第八章　手術(shù)前后病人的護(hù)理

八、手術(shù)前后病人的護(hù)理

1.手術(shù)前病人的護(hù)理

（1）護(hù)理評(píng)估

（2）護(hù)理措施

2.手術(shù)后病人的護(hù)理

手術(shù)類(lèi)型：

①擇期手術(shù)：如腹股溝疝修補(bǔ)術(shù)等；

②限期手術(shù)：應(yīng)在盡可能短的時(shí)間內(nèi)做好術(shù)前準(zhǔn)備，如惡性腫瘤根治術(shù)等；

③急癥手術(shù)：如脾破裂、肝破裂等。

第一節(jié)　手術(shù)前病人的護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估——大幅精簡(jiǎn)（＞90%）

血清白蛋白＜30g／L者，手術(shù)后發(fā)生并發(fā)癥的危險(xiǎn)性大且預(yù)后差，術(shù)前須予以糾正。

二、護(hù)理措施

（一）身體準(zhǔn)備

1.一般準(zhǔn)備

（1）排尿訓(xùn)練：術(shù)后病人因麻醉和手術(shù)的影響，加之不習(xí)慣在床上大小便，易發(fā)生尿潴留，術(shù)前應(yīng)進(jìn)行練習(xí)。

（2）呼吸道準(zhǔn)備：主要是戒煙和進(jìn)行深呼吸、有效排痰的鍛煉。有吸煙嗜好者，術(shù)前2周戒煙。

胸部手術(shù)者訓(xùn)練腹式呼吸；

腹部手術(shù)者，訓(xùn)練胸式呼吸。

排痰訓(xùn)練，包括咳嗽時(shí)按壓傷口，有效咳嗽排痰。

（3）胃腸道準(zhǔn)備：

術(shù)前12小時(shí)起禁食，4小時(shí)起禁水，以防因麻醉或手術(shù)引起嘔吐而致窒息或吸入性肺炎。

腹部手術(shù)——除急診手術(shù)禁止灌腸外，于術(shù)前1日晚用肥皂水灌腸或使用開(kāi)塞露，排空腸腔內(nèi)糞便，——以防麻醉后肛門(mén)括約肌松弛大便排出而污染手術(shù)區(qū)，還可減輕術(shù)后腹脹。

（4）手術(shù)區(qū)皮膚準(zhǔn)備：范圍大于約定切口的范圍。

（5）休息：盡量減少病人白天睡眠的時(shí)間和次數(shù)，適當(dāng)增加白天的活動(dòng)量；必要時(shí)使用鎮(zhèn)靜催眠藥。

（6）其他：

若病人有體溫、血壓升高或月經(jīng)來(lái)潮時(shí)，必要時(shí)延期手術(shù)；

排盡尿液，估計(jì)手術(shù)時(shí)間長(zhǎng)或擬行盆腔手術(shù)者，應(yīng)留置導(dǎo)尿，使膀胱處于空虛狀態(tài)，以免術(shù)中誤傷。

2.特殊準(zhǔn)備

（1）營(yíng)養(yǎng)不良：

若血清白蛋白在30～35g／L，首先補(bǔ)充富含蛋白質(zhì)飲食予以糾正。

若血清白蛋白＜30g／L，則需靜脈輸注血漿、人白蛋白制劑。

（2）腦血管病：近期有腦卒中病史者，擇期手術(shù)至少應(yīng)推遲2周，最好6周。

（3）心血管病：病人血壓在160／100mmHg以下，可不必做特殊準(zhǔn)備。血壓過(guò)高者，應(yīng)給予適宜的降壓藥物，使血壓穩(wěn)定在一定水平，但并不要求將血壓降至完全正常后才手術(shù)。

急性心肌梗死病史者6個(gè)月內(nèi)不行擇期手術(shù)；心力衰竭控制3～4周后再進(jìn)行手術(shù)。

（4）糖尿病：

口服降糖藥治療者，應(yīng)繼續(xù)服用至術(shù)前晚；

禁食病人靜脈輸注葡萄糖加胰島素，將血糖控制于5.6～11.2mmol／L。

（5）腎疾病：合理控制飲食中蛋白質(zhì)和鹽的攝入量及觀察出入量。

（6）肺功能障礙：訓(xùn)練深呼吸和有效咳嗽，增加肺通氣量。

（二）健康教育（無(wú)可考點(diǎn)，略）

第二節(jié)　手術(shù)后病人的護(hù)理

一、護(hù)理評(píng)估（略）

二、護(hù)理措施——大幅精簡(jiǎn)

