第二十章　肺癌病人外科治療的護理

二十、肺癌病人外科治療的護理

1.疾病概述

（1）病因

（2）病理和分類

（3）臨床表現

（4）輔助檢查

（5）治療要點

2.護理

（1）術前護理

（2）術后護理

第一節　概　述

（一）病因

長期大量吸煙。

某些化學和放射性物質。

人體內在因素：免疫狀態、代謝活動、遺傳因素、肺部慢性感染。

（二）病理和分類

1.鱗狀細胞癌（鱗癌）

約占50%。男性。

大多起源于較大的支氣管，常為中心型；生長速度緩慢，病程較長，先經淋巴轉移，血行轉移較晚。

2.腺癌

女性。

起源于較小的支氣管上皮，多為周圍型。

生長較慢。

3.大細胞癌

多為中心型；

癌細胞分化程度低，常在發生腦轉移后才被發現，預后很差。

4.小細胞癌（未分化小細胞癌）

年齡較輕，多見于男性。起源于較大支氣管，多為中心型；惡性程度高，生長快，較早出現淋巴和血行轉移，對放療和化療雖較敏感，但預后最差。

（三）臨床表現

1.早期

特別是周圍型肺癌多無癥狀。

癌腫增大后，常出現刺激性咳嗽，痰中帶血點、血絲或斷續地少量咯血；大量咯血很少見。

2.晚期

肺癌壓迫、侵犯鄰近器官、組織或發生遠處轉移時，可發生與受累組織相關的征象：

①壓迫或侵犯膈神經：膈肌麻痹；

②壓迫或侵犯喉返神經：聲帶麻痹、聲音嘶啞；

③壓迫上腔靜脈：面部、頸部、上肢和上胸部靜脈怒張，皮下組織水腫，上肢靜脈壓升高；

④侵犯胸膜：血性胸膜腔積液；大量積液可引起氣促；

⑤癌腫侵犯胸膜及胸壁——持續性劇烈胸痛；

⑥侵入縱隔，壓迫食管，引起吞咽困難；

⑦上葉頂部肺癌，亦稱Pancoast腫瘤：可以侵入縱隔和壓迫位于胸廓上口的器官或組織，如第1肋間、鎖骨下動靜脈、臂叢神經、頸交感神經等而產生劇烈胸肩痛、上肢靜脈怒張、上肢水腫、臂痛和運動障礙；同側上眼瞼下垂、瞳孔縮小、眼球內陷、面部無汗等頸交感神經綜合征（Horner征）。

瞳孔縮小、上瞼下垂、眼球內陷

——Horner綜合征

——頸交感神經受損

少數肺癌組織可自主性產生內分泌物質，病人可出現非轉移性的全身癥狀，如骨關節綜合征（杵狀指、骨關節痛、骨膜增生等）、Cushing綜合征、重癥肌無力、男性乳腺增大、多發性肌肉神經痛等——類癌綜合征（TANG補充）。

