第一篇：內鏡中心制度

內鏡中心人員崗位管理制度

一、內鏡中心工作人員基本素質

二、內鏡中心醫師崗位職責

三、內鏡中心進修醫生職責

四、內鏡中心護士（師）崗位職責

五、內鏡中心公務員職責

六、內鏡中心洗消護士崗位職責

七、內鏡中心蘇醒室護士崗位職責

八、內鏡中心保安崗位職責

一、內鏡中心工作人員基本素質

政治思想

1.熱愛黨，熱愛人民，以“三個代表”和“科學發展觀”為指導，執行黨、政府和醫院的各項方針

和政策。

2.發揚主人翁精神，自覺奉獻，擁護醫院榮譽，不做有損醫院形象的事。

3.發揚愛國主義精神，不做有損國格人格的事。

職業道德

1.樹立“一切為了患者”的服務思想，以防病治病、救死扶傷為己任。

2.廉潔行醫，不以權謀私，不受“紅包”，不拿“回扣”，謝絕吃請、饋贈等，自覺抵制行業不

正之風。

3.愛崗敬業，刻苦鉆研，精益求精，努力提高業務水平和工作能力。

規范服務

1.按規定著裝，衣著整潔，佩帶胸卡，儀表端莊。

2.實施文明規范服務，自覺遵守服務規范，做到語言文明、禮貌待人、態度誠懇。

3.對患者一視同仁，主動關心，幫助患者排憂解難，杜絕“冷、硬、等、推、拖”現象，做到“有

問必答”。

遵紀守法

1.遵守勞動紀律，不遲到、早退，不擅自離崗、竄崗，上班時間不做與本職工作無關的事情。

2.認真學習法律法規，遵紀守法，遵守院規院紀，服從組織分配，完成上級交給的各項任務。

3.自覺遵守保密規定和保護性醫療制度，維護醫院安定秩序。

社會公德

1.加強修養，嚴于律己。實事求是，光明正大。真誠待人，團結友愛。遵守“七不規范”，不在院

內吸煙，不穿工作服進食堂。

2.樹立節約光榮，浪費可恥的思想，節約辦公用品及一切消耗品，杜絕長流水、長明燈現象。愛護

儀器設備及其他公共財物。

3.維護醫院安全，認真做好防火防盜，敢于同違法亂紀現象作斗爭。

二、內鏡中心醫師崗位職責

基本要求

1.具有大學或大學以上學歷。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.在科主任的領導下，團結同事，齊心協力搞好內鏡中心工作。協助科主任做好內鏡中心管理工作。

4.通曉內鏡理論，有豐富的臨床或技術工作的經驗。

工作要求

1.每年完成內鏡診療 1500人次；急診內鏡診療 20人次。

2.做好急診、平診和其他的咨詢工作。

3.全面指導下級醫生業務，指導疑難病例的內鏡診療。

4.每年完成教學6課時（研究生、本科生）。

5.主持或參加編寫新教材、教學參考書或專著，參加評審內鏡方面的學術論文或專業書刊。

6.協助帶好博士研究生，指導碩士研究生及進修生，做好青年醫生的培養工作。

7.積極主持或參與內鏡相關的科研基金的申請，協助教授或獨立領導一個專題的科研工作，每年發

表1篇與自己職務相稱的學術水平較高的論文或作出科研成果，研究周期長的重大課題，應按階段提供研究成果。

能力要求

1.熟練地掌握內鏡診療操作，處理內鏡診療工作中的疑難問題，全面指導本科業務。

2.系統閱讀中外文獻，了解內鏡方面的一個或幾個國內外最新動態和發展方向，主持科內業務學習，培養下級醫生業務能力，提高或保持科室在學術領域中的地位。

3.完成繼續教育學分。

4.達到國家規定英語、計算機職稱考試相應級別。

三、內鏡中心進修醫生職責

基本要求

1.原則具有大學或大學以上學歷，從事醫療工作2年以上。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求，上班不遲到、不早退。

