第一篇：2017年護理部1-8月份質量與安全

日照市中心醫院

2017年護理質量與安全管理委員會工作總結

2017年護理部以創建“三級醫院”為契機，根據《衛生部三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》，結合本院護理質量控制工作計劃方案、認真履行護理質量與安全管理委員會職責。努力提高護理質量，全面完成各項質量控制工作，現總結如下：

一、完善機制、強化管理

1、完善護理質量管理方案，修訂《護理質量控制考核標準》，根據第一季度和去年的數據測算出質控指標，建立了一套更加完整的目標體系。實行三級質控體系，啟用二級質控即大科質控，每個月大科護士長針對重點環節和未達到合格率的指標進行點對點的質控。根據臨床實際存在問題，設計使用查檢表，使臨床科室更加有針對性的進行持續質量改進。

2、梳理護理工作制度、工作流程、應急預案，結合醫院實際情況進行修訂和制定。共修訂護理工作制度66個，制定13個；修訂工作流程5個，制定68個；修訂應急預案81個，制定14個。

3、護理安全與管理委員會，本年度已舉行會議2次；聯席會議2次；不良事件討論會議2次，不良事件專項討論會議2次（導管滑脫和跌倒墜床專項討論會議）。

二、強化教育、增進意識

1、強化護理人員質量意識，充分發揮廣大護理人員護理質量管理的聰明才智，提高護理人員質量控制的自覺性，在護理部的指導下開展了提高留置針封存率、降低危重患者衛生處置不良率、提高剖宮產術后三天純母乳喂養率等16個品管圈，運用各種改善手法，啟發個人潛能，透過團隊力量，群策群力，持續進行質量改善，全面提高護理質量。

2、舉行形式多樣的培訓，截止到八月份，全院共舉行業務培訓28次；護士長培訓5次；全院病案查房7次；疑難病例討論3次；應急預案演練2次。

3、護理部每月召開例會2次，及時討論修正護理工作制度及流程；對全院護理質量與安全存在問題進行匯總、分析，尋找原因提出整改措施，不斷完善和調整護理質量管理評價標準，如根據《山東省5項風險評估與護理指導意見》，制定試行并試行《住院患者自理能力評定表》、《深靜脈血栓評估》、《疼痛護理單》等。

三、落實措施、持續改進

1、截止八月份，全院護理質量進行常規檢查共計1400余次：一級質控（科室質控)一千余次；二級質控（大科質控）20次；三級質控（護理部質控）8次；護士長夜查240次。將檢查情況在護士長例會上進行通報、分析、提出整改意見。

2、護理部自四月份開始對全院薄弱環節進行重點檢查：交接班專項 2個月；標本采集2個月；身份識別1個月。

四、成效與分析

2017年第一季度護理部對37個護理質量敏感指標進行檢查分析，其中未達到目標值的指標有8個，達標率78%；第二季度護理部對42個護理質量敏感指標進行檢查分析，其中未達到目標值的指標有7個，達標率83%。

分析第一二季度的質控指標，均達到目標合格率的指標有33個；第一季度未到達合格率，第二季度持續質量改進有效并達到合格率的指標有2個；第一季度未到達合格率，第二季度持續質量改進無效的指標有7個。分別是是危重病人護理合格率、重點環節交接正確率、急救藥品物品完好率、急救設備完好率、理論知識合格率、給藥錯誤例數、三基三嚴理論考試合格率。

護理部對以上七個持續質量改進無效的指標再次進行追蹤檢查分析，再次檢查合格率全部達到合格率。

五、存在不足

在迎評過程中，發現有幾點和評審條款密切相關的問題急需解決：

1、患者年齡各個系統不統一

下半年出生的患者腕帶上的年齡＝電腦床頭牌顯示的年齡≠靜配中心的液體袋子上的年齡。（如1956.12.14出生的患者，實歲61歲，虛歲62歲，電腦床頭牌和腕帶顯示60歲，靜配中心的液體袋子上為61歲）

相關條款：3.1.1.1（D）3.1.2.1☆（C）3.1.3.1（C）3.1.4.1（C）

申請方案：信息科調整系統，使核對患者身份的方式之一年齡，在各個方面顯示一致。

目標結果：3.1.1.1（B）3.1.2.1☆（B）3.1.3.1（B）3.1.4.1（B）

2、無PDA 問題描述：我院PDA年代久遠，無法使用，且新大樓無網絡覆蓋 相關條款：3.1.1.1（D）3.1.2.1☆（C）3.1.3.1（C）3.1.4.1（C）申請方案：購買足夠數量的PDA提供給臨床特別是特殊科室使用 目標結果： 3.1.1.1（A）3.1.2.1☆（B）3.1.3.1（B）3.1.4.1（B

