第一篇：內鏡室儀器保養制度

內鏡室儀器保養制度

內鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器，使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。

1、嚴：即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負責；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看電路、導線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌內鏡時要穩當，切勿讓內鏡碰撞與過度扭曲，以免損壞內鏡。

4、凈：即潔凈。內鏡及其附件要嚴格按到2004版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。

5、沖：即沖洗。內鏡及附件在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后，內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等）后儲存于專用內鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。

隆回縣人民醫院胃鏡室

內鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負責制，要密切結合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對急、重癥患者優先診療，確保“急診綠色通道”。需預約時間的檢查應詳細交待術前注意事項。

2、認真履行崗位責任制和各類人員職責，做到既有明確的分工，又能充分的協調與配合。

3、嚴格執行各項操作規程、規章（如內鏡的操作規程、內鏡清洗消毒規程、內鏡質控措施、內鏡消毒監測及保養維護等）；接診病人時，要查問病史，體查，審查申請單是否符合規范，掌握禁忌癥；內鏡診療時應認真負責、難病要會診討論。操作力求輕巧、細致、全面，嚴防并發癥。

4、術后按規范清洗消毒內鏡；按規范及時填發報告，對做粘膜活檢病理者，術前應親自過問病理檢查結果，以便修正最初的診斷，必要時可進行復查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5、歸檔保管好種檢查記錄，未經批準的各種醫療檢查記錄及登記不得借出。

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內鏡護士工作職責及要求

一、職責

在科室主任的領導下協助醫生作好檢查、內鏡治療的術前準備、術中配合、術后的清洗消毒、消毒滅菌效果監測、資料登記等工作。

二、要求

1、提前準備好醫生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。

2、正確連接電路，規范清洗消毒內鏡，安裝內鏡，開機備用。

3、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術前準備；初步了解其有無禁忌癥；根據診療目的備好所用器材，若為內鏡治療病人應準備好相應器材，如息肉摘除須準備圈套器、高頻電等；做好心理護理，消除病人緊張情緒。

4、協助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。腸鏡一般采用左側緊屈大腿側臥位進鏡，必要時變換體位。

5、術中既要協助醫生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；腸鏡檢查時要特別注意心血管不良反應。

6、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004”進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒；并將各種器械物品歸位整理，內鏡要穩妥懸掛儲存于專用內鏡柜內；內鏡柜每周消毒一次。

8、診療結束后，整理申請單和報告單，按要求登記檢查結果及統計相關報表（如日、月、季、年工作量等）。

9、其它。

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內鏡室醫生職責

一、在科主任的領導下，完成內鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

二、與護士一起，組織實施有關內鏡室的管理規定與制度；

三、負責對下級醫生和進修醫生的指導與帶教；

四、負責內鏡檢查與治療的質量控制；嚴格執行診療的各項規程、規章；

五、制定符合實際的培訓計劃及業務學習計劃，不斷提高自身的業務水平；

六、交待有關的醫療建議，解答患者詢問；

七、密切聯系臨床，加強信息反饋，做好內鏡診療與臨床、手術、病理的追蹤隨訪。

八、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養與維護。

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內鏡室護士每日工作流程

1、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當時間做好檢查前的相關準備如儀器的準備，一次性用品及清洗消毒等準備。

2、按秩序安排患者檢查，接患者申請單時，先要詢問患者是否做好了術前準備如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸是否愿用術前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書等相應準備。

3、協助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時取左側臥位躺于診查床上，頭部與戶成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對彎盤，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動作。腸鏡時按相應的體位及相關配合。

4、術中協助醫師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內鏡治療；隨時注意觀察患者情況，發現異常及時報告，協助醫師處理病人。

