第一篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：

姓別：

出生年月：

年

月 身份證號碼：

聯(lián)系電話： 單位名稱： 單位地址：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

發(fā)生傷病日期：

是否醫(yī)療終結(jié)：

申請人：

****年**月**日

單位意見：

****年**月**日 傷病職工意見：

****年**月**日 勞動能力鑒定委員會意見：

****年**月**日

第二篇：傷病職工勞動能力鑒定申請表

傷病職工勞動能力鑒定申請表

職工姓名：姓別：出生年月：年月 身份證號碼：聯(lián)系電話： 單位名稱：

單位地址：

法定代表人（或負(fù)責(zé)人）：

發(fā)生傷病日期：是否醫(yī)療終結(jié)：

申請人：

年月日

單位意見：

年月日 傷病職工意見：

年月日 勞動能力鑒定委員會意見：

年月日

第三篇：廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法

廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法 廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法廣東省廣州市人民政府

廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法 廣州市人民政府令第74號

《廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法》已經(jīng)2012年6月10日市政府第14屆19次常務(wù)會議討論通過，現(xiàn)予以公布，自2012年9月1日起施行。

市長 陳建華二○一二年六月二十七日 廣州市職工傷病勞動能力鑒定辦法

第一條 為規(guī)范職工傷病的勞動能力鑒定工作，維護(hù)用人單位和職工的合法權(quán)益，根據(jù)國務(wù)院《工傷保險條例》、《廣東省工傷保險條例》等有關(guān)規(guī)定，結(jié)合本市實(shí)際，制定本辦法。

第二條 本辦法適用于本市所屬各類用人單位(包括國家機(jī)關(guān)、企業(yè)、事業(yè)單位、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位、個體工商戶、基金會、律師事務(wù)所、會計師事務(wù)所等，統(tǒng)稱用人單位)及其需要進(jìn)行勞動能力鑒定的職工或者工作人員(統(tǒng)稱傷病職工)。

因傷病申請?zhí)崆巴诵莸氖I(yè)人員需要進(jìn)行勞動能力鑒定的，參照本辦法執(zhí)行。第三條 本辦法所稱勞動能力鑒定包括下列事項(xiàng)：(一)傷病職工勞動功能障礙程度的鑒定；(二)傷病職工生活自理障礙程度的等級鑒定；

(三)傷病職工或者失業(yè)人員因傷病申請?zhí)崆巴诵莸膭趧幽芰﹁b定；(四)工傷停工留薪期(又稱工傷醫(yī)療期或者工傷醫(yī)療終結(jié)期)的確認(rèn)；(五)傷病職工的難治病、重病或者較重傷病的確認(rèn)；(六)傷病情相對穩(wěn)定狀態(tài)的確認(rèn)；(七)傷情與病情關(guān)聯(lián)性的技術(shù)性意見；(八)舊傷病復(fù)發(fā)的確認(rèn)；

(九)醫(yī)療終結(jié)后仍需停工治療的確認(rèn)；

(十)工傷康復(fù)和輔助器具安裝、維修、更換的確認(rèn)；(十一)對供養(yǎng)親屬進(jìn)行勞動能力障礙程度的等級鑒定；(十二)其他受委托進(jìn)行的勞動能力鑒定。

第四條 廣州市職工傷病勞動能力鑒定委員會(以下簡稱市勞動能力鑒定委員會)由市人力資源和社會保障部門、衛(wèi)生部門、工會組織、社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)以及用人單位代表共5人至9人組成。

市勞動能力鑒定委員會辦公室設(shè)在市人力資源和社會保障部門，負(fù)責(zé)處理日常事務(wù)。第五條 市勞動能力鑒定委員會設(shè)立職工傷病勞動能力鑒定醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)?以下簡稱專家?guī)?。

對傷病職工進(jìn)行勞動能力鑒定時，市勞動能力鑒定委員會在專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，進(jìn)行勞動能力鑒定并出具書面鑒定意見。

