第一篇：內(nèi)鏡中心管理規(guī)范

內(nèi)鏡中心（室）管理規(guī)范

內(nèi)鏡室管理及質(zhì)量控制

邵陽市中心醫(yī)院 李超民 主任醫(yī)師

一、內(nèi)鏡室管理 內(nèi)鏡室的布局：應(yīng)合理。要符合2004衛(wèi)生部內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)范 2 內(nèi)鏡室人員的崗前培訓(xùn) 略 3 內(nèi)鏡室應(yīng)落實的作業(yè)程序

A 操作規(guī)程：

1、內(nèi)鏡的操作規(guī)程（電子胃鏡，腸鏡，十二指腸鏡等）每例按操作規(guī)程操作

2、內(nèi)鏡清洗與消毒規(guī)程： 每例內(nèi)鏡診療后按規(guī)程清洗消毒 3、14C尿素呼氣試驗操作規(guī)程 其它

B 記錄登記：

1、內(nèi)鏡清洗消毒登記：設(shè)登記本，每例按要求登記備查

2、內(nèi)鏡室消毒滅菌效果監(jiān)測：設(shè)登記本，按以下具體要求登記： A 消毒用的戊二醛每天進(jìn)行濃度監(jiān)測：登記備查，不低于2% B 儲鏡柜每周清潔消毒一次：登記備查

C 消毒后的電子胃鏡及電子腸鏡每季度行生物學(xué)監(jiān)測：登記備查 D 活檢鉗行高壓蒸氣滅菌，每月行生物學(xué)監(jiān)測：登記備查 消毒后的內(nèi)鏡細(xì)菌總數(shù)<20cfu/件，不能檢出致病菌； 滅菌后內(nèi)鏡及附件合格標(biāo)準(zhǔn)為：無菌；

E 內(nèi)鏡操作室空氣每天消毒一次（消毒機(jī)定時設(shè)定），每月監(jiān)測一次。正常小于500CFU/ML；物表及醫(yī)護(hù)人員手每月生物學(xué)監(jiān)測一次，正常菌落總數(shù)小于10個/ML；并不得檢出金葡菌、溶血性鏈球菌等。登記備查

3、內(nèi)鏡診療登記：設(shè)登記本每日登記所檢患者資料；每月按要求統(tǒng)計工作量并上報。

4、內(nèi)鏡使用維護(hù)登記：設(shè)登記本每天按要求登記

5、內(nèi)鏡診療質(zhì)控及分析：設(shè)質(zhì)控本按要求登記備查，月有小結(jié)分析

6、科室繼續(xù)教育（業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)）：設(shè)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)本按要求記錄備查

7、科室疑難病例討論記錄：設(shè)疑難病例討論本按要求記錄備查

8、科室醫(yī)院感染培訓(xùn)記錄：設(shè)院感培訓(xùn)本按要求記錄備查

9、科室醫(yī)院感染反饋督查意見收及整改措施：設(shè)記錄本按要求記錄備查

10、科室會議記錄：設(shè)記錄本記錄備查

11、科室談話及好人好事登記：設(shè)記錄本記錄備查

12、科室政治學(xué)習(xí)記錄：設(shè)記錄本按要求記錄備查 C 職責(zé)及制度：

1、內(nèi)鏡室工作制度

2、內(nèi)鏡室清洗消毒滅菌制度

3、疑難病會診制度

4、內(nèi)鏡室主任職責(zé)、內(nèi)鏡室醫(yī)生職責(zé)、內(nèi)鏡室護(hù)士職責(zé)：

5、其它：內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生管理辦法；內(nèi)鏡室進(jìn)修醫(yī)生進(jìn)修要求及實施辦法；科室評優(yōu)評先的有關(guān)規(guī)定等。

二、質(zhì)控措施 A 質(zhì)量目標(biāo)

1、術(shù)前準(zhǔn)備： ①診斷性內(nèi)鏡：如電子結(jié)腸鏡檢查術(shù)前要做好清潔腸道準(zhǔn)備，滿意率達(dá)80%（腸腔排空理想，粘膜顯示清楚，不影響進(jìn)鏡及觀察）以上。不滿意率在20%（腸腔有糊狀稀便或大量糞水，腸腔粘膜顯示不清楚，影響進(jìn)鏡及觀察）以下。胃鏡檢查者術(shù)前只少要空腹4小時以上才行檢查，以確保胃排空。

②治療性內(nèi)鏡：除上述要求外，還需做好相應(yīng)術(shù)前準(zhǔn)備如心電圖，血常規(guī)等檢查。

2、操作：電子結(jié)腸鏡檢查插鏡成功率（鏡至回盲部以上，或明確看到狹窄性病變）達(dá)95%以上；胃鏡插鏡成功率達(dá)99%以上；

3、主要疾病的誤漏診：消化道進(jìn)展期癌內(nèi)鏡診斷與病理或手術(shù)的正確診斷率為95%以上；早期胃腸癌檢出率占總胃腸癌的5%以上；進(jìn)展期胃腸癌無漏診病例發(fā)生；

4、活檢率：對質(zhì)控中規(guī)定的活檢指征活檢率達(dá)100%（除非患者及家屬不愿檢查），報告中要說明之。

5、治療內(nèi)鏡：成功率在95%以上，嚴(yán)重并發(fā)癥如消化道穿孔等發(fā)生率占內(nèi)鏡治療總數(shù)的1%以下。

B 質(zhì)控措施

C 診斷性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、內(nèi)鏡醫(yī)生對不規(guī)范填寫的內(nèi)鏡檢查申請單（申請單未寫明病史、體檢、與化驗結(jié)果、申請檢查的目的與要求，及病人有關(guān)的資料如EKG、B超等）有權(quán)重新要求臨床醫(yī)生重填申請單；

2、內(nèi)鏡室在接受申請單時，必須按“常規(guī)”審查該檢查是否具有禁忌證，從源頭上杜絕發(fā)生事故的隱患。

3、內(nèi)鏡檢查“告知”：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。

4、術(shù)前準(zhǔn)備：包括病人術(shù)前準(zhǔn)備是否做好；各種設(shè)備、器械性能是否良好；必備的搶救藥物及設(shè)備是否準(zhǔn)備；醫(yī)護(hù)人員檢查前須核對患者的姓名，了解檢查目的，閱讀有關(guān)化驗及其它影像資料，必要時可再次詢問病情，以掌握病人病情；

