第一篇：二級醫院醫保服務協議

第五條甲方權利和義務

（一）甲方應加強醫療保險基金收支和運營的管理，健全 內部各項管理制度，提高工作效率和服務質量，保證基金的收 支平衡。

（二）甲方應遵照總量控制、定額管理、項目審核、超額 分擔的結算辦法，按規定的結算時間和標準同乙方結算醫療費 用。

（三）甲方應負責對乙方網絡資源的初步分配工作，及時 在內部網頁上發布相關醫保政策和通知，及時完成各項相關數 據信息的維護和更新。

（四）甲方可對乙方執行醫保政策的情況進行監督檢查，對發生的醫療費用進行審核，并在一定范圍內將檢查結果及費 用支出情況予以公示。

（五）甲方可對參保人員舉報或投訴乙方在執行醫療保險 政策過程中出現的問題進行調查、核實和處理。

（六）甲方根據《沈陽市醫療保險定點醫療機構信用等級 評定暫行辦法》（沈勞社發[2008]50號）及年度考核結果，對乙 方進行信用等級評定，實施分級管理。考核評定結果與年周轉 金（甲方預撥一定費用作為乙方的周轉金）、月結算預留保證金 掛鉤。

（七）甲方對乙方報送的住院費用補償病歷進行審核，對 合理的超支費用，年終視統籌基金結余情況予以一定的補償。

對于非常規診治的統籌超支病例，將不參與所屬年度超支補償。

（八）甲方對乙方進行檢查時，至少兩名工作人員，并出

示有效證件。檢查過程中要秉公辦事，嚴禁徇私舞弊、謀取私 利，自覺接受乙方的監督。對乙方提供的資料，甲方有保密義 務。

（九）甲方應負責將雙方審核合格的醫保醫師納入信息庫，并依據《沈陽市醫療保險定點醫療機構醫保醫師管理暫行辦法》 進行管理。

（十）甲方應及時受理乙方網上申報登記的相關業務,甲方

對乙方網上申報登記的事項組織專人進行抽查、實地復核。

第六條乙方權利和義務

（一）乙方應嚴格按照醫療保險法律法規及相關政策規定

及《評分標準》進行管理。

（二）乙方應定期采取各種形式宣傳醫保政策。

（三）乙方應在本單位顯著位置按要求懸掛《城鎮基本醫

療保險定點醫療機構》牌匾；設置“沈陽市基本醫療保險政策

宣傳欄”、“沈陽市基本醫療保險投訴箱”和就醫服務“咨詢臺”； 按照甲方要求規范公示內容，公布基本醫療保險咨詢電話

（62161771）、投訴電話（62161176）和醫保自助語音服務電話（96856）；公布主要醫療服務項目、藥品名稱及價格。在住院 處每間病室內（精神類疾病在住院處醫生辦公室內）顯著位置 懸掛《沈陽市醫療保險住院患者舉報投訴事項公示板》。

第二篇：醫保醫師服務協議

巴音郭楞蒙古自治州基本 醫療保險醫保醫師服務

協

議

書

二○一五

附件2 巴州基本醫療保險醫保醫師服務協議

甲方：焉耆回族自治縣社會保險管理局 乙方（定點醫療機構）： 醫保醫師：

第一章 總則

第一條 為加強對醫療保險定點醫療機構的管理，規范臨床醫師醫療服務行為,根據勞動和社會保障部《關于印發城鎮職工基本醫療保險定點醫療機構管理暫行辦法的通知》（勞社部發[1999]14號）、自治區人社廳《關于加強基本醫療保險定點醫療機構醫保醫生服務協議管理工作的通知》文件精神，結合我州實際情況,制定本協議。

第二條 基本醫療保險醫保醫師（以下簡稱醫保醫師）是指經醫療保險經辦機構登記備案，在定點醫療機構中為醫療保險參保人員提供醫療服務的執業醫師（或具有醫療處方權的執業助理醫師）。實施醫保醫師管理，目的是規范定點醫療機構臨床醫師的醫療行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療，實現用比較經濟的費用提供比較優質的醫療服務，切實維護參保人員的合法權益，建立和諧的醫、保、患關系。

