第一篇：高血壓患者健康管理分類干預方案

高血壓患者健康管理分類干預方案

一高血壓患者篩選

1.轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到社區衛生服務中心就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民預約復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓，納入高血壓患者健康管理。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

二隨訪評估

1、對原發性高血壓患者每年要提供至少4次面對面的隨訪，填寫高血壓患者隨訪記錄表。

2、測量血壓并評估是否存在危急情況，(1)收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg

（2）意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，（3）存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，社區衛生服務中心在2周內主動隨訪轉診情況。

（4）若不需緊急轉診，詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽、服藥情況。

三分類干預

（1）對血壓控制滿意（收縮壓<140且舒張壓<90mmHg）、無藥物不良反應、無新并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140 mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時調整藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

三服務要求

1、高血壓患者的健康管理由醫生負責，社區衛生服務中心醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

2、隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

3、社區衛生服務中心可通過本地區社區衛生診斷和門診服

務等途徑篩查和發現高血壓患者。

4、加強宣傳力度，并每次的相關信息納入患者健康檔案。

5、考核指標：高血壓患者健康管理率、規范管理率、血壓控制率

勝南機廠社區衛生服務中心

第二篇：高血壓患者健康管理服務規范

培訓講稿

高血壓患者健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。

二、服務內容

（一）篩查

1、對轄區內35歲及以上常住居民。每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2、對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查。非同日3次血壓高于正常，可診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診。2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3、建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受義務人員的生活方式指導。

（二）隨訪評估

對原發性高血壓患者，每年要提供至少4次面對面的隨訪。（1）測量血壓并評估是否存在危急情況。如出現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg：意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸、胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危急情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，需在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社 × 20 = 400

區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血壓控（收縮壓＜140mmHg且舒張壓＜90mmHg）、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，及收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg，或出現藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必須時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢

對原發性高血壓患者，每年進行一次交全面的健康檢查，可與隨訪相 × 20 = 400

結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能進行粗側判斷。具體內容參照《城鄉居民規范健康檔案管理服務》健康體檢表。

四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）發揮中醫藥在改善臨床癥狀、提高生活質量、防治并發癥的特色和作用，積極應用中康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患者總人說數×100%。

注：轄區內高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用 × 20 = 400

本?。▍^、市）或全國近期高血壓患病率指標）。

（二）高血壓患者規范管理率=按照規范要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100%。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理高血壓人數×100%。

六、附件

高血壓患者隨訪服務記錄表

高血壓防治干預措施

隨著社會經濟的迅速發展,人們生活方式及飲食結構的改變,導致高血壓患病率明顯上升,且具逐漸年輕化的趨勢;同時,我國社區高血壓防治還處于較低水平,因多數患者對于高血壓的基本知識掌握太少,具有患病率高、致殘率高、病死率高,知曉率低、控制率低、治療率低,有病不愿服藥、不難受不服藥、不按病情服藥的特點。成為慢性非傳染性疾病的防治重點。

一、開展社區三級預防措施

（一）一級預防即消除高血壓病的病因或易患因素

有前瞻性對照研究證明：健康生活方式能使高血壓病發病率下降。健康生活方式獲得離不開健康教育，預防和控制高血壓病的基礎和前提是健康教育。因而健康教育的效果直接影響患者的健康生活模式，正確的健康生活模式，有利于病人提高服藥依從性。健康教育形式可以多樣，可以通過書面指導、個別咨詢、團體授課、張貼科普宣傳畫、出黑板報等形式，使患者了解高血壓病的并發癥、危險因素、預后和 × 20 = 400

隨訪的重要性，并建立正確的健康生活方式理念。

（二）二級預防即做到早發現、早診斷、早治療

二級預防的措施多樣，大致有以下：要求對于35歲以上的人群建立健康檔案應該首診測血壓，可以早期發現高血壓病患者；基層衛生機構建立高血壓病慢病檔案，確定專人負責預防、隨訪跟蹤服務，對于早期發現的患者需要定期監測血壓。這種在基層衛生機構中固定專人和以患者為中心的良好醫患關系，能提高了病人治療的依從性。

（三）三級預防即減少病殘或死亡，促使其恢復自理能力

三級預防是以臨床治療為主，針對高血壓患者采取住院和門診相結合，以避免延誤治療?；鶎有l生機構的醫生治療時要詳細告知病人所用藥物的作用和不良反應，消除其對不良反應的顧慮。只有醫患雙方共同努力，才能促使病情康復，降低并發癥和致死率。

二、指導生活方式的改變

（一）合理膳食限制食鹽攝入

WHO推薦一般成人一天攝入鹽5g～6g，因而要減少膳食的鹽的攝入。并且高脂血癥的患者過多攝入脂肪也是高血壓病的一個危險因素。要嚴格控制飲食，選擇低膽固醇食物，多吃蔬菜、豆制品、雞肉、海蜇和魚類等，尤其應多吃富含纖維素的蔬菜。要限制食用動物脂肪、蛋類、內臟等。膳食要合理，品種多樣，以谷類為主，增加新鮮蔬菜、牛奶、水果等?！?20 = 400 5

（二）限制體重

除了宣教教育肥胖的危害外，還應指導病人如何減少腹部脂肪，安排適度增加有氧活動量，肥胖者要多參與運動，逐步減輕體重，要注意應保證補充足夠的蛋白質。若飲食中缺乏蛋白質，可引起營養不良，抵抗力下降等。

（三）加強適度的體育鍛煉

建議患者每天堅持從事一些戶外活動，并持之以恒。適度運動能預防和治療高脂血癥，尤其是久坐的勞動者每天早晚可以跑步或快走，逐步地增加運動量。

（四）避免過度緊張

患者生活要有安排，有規律，以保持正常的神經活動。過度興奮、過度緊張、劇烈的情緒波動都不利于高血壓病的防治，會加重病情變

化。

（五）限制飲酒，提倡戒煙

生化研究顯示，長期飲酒者其血液中低密度脂蛋白高，易引起高脂血癥，應戒酒，偶爾飲少量的酒關系不大。但吸煙已肯定成為冠心病的誘發因素之一，應當戒煙。告知病人吸煙對心血管系統的毒害作用，對已吸煙者勸其戒煙。健康教育服務規范

