第十八章　胸部損傷病人的護理

十八、胸部損傷病人的護理

1.解剖生理概要

（1）解剖（2）生理

2.肋骨骨折

（1）病因

（2）病理生理

（3）臨床表現和診斷

（4）治療要點

3.損傷性氣胸（閉合性、開放性、張力性氣胸）

（1）病理生理

（2）臨床表現

（3）治療要點

4.損傷性血胸

5.護理

（1）胸部損傷病人的護理

（2）胸膜腔閉式引流病人的護理

第一節　解剖生理概要

胸部由胸壁、胸膜及胸腔內臟器組成。胸壁由胸椎、胸骨和肋骨組成的骨性胸廓以及附著在其外面的肌群、軟組織和皮膚組成。胸部的上口由胸骨上緣和第1肋組成，下口為膈所封閉，主動脈、胸導管、奇靜脈、食管、迷走神經以及下腔靜脈穿過各自裂孔進入腹腔。

胸腔分三部分：右肺間隙、左肺間隙和縱隔。

縱隔位置的恒定依賴于兩側胸膜腔壓力的平衡。

胸膜是附著于胸壁內面和覆蓋于肺表面的漿膜。臟胸膜包裹肺并深入葉間隙，壁胸膜則遮蓋胸壁、矚和縱隔，在肺門與臟胸膜相連接，兩者互相移行，形成左右兩個互不相通的胸膜腔。

胸膜腔為密封潛在腔隙。腔內保持-0.78～-0.98kPa（-8～-10cmH2O）的壓力，吸氣時負壓增大，呼氣時減?。环€定的負壓可維持正常呼吸，且能防止肺萎縮。

第二節　肋骨骨折

肋骨骨折在胸部損傷中最為常見，分為單根和多根肋骨骨折，同一根肋骨可有一處或多處骨折。以第4～7肋骨多見。

（一）病因：

外來暴力。有直接和間接暴力。骨折發生于暴力打擊處，導致肋骨向內彎曲折斷的暴力稱為直接暴力；骨折發生在胸部前后受壓時，引起肋骨在腋中線附近向外過度彎曲而折斷的暴力稱為間接暴力。

（二）病理生理

單根或多根肋骨骨折，若上、下仍有完整的肋骨支持胸廓，對呼吸功能的影響不大；尖銳的肋骨斷端向內移位，刺破壁胸膜和肺組織，可產生氣胸、血胸、皮下氣腫或引起血痰、咯血等；