5、術(shù)中的質(zhì)控：嚴(yán)格操作規(guī)程，插入內(nèi)鏡后，必須先環(huán)掃整個檢查區(qū)域，對每個解剖位置應(yīng)確認(rèn)無疑，不要遺漏檢查部位；對病變區(qū)域應(yīng)進(jìn)行重點檢查，注意粘膜隆起性和凹陷性的病變，及黏膜色澤的改變，并對可疑病變處做活組織檢查。附活檢指征（a.所有潰瘍性病變特別是胃內(nèi)單發(fā)潰瘍性病變者，十二指腸或食管潰瘍?nèi)鐫兙薮蠡蛞捎袗鹤冋撸Y(jié)直腸潰瘍性病變者；b.所有粘膜隆起性病變（除外血管瘤、曲張靜脈）；c.所有粘膜單發(fā)糜爛性病變；d.所有粘膜浸潤性病變；e.所有萎縮性病變者f.所有可疑性病變，特別是疑為惡性者。活檢取材：潰瘍性病變原則于其四周鉗取；隆起性病變于隆起的頂端及其四周鉗取；糜爛性病變于其糜爛面及其四周鉗取；浸潤性病變于其不規(guī)則粘膜處鉗取；萎縮性病變于其病灶最明顯處鉗取；活檢一般4~6塊，最少2塊以上）。發(fā)現(xiàn)疑難病變或可疑惡性病變要請上級醫(yī)生或主任會診，會診者以在報告上簽字為證。高危病人檢查應(yīng)由高年資醫(yī)生進(jìn)行。檢查時護(hù)士應(yīng)在旁協(xié)助操作，并觀察病人情況的變化。

6、術(shù)后質(zhì)控：a.向病人或家屬說明檢查結(jié)果，交代醫(yī)療上注意事項，靜脈麻醉者應(yīng)留觀至清醒為止；b.按要求填發(fā)報告（字跡清楚、術(shù)語準(zhǔn)確、完整貼切、診斷結(jié)論要中肯妥當(dāng)、做過病檢者原則上胃鏡報告與病理結(jié)果一起拿）。C.術(shù)者應(yīng)親自過問病理檢查結(jié)果，以便修正最初的診斷，必要時可進(jìn)行復(fù)查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，主任擔(dān)任組長，其他醫(yī)務(wù)人員為組員，實行全員全程（指從接診病人開始到追蹤隨訪）質(zhì)控。D 治療性內(nèi)鏡質(zhì)控措施

1、通過內(nèi)鏡作止血、息肉摘除或安放支架等手術(shù)稱為治療性內(nèi)鏡。

2、治療性內(nèi)鏡要實行術(shù)前討論：除急診內(nèi)鏡、一般性內(nèi)鏡治療外，其它風(fēng)險較高的內(nèi)鏡下介入治療須由科主任（或負(fù)責(zé)人）組織術(shù)前討論。討論前要詳詢病史、體查、診療目的及要求、有關(guān)化驗檢查或影像檢查資料，以及有關(guān)的文獻(xiàn)資料。討論的主要內(nèi)容為：治療的適應(yīng)證及禁忌證、治療方式、風(fēng)險及療效估計、手術(shù)人員的組成等。對重大、疑難手術(shù)須制定預(yù)手術(shù)方案。

3、治療內(nèi)鏡術(shù)前告知制度：簽署內(nèi)鏡診療知情同意書。要特別告知內(nèi)鏡治療的必要性、治療的方案、可能產(chǎn)生的并發(fā)癥以及醫(yī)務(wù)人員為防止發(fā)生并發(fā)癥所采取的措施等。醫(yī)務(wù)人員對病人及家屬所提出的問題與疑慮應(yīng)耐心解釋，直至完全同意并在告知書上簽字后方可進(jìn)行內(nèi)鏡介入治療手術(shù)。

4、做好充分的術(shù)前準(zhǔn)備

（一）必要時備血，常規(guī)檢查出、凝血機(jī)制（血小板計數(shù)、凝血酶原時間等）。

（二）檢查治療器械、設(shè)備是否俱全，性能是否良好。

（三）新開展的項目需按有關(guān)規(guī)定報批后方可開展。

5、術(shù)中質(zhì)量控制

（一）明確主要手術(shù)者與助手（1～2名）的分工與職責(zé)，互相配合，各盡其職。

（二）嚴(yán)格按醫(yī)療常規(guī)進(jìn)行操作，術(shù)中如發(fā)生“意外”情況，應(yīng)迅速請上級醫(yī)師及科主任到場指導(dǎo)，并約請相關(guān)科室會診，協(xié)助處理。

（三）治療結(jié)束后，檢查治療效果以及有否出血、穿孔等并發(fā)癥。

（四）對高危人群，做心電圖、脈搏、血壓及血氧飽和度監(jiān)護(hù)。

6、術(shù)后書寫規(guī)范的內(nèi)鏡報告。嚴(yán)密觀察有否出血、穿孔、感染等并發(fā)癥。作病理檢查者，須見到病理報告后再出院。

7、每月一次治療性內(nèi)鏡小結(jié)。

8、成立質(zhì)控管理小組，實行全員全程質(zhì)控。

第二篇：鼻科內(nèi)鏡管理規(guī)范

鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范

（2013年版）

為加強(qiáng)鼻內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范鼻科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》，制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。

本規(guī)范所稱的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)為在鼻內(nèi)鏡下進(jìn)行的有創(chuàng)操作，包括鼻內(nèi)鏡下鼻腔鼻竇手術(shù)、鼻內(nèi)鏡下顱底相關(guān)手術(shù)及鼻眼相關(guān)疾病手術(shù)等。不包括鼻內(nèi)鏡下的無創(chuàng)性檢查操作。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的診療科目，有與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的科室和設(shè)備，并滿足下列要求：

1.臨床科室。

醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)有耳鼻咽喉科。2.手術(shù)室條件要求。（1）符合國家相關(guān)規(guī)定。

（2）有滿足鼻科內(nèi)鏡診療工作需要的內(nèi)鏡設(shè)備和相關(guān)器械、耗材。（3）配備心電監(jiān)護(hù)儀（含血氧飽和度監(jiān)測功能）、除顫儀、簡易呼吸器等急救設(shè)備和急救藥品。

