第一篇：2013醫保協議釋義

《醫療機構服務協議書》重點釋義

1、認真執行《農八師石河子市職工基本醫療保險制度實施辦法》等各項配套文件、《農八師石河子市生育保險實施辦法》、《農八師石河子市離休干部和建國前參加革命工作退休工人醫療待遇管理辦法》等后續文件的規定。

2、依據國家有關法律、法規及本協議，為參保人員提供相應的醫療服務，加強內部管理，制定執行“醫保”管理辦法的相應措施，為參保人員的就醫提供方便；

3、應嚴格執行國家、自治區、石河子市物價部門規定的收費標準。

4、對醫療服務質量和執行情況進行自查自糾，有責任積極主動配合有關部門進行檢查和考核。

5、有權對執行相關規定和本協議情況進行監督檢查，對醫療保險有關的內容進行記錄、錄音、錄像、照像和復制等。乙方有責任積極配合，及時提供甲方要求的醫療資料、費用憑據、被投訴違規部門或醫生的有關材料等。

6、醫療服務過程中，違反師市“醫保”管理的有關規定；或不履行本協議有關條款或服務質量差；或以不正當的手段冒領、騙取“醫保”統籌基金；或超出國家、自治區、石河子市物價部門規定的服務項目及收費標準收費等行為，情節嚴重的要通報批評，同時追究協議約定的違約責任，并向有關部門提出進一步的處理意見。

7、自覺遵守“醫?！惫芾淼母黜椧幎ǎ挥袡嗵岢龊侠砘ㄗh；有權檢舉和投訴違規行為。

就 診

1、做到因病施治，合理檢查，合理用藥，嚴格控制“醫?！辟M用不合理開支。

2、為參保人員辦理住院登記手續時，應讓住院病人提供身份證復印件，并將其張貼在醫保證件中。要求核對其相關證件，做到人、證、冊相符。

3、不得拒絕參保人使用醫療保險卡結算基本醫療保險目錄范圍內的醫療費用，不得使用醫療保險卡結算基本醫療保險目錄范圍外的任何費用。

4、為參保人員建立門診和住院病歷，門診處方和住院病歷應按衛生行政部門的規定保存；住院時為參保人提供每日治療清單。

本院核定人均住院費的１％，乘以當月結算人數，于次月雙方統籌結算時予以罰獎兌現。一級醫院目錄內自付率如超過核定標準，按上述辦法加倍處罰。

3、藥品及檢查檢驗管理考核指標

以新疆生產建設兵團《基本醫療保險藥品目錄》為下述考核指標的參照基準。

目錄內藥品占全部藥品備藥品種≥95％。目錄內藥品使用率≥45％。

藥品費占住院醫療總費用的比例：職工、居民醫保藥品費比例≤60％，離休人員藥品費比例≤60％。

檢查檢驗費占住院醫療總費用的比率：亞二級醫院≤35％。

4、大型檢查項目陽性率

納入基本醫療保險目錄范圍內的大型診療項目的檢查陽性率應≥65％。

二、離休人員住院醫療費、大額救助醫療費，實行“二步”結算方式。當期按據實結算總額的90%結算，剩余10%納入協議管理保證金，年底根據考核結果確定返還。

“醫?！辟M用給付

1、應嚴格執行《農八師石河子市職工基本醫療保險醫療費結算辦法》及后續配套文件的有關規定。醫保統籌基金結算實行考核控制指標下的按服務項目付費方式結算。

如乙方住院費用不足本次住院起付線時，不視為一次住院，應撤消聯網結算。

大額醫療保險及離休人員醫療費實行據實結算；在工傷、生育保險未聯網結算前，暫時不直接結算。

2、收取應由參保人員個人負擔的醫療費用，并必須使用統籌區財政部門規定使用的新疆維吾爾自治區醫院門診結算統一票據（簡稱“門診票據”，下同）和新疆維吾爾自治區住院費用結算統一票據（簡稱“住院票據”，下同）。票據必須使用微機打印，不得手工書寫。

