第一篇：內鏡科各項制度

內窺鏡科制度目錄

1.醫院感染管理制度 2.消化內鏡室感染管理制度

3.消化內鏡室醫療質量和安全管理目標 4.內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度 5.消化內鏡室消毒隔離制度 6.內鏡科儀器管理制度 7.消化內鏡科工作制度 8.消化內鏡科查對制度 9.清洗消毒間工作制度

10.消化內鏡室預約窗口工作制度 11.內鏡診斷報告規范

醫院感染管理制度

1.醫院要認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《醫院感染 管理辦法》以及安徽省《關于實施（醫院感染管理辦法）細則》的有關規定，明確規定醫院感染管理是院長的重要職責，是醫院質量與安全管理工作的重要組成部分。

2.建立健全醫院感染管理體系，定期討論醫院感染管理過程中存在的問題，提出改進意見及措施，實現醫院感染管理質量的持續改進。3.充分發揮醫院感染管理專職人員的作用，大力支持感染管理專職隊伍的建設，不斷完善各項工作制度，明確責任，實行責任制管理和責任追究制度。

4.建立與完善醫院感染突發事件應急管理程序與措施。制定和實施醫院感染管理與監控方案、對策、措施、效果評價和登記報告制度，確定臨床預防和降低醫院感染的重點管理項目，并作為醫院質量管理的重要內容，定期或不定期進行核查。

5.嚴格執行醫務人員的消毒、隔離技術操作規程，將醫院感染管理指標的完成情況納入科室醫療質量管理與考核的范圍，并定期向醫務人員與管理部門通報。

6.提高全院醫務人員對醫院感染管理重要性的認識，建立醫院感染控制的在職教育制度，定期對醫院職工進行預防醫院感染的宣傳與教育。

7.醫院須規范消毒、滅菌、隔離與醫療廢物管理工作，嚴格執行無菌技術操作、消毒隔離工作制度，要加強感染性疾病科、口腔科、手術室、重癥監護室、新生兒病房、產房、內鏡科、血液透析室、臨床檢驗部門和消毒供應中心等重點部門的醫院感染管理與監測工作。

消化內鏡室感染管理制度

1.認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》、《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《醫院感染管理辦法》有關預防和控制醫院感染的行政法規、技術規范等有關規定。

2.科室主任為科室感染管理

消化內鏡室醫療質量和安全管理目標

1.內鏡室所有醫師必須具有執業資格，是消化專業醫師，方可進行內鏡診療操作。

2.消化科醫師一般晉升主治醫師后，按培訓計劃培訓半年后獨立進行內鏡操作。

3.內鏡室有專業護士3人，在主任領導下負責病人接待、預約、術前準備，內鏡清洗消毒、儀器維護等工作。

4.就診病人按內鏡檢查流程進行預約、術前準備及內鏡檢查，接待窗口護士應熱情、耐心、細致。

5.嚴格核對制度，嚴防各個環節出現差錯，主要核對申請病人姓名、性別、年齡、電腦報告、病理活檢標本、病理申請單、內鏡診斷報告等。

6.保持候診大廳良好的秩序，檢查室保持安靜，年老危重病人優先檢查，盡可能的縮短候診及預約時間。

7.內鏡檢查前詳細了解病人病情，耐心解釋內鏡檢查方法，消除患者緊張情緒，交待可能出現的風險及意外，病人或授權親屬簽署知情同意書后方可進行檢查。

8.嚴格按照內鏡診療常規進行內鏡操作，檢查認真細致，提高診斷正確率，盡可能地減少誤診漏診。

9.內鏡下治療的病人必須住院，高風險病人、疑難病人進行術前評估，與病人及家屬充分溝通，對所在內鏡下治療進行詳細耐心的解釋，獲得患者的充分理解后進行。

10.內鏡下手術嚴格按照操作規范進行，各項診療均備有急預案，備 好各種搶救藥品及器械。進行內鏡下息肉摘除術后或食管硬化劑治療病情較重者應告知病房醫師嚴密觀察病情變化。

11.醫護人員熟練掌握常用急救技術，心肺復蘇流程，常規急救儀器性能。使用方法和注意事項。

12.一旦發生內鏡診療并發癥或病情突發變化，應及時按應急預案搶救進行，搶救醫護人員互相密切配合，有條不亂，內鏡下處理不能成功，及時轉病房或轉外科手術。同時做好家屬的溝通安慰工作，并及時向醫務處匯報。

13.疑難病例、診斷不明者應多名醫師會診，討論后再做診斷。病例活檢后及時調閱病理報告查看，核對內鏡診斷與病理診斷的符合率。14.培訓期醫師、進修醫師操作時必須在上級醫師指導下進行，不可獨立簽發報告。

15.嚴格按照內鏡清洗消毒規范操作，嚴防發生院內交叉感染。16.要求內鏡醫師技術上精益求精，不斷學習，開展臨床需要的新技術。

內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度

1.凡穿破粘膜的內鏡附件，如活檢鉗、高頻電刀等，必須滅菌。2.凡進入人體消化道、呼吸道等與粘膜接觸的內鏡，如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡等，應當按照《消毒技術規范》的要求進行高水平消毒。

