第一篇：醫院2017年院內學習培訓制度

醫院業務培訓管理制度

為不斷提高全院干部職工的綜合素質、工作水平和服務能力，在全院營造熱愛學習、自主學習、互幫互學的良好氛圍，努力打造“學習型”醫院和“學習型”干部職工隊伍，促進醫院工作全面協調發展。按照二甲醫院評審細則要求，總結往年培訓經驗，結合我院實際情況，特制定本制度。

一、指導思想

全面貫徹黨的十八大和十八屆二中、三中、四中、五中全會精神，以科學發展觀為理論指導，堅持解放思想、以人為本，以全面增強干部職工素質，提高醫院工作效能為重點；以建設務實高效、開拓創新的醫院干部職工隊伍為目標，積極推進知識更新、工作創新、管理和諧，為促進醫院健康發展提供強有力的人才保障和智力支持。

二、組織機構

為確保業務學習落到實處，醫院成立業務學習領導小組，由醫院黨委書記及醫院院長任組長，分管業務院長為副組長，各科室全體中層為成員。

三、培訓學習要求

1、全院衛生專業技術人員必須參加醫院、科室組織的業務學習培訓。

2、學習培訓采取全院性培訓和科室培訓兩種形式。

1）全院性培訓：主要有科教科制定計劃，協同醫務科護理部組織實施。每月一次，學習內容為全院共性知識，如健康促進知識與技能、愛嬰知識、醫德醫風、衛生法律法規、院感知識、傳染病防治、抗生素合理應用等。授課專家：根據授課內容外聘或邀請本院專家講授。

2）科室學習：由各科室制定計劃并組織實施。以健康促進知識與技能、教學查房、臨床病歷討論會、護理查房、本專業專題講座、新儀器、新設備、新技術、上級文件、醫院規章制度學習為主，結合二甲醫院評審細則要求及本科室情況制定具體內容?？剖遗嘤柮吭虏荒苌儆趦纱危谡n老師可為科室正副主任、正副護士長或科內的業務骨干。

3）、學習形式可多樣化，采用視頻、自學、幻燈片播放等，豐富信息交流載體，增強學習效果?？平炭苽溆型队皟x，可隨時借取，供科室輪流使用。

3、嚴格考核管理

1）全院性業務學習采取指紋簽到計算學分制，主講人授予單位級繼續教育學分2分/次，參加者授予單位級繼續教育學分0.5分/次。按當年舉辦培訓總次數核算總分（次數0.5）為基準，個人所得學分達本年舉辦培訓

總分80%（進修及外出學習、產假除外）方為院級繼續教育合格。院級繼續教育是否合格作為當年評先樹優、晉升晉級及聘任的推薦依據；所獲院級繼續教育學分值納入年終優秀考核。

2）科室業務學習采取簽名制，各科要建立學習臺帳，內容包括學習計劃、主講人、課件或講課資料、學習照片等，主管部門負責對學習開展情況進行監督，發現未組織學習的科室，扣罰科主任、護士長績效100元/次，取消當年科室評優資格；對于未參加科室學習的個人進行全院通報，對全年未參加學習超過3次的人員（含3次，包括以請假等理由未參加的在內），扣罰績效100元/人，視年度院級繼續教育不合格，取消當年評先樹優、晉級晉升及聘任的資格。

4、行政、后勤人員參照此辦法進行素質及業務培訓。

四、培訓目的意義

1、通過培訓，以促進職工學習的自覺性、積極性。

2、在學習內容上既有上級規定的共性知識的學習，又有科室根據自身需要自選的專業性、實用性知識的學習，進一步提高全院醫務人員的綜合素質。

3、通過學習把業務學習效果同醫院工作實際結合起來，不斷用知識武裝頭腦，用實踐檢驗知識，從而達到學以致用、學用結合。

4、通過學習使全院干部職工成為懂政策、通業務、會學習，善于用科學的工作方法解決實際問題，牢固樹立學習工作化、工作學習化的新理念，逐步增強干部職工的學習能力，研究新情況、解決新問題、學習新知識、總結新經驗、取得新進步，增強創新意識和創新能力。

5、通過培訓，進一步增強全院職工的凝聚力，牢固樹立大局觀念和奉獻精神，用服務醫院全局的意識指導自己的工作，為我院的騰飛、發展做出貢獻，真正承擔起我縣三十余萬百姓賦予我們的神圣使命。

五、本制度自規定之日其生效。

2017.03

第二篇：社區醫院院內培訓總結

社區醫院院內培訓活動總結

2015年1月22日在**社區衛生服務中心門診大樓二樓會議室進行了院內醫務人員健康教育知識講座，通過講授健康教育知識，有效利用人力資源，最大程度的發揮各位醫生在健康教育、健康促進和疾病預防控制工作中的積極作用，切實保障人人享有預防、醫療、保健、康復、健康教育和計劃生育技術指導六位一體基本衛生服務。

通過采取豐富多彩的宣傳形式，營造了濃厚的健康防治氛圍，取得了滿意的宣教效果，達到了預期的宣傳目的。

我們要以健康預防知識，充分發揮每一位醫務工作者的作用，提高全社區人民的防病意識，為人民群眾的健康，為社會發展做出應有的貢獻。

****社區衛生服務中心

健康教育 2015年1月23日

第三篇：醫院院內感染管理相關制度目錄

醫院院內感染管理相關制度目錄

1、院內感染管理小組工作制度

28、消毒供應室感染管理制度

2、醫院感染管理科職責

29、一次性用品及醫療廢物管理

3、院內感染管理制度 30、醫院消毒

滅菌監測制度

4、醫院感染知識培訓制度

31、放射科感染

管理制度

5、院內感染控制在職教育制度

32、紫外線燈使用規定

6、醫院感染管理各部門職責

33、洗衣房感染管

理制度

7、醫院感染管理人員工作重點

34、醫院污水處理感

染管理制度

8、醫院感染管理人員的職責

35、合理使用抗生

素制度

附：醫院感染

36、合理使用抗生素管理辦法

9、院內消毒隔離管理總則

37、醫院感染流

行或爆發趨勢

10、醫院感染病例監測及報告制度 時控制措施（應

急預案）

11、院內感染監測制度

12、醫院感染報告制度

13、病房消毒隔離制度

14、病房的醫院感染管理制度

15、消毒滅菌藥械管理制度

16、治療室、注射室的醫院感染管理制度

17、產房、母嬰室的醫院感染管理制度

18、消毒供應室的醫院感染管理制度

19、口腔科預防醫院感染管理措施

20、口腔科消毒隔離制度

21、口腔科預防醫院感染控制對策

22、化驗室的醫院感染管理制度

23、門診消毒隔離制度

24、門診感染管理制度

25、腸道門診感染管理制度

26、特診感染管理制度

27、手術室感染管理制度

一、院內感染管理小組工作制度

一、院內感染管理小組組織形式

１．為了規范本院醫護人員的操作程序，嚴格執行醫療和護理系列的規章制度，建立醫院感染管理小組，在副院長領導下開展工作，由護士長、科主任及部份業務骨干組成。

２．除各科室日常業務工作外，醫院感染管理小組定期組織實施并開展檢查、督導工作。

３．小組采取現場自查與他查、總結與分析、批評與表揚、懲罰與鼓勵相結合的工作方式。

二、院內感染管理小組主要工作任務：

1．草擬、制定、修改控制院內感染規范、院內感染的措施及有關規章制度。

2．組織討論并決定建立感染控制的監測方法。

3．研究院內感染現狀及存在的主要問題，提出獎懲辦法及控制感染改進工作的具體措施。

4．負責對控制感染管理人員、醫生和護理人員的培訓和宣傳教育工作。

三、預防院內感染措施：

1．各科室加強對院內感染的控制，提高醫療衛生人員的認識，從思想上重視消毒工作，防止院內交叉感染。

2．負責對全院的消毒技術指導和監督工作，按時對臨床科室進行消毒液及物體表面的監測，對急診室、搶救室、觀察室、手術室、供應室、婦產科、接生室、換藥室、治療室、注射室、無菌間定期進行空氣消毒，按規定表格填寫并做好記錄。

3．嚴格執行各項技術操作規程，各類物品均應按無菌、清潔、污染分類定位放置，無菌物品應有明顯標記，并注明消毒日期；供應室每日用指示帶對高壓滅菌效果進行監測，并做好記錄。

4．注射必須一人一針一管，用后的注射器及針頭在科室內用消毒液浸泡半小時后方可送回供應室處理；凡破傷風、氣性壞疽、綠膿桿菌污染的敷料應當全部燒毀。

5．做好終末消毒，凡出院、轉院及死亡病人的床旁及區域必須用消毒藥液擦洗或噴撒。

6．嚴格執行手術室工作制度和管理制度，樹立無菌觀念，嚴格執行無菌操作規程,嚴格無菌技術，操作細致、輕巧、準確。合理使用抗生素，早期發現及時處理各種并發感染。

7．各科室如出現院內感染，應當及時向院內感染管理小組報告；院內感染管理小組對措施的執行情況進行經常檢查，發現問題及時研究決。

二、醫院感染管理科職責

一、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施、監督和評價。

二、負責全院各級各類人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓、考核。

三、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測，發現問題，制訂控制措施，并督

導實施。

四、對醫院發生的醫院感染流行、暴發進行調查分析，提出控制措施，并組織實施。

五、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規

章制度，并參與監督實施。

六、對購入消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品進行審核，對其儲存、使

用及用后處理進行監督。

七、開展醫院感染的專題研究。

八、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全

院通報。

三、院內感染管理制度

一、為認真貫徹執行《中華人民共和國傳染病防治法》，《中華人民共和國傳染病防治法實施細則》及《消毒管理辦法》的有關規定，醫院成立院內感染管理小組，全面領導院內感染管理工作。

二、建立健全院內感染監控，以醫院住院病人和工作人員為監測對象，統計住院病人感染率。

三、醫院院內感染管理小組定期或不定期深入各科病房及重點科室工作，組織進行空氣、物體表面、工作人員手的微生物學監測，督促檢查預防院內感染工作。

四、定期或不定期進行院內感染漏報率的調查，督促病房如實登記院內感染病例，杜絕漏報。

五、分析評價監督資料，并及時向有關科室和人員反饋信息，采取有效措施，減少各種感染的危險因素，降低感染率，將院內感染率控制在＜8%以內。

六、經常與市疾控中心保持聯系，了解微生物學的檢驗結果及抗生素耐藥等情況，為采取措施提供科學依據。

七、加強院內感染管理的宣傳教育，宣傳院內感染監測工作的意義和監測知識，提高醫護人員的監控水平。

八、擬定全院各科室計劃并組織具體實施。

九、協調全院各科室的院內感染監控工作，提供業務技術指導和咨詢，推廣新的消毒方法和制劑。

十、對廣大醫務人員進行預防院內感染知識的培訓和繼續教育，做好有關消毒、隔離專業知識的技術指導工作。

四、醫院感染知識培訓制度

目的：規范醫院感染培訓，通過培訓提高各級醫務人員醫院感染控制水平。

內容：

一．各級人員接受培訓學時要求：

1、醫院感染管理專職人員參加市級衛生部門的有關醫院感染的學習班，每年不少于15學時。

2、醫院感染管理小組組織全院各級人員進行醫院感染控制知識的培訓并考核，對全院醫務人員進行有關醫院感染知識的培訓，每年不少于6學時。

3、各科醫院感染管理小組人員參加醫院感染相關知識培訓，每年不少于

3學時。

4、新上崗人員進行醫院感染方面有關知識的崗前培訓，每年不少于3學時。

二、每年常規培訓中的必備內容

1、對醫院感染管理小組成員：醫院感染診斷標準，醫院感染監控技術。

2、對全院醫務人員：相關法律法規與醫院感染監控制度、醫療廢物管理制

度

三、培訓管理制度

1、準時參加培訓，不遲到、不早退。

2、每位參加培訓的學員必須簽到，如有特殊情況不能參加的，須提前向有

關科室請假。

3、每年組織1-2次院感知識考試。

4、醫院感染管理小組成員每季進行相關知識學習

5、對有關法律、法規、規章、制度定期組織相關人員學習。

6、參加市質控中心、疾控中心有關培訓。

7、科室定期學習無菌技術操作規程，醫院感染診斷標準，抗感染藥物合理使用，消毒藥械正確使用等相關知識。

8、對新上崗人員進行醫院感染知識的崗前知識培訓。

9、上課內容、簽到及考卷歸檔保存。

五、院內感染控制在職教育制度

一、在院內感染管理小組的具體組織下，組織全院各級人員進行院內感染的控制教育。

二、加強有關院內感染基礎知識的學習。

三、教育各級醫務人員，牢固樹立無菌觀念和訓練正確的無菌操作技術，定期舉辦無菌操作技術比賽。

四、對有關人員每半年進行一次院內感染知識的考核。

六、醫院感染管理各部門職責

一、醫院院內感染管理小組：

1、協助組織醫師護理人員和醫技部門人員預防、控制醫院感染知識的培訓。

2、監督、指導醫師和醫技人員嚴格執行無菌技術操作規程、消毒、滅菌與隔離、抗感染藥物合理應用、一次性醫療用品的管理等有關醫院感染管理的制度。

3、發生醫院感染流行或爆發趨勢時，感染科統籌協調組織相關科室，部門開展感染調查與控制的工作；根據需要進行醫師、護士人力調配；組織對病人的治療和善后處理。

4、負責組織醫療固體廢物的收集，交柳州市綠潔公司處理工作。

5、負責組織污水的處理、排放工作，符合國家“污水排放標準”的要求。

6、對洗衣房工作進行監督管理，符合醫院感染管理要求。

二、藥劑科：

1、負責本院抗感染藥物的應用管理，定期總結、分析和通報應用情況。

2、及時為臨床提供抗感染藥物信息。

3、督促臨床人員嚴格執行抗感染藥物應用的管理制度和應用原則。

三、檢驗科：

發生醫院感染流行或爆發時，承擔相關檢驗工作。

四、科室醫院感染管理小組：

1、負責本科室醫院感染管理的各項工作，根據本科室醫院感染的特點，制

定管理制度，并組織實施。

2、對醫院感染病例及感染環節進行監測，采取有效措施，降低本科室醫院感染發病率；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告醫院感染管理科，并積極協