3、人員的問題

問題描述：我院未按照規模合理配置護理人員，和人員有關的條款全部不達標

相關條款：5.2.2.1（D）5.2.3.1（D）5.3.3.1（B）5.5.1.2（D）申請方案：盡快增加護理人員

目標結果： 5.2.2.1（C）5.2.3.1（C）5.3.3.1（A）5.5.1.2（C）

4、血糖儀質控液的問題

問題描述：規定血糖儀每天質控需填寫高值和低值，目前只有內分泌科使用的雅培血糖儀的廠家給了測量高值和低值的質控液，其他使用雅培血糖儀的科室只有測量高值的質控液，使用魚躍血糖儀的科室無質控液。

申請方案：請設備科盡快聯系廠家。

六、下半年工作計劃

1、根據三級醫院評審細則的內容，狠抓應知應會，納入考核。護理部將《臨床護理技術操作常見并發癥》、《護理應知應會》、《護理常規》、《崗位職責》和歷年其他醫院評審提問的重點問題匯總，制定每周背誦的計劃，并制定第一責任人和第二責任人，督促進行背誦檢查。

2、根據核心條款和重點環節，針對身份識別專項、健康教育專項、跌倒墜床、壓瘡專項等進行重點質控。

3、根據第二季度和第三季度質控中未達到合格率的質控指標進行持續質量改進。

4、逐步推進護理優良事件上報。護理優良事件是指護士在臨床工作中，以病人為中心，尊重關愛病人，運用專業素質，精細工作，主動觀察、評估、及時判斷患者病情，并積極處理，為醫療、診斷提供重大信息、杜絕重大醫療糾紛、避免重大并發癥，協助疑難重癥診斷的重大事件。推進優良事件的上報，堅持激勵機制，可以鼓勵護理人員積極弘揚正能量，以正面影響改善護理大環境，從微觀、宏觀兩方面，來實現護理工作的可持續發展。