財政部門規定之外的住院票據和門診票據、或者票據非機打的禁止使用。

2、違反本協議規定，虛報騙取“醫?！被鸬?，加倍扣除違約金額并報有關行政部門處理，觸犯刑律的，由司法機關追究刑事責任。

金的；

9、將符合轉院指征、應當按轉院處理的參保人按非轉院方式結算，致使參保人承擔２次起付線的費用的；

10、將正常出院的參保人按照轉院方式結算，以變相不收參保人起付線的方式拉攏參保人，提高參保人住院“回頭率”，造成基金不當支出、且以非法方式排擠競爭對手的；

11、同一住院參保人在出院結算時，內部住院費用結算數據與醫保結算數據不符的視為違約。內部住院費用結算數據大于醫保結算總住院費用的，其差額部分視同 “結算不當讓利”，內部數據小于醫保數據的，其差額部分視為“套取基金”；

12、以參保人費用“超支”、科室“虧損”為名，使在院參保人在本次住院過程中，應當得到治療的一種或者幾種疾病，在未達到出院指征的情況下而勸告參保人出院，每發生一次，扣除保證金1000元，并予通報批評；

13、辦理住院聯網醫療費用錄入時，將參保人住院期間伙食費等目錄外費用變相以目錄內費用錄入，或者在介入類手術時，不做分類將手術中所用的數種醫用材料籠統冠以１種目錄內材料名稱（如“統籌內材料”）混入報銷范圍，造成基金不當支出、以非法方式排擠競爭對手的；

14、提供醫療服務時，應當提供每日治療清單而未提供；或者由于上述背景，當醫療服務內容、醫療服務數量嚴重背離常規而又不能為參保人給出合理解釋的；

15、單獨或者串通參保人，虛造醫療服務內容、夸大醫療服務數量，單獨或者共同騙取基金的；

16、對參保人員就診應認真識別其身份和證件。應在參保人員門診就醫、辦理住院登記手續和住院后巡查等環節，認真審查醫療保險證卡。發現就診參保人員所持醫療保險卡身份不符或者存在疑點，應拒絕記賬并扣留醫療保險證卡，并及時通知社保所共同核實。未能按規定程序對參保人身份進行有效甄別，致使非參保人冒充參保人住院，騙取基金;或者未能按規定程序對參保人的入院診斷加以鑒別，將酗酒、自殺自殘、打架斗毆、交通肇事、醫療事故等不應納入基本醫療保險待遇支付范圍內但卻納入造成基金不當支出的，給予通報批評，于次月從統籌結算金中加倍扣除；

17、當參保人對治療效果不滿意、又被要求出院時，未能向參保人提供

28、因限于技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診手續，對符合轉診條件，未及時轉診造成參保人員損害的；二級以下（含二級）醫療機構不得辦理統籌區外的轉診手續，且承擔告知參保人應到統籌區內三級醫院辦理統籌區外轉診手續的義務，未履行告知義務、致使參保人因轉診手續不全，在統籌區外發生住院費用不能報銷的；

29、經同意，參保人在統籌區內轉院的，醫保部門或者出院結算處必須書面告知轉入醫院的名稱，并要求參保人或直系親屬簽字，未履行書面告知義務、未簽字的，致使參保人在其他定點醫院住院、不能網絡結算的；

30、為參保人提供住院醫療服務過程中，未履行使用貴重（單次或單項費用在200元以上）乙類費用和自費類藥品、貴重檢查書面告知參保人手續，未征得簽字同意就實施，并由此引發的費用償付爭議，參保人可以拒付此部分費用；

31、在外傷參保人住院的3個工作日內未向社保所報告，致使對外傷能否享受醫保待遇的資格不能進行核實認定的；提供參保人外傷病史不詳或者偽造外傷病史、病歷，致使不應當享受醫療保險待遇的參保人進入醫保結算、冒領基金的；一經認定事實，參保人基金和已支付的統籌基金必須追回，并按總住院費用從醫保協議保證金中扣除；