5、完成一例檢查或治療后按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下

內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004”進行清洗、消毒。

6、收集病理標本并及時送檢。

7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒。

8、把消毒好的內鏡穩妥的懸掛放在儲鏡柜內，整理用物，關水閘。儲鏡柜應每周消毒一次。

9、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內鏡室1小時、門窗安全上鎖。

10、相應資料的登記歸檔。

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內鏡室清洗消毒滅菌制度

1、內鏡室內要合理分區：應分為清潔區、檢查區、清洗消毒區等；不同部位內鏡診療應分室進行，不同部位內鏡的清洗與消毒設備應分開并分室進行。

2、使用合格消毒液與消毒器械，并應按規范使用、檢測與登記。

3、嚴格遵守內鏡及附件的清洗消毒與滅菌原則。對穿破粘膜的內鏡附件如活檢鉗等須滅菌；對進入人體消化道的胃腸鏡要高水平消毒。

4、嚴格按內鏡及附件的清洗消毒步驟、方法及要點進行。如當天工作前對要使用的內鏡再次消毒；每檢診一位病人要按規范（擦拭、水洗、酶洗、清洗、消毒、沖洗、干燥）程序清洗消毒。當日不再繼續使用的內鏡行終末消毒。內鏡附件如活檢鉗等在按規范清洗、干燥的基礎上行滅菌處理。

5、規范清洗、消毒及使用內鏡診療相關用品：治療單、檢查床單、枕套、口圈、彎盤、活檢鉗、內鏡注水瓶及用水、注射器及注射用水、清洗紗布、吸引瓶與吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽、內鏡貯存柜。

6、工作人員在操作、消毒內鏡時應做好個人防護。

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內鏡清洗與消毒流程圖

1、大量水沖洗；

2、用紗布擦洗；

3、用毛刷刷洗（兩頭見毛）；

4、安裝清洗配件反復灌、吸；

5、用紗布擦干。

一槽水洗（沖、擦、刷、灌、吸、干）

1、用注射器抽吸10ML的酶洗液，注入活檢通道，反復幾次；

2、使用清洗配件，反復灌、吸。

二槽酶洗（擦、沖、灌、吸）

1、用清水反復沖洗，紗布擦盡表面；

2、使用清洗配件，反復灌、吸。

三槽清洗（擦、沖、灌、吸、干）

1、在活檢管道中注滿消毒液；

2、浸泡10min

四槽消毒（活檢管道注滿、時間）

1、用大量潔凈水沖洗，紗布擦洗；

2、使用清洗配件反復灌、吸；

3、用紗布擦干。五槽沖洗

備用（擦、沖、吸、干）

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內鏡的清洗與消毒規程

每次鏡檢結束后立即用濕紗布擦去外表污物，并反復送氣送水（10秒以上），然后取下內鏡送清洗消毒室清洗與消毒。

清洗消毒的步驟、方法及要點：

一、水洗：用槽式流水沖洗、一次性紗布擦洗鏡身、操作部；用清潔毛刷清刷各按鈕及活檢通道與導光軟管的吸引管道；用吸引器及全管道灌流器反復抽吸。內鏡附件用后先放入清水中，用小刷刷洗鉗瓣內面和關節處，洗后擦干。

二、酶洗：將水洗后且擦干的內鏡與附件放入酶洗槽中一人一浸泡（多酶洗液的配置及浸泡時間見說明書），用注射器抽吸100ml酶洗液沖洗送氣送水管道；用吸引器吸引酶洗液以酶洗活檢與吸引管道。

三、清洗：將酶洗后的內鏡用水槍或注射器徹底沖洗各管道及鏡身外表以去除殘留的多酶洗液及污物，然后用50ml注射器沖干各管道水分，以免稀消毒劑。

四、消毒：一般病人用2%堿式戊醛浸泡10分鐘以上（泡前內鏡要擦干水分、各孔道用注射器注滿消毒液、非全浸式內鏡操作部必須用清水擦拭后再用75%乙醇消毒）即可；結核桿菌等特殊感染病人使用后的內鏡要浸泡45分鐘以上。當日不再使用的內鏡應延長消毒時間至30分鐘。附件的消毒：活檢鉗等要一用一滅菌（壓力蒸汽滅菌或2%戊二醛浸泡10小時以上）；彎盤、敷料缸等用壓力蒸汽滅菌；非一次性口圈、注水瓶、連接管可用高水平無腐蝕化學消毒劑消毒，消毒后無菌水沖洗干燥備用；注水瓶用水為無菌水，每天更換。滅菌后的物品按無菌物品儲存。