3.設(shè)有麻醉科、心血管內(nèi)科、呼吸內(nèi)科等專業(yè)科室或?qū)I(yè)醫(yī)師，有滿足鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)麻醉必須的設(shè)備、設(shè)施，具備鼻科內(nèi)鏡診療相關(guān)的麻醉技術(shù)臨床應(yīng)用能力以及并發(fā)癥綜合處理和搶救能力。

4.設(shè)有影像科、檢驗科等醫(yī)技科室，滿足鼻科相關(guān)疾病的診療需要。

（三）有經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)，具備鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師和其他專業(yè)技術(shù)人員。

（四）有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施，醫(yī)院感染管理符合要求。

（五）擬開展風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大，按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)（附件1）的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)滿足以下要求：

1.三級醫(yī)院，有鼻科病房開放床位，近5年累計完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于1000例，其中按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例，或按照三級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療（附件2）不少于500例, 技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

2.具備滿足危重患者救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。有聯(lián)合開展鼻顱底相關(guān)診療技術(shù)的能力，具備進(jìn)行血管造影及栓塞操 作能力的專業(yè)人員。

3.具備滿足實施按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)需求的臨床輔助科室、設(shè)備和技術(shù)能力。

二、人員基本要求

（一）醫(yī)師。

1.開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，應(yīng)當(dāng)同時具備以下條件：

（1）取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相適應(yīng)的臨床專業(yè)。

（2）有5年以上耳鼻喉科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。目前從事鼻科診療工作，累計參與完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例。

（3）經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。2.擬獨立開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)師，在滿足上述條件的基礎(chǔ)上，還應(yīng)滿足以下條件：

（1）開展鼻科診療工作不少于10年，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，其中副主任醫(yī)師應(yīng)在有資質(zhì)的主任醫(yī)師指導(dǎo)下開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于20例。累計完成鼻內(nèi)鏡診療不少于1000例；其中獨立完成按照三級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于300例。

（2）經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定的四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。3.本規(guī)范實施前，符合省級衛(wèi)生計生行政部門確定的相關(guān)條件和標(biāo)準(zhǔn)的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照三級及以下手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作。

4.本規(guī)范實施前，具備下列條件的醫(yī)師，可以不經(jīng)過培訓(xùn)，但須經(jīng)鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作。

（1）具有良好的職業(yè)道德，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（2）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，在三級醫(yī)院從事鼻科內(nèi)鏡診療工作不少于10年，近5年累計完成鼻科內(nèi)鏡診療不少于1000例，其中包含獨立完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于20例。

（3）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的適應(yīng)證選擇符合要求，近3年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守耳鼻喉科疾病診療規(guī)范、鼻科內(nèi)鏡診療 技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)開展由具有鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，實施按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由符合本規(guī)范要求的醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（三）實施鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（四）加強(qiáng)鼻科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全鼻科內(nèi)鏡診療術(shù)后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

（五）各省級衛(wèi)生計生行政部門應(yīng)當(dāng)將準(zhǔn)予開展按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)報國家衛(wèi)生計生委備案。

四、培訓(xùn)

擬從事鼻科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。其中從事按照三、四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)分別接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

國家衛(wèi)生計生委指定四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，各省級衛(wèi)生計生行政部門指定本轄區(qū)三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展相應(yīng)培訓(xùn)工作。

四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地應(yīng)當(dāng)具備以下條件： 1.三級甲等醫(yī)院。

2.開展鼻科診療工作不少于10年，具有按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力。鼻科開放床位不少于20張。

3.近5年累及收治鼻科患者不少于2500例，其中完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于100例。

4.有不少于4名具備按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中至少2名具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

5.有與開展鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

6.近3年舉辦過全國性鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)學(xué)術(shù)會議或承擔(dān)過鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。

（二）按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。

1.在指導(dǎo)醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成按照四級手術(shù)管理的鼻科內(nèi)鏡診療不少于15例，并經(jīng)考核合格。

2.在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，接受培訓(xùn)的醫(yī)師應(yīng)參與對患者 全過程的管理，包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會診、鼻科內(nèi)鏡手術(shù)操作、操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和術(shù)后隨訪等。

在境外接受鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個月以上，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)國家衛(wèi)生計生委指定培訓(xùn)基地考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。

附件：1.四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄 2.三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄 附件1 四級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)目錄

一、鼻顱底相關(guān)診療技術(shù)

（一）鼻顱底腫瘤手術(shù)。1.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)蝶垂體瘤切除術(shù) 2.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻前顱底腫瘤切除術(shù) 3.鼻內(nèi)鏡下鼻竇骨化纖維瘤切除術(shù) 4.鼻內(nèi)鏡下骨纖維異常增殖切除術(shù) 5.鼻內(nèi)鏡下鼻咽纖維血管瘤切除術(shù) 6.鼻內(nèi)鏡下翼腭窩病變手術(shù) 7.鼻內(nèi)鏡下斜坡腫瘤切除手術(shù) 8.鼻內(nèi)鏡下鞍旁腫物切除術(shù) 9.鼻內(nèi)鏡下巖尖病變手術(shù) 10.鼻內(nèi)鏡下鼻竇骨瘤手術(shù)

11.鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路側(cè)顱底手術(shù)

（二）鼻顱底重建手術(shù)。

1.鼻內(nèi)鏡下腦膜腦膨出腦脊液鼻漏修補術(shù)

2.鼻內(nèi)鏡下經(jīng)翼突入路蝶竇外側(cè)隱窩腦膜腦膨出切除及顱底修補術(shù)

3.鼻內(nèi)鏡下額隱窩及額竇腦膜腦膨出切除及顱底修補術(shù) 4.鼻內(nèi)鏡下腦脊液鼻漏修補術(shù)

二、鼻眼相關(guān)診療技術(shù)

（一）鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)異物取出術(shù)

（二）鼻內(nèi)鏡下眶內(nèi)腫瘤手術(shù)

（三）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻眶減壓術(shù)

（四）鼻內(nèi)鏡下經(jīng)鼻視神經(jīng)管減壓術(shù)

（五）鼻內(nèi)鏡下眶壁骨折整復(fù)術(shù)

（六）鼻內(nèi)鏡下鼻顱眶溝通腫瘤切除術(shù)

（七）鼻內(nèi)鏡下淚囊鼻腔造口術(shù)

