第一篇：二甲醫(yī)院評(píng)審之醫(yī)療管理

急診科醫(yī)療管理

一、急診科醫(yī)療管理

（一）急診醫(yī)護(hù)人員全部經(jīng)過(guò)急診專業(yè)培訓(xùn)，能夠勝任急診工作，考核達(dá)到“急診醫(yī)師、護(hù)理人員技術(shù)和技能要求”，有考核記錄。急診監(jiān)護(hù)室固定醫(yī)師與護(hù)理人員均經(jīng)ICU專業(yè)培訓(xùn)，技能考核合格。有年度的培訓(xùn)計(jì)劃并組織落實(shí)。

（二）有統(tǒng)一規(guī)范的急診（含搶救）服務(wù)流程。有明確的各部門(mén)、各科室職責(zé)分工與服務(wù)時(shí)限要求。急診搶救工作由主治醫(yī)師及以上人員主持與負(fù)責(zé)。

（三）有首診負(fù)責(zé)制度，醫(yī)務(wù)人員能熟知并執(zhí)行。急診患者、留觀患者、搶救患者均有完整的符合規(guī)范的急診病歷，記錄急診救治的全過(guò)程。有急診病歷質(zhì)量評(píng)價(jià)的記錄，評(píng)價(jià)結(jié)果納入醫(yī)師、護(hù)理人員個(gè)人的技能評(píng)價(jià)。有急診與掛鉤合作基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)建立的急診轉(zhuǎn)接服務(wù)機(jī)制。轉(zhuǎn)送急危重癥患者均有完善的病情與資料交接，保障患者得到連貫搶救。

（四）重大突發(fā)事件醫(yī)療搶救由院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)負(fù)責(zé)指揮協(xié)調(diào)。有關(guān)職能部門(mén)職責(zé)明確，負(fù)責(zé)協(xié)調(diào)急診科日常管理。有緊急情況下各科室、部門(mén)的協(xié)調(diào)與協(xié)作流程。相關(guān)管理人員知曉本部門(mén)、本崗位的履職要求。

（五）有急診檢診、分診制度并落實(shí)。有急診留觀患者的管理制度與流程。有對(duì)急診留觀時(shí)間原則上不超過(guò)72小時(shí)的要求。

（六）有急診搶救患者優(yōu)先住院的制度與機(jī)制。

（七）定期與不定期對(duì)急危重癥患者的流向情況進(jìn)行分析，有相關(guān)制 度。有措施保證急診搶救患者經(jīng)處置后需住院治療的患者能夠及時(shí)收入相應(yīng)的病房。職能部門(mén)管理人員知曉相關(guān)要求。

（八）有與醫(yī)院功能任務(wù)相適應(yīng)的急診服務(wù)流程（急診→醫(yī)技檢查→住院→手術(shù)→介入）與規(guī)范。明確界定急診科、臨床科室、各醫(yī)技科室與藥房等科室職責(zé)與配合的流程。實(shí)施急診分區(qū)救治，有患者分診體系，能夠按照患者的主訴和生命體征進(jìn)行分診，分區(qū)救治。

（九）醫(yī)院對(duì)急性創(chuàng)傷、急性心肌梗死、急性心力衰竭、急性腦卒中、急性顱腦損傷、急性呼吸衰竭等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。急診服務(wù)體系中相關(guān)部門(mén)（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥劑科以及掛號(hào)與收費(fèi)等）責(zé)任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時(shí)、有效的救治。有培訓(xùn)與教育，措施落實(shí)到位。主管部門(mén)管理人員知曉履職要求。急診服務(wù)流程體系相關(guān)責(zé)任部門(mén)人員知曉履職要求。

（十）有保證相關(guān)人員及時(shí)參加急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。其他科室接到急診科會(huì)診申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)在規(guī)定時(shí)間內(nèi)進(jìn)行急診會(huì)診。醫(yī)院有急診搶救和會(huì)診的相關(guān)制度。

有明確的會(huì)診時(shí)限規(guī)定。相關(guān)科室與人員均能知曉與遵循。

（十一）有各種搶救設(shè)備操作常規(guī)隨設(shè)備存放，方便查詢。經(jīng)培訓(xùn)后，醫(yī)護(hù)人員能夠熟練、正確使用急診科內(nèi)的各種搶救設(shè)備。醫(yī)護(hù)人員具備高級(jí)心肺復(fù)蘇基礎(chǔ)理論、基本知識(shí)和操作技能。急診醫(yī)師具備獨(dú)立搶救常見(jiàn)急危重癥患者的能力，熟練掌握高級(jí)心肺復(fù)蘇、氣管插管、深靜脈穿刺、動(dòng)脈穿刺、電復(fù)律、呼吸機(jī)使用、血液凈化和創(chuàng)傷急救等技能。急診護(hù)理 人員除具備常用的護(hù)理技能外，還應(yīng)具有配合醫(yī)師完成上述操作的能力。

（十二）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)與質(zhì)量控制小組負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。有各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程，保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量。急診科所有員工熟悉并遵守規(guī)章制度，履行崗位職責(zé)。

（十三）醫(yī)院對(duì)急診有明確的質(zhì)量與安全指標(biāo)。科室能開(kāi)展定期評(píng)價(jià)活動(dòng)，解讀評(píng)價(jià)結(jié)果，有持續(xù)改進(jìn)效果的記錄。有相關(guān)工作統(tǒng)計(jì)指標(biāo)。

二、醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）有醫(yī)療質(zhì)量管理和持續(xù)改進(jìn)實(shí)施方案及相配套制度、考核標(biāo)準(zhǔn)、考核辦法、質(zhì)量指標(biāo)、持續(xù)改進(jìn)措施。

（二）有醫(yī)療質(zhì)量關(guān)鍵環(huán)節(jié)（如危急重患者管理、圍手術(shù)期管理、輸血與藥物管理、有創(chuàng)診療操作等）管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有重點(diǎn)部門(mén)（急診室、手術(shù)室、血液透析室、內(nèi)窺鏡室、導(dǎo)管室、重癥病房、產(chǎn)房、新生兒病房等）的管理標(biāo)準(zhǔn)與措施。有主管職能部門(mén)監(jiān)管。

（三）醫(yī)院制度符合法律法規(guī)、規(guī)章規(guī)范及相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)，且符合本院實(shí)際。有完善的質(zhì)量管理制度規(guī)章制度，并有明確的核心制度。

（四）落實(shí)各項(xiàng)醫(yī)療質(zhì)量管理制度，重點(diǎn)是核心制度。有醫(yī)院及科室的培訓(xùn)，醫(yī)務(wù)人員掌握并遵循本崗位相關(guān)制度。有主管職能部門(mén)監(jiān)管。

（五）有各專業(yè)臨床技術(shù)操作規(guī)范和臨床診療指南。對(duì)醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行培訓(xùn)，使醫(yī)務(wù)人員掌握并嚴(yán)格遵循本專業(yè)崗位相關(guān)規(guī)范和指南開(kāi)展醫(yī)療工作。有各專業(yè)、各崗位“三基”培訓(xùn)及考核制度。有根據(jù)不同層次及專業(yè)的衛(wèi)生技術(shù)人員的“三基”培訓(xùn)內(nèi)容、要求、重點(diǎn)和培訓(xùn)計(jì)劃。有與培訓(xùn) 相適宜的技能培訓(xùn)設(shè)施、設(shè)備及經(jīng)費(fèi)保障。有指定部門(mén)或?qū)Ｂ毴藛T負(fù)責(zé)實(shí)施。

