第十三章　腫瘤病人的護理

十三、腫瘤病人的護理

1.概述

（1）分類（2）病因（3）病理（4）臨床表現（5）腫瘤分期（6）治療要點（7）預防

2.常見體表腫瘤

（1）皮膚乳頭狀瘤（2）黑痣與黑色素瘤（3）脂肪瘤（4）纖維瘤（5）血管瘤

3.護理

（1）腫瘤病人的心理特點（2）腫瘤手術治療病人的護理（3）腫瘤放射治療病人的護理（4）腫瘤化學治療病人的護理

第一節　概　述

（一）分類

1.良性腫瘤——細胞分化成熟，呈膨脹性生長，不發生轉移，對人體影響不大，但長在重要部位也可威脅生命。部分可惡性變。

2.惡性腫瘤——細胞分化不成熟，生長較快，呈浸潤性破壞性生長，可破壞所在器官，并發生轉移而危害生命。

3.交界性腫瘤——形態上屬良性，但常呈浸潤性生長，切除后容易復發。

（二）病因

外界因素：化學、物理、生物因素以及不良生活方式和癌前病變。

促癌因素：包括遺傳傾向性、內分泌、免疫和營養因素，心理、社會因素。

（三）病理

1.惡性腫瘤的發生發展——3階段：

①癌前期：上皮增生明顯，伴有不典型增生；

②原位癌：病變僅限于上皮層內，未突破基膜；

③浸潤癌：突破基膜向周圍組織浸潤、發展，破壞和侵蝕周圍的正常組織。

2.腫瘤細胞的分化

①高分化——細胞接近正常，惡性程度低；

②中分化——介于兩者之間；

③未分化——細胞核分裂較多，惡性程度高，預后差。

3.轉移

（1）直接蔓延：腫瘤細胞由原發部位直接侵入毗鄰組織，如直腸癌侵及骨盆壁。

（2）淋巴轉移：多數為鄰近區域淋巴結轉移，少數不經區域淋巴結而轉移至第二、第三站淋巴結。

（3）血行轉移：由血液循環將原發病灶的癌細胞帶到肺、肝、骨骼及腦部的微血管床，造成轉移。

（4）種植轉移：腫瘤細胞脫落后在體腔或空腔器官內的轉移，如肝癌種植轉移至盆腔。

（四）臨床表現

1.局部表現

體表或淺在的腫瘤，腫塊常是第一癥狀。

①良性腫瘤——生長緩慢，形狀規則，表面光滑、易于推動。一般無疼痛，腫瘤壓迫或侵犯空腔臟器時出現梗阻癥狀。

②惡性腫瘤——生長較快，質硬，邊界不清，表面不平，活動度小，中晚期不易推動甚至固定。

中晚期常有癌腫潰瘍、出血和感染癥狀，當侵犯神經時出現疼痛，常難以忍受。

晚期破壞器官功能和結構，以及惡病質和轉移癥狀。

2.全身表現

惡性腫瘤中晚期——乏力、食欲不振、消瘦、貧血、低熱等，至晚期全身衰竭呈現惡病質；

顱內腫瘤——顱內壓增高和定位癥狀；

腎上腺嗜鉻細胞瘤——高血壓。

3.輔助檢查

（1）實驗室檢查

腫瘤標志物：