三、鼻腔鼻竇診療技術(shù)

（一）鼻內(nèi)鏡下全組鼻竇開放FESS手術(shù)

（二）鼻內(nèi)鏡下DrafⅡB、DrafⅢ型額竇開放術(shù)

（三）鼻內(nèi)鏡下鼻中隔穿孔修補術(shù)

（四）鼻內(nèi)鏡下鼻中隔及鼻畸形整復(fù)術(shù)

（五）鼻內(nèi)鏡下鼻竇乳頭狀瘤切除術(shù)（Krous分級3級以上）

（六）鼻內(nèi)鏡下翼突入路側(cè)顱底手術(shù)

（七）鼻內(nèi)鏡下淚前隱窩入路上頜竇病變切除術(shù)

（八）鼻內(nèi)鏡下鼻竇惡性腫瘤手術(shù)附件2 三級鼻科內(nèi)鏡診療技術(shù)參考目錄

一、鼻內(nèi)鏡下頜內(nèi)動脈栓塞（用于鼻衄）

二、鼻內(nèi)鏡下鼻腔內(nèi)腫瘤切除術(shù)

三、鼻內(nèi)鏡下鼻中隔粘膜下切除術(shù)

四、鼻內(nèi)鏡下鼻中隔矯正術(shù)

五、鼻內(nèi)鏡下鼻腔病變射頻消融術(shù)

六、鼻內(nèi)鏡下額竇囊腫切除術(shù)

七、鼻內(nèi)鏡下鼻竇探查術(shù)

八、鼻內(nèi)鏡下篩竇開放術(shù)

九、鼻內(nèi)鏡下蝶竇探查術(shù)

十、鼻內(nèi)鏡下蝶竇病損切除術(shù)

十一、鼻內(nèi)鏡下上頜竇病損切除術(shù)

十二、鼻內(nèi)鏡下篩竇切除術(shù)

十三、鼻內(nèi)鏡下篩竇囊腫切除術(shù)

十四、鼻內(nèi)鏡下篩竇切開異物取出術(shù)

十五、鼻內(nèi)鏡下蝶竇囊腫切除術(shù)

十六、鼻內(nèi)鏡下鼻竇瘺修補術(shù)

第三篇：內(nèi)鏡中心制度

內(nèi)鏡中心人員崗位管理制度

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

一、內(nèi)鏡中心工作人員基本素質(zhì)

政治思想

1.熱愛黨，熱愛人民，以“三個代表”和“科學(xué)發(fā)展觀”為指導(dǎo)，執(zhí)行黨、政府和醫(yī)院的各項方針

和政策。

2.發(fā)揚主人翁精神，自覺奉獻(xiàn)，擁護(hù)醫(yī)院榮譽，不做有損醫(yī)院形象的事。

3.發(fā)揚愛國主義精神，不做有損國格人格的事。

職業(yè)道德

1.樹立“一切為了患者”的服務(wù)思想，以防病治病、救死扶傷為己任。

2.廉潔行醫(yī)，不以權(quán)謀私，不受“紅包”，不拿“回扣”，謝絕吃請、饋贈等，自覺抵制行業(yè)不

正之風(fēng)。

3.愛崗敬業(yè)，刻苦鉆研，精益求精，努力提高業(yè)務(wù)水平和工作能力。

規(guī)范服務(wù)

1.按規(guī)定著裝，衣著整潔，佩帶胸卡，儀表端莊。

2.實施文明規(guī)范服務(wù)，自覺遵守服務(wù)規(guī)范，做到語言文明、禮貌待人、態(tài)度誠懇。

3.對患者一視同仁，主動關(guān)心，幫助患者排憂解難，杜絕“冷、硬、等、推、拖”現(xiàn)象，做到“有

問必答”。

遵紀(jì)守法

1.遵守勞動紀(jì)律，不遲到、早退，不擅自離崗、竄崗，上班時間不做與本職工作無關(guān)的事情。

2.認(rèn)真學(xué)習(xí)法律法規(guī)，遵紀(jì)守法，遵守院規(guī)院紀(jì)，服從組織分配，完成上級交給的各項任務(wù)。

3.自覺遵守保密規(guī)定和保護(hù)性醫(yī)療制度，維護(hù)醫(yī)院安定秩序。

社會公德

1.加強(qiáng)修養(yǎng)，嚴(yán)于律己。實事求是，光明正大。真誠待人，團(tuán)結(jié)友愛。遵守“七不規(guī)范”，不在院

內(nèi)吸煙，不穿工作服進(jìn)食堂。

2.樹立節(jié)約光榮，浪費可恥的思想，節(jié)約辦公用品及一切消耗品，杜絕長流水、長明燈現(xiàn)象。愛護(hù)

儀器設(shè)備及其他公共財物。

3.維護(hù)醫(yī)院安全，認(rèn)真做好防火防盜，敢于同違法亂紀(jì)現(xiàn)象作斗爭。

二、內(nèi)鏡中心醫(yī)師崗位職責(zé)

基本要求

1.具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.在科主任的領(lǐng)導(dǎo)下，團(tuán)結(jié)同事，齊心協(xié)力搞好內(nèi)鏡中心工作。協(xié)助科主任做好內(nèi)鏡中心管理工作。

4.通曉內(nèi)鏡理論，有豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗。

工作要求

1.每年完成內(nèi)鏡診療 1500人次；急診內(nèi)鏡診療 20人次。

2.做好急診、平診和其他的咨詢工作。

3.全面指導(dǎo)下級醫(yī)生業(yè)務(wù)，指導(dǎo)疑難病例的內(nèi)鏡診療。

4.每年完成教學(xué)6課時（研究生、本科生）。

5.主持或參加編寫新教材、教學(xué)參考書或?qū)Ｖ瑓⒓釉u審內(nèi)鏡方面的學(xué)術(shù)論文或?qū)I(yè)書刊。

6.協(xié)助帶好博士研究生，指導(dǎo)碩士研究生及進(jìn)修生，做好青年醫(yī)生的培養(yǎng)工作。

7.積極主持或參與內(nèi)鏡相關(guān)的科研基金的申請，協(xié)助教授或獨立領(lǐng)導(dǎo)一個專題的科研工作，每年發(fā)

