第一篇：有關醫保協議的重點內容

第一項：醫保協議書重點解讀

一、醫院必須按照人力社保行政部門和衛生行政部門確定的醫療服務范圍為參保人員提供醫療保險服務，也就是說必須遵照經營許可證的許可范圍經營。（見醫保協議第一條）

二、醫院應根據會計制度的規定建立健全財務管理制度，規范會計核算和現金管理。不得偽造票據，虛構交易。（第七條）

三、醫院應做好醫保問題的首問崗位工作。（第九條）

四、醫院應將醫療文書、藥品和耗材進出庫單及收據存根以及計算機數據等檔案資料保存至少3年以上。（第十一條）

五、醫院單位主體信息變更后應按照有關規定在30個工作日內到醫保中心辦理相關手續。例：醫保聯系人的手機號碼、接收醫療費用的銀行賬號、單位的基本信息變更登記等。（第十二條）

六、醫院在為參保病人提供醫療服務時，應認真校驗其本人的醫?？ê汀蹲C歷本》。（第十四條）

七、醫生要按規定在《證歷本》記載就診服務情況。《第十五條》

八、醫院應按照就醫流程為參保人員提供診療服務?！兜谑鶙l》

九、為參保人員提供代配藥的服務：

1、僅限為一人代配，單人單次。

2、認真校對雙方身份證件（能夠證明代配人身份的證件即可，并非一定要身份證）。

3、認真填寫好代配藥本上的內容。（第十八條）

十、為參保人員提供醫學康復診療的服務：

1、病人是否適合康復治療

2、病人適合什么康復治療

3、康復治療的療程（第二十三條）

十一、關于外配處方：

1、醫院不得推諉參保病人合理的處方外配需求。

2、外配處方應加蓋單位的外配處方專用章，并做好登記。

3、醫院若暫停醫保，醫院無外配處方的權利。（第二十四條）

十二、醫院提供的藥品和醫療服務，其價格不得超過醫保支付規定。（第二十五條）

十三、乙方不得向參保人員實行各種單方讓利或優惠措施（第二十六條）

十四、醫院應嚴格執行《藥品目錄》、《醫療服務項目目錄》及我區關于醫保用藥管理、醫療服務項目的有關規定。（第二十八條）

十五、醫院應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關的藥品，不符合藥品說明書適應癥、用法、用量的費用，醫保不予以支付。（第三十條）

十六、醫院應按照相關規定做好電子臺賬的管理，并留存購進記錄和銷售憑證。醫院有違反電子臺賬有關規定的，醫?？砂聪嚓P管理規定處理。（第三十二條）

十七、醫院的信息系統應當符合審核結算等相關要求。（第三十五條）

十八、醫院下屬的分支機構必須單獨申請醫保服務協議資格。（第三十八條）

十九、參保人員在醫院發生的所有醫療費用明細均應如實錄入醫保信息系統并即時上傳。（第三十九條）

二十、執業地未登記備案在本院而在本院執業的醫師提供醫療服務發生的醫療費用，不納入醫保結算。（第四十五條）二

十一、醫院和醫保應按照《定點醫療機構醫保醫師服務協議》的規定做好醫保醫師管理工作。醫院的醫保醫師因違規被暫?；蛉∠麨閰⒈Ｈ藛T服務資格的，其提供醫療服務所發生的的醫療費用醫保不予支付。（第四十九條）

二十二、醫院不得有各類串換藥品及醫療服務項目的行為，若查實，醫保在拒付違規費用的同時，終止與醫院的服務協議。（第五十二條）

第二項：醫保違規行為查處情況分析

一、向參保人員實施各種單讓利及優惠政策

第二十六條：醫院不得向參保人員實行各種單方面讓利或優惠政策措施。一經發現，醫?？蓵和７諈f議3個月。

二、默許冒名就醫行為

第十四條：醫保查實醫院默許冒名就醫的，在扣除相關費用的同時暫停服務協議3-6個月。

三、未按要求在《證歷本》記載就診服務情況行為 第十五條：醫院在為參保人員提供診療服務時，首先應審閱參保人員的病例記載，并按衛生行政部門對醫療文書書寫的要求在《證歷本》中規范、完整、清楚、準確地記載就診服務情況，即時辦理費用結算手續并出具統一票據。醫院應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）或病程記錄等相符。一經發現未按規定辦理的，甲方可拒付相關費用并暫停服務協議1個月。