助調查。

3、監督檢查本科室抗感染藥物使用情況。

4、組織本科室預防、控制醫院感染知識的培訓。

5、督促本科室人員執行無菌操作技術，消毒隔離制度。

6、做好對陪住、探視者的衛生學管理。

五、臨床醫師：

1、嚴格執行無菌技術操作規程等醫院感染管理的各項規章制度。

2、掌握抗感染藥物臨床合理應用原則，做到合理使用。

3、掌握醫院感染診斷標準。

4、發現醫院感染病例，及時查找感染源，感染途徑，控制蔓延，積極治療病人，如實填表報告；發現有醫院感染流行趨勢時，及時報告感染管理科，并協助調查。發現法定傳染病，按《傳染病防治法》的規定報告。

5、參加預防、控制醫院感染知識的培訓。

6、掌握自我預防知識，正確進行各項技術操作，預防銳器刺傷。

七、醫院感染管理人員工作重點

醫院感染管理人員的工作重點主要有以下幾個方面：

1、查閱出院病歷，對上報的感染病例進行核實，漏報感染病例進行漏報補填，對填報不正確的給予糾正，最后將資料匯總，算出各科室和全院感染率、漏報率及部位感染率，做好報表，并上報，同時下發至科室。

2、查閱在院病歷，對有易感因素和進行侵入性操作病人做好前瞻性調查，督促做好上報，標本送檢和控制工作。

3、督促檢查全院重點科室和部門的空氣培養監測工作落實情況，并收集報

表，將結果存檔。

4、聯系市疾控中心對全院各科室及重點部門進行無菌物品、物體表面、工作人員手、消毒液等的采樣培養。結果反饋科室，分析原因。

5、對全院各重點科室的紫外線空氣消毒記錄及紫外線燈管保養情況進行檢

查，并定期（半年）監測其強度。

6、對污水處理工作進行檢查。

7、對供應室的高壓滅菌工作進行檢查，做好生物監測。

8、對一次性用品進貨、使用、用后處理等環節進行抽查。

9、每年二次調查全院抗生素使用情況，并進行統計分析。

10、對全院各科室，部門的感染管理制度落實情況進行檢查。

11、收集資料，寫出分析，上報下發，對存在問題提出整改意見。

八、醫院感染管理人員的職責

1、根據國家和上級衛生行政部門有關醫院感染管理的法規、標準，擬定全院醫院感染控制規劃、工作計劃，組織制定醫院及各科室醫院感染管理規章制度，經批準后，具體組織實施監督和評價。

2、負責全院各級人員預防、控制醫院感染知識與技能的培訓考核。

3、負責進行醫院感染發病情況的監測，定期對醫院環境衛生學、消毒、滅菌效果進行監督、監測，及時匯總、分析監測結果，發現問題，制定控制措施，并督導實施。

4、對醫院發生的醫院感染流行、爆發進行調查分析，提出控制措施，并組

織實施。

5、參與藥事管理小組關于抗感染藥物應用的管理，協助擬定合理用藥的規

章制度，并參與監督實施。

6、對消毒藥械、一次性使用醫療、衛生用品的購入、儲存、使用及用后處

理進行監督。

7、及時向主管領導和醫院感染管理小組上報醫院感染控制的動態，并向全

院通報。

附： 醫院感染

醫院感染定義：

醫院感染（Nosocomial lnfection，Hospital lnfection或Hospital acquired Infection）是指住院病人在醫院內獲得的感染，包括在住院期間發生的感染和在醫院內獲得出院后發生的感染；但不包括入院前已開始或入院時已存在的感染。醫院工作人員在醫院內獲得的感染也屬醫院感染。

說明：

一、下列情況屬于醫院感染

1.無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2.本次感染直接與上次住院有關。

3.在原有感染基礎上出現其它部位新的感染(除外膿毒血癥遷徙灶)，或在原感染已知病原體基礎上又分離出新的病原體(排除污染和原來的混合感染)的感

染。

4.新生兒在分娩過程中和產后獲得的感染。

5.由于診療措施激活的潛在性感染，如皰疹病毒、結核桿菌等的感染。

6.醫務人員在醫院工作期間獲得的感染。

二、下列情況不屬于醫院感染

1.皮膚粘膜開放性傷口只有細菌定植而無炎癥表現。2.由于創傷或非生物性因子刺激而產生的炎癥表現。

3.新生兒經胎盤獲得(出生后48小時內發病)的感染，如單純皰疹、弓形體

病、水痘等。

4.患者原有的慢性感染在醫院內急性發作。

三、各系統醫院感染診斷

醫院感染按臨床診斷報告，力求做出病原學診斷。

（一）呼吸系統

1、上呼吸道感染

臨床診斷

發熱(≥38.0℃超過2天)，有鼻咽、鼻旁竇和扁桃腺等上呼吸道急性炎癥表

現。病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物涂片或培養可發現有意義的病原微生物。

說明： 必須排除普通感冒和非感染性病因(如過敏等)所致的上呼吸道急性炎癥。

2、下呼吸道感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

1.患者出現咳嗽、痰粘稠，肺部出現濕羅音，并有下列情況之一：

(1)發熱。

(2)白細胞總數和(或)嗜中性粒細胞比例增高。

(3)X線顯示肺部有炎性浸潤性病變。

2.慢性氣道疾患患者穩定期(慢性支氣管炎伴或不伴阻塞性肺氣腫、哮喘、支氣管擴張癥)繼發急性感染，并有病原學改變或X線胸片顯示與入院時比較有

明顯改變或新病變。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述六條之一即可診斷。1.經篩選的痰液，連續兩次分離到相同病原體。2.痰細菌定量培養分離病原菌數≥108fu／m1。3.血培養或并發胸腔積液者的胸液分離到病原體。

4.經纖維支氣管鏡或人工氣道吸引采集的下呼吸道分泌物病原菌數≥105cfu／ml；經支氣管肺泡灌洗(BAL)分離到病原菌數≥104cfu／ml；或經防污染標本刷(PSB)、防污染支氣管肺泡灌洗(PBAL)采集的下呼吸道分泌物分離到病原菌，而原有慢性阻塞性肺病包括支氣管擴張者病原菌數必須≥103cfu／m1。

5.痰或下呼吸道采樣標本中分離到通常非呼吸道定植的細菌或其它特殊病

原體。

6.免疫血清學、組織病理學的病原學診斷證據。

說明：

1.痰液篩選的標準為痰液涂片鏡檢鱗狀上皮細胞<10個/低倍視野和白細胞 ≥5個／低倍視野或鱗狀上皮細胞：白細胞≤1：2.5；免疫抑制和粒細胞缺乏患者見到柱狀上皮細胞或錐狀上皮細胞與白細胞同時存在，白細胞數量可以不嚴格

限定。

2.應排除非感染性原因如肺栓塞、心力衰竭、肺水腫、肺癌等所致的下呼吸

道的胸片的改變。

3.病變局限于氣道者為醫院感染氣管一支氣管炎；出現肺實質炎癥(X線顯示)者為醫院感染肺炎(包括肺膿腫)，報告時需分別標明。

3、胸膜腔感染

臨床診斷 發熱，胸痛，胸水外觀呈膿性、或帶臭味、常規檢查白細胞計數

≥1000x×10/L6。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

1.胸水培養分離到病原菌。

2.胸水普通培養無菌生長，但涂片見到細菌。

說明：

1.胸水發現病原菌，則不論胸水性狀和常規檢查結果如何，均可作出病原學

診斷。

2.應強調胸水的厭氧菌培養。

3.鄰近部位感染自然擴散而來的胸膜腔感染，如并發子肺炎、支氣管胸膜瘺、肝膿腫者不列為醫院感染；診斷操作促使感染擴散者則屬醫院感染。若肺炎系醫院感染，如其并發膿胸按醫院感染肺炎報告，另加注括號標明膿胸。

4.結核性胸膜炎自然演變成結核性膿胸不屬于于院感染。

5.病人同時有上呼吸道和下呼吸道感染時，漢需報告下呼吸道感染。

（二）心血管系統

1、侵犯心臟瓣膜(包括人工心瓣膜)的心內膜炎

臨床診斷

病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、新出現心臟雜音或雜音發生變化、栓塞性改變、皮膚異常表現(如淤斑、出血、疼痛性皮下腫塊)、充血性心力衰竭、心臟傳導異常，并合并有下列情況之一：

（1）.外科手術或病理組織學發現心臟贅生物。

（2）.超聲心動圖發現贅生物的證據。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.心臟瓣膜或贅生物培養出病原體。

（2）.臨床診斷基礎上，兩次或多次血液培養陽性。（3）.臨床診斷基礎上，心臟瓣膜革蘭染色發現病原菌。

2、心肌炎或心包炎

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋：發熱、胸痛、奇脈、心臟擴大，并合并有下列情況之一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

②心臟組織病理學檢查證據。③影像學發現心包滲出。

（2）.病人51歲至少有下列癥狀或體征中的兩項且無其它明確原因可以解釋；發熱、胸痛、奇脈或心臟擴大，呼吸暫停，心動過緩，并至少有下列情況之

一：

①有心肌炎或心包炎的異常心電圖改變。

②心臟組織病理學檢查證據。③影像學發現心包滲出。

病床學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.心包組織培養出病原菌或外科手術／針吸取物培養出病原體。（2）.在臨床診斷基礎上，血中抗體陽性(如流感嗜血桿菌，肺炎球菌)，并

排除其它部位感染。

（三）、血液系統

1、血管相關性感染

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.靜脈穿刺部位有膿液排出，或有彌散性紅斑(蜂窩組織炎的表現)。（2）.沿導管的皮下走行部位出現疼痛性彌散性紅斑并除外理化因素所致。（3）.經血管介入性操作，發熱>38℃，局部有壓痛，無其它原因可解釋。

病原學診斷

導管尖端培養和／或血液培養分離出有意義的病原微生物。

說明：

（1）.導管管尖培養其接種方法應取導管尖端5cm，在血平板表面往返滾動一次，細菌菌數≥15cfu／平板即為陽性。

（2）.從穿刺部位抽血定量培養，細菌菌數≥lOOcfu／ml，或細菌菌數相當

于對側

同時取血培養的4—10倍：或對側同時取血培養出同種細菌。

2、敗血癥 臨床診斷

發熱>38℃或低體溫<36℃，可伴有寒戰，并合并下列情況之一：

（1）.有入侵門戶或遷徙病灶。（2）.有全身中毒癥狀而無明顯感染灶。（3）.有皮疹或出血點、肝脾腫大、血液中性粒細胞增多伴核左移，且無其

它原因可以解釋。

（4）.收縮壓低于12kPa(90mmHg)，或較原收縮壓下降超過5.3kPa(40mmHg)。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.血液培養分離出病原微生物。（2）.血液中檢測到病原體的抗原物質。

說明：

（1）.入院時有經血液培養證實的敗血癥，在入院后血液培養又出現新的非污染菌，或醫院敗血癥過程中又出現新的非污染菌，均屬另一次醫院感染敗血癥。

（2）.血液培養分離出常見皮膚菌，如類白喉桿菌、腸肝菌、凝固酶陰性葡萄球菌、丙酸桿菌等，需不同時間采血，有兩次或多次培養陽性。（3）.血液中發現有病原體抗原物質，如流感嗜血桿菌、肺炎鏈球菌、乙種溶血性鏈球菌，必須與癥狀、體征相符，且與其它感染部位無關。（4）.血管相關敗(菌)血癥屬于此條，導管相關動靜脈炎計入心血管感染。

（5）.血培養有多種菌生長，在排除污染后可考慮復數菌敗血癥。

3、輸血相關感染

常見有病毒性肝炎(乙、丙、丁、庚型等)、艾滋病、巨細胞病毒感染、瘧疾、弓形體病等。

臨床診斷

必須同時符合下述三種情況才可診斷。

（1）.從輸血至發病，或從輸血至血液中出現病原免疫學標志物的時間超過

該病原體感染的平均潛伏期。

（2）.受血者受血前從未有過該種感染，免疫學標志物陰性。

（3）.證實供血員血液存在感染性物質，如：血中查到病原體、免疫學標志

物陽性、病原DNA或RNA陽性等。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

（1）.血液中找到病原體。

（2）.血液特異性病原體抗原檢測陽性，或其血清在；IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（3）.組織或體液涂片找到包涵體。