表1篇與自己職務(wù)相稱的學(xué)術(shù)水平較高的論文或作出科研成果，研究周期長的重大課題，應(yīng)按階段提供研究成果。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，處理內(nèi)鏡診療工作中的疑難問題，全面指導(dǎo)本科業(yè)務(wù)。

2.系統(tǒng)閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面的一個或幾個國內(nèi)外最新動態(tài)和發(fā)展方向，主持科內(nèi)業(yè)務(wù)學(xué)習(xí)，培養(yǎng)下級醫(yī)生業(yè)務(wù)能力，提高或保持科室在學(xué)術(shù)領(lǐng)域中的地位。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分。

4.達(dá)到國家規(guī)定英語、計算機(jī)職稱考試相應(yīng)級別。

三、內(nèi)鏡中心進(jìn)修醫(yī)生職責(zé)

基本要求

1.原則具有大學(xué)或大學(xué)以上學(xué)歷，從事醫(yī)療工作2年以上。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上班不遲到、不早退。

3.熟悉內(nèi)鏡理論，有較豐富的臨床或技術(shù)工作的經(jīng)驗。

4.愛護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，未經(jīng)許可不得查閱、帶走中山醫(yī)院內(nèi)鏡中心的醫(yī)療資料（如

照片、病例和醫(yī)療數(shù)據(jù)等）。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時上下班，遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.熱情接待患者，檢查前應(yīng)詳細(xì)了解患者的各種病史資料，熟悉患者病情，并記錄在案。

3.進(jìn)修醫(yī)生第一個月不參加內(nèi)鏡操作（除自帶設(shè)備外），第二個月必須在本院醫(yī)生的指導(dǎo)下進(jìn)行內(nèi)

鏡診療操作。

4.進(jìn)修醫(yī)生的醫(yī)療安排必須服從科主任，原則上內(nèi)科進(jìn)修醫(yī)生只能在胃鏡室工作。

5.檢查時態(tài)度和藹，操作仔細(xì)，盡量減輕患者痛苦，認(rèn)真負(fù)責(zé)地完成各種內(nèi)鏡檢查工作，對特殊患

者應(yīng)錄像或拍照，以便會診。

6.操作過程中應(yīng)愛護(hù)儀器設(shè)備，遇到突發(fā)情況及醫(yī)療差錯及時向上級醫(yī)生匯報，以便迅速處理。

7.術(shù)中注意觀察患者情況，如發(fā)現(xiàn)異常情況，應(yīng)立即中止檢查，及時處理。

8.檢查后應(yīng)詳細(xì)書寫或打印內(nèi)鏡報告，經(jīng)本院醫(yī)生審閱并簽名后方可發(fā)出，向患者或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進(jìn)一步治療的建議。

能力要求

1.熟練地掌握內(nèi)鏡診療操作，了解內(nèi)鏡的使用方法和內(nèi)鏡配件規(guī)格。

2.閱讀中外文獻(xiàn)，了解內(nèi)鏡方面國內(nèi)外最新動態(tài)和發(fā)展方向。

3.完成繼續(xù)教育學(xué)分，進(jìn)修期間完成一篇論文或綜述。

四、內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡護(hù)理理論和器械保養(yǎng)要求，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗。

工作要求

1.內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）應(yīng)配合醫(yī)生完成各種內(nèi)鏡的檢查和治療工作。內(nèi)鏡中心護(hù)士（師）除要掌握

臨床護(hù)士必須掌握的基礎(chǔ)護(hù)理技術(shù)外，還必須掌握內(nèi)鏡專業(yè)方面的知識和技術(shù)。

2.做好患者的接待工作，對患者進(jìn)行預(yù)約、登記、宣教，負(fù)責(zé)內(nèi)鏡中心各種資料及檔案的收集、整

理、統(tǒng)計并進(jìn)行保存。每天必須整理抽屜、臺面和各種單據(jù)。保證內(nèi)鏡各室的環(huán)境整潔。

3.做好各項檢查前準(zhǔn)備工作，包括內(nèi)鏡和附件使用前的準(zhǔn)備，以及患者的術(shù)前準(zhǔn)備（核對姓名、解

釋檢查目的、術(shù)前用藥等），保證內(nèi)鏡檢查和治療的順利進(jìn)行。

4.配合醫(yī)生進(jìn)行內(nèi)鏡檢查及治療，包括安排患者體位，準(zhǔn)備口墊和彎盤，術(shù)中協(xié)助插鏡，配合取活

檢、刷取細(xì)胞、息肉摘除、乳頭切開、食管靜脈硬化劑注射等。

5.檢查治療過程中隨時注意患者情況，及時發(fā)現(xiàn)異常情況并報告醫(yī)師，協(xié)助醫(yī)師處理患者。

6.收集病理標(biāo)本并及時送檢，并負(fù)責(zé)發(fā)送內(nèi)鏡報告，交代報告中的醫(yī)生建議，解答患者咨詢。

7.按上海市內(nèi)鏡質(zhì)控中心要求，完成檢查治療后的內(nèi)鏡及附件的清洗、消毒和保管。

8.進(jìn)修護(hù)士必須在本院護(hù)士的指導(dǎo)下完成以上工作。

9.完成科主任交給的各項工作（內(nèi)鏡保養(yǎng)、配件保養(yǎng)等）。

10.對有故障的機(jī)器設(shè)備立即請有關(guān)部門維修，發(fā)現(xiàn)醫(yī)療問題，立即向科主任匯報。

能力要求

1.有多年的護(hù)理經(jīng)驗，熟悉一般的護(hù)理技能。掌握內(nèi)鏡及各種附件設(shè)備的性能和使用方法，了解各

種內(nèi)鏡檢查的適應(yīng)征、禁忌征及并發(fā)癥。

2.熟悉各種內(nèi)鏡診療過程及所使用的器械，能密切配合醫(yī)生完成檢查操作。

3.做好內(nèi)鏡前診療準(zhǔn)備工作及患者的術(shù)前處理、術(shù)中護(hù)理、術(shù)后觀察患者可能出現(xiàn)的并發(fā)癥。

五、內(nèi)鏡中心公務(wù)員職責(zé)

基本要求

1.原則具有初中或高中以上學(xué)歷，會電腦打字。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求，上崗前需培訓(xùn)2w。

