第七章　外科重癥監(jiān)護(hù)

——內(nèi)容枯燥，難懂，耐心一些，搞懂多少算多少。

七、外科重癥監(jiān)護(hù)（ICU）

1.概述

（1）ICU設(shè)置及儀器設(shè)備

（2）ICU的人員結(jié)構(gòu)及要求

（3）收治對象

2.重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理

（1）血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理

（2）呼吸功能的監(jiān)測

（3）其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)護(hù)

第一節(jié)　概述

重癥監(jiān)護(hù)病房（ICU），又稱加強(qiáng)監(jiān)護(hù)病房。

（一）ICU設(shè)置及儀器設(shè)備

病床在500張以下的綜合性醫(yī)院可設(shè)綜合性ICU，床位數(shù)可占醫(yī)院病床數(shù)的3%～6%；

500張床位以上的醫(yī)院應(yīng)設(shè)有專科ICU。

（二）ICU的人員結(jié)構(gòu)及要求

護(hù)士總數(shù)與病床數(shù)之比為3:1～4:1。

合格的ICU護(hù)士應(yīng)具備以下條件：①從事臨床護(hù)理工作2年以上或經(jīng)過ICU培訓(xùn)的執(zhí)業(yè)護(hù)士；②具有獨(dú)立工作和處理應(yīng)急問題的能力；③良好的身體素質(zhì)、較強(qiáng)的責(zé)任心、準(zhǔn)確的判斷力及工作沉著冷靜、動作敏捷；④具有一定的外語基礎(chǔ)，善于學(xué)習(xí)及更新知識；⑤掌握非語言溝通的技巧，對失去語言能力的病人，除能通過望、觸、聽、嗅覺直接觀察病情外，還能從病人的手勢、表情、體態(tài)、眼神中會意病人的需求；⑥熟練掌握各種儀器的使用方法，故障排除及保管方法。掌握心肺腦復(fù)蘇及監(jiān)測技術(shù)，并能識別正常和常見的異常心電圖，診斷及處理一般心律失常等。