若刺破肋間血管，引起出血；

若撕破動脈引起噴射性出血，則傷情迅速惡化。

多根、多處肋骨骨折，特別是前側局部胸壁可因失去完整肋骨的支撐而軟化，產生反常呼吸運動：

若軟化區范圍較廣泛，在呼吸時兩側胸膜腔內壓力不平衡，可使縱隔左右撲動，影響氣體交換和靜脈血液回流，導致缺氧和二氧化碳潴留，嚴重者可發生呼吸和循環衰竭。

（三）臨床表現和診斷

1.癥狀

局部疼痛，咳嗽、深呼吸或轉動體位時加劇，部分病人可有咯血。

多根、多處肋骨骨折者可有氣促、呼吸困難、發紺、休克。

2.體征

胸壁壓痛、腫脹，有時可觸及骨折斷端及骨摩擦感。多根多處肋骨骨折時，傷側胸壁可有反常呼吸運動及皮下氣腫。

3.胸部X線——確診，還可顯示有無氣胸、血胸，但不能顯現前胸肋軟骨折斷的征象。

（四）治療原則

1.閉合性單處肋骨骨折　重點：鎮痛、固定胸廓和防治并發癥。

（1）固定胸廓：膠布固定由下向上，后起健側脊柱旁，前方越過胸骨，行疊瓦式固定。

（2）藥物鎮痛：口服鎮痛、鎮靜藥，亦可用1%普魯卡因溶液行肋間神經阻滯或封閉骨折處。

2.閉合性多根多處肋骨骨折

（1）鎮痛、局部固定或加壓包扎。

（2）出現反常呼吸運動——牽引固定或厚棉墊加壓包扎，促使傷側肺復張。

3.開放性肋骨骨折

徹底清創，分層縫合后包扎固定。

多根多處骨折者——清創后用不銹鋼絲做內固定。

第三節　損傷性氣胸

氣胸是因利器或肋骨斷端刺破胸膜、肺及支氣管后，空氣進入胸膜腔所致。分為3類：

閉合性、開放性和張力性。

一、閉合性氣胸

（一）病理生理

空氣經肺或胸壁的傷道進入胸膜腔，傷道立即閉合，不再有氣體進入胸膜腔。

多由肋骨骨折斷端刺破肺表面，空氣漏入胸膜腔所造成。

此類氣胸抵消胸膜腔內負壓，使傷側肺部分萎陷。

（二）臨床表現

1.癥狀和體征

肺萎陷30%以下者，多無明顯癥狀。

大量氣胸者，可出現胸悶、胸痛和氣促，氣管向健側移位，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失。

2.胸部X線——確診。

（三）治療原則

小量氣胸——1～2周內自行吸收。

大量氣胸——行胸膜腔穿刺抽氣，必要時行胸膜腔閉式引流術。

二、開放性氣胸

（一）病理生理

胸膜腔經胸壁傷口與外界大氣相通，以致空氣隨呼吸自由出入胸膜腔。

由刀刃銳器或彈片、火器造成胸部穿透傷造成。

傷側胸膜腔負壓消失，肺被壓縮而萎陷；兩側胸膜腔壓力不等使縱隔移位，健側肺受壓。

吸氣時——健側肺擴張，吸入的氣體不僅來自從氣管進入的空氣，也來自傷側肺排出的含氧量低的氣體；

呼氣時——健側的氣體不僅排出體外，亦排至傷側的支氣管及肺內，含氧低的氣體在兩側肺內重復交換而造成嚴重缺氧。

（二）臨床表現

1.癥狀和體征

氣促、發紺、呼吸困難、休克。呼吸時可聽到空氣進入胸膜腔傷口的響聲。胸部及頸部皮下可觸及捻發音，傷側胸部叩診呈鼓音，聽診呼吸音減弱或消失，氣管、心臟向健側移位。

2.胸部X線——確診。示傷側肺明顯萎縮、氣胸，氣管、心臟及縱隔明顯移位。

（三）治療原則

1.緊急封閉傷口

用無菌敷料如凡士林紗布加棉墊封蓋傷口，再用膠布或繃帶包扎固定，使開放性氣胸變為閉合性氣胸。

2.抽氣減壓

行胸膜腔穿刺，減輕肺受壓，暫時解除呼吸困難。

3.清創、胸膜腔閉式引流：進一步清創、縫合胸壁傷口，并做胸膜腔閉式引流術。

4.剖胸探查：適用于疑有胸腔內臟器損傷或活動性出血者，予以止血、修復損傷或清除異物。

5.預防及處理并發癥　吸氧、糾正休克，應用抗生素預防感染。

三、張力性氣胸（高壓性氣胸）

肺或支氣管裂口與胸膜腔相通，且形成活瓣，吸氣時空氣從裂口進入胸膜腔，呼氣時活瓣關閉，空氣只能進入而不能排出，使胸膜腔內積氣不斷增多，壓力不斷升高。

常見于較大肺泡的破裂或較大較深的肺裂傷或支氣管破裂。

（一）病理、生理

胸膜腔內的高壓迫使傷側肺逐漸萎縮，并將縱隔推向健側，擠壓健側肺，產生呼吸和循環功能嚴重障礙；有時胸膜腔處于高壓下，積氣被擠入縱隔并擴散至皮下組織，形成頸部、面部、胸部等處皮下氣腫。