再次鑒定隨機(jī)抽取5名或者7名相關(guān)專家組成合議專家組，進(jìn)行勞動能力鑒定并出具書面鑒定意見。已參加初次鑒定的專家，不得參加再次鑒定。

市勞動能力鑒定委員會組成人員或者參加鑒定的專家與當(dāng)事人有利害關(guān)系的，應(yīng)當(dāng)回避。

第六條 用人單位職工達(dá)300人以上(含300人)的，可以成立由相關(guān)內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)人組成勞動能力鑒定小組(以下簡稱鑒定小組)。300人以下的用人單位，可以由單位內(nèi)設(shè)的人力資源機(jī)構(gòu)(以下簡稱內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu))負(fù)責(zé)勞動能力鑒定工作。

用人單位可以對本辦法第三條第(五)、(六)、(九)項(xiàng)勞動能力鑒定事項(xiàng)提出鑒定意見。第七條 用人單位鑒定小組或者內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)進(jìn)行勞動能力鑒定時，應(yīng)當(dāng)貫徹執(zhí)行國家、省、市有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)章、政策和鑒定標(biāo)準(zhǔn)，收集、整理、保存與職業(yè)中毒、傷亡事故等有關(guān)的材料，如事故報告、原始病歷或者病歷摘要、診斷書、檢查化驗(yàn)結(jié)果、與傷病相關(guān)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)資料、現(xiàn)場證明等。

第八條 用人單位內(nèi)部勞動能力鑒定按照以下程序進(jìn)行：

(一)傷病職工需要進(jìn)行勞動能力鑒定的，應(yīng)當(dāng)向所在用人單位提出書面申請，填寫《廣州市傷病勞動能力鑒定申請表》(以下簡稱《申請表》)，到市勞動能力鑒定委員會指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查，取得診斷證明書和檢查化驗(yàn)結(jié)果；

(二)用人單位鑒定小組或者內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)接到申請之日起10日內(nèi)，根據(jù)國家、省、市的傷病勞動能力鑒定標(biāo)準(zhǔn)，對傷病職工提出醫(yī)療終結(jié)意見，或者勞動能力恢復(fù)等有關(guān)情況鑒定審核意見，并送達(dá)傷病職工。用人單位根據(jù)鑒定小組或者內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)提出的鑒定審核意見給予安排復(fù)工或者調(diào)換適當(dāng)工作；

(三)用人單位要求傷病職工進(jìn)行復(fù)查，傷病職工無正當(dāng)理由拒不參加，又不直接向市勞動能力鑒定委員會申請相關(guān)鑒定的，應(yīng)當(dāng)視為病愈或者醫(yī)療終結(jié)；屬于工傷的，停止享受工傷保險待遇。

第九條 傷病職工不同意用人單位鑒定小組或者內(nèi)設(shè)機(jī)構(gòu)的勞動能力鑒定結(jié)論的，可以向市勞動能力鑒定委員會申請鑒定。

傷病職工也可以不經(jīng)過用人單位內(nèi)部鑒定，直接向市勞動能力鑒定委員會提出鑒定申請。

第十條 市級勞動能力鑒定按照以下程序進(jìn)行：

(一)用人單位、傷病職工或者其近親屬(以下統(tǒng)稱申請人)書面向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請；

(二)傷病職工持已經(jīng)填寫的《申請表》，到指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)作有關(guān)檢查和診斷；(三)專家組根據(jù)指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診斷意見和檢查化驗(yàn)結(jié)果，對勞動能力等提出鑒定意見；

(四)市勞動能力鑒定委員會根據(jù)專家組的鑒定意見，并依據(jù)國家、省、市有關(guān)鑒定標(biāo)準(zhǔn)，自收到勞動能力鑒定申請之日起60日內(nèi)作出鑒定結(jié)論。必要時，作出勞動能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。