3.熟悉內(nèi)鏡和配件的消毒、保養(yǎng)。

工作要求

1.服從科主任和護(hù)士長的領(lǐng)導(dǎo)，做到隨叫隨到。

2.及時清除各檢查室、準(zhǔn)備室、觀察室和侯診室的污物及垃圾，做到完成工作后打掃1次，每周全

面打掃1次，保持整個內(nèi)鏡中心的清潔衛(wèi)生。每次衛(wèi)生檢查必須優(yōu)秀。

3.協(xié)助護(hù)士清洗及消毒內(nèi)鏡、附件和吸引瓶，定期更換內(nèi)鏡消毒液、消毒瓶等。

4.每日檢查結(jié)束后及時送檢病理，取回病理報告單，并交醫(yī)生登記，由服務(wù)臺統(tǒng)一發(fā)放。

5.每日定時對檢查室、準(zhǔn)備室及觀察室進(jìn)行空氣和地板消毒，注意臺面清潔無污。

6.每日一次外勤：領(lǐng)取物品，更換衣單、無菌器械包及敷料。

7.侯診室保證環(huán)境清潔整齊，衛(wèi)生間無異味、每天必須清掃一次。

8.接送患者，服務(wù)熱情，代有困難的患者交費、取藥等。

能力要求

1.身體健康，能完成各項工作。

2.會清洗內(nèi)鏡及使用清洗設(shè)備。

3.工作認(rèn)真，熱忱為患者服務(wù)。

六、內(nèi)鏡中心洗消護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷，在護(hù)士長安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)的基本理論及實踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗。

4.愛護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約。

工作要求

1.嚴(yán)格按照衛(wèi)生部《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.測試并記錄所有水槽和機(jī)器內(nèi)的消毒液濃度，不合格的及時更換。

3.清點消毒柜內(nèi)物品，按消毒的有效日期排列，過期物品及時消毒或至供應(yīng)室更換。

4.清點止血裝置并做好記錄。

5.合理安排內(nèi)鏡的使用，發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡故障時，若不能自行排除故障須及時與負(fù)責(zé)同志聯(lián)系，以便得到

及時修理。

6.合理安排并準(zhǔn)確登記所有內(nèi)鏡的清洗消毒。

7.發(fā)現(xiàn)內(nèi)鏡清洗消毒機(jī)故障時，若不能自行排除故障須及時與有關(guān)公司聯(lián)系，以便得到及時修理。

8.清點并分類供應(yīng)室送回的已消毒配件，及時送到各檢查室以便使用。

9.清點并登記打包好的配件，及時送供應(yīng)室消毒。

七、內(nèi)鏡中心蘇醒室護(hù)士崗位職責(zé)

基本要求

1.原則具有中專及以上學(xué)歷，在護(hù)士長安排下進(jìn)行工作。

2.敬業(yè)愛崗，具有良好職業(yè)道德，遵守中山醫(yī)院職工基本素質(zhì)要求。

3.熟悉麻醉蘇醒基本理論及實踐，有較豐富的護(hù)理或技術(shù)工作的經(jīng)驗。

4.愛護(hù)內(nèi)鏡中心的醫(yī)療設(shè)備，注意節(jié)約，關(guān)愛病人。

工作要求

1.按規(guī)定著裝，按時上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

麻醉病人未離開蘇醒室，護(hù)士不能下班。

2.熱情接待病人及家屬，注意觀察病人情況，如發(fā)現(xiàn)異常，及時處理，必要時迅速向麻醉醫(yī)生匯報。

3.協(xié)助病人預(yù)約、登記、宣教，每天必須整理臺面、推床及地面衛(wèi)生，保證蘇醒室的環(huán)境整潔。上、下午工作結(jié)束后保持蘇醒室整潔（床、椅等放回原處），床上用品更換一新。按質(zhì)控中心及護(hù)理部要求，管理醫(yī)療用品及醫(yī)療廢品的安放。

4.合理安排蘇醒病人，關(guān)注病人的隱私，做到及時疏散病人及家屬，保證蘇醒室的床位及空床的周轉(zhuǎn)。每位病人起床后，均要保持床單位整潔。

5.一定范圍內(nèi)對病人及其家屬做好術(shù)后解釋及注意事項，必要時指導(dǎo)其掛號、付費等就醫(yī)流程。

6.注意節(jié)約，減少手套、紗布、紙、水電等不必要的浪費。

7.特殊情況下離開蘇醒室，需請人代為看管，謹(jǐn)防意外事故發(fā)生。

8.住院病人檢查結(jié)束后，及時聯(lián)系接送組，確保其安返病房。

八、內(nèi)鏡中心保安崗位職責(zé)

1.按規(guī)定著裝，按時上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守內(nèi)鏡中心的相關(guān)規(guī)章制度。

2.確保候診大廳安靜整齊，按病人先后次序排隊辦理登記、預(yù)約、取病理報告等手續(xù)。

3.高度警惕病人及家屬的錢物，防止小偷作案。

4.為確保候診廳整潔，制止任何人員在候診廳內(nèi)發(fā)放非法廣告等宣傳品。

5.必須按預(yù)約單顏色：白色（7：30）、綠色（9：00）、紅色（10：30），安先后次序分區(qū)排隊。

6.指導(dǎo)病人付費、就診等醫(yī)療程序。

7.協(xié)助醫(yī)護(hù)人員有序做好各項工作。

第四篇：內(nèi)鏡中心全員護(hù)理環(huán)節(jié)管理

內(nèi)鏡中心全員護(hù)理環(huán)節(jié)管理預(yù)案

一、各級護(hù)理人員嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度及本班次的工作職責(zé)。

二、每天中午及節(jié)假日期間加強(qiáng)內(nèi)鏡中心水、電、門安全管理。

三、加強(qiáng)內(nèi)鏡中心急診內(nèi)鏡備班工作，由資淺護(hù)士備一線班，資深護(hù)士（專科護(hù)士）備二線班，并保證通訊通暢。保證急診內(nèi)鏡能按時診療。

四、制定內(nèi)鏡中心交接班制度，嚴(yán)格交接班管理。

五、制定無痛內(nèi)鏡病人流程，并加強(qiáng)無痛病人安全管理。

六、制定各班工作流程，嚴(yán)格按流程執(zhí)行。

七、制定各內(nèi)鏡及特別治療儀器的操作流程，嚴(yán)格按流程執(zhí)行，保證設(shè)備儀器得到維護(hù)保養(yǎng)，處于最佳檢查狀態(tài)。

