第一篇：2014蘇州市年居民醫療保險門診待遇

2014蘇州市年居民醫療保險門診待遇

一、結付標準

居民醫療保險參保人員發生的符合醫療保險結付規定的普通門診醫療費用，每一結算年度在1000元限額內由居民醫保基金按以下比例結付：

1．老年居民、失業人員、征地保養人員，在簽約的社區衛生服務機構（包括定點社區衛生服務中心和站、門診部、診所、衛生所，下同）及鄉鎮等基層醫院就醫的，按50%的比例結付；在非簽約的社區衛生服務機構及鄉鎮等基層醫院就醫的，按40%的比例結付；在區（縣）級醫院、專科醫院就醫的，按35%的比例結付；在市級及市級以上醫院就醫的，按30%的比例結付。

2．在校（園）學生、少年兒童，在市區定點醫療機構（不包括定點零售藥店）就醫，統一按50%的比例結付。

二、結付辦法

參保人員持本人社會保障卡、病歷，在定點醫療機構門診就醫，只需支付個人承擔的費用（包括個人自負部分和個人自費部分），其余費用由市社保中心與定點醫療機構按規定結算。

三、注意事項

1．參保人員門診就醫購藥時，應當主動出具本人社會保障卡、病歷；購、配處方藥應同時出具定點單位執業醫師開具的處方。因本人不能到場，委托他人代辦的，代辦人除出具委托人的社會保障卡、病歷外，還應當同時出具委托人和代辦人的有效身份證件

2．參保人員在蘇州市區定點門診醫療機構（包括社區衛生服務機構、門診部、診所、單位衛生所）門診就醫或在定點零售藥店購藥，每日實時劃卡結算不得超過3次（超過3次的，醫療保險基金不予結付）；單次配藥超過200元的，還應當登記相關信息。

3．參加居民醫療保險的老年居民、失業人員、征地保養人員，可就近自主選擇1家定點社區衛生服務機構或鄉鎮等基層醫院，雙方簽訂《蘇州市區居民醫療保險門診醫療服務協議》后，作為本人的定點門診醫療機構。參保人員可至簽約的門診醫療機構就醫，也可至其他市區定點醫療機構（不包括定點零售藥店）就醫，居民醫療保險基金結付比例根據其就醫機構確定。

4．參保人員患有重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙）、再生障礙性貧血、血友病，或需進行尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療、器官移植后抗排異藥物治療，或擬行單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術的，可在按規定辦妥門診特定項目診斷認定和登記確認手續后，享受相應門診特定項目醫療待遇。

5．對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算年度在2000元限額內由醫療救助資金按85%的比例補助；對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，不受2000元限額限制，其門診醫療費用自負部分分別由醫療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助。

第二篇：蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

蘇州市居民醫療保險門診特定項目待遇

一、門診特定項目

居民醫療保險門診特定項目包括：尿毒癥透析，惡性腫瘤化療放療，器官移植后抗排異藥物治療，重癥精神病（包括精神分裂癥、重癥抑郁癥、伴有精神病癥狀的躁狂癥、雙相情感障礙癥、偏執性精神病、分裂情感性精神障礙）藥物治療，血友病藥物治療，再生障礙性貧血藥物治療，單純性老年白內障超聲乳化加人工晶體植入術。

二、診斷認定及登記確認

1．居民醫療保險參保人員需在門診進行上述特定項目治療的，須持本人《社會醫療保險證》、《社會醫療保險病歷》、社會保障卡（以下統稱就醫證卡）及相關診斷資料，先到指定診斷認定醫院辦理門診特定項目診斷認定手續，由主治以上醫師在《蘇州市區社會醫療保險參保人員門診特定項目登記表》上填寫診斷依據，并加蓋醫院疾病診斷證明專用章。

2．參保人員持上述登記表、就醫證卡及相關診斷資料到社保經辦機構辦理門診特定項目登記確認手續。其中重癥精神病患者的登記確認手續，由醫院統一辦理。

三、結付標準

辦妥門診特定項目診斷認定及登記確認手續的參保人員，持本人就醫證卡在市區B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店（學生及少年兒童僅限在定點醫療機構，下同）就醫配藥發生的符合醫保結付規定的相應門診特定項目醫療費用，按以下標準結付：