護理質量與安全管理委員會

年9月28日 2017

第二篇：護理部2016年護理質量與安全管理工作計劃

護理部2016年護理質量與安全管理工作計劃

2016年，為提高我院護理質量及服務水平，落實“病人為中心，以質量為核心，以安

全為重點、以滿意為目標”的服務理念，圍繞《二級綜合醫院評審標準實施細則（2012 年版）》和《四川省醫院護理質量管理評價標準》中對臨床護理質量管理的要求，以護理

質量持續改進為重點，強調過程管理和質量控制，結合上一年質量監控結果，特制定本年

度護理質量與安全管理工作計劃。

一、制訂質控目標

1、患者身份識別與溝通管理質量：無因身份識別或溝通不暢導致的不良事件發生。

2、安全用藥管理質量：無裸裝、無混裝、無過期、無變質、無給藥錯誤。

3、住院患者跌倒/墜床管理質量：住院患者跌倒/墜床風險評估率100%，無患者跌倒/墜床發生。

4、住院患者壓瘡管理質量：住院患者壓瘡風險評估率100%，難免壓瘡發生率≤5%，無非難免壓瘡發生。

5、輸血管理質量：護理人員對輸血相關制度知曉率100%；護理人員對輸血嚴重危害（SHOT）方案、處置規范與流程知曉率100%。

6、導管護理質量：導管風險評估率100%，無非預期拔管事件，無導管相關并發癥。

7、患者約束管理質量：無約束不當造成的不良事件發生。

8、搶救車管理質量：搶救藥品、器材完好率100%。

9、分級護理質量：得分百分率≥80%，合格率≥90%。

10、基礎護理質量：得分百分率≥90%，合格率≥90%。

11、護理文書書寫質量：得分百分率≥90%，合格率≥95%。

12、患者對護理工作滿意度≥95%。

13、儀器設備管理質量：儀器設備完好率100%。使用的劑量器具檢測合格率100%。

14、手衛生管理質量：護理人員洗手依從性≥95%；護理人員洗手正確率≥95%。

15、不良事件管理質量：護理人員對護理不良事件報告制度及流程知曉率100%；年護理事故發生例數為0；無護理不良事件漏報、遲報。

16、急診預檢分診準確率≥95%，有統計分析記錄；120接診電話記錄全面，出診及時，救護車內搶救藥品、器材完好率100%。

17、手術室質量與安全管理：擇期手術術前、后訪視率≥85%，手術醫生對護理工作滿意度≥90%，手術患者對護理工作滿意度≥95%，擇期手術《手術安全核查》實際執行率100%，手術部位標記執行率100%，無手術部位錯誤發生，無手術標本差錯或遺失發生，無手術過程中異物遺留發生，無體位不當造成手術患者的皮膚、神經、肢體等損傷。

18、供應室質量與安全管理：器械、物品清洗質量監測符合標準要求；器械、物品消毒滅菌合格率100%；無菌物品包裝規范、標識清楚，無不合格物品發放；服務滿意度≥

根據本周講評內容進行質量檢查，質量講評會上分析問題、確定解決方案，護士長巡查改進效果。

4、加強護理不良事件監管

4.1 各科室對每例護理不良事件進行原因分析，進行“不良事件案例成因分析”書面總結，護理部每月針對不良事件典型案例在質量講評會上進行討論分析，半年、進行“不良事件案例成因分析”報告，總結經驗教訓，避免同類事件再次發生，起到警示作用。

4.2 護理部根據不良事件成因分析報告結果，及時修訂護理工作制度，完善工作流程。

5、落實專科護理質控小組職責，發揮專科護理技術特色 5.1修訂各專項護理技術小組成員及職責。

5.2將“壓瘡防治管理小組”更名為“傷口、造口、失禁護理小組”，建立“醫護一體化傷口護理模式”，各科室設立傷口造口專責護士和醫師各一名，負責監控科內傷口造口患者的護理措施落實情況，高危壓瘡患者進行重點查房，疑難傷口醫護聯合處理，實現傷口造口專業化、品質化護理。

5.3 靜脈治療護理技術小組，以衛計委《靜脈治療護理技術操作規范》為工作標準，通過完善靜脈輸液管理制度，規范靜脈輸液操作流程，培訓靜脈治療專科護士，會診處理靜脈治療并發癥，持續提高靜脈治療護理質量，促進靜脈輸液治療程序化、規范化、專業化發展。

5.4 積極組織腫瘤專科護理小組、血液凈化護理小組開展工作，選派骨干護士參加血液凈化的專科護士培訓，壯大專業隊伍，提高專科技術水平。

6、加強重點環節、重點時段、重點人群、重點部門的監管，確保護理安全。6.1 護理人員的環節監控：對新入、轉科、實習護士以及有思想情緒的護士加強管理，做到重點帶領、重點跟班，重點查房，切實保證護理安全。

6.2患者的環節監控：對新入院、轉入、危重、手術、小兒患者以及有糾紛潛在危險的患者重點督促檢查和監控。

6.3重點時段的監控：督促護士長節假日、治療高峰期的排班。護理部、科護士長進行不定時查房，消除薄弱時段的護理隱患。

7、加強對特殊科室（門急診科、ICU、手術室、供應室、產房）等的監管，嚴格按照“二甲”標準要求落實。

8、嚴格依法執業，加強無證人員管理，確保依法執業合格率100％，同時加強對無資質護理人員及實習護生的管理工作，嚴格一對一帶教，確保執業安全。

9、加強醫院感染管理，做好職業防護、無菌物品以及醫療廢物的規范管理。

10、總結第一圈品管活動開展的經驗，12月組織全院品管圈大賽，鼓勵全院各護理單

第三篇：月份安全質量標準化檢查總結

華晉明珠礦第三季度安全質量標準化檢查總結

2010年第三季度，華晉明珠礦為切實有效搞好我礦安全生產工作，根據公司下發的《關于2010年第三季度安全質量標準化大檢查的通知》要求，認真組織了安全質量標準化大檢查活動。現將安全質量標準化大檢查工作總結如下：

一、我礦開展煤礦安全質量標準化工作的基本情況

我礦認真貫徹落實國家局、省局、集團公司關于開展煤礦安全質量標準化建設的文件、指示精神，以創建一級煤礦安全質量標準化礦井為目標，按照安全質量標準化的標準，堅持高境界定位、高標準運作，高起點創新，全員發動，全員參與，不斷強化安全基礎工作，狠抓現場工程質量提高，有力推動了我礦安全生產形勢的穩定發展。