八、對照安全手冊，嚴(yán)格做好防護(hù)護(hù)理缺陷、不良事件發(fā)生的相關(guān)措施，加強(qiáng)安全學(xué)習(xí)。

第五篇：婦科內(nèi)鏡治療規(guī)范

衛(wèi)生部辦公廳關(guān)于印發(fā)《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》的通知

衛(wèi)辦醫(yī)政發(fā)〔2009〕183號

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局，新疆生產(chǎn)建設(shè)兵團(tuán)衛(wèi)生局：

為進(jìn)一步加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用管理，保障醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，根據(jù)《醫(yī)療技術(shù)臨床應(yīng)用管理辦法》有關(guān)規(guī)定，我部組織制定了《婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范》（以下簡稱《規(guī)范》），現(xiàn)印發(fā)給你們，請遵照執(zhí)行。

各省級衛(wèi)生行政部門要按照《規(guī)范》要求，組織開展對本轄區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的審核和準(zhǔn)入工作，于2009年12月30日前將準(zhǔn)予開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)務(wù)人員名單向社會公告，并報我部備案。同時，各省級衛(wèi)生行政部門要加強(qiáng)對準(zhǔn)予開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療質(zhì)量控制和動態(tài)管理，對于不符合《規(guī)范》要求的，要取消其開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的資質(zhì)，并由省級衛(wèi)生行政部門向社會公告。

將于近期組織開展衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地評審工作，有關(guān)通知另行下發(fā)。其他專業(yè)內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地評審工作暫不開展。

附件：婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范

二〇〇九年十一月五日

婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)管理規(guī)范

為加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用與管理，規(guī)范婦科內(nèi)鏡臨床診療行為，保證醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全，特制定本規(guī)范。本規(guī)范為醫(yī)療機(jī)構(gòu)及其醫(yī)師開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)的基本要求。

本規(guī)范所稱的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)主要包括婦科腹腔鏡和婦科宮腔鏡等診療技術(shù)。

一、醫(yī)療機(jī)構(gòu)基本要求

（一）醫(yī)療機(jī)構(gòu)開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)應(yīng)當(dāng)與其功能、任務(wù)相適應(yīng)。

（二）具有衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的婦產(chǎn)科診療科目，有與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的輔助科室和設(shè)備。

（三）開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)設(shè)備、設(shè)施基本要求：

1．能夠滿足婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床工作要求，內(nèi)鏡工作室應(yīng)包括內(nèi)鏡檢查室、手術(shù)室以及門診手術(shù)室等。內(nèi)鏡工作室要有各種相應(yīng)的手術(shù)以及應(yīng)急救治設(shè)備。

2．具備經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門認(rèn)定的內(nèi)鏡設(shè)備和手術(shù)器械。

3．有內(nèi)鏡消毒滅菌設(shè)施和醫(yī)院感染管理系統(tǒng)。

（四）有至少2名具備婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的執(zhí)業(yè)醫(yī)師，有經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療相關(guān)知識和技能培訓(xùn)的、與開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)相適應(yīng)的其他專業(yè)技術(shù)人員。

（五）擬開展風(fēng)險高、過程復(fù)雜、難度大的四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)，如：腹腔鏡根治性子宮切除術(shù)、腹膜后淋巴結(jié)切除術(shù)、深部子宮內(nèi)膜異位病灶切除術(shù)、盆底重建術(shù)、先天性生殖道畸形矯治術(shù)、子宮內(nèi)膜癌及卵巢癌分期手術(shù)等；宮腔鏡重度宮腔粘連分離術(shù)、Ⅱ型粘膜下肌瘤切除術(shù)、子宮畸形矯治術(shù)等的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，在滿足以上基本條件的情況下，還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：

1．三級醫(yī)院，開展婦科臨床診療工作10年以上，婦科病房實際開放床位數(shù)不少于40張，5年內(nèi)累計完成婦科內(nèi)鏡手術(shù)病例3000例以上，開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)累計300例以上，技術(shù)水平在本地區(qū)處于領(lǐng)先地位。

2．具備滿足危重病人救治要求的重癥監(jiān)護(hù)室。

3．開展婦科惡性腫瘤相關(guān)的四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，還應(yīng)當(dāng)具備衛(wèi)生行政部門核準(zhǔn)登記的腫瘤化學(xué)治療與放射治療診療科目。

4.具備滿足實施四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)需求的臨床輔助科室設(shè)備和技術(shù)能力。

二、人員基本要求

（一）婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師。

1.取得《醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書》，執(zhí)業(yè)范圍為婦產(chǎn)科專業(yè)。

2.有5年以上婦科診療工作經(jīng)驗，具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

3．經(jīng)過省級以上衛(wèi)生行政部門認(rèn)定的婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

4.擬開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師還應(yīng)當(dāng)滿足以下要求：

（1）具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

（2）經(jīng)衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

（二）其他相關(guān)衛(wèi)生專業(yè)技術(shù)人員。

應(yīng)當(dāng)經(jīng)過婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)專業(yè)系統(tǒng)培訓(xùn)并考核合格。

三、技術(shù)管理基本要求

（一）嚴(yán)格遵守婦科疾病的診療規(guī)范、婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)操作規(guī)范和診療指南，嚴(yán)格掌握手術(shù)適應(yīng)證和禁忌證。

（二）實施內(nèi)鏡手術(shù)必須使用經(jīng)國家食品藥品監(jiān)督管理部門注冊的內(nèi)鏡專業(yè)設(shè)備、耗材及藥品，嚴(yán)格執(zhí)行《內(nèi)鏡清洗消毒技術(shù)操作規(guī)范》。

（三）婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有主治醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任；四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)由具有四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的、具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的本院在職醫(yī)師決定，術(shù)者由具有四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的本院醫(yī)師擔(dān)任。術(shù)前應(yīng)當(dāng)確定手術(shù)方案和預(yù)防并發(fā)癥的措施，術(shù)后制訂合理的治療與管理方案。

（四）實施內(nèi)鏡手術(shù)前，應(yīng)當(dāng)向患者或其法定監(jiān)護(hù)人、代理人告知手術(shù)目的、手術(shù)風(fēng)險、術(shù)后注意事項、可能發(fā)生的并發(fā)癥及預(yù)防措施等，并簽署知情同意書。

