合同編號:________
人身保險個人投保單標準版
甲
方：__________
乙
方：__________
簽訂時間：__________
簽訂地點：__________
溫馨提示：本合同示范文本只是提供給當事人在簽訂合同時的一種參考，當事人須根據具體實際情況正確選擇適用的條款并作相應的調整，切勿套用，訂立重大合同或者內容復雜的合同最好咨詢相關的法律專業人士，感謝您的閱讀下載！
全文
編碼:
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姓
名:
有效證件類型:□身份證
□軍人證
□護照
□其他
---------------------------------------------------------
投
-------------------------------
證件號碼:
出生日期:
****年**月**日
周歲
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
別:□男
□女
婚姻狀況:□已婚
□未婚
□離婚
□喪偶
□其他
與被保險人關系:
---------------------------------------------------------
人
-------------
住
址:
郵編:
電話:
-------------
資---------------------------------------------------------
-------------
收費地址:
郵編:
電話:
料
-------------
---------------------------------------------------------
工作單位:
電話:
---------------------------------------------------------
---------------
職業(工種):
兼職:
職業代碼:
類別:
---------------
----------------------------------------------------------
姓
名:
有效證件類型:□身份證
□軍人證
□護照
□出生證
□其他
---------------------------------------------------------
被
-------------------------------
證件號碼:
出生日期:
****年**月**日
周歲
-------------------------------
保---------------------------------------------------------
性
別:□男
□女
婚姻狀況:□已婚
□未婚
□離婚
□喪偶
□其他
---------------------------------------------------------
險
-------------
住
址:
郵編:
電話:
-------------
人---------------------------------------------------------
工作單位:
電話:
---------------------------------------------------------
資
---------------
職業(工種):
兼職:
職業代碼:
類別:
---------------
料---------------------------------------------------------
家庭
配偶姓名
性別
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
保單
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
請
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
-----------------------------------------------
填寫
子女姓名
性別
出生日期
****年**月**日
----------------------------------------------------------
受滿期、生存保險金受益人:姓名:
性別:□男
□女
與被保險人關系:
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-------------------------------
益證件類型:
證件號碼:
出生日期:
****年**月**日
-------------------------------
---------------------------------------------------------
人身故保險金受益人:姓名:
性別:□男
□女
與被保險人關系:
---------------------------------------------------------
-------------------------------
資證件類型:
證件號碼:
出生日期:
****年**月**日
-------------------------------
---------------------------------------------------------
料若受益人超過一人,請在特別約定欄內注明,除另指定分配方式外,本保單之利益由相對應的所有受益人
平均分配.附加家庭保單時,被保險人之配偶及子女身故受益人為被保險人本人.----------------------------------------------------------
交
別:
□年交
□半年交
□季交
月交
□躉交
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保費交付方式:□自動轉帳:
□自交
□人工收取
投---------------------------------------------------------
-----------------------------------------
開戶銀行:
帳號:
-----------------------------------------
保---------------------------------------------------------
利差返還方式(本項僅適用于“利差返還”型險種):
□抵交保費
□儲存生息(本欄如未選擇,本公司按“儲存生息”方式處理)
---------------------------------------------------------
事保險起期:自
****年**月**日起
保險期限:□終身
□定期（年)
交費期:
年
約定領取年齡:
周歲
---------------------------------------------------------
主
投
保
項
目
保險金額或份數
投
保
檔
次
標
準
保
費
--------------------------------------------------
項
險
元
-------------------------------------------------------
投保項目
保險金額
保險費
投保項目
保險金額
保險費
