第一篇：（因工鑒定樣表）勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定（結(jié)論）表 傷情介紹：

鑒定依據(jù)：

專家組意見：。

1、勞動(dòng)功能障礙程度

經(jīng)鑒定符合傷殘

級(jí)； 2、生活自理障礙程度

經(jīng)鑒定符合護(hù)理依賴； a)進(jìn)食；

□

d)穿衣、洗漱；

□ b)翻身；

□

e)自主行動(dòng)。

□ c)大、小便 ； □ 3、配置輔助器具確認(rèn)

經(jīng)鑒定。

鑒定專家簽名及意見：。

專家 1：

專家 4：

專家 2：

專家 5：

專家 3：

****年**月**日 勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)結(jié)論：

經(jīng)審定，符合：

級(jí)傷殘；

護(hù)理依賴；

配置輔助器具確認(rèn)。

審核人簽名(印章）：

****年**月**日（注：本頁勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)留存）

勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 申 請(qǐng) 表

****年**月**日

親愛的朋友：

對(duì)您受到的工傷我們致以誠摯的慰問，我們將竭誠為您服務(wù)，祝您早日康復(fù)！

為使您能夠順利進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定，請(qǐng)您仔細(xì)閱讀以下提示。如遇到困難與問題，請(qǐng)隨時(shí)與工傷保險(xiǎn)服務(wù)人員聯(lián)系。

溫馨提示：提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，需提交以下材料：

1、《工傷認(rèn)定決定書》原件和復(fù)印件；

2、有效的診斷證明，按照醫(yī)療機(jī)構(gòu)病歷管理有關(guān)規(guī)定復(fù)印或者復(fù)制的檢查、檢驗(yàn)報(bào)告等完整有效的病歷材料；

3、工傷職工的居民身份證或者社會(huì)保障卡等其他有效身份證明原件和復(fù)印件；

4、申請(qǐng)?jiān)俅舞b定的，還需提交勞動(dòng)能力初次（或者復(fù)查）鑒定結(jié)論的原件和復(fù)印件；

5、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求提供的其他材料。

注意事項(xiàng)：

1、填表請(qǐng)用鋼筆、簽字筆，字跡工整。

2、申請(qǐng)人只需要填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表第一頁，請(qǐng)準(zhǔn)確填寫各項(xiàng)信息。

3、如有疑問，請(qǐng)咨詢有關(guān)工作人員。

勞 動(dòng) 能 力 鑒 定 申 請(qǐng) 表 工傷職工信息欄 工傷職工姓名：

一寸近期 免冠彩色 照片 工傷認(rèn)定決定書編號(hào)：

證件類型

居民身份證□

其他□ 身份證件號(hào)碼□□□□□□□□□□□□□□□□□□ 聯(lián)系電話（必填一項(xiàng)）：

（手機(jī)）

（固話）

聯(lián)系地址:

郵編□□□□□□ 用人單位信息欄 用人單位名稱：

用人單位聯(lián)系人：

聯(lián)系電話：

聯(lián)系地址:

郵編□□□□□□ 申報(bào)事項(xiàng)確認(rèn)欄 申請(qǐng)鑒定類型選擇（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）

□1、初次鑒定；

□2、再次鑒定；

□3、復(fù)查鑒定；

□4、配置輔助器具確認(rèn)，申請(qǐng)配置項(xiàng)目

；□5、其他 申請(qǐng)主體（請(qǐng)?jiān)凇鮾?nèi)打√單項(xiàng)選擇）

□1、用人單位； □2、工傷職工或其近親屬； □3、社保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。

申請(qǐng)人簽名或蓋章 ：

****年**月**日 申請(qǐng)單位蓋章 ：

****年**月**日

第二篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

一)、必送材料：

1、《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》;

2、被鑒定本人身份證原件及復(fù)印件;

3、工傷認(rèn)定書(工傷鑒定的);

4、前次鑒定結(jié)論復(fù)印件(非首次鑒定的);

5、有關(guān)醫(yī)療資料(疾病診斷證明書、各種病歷、X光片、CT片、MRI片及各種檢驗(yàn)報(bào)告單等);

6、受傷畸形部位與上身4吋彩色照片1張，勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

(二)、辦事程序及時(shí)限

1、申請(qǐng)人向窗口提交必送材料;