32、在本協議簽訂后，新開展超出協議規定的診療項目，如該項目在勞動保障行政部門規定的基本醫療保險、生育保險診療項目內，應提出診療項目的申請，并提供審查所需材料。

33、有責任提供與基本醫療保險、離休人員醫療管理有關的材料和數據；

34、相關文件界定的其他違約行為。

（二）生育保險方面

１、不具備生育、計劃生育保險定點資質，非法提供或者超范圍提供生育、計劃生育服務，造成生育保險參保人(簡稱“參保人”，本節內同)生育保險待遇不能支付；

２、為參保人提供生育、計劃生育服務，未使用門診專用微機打印票據和未使用師市統一使用的住院結算收據；或者乙方未做門診病歷記錄等造成參保人門診醫療費不能報銷；

3、單獨、或者與參保人串連，弄虛作假，偽造生育、計劃生育手術治療病史資料和票據，套取生育保險基金；

第二篇：醫保協議學習2014

臨汾市城鎮醫療保險、生育保險 2014定點醫院服務協議學習

第二部分 醫療服務管理

第十一條 乙方應堅持“以病人為中心”的服務準則，嚴格執行首診醫師負責制和因病施治的原則，合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費，采取有效措施控制醫療費用的不合理增長，努力減輕參?；颊邆€人負擔，切實維護參保人員的利益。

第十二條 參保人員在乙方就醫時，乙方首診醫生應主動提醒、詢問患者是否為參保人員，應認真進行身份和證件識別，發現人、證不符時應及時告知甲方，將門診處方姓名、性別、年齡等填寫正確清楚，不一致的應拒絕刷卡結算，扣留醫療保險證、卡，并及時通知甲方。

第十三條 乙方應嚴格執行出、入院和重癥監護病房收治標準，不得推諉符合住院條件的參保人員住院，也不得將不符合住院條件的參保人員收住入院。乙方應及時為符合出院條件的參保人員辦理出院手續。乙方不得以甲方指標控制為由，將未達到出院標準病人催趕出院或自費住院。

在出院15個工作日內（除特殊情況外）給參保人員辦理再次入院，視為分解住院。

乙方因拒收危重病人所造成的病情加重、死亡等嚴重后果的，由乙方承擔全部責任。

參保人員拒絕出院的，乙方應自通知其出院之日起，停止醫保待遇，按自費病人處理。

乙方對參保人員的住院治療期最長不得超過三個月，住院期滿三個月時，乙方要為其辦理出院結算手續。如確需繼續住院治療的重新辦理住院手續。

第十四條 乙方在收治住院服務對象時，應加強住院管理保證住院服務對象24小時在院率，杜絕掛床住院，除以下時間段（11：30-14：00，17：30-19：30）參保人員不在院的,按掛床處理。

第十五條 乙方應為參保人員就診建立門診及住院病歷, 嚴格按照衛生部頒發的《病歷書寫基本規范》，就診記錄及住院病歷書寫應客觀、真實、準確、及時、完整、規范，并妥善保存備查；化驗檢查、用藥和治療應在病程記錄中說明，并有結果分析，使用理由、目的。乙方應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）和病程記錄等“五吻合”。

第十六條 乙方應保證參保人員知情同意權，及時向參?；颊咛峁╅T診、住院費用結算清單和住院日費用清單,建立自費項目參?；颊咧榇_認制度。確因病情需要使用部分自費或全自費的藥品、診療項目、醫療服務設施項目時，須逐項填寫《醫療保險病人自費自付項目同意書》，在執行前向病人或家屬解釋清楚，簽字確認后方能使用(搶救及術中用藥可事后補簽)。凡事前未簽字或填寫內容不全不準的費用，甲方和參保

人員均有權拒付。

乙方不得要求住院患者到門診繳費或藥店購藥。第十七條 參保人員住院時乙方收取住院押金不得超過預計醫療費總額的30%。出院實行即時結算，參保人員向乙方支付按政策應由個人支付的部分，乙方應開具專用收據。

第十八條 乙方因技術和設備條件不能診治的疾病，應按有關規定及時為參保人員辦理轉診、轉院手續。禁止在參保人員尚未痊愈時，乙方為病人辦理多次出院、住院手續；定點醫療機構要嚴格首診負責制，嚴禁因為經濟原因，而非本身病情需要而推諉、拒收醫保病人（特別是危重病人）住院及頻繁轉院的現象。否則造成參保人員權益受到損害的，乙方應承擔相關責任。

第十九條 乙方應對參保人員在甲方確定的其他同級定點醫療機構所做的檢查化驗結果，實行互認，充分予以利用，避免不必要的重復檢查。

第二十條 乙方應執行門診處方外配制度，參保病人門診就醫時，應允許參保人員持乙方執業醫生開具的醫保處方（外配處方）到醫保定點零售藥店外購藥品，并不得干涉參保人員的購藥行為。其中，手寫的外配處方應書寫規范，字跡工整，并應加蓋相應定點醫療機構的有效印章；采用電子處方的定點醫療機構應主動為參保人員打印紙質處方，并應加蓋定點醫療機構的有效印章。