五、沖洗與干燥：內鏡從消毒槽取出前，清洗消毒人員更換手套，用注射器向各管道注入空氣以去除消毒液；然后將內鏡放于沖洗槽，反復用流水沖洗與抽吸；再用紗布擦干內鏡外表，抽干各管道水分，取下清洗時用的各種專用管道及按扭，換上診療用的各種按扭及附件即可用于下一病人。

六、儲存：每日診療結束后行終末消毒（2%戊二醛浸泡30分鐘），最后用75%的酒精對內鏡各管道進行沖洗、干燥，存貯專用潔凈柜內（懸掛、穩當）；鏡柜每周消毒一次。

七、其它：吸引瓶及吸引管清洗后，用500ml/L含氯消毒劑浸泡消毒30分鐘，刷洗干凈，干燥備用；清洗槽、酶洗槽充分刷洗后，用500ml/L含氯消毒劑擦拭。每日工作前，必須對當日使用的內鏡再次消毒（2%堿式戊醛浸泡20分鐘以上）。方可用于病人檢查。

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內鏡消毒滅菌效果監測及登記制度

1、內鏡室要做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括病人姓名、使用內鏡型號、清洗時間、消毒時間、清洗人等事項。

2、消毒劑嘗試必須每天定時監測并做好記錄。保證消毒效果。

3、消毒后的內鏡應當每季度進行生物學監測并做好記錄。消毒后的內鏡合格標準為細菌總

數（20cfu/件，不能檢出致病菌；滅菌后的內鏡合格標準為無菌）。

4、監測方法：（1）采樣方法：監測采樣部位為內鏡的內腔面。用無菌注射器抽取10ml含相應中和劑的緩沖液，從待檢內鏡活檢口注入，用15ml無菌試管從活檢出口收集，及時送檢，2小時內檢測。（2）菌落計數：方法略。（3）致病菌檢測：方法略。

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第二篇：內鏡室儀器保養制度

內鏡室儀器保養制度

內鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器，使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。

1、嚴：即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負責；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看電路、導線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌內鏡時要穩當，切勿讓內鏡碰撞與過度扭曲，以免損壞內鏡。

4、凈：即潔凈。內鏡及其附件要嚴格按到2004版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。

5、沖：即沖洗。內鏡及附件在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后，內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等）后儲存于專用內鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。

第三篇：內鏡室儀器保養制度

內鏡室儀器保養制度

內鏡是一類精密、貴重的光學和電子儀器，使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。

1、嚴：即嚴格的管理制度。建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負責；禁止不熟悉儀器性能者使用儀器。

2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看電路、導線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，內鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌內鏡時須輕拿、輕放、輕取輕操作；洗滌內鏡時要穩當，切勿讓內鏡碰撞與過度扭曲，以免損壞內鏡。

4、凈：即潔凈。內鏡及其附件要嚴格按到2004版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。

5、沖：即沖洗。內鏡及附件在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、內鏡檢診時間較長者必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3—5個病人要沖洗一次。

6、存：即保存。內鏡使用后要規范保存。要求當天使用后，內鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按扭上油等）后儲存于專用內鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。

內鏡室工作制度

1、接診病人要做到首診負責制，要密切結合臨床，注意患者的輕、重、緩、急；對急、重癥患者優先診療，確保“急診綠色通道”需預約時間的檢查應詳細交待術前注意事項。2認真履行崗位責任制和各類人員職責，做到既有明確的分工，又能充分的協調與配合。3嚴格執行各項操作規程、規章（如內鏡的操作規程、內鏡清洗消毒規程、內鏡質控措施、內鏡消毒監測及保養維護等）；接診病人時，要查問病史，體查，審查申請單是否符合規范，掌握禁忌癥；內鏡診療時應認真負責、難病要會診討論。操作力求輕巧、細致、全面，嚴防并發癥。