四、違反就醫流程的行為

第十六條：醫院在為參保人員進行診治時應嚴格按衛生行政部門規定的就醫流程執行，一經發現違反就醫流程的，醫?？删芨断嚓P費用，并暫停服務1個月。

五、藥品使用不符合說明書適應癥、用法

第三十條：醫院應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關的藥品，不符合藥品說明書適應癥、用法、用量的費用，醫保不予以支付。

六、違反電子臺賬的管理行為

第三十二條：醫院應按照相關規定做好電子臺賬的管理，并留存購進記錄和銷售憑證。醫院有違反電子臺賬有關規定的，醫?？砂聪嚓P管理規定處理。（詳見蕭社險【2014】18號文件）

七、私自將非協議醫療機構接入醫保信息網絡，騙取醫?；鹬С龅男袨?/p>

第三十八條：未經許可，醫院不得將任何分支機構或其他機構以任何方式聯網接入醫保計算機系統。一經查實，醫保應扣回違規費用并解除服務協議。

八、遮擋、移動、損壞監控設備行為

第四十八條：醫院必須按照醫保有關規定，安裝視頻監控設備，確保正常使用。由于醫院原因造成監控設備無法正常工作的，發生的醫療費不納入醫保結算，醫保可暫停服務協議直至恢復正常。

九、提供虛假醫療費用結算報表、憑據，騙取醫保基金之處的行為

十、上傳了醫保結算信息但未進行相關治療、檢查

醫保辦

2016-03-07

第二篇：醫保內容

2015年6~8月份醫保情況通報

2015年6~8月城鎮職工醫保出院 7641人次，城鎮居民醫保出院10691人次。部分科室在管理、用藥、檢查、服務等環節未能完全按醫保規定執行，導致不合理費用的發生，現通報如下：

一、城鎮職工和城鎮居民醫保情況： 1.不合理費用

2015年6~8月發生不合理費用730例，其中因超說明書用藥發生扣費304例，如尖吻蝮蛇血凝酶按說明書規定為單次術前預防性止血藥物，術后多次給藥止血為不合理用藥。因使用限病種藥物發生扣費104例，如轉化糖適用于需要非口服途徑補充水分或能源及電解質的患者的補液治療；唑來膦酸注射液限重度骨質疏松骨折、癌癥骨轉移和工傷保險。因收費問題發生扣費189例，如新生兒科未做動靜脈置管術，收動靜脈置管護理問題；腹腔鏡手術無需術后中換藥qd，既不符合中換藥收費標準，也不能體現腹腔鏡手術優點。因過度檢查發生扣費76例，如男性腫瘤標志物八項、女性腫瘤標志物九項等都屬于過度檢查。（各科室發生不合理費用例數見附表）

2．職工醫保部分病種限額包干控費情況

根據協議要求，社保中心對尿毒癥透析治療和器官移植（腎移植）抗排異治療采取“定額包干，超支不補，結余獎勵，個人負擔固定”的結算辦法，每月結算，超結算定額的統籌支付費用當月扣除，低于結算定額標準的當月獎勵。

2014尿毒癥透析治療和腎移植抗排異治療的費用超支較大，醫保辦與相關科室協商并制定整改措施。從新的醫療開始，將費用情況每月整理并下發給各相關科室，及時與科室溝通分析，督促并協助科室進行費用控制，取得了較好成效.圖1 尿毒癥透析治療和腎移植抗排異治療病人的費用超支情況（單位：萬元）

20.0015.0010.00尿毒癥透析包干治療器官移植（腎移植）5.000.001月-5.002月3月4月5月6月7月8月9月

二、需要注意的問題：

1．收治非疾病住院的參保人員時，首診醫師要將患者或家屬所陳述的外傷原因及經過作為第一手資料在首次病程記錄及病歷中真實、具體、詳盡地記錄,把好初審關，不可寫“因外傷后***、或不慎外傷”等，否則因描述含糊不清導致未按規定聯網所發生的費用由責任醫師承擔。

2．參保人員住院期間應隨身攜帶社?？ê蜕矸葑C備查，一次住院期間，兩次檢查參保病人不在床且無請假條、社?？ɑ蛏矸葑C未帶的，社保中心不予支付住院費用。請各科室認真核對患者相關信息，杜絕冒名頂替情況，如核對不符，應及時通知醫保辦公室進行復查。

