第二章　外科營養(yǎng)支持病人的護理

二、外科營養(yǎng)支持病人的護理

1.概述

（1）手術(shù)創(chuàng)傷、嚴重感染后營養(yǎng)代謝特點

（2）營養(yǎng)不良的分類

（3）營養(yǎng)不良的診斷

（4）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證

2.腸內(nèi)營養(yǎng)

（1）適應(yīng)證及禁忌證

（2）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

（3）腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法

（4）護理措施

3.腸外營養(yǎng)

（1）適應(yīng)證

（2）營養(yǎng)素及制劑

（3）輸注方法

（4）并發(fā)癥及其預防

（5）護理措施

第一節(jié)　概　述

（一）手術(shù)、創(chuàng)傷、嚴重感染后營養(yǎng)代謝特點

人體營養(yǎng)基質(zhì)分為三類：

糖類和脂肪——供應(yīng)能量；

蛋白質(zhì)——人體的主要成分，生命的物質(zhì)基礎(chǔ)；

其他物質(zhì)——電解質(zhì)、微量元素和維生素。

糖原——儲備有限，在饑餓狀態(tài)下只可供能12小時。

蛋白質(zhì)——沒有儲備，一旦消耗必定損傷其結(jié)構(gòu)和影響功能。

脂肪——饑餓時的主要能源。

人體在手術(shù)、創(chuàng)傷、感染等應(yīng)激狀態(tài)下，體內(nèi)三大營養(yǎng)要素分解代謝加強，合成減少。

1.糖代謝——肝糖原分解增強，合成并沒有增加，同時胰島素水平?jīng)]有提高，呈現(xiàn)高血糖。

2.蛋白質(zhì)代謝——肌肉蛋白分解，糖原異生增強，供給能量，大量氮自尿中排出，呈現(xiàn)氮的負平衡。

3.脂肪代謝——分解增強，即使供給外源性脂肪，也難以控制體內(nèi)脂肪的分解。

電解質(zhì)、微量元素和維生素，無論人體組織構(gòu)成還是生命活動都不可缺少，當人體處于應(yīng)激狀態(tài)時，對這些物質(zhì)的需要更為重要。

（二）營養(yǎng)不良的分類

1.消瘦型——能量缺乏為主。

2.低蛋白型——蛋白質(zhì)缺乏為主，多為低蛋白水腫，又稱水腫型營養(yǎng)不良。

3.混合型——能量和蛋白質(zhì)均有不足。

（三）營養(yǎng)不良的診斷

1.病史

①病人處于嚴重損傷、多發(fā)感染、大手術(shù)后等應(yīng)激狀態(tài)；

②慢性疾病長期消耗，如高位腸瘺；

③出血性壞死性胰腺炎較長時間禁食；

④食管癌、放射性腸炎。

2.人體測量

（1）體重：體重下降是營養(yǎng)不良的重要指標之一，下降10%即有意義。

（2）體質(zhì)指數(shù)：體質(zhì)指數(shù)＝體重（kg）／身高（m）2，正常值為18.5～23：

＜18.5——消瘦，≥23——超重。

（3）三頭肌皮褶厚度：間接測定脂肪量，正常值男性11.3～13.7mm，女性14.9～18.1mm。

（4）臂肌圍＝上臂中點周長（cm）－3.14×三頭肌皮褶厚度（cm）。正常值：男性22.8～27.8cm，女性20.9～25.5cm。

3.實驗室檢查

（1）肌酐身高指數(shù)（%）：肌酐是肌肉蛋白的代謝產(chǎn)物，測定該指數(shù)即可了解體內(nèi)骨骼肌含量。

肌酐身高指數(shù)（%）＝尿肌酐排泄量（mg/24h）÷{[身高（cm）－100]×23（女性為18）}

（2）血清蛋白：白蛋白、轉(zhuǎn)鐵蛋白和前白蛋白。

（3）氮平衡：判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)代謝情況，攝入大于排出為正氮平衡；相反，排出大于攝入為負氮平衡。

氮平衡（g／d）＝攝入氮量（g／d）－排出氮量（g／d）

排出氮量（g／d）＝尿中尿素氮（g／d）＋4（g），其中2g為糞和汗排出的氮，另2g為尿中其他含氮物質(zhì)。

（4）整體蛋白質(zhì)更新率：更精確判斷體內(nèi)蛋白質(zhì)合成與分解狀況。

（5）免疫指標

1）淋巴細胞計數(shù)：測定細胞免疫狀況的一項指標，但在嚴重感染時可受干擾。

2）遲發(fā)性皮膚超敏試驗（DH）：通常以5種抗原分別在前臂不同部位皮內(nèi)注射，24～48小時觀察結(jié)果，如皮丘直徑≥5mm為（＋），細胞免疫力與陽性反應(yīng)成正比。

（四）營養(yǎng)療法的適應(yīng)證

1.近期體重下降超過10%。

2.血清白蛋白＜30g／L。

3.連續(xù)7日以上不能正常進食。

4.已確診為營養(yǎng)不良。

5.可能發(fā)生高分解代謝的應(yīng)激狀態(tài)病人。

如病人雖然有營養(yǎng)療法的適應(yīng)證，但當病人處于體液失調(diào)、出血和凝血功能障礙以及休克時，應(yīng)優(yōu)先處理，暫不宜營養(yǎng)療法。