第二章 登記備案

第三條 實行醫保醫師登記備案制度。申請醫保醫師應當符合下列基本條件：

（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格，且在衛生行政部門注冊；

（二）在基本醫療保險定點醫療機構執業，并具有醫療處方權；

（三）自覺遵守基本醫療保險制度和政策規定，接受醫療保險經辦機構的監督檢查；

（四）熟練掌握醫療保險政策和藥品、診療項目及服務設施三個“目錄”標準，堅持因病施治、合理用藥的原則；

（五）未發生過醫療事故；

（六）無為了個人經濟利益濫開大型檢查、濫用自費藥品的行為；

（七）無為廠家推銷藥品、醫療器械產品并收取“回扣”、病人“紅包”的行為；

（八）無違反基本醫療保險制度和規定的其他行為。第四條 醫保醫師申請程序：

（一）取得執業醫師資格或執業助理醫師資格并按規定具有處方權，愿意承擔為參保人員提供醫療服務的醫療保險定點醫療機構醫師，均可向所在定點醫療機構提出申請。

（二）由定點醫療機構按照第三條前三款對申請者進行資格初審。通過資格初審者，填寫《巴州基本醫療保險醫保

醫師申請登記表》（附件一，以下簡稱《醫保醫師登記申請表》），并提供相關證件和材料，參加巴州社會保險管理局統一組織的醫療保險政策法規、業務及相關知識考試。年齡在50周歲以下的采取閉卷形式考試，年齡在50周歲以上（含50周歲）的采取開卷形式考試。

（三）考試合格者，巴州社會保險管理局審核和網上公示后，予以登記備案，并以書面形式通知縣（市）醫療保險經辦機構。醫療機構與登記備案后的醫師簽訂《巴州基本醫療保險醫保醫師服務協議》（以下簡稱《醫保醫師服務協議》），并發放《巴州基本醫療保險醫保醫師資格證》。

第五條 醫療保險醫保醫師確定后，醫療保險經辦機構制定具體可行的培訓方案，在定點醫療機構配合下定期對醫保醫師進行醫療保險政策培訓。

第六條 醫保醫師醫療服務要求：

（一）熟悉基本醫療保險政策、業務，熟練掌握基本醫療保險藥品、診療項目、服務設施范圍規定，自覺履行定點服務協議；

（二）施診時應核對參保人員的醫療保險證和社會保障卡（或醫療保險卡），做到人、證相符，認真書寫門診、住院病歷、處方等醫療記錄，確保醫療記錄清晰、準確、完整；

（三）堅持因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥。不開大處方，不濫檢查，不誘導過度消費，不降低

服務質量；

（四）堅持首診負責制和逐級轉診制，不得推諉拒收危、重病人；不得將達不到住院標準的參保人員誘導、變通住院；不得以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院；

（五）嚴格按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷，不提供虛假病程記錄，不人為“診斷升級”；

（六）嚴格遵守醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄等政策規定，嚴格執行病人（或家屬）告知制度、簽字同意制度和門診特殊慢性病病種用藥及住院病人出院帶藥等規定；

（七）嚴格遵守基本醫療保險的其他政策規定。第七條 非醫保醫師為參保人員開具處方和發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第八條 建立全州統一的醫保醫師管理數據庫。巴州社會保險管理局將醫保醫師按照全州統一的編碼規則（附件三）編碼后，將醫保醫師編碼導入醫療保險信息系統和所在定點醫療機構HIS系統，并由巴州社會保險管理局將編碼結果以匯總表形式報省級醫療保險經辦機構（定點醫療機構編碼見附件四），以形成全省統一的醫保醫師管理數據庫。醫保醫師在為參保人員提供服務時，將所開處方和本人姓名（或編碼）一并輸入計算機，參保人員發生的醫療費用，實行計算機確認管理、審核與結算。