（4）.病理活檢證實。

說明：（1）.病人可有癥狀、體征，也可僅有免疫學改變；

（2）.艾滋病潛伏期長，受血者在受血后6個月內可出現HIV抗體陽性，后者可作為初步診斷依據，但需進一步進行確證試驗。

（四）腹部和消化系統

1、感染性腹瀉

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.急性腹瀉，糞便常規鏡檢白細胞≥10個／高倍視野。

（2）.急性腹瀉，或伴發熱、惡心、嘔吐、腹痛等。

（3）.急性腹瀉每天3次以上，連續2天，或1天水瀉5次以上。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。（1）.糞便或肛拭子標本培養出腸道病原體。（2）.常規鏡檢或電鏡直接檢出腸道病原體。

（3）.從血液或糞便中檢出病原體的抗原或抗體，達到診斷標準。（4）.從組織培養的細胞病理變化(如毒素測定)判定系腸道病原體所致。

說明：

（1）.急性腹瀉次數應≥3次／24小時。

（2）.應排除慢性腹瀉的急性發作及非感染性因素如診斷治療原因、基礎疾

病、心理緊張等所致的腹瀉。

2、胃腸道感染

臨床診斷

患者出現發熱(≥38℃)、惡心、嘔吐和(或)腹痛、腹瀉，無其它原因可解釋。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.從外科手術或內鏡取得組織標本或外科引流液培養出病原體。（2）.上述標本革蘭染色或氫氧化鉀浮載片可見病原體、多核巨細胞。

（3）.手術或內鏡標本顯示感染的組織病理學證據。

3、抗菌藥物相關性腹瀉

臨床診斷

近期曾應用或正在應用抗生素，出現腹瀉，可伴大便性狀改變如水樣便、血便、粘液膿血便或見斑塊條索狀偽膜，可合并下列情況之一：

（1）.發熱≥38℃。

（2）.腹痛或腹部壓痛、反跳痛。

（3）.周圍血白細胞升高。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.大便涂片有菌群失調或培養發現有意義的優勢菌群。

（2）.如情況許可時作纖維結腸鏡檢查見腸壁充血、水腫、出血，或見到

2mm—20mm灰黃(白)色斑塊偽膜。

（3）.細菌毒素測定證實。

說明：

（1）.急性腹瀉次數≥3次／24小時。

（2）.應排除慢性腸炎急性發作或急性胃腸道感染及非感染性原因所致的腹

瀉。

4、病毒性肝炎

臨床診斷

有輸血或應用血制品史、不潔食物史、肝炎接觸史，出現下述癥狀或體征中的任何兩項并有肝功能異常，無其它原因可解釋。

（1）.發熱。（2）.厭食。（3）.惡心、嘔吐。（4）.肝區疼痛。（5）.黃疸。病原學診斷

在臨床診斷基礎上，血清甲、乙、丙、丁、戊、庚等任何一種肝炎病毒活動

性標志物陽性。

說明：

應排除非感染性病因(如： a1一抗胰蛋白酶缺乏、酒精、藥物等)和膽道

疾病引起的肝炎或損害。

5、腹(盆)腔內組織感染

包括膽囊、膽道、肝、脾、胰、腹膜、膈下、盆腔、其它組織或腔隙的急性感染，含持續腹膜透析繼發性腹膜炎。

臨床診斷

具有下列癥狀、體征中任何兩項，無其它原因可以解釋，同時有檢驗、影像

學檢查的相應異常發現。

（1）.發熱≥38℃。（2）.惡心、嘔吐。（3）.腹痛、腹部壓痛或反跳痛或觸及包塊狀物伴觸痛。

（4）.黃疸。病原學診斷

在臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（l）.經手術切除、引流管、穿刺吸引或內鏡獲取的標本檢出病原體。

（2）.血培養陽性，且與局部感染菌相同或與臨床相符。

說明：

（1）.應排除非生物因子引起的炎癥反應及慢性感染的急性發作。

（2）.原發性臟器穿孑L所致的感染不計為醫院感染。

6.腹水感染 臨床診斷

腹水原為漏出液，出現下述兩條之一即可診斷。

（1）.腹水檢查變為滲出液。

（2）.腹水不易消除：出觀腹痛、腹部壓痛或反跳痛。腹水常規檢查白細胞>200×106／L，中性粒細胞>25％。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，腹水細菌培養陽性。

（五）中樞神經系統

1、細苗性腦膜炎、腦室炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.發熱、顱高壓癥狀(頭痛、嘔吐、嬰兒前鹵張力高、意識障礙)之

一、腦膜刺激征(頸抵抗、布、克氏征陽性、角弓反張)之

一、腦脊液(CSF)炎性改變。

（2）.發熱、顱高壓癥狀、腦膜刺激癥、及腦脊液白細胞輕至中度升高，或經抗菌藥物治療后癥狀體征消失，腦脊液恢復正常。

（3）.在應用抗生素過程中，出現發熱、不典型顱高壓癥狀體征、腦脊液白細胞輕度增多，并具有下列情況之一：

①腦脊液中抗特異性病原體的IgM達診斷標準，或igG呈4倍升高，或腦脊

液涂片找到細菌。

②有顱腦侵襲性操作(如顱腦手術、顱內穿刺、顱內植入物)史，或顱腦外傷

或腰椎穿刺史。

③腦膜附近有感染灶(如頭皮切口感染、顱骨骨髓炎等)或有腦脊液漏者。

④新生兒血培養陽性。

病原學診斷 臨床診斷基礎上，符合下述三條之一即可診斷。

（1）.腦脊液中培養出病原菌。

（2）.腦脊液病原微生物免疫學檢測陽性。

（3）.腦脊液涂片找到病原菌。

說明：

（1）.一歲以內嬰兒有發熱(>38℃)或低體溫(<36℃)，出現意識障礙、呼吸暫?；虺榇?，如無其它原因可解釋，應疑有腦膜炎并及時進行相關檢查。（2）.老年人反應性低，可僅有嗜睡、意識活動減退、定向困難表現，應及

時進行相關檢查。

（3）.細菌性腦膜炎與創傷性腦膜炎、腦瘤腦膜反應的區別要點是腦脊液糖

量的

降低，C—反應蛋白增高等。

2、顱內膿腫(包括腦膿腫、硬腆下和硬膜外膿腫等)

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.發熱、顱高壓癥狀之

一、顱內占位體征(功能區定位征)，并具有以下

影像學檢查證據之一：

①CT掃描。②腦血管造影。③核磁共振掃描。④核素掃描。（2）.外科手術證實。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，穿刺膿液或組織活檢找到病原體，或細菌培養陽性。

3、椎管內感染

包括硬脊膜下膿腫和脊髓內膿腫。

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.發熱、有神經定位癥狀和體征或局限性腰背痛和脊柱運動受限，并具

有下列情況之一：

①棘突及棘突旁有劇烈壓痛及叩擊痛。

②神經根痛。

③完全或不完全脊髓壓迫征。④檢查證實：脊髓CT、椎管內碘油造影、核磁共振、X線平片、腦脊液蛋白及白細胞增加并奎氏試驗有部分或完全性椎管梗阻。

（2）.手術證實。

病原學診斷

手術引流液細菌培養陽性。

說明：

（1）.并發腦膜炎的椎管內感染，歸入細菌性腦膜炎統計報告。

（2）.此類醫院感染少見，多發生于敗血癥、脊柱鄰近部位有炎癥、脊柱外

傷或手術有高位椎管麻醉史者。

（3）.應排除敗血癥的轉移性病灶或脊柱及其臨近部位炎癥的擴散所致。

（六）泌尿系統

臨床診斷

患者出現尿頻、尿急、尿痛等尿路刺激癥狀，或有下腹觸痛、腎區叩痛，伴

或不伴發熱，并具有下列情況之一：

1.尿檢白細胞男性.≥5個／高倍視野，女性≥10個/高倍視野，插導尿管患

者應結合尿培養。

2.臨床已診斷為泌尿道感染，或抗菌治療有效而認定的泌尿道感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述四條之一即可診斷。

1.清潔中段尿或導尿留取尿液(非留置導尿)培養革蘭陽性球菌菌數≥104cfu／ml、革蘭陰性桿菌菌數≥105cfu／ml。

2.恥骨聯合上膀胱穿刺留取尿液培養細菌菌數≥103cfu／ml。

3.新鮮尿液標本經離心應用相差顯微鏡檢查(1×400)，在30個視野中有半

數視野見到細菌。

4.無癥狀性菌尿癥：患者雖然無癥狀，但在近期(通常為1周)有內鏡檢查或留置導尿史，尿液培養革蘭陽性球菌濃度≥104fu／ml、革蘭陰性桿菌濃度≥l05cfu／ml，應視為泌尿系統感染。

說明：

1.非導尿或穿刺尿液標本細菌培養結果為兩種或兩種以上細菌，需考慮污染

可能，建議重新留取標本送檢。

2.尿液標本應及時接種。若尿液標本在室溫下放置超過2小時，即使其接種培養結果細菌菌數≥104或lO5cfu／ml，亦不應作為診斷依據，應予重新留取標

本送檢。3.影像學、手術、組織病理或其它方法證實的、可定位的泌尿系統(如腎、腎周圍組織、輸尿管、膀胱、尿道)感染，報告時應分別標明。

（七）手術部位

1、表淺手術切口感染

僅限于切口涉及的皮膚和皮下組織，感染發生于術后30天內。

臨床診斷

具有下述兩條之一即可診斷。

（1）.表淺切口有紅、腫、熱、痛，或有膿性分泌物。

（2）.臨床醫師診斷的表淺切口感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上細菌培養陽性。

說明：

（1）.創口包括外科手術切口和意外傷害所致傷口，為避免混亂，不用“創口感染”一詞，與傷口有關感染參見皮膚軟組織感染診斷標準。（2）.切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬于切口感染。

（3）.切口脂肪液化，液體清亮，不屬于切口感染。

2、深部手術切口感染

無植入物手術后30天內、有植入物(如人工心臟瓣膜、人造血管、機械心臟、人工關節等)術后1年內發生的與手術有關并涉及切口深部軟組織(深筋膜和肌

肉)的感染。

臨床診斷

符合上述規定，并具有下述四條之一即可診斷。

（1）.從深部切口引流出或穿刺抽到膿液，感染性手術后引流液除外。（2）.自然裂開或由外科醫師打開的切口，有膿性分泌物或有發熱≥38℃，局部有疼痛或壓痛。

（3）.再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及深部切口膿腫或

其它感染證據。

（4）.臨床醫師診斷的深部切口感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物細菌培養陽性。

3、器官(或腔隙)感染

無植入物手術后30天、有植入物手術后1年內發生的與手術有關(除皮膚、皮下、深筋膜和肌肉以外)的器官或腔隙感染。

臨床診斷 符合上述規定，并具有下述三條之一即可診斷。

（1）.引流或穿刺有膿液。

（2）.再次手術探查、經組織病理學或影像學檢查發現涉及器官(或腔隙)

感染的證據。

（3）.由臨床醫師診斷的器官(或腔隙>感染。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。

說明：

（1）.臨床和(或)有關檢查顯示典型的手術部位感染，即使細菌培養陰性，亦可以診斷。

（2）.手術切口淺部和深部均有感染時，僅需報告深部感染。

（3）.經切口引流所致器官(或腔隙)感染，不須再次手術者，應視為深部切

口感染。

（八）皮膚和軟組織

1、皮膚感染 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.皮膚有膿性分泌物、膿皰、癤腫等。

（2）.患者有局部疼痛或壓痛，局部紅腫或發熱，無其它原因解釋者。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）.從感染部位的引流物或抽吸物中培養出病原體。（2）.血液或感染組織特異性病原體抗原檢測陽性。

2、軟組織感染

軟組織感染包括：壞死性筋膜炎、感染性壞疽、壞死性蜂窩組織炎、感染性

肌炎、淋巴結炎及淋巴管炎。

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。（1）.從感染部位引流出膿液。

（2）.外科手術或組織病理檢查證實有感染。

（3）.患者有局部疼痛或壓痛、局部紅腫或發熱，無其它原因解釋。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。（1）.血液特異性病原體抗原檢測陽性，或血清IgM抗體效價達到診斷水平，或雙份血清IgG呈4倍升高。

（2）.從感染部位的引流物或組織中培養出病原體。

3、褥瘡感染

褥瘡感染包括：褥瘡淺表部和深部組織感染。

臨床診斷

褥瘡局部紅、壓痛或褥瘡邊緣腫脹，并有膿性分泌物。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物培養陽性。

4、燒傷感染 臨床診斷

燒傷表面的形態或特點發生變化，如：焦痂迅速分離，焦痂變成棕黑、黑或紫羅蘭色，燒傷邊緣水腫。同時具有下述兩條之一即可診斷。

（1）.創面有膿性分泌物。

（2）.患者出現發熱>38℃或低體溫<36℃，合并低血壓。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下達兩條之——即可診斷。（1）.血液培養陽性并除外有其它部位感染。（2）.燒傷組織活檢顯示微生物向臨近組織浸潤：

說明：

（1）.單純發熱不能診斷為感染，因為發熱可能是組織損傷的結果或病人在其它部位有感染，（2）.移植的皮膚發生排斥反應并伴有感染臨床證據(炎癥或膿液)，視為醫

院感染。

（3）.供皮區感染屬燒傷感染。

5、乳腺膿腫或乳腺炎

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷：

（1）.紅、腫、熱、痛等炎癥表現或伴有發熱，排除授乳婦女的乳汁淤積。

（2）.外科手術證實，（3）.臨床醫生診斷的乳腺膿腫，病原學診斷

臨床診斷基礎上，引流物或針吸物培養陽性。

6、臍炎

臨床診斷

新生兒臍部有紅腫或有膿性滲出物。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.引流物或針吸液培養陽性。