甲胎蛋白（AFP）——原發性肝癌；

癌胚抗原（CEA）——特異性不強，動態檢測對結腸癌療效判斷有參考價值。

（2）影像學：X線平片和各種造影檢查、超聲波顯像、X線電子計算機斷層成像（CT）、磁共振成像（MRI）、放射性核素顯像。

（3）內鏡：可取活組織做病理學檢查，還能對小的病變作治療。

（4）病理檢查：確診。包括細胞學檢查和活體組織檢查。

（五）腫瘤分期——TNM分期法。

T——代表原發腫瘤，在字母后標以數字0～4，表示腫瘤的發展程度，0代表無，1代表小，4代表大。

N——淋巴結轉移。

M——遠處轉移——有轉移為M1，無為M0。

（六）治療原則

惡性腫瘤的治療原則——早、中期——手術為主，輔以放療和化療；晚期——全身治療為主，輔以姑息性手術和對癥處理。

1.手術治療——最有效。

良性和臨界性腫瘤僅做腫瘤的完整切除。

惡性腫瘤的手術方式有：

①根治手術：將腫瘤所在器官的大部或全部，連同腫瘤周圍的正常組織和區域淋巴結整塊切除。適用于早、中期腫瘤。

②姑息手術：僅做原發灶切除，或將原發灶曠置，如晚期胃癌伴幽門梗阻行胃空腸吻合術，以減輕痛苦，延長生存期。適用于部分晚期腫瘤。

2.化學藥物治療——化療。化療是一種全身性的治療，在預防和消除腫瘤遠處轉移方面優于手術和放療，適用于大多數中、晚期癌腫。臨床上較常用的抗惡性腫瘤藥物見下表。化療的給藥途徑有全身（如靜脈、肌注、口服）和局部（如外敷、手術區沖洗、腔內或瘤內注射、動脈插管）兩種，根據病人需要選擇使用。目前還特別強調聯合用藥方案，目的是減少藥物毒性，提高療效。

3.放射治療——放療。放射線對增殖狀態的腫瘤細胞有抑制和殺傷作用。常用的放射治療源有深度X線、γ射線、放射性核素（如鐳、60鈷）、粒子加速器等。放射線治療的方法有外照射，如60鈷治療機、電子加速器、深部X線機，及內照射，如鐳錠、60鈷針組織插入兩種。放射線治療可單獨使用，也可作為手術前后的配合治療。

①敏感——造血系統腫瘤、性腺腫瘤、淋巴肉瘤、霍奇金病、小腦髓母細胞瘤、多發性骨髓瘤；

②不敏感——胃癌、大腸癌、軟組織肉瘤。

（七）預防

1.一級預防——病因預防——目的：消除或減少可致癌的因素，降低癌癥發病率。包括：①加強放射防護；②治療慢性炎癥；③保護和凈化生活、工作環境、消除環境中的致癌因素；④講究衛生，注意營養，糾正不良飲食習慣，預防肝炎，提倡食用新鮮菜蔬和維生素含量豐富的食物；⑤慎用藥物，特別是激素類藥物；⑥追蹤檢查高危家族成員；⑦鍛煉身體，增強體魄，避免持續過度的精神緊張或精神壓力。