第二十一條 乙方應加強異地就醫管理服務工作，明確異地就醫管理流程，為異地就醫參保人員提供醫療服務。異地就醫聯網結算人員按相關政策結算，納入甲方監管和考核范圍。異地就醫非聯網結算人員應按本地參保人員管理要求，為其提供合理醫療服務。出院時需提供住院費用發票、費用結算總清單、疾病診斷證明書和出院小結（加蓋醫院公章，注明聯系方式）。乙方應配合異地醫療保險經辦機構核實有關醫療費用情況。

乙方不得無故拒收異地參保患者，不得拒用異地社會保障卡結算費用。

第二十二條 甲方與乙方具有執業醫師資格的醫務人員簽訂醫保定點醫師服務協議。沒有與甲方簽訂協議的醫務人員與參保人員發生醫療費用的，甲方拒付相關費用。

第二十三條 乙方應定期對醫保醫師進行醫療保險培訓、學習，確保醫保醫師熟悉醫療保險政策規定，熟練掌握醫療保險用藥范圍、診療項目、醫療服務設施范圍和標準，自覺履行定點醫療機構服務協議的各項規定。

第二十四條 乙方負責對本院意外傷害參保住院病人的受傷原因進行調查認定，如實記錄意外傷害病人門診和住院病歷致傷原因，對因工傷、交通事故、刑事犯罪、打架斗毆、酗酒、自殺自殘、蓄意違反法律規定造成身體傷害等不符合醫保報銷范圍的意外傷害參保人員，不得納入醫保報銷范圍。其它

經調查認定后，符合醫保報銷范圍的意外傷害人員住院、結算手續仍通過網絡辦理。辦理住院手續后三個工作日內應上報甲方。乙方沒有按照上述條款執行或在此過程中如有弄虛作假、開虛假證明等行為的，甲方拒付相關費用，情節嚴重者處2-5倍違約金。

第二十五條 乙方為生育保險定點機構者，嚴格掌握剖宮產手術指征，不具備臨床剖宮產手術指征，產婦或家屬要求剖宮產的，按順產結算。

第二十六條 乙方不能出租、承包科室為參保人員提供醫療服務，不得擅自將協作醫療機構納入定點醫療服務范圍。

第三部分 目錄管理

第二十七條 乙方應嚴格執行國家、省、市制定的城鎮基本醫療保險診療項目范圍、醫療服務設施范圍及支付標準。第二十八條 參保人員入院檢查應嚴格執行衛生行政部門規定的常規檢查項目，檢查應根據需要進行，不允許進行“套餐式”或無目的的“拉網式”檢查，以及不必要的重復檢查，確因診療所需增加其它檢驗項目或在診療過程中因病情必須進行檢查、檢驗項目的，應在病歷中記錄檢查、檢驗的原因和目的，并在檢查后對檢查結果進行分析。

第二十九條 醫生為參保人員進行檢查治療的收入不得與醫生及醫生所在科室收入掛鉤。

第三十條 乙方應準確做好藥品和診療服務項目的對照

工作，不得將目錄外藥品串換成目錄內藥品； 對藥品目錄中限定使用范圍的藥品，乙方應嚴格執行，并提供相關證據便于甲方核查。嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，不得用于超出藥品說明書以外的病癥。

第三十一條 乙方應要求醫保醫師在治療過程中使用基本醫療保險藥品目錄內藥品，并且按照逐級用藥原則，先甲類后乙類、先口服制劑后注射制劑，先常釋劑型后緩（控）釋劑型等選擇藥品。盡量不用或少用自費藥品，禁止開與疾病無關藥品，并將用藥情況告知參保病人。同類藥品（通用名相同，商用名不同）有若干選擇時，在質量標準相同（如符合GMP標準）的情況下，乙方應選擇療效好、價格較低的品種，所售藥品價格不能高于國家或省級物價部門定價，對高出部分甲方不予支付。

