第一篇：耳鼻喉——精品課程上的病例分析題

1.阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥

患者，男，42歲。因睡時打鼾10年，加重伴憋氣1年入院。患者10年前始出現睡時打鼾，一直未行處理，近1年來患者睡時打鼾癥狀明顯加重，鼾聲響，嚴重影響他人休息，伴有呼吸暫停情況，每晚約有30～40呼吸暫停,每次持續30～60秒,晨起頭痛，全身乏力，白天嗜睡，記憶力明顯下降，2年前患者體檢時發現血壓偏高，血壓：150～160/100～110mmHg,一直口服降壓藥物治療。體格檢查：身高：1.72m,體重：95Kg,體溫：37.6℃,脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓：160/105mmHg,神志清楚，語言含糊，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：雙側扁桃體Ⅱ度腫大，無充血，雙側舌腭弓、咽腭弓及咽側索肥厚，懸雍垂肥大，鼻中隔居中，雙下鼻甲肥大。

問題

1． 寫出你的初步診斷，其診斷標準是什么？

2． 治療原則？q 答：

1．阻塞性睡眠呼吸暫停低通氣綜合癥。多導睡眠圖（PSG）是診斷的多標準，PSG檢查每夜7小時睡眠過程中呼吸暫停及低通氣反復發作30次以上，或呼吸暫停和低通氣指數≥5次/小時。

2．治療原則：

（1）保守治療：調整睡眠姿勢，盡量采用側臥；減肥；鼻腔持續正壓通氣；應用口器治療。（2）手術治療；腭咽成形術。

2.急性會厭炎

患者，男，27歲。咽痛伴發熱2天。患者2天前因受涼后出現咽痛不適，吞咽時咽痛加劇，伴有發熱，體溫波動在38～39℃,口服抗生素治療，癥狀無緩解，1天前患者咽痛明顯加重，伴有呼吸不暢。體格檢查：體溫：39.0℃,脈搏86次/分，呼吸23次/分，血壓：110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，語言含糊，口內似含物，呼吸音粗糙，吸氣時可見有三凹征。對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：咽部黏膜輕度充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿點，間接喉鏡檢查示：會厭腫大呈球形，充血，聲門無法窺清。

問題

1． 寫出你的初步診斷，其病因主要是什么？

2． 治療原則？

答：

1．急性會厭炎。病因：感染；變態反應；鄰近器官的急性炎癥；繼發會厭感染。

2．（1）抗感染治療；（2）激素的應用；（3）吸氧；（4）氣管切開術：經保守治療無效后如呼吸困難無解除則應盡快行氣管切開術以保證氣道通暢。

3.鼻咽癌

/ 30 女，50歲。回縮性涕血6月，右頸部腫塊4月，右耳鳴、重聽，右面頰麻木感1月。體查：雙側鼻甲不大，中鼻道寬敞，無濃性分泌物。鼻咽部右側咽隱窩飽滿，粗糙伴血痂，伸舌正中，軟腭運動正常，雙側扁桃體不大。會厭活動良好，雙側聲帶瓷白色，活動好，關閉佳。右側外耳道寬敞，鼓膜光錐變形，鼓膜內陷，有液平面。頸部氣管居中，甲狀腺不腫大，右側頸部可捫及5×4cm大小腫塊，質硬，不活動，無壓痛。

問題

1． 寫出你的初步診斷

2． 有那些措施對你進一步明確診斷有意義？

答：

1．（1）鼻咽癌（2）鼻咽癌右側頸淋巴結轉移？（3）右側鼓室積液。

2．（1）鼻咽部活檢；（2）電子纖維鼻咽鏡或纖維鼻咽鏡或鼻內鏡檢查；（3）影像學檢查 CT和MRI；（4）EB病毒血清學檢查；（5）頸部淋巴結穿刺細胞學檢查或活檢；（6）頸部、腹部B超和胸片檢查。

4.鼻咽纖維血管瘤

患者，男，16歲。因鼻塞反復左鼻出血3年伴左側耳悶2月入院。患者3年前無明顯誘因出現左側鼻腔出血，每次量較多，約100～150ml,經鼻腔填塞及予止血對癥治療后血可止住。但近2月來，患者左鼻塞明顯加重，左鼻出血次數明顯增多，伴有左耳鳴、聽力下降。體查：36.5℃,脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓：115/70mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。雙側鼻甲不大，中鼻道寬敞，無濃性分泌物。鼻咽部左側見淡紅色新生物，表面光滑，腫物經后鼻孔突向左側鼻腔，左側外耳道寬敞，鼓膜光錐消失，鼓膜內陷，有液平面。頸部氣管居中，甲狀腺不腫大，雙側頸部未捫及腫大淋巴結，CT檢查示：咽旁咽隙清晰，翼肌正常，顱底骨質無破壞。

問題

1． 寫出你的初步診斷及診斷依據，2． 該病的治療原則是什么？手術入路有哪些？

答：

1．初步診斷：（1）鼻咽纖維血管瘤（2）左側分泌性中耳炎。

診斷依據（1）患者，男，16歲；（2）反復左鼻出血3年；（3）鼻咽部左側見淡紅色新生物，表面光滑；（4）雙側頸部未捫及腫大淋巴結；（5）CT檢查示：咽旁咽隙清晰，翼肌正常，顱底骨質無破壞；（6）鼓膜光錐消失，鼓膜內陷，有液平面。2．手術治療：術前可行頸外動脈結扎、數字減影下供瘤血管栓塞。常用的入路有：硬腭徑路、硬腭徑路加頰側切開、經面中路入路、顳下窩入路及顱頜聯合入路。

5.扁桃體周圍膿腫

/ 30 患者，男，36歲。因咽痛6天入院。患者6天前因飲酒后出現咽痛不適，吞咽時咽痛加劇，伴有發熱，體溫波動在38～39℃,一直口服抗生素治療，癥狀無緩解，2天前患者出現咽痛明顯，張口受限。體格檢查：體溫：39.6℃,脈搏86次/分，呼吸23次/分，血壓：120/74mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，語言含糊，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：張口受限。咽部黏膜充血明顯，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面覆散在膿點，右側咽腭弓后上方軟腭明顯充血隆起，懸雍垂偏向左側。

問題

1． 寫出你的初步診斷，其病因主要是什么？

2． 治療原則？

答：

1．右側扁桃體周圍膿腫，常繼發于急性扁桃體炎，常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、乙型溶血性鏈球菌、甲型草綠色鏈球菌和厭氧菌等。

2．（1）穿刺抽膿，1％丁卡因表麻后于膿腫最隆起處刺入；（2）切開排膿；（3）病側扁桃體切除術，有排膿徹底、恢復快特點。

6.慢性化膿性中耳炎(膽脂瘤型)患者，女性，14歲，右耳間歇性流膿8年，發熱、頭痛20天。曾應用“抗生素”肌注，近2日頭痛加重伴惡心嘔吐而來就診。查體：體溫38℃，脈搏86次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：左鼓膜標志清，右外耳道少量膿性分泌物，無臭味，鼓膜松馳部穿孔，外耳道后上骨質有缺損。血常規：白細胞16.1×109/L，中性多核細胞87%，淋巴細胞13%。問：

1.診斷過程還應作哪些檢查？

2.診斷及依據

3.治療原則

答：可行顳骨薄層CT檢查。

診斷：慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）

診斷依據：1

7.顱咽鼓管瘤

患兒，男，6歲。因生長緩慢3年，視力下降1月就診。患兒出生后至3歲時與正常同齡人無明顯差異，至3歲后其父母發現其生長緩慢、發育遲緩，但一直未去醫院就診。1月前患兒父母發現其視力下降明顯而就診。體查：身高85cm，體溫：36.5℃,脈搏92次/分，呼吸23次/分，體重20Kg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。雙側鼻甲不大，中鼻道寬敞，無濃性分泌物。雙側外耳道寬敞，鼓 3 / 30 膜光錐清楚，活動好。咽部檢查未見有異常。CT檢查示：鞍區見有一新生物，腫物內可見有散在鈣化點，其邊緣見殼狀鈣化影，鞍區骨質部分破壞。

問題

1． 寫出你的初步診斷及診斷依據，2． 該病的治療原則是什么？手術入路有哪些？

答：

1．初步診斷：顱咽鼓管瘤。

診斷依據（1）患者，男，6歲；（2）生長緩慢、發育遲緩，；（3）CT檢查示：鞍區見有一新生物，腫物內可見有散在鈣化點，其邊緣見殼狀鈣化影，鞍區骨質部分破壞。

2．手術治療：術前術后可用地塞米松、甲狀腺素等可增加手術的安全性，手術進路有經蝶竇或開顱進路切除腫瘤，術后輔以放射治療及內分泌治療。

8.視神經管骨折

患者，男，35歲，因車禍致頭面部外傷2小時就診。患者2小時前因車禍致頭面部腫脹，疼痛不適，鼻出血，并出現左眼視力減退漸進性加重。體格檢查：體溫：36.9℃,脈搏88次/分，呼吸22次/分，血壓：105/70mmHg,神志尚清楚，心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史及藥物過敏史。眼耳鼻喉科檢查：外鼻正常，左側鼻腔下鼻道見瘀血。左眼瞼腫脹，結膜下出血，雙側瞳孔等大等圓，左眼瞳孔無對光反射，但間接反射存在，眼底正常，視乳頭蒼白，右眼檢查正常。CT檢查示：左側顱底、后組篩竇、蝶竇骨折。

1、作為耳鼻喉科醫師，你首先應該考慮的是什么病？

2、該病的診斷依據是什么？

3、其治療原則是什么？

答：

視神經管骨折。

診斷依據：

1、車禍外傷史；

2、左眼視力減退漸進性加重；

3、左眼瞳孔無對光反射，但間接反射存在（Marcus-Gunn瞳孔征）

治療原則：

1、手術治療：盡早行視神經減壓術，可鼻內窺鏡下經篩竇或直接經蝶竇暴露視神經管實施減壓；

2、手術前后應予足量的糖皮質激素，以減輕視神經水腫，利于視力恢復。

9.垂體腺瘤

/ 30 患者，女性，15歲，反復頭痛、頭暈1年，加重2周。患者緣于1年前無明顯誘因出現頭暈，為輕度眩暈，無耳聽力下降、耳鳴，無頭痛，無面部麻木、疼痛，無食欲減退，無肢體活動障礙及大小便障礙。近2周來癥狀加重，站立時頭暈，東倒西歪，獨自行走不能。于當地醫院應用藥物治療后（具體不詳）無明顯好轉，癥狀逐漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側鼓膜生理標志清晰，無穿孔、充血、疤痕，乳突區無壓痛，無紅腫。CT檢查：鞍區、鞍上巨大占位性病變，中度腦積水。

1.本病最可能的診斷是什么？還需做哪些檢查？

2.如果本病經手術治療，有哪些入路？

答案：1.垂體腺瘤；

內分泌學檢查（1）內分泌激素測定；（2）靶腺分泌功能測定；（3）垂體功能測定；

影像學檢查：（1）蝶鞍X線；（2）腦血管造影或DSA；（3）MRI;(4)其他影像學檢查。

2.(1)經顱垂體腺瘤切除術；（2）經蝶竇垂體腺瘤顯微外科手術；（3）經鼻內鏡垂體腺 瘤切除術

10.急性會厭炎

患者，男，26歲。因咽痛8小時入院。患者8小時前因受涼后出現咽痛不適，吞咽時咽痛加劇，吞咽困難，伴有畏寒發熱，體溫波動在38～39℃,口服抗生素治療，癥狀無緩解，1小時前患者覺呼吸不暢。體格檢查：體溫：38.6℃,脈搏86次/分，呼吸23次/分，血壓：100/70mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，吸氣時可見有輕度三凹征，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：張口受限。咽部黏膜充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面無膿點，會厭腫脹如球形，急性充血。

問題

1． 寫出你的初步診斷，其病因主要是什么？

2． 主要鑒別診斷是什么？

3． 該病的治療原則？

答：

1．急性會厭炎，以B型嗜血流感桿菌最多，其它常見的致病菌有金黃色葡萄球菌、鏈球菌、肺炎雙球菌、奈瑟卡他球菌、類白喉桿菌等。

2．鑒別診斷：急性喉氣管支氣管炎；喉白喉、會厭囊腫等。

3．治療原則：

控制感染：使用足量強有力抗生素和糖皮質激素；

出現煩躁不安、發紺、三凹征、肺呼吸音消失、發生昏厥、休克等嚴重并發癥者應立即進行緊急氣管切開術。

/ 30 11.真菌性鼻竇炎

3、患者，女，58歲，退休工人，左側鼻塞流膿涕3余年，膿涕中偶帶有少許血絲，伴左側面部疼痛不適，嗅覺正常。體格檢查：體溫：36.6℃,脈搏76次/分，呼吸21次/分，血壓：118/74mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，左側中鼻道、總鼻道阻塞見黃膿涕，上頜竇區壓痛明顯。CT檢查示：左側上頜竇不均勻密度增高，并見散在鈣化點，竇壁骨質有部分吸收。

1、該病的診斷是什么？其診斷依據是什么？

2、該病的治療原則是什么？

答：

真菌性鼻竇炎。

其最終診斷是依靠組織病理學檢查；

六胺銀染色可見病變組織中有真菌絲；

鼻竇CT掃描多顯示全組鼻竇炎；

常伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良。

治療原則：

藥物：抗真菌藥：伊曲康唑、兩性霉素B、克霉唑等；

手術治療：經鼻內鏡鼻竇手術，徹底清除鼻腔和鼻竇內病變組織外，并根據病變范圍廣泛切除受累的鼻竇粘膜和骨質。

12.萎縮性鼻炎

2、患者，男，52歲，鼻塞5余年，曾于當地醫院就診考慮為慢性肥厚性鼻炎并行雙側下鼻甲部分切除術，術后2月患者出現鼻腔及咽部干燥感，鼻塞，嗅覺明顯減輕，伴有前額及雙側顳部疼痛不適，呼出氣體有特殊氣味。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏82次/分，呼吸20次/分，血壓：110/70mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，鼻腔寬大，鼻粘膜明顯干燥，鼻腔內見較多結痂，除去痂皮后可有出血，雙側鼻甲明顯萎縮。

1、該病的診斷是什么？其鑒別診斷主要有哪些？

2、該病的治療原則是什么？

答：

萎縮性鼻炎。

鑒別診斷：

鼻硬結病：此病無嗅味，鼻分泌物中可培養出鼻硬結桿菌，組織病理學檢查可見有泡沫細胞和品紅小體。

鼻部特殊感染如梅毒、麻風、結核等。

/ 30 治療原則：

全身治療：補充維生素A、B、C、E,鐵鋅等。

局部治療：鼻腔沖洗、復方薄荷油滴鼻液、植物油、鏈霉素滴鼻液、50﹪葡萄糖滴鼻液。

手術治療：鼻腔粘－骨膜下埋藏術、前鼻孔閉合術、鼻腔外側壁內移加固定術。

13.耳源性顱內并發癥

患者，女性，47歲，右耳反復流膿40余年，加重伴頭痛1月。患者自幼年前無明顯誘因出現左耳反復流膿，聽力下降，偶有間歇性耳鳴，曾在醫院住院治療，應用藥物治療（具體不詳）后，癥狀緩解，此后患者流膿癥狀反復，自上月開始，患者出現左耳流膿癥狀減少，伴間歇性頭痛，以右顳側為重。眩暈發作時視物旋轉，伴惡心嘔吐，精神欠佳。查體：體溫38.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：左鼓膜標志清，右外耳道少量膿性分泌物，無臭味，外耳道后上骨質有缺損，鼓膜松馳部穿孔表面覆薄層上皮，去除后見鼓室腔內有豆渣樣物質。血象WBC:22.4G/L 1.本病最可能的診斷，診斷過程還應作哪些檢查？

2.診斷方法

答案：1.慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）；耳源性腦膿腫。頭顱CT檢查

2.（1）顱腦CT或MRI檢查可顯示膿腫的大小、位置、數目、腦室受壓情況，且安全無創；（2）眼底檢查視乳頭可出現水腫；（3）膿腫診斷性穿刺：除鉆顱穿刺探查外，尚可在嚴格無菌操作條件下，經乳突術腔作診斷性穿刺。（4)腰椎穿刺：對診斷有一定幫助，對顱壓高而有定位體征的患者，腰穿可致腦疝形成，需特別慎重。

14.腦膜腦膨出

3、患兒，女，2歲，左側鼻塞1年余，予抗感染治療及鼻腔減充血劑滴鼻后癥狀無緩解。體格檢查：體溫：36.6℃,脈搏98次/分，呼吸21次/分，體重11公斤,神志清楚，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，左側鼻腔見有圓形腫物，表面光滑。CT檢查示：左側篩頂骨質有部分缺損，MRI 檢查示：T2 加權密度增強，T1加權密度不一。