3.不同部位內鏡診療工作應當分室進行；上消化道，下消化道內鏡的診療工作應不能分室進行的，應當分時間段進行。

4.內鏡及附件的數量應當與醫院規模和接診病人數相適應，以保證所用器械在使用前能達到相應的消毒、滅菌合格的要求，保障病人安全。5.清洗紗布應一次性使用，清洗刷一用一消毒。6.內鏡及附件用后應當立即清洗、消毒或者滅菌。

7.內鏡與附件清洗、消毒或者滅菌程序必須遵照國家2004版《內鏡清洗消毒技術規范》進行操作。

8.使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《消毒管理辦法》的規定。消毒劑使用的時間不得超過產品說明書規定的使用期限。

9.禁止使用非流動水對內鏡進行清洗。10注水瓶內的用水應為無菌水，每日更換。

11.每日診療工作結束，用75%酒精對消毒后的內鏡各管道進行沖洗、干燥、儲存于專用清潔柜內。對吸引器、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行清潔消毒。

12.每日診療工作前，必須對當日擬使用內鏡進行再次消毒。采用2%戊二醛浸泡，消毒時間不少于20分鐘。

消化內鏡室查對制度

1.預約接待病人時，核對檢查病史記錄單種類（胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡）、科別、床號、姓名、性別、年齡、診斷，了解檢查目的。2.準備檢查前核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、診斷、檢查目的各項均與病史記錄單相符，胃鏡檢查者是否禁食水、腸鏡檢查者是否已經清潔腸道。核對無誤后準確登記及編號方可安排檢查。3.檢查室內執行檢查操作前核對病人姓名等資料各項均與病史記錄單相符，檢查編號、胃鏡檢查者有無喉頭麻醉、腸鏡檢查者是否清潔腸道、治療者治療前用藥。核對后將病史資料及編號準確錄入計算機，再行檢查。

4.送病理檢查時，核對病理單姓名、性別、年齡、科室、床號、住院號、標本件數、切片數量、檢查目的、診斷。

5.登記檢查結果時核對檢查編號、姓名、性別、年齡、科室、床號，準確登記。

6.發放檢查報告單時核對病人姓名、性別、年齡、科室、床號、病理號、檢查結果。

洗消間工作制度

1.嚴格執行消毒隔離制度，完成對內鏡及附件的清洗消毒工作。2.每日診療前檢測戊二醛濃度并記錄，保證有效。3.認真記錄內鏡清洗消毒時間并簽名。

4.活檢鉗、圈套器等附件及時清洗，干燥后送供應室滅菌，記錄件數并注意查收返回件數。

5.每日更換操作臺消毒大件并及時打包消毒備用。6.每周四下午對內鏡測漏、附件檢查維護。

7.注水瓶每日檢查結束后刷洗干凈：消毒——沖洗——干燥備用。8.紗布缸及紗布每日更換消毒。

消化內鏡室預約窗口工作制度

1.預約登記，將患者信息準確錄入電腦，按時合理安排檢查及治療，年老、住院、殘疾者適當優先，急診患者隨到隨診。

2.指導預約的患者按流程圖逐步辦理就診手續，保持秩序良好，環境安靜、整潔、安全、快捷。

3.負責講解相關內鏡檢查前準備方法、檢查后注意事項。

4.嚴格檢查前查對工作，病人各項信息與申請單相符，送病理檢查、發放檢查報告及時準確。5.合理收費、準確記賬。

6.注意待診和檢查治療后尚未離開的患者病情變化，如發現異常及時配合醫生處理，需再就診者應指明相關科室方位，保證患者安全離開。住院、危、急、重癥患者診療結束及時通知接送與相關科室聯系告知診療結果情況及注意事項。

7.診療結束及時整理內鏡申請單、知情同意書資料，核對后按序歸檔。

內鏡診斷報告規范

1.內鏡診斷報告必須有資質的內鏡醫師簽發。

2.診斷報告包括患者姓名、年齡、性別、住院號、檢查日期等。3.按胃鏡或腸鏡檢查部位詳細描寫各部位正常內鏡下表現，有病灶的部位應詳細描述內鏡下表現、范圍、質地等。4.需要做病理活檢的應描寫活檢部位及活檢塊數。

5.內鏡下治療詳細描述手術方式、過程。術中是否順利，是否有出血等并發癥，是否做內鏡下治療。

6.按不同檢查部位及病灶部位采集電腦照片數張，照片力求做到畫面清晰，病灶可見，無氣泡及污染物。

7.診斷用規范化診斷用語，不可用不規范英文縮寫，如胃ca等。8.診斷報告簽名必須手寫或蓋處方章。

第二篇：內鏡科宣傳欄

日照市中醫醫院胃腸一體化診療部消化內鏡開展項目介紹

為了是胃腸病患者不出科不轉科就得到最佳治療方法，我院將消化內科和普外科組成胃腸一體化診療部。本科室擁有目前世界最先進的十多條內鏡：包括胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡等常規檢查電子胃腸鏡多條。電子胃鏡鏡4條，電子腸腸鏡4條，十二指腸鏡2條，內鏡主機系統2套，各種先進的輔助治療設備。鏡身更細更柔軟，各種內窺鏡具有顯像清晰、分辨率高，對消化道腫瘤的診斷具有獨特之處，并配有先進的“電腦內鏡圖像數據處理系統”。內窺鏡的檢查治療操作及器械的清洗消毒嚴格遵守操作規范，嚴格執行一次性器械使用的有關規定。高標準嚴規范的消毒流程為患者提供安全胃鏡、腸鏡、十二指腸鏡下檢查及治療。