（一）、提高思想認識，深入宣傳發動，強化組織領導，認真落實安全質量標準化大檢查活動要求，保證安全質量標準化的正常開展。煤礦安全質量標準化是在多年質量標準化工作實踐基礎上不斷創新，逐步發展完善形成的一套行之有效的安全質量管理體系和方法，是促進煤炭企業持續發展的有效途徑，是煤礦安全生產的基礎，是建立煤礦安全生產長效機制和構建本質安全型礦井的主要內容和根本措施。《華晉焦煤有限責任公司安全質量標準化管理辦法》文件下發后，我礦在思想上高度重視，多次召開專題會議，反復學習文件精神，研究制定貫徹措施，下發了相關文件，細化了標準，落實了責任。為切實保證煤礦安全質量標準化工作的順利進行，我礦成立了以礦長、黨委書記為組長的“安全質量標準化”工作領導小組，并定期召開會議，對照標準，從制度建設、現場管理落實及各方面的工作標準要求都逐一安排落實，逐項落實到分管部門、分管人員。領導小組在安監處下設辦公室，具體負責日常的管理工作，重點檢查各級人員的責任落實，對不落實的人和事召開會議在全礦進行通報。各單位也都相應地成立了以隊長為組長的領導小組，全礦形成了自上而下的安全質量標準化工作領導體系。黨工團組織也充分發揮自身優勢，在全礦進行了廣泛的宣傳發動，制作了宣傳標語、宣傳牌板等，組織人員深入隊組、井口演講，組織開展了安全法律法規和安全質量標準化知識競賽，并統一組織各單位充分利用班前會等時間認真學習，讓每一名職工都熟知安全質量標準化工作的總體規劃、工作目標、工作重點、工作措施，從而為我礦安全質量標準化工作地順利開展打下了堅實的基礎。

（二）、強化標準學習，健全完善制度，狠抓責任落實，為煤礦安全質量標準化工作的開展奠定了堅實的基楚。在安全質量標準化活動創建過程中，我們不斷強化標準學習，尤其是在抓責任制落實上狠下功夫。首先對全礦各級管理人員進行了培訓，其次是加強了對全礦職工的培訓學習，系統學習煤礦安全質量標準化標準的各項具體規定。從而大大增強了全礦干部職工學習標準的積極性，形成了人人學標準、人人懂標準，上標準崗、干標準活的濃厚氛圍。

為切實搞好煤礦安全質量標準化工作，我們從標準、目標、責任、措施、考核等環節入手，逐步建立完善了安全質量標準化工作體系，制訂了華晉明珠礦安全質量標準化管理與檢查評比制度，并結合現場實際，不斷進行補充完善。同時突出了各專業副總工程師為本專業的第一負責人，對照新標準逐條逐項進行自查自糾，對查出的與新標準不符的，制定措施，落實人員，全面整改。此外，建立完善了與之相配套的各級領導安全生產責任制、職能部門安全生產責任制、安全生產檢查制度、職工安全培訓制度等17項制度，明確了全礦所有崗位的安全責任，形成了一級抓一級、層層抓落實的安全目標責任保證體系。

在制定完善各項制度的基礎上，我們狠抓了安全責任的現場落實，依法規范了安全生產行為，各崗位的安全質量行為都納入了法制化、制度化的管理軌道。為確保責任制落到實處，我們以推行層次管理，健全責任體系為重點，明確各專業副總對本專業的安全生產全面負責，生產科室專業人員分工負責。對上級檢查發現的重大問題，從生產班子逐級追究責任；礦領導在現場發現的重大問題自副總往下逐級追究責任，生產科室管理干部在現場發現的重大問題，追究隊干部，現場工長、安監人員的責任。通過不斷強化標準學習，健全完善制度，狠抓責任制落實，促進了安全質量標準化活動的深入開展。