1、該病的診斷是什么？其主要的鑒別診斷有哪些？

2、該病的治療原則是什么？

答：

腦膜腦膨出。

鑒別診斷：

鼻息肉：極少發生在新生兒或幼兒，多伴有慢性鼻竇炎病史；

鼻部神經膠質細胞瘤。

/ 30 治療原則：

手術治療：經鼻內鏡鼻竇手術，徹底徹除膨出物、縫合硬腦膜，修補骨質缺損。

15.腦脊液鼻漏

1、患者，男，37歲，教師，因鼻塞流膿涕2年于當地醫院行經鼻內鏡鼻竇手術及鼻息肉摘除術，術后第2天拔出雙側凡士林紗條，術后第5天，患者低頭時右側鼻腔流清水樣涕，每天量約30～50ml,用力后右鼻腔流清水樣涕癥狀明顯加重，伴有輕微頭暈頭痛不適。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏78次/分，呼吸20次/分，血壓：125/75mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，雙側鼻粘膜輕度充血水腫，雙篩竇腔較較多褐色血痂，低頭時右側鼻腔有清亮液體流出，壓迫頸內靜脈時漏液增加。

1、該病的診斷是什么，下一步需要進行什么檢查以助診斷？

2、該病的治療原則是什么？

答：

外傷性（手術創傷）腦脊液鼻漏。可收集新鮮鼻漏出液做實驗室檢查可證明是否為腦脊液；通過腰穿向蛛網膜下腔注入5﹪的熒光素或放射性同位素于腦脊液中，如在鼻分泌中也出現，可確立診斷。

治療原則：

大多可用保守療法治愈，包括應用抗生素預防感染、降低顱內壓、半臥位、限制水鹽入量、通便、止咳和用力擤鼻等。

觀察 2～4周后仍不見好轉，則行手術治療：可經鼻內鏡下修補腦脊液鼻漏。可在全麻下，予鼻內窺鏡找到漏孔后，擴大漏孔處骨質，用自體肌肉、脂肪或筋膜并用生物膠封堵壓緊即可。

16.眶擊出性骨折

患者，男，26歲，因左側顏面被人用拳頭擊傷2天就診。患者2天前被人用拳頭擊傷左側顏面部出現左側顏面部腫脹，疼痛不適，左鼻出血，漸進性加重，并出現左眼復視情況。體格檢查：體溫：36.6℃,脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓：138/70mmHg,神志清楚，對答切題，心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史及藥物過敏史。眼耳鼻喉科檢查：外鼻正常，左側鼻腔下鼻道見瘀血。左眼瞼腫脹，結膜下出血，眼球塌陷并向下移位，左眼球不能向上轉動，下直肌牽拉試驗陽性，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。CT檢查示：左側眶內容物突向左上頜竇。

1、作為耳鼻喉科醫師，你首先應該考慮的是什么病？

2、該病的臨床特點是什么？

3、其治療原則是什么？

/ 30 答：

眶擊出性骨折。

臨床特點：

1、局部癥狀：眼瞼腫脹，結膜下出血；

2、復視；

3、眼球塌陷；

4、眼低位；

5、眶下神經分布區麻木

治療原則：

保守治療：對沒有眼外肌嵌頓；眶內容物突向上頜竇較少者可用糖皮質激素、止血劑及脫水劑，同時進行眼外肌功能鍛煉。

手術治療：對下列情形需采取手術治療：

1、眼球運動明顯障礙；

2、眼球塌陷明顯；

3、牽拉試驗陽性，無恢復趨勢；

4、CT檢查有眼外肌嵌頓，眶內容物有較多突嵌入上頜竇。

17.鼻息肉病

2、患者，男，57歲，司機，鼻塞流膿涕20余年，曾于當地醫院行鼻息肉摘除術3次，經鼻內鏡鼻竇手術及鼻息肉摘除術2次，每次均于術后第3～6月后再次出現鼻塞流膿涕，嗅覺完全喪失，伴有前額及雙側顳部疼痛不適。體格檢查：體溫：36.5℃,脈搏80次/分，呼吸18次/分，血壓：115/70mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往哮喘病史30余年。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，雙側鼻黏膜蒼白水腫，雙側中鼻道、總鼻道見大量半透明新生物，大小不等，與正常黏膜無明顯邊界，其表面覆較多黃膿涕。

1、該病的診斷是什么？其有何特點？

2、該病的治療原則是什么？

答：

鼻息肉病。

該病常為多發性鼻息肉，術后復發率高，患者多有2次以上鼻息肉手術史；

內鏡檢查雙側鼻－鼻竇黏膜有廣泛炎癥反應和息肉樣變性，并與正常黏膜無明顯分界線；

組織學上以嗜酸性粒細胞為主；

鼻竇CT掃描多顯示全組鼻竇炎；

常伴有支氣管哮喘、阿司匹林耐受不良。

治療原則：

/ 30 糖皮質激素：有全身和局部兩種，全身用藥主要是強地松，每日30mg,連續7日后，每日減少5 mg, 局部用藥主要有丙酸倍氯米松、布地奈德、輔舒良、伯克鈉等；

手術治療：鼻塞明顯、鼻息肉伴有鼻竇感染者，復發性大息肉，可經鼻內鏡手術摘除。

18.鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤

2、患者，男，47歲，因左鼻塞8年，涕中帶血絲伴頭痛2年就診。患者8年前始無明顯誘因出現右側鼻塞，漸進性加重，右側嗅覺明顯減退，近2年來患者覺右鼻塞明顯加重，伴有流膿涕，涕中偶帶有血絲，一直未去醫院就診，亦未行任何處理。體格檢查：體溫：36.6℃,脈搏82次/分，呼吸21次/分，血壓：135/70mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史及藥物過敏史。耳鼻喉科檢查：外鼻正常，左側鼻腔中鼻道見寬基灰紅色物，向前突向鼻前庭，表面不平，質地較硬，觸之易出血。CT檢查示：左側上頜竇、篩竇、鼻腔軟組織影，密度不均勻。

1、該病的診斷是什么？其診斷依據是什么？

2、該病的治療原則是什么？

答：

鼻腔鼻竇內翻性乳頭狀瘤。

診斷依據：

老年患者，單側發病；腫物寬基，表面不平，質地較硬，觸之易出血；

CT檢查示：左側上頜竇、篩竇、鼻腔軟組織影，密度不均勻；

組織病理學檢查可確診。

治療原則：

腫物范圍小：可經鼻內鏡手術；

腫物范圍大： 可行鼻側切開術或顱面聯合徑路。

19.鼻前庭囊腫

3、患者，女，36歲，左側鼻塞，左鼻及左側顏面部酸脹3余年，無流膿涕、鼻出血、鼻癢不適，嗅覺正常。體格檢查：體溫：36.6℃,脈搏76次/分，呼吸20次/分，血壓：123/76mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：左側鼻翼腫脹，左鼻翼外側鼻唇溝消失，左側鼻前庭底部見一腫物突向并基本阻塞鼻前庭，輕壓痛，壓之有波動感，大小約3×2×2cm,左中鼻道、總鼻道干凈。CT檢查示：雙側上頜竇、篩竇、額竇未見明顯異常。

1、該病的診斷是什么？其病因有哪些？

2、該病的治療原則是什么？

/ 30 答：

左側鼻前庭囊腫。

面裂囊腫、腺體潴留學說、鼻淚管退化不全學說、鼻軟骨炎學說。

治療原則：

手術治療：唇齦溝徑路摘除囊脹，術中注意要將囊壁切除干凈防止復發。

20.鼻出血

患者，男，56歲，教師，因反復鼻出血2天入院。患者2年前因鼻咽癌（T4NIM0）曾根治性放療，共放療37次，總劑量為74Gy, 放療后患者一般情況尚可，但有頭痛不適，張嘴受限，漸進性加重，2天前患者覺頭痛明顯，并開始出鼻血，量較多，癥狀反復而來院。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏88次/分，呼吸24次/分，血壓：75/45mmHg,神志尚清楚，語言含糊，嘴唇蒼白，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。耳鼻喉科檢查：張嘴明顯受限，外鼻正常，雙側鼻腔下鼻道大量瘀血塊，口腔中見大量新鮮血及血凝塊，但吐出較困難。

1、該病的診斷是什么？

2、作為一名耳鼻咽喉科醫生，你認為下一步要盡快采取什么措施？

3、對此類患者，你認為最大可能死于什么，我們可以作好哪些防范措施？

答：

鼻出血；出血性休克；鼻咽癌放療后。

積極補液、止血及支持治療；

因患者張嘴受限，無法行后鼻孔填塞，此時可用水囊或氣囊管經鼻腔伸入鼻咽腔充水或充氣止血；

盡快聯系放射科，隨時準備作頸外動脈栓塞；

血凝塊堵塞氣管引起窒息，可征得患者家屬同意后作預防性氣管切開。

21.右上頜竇鱗狀細胞癌

2、患者，男，56歲，司機，右側鼻塞流膿涕2年，加重3月就診。患者2年前出現右側鼻塞流膿涕，涕中偶帶有血絲，曾于當地醫院就診考慮為“慢性鼻竇炎”，予抗炎治療后癥狀可緩解，但反復發作，3月前患者出現右側面頰部疼痛和麻木不適，左側牙疼痛和松動，流膿血涕，惡嗅味，嗅覺減退。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏83次/分，呼吸20次/分，血壓：120/78mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。右側頸深上可觸及5×4×4cm大小腫大淋巴結，質硬，邊界不清，壓痛不明顯，余全身淺表淋巴結未捫及腫大，心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。眼耳鼻喉科檢查：面頰部明顯隆起，表面皮膚無潰爛，眼球向上移位，運動受限，但視力正常，硬腭下塌，潰爛，外鼻正常，右側中鼻道、總鼻道見肉紅色菜花狀新生物，與正常黏膜無明顯 11 / 30 邊界，其表面覆較多黃膿涕。CT檢查示：右上頜竇、篩竇新生物，右上頜竇前壁及內側壁骨質部分破壞吸收，腫物向上突入右側眼眶。取右上頜竇新生物病理組織檢查示：低分化鱗狀細胞癌。

1、該病的診斷是什么？其診斷依據及其分期是什么？

2、該病的治療原則是什么？

答：

右上頜竇鱗狀細胞癌。

1、鼻塞流膿涕2年，加重3月,涕中帶有血絲；

2、右側面頰部疼痛和麻木不適，左側牙疼痛和松動；

3、CT檢查示：右上頜竇、篩竇新生物，右上頜竇前壁及內側壁骨質部分破壞吸收

4、病理組織檢查示：低分化鱗狀細胞癌。

分期：T4N2MO 治療原則：

放射治療：術前4～6周內共接受50～60Gy為宜；

手術治療：放療6周后可行右側上頜骨切除術。

22.梅尼埃病

患者，女性，36歲，反復發作性眩暈伴右耳鳴、聽力下降十個月。患者于10個月前無明顯誘因出現視物旋轉感，惡心，嘔吐，暈時伴右側耳鳴、耳悶脹感，視物旋轉無一定規律，頭部變動位置時明顯加重，無耳痛、無頭痛，無畏寒發熱及視物模糊，無肢體乏力、運動障礙及意識障礙，反復發作，起初約每兩個月一次，每次持續數小時至一天，多次于當地醫院就診予以復方丹參及針療后眩暈癥狀均可緩解，近一月來患者眩暈癥狀明顯較前加重，約每周發作一次，經積極用藥治療，效果不佳。查體：體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側耳廓無畸形及牽拉痛，外耳道無狹窄畸形，雙耳鼓膜無穿孔，乳突區無紅腫、無壓痛。

1.本病的診斷？

2..本病的臨床表現？

答： 1.診斷：梅尼埃病；

2.梅尼埃病有四大主癥：（1）眩暈：多呈突發性旋轉性，患者感到自己或周圍物體沿一定的方向與平面旋轉，或感搖晃、升降或漂浮。眩暈均伴有惡心、嘔吐、面色蒼白、出冷汗、脈搏遲緩、血壓下降等植物神經反射癥狀。上述癥狀在睜眼轉頭時加劇，閉目靜臥時減輕。患者神志清醒，眩暈常反復發作，眩暈多較劇烈，且與伴隨之植物神經反射癥狀的程度相符。（2）耳鳴：多發現在眩暈發作之前，或耳鳴在眩暈發作時加劇，間歇期自然緩解，但不消失。發病早期多為持續性低音調吹風聲或流水聲，后期轉為高調蟬鳴或汽笛聲。（3）耳聾：發病初期可因聽力損失程度輕而不自覺，多次發作后漸漸明顯，單耳發病較多，后期可累計對側，雙側同時發病 12 / 30 較少。多于發作期加重，間歇期減輕，有明顯波動性聽力損失特點；（4）頭滿脹感：發作期患側頭部或耳內有脹滿、沉重或壓迫感。

23.中耳炎后遺癥

患者，女性，17歲，右耳流膿半年，加重1月。患者緣于半年前游泳后感冒出現右耳脹痛，后出現流膿，為黃色、粘稠膿液，略有臭味，偶帶有血性分泌物，無頭痛、頭暈，無惡心嘔吐。聽力下降。在當地醫院就診應用“抗生素”治療，并滴耳后，癥狀消失。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：左鼓膜標志清，右外耳道干凈，鼓膜松馳部大穿孔。見鼓室腔內干凈。

1.本病診斷是什么？

2.如何治療本病？

答案:鼓膜穿孔（右）；

鼓室成形術修補鼓膜，恢復聽力。

24.中耳癌

患者，女性，53歲，右耳耳聾2年余。患者緣于2年前無明顯誘因出現右耳聽力下降，伴耳鳴，無耳痛、頭痛，無發熱、畏寒等不適。于當地醫院應用“抗生素”治療后無明顯好轉，耳聾癥狀逐漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：左耳正常，右外耳道口即可見粉紅色息肉樣新生物阻塞整個外耳道，鼓膜不能窺見，右耳后及頜下各可觸及4cm*3cm腫大的淋巴結，質硬，活動尚好。雙耳純音測聽顯示右耳正常，右耳氣導為80dB,骨導20dB。CT掃描顯示混合性乳突，中耳乳突腔內均有軟組織影。

1.本病最可能的診斷

2.本病的分期

答案：1.中耳癌

2.（1）T1:腫瘤局限于中耳乳突腔，無骨質破壞；（2）T2：腫瘤破壞中耳乳突腔骨質，出現面神經管破壞，但病變未超出顳骨范圍；（3）T3:腫瘤破壞顳骨范圍，侵犯周圍結構，如硬腦膜、腮腺、顳頜關節等（4）TX:無法進行分期。

25.涎腺腫瘤

患者，女，32歲。右耳垂下包塊2個月。患者2個月前發現右耳垂下有一包塊，約杏仁大小，無痛，生長緩慢，無其他不適。于附近醫院予消炎及中藥治療后（具體不詳），癥狀無緩解。起病以來無明顯體重下降，精神好，飲食、睡眠及大小便均正常。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓：110/75mmHg,頸軟，右耳垂下方有一包塊，約隆起于皮膚，約2.5*2.5大小，質地中等，活動性差，與周圍組織界限不清。CT水平位檢查：右腮腺內見不規則腫物，大小約2.5*2.5*2.5cm，邊緣模糊，內見低密度灶。B超顯示為一實性包塊，內部回聲均勻。

/ 30 問題

1此病初步診斷是什么？

2.在現有病史資料的基礎上，至少應再做哪些檢查確診？

答案：涎腺腫物性質待查；

病理確診。

26.先天性內耳畸形

患兒，女性，5歲，發現聽力障礙4年。患者緣于出生后1年其父母發現其聽力障礙，當時未作進一步處理，其后家長發現患兒對聲音反應遲鈍，一直不會說“爸爸、媽媽”等簡單詞匯。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：耳部檢查：雙側鼓膜生理標志清晰，無穿孔、充血、疤痕，乳突區無壓痛，無紅腫。聽性腦干反應示左耳100dBHL短聲刺激下未引出波形，右耳90dBHL短聲刺激未引出波形。CT檢查示:雙側乳突氣化良好，雙側中耳腔內未見積液，聽骨鏈完整，雙側內聽道顯示清楚，耳蝸形態及骨質結構未見異常，兩周半結構存在，前庭腔無擴大，半規管形態完整，管徑無增粗，雙側前庭導水管擴大，雙側內聽道顯示清楚，內耳道底無擴大。

1.本病最可能的診斷

2.本病的確診

答案：大前庭導水管綜合癥；主要依靠高分辨CT確診。

27.聽神經瘤

患者，女性，25歲，左側聽力下降2年，行走不穩1年半。患者緣于2年前無明顯誘因出現左耳聽力下降，伴耳鳴，無頭痛、頭暈，無面部麻木、疼痛，無食欲減退，無肢體活動障礙及大小便障礙。未行診治。近來出現左耳聽力完全喪失，行走不穩，東倒西歪，經常出現噩夢，恐懼，閉目無法站立，獨自行走不能。于當地醫院應用藥物治療后（具體不詳）無明顯好轉，癥狀逐漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。左側顏面痛溫覺減退，雙側角膜反射消失，雙額紋對稱、左側鼻唇溝變淺，口角略向左偏斜。左耳聽覺粗側喪失。耳部檢查：雙側鼓膜生理標志清晰，無穿孔、充血、疤痕，乳突區無壓痛，無紅腫。MRI檢查：左側橋小腦角見一團塊狀類圓形實性占位病灶，部分伸入內聽道，大小約5.5*5.6*4.8cm，實質部分T1呈低信號，T2高低混雜信號，占位效應明顯，第四腦室、腦干及中腦導水管受壓，雙側側腦室及第三腦室明顯擴張。