3.熟悉內鏡理論，有較豐富的臨床或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約，未經許可不得查閱、帶走中山醫院內鏡中心的醫療資料（如

照片、病例和醫療數據等）。

工作要求

1.按規定著裝，按時上下班，遵守內鏡中心的相關規章制度。

2.熱情接待患者，檢查前應詳細了解患者的各種病史資料，熟悉患者病情，并記錄在案。

3.進修醫生第一個月不參加內鏡操作（除自帶設備外），第二個月必須在本院醫生的指導下進行內

鏡診療操作。

4.進修醫生的醫療安排必須服從科主任，原則上內科進修醫生只能在胃鏡室工作。

5.檢查時態度和藹，操作仔細，盡量減輕患者痛苦，認真負責地完成各種內鏡檢查工作，對特殊患

者應錄像或拍照，以便會診。

6.操作過程中應愛護儀器設備，遇到突發情況及醫療差錯及時向上級醫生匯報，以便迅速處理。

7.術中注意觀察患者情況，如發現異常情況，應立即中止檢查，及時處理。

8.檢查后應詳細書寫或打印內鏡報告，經本院醫生審閱并簽名后方可發出，向患者或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。

能力要求

1.熟練地掌握內鏡診療操作，了解內鏡的使用方法和內鏡配件規格。

2.閱讀中外文獻，了解內鏡方面國內外最新動態和發展方向。

3.完成繼續教育學分，進修期間完成一篇論文或綜述。

四、內鏡中心護士（師）崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉內鏡護理理論和器械保養要求，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

工作要求

1.內鏡中心護士（師）應配合醫生完成各種內鏡的檢查和治療工作。內鏡中心護士（師）除要掌握

臨床護士必須掌握的基礎護理技術外，還必須掌握內鏡專業方面的知識和技術。

2.做好患者的接待工作，對患者進行預約、登記、宣教，負責內鏡中心各種資料及檔案的收集、整

理、統計并進行保存。每天必須整理抽屜、臺面和各種單據。保證內鏡各室的環境整潔。

3.做好各項檢查前準備工作，包括內鏡和附件使用前的準備，以及患者的術前準備（核對姓名、解

釋檢查目的、術前用藥等），保證內鏡檢查和治療的順利進行。

4.配合醫生進行內鏡檢查及治療，包括安排患者體位，準備口墊和彎盤，術中協助插鏡，配合取活

檢、刷取細胞、息肉摘除、乳頭切開、食管靜脈硬化劑注射等。

5.檢查治療過程中隨時注意患者情況，及時發現異常情況并報告醫師，協助醫師處理患者。

6.收集病理標本并及時送檢，并負責發送內鏡報告，交代報告中的醫生建議，解答患者咨詢。

7.按上海市內鏡質控中心要求，完成檢查治療后的內鏡及附件的清洗、消毒和保管。

8.進修護士必須在本院護士的指導下完成以上工作。

9.完成科主任交給的各項工作（內鏡保養、配件保養等）。

10.對有故障的機器設備立即請有關部門維修，發現醫療問題，立即向科主任匯報。

能力要求

1.有多年的護理經驗，熟悉一般的護理技能。掌握內鏡及各種附件設備的性能和使用方法，了解各

種內鏡檢查的適應征、禁忌征及并發癥。

2.熟悉各種內鏡診療過程及所使用的器械，能密切配合醫生完成檢查操作。

3.做好內鏡前診療準備工作及患者的術前處理、術中護理、術后觀察患者可能出現的并發癥。

五、內鏡中心公務員職責

基本要求

1.原則具有初中或高中以上學歷，會電腦打字。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求，上崗前需培訓2w。