（六）有醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)管理方案，包括醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)估、分析、處理和監(jiān)控等內(nèi)容。針對(duì)主要風(fēng)險(xiǎn)制定相應(yīng)的制度、流程、預(yù)案或規(guī)范，嚴(yán)格落實(shí)，防范不良事件的發(fā)生。發(fā)生不良事件，相關(guān)人員主動(dòng)報(bào)告，無(wú)隱瞞和漏報(bào)。根據(jù)情況醫(yī)院對(duì)員工做醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)事件的預(yù)警通告。

（七）醫(yī)院及科室將實(shí)施“患者安全目標(biāo)”作為推動(dòng)患者安全管理的基本任務(wù)。為實(shí)施“患者安全目標(biāo)”提供所需的人力與物力資源。組織“患者安全目標(biāo)”相關(guān)制度的員工培訓(xùn)與考核。員工對(duì)患者安全目標(biāo)的知曉率≥90%。

（八）有防范醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)的相關(guān)教育與培訓(xùn)，其中包括患者安全典型案例的分析。有針對(duì)共性及各科室專業(yè)特點(diǎn)制定相關(guān)教育與培訓(xùn)的課程內(nèi)容。有針對(duì)醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)防范的工作制度、流程、規(guī)范、預(yù)案等進(jìn)行培訓(xùn)的計(jì)劃并實(shí)施。

（九）醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員接受全面質(zhì)量管理培訓(xùn)與教育。醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)與職能部門(mén)管理人員掌握一種及以上管理常用技術(shù)工具。科室質(zhì)量管理小組人員，接受質(zhì)量管理培訓(xùn)，具有相關(guān)質(zhì)量管理技能。

（十）根據(jù)年度質(zhì)量與安全管理目標(biāo)，制定教育培訓(xùn)計(jì)劃。開(kāi)展院、科兩級(jí)的質(zhì)量與安全教育和培訓(xùn)，有記錄。有醫(yī)療質(zhì)量控制、安全管理信息數(shù)據(jù)庫(kù)，為質(zhì)量管理提供依據(jù)。有指定的部門(mén)負(fù)責(zé)收集和處理相關(guān)信息，信息數(shù)據(jù)集中歸口管理，方便管理人員調(diào)閱使用。

三、醫(yī)療技術(shù)管理

（一）醫(yī)療技術(shù)服務(wù)項(xiàng)目符合醫(yī)院執(zhí)業(yè)許可證中診療科目范圍要求，與功能任務(wù)相適應(yīng)。有指定部門(mén)負(fù)責(zé)醫(yī)療技術(shù)管理工作，有統(tǒng)一的審批、管理流程。

（二）醫(yī)學(xué)倫理管理委員會(huì)承擔(dān)醫(yī)療技術(shù)倫理審核工作，重點(diǎn)是器官移植、三類醫(yī)療技術(shù)以及新技術(shù)、新項(xiàng)目的審核。有醫(yī)學(xué)倫理審核的回避程序。倫理委員會(huì)討論情況記載入相關(guān)的病歷。

（三）有醫(yī)療技術(shù)管理制度。落實(shí)一、二、三類醫(yī)療技術(shù)管理，實(shí)行分級(jí)分類管理，重點(diǎn)是二、三類技術(shù)和高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)。一類技術(shù)經(jīng)過(guò)醫(yī)院審核批準(zhǔn)，二、三類技術(shù)經(jīng)醫(yī)院審核后報(bào)送相應(yīng)的技術(shù)審核機(jī)構(gòu)審核和相關(guān)部門(mén)批準(zhǔn)。每年向批準(zhǔn)該項(xiàng)醫(yī)療技術(shù)的衛(wèi)生行政部門(mén)提交二、三類醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用情況報(bào)告。不應(yīng)用未經(jīng)批準(zhǔn)或已經(jīng)廢止和淘汰的技術(shù)。

（四）有醫(yī)療技術(shù)風(fēng)險(xiǎn)處置與損害處置預(yù)案。有可能影響到醫(yī)療質(zhì)量和安全的條件（如技術(shù)力量、設(shè)備和設(shè)施）變異時(shí)，有中止實(shí)施診療技術(shù)的相關(guān)規(guī)定。

（五）有新技術(shù)、新項(xiàng)目準(zhǔn)入管理制度，包括立項(xiàng)、論證、審批等管理程序。申請(qǐng)?jiān)\療新技術(shù)準(zhǔn)入，應(yīng)有保障患者安全措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。

（六）有臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)的相關(guān)管理制度與審批程序。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有充分的可行性與安全性論證、保障患者安全的措施和風(fēng)險(xiǎn)處置預(yù)案。臨床科研項(xiàng)目中使用醫(yī)療技術(shù)應(yīng)有醫(yī)學(xué)倫理審批。充分尊重患者的知情權(quán)和選擇權(quán)，簽署知情同意書(shū)。

（七）對(duì)實(shí)施手術(shù)、介入、麻醉等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行“授權(quán)”制，定期進(jìn)行技術(shù)能力與質(zhì)量績(jī)效的評(píng)價(jià)。

（八）有實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等高風(fēng)險(xiǎn)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員實(shí)行授權(quán)的管理制度與審批程序。有需要授權(quán)許可的高風(fēng)險(xiǎn)診療技術(shù)項(xiàng)目的目錄。

（九）有診療技術(shù)資格許可授權(quán)考評(píng)組織。有資格許可授權(quán)診療項(xiàng)目的考評(píng)與復(fù)評(píng)標(biāo)準(zhǔn)。申請(qǐng)資格許可授權(quán)，應(yīng)通過(guò)考評(píng)認(rèn)定，根據(jù)分級(jí)管理原則，經(jīng)過(guò)主管部門(mén)審核批準(zhǔn)。有復(fù)評(píng)和取消、降低操作權(quán)利的相關(guān)規(guī)定。（★重點(diǎn)）

五、臨床路徑與單病種質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）床路徑管理委員會(huì)和臨床路徑指導(dǎo)評(píng)價(jià)小組及科室臨床路徑實(shí)施小組并履行相應(yīng)的職責(zé)。有臨床路徑開(kāi)發(fā)與實(shí)施的規(guī)劃和相關(guān)制度，并組織落實(shí)。將臨床路徑與單病種質(zhì)量管理工作納入規(guī)范臨床診療行為、加強(qiáng)質(zhì)量管理的重要內(nèi)容。

（二）臨床路徑、單病種管理實(shí)施科室和實(shí)施病種目錄，有臨床路徑文本和單病種質(zhì)量管理標(biāo)準(zhǔn)。有對(duì)入徑患者履行知情同意的相關(guān)制度與程序。對(duì)相關(guān)的科室人員實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”教育、培訓(xùn)與考核，包括患者的知情同意。相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)臨床路徑工作流程。

（三）有臨床路徑與單病種質(zhì)量管理信息平臺(tái)。對(duì)臨床路徑與單病種質(zhì)量管理實(shí)時(shí)監(jiān)測(cè)。有對(duì)執(zhí)行“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病例進(jìn)行監(jiān)測(cè)的相關(guān)規(guī)定與程序，至少滿足本標(biāo)準(zhǔn)第七章有關(guān)監(jiān)測(cè)指標(biāo)要求。對(duì)執(zhí)行“臨床路徑”的病例，有將平均住院日、診療效果、30日內(nèi)再住院率、再手術(shù)率、并發(fā)癥與合并癥等指標(biāo)列入監(jiān)測(cè)范圍的規(guī)定與程序。