第三章 積分管理

第九條 對醫保醫師的醫療服務行為實行積分制管理，協議期內初始積分為10分。醫療保險經辦機構通過醫療保險信息系統實行全州醫保醫師積分互認。

第十條 出現下列情形一次扣計10分：

（一）通過編造醫療文書、出具虛假醫療證明、辦理虛假住院、冒名住院等方式，騙取醫療保險基金的；

（二）為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開門診、住院票據套取醫療保險基金的；

（三）為參保人員提供醫療服務過程中，出現明顯醫療事故的；

（四）故意曲解醫療保險政策和業務管理規定，挑動參保人員上訪，造成惡劣影響的；

（五）以醫謀私，獲取非法利益，嚴重侵害參保人員權益的；

（六）其他嚴重違反醫療保險管理規定的。第十一條 出現下列情形一次扣計5分：

（一）不執行醫療保險藥品、診療項目和服務設施目錄及醫療保險其他規定，將目錄或政策規定外藥品、診療項目和服務設施列入醫療保險基金支付范圍的；

（二）將基本醫療保險范圍外病種，如將應由工傷保險基金支付、第三人負擔、公共衛生負擔和在境外就醫的費用，未經批準納入醫療保險支付范圍的；

（三）掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員誘導、變通住院的；

（四）拒收或推諉本定點醫療機構收治范圍內參保病人的；以各種借口使參保人員人為性提前或延遲出院的；

（五）經分析查實人為分解住院的；

（六）病歷記載與發生的醫療費不符合，或發生的醫療費與病情不符的；

（七）違反本辦法規定，為非醫保醫師簽名開具醫療保險處方的；

（八）其他違反醫療保險管理規定的 第十二條 出現下列情形一次扣計3分：(一)不因病施治，開虛假處方、大處方的；(二)超規定劑量配藥、帶藥的；

(三)醫囑及處方有分解收費、變通收費的；

(四)濫檢查、重復檢查，加重參保人員個人負擔的；(五)門(急)診、入出院記錄不真實、不完整、不規范的；(六)就診配藥時病歷無記錄或書寫不規范，無法辨認的；

(七)其他違反醫療保險規定的。第十三條 出現下列情形一次扣計2分：

(一)不核驗參保人員醫療保險卡(證)和社會保障卡等

資料的；

(二)核驗參保人員信息有出入不及時糾正、上傳的；(三)不按照國際疾病分類的疾病名稱填寫疾病診斷的；(四)經查實將住院病種人為“診斷升級”的；(五)拒絕參加醫療保險政策培訓，對醫療保險政策亂解釋甚至故意曲解，在參保人員中造成一定不良影響的；

(六)因服務態度等原因形成不良社會后果被參保人員投訴的；

(七)其他違反醫療保險規定的。第十四條 出現下列情形一次扣計1分：

(一)拒絕給參保人員加蓋外配處方章到定點零售藥店購藥的；

(二)對不列入基本醫療保險支付范圍屬個人自費的醫療費用，不履行告知義務的；

(三)病歷書寫不嚴謹出現前后不一致的；

(四)住院病歷首次病程記錄及查房記錄未及時打印并簽字；

(五)病歷中缺少醫保卡或身份證復印件；(六)門診處方有涂改現象的；(七)其他違反醫療保險規定的。

第十五條 對醫保醫師發生的違規情況，由醫療保險經辦機構牽頭組織負責調查核實，定點醫療機構應積極協助配

合。違規扣分情況經確認后，醫療保險經辦機構以書面形式告知其所在定點醫療機構，再由定點醫療機構在3個工作日內告知違規醫師本人。

第四章 考核獎懲

第十六條 建立與醫保醫師協議管理相配套的管理制度，強化醫保醫師服務協議的管理、考核與獎懲。

第十七條 在協議期內違規累計扣分達6分的，按《醫保醫師服務協議》約定暫停醫療保險服務3個月；協議期內累計扣分達8分的，按《醫保醫師服務協議》約定暫停醫療保險服務6個月；協議期內累計扣分達10分以上的，按《醫保醫師服務協議》約定終止協議，取消醫保醫師資格。