3.熟悉內鏡和配件的消毒、保養。

工作要求

1.服從科主任和護士長的領導，做到隨叫隨到。

2.及時清除各檢查室、準備室、觀察室和侯診室的污物及垃圾，做到完成工作后打掃1次，每周全

面打掃1次，保持整個內鏡中心的清潔衛生。每次衛生檢查必須優秀。

3.協助護士清洗及消毒內鏡、附件和吸引瓶，定期更換內鏡消毒液、消毒瓶等。

4.每日檢查結束后及時送檢病理，取回病理報告單，并交醫生登記，由服務臺統一發放。

5.每日定時對檢查室、準備室及觀察室進行空氣和地板消毒，注意臺面清潔無污。

6.每日一次外勤：領取物品，更換衣單、無菌器械包及敷料。

7.侯診室保證環境清潔整齊，衛生間無異味、每天必須清掃一次。

8.接送患者，服務熱情，代有困難的患者交費、取藥等。

能力要求

1.身體健康，能完成各項工作。

2.會清洗內鏡及使用清洗設備。

3.工作認真，熱忱為患者服務。

六、內鏡中心洗消護士崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷，在護士長安排下進行工作。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉內鏡清洗消毒技術的基本理論及實踐，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約。

工作要求

1.嚴格按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.測試并記錄所有水槽和機器內的消毒液濃度，不合格的及時更換。

3.清點消毒柜內物品，按消毒的有效日期排列，過期物品及時消毒或至供應室更換。

4.清點止血裝置并做好記錄。

5.合理安排內鏡的使用，發現內鏡故障時，若不能自行排除故障須及時與負責同志聯系，以便得到

及時修理。

6.合理安排并準確登記所有內鏡的清洗消毒。

7.發現內鏡清洗消毒機故障時，若不能自行排除故障須及時與有關公司聯系，以便得到及時修理。

8.清點并分類供應室送回的已消毒配件，及時送到各檢查室以便使用。

9.清點并登記打包好的配件，及時送供應室消毒。

七、內鏡中心蘇醒室護士崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷，在護士長安排下進行工作。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉麻醉蘇醒基本理論及實踐，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約，關愛病人。

工作要求

1.按規定著裝，按時上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守內鏡中心的相關規章制度。

麻醉病人未離開蘇醒室，護士不能下班。

2.熱情接待病人及家屬，注意觀察病人情況，如發現異常，及時處理，必要時迅速向麻醉醫生匯報。

3.協助病人預約、登記、宣教，每天必須整理臺面、推床及地面衛生，保證蘇醒室的環境整潔。上、下午工作結束后保持蘇醒室整潔（床、椅等放回原處），床上用品更換一新。按質控中心及護理部要求，管理醫療用品及醫療廢品的安放。

4.合理安排蘇醒病人，關注病人的隱私，做到及時疏散病人及家屬，保證蘇醒室的床位及空床的周轉。每位病人起床后，均要保持床單位整潔。

5.一定范圍內對病人及其家屬做好術后解釋及注意事項，必要時指導其掛號、付費等就醫流程。

6.注意節約，減少手套、紗布、紙、水電等不必要的浪費。

7.特殊情況下離開蘇醒室，需請人代為看管，謹防意外事故發生。

8.住院病人檢查結束后，及時聯系接送組，確保其安返病房。

八、內鏡中心保安崗位職責

1.按規定著裝，按時上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守內鏡中心的相關規章制度。

2.確保候診大廳安靜整齊，按病人先后次序排隊辦理登記、預約、取病理報告等手續。

3.高度警惕病人及家屬的錢物，防止小偷作案。

4.為確保候診廳整潔，制止任何人員在候診廳內發放非法廣告等宣傳品。

5.必須按預約單顏色：白色（7：30）、綠色（9：00）、紅色（10：30），安先后次序分區排隊。

6.指導病人付費、就診等醫療程序。

7.協助醫護人員有序做好各項工作。

第二篇：內鏡中心消毒隔離制度

內鏡中心消毒隔離制度

1、內鏡中心應設檢查區、清洗消毒區、清潔區，清洗消毒區應設置專用的洗滌水槽清洗內窺鏡及其附件；嚴格劃分清洗消毒室和診療室，內鏡的清洗消毒與內鏡的診療工作分開進行，清洗消毒室應當保證通風良好。