1.本病最可能的診斷是什么？

2.如果本病經手術治療，有哪些入路？

答案：1.聽神經瘤；

2.經迷路入路；經中顱窩入路；經乙狀竇后入路。

28.食管癌

/ 30 患者，男，55歲。進食哽噎半月。患者于半月前無明顯誘因出現進食哽噎感，以進食堅硬食物時較明顯，吞咽過快時出現嘔吐，嘔吐物未見血絲；無胸骨后疼痛，返酸、噯氣、腹痛、腹脹、黑便，無聲音嘶啞、喝水嗆咳等。于當地醫院行胃鏡檢查示：食管距門齒31-35cm左側壁不規則腫物，表面凹凸不平，充血腫脹。嗜煙30余年，每天吸煙1包，嗜酒30余年，每天飲白酒1斤。體格檢查：體溫：36..4℃,脈搏65次/分，呼吸20次/分，血壓：120/67mmHg,神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。

問題

1.本病的診斷是什么？ 如何確診？

2.簡述本病的治療方法有哪些？

答案：1.食管癌 ；食管鏡檢查加活檢或者氣囊食管脫落細胞檢查

2.（1）手術療法；(2)放射療法；（3）化學療法；（4）免疫療法

29.食道異物

患者，女，60歲。誤食魚刺后咽痛、吞咽困難2小時。于2小時前誤食魚刺出現咽痛伴吞咽困難，伴胸骨后上方疼痛不適，嘔吐胃內容物中帶有新鮮血絲，無呼吸困難情況。體格檢查：體溫：37.0℃,脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓：110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。

問題

1.本病的診斷是什么？ 在現有病史資料的基礎上，還應再做哪些檢查？

2.簡述本病的診斷原則和并發癥

答案：1.食道異物，食道吞鋇掛棉檢查

2.診斷：患者有明確的異物誤吞史，當異物位于食管上段時，患側頸部常有輕微壓痛，梨狀窩可見積液；對X線下能顯影的異物，可直接做X線拍片定位，對X線下不顯影的異物，應行食管X線鋇絮檢查，以確定異物的存在及所在部位；疑食管異物而診斷不明者，可行食管鏡檢查。

并發癥：食管穿孔、頸部皮下氣腫、食管周圍炎、縱隔炎、大血管破潰和氣管食管瘺。

30.膽脂瘤型中耳炎

患者，女性，17歲，右耳反復流膿9年，加重1月。患者緣于9年前無明顯誘因出現右耳反復流膿，聽力下降，偶有間歇性耳鳴，曾多次在當地醫院就診，應用“抗生素”治療后，癥狀緩解，此后患者癥狀反復發作，自上月開始，患者出現左耳流膿癥狀加重，為黃色、粘稠膿液，略有臭味，偶帶有血性分泌物，無頭痛、頭暈，無惡 15 / 30 心嘔吐。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：左鼓膜標志清，右外耳道少量膿性分泌物，無臭味，外耳道后上骨質有缺損，鼓膜松馳部穿孔表面覆薄層上皮，去除后見鼓室腔內有豆渣樣物質。

1.診斷過程還應作哪些檢查？

2.診斷及依據

答：可行顳骨薄層CT檢查。

診斷：慢性化膿性中耳炎（膽脂瘤型）

診斷依據：1.青年女性；2.左耳反復流膿9年。3.右外耳道少量膿性分泌物，無臭味，外耳道后上骨質有缺損，鼓膜松馳部穿孔表面覆薄層上皮，去除后見鼓室腔內有豆渣樣物質。

31.顳骨骨折

患者，男性，20歲，左耳后鐵棍擊傷后1天半。患者前天傍晚與人打架，被鐵棍擊傷左耳后部，耳后皮膚出現紅腫，未有開放性創口，外耳道未有血液流出。患者當即出現頭暈、頭痛，無伴嘔吐、吐血、抽搐。同時感覺左耳痛、耳悶漲感，自覺左耳聽力下降明顯。查體：左側耳廓牽拉痛，外耳未見新鮮出血，鼓膜完整，可見鼓室腔積血。左側乳突區稍紅腫、壓痛。右耳未見明顯異常，C256音叉試驗示左耳傳導性耳聾。純音測聽：右耳鼓氣導基本一致，相差5dB；左耳骨氣導差>25dB.聲導抗：左側500-4000Hz未引出，鼓室導抗圖：左耳B型曲線，提示鼓室積液，中耳粘連；右耳正常。

1.本病最可能的診斷，還可做哪些檢查明確診斷；

2.本病的分型

答案：1.顳骨骨折,顱腦CT或MRI檢查

2.縱行骨折；橫行骨折；混合骨折。

32.耳硬化癥

患者，男性，25歲，左耳進行性聽力下降伴耳鳴2年。患者緣于2年前無明顯誘因出現右耳聽力下降緩慢逐漸加重，伴間歇性耳鳴。音調不定（呈蟬鳴樣），自語聲小，咬字吐詞清晰，處于嘈雜環境中反而自覺聽力改善。無發熱、耳漏，無頭痛、頭暈，近1年來右耳聽力下降嚴重，已明顯影響交談，耳鳴程度無明顯變化。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側鼓膜生理標志清晰，無穿孔、充血、疤痕，乳突區無壓痛，無紅腫。Weber試驗：偏向左側；Schwabach試驗：骨導延長；Rinne試驗：陰性，B.C>A.C;電測聽：左耳中重度傳導性聾（左耳語頻平均聽閾63dBHL，略呈上升曲線，骨氣導差>30dB）。中耳分析：雙側導納圖As型曲線，右耳聲發射未引出。

1.患者最可能的診斷是什么？

/ 30 2.本病的病因有哪些？

答案：1.耳硬化癥（左）；2.（1)遺傳因素；（2）內分泌紊亂因素；（3）骨迷路包囊發育因素；（4）自家免疫因素及其他。

33.良性陣發性位置性眩暈

患者，女性，61歲，反復頭暈1年，加重2天。患者于1年前絕經后出現頭暈，發作時感天旋地轉，伴潮熱、出汗、惡心、旋轉性眼震，無頭痛、嘔吐，無耳鳴、耳聾，無肢體感覺、運動障礙。癥狀反復發作，消失后不留運動、感覺功能障礙。一個月前，患者頭暈再次發作，程度較前劇烈，向左側轉頸時加重，平臥時稍緩解，不能緩解，不能坐起，伴視物旋轉、潮熱、出汗、惡心、大小便失禁，無意識不清。無一側肢體麻木、無力和四肢抽搐。查體：體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側耳廓無畸形及牽拉痛，外耳道無狹窄畸形，雙耳鼓膜無穿孔，乳突區無紅腫、無壓痛。CT檢查未見異常。1.本病最可能的診斷

2.本病的臨床表現

答案：1.良性陣發性位置性眩暈

2.（1）突發性眩暈，可伴惡心、嘔吐。持續時間幾秒至幾十秒。（2）眼震：變位性、旋轉性、易疲勞性眼震是其特點（3）病程：多在數小時至數周；個別達數月；（4）不伴有耳鳴、耳聾。

34.頸靜脈球體瘤

患者，女性，49歲，左側聽力下降伴耳悶脹感、耳鳴2年。患者緣于2年前無明顯誘因出現左耳聽力下降，伴耳鳴，呈搏動性，無頭痛、頭暈，無面部麻木、疼痛，未行診治。近來出現左耳聽力完全喪失。于當地醫院應用藥物治療后（具體不詳）無明顯好轉，癥狀逐漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。左耳聽覺粗側喪失。耳部檢查：右耳正常，左外耳道干凈，鼓膜下部內側可見櫻桃色腫物，鼓膜外凸，有血管樣搏動，鼓氣耳鏡加壓觀察，血管樣搏動與耳鳴減弱消失。CT掃描顯示混合性乳突，鼓室內有軟組織影。

1.本病最可能的診斷是什么？

2.如果本病經手術治療，有哪些入路？

答案：頸靜脈球體瘤；

（1）外耳道入路；（2）乳突入路；（3）顳下窩入路；（4）經顱入路；（5）經顱-頸入路；

35.頸部血管瘤

患者，女性，49歲，左側聽力下降伴耳悶脹感、耳鳴2年。患者緣于2年前無明顯誘因出現左耳聽力下降，伴耳鳴，呈搏動性，無頭痛、頭暈，無面部麻木、疼痛，未行診治。近來出現左耳聽力完全喪失。于當地醫院應用藥物治療后（具體不詳）17 / 30 無明顯好轉，癥狀逐漸加重。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。左耳聽覺粗側喪失。耳部檢查：右耳正常，左外耳道干凈，鼓膜下部內側可見櫻桃色腫物，鼓膜外凸，有血管樣搏動，鼓氣耳鏡加壓觀察，血管樣搏動與耳鳴減弱消失。CT掃描顯示混合性乳突，鼓室內有軟組織影。

1.本病最可能的診斷是什么？

2.如果本病經手術治療，有哪些入路？

答案：頸靜脈球體瘤；

（1）外耳道入路；（2）乳突入路；（3）顳下窩入路；（4）經顱入路；（5）經顱-頸入路；

36.甲狀腺腫瘤

患者，女，40歲。右側頸部腫物1年。患者1年前無明顯誘因下出現頸部右側甲狀腺區包塊，局部無紅腫，輕度壓痛。于附近醫院予消炎及中藥治療后（具體不詳），壓痛消失，包塊減小，但未消失。一個月前發現包塊逐漸長大，隨吞咽上下活動，無紅腫及壓痛，無反射性耳痛、聲嘶、呼吸及吞咽困難等。起病以來無明顯體重下降，精神好，飲食、睡眠及大小便均正常。體格檢查：體溫：36.8℃,脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓：110/75mmHg,頸軟，右側甲狀腺處可觸及一約5*4cm大小包塊，表面光滑，質地較韌，與周圍組織粘連不多，境界清晰，隨吞咽活動良好，雙側甲狀腺上極未聞及血管雜音，未及頸部淋巴結腫大。

問題

1此病初步診斷是什么？

2.在現有病史資料的基礎上，至少應再做哪些檢查確診？

答案：1.甲狀腺腫物性質待查；2.（1）X線頸部正、側位平片、胸骨及骨骼X線片；（2）CT和核磁共振檢查；（3）超聲檢查；（4）實驗室檢查；（5）穿刺細胞學診斷；（6）活體組織病理學檢查。

37.急性中耳炎

患者，女性，14歲，左耳閉塞感1月余。患者1月前感冒后乘飛機外出旅游，出現左耳閉塞不適，聽力輕度下降，當時未引起重視，未給予治療。后出現“流水樣”耳鳴，改變體位時聽力可改善。查體：體溫36.2℃，脈搏80次/分，呼吸20次/分，血壓90/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側耳廓無畸形及牽拉痛，外耳道無狹窄，左鼓膜內陷，琥珀色，可見氣泡，鼓膜活動度下降，未見穿孔。右耳道未見異常。

1.本病的診斷？

2..本病的治療？

答： 診斷：急性非化膿性中耳炎（分泌性中耳炎）

治療原則：清除中耳積液，改善中耳通氣引流及病因治療為本病的治療原則。具體治療方法包括：

/ 30 1.清除中耳積液，改善通氣引流。（1）鼓膜穿刺抽液；（2）鼓膜切開術（3）鼓膜置管術；（4）咽鼓管吹張。

2.病因治療：（1）鼻咽、鼻腔疾病的治療；（2）抗生素；（3）類固醇激素

38.喉阻塞

患者，男，37歲。呼吸困難2年。患者2年因鼻咽癌在當地醫院放射治療，后逐漸出現聲音嘶啞，呼吸困難，偶有嗆咳，近來呼吸困難加劇，體格檢查：體溫：36.7℃,脈搏86次/分，呼吸23次/分，血壓：110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，語言含糊，口內似含物，呼吸音粗糙，吸氣時可見有三凹征。對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：咽部黏膜輕度充血，雙側扁桃體Ⅱ度腫大，表面未見膿點，間接喉鏡檢查示：雙側聲帶固定于旁正中位，邊緣松弛，聲門裂約3.0mm.問題

1． 寫出你的初步診斷，其病因主要是什么？

2． 治療原則？

答：

1．喉阻塞。病因：鼻咽癌放療引起。

2．（1）抗感染治療；（2）激素的應用；（3）吸氧；（4）氣管切開術：經保守治療無效后如呼吸困難無解除則應盡快行氣管切開術以保證氣道通暢。

39.喉白斑病

患者，男，30歲。以“聲音嘶啞一年”入院，體格檢查：體溫：36.5℃,脈搏65次/分，呼吸23次/分，血壓：110/75mmHg,一般情況好，神志清楚，對答切題，言語嘶啞，呼吸音清，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：咽部黏膜輕度充血，雙側扁桃體Ⅰ度腫大，表面未見膿點，間接喉鏡檢查示：雙側聲帶稍充血，雙聲帶表面和邊緣各有一層微突發白斑片，聲帶活動好，鼻咽及口咽部檢查未見異常。

問題

1． 寫出本病的初步診斷；

2． 本病的主要病理特點是什么？

答：

1．喉白斑病。

2、病理：主要病理為上皮細胞增生，表層細胞角化不全，上皮下有炎性變化，但基底膜完整。

40.喉癌

/ 30 患者，男，45歲。聲嘶3年，呼吸困難1月。患者3年前無明顯誘因下出現聲嘶、發聲時聲調變低，聲音變粗糙，伴咽喉異物感，近1周來覺呼吸困難、無發熱和吞咽不適，曾在當地醫院治療，稍好轉，3年來癥狀反復發作。既往重度吸煙史20年，2包/天。體格檢查：體溫：37.0℃,脈搏86次/分，呼吸24次/分，血壓：110/75mmHg,急性痛苦面容，神志清楚，聲音嘶啞，呼吸音粗糙，吸氣時可見有輕微三凹征。對答切題，眼球運動正常，雙側瞳孔等大等圓，對光反射存在。心、肺、腹檢查正常。生理反射存在，病理反射未引出。既往無特殊病史。耳鼻喉科檢查：會厭上舉正常，披裂運動對稱，結構清楚，喉腔粘膜慢性充血，呈灰白色隆起改變，表面有少許分泌物，會厭喉面、喉前庭、雙側室帶，喉室和聲帶前部糜爛，雙側聲帶有肉芽組織，聲門變窄，聲帶運動正常，發“依”時聲門閉合，聲音嘶啞。

問題

1此病最可能的的診斷是什么？ 在現有病史資料的基礎上，至少應再做哪些檢查確診？

2.簡述本病的分型

答：1．喉癌 可經纖維喉鏡腫物活檢，病理確診

2.根據腫瘤發生的部位分為：1.聲門上型2.聲門型3.聲門下型4.聲門旁型

41.感音神經性聾

患者，男性，39歲，左耳耳鳴伴聽力下降2個月。患者2個月前因“前列腺炎”服用消炎藥物（具體不詳）治療后，逐漸出現左耳耳鳴，呈“沙沙”風聲，持續性，休息后減輕，并出現左耳聽力下降，程度日漸加劇，無惡心、嘔吐。查體：體溫38.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：雙側鼓膜生理標志清晰，無穿孔、充血、疤痕，乳突區無壓痛，無紅腫。

1.本病最可能的診斷

2.本病的病因

答案：1.感音神經性聾；

2.（1）先天性聾；（2）老年性聾；（3）傳染病源性聾；（4）全身疾病引起的耳聾；（5）耳毒性聾；（6）創傷性聾；（7）突發性聾；（8）自身免疫性聾。

42.耳源性顱外并發癥

患者，女性，37歲，右耳反復眩暈3個月，加重10天。患者因患慢性化膿性中耳炎7年前曾在當地醫院住院治療行右耳乳突根治術加小鼓室成型術，近期患者因轉頭等原因反復發作眩暈。眩暈發作時視物旋轉，伴惡心嘔吐，持續約10-15分鐘，伴右耳鳴，聽力下降。查體：體溫36.5℃，脈搏84次/分，呼吸20次/分，血壓110/60mmHg，神志清楚，精神欠佳。耳部檢查：右鼓膜緊張部內陷，前下象限穿孔，鼓室黏膜充血，少許黏液，上鼓室及鼓竇已開放。瘺管試驗陽性。

1.本病最可能的診斷

2.臨床表現和治療

答案：1.迷路炎

/ 30 2.（1）臨床表現：1.陣發性或激發性眩暈；2.眩暈發作時可見方向向患側的自發性眼震；3.聽力減退，以傳導性聾為主；4.瘺管試驗陽性；5.前庭功能一般正常或亢進。（2）治療：1.發作期藥物治療為主；2.緩解期可考慮行乳突手術。

43.氣管、支氣管異物

患兒，男，4歲，因誤吸入花生米后呼吸困難半小時。患兒半小時前進食花生米時和同伴打鬧時不幸摔倒，當即出現劇烈嗆咳，面色青紫。查體：明顯的吸氣性呼吸困難，三凹征顯著，嘴唇紫紺。聽診頸部聞及拍擊音，雙肺呼吸音對等，有明顯的哮鳴音。

1.本病最可能的診斷，診斷過程還應作哪些檢查？

2.如何診斷本病

答案：1.氣管異物

2.（1)病史：多數病人異物吸入史明確、癥狀典型，結合肺部聽診及X線檢查，多可明確診斷；（2）體征：氣管內異物肺部可聞及哮鳴音及拍擊音。支氣管異物引起的病變偏于一側，可有肺氣腫、肺不張、肺炎等體征；（3)X線檢查：不透光性異物，胸透或拍片可確定異物的形狀、大小及所在部位。透光性氣管異物，X線胸部檢查可正常或依據其阻塞程度不同可有肺氣腫、肺不張、肺炎等表現。（4）支氣管鏡檢查：經過上述檢查仍不能明確診斷，而臨床又疑為氣管、支氣管異物時可行支氣管鏡檢查。