一、服務對象

轄區內居民。

二、服務內容

（一）健康教育內容 1.宣傳普及《中國公民健康素養——基本知識與技能（試行）》?！?20 = 400

配合有關部門開展公民健康素養促進行動。

2.對青少年、婦女、老年人、殘疾人、0～6歲兒童家長、農民工等人群進行健康教育。

3.開展合理膳食、控制體重、適當運動、心理平衡、改善睡眠、限鹽、控煙、限酒、控制藥物依賴、戒毒等健康生活方式和可干預危險因素的健康教育。

4.開展高血壓、糖尿病、冠心病、哮喘、乳腺癌和宮頸癌、結核病、肝炎、艾滋病、流感、手足口病和狂犬病、布病等重點疾病健康教育。

5.開展食品安全、職業衛生、放射衛生、環境衛生、飲水衛生、計劃生育、學校衛生等公共衛生問題健康教育。

6.開展應對突發公共衛生事件應急處臵、防災減災、家庭急救等健康教育。

7.宣傳普及醫療衛生法律法規及相關政策。

（二）服務形式及要求 1.提供健康教育資料（1）發放印刷資料

印刷資料包括健康教育折頁、健康教育處方和健康手冊等。放臵在鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）的候診區、診室、咨詢臺等處。每個機構每年提供不少于12種內容的印刷資料，并及時更新補充，保障使用。

（2）播放音像資料

音像資料包括錄像帶、VCD、DVD等視聽傳播資料，機構正常應診的時間內，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心門診候診區、觀察室、健教室等場所或宣傳活動現場播放。每個機構每年播放音像資料不少于6種。

2.設臵健康教育宣傳欄

鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心宣傳欄不少于2個，村衛生室和社區衛生服務站宣傳欄不少于1個，每個宣傳欄的面積不少于2平方米。宣傳欄一般設臵在機構的戶外、健康教育室、候診室、輸液室或收費大廳的明顯位臵，宣傳欄中心位臵距地面1.5～1.6米高。每個機構每2個月最少更換1次健康教育宣傳欄內容。

3.開展公眾健康咨詢活動

利用各種健康主題日或針對轄區重點健康問題，開展健康咨詢活動并發放宣傳資料。每個鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心每年至少開展9次公眾健康咨詢活動。

4.舉辦健康知識講座

定期舉辦健康知識講座，引導居民學習、掌握健康知識及必要的 × 20 = 400

健康技能，促進轄區內居民的身心健康。每個鄉鎮衛生院和社區衛生服務中心每月至少舉辦1次健康知識講座，村衛生室和社區衛生服務站每兩個月至少舉辦1次健康知識講座。

5.開展個體化健康教育

鄉鎮衛生院、村衛生室和社區衛生服務中心（站）的醫務人員在提供門診醫療、上門訪視等醫療衛生服務時，要開展有針對性的個體化健康知識和健康技能的教育。

預防接種服務規范

一、服務對象

轄區內0～6歲兒童和其他重點人群。

二、服務內容

（一）預防接種管理

1.及時為轄區內所有居住滿3個月的0～6歲兒童建立預防接種證和預防接種卡等兒童預防接種檔案。

2.采取預約、通知單、電話、手機短信、網絡、廣播通知等適宜方式，通知兒童監護人，告知接種疫苗的種類、時間、地點和相關要求。在邊遠山區、海島、牧區等交通不便的地區，可采取入戶巡回的方式進行預防接種。

3.每半年對責任區內兒童的預防接種卡進行1次核查和整理。

（二）預防接種

根據國家免疫規劃疫苗免疫程序，對適齡兒童進行常規接種。在部分省份對重點人群接種出血熱疫苗。在重點地區對高危人群實施炭疽疫苗、鉤體疫苗應急接種。根據傳染病控制需要，開展乙肝、麻疹、脊灰等疫苗強化免疫、群體性接種工作和應急接種工作。

1.接種前的工作。接種工作人員在對兒童接種前應查驗兒童預防接種證（卡、?。┗螂娮訖n案，核對受種者姓名、性別、出生日期及接種記錄，確定本次受種對象、接種疫苗的品種。詢問受種者的健康狀況以及是否有接種禁忌等，告知受種者或者其監護人所接種疫苗的品種、作用、禁忌、不良反應以及注意事項，可采用書面或（和）口頭告知的形式，并如實記錄告知和詢問的情況。

2.接種時的工作。接種工作人員在接種操作時再次查驗核對受種者姓名、預防接種證、接種憑證和本次接種的疫苗品種，核對無誤后嚴格按照《預防接種工作規范》規定的接種月（年）齡、接種部位、接種途徑、安全注射等要求予以接種。

3.接種后的工作。告知兒童監護人，受種者在接種后應在留觀室觀察30分鐘。接種后及時在預防接種證、卡（簿）上記錄，與兒童監護人預約下次接種疫苗的種類、時間和地點。有條件的地區錄入計 × 20 = 400

算機并進行網絡報告。

（三）疑似預防接種異常反應處理

如發現疑似預防接種異常反應，接種人員應按照《全國疑似預防接種異常反應監測方案》的要求進行處理和報告。

0～6歲兒童健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內居住的0～6歲兒童。

二、服務內容

（一）新生兒家庭訪視

新生兒出院后１周內，醫務人員到新生兒家中進行，同時進行產后訪視。了解出生時情況、預防接種情況，在開展新生兒疾病篩查的地區了解新生兒疾病篩查情況等。觀察家居環境，重點詢問和觀察喂養、睡眠、大小便、黃疸、臍部情況、口腔發育等。為新生兒測量體溫、記錄出生時體重、身長，進行體格檢查，同時建立《0～6歲兒童保健手冊》。根據新生兒的具體情況，有針對性地對家長進行母乳喂養、護理和常見疾病預防指導。如果發現新生兒未接種卡介苗和第1劑乙肝疫苗，提醒家長盡快補種。如果發現新生兒未接受新生兒疾病篩查，告知家長到具備篩查條件的醫療保健機構補篩。對于低出生體重、早產、雙多胎或有出生缺陷的新生兒根據實際情況增加訪視次數。