2.二級預防——腫瘤的早期發現、早期診斷和早期治療——目的：降低癌癥死亡率。

3.三級預防——腫瘤診斷及治療后的康復——目的：提高生存質量、減輕痛苦、延長生命。

第二節　常見體表腫瘤

（一）皮膚乳頭狀瘤——手術切除——首選的治療方法。

（二）黑痣與黑色素瘤

1.黑痣：皮內痣、交界痣和混合痣。

①皮內痣——真皮區，突起皮面，最多見；

②交界痣——表皮與真皮交界處，生長活躍，扁平、色素較深，可惡變。

③混合痣——表皮基層和真皮淺層，其交界痣部分具惡變傾向。

2.黑色素瘤

可由黑痣惡變而來（與長期摩擦有關），也可自行發生。

黑痣惡變表現——迅速增大、色素加深、瘙癢不適、疼痛、潰爛、出血，周圍出現色素環或衛星狀小瘤，區域淋巴結腫大。

黑色素瘤——發展快，較早轉移。

多采用廣泛切除治療，后行區域淋巴結清掃。

晚期：先經免疫或局部冷凍療法控制瘤灶，再手術切除。

（三）脂肪瘤——最常見的良性腫瘤之一。

。多見于皮下，單發或多發，圓形、扁圓或分葉狀，大小不定，淺表處者一般較小，位于腹膜后者常巨大；界限常不清楚，基底廣，皮膚表面正常、柔軟。

生長緩慢，手術效果佳。

（四）纖維瘤——位于皮膚及皮下的纖維結締組織腫瘤。

可發生于全身各部位，圓形或卵圓形，偶有分葉。表面光滑，可自由推動，生長緩慢。

（五）血管瘤——簡化。

名稱

治療

毛細血管瘤

手術切除或冷凍治療。

若生長范圍較廣——潑尼松，限制其擴展

海綿狀血管瘤

手術+局部注射血管硬化劑

蔓狀血管瘤

手術切除，準備術中大量輸血

第三節　護　理

（一）腫瘤病人的心理特點和護理

1.震驚否認期

2.憤怒期

3.磋商期

4.抑郁期

5.接受期

1.震驚否認期

希望診斷有誤，要求復查，甚至輾轉多家醫院就診、咨詢，企圖否定診斷。

最好的護理——以非語言的陪伴，協助滿足其生理需要，給予病人安全感，增進護士與病人之間的人際關系。

允許其有一定時間接受現實，不阻止其發泄情緒。肯定回答病人的疑問，減少其懷疑及逃避現實的機會。同時鼓勵病人家屬給予其情感上的支持、生活上的關心，使之有安全感。

2.憤怒期

當病人不得不承認自己患癌后，表現出恐慌、哭泣、憤怒、悲哀、煩躁、不滿的情緒。為了發泄內心的痛苦而拒絕治療或遷怒于家人和醫護人員，甚至出現沖動性行為。

護士——表現出嚴肅且關心的態度，切忌談笑風生。做任何檢查和治療前，應詳細解說。同時向家屬說明病人憤怒的原因，讓家屬理解病人的行為。并請其他病友介紹成功治療的經驗，教育和引導病人正視現實。

3.磋商期

此時期的病人求生欲最強。病人易接受他人的勸慰，有良好的遵醫行為。

護士——加強對病人及家屬的健康教育，維護病人的自尊、尊重病人的隱私，增強病人對治療的信心，減少病人病急亂投醫的不良后果。

4.抑郁期

病人對周圍的人、事、物不再關心，但對自己的病仍很注意。

護士——鼓勵病人發泄情緒。由于病情加重，心情抑郁，病人常會疏忽個人衛生的處理，護士應鼓勵病人維持身體的清潔與舒適，必要時協助完成。

5.接受期

經過激烈的內心掙扎，正確認識到生命終點的到來，心境變得平和，通常不愿多說話。

護士——尊重其意愿，替病人限制訪客。集中護理，以免增加病人痛苦。在此期間，護士應尊重其意愿，替病人限制訪客，主動發現病人的需要并盡量滿足需要。為病人制訂護理計劃時，應考慮病人的生理狀況，最好能集中護理，以免增加病人的痛苦。