2、保持室內清潔，各種儀器設備使用后須用75%酒精擦拭消毒，有體液、血液、分泌物污染時立即用0.05%含氯消毒液擦拭消毒；未常使用的儀器設備用75%酒精擦拭消毒每周一次；操作結束后治療車、檢查床、工作臺表面用0.05%含氯消毒液擦拭消毒。

3、工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內鏡清洗、消毒或滅菌、使用中消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

4、工作人員在診療時應按規定著裝：戴帽、戴口罩、戴手套及穿隔離衣，操作前后洗手，每檢查一人換一副手套；清洗人員應穿防滲透工作外衣、戴帽、戴口罩、戴護目鏡及手套，手套一人一用一換。

5、病人進行內窺鏡檢查前，患者必須做乙肝表面抗原檢查，HbsAg陽性者、已知特殊感染患者或非特異結腸炎使用專門內鏡或安排在當天最后做，對可疑者需做丙肝標記物檢查；以上患者用過的內鏡應先消毒，再常規清洗消毒。

6、凡在檢查中發現癌瘤取活檢后，鏡子必須嚴格洗刷處理后方可進行下一例檢查，以免存在殘留癌細胞影響他人。癌瘤患者可安排在當天最后做。

7、彎盤、牙墊、墊巾、止血帶等器具一人一用一消毒；非一次性使用的口圈、彎盤、罐注瓶采用2%戊二醛高水平消毒30分鐘；氧氣濕化瓶、吸引瓶及管道、止血帶采用0.05%含氯消毒液消毒30分鐘，取出清洗涼干后備用。

8、消化內鏡、呼吸內鏡、鼻咽喉鏡等使用前必須按《內鏡清洗消毒技術規范》進行清洗和消毒；進入人體無菌組織或器官的內鏡附件必須滅菌。

9、用后的內鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應清 內鏡表面及管道水份后再進行浸泡消毒。

10、消毒后的內鏡，儲存前先用75%酒精干燥處理鏡身及管道，高壓氣槍吹干后方可懸掛保存于儲鏡柜內儲存；儲鏡柜內側須采用75%酒精擦拭消毒每周至少一次。

11、按規定更換各種消毒劑；每日監測使用中各種消毒劑的有效濃度并記錄保存，低于有效濃度應立即更換。

12、清洗用物必須一人一用一消毒、清洗紗布一次性使用且 須每個步驟一用一換，非一次性使用清洗用物使用后采用 0.05%含氯消毒液浸泡30分鐘,清洗后涼干備用;每日清洗消毒工作結束后采用0.05%含氯消毒液對各清洗槽、清洗臺面進行擦洗消毒。

13、此外線消毒燈采用75%酒精擦拭每周一次。

14、每季度進行消毒內鏡生物學監測、醫務人員手監測、各診療室及儲鏡室空氣培養、使用中的消毒劑生物監測并記錄；每月進行滅菌內鏡及附件的生物學監測并記錄。

15、各檢查治療室、清洗消毒室、儲鏡室在操作結束后須空氣消毒至少1小時。

第三篇：消化內鏡相關制度

消化內鏡相關制度

一、消化內鏡室感染管理制度

一、內鏡室布局合理，設立病人候診區、診療區、清洗消毒室、內鏡儲藏室等；內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行；清洗消毒室應當保證通風良好。

二、內鏡室建筑面積應當與醫院的規模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內鏡的診療工作應當分室進行；清潔消毒應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

三、根據工作需要，配備相應內鏡、附件數量及清洗消毒設備，保證所用器械與使用前達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。

五、內鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進入人體無菌組織器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入皮損皮膚、粘膜接觸的內鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應當達到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒或滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。

3、采用化學消毒劑經浸泡滅菌的環境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按照無菌儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動水對內鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004)的規定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。

7、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

8、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、使用中消毒劑濃度應每日定時消毒監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物監測，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。

八、醫療廢物處置，按照《醫療廢物管理制度》執行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴禁重復使用。

5、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器械及物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監測其濃度。

7、化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

三、消化內鏡室質量與安全管理制度

一、標準：

1、診療操作按照相關消化內鏡及時操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

二、措施：

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要 的準備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺面及地面進行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應為一次性，一人一用。每天監測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行生物學監測并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報相關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