4、術后按規范清洗消毒內鏡；按規范及時填發報告，對做粘膜活檢病理者，術前應親自過問病理檢查結果，以便修正最初的診斷，必要時可進行復查，或作其它檢查，直至明確診斷為止。

5歸檔保管好種檢查記錄，未經批準的各種醫療檢查記錄及登記不得借出。

內鏡護士工作職責

1、在科室主任的領導下協助醫生作好檢查、內鏡治療的術前準備、術中配合、術后的清洗消毒、消毒滅菌效果監測、資料登記等工作。

2、提前準備好醫生檢診所需用品，如彎盤、口圈、干紗布、酒精紗布、注射用水、活檢鉗等；調配、檢測消毒液濃度，確保達到消毒要求。

3、正確連接電路，規范清洗消毒內鏡，安裝內鏡，開機備用。

4、接檢查申請單時，核對病人姓名、檢查或治療目的；了解患者是否做好了術前準備； 初步了解其有無禁忌癥；根據診療目的備好所用器材，若為內鏡治療病人應準備好相應器材，如息肉摘除須準備圈套器、高頻電等；做好心理護理，消除病人緊張情緒。

5、協助病人擺好體位，胃鏡一般采用左側臥位，兩腿自然彎曲，取下假牙妥善保管。進鏡時囑病人全身放松，插入后若有惡心，囑其做深呼吸。

6、術中既要協助醫生做好護鏡、扶鏡、送鏡、退鏡及活檢等工作；又要注意患者的不良，胃鏡檢查時特別要注意患者嗆咳與誤吸；

7、完成一例檢查或治療后，按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004進行清洗、消毒與登記，以備下一病人檢查。

8、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒；并將各種器械物品歸位整理，內鏡要穩妥懸掛儲存于專用內鏡柜內；內鏡柜每周消毒一次。

9、診療結束后，整理申請單和報告單，按要求登記檢查結果及統計相關報表（如日、月、季、年工作量等）

內鏡室醫生職責

一、在科主任的領導下，完成內鏡室日常的診斷、治療及所分配的其它工作；

二、與護士一起，組織實施有關內鏡室的管理規定與制度；

三、負責對下級醫生和進修醫生的指導與帶教；

四、負責內鏡檢查與治療的質量控制；嚴格執行診療的各項規程、規章；

五、制定符合實際的培訓計劃及業務學習計劃，不斷提高自身的業務水平；

六、交待有關的醫療建議，解答患者詢問；

七、密切聯系臨床，加強信息反饋，做好內鏡診療與臨床、手術、病理的追蹤隨訪。

八、愛惜儀器，正確使用儀器，落實儀器的保養與維護。

內鏡室護士每日工作流程

1、著裝整齊，持牌上崗，上班要提前相當時間做好檢查前的相關準備如儀器的準備，一次性用品及清洗消毒等準備。

2、按秩序安排患者檢查，接患者申請單時，先要詢問患者是否做好了術前準備如胃鏡的空腹或腸鏡檢查的清腸是否愿用術前藥物如胃鏡膠等；并做好簽署患者知情同意書等相應準備。

3、協助病人擺好體位，寬衣解帶，胃鏡時取左側臥位躺于診查床上，頭部與戶成一水平線，頭下墊一治療巾，嘴對彎盤，下肢屈曲，張嘴咬住牙墊，做深呼吸的動作。腸鏡時按相應的體位及相關配合。

4、術中協助醫師插鏡，取活檢、息肉摘除及各種內鏡治療；隨時注意觀察患者情況，發現異常及時報告，協助醫師處理病人。

5、完成一例檢查或治療后按順序關閉主機→冷光源，分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡，按“內鏡清洗，消毒規范2004進行清洗、消毒。