（2）.血液培養陽性，并排除其它部位感染。

說明：

與臍部插管有關的臍動靜脈感染應歸于心血管系統感染。

7、嬰兒膿皰病

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.皮膚出現膿皰。（2）.臨床醫生診斷為膿皰病。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，分泌物培養陽性。

（九）骨、關節

1、關節和關節囊感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：關節疼痛、腫脹、觸痛、發熱、滲出或運動受限。并合并下列情況之一：

①關節液檢驗發現自細胞。

②關節液的細胞組成及化學檢查符合感染且不能用風濕病解釋。

③有感染的影像學證據。

（2）.外科手術或組織病理學檢查發現關節或關節囊感染的證據。

病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷.（1）.關節液或滑囊活檢培養出病原體。

（2）.臨床診斷的基礎上，關節液革蘭染色發現病原體。

2、骨髓炎 臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷.（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因可以解釋：發熱(>38℃)，局部腫塊、觸痛、發熱或感染灶有引流物，并有感染的影像學證據。

（2）.外科手術或組織病理學檢查證實。

病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷。（1）.骨髓培養出病原體。

（2）.在臨床診斷的基礎上，血液培養出病原體或血液中查出細菌抗體（如流感嗜血桿菌、肺炎球菌），并排除其他部位的感染。

3、錐間盤感染

臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷。

（1）.病人無其它原因解釋的發熱或錐間盤疼痛，并有感染的影像學證據。

（2）.外科手術或組織病理學檢查發觀錐間盤感染的證據。

（3）.手術切下或針吸的錐間盤組織證實有感染。

病原學診斷

在臨床診斷的基礎上，符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.感染部位組織中培養出病原體。

（2）.血或尿中檢出抗體(如流感嗜血桿菌、肺炎球菌、腦膜炎球菌或B組

鏈球菌)，并排除其它部位感染。

（十）生殖道

1、外陰切口感染

經陰道分娩，病人外陰切口感染發生于產后2周內。

臨床診斷

符合上述規定，并有下述兩條之一即可診斷。（1）.外陰切口有紅、腫、熱、痛或有膿性分泌物。

（2）.外陰切口有膿腫。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。

說明：

（1）.外陰切口感染含會陰切開或會陰裂傷縫合術。

（2）.切口縫合針眼處有輕微炎癥和少許分泌物不屬外陰切口感染。

2、陰道穹隆部感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.子宮切除術后，病人、陰道殘端有膿性分泌物。

（2）.子宮切除術后，病人陰道殘端有膿腫。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，細菌培養陽性。

說明：

陰道穹隆部感染僅指子宮全切術后陰道殘端部位。

3、急性盆腔炎

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.有下列癥狀或體征且無其它原因解釋，發熱、惡心、嘔吐、下腹痛或觸痛，尿頻、尿急或腹瀉，里急后重，陰道分泌物增多呈膿性。

（2）.后穹隆或腹腔穿刺有膿液：

病原學診斷

在臨床診斷基礎上，宮頸管分泌物細菌培養陽性；

說明：

僅限于入院48小時后，或有宮腔侵襲性操作、自然分娩24小時后出院一周內發生者。

4、子宮內膜炎

臨床診斷

發熱或寒戰，下腹痛或壓痛，不規則陰道流血或惡露有臭味。

病原學診斷

臨床診斷的基礎上，宮腔刮出子宮內膜病理檢查證實或分泌物細菌培養陽

性。說明：

（1）.入院時，病人無羊水感染，羊膜破裂時間不超過48小時。（2）.子宮內膜炎僅包括早孕流產、中孕引產、分娩后一周內。

5、男女性生殖道的其它感染

臨床診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.病人有下列癥狀或體征中的兩項且無其它原因解釋：發熱、局部疼痛、觸痛或尿痛，并有影像學證實或病理學證實。

（2）.外科手術或組織病理學發現感染部位膿腫或其它感染的證據。

病原學診斷

符合下述兩條之一即可診斷。

（1）.從感染部位的組織或分泌物中培養出病原體。（2）.臨床診斷基礎上，血液中培養出病原體。

（十一）口腔 臨床診斷

符合下述三條之一即可診斷.（1）.口腔組織中有膿性分泌物。

（2）.通過外科手術或組織病理檢查而證實的口腔感染或有膿腫。

（3）.臨床醫生診斷的感染并采用口腔抗真菌治療。

病原學診斷

臨床診斷基礎上，符合下述五條之一即可診斷。

（1）.革蘭染色檢出病原微生物。

（2）.氫氧化鉀染色陽性。

（3）.粘膜刮屑顯微鏡檢有多核巨細胞。

（4）.口腔分泌物抗原檢測陽性。

（5）.IgH抗體效價達診斷水平或雙份血清IgG呈4倍增加。

說明：

原發性單純皰疹應屬于此類感染。

（十二）其它部位

涉及多個器官或系統，而又不適合歸于某系統的感染；通常為病毒感染：如麻疹、風疹、傳染性單核細胞增多癥：病毒性皮疹也應列入此類，如單純皰疹、水痘、帶狀皰疹等。

九、院內消毒隔離管理總則

一、無菌技術原則

1、無菌操作環境應清潔、寬闊。操作前半小時須停止掃地，更換床單等工

作，減少走動，防止塵埃飛揚。

2、無菌操作前，工作人員要穿戴整潔，帽子須遮全頭發，口罩須蓋住口鼻。最好用一次性口罩，一般情況下，口罩應每4-8小時更換，一旦潮濕微生物易于

穿透，應及時更換。

3、無菌物品必須與非無菌物品分開放置，且有明顯標志。無菌物品不可暴露于空氣中，應存放于無菌包或無菌容器中。無菌包外需標明物品名稱、滅菌日期、有效期，按有效期先后順序擺放。無菌包的有效期一般為7天，梅雨季節

5天，過期或受潮、污染應重新滅菌。

4、進行無菌操作時，應首先明確無菌區和非無菌區。凡經過滅菌而未被污染的區域稱無菌區，如已鋪的無菌盤內面，已消毒的手術區和穿刺部位等。

5、進行無菌操作時操作者身體應與無菌區保持一定距離。取放無菌物品時，應面向無菌區。取無菌物時應使用無菌持物鉗。手臂應保持在腰部或治療臺面以上，不可跨越無菌區，手不可接觸無菌物。避免面對無菌區談笑、咳嗽、打噴嚏。用物疑有或已被污染和沾有水液時應予更換并重新滅菌。

6、一套無菌物品只供一位病人使用，以防交叉感染。二、一般原則

1、嚴格執行無菌技術原則。

2、醫務人員應著裝整潔、不戴戒子、手鐲、耳環，不留長指甲，不涂指甲

油。

3、接觸病人前后要洗手，肥皂應采用懸掛式，擦手毛巾每日更換，接觸特殊感染或傳染病病人后應浸泡消毒雙手。

4、注射時做到一人一針一帶一墊一擦手。

5、凡感染病人使用過的物品必須實行雙消毒，即消毒——清潔——滅菌或消毒。

6、凡能耐壓力蒸汽滅菌的物品應采用壓力蒸汽滅菌，凡士林，油類和粉劑

應采用干熱滅菌。

7、清潔徹底（去污）是保證消毒或滅菌成功的關鍵。

8、棉布包裝材料應洗滌去漿后再使用，反復使用的包裝材料和容器，應清

洗后才可再次使用。

（一）、空氣、物體表面、地面的消毒

1、空氣消毒：

方法：紫外線燈、熏蒸。時間：病區治療室、換藥室每日二次，病房每周一次，手術室每次手術后消毒加每晚一次，門診小科每日一次，每次>30min。

2、物體表面：包括桌子、椅子、凳子、床頭柜、病歷夾、門把手、水龍頭、門窗、洗手池、衛生間等物體表面。方法：用清潔的濕抹布，每日2次擦拭各種用品的表面。當表面受到病源菌的污染時用含有效氯500mg/L消毒液擦拭或用紫

外線距污染物1m進行照射30min.。

3、地面：采用濕式清掃，用清水或清潔劑拖地每日1-2次，當地面受到病原菌污染時用有效氯1000mg/L消毒液拖地。治療室、換藥室、注射室、化驗室的各科物表及臺面每日用500mg/L含氯消毒劑拖地。

（二）、常用醫療用品的消毒

1、體溫計在清潔的基礎上，用0.5%過氧乙酸浸泡5min后再放入另一0.5% 過氧乙酸浸泡30min，或用含氯消毒劑浸泡消毒后，清水沖凈，擦干，清潔干燥

保存備用。

2、濕化瓶、螺蚊管、引流瓶、氧氣面罩在清潔的基礎上用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后，清水沖凈、瀝干、清潔干燥封閉保存備用，一人一用一日一換一消毒。

3、注射器、輸液器、手套、鼻導管、胃管、引流管、吸痰管等使用一次性

一用一換。

4、血壓計袖帶保持清潔，有污染時用500mg/L含氯消毒劑浸泡30min后再清洗干凈，晾干備用。血壓計外殼、聽診器可在清潔的基礎上用乙醇擦拭消毒。

5、壓舌板、開口器、窺陰器用后清潔去污、擦干，用壓力蒸汽滅菌后清潔

干燥保存備用。

6、扎脈帶：用后清潔擦干，浸泡在500mg/L含氯制劑中30min，清潔干燥

保存備用。

7、治療盤、離心器每日清潔，有污染時用500mg/L含氯制劑擦拭，每周消

毒一次。

8、泡鑷桶、碘酒、酒精小瓶每周更換2次，清洗擦干后高壓滅菌，干燥保

存泡鑷桶4小時一換。

三、衛生潔具的消毒

抹布、拖把分別使用，不得混用，拖把明顯標記，分區使用，用后浸入500mg/L含氯消毒劑中30min，再用清潔水洗凈，涼干備用。

四、常用物品消毒處理原則

1、無菌物品包布必須用雙層，一換一清洗。

2、無菌包放入專用柜內，一次性無菌物品必須置于清潔容器中，定點定位，按時間先后順序放置和使用，避免積壓失效。

3、敷料、棉球儲槽每日消毒一次。

4、傷口換藥先換無菌傷口，后換污染傷口，最后換感染傷口。

5、濕化瓶每日更換消毒，濕化液每日更換，用無菌蒸餾水。

6、負壓吸引器停止使用后引流瓶、引流管、瓶蓋均應用500mg/L含氯制劑浸泡消毒30min后清洗涼干備用，引流管口按插在消毒瓶內。

7、靜脈輸液導管24小時必須更換一次。

8、穿刺部位的皮膚消毒用復合碘涂擦二遍，待半干燥后即可注射。

五、本院消毒液

1、復合碘：主要用于注射部位，手術切口，粘膜消毒。2、0.5%過氧乙酸：體溫表浸泡。3、75%酒精：浸泡棉球。4、2%堿性戊二醛：內窺鏡、泡鑷桶、車針消毒。

5、含氯制劑：浸泡消毒、拖地、擦物表。

十、醫院感染病例監測及報告制度

一、臨床科室必須對住院病人開展醫院感染病例感染監測，以掌握醫院感染發病特點，為我院醫院感染控制提供科學依據。

二、醫院感染病例由臨床主管醫生按照《醫院感染診斷標準》進行初步診斷，及時聯系進行病原微生物檢測。

三、明確診斷后，由經治醫生于24小時內報告醫院感染管理科，同時在出院病例首頁院內感染名稱欄內填寫醫院感染疾病名稱，并且認真填報“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”。

四、感染管理科于每月到各臨床科室收集情況并簽收。

五、確診為傳染病的醫院感染病例，尚需按《中華人民共和國傳染病防治法》的有關規定進行報告。

六、對疑似醫院感染的診斷，主管醫生報告科主任，會同該科“醫院感染管理小組”一同討論，并作進一步的分析及檢查，作好討論記錄，討論后能確定的按本制度第三條的規定進行報告。