四、消化內鏡室安全管理制度

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心。

二、嚴格執行操作規范流程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度。

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期檢測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

第四篇：內鏡室制度

內鏡室制度

目錄

1.內鏡檢查室消毒隔離制度 2.內鏡室感染管理制度 3.內鏡室消毒責任制度

4.內鏡室病理標本管理與交接制度 5.內鏡室醫療安全管理制度及措施 6.特殊檢查室工作制度 7.新技術準入制度 8.首診負責制度 9.疑難病例討論制度 10.術前討論制度 11.新技術準入制度

內鏡室制度

內鏡檢查室消毒隔離制度

一、內鏡室應設檢查區、洗滌消毒區、清潔區，洗滌消毒區應設臵專用的洗滌水槽清洗內窺鏡及其附件。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡及其附件、必須滅菌，操作應在手術室進行。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應無菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人進行乙肝表面抗原(HBsAg)等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗一HCV等過篩檢查。

六、HbsAg陽性者，已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應用專內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用2％戊二醛浸泡10小時。

九、HbsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡 2

內鏡室制度

應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，手套一人一用一換。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

內鏡室制度

內鏡室感染管理制度

一、嚴格執行衛生部衛醫發(2004)100號文件《內鏡清洗消毒技術操作規范》

二、設候診區、檢查區、洗滌消毒區、內鏡貯藏室。保持室內清潔，操作結束后嚴格講行消毒處理。

三、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

四、進入人體無菌組織或器官的內鏡及附件必須滅菌；進入人體消化道，與粘膜接觸的內鏡及附件必須進行高水平消毒。

五、用后的內鏡及附件應立即去污、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內鏡應瀝干水分后再進行消毒。

六、內鏡的消毒須使用高效消毒劑，可使用2％堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡浸泡時間不少于10分鐘；結核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡時間不少于45分鐘(當日不再繼續使用的需消毒的內鏡應延長消毒時間至30分鐘；每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，浸泡時間不少于20分鐘)。內鏡及附件消毒或滅菌后處理、貯存按衛醫發(2004)1 00號文件的規定執行。

七、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器 4

內鏡室制度

控制。

八、浸泡內鏡用的消毒劑每周更換，使用頻繁時3-5天更換一次。每周用2％戊二醛濃度試紙監測內鏡消毒用的戊二醛濃度，不合要求時立即更換。消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，以上均應做好記錄。

九、操作和清洗內鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套、防護鏡和面罩，工作人員應該接種乙肝疫苗。

內鏡室制度

內鏡室消毒責任制度

一、科室人員必須高度重視本科消毒工作，將消毒質量納入醫療管理和安全管理中來，預防因其引起的醫院感染。

二、工作人員必須嚴格按照要求，對上、下消化道診治的病人分室進行檢查，術前認真查對HbsAg.三、操作中嚴格按“規范’’中要求，對所用內鏡及附件進行清潔、高效消毒、滅菌等。

四、定期對消毒液進行更換、檢測；每日對科室進行相關室內空氣及物品消毒，并做好記錄。

五、工作中衣帽整齊，消毒人員必須佩戴防護用具。

六、做好一次性醫療用品的用后處理工作。

七、消毒責任及管理方法、消毒、滅菌要求等根據上級文件要求及時進行更新。

內鏡室制度

內鏡室病理標本管理與交接制度

一、取檢的病理，無特殊情況下必須當天送病理科；

二、申請單字跡清楚，所填項目完整、真實，準確；

三、申請單上的標本部位和塊數必須與送檢標本相符合；

四、送檢標本應及時固定，防止自溶，腐敗或干涸；

五、送檢標本必須由送檢人員及病理科接收人員雙簽字；

六、由于交接不完整，發生任何糾紛，應追究送檢人責任；

七、對于拒絕取檢的病理標本應有家屬或本人簽字后，交付患者或家屬自行處理。

內鏡室制度

內鏡室醫療安全管理制度及措施

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心，并要熟知安院長及楊局長的講話精神。

二、嚴格執行操作規程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度：

一防患者墜床 二防患者跌倒 三防重復檢查

四防檢查項目漏檢 五防檢查項目做錯

六疇飯看無痛檢查 七防經期腸鏡檢查

八防膠漿未服檢查

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期監測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