2、資料齊全的，受理并出具《勞動(dòng)能力鑒定通知書》，自受理之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;

3、資料不齊的，暫不予受理，并出具《補(bǔ)齊材料通知書》，不符合受理范圍的，出具《不予受理決定書》。

惠州市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)：

被鑒定人： 身份證號(hào)碼：

工傷認(rèn)定書編號(hào)： 聯(lián)系電話：

受傷部位：

最終醫(yī)療診斷結(jié)論：

申請(qǐng)鑒定類別：

申請(qǐng)人：

申請(qǐng)人身份證號(hào)碼：

(申請(qǐng)人為用人單位的填注冊(cè)號(hào))

住所： 用人單位意見(蓋章)

聯(lián)系電話： 聯(lián)系電話：

申請(qǐng)日期：二〇〇 年 月 日 二〇〇 年 月 日

惠州市勞動(dòng)能力鑒定須知

一、鑒定類別包括：工傷傷殘等級(jí)首次鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)審鑒定、傷病因果關(guān)系鑒定、延期治療鑒定、舊傷復(fù)發(fā)鑒定、委托鑒定、工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定、非因工傷殘或因病喪失勞動(dòng)能力程度鑒定等。

二、工傷傷殘等級(jí)鑒定應(yīng)在傷情、病情治愈或相對(duì)穩(wěn)定。申請(qǐng)病退的，本人應(yīng)寫出書面申請(qǐng)，所在單位簽明意見并蓋章(失業(yè)的提交失業(yè)證復(fù)印件)，填寫勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表。

三、申請(qǐng)或鑒定時(shí)應(yīng)攜帶工傷認(rèn)定書,被鑒定人的身份證原件及復(fù)印件、所有病歷資料和原有的影像及化驗(yàn)資料、6張一寸近期免冠正面照片。并于鑒定之日后的20—40天內(nèi)到原申請(qǐng)受理部門憑鑒定回執(zhí)領(lǐng)取鑒定結(jié)論及相關(guān)資料。

四、申請(qǐng)復(fù)審鑒定的，應(yīng)向市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室交回原來所有鑒定結(jié)論文書。申請(qǐng)舊傷復(fù)發(fā)鑒定必須提供第一次鑒定結(jié)論或相關(guān)醫(yī)療資料，自我鑒定《勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表》。申請(qǐng)傷病因果關(guān)系鑒定必須提供疾病的明確診斷依據(jù)。申請(qǐng)延長治療期鑒定必須要有醫(yī)生的明確意見和治療方案。申請(qǐng)工傷傷殘等級(jí)復(fù)查鑒定須鑒定結(jié)論作出之日起1年后。

五、申請(qǐng)職業(yè)病診斷或鑒定的，請(qǐng)到省及惠州市衛(wèi)生行政部門指定的機(jī)構(gòu)辦理。

六、申請(qǐng)人為用人單位時(shí)填寫注冊(cè)號(hào)，個(gè)人填寫身份證號(hào)碼并提交復(fù)印件1份。

【擴(kuò)展閱讀篇】

1.∶評(píng)論的話2.∶含有說明、解釋或評(píng)論的話;作說明或講解用的話偶爾有對(duì)正文的講解和帶解釋性的注,但無評(píng)語3對(duì)某人的看法與對(duì)這人的感覺詳細(xì)解釋評(píng)論的話。清 唐鑒 《廩貢生王府君墓志銘》：“昔年官京師，閱 倭艮峯 日記，見其上方評(píng)語，有曰‘子 涵 子 潔 ’者，問之，則其 河南 同志 王檢心、王滌心 也。”《二十年目睹之怪現(xiàn)狀》第一回：“就將這本冊(cè)子的記載，改做了小說體裁，剖作若干回，加了些評(píng)語。” 趙樹理 《三里灣·決心》：“ 玉生 一時(shí)想不出適當(dāng)?shù)脑u(píng)語來，只籠統(tǒng)地說：‘我覺著你各方面都很好!’” 編輯本段評(píng)語范文X同學(xué)是個(gè)文靜懂事的女孩，踏實(shí)、穩(wěn)重、有禮貌，時(shí)刻起著模范帶頭作用，給同學(xué)們作出表率。上課時(shí)用心聽講的神情，讓人感到你的專注、認(rèn)真。你的作業(yè)干凈整潔、字跡又漂亮，令老師感到非常滿意。你思維靈活，接受能力較強(qiáng)，勤于思考，大膽質(zhì)疑。你的學(xué)習(xí)成績一直都很好，在班里是一個(gè)的好女生。愿你永遠(yuǎn)健康、漂亮、快樂、上進(jìn)，在知識(shí)的海洋里遨游，做一個(gè)強(qiáng)者、勝利者!你的聰明加上勤奮好學(xué)會(huì)令你成功，老師深深地祝福你。