醫師資格報考指南

一、單選題

（A1/A2型）

1.以下哪個結構不是中耳傳音結構的組成：

A.鼓膜 B.鼓索 C.錘骨 D.鐙骨 E.砧骨

2.以下不是鼻內鏡手術的應用有：

A.鼻甲切除術 B.垂體瘤切除術 C.鼻息肉切除術

D.人工耳蝸植入術 E.蝶竇開放術

3.下列哪項是關于鼻竇的正確描述:

A.均與顱底相隔一薄層骨板 B.在出生時均已發育 C.沒有不發育的鼻竇

D.每對鼻竇容量完全一致 E.總共有四對

4.以下哪項不是咽淋巴環的組成: A.腺樣體 B.竇口鼻道復合體 C.舌扁桃體

D.腭扁桃體 E.咽鼓管扁桃體

5.下列哪項不是顳骨的組成部分：

A.巖部 B.鱗部 C.顴部 D.乳突部 E.鼓部

/ 30 6.患者甲狀腺術腫瘤后,出現聲音嘶啞,呼吸困難,可能是術中損傷了: A.迷走神經 B.喉上神經 C.副神經 D.喉返神經 E.舌咽神經

7.氣管解剖結構中,維持氣管不致塌陷的最重要結構是哪項: A.環狀軟骨 B.杓狀軟骨 C.舌骨 D.會厭 E.氣管軟骨

8.頸部淋巴結腫大患者就診，懷疑鼻咽癌，現擬作的所需檢查中，哪項可以確診: A.EB病毒DNA定量檢測 B.電子鼻咽鏡檢查 C.頸部淋巴結切除活檢

D.鼻咽部腫物活檢病理 E.鼻咽部增強CT 9.以下不屬于內耳結構的是：

A.耳蝸 B.半規管 C.額竇 D.前庭窗 E.蝸窗

10.以下頸部體表解剖分區中錯誤的是哪項：

A.枕三角 B.鎖骨下三角 C.下頜下三角 D.頸動脈三角 E.頦下三角

11.下列竇口鼻道復合體（OMC）組成結構中，不屬于的為哪項：

A.上頜竇自然口

B.前組篩竇開口

C.鉤突

D.中鼻甲

E.下鼻甲

12.繼發性萎縮性鼻炎與哪項無關: A.下鼻甲手術切除過多 B.特殊性傳染病

C.肥厚性鼻炎后期發生粘膜血管的閉塞性動脈內膜炎

D.內分泌失調 E.慢性鼻竇炎膿性分泌物長期刺激

13.一青年男性，因反復鼻出血半年就診，患者每次出血量較多，貧血貌，擬診為鼻咽纖維血管瘤，以下處置中不正確的是：

A.鼻咽部腫物活檢 B.鼻咽增強CT檢查 C.高選擇性介入栓塞

D.鼻咽纖維鏡檢查 E.鼻內鏡擇期手術

14.一患者因反復流膿涕半年就診，門診行上頜竇穿刺術，穿刺過程中患者突然出現面色蒼白，呼吸急促，最不可能是：

A、過度緊張導致虛脫

B、患者暈針

C、穿刺針刺入血管導致液體或氣體栓塞

D、損傷大血管失血過多導致低血容量性休克

E、表面麻醉藥物過敏

15.患者因感冒后鼻塞伴流膿涕2周就診，門診懷疑急性鼻竇炎，有關描述中哪項是錯誤的: A.常為多組感染

B.全身癥狀突出

C.頭痛較重，有時間規律

/ 30 D.治療以全身抗生素為主

E.首選鼻內鏡鼻竇手術

16.咽后壁膿腫檢查時，壓舌板不能用力以防產生哪項嚴重并發癥: A.敗血癥

B.膿腫破裂引起縱膈障炎

C.吞咽困難

D.并發咽旁膿腫

E.窒息

17.某女，中學生，因咽痛伴發熱1周就診，門診檢查見咽腔粘膜紅腫，雙側扁桃體三度大，以下處置中，不正確的是：

A、全身應用抗生素

B、刷牙漱口，保持口腔清潔

C、囑適當休息

D、即行雙側扁桃體切除術

E、清淡飲食，多飲水

18.哪項符合急性化膿性扁桃體炎的表現及治療

A.腭弓、軟腭有灰白色假膜

B.扁桃體隱窩口可見膿點

C.首選穿刺排膿

D.頸淋巴結腫大，呈“牛頸”狀

E.灰白色假膜拭去后易出血

19.患兒反復咽痛、發熱三年，一周前因大量蛋白尿急診入院，現腎內科請我科會診，你認為最可能的情況是：

A.慢性扁桃體炎引起免疫反應導致急性腎小球腎炎

B.急性鏈球菌感染引起風濕性腎炎

C.純屬腎內科情況，與我科無關

D.單純性腎盂腎炎

E.慢性咽炎急性發作導致急性腎小球腎炎

20.4歲患兒，因感冒后出現犬吠樣咳嗽，發生吸氣性呼吸困難，三凹征明顯，聲音嘶啞，最可能為哪一種疾病？

A.急性支氣管炎

B.急性喉炎

C.急性肺水腫

D.氣管異物

E.急性咽炎

21.喉源性呼吸困難是耳鼻咽喉頭頸外科學的重要急癥，以下哪項是II度呼吸困難的表現：

/ 30 A.無呼吸困難

B.平靜呼吸無明顯呼吸困難，活動時有吸氣性呼吸困難

C.安靜時亦有吸氣性呼吸困難

D.有三凹征，煩燥不安及紫紺

E.除三凹征外并有昏迷冷汗，面色蒼白及大小便失禁等

22.患者劉某，男性，35歲，以“鼻塞伴流膿涕5年”收入院，診斷為慢性鼻－鼻竇炎（伴鼻息肉），常規檢查排除手術禁忌癥后行鼻內鏡鼻竇功能手術，術后患者出現右側眼眶淤血，腫脹，患者訴視物出現雙影。最可能的情況是：

A.炎癥性疾病直接侵犯眼眶及眶內組織

B.經鼻內鏡手術誤傷及眶內側壁導致復視

C.因鼻內鏡手術傷及蝶竇內視神經

D.手術后因鼻腔填塞導致的自然現象

E.蝶竇感染影響視神經視交叉

23.患者戚某，男性，14歲，訴連續熬夜后咽部疼痛，說話及吞咽困難；查：患者呼吸稍困難，間接喉鏡見會厭充血、高度水腫，此時你作為主診醫師不正確的處理為： A.激素霧化吸入

B.建議急診或入院留觀

C.無需特殊，囑回家好好休息多飲水

D.足量敏感抗生素治療

E.做好氣管切開準備

24.患者李某，女性，65歲，訴眩暈伴嘔吐3日。患者既往有眩暈病史，發病時感覺天眩地轉，每年發作2-3次，每次持續1小時-2日不等，休息后多可自行緩解，此次伴發劇烈嘔吐急診入院。最可能的診斷為下列哪項：

A.突發性耳聾

B.慢性化膿性中耳炎

C.梅尼埃病

D.癲癇小發作

E.急性顱內感染

25.患兒張某豪，男，3歲，訴出生即對聲音沒反應，至今只會發“爸爸”等簡單詞匯，多次到醫院檢查示雙耳重度感音神經性耳聾，現來我院就診，當前恰當的治療是：

A.手術行電子耳蝸植入

B.繼續觀察，患兒可以發音，長大再作治療擬

C.神經營養等藥物治療

D.轉兒科或神經內科治療

E.送入特殊學校，學習手語

26.患者謝某，因與人打架導致右聽力下降1小時急診入院，檢查見患者右外耳道新鮮滲血，鼓膜無法窺清，你認為最不可能損傷的結構是:

/ 30 A.顳骨骨折

B.鼓膜破裂

C.聽骨鏈斷裂或脫位

D.篩板骨折

E.內耳震蕩

27.患童劉某，男，1.5歲，因玩耍后突發反復陣發性咳嗽，發熱4天，檢查見患兒呼吸困難，神情萎靡，X線拍片見左肺不張，其最可能診斷應是：

A.急性支氣管肺炎

B.支氣管異物

C.急性喉炎

D.膿胸

E.胸廓外傷

28.某患者，男性，因車禍外傷急診入院，檢查見：鼻外傷導致鼻骨骨折，鼻出血；耳廓撕裂傷，外耳道出血；頭部受撞擊傷。此時，急診科要求你作做出本專科會診意見，適當的是：

A.轉耳鼻喉科處理鼻外傷

B.急診縫合耳廓撕裂傷

C.請神經外科會診,首先排除顱腦情況

D.進行鼻腔及外耳道填塞止血

E.暫不處理，隨診觀察

29.患者楊某，男性，45歲，農民，因反復右耳流膿伴聽力下降5年，未做任何治療，近日突然出現右眼閉合不全，口角向左偏斜，應考慮以下哪種疾病：

A.腦動脈栓塞

B.慢性化膿性中耳炎并發面癱

C.顳葉膿腫

D.貝爾氏面癱

E.顱內腫瘤占位壓迫

30.臨床上常用的鼻腔鼻竇檢查，除外下列哪項: A.徒手檢查 B.前鼻鏡檢查 C.鼻內鏡檢查

D.纖維鼻咽鏡檢查 E.間接喉鏡檢查

二、單選題

（A3/A4型題）

以下31-35題共用題干：

某男，65歲，廣東人，既往體健，最近半年，多次鼻腔出血，量不多，大多可自行止住；近2月來發現右側頸部腫物，無痛，逐漸增大；1月來右耳鳴耳悶感聽力下降明顯；1周來出現反復頭痛，劇烈難忍，遂來我院就診。請根據以上信息完成以下各題：

/ 30 31.門診應做哪些檢查，除外哪項：

A．電子鼻咽鏡檢查

B．增強CT鼻咽部檢查

C．頸部腫物穿刺活檢

D．頸部CT檢查

E．鼻內鏡檢查

32．患者擬診為何種疾病：

A．鼻出血

B．慢性鼻-鼻竇炎

C．腦部腫瘤

D．鼻咽癌

E．淋巴瘤

33．須進一步檢查，以下哪種檢查可以確診: A．頸部腫物切除后病理檢查

B．鼻內鏡鼻咽腫物活檢

C．鼻腔粘膜免疫組化

D．全身核磁共振檢查

E．EB病毒抗體檢測

34.從題干信息，侵犯涉及部位中，除外哪項：

A．顱底

B．咽鼓管咽口

C．鼻咽部粘膜

D．視神經

E．淋巴結

35.最佳的治療是: A.手術切除腫物

B.誘導化療后同步放化療

C.全身抗生素治療

D.激素治療

E.免疫抑制劑治療

以下36-40共用題干:

某患者，女性，44歲，農民，自幼因游水后雙耳流膿并聽力下降，30余年來反復雙耳流膿，近2年來聽力下降明顯，正常言語交流受礙，1周來出現耳鳴并頭暈來診。現來耳鼻咽喉頭頸外科門診就診。

36患者常規門診檢查應有：

A．純音聽閾側聽檢查 B．MRI C．鼻內鏡檢查 D．頸部CT檢查

E．電子喉鏡檢查

/ 30 37．患者所患最可能為何種疾病：

A．慢性鼻-鼻竇炎

B．慢性化膿性中耳炎

C．分泌性中耳炎

D．突發性耳聾

E．聽神經瘤

38．如須進一步檢查，應選以下哪種檢查更利于診斷治療: A．分泌物細菌培養

B．顳骨CT平掃

C．全身核磁共振檢查

D．X線顳骨片

E．鼻內鏡檢查

39.如果治療，宜采取：

A．乳突根治術

B．單純鼓膜修補

C．鼻內鏡手術

D．大量激素抗炎

E．鼓膜置管術

40.此疾病最佳的的預防措施是: A．避免鼓室進水及感染

B．不應該參加游水等運動

C．進水后即預防服用抗生素

D．進水后即激素治療

E．流膿后不予理睬，待自行好轉再就診

三.單選題

（B型）

41－45共用備選答案：

A.大量膿涕伴頭痛 B.較多膿性分泌物伴聽力下降 C.間斷性鼻塞伴噴嚏

D.耳鳴耳悶感 E.頸部無痛性腫物

41.急性鼻竇炎：

42.分泌性中耳炎：

43.鼻咽癌

44.過敏性鼻炎

45.慢性化膿性中耳炎

46－50共用備選答案:

A.電子耳蝸植入術 B.鼓室成形術 C.經鼻內鏡鼻竇開放術

D.腭咽成型術 E.氣管切開術

/ 30 46.先天性聾啞兒童：

47.慢性化膿性中耳炎：

48.喉癌全喉切除術前：

49.OSAHS：

50.慢性蝶竇炎：

四、多選題

51.下哪些是當前鼻內鏡手術的應用：

A、鼻中隔矯正術

B、鼻竇開放術

C、鼻淚管吻合術

D、視神經減壓術

E、顱底手術

52.老年男性患者，唾液中帶血1月，頸部見3*3cm無痛腫物，可能診斷為哪些：

A.慢性鼻-鼻竇炎

B.鼻咽癌

C.喉癌

D.急性扁桃體炎

E.慢性咽炎

53.患者因鼻出血急診入院，你作為主管醫師，恰當的處置是：

A.囑患者將血吞下即可，不要到處亂流

B.先把前鼻孔填上，看不到出血即可

C.必要時測量血壓，急查血常規及凝血

D.詳細詢問有無明顯誘因及外傷史

E.鼻內鏡下尋找出血原因

54.火車旅途中見一兒童吞食花生造成喉源性呼吸困難，出現明顯紫紺和三凹征，以下說法正確的是：

A.患者系二度呼吸困難

B.囑其家屬不用緊張，可觀察并等火車到站急送醫院

C.馬上行人工呼吸

D.試行猛壓患兒腹部用氣流沖擊喉異物，必要行緊急氣管切開或環甲膜穿刺

E.待其自行咳嗽咳出異物

55.青年男性，因雙耳聽力下降1年就診，可能的診斷是：

A.感音神經性耳聾

B.慢性化膿性中耳炎

C.噪聲性耳聾

D.分泌性中耳炎

E.先天性耳聾

/ 30 56.患者劉某，女性，39歲，廣西人，發現右頸部腫物3月余，需要考慮的疾病

有下列哪些：

A.鼻咽癌

B.喉癌

C.結核

D.淋巴瘤

E.急性淋巴結炎

57.青年女性患者，因鼻腔口腔出血半小時就診，作為主診醫師，你行專科檢查見鼻腔少量鮮血、口咽腔未查，檢查過程中患者突然面色蒼白、脈細弱，血壓70/40mmHg，此時可能發生的情況是：

A、患者鼻前庭大量出血、低血容量性休克

B、患者暈血或過度緊張導致虛脫

C、患者腸道大出血，低血容量性休克

D、患者吞咽較多鮮血，低血容量性休克

E、患者血凝塊阻塞呼吸，導致呼吸困難

58.一男青年因反復鼻塞就診，門診行檢查診為慢性鼻鼻竇炎，以下哪些你檢查

可能所見：

A.前鼻鏡檢查見雙側中鼻道較多黃綠色膿涕

B.鼻內鏡檢查見雙側中鼻甲息肉樣變

C.CT水平及冠狀位見鼻竇腔低密度影

D.嗅覺測試患者嗅覺減退

E.EB病毒抗體強陽性

59.唐某，女性，15歲，廣州人，反復咽痛伴發熱5年，查：咽腔充血，咽后壁較多淋巴濾泡增生，雙側扁桃體Ⅱ°大，現發熱38.5°C來我院就診，你做為接診醫師恰當的處理是：

A.立即行扁桃體切除術

B.控制感染后擇期行扁桃體切除術

C.抗生素治療感染

D.大量激素控制發熱

E.無須特殊處理，囑休息并多飲水。

60.兒童患者，5歲，反復夜間睡眠打鼾2年，白天精神差、嗜睡，檢查發現腺

樣體肥大，阻塞雙側后鼻孔，適當的處置是：

A.保守治療

B.經鼻內鏡腺樣體切除術

C.大劑量抗生素治療感染

D.控制炎癥后，成年后再手術

E.激素控制炎癥

/ 30 五.簡答題（每題5分，共22分）

61，簡述喉源性呼吸困難的分度、各型特點與臨床處理（8分）。

62．你所了解的鼻內鏡手術的現狀及進展（4分）。

63．簡述慢性化膿性中耳炎的分型、主要臨床表現及治療（6分）。

64．試談對耳鼻咽喉-頭頸外科學發展的認識與見解（4分）。六．病例分析題(只一題，共8分）

65.病例資料如下：

患者季某,男性，40歲,廣西人。因鼻塞伴流膿涕5年，嗅覺下降2年入院。入院查體：體溫、生命體征正常，神智清楚，心肺未發現明顯異常，血常規正常。專科檢查：前鼻鏡檢查見雙側鼻腔、下鼻甲以上平面見多個表面光滑、淡灰色的荔枝狀半透明新生物，可移動；嗅裂及中鼻道可見黃綠色膿涕。X線鼻竇拍片見上頜竇腔液平面；CT檢查見中鼻道黏膜增厚影及上頜竇篩竇低密度影。