七、小組討論尚不能認定的，須將該病員的全部資料及討論的結果報醫院感染管理小組，由小組研究、分析，最后認定或否定。

八、臨床醫生必須按照要求，認真填寫“醫院感染病例報告卡”和“醫院感染個案調查表”、“醫院感染個案登記表”?！搬t院感染個案登記表”作為病

歷的組成部分，列病歷最后一頁。

九、填表質量作為甲級病例評分標準的內容之一，納入醫院病案質量管理和

醫院目標考核內容，實施目標考核。

十、感染管理科必須及時對監測資料進行匯總、上報上級衛生部門醫院感染監控辦公室，并寫出分析報告，并進行效果評價，提出預防措施。監測資料應妥

善歸檔保存。

十一、院內感染監測制度

1、對高危區如手術室、口腔科、供應室無菌間、治療室、換藥室的空氣細

菌，每季監測一次。

2、對各個科室使用中的紫外線燈強度，每季度監測一次。

3、對治療室物體表面和醫護人員的手污染細菌，每季監測一次。

4、對供應室、手術室等壓力蒸汽滅菌，每鍋均用化學指示劑監測，并有記錄，每季度用生物指示劑監測一次。

5、對醫護人員的手沙門氏菌污染狀況，每季監測一次。 

6、對無菌物品，每半年作一次無菌檢驗。

7、對院內感染病例調查情況，每月匯總一次。

8、對一人一針一管一消毒，空針用過雙消毒情況，每月調查一次。

9、對無菌器械消毒情況，每月調查一次。

十二、醫院感染報告制度

臨床各科室應如實、及時、準確報告本科室發生醫院感染的情況。

（一）人員構成

各臨床科室成立醫院感染監控小組，由分管業務的科主任、護士長、一名兼

職醫師和一名兼職護士組成。

（二）判斷標準

1、無明確潛伏期的感染，規定入院48小時后發生的感染為醫院感染；有明確潛伏期的感染，自入院時起超過平均潛伏期后發生的感染為醫院感染。

2、本次感染直接與上次住院有關。

3、在原有感染的基礎上出現其他部位新的感染（除外膿毒血癥遷徙灶）。

（三）醫院感染的報告與控制

1、當出現醫院感染散發病例時，兼職醫師和兼職護士應共同協商填寫院感病例登記表，并于次月8日前將本月醫院感染所有病例報告到院感科。

2、當出現醫院感染的暴發流行時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，并在院院感科的指導下，及時組織經治醫師、護士查找感染原因，采取有效

控制措施。

3、當出現重大醫院感染或疑難病例時，科室院感監控小組應及時向院院感科匯報，院院感科應于24小時內深入病房，與科院感監控小組共同查找原因，采取有效控制措施。

十三、病房消毒隔離制度

1、病人的安置應實施標準預防的原則，根據疾病的傳播途徑采取相應的隔離措施；對已確診的傳染病人應立即轉院隔離治療，在未轉之前，必須采取相應的隔離治療措施。

2、凡遇有厭氧菌、綠膿桿菌等特殊感染的病人，應嚴密隔離，用過的房間要消毒，用過的敷料要燒毀，對其被褥、衣服必須消毒；醫護人員出入病室必須穿隔離衣、帽、鞋，并每出入一次必須換衣、帽、鞋并及時消毒處理。

3、病人的被套、床單、枕套和診查單不準帶有血、尿、便痕跡，做到隨臟隨換。禁止在病房、走道上清點衣被。

4、病室內要保持環境整潔，空氣新鮮無異味，經常通風換氣，消除污染。每日用紫外線進行空氣消毒1次，每次1小時；地面應濕式清掃，遇污染時即刻

用消毒液拖地消毒。

5、病床每天濕式清掃一次，一床一套；床頭柜等物體表面每天擦拭一次，一桌一抹布，用后消毒，有污染的物體表面隨時消毒。

6、治療室、病房、廁所等的拖把，應標識清楚，分開清洗，懸掛晾干，每周用消毒液浸泡消毒處理。

7、血壓計袖帶應每周清洗，特殊污染后隨時消毒。聽診器保持清潔，接觸

病人后及時消毒。

8、彎盤、治療碗用后及時放入消毒液進行預處理浸泡消毒后，送消毒供應室滅菌后再用；體溫計用后放入消毒液內浸泡消毒，清水沖洗后晾干備用。

9、患者出院、或死亡后，必須進行床單元的終末消毒，其它物品按病室消

毒隔離措施執行。

十四、病房的醫院感染管理制度

一、遵守醫院感染管理的規章制度。

二、在院內感染管理小組的指導下開展預防醫院感染的各項 監測，按要求報告醫院感染發病情況，對監測發現的各種感染因素及時采取有效控制措施。

三、患者的安置原則應為：感染病人與非感染病人分開，同類感染病人相對

集中，特殊感染病人單獨安置。

四、病室內應定時通風換氣，必要時進行空氣消毒；地面應濕式清掃，遇污

染時即刻消毒。

五、病人床單、被套、枕套每周更換1~2次，枕心、棉被、床墊定期消毒，被血液、體液污染時，及時更換；禁止在病房、走廊清點更換下來的衣物。

六、病房應濕式清掃，一床一套（巾），床頭柜應一桌一抹布，用后均需消毒。病人出院、轉科或死亡后，床單元必須進行終末消毒處理。

七、彎盤、治療碗、藥杯、體溫計等用后應立即消毒處理。

八、加強各類監護儀器設備、衛生材料等的清潔與消毒管理。

九、便具應固定使用，保持清潔，定期消毒和終末消毒。

十、治療室、病室、廁所等應分別設置專用拖布，標記明確，分開清洗，懸

掛晾干，定期消毒。

十一、垃圾置塑料袋內，封閉運送。醫用垃圾與生活垃圾應分開裝運；感染性垃圾置黃色或有明顯標識的塑料袋內，必須進行無害化處理。

十五、消毒滅菌藥械管理制度

1、醫院感染管理小組對全院使用的消毒滅菌藥械進行監督管理。

2、感染管理科按照國家有關規定，具體負責對全院消毒滅菌藥械的購入、儲存和使用進行監督、檢查和指導，對存在問題及時匯報醫院感染管理委員會。

3、藥劑科應根據臨床需要對消毒滅菌藥械進行采購，按照國家有關規定，查驗必要證件，監督進貨產品的質量，并按有關要求進行登記。

4、應準確掌握消毒滅菌藥械的使用范圍、方法、注意事項；掌握消毒滅菌藥械的使用濃度，配制方法，更換時間，影響消毒滅菌效果的因素等，發現問題，及時報告醫院感染管理委員會予以解決。

十六、治療室、注射室的醫院感染管理制度

一、室內布局合理，清潔區、污染區分區明確，標志清楚。無菌物品按滅菌日期依次放入專柜，過期重新滅菌；設有流動水洗手設施。

二、醫護人員進入室內，應衣帽整潔，嚴格執行無菌技術操作規程。

三、無菌物品必須一人一用一滅菌。

四、抽出的藥液、開啟的靜脈輸入用無菌液體須注明時間，超過2小時后不得使用；啟封抽吸的各種溶媒超過24小時不得使用，最好采用小包裝。

五、碘酒、酒精應密閉保存，每周更換2次，容器每周滅菌2次。常用無菌敷料罐應每天更換并滅菌；置于無菌儲槽中的滅菌物品（棉球、紗布等）一經打開，使用時間最長不得超過24小時，提倡使用小包裝。

六、治療車上物品應排放有序，上層為清潔區，下層為污染區；進入病室的治療車、換藥車應配有快速手消毒劑。

七、各種治療、護理及換藥操作應按清潔傷口、感染傷口、隔離傷口依次進行，特殊感染傷口如：炭疽、氣性壞疽、破傷風等應就地（診室或病室）嚴格隔離，處置后進行嚴格終未消毒，不得進入換藥室；感染性敷料應放在黃色防滲漏的污物袋內，及時焚燒處理。

八、堅持每日清潔、消毒制度，地面濕武清掃。

十七、產房、母嬰室的醫院感染管理制度

一、產房周圍環境必須清潔、無污染源，應與母嬰室和新生兒室相鄰近，相

對獨立。便于管理。

1、布局合理，嚴格劃分無菌區、清潔區、污染區，區域之間標志明確，無菌區內設置正常分娩室、隔離分娩室、無菌物品存放間；清潔區內設置刷手間、待產室、隔離待產室、器械室、辦公室；污染區內設置更衣室。產婦接收區、污

物間、衛生間、車輛轉換處。

2、墻壁、天花板、地面無裂隙，表面光滑，有良好的排水系統，便于清洗

和消毒。

3、應根據標準預防的原則實施消毒隔離?，F階段對患有或疑似傳染病的產婦，還應隔離待產、分娩，按隔離技術規程護理和助產，所有物品嚴格按照消毒滅菌要求單獨處理；用后的一次性用品及胎盤必須放入黃色塑料袋內，密閉運送，無害化處理；房間應嚴格進行終末消毒處理。

二、母嬰室內每張產婦床位的使用面積不應少于5.5-6.5m2，每名嬰兒應有一張床位，占地面積不應少于0、5－1m2。

1、母嬰一方有感染性疾病時，患病母嬰均應及時與其他正常母嬰隔離。產

婦在傳染病急性期，應暫停哺乳。

2、產婦哺乳前應洗手、清潔乳頭。哺乳用具一嬰一用一消毒，隔離嬰兒用

具單獨使用，雙消毒。

3、嬰兒用藥水、撲粉、油膏、沐浴液、浴巾、治療用品等，應一嬰一用，避免交叉使用。遇有醫院感染流行時，應嚴格執行分組護理的隔離技術。

4、患有皮膚化膿及其它傳染性疾病的工作人員，應暫時停止與嬰兒接觸。

5、嚴格探視制度，探視者應著清潔服裝，洗手后方可接觸嬰兒。在感染性

疾病流行期間，禁止探視。

6、母嬰出院后，其床單元、保溫箱等，應徹底清潔、消毒。

三、新生兒病房（室）應相對獨立，布局合理，分新生兒病室，新生兒重癥監護室（NICU）、隔離室、配奶室、沐浴室、治療室等，嚴格管理。

1、病房（室）入口處應設置洗手設施和更衣室，工作人員入室前應嚴格洗

手、消毒、更衣。

2、每張床位占地面積不少于3m2,床間距不少于90cm，NICU每張床占地面積

不少干一般新生兒床位的2倍。

十八、消毒供應室的醫院感染管理制度

一、嚴格執行衛生部《醫院消毒供應室驗收標準》。

二、周圍環境無污染源。

三、內部布局合理，分污染區、清潔區、無菌區，三區劃分清楚，區域間應有實際屏障；路線及人流、物流由污到潔，強行通過，不得逆行。天花板、墻壁、地面等應光滑、耐清洗，避免異物脫落。

四、有物品回收、消毒、洗滌、敷料制作、組裝、滅菌、存儲、發送全過程

所需要的設備和條件。

五、壓力蒸汽滅菌按《醫院消毒技術規范》執行。滅菌合格物品應有明顯的滅菌標志和日期，專室專柜要求存放，在有效期內使用。六、一次性使用無菌醫療用品，拆除外包裝后，方可移入無菌物品存放間。

七、有明確的質量管理和監測措施：

對購進的原材料、消毒洗滌劑、試劑、設備、一次性使用無菌醫療用品等進行質量監督，杜絕不合格產品進入消毒供應室。對消毒劑的濃度、精洗用水的質量進行監測；對自身工作環境的潔凈程度和初洗、精洗、組裝、滅菌等環節的工作質量有監控措施；對滅菌后成品的包裝、外觀及內在質量有檢測措施。

十九、口腔科預防醫院感染管理措施

1、規范一次性醫療用品管理，一套用品只限于一個患者使用，無菌物品即開即用，用后及時回收，并嚴格按醫療廢物分類要求進行分類、收集，統一處理。

2、耐高溫高壓器械：每次使用后置于500mg/L有效含氯消毒液中加蓋消毒30min，然后徹底清洗，再于流動水下沖洗干凈，然后晾干，最后進行獨立包裝，統一送供應室進行高壓滅菌。

3、高速手機部件、低速手機部件：每次使用后要繼續運轉20～30s，以排出內腔水和氣，同時也能將進入軸承、氣路的污染物自然排除，然后再進行清潔，抹干，送供應室進行滅菌。

4、不耐高溫高壓的器械：采用2%戊二醛浸泡滅菌處理。浸泡時間規定>10h，物品必須完全浸沒，并登記浸泡的起始時間，器械從消毒液中無菌取出，用無菌蒸餾水沖洗干凈后再使用，或者用無菌紗布抹干后置于無菌容器中備用。

5、消毒浸泡液管理：全部消毒、滅菌浸泡液均嚴格按照使用說明進行定期更換，每天監測消毒液濃度，每個容器均要貼上消毒液名稱、濃度、有效使用時間，并設立登記本，對每次更換時間、每天監測所得消毒液的濃度、每次浸泡

物品的起始時間均要進行登記。

6、修復技工室物品管理：修復技工室的印模、蠟塊、石膏模型及各種修復體，每次使用后均置于500mg/L含氯消毒液中浸泡消毒30min后，流動水下清洗干凈，晾干，放于清潔容器中保存備用。

7、環境管理：針對氣、水槍、高速渦輪機鉆使用時，對環境中空氣和物品造成的污染比較嚴重，以及用后的器械粘有血液、唾液、分泌物等，是細菌繁殖的重要培養基的原因。要求護士要及時回收醫生使用后的器械，并于室內安裝符合要求的紫外線消毒燈，每天進行消毒，并登記;環境表面每天工作結束后，對每個診療單元，以及在診療過程中，被患者血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺面等均用500mg/L含氯消毒液擦拭，每周另再進行一次全面的清潔消毒。

8、防護管理：為了更好地保護醫患雙方，防止交叉感染，在可能接觸血液、被血液污染的唾液或口腔黏膜時，醫生必須戴乳膠或乙烯基手套。診治每例病人前須洗手和更換新手套，醫生在診療操作時必須戴口罩和帽子，必要時戴防護鏡，在操作時被液體污染或沾濕時立即更換，防護鏡則先用1000mg/L含氯消毒液毛

