第一篇：80-非因工傷病勞動能力鑒定申請表(精)

非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾病： 疾病確診時間： 所在單位： 現申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達； ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 選擇勞動能力鑒定結論送達方式 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現申請做： 鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□ 郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達；

⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾病： 疾病確診時間： 所在單位： 現申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關系證明（或解除勞動關系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復印件一份；□ 4.提交與鑒定相關原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達 □ 單位名稱： 聯系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導致鑒定結論無法有效送達的，視為鑒定結論

已送達。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領 取 □ 注意事項：⑴ 申請人或被鑒定人憑領取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業務窗口領取鑒定結論； ⑵ 逾期未領取的視為送達； ⑶ 委托他人代領的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章：

第二篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：姓別：出生年月：年月 身份證號碼：聯系電話： 單位名稱：

單位地址：

法定代表人（或負責人）：

發生傷病日期：是否醫療終結：

申請人：

年月日

單位意見：

年月日 傷病職工意見：

年月日 勞動能力鑒定委員會意見：

年月日

第三篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：

姓別：

出生年月：

年

月 身份證號碼：

聯系電話： 單位名稱： 單位地址：

法定代表人（或負責人）：

發生傷病日期：

是否醫療終結：

申請人：

****年**月**日

單位意見：

****年**月**日 傷病職工意見：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會意見：

****年**月**日

第四篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表的寫法如下：

病、傷、職工醫療終結后確需進行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，經企業勞動鑒定機構審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報市勞動能力鑒定委員會辦公室。經初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機抽取有關醫療專家組成專家組，對病傷職工進行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點負責組織職工到場鑒定。

申請人如實填寫《勞動能力鑒定、確認申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負傷勞動鑒定

職工基本醫療保險定點醫療機構出據的診斷證明、按照《醫療事故處理條例》規定復印或復制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關的檢查報告、化驗單據等資料。

(2)因工負傷勞動能力鑒定

提交工傷認定結論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫療機構出據的診斷證明及按照《醫療事故處理條例》規定復印或復制的病歷及檢查報告等資料。

(3)因患職業病勞動能力鑒定

提供市衛生局批準承擔職業病診斷工作的醫療機構出具的職業病診斷書，以及職工工傷認定表、就診病歷、檢查報告等資料。

因工負傷、職業病、因病和非因工負傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負責申報。工傷評殘用人單位不申報的，個人也可以按規定程序向區(縣)勞動能力鑒定機構申報。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病專科醫院即安定醫院、回龍觀醫院、北醫六院、安康醫院的診斷證明，在回龍觀醫院、北醫六院、安康醫院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(縣)精神病醫院住院的職工除有住院病歷及詳細治療記錄外，還應提供上述其中一家?？漆t院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認申請表》上監護人簽字確認。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應在接到書面申請的10日內，書面告知申請人補正資料。申請人應在接到書面告知書30日內補正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補正資料的時間不計算在勞動能力鑒定工作時限內。

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第五篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

一)、必送材料：

1、《勞動能力鑒定申請表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復印件;

3、工傷認定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結論復印件(非首次鑒定的);

5、有關醫療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗報告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動能力鑒定申請表。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內作出勞動能力鑒定結論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動能力鑒定委員會：

被鑒定人： 身份證號碼：

工傷認定書編號： 聯系電話：

受傷部位：

最終醫療診斷結論：

申請鑒定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人為用人單位的填注冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯系電話： 聯系電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復審鑒定、傷病因果關系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復發鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級鑒定應在傷情、病情治愈或相對穩定。申請病退的，本人應寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業的提交失業證復印件)，填寫勞動能力鑒定申請表。

三、申請或鑒定時應攜帶工傷認定書,被鑒定人的身份證原件及復印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內到原申請受理部門憑鑒定回執領取鑒定結論及相關資料。

四、申請復審鑒定的，應向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結論文書。申請舊傷復發鑒定必須提供第一次鑒定結論或相關醫療資料，自我鑒定《勞動能力鑒定申請表》。申請傷病因果關系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據。申請延長治療期鑒定必須要有醫生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復查鑒定須鑒定結論作出之日起1年后。

五、申請職業病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛生行政部門指定的機構辦理。

六、申請人為用人單位時填寫注冊號，個人填寫身份證號碼并提交復印件1份。

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1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細解釋評論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也?！薄抖昴慷弥脂F狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語?！?趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當的評語來，只籠統地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文X同學是個文靜懂事的女孩，踏實、穩重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認真。你的作業干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強，勤于思考，大膽質疑。你的學習成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠健康、漂亮、快樂、上進，在知識的海洋里遨游，做一個強者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學會令你成功，老師深深地祝福你。