（一）體位

全麻尚未清醒——平臥，頭轉(zhuǎn)向一側(cè)，避免口腔分泌物或嘔吐物誤吸入氣道；清醒后——半臥位。

椎管內(nèi)麻醉——平臥6～8小時(shí)，以防因腦脊液外滲而出現(xiàn)頭痛。

A.顱腦手術(shù)后——15°～30°頭高腳低斜坡臥位；

B.頸、胸部手術(shù)后——高半坐臥位；

C.腹部手術(shù)后——低半坐臥位或斜坡臥位；腹腔內(nèi)有感染者，應(yīng)盡早改為半坐位或頭高腳低位，以利有效引流；

D.脊柱或臀部手術(shù)后——俯臥或仰臥位。

（二）引流管護(hù)理

乳膠引流片——術(shù)后1～2天拔除；

橡皮引流管——1周內(nèi)拔除。

胃腸減壓管——胃腸道功能恢復(fù)、肛門(mén)排氣后拔除。

（三）飲食

①蛛網(wǎng)膜下腔阻滯和硬脊膜外腔阻滯者，術(shù)后3～6小時(shí)即可進(jìn)食；

②胃腸道手術(shù)，待腸蠕動(dòng)恢復(fù)、肛門(mén)排氣后開(kāi)始進(jìn)水、少量流食，逐步過(guò)渡到半流食、普食。

（四）活動(dòng)

原則上應(yīng)該早期床上活動(dòng)，并盡早離床活動(dòng)。

【例外！】

有休克、心衰、嚴(yán)重感染、出血、極度衰弱或?qū)嵤┨厥獾闹苿?dòng)措施的病人則不宜早期活動(dòng)。

（五）常見(jiàn)不適的護(hù)理

1.惡心、嘔吐

主要是麻醉作用；其次為顱內(nèi)壓升高、糖尿病酮癥酸中毒、尿毒癥、低鉀、低鈉等所致。

護(hù)理——協(xié)助患者取合適體位，頭偏向一側(cè)，防止發(fā)生吸入性肺炎或窒息；使用止吐藥物。

2.腹脹

預(yù)防：鼓勵(lì)病人早期下床活動(dòng)；開(kāi)始進(jìn)食者，不宜進(jìn)食含糖高的食物和奶制品。

處理：持續(xù)性胃腸減壓、肛管排氣及高滲溶液低壓性灌腸；非胃腸道手術(shù)者，使用促進(jìn)腸蠕動(dòng)的藥物，直至肛門(mén)排氣；機(jī)械性腸梗阻——非手術(shù)治療未緩解者，再次手術(shù)。

3.呃逆

處理：

術(shù)后早期發(fā)生者——壓迫眶上緣、抽吸胃內(nèi)積氣和積液、短時(shí)間內(nèi)吸入二氧化碳、給予鎮(zhèn)靜或解痙藥。

上腹部手術(shù)后出現(xiàn)頑固性呃逆——吻合口或十二指腸殘端瘺導(dǎo)致的膈下感染。

4.尿潴留

處理：

協(xié)助其坐于床沿或站立排尿；聽(tīng)流水聲、下腹部熱敷、輕柔按摩；用鎮(zhèn)靜鎮(zhèn)痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿刺激膀胱逼尿肌收縮；

均無(wú)效時(shí)——導(dǎo)尿。

（六）手術(shù)后并發(fā)癥的預(yù)防及護(hù)理

1.發(fā)熱

不超過(guò)38℃——外科手術(shù)熱。

若術(shù)后3～6日仍持續(xù)發(fā)熱，則提示存在感染或其他不良反應(yīng)。

2.術(shù)后出血——再次手術(shù)止血。

3.切口感染

處理：勤換敷料、局部理療、抗生素；已形成膿腫者——拆除部分縫線或置引流管引流膿液。

4.切口裂開(kāi)

預(yù)防：

①手術(shù)時(shí)用減張縫線，術(shù)后延緩拆線時(shí)間；

②應(yīng)在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強(qiáng)行縫合造成腹膜等組織撕裂；