（二）新生兒滿月健康管理

新生兒滿28天后，結合接種乙肝疫苗第二針，在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行隨訪。重點詢問和觀察新生兒的喂養、睡眠、大小便、黃疸等情況，對其進行體重、身長測量、體格檢查和發育評估。

（三）嬰幼兒健康管理

滿月后的隨訪服務均應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，偏遠地區可在村衛生室、社區衛生服務站進行，時間分別在3、6、8、12、18、24、30、36月齡時，共8次。有條件的地區，建議結合兒 × 20 = 400

童預防接種時間增加隨訪次數。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的嬰幼兒喂養、患病等情況，進行體格檢查，做生長發育和心理行為發育評估，進行母乳喂養、輔食添加、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在嬰幼兒6～8、18、30月齡時分別進行1次血常規檢測。在6、12、24、36月齡時使用聽性行為觀察法分別進行1次聽力篩查。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。

（四）學齡前兒童健康管理

為4～6歲兒童每年提供一次健康管理服務。散居兒童的健康管理服務應在鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心進行，集體兒童可在托幼機構進行。服務內容包括詢問上次隨訪到本次隨訪之間的膳食、患病等情況，進行體格檢查，生長發育和心理行為發育評估，血常規檢測和視力篩查，進行合理膳食、心理行為發育、意外傷害預防、口腔保健、中醫保健、常見疾病防治等健康指導。在每次進行預防接種前均要檢查有無禁忌癥，若無，體檢結束后接受疫苗接種。

（五）健康問題處理

對健康管理中發現的有營養不良、貧血、單純性肥胖等情況的兒童應當分析其原因，給出指導或轉診的建議。對口腔發育異常（唇腭裂、高鄂弓、誕生牙）、齲齒、視力低常或聽力異常兒童應及時轉診。

2型糖尿病患者健康管理服務規范

一、服務對象

轄區內35歲及以上2型糖尿病患者。

二、服務內容

（一）篩查

對工作中發現的2型糖尿病高危人群進行有針對性的健康教育，建議其每年至少測量1次空腹血糖，并接受醫務人員的健康指導。

（二）隨訪評估

對確診的2型糖尿病患者，每年提供4次免費空腹血糖檢測，至少進行4次面對面隨訪。

（1）測量空腹血糖和血壓，并評估是否存在危急情況，如出現血糖≥16.7mmol/L或血糖≤3.9mmol/L；收縮壓≥180mmHg和/或舒張壓≥110mmHg；有意識或行為改變、呼氣有爛蘋果樣丙酮味、心悸、出汗、食欲減退、惡心、嘔吐、多飲、多尿、腹痛、有深大呼吸、皮膚潮紅；持續性心動過速（心率超過100次/分鐘）；體溫超過39攝氏度或有其他的突發異常情況，如視力突然驟降、妊娠期及哺乳期血糖高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處 × 20 = 400 10

理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

（2）若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。（3）測量體重，計算體質指數（BMI），檢查足背動脈搏動。（4）詢問患者疾病情況和生活方式，包括心腦血管疾病、吸煙、飲酒、運動、主食攝入情況等。

（5）了解患者服藥情況。

（三）分類干預

（1）對血糖控制滿意（空腹血糖值<7.0mmol/L），無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪。

（2）對第一次出現空腹血糖控制不滿意（空腹血糖值≥7.0mmol/L）或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從情況進行指導，必要時增加現有藥物劑量、更換或增加不同類的降糖藥物，2周內隨訪。

（3）對連續兩次出現空腹血糖控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

（4）對所有的患者進行針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（四）健康體檢 對確診的2型糖尿病患者，每年進行1次較全面的健康體檢，體檢可與隨訪相結合。內容包括體溫、脈搏、呼吸、血壓、身高、體重、腰圍、皮膚、淺表淋巴結、心臟、肺部、腹部等常規體格檢查，并對口腔、視力、聽力和運動功能等進行粗測判斷。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

重性精神疾病患者管理服務規范

一、服務對象

轄區內診斷明確、在家居住的重性精神疾病患者。重性精神疾病是指臨床表現有幻覺、妄想、嚴重思維障礙、行為紊亂等精神病性癥狀，且患者社會生活能力嚴重受損的一組精神疾病。主要包括精神分裂癥、分裂情感性障礙、偏執性精神病、雙相障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯伴發精神障礙。

二、服務內容 × 20 = 400 11

（一）患者信息管理

在將重性精神疾病患者納入管理時，需由家屬提供或直接轉自原承擔治療任務的專業醫療衛生機構的疾病診療相關信息，同時為患者進行一次全面評估，為其建立一般居民健康檔案，并按照要求填寫重性精神疾病患者個人信息補充表。

（二）隨訪評估

對應管理的重性精神疾病患者每年至少隨訪4次，每次隨訪應對患者進行危險性評估；檢查患者的精神狀況，包括感覺、知覺、思維、情感和意志行為、自知力等；詢問患者的軀體疾病、社會功能情況、服藥情況及各項實驗室檢查結果等。其中，危險性評估分為6級（0級：無符合以下1～5級中的任何行為；1級：口頭威脅，喊叫，但沒有打砸行為；2級：打砸行為，局限在家里，針對財物。能被勸說制止；3級：明顯打砸行為，不分場合，針對財物；不能接受勸說而停止；4級：持續的打砸行為，不分場合，針對財物或人，不能接受勸說而停止。包括自傷、自殺；5級：持管制性危險武器的針對人的任何暴力行為，或者縱火、爆炸等行為，無論在家里還是公共場合）。