（三）收治對象

①嚴(yán)重創(chuàng)傷、大手術(shù)及器官移植術(shù)后需要監(jiān)測器官功能的病人；

②循環(huán)功能失代償，需要以藥物或特殊設(shè)備支持的病人；

③有可能發(fā)生呼吸衰竭，需要嚴(yán)密監(jiān)測呼吸功能，或需用呼吸機(jī)治療的病人；

④嚴(yán)重水、電解質(zhì)紊亂及酸堿平衡失調(diào)的病人；

⑤麻醉意外、心臟停搏復(fù)蘇后需要繼續(xù)治療和護(hù)理的病人。

第二節(jié)　重癥病人的監(jiān)測和護(hù)理

（一）血流動力學(xué)的監(jiān)測和護(hù)理

1.血流動力學(xué)監(jiān)測

血流動力學(xué)的監(jiān)測——難，耐心一些。

（1）平均動脈壓（MAP）

（2）中心靜脈壓（CVP）

（3）肺動脈楔壓（PAWP）

（4）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

（5）平均肺動脈壓（MPAP）

（6）心排血量（CO）

（7）每搏排出量（SV）

（8）心臟指數(shù)（CI）

（9）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）

（10）肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）

（11）左室做功指數(shù)（LVSWI）

（12）右室做功指數(shù)（RVSWI）

（1）平均動脈壓（MAP）：心動周期的平均血壓。

MAP＝舒張壓＋1／3（收縮壓－舒張壓）。

評估左心室泵血功能、器官和組織血流情況。

（2）中心靜脈壓（CVP）：

是測定上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)，正常值5～12cmH20。

過低——血容量不足或靜脈回流受阻，應(yīng)給予補(bǔ)液。

過高——輸入液體量過多或心功能不全。

【注意】使用呼吸機(jī)時(shí)，胸腔內(nèi)壓力增高，可影響CVP，故在測CVP時(shí)，應(yīng)暫停使用呼吸機(jī)。

（3）肺動脈楔壓（PAWP）：

判定左心室功能，反映血容量是否充足，正常值0.8～1.6kPa。

PAWP＞2.40kPa——血容量增加、左心功能不全、急性心源性肺水腫；

PAWP＜2.40kPa——診斷急性肺損傷和ARDS的重要指標(biāo)。

（4）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）：

反映左心房平均壓及左心室舒張末期壓。

PCWP＜0.8kPa——心臟前負(fù)荷降低，有效循環(huán)血容量不足，應(yīng)輸液補(bǔ)充；

若PCWP＞2.40kPa——心臟前負(fù)荷升高，應(yīng)用利尿藥或血管擴(kuò)張藥。

（5）平均肺動脈壓（MPAP）。

升高——肺血流量增加、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功能不全；

降低——肺動脈瓣狹窄。

（6）心排血量（CO）=心臟每搏排出量×心率，指每分鐘心臟的射血量。是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)，正常值4～6L／min。

降低——回心血量減少、心臟流出道阻力增加、心肌收縮力減弱；

升高——回心血量增加、心臟流出道阻力減少、心肌收縮力增強(qiáng)。

（7）每搏排血量（SV）：一次心搏由一側(cè)心室射出的血量。

成年人在安靜、平臥時(shí)，SV為60～90ml／beat。

（8）心臟指數(shù)（CI）：指每分鐘每平方米體表面積的心排血量，正常值為2.8～4.2L／（min·m2）。

CI＜2.5L／（min·m2）——心力衰竭；

CI＜1.8L／（min·m2）——心源性休克。

（9）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）：監(jiān)測左心室后負(fù)荷指標(biāo)。

當(dāng)血管收縮劑使小動脈收縮或因左心室衰竭、心源性休克、低血容量性休克等原因使心搏血量減少時(shí)，SVR／SVRI均增高；

血管擴(kuò)張劑、貧血、中度低氧血癥可導(dǎo)致SVR／SVRI降低。

（10）肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）：監(jiān)測右心室后負(fù)荷。

正常情況下，肺循環(huán)阻力只是SVR的1／6。

當(dāng)肺血管病變時(shí)，PVR／PVRI增高，從而增加右心室后負(fù)荷。

（11）左室做功指數(shù)（LVSWI）：指左心室每次心搏所做的功，是左心室收縮功能的反映。

CI和LVSWI降低——心肌收縮性降低——應(yīng)用正性心肌力藥物治療，必要時(shí)應(yīng)用主動脈內(nèi)球囊反搏輔助；

LVSWI增高——耗氧量增加——應(yīng)用β-腎上腺能受體阻滯劑或鈣通道阻斷劑。

（12）右室做功指數(shù)（RVSWI）：指右心室每次心搏所做的功，是右心室收縮功能的反映。

【小結(jié)】血流動力學(xué)的監(jiān)測

（1）平均動脈壓（MAP）

（2）中心靜脈壓（CVP）

（3）肺動脈楔壓（PAWP）

（4）肺毛細(xì)血管楔壓（PCWP）

（5）平均肺動脈壓（MPAP）

（6）心排血量（CO）

（7）每搏排出量（SV）

（8）心臟指數(shù)（CI）

（9）體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）

（10）肺循環(huán)阻力指數(shù)（PVRI）

（11）左室做功指數(shù)（LVSWI）

（12）右室做功指數(shù)（RVSWI）

2.監(jiān)測血流動力學(xué)靜脈置管病人的護(hù)理

（1）預(yù)防感染。

（2）固定并保持管腔通暢。

（3）中心靜脈導(dǎo)管：不用于輸血、靜脈取血。

（4）肺動脈漂浮導(dǎo)管測壓期間嚴(yán)防因氣體進(jìn)入而引起氣栓。

（5）拔管后局部加壓固定后敷料覆蓋。必要時(shí)用沙袋壓迫。

肺動脈漂浮導(dǎo)管測壓

（二）呼吸功能的監(jiān)護(hù)