3．社保中心將對定點醫療機構醫用耗材、試劑、藥品等進行抽查，希望各科室認真對待，做到出入庫數量、費用與實際使用收費相符。

希望各科室加強管理，對醫保工作中出現的問題做到早發現、早糾正，杜絕不合理情況的發生。

附：2015年5~7月居民、6~8月職工醫保不合理費用情況

醫療部醫保

2015.10.15

第三篇：2012年醫保重點工作匯報

2012年醫保重點工作進展情況匯報

2012年，我市社會醫療保險以黨的十七大五中、六中全會、省、**人力資源社會保障工作會議和**市委第十二次黨代會精神為指導，按照上級社會保障工作總體部署，深入貫徹落實《社會保險法》，以強化基礎管理、提升服務水平為中心，緊扣目標，奮力拼搏，開拓創新，扎實工作，服務發展。實現確?；鹌胶夂痛_保醫療保障水平改善的“兩個確?！钡慕y一，實現社會醫療保險事業提升。根據“對標找差、創先爭優”活動要求，2012年醫保重點工作進展情況和下步工作：

一、1-5月份完成情況

全市社會醫療保險參保人數79萬人，其中：基本醫保16.4萬人，城鎮居民醫保1.9萬人，農村合作醫保60.7萬人，基金征繳2.1億元?；踞t保年底參保人數有望達到17萬人，城鎮居民醫保在現有人數基礎上再增加5000人。

二、下一步工作要點

1、調整征繳基金基線。從今年起，**醫保征繳基數由原來的社平工資23916元調整到30235元，繳費額由2630元調整到3325元，上漲了約700元。最低繳費由70%調整為60%，最低繳費額由1841元調整到1995元，上漲了154元，僅此一項，全年預計多征繳基金3500余萬元，保證了任務的70%。

2、加大擴面力度。近幾年來，**城市化進程較快，農村集中居住水平大幅提高，許多農民已洗腳上岸，無田可種，成了實際意義的市民。鑒于這個形勢，新的一年，我們在醫保擴面上準備采取三項措施：一是宣傳《社保法》，借勢促保，聯合工商、稅務、工會等單位，對未參保的用人單位逐個過濾，逐個做工作，形成參保的高壓態勢。二是宣傳基本醫保的優勢，把農保、居保和基本醫療進行比較宣傳，促動農保、居保參保人員向基本醫保轉化。三是到**新村、開發區集中居住區、**高新區、**集中居住區等大規模拆遷安置集中居住點宣傳發動，引導農民參加醫療保險，全年力爭實現新參加基本醫保1萬人，轉保1萬人，吸收基金超2000萬元。

3、以管節流。定點醫院、藥店是醫?；鹆鞒龅闹饕ǖ?，在保障群眾醫保消費的前提下，我們將加大管理力度，減少不必要支出。一要減少過度醫療，加強對醫保處方權的管理，成立醫保處方審核委員會，建立處方權醫師聘任機制，將醫保處方權與信息系統銜接，加強監管。二要消滅違規刷卡，對定點醫院、藥店加強督查，建立醫保費用預警監測系統，及時把握動態信息，加大對不規范醫療行為的查處力度，嚴厲打擊盜用、冒用、欺詐、騙取等使用醫?；鸬男袨?，努力凈化醫保環境。三要嘗試特殊用藥定點購買，防止虛抬藥價，亂開發票報銷等問題發生。四要嚴格執行年初與各醫療機構簽訂的目標責任狀，超額自理，不足有獎。五要擴大單病種結算范圍，爭取10個醫療費用高、治療

價格差別大的病種納入單病種結算框架，最大限度削減醫?；鹬С觥?/p>

第四篇：醫保政策宣傳內容

醫保政策宣傳內容

1、醫療保險個人賬戶多長時間劃撥一次？

答：在職人員每月劃撥一次，退休人員每半年劃撥一次（每年1月及7月）。

2、醫療保險個人賬戶是否可以累計使用？

答：可以。個人賬戶的本金和利息歸參保人員所有，可以結轉使用和繼承。

3、參保人員怎樣看病、購藥？

答：參保人員必須持醫療保險卡（IC）和病歷卡到定點醫療機構看病，或者到定點零售藥店刷卡購藥。

4、醫療保險個人賬戶上的余額怎么查詢？

答：⑴ 醫療消費發票上有顯示；

⑵ 常州勞動保障網上可以查詢；

⑶ 12333電話咨詢

⑷ 到市社會保障服務中心刷卡查詢。

5、醫療保險個人賬戶的用途是什么？

答：自2010年1月1日起，基本醫療保險個人賬戶的支付范圍逐步擴大到藥品、診療項目的和醫療服務設施范圍中原來由個人先按比例自付的費用，以及原來由個人現金自付的準字號藥品。