------------------------------------------------
意外傷害保險
萬元
元
------------------------------------------------
附
意外傷害醫療保險
萬元
元
--------------------------
-----------------
住院醫療保險
檔次:
元
--------------------------
------------------
住院安心保險
檔次:
元
--------------------------
-----------------
萬壽兩全保險
年期
萬元
元
------------------------------------------------
險
--------------------------
------------------
--------------------------
------------------
---------------------------------------------------------
保費合計:(大寫)
拾
萬
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
-------------------------------------------------------------
業務員姓名:
投保單號碼:
業務員代碼:
險
別:
營
業
部:
暫收收據號:
業務員bp機:
-----------------------------------------------------------
上述健康、財務及其各項告知,若答復“有”或“是”時,請注明序號及對象(投保人或被保險人),并在說明欄中
詳細說明.如有診治,請告知原因、日期、醫院名稱及診治結果;如有負債請告知債務情況.對本投保書及告
知內容,本公司承擔保密義務.-----------------------------------------------------
說
序
號
說明對象
說
明
內
容
明
---------------------------------------------------
欄
---------------------------------------------------
---------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
-----------------------------------------------------------
特別約定:
-----------------------------------------------------------
----------------------------------------------------
投
本人對投保須知及所投保險種的條款,尤其是保險人責任免除條款均已了解并同意遵守.如有告知不
保
實,保險人有權解除保險,對于合同解除前發生的保險事故,保險人不承擔保險責任.聲
投保人簽章:
監護人簽章:
被保險人簽章:
明
日期:
****年**月**日
日期:
****年**月**日
日期:年
月
日
欄
----------------------------------------------------
......................................................................................................................(公司內部作業欄,客戶無須填寫)
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1.投保人或被保險人有無身體缺陷或其他疾病?
□有
□無
(不涉及投保人保費豁免的,只回答被保險人)若“有”請說明:
業
-------------------------------------------------
務
2.投保人、被保險人是否有危險嗜好或從事危險活動?
□有
□無
員
若“有”請說明:
報
-------------------------------------------------
告
3.您估計投保人的年收入約為
萬元,:
書
-------------------------------------------------
4.投保人的家庭財產約
萬元.-------------------------------------------------
業務員聲明
所投保險種的條款、投保單各欄及詢問事項確經本人如實向投保人說明,由投保人、被保險人親自告
知并簽章.如有不實見證或報告,本人愿負法律責任.營業部經理簽名:
業務員代碼:
業務員簽名:
****年**月**日
-------------------------------------------------------
------------------------------------------------
□標準體承保
□次標準體承保
□附加特別約定
□延期
□拒保
□其他
------------------------------------------
核保要求
生調重點
核保結論
核
保
意
------------------------------------------
見
核準保費:(大寫)
拾
萬
仟
佰
拾
元
角
分
￥
元
欄
核保人簽章:
日期:
------------------------------------------------
----------------------------
暫收:
初
審
----------
復核:
-----------------------
問題件
預
收
處理
----------------------------
編碼:a001
健康告知(如保險條款中涉及投保人保費豁免事項,投保人欄必須填寫)
------------------------------------------------------------
投保人
被保險人
-----------
詢問事項
有
無
有
無
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
1.近期體況:
最近6個月內是否有新發的或以往既有的任何身體不適癥狀或體癥?如反復持續頭痛、眩暈、胸痛、咯血、氣喘、腹痛、便血、紫斑、消瘦(體重短期內下降超過5公斤)、視力下降.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
2.近期診治:
最近6個月內是否接受過醫師的診察、治療、用藥,對其結果醫師是否提出檢查、治療、住
院或手術建議?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
3.2年內健康檢查:
過去2年內接受的健康檢查(如血壓、尿液、血液、肝功能、腎功能、心電圖、_光、b超、ct、核磁共振、腦部等)檢查結果有無異常情形或被醫師建議接受其他檢查?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
4.住院史:過去5年內曾否住院?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
5.過去曾否患有下列疾病?