（四）對(duì)執(zhí)行臨床路徑管理相關(guān)的醫(yī)務(wù)人員和患者進(jìn)行滿意度調(diào)查。對(duì)實(shí)施“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的病種進(jìn)行療效、費(fèi)用及成本進(jìn)行衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)學(xué)分析評(píng)估。.對(duì)實(shí)施病種“臨床路徑與單病種質(zhì)量管理”的依從性進(jìn)行監(jiān)控。有單病種質(zhì)量指標(biāo)信息臺(tái)賬。專人負(fù)責(zé)上報(bào)單病種質(zhì)量信息。

（五）由科主任、護(hù)士長(zhǎng)等相關(guān)人員組成質(zhì)量管理小組，負(fù)責(zé)醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，有工作計(jì)劃與工作記錄。有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)文件（各項(xiàng)規(guī)章制度、崗位職責(zé)和相關(guān)技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程）。科主任、護(hù)士長(zhǎng)與具備資質(zhì)的質(zhì)量控制人員組成質(zhì)量管理小組或由專人負(fù)責(zé)，開(kāi)展醫(yī)療質(zhì)量和安全管理，并有工作記錄。

（六）有保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的相關(guān)制度，至少應(yīng)有：

1、核心制度、崗位職責(zé)及繼續(xù)教育制度。

2、診療規(guī)范與操作常規(guī)，相關(guān)適應(yīng)癥、禁忌癥以及診療報(bào)告規(guī)范。

3、應(yīng)急預(yù)案，包括處置流程與措施。

4、儀器管理、使用、維修制度。

5、醫(yī)院感染管理、安全防護(hù)管理等相關(guān)制度。

六、病歷（案）管理與持續(xù)改進(jìn)

（一）設(shè)置病案科。配置病案管理人員滿足工作需要，形成梯隊(duì)，非相關(guān)專業(yè)的人員<50%。有從事醫(yī)療或管理高級(jí)職稱的人員負(fù)責(zé)病案科（室）。配設(shè)計(jì)算機(jī)系統(tǒng)等相應(yīng)的設(shè)施、設(shè)備。

（二）有病案工作制度和人員崗位職責(zé)。有病案工作流程。工作人員知曉本崗位職責(zé)和履職要求，熟悉病案管理的相關(guān)法律、法規(guī)和規(guī)章。

（三）醫(yī)師要按照規(guī)范書(shū)寫(xiě)門(mén)診、急診、住院患者病歷。保存每一位來(lái)院就診患者的基本信息。住院患者的姓名索引：（1）患者個(gè)人的基本信息。

（2）項(xiàng)目包括：姓名、性別、出生日期（或年齡）。應(yīng)盡可能使用二代身份證采集身份證號(hào)、住址甚至照片信息。還應(yīng)當(dāng)包括聯(lián)系人、電話、住院科室等詳細(xì)信息。

（四）對(duì)門(mén)、急診患者至少保存包括患者姓名、就診日期、科別等基本信息。為急診留觀患者建立病歷。急診病房的病歷按照住院病歷規(guī)定執(zhí)行。建立醫(yī)師工作站，有處方及檢查化驗(yàn)報(bào)告等查詢功能。

（五）每一位住院患者有姓名索引系統(tǒng)，內(nèi)容至少包括姓名、性別、出生日期（或年齡）、身份證號(hào)。有唯一識(shí)別病案資料的病案號(hào)。有為患者及時(shí)調(diào)取病案具體時(shí)間規(guī)定，保證患者就診時(shí)對(duì)所需病案的可及性。

（六）病案首頁(yè)上，各級(jí)醫(yī)師簽字符合病案首頁(yè)填寫(xiě)相關(guān)要求，體現(xiàn)三級(jí)醫(yī)師負(fù)責(zé)制。病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。

（七）病程記錄及時(shí)、完整、準(zhǔn)確，符合《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》。相關(guān)人員知曉崗位職責(zé)。

（八）保持病案的可獲得性。有方法（如病案示蹤系統(tǒng)）控制每份病案的去向，病案如果沒(méi)有其他替代品，如：影像、縮影，病案則不能打包存放或遠(yuǎn)距離存放（委托存放）。有3年病案存放的發(fā)展空間。對(duì)未歸的病案有催還的實(shí)際記錄。對(duì)病案使用期限和使用范圍有明確的規(guī)定。患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。

第二篇：二甲醫(yī)院評(píng)審

二甲醫(yī)院評(píng)審

臨床科室必備資料目錄

一.依法執(zhí)業(yè)管理

1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）

2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書(shū)復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）

3.科室人員排班表存檔 ：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格者不能單獨(dú)排班）

4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？

5.臨床技術(shù)操作規(guī)范 ：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？

二.醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理

1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等）：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》

3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料

4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等

5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等

四.醫(yī)療安全管理1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、***科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件 3）、***科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本

9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。

五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.***科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本

六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料3．縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）

5.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi) 生廳、衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法

(3)科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)材料：(4)各專業(yè)技術(shù)項(xiàng)目資料

七.各種病例討論記錄：制度見(jiàn)：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 1危重病人搶救記錄本 2疑難病例討論記錄本 3術(shù)前討論記錄本｛手術(shù)科室｝ 4會(huì)診記錄本5死亡病例討論記錄本｛必須有2010年至今內(nèi)容｝ 6.科室醫(yī)師交接班記錄本八.科室繼續(xù)教育：進(jìn)修、培訓(xùn)等（含醫(yī)院、科室三基培訓(xùn)及考核資料）1．科室在職教育培訓(xùn)計(jì)劃、要求、考核 2．科室培訓(xùn)資料、課件3．科室業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)記錄本、政治學(xué)習(xí)記錄本：含醫(yī)療法律、法規(guī)學(xué)習(xí)、三基考試資料等4.2010年至今科室職工外出進(jìn)修或短期學(xué)習(xí)計(jì)劃、執(zhí)行情況登記本 九.抗菌藥物管理

1、抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則

2、抗感染藥物臨床應(yīng)用指南

3、自治區(qū)抗菌藥物臨床應(yīng)用管理規(guī)范

4、抗菌藥物合理使用記錄本（1）XXX科抗菌藥物合理使用管理小組

（2）抗菌藥物合理使用管理小組工作職責(zé)（3）XXX科抗菌藥物合理使用管理規(guī)定（4）醫(yī)院抗菌藥物分級(jí)管理制度（5）****年抗菌藥物分級(jí)管理品種目錄（6）關(guān)于抗菌藥物臨床應(yīng)用管理有關(guān)問(wèn)題的通知（衛(wèi)辦醫(yī)政【2009】 38號(hào)）（7）醫(yī)院關(guān)于抗菌藥

物合理應(yīng)用的管理措施

5、抗菌藥物合理使用培訓(xùn)和考試試卷十.科室計(jì)劃、總結(jié)、目標(biāo)管理1．院科兩級(jí)目標(biāo)責(zé)任制：科室工作計(jì)劃、發(fā)展規(guī)劃、總結(jié)資料如：2010年以來(lái)科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科等部門(mén)有關(guān)科室管理、人員編制、床位、設(shè)備等等方面的報(bào)告；科室目標(biāo)管理責(zé)任書(shū)及考核結(jié)果 2．科室報(bào)告：科室向醫(yī)院、醫(yī)務(wù)科部門(mén)的報(bào)告及回復(fù) 3.科室人員及變動(dòng)情況登記本及科室組織機(jī)構(gòu)示意圖