第三十二條 乙方應嚴格執行《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規定，醫療機構住院患者抗菌藥物使用率不得超過50%；清潔手術預防使用抗菌藥物百分率不超過30%，外科手術預防使用抗菌藥物應在術前三十分鐘至兩小時內給藥，清潔手術用藥時間不應超過24小時。門診抗菌藥物處方比例不得超過15%。對接受抗菌藥物治療的患者中，微生物檢驗樣本送檢率不得低于30%，落實抗菌藥物處方點評制度。

第三十三條 參保人員出院時，乙方只能提供與疾病治療有關的藥品（限口服藥），急性病不得超過7天量，慢性病不

得超過15天量，品種數不得超過4個。不得帶檢查和治療項目出院。

第三十四條 門診處方一般不得超過7日用量；急診處方一般不得超過3日用量；對于某些慢性病、老年病或特殊情況，處方用量可適當延長，但醫保醫師應當注明理由。行動不便的不超過2周量的規定執行。高血壓等門診大額慢性病患者，可放寬到一個月量。不得開人情方、大處方，不允許搭車開藥。乙方應當對出現超常處方3次以上且無正當理由的醫保醫師提出警告，限制其處方權；限制處方權后，仍連續2次以上出現超常處方且無正當理由的，取消其處方權，并向甲方備案。

第四十條 乙方在診療過程中應嚴格按照衛生部門規定的有關規范指標控制。

行業主要規范指標：參保住院病人使用抗生素進行耐藥菌株及藥敏試驗檢查率≥30%、藥品費用占醫療費用比例≤48%(中醫院≤58%，精神病醫院≤56%，傳染病醫院≤59%)、大型設備檢查陽性率≥70%、病人自費藥品占藥品費用比例(三級醫院≤15%，二級以下醫院≤10%)、入出院診斷符合率≥95%；術前診斷和術后（病理）診斷符合率≥90%。

第四十一條 禁止為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品，否則由此引起的費用及其它糾紛由乙方負責。甲方不予支付相關費用。

第四十四條 乙方應及時準確上傳參保病人住院信息（包

括科室、病區、床號、疾病名稱、處方醫生信息等）及費用明細。并按照衛生行政部門規定，將入院診斷與出院診斷符合率控制在98%以上。由乙方責任造成入院診斷與出院診斷不符合的，甲方拒付所涉及參保病人的應由醫?；鹬Ц兜娜酷t療費用。

第七部分 違約責任

第五十七條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》并通報批評:

1、醫療服務質量和醫療費用控制沒有達到甲方要求的；

2、未按規定驗證患者身份導致他人冒名就診的；

3、不配合醫保工作，不及時、準確、完整提供甲方檢查中要求其提相關資料的。相關資料包括完整的病歷、處方，費用明細清單，藥品、檢查治療、醫用材料價格單等。

4、不保障參保人員知情權，不為參保人員提供費用明細清單、出院病情證明等結算資料的；

5、敷衍參保人員投訴和社會監督的。

第五十八條 乙方在醫療服務過程中有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，所涉及的違規費用不予結算，并核減2—5倍的費用。

1、違反衛生行政部門管理要求，過度檢查、過度治療；違反用藥管理規定、超適應癥用藥；違反物價政策、分解收費等情況；

2、要求參保人員在住院期間到門診或另設自付帳號交費；為了控制藥品費用占醫療費用比例而讓參保人員外購藥品的。

3、診療時出現“五不統一”現象（票據、住院醫囑、病程記錄和、費用清單治療記錄）。

4、應用乙（丙）類藥品或醫療服務項目時未履行告知義務、未讓參保人或家屬簽訂《醫療保險病人自費自付項目同意書》的；

5、向享受門診大額疾病補助的參保人員超量售藥或不合理售藥的（注：每次售藥量不得超過1個月，月累計售藥量不得超過參保人員月用藥量，年累計不超過用藥量）

6、納入醫保支付的高額醫用耗材相關信息存在虛報瞞報的；

7、床位重疊使用的。

8、其他違反醫療保險政策規定，造成醫療保險基金損失的。

第五十九條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系1-3個月。主要責任在科室或醫護人員的，將暫?？剖一蜥t護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減3-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）