霍亂、肺結核、脊髓灰質炎、肝炎病毒攜帶;癌癥、腫瘤、何杰金氏病、囊腫、結石;甲狀腺疾
病、糖尿病、甲狀旁腺疾病、腎上腺疾病、高脂血癥、痛風;貧血、血友病、紫癜、脾臟疾病;
精神疾患、抑郁癥、神經官能性疾患、兒童多動癥;腦膜炎、腦炎、脊髓炎、神經麻痹、癲癇、腦部疾病、脊髓疾病、白內障、青光眼、視網膜或視神經病變;風濕熱、風濕性心臟病、高血
壓病、繼發性高血壓、冠心病、肺心病、心肌炎、傳導阻滯、心律失常、心臟病、腦中風、血管
疾病、下肢靜脈曲張;肺炎、支氣管炎、肺氣腫、哮喘、支氣管擴張、肺大泡、胸膜炎、氣胸;
慢性胃炎、腸炎、消化道潰瘍或出血、疝、腸梗阻、肝炎、脂肪肝、肝腫大、肝硬化、肝功異
常、膽石病、胰腺疾病;腎炎、腎病、腎衰竭、腎盂積水、多囊腎、性病;紅斑狼瘡、脊椎疾病、類風濕性關節炎、風濕病、肌肉、骨骼、關節疾病;結締組織疾病;自體免疫性疾病;先天性
疾病、遺傳性疾病;腦外傷后綜合癥、內臟損傷、中毒.--------------------------------------------------------
□
□
□
□
6.身體殘障情況:
有無智能障礙;有無失明、聾啞、跛行或小兒麻痹后遺癥;有無語言、咀嚼、視力、聽力、嗅
覺、四肢及中樞神經系統機能障礙;有無脊柱、胸廓、四肢、五官、手指、足趾缺損或畸形?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
7.您或您的配偶是否曾接受驗血而得知為艾滋病毒陽性反應?
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□
□
□
□
8.婦女欄(女性請填寫):
①目前是否懷孕,若有,懷孕
周?
②目前是否有乳房腫塊、疼痛、血性溢乳等不適感覺及異常發現?
③目前是否有陰道不規則流血、白帶異常、下腹痛等不適感覺及異常發現?
④過去曾否患乳房、子宮、子宮內膜移位、卵巢等的疾病而接受醫師的診察、治療、用藥和
住院手術?
⑤過去曾否因異常妊娠、分娩而住院治療或手術(包括剖腹生產)?
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□
□
□
□
9.少兒欄(2周歲以下填寫)
①出生時體重
千克,有無難產、窒息、先天性疾病或畸形?
②有無體重不增或增長緩慢?有無肺炎
抽搐、腹瀉等疾病?
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□
□
□
□
10.不良嗜好及過敏史:
過去有無使用鎮靜安眠劑、迷幻藥及其他違禁藥物或吸食有機溶劑、毒品、或有酒精中
毒、藥物中毒?有無對某物過敏的歷史?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
11.有無職業病,如塵肺、慢性鉛中毒等?
--------------------------------------------------------
□
□
□
□
12.有無參加飛行、潛水、拳擊、賽車等危險運動或嗜好?
--------------------------------------------------------
□
□
13.被保險人有無吸煙習慣?每天
支,約有
年歷史.--------------------------------------------------------
□
□
14.被保險人有無飲酒習慣?(若有,請在說明欄內說明酒的品種、酒精度數、每周飲酒數量
及歷史?)
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□
□
15.被保險人有無機動車駕駛執照?
--------------------------------------------------------
□
□
16.家族史:
被保險人的雙親、子女、兄弟姐妹是否患有心臟病、中風、高血壓、腎臟疾病、癌癥、血友
病、糖尿病、甲狀腺疾病、高脂血癥、風濕性疾病、精神病患、肺結核、哮喘、病毒性肝炎、性病、艾滋病等遺傳性疾病?
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□
□
17.家庭欄:被保險人配偶及子女是否有以上1-12項情況?(附加家庭保單時,請告知)
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身高體重欄:被保險人身高
厘米,體重
千克.------------------------------------------------------------
財務及其他告知
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□
□
□
□
18.有無負債?
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萬元
萬元19.每年固定收入約:
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20.主要收入:(請填寫:工薪、個體、私營、房屋出租、證券投資、銀行利息,其他請說明)
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□
□
□
□
21.目前是否有人身保險單或已在申請本保險以外的人身保險?
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22.過去兩年內是否曾被保險公司解除合同或申請人身保險而未被承保、延期或附加條件
□
□
□
□
承保?
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□
□
□
□
23.過去有無人身保險金的索賠?
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