（三）分類干預

根據患者的危險性分級、精神癥狀是否消失、自知力是否完全恢復，工作、社會功能是否恢復，以及患者是否存在藥物不良反應或軀體疾病情況對患者進行分類干預。

1.病情不穩定患者。若危險性為3～5級或精神病癥狀明顯、自知力缺乏、有急性藥物不良反應或嚴重軀體疾病，對癥處理后立即轉診到上級醫院。必要時報告當地公安部門，協助送院治療。對于未住院的患者，在精神?？漆t師、居委會人員、民警的共同協助下，2周內隨訪。

2.病情基本穩定患者。若危險性為1～2級，或精神癥狀、自知力、社會功能狀況至少有一方面較差，首先應判斷是病情波動或藥物療效不佳，還是伴有藥物不良反應或軀體癥狀惡化。分別采取在規定劑量范圍內調整現用藥物劑量和查找原因對癥治療的措施，必要時與患者原主管醫生取得聯系，或在精神專科醫師指導下治療，經初步處理后觀察2周，若情況趨于穩定，可維持目前治療方案，3個月時隨訪;若初步處理無效，則建議轉診到上級醫院，2周內隨訪轉診情況。

3.病情穩定患者。若危險性為0級，且精神癥狀基本消失，自知力基本恢復，社會功能處于一般或良好，無嚴重藥物不良反應，軀體疾病穩定，無其他異常，繼續執行上級醫院制定的治療方案，3個月時隨訪。

4.每次隨訪根據患者病情的控制情況，對患者及其家屬進行有針對性的健康教育和生活技能訓練等方面的康復指導，對家屬提供心理 × 20 = 400 12

支持和幫助。

（四）健康體檢

在患者病情許可的情況下，征得監護人與患者本人同意后，每年進行1次健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括一般體格檢查、血壓、含白細胞分類)、轉氨酶、血糖、心電圖。20 × 20 = 400 體重、血常規(

第三篇：高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓患者的社區護理干預體會

高血壓是臨床中最常見的心血管疾病，多種心腦血管疾病的重要病因和危險因素。隨著社會經濟的發展，生活方式的改變及人口的老齡化，我國高血壓患者持續上升。為進一步改善高血壓患者的癥狀與體征，發揮社區衛生服務中心在預 防與治療高血壓中的作用，取得了較好的效果。現將護理干預體會總結如下。1.資料與方法 1.1資料

高血壓患者143例，1.2方法

首先，護理人員要對干預的每位患者都建立一份健康欄案，記錄包括姓名、性別、年齡、職業、身高、體重、血壓、有無過敏史、有無吸煙、飲食習慣、服藥情況(包括自覺服藥、被動服藥、經常未服藥)等信息，是否每天都參加適當的體育鍛煉，是否了解自己的病情，電話聯絡方式等，對高血壓患者進行專案管理，定期隨訪并跟蹤記錄，隨時掌握患者病情變化，以便根據現狀和病情采取相應的護理健康教育。向患者及家屬介紹高血壓病的病因、病機、診斷標準、癥狀、危害和預后等基礎知識；其次講述飲食、煙酒、運動、情緒等與高血壓的相關性，將這些基礎知識與生活常識印制成冊，并用圖畫加文字的形式印刷貼墻，使患者更易理解和接受;最后強調檢查血壓的必要性，尤其是早期無癥狀及服藥后癥狀改善的高血壓患者。通過這些措施從而提高患者遵醫性等綜合手段。測量血壓:由專人負責監測，測量前休息15～20分鐘以上，若收縮壓≥140mmHg和(或)舒張壓≥90mmHg，診斷為高血壓。社區護理干預期間，每兩周給患者測量血壓一次。2.護理干預

2.1加強高血壓防治知識宣貫

在社區進行高血壓知識專題，發放宣傳小冊，建立高血壓防治網絡，讓患者了解自己的病情，包括高血壓、危險因素及同時存在的臨床情況，了解控制血壓的重要性和終生吃藥治療的必要性。指導患者學會自我心理調節，避免情緒激動，以免誘發血壓升高。家屬應對患者充分理解、寬容和安慰。護理人員主要采用社區護理健康教育模式為患者提供疾病相關的用藥知識以及吸煙、飲酒、限鹽、蔬菜水果的攝入、體育鍛煉、控制體重和情緒調節等健康生活方式方面的內容。鼓勵患者積極參與到社區活動中來，并采用分發健康知識小冊子、舉辦健康知識講座以及其他多種患者較為喜愛的方式來滿足其需求。

以《高血壓防治手冊》為素材，編寫系列宣傳材料5套，共發放健康教育處方和宣傳材料約500份。每月編寫一期《高血壓健康生活指南》宣傳海報，在高血壓病患者中普及高血壓病相關知識。每月舉辦健康知識講座一次，采用自制的多媒體課件輔助教學，并邀請社區衛生服務中心的醫務人員進行有關疾病用藥等方面的專題講座；組織觀看洪昭光的健康講座錄像；對患者及其家屬進行有關測量血壓的技能培訓。通過免費測量血壓、進行健康知識的宣傳和指導、用藥管理和指導以滿足患者在這些方面的需求，促進社區衛生資源的有效利用。2.1飲食護理干預

治療高血壓這一終身疾病，除了藥物治療外，健康飲食對治療高血壓至關重要。減少鈉鹽、脂肪的攝入，食用低鹽、低脂、低糖類食物，適量攝入植物蛋白質，如魚類，蛋類。保證充足的鉀、鈣攝入，多吃蔬菜、水果、豆類食物和飲脫脂牛奶等食物含鈣量較高。增加粗纖維的攝入，防止便秘。限制鹽的攝入，遵從世界衛生組織(WHO)建議，要求患者每天食鹽6g左右。