1、發生上述第五十七條、第五十八條情況，造成醫療保險基金嚴重損失或造成嚴重社會影響的；

2、乙方不配合甲方對其監督檢查的；

3、無指證應用化學藥物治療或違反禁忌癥實施化學藥物治療 的；

4、將基本醫療保險范圍之外的醫療費用納入醫保支付的,串換醫保目錄內外項目，虛假申報、申報與實際使用不符的；

5、違反衛生行政部門有關執業、診療規定超范圍經營，造成醫保基金損失的；

6、無腫瘤治療資質擅自開展惡性腫瘤治療的；

7、超出《醫療機構執業許可證》準許范圍或執業地址提供醫療服務項目，并發生醫保費用結算的；

第六十條 乙方有下列情形之一的，甲方對其下達《違約整改通知書》，根據違規情節中止協議關系4-6個月，主要責任在科室或醫護人員的，將暫停科室或醫護人員的醫療保險服務資格。所涉及的違規費用不予結算，并核減4-5倍的費用（涉及大額基金結算的，甲方全額拒付）。違規情節極其嚴重、在社會造成極壞影響的，終止協議并上報人力資源和社會保障行政部門取消其醫保定點資格，同時取消相關責任人員的醫療保險服務資格，并上報衛生行政部門建議取消其執業資格：

1、存在冒名頂替住院、掛床住院、分解住院，將不符合入院指征的參保人員收治入院的；

2、存在冒名頂替享受門診規定病種待遇或住院冒名頂替造成基金損失的；

3、偽造住院病歷或醫學檢驗及影像學資料、偽造醫療費用單據、涂改或銷毀原始醫療資料，惡意套取醫保統籌基金的；

4、替非定點醫療機構或零售藥店代刷醫保IC卡結算的；

5、為未取得醫保定點資格的醫療機構提供醫保結算服務的；

6、、偽造虛假醫療文書或憑證等，騙取醫?；鸬模凰阶月摼W并申請結算有關醫保費用的。

7、將科室或房屋承包、出租給非本醫療機構的人員或其他機構出租給個人或其他機構，并以本醫療機構名義開展診療活動，且發生醫保費用結算的；

8、違反《中華人民共和國執業醫師法》《中華人民共和國執業藥師法》《中華人民共和國護士管理辦法》等國家相關法律、法規，聘用無證人員從事醫療保險服務行為的；

9、被衛生、醫藥監督、物價、工商等行政部門通報處理的；

10、未經批準擅自聯網進入醫保結算程序的

11、推諉參?；颊咴斐善洳荒芗皶r救治而死亡的；

12、偽造參保人售藥信息及費用單據套取現金或騙取基金的。

13、新開展的醫療服務項目未經衛生行政部門、物價 部門、人力資源和社會保障行政部門審批，擅自納入醫保結算的；

第六十一條 乙方的執業醫師或工作人員在醫療服務過程中違反醫保規定的，可處以警告；對情節嚴重或有下列行為之一的，除處以警告處理外，可取消其醫保醫師的資格，對其提供醫療服務中所發生的醫療費用不納入醫保結算。

1、外傷患者病史記錄不清楚的；

2、濫用藥物、無指征或重復檢查、濫作輔助性治療等造成醫

保基金損失的；

3、協助非參保人員冒充參保人員就醫，并結算醫保費用的；

4、串通參保人員偽造或篡改處方或醫療費用收據等，騙取醫保基金的；

5、其他嚴重違反醫保規定的行為。

第六十二條 甲方在醫療服務監管中如發現乙方或乙方工作人員違反社會保險管理等法律法規，可向有關行政部門提出行政處罰建議，涉嫌犯罪的，移送司法機關依法處理。

第三篇：履行醫保協議具體措施

履行醫保協議具體措施

根據社保局醫療保險管理和醫療管理文件精神,結合醫院實際,特制定醫院履行醫保協議的具體措施,內容如下:

一、認真核對病人身份。參保人員就診時,應核對社?？?。遇就診患者與社?？ㄉ矸莶环麜r,告知患者不能以社保卡的身份辦理住院登記,嚴禁弄虛作假。

二、履行告知義務。對住院病人告知其在規定時間(24小時)內提供社?？ê拖嚓P證件交由醫保處審核。

三、嚴格執行《基本醫療保險藥品目錄》和《醫療服務項目目錄》。不能超醫療保險限定支付范圍用藥、診療,對提供自費的藥品、診療項目和醫療服務設施須事先征得參保人員同意,并簽字確認。否則,由此造成病人的投訴等,由相關責任人負責自行處理。