請根據上述資料，回答以下問題：

(1)該患者所患主要疾病？

(2)進一步應行哪些檢查以明確診斷和指導治療？

(3)如果你是該患者主管醫師，請擬定該患者的治療方案。

(4)除了常規治療，請你提供創新的治療方式（注：可自由發揮，只要言之合理）。

/ 30

第二篇：病例分析題

《病理生理學》病案分析試題

一、病例思考（水電）

患者女性，16歲，因心慌、氣短1年，咳嗽、咯血、腹脹和尿少2周入院。

入院后經各種檢查診斷為：風濕性心臟瓣膜病，心功能Ⅳ級，肺部感染。實驗室檢查：血+K4.6mmol/L,Na+144mmol/L,Cl-90mmol/L,HCO-329mmol/L。住院后給予強心、利尿（氫氯噻嗪25mg/次，3次/日）、抗感染治療，并進低鹽食物。治療7天后，腹脹、下肢浮腫基本消失，心衰明顯改善。

治療18天后，心衰基本控制，但一般狀況無明顯改善，且出現精神萎靡不振、嗜唾、全身軟弱無力、腹脹、惡心、嘔吐、不思進食及尿少等，并有脫水現象；血K+2.9mmol/L,Na+112mmol/L,Cl-50.9mmol/L,HCO-335.7mmol/L。立即給予靜脈補充含氯化鉀的葡萄糖鹽水。5天后，一般狀況明顯好轉，食欲增加，肌張力恢復，尿量亦逐漸正常；血K+4.4mmol/L,Na+135mmol/L,Cl-91mmol/L,HCO-330mmol/L。

討論題：

1、引起患者出現低血鉀、低血鈉的原因有哪些？

2、哪些癥狀與低血鉀有關？說明其理由。為什麼需補鉀5天后病情才好轉？

3、患者是否合并酸堿平衡紊亂？是何原因引起？為何種類型？

二、病例思考（酸堿）

病例

一、某慢性肺氣腫患者，血氣分析及電解質測定結果如下：pH7.40,PaCO2 8.9kPa(67mmHg),[HCO-3]40mmol/L,[Na+]140mmol/L,[Cl-]90mmol/L.病例二：某慢性腎功能不全患者，因上腹部不適嘔吐而急診入院，血氣分析及電解質測定結果如下：pH7.40，PaCO25.9kPa(44mmHg), [HCO3-]26mmol/L, [Na+]142mmol/L, [Cl-]96mmol/L。

病例三：某重癥肺心病伴下肢浮腫患者應用速尿治療兩周后，作血氣分析及電解質測定，結果如下：pH7.34,PaCO2 8.8kPa(66mmHg),[HCO3-]36mmol/L,[Na+]140mmol/L, [Cl-]75mmol/L.三、病例思考（缺氧）

患者女性，45歲，菜農。因于當日清晨4時在蔬菜溫室為火爐添煤時，昏倒在溫室里。2小時后被其丈夫發現，急診入院。患者以往身體健康。體檢：體溫37.5℃，呼吸20次/min，脈搏110次/min，血壓13.0/9.33kPa(100/70mmHg).神志不清，口唇呈櫻紅色。其他無異常發現。實驗室檢查：PaO2 12.6kPa,血氧容量10.8ml%,動脈血氧飽和度95%，HbCO30%。入院后立即吸O2，不久漸醒。給予糾酸、補液等處理后，病情迅速好轉。

請問：

1、致患者神志不清的原因是什么？簡述發生機制。

2、缺氧類型是什么？有哪些血氧指標符合？

四、病例思考（發熱）

病例一：李××，男，19歲，因“轉移性右下腹痛1天”入院，有右下腹壓痛，結腸充氣實驗陽性，體溫39.6℃,外周血中白細胞：1.8×1010/L，中性粒細胞比例：81%。患者無咳嗽，咳痰，無胃、腸潰瘍病史，無黃疸，無血尿、尿痛。診斷為：闌尾炎。行闌尾切除物術。術后病理檢查：闌尾充血水腫，表面有少量滲出物，鏡檢診斷為急性單純性闌尾炎。這是患者入院后的體溫曲線（首次記錄時間為入院當日14：00時，每隔12小時選取體溫數值作圖，見圖6-1）：

請回答以下問題：

1、患者的體溫在手術切除闌尾后下降（圖中體溫記錄點1—5），為什么？

2、試述該病例發熱的過程、機制及治療原則 病例二：王××，女，50歲，因“月經過多3年，”到某醫院婦科門診就診，診斷為“多發

性子宮肌瘤”，入院行“子宮次全切除手術”。圖6-2是患者住院后，手術前后的體溫曲線（首次記錄時間為入院當日8：00時，每隔12小時選取體溫數值作圖）。

1、患者手術切除子宮后體溫升高及下降至正常，為什么？

2、試述該病例發熱的過程、機制及治療原則。

五、病例思考（應激）

病例：患者，男，63歲，因飽餐后右上腹不適、惡心、嘔吐反復發作1年多，以慢性膽囊炎、膽石癥診斷住院治療。既往無潰瘍病史。體檢：一般情況尚好，血壓140/80mmHg，心律68次/分，腹軟，劍突下輕壓痛，無反跳痛，肝脾未觸及。血常規Hb為13.4g/dl。B型超聲波檢查示膽囊壁毛糙、增厚，囊腔內可見結石陰影，膽總管增粗。入院第3天作膽囊切除、膽總管探查T形管引流，術中檢查胃無病變，手術順利。術后第7天上午9時突覺心慌、眼花，檢查發現四肢厥冷，血壓70/50mmHg,心率120次/min，律齊，T形引流管無血，初疑為冠心病。患者旋而出現柏油樣便，血紅蛋白下降至8.7g/dl。經輸血1800ml，胃內堿性藥物間斷灌注，術后第10天出血停止。最后痊愈出院。

（1）本例病人術后出現柏油樣便，其原因是什么？可能的發病機制如何？（2）此時病人出現四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人體內發生了什么樣的病理變化，發病機制如何？

（3）治療中為何要應用堿性藥物？

六、病例思考（休克）

病人男性，69歲，因交通事故被汽車撞傷腹部及髖部1小時就診。入院時神志恍惚，X線片示骨盆線形骨折，腹腔穿刺有血液，血壓8/5.3kPa(60/40mmHg),脈博140次/min。立即快速輸血600ml，給止痛劑，并行剖腹探查。術中見肝臟破裂，腹腔內積血及血凝塊共約2500ml。術中血壓一度降至零。又給以快速輸液及輸全血1500ml。術后輸5%碳酸氫鈉700ml。由于病人入院以來始終未見排尿，于是靜脈注射呋塞米40ml，共3次。4小時后，血壓回升到12/8kPa（90/60mmHg），尿量增多。次日病人穩定，血壓逐步恢復正常。

1、本病例屬何種類型的休克簡述其發生機制。

2、在治療中為何使用碳酸氫鈉和呋塞米？

七、病例思考(DIC)患者男性，25歲，因急性黃疸性肝炎入院。入院前10天，患者開始感到周身不適，乏力，食欲減退，厭油，腹脹。5天后上述癥狀加重，全身發黃而來院求治。

體檢：神志清楚，表情淡漠，鞏膜黃染，肝臟腫大，質軟。實驗檢查：血紅蛋白100g/L，白細胞3.9×109/L,血小板120×109/L。入院后雖經積極治療，但病情日益加重。入院后第10天，腹部及劍突下皮膚出現淤斑，尿中有少量紅細胞，尿量減少，血小板50×109/L。第11天，血小板39×109/L，凝血酶原時間30秒（正常對照15秒），纖維蛋白原定量2.4g/L,經輸血及激

9素治療，并用肝素抗凝。第13天，血小板32×10/L，凝血酶原時間31秒，纖維蛋白原1g/L，繼續在肝素化基礎上輸血。患者當日便血600ml以上，尿量不足400ml。第14天，血小板30×109/L，凝血酶原時間29秒，纖維蛋白原1g/L，繼續用肝素，輸血，并加6-氨基已酸，第15天，仍大量便血、嘔血，血小板28×109/L，凝血酶原時間28秒，纖維蛋白原0.8g/L,3P試驗陽性（+ +），尿量不足100ml，血壓下降，出現昏迷而死亡。

試分析：

1、患者顯然發生了DIC，導致此病理過程的原因和機制是什么？

2、患者的血小板計數為什么進行性減少？凝血酶原時間為什么延長？纖維蛋白原定量為什么減少？3P試驗為什么陽性？

3、患者發生出血的原因和機制是什么？

4、患者發生少尿甚至無尿的原因是什么？

八、病例思考（缺血-再灌注損傷）

病例：患者男，54歲，因胸悶、大汗1小時入急診病房。患者于當日上午7時30分突然心慌、胸悶伴大汗，含服硝酸甘油不緩解，上午9時來診。體檢：血壓0，意識淡漠，雙肺無異常，心率37次/min，律齊。既往有高血壓病史10年，否認冠心病史。心電圖示Ⅲ度房室傳導阻滯，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段抬高10.0mV，V3R—V5R導聯ST段抬高3.5—4.5mV，V1—V6導聯ST段下移6.0mV。診斷：急性下壁、右室心肌梗死合并心源性休克。給予阿托品、多巴胺、低分子葡聚糖等治療。上午10時用尿激酶靜脈溶栓。10時40分出現陣性心室纖顫（室顫），立即以300J除顫成功，至11時20分反復發生室性心動過速（室速）、室顫及阿-斯綜合征，其中持續時間最長達3分鐘，共除顫7次（300J5次，360J2次），同時給予利多卡因、小劑量異丙腎上腺素后心律轉為竇性，血壓平穩，意識清楚。11時30分癥狀消失，Ⅱ、Ⅲ、aVF導聯ST段回降至0.5mV，V3R—V5R導聯ST段回降至基線，肌酸激酶同工酶CK-MB于發病后6小時達最高峰（0.15）。冠狀動脈造影證實：右冠狀動脈上段85%狹窄，中段78%狹窄。遠端血管心肌梗死溶栓試驗（TIMI）2—3級，左回旋支（LCX）及前降支（LAD）發育纖細，右冠優勢型。病人住院治療22天康復出院。

（1）本例病人入院后出現的室速、室顫是否可診斷為再灌注性心律失常？為什么？（2）如果該患者符合再灌注性心律失常診斷，其發病機制可能有哪些？

九、病例思考（心功能不全）

患者男，28歲，因活動后心悸、氣促10余年，下肢浮腫反復發作2年，咳嗽1個月而入院。患者自幼起常感全身大關節酸痛。中學階段，每逢劇烈活動時即感心慌、氣喘，休息可緩解，且逐年加重。曾去醫院治療，診斷為“風心病”。近2年來，經常感到前胸部發悶，似有阻塞感，夜里常不能平臥，并逐漸出現下肢浮腫，時輕時重。近1個月來，常有發熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。

體檢：體溫37.8℃,呼吸26次/分，脈搏100次/分，血壓14.7/10.6kPa(110/80mmHg).半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動彌散，心界向兩側擴大，心音低鈍，心尖區可聞及Ⅲ級粗糙吹風樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區第二音亢進。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性。肝在肋下3cm，質稍硬。

實驗室檢查：血沉60mm/h,Hb100g/L,RBC3.8×1012/L,WBC 8×109/L,中性粒細胞0.08，抗“O”++625u，血Na123mmol/L,血K3.8mmol/L,其余化驗正常。心電圖：竇性心動速，P波增寬，右室肥大。胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨型；兩肺紋理增多。

入院后積極抗感染，給予吸氧、強心、利尿、血管擴張劑及糾正水、電解質代謝紊亂等措施，開門見山情逐漸得到控制。

討論題：

1、試述本例引起心力衰竭的原因、誘因和類型，其發生機理如何？

2、患者早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解，這是為什麼？

3、本例患者出現了哪些水電解質代謝方面的異常，發生機理如何？

4、患者呼吸困難的表現形式屬哪一種，發生機理如何？

十、病例思考（呼吸功能不全）

患者，女性，40歲。四天前因交通事故造成左側股骨與尺骨骨折，伴有嚴重的肌肉損傷及肌肉內出血。治療時，除給予止痛劑外，曾給予口服抗凝藥以防血栓栓塞。一天前晚上有輕度發熱，現突然感到呼吸困難。體格檢查：病人血壓為18/12kPa,心率110次/分，肺底部可聽到一些羅音與散在的喘鳴音。血氣分析：PaO27kPa,PaCO24.7kPa,pH7.46。肺量計檢查：每分通氣量（V）為9.1L/min，肺泡通氣量為（VA）為4.1L/min,為V的 46%（正常應為60%-70%），生理死腔為5L/min，為V的54%（正常為 30%-40%）。PaO2在呼吸室內空氣時為13.3kPa, PA-aO2為6.3kPa，懷疑有肺內血栓形成，于是作了進一步檢查：心排血量3.8L/min(正常為4.8L/min)，肺動脈壓8.7/6kPa(正常為1.6-3.7/0.4-1.7kPa),肺動脈造影證明右肺有兩葉充盈不足。

請思考：

1.如何解釋肺泡和動脈血間的氧分壓差(PA-aO2)增大? 2.為什麼本例有缺氧而沒有高碳酸血癥？

十一、病例思考（肝功能不全）

男性患者，55歲，3個月來自覺得全身乏力，惡心、嘔吐，食欲不振，腹脹，常有鼻出血。近半月來腹脹加劇而入院。既往有慢性肝炎史。體檢：營養差，面色萎黃，鞏膜輕度黃染，面部及上胸部可見蜘蛛痣，腹部脹滿，有明顯移動性濁音，下肢輕度凹陷性水腫。實驗室檢查：紅細胞3×1012/L（300萬/mm3）,血紅蛋白100g/L(10g/dl)，血小板61×109/L（6.1萬/mm3）,血清凡登白試驗呈雙相陽性反應，膽紅素51umol/L(3mg/dl)，血鉀3.2mmol/L(3.2mEq/L),血漿白蛋白25g/L(2.5g/dl),球蛋白40g/L(4.0g/dl)。入院后給予腹腔放液及大量呋塞米等治療，次日患者陷入昏迷狀態，經應用谷氨酸鉀治療，神志一度清醒。以后突然大量嘔血，輸庫血100ml，搶救無效死亡。

試分析：

1、該例的原發病是什么？請說出診斷依據。

2、分析本例的水、電解質平衡和酸堿平衡。

3、分析本例的凝血功能。

4、分析本病例昏迷的發生機制及誘發因素。

5、治療措施上有無失誤之處，提出你的正確治療措施。

十二、病例思考（腎功能不全）

患者男性，30歲。3年前因著涼引起感冒、咽痛，出現眼瞼、面部和下肢水腫，兩側腰部酸痛，尿量減少，尿中有蛋白、紅細胞、白細胞及顆粒管型，在某院治療兩月余，基本恢復正常。約1年前，又發生少尿，顏面和下肢水腫，并有惡心、嘔吐和血壓升高，任在該院治療。好轉出院后，血壓持續升高，仍在該院治療。好轉出院后，血壓持續升高，需經常復降壓藥，偶而出現腰痛、尿中有蛋白、紅細胞和管型。近1月來，全身水腫加重，伴氣急入院。

入院體查：全身可水腫，慢性病容，體溫37.8℃，脈搏92 次/min，呼吸24次/min，血壓20/13.3kPa(150/100mmHg)。心濁音界稍向左擴大，肝在肋緣下1cm。實驗室檢查：24小時尿量450ml,比重1.010-1.012,蛋白（++）。血液檢查：紅細胞2.54×1012/L(2.54×106/mm3),血紅蛋白74g/L,血小板100×109/L(10萬/mm3)；血漿蛋白50g/L,其中白蛋白28g/l,球蛋白22g/L;++血K3.5mmol/L, Na130mmol/L,NPN71.4mmol/L(100mg/gl),肌酐1100μmmol/L(12.4mg/dl),CO2-CP11.22mmol/L(25vol%)。

患者在住院5個月期間內采用抗感染、降血壓、利尿、低鹽和低蛋白飲食等治療，病情未見好轉。在最后幾天內，血NPN150mmol/L(210mg/dl),血壓22.6/14.6kPa(170/110mmHg)。出現左側胸痛，可聽到心包磨擦音。經常嘔吐，呼出氣有尿味，精神極差，終于在住院后的第164天出現昏迷、抽搐、呼吸心跳驟停，搶救無效死亡。試分析：

（1）病史中3年和1年前的兩次發病與本次患病有無關系？從腎功能不全的發生發展角度試述整個發病過程的大致情景。

（2）就腎功能而言，本次入院時，應作何診斷？有何根據？住院后病情又如何發展？

（3）整個疾病過程中發生了哪些病理生理變化？這些變化是如何引起的？

病理生理學》病案分析題答案

一、病例思考（水電）

答：

1、出現低血鉀、低血鈉的原因為：（1）由于長期利尿藥的應用，抑制了髓袢升支對Na+、Cl-的重吸收，進入遠曲小管、集合管的NaCl增多，Na+-K+交換增加，尿的流量、流速增加促使K+、Cl-的排出；（2）同時脫水致血容量減少、醛固酮分泌增加促使K+的排出；（3）患者惡心、+嘔吐可從胃液中丟失K；（4）患者食欲不好、低鹽飲食，鉀和鈉的攝入減少。