1.潮氣量（VT）：

平靜呼吸時(shí)，每次吸入或呼出的氣體容量，正常值為400～500ml（5～7ml／kg）。

2.肺活量（VC）

指平靜呼氣末吸氣至不能吸為止，然后呼氣至不能呼出時(shí)所能呼出的所有氣體容量，正常值為65～75ml／kg。

意義：判斷肺和胸廓的膨脹度。

3.無效腔氣量／潮氣量（VD／VT）

是判斷肺泡的無效腔通氣，即換氣功能的指標(biāo)，正常值為0.25～O.40。

VD／VT增加，提示肺泡通氣／血流比率失調(diào)，無效通氣量增加、有效肺泡通氣量減少。

4.肺內(nèi)分流量（QS／QT）

插入右心飄浮導(dǎo)管后，吸純氧15～20分鐘，同時(shí)抽取肺動脈和周圍動脈血測定氧含量，正常值為3%～5%，ARDS病人可高達(dá)20%以上。

5.常用血?dú)夥治鲋笜?biāo)

（1）血pH：7.35～7.45。

pH＜7.35為酸中毒；

pH＞7.45為堿中毒；

pH正常并不完全說明無酸堿平衡紊亂。

（2）動脈血氧分壓（PaO2）：10.7～13.3kPa（80～100mmHg）。

常以PaO2降低程度作為低氧血癥的分級依據(jù)。

（3）動脈血二氧化碳分壓（PaCO2）：4.7～6kPa（35～45mmHg）。

增高——呼酸或代堿時(shí)呼吸代償；

降低——呼堿或代酸時(shí)呼吸代償。

（4）動脈血氧飽和度（SaO2）：96%±3%（96%～100%）。

SaO2的高低，取決于血紅蛋白的質(zhì)量。

（5）標(biāo)準(zhǔn)碳酸氫鹽（SB）和實(shí)際碳酸氫鹽（AB）：正常值均為22～27mmol／L。

AB增高表示代堿或代償性呼酸；

AB降低表示代酸或代償性呼堿。

若AB＞SB，即PaCO2＞5.33kPa（40mmHg）——CO2潴留；

若AB＜SB，即PaCO2＜5.33kPa（40mmHg）——過度換氣。

（6）緩沖堿（BB）：正常值為45～55mmol／L。

BB增高——代堿或呼酸腎臟代償；

BB降低——代酸或呼堿腎臟代償。

（7）剩余堿（BE）：正常值為±3mmol／L。

BE負(fù)值增加——代酸；

BE正值增加——代堿。

（8）陰離子間隙（AG）：正常值為16mmol／L。

AG增高提示體內(nèi)有酸性物質(zhì)堆積。

（三）其他系統(tǒng)及臟器功能的監(jiān)護(hù)

1.中樞神經(jīng)系統(tǒng)功能監(jiān)護(hù)

重在觀察病人意識狀態(tài)、瞳孔、反射及肢體活動等變化。

顱腦損傷或手術(shù)后病人，還應(yīng)監(jiān)測腦血流圖、腦電圖或誘發(fā)電位、顱內(nèi)壓等變化。

2.肝功能監(jiān)護(hù)

觀察神志改變、皮膚鞏膜有無黃疸外，還應(yīng)監(jiān)測血丙氨酸氨基轉(zhuǎn)移酶、血清膽紅素、血清白蛋白、凝血因子。

若病人出現(xiàn)嗜睡、煩噪、神志恍惚，甚至昏迷，或皮膚、鞏膜黃染、腹水等臨床癥狀和體征，應(yīng)警惕病人有肝臟功能障礙或肝昏迷。

3.腎功能監(jiān)護(hù)

（1）記錄每小時(shí)尿量、尿比重、尿色及性狀。

創(chuàng)傷后尿液多為鮮紅色，且逐漸變淺；

若尿色呈深茶色，常提示病人有溶血現(xiàn)象；

若尿液渾濁且有泡沫，多提示尿路感染或尿中含有多量蛋白。

（2）血尿生化指標(biāo)

若血尿素氮、肌酐持續(xù)增高、血肌酐清除率下降、血鉀＞5.5mmol／L，尿鈉下降——急性腎衰竭？

若尿素氮較肌酐升高更為明顯、比值大于20，多為高分解代謝的結(jié)果。

連續(xù)監(jiān)測血清電解質(zhì)水平——出現(xiàn)高鉀血癥，應(yīng)立即處理。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