（二）臨床表現

1.癥狀：極度呼吸困難、大汗淋漓、發紺、煩躁不安、昏迷、休克，甚至窒息。

2.體征：氣管向健側偏移；傷側胸部飽脹，肋間隙增寬，呼吸幅度減小，明顯皮下氣腫。叩診呈鼓音，聽診呼吸音消失。

3.胸膜腔穿刺：有高壓氣體向外沖出，抽氣后癥狀好轉，但很快加重，如此反復。

（三）治療原則

1.立即排氣減壓：危急狀況下可用一粗針頭在傷側第2肋間鎖骨中點連線處刺入，以降低胸膜腔內壓力。

2.胸膜腔閉式引流術：在積氣最高部位放置胸腔引流管（第2肋間鎖骨中線處），連接水封瓶。3～7日內閉合。待漏氣停止24小時，經X線檢查證實肺已膨脹后拔除引流管。

3.剖胸探查：若胸腔閉式引流管內不斷有大量氣體溢出、病人呼吸困難未見好轉，提示可能有肺及支氣管嚴重損傷，應行剖胸探查并修補裂口。

4.應用抗生素，預防感染。

第四節　損傷性血胸

胸部損傷引起胸膜腔積血稱為血胸。

可與氣胸同時存在。

（一）病因、病理

利器損傷或肋骨斷端刺破肺、心臟和大血管或胸壁血管而引起。

胸膜腔內積血時，隨著血液的積聚和壓力的增高，迫使肺萎陷，并將縱隔推向健側，嚴重影響呼吸和循環功能。

由于心、肺和膈肌的運動有去纖維蛋白的作用，故胸膜腔內的積血不易凝固。

若短期內大量積血，去纖維蛋白的作用不完善，即可凝固成血塊。血塊機化后形成纖維組織，束縛肺和胸廓，限制呼吸運動和影響呼吸功能。

從傷口或肺破裂處進入的細菌，在積血中很快滋生繁殖，容易并發感染，形成膿胸。

（二）臨床表現

1.小量血胸（成人＜0.5L）：可無明顯癥狀，胸部X線檢查僅示肋膈角消失。

2.中量（0.5～1L）和大量（＞1L）出血　尤其急性失血——脈搏快弱、四肢冰冷、血壓下降、氣促等低血容量性休克癥狀。

伴胸膜腔積液征象，如肋間隙飽滿，氣管向健側移位，心界移向健側，傷側胸部叩診濁音，呼吸音減弱或消失。

3.血胸并發感染：高熱、寒戰、疲乏、出汗、血白細胞計數升高。

4.胸部X線檢查：胸膜腔有大片積液陰影，縱隔可向健側移位。如合并氣胸則顯示液平面。

5.胸膜腔穿刺抽得血液。

（三）治療原則

1.非進行性血胸

小量可自行吸收。量較多者，早期即行胸膜腔穿刺，抽出積血，必要時置胸膜腔閉式引流。

2.進行性血胸：立即剖胸止血，補充血容量。

3.凝固性血胸：出血停止后數日內剖胸清除積血和血塊。對機化血塊可在傷情穩定后早期進行血塊和纖維組織剝除術。

第五節　護理

一、胸部損傷病人的護理

1.現場急救

（1）多根、多處肋骨骨折形成連枷胸：用厚敷料加壓包扎。

（2）開放性氣胸：立即用敷料（凡士林紗布）封閉胸壁傷口，變開放為閉合。

（3）張力性氣胸和積氣量多的閉合性氣胸：立即行穿刺抽氣或胸膜腔引流。

2.補充血容量，維持正常心排血量

胸膜腔內活動性出血的征象：

①脈搏逐漸增快，血壓持續下降；

②血壓雖有短暫回升，又迅速下降；

③血紅蛋白、紅細胞計數、血細胞比容持續降低；

④胸腔閉式引流血量≥200ml／h，持續＞2～3小時；

⑤胸膜腔穿刺抽血很快凝固，或因血凝固抽不出，且胸部X線示胸膜腔陰影繼續增大者。

3.維持呼吸功能

（1）保持呼吸道通暢，預防窒息。

（2）半坐臥位。

4.減輕疼痛與不適

肋骨骨折病人采用胸帶固定，也可用1%普魯卡因做肋間神經封閉。

連枷胸——用巾鉗夾住浮游離段肋骨的中央處，將其懸吊牽引；或手術行肋骨內固定。

5.預防感染

①每4小時測1次體溫。

②配合醫師及時清創、縫合、包扎傷口。

③鼓勵深呼吸，有效咳嗽、排痰以促進肺擴張。

④保持胸膜腔閉式引流管通暢，及時引流出積血、積氣。

⑤抗生素。有開放性傷口者，注射破抗。

二、胸膜腔閉式引流病人的護理——重要！

（一）目的與適應證