內鏡檢查項目：無需預約，醫生加班當天夜要做完是我們的莊嚴承諾。

項目包括胃鏡檢查、結腸鏡檢查、內鏡下逆行胰膽管造影（ERCP）等。

內鏡下治療項目

1.經內鏡膽管取石術、內鏡下膽道支架置入術。包括內鏡逆行胰膽管造影術（ERCP）、乳頭括約肌切開取石、鼻-膽和鼻-胰管引流、膽胰管支架置入。經內鏡膽管結石取石術是近年來發展的一新技術。此治療方法是經內鏡將膽總管下端開口（乳頭）擴張或切開后將結石取出。對于外科手術不能切除或不難耐受手術治療的膽管癌、壺腹部癌的患者，可經內鏡放置膽道支架，減輕黃疸，延長生存期。

2.消化道出血的內鏡下止血，食管曲張靜脈套扎及硬化劑治療。胃底靜脈曲張組織膠注射療法。內鏡下止血夾的放置。

3.賁門失弛緩癥內鏡治療、取異物、息肉摘除、上消化道狹窄擴張及支架置入、內鏡下粘膜切除（EMR）、經皮胃鏡下造瘺術等內鏡檢查和治療技術，開展消化檢查及治療項目最齊全的醫院。

內鏡室醫師經驗豐富,技術力量雄厚，為患者提供了放心的就醫條件及全面優質方便快捷的服務，每年完成胃鏡及腸鏡的各項診療萬余人次。

第三篇：消化內鏡相關制度

消化內鏡相關制度

一、消化內鏡室感染管理制度

一、內鏡室布局合理，設立病人候診區、診療區、清洗消毒室、內鏡儲藏室等；內鏡的清洗消毒必須與內鏡的診療工作分開進行；清洗消毒室應當保證通風良好。

二、內鏡室建筑面積應當與醫院的規模功能相匹配，每個診療單位的凈使用面積不得少于20平方米；不同內鏡的診療工作應當分室進行；清潔消毒應當分槽進行；滅菌內鏡的診療應在達到手術標準的區域內進行，并按照手術區域的要求進行管理。

三、根據工作需要，配備相應內鏡、附件數量及清洗消毒設備，保證所用器械與使用前達到規定的清洗、消毒或者滅菌要求。

四、使用的消毒劑、自動清洗消毒器械或者其他清洗消毒設施必須符合衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范》的規定。一次性使用醫療用品不得重復使用。

五、內鏡及附件清洗、消毒或者滅菌必須遵循以下原則：

1.凡進入人體無菌組織器官或者經外科切口進入無菌腔隙的內鏡及附件，如腹腔鏡、關節鏡、胸腔鏡、膀胱鏡、宮腔鏡和進入皮損皮膚、粘膜接觸的內鏡。如喉鏡、氣管鏡、支氣管鏡、胃鏡、腸鏡、乙狀結腸鏡、直腸鏡、陰道鏡等應當達到高水平消毒，彎盤一人一用消毒。

2、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中血液、粘液及活檢孔和抽吸孔的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水分后再進行消毒或滅菌，進行每一項操作時應當使用計時器控制。

3、采用化學消毒劑經浸泡滅菌的環境，使用前必須用無菌水徹底沖洗，去除殘留消毒劑；滅菌后的附件應當按照無菌儲存，儲鏡柜內表面或者鏡房墻內表面應光滑、無縫隙、便于清潔，每周清潔消毒一次。

4、禁止使用非流動水對內鏡清洗；使用的消毒劑、消毒器械或者其他消毒設備，必須符合《內鏡清洗消毒技術操作規范》(2004)的規定。

5、注水瓶及連接管采用高水平以上化學消毒劑侵泡消毒30分鐘，消毒后用無菌水徹底沖凈殘留消毒液，干燥備用。注水瓶內的用水應為無菌水，每天更換。

6、每日診療工作開始前，必須對每日擬使用的消毒內鏡進行再次消毒；每日診療工作結束，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶洗槽、沖洗槽進行消毒，刷凈，干燥備用；消毒槽在更換消毒劑時必須徹底刷洗；工作臺面、地面每日用消毒液擦拭并進行空氣消毒。

7、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲漏工作外衣，戴橡膠手套、口罩帽子，有條件應配備防護鏡和面罩，工作人員應接種乙肝疫苗。

8、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、診斷、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

六、使用中消毒劑濃度應每日定時消毒監測，消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物監測，保證消毒效果并有記錄。

七、從事內鏡工作的醫務人員，應當接受內鏡清洗消毒及個人防護等醫院感染相關知識的培訓，并遵循標準預防的原則和有關規章制度。

八、醫療廢物處置，按照《醫療廢物管理制度》執行。

二、胃鏡室的消毒隔離制度

1、分室明確，布局人物流向要合理。

2、醫務人員必須遵守消毒滅菌原則，進入人體組織或無菌器官的醫療用品必須滅菌：接觸皮膚粘膜的器具和用品必須消毒。

3、活檢鉗要一人一用滅菌。

4、一次性活檢鉗嚴禁重復使用。

5、用過的醫療器材和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒或滅菌；其中感染癥病人用過的醫療器械及物品應先消毒，徹底清洗干凈再消毒或滅菌。