6、收集病理標本并及時送檢。

7、完成全天檢查治療后按順序關閉主機→電視顯示屏→冷光源→吸引器；分離連接器與注水瓶、吸引管，取下內鏡按“內鏡清洗、消毒規范”進行終末清洗、消毒。

8、把消毒好的內鏡穩妥的懸掛放在儲鏡柜內，整理用物，關水閘。儲鏡柜應每周消毒一次。

9、關閉電腦、打印機、顯示屏，切斷電源、開紫外線消毒內鏡室1小時、門窗安全上鎖。

10、相應資料的登記歸檔。

第四篇：支氣管鏡室儀器保養制度

支氣管鏡室儀器保養制度

支氣管鏡是一類精密，貴重的光字和電子儀器，使用過程中必須嚴格遵守操作規程，切實執行其保養維護制度，具體做到嚴、查、細、凈、沖、存。

1、嚴：即嚴格的管理制度，建立儀器的操作規程，建立儀器的使用維修登記檔案，并由專人負責，禁止不熟悉儀器性能者使用佼器。

2、查：即術前要對電路各部分及儀器各部件集資細致檢查，看電路、導線接觸是否良好，電壓是否合乎要求，儀器各部件性能是否正常，支氣管鏡是否有滲漏現象。使用中要嚴格按儀器操作規程使用；使用后要依次關掉各電源開關，最后要加蓋儀器防塵罩。

3、細：即細致。在進行安裝、操作、洗滌支氣管鏡時須輕拿、輕取輕操作；洗滌支氣管鏡時要穩當，切勿讓支氣管碰撞與過度扭曲，以免損壞支氣管鏡。

4、凈：即潔凈。支氣管鏡及附件要嚴格按到2004版清洗消毒規范要求清洗消毒或滅菌儲存。

5、沖：即沖洗。支氣管鏡及附件在“凈”的基礎上，為了防止氣水堵塞，要盡可能多沖洗送氣、送水管道。對做完胃潴留、腸道清潔不良、消化道出血、活檢患者、支氣管鏡檢診時間較長者勿必徹底進行沖洗。對做完一般病人也要盡可能多沖洗，最多3-5個病人要沖洗一次。

6、存：即保存。支氣管鏡使用后要規范保存實。要求當天使用后，支氣管鏡均要在徹底清潔、消毒、干燥、保養（測漏、頭端無水酒精擦拭、鏡身無水酒精擦拭、按鈕上油等）后儲存于專用支氣管鏡柜（懸掛、穩妥），并定時開啟紫外線消毒。

第五篇：內鏡室制度

內鏡室制度

目錄

1.內鏡檢查室消毒隔離制度 2.內鏡室感染管理制度 3.內鏡室消毒責任制度

4.內鏡室病理標本管理與交接制度 5.內鏡室醫療安全管理制度及措施 6.特殊檢查室工作制度 7.新技術準入制度 8.首診負責制度 9.疑難病例討論制度 10.術前討論制度 11.新技術準入制度

內鏡室制度

內鏡檢查室消毒隔離制度

一、內鏡室應設檢查區、洗滌消毒區、清潔區，洗滌消毒區應設臵專用的洗滌水槽清洗內窺鏡及其附件。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡及其附件、必須滅菌，操作應在手術室進行。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應無菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人進行乙肝表面抗原(HBsAg)等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗一HCV等過篩檢查。

六、HbsAg陽性者，已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應用專內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用2％戊二醛浸泡10小時。

九、HbsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡 2

內鏡室制度

應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，手套一人一用一換。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

內鏡室制度

內鏡室感染管理制度

一、嚴格執行衛生部衛醫發(2004)100號文件《內鏡清洗消毒技術操作規范》

二、設候診區、檢查區、洗滌消毒區、內鏡貯藏室。保持室內清潔，操作結束后嚴格講行消毒處理。

三、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

四、進入人體無菌組織或器官的內鏡及附件必須滅菌；進入人體消化道，與粘膜接觸的內鏡及附件必須進行高水平消毒。

五、用后的內鏡及附件應立即去污、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內鏡應瀝干水分后再進行消毒。