不良生活方式、行為的轉變是非常重要的非藥物治療手段，其內容十分豐富，包括戒煙，節制飲酒，限制鈉鹽攝入（飲食中鈉鹽的攝入與血壓的升高與高血壓患病率密切相關），減少脂肪攝入，堅持規律的體育鍛煉，減輕體重以及控制糖尿病等。它是高血壓病的輔助治療措施，但是對所有高血壓病患者都必不可少。通過調整生活方式結合小劑量使用降壓藥就可以使相當一部分患者的血壓得到控制。不僅如此，非藥物治療還可以減少藥物治療所帶來的不良反應，使患者能夠更好地接受藥物治療，從而提高生活質量。吸煙是心血管疾病的重要危險因素，戒煙可能是高血壓患者預防心血管疾病和非心血管疾病的最有效的一個生活方式改進措施。所有吸煙的高血壓患者都應接受戒煙的勸阻。有研究報告，飲酒量與血壓之間存在劑量-反應關系，隨著飲酒量的增加，收縮壓和舒張壓也逐漸升高。對于飲酒的高血壓患者而言，控制飲酒量是非藥物治療的一個有效措施。因此，作為護理人員，應幫助患者爭取家人和環境的支持，取得行為轉變的成果并加以鞏固。2.3心理護理干預

高血壓是一種身心疾病。用關懷、啟發、鼓勵、說服等方式對不同的心理癥狀的高血壓患者進行心理支持。用放松療法，如聽音樂、讀書看報、深呼吸等以緩解壓力。通過醫生－患者－家人的共同努力為患者創造一個安靜舒適、輕松愉快的環境，使患者學會自我調節，增強適應能力，從而避免易怒、緊張、焦慮等負面情緒出現。另一方面，提高患者對高血壓的重視和認識，了解高血壓的危害，使患者積極堅持和配合治療。應用護理學、老年保健醫學和社會心理學等知識做好患者的心理減負工作，樹立戰勝疾病的信心，由配合治療轉為主動參與治療，提高治療依從性。社區護理人員因其職責要求，應當有心理準備去成為服務對象社會支持網絡中的一員，以“促進者”或“協調者”的身份出現，并且可以有意識地創造一種在服務對象尋求幫助時，愿意為其提供幫助的氛圍。這需要社區護理人員要有高度的工作責任心和持之以恒的毅力，與患者及其家庭建立起一種長期、有效、穩定的關系。心理情緒的調控在高血壓病患者的治療過程中的作用日益受到關注，因為在原發性高血壓發病中，心理因素和生理功能相互影響，并與環境因素、社會因素明顯相關。調查結果表明大多數高血壓病患者仍未能采取積極的措施以保持良好的情緒狀態。因而在社區衛生服務中，為患者提供心理咨詢服務，給予其心理層面上的支持與援助，進行有關心理調試技巧的傳授，將有助于患者情緒狀態的改善。2.4運動治療

根據自身的年齡、體質狀況、血壓高低等，掌握好運動量，以自我感到全身舒適為度，切莫盲目加大運動量。經常堅持體力活動可預防和控制高血壓，但需要堅持不懈。目前隨著人們健康意識的增強，對自身健康更加關注，已有部分人已經開始參加各種形式的體育鍛煉，但由于這方面知識的相對欠缺，大多數患者未能掌握正確的鍛煉方法和技巧，誤認為只要散散步就算是鍛煉了。建議多慢跑、做健身操、打太極拳、練瑜伽、氣功等有氧運動。運動強度應因人而異，可根據患者運動時的心率來判斷，但注意勞逸結合，以不出現不適反應為度。2.5用藥護理干預

護理人員應告知患者高血壓的治療是一個長期的過程，必須注意用藥原則，端正服藥意識，堅持服藥。同時，護理人員應告知患者常用降壓藥物作用、劑量、用法、不良反應，堅持遵醫囑合理長期服藥，不能隨意減服或停藥，以免發生停藥綜合征。護理人員應注意自我檢測:如血壓波動較大，應及時隨診，遵照醫囑調整用藥。不應無癥狀就不予治療，延誤病情。最后，護理人員應告誡患者養成每天晨備好1天的藥放在小藥杯中于餐前服用的習慣。提醒患者服藥期間防止體位性低血壓暈倒或跌倒等意外傷害的發生。2.6組織加強交流

護理人員積極開展以家庭為單位的護理干預，在社區衛生服務中心的醫護人員、居委會的工作人員的配合下，對高血壓病患者進行家庭訪視，了解患者及其家庭情況，鼓勵其重要家庭成員參與到患者的治療活動中去，充分發揮家庭對患者提供社會支持的潛力。采用個人咨詢、電話隨訪等方式為患者建立健康檔案后，每個月由護士以電話的形式進行咨詢，了解病情、治療情況、以及對醫療護理的需求，護士不能解決的匯報醫生，由醫生協助解決。采用自愿報名的方式，成立高血壓病患者活動團體，鼓勵患者積極參與防治疾病的活動。3.討論

高血壓病的治療主要是藥物和非藥物治療，需要終身服藥控制血壓，并且改 變不良的生活方式?；颊吣芊駡猿种委?，除了個人的信念、意志外，還與家人朋友及護理人員的支持和幫助密不可分。護理人員應在平時的工作中不斷強化，幫組高血壓患者早日康復。

參考文獻：

[1]胥之梓；范秀華.老年高血壓患者的社區護理干預效果分析[J].護理論著，2012（19）

[2]向婷.高血壓患者的社區護理干預探討[J]中國城鄉企業衛生，2015（03）[3]張璇.高血壓病患者社會支持的社區護理干預研究［D］．福建：福建醫科大學，2006