6、內窺鏡可選用2%戊二醛侵泡消毒或滅菌，并每日監測其濃度。

7、化學滅菌或消毒，可根據不同情況選擇滅菌高校、中校等消毒劑。使用化學消毒劑必須了解其性能、作用、使用方法。影響滅菌或消毒效果的因素配置時的有效濃度等。

8、更換滅菌劑時，必須對用于侵泡滅菌物品的容器進行滅菌處理。

三、消化內鏡室質量與安全管理制度

一、標準：

1、診療操作按照相關消化內鏡及時操作規范和流程執行。

2、檢查室必須配備必要的搶救藥品和設備。

3、消毒滅菌按照《內鏡清洗消毒技術操作規范》和《傳染病防治法》等執行。

4、檢查報告及時、描述準確、結論科學，有活體組織病理檢查者以病理報告為準。

5、醫療廢物按《醫療廢物管理條例》實施。

二、措施：

1、操作醫師必須了解相關病史，把握檢查的適應癥、（相對）禁忌癥，檢查前必須進行必要 的準備（如心理、胃腸道等等）。

2、每天工作結束后，必須對吸引瓶、吸引管、清洗槽、酶銑槽、沖洗槽、臺面及地面進行清洗消毒。接污袋、口墊等用具應為一次性，一人一用。每天監測使用消毒劑的有效濃度，每季度進行生物學監測并記錄。

3、對發現異常組織必須進行活體組織病理學檢查。

4、對個別高危病員必須進行此檢查，應在臨床科室做好充分的現場搶救準備，征得病員及家屬同意并報相關部門和領導后進行。

5、檢查前必須履行告知義務，簽署檢查知情同意書和相關醫療文書。

6、加強質量控制、檢查和考核，納入每月綜合質量考核。出現醫療糾紛，經調查確有過錯按照醫院相關規定執行，構成犯罪的移交司法部門。

四、消化內鏡室安全管理制度

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心。

二、嚴格執行操作規范流程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度。

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期檢測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

第四篇：內鏡室制度

內鏡室制度

目錄

1.內鏡檢查室消毒隔離制度 2.內鏡室感染管理制度 3.內鏡室消毒責任制度

4.內鏡室病理標本管理與交接制度 5.內鏡室醫療安全管理制度及措施 6.特殊檢查室工作制度 7.新技術準入制度 8.首診負責制度 9.疑難病例討論制度 10.術前討論制度 11.新技術準入制度

內鏡室制度

內鏡檢查室消毒隔離制度

一、內鏡室應設檢查區、洗滌消毒區、清潔區，洗滌消毒區應設臵專用的洗滌水槽清洗內窺鏡及其附件。

二、保持室內清潔，操作結束后嚴格進行消毒處理。

三、內窺鏡室工作人員必須經過預防醫院感染相關知識的培訓，包括內窺鏡的清潔、消毒或滅菌、使用消毒劑的監測、記錄和保存、個人防護措施等。

四、進入人體無菌組織或器官的內窺鏡如腦室鏡、胸腔鏡、腹腔鏡、關節鏡及其附件、必須滅菌，操作應在手術室進行。消化道內窺鏡、呼吸道內窺鏡、陰道鏡等必須消毒；活檢鉗應無菌處理。

五、進行內窺鏡診治前需對病人進行乙肝表面抗原(HBsAg)等過篩檢查，有條件的醫院應進行抗一HCV等過篩檢查。

六、HbsAg陽性者，已知特殊感染患者或非特異結腸炎患者等，應用專內窺鏡或安排在每日檢查的最后。

七、用后的內窺鏡及附件應立即去污染、清潔，清除管道中的血液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內窺鏡應瀝干水份后進行消毒。

八、內窺鏡的消毒須使用高效消毒劑，如2％戊二醛消毒浸泡30分鐘，消毒后用無菌蒸餾水充分沖洗。內窺鏡、活檢鉗的滅菌用2％戊二醛浸泡10小時。

九、HbsAg陽性病人和其他特殊感染病人用過的內窺鏡 2

內鏡室制度

應先消毒，再常規清洗消毒。

十、腫瘤病人用過的內窺鏡應先常規清洗、消毒，再用毛刷洗，酒精消毒。

十一、消毒后的內窺鏡，儲存前先干燥處理，再懸掛保存于無菌柜內。

十二、操作和清洗內窺鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套，手套一人一用一換。

十三、每日監測使用中消毒劑的有效濃度，記錄保存，低于有效濃度立即更換。

內鏡室制度

內鏡室感染管理制度

一、嚴格執行衛生部衛醫發(2004)100號文件《內鏡清洗消毒技術操作規范》

二、設候診區、檢查區、洗滌消毒區、內鏡貯藏室。保持室內清潔，操作結束后嚴格講行消毒處理。

三、做好內鏡清洗消毒的登記工作，登記內容包括就診病人姓名、使用內鏡的編號、清洗時間、消毒時間以及操作人員姓名等事項。

四、進入人體無菌組織或器官的內鏡及附件必須滅菌；進入人體消化道，與粘膜接觸的內鏡及附件必須進行高水平消毒。

五、用后的內鏡及附件應立即去污、清潔，清除管道中的血液、粘液及活檢孔和抽吸孔內的殘留組織，洗凈的內鏡應瀝干水分后再進行消毒。

六、內鏡的消毒須使用高效消毒劑，可使用2％堿性戊二醛，胃鏡、腸鏡浸泡時間不少于10分鐘；結核桿菌、其它分枝桿菌等特殊感染患者使用后的內鏡浸泡時間不少于45分鐘(當日不再繼續使用的需消毒的內鏡應延長消毒時間至30分鐘；每日診療工作開始前，必須對當日擬使用的消毒類內鏡進行再次消毒，浸泡時間不少于20分鐘)。內鏡及附件消毒或滅菌后處理、貯存按衛醫發(2004)1 00號文件的規定執行。