2、（1）精神萎靡不振、嗜睡、全身軟弱無力、腹脹等癥狀，提示與低血鉀有關；（2）理由

+是低血鉀引起神經肌肉的興奮性降低，其機制是由于細胞外K減少，使Em負值增大，Em—Et間距加大，即出現超極化阻滯狀態，使神經肌肉的興奮性降低。中樞神經系統興奮性降低還與缺鉀影響糖代謝，使ATP生成減少以及Na+-K+-ATP酶活性下降有關。（3）由于患者低血鉀，需要靜脈補鉀，在患病情況下補入的鉀進入細胞內并達到分布平衡所需時間較正常時要延長，因此宜補鉀數日，一般要3—5日，有時甚至數周間斷補充，才使缺鉀逐步得到恢復。

3、患者可能合并酸堿平衡紊亂，原因是患者有嘔吐（可丟失H+、K+），血清電解質檢查：[K+]

+為2.9mmol/L(正常為3.5—5.5mmol/L),可能因丟失H和低血鉀引起代謝性堿中毒。同時通過補鉀及葡萄糖鹽水后病情好轉也可說明。此外，患者如持續性少尿、累及腎功能，也有可能合并代謝性酸中毒。

二、病例思考（酸堿）病例

一、（1）僅根據pH值為7.40尚不能確定患者體內酸堿平衡的狀況。

（2）根據病史判斷患者體內有可能存在原發性的呼吸性酸中毒，血氣分析結果證實確定有PaCO2升高，且△PaCO2=67-40=27(mmHg),提示體內有二氧化碳的潴留。

（3）根據代償調節規律，呼吸性因素的原發改變可導致代謝性因素的繼發改變，且代償調節的方向應一致，即PaCO2原發性升高，動脈血[HCO3-]理應繼發性升高，而且若為單純性酸堿平衡紊亂，繼發性升高值應在可預計的范圍內。根據代償預計值公式：△[HCO3-]=0.4×△PaCO2±3=0.4×27±3(mmol/L),由此預計患者動脈血[HCO3-]的范圍應為24+（0.4×27）±3(mmol/L)即在31.8—37.8（mmol/L）間。但患者[HCO3-]的實測值為40mmol/L，超過預計范圍的上限。表明體液中HCO3-提示患者體內除了存在呼吸性酸中毒外，還合并有代謝性堿中毒。PaCO2的原發性升高使動脈血[HCO3-]繼發性升高，代謝性堿中毒又促使[HCO3-]進一步升高，因這后一種升高與PaCO2的升高分別使血液pH向相反方向改變，故患者血液pH值可顯示正常。

病例二：本病例血氣分析的三項指標均屬正常，有可能造成對病理過程的漏診，但電解質測定有血[Cl-]的下降應引起重視，通過對AG的計算即可發現問題：AG=142-（96+26）=20（mmol/L）,顯然已升高且大于16mmol/L，表明存在AG增高型代謝性酸中毒，由病史提示此即為原發性因素，然而呼吸性因素也未見代償，再根據△AG=△[HCO3-]的規律，患者動脈血AG增高的毫摩爾數應與動脈血[HCO3-]相應地下降的毫摩爾數相當，但實測值卻未見下降，提示患者體內還合并有代謝性堿中毒，根據其臨床表現及血氣指標的特點可確定這一AG增高型代酸合并代堿的診斷。

病例三：本病例分析步驟開始部分與病例一相同，預計患者動脈血[HCO3-]的范圍應為24+（0.4×26）±3(mmol/L)即在31.4—37.4(mmol/L)間。患者[HCO3-]的實測值為36mmol/L,似乎在預計范圍之內，但根據血清電解質測定結果計算：AG=140-（75+36）=29（mmol/L）即大于16mmol/L的界限，表明患者同時伴有AG增高型代謝性中毒，根據△AG=△[HCO3-]的規律再作分析。思路一：已有呼吸性酸中毒的患者在發生AG增高型代謝性酸中毒前若不伴代謝性堿中毒，血漿的[HCO3-]應等于△AG+[HCO3-]的實測值（此實測已包含了患者因呼酸而繼發性代償增加的HCO3-的量），即為：（29-12）+36=53（mmol/L）此53mmol/L的濃度遠高于單純呼酸時代償的最大預計值（37.4mmol/L），提示患者血漿HCO3-過多即還伴有代謝性堿中毒。思路二：已有呼吸性酸中毒的患者在發生AG增高型代謝性酸中毒前若不伴代謝性堿中毒，預計其血漿[HCO3-]代償性增加的最大預計值為37.4mmol/L，因發生AG增高型代謝性酸中毒使血漿HCO3-又發生緩沖丟失，所丟失的HCO3-的量即等于△AG，若患者不伴代謝性堿中毒，理論上：實測值<最大代償預計值—△AG，本病例理論上的實測值應小于[37.4-(29-12)=20.4(mmol/L)],但患者的實測值卻為36mmol/L,高于理論上的最大預測值，提示患者血漿HCO3-過多即還伴有代謝性堿中毒。兩條思路結果一致。

結果表明患者體內合并存在呼酸、AG增高型代酸和代堿這三重性的混合性酸堿平衡紊亂。

三、病例思考（缺氧）

答：

1、導致患者神志不清的原因是通風不良的溫室中原已有一定量的CO蓄積，為火爐添煤時因煤不完全燃燒又產生的大量的CO，結果引起患者中毒。機制：CO與Hb的親和力比O2約大210倍，空氣中CO過多時，血內形成大量碳氧血紅蛋白，使Hb喪失攜氧能力，致使血氧含量下降。CO還可抑制紅細胞內糖酵解過程，使2，3-DPG生成減少，氧離曲線左移，氧合紅蛋白向組織釋放O2也減少，從而導致患者嚴重缺氧致昏迷。

2、缺氧類型為血液性缺氧，本病例中，血氧容量為10.8ml%屬明顯降低，但動脈血氧分壓（12.6kPa）和血氧飽和度（95%）均屬正常，符合血液性缺氧時血氧變化特點。

四、病例思考（發熱）答：病例一：

1、該患者手術后體溫下降的可能原因：發炎闌尾的切除。另外，尚有機體對手術過程中產生的壞死組織的物質的吸收而產生的吸收熱，為非感性發熱，一般不超過38.5℃。即應考慮到的是：從圖6-1中看到的實際上是闌尾炎導致發熱過程的一個階段，患者入院時已處在高溫持續期，同時疊加有手術造成的非感染性發熱全過程。

2、參考問答題2和3。并且發熱原因要考慮到有來自闌尾的因素和手術過程中產生的壞死組織的物質被機體吸收的因素。本病例中去除病因起到了重要作用。

病例二：

子宮次全切除手術后的發熱過程屬非感染性發熱，為手術后機體對壞死組織的吸收熱。請參考病例一。

五、病例思考（應激）答：思考線索：（1）本病人術后出現柏油樣便的原因宜考慮應激性潰瘍，這可能與病人因外科手術發生應激反應，引起胃腸黏膜缺血、H+彌散至黏膜內使膜內pH明顯下降而損傷黏膜細胞等因素有關（見教學參考中圖7-2）。（2）病人出現四肢厥冷，血壓下降，心率增快說明病人發生了失血性休克，且接近失代償期。其發生機制與應激性潰瘍發生后造成消化道大出血，引起體內有效循環血量急劇減少，交感神經-腎上腺髓質系統強烈興奮等機制有關。（3）治療中采用堿性藥物胃內間斷灌注，目的是針對應激性潰瘍發生機制，通過中和胃酸以減輕H+對黏膜的損傷，利于受損黏膜的修復。

六、病例思考（休克）

答：

1、本病例屬失血性休克。由于嚴重創傷造成短時間內大量失血（腹腔穿刺有血、X線攝片示骨盆骨折、手術見腹腔積血2500ml）、加上劇烈疼痛引起體內交感-腎上腺髓質系統、腎素-血管緊張素-醛固酮系統強烈興奮，多種縮血管物質釋放，使患者迅速進入休克早期。但由于失血量大及未能及時止血，機體的代償反應難以達到暫時維持動脈血壓和心腦的血供（動脈平均壓為50mmHg、舒張壓僅40mmHg），因此很快就進入休克期（神志恍惚、未見排尿、術中血壓一度降至零、手術見腹腔積血2500ml相當于總血量的50%）。

2、治療中使用碳酸氫鈉溶液是為了糾正患者體內的代謝性酸中毒，此舉有助于改善血管壁平滑肌對血管活性物質的反應性，增強心肌的收縮力，降低升高的血鉀濃度。應用速尿促進利尿，以排出血液中積聚的酸性及有毒代謝產物、降低血鉀和防止發生嚴重的并發癥。

七、病例思考(DIC)答：思考線索：

1、DIC的病因：肝炎病毒；誘因：急性黃疸性肝炎引起肝功能嚴重障礙；發生機制（見教材有關內容）。

2、血小板進行性減少是由于DIC發生發展過程中血小板消耗與聚集加劇所致。凝血酶原時間（Prothrombin time, PT）延長是由于纖維蛋白原、Ⅶ、Ⅴ和X因子減少。另外也可能受FDP增加的影響。PT是在受檢血漿中加入組織凝血活酶（兔腦、胎盤等的浸出液）和適量Ca2+，觀察血漿凝固時間，主要檢測外源性凝血途徑的試驗。纖維蛋白原減少是由于進行性消耗過多所致。3P試驗陽性是由于繼發性纖溶亢進，纖溶酶降解纖維蛋白（原），FDP增多。

3、DIC發生出血的原因和機制（見教材）。

4、少尿、無尿的原因是由于DIC過程中微血栓形成累及腎臟，導致急性腎功能衰竭。

八、病例思考（缺血-再灌注損傷）答：思考線索：

（1）本例病人入院后出現的室速、室顫可診斷為再灌注性心律失常。因為患者入院后出現的室性心律失常是在有效地施行了溶栓療法后發生的。此時，患者心臟受累心肌存在缺血-再灌注過程。

（2）患者再灌注性心律失常的發病機制可能如下：受累心肌缺血-再灌注過程中產生的自由基和鈣超載所造成的心肌損失及ATP減少使ATP敏感性鉀通道激活等改變了心肌電生理特性，如缺血-再灌注使纖顫閾降低及心肌電解質紊亂可導致心律失常的發生。

九、病例思考（心功能不全）

答：

1、病因：風心病[瓣膜狹窄和（或）關閉不全]。依據：（1）臨床癥狀：自幼起常感全身大關節酸痛，既往“風心病”史；（2）體征：心尖區可聞及Ⅲ級粗糙吹風樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒細胞0.80，抗“O”625U；胸片示：心腰豐滿，心臟呈梨形。機理：房室瓣狹窄導致心室充盈不足而引起缺血缺氧，瓣膜關閉不全引起容量負荷過度。

誘因：感染。依據：（1）臨床癥狀：近1個月來，常有發熱，伴咳嗽；（2）體征：兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音；（3）輔助檢查：血沉60mm/h，WBC 8×109/L，中性粒細胞0.80，抗“O”625U；胸片示：兩肺紋理增多（4）經抗感染治療病情緩解（機理參見簡答題第2題）。

類型：重度/慢性/低輸出量性/全心/舒張和收縮功能不全性心力衰竭。依據：（1）臨床癥狀：近2年來，經常感到前胸部發悶，似有阻塞感，準備里常不能平臥，并逐漸出現下肢浮腫，時輕時重。近1個月來，常有發熱，伴咳嗽和咳少量粉紅色泡沫痰，胸悶、氣急加劇。（2）體檢：半臥位，面部及下肢浮腫，頸靜脈怒張。兩肺呼吸音粗，聞及散在干羅音，肺底聞及濕羅音。心尖搏動彌散，心界向兩側擴大，心音低鈍，心尖區可聞及Ⅲ級粗糙吹風樣收縮期雜音和舒張中期隆隆樣雜音，肺動脈瓣區第二音亢進。腹軟，肝-頸靜脈反流征陽性。肝在肋下3cm，質稍硬。（3）輔助檢查：心電圖，竇性心動過速，P波增寬，右室肥大；胸片示，心腰豐滿，心臟呈梨形。

2、患者早期屬代償性心力衰竭，機體通過急性和慢性代償機制能在一定限度內維持心排血量，滿足機體的需氧量。急性期代償機制有心臟本身心率加快、心臟緊張源性擴張以及血容量增加、血流重分布等。慢性期代償機制是有心肌肥大、紅細胞增多、組織細胞利用氧的能力增強等。故其早期癥狀通過休息和一般治療即可緩解。

3、（1）肺水腫，由于急性左心衰竭時毛細血管壓升高和毛細血管通透性加大。（2）心性水腫，由于右心衰竭和全心衰竭時水鈉潴留和毛細血管壓升高。（3）高鉀血癥，由于缺血缺氧發生酸中毒，繼而引起高鉀血癥。（4）低鈉血癥，患者食欲減退攝鹽減少，加上腎排水功能減退

使大量水腫液潴留而導致繼發性低鈉血癥。

4、呼吸困難表現為端坐呼吸、夜間陣發性呼吸因難乃至心源性哮喘的形式（機制參見簡答題第8題和第9題）。

十、病例思考（呼吸功能不全）

答：

1、肺泡與動脈血的氧分壓差（PA-aO2）增大主要是因為換氣障礙造成的。本例主要因為彌散障礙和通氣血流比例失調導致換氣障礙。

（1）本病例患者肺底部可聽到羅音，說明肺部有炎癥，致肺泡膜病變而使肺泡膜厚度增加；肺動脈造影右肺有兩葉充盈不足，說明有肺栓塞的可能，導致肺泡膜面積減少。肺泡膜厚度↑，面積↓使氣體彌散障礙，使肺泡內的O2不能彌散到血液中，從而致PA-aO2↑.(2)導致PA-aO2↑的另一個更重的原因是，肺栓塞后VA/Q↑，患部肺泡血流少而通氣多，吸入的氣體沒有或很少參與氣體交換，這種情況稱為死腔樣通氣。另外，肺部聽診有喘鳴音，說明有支氣管狹窄，則VA/Q↑,流經這部分肺泡的靜脈血未經充分氧合便摻入動脈血內，這種情況稱為功能性分流。死腔樣通氣和功能性分流都使肺泡內氣體與血液內氣體不能很好交換，導致肺泡內氧分壓與動脈血內氧分壓差增大。

2、肺彌散障礙時，由于CO2的彌散常數是O2的彌散常數的20倍，故當O2彌散發生障礙時，可以不伴CO2的彌散障礙，另外低氧血癥可使病人呼吸加深加快，排出大量的CO2，病例中患者每分通氣量為9.1L/min，說明患者有呼吸代償。

部分肺泡通氣血流比例失調時，往往只引起低氧血癥而無高碳酸血癥。這主要由血液中二氧化碳解離曲線和氧離曲線的特性所決定的。血液CO2分壓的改變與CO2含量改變幾乎呈直線關系，在代償性通氣加強時，只要PACO2降低，血中CO2就可得到更多的排除，因此可以代償通氣不足的肺泡所造成的CO2潴留。而氧離曲線的特點是呈S形，當氧分壓為13.3kPa時，血氧飽和度已達95%—98%。過多通氣的肺泡即使提高了氧分壓，流經的血液氧飽和度和氧含量的增加也是極微小的，因此不能代償通氣不足的肺泡所造成的低氧血癥。故此患者主要存在缺氧，而無高碳酸血癥，屬I型呼吸衰竭。

十一、病例思考（肝功能不全）答：思考線索：

1、原發病：慢性肝炎、門脈性肝硬化。診斷依據：鞏膜黃染、高膽紅素血癥（黃疸），蜘蛛痣，腹水，低蛋白血癥，白球蛋白比例倒置。

2、水腫，低鉀血癥，可能有缺鉀性堿中毒。

3、凝血功能障礙發生機制（見教材），本例有血小板減少。

4、肝昏迷發生機制（見教材）。誘因：腹腔放液、大量利尿、嘔血（發生機制見本章教學參考）。

5、失誤之處：腹腔放液量太多、利尿藥使用不當、輸庫血。

十二、病例思考（腎功能不全）

答：思考線索：據3年前之病史可考率當時可能是由感染后變態反應引起的急性腎 小球腎炎。據1年來之病史，應考慮腎臟病變不斷加重，由于腎單位進行性破壞發展至本次入院時，以出現慢性腎功能衰竭。住院后經治無效，反加重而發展成尿毒癥。在整個疾病過程中還可見高血壓、貧血、尿毒癥性心包炎、尿毒癥性腦病等變化。

第三篇：病理病例分析題

尸體解剖查明死因-病例分析

病例摘要：

某男，70歲，以“胸悶、氣短一小時”為主訴入院，診斷為“冠心病？”，給予擴冠、營養心肌等治療，病情略緩解，之后突然出現呼吸、心跳停止，經搶救無效死亡。患者家屬認為死因不明，對醫院的診斷和治療提出疑問。

分析題：在這種情況下，應如何處理？ 參考答案：

1、醫院需保留完整的臨床資料，包括病志和各項輔助檢查結果。

2、對家屬有疑問，發生醫療糾紛的病例，應做尸體解剖。尸檢必須由醫院和死者法定監護人雙方同意，簽字后方可進行。尸檢應在死后48小時以內，由衛生行政部門指定醫院病理解剖技術人員進行，有條件的應請當地法醫參加。

3、發出尸檢診斷報告，組織有關專家鑒定。

萎縮-病例分析

病歷摘要

男,49歲,今年4月份因腹部灼燒,不適,總有饑餓感來院檢查半年以來食欲下降,伴餐后腹脹,有時,一天要大便2-3次,便溏.如吃較油膩食物,如雞湯、骨頭湯后,便會引起腹瀉,通常要持續4-5天,但大便、小便等常規臨床檢驗正常。胃鏡檢查：肉眼所見胃竇粘膜光滑,輕度紅白相間。

分析題：

1.該病例臨床診斷是什么？2.為何出現溏便樣腹瀉？ 參考答案： 1.慢性萎縮性胃炎

2.胃腺萎縮→胃酸、胃蛋白酶分泌減少→胃消化功能下降→溏便樣腹瀉

組織細胞的適應與損傷

（一）-病例分析

男，65歲李某。現病史：死者生前患高血壓二十多年，半年前開始雙下肢發涼，發麻，走路時常出現陣發性疼痛，休息后緩解。近一個月右足劇痛，感覺漸消失，足趾發黑漸壞死，左下肢逐漸變細，三天前生氣后，突然昏迷，失語，右半身癱，漸出現抽泣樣呼吸。今晨四時二十五分呼吸心跳停止。

尸檢所見：老年男尸，心臟明顯增大，重950g，左心室明顯增厚，心腔擴張。主動脈、下肢動脈及冠狀動脈等內膜不光滑，有散在大小不等黃白色斑塊。右脛前動脈及足背動脈，管壁不規則增厚，有處管腔阻塞。左股動脈及脛前動脈有不規則黃白色斑塊。右足趾變黑、壞死。左下肢肌肉萎縮明顯變細。左大腦內囊有大片狀出血。

討論：

1、有哪些病變?