第十一條 申請人向市勞動能力鑒定委員會提出勞動能力鑒定申請時，應(yīng)當(dāng)提供鑒定所需的下列材料：

(一)填寫的《申請表》；(二)工傷認(rèn)定書和復(fù)印件；(三)身份證原件和復(fù)印件；

(四)有關(guān)的傷病原始資料，包括原始病歷、病歷摘要、本次和歷次診斷證明書(職業(yè)病應(yīng)當(dāng)持有省或者市職業(yè)病防治機(jī)構(gòu)或者診斷小組診斷證明，精神病應(yīng)當(dāng)持有市精神病醫(yī)院診斷證明)；

(五)檢查化驗(yàn)結(jié)果；

(六)與傷病相關(guān)的醫(yī)學(xué)影像學(xué)等資料。

非因工傷病職工提出提前退休勞動能力鑒定申請的，除提供本條第(一)、(三)(五)、(六)項(xiàng)所列材料和養(yǎng)老保險參保證明外，還應(yīng)當(dāng)達(dá)到法定提前退休年齡和繳費(fèi)年限(含視同繳費(fèi)年限)。

第十二條 市勞動能力鑒定委員會對受理的案件，發(fā)現(xiàn)資料不全或者事實(shí)不清的，可以要求申請人、有關(guān)診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)和防治機(jī)構(gòu)補(bǔ)充材料或者對有關(guān)事實(shí)情節(jié)進(jìn)行復(fù)查。

第十三條 對受理的案件，專家組可以根據(jù)傷病情況或者申請人的申請，要求被鑒定人到指定的診斷醫(yī)療機(jī)構(gòu)、防治機(jī)構(gòu)進(jìn)行檢查診斷，經(jīng)過專家組合議后提出書面鑒定意見，送市勞動能力鑒定委員會確認(rèn)處理。

第十四條 申請人對市勞動能力鑒定委員會作出的屬于本辦法第三條第(一)、(二)、(三)項(xiàng)鑒定結(jié)論不服的，可以在收到鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)書面向廣東省勞動能力鑒定委員會申請?jiān)俅舞b定。

第十五條 申請人對市勞動能力鑒定委員會作出的屬于本辦法第三條第(四)、(五)、(六)、(八)、(九)、(十一)項(xiàng)鑒定結(jié)論有異議的，可以自收到該鑒定結(jié)論之日起15日內(nèi)書面向市勞動能力鑒定委員會申請?jiān)俅舞b定，市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)自收到申請之日起60日內(nèi)作出最終鑒定結(jié)論。

第十六條 申請人向市勞動能力鑒定委員會申請?jiān)俅舞b定時，應(yīng)當(dāng)填寫《廣州市傷病勞動能力再次鑒定申請表》。

第十七條 勞動能力鑒定結(jié)論作出后，應(yīng)當(dāng)在20日內(nèi)送達(dá)用人單位、傷病職工或者其近親屬。

第十八條 勞動能力鑒定結(jié)論自送達(dá)申請人之日起1年內(nèi)可以作為傷病職工辦理享受有關(guān)社會保險和福利待遇手續(xù)的依據(jù)。

第十九條 已參加工傷保險的工傷職工所需勞動能力鑒定費(fèi)用由工傷保險基金支付。用人單位未參加工傷保險或者未給工傷職工繳納工傷保險費(fèi)的，工傷職工所需勞動能力鑒定費(fèi)用由用人單位支付。

非因工傷病職工申請勞動能力鑒定的費(fèi)用，由申請人按照物價部門批準(zhǔn)的標(biāo)準(zhǔn)自行支付。

第二十條 市勞動能力鑒定委員會成員及其辦公室工作人員在鑒定過程中，徇私舞弊、收受賄賂、濫用職權(quán)、失職瀆職，或者侵犯當(dāng)事人合法權(quán)益的，由其所在單位或者有關(guān)行政主管部門依法給予處分；情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十一條 從事勞動能力鑒定的專家有下列情形之一的，市勞動能力鑒定委員會應(yīng)當(dāng)予以解聘；情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理：