（五）加強(qiáng)婦科內(nèi)鏡診療質(zhì)量管理，建立健全婦科內(nèi)鏡診療后隨訪制度，并按規(guī)定進(jìn)行隨訪、記錄。

（六）醫(yī)療機(jī)構(gòu)和醫(yī)師應(yīng)當(dāng)按照規(guī)定接受縣級以上衛(wèi)生行政部門對婦科內(nèi)鏡診療情況進(jìn)行的技術(shù)檢查，包括病例選擇、手術(shù)成功率、嚴(yán)重并發(fā)癥、醫(yī)療事故發(fā)生情況、術(shù)后病人管理、隨訪情況和病歷質(zhì)量等。

（七）醫(yī)師實施婦科內(nèi)鏡診療，必須親自診查患者，并按規(guī)定及時填寫、簽署醫(yī)學(xué)文書，不得隱匿、偽造、銷毀醫(yī)學(xué)文書及有關(guān)資料。

（八）醫(yī)師不得出具與自己執(zhí)業(yè)范圍無關(guān)或者與執(zhí)業(yè)類別不相符的醫(yī)學(xué)證明文件。

（九）其他管理要求：

1．建立婦科內(nèi)鏡診療器材登記制度，保證器材來源可追溯。

2．不得違規(guī)重復(fù)使用一次性婦科內(nèi)鏡診療器材。

3．嚴(yán)格執(zhí)行國家物價、財務(wù)政策，按照規(guī)定收費。

四、培訓(xùn)

擬從事婦科內(nèi)鏡診療工作的醫(yī)師應(yīng)當(dāng)接受不少于6個月的系統(tǒng)培訓(xùn)。

（一）培訓(xùn)基地。

各省、自治區(qū)、直轄市衛(wèi)生廳局指定本轄區(qū)婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地，并組織開展婦科內(nèi)鏡診療醫(yī)師培訓(xùn)工作。

衛(wèi)生部婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)基地負(fù)責(zé)四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)的培訓(xùn)，且具備下列條件：

1．三級醫(yī)院。

2．具備四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力，每年完成各類婦科腹腔鏡手術(shù)1000例以上和宮腔鏡手術(shù)500例以上。其中，完成四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)不少于100例。

3．有至少4名具備四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)臨床應(yīng)用能力的指導(dǎo)醫(yī)師，其中具有主任醫(yī)師專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格的指導(dǎo)醫(yī)師不少于2名。

4．有與開展婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)工作相適應(yīng)的人員、技術(shù)、設(shè)備和設(shè)施等條件。

5．舉辦過全國性的與婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)相關(guān)的專業(yè)學(xué)術(shù)會議或承擔(dān)國家級繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育項目。

（二）培訓(xùn)工作基本要求。

1.培訓(xùn)教材和培訓(xùn)大綱經(jīng)衛(wèi)生部認(rèn)可。

2.保證接受培訓(xùn)的醫(yī)師在規(guī)定的時間內(nèi)完成規(guī)定的培訓(xùn)內(nèi)容。

3.培訓(xùn)結(jié)束后，對接受培訓(xùn)的醫(yī)師進(jìn)行考試、考核，并出具是否合格的結(jié)論。

4.為每位接受培訓(xùn)的醫(yī)師建立培訓(xùn)及考試、考核檔案。

（三）四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)醫(yī)師培訓(xùn)要求。

1.擬從事四級婦科腹腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于50例婦科腹腔鏡手術(shù)，參與四級婦科腹腔鏡手術(shù)不少于15例，并經(jīng)考核合格。

2.擬從事四級婦科宮腔鏡手術(shù)的醫(yī)師，在上級醫(yī)師指導(dǎo)下，參與完成不少于30例婦科宮腔鏡手術(shù)，參與四級婦科宮腔鏡手術(shù)不少于10例，并經(jīng)考核合格。

3．在指導(dǎo)醫(yī)師的指導(dǎo)下，學(xué)員應(yīng)參與對患者全過程的管理，包括術(shù)前評價、診斷性檢查結(jié)果解釋、與其他學(xué)科共同會診、婦科內(nèi)鏡診療操作、婦科內(nèi)鏡診療操作過程記錄、圍手術(shù)期處理、重癥監(jiān)護(hù)治療和手術(shù)后隨訪等。

4.在境外接受婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)培訓(xùn)6個月以上，完成規(guī)定病例數(shù)的醫(yī)師，有境外培訓(xùn)機(jī)構(gòu)的培訓(xùn)證明，并經(jīng)衛(wèi)生部指定培訓(xùn)基地考試，考核合格后，可以認(rèn)定為達(dá)到規(guī)定的培訓(xùn)要求。

五、其他管理要求

本規(guī)范實施前具備下列條件的醫(yī)師，可以不需經(jīng)過培訓(xùn)和婦科內(nèi)鏡診療技術(shù)臨床應(yīng)用能力審核而開展四級婦科內(nèi)鏡手術(shù)工作。

（一）職業(yè)道德高尚，同行專家評議專業(yè)技術(shù)水平較高，并獲得2名以上本專業(yè)主任醫(yī)師推薦，其中至少1名為外院醫(yī)師。

（二）擬從事四級婦科腹腔鏡手術(shù)工作的醫(yī)師應(yīng)同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科腹腔鏡手術(shù)工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2．近5年累計完成婦科腹腔鏡手術(shù)病例1000例以上，其中每年獨立完成四級婦科腹腔鏡手術(shù)不少于100例。

（三）擬從事四級婦科宮腔鏡手術(shù)工作的醫(yī)師應(yīng)同時具備以下條件：

1．在三級醫(yī)院從事婦科宮腔鏡診療工作10年以上，具有副主任醫(yī)師以上專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格。

2．近5年累計完成婦科宮腔鏡診療病例500例以上，其中每年獨立完成四級婦科宮腔鏡手術(shù)不少于50例。

（四）手術(shù)適應(yīng)證、手術(shù)成功率、術(shù)后并發(fā)癥發(fā)生率和手術(shù)死亡率等手術(shù)質(zhì)量相關(guān)指標(biāo)符合衛(wèi)生部醫(yī)療質(zhì)量管理與控制有關(guān)要求，近5年內(nèi)未發(fā)生過二級以上與開展婦科內(nèi)鏡手術(shù)相關(guān)的負(fù)主要責(zé)任的醫(yī)療事故。