（四）輔助檢查

1.胸部X線檢查——塊狀陰影，邊緣不清或呈分葉狀，周圍有毛刺。

2.痰細胞學檢查——中心型，可確診。

3.支氣管鏡檢查——中心型，確診。

4.其他　縱隔鏡、放射性核素掃描、經胸壁穿刺活組織（周圍型）、轉移病灶活組織檢查、胸腔積液檢查等。

（五）治療原則

1.手術治療

周圍型——肺葉切除術；

中心型——肺葉或一側全肺切除術。

2.放射治療——小細胞癌敏感性較高。

3.化學治療——特別是小細胞癌，療效較好。

第二節　護　理

（一）術前護理

（1）戒煙。

（2）指導病人練習腹式深呼吸、有效咳嗽和翻身——促進肺擴張。

（3）指導病人練習使用深呼吸訓練器——配合術后康復，預防肺部并發癥。

（4）指導病人在床上進行腿部運動——避免腓腸肌血栓形成。

（二）術后護理

1.體位——重要！

（1）病人意識未恢復時取平臥位，頭偏向一側——以免嘔吐物、分泌物吸入而致窒息或并發吸入性肺炎。

（2）血壓穩定后，采用半坐臥位。

（3）肺葉切除者——平臥或左右側臥位。

（4）肺段切除術或楔形切除術——避免手術側臥位，最好選擇健側臥位——促進患側肺組織擴張。

（5）全肺切除術者，應避免過度側臥——1／4側臥位——預防縱隔移位和壓迫健側肺而導致呼吸循環功能障礙。

（6）若有血痰或支氣管瘺——患側臥位。

2.減輕疼痛，增進舒適。

（1）適當給予鎮痛藥。

（2）安排舒適的體位，半臥位時可在病人的頭、頸下置枕頭，以促進舒適，勿將枕頭置于肩下或背部。

3.維持液體平衡和補充營養

嚴格掌握輸液的量和速度，防止肺水腫。

24小時補液量宜控制在2000ml內，速度以20～30滴／分為宜。

4.活動與休息

（1）鼓勵病人早期下床活動——預防肺不張，改善呼吸循環功能，增進食欲，振奮精神。

術后第1日，生命體征平穩，應鼓勵及協助病人下床或在床旁站立移步；

術后第2日起，可扶持病人圍繞病床在室內行走3～5分鐘，以后根據病人情況逐漸增加活動量。

（2）促進手臂和肩膀的運動，預防術側肩關節強直及失用性萎縮。

病人麻醉清醒后，協助病人進行臂部、軀干和四肢的輕度活動——每4小時1次；

術后第1日開始——做肩臂的主動運動。

全肺切除術后的病人，鼓勵取直立的功能位，以恢復正常姿勢。

5.維持胸腔引流通暢

（1）當引流出多量血液（每小時100～200ml）時，應考慮有活動性出血。

（2）對全肺切除術后所置的胸腔引流管一般呈鉗閉狀態，以保證術后患側胸腔內有一定的滲液——減輕或糾正明顯的縱隔移位。

可酌情放出適量的氣體或引流液，以維持氣管、縱隔于中間位置。每次放液量不宜超過100ml。速度宜慢，避免快速多量放液引起縱隔突然移位，導致心臟驟停。

【實戰演習】

與肺癌發病關系最密切的因素是

A.職業性致病因素

B.長期吸煙

C.免疫缺陷

D.慢性肺部疾病

E.遺傳因素

『正確答案』B

患者男性，55歲，近1個月持續痰中帶血。胸部聽診在左上肺可聞局限性哮鳴音，咳嗽后無改變。診斷應首先考慮

A.左肺肺炎

B.肺膿腫

C.支氣管肺癌

D.支氣管哮喘

E.支氣管擴張

『正確答案』C

男，60歲，平素身體健康，吸煙史20年，平均20支/天以上，突然咯血30ml后無其他不適。護理體檢未發現異常，為排除肺癌住院，明確診斷簡單有效的方法是

A.血沉

B.血甲胎蛋白測定

C.痰脫落細胞檢查

D.頸淋巴結活檢

E.纖維支氣管鏡檢查

『正確答案』C

早期肺癌首選的治療是

A.放療

B.化療

C.對癥治療

D.手術治療

E.中醫中藥治療

『正確答案』D

中央型肺癌明確診斷最有效的檢查方法是

A.X線檢查

B.痰脫落癌細胞檢查

C.纖維支氣管鏡檢查

D.淋巴結活組織檢查

E.CT檢查

『正確答案』C

對放射療法最敏感的肺癌類型是

A.鱗癌

B.腺癌

C.小細胞癌

D.大細胞癌

E.粘液癌

『正確答案』C

晚期肺癌病人出現一側眼瞼下垂，瞳孔縮小，眼球內陷，額部與胸部少汗的原因是癌腫致

A.上腔靜脈受壓

B.膈神經受壓

C.喉返神經受壓

D.交感神經受壓

E.侵犯胸膜

『正確答案』D

不屬于肺癌常見的肺外表現的是

A.骨關節痛

B.肝大

C.乳腺增大

D.Cushing綜合征

E.杵狀指

『正確答案』B

（共用選項）

A.避免血栓形成B.減少出血

C.促進肺擴張

D.減輕疼痛

E.促進痰液排出

1.肺癌術后病人練習腿部運動

『正確答案』A

2.肺癌術后病人練習深呼吸

『正確答案』C