6、醫療保險IC卡遺失后如何補辦？

答：可以先通過電話12333對IC卡進行掛失，然后持身份證去就近的交通銀行網點辦理補辦手續，或者直接在交通銀行辦理掛失、補辦手續。

7、使用醫保卡需要注意哪些問題？

答：⑴ 目前醫?？ㄎ丛O置密碼，參保人員應注意保管好，防止卡上資金被盜用。⑵ 參保人員購藥時應使用本人醫?？?，若親屬代購藥品時應提供身份證明。

醫療保險咨詢電話：12333

投訴舉報電話：86811120

常州亞細亞大藥房有限公司

第五篇：醫保協議學習2014

臨汾市城鎮醫療保險、生育保險 2014定點醫院服務協議學習

第二部分 醫療服務管理

第十一條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，努力減輕參保患者個人負擔，切實維護參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫時，乙方首診醫生應主動提醒、詢問患者是否為參保人員，應認真進行身份和證件識別，發現人、證不符時應及時告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應拒絕刷卡結算，扣留醫療保險證、卡，并及時通知甲方。

第十三條 乙方應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。乙方不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。

在出院15個工作日內（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴重后果的，由乙方承擔全部責任。

參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。

乙方對參保人員的住院治療期最長不得超過三個月，住院期滿三個月時，乙方要為其辦理出院結算手續。如確需繼續住院治療的重新辦理住院手續。

第十四條 乙方在收治住院服務對象時，應加強住院管理保證住院服務對象24小時在院率，杜絕掛床住院，除以下時間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴格按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》，就診記錄及住院病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析，使用理由、目的。乙方應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應保證參保人員知情同意權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費項目參保患者知情確認制度。確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須逐項填寫《醫療保險病人自費自付項目同意書》，在執行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用(搶救及術中用藥可事后補簽)。凡事前未簽字或填寫內容不全不準的費用，甲方和參保

人員均有權拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。第十七條 參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費總額的30%。出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付的部分，乙方應開具專用收據。

第十八條 乙方因技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續。禁止在參保人員尚未痊愈時，乙方為病人辦理多次出院、住院手續；定點醫療機構要嚴格首診負責制，嚴禁因為經濟原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉院的現象。否則造成參保人員權益受到損害的，乙方應承擔相關責任。

第十九條 乙方應對參保人員在甲方確定的其他同級定點醫療機構所做的檢查化驗結果，實行互認，充分予以利用，避免不必要的重復檢查。

第二十條 乙方應執行門診處方外配制度，參保病人門診就醫時，應允許參保人員持乙方執業醫生開具的醫保處方（外配處方）到醫保定點零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員的購藥行為。其中，手寫的外配處方應書寫規范，字跡工整，并應加蓋相應定點醫療機構的有效印章；采用電子處方的定點醫療機構應主動為參保人員打印紙質處方，并應加蓋定點醫療機構的有效印章。

第二十一條 乙方應加強異地就醫管理服務工作，明確異地就醫管理流程，為異地就醫參保人員提供醫療服務。異地就醫聯網結算人員按相關政策結算，納入甲方監管和考核范圍。異地就醫非聯網結算人員應按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫療服務。出院時需提供住院費用發票、費用結算總清單、疾病診斷證明書和出院小結（加蓋醫院公章，注明聯系方式）。乙方應配合異地醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。

乙方不得無故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會保障卡結算費用。

第二十二條 甲方與乙方具有執業醫師資格的醫務人員簽訂醫保定點醫師服務協議。沒有與甲方簽訂協議的醫務人員與參保人員發生醫療費用的，甲方拒付相關費用。

第二十三條 乙方應定期對醫保醫師進行醫療保險培訓、學習，確保醫保醫師熟悉醫療保險政策規定，熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。

第二十四條 乙方負責對本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進行調查認定，如實記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規定造成身體傷害等不符合醫保報銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫保報銷范圍。其它