造成醫療保險基金損失的，由醫療保險經辦機構負責追回經濟損失；對于違規情節嚴重的，巴州社會保險管理局可予以公開曝光，并按規定追究責任。

第十八條 凡被取消醫保醫師資格的醫師，須在一年后經過統一培訓并考核合格，方可再次獲得醫保醫師資格；兩次被取消醫保醫師資格者，將永久性的被取消醫保醫師資格。

第十九條 醫療保險經辦機構定期對醫療保險醫保醫師進行考核，加強對醫保醫師的管理，并建立將考核結果與定點醫療機構考核掛鉤機制，切實使醫保醫師較好地履行自己的職責，更好地為參保人員服務，并在每個協議期按一

定的比例推薦上報誠信醫保醫師。巴州社會保險管理局對審核后的誠信醫保醫師給予通報表彰。

第二十條 醫療保險經辦機構建立醫保醫師服務誠信檔案。對醫保醫師履行《醫保醫師服務協議》，遵規守信的情況，以及違規情況、扣分項目及累計扣分情況，及時記入醫療保險信息系統并實現全省積分互認，作為告知警示、暫停或終止《醫保醫師服務協議》、續簽協議、評選誠信醫保醫師的重要依據。

第二十一條 充分發揮社會監督作用。醫療保險經辦機構通過設立意見箱、監督投訴電話或網站、發放調查問卷等監督措施，及時掌握醫保醫師為參保人員的服務情況；定點醫療機構應將本機構醫保醫師的個人信息和服務規范在門診、住院等顯要位臵上墻公布，向社會公開監督電話，接受參保人員和社會各界的監督。

第二十二條 把醫保醫師管理納入定點醫療機構協議管理和分級管理中，明確定點醫療機構在管理醫保醫師中的責任，并將考核結果與考核預留金和定點醫療機構分級評定掛鉤。一個協議期內，當定點醫療機構被取消資格的醫保醫師達到核定醫師總數的2%時，不得參與本A級定點醫療機構的評定，并相應扣減20%比例的應付考核預留金；當定點醫療機構被取消資格的醫保醫師達到核定醫師總數的5%時（定點醫療機構核定醫師不足20人的，有2人出現取消

資格；核定醫師不足10人的，有1人出現取消資格），醫療保險經辦機構終止與其的醫療服務協議，并相應扣減50%比例的應付考核預留金。待醫療機構完成整改，并經醫療保險經辦機構驗收合格后，方可在重新簽訂醫療服務協議后恢復定點服務。

第五章 附 則

第二十三條 本協議期限為兩年，《巴州基本醫療保險醫保醫師資格證》每二年效驗一次。協議期滿后如無扣分記錄的則自動續簽協議，如有扣分記錄的則重新考核登記后續簽協議。

第二十四條 本協議未盡事宜，經甲乙雙方同意，以換文形式進行補充，效力與本協議相同。

第二十五條 本協議一式叁份，社會保險經辦機構、甲方、乙方、醫保醫師各執一份，具有同等效力。

甲 方：焉耆縣社保局 乙 方：(簽章)(簽章)

法定代表人： 醫保醫師：(簽名)(簽名)聯系電話：0996-6029063 聯系電話：

簽訂日期：2015年 月 日 簽訂日期：2015年 月 日

第三篇：醫院醫保協議協議醫師考核獎懲制度

醫院醫保協議協議醫師考核獎懲制度

一、通過編造醫療文書、辦理虛假住院、冒名住院或采取其他手段獲取非法利益、騙取醫療保險基金的；為參保人員提供虛假證明材料，串通他人虛開醫藥費用票據，套取醫療保險基金的；故意隱瞞或與參保人員合謀將非醫療保險支付疾病按醫保診治的；每次扣10分，罰款200元。