1.震驚否認期

2.憤怒期

3.磋商期

4.抑郁期

5.接受期

（二）手術治療病人的護理

1.術前準備

在為病人備皮時，宜動作輕柔，忌用力擦洗。便秘者用低壓灌腸。

2.功能鍛煉

（1）乳癌根治術：進行握拳、屈腕、屈肘、上舉和肩關節活動范圍的鍛煉。

（2）開胸手術：加強患側手臂上舉及肩關節活動鍛煉，注意糾正肩下垂。

（3）頸淋巴結清掃術：傷口愈合后進行肩關節及頸活動范圍的鍛煉，隨時保持術側肩略高于健側。

（4）截肢術：截肢術多見于患骨惡性腫瘤的青年人，術前學會拐的使用，并進行手臂拉力鍛煉，術后盡早扶拐下地活動，預防失用性萎縮。

（5）全喉切除術：訓練病人自行吸痰、清洗氣管導管，更換喉墊的方法，并指導病人練習食管發音或使用人工喉。

（三）腫瘤放射治療病人的護理

1.全身反應的護理

如虛弱、乏力、頭暈、頭痛、厭食，個別有惡心、嘔吐等。

預防——每次照射后病人靜臥半小時；加強營養，補充大量維生素。

骨髓抑制——常見于大面積照射時，每周應檢查一次白細胞和血小板：

如白細胞降至3×109／L或血小板降至80×109／L時，應暫停放療，給予維生素B4、利血生等生血藥，嚴重時應少量多次輸鮮血，注意消毒隔離。

2.局部反應的護理

（1）皮膚：皮膚對射線的耐受量與所用放射源、照射面積和照射部位有關。例如γ射線和高能X線（直線加速器）穿透力強，皮膚受量小，反應輕；深部X線和電子束皮膚受量大，反應重。

1）皮膚反應可分為三度：

①一度：紅斑、有燒灼和刺癢感，繼續照射由鮮紅變成暗紅色，有脫屑——干反應。

②二度：充血、水腫，水皰形成，有滲出液、糜爛——濕反應。

③三度：潰瘍形成或壞死，侵犯到真皮造成放射性損傷，難以愈合。

允許一、二度反應出現，但不可出現三度反應。

2）皮膚護理：

①保護皮膚：教育病人選擇寬松、柔軟、吸濕性強的內衣；勿用力擦洗和使用肥皂；避免照射部位冷、熱刺激和日光直射；

②促進皮膚反應修復：

干反應——涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。

濕反應——涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；

有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎1～2天，待滲出吸收后改用暴露療法。

（2）口腔黏膜：

口腔照射10天左右，黏膜水腫，呈灰色、光澤消失；

照射15天左右，黏膜充血、疼痛，唾液分泌減少，出現口干；

照射20天左右，出現假膜，味覺消失，治療后約需3周左右恢復正常。

頭頸部照射前需清潔牙齒，并將短期難以愈合的壞牙拔除，以免放療后機體抵抗力降低，如再拔牙可導致骨髓炎和骨壞死。

護理措施：

①保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出現假膜時改用1.5%過氧化氫溶液（雙氧水）；

②避免進過熱過冷的食物；

③口干可用1%甘草水漱口；

④鼻咽、上頜竇照射需行鼻咽或上頜竇沖洗。

（3）食管：

黏膜充血、水腫及炎性反應，造成下咽困難、疼痛、黏液增多。

護理——每次飯后飲水沖洗食管。對食管高度梗阻者，需行胃造瘺或胃腸外營養，以免治療中斷。

中晚期食管癌尤以潰瘍型為主，有食管黏膜潰瘍壞死，易出現食管穿孔。中段食管癌有穿入主動脈引起大出血的可能，應密切觀察疼痛的性質，有無嗆咳及脈搏的變化。

（4）小腸：

可能出現腸狹窄、黏膜潰瘍、出血甚至壞死。

密切觀察有無腹痛、腹瀉、腸痙攣及休克。

（四）腫瘤化學治療病人的護理

1.給藥方法　臨床上化療常用以下幾種給藥方法：

（1）大劑量沖擊法：療效好，毒性低，對機體免疫功能損害少，不易產生耐藥性。

（2）中劑量短程法：用于術前化療和不能耐受大劑量沖擊者。

（3）小劑量長程給藥法：效果差，不良反應大，除白血病治療外，很少采用。

2.給藥途徑

（1）靜脈

1）靜脈推注：用于一般刺激性藥物。藥液稀釋后更換一小針頭，不再排氣；注藥時要確保針頭在血管內，如可疑應回抽檢查有無回血；注藥完畢，抽少量回血，并保持注射器內有一定的負壓再拔針，壓迫針眼1～2分鐘。

2）靜脈沖入：用于強刺激性藥物。如氮芥需先輸液通暢后再給化學藥物，更換小針頭，夾住皮管上端，從皮管的尾端用碘酊、酒精消毒后，穿刺注入，立即沖入葡萄糖液，2～3分鐘再恢復至原來的滴速。其他強刺激性藥物如長春新堿、絲裂霉素、阿霉素可由滴管的側孔沖入。