七、內鏡及附件的清洗、消毒或滅菌時間應當使用計時器 4

內鏡室制度

控制。

八、浸泡內鏡用的消毒劑每周更換，使用頻繁時3-5天更換一次。每周用2％戊二醛濃度試紙監測內鏡消毒用的戊二醛濃度，不合要求時立即更換。消毒后的內鏡每季度進行生物學監測，滅菌后的內鏡每月進行生物學監測，以上均應做好記錄。

九、操作和清洗內鏡時應穿防滲透工作外衣，戴橡膠手套、防護鏡和面罩，工作人員應該接種乙肝疫苗。

內鏡室制度

內鏡室消毒責任制度

一、科室人員必須高度重視本科消毒工作，將消毒質量納入醫療管理和安全管理中來，預防因其引起的醫院感染。

二、工作人員必須嚴格按照要求，對上、下消化道診治的病人分室進行檢查，術前認真查對HbsAg.三、操作中嚴格按“規范’’中要求，對所用內鏡及附件進行清潔、高效消毒、滅菌等。

四、定期對消毒液進行更換、檢測；每日對科室進行相關室內空氣及物品消毒，并做好記錄。

五、工作中衣帽整齊，消毒人員必須佩戴防護用具。

六、做好一次性醫療用品的用后處理工作。

七、消毒責任及管理方法、消毒、滅菌要求等根據上級文件要求及時進行更新。

內鏡室制度

內鏡室病理標本管理與交接制度

一、取檢的病理，無特殊情況下必須當天送病理科；

二、申請單字跡清楚，所填項目完整、真實，準確；

三、申請單上的標本部位和塊數必須與送檢標本相符合；

四、送檢標本應及時固定，防止自溶，腐敗或干涸；

五、送檢標本必須由送檢人員及病理科接收人員雙簽字；

六、由于交接不完整，發生任何糾紛，應追究送檢人責任；

七、對于拒絕取檢的病理標本應有家屬或本人簽字后，交付患者或家屬自行處理。

內鏡室制度

內鏡室醫療安全管理制度及措施

一、內鏡室是高風險科室之一，人人要高度重視，加強責任心，并要熟知安院長及楊局長的講話精神。

二、嚴格執行操作規程制度及洗消制度。

三、嚴格掌握各類內鏡檢查的適應癥、禁忌癥及并發癥。

四、認真做好術前準備工作，做好術中、術后處理工作，實行首診負責制，需要住院治療的病人醫護人員必須護送病房交至接診醫生后方可離開。

五、認真執行內鏡檢查及無痛內鏡八防制度：

一防患者墜床 二防患者跌倒 三防重復檢查

四防檢查項目漏檢 五防檢查項目做錯

六疇飯看無痛檢查 七防經期腸鏡檢查

八防膠漿未服檢查

六、內鏡下治療及微創手術住院的患者，一定要執行查房制度及隨訪制度。

七、加強醫院感染管理工作，定期監測，專人專管。

八、科室實行定期考核，獎罰分明。

九、嚴謹行業法規和勞動紀律，禁止在患者面前亂議論。

內鏡室制度

特殊檢查室工作制度

一、定期討論在貫徹醫院(特殊檢查方面)的質量方針和落實質量目標、質量指標過程中存在的問題，提出改進意見與措施，并有反饋記錄文件。

二、特殊檢查包括心電圖、超聲波、腦電圖、腦血流圖、肌電圖、超聲心動圖、內窺鏡、肺功能檢查等。

三、需作檢查的患者，由臨床醫師填寫申請單，必要時經上級醫師同意，檢診醫師在檢查前應當詳細閱讀申請單，了解患者是否按要求做好準備；危重患者檢查時應當有醫護人員護送或到床邊檢查；需預約時間的檢查應當詳細交待注意事項：發現有患傳染病患者，應當排于最后檢查，檢查完畢嚴密消毒儀器和用具。

四、工作人員要嚴格執行患者識別規范、查對程序和技術操作常規，并要了解病情。

五、及時準確報告檢查結果，遇疑難問題應當與臨床醫師聯系，共同研究解決。

六、嚴格遵守操作規程，認真執行醫療器械管理制度，注意安全，定期保養、維修，并對機器進行檢測。

七、各種檢查記錄應當保管好，建立檔案，經過批準和登記手續后才能借出。

八、按規定的時限，由執業醫師按規范書寫檢查報告，要密切結合臨床。進修或實習醫師應當在上級醫師指導下工

內鏡室制度

作，不得獨立執業。

九、內窺鏡及附設器材要經分類清洗、消毒、貯存與使用，必須嚴格執往醫院感染的規定與要求。

建立檢查項目質量控制制度、程序與評價體系，有條件的科(室)實行每天由主治醫師以上人員主持的集體讀片圖制度，確保診斷質量，經常研究診斷技術，解決疑難問題，不斷提高工作質量。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組挈會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄

內鏡室制度

首診負責制度

一、第一次接診的醫師或科室為首診醫師和首診科室，首診醫師對患者的檢查、診斷、治療、搶救、轉院和轉科等工作負責。

二、首診醫師必須詳細詢問病史，進行體格檢查、必要的輔助檢查和處理，并認真記錄病歷。對診斷明確的患者應積極治療或提出處理意見；對診斷尚未明確的患者應在對癥 治療的同時，應及時請上級醫師或有關科室醫師會診。

三、首診醫師下班前，應將患者移交接班醫師，把患者的病情及需注意的事項交待清楚，并認真做好交接班記錄。

四、對急、危、重患者，首診醫師應采取積極措施負責實施搶救。如為非所屬專業疾病或多科疾病，應組織相關科室會診或報告醫院主管部門組織會診。危重癥患者如需檢查、住院或轉院者，首診醫師應陪同或安排醫務人員陪同護送。如接診醫院條件所限，需轉院者，首診醫師應與所轉醫院聯系安排后再予轉院。

五、首診醫師在處理患者，特別是急、危、重患者時，有組織相關人員會診、決定患者收住科室等醫療行為的決定權，任何科室、任何個人不得以任何理由推諉或拒絕。

內鏡室制度

疑難病例討論制度

一、凡遇疑難病例、人院三天內未明確診斷、治療效果不佳、病情嚴重等均應組織會診 討論。

二、會診由科主任或主任醫師(副主任醫師)主持，召集有關人員參加，認真進行討論，盡早明確診斷，提出治療方案。

三、主管醫師須事先做好準備，將有關材料整理完善，寫出病歷摘要，做好發言準備。

四、主管醫師應作好書面記錄，并將討論結果記錄于疑難病例討論記錄本。記錄內容

包括：討論日期、主持人及參加人員的專業技術職務、病情報告及討論目的、參加人員發

言、討論意見等，確定性或結論性意見記錄于病程記錄中。

內鏡室制度

術前討論制度

一、對重大、疑難、致殘、重要器官摘除及新開展的手術，必須進行術前討論。

二、術前討論會由科主任主持，科內所有醫師參加，手術醫師、護士長和責任護士必須參加。

三、討論內容包括：診斷及其依據；手術適應證；手術方式、要點及注意事項；手術可能

發生的危險、意外、并發癥及其預防措施；是否履行了手術同意書簽字手續(需本院主管醫師負責談話簽字)；麻醉方式的選擇，手術室的配合要求；術后注意事項，患者思想情況與要求等；檢查術前各項準備工作的完成情況。討論情況記人病歷。

四、對于疑難、復雜、重大手術，疴隋復雜需相關科室配合者，應提前2_3天邀請麻醉科及有關科室人員會診，并做好充分的術前準備。

內鏡室制度

新技術準入制度

一、新技術應按國家有關規定辦理相關手續后方可實施。

二、實施者提出書面申請，填寫《開展新業務、新技術申請表》，提供理論依據和具體實施細則、結果及風險預測及對策，科主任審閱并簽字同意后報醫政(務)科。

三、醫政(務)科組織學術委員會專家進行論證，提出意見，報主管院長批準后方可開展實施。

四、新業務、新技術的實施須同患者簽署相應協議書，并應履行相應告知義務。

五、新業務、新技術實施過程中由醫政(務)科負責組織專家進行階段性監控，及時組織會診和學術討論，解決實施過程中發現的一些較大的技術問題。日常管理工作由相應控制醫師和監測醫師完成。