二、隱匿、惡意涂改醫療文書、受檢資料的；不配合農合醫保管理科審核檢查的；允許參保人員掛床住院或將明顯達不到住院標準的參保人員收治住院的；為非醫保醫師簽名開具醫保處方、或允許非醫保醫師使用本人醫保醫師名義診治醫保患者的；拒收或推諉收治范圍內參保病人的；人為造成參保患者分解住院的；未經嚴格核實就診緣由，將不屬于醫療保險基金支付范圍納入支付范圍的；每例扣3分，罰款20元。

三、開大處方，或超規定劑量開藥的；醫療收費有變通收費、分解收費、濫收費的；不按實際病情診斷和治療的；違反診療常規或用藥規范治療的；對個人自費的項目和藥品不履行告知義務，導致參保人員投訴的；入出院記錄不真實、不完整、不規范，用藥及輔助檢查無記錄；未核實參保人員身份，導致冒名診治未出現后果的；每例扣1分，罰款20元。

四、特殊檢查項目如彩超、CT、MRI等應履行內部審批制度，未審批者，每個檢查項目扣1分，罰款20元。

五、手術科室目錄外應<9%，非手術科室目錄外<7%，每超1個百分點罰款50元.六、科室次均費用比去年同期增加500元以上者，罰款50元。

七、科室全年目錄外<7者，每下降1個百分點獎勵50元；全年未扣分、控費表現突出的醫生每人獎勵50元。

八、上級主管單位的檢查或考核處罰由責任人或責任科室單獨承擔。

第四篇：二級醫院材料

申請人申請設置醫療機構時應提供以下材料：

1、籌建單位或籌建負責人簽署的正式申請文件；

2、籌建負責人身份證復印件

3、《醫療機構設置申請書》；

4、設置可行性研究報告；主要包括以下內容:（1）申請單位名稱、基本情況以及申請人姓名、年齡、專業履歷、身份證號碼；（2）所在地區的人口、經濟和社會發展等概況；

（3）所在地區人群健康狀況和疾病流行情況以及有關疾病患病率；（4）所在地區醫療資源分布情況以及醫療服務需求分析；（5）擬設醫療機構的名稱、選址、功能、任務、服務半徑；（6）擬設醫療機構的服務方式、時間、診療科目和床位編制；（7）擬設醫療機構的組織結構、人員配備；（8）擬設醫療機構的儀器、設備配備；

（9）擬設醫療機構與服務半徑區域內其他醫療機構的關系和影響；（10）擬設醫療機構的污水、污物、糞便處理方案;（11）擬設醫療機構的通訊、供電、上下水道、消防設施情況；（12）資金來源、投資方式、投資總額、注冊資金；（13）擬設醫療機構的投資預算；

（14）擬設醫療機構5年內的成本效益預測分析；（15）申請設計單位或者設置人的資信證明;（16）申請設置門診部、診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站、村衛生室（所）、護理站等醫療機構的，可以根據情況適當簡化設置可行性研究報告內容。

5、選址報告和建筑設計平面圖；

醫療機構建筑設計必須經設置審批機關審查同意后，方可施工。選址報告包括以下內容：（1）選址的依據；

（2）選址所在地區的環境和公用設施情況；

（3）選址與周圍托幼機構、中小學校、食品生產經營單位布局的關系；（4）占地和建筑面積。

6、所在地《醫療機構設置規劃》及衛生行政部門設置意見；

7、《醫療機構分類登記審批表》；

8、名稱中含有其他單位或組織名稱的，提交該單位或組織的書面同意意見；

9、由兩個以上法人或者其他組織共同申請設置醫療機構以及兩人以上合伙申請設置醫療機構的，除提交可行性研究報告和選址報告外，還必須提交由各方共同簽署的協議書。

（一）申請人資質

1、基本條件：

（1）取得中華人民共和國執業醫師資格證書；（2）身體健康且能親自主持醫療工作；

（3）在醫療、預防、保健機構從事臨床工作5年以上。

2、在城市市區內設置診所的個人，必須同時具備下列條件：（1）經醫師執業技術標準考試合格取得《醫師執業證書》；

（2）取得《醫師執業證書》或醫師職稱后，連續從事5年以上同一專業的臨床工作；（3）男性年齡在65周歲以下，女性年齡在60周歲以下，并且具有所在地正式城市戶籍。

3、在鄉鎮和農村設置診所的個人，必須同時具備下列條件：

（1）經醫師執業標準考試合格取得《醫師執業證書》或取得醫師以上技術職務后，連續從事二年以上臨床工作；

（2）男性年齡在65周歲以下，女性年齡在60周歲以下。具有省衛生行政部門頒發的鄉村醫生證書的，只允許在行政村衛生室執業行醫；申請設置村衛生室的，必須具有《鄉村醫生證書》。