（三）、突出超前預防，著眼創新發展，筑牢了安全生產的基楚。第一，穩固基礎，不斷提升礦井的安全質量標準化水平。質量標準化建設是煤礦安全生產的基礎工作。我們在創建安全質量標準化礦井中，開拓思路，務實創新，做到在借鑒中創新，在鞏固中提高，使我礦質量標準化水平有了顯著提高。首先我們不斷加大安全投入，彌補安全欠帳，對照標準進行集中整治；另一方面，對安全質量標準化規定的新內容，始終堅持高起點，高標準，求真務實、注重實效，不搞突擊，不擺花架子，平時抓、抓平時，長抓不懈。工作中，我們從裝備、從質量、從面貌，大到一個工作面，一條巷道，一個迎頭，小到一臺開關、一個螺絲都按標準來施工。在外出學習、借鑒兄弟單位先進經驗的基礎上，我們對照標準搞會戰，加班延點，創 “亮點”工程，新制作2500多個電纜鉤對井下5000米巷道的電纜進行高標準吊掛，清挖整理大巷水溝1000多米，整理機電峒室3個，綜掘面嚴格錨網支護，同時，我們還將質量標準化工作重點落實到采掘頭面的管理，對采掘頭面全部實施“精品工程”管理，井下各區域全部實施責任區留名掛牌管理，從而使礦井工程質量、衛生面貌短期內又上了一個新臺階。同時，為使質量標準化水平得到鞏固和提高，我們采取召開正反兩方面現場會，使我礦安全質量標準化建設呈現出了穩步提升的可喜局面。

第二，突出重點，強化隱患排查與治理，杜絕了各類重大事故的發生。根據上級一系列文件精神，礦及時制定和完善了明珠礦隱患排查責任追究制度，并加大安全監督檢查力度，從礦黨政領導到分管副總和業務部門，及時排查分析管理范圍內的重大隱患和薄弱環節，并對排查出的各類隱患實行分級管理。對排查出的隱患做到措施、人員、時間、獎罰“四落實”，并安排復查、驗收，直至消除隱患。

在隱患排查方面，我們重點突出了一通三防這個關鍵。盡管我礦瓦斯等級為低瓦斯礦井，但我們始終把瓦斯治理工作作為重中之重的工作，認真貫徹落實國家局第21號令《國有煤礦瓦斯治理規定》有關規定，嚴格落實“先抽后采，監測監控，以風定產”的瓦斯治理十二字方針，認真落實一通三防工作責任制，專門下發了文件，明確了各級各部門職責。今年以來，我們以開展安全示范礦井創建活動為契機，堅持“管理、裝備、培訓”并重原則，充分發揮先進技術裝備在礦井通防管理中的作用。在瓦斯監控監測、裝備投入方面，我們投入專項資金裝備了礦井瓦斯監測監控系統，安裝了瓦斯傳感器和遠程斷電器，在礦井掘進通風方面，我們主要實施了雙風機、雙電源，逐步推廣使用大功率對旋風機和大直徑風筒，確保掘進作業地點風量；在通風能力保障方面，我們主要是加強通風系統管理，完善通防基礎設施，積極圍繞礦井采場安排適時超前進行礦井通風系統的優化調整和改造，始終保持礦井有足夠的富裕能力通風。

安全檢查是煤礦安全管理的重要手段，確保動態安全的重要措施。我們在堅持專項檢查、突擊檢查、邊緣地點檢查、中夜班檢查、解剖檢查以及黨政工團大檢查等多種有效檢查的基礎上，不斷創新安全檢查思路，推行了安全檢查、整改、復查、考核“閉合”管理辦法，大大增強了檢查人員和被檢查單位的責任心，有效地解決了檢查中形式主義和走過場的問題。尤其是推行的安全質量標準化量化檢查考核辦法，檢查人員按照標準，逐項檢查，對井下質量問題和“三違”現象都實行了貨幣化管理，對井下各種管理實施了責任追究制度，重點抓不落實的事，追究不落實的人，有力促進了現場安全質量標準化水平的提高，從而使井下現場時時處于動態達標。

二、隱患排查及打分評級情況：

1、共查處各類安全隱患83條，已全部處理。

查處采、掘、機、運、通、其它隱患條數分別為：采煤：6條，掘進：11條，機電：28，運輸：3條，通風：7條，其它：28條，共計83條。

2、各專業打分評級情況：

采煤專業：

掘進專業：

機電專業：

運輸專業：

一通三防專業：

地測防治水專業：

安全管理專業：

企業管理形象專業： 總分：

自評為二級安全質量標準礦井

三、檢查活動取得的成效：

通過開展安全質量標準化檢查活動，我礦進一步完善了安全質量標準化管理體系，各科隊能自覺按照質量標準化要求施工，安全質量明顯提高。但是，我們也認識到：今后仍需加強安全質量標準化工作：一是在管理體制上進一步落實質量驗收員與安全員共同對施工中的質量安全進行控制；二是繼續加強安全檢查員針對隱患的查處力度與復查力度；三是加強對全礦管理人員、特殊工種、廣大職工的安全質量標準化培訓，學習并掌握安全質量標準化內容與要求。