4．科務(wù)會(huì)記錄本5.科室物品、藥品、器械管理制度 十一.醫(yī)療服務(wù)行為、醫(yī)德醫(yī)風(fēng)1.醫(yī)院服務(wù)規(guī)范、三好一滿意等相關(guān)文件及科室開(kāi)展情況 2醫(yī)院滿意度調(diào)查情況 3科室優(yōu)質(zhì)醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目 4．便民服務(wù)措施十二.醫(yī)務(wù)科的醫(yī)療管理通知

1．醫(yī)師定期考核管理辦法及自治區(qū)醫(yī)師定期考核管理辦法實(shí)施方案2．二級(jí)醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)3.***年醫(yī)療質(zhì)量萬(wàn)里行實(shí)施方案 4.麻醉藥品、精神藥品目錄 5.醫(yī)院關(guān)于合理用藥的相關(guān)管理制度 十三.院內(nèi)文件1.醫(yī)療質(zhì)量管理行政文件｛包括醫(yī)院成立的各種委員會(huì)及領(lǐng)導(dǎo)小組文件：如質(zhì)量管理委員會(huì)文件、管理年活動(dòng)領(lǐng)導(dǎo)小組、抗菌藥物合理應(yīng)用領(lǐng)導(dǎo)小組、合理用藥監(jiān)督小組、成立處方點(diǎn)評(píng)委員會(huì)、輸血質(zhì)量管理委員會(huì)等管理文件 2.其他行政文件如院刊等 3．黨支部文件4.統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)管理：如科室各類醫(yī)療統(tǒng)計(jì)報(bào)表、臨床路徑管理病種統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)等十四.臨床教學(xué)管理1．臨床教學(xué)管理制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2．科室臨床教學(xué)計(jì)劃、培訓(xùn)、要求、考核

3．實(shí)習(xí)生講座 4．教學(xué)總結(jié) 十五.傳染病管理 1．傳染病記錄本2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)

定病種臨床路徑 2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。2與傳染病有關(guān)的各種制度、文件 十六.臨床路徑管理 1．科室規(guī)定病種臨床路徑

2．臨床路徑管理指導(dǎo)原則3.縣人民醫(yī)院臨床路徑管理工作制度和臨床路徑實(shí)施方案 4.單病種質(zhì)量及臨床路徑管理制度 5.科室單病種質(zhì)控記錄等 十七.手術(shù)安全管理1.手術(shù)及有創(chuàng)操作分級(jí)管理制度2.手術(shù)醫(yī)師資質(zhì)準(zhǔn)入制度及審批程序 3.手術(shù)相關(guān)安全管理記錄注：

一、此目錄內(nèi)容僅為一框架，內(nèi)、外科系統(tǒng)科室可根據(jù)自身情況不同有所增減

二、各單項(xiàng)制度后又可衍生諸多相關(guān)制度，科室再自行建立，必要時(shí)可到醫(yī)務(wù)科咨詢。

三、制度建立后，科室要全體動(dòng)員，分工明確，抓緊時(shí)間熟悉、背誦并運(yùn)用到日常工作中去！

第三篇：二甲醫(yī)院評(píng)審體會(huì)

經(jīng)過(guò)幾個(gè)月的努力，二級(jí)甲等醫(yī)院的評(píng)審工作終于結(jié)束了，經(jīng)過(guò)這次的評(píng)審，無(wú)論是診療護(hù)理質(zhì)量還是整體管理水平，都可以說(shuō)是脫胎換骨地改變。

為了這次等級(jí)醫(yī)院評(píng)審，我們認(rèn)真整理的相關(guān)資料，對(duì)以往工作再次梳理總結(jié)，發(fā)現(xiàn)認(rèn)識(shí)了以往工作的不足，進(jìn)一步體會(huì)到了醫(yī)療質(zhì)量與安全管理核心制度的內(nèi)涵，對(duì)今后的工作制度出相對(duì)完善的工作流程及整改措施。資料整理是一項(xiàng)繁雜的工作，在實(shí)踐中，我們確實(shí)在規(guī)范管理方面進(jìn)行了積極探索，精讀了所涉及《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則》中涉及的章、節(jié)、條、款內(nèi)容。著眼相互學(xué)習(xí)，注重內(nèi)涵建設(shè)和持續(xù)改進(jìn)，多措并舉，積極迎評(píng)，努力達(dá)到以評(píng)審促管理、以評(píng)審促改革、以評(píng)審促建設(shè)、以評(píng)審促發(fā)展的目的。

二甲評(píng)審是挑戰(zhàn)，是考驗(yàn)，也是機(jī)遇，我們借此次評(píng)審檢查為契機(jī)，查漏補(bǔ)缺，不斷改進(jìn)醫(yī)院感染管理，持續(xù)改進(jìn)醫(yī)院感染控制質(zhì)量，保障醫(yī)療安全，圍繞著“以病人為中心”，圍繞著“質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效”，使科室工作效率及醫(yī)院感染管理質(zhì)量進(jìn)一步提高。為了如期完成二甲評(píng)審的各項(xiàng)任務(wù)，提高工作效率，大家反復(fù)學(xué)習(xí)二甲標(biāo)準(zhǔn)中的每一款、每一條，對(duì)照——整改——再對(duì)照——再整改。雖然給每個(gè)員工增加了無(wú)法估算的工作量，但它決不是阻礙工作的絆腳石。相反，它卻好像是一劑良藥，能合理協(xié)調(diào)全身臟器的功能，增強(qiáng)機(jī)體防病抗病的能力，可謂“味苦效大”。通過(guò)二甲評(píng)審既能全面提高醫(yī)院的內(nèi)涵質(zhì)量，明確各個(gè)部門(mén)的各個(gè)崗位職責(zé)，協(xié)調(diào)各級(jí)各單元之間關(guān)系，又能全面提升醫(yī)院在整個(gè)醫(yī)療市場(chǎng)的競(jìng)爭(zhēng)力，可謂一藥多用，一舉多得。

幾個(gè)月的“二甲評(píng)審”準(zhǔn)備工作給全院職工留下了深刻的印象，尤其是科主任和護(hù)士長(zhǎng)，他們的付出更具有挑戰(zhàn)性。面對(duì)紛繁復(fù)雜的事務(wù)，怎么合理安排工作，怎么激發(fā)調(diào)動(dòng)全科室人員積極主動(dòng)的參與，既保證醫(yī)療護(hù)理工作的安全運(yùn)行，又能如期保證質(zhì)量做好檢查準(zhǔn)備，而且很多事情都要親歷親為，他們的付出與艱辛都將永遠(yuǎn)遺留在我們心中，讓我們?nèi)W(xué)習(xí)。

醫(yī)院領(lǐng)導(dǎo)班子高度重視，將評(píng)審工作列為今年的頭等大事，院級(jí)領(lǐng)導(dǎo)認(rèn)真研究，周密安排，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)，發(fā)現(xiàn)問(wèn)題，持續(xù)改進(jìn)，再次評(píng)價(jià)，研究部署評(píng)審準(zhǔn)備工作，全院上下掀起了迎接等級(jí)醫(yī)院評(píng)審努力工作的熱潮。等級(jí)醫(yī)院評(píng)審我們通過(guò)了！當(dāng)我們品嘗勝利的果實(shí)時(shí)，回首奮斗的足跡，往事歷歷在目，為迎接二甲醫(yī)院評(píng)審，有多少個(gè)不眠不休的夜晚，我們共同度過(guò)；多少個(gè)雙休日，我們?cè)诩影嗟臅r(shí)間表中爭(zhēng)分奪秒；多少條嚴(yán)苛的條款，我們修改了一次、兩次、無(wú)數(shù)次；還有多少次模擬檢查、多少次應(yīng)知應(yīng)會(huì)的考核我們共同迎接著……有太多無(wú)法用語(yǔ)言表達(dá)的場(chǎng)景，仍然歷歷在目。但最終我們用堅(jiān)持、用努力、用汗水證明了我們的工作，并最終受到了專家組的肯定，檢查中亮點(diǎn)紛呈。