內鏡室制度

特殊檢查室工作制度

一、定期討論在貫徹醫院(特殊檢查方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

二、特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

三、需作檢查的患者，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫師在檢查前應當詳細閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備；危重患者檢查時應當有醫護人員護送或到床邊檢查；需預約時間的檢查應當詳細交待注意事項：發現有患傳染病患者，應當排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

四、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

五、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應當與臨床醫師聯系，共同研究解決。

六、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，并對機器進行檢測。

七、各種檢查記錄應當保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。

八、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或實習醫師應當在上級醫師指導下工

內鏡室制度

作，不得獨立執業。

九、內窺鏡及附設器材要經分類清洗、消毒、貯存與使用，必須嚴格執往醫院感染的規定與要求。

建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科(室)實行每天由主治醫師以上人員主持的集體讀片圖制度，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組挈會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄

內鏡室制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥 治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

內鏡室制度

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、人院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診 討論。

二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容

包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發

言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

內鏡室制度

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能

發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記人病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，疴隋復雜需相關科室配合者，應提前2_3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

內鏡室制度

第五篇：內鏡室制度

內鏡室儀器保養制度

內鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器，使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。

l、嚴：即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案．并由專人負責：禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看電路、導線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能足否正常，內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防奎置。

3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取、輕操作：洗滌內鏡時要穩當，切勿讓內鏡碰掩與過度扭曲，以免損壞內鏡。

4、凈：即潔凈。內鏡及其附什要嚴格按到2004版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。

5、沖：即沖洗。內鏡及附什在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，耍盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后，內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等）后儲存于專用鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。

內鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負責制，要密切結合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對急、重癥患者優先診療，確保“急診綠色通道”。需預約時間的檢查應詳細交待術前注意事項。

2、認真履行崗位責任制和各類人員職責，做到既有明確的分工，又能充分的協調與配合。

3、嚴格執行各項操作規程、規章（如內鏡的操作規程、內鏡清洗消毒規程、內鏡質控措施、內鏡消毒監測及保養維護等）；接診病人時，要查問病史，體查，審查申請單是否符合規范，掌握禁忌癥；內鏡診療時應認真負責、難病要會診討論。操作力求輕巧、細致、全面，嚴防并發癥。

4、術后按規范清洗消毒內鏡；按規范及時填發報告，對做粘膜活檢病理者，術前應親自過問病理檢結果，以便修正最初的診斷，必要時可進行復查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經批準的各種醫療檢查記錄及登記不得借出。

內鏡室護士每日工作流程

l、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當時間做好檢查前的相關準備，如儀器的準備，一次性用品及清洗消毒等準備。

2、按秩序安排患者檢查，接患者申請單時，先要詢問患者是否做好了術前準備，如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸，是否愿用術前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書等相應準備。

3、協助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時取左側臥位躺于診查床上，頭部與床成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對彎盤，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動作。腸鏡時按相應的體位及相關配合。

4、術中協助醫師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內鏡治療；隨時注意觀察患者情況，發現異常及時報告，協助醫師處理病人。

5、完成一例檢查或治療后按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004”進行清洗、消毒。

6、收集病理標本并及時送檢。

7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒。

8、把消毒好的內鏡穩妥的懸掛放在儲鏡柜內，整理用物，關水閘。儲鏡柜應每周消毒一次。

9、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內鏡室l小時、門窗安全上鎖。

10、相應資料的登記歸檔。

內鏡室清洗消毒滅菌制度

1、內鏡室內要合理分區：應分為清潔區、檢查區、清洗消毒區等；不同部位內鏡診療應分室進行，不同部位內鏡的清洗與消毒設備應分開并分室進行。

2、使用合格消毒液與消毒器械，并應按規范使用、檢測與登記。

3、嚴格遵守內鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗等須滅菌；對進入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。