2010年12月6日

第四篇：護理部七月份護理質量安全分析

七月份護理質量安全分析

一、護士配備：婦產科5人（包括供應室、手術室），平均每天在院病人6個，高峰期達12個左右，手術每月約20臺左右，分娩每月約22個左右，綜合科護士4人、跟班護士8人，平均每天住院人數50在右，高峰期超過60人次，在病人增多，護士相對配備不能足的情況下，護士們發揚了吃苦耐勞的精神，工作任勞任怨，提早上班，推遲下班，有時出班也要上班，全院護士都不能按常休假，兩位護士長不但要抓科室管理工作，還要上晚夜班，在她們的帶領下全院護理工作緊張有序，未發生護理不良事件和投訴。

二、護理部組織了核心制度、護理不良事件個案、醫院感染預防措施的學習，讓護士長、護士懂得工作中為什么要遵守護理操作規程，如果違反操作規程會帶來什么樣的后果，明白為保護病人和自身安全，是自己要執行護理管理制度，而不是醫院護理部強求執行。

三、完善了護理管理資料，制訂了護理質量評分標準、風險管理應急預案、緊急情況下護理人員調配方案，就護士長如何抓護理管理進行了有效的溝通，護士長管理水平有所提高。

四、與部份護士進行了溝通，表示支持護理部工作，能接受目前護理部管理方法。五：存在問題：

1、護士配備不足

2、住院病人用藥由陪人在門診拿。

3、治療室配藥不戴口罩，放置私人物品（如茶杯）、有的護士沒事在治療室休息。

4、護士儀表不符合要求，頭發過眉過肩、有的穿拖鞋。

5、科室設置不規范，換藥室設一樓不便于護士管理。

6、護士應急能力相對較差。六：整改措施：

1、正在按護士配備標準招聘護士，目前跟班護士婦產科1人、綜合科8人

2、婦產科已落實科內備藥品基數，今后不需病人到門診取藥，綜合科8月份必須落實科室內備藥品基數，夜班護士備好白班長期治療藥品，中班核對無誤后配藥，一般二人配藥，每個病人液體一次最多配1大1小2瓶，多余的護士不能在治療室滯留。

3、已取消浸泡器械，正在準備將換藥室搬至綜合科。

4、為解決住院病人多床位少，一床多個病人治療給護士帶來工作不便，甚至會引發護理差錯事故的發生，醫院準備設置輸液大廳。

5、護理部根據上級主管部門要求已制訂護士獎罰制度，組織護士學習后，準備在9月份執行。

梅仙中心衛生院護理部

2012年8月1日

第五篇：護理部2015年護理質量與安全管理工作計劃2

寧夏第五人民醫院護理部 2015年護理質量與安全管理工作計劃

根據醫院及護理部2015年工作計劃，以醫院內涵建設年為指導，以迎接三級醫院復審為核心，以護理質量持續改進為重點，落實PDCA的質量管理方法，采取目標式、數據化管理促進醫院護理技術水平、管理水平不斷提升，特制定2015年護理質量與安全管理工作計劃。

一、護理質量安全管理原則

認真落實院長和主管院長領導下的護理部—科護士長—護士長的三級護理質量安全管理體系，全面落實質控前移，以2014年優質護理服務實施標準抓好優質護理專項工作、運用系統追蹤法切實落實患者安全目標、落實護理文書簡化和教學管理等工作，杜絕和減少護理不良事件的發生，保證醫療護理安全。