3）靜脈點滴：用于某些抗代謝藥，需稀釋后加入輸液瓶中靜脈點滴注入，以干擾體內正常代謝。一般滴4～8小時，需準確掌握滴速。

（2）肌內注射：適于對組織無刺激性的藥物。肌內注射宜深，以利吸收。

（3）口服：裝入膠囊或制成腸溶劑，以減輕藥物對胃黏膜的刺激，并防止被胃酸破壞。

（4）腔內注射：癌性胸、腹水和心包積液。

（5）動脈注射：適于晚期不宜手術或復發而局限性腫瘤。護理上注意保持導管通暢，防止動脈血回流，預防氣栓、血栓、缺血性壞死和感染。

（6）其他：有腫瘤內注射或制成油膏外用。

3.常見毒性反應

（1）組織壞死和栓塞性靜脈炎：對強刺激性藥物如氮芥、阿霉素、長春新堿、絲裂霉素等，不慎注入皮下可引起組織壞死，甚至經久不愈。注射方法不當常引起靜脈炎，以致血管變硬，血流不暢，甚至閉塞。

1）預防組織壞死：

①停止注藥或輸液，保留針頭接注射器回抽后，注入解毒藥再拔針；

②皮下注入解毒藥；

常用解毒劑：

硫代硫酸鈉——氮芥、絲裂霉素和放線菌素D；

碳酸氫鈉——阿霉素和長春新堿。

③局部涂氫化可的松，冰敷24小時；

④報告醫師并記錄。

2）保護靜脈：

藥物適當稀釋，一般用20ml化療藥物，以減輕對血管壁的刺激；長期治療需制定靜脈使用計劃，左右臂交替使用，使損傷的靜脈得以修復。

如出現靜脈炎停止滴注，熱敷，硫酸鎂濕敷或理療。

（2）胃腸道反應：

惡心、嘔吐、食欲減退、腹痛、腹瀉、甚至黏膜壞死脫落、穿孔。

處理——晚飯后給藥，并服鎮靜止吐藥。

（3）骨髓抑制：

白細胞計數下降，血小板減少。

每周查血常規1～2次，白細胞降至3.5×109／L，血小板降至80×109／L時做好保護性隔離，給補血藥物，增加營養；

白細胞降至1.0×109／L時，要采取保護性隔離；

重度骨髓抑制者，置病人于無菌室或層流無菌室內。

（4）口腔黏膜反應：口腔炎、潰瘍形成。

必要時做細菌培養及藥敏試驗，如合并真菌感染，用3%蘇打水漱口，并用制霉菌素含漱。

（5）皮膚反應（甲氨蝶呤）

爐甘石洗劑止癢。

全身呈剝脫性皮炎需保護隔離，用無菌布單。

（6）脫發：因毛囊上皮生長迅速，對藥物過敏。

常見于阿霉素、甲氨蝶呤、環磷酰胺的應用。

處理——頭皮降溫方法，于注藥前5～10分鐘，頭部放置冰帽，注藥后維持30～40分鐘，可防治藥物對毛囊的刺激。

【實戰演習】

惡性腫瘤病人放療期間血小板降至80×109/L時，首先應

A.減少放射量

B.加強營養

C.少量輸血

D.暫停放療

E.服用生血藥物

『正確答案』D

『答案解析』惡性腫瘤病人化療期間每周應檢查一至兩次白細胞和血小板，如白細胞降至4000／mm3；或血小板降至80000/mm3時，應暫停化療。

放療病人口腔出現假膜時，采用的漱口液為

A.生理鹽水

B.過氧化氫（雙氧水）

C.甘草水

D.金銀花水

E.呋喃西林溶液

『正確答案』B

『答案解析』放療病人應保持口腔清潔，用軟毛牙刷刷牙，每日4次用漱口水含漱，出現假膜時改用1.5%過氧化氫（雙氧水）。

國際TNM分期中的M是指

A.原發腫瘤

B.腫瘤部位

C.遠處轉移

D.域淋巴結

E.腫瘤的惡性程度

『正確答案』C

『答案解析』國際抗癌聯盟組織提出的TNM分期法，T代表原發腫瘤，N代表淋巴結，M為遠處轉移，再根據腫塊大小、浸潤程度在字母后標以數字0～4，表示腫瘤的發展程度。1代表小，4代表大，0代表無。有遠處轉移為M1，無為M0。