4、嚴格按內鏡及附什的清洗消毒步驟、方法及要點進行。如當天工作前對要使用的內鏡再次消毒：每檢診一位病人要按規范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當日不再繼續使用的內鏡行終末消毒。內鏡附件如活檢鉗等在按規范清洗、干燥的基礎上行滅菌處理。

5、規范清洗、消毒及使用內鏡診療相關用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤、活檢鉗、內鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內鏡貯存柜。

6、工作人員在操作、消毒內鏡時應做好個人防護。

內鏡的清洗與消毒規程

每次鏡檢結束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復送氣送水（10秒以上），然后取下內鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

清洗消毒的步驟、方法及要點：

1、水洗：用槽式流水神洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部：用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復抽吸。內鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節處，洗后擦干。

2、酶洗：將水洗后且擦干的內鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書），用注射器抽吸100ml酶洗液沖洗送氣送水管道：用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢鉗與吸引管道。

3、清洗：將酶洗后的內鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖干各管道水分，以免稀消毒劑。

4、消毒：一般病人用2%堿式戊醛浸泡10分鐘以上（泡前內鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式內鏡操作部必須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結核桿菌等特殊感染病人使用后的內鏡要浸泡45分鐘以上。當日不再使用的內鏡應延長消毒時問至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌（壓力蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時以上）；彎盤、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈、注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學消毒劑消毒，消毒后無菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無菌水，每天更換。滅菌后的物品按無菌物品儲存。

5、沖洗與干燥：內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內鏡放于沖洗槽，反復用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。

6、存儲：每曰診療結束后行終末消毒（2%戊二醛浸泡30分鐘），最后用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜內（懸掛、穩當）；鏡柜每周消毒一次。

7、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對當日使用的內鏡再次消毒（2%堿式戊醛浸泡20分鐘以上）。方可用于病人檢查。

內鏡消毒滅菌效果監測及登記制度

1、內鏡室要做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括病人姓名、使用內鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。

2、消毒劑嘗試必須每天定時監測并做好記錄。保證消毒效果。

3、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好記錄。消毒后的內鏡合格標準為細菌總數（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內鏡合格標準為無菌）。

4、監測方法：

（1）采樣方法：監測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取l0ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。

（2）菌落計數：方法略。（3）致病菌檢測：方法略。

內鏡室護士崗位職責

1．內鏡室護士在醫生指導下配合醫生完成各種內鏡的檢查和治療工作，需掌握臨床基礎護理技術及內鏡專業方面的知識和技術

2．做好內鏡和附件使用前的檢查，準備工作，保證內鏡檢查和治療的順利進行．

3．做好患者的預約登記、檔案管理工作。

4．做好患者的術前準備工作，包括核對姓名、解釋檢查的目的、術前用藥等。

5．負責搶救藥品、設備的準備工作，每日早上常規檢查，保證藥品、設備的完好，以便應急使用。

6．配合醫師進行內鏡檢查及治療。包括安排患者體位準備，術中協助插鏡，配合取活檢和刷取細胞、息肉摘除等。

7．檢查治療術中隨時注意觀察患者情況，及時發現異常情況并報告醫師，協助醫生處理病人。

8．收集病理檢查井囑家屬或病員及時送檢。

9．完成檢查治療的內鏡及附件的清洗、消毒、保管。

10．發送內鏡報告，交待報告中的醫生建議，解答患者咨詢。

內鏡室醫生崗位職責

1、在科主任的領導下，完成內鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

2、與護士一起，組織實施有關內鏡室的管理規定與制度；

3、負責對下級醫生和進修醫生的指導與帶教；

4、負責內鏡檢查與治療的質量控制：嚴格執行診療的各項規程、規章；

5、制定符合實際的培訓計劃及業務學習計劃，不斷提高自身的業務水平；

6、交待有關的醫療建議，解答患者詢問；

7、密切聯系臨床，加強信息反饋，做好內鏡診療與臨床、手術、病理的追蹤隨訪；

8、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養與維護。