③切口外適當(dāng)用腹帶或胸帶包扎。

處理：立即用無(wú)菌生理鹽水紗布覆蓋切口，并用腹帶包扎；重新縫合。

5.肺不張

血?dú)夥治鍪綪aO2下降和PaCO2升高。胸部X線檢查見(jiàn)典型肺不張征象。

預(yù)防：

①全麻手術(shù)拔管前吸凈支氣管內(nèi)分泌物；

②術(shù)后取平臥位，頭偏向一側(cè)，防止嘔吐物和口腔分泌物的誤吸；

③胸、腹帶包扎松緊適宜，避免限制呼吸的固定或綁扎。

處理：協(xié)助病人翻身、拍背及體位排痰；鼓勵(lì)病人自行咳嗽排痰；抗生素。

6.尿路感染

預(yù)防：預(yù)防和及時(shí)處理尿潴留。

處理：抗生素、維持充分的尿量和保持排尿通暢。

7.深靜脈血栓形成常發(fā)生于術(shù)后長(zhǎng)期臥床、活動(dòng)減少的老年人或肥胖者，以下肢深靜脈血栓形成為多見(jiàn)。

預(yù)防：早期離床活動(dòng)；下肢用彈性繃帶或穿彈性襪；避免久坐；抗凝藥。

處理：①抬高患肢、制動(dòng)；②禁忌經(jīng)患肢靜脈輸液；③嚴(yán)禁按摩患肢，以防血栓脫落；④溶栓和抗凝治療。

（七）健康宣教

術(shù)后6周內(nèi)不宜提舉重物。復(fù)診：

一般病人——術(shù)后1～3個(gè)月到門(mén)診隨訪1次。

腫瘤病人——術(shù)后2～4周到門(mén)診隨訪。

【實(shí)戰(zhàn)演習(xí)】

肝破裂的病人需要進(jìn)行的手術(shù)是

A.擇期手術(shù)

B.限期手術(shù)

C.急癥手術(shù)

D.美容手術(shù)

E.診斷手術(shù)

『正確答案』C

可以采用擇期手術(shù)的疾病是

A.肝癌

B.腹外疝

C.脾破裂

D.嵌頓疝

E.腸扭轉(zhuǎn)

『正確答案』B

老年男性，腹部手術(shù)后第7天，劇烈咳嗽后切口全層裂開(kāi)，腸管脫出，緊急處理措施為

A.戴無(wú)菌手套后將脫出腸管推回腹腔

B.用干凈棉墊覆蓋切口

C.用無(wú)菌濕鹽水紗布覆蓋切口

D.讓病人立即采取平臥位

E.帶病人去找醫(yī)生給予處理

『正確答案』C

老年男性，胃大部切除術(shù)后腹部的縫合傷口出現(xiàn)紅腫、壓痛，觸之有波動(dòng)感，體溫38.6℃。目前最主要的護(hù)理措施是

A.拆除縫線，引流

B.應(yīng)用抗菌藥

C.局部熱敷

D.半臥位

E.局部理療

『正確答案』A

術(shù)后早期離床活動(dòng)的目的，不包括

A.減少肺部并發(fā)癥

B.有益于血液循環(huán)，防止血栓形成C.促進(jìn)胃腸功能恢復(fù)

D.促進(jìn)排尿功能恢復(fù)

E.預(yù)防傷口裂開(kāi)

『參考答案』E

關(guān)于術(shù)后發(fā)熱敘述不正確的是

A.一般升高幅度在1.O℃左右

B.常見(jiàn)的原因有感染、致熱原、脫水等

C.術(shù)后24小時(shí)內(nèi)發(fā)熱，常常由于代謝性或內(nèi)分泌異常、低血壓、肺不張和輸血反應(yīng)

D.術(shù)后3～6天的發(fā)熱，一般為感染所致

E.發(fā)熱后要緊急應(yīng)用退熱藥物

『參考答案』E

術(shù)后患者內(nèi)出血，最早的表現(xiàn)為

A.呼吸急促

B.面色蒼白

C.血壓下降

D.四肢濕冷、脈細(xì)弱

E.心慌、口渴、脈快

『參考答案』E

（1～3題共用題干）

患者男性，身高180cm，體重80kg，因急性闌尾炎合并穿孔，急診在硬膜外麻醉下行闌尾切除術(shù)，術(shù)后未全醒。

1.患者回病室后應(yīng)采取何種體位

A.側(cè)臥位4小時(shí)

B.平臥位4～6小時(shí)

C.中凹位6小時(shí)

D.去枕平臥位，頭偏向一側(cè)4小時(shí)

E.去枕仰臥位2小時(shí)

『參考答案』D

2.患者術(shù)后第2天體溫38℃，并訴傷口疼痛難忍，應(yīng)采取何種體位

A.仰臥屈膝位

B.右側(cè)臥位

C.頭高腳低位

D.端坐臥位

E.半坐臥位

『參考答案』E

3.護(hù)士如何做到使患者體位穩(wěn)定和舒適

A.胸前放枕，支起上身

B.抬高床頭30～50cm，膝下墊高15cm

C.背部放枕支托，防側(cè)倒

D.足下放軟枕，防下滑

E.身前放小桌及枕，以求穩(wěn)定舒適

『參考答案』B