四、嚴格按照《病歷管理制度》有關規定執行。病歷書寫須規范、客觀、真實、準確、及時、完整記錄參保病人的門診及住院病歷。

五、合理用藥、合理治療、合理檢查,維護參保病人利益。嚴格執行衛生行政部門規定的各項醫療技術操作規范,合理檢查、合理治療、合理用藥,防止服務過度或者服務不足。

六、嚴格掌握醫療保險病人的入、出院標準。嚴禁分解門診處方開藥、人為分解住院人次;禁止掛床住院或把門診治療、檢查的病人作住院處理,住院病歷內容必須規范完整。

七、嚴格按照規定收費、計費,杜絕亂收費、多收費等現象。各科主任、護士長高度重視,做到及時計費,杜絕重復收費和出院當天補記材料費或出院一次匯總計費、累計計費,各種費用記帳必須與病歷醫囑相符合。

第四篇：有關醫保協議的重點內容

第一項：醫保協議書重點解讀

一、醫院必須按照人力社保行政部門和衛生行政部門確定的醫療服務范圍為參保人員提供醫療保險服務，也就是說必須遵照經營許可證的許可范圍經營。（見醫保協議第一條）

二、醫院應根據會計制度的規定建立健全財務管理制度，規范會計核算和現金管理。不得偽造票據，虛構交易。（第七條）

三、醫院應做好醫保問題的首問崗位工作。（第九條）

四、醫院應將醫療文書、藥品和耗材進出庫單及收據存根以及計算機數據等檔案資料保存至少3年以上。（第十一條）

五、醫院單位主體信息變更后應按照有關規定在30個工作日內到醫保中心辦理相關手續。例：醫保聯系人的手機號碼、接收醫療費用的銀行賬號、單位的基本信息變更登記等。（第十二條）

六、醫院在為參保病人提供醫療服務時，應認真校驗其本人的醫?？ê汀蹲C歷本》。（第十四條）

七、醫生要按規定在《證歷本》記載就診服務情況?！兜谑鍡l》

八、醫院應按照就醫流程為參保人員提供診療服務。《第十六條》

九、為參保人員提供代配藥的服務：

1、僅限為一人代配，單人單次。

2、認真校對雙方身份證件（能夠證明代配人身份的證件即可，并非一定要身份證）。

3、認真填寫好代配藥本上的內容。（第十八條）

十、為參保人員提供醫學康復診療的服務：

1、病人是否適合康復治療

2、病人適合什么康復治療

3、康復治療的療程（第二十三條）

十一、關于外配處方：

1、醫院不得推諉參保病人合理的處方外配需求。

2、外配處方應加蓋單位的外配處方專用章，并做好登記。

3、醫院若暫停醫保，醫院無外配處方的權利。（第二十四條）

十二、醫院提供的藥品和醫療服務，其價格不得超過醫保支付規定。（第二十五條）

十三、乙方不得向參保人員實行各種單方讓利或優惠措施（第二十六條）

十四、醫院應嚴格執行《藥品目錄》、《醫療服務項目目錄》及我區關于醫保用藥管理、醫療服務項目的有關規定。（第二十八條）

十五、醫院應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關的藥品，不符合藥品說明書適應癥、用法、用量的費用，醫保不予以支付。（第三十條）

十六、醫院應按照相關規定做好電子臺賬的管理，并留存購進記錄和銷售憑證。醫院有違反電子臺賬有關規定的，醫保可按相關管理規定處理。（第三十二條）

十七、醫院的信息系統應當符合審核結算等相關要求。（第三十五條）

十八、醫院下屬的分支機構必須單獨申請醫保服務協議資格。（第三十八條）

十九、參保人員在醫院發生的所有醫療費用明細均應如實錄入醫保信息系統并即時上傳。（第三十九條）

二十、執業地未登記備案在本院而在本院執業的醫師提供醫療服務發生的醫療費用，不納入醫保結算。（第四十五條）二

十一、醫院和醫保應按照《定點醫療機構醫保醫師服務協議》的規定做好醫保醫師管理工作。醫院的醫保醫師因違規被暫?；蛉∠麨閰⒈Ｈ藛T服務資格的，其提供醫療服務所發生的的醫療費用醫保不予支付。（第四十九條）

