第一篇：四川省勞動能力鑒定申請表填寫說明

四川省勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表

發(fā)布時間：2013-11-08 來源：【省勞動能力鑒定中心】

一、請用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

二、申請人為用人單位，請?jiān)谏暾埲颂幖由w單位公章。

三、編號由勞動能力鑒定服務(wù)中心填寫。

四、因傷（病）情況及認(rèn)定受傷部位一欄，請按《工傷認(rèn)定書》受傷的具體部位或所患疾病情況填寫。

五、請?jiān)谏暾堣b定事項(xiàng)一欄，根據(jù)申請內(nèi)容在方框打“√”（如申請工傷導(dǎo)致其他疾病確認(rèn)時，應(yīng)將具體內(nèi)容填寫在傷（病）職工或親屬及用人單位申報(bào)意見一欄中）。

六、申報(bào)意見一欄，如職工本人不能填寫由親屬代寫時，應(yīng)寫明與傷者的關(guān)系。

七、本申請表一式一份，由本中心存檔。

八、申請勞動能力鑒定應(yīng)提交下列材料： 初次鑒定

1、本表一份；

2、因工受傷的應(yīng)提交工傷認(rèn)定書原件及復(fù)印件二份；

3、出入院證和相關(guān)病歷復(fù)印件一份；（精神分裂癥、難治性情感障礙須提供連續(xù)5年的治

療病歷；慢性器質(zhì)性精神障礙須提供連續(xù)2年的治療病歷）

4、被鑒定人身份證復(fù)印件一份；

5、被鑒定人一寸近照一張。再次鑒定

1、上款規(guī)定（初次鑒定）5項(xiàng)材料；

2、市（州）鑒定結(jié)論書原件并復(fù)印件一份；

3、若提出再次鑒定申請的時間（以省勞動能力鑒定服務(wù)中心收到再次鑒定申請書的時間為準(zhǔn)）已超過市（州）鑒定結(jié)論時間十五日的，還需按下列情況提交有關(guān)材料；

（1）市（州）鑒定結(jié)論書是由市（州）勞鑒委或下屬經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)送達(dá)到再次鑒定申請人的，則申請人應(yīng)向省勞動能力鑒定服務(wù)中心提交相關(guān)送達(dá)機(jī)構(gòu)關(guān)于送達(dá)時間的書面證明一份。（注：該書證必須加蓋相關(guān)機(jī)構(gòu)的公章）

（2）若市（州）鑒定結(jié)論書是由當(dāng)事雙方中的一方負(fù)責(zé)送達(dá)到另一方的，則再次鑒定申請方應(yīng)向省勞動能力鑒定服務(wù)中心提交負(fù)責(zé)送達(dá)方關(guān)于送達(dá)時間的書面證明。（注：由用人單位出具的證明必須加蓋單位公章；由被鑒定人或其親屬出具的證明必須在用人單位申請?jiān)俅舞b定時，由雙方當(dāng)場確認(rèn)后方為有效）

4、勞動能力鑒定委員會要求補(bǔ)充的其他資料。九、四川省勞動能力鑒定服務(wù)中心地址：成都市青羊區(qū)陜西街54號（郵編：610041）

咨詢電話：028-86136135（窗口）028-86111792、86118140 傳真：86118227 四川省勞動能力鑒定（確認(rèn)）申請表.doc 人民中路一段東二巷16號

第二篇：勞動能力鑒定申請表如何填寫

勞動能力鑒定申請表如何填寫

勞動能力鑒定申請表如何填寫?

有位職工發(fā)生了工傷，我們已經(jīng)以單位的名義寫了申請書，聽說還要寫一份申請表，想問一下哪里有勞動能力鑒定申請表，怎么填寫?