2、右足發黑壞死的原因是什么?

3、左心室肥大，擴張及左下肢萎縮的原因類型是什么?

4、死亡原因是什么? 參考答案：

1、①心臟增大，左心室增厚，心腔擴張（高血壓心臟）

②主動脈、下肢動脈及冠狀動脈等內膜不光滑，散在大小不等黃白色斑塊，右脛前動脈及足背動脈壁不規則增厚，左股動脈及脛前動脈不規則黃白色斑塊（動脈粥樣硬化）。

③右脛前動脈及足背動脈管壁不規則增厚，有處管腔阻塞(動脈粥樣硬化伴血栓形成)，右足趾變黑、壞死（梗死、壞疽)。左下肢肌肉變細（缺血性萎縮）。左大腦內囊大片出血（腦出血）。

2、動脈粥樣硬化→血栓形成→梗死→繼發腐敗菌感染→壞疽

3、（1）高血壓→左心室克服外周阻力→代償肥大擴張（2）缺血性萎縮

4、腦出血。

創傷愈合--病例分析

病例摘要：

患者，男，42歲，因急性化膿性闌尾炎保守治療2天效果不理想而手術治療。術后第3天患者體溫39℃并感到手術切口處跳痛。換藥發現刀口處紅腫明顯并有滲出，隨即拆開縫線，流出膿液約10ml。用過氧化氫沖洗后，消毒并放入引流條包扎，同時輸液給予大量抗生素應用。

思考題：

1.患者將來手術切口愈合屬于幾期愈合？ 2.該切口愈合過程中將會有哪些組織參與？ 參考答案：

答：1.該患者發生了手術切口感染，屬于二期愈合。

2.主要是皮膚和皮下組織的修復，愈合過程中有既有上皮、血管的再生又有纖維性修復，纖維性修復最終形成瘢痕。

大葉性肺炎-病例分析

病例摘要：

患者楊某，男，20歲，學生。酗酒后遭雨淋，于當天晚上突然起病，寒顫、高熱、呼吸困難、胸痛，繼而咳嗽，咳鐵銹色痰，其家屬急送當地醫院就診。聽診，左肺下葉有大量濕性啰音；觸診語顫增強；血常規：WBC：17X10/L；X線檢查，左肺下葉有大片致密陰影。

9入院經抗生素治療，病情好轉，各種癥狀逐漸消失；X線檢查，左肺下葉的大片致密陰影縮小2/3面積。病人于入院后第7天自感無癥狀出院。冬季征兵體檢，X線檢查左肺下葉有約3cmX2cm大小不規則陰影，周圍邊界不清，懷疑為“支氣管肺癌”。在當地醫院即做左肺下葉切除術。病理檢查，肺部腫塊肉眼為紅褐色肉樣，鏡下為肉芽組織。

分析題：

1、患者發生了什么疾病？為什么起病急、病情重、預后好？

2、患者為何出現高熱、寒顫、白細胞計數增多？

3、患者為什么會出現咳鐵銹色痰？

4、左肺下葉為什么會出現大片致密陰影？

5、懷疑左肺下葉的“支氣管肺癌”在病理檢查后確診為什么病變？是如何形成的？ 參考答案：

1、大葉性肺炎。肺炎雙球菌引起的急性肺泡內彌漫性纖維蛋白滲出性炎，細菌繁殖快，不破壞肺泡壁結構，患者多為青壯年。

2、細菌感染繁殖并釋放毒素引起。

3、肺泡腔內滲出的紅細胞被巨噬細胞吞噬，崩解后形成含鐵血黃素混入痰中，使痰液呈鐵銹色。

4、肺泡腔內滲出大量纖維素、大量紅細胞或大量嗜中性粒細胞等，使病變肺葉實變。

5、是大葉性肺炎的并發癥：肺肉質變。肺泡腔內滲出的嗜中性粒細胞過少，滲出纖維蛋白過多，肉芽組織長入病變肺組織，發生機化，病變肺組織呈褐色肉樣。

急性腎炎(二)--病例分析

患兒，男，７歲，因眼瞼水腫、尿少3天入院。1周前曾發生上呼吸道感染，體格檢查：眼瞼浮腫，咽紅腫，心肺（－），血壓126/91mmHg。實驗室檢查：尿常規示，紅細胞（＋＋），尿蛋白（＋＋），紅細胞管型0－3/HP；24h尿量350ml，尿素氮11.4mmol/L，血肌酐170umol/L。B超檢查：雙腎對稱性增大。

分析題：

1、請做出診斷？

2、描述患者腎臟的病理變化？

3、根據病理變化解釋患者出現的一系列臨床表現。答案要點：

1、彌漫性毛細血管內增生性腎小球腎炎（急性彌漫性增生性腎小球腎炎）.依據：兒童，感染病史，水腫，高血壓，血尿，蛋白尿，管型尿，少尿，氮質血癥，雙腎腫大.2、鏡下：腎小球體積增大，細胞數目增多，主要為系膜細胞和內皮細胞增生腫脹，可見中性粒細胞浸潤；腎小管上皮細胞發生細胞水腫和脂肪變管腔內形成管型；腎間質輕度充血水腫，炎細胞浸潤。

肉眼：雙腎體積增大，包膜緊張，表面光滑，因明顯充血而色澤紅潤，呈大紅腎；若腎小球存在毛細血管破裂出血，表面可見散在出血點，呈蚤咬腎；切面皮質增厚，皮髓質界限清楚。

3、表現為急性腎炎綜合征。系膜細胞和內皮細胞增生腫脹致GFR下降，小尿或無尿，進而出現氮質血癥；毛細血管壁損傷，通透性增加致蛋白尿、血尿、管型尿；GFR下降和變態反應引起的毛細血管通透性增加致水腫，輕度時眼瞼水腫，重者全身水腫；水鈉潴留和血容量增加致高血壓.流行性腦脊髓膜炎

（一）-病例分析

病史摘要 患者，女性，19歲。因頭痛5小時，嘔吐、昏迷0.5小時于1957年2月23日入院。5小時前開始頭痛，半小時前出現嘔吐、全身酸痛、呼吸短促、昏迷。

體格檢查：體溫39.8℃，脈搏128次/min，呼吸短促，昏迷，瞳孔散大、對光反射消失，膝腱反射消失。

實驗室檢查：外周血白細胞 43.0×10/L，其中嗜中性粒細胞0.92。臨床診斷：腦膜炎？

入院后經急救治療無效于入院后2小時死亡。

尸檢摘要 死者身高156cm，發育、營養良好；雙側瞳孔散大(直徑0.8cm)；雙側扁桃體大；右肺500g，左肺460g，雙肺下葉散在實變；肝1730g，表面和切面呈紅色與黃*色相間；左腎160g，右腎130g，左腎皮質散在直徑0.2cm的黃白色、圓形病變；腦1460g，腦膜、脊膜血管擴張，左頂及右顳葉血管周有黃白色的滲出物，腦底部有較多黃綠色液體。光鏡下：肺實變區以細支氣管為中心，肺泡壁毛細血管擴張、肺泡腔內有淡紅色物質充填，細支氣管壁、肺泡壁和肺泡腔內嗜中性粒細胞浸潤；肝竇變窄，部分肝細胞漿呈空泡狀、并將細胞核擠向胞膜下、形似脂肪細胞；左腎灶性區域腎小球和腎小管結構破壞、消失，代之為嗜中性粒細胞；蛛網膜下腔血管擴張，大量蛋白滲出和嗜中性粒細胞浸潤，革蘭染色查見革蘭陽性球菌，部分神經元變性。

[分析討論]

1.死者生前患有哪些疾病？其診斷依據是什么？ 2.死者的死亡原因是什么？

3.死者所患疾病是怎樣發生、發展的？ 參考答案：

一、病理解剖診斷

1．急性化膿性腦脊膜炎（G-球菌）；

92．左腎膿腫形成； 3．支氣管肺炎； 4．雙側急性扁桃體炎； 5．肝細胞脂肪變性。

二、死亡原因：急性化膿性腦脊膜炎（G-球菌）。

子宮頸癌-病例分析

病史摘要 患者，女，43歲，孕6，產4+2。主訴：陰道不規則流血及臭水9月。現病史：入院前9月生小孩后一直陰道不規則流血，白帶多而臭，伴下腹部及解大便時疼痛，人漸消瘦。

體格檢查 全身明顯消瘦。宮頸凹凸不平、變硬，表面壞死，陰道穹窿消失，雙附件（-）。

入院用鐳治療，但病情進行性惡化，于入院后4個多月死亡。

尸檢摘要 惡病質。子宮頸全為壞死腐爛之瘤組織代替，向下侵及陰道穹窿，向上侵及整個子宮，向前侵及膀胱后壁，致雙輸尿管受壓，右側更甚，向后侵及直腸，向兩側侵及闊韌帶，并與子宮穿通。子宮，直腸，膀胱，輸尿管緊密粘連成團并固定于盆腔壁，左髂及主動脈淋巴結腫大，發硬呈灰白色。肝及雙肺表面和切面均見大小不等、周界清楚之灰白色球形結節。左腎盂擴大，為5cm×2.8cm，皮髓質厚1.6cm，有輕度充血，右腎盂顯著膨大成囊，切開有液體流出，腎皮髓質厚1.2cm，輸尿管變粗，橫徑1.2cm，積液。左耳下區有5cm×3.5cm大小的病灶，切開有黏稠之膿液及壞死組織，未見清楚的膿腫壁，此病灶與表面皮膚穿通，形成竇道。左扁桃體稍大，左咽側壁與左耳下病灶穿通。右足及小腿凹陷性水腫。

取子宮頸、肝、肺病灶鏡檢，見腫瘤組織呈條索狀或小團塊狀排列，瘤細胞大小不等，核大、深染、易見病理性核分裂，有的區域瘤細胞有向鱗狀上皮分化，但未見角化珠，間質多，有淋巴細胞浸潤。腫大淋巴結亦見上述腫瘤。

討論

1．診斷和依據，疾病的發生發展過程及其相互關系是什么？ 2．解釋病人出現的癥狀和體征。參考答案：

一、病理解剖診斷

（一）子宮頸鱗狀細胞癌伴廣泛浸潤和轉移

1．子宮頸鱗狀細胞癌浸及陰道、子宮體、闊韌帶、膀胱后壁及直腸，子宮直腸瘺； 2．腹主動脈和髂動脈旁淋巴結癌轉移；3．肝、肺癌轉移；4．惡病質。

（二）左耳下膿腫伴皮膚和左咽側壁竇道形成。

（三）慢性盆腔炎伴雙側輸尿管及腎盂積液。

二、死亡原因：全身衰竭。

中央型肺癌-病例分析

病例摘要：

患者 男 52歲，某公司職員。頸、腰椎等部位疼痛兩月余。兩月前，發現頸、腰部酸脹疼痛，臨床考慮為慢性腰肌勞損，服止痛藥物可緩解。之后，疼痛逐漸加劇，經服藥按摩稍可緩解。在治療過程中，患者出現咳嗽、咯出血絲。該患者既往體健，嗜煙酒。Ｘ光檢查發現：頸部及腰部椎骨有骨質破壞；左肺門處見5×5cm的占位性病變。

分析題：

1.該患者可能患的是什么病？

2.頸、腰椎骨的病變性質如何？鏡下的病理改變有何特點？ 參考答案：

1.左肺癌（中央型肺癌）

2.頸、腰椎骨的病變為轉移性癌。鏡下為鱗形細胞癌，癌細胞有明顯的異型性，排列呈巢狀，可見細胞間撟及角化珠。

原發性高血壓腦出血--病例分析

病例摘要：

患者，男，45歲，干部。2年前出現頭痛、頭暈，健忘等癥狀，血壓150/95mmHg，服用降壓藥后自覺上述癥狀緩解，2天前出現劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓，急性病容、血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

分析題：

1、做出病理診斷及根據？

2、分析各種病變的關系？

3、試解釋臨床主要癥狀和體征？ 參考答案：

1、原發性高血壓緩進型，右側腦橋出血。依據：高血壓病史，劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐及右側面神經麻痹及左側上、下肢癱瘓，血壓140/90mmHg,雙下肢浮腫，頸靜脈怒張、尿蛋白（＋）。

2、高血壓－心臟肥大－心力衰竭；高血壓－腦出血；高血壓－腎功能不全。

3、顱內壓升高→劇烈頭痛、視物模糊，嘔吐；右腦橋出血→右側面神經麻痹及左側上下肢癱瘓；心功能不全→雙下肢水腫、頸靜脈怒張；腎功能不全(腎動脈硬化嚴重時表現為顆粒性固縮腎)→尿蛋白(+)。

胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網膜囊--病例分析 病史摘要 患者，男，41歲，農民。因上腹部疼痛5月，持續全腹脹痛3月，加重20天人院。入院前5月飯后發生心前區針刺樣痛或隱痛，每次持續半小時，伴畏寒。此后食欲下降，全身無力，仍能堅持勞動。3月前腹痛轉至全腹，食欲更差，咳嗽，咳膿痰，頭痛。20多天前自覺腹脹，不能進食，臥床不起。近2、3天噯氣、嘔吐咖啡色液，每天10+ 次，每次4ml～5ml，病后明顯消瘦，過去史無特殊。

體格檢查：全身情況差，慢性重病容，消瘦，左鎖骨上捫及淋巴結，約黃豆大，中等硬，無壓痛，活動。心肺（-）。腹部膨隆，蛙腹狀。腹壁靜脈可見，腹式呼吸減弱。右上腹肋緣下鎖骨中線內側，捫及蠶豆大之皮下結節2個，活動，中等硬，輕壓痛。腹軟，輕壓痛，肝脾均未捫及，肝上界在鎖骨中線第五助間，明顯腹水征。余無異常。

實驗室檢查：血常規：紅細胞1.89×10/L、血紅蛋白86g/L、白細胞31.3× 10/ L，嗜中性粒細胞0.84，單核細胞0.05，嗜酸性粒細胞0.02，嗜鹼性粒細胞0.02，淋巴細胞0.07。尿常規：膿細胞及白細胞少許，顆粒管型、蠟樣管型及紅細胞管型查見。腹水白細胞0.66×10/L，紅細胞5.1×10/L，嗜中性粒細胞0.29，淋巴細胞0.71，蛋白34.1g/L，Rivalta試驗（+），細菌培養（-）。入院后給予抗感染和支持療法、放腹水等，患者－直不能進食，不斷嘔咖啡色液，日益衰竭死亡。

尸檢摘要: 死者全身營養差，左鎖骨上淋巴結長大，腹部膨隆。腹腔內有黃*色混濁液3330ml，大網膜與胃、橫結腸粘連成一硬，表面有灰白結節，腸系膜和腹膜粗糙，有灰白色結節和纖維蛋白，腹腔臟器和腹壁間有纖維性粘連。胃小彎后壁有一10cm×7cm×2cm大之腫瘤，表面高低不平，有潰瘍形成，并穿破至小網膜囊內。鏡檢腫瘤排列成索狀，瘤細胞大小不等，胞漿少，核大深染，分裂象可見。間質多少不等。腫瘤侵及漿膜層。胃小彎、腸系膜、左鎖骨上等處淋巴結、大網膜及腹膜均有上述腫瘤轉移。肝表面及切面均有灰白色結節，鏡下亦為上述腫瘤，周圍肝細胞受壓萎縮。雙肺水腫，后份變實，鏡下見支氣管及周圍肺泡內嗜中性粒細胞浸潤。腎小管上皮水腫。腸腔內有蛔蟲及鞭蟲。