1．尿毒癥透析、器官移植后抗排異藥物治療的費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

2．惡性腫瘤患者，在治療期（辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日至下一結算末）使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在20萬元限額（含當年住院費用累計）內，由居民醫保基金按90%的比例結付；在康復期（治療期結束后4個結算）使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

3．重癥精神病患者使用治療精神病藥品所發生的費用，每一結算在2000元限額內，由居民醫保基金全額結付。

4．血友病患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在6萬元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

5．再生障礙性貧血患者使用治療藥物所發生的費用，每一結算在8000元限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付。

6．白內障超聲乳化加人工晶體植入術實行限額管理，其中白內障超聲乳化人工晶體植入術費用（含除晶體外的所用費用）限額2500元，人工晶體費用限額1000元。參保人員在定點診斷治療醫療機構眼科門診行白內障超聲乳化加人工晶體植入術時，在上述費用限額內，由居民醫保基金按90%的比例結付；低于限額的，按實際發生費用的90%結付。

四、結付辦法

1．參保人員發生的尿毒癥透析、惡性腫瘤化療放療費用，重癥精神病、血友病、再生障礙性貧血藥物治療費用，以及白內障超聲乳化加人工晶體植入術費用，直接在定點醫療機構或定點零售藥店劃社會保障卡結付。個人只需支付自負部分和自費部分費用，其余費用由市社保中心與定點醫療機構、定點零售藥店結算。

2．參保人員發生的器官移植后抗排異藥物治療費用，由個人墊付后，于結算內持本人就醫證卡、費用發票、正規處方（復印件）、病歷資料等到社保經辦機構按規定審核報銷。

五、注意事項

1．在規定時間內辦妥居民醫療保險申報繳費手續的參保人員，方可享受相應結算的居民醫療保險待遇。

2．參保人員在一個結算內累計住院和門診特定項目醫療費用以20萬元為封頂線；超過封頂線以上的醫療費用，醫保基金不予結付。

3．對符合實時醫療救助條件并由市民政局、總工會辦妥醫療救助申報登記手續的參保人員，在市區救助醫療機構發生的門診特定項目醫療費用，在享受上述醫療保險待遇的基礎上，自負部分每一結算在2000元限額內（含普通門診自負費用累計，下同）由醫療救助資金按85%的比例補助；對經批準享受器官移植后抗排異藥物治療、惡性腫瘤化放療、尿毒癥透析門診特定項目醫療待遇的參保人員，其門診醫療費用自負部分不受2000元限額限制，分別由醫療救助資金按85%、90%、95%的比例予以補助；每一結算住院和門診特定項目醫療費用超出20萬元封頂線后，再發生的門診特定項目醫療費用自負部分，還可由醫療救助資金按95%的比例予以補助。

4．對重癥尿毒癥透析患者實行“約定管理”，其在辦理門診特定項目登記手續時，應選定透析類型（血液透析或腹膜透析）及約定醫院。因特殊原因需變更透析類型或約定醫院的，應重新辦理門診特定項目登記確認手續。

5．門診特定項目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點醫院配售，用于腫瘤調理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店配售。惡性腫瘤患者康復期滿后自動終止享受門診特定項目待遇，如康復期內或康復期結束后因病情出現轉移復發需再次治療的，憑醫院診斷報告重新辦理門診特定項目登記確認手續后，可再次享受惡性腫瘤化放療治療期相關待遇，并重新計算治療期及康復期。

6．享受重癥精神病門診特定項目待遇的參保人員，可持本人就醫證卡，在蘇州市廣濟醫院進行服藥后免費安全檢測，其中：血細胞分析和心電圖檢查每季度進行一次，全年四次；肝腎功能和血糖檢查每半年進行一次，全年兩次。所需資金由市社保中心與醫院結算。