外科ICU的床位數(shù)一般為

A.外科總床位數(shù)的2%～3%

B.手術(shù)科室總床位數(shù)的2%～4%

C.急診患者總數(shù)的4%～6%

D.醫(yī)院總床位數(shù)的3%～6%

E.以上均不是

『正確答案』D

『答案解析』病床在500張以下的綜合性醫(yī)院可設(shè)綜合性ICU，床位數(shù)可占醫(yī)院病床數(shù)的3%～6%。

下列哪些監(jiān)護(hù)與腎監(jiān)護(hù)關(guān)系不大

A.內(nèi)生肌酐清除率

B.血肌酐

C.尿量

D.血膽紅素

E.尿蛋白定量分析

『正確答案』D

『答案解析』血膽紅素和肝臟的功能有關(guān)，除了答案D外，其他選項(xiàng)均和腎監(jiān)護(hù)有關(guān)。

男，40歲，因觸電心跳呼吸驟停送來醫(yī)院，經(jīng)急診搶救成功，轉(zhuǎn)入外科ICU對其監(jiān)護(hù)，下列哪組監(jiān)護(hù)項(xiàng)目最重要

A.胃、腎、血液

B.肺、腦、肝

C.腦、肝、胃

D.肝、胃、腎

E.心、肺、腦

『正確答案』E

『答案解析』心、肺、腦是人體最重要的器官，心跳呼吸驟停后尤應(yīng)注意監(jiān)測心、肺、腦功能。此題選擇答案E。

ICU的收治對象不包括

A.休克病人

B.大手術(shù)病人

C.急性腎衰病人

D.器官移植病人

E.終末期腫瘤病人

『正確答案』E

『答案解析』ICU主要收治經(jīng)過嚴(yán)密監(jiān)測、積極治療和加強(qiáng)護(hù)理后有可能恢復(fù)的各類危重病人。選項(xiàng)E不是ICU的收治對象。

可出現(xiàn)平均肺動脈壓降低的是

A.肺血管阻力升高

B.二尖瓣狹窄

C.肺動脈狹窄

D.左心功能不全

E.肺血流量增加

『正確答案』C

『答案解析』平均肺動脈壓指標(biāo)能比較準(zhǔn)確地反映整個(gè)循環(huán)情況，有助于判定左心室功能，反映血容量是否充足，指導(dǎo)治療。升高見于肺血流增多、肺血管阻力升高、二尖瓣狹窄、左心功能不全；降低可見于肺動脈瓣狹窄。

能對腎功能進(jìn)行監(jiān)測的是

A.血尿素氮

B.黃疸指數(shù)

C.中心靜脈壓

D.凝血酶原時(shí)間

E.3P試驗(yàn)

『正確答案』A

『答案解析』黃疸指數(shù)是肝功能監(jiān)測指標(biāo)，中心靜脈壓是心功能的監(jiān)測指標(biāo)，凝血酶原時(shí)間和3P試驗(yàn)是監(jiān)測凝血功能的指標(biāo)，血尿素氮是反映腎功能的指標(biāo)。

（1～3題共用備選正確答案）

A.BP

B.CVP

C.SVRI

D.CO

E.PAWP

1.反映腔靜脈及右心房的壓力

『正確答案』B

『答案解析』中心靜脈壓（CVP）是測定上、下腔靜脈或右心房內(nèi)的壓力，評估血容量、右心前負(fù)荷及右心功能的重要指標(biāo)。

2.反映左心功能的最重要的指標(biāo)

『正確答案』D

『答案解析』心排血量（CO）是指每分鐘心臟的射血量，由心臟每搏排出量×心率而得，是監(jiān)測左心功能的最重要指標(biāo)。

3.監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo)

『正確答案』C

『答案解析』體循環(huán)阻力指數(shù)（SVRI）指體循環(huán)阻力表示心室射血期作用于心室肌的負(fù)荷，是監(jiān)測左心室后負(fù)荷的主要指標(biāo)。