第二節(jié)　腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）

腸內(nèi)營養(yǎng)（EN）是經(jīng)口或經(jīng)導管將營養(yǎng)物送至胃腸內(nèi)，通過胃腸的消化和吸收來補充營養(yǎng)。

優(yōu)點：

更符合營養(yǎng)物消化吸收的解剖生理；

給藥方便，相對安全；

價格低廉；

充分利用胃腸道的免疫防御功能。

（一）適應(yīng)證及禁忌證

1.適應(yīng)證——胃腸有一定功能。需要營養(yǎng)療法的病人均可采用腸內(nèi)營養(yǎng)。

2.禁忌證

腸道梗阻、胃腸道有活動性出血、嚴重腸道炎癥、腹瀉及休克病人。

（二）腸內(nèi)營養(yǎng)劑分類

1.大分子聚合物——需要消化道的消化和吸收功能。

2.要素飲食——可不經(jīng)消化直接吸收，對胃腸功能要求不高，只要有吸收功能即可應(yīng)用。

3.特殊配方制劑。

（三）腸內(nèi)營養(yǎng)的投予方法

（1）經(jīng)口食入。

（2）經(jīng)鼻胃管或胃造瘺：前者只用于短期腸內(nèi)營養(yǎng)，并且胃腸功能良好的病人。后者可經(jīng)手術(shù)行胃造瘺或經(jīng)皮內(nèi)鏡置管，適用于較長時間腸內(nèi)營養(yǎng)的病人。

（3）經(jīng)鼻腸管或空腸造瘺：適用于胃功能不良，誤吸危險較大和長期胃腸減壓的病人，空腸造瘺可在腹腔手術(shù)時同時進行，或經(jīng)皮內(nèi)鏡空腸造瘺。

（四）護理措施

1.保證營養(yǎng)液及輸注用具清潔無菌

營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時存儲，并于24小時內(nèi)用完。

2.保護黏膜、皮膚

鼻、咽黏膜持續(xù)受壓易出現(xiàn)潰瘍，要每日涂拭油膏，保持鼻腔潤滑，對造瘺口周圍皮膚保持清潔、干燥。

3.預防誤吸

（1）胃管移位及注意體位：半臥位，防止反流而誤吸。

（2）測量胃內(nèi)殘余液量：每4小時抽吸1次胃內(nèi)殘余量、如大于150ml應(yīng)暫停輸注。

（3）觀察及處理：在輸注營養(yǎng)液過程中要密切觀察病人反應(yīng)，一旦出現(xiàn)嗆咳，咳出營養(yǎng)液樣物，發(fā)憋或呼吸急促，即可確定為誤吸，鼓勵病人咳嗽，吸出，必要時經(jīng)氣管鏡清除吸入物。

4.防止胃腸道并發(fā)癥

（1）置管并發(fā)癥：

①鼻咽及食管黏膜損傷：系由管質(zhì)過硬、操作不當或置管時間過長所致。

②管道堵塞：系由管腔過細、營養(yǎng)液過稠、不勻、凝塊以及流速過慢所致。

（2）胃腸道并發(fā)癥：

惡心、嘔吐、腹痛、腹脹、腹瀉、便秘等，系由輸入營養(yǎng)液的溫度、速度、濃度以及由此引起滲透壓的不適宜；營養(yǎng)液污染；藥物引起腹痛和腹瀉。

預防方法：

1）營養(yǎng)液從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%。

2）控制液量及輸注速度：液量從少量開始，初起量為250～500ml／d，1周內(nèi)逐漸達到全量。輸注速度從20ml／h開始，逐漸增加到120ml／h，1日總液體量約2000ml。

3）控制營養(yǎng)液的溫度——過高過低都不好！

控制在38℃左右。

過高——胃腸黏膜燙傷；

過低——腹脹、腹痛、腹瀉，可在喂養(yǎng)管的近端管外加熱。

（3）感染性并發(fā)癥：吸入性肺炎。

（4）代謝性并發(fā)癥：高血糖、低血糖及電解質(zhì)紊亂，由于營養(yǎng)液不勻或配方不當引起。

第三節(jié)　腸外營養(yǎng)（PN）

腸外營養(yǎng)（PN）是指經(jīng)靜脈途徑供給營養(yǎng)。

如病人禁食，全部營養(yǎng)都通過靜脈供給，稱為全胃腸外營養(yǎng)（TPN）。

（一）適應(yīng)證

胃腸道消化吸收功能障礙；

腹瀉、嘔吐嚴重的；

因疾病或治療需要胃腸道休息的；

高代謝狀態(tài)，胃腸營養(yǎng)不能滿足的；

腫瘤放、化療時期。

（二）營養(yǎng)素及制劑

1.葡萄糖

是非蛋白質(zhì)能源之一，成人對葡萄糖的代謝是4～5g／（kg·d）。

2.脂肪

脂肪乳劑是由植物油、乳化劑和等滲劑組成，供給能量和必需脂肪酸，其供能量占總能量的20%～30%，成人1～2g／kg。

3.氨基酸

氮源。

合成人體的蛋白質(zhì)，每日氨基酸用量為1～1.5g／kg，為總能量的15%～20%。

4.維生素和礦物質(zhì)