下列關于腫瘤化療的護理敘述不正確的是

A.藥液必須新鮮配制

B.藥液不可溢出靜脈外

C.如出現藥液外漏，應立即熱敷

D.每周檢查白細胞和血小板計數

E.用后的注射器和空藥瓶應單獨處理

『正確答案』C

『答案解析』一旦發現藥液溢出，應立即停止給藥，保留針頭，換接注射器回抽溢出的藥液，并局部注入解毒劑才拔針，并冷敷24小時。

在腫瘤病人化療或放療期間，最主要的觀察項目是

A.食欲減退

B.血象

C.惡心、嘔吐

D.皮膚損害

E.脫發程度

『正確答案』B

『答案解析』化療或放療病人均可出現骨髓抑制，故應重點觀察血白細胞和血小板計數。

在腫瘤高發區進行普查屬于腫瘤的A.初級預防

B.一級預防

C.二級預防

D.三級預防

E.四級預防

『正確答案』C

『答案解析』

腫瘤的預防分三級：一級預防為病因預防，目的是消除或減少可致癌的因素，降低癌癥發病率，防止癌癥發生。二級預防是腫瘤的早期發現、早期診斷和早期治療，其目的是降低癌癥死亡率。三級預防是腫瘤診斷及治療后的康復，目的在于提高病人生存質量、減輕痛苦、延長生命等。

腫瘤病人常見的第一期心理反應是

A.憤怒期

B.否認期

C.抑郁期

D.接受期

E.磋商期

『正確答案』B

『答案解析』惡性腫瘤病人心理過程分為震驚否認期、憤怒期、磋商期、抑郁期及接受期。

腫瘤的三級預防中的二級預防的目的是

A.降低發病率

B.提高生活質量

C.延長生命

D.降低死亡率

E.減輕痛苦

『正確答案』D

『答案解析』腫瘤的預防分三級：一級預防為病因預防，目的是消除或減少可致癌的因素，降低癌癥發病率，防止癌癥發生。二級預防是腫瘤的早期發現、早期診斷和早期治療，其目的是降低癌癥死亡率。三級預防為腫瘤診斷及治療后的康復，目的在于提高病人生存質量、減輕痛苦、延長生命等。

腫瘤放療局部皮膚有水泡時可局部使用

A.2%甲紫

B.羊毛脂

C.硼酸軟膏

D.氫化可的松霜

E.0.2%薄荷淀粉

『正確答案』C

『答案解析』腫瘤放療局部的皮膚干反應可涂0.2%薄荷淀粉或羊毛脂止癢。濕反應可涂2%甲紫或氫化可的松霜，不必包扎；有水皰時，涂硼酸軟膏，包扎1～2天，待滲出吸收后改用暴露療法。

放療患者的皮膚護理措施不正確的是

A.局部皮膚保持干燥

B.切忌用肥皂、粗毛巾擦拭

C.防止陽光直射

D.照射部位常規涂乙醇

E.告知患者穿寬松柔軟、吸濕性強的內衣

『正確答案』D

『答案解析』放療患者的皮膚不能涂抹乙醇，乙醇對皮膚有刺激作用。

當前對多數腫瘤早期最好的治療方法是

A.化學藥物療法

B.放射療法

C.手術療法

D.基因療法

E.免疫療法

『正確答案』C

『答案解析』實體腫瘤的治療最有效方法是以手術為主。良性腫瘤完整切除可治愈，惡性腫瘤要在術前術后輔以化療、放療等綜合治療。

【湯以恒·祝福】

夢想成真！