巾擦凈，再用清潔劑洗滌。

9、手部清潔用肥皂和流動水洗手能去除手上大部分暫留的微生物，規范的洗手可以防止醫源性交叉感染，因此要求醫生在為每位病人診治前后或手直接接觸可能被血液、唾液、呼吸道分泌液污染的物品后，必須進行常規的洗手;在診療操作過程中手套穿孔而致手部污染時，應及時脫去手套，用肥皂于流動水下洗手，每次洗手時間約為2min。如為傳染病或疑似傳染病病人，洗手后必須再用5000mg/L碘伏消毒液搓洗5min，最后用流動水洗凈。

10、醫療廢物管理：口腔科內所產生的醫療廢物均按照《醫療廢物管理條例》進行嚴格分類。血液和吸引的液體直接排入污水處理系統;廢棄的針頭、刀片、玻板等銳利器械放入符合標準的利器械盒中，感染性廢物放入符合標準的黃色膠袋內，每天一次由專人封閉送廢物回收間，再送至指定合格的醫療廢物處理

部門作無害化處理。

11、加強監控：院內感染控制管理小組每季按照醫院感染管理要求，對口腔科進行消毒、滅菌質量等工作進行相關項目的微生物監測，如:空氣、物表、無菌物品、無菌浸泡液、工作人員手的細菌培養等，以及隨時檢查無菌操作的執行情況，并將監測、檢查結果及時向口腔科進行反饋，每季一次對存在問題進行

分析、評價和提出整改措施。

二十、口腔科消毒隔離制度

一、治療、換藥室區分有菌區和無菌區，無菌物品與一般物品分開放置。治療區的各種操作臺在治療每一個病人后要用 500～1000mg/L含氯消毒劑擦拭。

二、器械消毒：

1、一般診療用品的消毒：常規器械消毒滅菌合格率要達到100%，無菌物品均要寫滅菌有效期，有滅菌指示帶，滅菌有效期為7天。

2、外科器械及穿破或接觸組織的器械（牙鉗、解剖刀、骨鑿、鉆針、根管器械等）：用后以1000mg/L濃度的含氯消毒劑浸泡30分鐘，沖洗干凈后，高溫高壓蒸汽滅菌消毒。

3、擴大針（塑料、橡膠類）：以0.2%的戊二醛浸泡30分鐘后，沖洗干凈，高溫高壓蒸汽滅菌消毒

4、與皮膚接觸或可能被傳染性氣溶膠、手污染的器械（物理測量儀器、混汞機）：以高效消毒劑消毒。

5、反復使用的口腔器材，清洗干凈，再高溫高壓蒸汽滅菌。必須一人一用一消毒。

6、手機的消毒滅菌：每次治療后進行去污染、清洗，然后送供應室高壓滅菌處理。

7、口腔檢查器械如鑷子等使用一次后按去污染——清洗——消毒滅菌處理。

二十一、口腔科預防醫院感染控制對策

1、建立科室醫院感染管理小組，制定完善的醫院感染管理制度，建立由科室主任及本科兼職醫院感染監控醫師、護士組成的醫院感染管理小組，在科主任領導下開展醫院感染管理工作，并按照《醫院感染管理規范》、《消毒技術規范》要求，遵循標準預防的原則，根據口腔科感染特點，為有效預防血源及非血源性疾病傳播，制定口腔科醫院感染控制工作制度，并嚴格執行。科室醫院感染管理小組負責組織本科室人員進行無菌技術操作、消毒隔離制度、預防控制醫院感染知識的培訓學習，督促本科室醫護人員執行消毒隔離制度，掌握無菌操作技術。在工作中強調雙向防護，加強隔離措施，嚴格診室環境的消毒，嚴格遵守無菌操作規程，加強醫務人員個人防護，對口腔診療器材消毒、清洗、滅菌的規范化管理是提高口腔科醫院感染管理質量、控制醫院感染的關鍵。

2、口腔科重復使用醫療器材的消毒與滅菌：

消毒滅菌原則:

所有器械消毒滅菌應按照去污染—清洗—消毒滅菌。只與皮膚接觸或被感染性氣溶膠污染的進行消毒處理，可使用中效消毒劑如1000mg/L含氯消毒劑擦拭或浸泡。凡是穿破組織或接觸黏膜的器械都應按照消毒—流動水沖洗——高壓滅菌的程序進行滅菌前處理和徹底滅菌。

（1）口腔器械按照危險程度、材質的不同進行不同的處理。高危險物品必需滅菌處理。中、低危險物品采用中效以上消毒劑處理。

需滅菌的器械與材料:手機、車針、牙鉗、解剖刀、骨鑿、鉆針、根管治療器械等凡是破壞口腔軟組織和骨組織的器械;銀汞充填劑、塑料器械等與組織直接接觸的材料應按照“去污染—清洗—消毒”的程序進行。

滅菌方法及程序:潔牙手柄、高速渦輪手機在每位患者使用后應繼續運轉20～30s，以排出手機內部水、氣，同時也能將手機軸承、氣路和水路的污染物排出。每次治療后，凡是直接接觸破損黏膜，帶有血液污染的器械用后立即進行表面消毒，流動水清洗，清洗完畢后送高壓蒸汽滅菌，并分別包裝、備用，使用前開封。凡是接觸病人傷口和血液的器械，先用1000mg/L含氯消毒劑浸泡30min

后再清洗，然后滅菌。

（2）需消毒的器械與材料:技工材料、牙模、咬合器、固定或活動修復體、正畸用具等。

消毒方法:技工材料等各種正畸用具在使用前應用流動水清洗后，再浸泡于250mg/L含氯消毒劑中30min，在置于病人口腔內之前再次進行清洗和消毒。

（3）一次性口腔醫療用品:一次性口腔器械盒、漱口杯、注射器、口鏡、鑷子、探針、小毛刷、強力吸引器、吸唾器等，用后置入黃色醫療廢物袋內按感染性醫療廢物處理。廢棄的針頭、手術刀片等銳器，用后應置于防刺穿的銳器盒中，固體廢棄物置于堅固的雙層黃色塑料袋內密閉運送。

3、加強醫務人員個人防護，實行標準預防隔離原則，強調雙向防護，既防止疾病從病人傳至醫務人員，又要防止疾病從醫務人員傳至病人。采取相應的隔離措施，包括接觸隔離、空氣隔離和微粒隔離。對病人和醫務人員均采取有效的保護性措施。為有效隔絕皮膚與病人唾液、血液及病原微生物的直接接觸，醫務人員手的防護極為重要，工作人員在進行診療操作時應戴手套，并在下一位病人治療前更換手套，操作后脫掉手套洗手、肥皂沖洗。必要時可用手消毒劑，常用的有5000mg/L碘伏溶液或75%乙醇溶液。如發生銳器刺傷立即清洗、消毒，必要時包扎。診療時工作人員應戴口罩、帽子、必要時戴眼罩，預防感染性氣溶

膠吸入和污染。

4、改善口腔門診診療環境 口腔門診室內要保持清潔，每個工作日結束后用紫外線照射1h，并保持通風良好。治療臺在治療每位病人后用500mg/L含氯消毒劑擦拭消毒，綜合治療椅表面及在診治過程中被病人血液、唾液或其他分泌物污染的工作臺，在治療結束后用500～1000mg/L含氯消毒劑擦拭。必要時可使用一次性椅套。診室內應劃分為消毒區、清潔區、污染區，病人就診流程力求合理和安全。設立獨立的清洗消毒室，采取由污到潔的流水作業方式。

5、消毒滅菌效果監測 按照衛生部《消毒技術規范》《醫院感染管理規范》的要求，定期對口腔科環境衛生學、醫療器械消毒滅菌效果、使用中消毒液進行定期監測，每季對口腔門診室內空氣、物體表面、醫護人員手進行細菌監測。滅菌后物品不得檢出任何微生物，消毒物品不得檢出致病微生物。消毒劑生物監測細菌含量必須<100cfu/ml，滅菌劑不得檢出任何微生物。含氯消毒劑化學監測每日1次，戊二醛每周1次化學監測，紫外線燈每半年測定1次照射強度，低于70μw/cm 2 及時更換。各項監測如一項不合格要及時查找原因，采取有效措施，直至監測合格。同時各項監測必須詳細記錄備案。

二十二、化驗室的醫院感染管理制度

一、工作人員須穿工作服，戴工作帽，必要時穿隔離衣、膠鞋，戴口罩、手

套。

二、使用合格的一次性檢驗用品，用后進行無害化處理。

三、嚴格執行無菌技術操作規程，靜脈采血必須一人一針一管一巾一帶；微量采血應做到一人一針一管一片；對每位病人操作前洗手或手消毒。

四、無菌物品如棉簽、棉球、紗布等及其容器應在有效期內使用，開啟后使用時間不得超過24小時。使用后的廢棄物品，應及時進行無害化處理，不得隨

意丟棄。

五、各種器具應及時消毒、清洗；各種廢棄標本應分類處理（焚燒、入污水

池、消毒或滅菌）。

六、報告單應消毒后發放。

七、檢驗人員結束操作后應及時洗手，毛巾專用，每天消毒。

八、保持室內清潔衛生。每天對空氣、各種物體表面及地面進行常規消毒。在進行各種檢驗時，應避免污染；在進行特殊傳染病檢驗后，應及時進行消毒，遇有場地、工作服或體表污染時，應立即處理，防止擴散，并視污染情況向醫院

報告。

二十三、門診消毒隔離制度

1、嚴格遵照分診制度，發現傳染病人或疑似傳染病患者，到指定隔離室診

治，并做好必要的隔離和消毒。

2、所有診室必須設置流動水洗手設備，緊急情況下配備手消毒液進行手消

毒。

3、各診室應定時通風，診療桌、診療椅、診療床等每天清潔，被血液、體

液污染后應及時進行擦拭消毒處理。

4、與病人皮膚直接接觸的診療床單、診療巾要一人一用一消毒。聽診器每天由醫生用75%酒精進行擦拭消毒；血壓計袖帶每周由護士用消毒液進行擦拭消

毒處理。

5、所有急救器材必須在滅菌的有效期內使用。做到一人一用一消毒或滅菌，并且清潔保存。

6、病人使用的吸氧裝置、氧氣濕化瓶等要一人一用一消毒，用后立即用消毒液浸泡消毒，并干燥保存。濕化瓶應每日更換濕化液。

7、各種無菌包及無菌容器中的消毒液，由專人負責定期滅菌或更換。碘酒、酒精等消毒液應密閉存放，每周更換二次，容器每周滅菌二次；2%的戊二醛使用效期不得超過二周；無菌包有效期不得超過7天；取用無菌物品時必須用持物鉗或持物鑷，持物鉗或持物鑷應與容器配套，手持部分應在罐外，浸泡于消毒液中，浸泡液的高度為無菌鉗軸節以上2-3cm處，浸泡液每日添加，每周更換2次，容器每周滅菌2次；開啟的無菌敷料罐等應每日更換。

8、所有工作人員在接診過程中必須嚴格執行無菌操作規程并做好自我防護。每次診療操作前后必須認真洗手、戴口罩。

9、傳染病門診（肝炎、腸道門診等）應按《中華人民共和國傳染病防治法》的規定，做到診室、人員、時間、器械固定。傳染病患者離開診室后，應視傳染

情況選擇相對應的終末消毒措施。

10、診療過程中產生的醫療廢物的處理按《醫療廢物管理辦法》規定收集、轉運，禁止與生活垃圾混放。

二十四、門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、腸道門診執行《腸道門診醫院感染管理制度》。

3、一律使用一次性注射用品，用后統一回收。

4、門診體溫計按規定消毒。

5、壓舌板采用一人一用一滅菌，用后統一由供應室回收。

6、建立日常清潔制度。

7、各診室要有流動水洗手設備。

8、門診各治療室均應有紫外線燈管，每天照射一次。

9、各科室桌、椅、床、地面、窗臺用清水擦拭每日一次，有污染時用500mg/l

含氯制劑擦拭。

二十五、腸道門診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、應裝紗窗、紗門，并搞好滅四害工作。

3、對病人嘔吐物、排泄物及廁所應嚴格消毒（用1000mg/L含氯制劑浸泡1小時），接觸污物時應戴手套，并做到勤洗手。

4、醫務人員在腸道門診時必須穿工作服，戴工作帽、口罩，并每周更換2次，有污染時應隨時更換，每次接觸病人或離開診室時，必須做好手的清洗或消

毒。

5、每日上下班時用1000mg/L含氣制劑擦拭桌、椅、凳、地面，并用紫外線

照射半小時。

6、門診的醫療用品（血壓計、聽診器）一般情況下每日用1000mg/L含氯制劑擦拭一次，有污染時隨時消毒，體溫計按規定消毒。

7、對暫未住院有腸道傳染病病人應向其做好衛生宣教，發給消毒藥物并指

導消毒方法。

9、各種使用過的一次性用品做到一對一發放，醫用固體廢物按醫院相關制

度執行，集中回收處理。

二十六、特診感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》有關規定。

2、工作人員衣帽穿戴整潔，工作前洗手。

3、各檢查室、候診室每日通風，每日用清水擦拭桌、椅、門把、診查臺、候診椅一次，拖地一次，遇有傳染病用過的所有的醫療器材和物品應用含有效氯500mg/L消毒劑擦拭，地面用含有效氯1000mg/L消毒劑拖地，每周更換診查床單，枕套一次，傳染病床單、枕套專用，用后單獨消毒處理。