維生素種類很多，可分為水溶性和脂溶性兩大類，同時要根據(jù)病人情況補充鈉、鉀、鈣、磷、鎂、氯等電解質(zhì)。鋅、銅、鐵、硒、鉻、錳等微量元素都參與酶的組成，注意適當補充。

（三）輸注方法

1.全營養(yǎng)混合液（TNA）

又稱全合一（AIO）

優(yōu)點：

合理的熱氮比和多種營養(yǎng)素同時進入體內(nèi)，增加了節(jié)氮效果；

減少了代謝性并發(fā)癥的發(fā)生；

不必多次更換，簡化過程和減少感染機會。

2.單瓶輸注

由于非同時輸注，易造成營養(yǎng)素的浪費，引起并發(fā)癥及操作繁瑣。

【輸注途徑】

（1）周圍靜脈：操作簡單、相對安全，但受到一定的限制，包括所給營養(yǎng)液的濃度、速度、時間，不能超過2周。

（2）中心靜脈：可以較長時間使用，但并發(fā)癥較多而嚴重。

（四）并發(fā)癥及其預防——教材敘述較簡單。

氣胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害。

（五）護理措施

1.營養(yǎng)液中嚴禁添加其他治療用藥。

2.控制輸注速度

葡萄糖輸注速度應(yīng)控制在5mg/（kg·min）以下；

輸注20%的脂肪乳劑250ml約需4～5小時。

3.高熱——原因：

營養(yǎng)液產(chǎn)熱；

營養(yǎng)物過敏；

導管感染。

4.導管護理

穿刺插管部位每日消毒、更換敷料，并觀察和記錄有無紅腫感染現(xiàn)象，如有感染應(yīng)通知醫(yī)生并拔管，同時管端細菌培養(yǎng)。

5.保證營養(yǎng)液及輸注器具清潔無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫存，并于24小時內(nèi)用完。

【實戰(zhàn)演習】

營養(yǎng)療法的適應(yīng)證錯誤的是

A.胃腸疾病影響進食

B.手術(shù)后

C.嚴重大面積燒傷

D.器官移植

E.急性腎衰

【正確答案】B

【答案解析】病人手術(shù)或創(chuàng)傷，但一般情況較好，可以迅速恢復不需要營養(yǎng)療法，比如骨折病人手術(shù)后，并不需要營養(yǎng)療法，因手術(shù)部位、病情而定。

要素飲食的護理，下列錯誤的是

A.注意無菌操作

B.滴注的營養(yǎng)液保溫在38～40℃

C.從小量、高濃度開始滴注

D.保持口、鼻或造瘺口的清潔

E.詳記出入量

【正確答案】C

【答案解析】營養(yǎng)液從低濃度開始，一般由12%開始逐漸增至25%。液量從少量開始，初起量為250～500ml／d，1周內(nèi)逐漸達到全量。

長期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位是

A.手部靜脈

B.足部靜脈

C.股靜脈

D.上腔靜脈

E.下腔靜脈

【正確答案】D

【答案解析】短期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位周圍靜脈；長期胃腸外營養(yǎng)的病人置管的部位是中心靜脈，故選上腔靜脈。

無菌環(huán)境下配制的要素飲食，其有效時間應(yīng)小于

A.4h

B.8h

C.12h

D.24h

E.36h

【正確答案】D

【答案解析】無菌營養(yǎng)液要在無菌環(huán)境下配制，放置于4℃以下的冰箱內(nèi)暫時存，并于24小時內(nèi)用完。

下列哪一項不是腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥

A.切口難以愈合B.低血糖

C.電解質(zhì)紊亂

D.微量元素缺乏

E.氣胸

【正確答案】A

【答案解析】腸外營養(yǎng)的并發(fā)癥有氣胸、血胸、空氣栓塞、導管移位及滲漏、血栓性靜脈炎、穿刺部位感染、導管敗血癥、腸源性感染、非酮性高滲性高血糖性昏迷、低血糖、高血脂、肝膽系統(tǒng)損害等，故切口難以愈合不屬于腸外的并發(fā)癥。

全胃腸外營養(yǎng)支持患者可能發(fā)生的最嚴重的代謝并發(fā)癥是

A.高鉀血癥

B.低鉀血癥

C.肝功能異常

D.高血糖高滲性非酮性昏迷

E.高氨血癥

【正確答案】D

【答案解析】高血糖是TPN最危險的代謝并發(fā)癥。患者可出現(xiàn)口渴、多尿、體重減輕、高度脫水、心慌、神志淡漠及昏迷等癥狀，可發(fā)生高血糖、糖尿、高滲性利尿，甚至可以出現(xiàn)高糖高滲性非酮性昏迷。