第三篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表的寫法如下：

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由職工提出申請(qǐng)，企業(yè)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，經(jīng)企業(yè)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室。經(jīng)初審，勞動(dòng)能力鑒定材料齊全的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對(duì)病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時(shí)間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請(qǐng)人如實(shí)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評(píng)殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動(dòng)鑒定

提供精神病專科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)在接到書面申請(qǐng)的10日內(nèi)，書面告知申請(qǐng)人補(bǔ)正資料。申請(qǐng)人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。

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第四篇：成都市勞動(dòng)能力鑒定(確認(rèn))申請(qǐng)表

成都市勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)）申請(qǐng)表

填表說明

1、用鋼筆或簽字筆填寫，字體工整清楚。

2、申請(qǐng)人為用人單位，在申請(qǐng)人處加蓋單位公章。

3、編號(hào)由受理的勞動(dòng)能力鑒定中心填寫。

4、傷（病）部位一欄填寫受傷的具體部位或所患疾病治療情況。

5、用人單位性質(zhì)一欄選擇填寫機(jī)關(guān)、事業(yè)、企業(yè)、個(gè)體工商戶或其它。

6、未參加社會(huì)保險(xiǎn)的社保編碼一欄不填。

7、申請(qǐng)(二)和(三)項(xiàng)鑒定確認(rèn)事項(xiàng)時(shí)，工傷認(rèn)定結(jié)論編號(hào)一欄不填。

8、須申請(qǐng)鑒定（確認(rèn)）的事項(xiàng)，請(qǐng)?jiān)谠擁?xiàng)目名稱前的□中打√。每次只可選擇一項(xiàng)。

9、提交下列材料：

（一）工傷類勞動(dòng)能力鑒定：

a、成都市勞動(dòng)和社會(huì)保障局工傷認(rèn)定結(jié)論書原件；

b、工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的診斷證明、相關(guān)治療病歷及檢查報(bào)告等資料復(fù)印件； c、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

d、被鑒定人1寸照片6張

e、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

（二）因病（非因工）類勞動(dòng)能力鑒定：

a、申請(qǐng)人須為用人單位并加蓋單位公章；

b、被鑒定人個(gè)人申請(qǐng)書；

c、被鑒定人1寸照片6張；

d、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

e、職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料復(fù)印件（其中精神分裂癥、情感性精神病患者須提供5年以上的病歷資料；嚴(yán)重的器質(zhì)性精神病須提供2年以上的病歷資料）。

f、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

（三）委托類勞動(dòng)能力鑒定：

a、委托方須出具的委托書一份；

b、非法用工傷亡人員出具非法用工的證明材料；

c、被鑒定人基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、與傷病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料復(fù)印件（精神病患者提交材料同上）；

d、被鑒定人1寸照片6張；

e、被鑒定人身份證復(fù)印件（鑒定體檢時(shí)攜帶原件）；

f、勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)要求補(bǔ)充的其他材料。

10、傷（病）經(jīng)過及用人單位、傷（病）職工或者其親屬意見一欄，應(yīng)寫清楚傷（病）時(shí)間、地點(diǎn)、原因及傷（病）部位和確診結(jié)果。同時(shí)應(yīng)寫明是否同意申請(qǐng)勞動(dòng)能力鑒定（確認(rèn)），以上所填內(nèi)容是否真實(shí)。

11、鑒定受理地點(diǎn)：成都市二環(huán)路北一段4號(hào)12樓1215號(hào)辦公室聯(lián)系電話：***7

第五篇：勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表如何填寫?

有位職工發(fā)生了工傷，我們已經(jīng)以單位的名義寫了申請(qǐng)書，聽說還要寫一份申請(qǐng)表，想問一下哪里有勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表，怎么填寫?