4、有下列情形之一的，不得申請設置醫療機構：（1）不能獨立承擔民事責任的單位；

（2）正在服刑或者不具有完全民事行為能力的個人；（3）醫療機構在職、因病退職或者停薪留職的醫務人員；（4）發生二級以上醫療事故未滿5年的醫務人員；

（5）因違反有關法律、法規和規章，被吊銷執業證書的醫務人員；

（6）被吊銷《醫療機構執業許可證》的醫療機構法定代表人或者主要負責人；（7）全民及集體所有制職工擅自離職或者被開除公職未滿5年的醫務人員；（8）衛生部、省衛生廳規定的其他情形。

有前款2-6項所列情形之一者，不得充任醫療機構的法定代表人或者主要負責人。

二級綜合醫院

一、床位：

住院床位總數100張至499張。

二、科室設置：

（一）臨床科室：至少設有急診科、內科、外科、婦產科、兒科、眼科、耳鼻喉科、口腔科、皮膚科、麻醉科、傳染科、預防保健科，其中眼科、耳鼻喉科、口腔科可合并建科，皮膚科可并入內科或外科，附近已有傳染病醫院的，根據當地《醫療機構設置規劃》可不設傳染科；

（二）醫技科室：至少設有藥劑科、檢驗科、放射科、手術室、病理科、血庫（可與檢驗科合設）、理療科、消毒供應室、病案室。

三、人員

（一）每床至少配備0.88名衛生技術人員；

（二）每床至少配備0.4名護士；

（三）至少有3名具有副主任醫師以上職稱的醫師。

（四）各專業科室至少有1名具有主治醫師以上職稱的醫師。

四、房屋：

（一）每床建筑面積不少于45平方米；

（二）病房每床凈使用面積不少于5平方米；

（三）日平均每診人次占門診建筑面積不少于3平方米。

五、設備：

（一）基本設備：

給氧裝置 呼吸機 電動吸引器 自動洗胃機 心電圖機 心臟除顫器 心電監護儀 多功能搶救床 萬能手術床 無影燈 麻醉機 胃鏡 婦科檢查床 沖洗車 萬能產床 產程監護儀 嬰兒保溫箱 裂隙燈 牙科治療椅 渦輪機 牙鉆機 銀汞攪拌機 顯微鏡 電冰箱 恒溫箱 分析天平X光機 離心機 鉀鈉氯分析儀 尿分析儀 B超 冷凍切片機 石蠟切片機 敷料柜 洗衣機 器械柜 紫外線燈 手套烘干上粉機 蒸餾器 高壓滅菌設備 下收下送密閉車 常水、熱水、凈化過濾系統 沖洗工具 凈物存放、消毒滅菌密閉柜 熱源監測設備（恒溫箱、凈化臺、干燥箱）

（二）病房每床單元設備：除增加床頭信號燈1臺外，其他與一級綜合醫院相同；

（三）有與開展的診療科目相應的其他設備。

六、制定各項規章制度、人員崗位責任制，有國家制定或認可的醫療護理技術操作規程，并成冊可用。

七、注冊資金到位，數額由各省、自治區、直轄市衛生行政部門確定。

第五篇：醫保協議學習2014

臨汾市城鎮醫療保險、生育保險 2014定點醫院服務協議學習

第二部分 醫療服務管理

第十一條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，努力減輕參保患者個人負擔，切實維護參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫時，乙方首診醫生應主動提醒、詢問患者是否為參保人員，應認真進行身份和證件識別，發現人、證不符時應及時告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應拒絕刷卡結算，扣留醫療保險證、卡，并及時通知甲方。