第三篇：居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

居民基本醫療保險門診特殊疾病宣傳欄

第一章 門診特殊疾病范圍

第一條

下列疾病納入門診特殊疾病管理：

（一）第一類（18種）。

系統性硬化病（硬皮病）、風濕性心臟病、原發性高血壓（伴有靶器官損害和臨床相關病變）、糖尿病（伴有并發癥）、腦血管意外后遺癥、癲癇、肺結核病、類風濕關節炎、重性精神疾病（精神分裂癥、分裂情感障礙、偏執型精神病、雙相情感障礙、癲癇所致精神障礙、精神發育遲滯）、帕金森綜合癥、肝豆狀核變性、重癥肌無力、冠心病（冠狀動脈狹窄）、慢性腎功能衰竭（非透析期）、慢性阻塞性肺疾病、肺源性心臟病、甲狀腺功能亢進或減退、銀屑病。

（二）第二類（15種）。

惡性腫瘤（原位癌除外）、肝硬化（失代償期）、強直性脊柱炎、再生障礙性貧血、克羅恩病、多發性肌炎和皮肌炎、成人先心病（限肺動脈高壓）、慢性骨髓炎、肌僵直萎縮癥、冠心病（安裝支架后）、肌萎縮性側索硬化癥、川崎病、尼曼匹克病、矽肺（非工傷）、艾滋病機會性感染。

第二章 認定管理

第二條

參保居民同一疾病每年可申請居民門診特殊疾病資格認定1次。每年1月1日至12月31日均為居民門診特殊疾病資格認定申請時間。申請時提供的資料：

（一）近一年內二級甲等及以上醫療機構出具的疾病診斷證明書（加蓋公章），與申報病種相應的檢查報告；

（二）《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病認定申請表》（見附件1）；

（三）本人身份證或社保卡復印件；無身份證、社保卡居民應提供參保繳費憑證和社區（村委會）出具的證明；

（四）選擇符合規定的三所門診特殊疾病治療醫院名稱。

第三條 我市二級甲等及以上定點醫療機構負責居民門診特殊疾病資格認定工作。

申請人向參保地二級甲等醫療機構申請門診特殊疾病資格認定；

參保地二級甲等醫療機構無相應科室或技術的，由宜賓市第一、第二人民醫院認定；

宜賓市第一、第二人民醫院無相應科室或技術的，申請人憑市外三級醫療機構就診相關資料，由參保地縣（區）醫保局組織認定；

申請人可直接向宜賓市第四人民醫院申請重性精神疾病門診特殊疾病資格認定。

第四條

醫療機構應制定居民門診特殊疾病認定流程，依據《宜賓市居民門診特殊疾病準入標準》（見附件2）要求進行認定，在收到認定資料后十個工作日內作出最終認定，符合條件的打印《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病資