4、公用拖鞋每周清潔消毒2次。

5、敷料罐、鑷子、容器每周高壓滅菌消毒二次，污染時隨時消毒。

6、嚴格一人一穴一針，扎針時75%酒精或復合碘消毒手指，用過的針浸

泡在75%酒精30分鐘后擦干，送高壓滅菌睪用。

7、頸椎牽引治療時，各人應有專用牽引帶的紗布墊，理療用襯墊消毒后方

能使用。

8、心電圖導聯夾每日消毒一次。

9、B超室探頭傳染病病人用后消毒處理。

二

十七、手術室感染管理制度

一、布局合理，符合功能流程和潔污分開的要求，分污染區、無菌區、區域

間標志明確。

二、手術室內應設無菌手術間，一般手術間、隔離手術間：隔離手術間應靠近手術室入口處。每一手術間限置一張手術臺。

三、手術器械及物品必須一用一滅菌，能壓力蒸汽滅菌的應避免使用化學滅菌劑浸泡滅菌。備用刀片、剪刀等器具可采用小包裝壓力蒸氣滅菌。

四、用過的手術器械和物品，應先去污染，徹底清洗干凈，再消毒，滅菌。

五、對感染病人用過的器械和物品，應先消毒，徹底清洗干凈再消毒、滅菌。

六、麻醉用器具應定期清潔、消毒、接觸病人的用品應一用一消毒；嚴格遵

守一次性醫療用品的管理規定。

七、洗手刷、擦手巾應一用一滅菌。

八、醫務人員必須堅持無菌技術操作規程。嚴格執行衛生、消毒制度。

九、隔離病人手術通知單上應注明感染情況，嚴格隔離管理。手術間應有標志。術后器械、物品雙消毒。標本按隔離要求處理，手術間嚴格終末消毒。

十、按送病人的車定期消毒，車輪應每次清潔，車上物品保持清潔。感染病

人應專車專用，用后消毒。

十一、每月對室內空氣、物表、手監測一次，并符合要求，使用中的化學消

毒劑每月監測一次，并符合要求。

十二、對各類手術切口感染要有統計、分析，無菌手術感染率要符合要求。

十三、手術廢物品須置黃色塑料袋內，封閉運送，無害化處理。

二十八、消毒供應室感染管理制度

一、嚴格區分污染區、清潔區、無菌區、采用強行通過方式，路線不逆行。

二、污染、清潔、無菌物品分窗收發，分室存放，設單獨窗口發放，嚴格控制外來人員入內。

三、嚴格掌握各種醫療器材的洗滌、包裝、消毒技術規程。

四、包布容器保持清潔、干燥、完整、一用一洗。

五、各種消毒包應有明顯滅菌標志，如名稱、消毒日期、有效期、責任人、消毒者。標志不清，記錄不全均不得發放。

六、嚴格掌握高壓滅菌操作技能，每包放化學指標劑，每日做B-D試驗，每鍋有物理監測記錄，每月一次生物檢測。

七、進入無菌室必須更衣、換鞋、洗手，無菌物品每月一次細菌培養，每月一次空氣、工作人員手、物體表面、消毒液培養。

八、每天一次紫外線照射，燈管二周一次95%酒精擦拭。二十九、一次性用品及醫療廢物管理

1、注射器、輸血器、輸液器等由供應室統一領取并進行質量驗收，未拆除外包裝放入專室內，已拆除外包裝可放入無菌物品存放間。

2、使用后由供應室一對一以舊換新，統一毀型，浸泡消毒（1000mg/L

康威達浸泡1小時）實行登記簽名。

3、醫療廢物管理：負責后勤的副院長為第一責任人，切實履行職責，確保

醫療廢物的安全管理。

4、醫療廢物的收集：院感科負責監督檢查，各科室科主任和護士長為科室醫療廢物的管理責任人，負責本科室醫療廢物的管理。

5、各科室對污物的收集要按分類收集和無害化處理的原則進行收集運送。生活垃圾和醫療廢物要按不同顏色的塑料袋（桶）分類收集。

6、醫療廢物要按照感染性、病理性廢物應放在標有警示標識的黃色塑料袋（桶）內，損傷性廢物應放在防刺的有警示標識的黃色容器內，由專人收集到醫院臨時焚燒物集中點，并做好交接登記手續。一般性的醫療廢物盛在黃底紅標識的塑料袋中按生活垃圾處理。少量的藥物性廢物可以混入感染性廢物，但應當在標簽上注明。

7、醫用固體廢物回收點應堆放整齊，并定期清潔、消毒，保護環境衛生，每月進行安全檢查，門窗加固防盜，防止意外。

三

十、醫院消毒滅菌監測制度

一、壓力蒸汽滅菌

1、工藝監測：每鍋登記溫度、壓力、時間、鍋次、消毒員等。

2、化學監測：每包內放化學指示卡，包外粘貼3M指示膠帶。

3、B-D試驗：每日一次。

4、生物監測：每月一次。

二、紫外線

1、日常監測：燈管應用時間、累計照射時間、使用人簽名。

2、強度監測：每半年一次。

三、消毒劑

1、生物監測：碘、酒精、過氧乙酸、氯每季一次，戊二醛每月一次。

2、化學監測：氯等每日監測，戊二醛每周一次，每月一次滴定法測濃度。

四、消毒或滅菌物品、手、物表、空氣，每月生物監測一次。

五、污水、污物

1、污水余氯每日2次監測。

2、每月進行糞大腸桿菌監測。

3、每月進行一次致病菌監測。

三

十一、放射科感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、工作人員衣帽整齊，工作場所整潔。

3、室內每日通風，紫外線消毒一次。

4、調鋇用具使用一次性口杯，做到一人一杯或一用一滅菌。

5、鋇劑灌腸器必須高壓滅菌，肛管按消毒——清洗——滅菌程序進行，做

到一人一根。

6、公用鞋每周清潔消毒二次。

7、傳染病人檢查后按常規進行消毒。

三

十二、紫外線燈使用規定

1、室內空氣消毒：要求每m3不少于1.5W，照射時間不少于30min，燈管距

離地面小于2m。

2、物體表面消毒：燈管距離物體表面不得超過1米，應使用照射表面受到直接照射，且應達到足夠的照射劑量（殺細菌芽孢時應達到100000UW.s/cm2）。

3、使用過程中，應保持燈管表面清潔，一般每二周用酒精棉球擦拭一次，發現燈管表面有灰塵，油污時應隨時擦拭。

4、使用紫外線直接照射消毒，人不得在室內。

5、用作空氣消毒時，房間內應保持清潔干燥，減少塵埃和水霧，溫度低 于200C或高于400C，相對濕度大于60%時應適當延長照射時間。

6、紫外線消毒燈，做好使用記錄，每半年測定輻射強度一次，并有記錄。

7、紫外線強度計至少一年標定一次。

8、消毒結果監測：開啟紫外線燈5min后，將專用儀器探頭置于被檢紫 外線燈下垂直距離1m的中央處，待儀表穩定后即讀數記錄。新燈≥100UW/cm

2為合格，使用中≥70UW/cm2為合格。

9、院感科定期檢查使用登記情況。

三

十三、洗衣房感染管理制度

1、布局合理，潔污分開，通風良好，物流由污到潔，強行通過，不得逆流。

2、定點定時收集污物，避免在病房清點，盛放容器應潔污分開，并每日清

洗消毒。

3、認真執行衣物清潔的規章制度，分類清洗。工作服單獨洗，被血液、體液污染的物品應單獨消毒、清洗。消毒用500mg/L含氯制劑浸泡30min，傳染病污染的衣物封閉運輸，先消毒后清洗。

4、清潔物品專區專柜存放。

5、工作環境保持衛生，定時開窗通風，每日用清水擦拭桌、椅、工作臺面、地面二次，每周大掃除。污染區用消毒液擦拭。

6、洗衣池（機）做到定期消毒，特別是洗可能有傳染性的衣被后，就用900C以上的熱水或500mg/L含氯制劑消毒。

7、做到勤洗手，勤換工作服。

三

十四、醫院污水處理感染管理制度

1、嚴格執行《消毒隔離管理總則》的有關規定。

2、保持污水排放系統順利通暢，定期對醫院排放系統進行維修。

3、工作人員做好自身防護，采集污水時戴手套，操作后洗手。

4、監測污水總余氯，并做好登記。

5、每季度做好致病菌（沙門氏菌、志賀菌、糞大腸桿菌）檢測，有報告并備查。

6、在傳染病流行期間，應增加污水處理消毒劑的投放量，保證污水處理 的余氯含量>6.5mg/L.7、保持室內空氣流量，環境清潔。

8、污水處理原料妥善保管，合理配比。

三

十五、合理使用抗生素制度

（一）使用原則：

1、有效控制感染，爭取最佳療效。

2、預防和減少抗生素的毒副作用。

3、注意劑量，療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

4、密切注意病人體內正常菌群失調。

5、根據藥代動力學特性，嚴格選藥和給藥途徑，防止浪費。

（二）抗生素的管理：

1、醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥狀，藥代動力學，藥敏實驗，合理選用。

2、護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察

病人用藥后的反應。

3、藥房應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實定期為臨床醫務人員提供有關抗生素的信息，以供臨床選藥參考。

（三）合理使用抗生素的規則：

1、病毒性感染一般不使用抗生素。

2、對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。對病情嚴重或細菌性感染不能排除者，可針對性的選用抗生素。

3、聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。

4、嚴格掌握抗生素的局部用藥。

5、嚴格掌握抗生素的預防用藥。

三

十六、合理使用抗生素管理辦法

1、合理使用抗生素的基本原則（1）有效控制感染，爭取最佳療效。

（2）預防和減少抗生素的毒副作用。

（3）注意劑量、療程和給藥方法，避免產生耐藥菌株。

（4）密切注意病人體內正常菌群失調。

2、合理使用抗生素的建議

（1）抗生素治療的適應癥主要為細菌性感染及部分衣原體、立克次體、螺旋體、真菌和寄生蟲感染。病毒性感染一般不使用抗生素。（2）對發熱原因不明，且無可疑細菌感染征象者，不宜使用抗生素。病情嚴重或細菌性感染不能排除者，有針對性地選用抗生素。

（3）力爭在使用抗生素前留取臨床標本，及早確立感染性疾病的病原學診斷

并進行藥敏試驗。

（4）聯合使用抗生素，應嚴格掌握臨床指征。應能達到協同作用或相加作用，減少藥量和毒性，防止或延緩耐藥細菌的產生等目的。不可無根據地隨意聯合用藥，尤其是無關作用甚至是拮抗作用，可以加重副作用及導致耐藥菌株生長的抗

生素聯用。主要適應指征為：

(a)病因未明的嚴重感染。

(b)單一抗菌藥物不能控制的嚴重感染。(c)單一抗菌藥物不能有效地控制的混合感染。

(d)較長期用藥細菌有產生耐藥可能者。(e)聯合用藥使用毒性較大藥物的劑量得以減少。

（5）嚴格掌握抗生素的局部用藥。盡量避免皮膚、粘膜等局部使用抗生素，尤以青霉素類、頭孢菌素類、氨基糖甙類不得使用，必要時可使用新霉素、桿菌

肽和磺胺醋酰鈉等。

（6）嚴格掌握抗生素的預防用藥。

（7）強調綜合治療，提高機體免疫能力，不要過分依賴抗菌藥物。

3、抗生素的不合理使用

下列情況一般視為不合理使用抗生素：

（1）選用對病原體或感染無效或療效不強的藥物。

（2）劑量不足或過大。

（3）給藥途徑或給藥間隔時間不正確。（4）用于無細菌并發癥的病毒感染。（5）病原體產生耐藥后繼續用藥。

（6）過早停藥或感染控制已多日而不及時停藥。（7）發生嚴重毒性或過敏反應時繼續用藥。

（8）應用不適當的抗菌藥物組合。（9）存在藥物間的配伍禁忌。

4、抗生素的管理

（1）醫生應掌握合理使用抗生素的各種知識，根據藥物的適應癥、藥代動力

學、藥敏試驗，合理選用。（2）護士應了解各種抗生素的藥理作用和配制要求，準確執行醫囑，并觀察

病人用藥后的反應。

（3）臨床各科室應制定本科室合理使用抗生素管理制度。

（4）藥劑科應建立抗生素管理的規章制度，并具體落實，定期為臨床醫務人

員提供有關抗生素的信息。

（5）院感科定期從檢驗科收集資料，公布臨床標本分離的主要細菌及其藥敏試驗結果，以供臨床選藥參考。

（6）確定某種抗生素限制使用的依據有：

(a)細菌藥敏監測資料表明，醫院內分離的菌株已對該抗生素普遍具有耐藥

性。

(b)有證據表明，使用該抗生素可導致多重耐藥性細菌的產生，并且對這種抗生素有耐藥性的細菌數持續上升或其最小抑菌濃度有持續上升的趨勢。

(c)醫院感染暴發時，分離的菌株對該抗生素都具有耐藥性。

（7）確定解除某種抗生素限制使用的依據是：凡曾限制使用的抗生素經一定時間后，其敏感菌株頻率已恢復到日常水平。

（8）醫院感染管理委員會、醫院藥事管理委員會應根據抗生素對不同細菌療效、副作用大小、價格等情況，將抗生素分為一線、二線、三線藥物，實行分線

管理，分線管理應遵循以下原則：

(a)將療效好、副作用小、價格低廉藥物為第一線藥物，有處方權的醫生均

可根據需要使用。

(b)毒副作用較大或價格昂貴或抗菌譜廣對人體微生態影響大的藥物為二線藥物，需經主治醫師及主治醫師以上同意簽字方可使用。

(c)毒副反應很大或需要保留的藥物為三線藥物，需經科主任及副主任醫師

以上同意或?？茣\方可使用。(d)下列情況可直接用二線或三線藥物，但若藥敏結果證實第一線藥物有效時應改為第一線藥物。

①病情嚴重者，如敗血癥或感染性休克、中樞神經系統感染、心肺復蘇后感染或器官移植后感染、臟器穿孔、急性或亞急性細菌性心內膜炎、多發性創傷引

起的全身炎性反應綜合征。

②免疫狀態不良，包括：長時間免疫抑制治療、接受放療或化療、中性粒細胞<1.0×109/、脾切除后不明原因的發熱。

三

十七、醫院感染流行或爆發趨勢時控制措施（應急

預案）

1、制定和組織落實有效的控制措施：包括對病人作適當治療，進行正確的消毒處理，必要時隔離病人甚至暫停接收病人。

2、查找引起感染的因素：對感染病人及周圍人群進行詳細流行病學調查。

3、查找感染源：對感染病人，接觸者，可疑傳染源、環境、物品、醫務人員及陪護人員等進行病原學檢查。

4、證實流行或爆發：對懷疑患有同類感染的病例進行確診，計算罹患率，若高于該科室或病房歷年醫院感染一般發病率水平，則證實有流行或爆發。

5、臨床科室必須及時查找原因，協助調查和執行控制措施。

6、分析調查資料，對病例的科室分布，人群分布和時間分布進行描述；分析流行或爆發的原因，推測可能的感染源，感染途徑或感染因素，結合實驗室檢查結果和采取控制措施的效果綜合做出判斷。