第四篇：妊娠高血壓患者的健康教育

妊娠高血壓患者的健康教育

妊娠高血壓綜合征是孕婦特有的全身性疾病，是指妊娠中血壓的收縮壓高于140 mmHg或舒張壓高于90 mmHg，或妊娠后期之血壓比早期收縮壓升高30 mmHg或舒張壓升高15 mmHg即是。若有高血壓以外，加水腫或蛋白尿，或二者皆存在則稱子癇前癥，而子癇前癥又加抽搐，則稱之子癇癥。嚴重時頭痛、眼花甚至于發生抽搐、昏迷、心力衰竭而威脅母嬰生命。本病多見于初產婦、雙胎、羊水過多者，是產科死亡重要原因之一。隨著醫學模式的改變，我們的護理工作已從傳統的“幫助患者恢復健康”拓寬到“預防疾病”的范疇，所以，健康教育也成為護理工作的重要部分。為了提高患者對該病的認識，積極的配合治療和護理，我科自2004年1月至2005年12月對56例妊娠高血壓綜合征的患者實施了健康教育，收到了較好的效果，現報告如下。1 一般資料 2004年1月至2005年12月我科共收治妊娠高血壓綜合征的患者56例，年齡從21歲~37歲，孕周從32+3周~41+2周，子癇前癥46例，先兆子癇癥6，子癇癥4例。除1例產后出血，余母嬰都健康。2 健康教育的形式和方法 2.1 口頭講解和電化教育相結合設立專門的電化室，專人定期播放VCD，加強對孕婦自我監護的培訓，讓孕婦掌握基本的孕期保健知識，了解妊娠高血壓綜合征發生的危害性，學會胎動計數，發現胎兒宮內缺血缺氧及時就診。2.2 圖片、宣傳欄和示教相結合辦健康教育宣傳專欄、張貼婦幼保健宣傳畫、發放孕產期健康教育處方、舉辦孕產婦及其家屬現場會和“母嬰安全”知識課堂等形式多樣的活動加強宣傳。2.3 提問和討論相結合 針對產婦的年齡、心理狀態、文化程度的不同，進行不同程度的教育，鼓勵產婦及家屬提問題，加強護患雙方的信息溝通，并將患者關心的內容進行討論，讓患者從中接受健康教育知識，提高自我護理的能力。2.4 集中講解和個別指導相結合根據產婦及其家屬的文化程度及對分娩過程的認知情況，有針對性的講解分娩的生理過程，疾病對分娩過程的影響，使產婦認識分娩過程和疾病的轉歸，解除思想顧慮。個別心理負擔重的患者，進行一對一的指導，反復細致的講解。通過臨床實踐和反饋，個別指導是最有效的健康教育形式。2.5 做好產科相關知識宣教 對于文化層次高，接受圍產保健的，根據其需求，主要介紹自我監測內容，相關的生理過程，產時可能出現的各種情況及處理，以及如何與醫生配合，減少恐懼感。對于文化層次低，沒有接受圍產保健的，多次反復觀看錄像，責任護士講解，介紹病房的同種患者和他們認識，交流感受，提高自己的健康教育的知識。