中顧網(wǎng)律師解答：

勞動能力鑒定申請表

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請人如實(shí)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評殘用人單位不申報(bào)的，個人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病專科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補(bǔ)正資料。申請人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補(bǔ)正資料的時間不計(jì)算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

相關(guān)勞動能力鑒定的法律法規(guī)：

《工傷保險(xiǎn)條例》

第二十五條 設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會收到勞動能力鑒定申請后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動能力鑒定結(jié)論;必要時，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

設(shè)區(qū)的市級勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論，必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時送達(dá)申請鑒定的單位和個人。

第三篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表的寫法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動能力鑒定的，由職工提出申請，企業(yè)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，經(jīng)企業(yè)勞動鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動能力鑒定委員會辦公室。經(jīng)初審，勞動能力鑒定材料齊全的，勞動能力鑒定委員會辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請人如實(shí)填寫《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動能力鑒定申請，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評殘用人單位不申報(bào)的，個人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動鑒定

提供精神病專科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動能力鑒定、確認(rèn)申請表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動能力鑒定委員會辦公室應(yīng)在接到書面申請的10日內(nèi)，書面告知申請人補(bǔ)正資料。申請人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請。申請人補(bǔ)正資料的時間不計(jì)算在勞動能力鑒定工作時限內(nèi)。

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第四篇：勞動能力鑒定申請表

勞動能力鑒定申請表

一)、必送材料：

1、《勞動能力鑒定申請表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報(bào)告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動能力鑒定申請表。

(二)、辦事程序及時限

1、申請人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動能力鑒定結(jié)論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補(bǔ)齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動能力鑒定委員會：

被鑒定人： 身份證號碼：

工傷認(rèn)定書編號： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

申請鑒定類別：

申請人：

申請人身份證號碼：

(申請人為用人單位的填注冊號)

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級首次鑒定、工傷傷殘等級復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對穩(wěn)定。申請病退的，本人應(yīng)寫出書面申請，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫勞動能力鑒定申請表。

三、申請或鑒定時應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書,被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

四、申請復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動能力鑒定委員會辦公室交回原來所有鑒定結(jié)論文書。申請舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動能力鑒定申請表》。申請傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請工傷傷殘等級復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

五、申請職業(yè)病診斷或鑒定的，請到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)辦理。

六、申請人為用人單位時填寫注冊號，個人填寫身份證號碼并提交復(fù)印件1份。

【擴(kuò)展閱讀篇】

1.∶評論的話2.∶含有說明、解釋或評論的話;作說明或講解用的話偶爾有對正文的講解和帶解釋性的注,但無評語3對某人的看法與對這人的感覺詳細(xì)解釋評論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也。”《二十年目睹之怪現(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評語。” 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時想不出適當(dāng)?shù)脑u語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評語范文X同學(xué)是個文靜懂事的女孩，踏實(shí)、穩(wěn)重、有禮貌，時刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強(qiáng)，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績一直都很好，在班里是一個的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進(jìn)，在知識的海洋里遨游，做一個強(qiáng)者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會令你成功，老師深深地祝福你。

第五篇：陜西省勞動能力鑒定申請表填表說明（xiexiebang推薦）

填表說明

一、工傷職工信息欄：

1.工傷職工姓名、居民身份證號碼必須與工傷認(rèn)定決定書、勞動能力初次鑒定結(jié)論書、病歷資料及身份證原件等材料一致。

2.工傷認(rèn)定決定書編號：應(yīng)填寫完整編號，如“咸人社工傷認(rèn)字?2017?9號”。

3.聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵編：該信息用于通知鑒定相關(guān)事項(xiàng)，只需保證能聯(lián)系到工傷職工即可。

二、用人單位信息欄：

4．用人單位名稱：必須與工傷認(rèn)定書、市級勞動能力鑒定結(jié)論書上的用人單位名稱一致。

5.用人單位聯(lián)系人、聯(lián)系電話、聯(lián)系地址、郵編：該信息用于通知鑒定相關(guān)事項(xiàng)，根據(jù)實(shí)際情況填寫。

三、申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄：

6.申請鑒定類型選擇：在“2.再次鑒定”前的□內(nèi)打“√”。（省級勞動能力鑒定委員會僅組織再次鑒定。）

7.申請主體：是申請?jiān)俅舞b定的主體，分為用人單位、工傷職工或者其近親屬、社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)三類，根據(jù)實(shí)際在相關(guān)類別前的□內(nèi)打“√”。8.申請人簽名或者蓋章：如工傷職工或者其近親屬作為申請主體需填寫此項(xiàng)，申請主體為用人單位時可不填此項(xiàng)。由工傷職工或者其近親屬簽名，并按指印。申請時間暫不填寫。

9.申請單位蓋章：如申請主體為用人單位或社會保險(xiǎn)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)時需填寫此項(xiàng)并加蓋公章，申請主體為工傷職工時不需填寫此項(xiàng)。申請時間暫不填寫。