第十三條 乙方應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。乙方不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。

在出院15個工作日內（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴重后果的，由乙方承擔全部責任。

參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。

乙方對參保人員的住院治療期最長不得超過三個月，住院期滿三個月時，乙方要為其辦理出院結算手續。如確需繼續住院治療的重新辦理住院手續。

第十四條 乙方在收治住院服務對象時，應加強住院管理保證住院服務對象24小時在院率，杜絕掛床住院，除以下時間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴格按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》，就診記錄及住院病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析，使用理由、目的。乙方應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應保證參保人員知情同意權，及時向參保患者提供門診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費項目參保患者知情確認制度。確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須逐項填寫《醫療保險病人自費自付項目同意書》，在執行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用(搶救及術中用藥可事后補簽)。凡事前未簽字或填寫內容不全不準的費用，甲方和參保

人員均有權拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。第十七條 參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費總額的30%。出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付的部分，乙方應開具專用收據。

第十八條 乙方因技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續。禁止在參保人員尚未痊愈時，乙方為病人辦理多次出院、住院手續；定點醫療機構要嚴格首診負責制，嚴禁因為經濟原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉院的現象。否則造成參保人員權益受到損害的，乙方應承擔相關責任。

第十九條 乙方應對參保人員在甲方確定的其他同級定點醫療機構所做的檢查化驗結果，實行互認，充分予以利用，避免不必要的重復檢查。

第二十條 乙方應執行門診處方外配制度，參保病人門診就醫時，應允許參保人員持乙方執業醫生開具的醫保處方（外配處方）到醫保定點零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員的購藥行為。其中，手寫的外配處方應書寫規范，字跡工整，并應加蓋相應定點醫療機構的有效印章；采用電子處方的定點醫療機構應主動為參保人員打印紙質處方，并應加蓋定點醫療機構的有效印章。

第二十一條 乙方應加強異地就醫管理服務工作，明確異地就醫管理流程，為異地就醫參保人員提供醫療服務。異地就醫聯網結算人員按相關政策結算，納入甲方監管和考核范圍。異地就醫非聯網結算人員應按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫療服務。出院時需提供住院費用發票、費用結算總清單、疾病診斷證明書和出院小結（加蓋醫院公章，注明聯系方式）。乙方應配合異地醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。

乙方不得無故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會保障卡結算費用。

第二十二條 甲方與乙方具有執業醫師資格的醫務人員簽訂醫保定點醫師服務協議。沒有與甲方簽訂協議的醫務人員與參保人員發生醫療費用的，甲方拒付相關費用。

第二十三條 乙方應定期對醫保醫師進行醫療保險培訓、學習，確保醫保醫師熟悉醫療保險政策規定，熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。

第二十四條 乙方負責對本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進行調查認定，如實記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規定造成身體傷害等不符合醫保報銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫保報銷范圍。其它

經調查認定后，符合醫保報銷范圍的意外傷害人員住院、結算手續仍通過網絡辦理。辦理住院手續后三個工作日內應上報甲方。乙方沒有按照上述條款執行或在此過程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關費用，情節嚴重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險定點機構者，嚴格掌握剖宮產手術指征，不具備臨床剖宮產手術指征，產婦或家屬要求剖宮產的，按順產結算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫療服務，不得擅自將協作醫療機構納入定點醫療服務范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應嚴格執行國家、省、市制定的城鎮基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準。第二十八條 參保人員入院檢查應嚴格執行衛生行政部門規定的常規檢查項目，檢查應根據需要進行，不允許進行“套餐式”或無目的的“拉網式”檢查，以及不必要的重復檢查，確因診療所需增加其它檢驗項目或在診療過程中因病情必須進行檢查、檢驗項目的，應在病歷中記錄檢查、檢驗的原因和目的，并在檢查后對檢查結果進行分析。