健康教育內容 3.1 入院宣教 設立了產婦入院接待室，有專人負責熱情接待新入院孕產婦,根據孕產婦的接受能力做好入院宣教,對于文化層次低、適應能力差的孕婦常不厭其煩地耐心多次講解，盡快消除她們對病室、對醫務人員的生疏及恐懼感。3.2 心理指導 妊娠高血壓綜合征的患者和家屬在整個孕期都對胎兒的健康情況特別的關注和擔心，擔心胎兒會不會出問題，產婦生產過程中會不會發生子癇，會不會引起大出血，所以助產人員要主動關心孕婦，向孕婦及其家屬介紹妊娠高血壓綜合征的有關知識，耐心解答提問，要講解降壓治療的必要性和孕期血壓控制穩定的重要性及孕期保持心情舒暢是最好的胎教，解除患者焦慮心理，取得患者及家屬的積極配合［1］。3.3 生活指導 保證休息，保證夜間8 h～10 h睡眠時間，白天應有2 h的午休。除特殊情況外，患者應臥床休息，提供清潔與安靜的環境，室內光線宜暗淡，以保證患者休息和足夠的睡眠。并提倡左側臥位有利于增加尿量，如有水腫現象，抬高雙下肢左側臥位，亦有助于靜脈血的回流，改善子宮胎盤的血液循環。特別是孕后期，胎盤的血液循環受到影響，容易引起早產和胎盤的早剝，故孕婦要絕對臥床休息，減少活動，減少子癇的發生。3.4 飲食指導 妊娠高血壓綜合征的孕婦，由于胎盤供血功能不足，容易引起胎兒宮內發育遲緩，故要求孕婦選擇高蛋白、多維生素、低脂的食物，保證補充足夠的鐵和鈣劑，保證牛奶，蔬菜和水果的補充。除非全身浮腫、一般不嚴格限鹽，但應避免攝取過多的鹽腌食品。3.5 產前檢查 加強母兒監測措施，增加胎心監護的次數，教會孕婦自己數胎動，防止發生胎死宮內的情況，同時讓孕婦及家屬識別出現持續頭痛、上腹疼痛、眼花、惡心、嘔吐或面部及手背浮腫等癥狀，每周測體重一次，每周的體重增加不超過0.5 kg，一旦發現異常必須立即處理。3.6 用藥指導 藥物治療，按醫囑正確使用鎮靜、降壓、解痙、利尿等藥物，根據病情變化及時調整用藥。告之患者和家屬應用硫酸鎂的一些基本的常識，取得患者和家屬的配合。硫酸鎂具有解痙、降壓、利尿的作用，故靜脈滴注或肌肉注射硫酸鎂有預防和控制子癇發作的作用，適用于中、重度妊娠高血壓綜合征患者的治療。硫酸鎂又是一種中樞抑制劑，治療劑量的硫酸鎂，對宮縮和胎兒都無明顯影響，過量會引起呼吸和心率抑制甚至死亡。首先為膝反射消失，隨著濃度增加相繼出現全身肌張力減退及呼吸抑制，為此，使用硫酸鎂治療時強調：每次用藥前及持續靜脈滴注期間檢查膝反射必須存在；呼吸每分鐘不少于16次；尿量每小時不少于25 ml。床邊應備有解毒作用的鈣劑，如10%葡萄糖酸鈣注射液10 ml針劑，發現鎂中毒時，立即靜脈推注。硫酸鎂肌肉注射對局部有刺激性，故加用2%普魯卡因2 ml，采用8.33 cm的長肌肉針頭行深部臀肌肉注射，局部出現紅、腫、痛時用熱水袋熱敷。靜脈給藥期間，監測胎心、胎動變化，加強巡視避免藥液漏血管外。由于硫酸鎂的的應用必須嚴格掌握進藥的速度(1 h輸入1 g為宜)，通常靜脈滴注時間要維持6 h~8 h，有的患者會有頭暈和嘔吐的現象，讓其充分的理解并配合治療，以保治療效果。3.7 特殊指導 血壓進一步升高，可達21.3/14.6 kPa或更高，經休息也不下降，24 h的蛋白尿可達到或超過5 g；水腫程度與病情嚴重不一定相應?；颊呖沙霈F頭痛、眼花、惡心、胃區疼痛、嘔吐等為先兆子癇階段；在此基礎上有抽搐發作或伴昏迷則為子癇，此為妊娠高血壓綜合征最嚴重階段。少數病例病情進展迅速，先兆子癇階段不明顯而驟然發生抽搐，抽搐臨發作前及抽搐期間患者神智喪失。輕者抽搐后即漸蘇醒，重者抽搐頻繁且持續時間長，可陷入深度昏迷。在子癇階段，孕婦可以發生墜地摔傷、唇舌咬傷、吸入性肺炎、胎盤早剝、腎功能障礙等嚴重并發癥。讓患者和家屬了解疾病的嚴重性，備齊搶救物品，一旦發生積極搶救，保證母子的安全［2］。3.8 產褥期監測指導 產后密切監測產婦的變化，在產后3 d內，因子宮收縮及胎盤循環的停止，大量血液從子宮流到體循環，同時產后大量的組織間液回吸收，使體循環血容量增加15%~25%，特別是產后24 h，使心臟的負擔加重血壓引起變化。產后48 h內應至少每4 h觀察一次血壓、出血量、排尿情況，防止發生產后子癇。產后4 h~6 h及早排尿，以免膀胱充盈，影響子宮收縮。保持會陰清潔，干燥，勤換洗，消毒會陰墊，以防產褥期感染，如手術后的產婦，術后24 h無異常情況，可協助下床活動。促進腸蠕動，預防腸粘連，產后出血多發生在術后12 h內，要密切觀察陰道出血的量，每15 min~20 min觀察一次子宮收縮情況，如宮底高于臍部，子宮大小輪廓不清等，應積極給予催產素的應用和宮底的按摩，加強子宮的收縮，避免產后出血的發生。4例子癇患者要求人工喂養，其余52例均行母乳喂養，其間，積極做好母乳喂養的指導，防止乳脹。3.9 出院指導

做好出院宣教，指導產婦產后休息，禁性生活3個月，長期避孕，產后42 d行母嬰健康檢查。出院前告知產婦和家屬醫院的咨詢電話，如有異常情況，及時就診或打電話咨詢。我科有專人進行產后房事，在產后14 d和28 d上門服務，了解產婦和新生兒的情況，有問題及時給予解決［3］。4 實施效果 通過對妊娠高血壓綜合征患者的健康教育，滿足了患者對疾病相關知識的追求，使患者和家屬對此類疾病的相關的知識有了了解，提高了患者和家屬對治療和護理的積極配合性，增強了患者的自我保健能力，同時溝通了護患之間的關系，使患者對護理工作的綜合滿意度達到98%，收到了良好的社會效益。

第五篇：衛生院高血壓患者健康服務流程

XX衛生院高血壓患者健康服務流程

一、服務對象

轄區內35歲及以上原發性高血壓患者。

二、服務內容

（一）高血壓篩查

1.對轄區內35歲及以上常住居民，每年在其第一次到鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）就診時為其測量血壓。

2.對第一次發現收縮壓≥140mmHg和（或）舒張壓≥90mmHg的居民在去除可能引起血壓升高的因素后預約其復查，非同日3次血壓高于正常，可初步診斷為高血壓。如有必要，建議轉診到上級醫院確診，2周內隨訪轉診結果，對已確診的原發性高血壓患者納入高血壓患者健康管理。對可疑繼發性高血壓患者，及時轉診。

3.建議高危人群每半年至少測量1次血壓，并接受醫務人員的生活方式指導。

（二）對原發性高血壓患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）每年要提供至少4次面對面的隨訪。

1.測量血壓并評估是否存在危急癥狀，如出現收縮壓≥180mmHg和（或）舒張壓≥110mmHg；意識改變、劇烈頭痛或頭暈、惡心嘔吐、視力模糊、眼痛、心悸胸悶、喘憋不能平臥及處于妊娠期或哺乳期同時血壓高于正常等危險情況之一，或存在不能處理的其他疾病時，須在處理后緊急轉診。對于緊急轉診者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）應在2周內主動隨訪轉診情況。

2.若不需緊急轉診，詢問上次隨訪到此次隨訪期間的癥狀。

3.測量體重、心率，計算體質指數（BMI）。

4.詢問患者癥狀和生活方式，包括心腦血管疾病、糖尿病、吸煙、飲酒、運動、攝鹽情況等。

5.了解患者服藥情況。

6.根據患者血壓控制情況和癥狀體征，對患者進行評估和分類干預。（1）對血壓控制滿意、無藥物不良反應、無新發并發癥或原有并發癥無加重的患者，預約進行下一次隨訪時間。