二、2015年護理安全管理重點

1、按照醫院安排落實醫院內涵建設年工作

2、以醫院三級復審準備工作為核心，抓好患者安全目標管理

3、抓好年輕護士三基三嚴培訓管理，重點是抓科室落實情況

4、于6月底修訂完善護理核心制度后，抓好科室落實。

三、制定護理質控安全管理目標

1、基礎護理合格率≥90％

2、特、一級（危重患者）護理合格率≥90％

3、急救物品完好率100%

4、消毒滅菌合格率100％

5、護理文書書寫合格率≥95％

6、病人對護理工作的滿意度≥98%

7、護理人員培訓率達100%，“三基”考試合格率100%

8、手術安全核查率100%

9、健康宣教覆蓋率 100%，健康教育病人合格率≥98%

10、年護理事故發生例數0

11、壓瘡風險評估率100%

12、非難免壓瘡發生率0

13、跌倒、墜床風險評估率100%

14、專科（手術室、急診、ICU、兒科、供應室）護理質量管理合格率≥90％

四、護理質量安全管理實施方案

（一）完善護理質量安全管理體系，培養一支良好的護理質量安全管理隊伍

1、完善由分管院長領導下的護理質量與安全管理委員會，下設8個護理安全質控小組，將新上任護士長納入護理安全質控小組，明確工作職責，落實工作內容。

2、繼續實行以護理部—科護士長—護士長—科室質控員的四級質量安全管理體系，落實人人參與質量安全管理，實現全員質量安全管理的目標。

3、明確科護士長職責，發揮好科護士長的二級質量安全管理作用。

4、落實各專科護理小組技術指導的職責，如壓瘡管理小組、靜脈治療護理小組、糖尿病小組等。為壓瘡的防治、糖尿病健康教育、安全輸液等提供技術指導，規范護理行為，確保護理安全。

5、護士長為科室護理質量管理的第一責任人，將科室質量安全管理落實到位，記錄體現持續改進。

（二）修訂、完善護理質量評價標準及護理質量檢查持續改進記錄表

1、護理質量與安全管理委員會根據衛生部2011年版《三級綜合醫院評審標準實施細則》，并在2014年護理質量評價標準的基礎上，修訂并完善護理質量評價標準。各項質量標準以目標管理為導向，注重護理效果的評價。各專業小組要及時修訂各組的檢查標準，護理管理組增加護理核心制度檢查等。

2、修訂護理質量檢查表格，將檢查結果、原因分析、整改措施、效果評價融為一體，直觀體現持續改進效果。

(三)規范護理安全質量控制，做到有計劃、有分析、有總結

1、各科室制訂護理安全質量控制計劃，重點解決本科室存在的突出問題，針對問題進行原因分析、整改，年終有總結。

2、制訂合理的安全質量控制目標，定期與隨機質量檢查相結合，質量改進體現持續。

（四）抓好落實

1、每月跟隨院領導行政查房及不定期督查。查房重點是督查危重病人護理、科室管理、護理安全、護士規范執業情況等，檢查后現場反饋存在的問題，給予針對性的指導意見，護理部不定期督查重點問題的落實情況。要求每次行政查房內容不少于2項。

2、月護理質量安全檢查。檢查內容根據計劃護理質量控制安排或上月存在的突出問題，重點督查1～2個重點項目，由相應的質量小組長負責落實，并和護理部交流檢查情況，在全院護士長會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

3、季度護理質量安全檢查。每季度進行全面護理質量檢查，檢查時間各組可自行決定或由護理部統一安排，各組長負責本組護理質量督查落實，并和護理部交流檢查情況，在全院護理質量分析會上通報檢查結果，提出整改措施及下一步工作思路。

4、護理部每季度組織1次全院病人對護理工作滿意度調查、外科醫生對手術室工作滿意度調查、各臨床科室對供應室工作滿意度調查，各科室每月組織1次住院病人對護理工作滿意度調查、責任護士服務質量調查，針對調查中存在的問題持續改進。

5、落實護理質量持續改進。護理問題整改反饋由各組長負責組織落實，每季度對本組存在的問題至少有1次反饋督查及小結，針對全院未解決的共性問題由護理部召開護士長會議討論解決。

6、護理部每月召開護理質量及安全分析會議，每年召開全院護理人員安全會議1-2次。每次檢查后及時下發護理質量與安全通報，通報全院護理質量、護理安全、滿意度、護理考試、日常工作考評等情況。

7、落實及完善科室質量自控。科室充分發揮質控人員的作用。科室每月有自查，對存在問題提出切實可行的整改建議，并適時反饋整改效果。科室每月召開質量分析會議，質控人員在會上應有相應的發言。每季度科室質量控制成員應召開1～2次會議，總結階段工作，提出下一步工作思路，為提高科室護理質量出謀劃策。平時護理人員在工作中發現的問題可通過口頭方式及時通知當事人或報告護士長。