第二十九條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應準確做好藥品和診療服務項目的對照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內藥品； 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應嚴格執行，并提供相關證據便于甲方核查。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得用于超出藥品說明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應要求醫保醫師在治療過程中使用基本醫療保險藥品目錄內藥品，并且按照逐級用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費藥品，禁止開與疾病無關藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種，所售藥品價格不能高于國家或省級物價部門定價，對高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，落實抗菌藥物處方點評制度。

第三十三條 參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不

得超過15天量，品種數不得超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫保醫師應當注明理由。行動不便的不超過2周量的規定執行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫保醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過程中應嚴格按照衛生部門規定的有關規范指標控制。

行業主要規范指標：參保住院病人使用抗生素進行耐藥菌株及藥敏試驗檢查率≥30%、藥品費用占醫療費用比例≤48%(中醫院≤58%，精神病醫院≤56%，傳染病醫院≤59%)、大型設備檢查陽性率≥70%、病人自費藥品占藥品費用比例(三級醫院≤15%，二級以下醫院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術前診斷和術后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品，否則由此引起的費用及其它糾紛由乙方負責。甲方不予支付相關費用。

第四十四條 乙方應及時準確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區、床號、疾病名稱、處方醫生信息等）及費用明細。并按照衛生行政部門規定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應由醫保基金支付的全部醫療費用。

第七部分 違約責任

第五十七條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》并通報批評:

1、醫療服務質量和醫療費用控制沒有達到甲方要求的；

2、未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診的；

3、不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供甲方檢查中要求其提相關資料的。相關資料包括完整的病歷、處方，費用明細清單，藥品、檢查治療、醫用材料價格單等。

4、不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會監督的。

第五十八條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，所涉及的違規費用不予結算，并核減2—5倍的費用。

1、違反衛生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規定、超適應癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品的。

3、診療時出現“五不統一”現象（票據、住院醫囑、病程記錄和、費用清單治療記錄）。

4、應用乙（丙）類藥品或醫療服務項目時未履行告知義務、未讓參保人或家屬簽訂《醫療保險病人自費自付項目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過用藥量）

6、納入醫保支付的高額醫用耗材相關信息存在虛報瞞報的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫療保險政策規定，造成醫療保險基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系1-3個月。主要責任在科室或醫護人員的，將暫停科室或醫護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減3-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）

1、發生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；

2、乙方不配合甲方對其監督檢查的；

3、無指證應用化學藥物治療或違反禁忌癥實施化學藥物治療 的；

4、將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付的,串換醫保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；

5、違反衛生行政部門有關執業、診療規定超范圍經營，造成醫保基金損失的；

6、無腫瘤治療資質擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系4-6個月，主要責任在科室或醫護人員的，將暫停科室或醫護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減4-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）。違規情節極其嚴重、在社會造成極壞影響的，終止協議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫保定點資格，同時取消相關責任人員的醫療保險服務資格，并上報衛生行政部門建議取消其執業資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫學檢驗及影像學資料、偽造醫療費用單據、涂改或銷毀原始醫療資料，惡意套取醫保統籌基金的；

4、替非定點醫療機構或零售藥店代刷醫保IC卡結算的；

5、為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；

6、、偽造虛假醫療文書或憑證等，騙取醫保基金的；私自聯網并申請結算有關醫保費用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構出租給個人或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；

8、違反《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國執業藥師法》《中華人民共和國護士管理辦法》等國家相關法律、法規，聘用無證人員從事醫療保險服務行為的；

9、被衛生、醫藥監督、物價、工商等行政部門通報處理的；

10、未經批準擅自聯網進入醫保結算程序的

11、推諉參保患者造成其不能及時救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費用單據套取現金或騙取基金的。

13、新開展的醫療服務項目未經衛生行政部門、物價 部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫保結算的；

第六十一條 乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫保醫師的資格，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫

保基金損失的；

3、協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

5、其他嚴重違反醫保規定的行為。

第六十二條 甲方在醫療服務監管中如發現乙方或乙方工作人員違反社會保險管理等法律法規，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。