二甲評(píng)審結(jié)束了，但在創(chuàng)二甲的歷程中，我們獲得了很多，學(xué)到了很多……。“院興我榮，院衰我恥，我們堅(jiān)信：任何的收獲都會(huì)有代價(jià)，通過(guò)我們大家的努力，一定會(huì)創(chuàng)造實(shí)現(xiàn)我們的院景——二級(jí)甲等醫(yī)院！

婦科：范雪竹

第四篇：二甲醫(yī)院評(píng)審須知

醫(yī)院評(píng)審須知(包含但不限于）

醫(yī)院評(píng)審是對(duì)醫(yī)院管理、組織、質(zhì)量、安全等工作的全面審核評(píng)價(jià)。醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)要求：圍繞“三個(gè)轉(zhuǎn)變”三個(gè)提高”進(jìn)行策劃。“三個(gè)轉(zhuǎn)變”：⑴發(fā)展方式轉(zhuǎn)變：要由規(guī)模擴(kuò)張型轉(zhuǎn)向質(zhì)量效益型；⑵管理模式轉(zhuǎn)變：要從粗放的行政化管理轉(zhuǎn)向精細(xì)的信息化管理；⑶投資方向轉(zhuǎn)變：公立醫(yī)院支出要從投資醫(yī)院發(fā)展建設(shè)轉(zhuǎn)向擴(kuò)大分配、提高醫(yī)務(wù)人員收入水平。三個(gè)提高”：⑴提高效率；⑵提高質(zhì)量；⑶提高待遇。醫(yī)院評(píng)審的方針：以評(píng)促建、以評(píng)促改、評(píng)建并舉、重在內(nèi)涵。評(píng)審依據(jù)：印發(fā)的《二級(jí)綜合醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施細(xì)則（2012 版）》以下簡(jiǎn)稱“評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)”）。其內(nèi)容分為七章，包括：醫(yī)院功能任務(wù)、醫(yī)院服務(wù)、患者安全、醫(yī)療質(zhì)量安全管理與持續(xù)改進(jìn)、護(hù)理管理與質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)、醫(yī)院管理、日常統(tǒng)計(jì)學(xué)評(píng)價(jià)。創(chuàng)評(píng)目的：提高質(zhì)量，保障安全，加強(qiáng)管理，改善服務(wù)。創(chuàng)評(píng)要求：全員參與、全程落實(shí)、全面提升。

創(chuàng)評(píng)意義：醫(yī)院建設(shè)和發(fā)展的需求，醫(yī)療質(zhì)量提升的需求，以患者為中心的體現(xiàn)。醫(yī)院評(píng)審的中心內(nèi)容：圍繞質(zhì)量、安全、服務(wù)、管理、績(jī)效，體現(xiàn)以患者為中心。評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)的項(xiàng)目分類：標(biāo)準(zhǔn)條款、核心條款和可選條款。

學(xué)習(xí)及貫徹標(biāo)準(zhǔn)的要點(diǎn)：各崗位自學(xué)理解，各專業(yè)專題討論，各人員參與培訓(xùn)。醫(yī)院管理常用方法：PDCA 循環(huán)、質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)（CQI）、根本原因分析（RCA）、潛在失效模式和后果分析（FMEA）脆弱性分析（HVA），品管圈（QCC）、5S 等。

現(xiàn)代管理常用的工具：魚(yú)骨圖、帕累托圖、質(zhì)控圖、雷達(dá)圖、甘特圖及各種統(tǒng)計(jì)圖表。評(píng)審工作是從書(shū)面評(píng)價(jià)、醫(yī)療信息統(tǒng)計(jì)評(píng)價(jià)、現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)、社會(huì)評(píng)價(jià)四個(gè)維度進(jìn)行檢查評(píng)價(jià)。常見(jiàn)縮略詞含義： ADR 藥品不良反應(yīng)、CIS 臨床信息系統(tǒng)、DDD 限定日劑量、DRGs 疾病診斷相關(guān)分組、HIS 醫(yī)院信息系統(tǒng)、HMIS 管理信息系統(tǒng)、HQMS 醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量監(jiān) 測(cè)系統(tǒng)、ICD-10 疾病和有關(guān)健康問(wèn)題的國(guó)際統(tǒng)計(jì)分類（第10 次修訂本）、QAP 質(zhì)量保證體系、SOP 標(biāo)準(zhǔn)操作規(guī)程。

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)時(shí)采用的方法包括：追蹤檢查法、人員訪談、明察暗訪、文檔審查、數(shù)據(jù)分析。追蹤檢查法有兩種：

1、“個(gè)案追蹤”體現(xiàn)以患者為中心的理念；

2、“系統(tǒng)追蹤”體現(xiàn)系統(tǒng)管理的思想。

現(xiàn)場(chǎng)檢查全面關(guān)注：人（人員：資質(zhì)、執(zhí)業(yè)、培訓(xùn)證、上崗證、崗位能力）；機(jī)（設(shè)備：論證、準(zhǔn)入、分類、建檔、編碼、檢測(cè)、維修）；料（物資：供應(yīng)商的資質(zhì)、經(jīng)營(yíng)范圍、產(chǎn)品的合格證書(shū)、有效期、入庫(kù)、出庫(kù)的手續(xù)、流程管理）；法（法規(guī)：管理的制度、崗位職責(zé)“可操作性、更新、知曉”、工作記錄）；環(huán)（環(huán)境：設(shè)施布局、危險(xiǎn)物的標(biāo)識(shí)、物品擺放是否合理、環(huán)境是否清潔、安全）；測(cè)（檢測(cè)）。18.創(chuàng)評(píng)六階段：學(xué)習(xí)、分工階段，自查梳理整改階段，建立模板學(xué)習(xí)階段，模擬檢查整改階段，迎評(píng)前準(zhǔn)備階段，現(xiàn)場(chǎng)評(píng)審階段。2016年3月，成立了二甲醫(yī)院復(fù)審領(lǐng)導(dǎo)小組（下設(shè)二甲醫(yī)院復(fù)審辦公室）；制定了醫(yī)院評(píng)審標(biāo)準(zhǔn)任務(wù)分解表。

科主任為本科創(chuàng)評(píng)工作的第一責(zé)任人。創(chuàng)評(píng)工作將與科室和科室負(fù)責(zé)人績(jī)效考核、年終評(píng)先評(píng)優(yōu)、醫(yī)務(wù)人員職

稱晉升相掛鉤。對(duì)創(chuàng)建工作不力、未能及時(shí)完成創(chuàng)建任務(wù)的，將實(shí)行責(zé)任倒查，嚴(yán)肅追究處理。

臨床、醫(yī)技科主任應(yīng)當(dāng)掌握的基本情況：本科室工作職責(zé)、負(fù)責(zé)人崗位職責(zé)、人員結(jié)構(gòu)、科室建設(shè)情況、專業(yè)特色及發(fā)展情況、工作數(shù)量及工作質(zhì)量指標(biāo)、科室質(zhì)量與安全管理小組開(kāi)展活動(dòng)及質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)情況、科室遠(yuǎn)景規(guī)劃、科研方向、本不良事件改進(jìn)情況，臨床科室：前 5 位病種、前 5 位手術(shù)、臨床路徑開(kāi)展情況、病種質(zhì)量控制情況等。