六、內鏡的消毒須使用高效消毒劑，可使用2％堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡浸泡時間不少于10分鐘；結核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡時間不少于45分鐘(當日不再繼續使用的需消毒的內鏡應延長消毒時間至30分鐘；每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，浸泡時間不少于20分鐘)。內鏡及附件消毒或滅菌后處理、貯存按衛醫發(2004)1 00號文件的規定執行。

七、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器 4

內鏡室制度

控制。

八、浸泡內鏡用的消毒劑每周更換，使用頻繁時3-5天更換一次。每周用2％戊二醛濃度試紙監測內鏡消毒用的戊二醛濃度，不合要求時立即更換。消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，以上均應做好記錄。

九、操作和清洗內鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套、防護鏡和面罩，工作人員應該接種乙肝疫苗。

內鏡室制度

內鏡室消毒責任制度

一、科室人員必須高度重視本科消毒工作，將消毒質量納入醫療管理和安全管理中來，預防因其引起的醫院感染。

二、工作人員必須嚴格按照要求，對上、下消化道診治的病人分室進行檢查，術前認真查對HbsAg.三、操作中嚴格按“規范’’中要求，對所用內鏡及附件進行清潔、高效消毒、滅菌等。

四、定期對消毒液進行更換、檢測；每日對科室進行相關室內空氣及物品消毒，并做好記錄。

五、工作中衣帽整齊，消毒人員必須佩戴防護用具。

六、做好一次性醫療用品的用后處理工作。

七、消毒責任及管理方法、消毒、滅菌要求等根據上級文件要求及時進行更新。

內鏡室制度

內鏡室病理標本管理與交接制度

一、取檢的病理，無特殊情況下必須當天送病理科；

二、申請單字跡清楚，所填項目完整、真實，準確；

三、申請單上的標本部位和塊數必須與送檢標本相符合；

四、送檢標本應及時固定，防止自溶，腐敗或干涸；

五、送檢標本必須由送檢人員及病理科接收人員雙簽字；

六、由于交接不完整，發生任何糾紛，應追究送檢人責任；

七、對于拒絕取檢的病理標本應有家屬或本人簽字后，交付患者或家屬自行處理。

內鏡室制度

內鏡室醫療安全管理制度及措施

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心，并要熟知安院長及楊局長的講話精神。

二、嚴格執行操作規程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度：

一防患者墜床 二防患者跌倒 三防重復檢查

四防檢查項目漏檢 五防檢查項目做錯

六疇飯看無痛檢查 七防經期腸鏡檢查

八防膠漿未服檢查

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期監測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

內鏡室制度

特殊檢查室工作制度

一、定期討論在貫徹醫院(特殊檢查方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

二、特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

三、需作檢查的患者，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫師在檢查前應當詳細閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備；危重患者檢查時應當有醫護人員護送或到床邊檢查；需預約時間的檢查應當詳細交待注意事項：發現有患傳染病患者，應當排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

四、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

五、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應當與臨床醫師聯系，共同研究解決。

六、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，并對機器進行檢測。

七、各種檢查記錄應當保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。

八、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或實習醫師應當在上級醫師指導下工

內鏡室制度

作，不得獨立執業。

九、內窺鏡及附設器材要經分類清洗、消毒、貯存與使用，必須嚴格執往醫院感染的規定與要求。

建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科(室)實行每天由主治醫師以上人員主持的集體讀片圖制度，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組挈會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄

內鏡室制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥 治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

內鏡室制度

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、人院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診 討論。

二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容

包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發

言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

內鏡室制度

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能

發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記人病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，疴隋復雜需相關科室配合者，應提前2_3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

內鏡室制度