(一)無正當(dāng)理由不履行職責(zé)的；(二)以權(quán)謀私，弄虛作假的；(三)違反回避原則的；

(四)收受申請人及其代理人財物的；(五)有其他違法行為的。

第二十二條 申請人提供虛假材料影響鑒定結(jié)論的，該鑒定結(jié)論無效。利用虛假鑒定結(jié)論進(jìn)行騙取有關(guān)待遇的，由市人力資源和社會保障部門依法處理；情節(jié)嚴(yán)重，涉嫌犯罪的，依法移送司法機(jī)關(guān)處理。

第二十三條 本辦法自2012年9月1日起施行。1988年10月廣州市人民政府公布施行的《廣州市關(guān)于對職工傷病勞動能力鑒定暫行辦法》同時廢止。

第四篇：80-非因工傷病勞動能力鑒定申請表(精)

非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片?！?郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項(xiàng)：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)； ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 選擇勞動能力鑒定結(jié)論送達(dá)方式 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾?。?疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。

申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□ 郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項(xiàng)：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)；

⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章： 非因工傷病勞動能力鑒定申請表 深圳市勞動能力鑒定委員會

傷（患）者： 性別： 年齡： 身份證號碼： 個人社保號： 所患疾病： 疾病確診時間： 所在單位： 現(xiàn)申請做： 鑒定。申請人簽名：（或單位蓋章）年 月 日 申請須知： 1.非因工勞動能力鑒定需提交被鑒定人單位委托書或勞動關(guān)系證明（或解除勞動關(guān)系證明）；□ 2.申請病退鑒定需提交被鑒定人書面申請并加蓋單位公章（無單位的需到本人檔案所在處蓋章，無檔案或檔案個人保管的需到屬地居民委員會蓋章）；□ 3.申請人和被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件一份；□ 4.提交與鑒定相關(guān)原始病歷資料（含各種檢查報告單）及復(fù)印件；□ 5.提交被鑒定人三張近期一寸免冠彩色照片。□ 郵 寄 送 達(dá) □ 單位名稱： 聯(lián)系電話： 郵寄地址： 郵政編碼： 被鑒定人： 聯(lián)系電話： 郵政編碼： 郵寄地址： 注意事項(xiàng)：申請人如因填寫錯誤或地址不詳導(dǎo)致鑒定結(jié)論無法有效送達(dá)的，視為鑒定結(jié)論

已送達(dá)。申請人簽名： 單位蓋章： 自 行 領(lǐng) 取 □ 注意事項(xiàng)：⑴ 申請人或被鑒定人憑領(lǐng)取鑒定通知書及身份證，按所指定時間前往深圳市勞動能力鑒定辦公室業(yè)務(wù)窗口領(lǐng)取鑒定結(jié)論； ⑵ 逾期未領(lǐng)取的視為送達(dá)； ⑶ 委托他人代領(lǐng)的須出具委托書及有效證件。申請人簽名： 單位蓋章：

第五篇：傷病職工勞動能力鑒定表(精)

傷病職工勞動能力鑒定表

填表單位： 填表時間：

姓 名 性別

出生相

年月 年 月 參加工作時間工種

醫(yī) 療 經(jīng) 過 傷 病 情 況 及

診 醫(yī)師： 年 月 日

本企業(yè)工作年

限

累計病休

時間

片

勞動能力鑒定小組負(fù)斷 責(zé)人（簽章）： 結(jié) 年 月 日

論 指 定 醫(yī) 院

小組成員

或參與

討論人員簽名

勞鑒會（小組）意見 基 層 單 位

審 核

章）年 月 日 章）

（蓋

（蓋

意 見 年 月 日 主 管 部 門

鑒 定

意 見 年 月 日 市 勞 鑒 會

備 注

注：本表一式兩份，填報單位、市勞鑒會各一份。

（蓋 章）

汕頭市勞鑒會制