格確認表》，由參保居民、醫院、參保地縣（區）醫保局各存一份。

對符合門診特殊疾病認定條件的，從認定的次月起，按月計算資格認定后產生的門診特殊疾病醫療費用，門診特殊疾病享受期限（見附件3）。

第五條

市域內跨縣（區）醫保關系轉移，其門診特殊疾病認定資格可以隨同轉移；市域內跨險種轉移接續，其門診特殊疾病認定需重新辦理，通過重新認定的，按認定后的待遇執行。

第六條

參保居民申請認定的門診特殊疾病病種不超過5種，報銷限額為居民門診特殊疾病中待遇最高的一個病種限額，不能累加報銷限額。

第三章 門診特殊疾病治療待遇

第七條

參保居民在一個自然發生的門診特殊疾病醫療費用報銷限額標準如下：

第一類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷1000元；

第二類門診特殊疾病產生的符合報銷范圍的費用按70%報銷，每年限額報銷3000元。

新申報者資格認定后產生的門診特殊疾病費用，最高報銷限額不超過當年剩余月份費用總和。

第八條

參保居民認定門診特殊疾病資格后，在有效享

受期內，超過6個月未進行門診特殊疾病治療或出現中斷用藥達到6個月的，停止享受門診特殊疾病待遇。需重新申請門診特殊疾病資格的，從認定的次月起享受門診特殊疾病待遇。

第九條

一個自然內，門診特殊疾病醫療報銷費用與支付的居民基本醫療保險其他醫療報銷費用合并計算，合并后的支付總額不超過本最高支付限額。

門診特殊疾病限額費用每個自然結束時清零，不得結轉使用。

第十條

參保居民有下列情形之一，不予報銷門診特殊疾病醫療費用：

（一）未通過申報認定的病種產生的門診醫療費用；

（二）未在所選定的醫療機構產生的門診醫療費用；

（三）未在認定病種報銷目錄范圍內的費用；

（四）其他違反基本醫療保險政策和本辦法規定的門診醫療費用。

第十一條

下列情形不享受門診特殊疾病待遇：

（一）未連續參保繳費的；

（二）醫保關系轉出市外的；

（三）死亡的。

第五章 費用結算

第十二條

參保居民在定點醫療機構發生的符合門診

特殊疾病報銷的醫療費用，屬于參保居民個人負擔的部分，由參保居民與定點醫療機構結算；符合基本醫療保險統籌基金支付的部分，由定點醫療機構與各縣（區）醫保局結算。

第十三條

定點醫療機構與市、縣（區）醫保局按月結算門診特殊疾病醫療費用，并提供門診特殊疾病匯總表（機打）和票據。

第十四條

參保居民報銷市外三級醫療機構產生的符合門診特殊疾病報銷范圍的費用，需提供以下資料：

（一）財政、稅務部門制作或監制的門診收費專用票據原件（提供的發票日期需在該的特殊病待遇期內）。

（二）醫生簽名的檢查報告、藥品處方或清單；

（三）患者本人身份證或第二代社會保障卡復印件；

（四）患者本人的銀行儲蓄賬號。

（五）門診特殊疾病資格認定表或轉診證明。

第六章 就醫管理

第十五條

參保居民享受門診特殊疾病待遇，實行定醫療機構、定報銷范圍管理。

參保居民可根據本人實際情況，選擇我市三所以內一級及以上定點（含未定級鄉鎮衛生院、社區衛生服務中心）醫療機構進行門診特殊疾病治療。其中，選擇的市外定點醫療機構等級需三級以上。

門診特殊疾病費用支付范圍執行《四川省基本醫療保

險、工傷保險和生育保險藥品目錄》和《四川省基本醫療保險診療項目目錄》的規定，并符合《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》（見附件4）規定。

第十六條 通過門診特殊疾病資格認定的參保居民，在已選定定點醫療機構持社保卡或身份證就醫和報銷。

無《社會保障卡》、《身份證》、《戶口簿》的參保居民，憑參保繳費憑證、參保地村委會（社區）證明以及參保編碼就醫和報銷。

第十七條

定點醫療機構應當根據參保居民病情需要，優先選用《宜賓市居民基本醫療保險門診特殊疾病醫療費用報銷范圍》內的治療藥品、檢查項目。

第十八條

定點醫療機構應按照規定程序收治參保居民，核對有關證件，杜絕冒名頂替現象發生，并依據參保居民認定的門診特殊疾病病種，合理制定符合病情的治療方案并嚴格把關，做到合理檢查、合理治療、合理用藥，合理收費。

第四篇：蘇州市職工醫療保險門診特定項目----惡性腫瘤化療放療

蘇州市職工醫療保險門診特定項目----惡性腫瘤化療放療

一、診斷認定和項目登記

1．職工醫療保險參保人員患有惡性腫瘤需在門診進行化療放療的，應先經指定診斷認定醫院專科主治以上醫師確診并在《門診特定項目登記表》上填寫診斷依據，加蓋醫院疾病診斷證明專用章。市區惡性腫瘤化療放療診斷認定醫院包括：蘇州大學附屬第一、第二醫院、蘇州市立醫院本部、北區、東區，蘇州市第五人民醫院，蘇州市中醫醫院，蘇州九龍醫院。

2．參保人員攜社會保障卡及《門診特定項目登記表》、定點醫院確診的病理報告、CT或核磁共振報告等診斷證明、門診病歷記錄、出院記錄等，到社保經辦機構辦理門診特定項目登記確認手續。

二、結付標準

參保人員辦妥惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續后，其享受門診特定項目醫療待遇的期限，分為治療期和康復期2個階段。