1.目的①引流胸膜腔內滲液、血液及氣體；

②重建胸膜腔內負壓，維持縱隔的正常位置；

③促進肺膨脹。

2.適應證：氣胸、血胸、膿胸及心胸手術后。

（二）安置部位

胸膜腔積液——腋中線和腋后線之間第6～8肋間；

胸膜腔積氣——鎖骨中線第2肋間；

膿胸——膿液積聚的最低位。

用于排液的胸膜腔引流管宜選用質地較硬、管徑為1.5～2cm的橡皮管，不易折疊堵塞而利于通暢引流；

用于排氣的胸膜腔引流管則選用質地較軟、管徑為1cm的塑膠管，可減少局部刺激。

（三）裝置

傳統裝置有3種：單瓶、雙瓶、三瓶（略）。

目前：一次性塑料胸膜腔引流裝置。

（四）護理措施

1.保持管道的密閉——內容較多，只強調2點：

①水封瓶長玻璃管沒入水中3～4cm；

②若引流管從胸腔滑脫，立即用手捏閉傷口處皮膚，消毒處理后用凡士林紗布封閉傷口。

2.嚴格無菌操作，防止逆行感染——只強調1點。

引流瓶應低于胸壁引流口平面60～100cm，以防瓶內液體逆流入胸膜腔。

3.保持引流管通暢：

①病人取半坐臥位；

②鼓勵病人做咳嗽、深呼吸運動及變換體位，以利胸腔內液體、氣體排出，促進肺擴張。

4.觀察和記錄

【水柱上下波動正常值約4～6cm】

過高——肺不張；

無波動——引流管不暢或肺已完全擴張；

出現胸悶氣促、氣管向健側偏移等肺受壓癥狀——引流管被血塊堵塞——處理：捏擠或使用負壓間斷抽吸引流瓶的短玻璃管，促使其通暢。

5.拔管

（1）拔管指征：

引流48～72小時后，臨床觀察無氣體溢出，或引流量明顯減少且顏色變淺，24小時引流液＜50ml，膿＜10ml，X線胸片示肺膨脹良好無漏氣，病人無呼吸困難。

（2）拔管方法：

囑病人先深吸一口氣，在吸氣末屏氣并迅速拔管，立即用凡士林紗布和厚敷料封閉胸壁傷口，外加包扎固定。

【實戰演習】

開放性氣胸急救的首要措施是

A.立即清創

B.應用抗生素

C.吸氧

D.封閉胸壁傷口

E.鎮靜止痛

『正確答案』D

『答案解析』開放性首要的措施是使開放性氣胸變為閉合性氣胸。

閉式胸膜腔引流的護理，錯誤的是

A.注意無菌操作

B.確保管道密封

C.妥善固定

D.注意水柱波動

E.搬運患者時水封瓶應高于胸腔引流口

『正確答案』E

判斷損傷性血胸的主要依據是

A.胸部外傷史

B.脈速、血壓下降

C.氣促、呼吸困難

D.有休克癥狀

E.胸穿抽出不凝固血液

『正確答案』E

治療閉合性單純肋骨骨折的目的在于

A.避免肺部感染

B.解除疼痛和預防并發癥

C.防止血管損傷

D.避免刺破肺

E.防止神經損傷

『正確答案』B

患者男，30歲，胸部損傷，多根肋骨多處骨折，出現反常呼吸，是因為

A.疼痛

B.胸壁軟化

C.肋間神經損傷

D.氣胸

E.血胸

『正確答案』B

患者男，18歲。既往體健，突然感到右側胸痛，胸悶，呼吸困難不能平臥，查體：口唇發紺，右側胸部膨隆，肋間隙增寬，聽診呼吸音減弱，叩診呈鼓音，胸片示：右側透光度增強。

1.此患者應考慮診斷為

A.肺結核

B.自發性氣胸

C.肺炎球菌肺炎

D.原發性支氣管肺癌

E.慢性支氣管炎急性發作期

『正確答案』B

2.該患者目前最重要的護理措施是

A.預防感染

B.持續低流量吸氧

C.遵醫囑使用鎮痛藥物

D.協助進行排氣治療

E.指導患者絕對臥床休息

『正確答案』D

（1～2題共用備選答案）

A.健側肺受壓

B.小肺泡破裂

C.傷側肺萎縮

D.縱隔撲動

E.胸腔內壓高于大氣壓

1.開放性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』D

2.張力性氣胸的特殊病理變化是

『正確答案』E