評(píng)審遵循的原理：PDCA 循環(huán)原理：P（Plan）—計(jì)劃；D（Do）—執(zhí)行；C（Check）—監(jiān)管、檢查；A（Action）—行動(dòng)、改進(jìn)、成效。未解決的問(wèn)題進(jìn)入下一個(gè) PDCA 循環(huán)。評(píng)審條款的等級(jí)、性質(zhì)、含義： 評(píng)審等級(jí)

Ａ

Ｂ

Ｃ

Ｄ

等級(jí)性質(zhì)

優(yōu)秀

良好

合格

不合格

等級(jí)含義

有持續(xù)改 進(jìn)，成效良 好

有監(jiān)管有 結(jié)果

有制度且能有效執(zhí)行

僅有制度或規(guī)章或流程，未執(zhí)行

PDCA 循環(huán)含義 ＰＤＣＡ

ＰＤＣ

ＰＤ

僅Ｐ或全無(wú)

現(xiàn)場(chǎng)評(píng)價(jià)達(dá)標(biāo)標(biāo)準(zhǔn) 項(xiàng)目類別

一至六章基本標(biāo)準(zhǔn)條款

33項(xiàng)核心條款

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

C級(jí)

B級(jí)

A級(jí)

二級(jí)甲等

≥90% ≥60%

≥20%

100%

≥70%

≥20%

33項(xiàng)核心條款（必須 100%達(dá)到 C 級(jí)，單項(xiàng)否決條款）：

1.1.2.1 主要承擔(dān)常見(jiàn)病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作。可提供24小時(shí)急診診療服務(wù)。1.4.3.2 編制各類應(yīng)急預(yù)案。

1.6.4.1 政府指令的受援的二級(jí)醫(yī)院，應(yīng)將“達(dá)標(biāo)工作”任務(wù)作為院長(zhǎng)目標(biāo)責(zé)任制與醫(yī)院工作計(jì)劃，有實(shí)施方案，專人負(fù)責(zé)。

2.3.4.2 對(duì)急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點(diǎn)病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時(shí)限有明文規(guī)定，能落實(shí)到位。

2.6.1.1 患者及其近親屬、授權(quán)委托人對(duì)病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)療風(fēng)險(xiǎn)等具有知情選擇權(quán)力。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù)人員履行告知義務(wù)。2.7.1.1 貫徹落實(shí)《醫(yī)院投訴管理辦法》，實(shí)行“首診負(fù)責(zé)制”，設(shè)立或指定專門(mén)部門(mén)統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時(shí)處理并答復(fù)投訴人。3.1.2.1 在診療活動(dòng)中，嚴(yán)格執(zhí)行“查對(duì)制度”，至少同時(shí)使用姓名、年齡兩項(xiàng)等項(xiàng)目核對(duì)患者身份，確保對(duì)正確的患者實(shí)施正確的操作。

3.3.3.1 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估制度與流程。

3.4.2.1 醫(yī)護(hù)人員在臨床診療活動(dòng)中應(yīng)嚴(yán)格遵循手衛(wèi)生要求。3.6.2.1 嚴(yán)格執(zhí)行“危急值”報(bào)告制度與流程。

3.9.1.1 有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。

3.9.2.1 有激勵(lì)措施鼓勵(lì)醫(yī)務(wù)人員參加“醫(yī)療安全事件報(bào)告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報(bào)告活動(dòng)。4.3.5.1 對(duì)實(shí)施手術(shù)、麻醉、介入、腔鏡診療等有創(chuàng)技術(shù)操作的衛(wèi)生技術(shù)人員的授權(quán)制度。4.6.2.2 根據(jù)臨床診斷、病情評(píng)估的結(jié)果與術(shù)前討論，制定手術(shù)治療計(jì)劃或方案。4.6.8.3 有“非計(jì)劃再次手術(shù)”的監(jiān)測(cè)、原因分析、反饋、整改和控制體系。

4.8.2.1 有重癥醫(yī)學(xué)科工作制度、崗位職責(zé)和技術(shù)規(guī)范、操作規(guī)程。重癥監(jiān)護(hù)患者入住、出科符合指征，實(shí)行“危重程度評(píng)分”。

4.8.4.1 有醫(yī)院感染管理相關(guān)規(guī)定，對(duì)呼吸機(jī)相關(guān)性肺炎、導(dǎo)管所致血行性感染、留置導(dǎo)尿管所致泌尿系感染有預(yù)防與監(jiān)控方案、質(zhì)量控制指標(biāo)，并能切實(shí)執(zhí)行。4.14.5.1 抗菌藥物臨床應(yīng)用管理責(zé)任制。

4.14.5.7 嚴(yán)格醫(yī)師抗菌藥物處方權(quán)限和藥師抗菌藥物調(diào)劑資格管理。4.16.4.1 病理診斷應(yīng)按照相應(yīng)的規(guī)范，有復(fù)查制度、科內(nèi)會(huì)診制度。4.18.5.1 有血液貯存質(zhì)量監(jiān)測(cè)規(guī)范與信息反饋的制度。4.18.5.2 對(duì)血庫(kù)領(lǐng)出血液進(jìn)行檢查核對(duì)。

4.18.5.5 有輸血不良反映及其處理預(yù)案，記錄及時(shí)、規(guī)范。

4.19.3.2 有重點(diǎn)環(huán)節(jié)、重點(diǎn)人群與高危因素的監(jiān)測(cè)。對(duì)下呼吸道、手術(shù)部位、導(dǎo)尿管相關(guān)尿路、血管導(dǎo)管相關(guān)血流、皮膚軟組織等主要部位感染有具體預(yù)防控制措施并實(shí)施。4.23.5.1 采用衛(wèi)生部發(fā)布的疾病分類ICD-10與手術(shù)操作分類ICD-9-CM-3，對(duì)出院病案進(jìn)行分類編碼。

5.3.3.1 優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)落實(shí)到位。

6.1.3.1 由具備法定資質(zhì)的經(jīng)本院注冊(cè)的衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員為患者提供診療服務(wù)。

6.2.1.2 公立醫(yī)院應(yīng)對(duì)重大決策、重要干部任免、重大項(xiàng)目投資、大額資金使用等事項(xiàng)（三重一大）須經(jīng)集體決策并按管理權(quán)限和規(guī)定報(bào)批與公示，由職工監(jiān)督。6.4.2.1 衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)（醫(yī)、護(hù)、技）人員資質(zhì)的認(rèn)定與聘用。

6.8.2.1 水、電、氣等后勤保障滿足醫(yī)院運(yùn)行需要。嚴(yán)格控制與降低能源消耗，有具體可行的措施與控制指標(biāo)。6.8.4.3 醫(yī)療廢物處置和污水處理符合規(guī)定。6.8.7.1 消防安全管理。

6.9.6.2 用于急救、生命支持系統(tǒng)儀器裝備要始終保持在待用狀態(tài)。知曉率相關(guān)條款

開(kāi)展全員應(yīng)急培訓(xùn)和演練，提高各級(jí)、各類人員的應(yīng)急素質(zhì)和醫(yī)院的整體應(yīng)急能力。應(yīng)急預(yù)案與流程的員工知曉率達(dá)到 95%。