中顧網(wǎng)律師解答：

勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)表

病、傷、職工醫(yī)療終結(jié)后確需進(jìn)行勞動(dòng)能力鑒定的，由職工提出申請(qǐng)，企業(yè)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，經(jīng)企業(yè)勞動(dòng)鑒定機(jī)構(gòu)審定提出意見并加蓋公章后，每月10日前報(bào)市勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室。經(jīng)初審，勞動(dòng)能力鑒定材料齊全的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室隨機(jī)抽取有關(guān)醫(yī)療專家組成專家組，對(duì)病傷職工進(jìn)行鑒定。單位要派專人按照勞鑒辦公室指定的時(shí)間、地點(diǎn)負(fù)責(zé)組織職工到場鑒定。

申請(qǐng)人如實(shí)填寫《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》，并提供如下材料：

(1)因病或非因工負(fù)傷勞動(dòng)鑒定

職工基本醫(yī)療保險(xiǎn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明、按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷(或病歷摘要)，與病情有關(guān)的檢查報(bào)告、化驗(yàn)單據(jù)等資料。

(2)因工負(fù)傷勞動(dòng)能力鑒定

提交工傷認(rèn)定結(jié)論、《工傷證》和工傷職工選定的工傷醫(yī)療機(jī)構(gòu)出據(jù)的診斷證明及按照《醫(yī)療事故處理?xiàng)l例》規(guī)定復(fù)印或復(fù)制的病歷及檢查報(bào)告等資料。

(3)因患職業(yè)病勞動(dòng)能力鑒定

提供市衛(wèi)生局批準(zhǔn)承擔(dān)職業(yè)病診斷工作的醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具的職業(yè)病診斷書，以及職工工傷認(rèn)定表、就診病歷、檢查報(bào)告等資料。

因工負(fù)傷、職業(yè)病、因病和非因工負(fù)傷人員提出勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)，用人單位負(fù)責(zé)申報(bào)。工傷評(píng)殘用人單位不申報(bào)的，個(gè)人也可以按規(guī)定程序向區(qū)(縣)勞動(dòng)能力鑒定機(jī)構(gòu)申報(bào)。

(4)因精神病勞動(dòng)鑒定

提供精神病專科醫(yī)院即安定醫(yī)院、回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院的診斷證明，在回龍觀醫(yī)院、北醫(yī)六院、安康醫(yī)院就診的除了提供診斷證明外還需提供病歷或病歷摘要。在各區(qū)(縣)精神病醫(yī)院住院的職工除有住院病歷及詳細(xì)治療記錄外，還應(yīng)提供上述其中一家專科醫(yī)院的診斷證明。在《勞動(dòng)能力鑒定、確認(rèn)申請(qǐng)表》上監(jiān)護(hù)人簽字確認(rèn)。

如提供資料不完整的，勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)辦公室應(yīng)在接到書面申請(qǐng)的10日內(nèi)，書面告知申請(qǐng)人補(bǔ)正資料。申請(qǐng)人應(yīng)在接到書面告知書30日內(nèi)補(bǔ)正全部資料，否則視為未提出申請(qǐng)。申請(qǐng)人補(bǔ)正資料的時(shí)間不計(jì)算在勞動(dòng)能力鑒定工作時(shí)限內(nèi)。

相關(guān)勞動(dòng)能力鑒定的法律法規(guī)：

《工傷保險(xiǎn)條例》

第二十五條 設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)后，應(yīng)當(dāng)從其建立的醫(yī)療衛(wèi)生專家?guī)熘须S機(jī)抽取3名或者5名相關(guān)專家組成專家組，由專家組提出鑒定意見。設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)根據(jù)專家組的鑒定意見作出工傷職工勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論;必要時(shí)，可以委托具備資格的醫(yī)療機(jī)構(gòu)協(xié)助進(jìn)行有關(guān)的診斷。

設(shè)區(qū)的市級(jí)勞動(dòng)能力鑒定委員會(huì)應(yīng)當(dāng)自收到勞動(dòng)能力鑒定申請(qǐng)之日起60日內(nèi)作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論，必要時(shí)，作出勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論的期限可以延長30日。勞動(dòng)能力鑒定結(jié)論應(yīng)當(dāng)及時(shí)送達(dá)申請(qǐng)鑒定的單位和個(gè)人。