六、新業務、新技術完成一定例數后，科室負責及時總結，并向醫政(務)科提交總結報告，醫政(務)科召開學術委員會會議，討論決定新業務、新技術的是否在臨床全面開展。

七、科室主任應直接參與新業務、新技術的開展，并作好科室新業務、新技術開展的組織實施工作，密切關注新項目實施中可能出現的各種意外情況，積極妥善處理，做好記錄。

內鏡室制度

第五篇：內鏡中心制度

內鏡中心人員崗位管理制度

一、內鏡中心工作人員基本素質

二、內鏡中心醫師崗位職責

三、內鏡中心進修醫生職責

四、內鏡中心護士（師）崗位職責

五、內鏡中心公務員職責

六、內鏡中心洗消護士崗位職責

七、內鏡中心蘇醒室護士崗位職責

八、內鏡中心保安崗位職責

一、內鏡中心工作人員基本素質

政治思想

1.熱愛黨，熱愛人民，以“三個代表”和“科學發展觀”為指導，執行黨、政府和醫院的各項方針

和政策。

2.發揚主人翁精神，自覺奉獻，擁護醫院榮譽，不做有損醫院形象的事。

3.發揚愛國主義精神，不做有損國格人格的事。

職業道德

1.樹立“一切為了患者”的服務思想，以防病治病、救死扶傷為己任。

2.廉潔行醫，不以權謀私，不受“紅包”，不拿“回扣”，謝絕吃請、饋贈等，自覺抵制行業不

正之風。

3.愛崗敬業，刻苦鉆研，精益求精，努力提高業務水平和工作能力。

規范服務

1.按規定著裝，衣著整潔，佩帶胸卡，儀表端莊。

2.實施文明規范服務，自覺遵守服務規范，做到語言文明、禮貌待人、態度誠懇。

3.對患者一視同仁，主動關心，幫助患者排憂解難，杜絕“冷、硬、等、推、拖”現象，做到“有

問必答”。

遵紀守法

1.遵守勞動紀律，不遲到、早退，不擅自離崗、竄崗，上班時間不做與本職工作無關的事情。

2.認真學習法律法規，遵紀守法，遵守院規院紀，服從組織分配，完成上級交給的各項任務。

3.自覺遵守保密規定和保護性醫療制度，維護醫院安定秩序。

社會公德

1.加強修養，嚴于律己。實事求是，光明正大。真誠待人，團結友愛。遵守“七不規范”，不在院

內吸煙，不穿工作服進食堂。

2.樹立節約光榮，浪費可恥的思想，節約辦公用品及一切消耗品，杜絕長流水、長明燈現象。愛護

儀器設備及其他公共財物。

3.維護醫院安全，認真做好防火防盜，敢于同違法亂紀現象作斗爭。

二、內鏡中心醫師崗位職責

基本要求

1.具有大學或大學以上學歷。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.在科主任的領導下，團結同事，齊心協力搞好內鏡中心工作。協助科主任做好內鏡中心管理工作。

4.通曉內鏡理論，有豐富的臨床或技術工作的經驗。

工作要求

1.每年完成內鏡診療 1500人次；急診內鏡診療 20人次。

2.做好急診、平診和其他的咨詢工作。

3.全面指導下級醫生業務，指導疑難病例的內鏡診療。

4.每年完成教學6課時（研究生、本科生）。

5.主持或參加編寫新教材、教學參考書或專著，參加評審內鏡方面的學術論文或專業書刊。

6.協助帶好博士研究生，指導碩士研究生及進修生，做好青年醫生的培養工作。

7.積極主持或參與內鏡相關的科研基金的申請，協助教授或獨立領導一個專題的科研工作，每年發

表1篇與自己職務相稱的學術水平較高的論文或作出科研成果，研究周期長的重大課題，應按階段提供研究成果。

能力要求

1.熟練地掌握內鏡診療操作，處理內鏡診療工作中的疑難問題，全面指導本科業務。

2.系統閱讀中外文獻，了解內鏡方面的一個或幾個國內外最新動態和發展方向，主持科內業務學習，培養下級醫生業務能力，提高或保持科室在學術領域中的地位。

3.完成繼續教育學分。

4.達到國家規定英語、計算機職稱考試相應級別。

三、內鏡中心進修醫生職責

基本要求

1.原則具有大學或大學以上學歷，從事醫療工作2年以上。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求，上班不遲到、不早退。

3.熟悉內鏡理論，有較豐富的臨床或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約，未經許可不得查閱、帶走中山醫院內鏡中心的醫療資料（如

照片、病例和醫療數據等）。

工作要求

1.按規定著裝，按時上下班，遵守內鏡中心的相關規章制度。

2.熱情接待患者，檢查前應詳細了解患者的各種病史資料，熟悉患者病情，并記錄在案。

3.進修醫生第一個月不參加內鏡操作（除自帶設備外），第二個月必須在本院醫生的指導下進行內

鏡診療操作。

4.進修醫生的醫療安排必須服從科主任，原則上內科進修醫生只能在胃鏡室工作。

5.檢查時態度和藹，操作仔細，盡量減輕患者痛苦，認真負責地完成各種內鏡檢查工作，對特殊患

者應錄像或拍照，以便會診。

6.操作過程中應愛護儀器設備，遇到突發情況及醫療差錯及時向上級醫生匯報，以便迅速處理。

7.術中注意觀察患者情況，如發現異常情況，應立即中止檢查，及時處理。

8.檢查后應詳細書寫或打印內鏡報告，經本院醫生審閱并簽名后方可發出，向患者或家屬交代病情、檢查治療后的注意事項及進一步治療的建議。

能力要求

1.熟練地掌握內鏡診療操作，了解內鏡的使用方法和內鏡配件規格。

2.閱讀中外文獻，了解內鏡方面國內外最新動態和發展方向。

3.完成繼續教育學分，進修期間完成一篇論文或綜述。

四、內鏡中心護士（師）崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉內鏡護理理論和器械保養要求，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