（2）對第一次出現血壓控制不滿意，即收縮壓≥140和（或）舒張壓≥90mmHg，或藥物不良反應的患者，結合其服藥依從性，必要時增加現用藥物劑量、更換或增加不同類的降壓藥物，2周時隨訪。

（3）對連續兩次出現血壓控制不滿意或藥物不良反應難以控制以及出現新的并發癥或原有并發癥加重的患者，建議其轉診到上級醫院，2周內主動隨訪轉診情況。

7.對所有的患者進行有針對性的健康教育，與患者一起制定生活方式改進目標并在下一次隨訪時評估進展。告訴患者出現哪些異常時應立即就診。

（三）高血壓患者每年應至少進行1次較全面健康檢查，可與隨訪相結合。內容包括血壓、體重、空腹血糖，一般體格檢查和視力、聽力、活動能力的一般檢查。有條件的地區建議增加血鉀濃度、血鈉濃度、血常規、尿常規（或尿微量白蛋白）、大便潛血、血脂、眼底、心電圖、Ｂ超等檢查，老年患者建議進行認知功能和情感狀態初篩檢查。具體內容參照《城鄉居民健康檔案管理服務規范》健康體檢表。

三、服務流程

（一）高血壓篩查流程圖

（二）高血壓患者隨訪流程圖

四、服務要求

（一）高血壓患者的健康管理由醫生負責，應與門診服務相結合，對未能按照管理要求接受隨訪的患者，鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）醫務人員應主動與患者聯系，保證管理的連續性。

（二）隨訪包括預約患者到門診就診、電話追蹤和家庭訪視等方式。

（三）鄉鎮衛生院、村衛生室、社區衛生服務中心（站）可通過本地區社區衛生診斷和門診服務等途徑篩查和發現高血壓患者。對于血壓值為130～139mmHg/85～89mmHg的正常高值人群，建議每半年測量1次血壓。有條件的地區，對人員進行規范培訓后，可參考《中國高血壓防治指南》對高血壓患者進行健康管理。

（四）積極應用中醫藥方法開展高血壓患者健康管理服務。

（五）加強宣傳，告知服務內容，使更多的患者和居民愿意接受服務。

（六）每次提供服務后及時將相關信息記入患者的健康檔案。

五、考核指標

（一）高血壓患者健康管理率=年內已管理高血壓人數/年內轄區內高血壓患病總人數×100％。轄區高血壓患病總人數估算：轄區常住成年人口總數×成年人高血壓患病率（通過當地流行病學調查、社區衛生診斷獲得或是選用本?。ㄈ珖┙诟哐獕夯疾÷手笜耍?。

（二）高血壓患者規范管理率=按照要求進行高血壓患者管理的人數/年內管理高血壓患者人數×100％。

（三）管理人群血壓控制率=最近一次隨訪血壓達標人數/已管理的高血壓人數×100％。

六、附件

高血壓患者隨訪服務記錄表 附件

高血壓患者隨訪服務記錄表

姓名：

編號□□-□□□□□ 填表說明

1．本表為高血壓患者在接受隨訪服務時由醫生填寫。每年的綜合評估后填寫居民健康檔案的健康體檢表。2．體征：體質指數=體重（kg）/身高的平方（m2），如有其他陽性體征，請填寫在“其他”一欄。體重和心率斜線前填寫目前情況，斜線后下填寫下次隨訪時應調整到的目標。3．生活方式指導：在詢問患者生活方式時，同時對患者進行生活方式指導，與患者共同制定下次隨訪目標。

日吸煙量：斜線前填寫目前吸煙量，不吸煙填“0”，吸煙者寫出每天的吸煙量“××支”，斜線后填寫吸煙者下次隨訪目標吸煙量“××支”。

日飲酒量：斜線前填寫目前飲酒量，不飲酒填“0”，飲酒者寫出每天的飲酒量相當于白酒“××兩”，斜線后填寫飲酒者下次隨訪目標飲酒量相當于白酒“××兩”。白酒1兩相當于葡萄酒4兩，黃酒半斤，啤酒1瓶，果酒4兩。

運動：填寫每周幾次，每次多少分鐘。即“××次／周，××分鐘／次”。橫線上填寫目前情況，橫線下填寫下次隨訪時應達到的目標。

攝鹽情況：斜線前填寫目前攝鹽量，根據患者的飲食情況計算出每天的攝鹽量“×克／天”，斜線后填寫患者下次隨訪目標攝鹽量。

心理調整：根據醫生印象選擇對應的選項。

遵醫行為：指患者是否遵照醫生的指導去改善生活方式。4．輔助檢查：記錄患者在上次隨訪到這次隨訪之間到各醫療機構進行的輔助檢查結果。

5．服藥依從性：“規律”為按醫囑服藥，“間斷”為未按醫囑服藥，頻次或數量不足，“不服藥”即為醫生開了處方，但患者未使用此藥。6．藥物不良反應：如果患者服用的降壓藥物有明顯的藥物不良反應，具體描述哪種藥物，何種不良反應。7．此次隨訪分類：根據此次隨訪時的分類結果，由責任醫生在4種分類結果中選擇一項在“□”中填上相應的數字?！翱刂茲M意”意為血壓控制滿意，無其他異常、“控制不滿意”意為血壓控制不滿意，無其他異常、“不良反應”意為存在藥物不良反應、“并發癥”意為出現新的并發癥或并發癥出現異常。如果患者同時并存幾種情況，填寫最嚴重的一種情況，同時結合上次隨訪情況確定患者下次隨訪時間，并告知患者。8．用藥情況：根據患者整體情況，為患者開具處方，填寫患者即將服用的降壓藥物名稱，寫明用法。

9．轉診：如果轉診要寫明轉診的醫療機構及科室類別，如××市人民醫院心內科，并在原因一欄寫明轉診原因。10．隨訪醫生簽名：隨訪完畢，核查無誤后隨訪醫生簽署其姓名。

XX衛生院 XXXX年1月1曰