經調查認定后，符合醫保報銷范圍的意外傷害人員住院、結算手續仍通過網絡辦理。辦理住院手續后三個工作日內應上報甲方。乙方沒有按照上述條款執行或在此過程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關費用，情節嚴重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險定點機構者，嚴格掌握剖宮產手術指征，不具備臨床剖宮產手術指征，產婦或家屬要求剖宮產的，按順產結算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫療服務，不得擅自將協作醫療機構納入定點醫療服務范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應嚴格執行國家、省、市制定的城鎮基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準。第二十八條 參保人員入院檢查應嚴格執行衛生行政部門規定的常規檢查項目，檢查應根據需要進行，不允許進行“套餐式”或無目的的“拉網式”檢查，以及不必要的重復檢查，確因診療所需增加其它檢驗項目或在診療過程中因病情必須進行檢查、檢驗項目的，應在病歷中記錄檢查、檢驗的原因和目的，并在檢查后對檢查結果進行分析。

第二十九條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應準確做好藥品和診療服務項目的對照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內藥品； 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應嚴格執行，并提供相關證據便于甲方核查。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得用于超出藥品說明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應要求醫保醫師在治療過程中使用基本醫療保險藥品目錄內藥品，并且按照逐級用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費藥品，禁止開與疾病無關藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種，所售藥品價格不能高于國家或省級物價部門定價，對高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，落實抗菌藥物處方點評制度。

第三十三條 參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不

得超過15天量，品種數不得超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫保醫師應當注明理由。行動不便的不超過2周量的規定執行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫保醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過程中應嚴格按照衛生部門規定的有關規范指標控制。

行業主要規范指標：參保住院病人使用抗生素進行耐藥菌株及藥敏試驗檢查率≥30%、藥品費用占醫療費用比例≤48%(中醫院≤58%，精神病醫院≤56%，傳染病醫院≤59%)、大型設備檢查陽性率≥70%、病人自費藥品占藥品費用比例(三級醫院≤15%，二級以下醫院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術前診斷和術后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品，否則由此引起的費用及其它糾紛由乙方負責。甲方不予支付相關費用。

第四十四條 乙方應及時準確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區、床號、疾病名稱、處方醫生信息等）及費用明細。并按照衛生行政部門規定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應由醫?；鹬Ц兜娜酷t療費用。

第七部分 違約責任

第五十七條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》并通報批評:

1、醫療服務質量和醫療費用控制沒有達到甲方要求的；

2、未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診的；

3、不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供甲方檢查中要求其提相關資料的。相關資料包括完整的病歷、處方，費用明細清單，藥品、檢查治療、醫用材料價格單等。

4、不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會監督的。

第五十八條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，所涉及的違規費用不予結算，并核減2—5倍的費用。

1、違反衛生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規定、超適應癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品的。

3、診療時出現“五不統一”現象（票據、住院醫囑、病程記錄和、費用清單治療記錄）。

4、應用乙（丙）類藥品或醫療服務項目時未履行告知義務、未讓參保人或家屬簽訂《醫療保險病人自費自付項目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過用藥量）

6、納入醫保支付的高額醫用耗材相關信息存在虛報瞞報的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫療保險政策規定，造成醫療保險基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系1-3個月。主要責任在科室或醫護人員的，將暫停科室或醫護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減3-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）

1、發生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；

2、乙方不配合甲方對其監督檢查的；

3、無指證應用化學藥物治療或違反禁忌癥實施化學藥物治療 的；

4、將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付的,串換醫保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；

5、違反衛生行政部門有關執業、診療規定超范圍經營，造成醫?；饟p失的；

6、無腫瘤治療資質擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系4-6個月，主要責任在科室或醫護人員的，將暫?？剖一蜥t護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減4-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）。違規情節極其嚴重、在社會造成極壞影響的，終止協議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫保定點資格，同時取消相關責任人員的醫療保險服務資格，并上報衛生行政部門建議取消其執業資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫學檢驗及影像學資料、偽造醫療費用單據、涂改或銷毀原始醫療資料，惡意套取醫保統籌基金的；

4、替非定點醫療機構或零售藥店代刷醫保IC卡結算的；

5、為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；

6、、偽造虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；私自聯網并申請結算有關醫保費用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構出租給個人或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；

8、違反《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國執業藥師法》《中華人民共和國護士管理辦法》等國家相關法律、法規，聘用無證人員從事醫療保險服務行為的；

9、被衛生、醫藥監督、物價、工商等行政部門通報處理的；

10、未經批準擅自聯網進入醫保結算程序的

11、推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費用單據套取現金或騙取基金的。

13、新開展的醫療服務項目未經衛生行政部門、物價 部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫保結算的；

第六十一條 乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫保醫師的資格，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫

保基金損失的；

3、協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

5、其他嚴重違反醫保規定的行為。

第六十二條 甲方在醫療服務監管中如發現乙方或乙方工作人員違反社會保險管理等法律法規，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。