有主動(dòng)報(bào)告醫(yī)療安全（不良）事件的制度與工作流程。全院?jiǎn)T工對(duì)不良事件報(bào)告制度的知曉率 95%。

根據(jù)《病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范》，對(duì)住院病歷質(zhì)量實(shí)施監(jiān)控與評(píng)價(jià)。將病歷書(shū)寫(xiě)基本規(guī)范作為醫(yī)師崗前培訓(xùn)的基本內(nèi)容之一，醫(yī)師知曉率 100%。

有手術(shù)醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理制度與規(guī)范性文件。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。有定期手術(shù)醫(yī)師能力評(píng)價(jià)與再授權(quán)的機(jī)制。手術(shù)醫(yī)師知曉率 100%。

實(shí)行麻醉醫(yī)師資格分級(jí)授權(quán)管理，并有明確的制度。麻醉醫(yī)師知曉率 100%。有麻醉過(guò)程中的意外與并發(fā)癥處理規(guī)范。麻醉醫(yī)師對(duì)規(guī)范和流程的知曉率 100%。為醫(yī)務(wù)人員提供符合國(guó)家標(biāo)準(zhǔn)的消毒與防護(hù)用品，根據(jù)標(biāo)準(zhǔn)預(yù)防的原則，采取標(biāo)準(zhǔn)防護(hù)措施。【A】相關(guān)人員對(duì)職業(yè)防護(hù)和職業(yè)暴露處置知曉率 95%。

定期對(duì)全體醫(yī)務(wù)人員進(jìn)行傳染病防治知識(shí)和技能的培訓(xùn)與傳染病處置演練。【A】醫(yī)務(wù)人員傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率 95%，醫(yī)務(wù)人員傳染病處置流程知曉率 95%。實(shí)驗(yàn)室建立化學(xué)危險(xiǎn)品的管理制度。有化學(xué)危險(xiǎn)品溢出與暴露的應(yīng)急預(yù)案，相關(guān)人員對(duì)制度和預(yù)案的知曉率95%。

有制度保證從病理標(biāo)本采集到標(biāo)本運(yùn)送到病理科不出現(xiàn)差錯(cuò)，有標(biāo)本采集、送達(dá)、固定時(shí)間記錄（時(shí)間精確到分鐘）及標(biāo)本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。【A】標(biāo)本交接制度與流程相關(guān)人員知曉率 95%，并有效執(zhí)行。

有醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程與處置預(yù)案。相關(guān)人員對(duì)醫(yī)院感染暴發(fā)報(bào)告流程和處置預(yù)案知曉率達(dá) 100%。

執(zhí)行手衛(wèi)生規(guī)范，實(shí)施依從性監(jiān)管。醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生知識(shí)知曉率 100%。多種渠道和方式公開(kāi)“三重一大”信息，職工知曉率≥80% 護(hù)士對(duì)主動(dòng)（免責(zé)、非懲罰性）報(bào)告安全（不良）事件的知曉率大于90%。各部門(mén)和全體員工熟悉本部門(mén)、本崗位相關(guān)的規(guī)章制度、崗位職責(zé)和履職要求。知曉率80,90%以上。

管理人員對(duì)本部門(mén)、本崗位工作制度、工作流程和崗位職責(zé)知曉率100% 醫(yī)院的宗旨、愿景與目標(biāo)及功能與任務(wù)員工知曉率≥80% 科室員工對(duì)本科室計(jì)劃的主要目標(biāo)知曉率≥80%。

有對(duì)員工醫(yī)院價(jià)值取向的培訓(xùn)和教育，員工知曉率達(dá)到90% 有優(yōu)質(zhì)護(hù)理服務(wù)的目標(biāo)和內(nèi)涵，相關(guān)管理人員知曉率≥80%。護(hù)理人員知曉率 100%。醫(yī)院開(kāi)展法律法規(guī)教育，有教育評(píng)價(jià)。員工對(duì)崗位相關(guān)的常用法律法規(guī)知曉率 90,95%。傳染病處置流程知曉率≥95%。

12.相關(guān)負(fù)責(zé)人對(duì)創(chuàng)建“平安醫(yī)院”主要內(nèi)容的知曉率≥90%。二級(jí)綜合醫(yī)院指標(biāo)參考值

對(duì)醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生進(jìn)行培訓(xùn)，提高依從性；新生兒暖箱、奶瓶、奶嘴消毒規(guī)范；有傳染病患兒隔離護(hù)理措施。有醫(yī)務(wù)人員手衛(wèi)生規(guī)范的培訓(xùn)。洗手正確率達(dá) 95%。

有主動(dòng)報(bào)告護(hù)理不良事件制度與激勵(lì)措施。護(hù)理人員對(duì)護(hù)理安全（不良）

95%。ＣＴ檢查陽(yáng)性率≥60% 大型Ｘ光機(jī)檢查陽(yáng)性率≥50% 重癥醫(yī)學(xué)科床位占醫(yī)院總床位的≥5%,符合重癥評(píng)估標(biāo)準(zhǔn)的患者≥40% 急診人員各種搶救設(shè)備操作與技能考核合格率大于70，85，95%。平均住院日≤10天

院內(nèi)急會(huì)診到位時(shí)間≤10 分鐘

特需服務(wù)規(guī)模占全院服務(wù)規(guī)模≤5，3，1%。繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育學(xué)分完成率90%以上

急救設(shè)備完好率100%，處于應(yīng)急備用狀態(tài)，有應(yīng)急調(diào)配機(jī)制 醫(yī)囑、處方合格率≥95%。

術(shù)前準(zhǔn)備制度落實(shí)，執(zhí)行率≥95%。

涉及雙側(cè)、多重結(jié)構(gòu)、多平面手術(shù)者手術(shù)標(biāo)記執(zhí)行率≥95% 手術(shù)核查手術(shù)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估執(zhí)行率≥95% 手衛(wèi)生設(shè)備和設(shè)施配置有效、齊全、使用便捷。手衛(wèi)生依從性≥60,70,95%。洗手正確率≥85，90，95%。甲級(jí)病歷率≥90%，無(wú)丙級(jí)病歷。

Ⅰ類切口（手術(shù)時(shí)間≤2小時(shí)）手術(shù)，預(yù)防性抗菌藥使用比例≤30%。腫瘤手術(shù)切除組織送檢率100% B。手術(shù)離體組織送檢率100% 【A】。傳染病防治知識(shí)與技能考核合格率≥95%。不合理處方≤1%。

住院患者抗菌藥物使用率不超過(guò)60%。門(mén)診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)20%。急診患者抗菌藥物處方比例不超過(guò)40%。

抗菌藥物使用強(qiáng)度力爭(zhēng)控制在每百人天40DDDs以下。

I類切口手術(shù)患者預(yù)防使用抗菌藥物比例不超過(guò)50% B,30% 【A】

住院患者手術(shù)預(yù)防使用抗菌藥物時(shí)間控制在術(shù)前30分鐘至2小時(shí)（剖宮產(chǎn)手術(shù)除外）。標(biāo)本采集、運(yùn)送規(guī)范，標(biāo)本合格率≥95%。

病案首頁(yè)診斷填寫(xiě)完整，主要診斷的正確率達(dá)到100%。“住院病歷首頁(yè)”各項(xiàng)信息的正確率≥98%。

患者出院后，住院病歷在7個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥90％。【B】 患者出院后，住院病歷在2個(gè)工作日之內(nèi)回歸病案科達(dá)≥９５％，在7個(gè)工作日內(nèi)回歸病案科100%。【A】