7、寫出調查報告，總結經驗，制定防范措施。

8、醫院應及時組織相關部門協助醫院感染管理科開展流行病學調查與控制工作，并從人力、物力和財力方面予以保證。

9、按《醫院感染報告制度》執行。

10、確診為傳染病的醫院感染，按《傳染病防治法》的有關規定進行管理。

第四篇：院內會診制度

院內會診制度

一、院內會診的定義

院內會診是指本院各醫療、醫技科室（簡稱邀請科室和邀請醫師）在診療過程中，根據患者所患疾病的診斷和治療需要或者患者要求，請本院其他科室醫師（簡稱為會診科室和會診醫師）為患者所開展的執業范圍內的診療指導活動。

二、會診范圍

1.疑難病例、診斷不明確、科內診治困難者。2.本科首診可疑為他科疾病的患者。

3.本科患者合并其他專科情況，需相關?？茀f助進行綜合診治者。4.急、危、重患者搶救，需要多學科醫師共同完成的情形。

三、會診分類

1.按會診時限要求分為：急會診和普通會診。

（1）急會診：患者病情突然變化，疑似合并其他學科疾??；已知患者合并他科疾病，病情有加劇趨勢，需緊急治療；危重癥患者搶救，需要他科協助，要求會診醫師在10分鐘內趕到，協助診治。

（2）普通會診：患者病情一般，需在24小時內完成協助診療的醫療活動。2.按會診人員涉及范圍分為：門診會診、科間會診、全院性會診、院際會診、全市大會診。

（1）門診會診：見首診負責制中有關內容。

（2）科間會診：是指涉及其他學科的診治問題，在本學科無法解決的病例或者患者要求，請本院其它科室醫師會診。

（3）全院性會診：是指臨床科室醫師在診療過程中根據患者病情需要或者患者要求，請本院其它3個以上科室醫師為患者所開展的執業范圍內的集體診療活動。

（4）院際會診：是指臨床科室醫師在診療過程中根據患者病情需要或者患者要求，邀請外院本專業及相關專業專家來院會診。

（5）全市大會診：是指臨床科室醫師在診療過程中根據患者病情需要或者患者要求，邀請外院3個以上醫院的專家來院會診。

3.按會診方式分為：非指名會診和指名會診。

（1）非指名會診：是不指定會診醫師的院內會診活動，會診人員由當日值班二線或住院總醫師完成。

（2）指名會診：是指根據病情需要指定某?？漆t師進行的會診活動。指名會診前應先電話聯系，確認會診醫師在院、且能參加會診。

四、邀請醫師、會診醫師資格的確定

1.邀請醫師資格：科間會診申請由患者的主管或值班二線醫師提出，并在會診單上簽名；指名會診，由科主任或三線醫師簽名；全院性會診、院際會診、全市大會診由患者所在科室組織討論后提出，科主任簽名報醫務部后組織。

2.會診醫師資格：科間會診由受聘于本院的相關?？浦蛋喽€醫師或總住院醫師承擔；全院性會診應由具有副主任醫師及以上職稱人員承擔。

五、會診前準備工作

1.科間會診：一線醫師應首先做好會診前的準備工作，如寫好病情匯報、完善病歷、進行必要的檢查等。二線醫師組織醫療組進行會診前討論，并負責檢查準備工作的落實情況，與患者或家屬溝通，取得理解與配合。

2.全院性會診：邀請科室應事先進行科內討論，形成科內意見，尚不能解決診療問題時，由邀請科室提出書面申請，科主任簽字，報醫務部批準并組織實施；非正常上班期間，報醫院總值班批準并由總值班組織實施。

六、會診流程

1.由邀請科室醫師填寫會診申請單，會診申請單要包含患者病史摘要、擬邀請的科室以及會診的目的，經二線醫師以上人員簽字確認，否則視為無效會診申請。

2.急診會診申請單要立即送出或立即電話告知會診科室；普通會診申請單開出后需在2小時內送達會診科室。

3.各科室需建立《科間會診登記本》。受邀科室在接到電話或書面會診邀請后，嚴格進行簽收登記，及時安排相應級別的醫師進行會診（急會診在10分鐘內到達，普通會診24小時內完成），應由專人負責落實會診事務。全院性會診時，邀請科室應提前作好準備，會診醫師應按時到達。會診科室之間要加強溝通聯系，如有疑問可先電話聯系。

4.總住院醫師負責會診提醒工作，以實現會診的及時性；會診醫師前往邀請科室進行普通會診前，可先電話聯系，以確認患者在病區，提高會診效率。

5.會診時，邀請醫師本人或指定對等醫師以上資質醫師在場做好陪同工作，簡明扼要地匯報病情，提出會診目的；會診醫師應當詳細了解患者病情，親自診查患者，完成相應的會診工作，會診意見填寫時要條理清晰、觀點明確。

6.會診后，經治醫師及時記錄會診情況，向患者或家屬告知會診意見，并執行會診意見，特殊檢查或治療應征得患者知情同意后方可進行。

七、會診的義務和責任

1.全院受聘的各級醫師都有參加會診的義務。

2.會診醫師在會診過程中應當嚴格執行有關的衛生法律、法規、規章、診療規范和常規。應注意與患者的談話藝術和溝通技巧，不得出現不利于醫患關系的言行。

3.會診醫師進行會診時應親自診查患者，按照規定書寫醫療文書。如發現難以勝任會診工作時，應當及時并如實告知邀請科室，可終止會診，并向本科室主任匯報，請上級醫師完成會診，或建議邀請其它科室進行協助會診。

4.邀請醫師應嚴格掌握會診標準，對于本科室完全可以解決的診療問題，盡量減少不必要、重復性、防御性的會診。

八、獎罰規定

1.醫務部應加強本院醫師會診管理，將醫師會診情況與科室考核掛鉤。2.會診醫師為邀請科室解決重大問題，受到患者書面表揚的，邀請科室應及時上報醫務部，醫務部將予以表揚。

3.會診醫師在會診活動中，或不按時完成會診工作，或服務態度差，或不認真負責，對疑難問題不向上級醫師請示匯報，引起投訴或醫療糾紛的，按醫院有關規定追究會診醫師的相關責任。

4.各科室應加強監督，發現下列情況應及時上報醫務部：（1）未按規定時間完成會診工作；

（2）未按規定級別醫師簽署會診單或參加會診；（3）會診申請單或會診記錄單填寫不規范。

第五篇：院內會診制度

院內會診管理制度

會診是臨床醫療工作中集思廣益，發揚學術民主，共同解決病人診療問題的重要措施，是十八項核心制度之一，充分體現科室間的合作能力。為規范我院院內會診工作，提高會診效率和會診質量，特修訂會診制度和會診流程。

一、科內會診： 本病區或本科內的會診。

流程：由患者的管床醫師或主治醫師提出，科主任召集有關醫務人員參加。會診時，管床醫師要詳細介紹病史，提出會診要求，并做好會診記錄。會診醫師要對患者進行詳細的病史詢問和查體，并結合有關檢查資料進行綜合分析，明確提出會診意見。主持人要進行小結。對會診意見認真組織實施。

會診醫師職稱：住院醫師、主治醫師、副高及副高以上 時限：發出會診后當日（最好立即完成）

記錄：少于三個人員（不包括三個）參加的會診，按上級醫師查房記錄書寫會診意見；三個以上人員參加的會診按疑難討論會進行，會診結束后6小時內完成會診記錄（病程），24小時內完成疑難病例討論。

二、科間會診：

在本專科領域內對病人的診治有困難或特殊身份患者，需要相關學科協助的，可提出科間會診。

（一）、急會診： 1.住院病人的急會診 流程：由管床醫師提出，主治醫師以上職稱的醫師或經二線醫師同意后（中午、夜間及節假日由值班醫師直接邀請），可直接電話聯系被邀請科室，后補填寫會診邀請單，會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上。

會診醫師職稱：值班醫師

時限：發出會診申請后10分鐘內到達

記錄：會診結束后6小時內完成會診記錄（病程）。2.急救中心病人的急會診

流程：由急診值班醫師提出，可直接電話聯系被邀請科室，后補填寫會診邀請單。會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在病歷本上。如不能確定病人會診去向時，向醫務科匯報（中午、夜間及節假日向醫療總值班匯報），進一步討論后，指定科室收治。

會診醫師職稱：值班醫師

時限：發出會診申請后10分鐘內到達 記錄：在門診病歷上書寫。

（二）、普通會診 1.住院病人的普通會診

流程：由管床醫師提出，經主治醫師同意后，由管床醫師填寫會診邀請單。會診單上應詳細寫明患者的病情、邀請會診的目的和要求，由主治醫師簽字確認后送至被邀請科室。被邀請科室醫師前來會診時，必須有管床醫師陪同。會診結束后會診醫師應將會診意見按規定格式記錄在會診單上。會診醫師職稱：主治醫師以上職稱 時限：發出會診申請后24小時內到達

記錄：會診結束后6小時內完成會診記錄（病程）。2.門診病人的普通會診

門診病人提出會診要求時，一般不予以同意，但可以建議去其他科室掛號就診。

三、全院大會診

流程：住院病人病情診斷有困難或病情危重需要他科協助診治的，可提出全院會診。全院會診由管床醫師提出，經科主任同意后，由管床醫師填寫會診邀請單。會診單上除了需要詳細寫明患者病情、會診的目的和要求外，還需明確寫明會診的時間、地點、邀請會診的專家，經科主任確認簽字后報醫務科。全院會診可實行點名會診，未點名者應邀科室應安排主治以上醫師參加，必要時可邀請分管院領導一起參加。全院會診由科主任主持，并指定專人記錄，會診結束后由管床醫師及時將會診意見記錄在病程錄中。

會診醫師職稱：副主任醫師以上職稱

時限：提前1-2天向醫務科提出申請，急會診提前半天 記錄：會診結束后6小時內完成會診記錄（病程）；24小時內完成疑難危重病例討論記錄，一式兩份，一份病歷中保存，一份送交醫務科保存。

四、具體要求：

1.會診申請單必須書寫病情、查體、有意義輔查檢查報告、會診目的及要求，必須下醫囑。

2.會診前，申請會診醫師及科室必須做好病例匯報準備，按病歷排序備好病歷，并做好病人及家屬知情同意工作。

3.會診時必須有雙方醫師共同參與，必須一起對病人進行體格檢查，查看檢查報告單，認真溝通討論。

4.會診記錄書寫要求：

1)必須在原會診申請單上書寫電子版后打印簽字，必須書寫科室、職稱、姓名、時間。

2)會診記錄必須作出規范診斷。3)輔助檢查必須書寫具體部位及方法。

4)醫囑必須書寫具體藥物名稱、劑量、用法、療程、注意事項等。5)手術方案須明確。

6)如需轉科，按轉診制度執行。

5.會診醫師如對診療有困難，需請示上級醫師或科主任后。

6.必須記錄會診記錄（病程），會診意見必須請示上級醫師后酌情采納。

7.各科室按周指定一名普通會診人員，將普通會診醫師排班表以電子版及紙質版上報醫務科，必須注明聯系電話。醫務科公布在OA上，申請會診醫師根據會診醫師排班表電話預約會診時間，確保會診時能雙方見面討論。如有特殊情況不能在場，必須制定專人陪同檢查，否則受邀醫師有權拒絕本次會診。

8.急會診電話邀請時，打電話護士必須告知主要診斷、病情、會診目的及要求，接電話護士如實轉述會診醫師。

9.病危搶救病例急會診時上班時間由二線醫師（主治醫師以上）參與。

10.嚴禁電話會診。

11.會診結束后會診醫師在會診登記本上簽字。