二十二、醫院不得有各類串換藥品及醫療服務項目的行為，若查實，醫保在拒付違規費用的同時，終止與醫院的服務協議。（第五十二條）

第二項：醫保違規行為查處情況分析

一、向參保人員實施各種單讓利及優惠政策

第二十六條：醫院不得向參保人員實行各種單方面讓利或優惠政策措施。一經發現，醫?？蓵和７諈f議3個月。

二、默許冒名就醫行為

第十四條：醫保查實醫院默許冒名就醫的，在扣除相關費用的同時暫停服務協議3-6個月。

三、未按要求在《證歷本》記載就診服務情況行為 第十五條：醫院在為參保人員提供診療服務時，首先應審閱參保人員的病例記載，并按衛生行政部門對醫療文書書寫的要求在《證歷本》中規范、完整、清楚、準確地記載就診服務情況，即時辦理費用結算手續并出具統一票據。醫院應做到票據、費用清單、住院醫囑、治療單（記錄）或病程記錄等相符。一經發現未按規定辦理的，甲方可拒付相關費用并暫停服務協議1個月。

四、違反就醫流程的行為

第十六條：醫院在為參保人員進行診治時應嚴格按衛生行政部門規定的就醫流程執行，一經發現違反就醫流程的，醫?？删芨断嚓P費用，并暫停服務1個月。

五、藥品使用不符合說明書適應癥、用法

第三十條：醫院應嚴格掌握藥品適應癥和用藥原則，為參保人員提供與疾病治療有關的藥品，不符合藥品說明書適應癥、用法、用量的費用，醫保不予以支付。

六、違反電子臺賬的管理行為

第三十二條：醫院應按照相關規定做好電子臺賬的管理，并留存購進記錄和銷售憑證。醫院有違反電子臺賬有關規定的，醫保可按相關管理規定處理。（詳見蕭社險【2014】18號文件）

七、私自將非協議醫療機構接入醫保信息網絡，騙取醫保基金支出的行為

第三十八條：未經許可，醫院不得將任何分支機構或其他機構以任何方式聯網接入醫保計算機系統。一經查實，醫保應扣回違規費用并解除服務協議。

八、遮擋、移動、損壞監控設備行為

第四十八條：醫院必須按照醫保有關規定，安裝視頻監控設備，確保正常使用。由于醫院原因造成監控設備無法正常工作的，發生的醫療費不納入醫保結算，醫保可暫停服務協議直至恢復正常。

九、提供虛假醫療費用結算報表、憑據，騙取醫?；鹬幍男袨?/p>

十、上傳了醫保結算信息但未進行相關治療、檢查

醫保辦

2016-03-07

第五篇：履行醫保協議的措施

運總醫院履行醫保協議的具體措施

一、嚴格按照醫保規定處方用藥

規范處方用藥。加強日常藥品應用的學習、嚴格按藥品說明書開藥，嚴禁超量開藥。如遇患者誤解及個人需求，應耐心向病人做好解釋工作，告知合理用藥的重要性，規范醫療處方。從源頭上確保醫保工作安全、平穩運行。

二、臨床診斷與用藥相符

規范就診操作細則，嚴格按照認真患者診斷用藥，臨床診斷與藥品說明書相符。

三、疾病診斷名稱書寫必須規范

存在問題主要反映在以下兩個方面：

1、處方診斷未明確高血壓分級，應明確為1、2、3級高血壓。

2、處方診斷未明確腦血管病的分型。對此要規范診斷，如：必須注明患者的腦血管病是缺血性，還是出血性腦血管病。

同時，針對以上問題加大院內督查次數，院內確保每天進行處方檢查，檢查參?；颊咴\斷依據是否充分、指導用藥是否合理。每周的例會總結上一周出現的問題，及時做出整改。

市醫保處對我院的檢查嚴肅認真，認可我院醫保工作的規范管理，但還是存在一些問題。我院一定嚴格按照醫保工作要求，加強日常監督檢查的力度，仔細、規范地落實各項醫保政策，努力把醫保工作做得更加出色，更好的為參保病人服務。

運總醫院