臨檢常規(guī)項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告。

明確急診檢驗(yàn)報(bào)告時(shí)間，臨檢項(xiàng)目≤30分鐘出報(bào)告，生化、免疫項(xiàng)目≤2小時(shí)出報(bào)告。平均住院日≤10天。

評(píng)審前三年平均住院天數(shù)、患者住院等候時(shí)間呈逐年降低趨勢(shì)。如何應(yīng)對(duì)評(píng)審專家的文件審查

1.科室內(nèi)的備查資料要放在全科室人員均可及的位置。2.全科室人員均要掌握備查文件夾中的內(nèi)容。

3.檢查時(shí)要快速、準(zhǔn)確地向檢查人員提供相關(guān)文件，并通知文件資料的解釋人到場(chǎng)。

4.在文件審查時(shí)會(huì)有很多申辯的機(jī)會(huì)，當(dāng)檢查人員遇到疑惑詢問(wèn)你時(shí)，此時(shí)回答的方式很重要，回答要慎重，要給其他人留有足夠的時(shí)間和空間補(bǔ)充說(shuō)明。當(dāng)檢查者有不同意見(jiàn)時(shí)，要虛心請(qǐng)教，并當(dāng)面將其意見(jiàn)記錄表在筆記本上，同時(shí)表示謝意。二甲迎檢準(zhǔn)備中對(duì)全院職工的要求 1.牢記本人崗位職責(zé)。

2.牢記本人崗位相關(guān)制度。3.熟知本崗位質(zhì)量標(biāo)準(zhǔn)和改進(jìn)的方法。

4.知曉等級(jí)醫(yī)院檢查本崗位的主要內(nèi)容和要求。

5.參加值班者（含醫(yī)院總值班）做好應(yīng)急考核和處理問(wèn)題能力考核的準(zhǔn)備。6.接受對(duì)領(lǐng)導(dǎo)、醫(yī)院現(xiàn)狀的滿意度調(diào)查，保證滿意度≥95%。7.儀表端正、服裝整齊、掛牌規(guī)范、文明用語(yǔ)、準(zhǔn)時(shí)上班。8.做好應(yīng)急傳呼、電話考核和模擬案例檢查的準(zhǔn)備。9.全員正確掌握滅火器的使用方法。10.全員正確掌握心肺復(fù)蘇技術(shù)。

第五篇：二甲醫(yī)院評(píng)審資料

二甲醫(yī)院評(píng)審資料 一依法執(zhí)業(yè)管理 1.醫(yī)療衛(wèi)生法律法規(guī)（醫(yī)院下發(fā)）2.醫(yī)務(wù)人員檔案資料（醫(yī)務(wù)人員資料證書(shū)復(fù)印件：醫(yī)務(wù)科）3.科室人員排班表存檔：2010年至目前的排班表（無(wú)執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格 者不能單獨(dú)排班）。4.臨床診療指南：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？ 5.臨床技術(shù)操作規(guī)范：統(tǒng)一購(gòu)買(mǎi)、印刷？ 二．醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改進(jìn)管理 1.醫(yī)院醫(yī)療核心制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》 2.專項(xiàng)管理（醫(yī)療安全、輸血、病案書(shū)寫(xiě)、抗菌藥物管理等）：《規(guī) 章制度和崗位職責(zé)匯編》 3.醫(yī)務(wù)科醫(yī)療質(zhì)量檢查結(jié)果及反饋資料 4.科室質(zhì)控記錄本（醫(yī)療質(zhì)量管理與持續(xù)改進(jìn)記錄本）：含自查資料、整改資料及醫(yī)療質(zhì)量持續(xù)改查資料。如(1)醫(yī)療質(zhì)量管理文件如醫(yī)務(wù)科下發(fā)各考核標(biāo)準(zhǔn)、各項(xiàng)通知等(2)醫(yī)務(wù)科下發(fā)的各項(xiàng)政府文件如“2010年病歷書(shū)寫(xiě)規(guī)范、2009年衛(wèi)生部關(guān)于加強(qiáng)抗菌藥物管理38號(hào)文件”、“抗菌藥物臨床合理應(yīng)用”文件等 5.藥物不良反應(yīng)登記本及相關(guān)制度 三.診療常規(guī)、操作規(guī)范、崗位職責(zé)、工作制度

1．科室各級(jí)人員崗位職責(zé)、工作制度：《規(guī)章制度和崗位職責(zé)匯編》；其他各類質(zhì)控小組人員職責(zé)另建。2．科室前五位病種診療常規(guī)、操作規(guī)范 3．科室手術(shù)分級(jí)管理制度（要明確科室醫(yī)師具體的手術(shù)權(quán)限）4.醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度等 四.醫(yī)療安全管理 1．醫(yī)療事故處理?xiàng)l例及有關(guān)法律、法規(guī)文件匯編 2．醫(yī)院及科室醫(yī)療安全應(yīng)急預(yù)案及處理流程（包括醫(yī)務(wù)科、護(hù)理部等科室下發(fā)的預(yù)案）3.科室醫(yī)療安全管理制度：如1）、危急值報(bào)告制度及危急值記錄本 2）、科急危重癥應(yīng)急預(yù)案及流程 3）、醫(yī)療技術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 4）、手術(shù)分級(jí)管理制度及相關(guān)文件 5）、抗菌藥物分級(jí)管理相關(guān)文件、科醫(yī)療知情同意制度 4.醫(yī)療安全管理小組活動(dòng)記錄本 5.醫(yī)療差錯(cuò)、事故登記本 6.醫(yī)療投訴登記本 7.醫(yī)療安全教育記錄本 8.科室消防安全制度及培訓(xùn)記錄本 9．差錯(cuò)事故及醫(yī)療糾紛防范登記本：有醫(yī)療糾紛防范的措施、科室2010年以來(lái)發(fā)生的或者有可能發(fā)生的隱患、事故，發(fā)生后科室是怎樣進(jìn)行根因分析、制定改進(jìn)目標(biāo)、措施及最終結(jié)果等。10.醫(yī)療不良事件報(bào)告制度及登記本。五.醫(yī)院感染管理 1.醫(yī)院感染管理規(guī)范

2．職能科室關(guān)于醫(yī)院感染管理資料及檢查結(jié)果匯總、改進(jìn)情況記錄 3.科院感管理小組組成及分工職責(zé)、活動(dòng)記錄 4.抗菌藥物合理使用相關(guān)文件（制度、藥物及人員分級(jí)管理目錄等）5.多重耐藥菌醫(yī)院感染控制登記本 6.輸血及不良反應(yīng)登記本 7.傳染病登記本 8.醫(yī)院感染控制培訓(xùn)資料（資料、課件、考試等）9．科室醫(yī)務(wù)人員執(zhí)業(yè)暴露記錄本 六.科室醫(yī)療技術(shù)準(zhǔn)入管理 1．科室一、二類醫(yī)療技術(shù)目錄 2.二類醫(yī)療技術(shù)相關(guān)審批資料 3．成武縣人民醫(yī)院新技術(shù)、新項(xiàng)目管理資料 4.科室臨床新技術(shù)新項(xiàng)目申報(bào)資料（風(fēng)險(xiǎn)預(yù)案、工作總結(jié)等相關(guān)資料）5.科室開(kāi)展新技術(shù)、新項(xiàng)目工作記錄本(1)科室一類醫(yī)療技術(shù)目錄即科室開(kāi)展的常規(guī)疾病診治（不需經(jīng)省衛(wèi)生廳衛(wèi)生部批準(zhǔn)的技術(shù)項(xiàng)目）(2)新技術(shù)、新項(xiàng)目臨床應(yīng)用管理辦法