工作要求

1.內鏡中心護士（師）應配合醫生完成各種內鏡的檢查和治療工作。內鏡中心護士（師）除要掌握

臨床護士必須掌握的基礎護理技術外，還必須掌握內鏡專業方面的知識和技術。

2.做好患者的接待工作，對患者進行預約、登記、宣教，負責內鏡中心各種資料及檔案的收集、整

理、統計并進行保存。每天必須整理抽屜、臺面和各種單據。保證內鏡各室的環境整潔。

3.做好各項檢查前準備工作，包括內鏡和附件使用前的準備，以及患者的術前準備（核對姓名、解

釋檢查目的、術前用藥等），保證內鏡檢查和治療的順利進行。

4.配合醫生進行內鏡檢查及治療，包括安排患者體位，準備口墊和彎盤，術中協助插鏡，配合取活

檢、刷取細胞、息肉摘除、乳頭切開、食管靜脈硬化劑注射等。

5.檢查治療過程中隨時注意患者情況，及時發現異常情況并報告醫師，協助醫師處理患者。

6.收集病理標本并及時送檢，并負責發送內鏡報告，交代報告中的醫生建議，解答患者咨詢。

7.按上海市內鏡質控中心要求，完成檢查治療后的內鏡及附件的清洗、消毒和保管。

8.進修護士必須在本院護士的指導下完成以上工作。

9.完成科主任交給的各項工作（內鏡保養、配件保養等）。

10.對有故障的機器設備立即請有關部門維修，發現醫療問題，立即向科主任匯報。

能力要求

1.有多年的護理經驗，熟悉一般的護理技能。掌握內鏡及各種附件設備的性能和使用方法，了解各

種內鏡檢查的適應征、禁忌征及并發癥。

2.熟悉各種內鏡診療過程及所使用的器械，能密切配合醫生完成檢查操作。

3.做好內鏡前診療準備工作及患者的術前處理、術中護理、術后觀察患者可能出現的并發癥。

五、內鏡中心公務員職責

基本要求

1.原則具有初中或高中以上學歷，會電腦打字。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求，上崗前需培訓2w。

3.熟悉內鏡和配件的消毒、保養。

工作要求

1.服從科主任和護士長的領導，做到隨叫隨到。

2.及時清除各檢查室、準備室、觀察室和侯診室的污物及垃圾，做到完成工作后打掃1次，每周全

面打掃1次，保持整個內鏡中心的清潔衛生。每次衛生檢查必須優秀。

3.協助護士清洗及消毒內鏡、附件和吸引瓶，定期更換內鏡消毒液、消毒瓶等。

4.每日檢查結束后及時送檢病理，取回病理報告單，并交醫生登記，由服務臺統一發放。

5.每日定時對檢查室、準備室及觀察室進行空氣和地板消毒，注意臺面清潔無污。

6.每日一次外勤：領取物品，更換衣單、無菌器械包及敷料。

7.侯診室保證環境清潔整齊，衛生間無異味、每天必須清掃一次。

8.接送患者，服務熱情，代有困難的患者交費、取藥等。

能力要求

1.身體健康，能完成各項工作。

2.會清洗內鏡及使用清洗設備。

3.工作認真，熱忱為患者服務。

六、內鏡中心洗消護士崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷，在護士長安排下進行工作。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉內鏡清洗消毒技術的基本理論及實踐，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約。

工作要求

1.嚴格按照衛生部《內鏡清洗消毒技術操作規范（2004年版）》的要求管理洗消室工作。

2.測試并記錄所有水槽和機器內的消毒液濃度，不合格的及時更換。

3.清點消毒柜內物品，按消毒的有效日期排列，過期物品及時消毒或至供應室更換。

4.清點止血裝置并做好記錄。

5.合理安排內鏡的使用，發現內鏡故障時，若不能自行排除故障須及時與負責同志聯系，以便得到

及時修理。

6.合理安排并準確登記所有內鏡的清洗消毒。

7.發現內鏡清洗消毒機故障時，若不能自行排除故障須及時與有關公司聯系，以便得到及時修理。

8.清點并分類供應室送回的已消毒配件，及時送到各檢查室以便使用。

9.清點并登記打包好的配件，及時送供應室消毒。

七、內鏡中心蘇醒室護士崗位職責

基本要求

1.原則具有中專及以上學歷，在護士長安排下進行工作。

2.敬業愛崗，具有良好職業道德，遵守中山醫院職工基本素質要求。

3.熟悉麻醉蘇醒基本理論及實踐，有較豐富的護理或技術工作的經驗。

4.愛護內鏡中心的醫療設備，注意節約，關愛病人。

工作要求

1.按規定著裝，按時上下班（8：00～12：30；14：00～17：00），遵守內鏡中心的相關規章制度。

麻醉病人未離開蘇醒室，護士不能下班。

2.熱情接待病人及家屬，注意觀察病人情況，如發現異常，及時處理，必要時迅速向麻醉醫生匯報。

3.協助病人預約、登記、宣教，每天必須整理臺面、推床及地面衛生，保證蘇醒室的環境整潔。上、下午工作結束后保持蘇醒室整潔（床、椅等放回原處），床上用品更換一新。按質控中心及護理部要求，管理醫療用品及醫療廢品的安放。

4.合理安排蘇醒病人，關注病人的隱私，做到及時疏散病人及家屬，保證蘇醒室的床位及空床的周轉。每位病人起床后，均要保持床單位整潔。

5.一定范圍內對病人及其家屬做好術后解釋及注意事項，必要時指導其掛號、付費等就醫流程。

6.注意節約，減少手套、紗布、紙、水電等不必要的浪費。

7.特殊情況下離開蘇醒室，需請人代為看管，謹防意外事故發生。

8.住院病人檢查結束后，及時聯系接送組，確保其安返病房。

八、內鏡中心保安崗位職責

1.按規定著裝，按時上下班（7：30～11：30；13：30～17：00），遵守內鏡中心的相關規章制度。

2.確保候診大廳安靜整齊，按病人先后次序排隊辦理登記、預約、取病理報告等手續。

3.高度警惕病人及家屬的錢物，防止小偷作案。

4.為確保候診廳整潔，制止任何人員在候診廳內發放非法廣告等宣傳品。

5.必須按預約單顏色：白色（7：30）、綠色（9：00）、紅色（10：30），安先后次序分區排隊。

6.指導病人付費、就診等醫療程序。

7.協助醫護人員有序做好各項工作。