1．治療期：辦理惡性腫瘤化療放療門診特定項目登記確認手續之日至下一結算末為治療期。治療期內，門診特定項目待遇結付范圍為使用腫瘤化放療藥品、腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，根據當實際住院和門診特定項目費用累計情況直接進入相應醫保基金結付段：累計在4萬元以內的部分，結付90%；4萬元以上的部分，結付95%。其中:累計20萬元以內的費用，由基本醫

療保險統籌基金按規定結付；20萬元以上的費用，由大額醫療費用社會共濟基金按規定結付。

2．康復期：治療期結束自動轉入康復期，康復期為4個結算，到期自動終止。康復期內，門診特定項目待遇結付范圍為使用腫瘤輔助藥品和中草藥飲片所發生的醫療費用，每一結算可按醫療保險規定結付的費用限額為8000元。在此限額內，當年住院和門診特定項目費用累計在20萬元以內的，由基本醫療保險統籌基金按90%的比例結付；當年住院和門診特定項目費用累計超過20萬元后，由大額醫療費用社會共濟基金按95%的比例結付。

3．惡性腫瘤患者在康復期內或康復期結束后，因病情出現轉移復發需再次治療的，憑醫院診斷報告重新辦理門診特定項目登記確認手續后，可再次享受惡性腫瘤化療放療治療期相關待遇，并重新計算治療期及康復期。

三、結付辦法

1．門診特定項目藥品目錄中惡性腫瘤化放療治療性藥品僅限在定點醫院配售，用于腫瘤調理的中草藥飲片和腫瘤輔助藥可在B級及以上定點醫療機構或定點零售藥店配售。

2．患者發生的符合結付規定的門診特定項目費用，可直接劃社會保障卡結付。參保人員只需支付個人承擔的費用（包括個人自負部分和個人自費部分），其余費用由市社保中心與定點醫療機構、零售藥店進行結算。

第五篇：門診醫療保險管理制度

門診醫療保險管理制度

一、醫保患者就診時須提前出示本人醫保卡以證明其醫保身份。

二、我門診醫保收費系統目前只接受泰山區和岱岳區及市直醫保局發放的社會保障卡。患者交費時醫保卡需和繳費單一起拿出。

三、門診醫生接診后必須嚴格按照醫保相關政策規定對患者進行合理診斷、合理治療、合理用藥，并在門診病歷上詳細登記。

四、接診醫生應根據患者病情首選醫保目錄內的藥品、檢查及治療。凡使用目錄外的藥品、檢查及治療，需提前告知患者，并經其簽字同意后方可使用。

五、報銷后及時登記臺帳，并由患者簽字認可。

六、月末及時整理本月報銷資料，于次月15日前送交上級醫保管理部門。

城鎮基本醫療保險門診統籌政策

1城鎮職工

（1）按照統賬結合方式繳費的在職及退休人員，正常繳費的當月享受門診統籌待遇。

（2）按照單建統籌方式繳費的退休人員，在計入個人賬戶的當月享受門診統籌待遇；在職人員繳納門診統籌費且正常繳納基本醫療保險費的，從繳納門診統籌費的當月享受門診統籌待遇。

（3）城鎮職工醫保參保人員欠繳醫療保險費的，從次月起停止享受門診統籌待遇；自由職業者在醫療保險等待期內停止享受門診統籌待遇。足額補繳欠費或者等待期滿正常繳費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。2城鎮居民

城鎮居民（含大學生）在繳費期內及時足額繳費的，從次年1月1日起享受門診統籌待遇。逾期不繳的，從次年1月1日起停止享受門診統籌待遇；足額補繳欠費的下月起恢復門診統籌待遇，恢復待遇前發生的門診醫療費用統籌基金不予支付。

3不享受門診統籌待遇

以下情形不符合門診統籌基金支付范圍：（1）在簽約定點之外的就醫的；（2）應當從工傷保險基金中支付的；（3）應當由第三方負擔的；（4）應當由公共衛生負擔的；

（5）享受門診慢行大病待遇的參保人員不再享受治療相應病種的門診統籌待遇；參保人員在住院期間不重復享受門診統籌待遇；

（6）其他符合門診統籌基金支付范圍的。