[討論]

1．患者所患疾病及診斷依據。2．疾病發生發展過程及相互關系。3．患者死亡原因。參考答案：

一、病理解剖診斷

（一）潰瘍型胃癌伴淋巴道、血道和種植轉移。1．胃小彎后壁潰瘍型胃癌穿破至小網膜囊。2．胃小彎、腸系膜、左鎖骨上淋巴結胃癌轉移。3．大網膜胃癌轉移。4．肝胃癌轉移。6

29（二）雙肺小葉性肺炎

（三）腎小管上皮細胞水腫

（四）腸道蛔蟲和鞭蟲

二、死亡原因：全身衰竭

肺出血性梗死-病例分析

病例摘要：

一青年發性，因外傷性脾破裂而入院手術治療。術后臥床休息，一般情況良好。術后第9天，右小腿腓腸肌部位有壓痛及輕度腫脹。醫生考慮為小腿靜脈有血栓形成，囑其安靜臥床，暫緩活動。術后第11天傍晚，患者自行起床去廁所后不久，突感左側胸痛并咯血數口，體溫不高。次日查房時，胸痛更甚，聽診有明顯胸膜摩擦音。X線檢察左肺下葉有范圍不大的三角形陰影。病人年初曾因心臟病發作而住院，內科診斷為風濕性心臟病，二尖瓣狹窄。經治療后，最近數月來癥狀緩解。

分析題：

1、致右小腿靜脈血栓形成的可能因素有哪些？

2、左肺可能是什么病變？與前者有無聯系？肺內病變的病理變化及發生機制是什么？ 參考答案：

1、手術失血、術后血小板增生、凝血因子和纖維蛋白原增加(血液凝固性升高)及臥床休息(血流狀態改變：變慢)都有助于血栓形成。

2、①左肺發生出血性梗死。②與血栓形成有密切關系。③病理變化：肉眼多位于肺下葉邊緣，呈暗紅色錐體形，尖向肺門，底部位于肺膜面，邊界清楚；鏡下，肺組織廣泛壞死、出血。

發生機制：血栓形成后活動使其脫落，血栓栓塞于肺，同時由于病人患有風濕性心臟病、二尖瓣狹窄，使得肺有明顯的淤血水腫，在此基礎上栓塞后易發生出血性梗死。

血栓形成腦栓塞梗死-病例分析

病例摘要：

某男，40歲，慢性風濕性心臟病，近日發現二尖瓣狹窄合并房顫，住院治療。在糾正房顫后，突然發生偏癱。

分析題：

1、偏癱原因是什么？

2、試述疾病的發展過程？ 參考答案：

1、原因是血栓形成后脫落致血栓栓塞于腦動脈，相應腦組織梗死。

2、風濕性心臟病時，最容易累及的心瓣膜為二尖瓣，在閉鎖緣處，形成主要由血小板和纖維素形成的單行排列的贅生物(血栓)，機化后瓣膜變硬變厚粘連等致二尖瓣狹窄，后者促進房顫發生，房顫后心房內血流狀態明顯改變(如明顯渦流形成)，形成較大血栓，房顫糾正后，血栓脫落，先到達左心室再到主動脈及相應分支，最后栓塞于腦動脈分支，相應腦組織缺血發生梗死，最終出現偏癱。簡而言之，房顫→血栓形成→栓塞→梗死。

化膿性炎致敗血癥-病例分析

病例摘要：

男性，40歲，頸部患“癤”，紅、腫、熱、痛，10天后局部紅腫發展至手掌大，體溫38℃，局部手術切開引流。當晚即惡寒、高熱、頭痛，次日體檢發現病人輕度黃疸，肝脾腫大，體溫39.5℃，WBC計數21.0×10/L。

思考題：

用所學的炎癥知識，作出病理診斷并解釋上述臨床表現？ 參考答案：

1、炎癥局部臨床表現：紅、腫、熱、痛、功能障礙。炎癥全身反應：發熱39℃，白細胞改變，21.0×10/L。

2、敗血癥：切開細菌入血、惡寒、高熱、頭痛、肝脾大、體溫39℃、輕度黃疸。9

9慢性淤血

病例摘要：

女，30歲，農民。主訴：間歇性心悸，氣短1年，伴下肢浮腫、少尿一個月。現病史：于1年前開始出現勞動后心悸、氣短，休息后好轉，1個月前因著涼而發熱、咽痛，心悸、氣短加重，同時出現雙下肢浮腫，少尿，右上腹部脹痛，食欲減退，不能平臥，治療無效收入院。既往史：10年前常有咽痛、關節疼痛病史。

查體：半坐臥位，慢性病容，四肢末稍及口唇發紺。頸靜脈怒張，兩肺背部有中、小水泡音。心尖部有舒張期震顫。心界向左右兩側擴大。心率110次/分，血壓110/70mmHg，心律不整。心尖部有雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。肝在肋下3厘米，劍突下5厘米，質韌，輕度壓痛，肝頸靜脈回流征陽性。雙下肢凹陷性水腫。

實驗室檢查：尿常規：尿蛋白(+)、紅細胞1-2 個/高倍視野，透明管型1-2 /高倍視野。X線檢查：心臟向左右擴大，雙肺紋理增強。

臨床診斷:(1)風濕性心臟病(2)二尖瓣窄漏(3)全心功能衰竭 思考題：

1、臨床診斷全心功能衰竭的依據是什么？

2、根據臨床特點，你認為此病人有哪些病變？ 參考答案：

1、(1)左心衰(肺淤血)：半坐臥位，心界向左擴大，兩肺背部中、小水泡音，心尖部舒張期震顫，雷鳴樣舒張期雜音，Ⅲ級吹風樣收縮期雜音。(2)右心衰(肝淤血)：肝肋下3cm，劍突下5cm，質韌，頸靜脈怒張，心界向右擴大，肝、頸靜脈回流征陽性，雙下肢凹陷性水腫。

2、慢性肺淤血、慢性肝淤血。

門脈性肝硬化-病例分析

病例摘要：

患者，男，61歲，退休工人。突然嘔血1小時入院。患者去年7月份在某醫院診斷為“肝硬化失代償期”，患者于1小時前進食晚餐后出現惡心，嘔出鮮紅色血液，量約300ml，無血凝塊。伴頭暈、心悸、口干。入院后又嘔鮮血約500ml，頭昏、乏力，次晨共解柏油樣便2次，每次約150g。患者有乙肝病史多年，確診“肝硬化”1年余。

入院體檢：體溫 36.9℃，脈率 80/min，呼吸 22/min，血壓105/70mmHg，慢性病容，頸側見2處蜘蛛痣，鞏膜清，有肝掌、腹膨軟，肝肋下未及，脾肋下3cm，腹部移動性濁音陽性。

實驗室檢查：肝腎功能：總蛋白48.1g/L，白蛋白27.6g/L，球蛋白20.5g/L，A/G 1.3，總膽紅素27.9μmol/L，直接膽紅素8.5μmol/L，谷丙轉氨酶120U/L，尿素氮8.10mmol/L，肌酐120μmol/L，葡萄糖7.60mmol/L。乙肝標志物測定(ELISA法)：HBsAg陽性、HBcAg陽性、抗HBc陽性。胃鏡：食管中下段靜脈中-重度曲張。B超：提示肝硬化，門靜脈高壓，脾腫大，中等量腹水。腹水常規為漏出液。腹水病理：未見癌細胞。住院后因再次大出血搶救無效死亡。

分析題：

1、根據提供的病史及檢查結果，你診斷是什么？診斷依據。

2、肝硬化的概念，了解發病機制？

3、門脈性肝硬化的病理變化如何？敘述其臨床病理聯系。參考答案：

1、門脈性肝硬化；依據：病史；嘔血、柏油樣便；蜘蛛痣、肝掌、脾大、腹水；實驗室檢查、乙肝標志物測定、胃鏡、B超所見。

2、略(見門脈性肝硬化)。

3、肉眼：早中期體積正常或稍大，質地稍硬；后期變小、變硬；表面小結節、呈黃褐色或黃綠色。鏡下：形成假小葉。門脈高壓癥：脾腫大、胃腸淤血、腹水、側支循環形成；肝功能不全：性激素紊亂(肝掌、蜘蛛痣等)、出血傾向、黃疸、肝性腦病。

第四篇：婦產科學病例分析題

《婦產科學》病例分析題

《婦產科學》病例分析題

1、孕婦35歲，G1P0，孕36周，浮腫（++），血壓21.3/14.6kPa（160/110mmH蛋白尿（++），一天前出現頭痛，惡心。入院診斷為重度妊高征，先兆子癇，（1）試寫出此孕婦3個主要的護理診斷。（2）該孕婦目前應接受哪些護理措施。（3）目前用硫酸鎂治療，寫出硫酸鎂使用的注意事項。答案：（1）知識缺乏：缺乏對妊高征處理的相關知識有母兒受傷的危險：與子癇發作時病人意識喪失有關焦慮：與擔心高血壓及其對母兒的影響有關（2）

1、臥床休息，以左側臥位為宜

2、指導病人攝入足夠的水和富含纖維素的食品，及足夠蛋白質的攝入

3、硫酸鎂的用藥護理

4、重度妊高征患者，保持病情穩定、預防子癇發生，為分娩做好準備 ①將病人安排在安靜、光線較暗的病室，醫護活動盡量集中； ②準備下列物品：呼叫器、放好床檔防墜床、急救藥物用物、產包。（3）硫酸鎂的治療濃度和中毒濃度相近，故在使用過程中嚴密觀察其毒性作用，控制入量，滴速以1g/h，不超過2g/h。同時監測以下指標：

1、膝腱反射必須存在；

2、呼吸不少于16次/分鐘；

3、尿量不少于25ml/h；尿少提示腎臟排泄功能受到抑制，鎂離子蓄積，故應隨時備好10%葡萄糖酸鈣，及時給予解毒。

2、一孕婦，26歲，孕27W（夜晚無異常否認性生活）晨起時發一內褲及床上有鮮血，站立時也隨著出血感，立即來院，入院后給予保守治療，問病史曾有2次懷孕，自然流產，強烈要求保住此胎，胎兒安好，給母親對癥，支持期待療法，陰道間斷、少量出血，孕32W晚2Am，突然陰道大量出血，蹲痰盂，500mL，仍有活動出血；請作出診斷（相應的檢查）及處理？（12分）診斷：前置胎盤答案：進一步檢查：（1）觀察生面體征。（2）B超觀察胎兒、胎盤、羊水。（3）胎監監護胎兒處理：（1）促進胎兒肺成熟；（2）絕對臥床、左側臥位、吸氧；（3）靜脈給予補液，立即準備剖宮產手術，結束妊娠。

3、某患者，LMP：2004年3月10日，停經50天時，陰道流血，量少，有早孕反應，于2004年5月3日入院。無痛或有輕微下腹疼痛，伴腰痛及下墜感。婦科檢查子宮頸口閉，子宮大小與停經月份符合，B超示：宮內可見一妊娠囊，有胚芽和胎心音波動。請給該孕婦作出診斷、治療。（8分）答案：診斷：先兆流產治療：（1）臥床休息，吸氧；（2）營養飲食；（3）禁止性生活（4）黃體酮20mg im QD；VitE20mg tid（5）觀察胎兒宮內情況。4：女性，15歲，13歲初潮，近3個月月經紊亂，經量較多，肛診：子宮正常大小，雙側附件區軟，未觸及包塊。（1）該患最可能的診斷是

什么？（2）擬給該患調整月經周期，宜 采用何方法，具體如何應用？ 答案：（1）無排卵性功能失調性子宮出血（5分）（2）雌孕激素序貫療法（3分）具體方案（2分）已稀雌酚，于出血第5日起，每晚1次，連服20日至服藥第11日，每日加用黃體酮10mg，肌注（或安宮黃體酮8~10mg口服），兩藥同時用完，停藥后3~7日出血，于出血第5日重復用藥，一般連用3個周期。5：患者，女，30歲。習慣性流產4次，足月分娩1次，畸形新生兒死亡。產后半年再孕入院保胎治療，孕期經過良好，孕39周自發宮縮，第一、二產程進展順利，助娩一男活嬰，Apgar評分為10分。產后15分鐘陰道少量流血，逐漸增多。檢查發現胎盤部分剝離，立即行人工剝離胎盤術，術后陰道仍有活動性出血，行徒手清宮術，術時發現子宮前壁粗糙，給予宮縮劑、止血藥應用，效果差，陰道出血達1200ml,患者心慌、面色蒼白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：該產婦行子宮切除術后，病檢示：胎盤植入）（1）給出該病例的診斷？（2）診斷依據？ 答案：（1）診斷：產后出血（胎盤粘連？胎盤植入？）失血性休克（2）依據：習慣性流產4次，足月分娩1次，畸形新生兒死亡；產后半年再孕入院保胎治療，至分娩；產后15分鐘陰道少量流血，逐漸增多；檢查發現胎盤部分剝離，立即行人工剝離胎盤術，術后陰道仍有活動性出血，行徒手清宮術，術時發現子宮前壁粗糙，給予宮縮劑、止血藥應用，效果差，陰道出血達1200ml,患者心慌、面色蒼白。P：120次／分，BP：8／5KPa。（提示：該產婦行子宮切除術后，病檢示：胎盤植入）

1、經產婦，5年前曾行剖宮產1次，現孕37周，產程中產婦感腹痛劇烈。查：宮高34厘米，胎位LOA，頭浮，胎心音152次/分，宮縮50秒/2分，強，子宮體部平臍部位凹陷，產婦煩燥不安，BP120/80mmHg，P110次/分。

⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵在觀察過程中，產婦突然面色蒼白，腹痛減輕，陰道少量出血，有血尿，BP70/40mmHg，P124次/分。這時可能出現的新診斷是什么？ ⑶首選的處理原則是什么？ 2、26歲初產婦妊娠38周，出現規律宮縮17小時，陰道有少量淡黃色液體

流出，宮縮25秒/6－8分，胎心音150次/分，肛查：宮口開大2厘米，宮頸輕度水腫，胎頭S－2，無明顯骨產道異常。⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵應行何種處理？

⑶如果觀察半小時后胎心110次/分，CST監護出現頻繁的晚期減速，此時有何新診斷？應行何種處理？ 3、29歲初孕婦，妊娠32周，3周內陰道流血兩次多于月經量，不伴腹痛，BP100/80mmHg，P96次/分，宮高30厘米，腹圍85

厘米，近宮底部可觸到軟而不規則的胎兒部分，胎心音清楚144次/分。⑴應考慮 的診斷是什么？ ⑵首選的輔助檢查是什么？ ⑶該患者合適的治療原則是什么？

4、女，32歲，停經56天，3天前開始有少量斷續陰道出血，昨日開始右下腹輕痛，今晨加強，嘔吐2次。婦查：子宮頸舉痛（＋），子宮前傾前屈，較正常稍大，軟，子宮右側可觸及拇指大小之塊狀物，尿HCG（±），后穹窿穿刺抽出10ml不凝血。血象：白細胞10×109/L，中性0.8，血紅蛋白75g/L，體溫37.5℃，血壓75/45mmHg。

⑴該患者最可能的診斷是什么？ ⑵最合適的治療原則是什么？ 5、42歲女性患者，G2P1，2年前查體發現右下腹有一直徑6cm包塊，實性，未定期復查。一天小便后突然下腹痛，伴惡心，無發燒。查：子宮正常大小，子宮右上方可及一直徑14cm，張力較大，有壓痛的包塊，不活動。B超提示右附件區有14cm×3cm×4cm大包塊，內有不均質回聲團，直腸后陷窩有少量積液。

⑴該患者可能的診斷是什么？ ⑵合適的處理是什么？

6、患者34歲，孕2產0，因月經過多，繼發貧血就診。半年來月經周期規則，經期延長，經量增多，為原來經量的3倍，偶有痛經，白帶稍多。B超發現宮腔內有一實性團塊直徑3.5cm。

⑴該患最可能的診斷是什么？ ⑵對診斷最有意義的輔助檢查是什么？ ⑶最恰當的治療方案是什么？ 7、35歲初產婦，孕36周，妊娠前血壓125/75 mmHg。因近一個月雙下肢浮腫及頭疼視物模糊來診，查血壓160/110mmHg，尿常規檢查蛋白（+++），未見顆粒管型及紅細胞。

⑴該患者的診斷是什么？ ⑵治療原則是什么？ 8、50歲婦女，接觸性出血1個月，月經規律，婦查：宮頸重度糜爛，宮體后傾，大小正常，活動好，雙附件（-），宮頸細胞學涂片高度可疑，陰道鏡下活檢報告為癌細胞突破基底膜5mm以內，有淋巴管侵犯及病灶融合

⑴該患者診斷應該是什么？ ⑵應行何種治療？ 9、15歲女中學生月經周期7-10/20-45天型，量多。上次月經持續10多天未凈，量多，基礎體溫呈單相型。⑴該患最可能的診斷是什么？ ⑵應行哪種治療較合適？

10、李某，女，28歲，停經10周，陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發熱。查體：Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，神清，面色蒼白。婦檢：外陰：有活動性流血。子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口：檢查可容1指，有組織堵塞。雙側附件（-）。化驗：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85。問：你的診斷？診斷依據？如何處理？

11、女性患者，32歲，平時月經準，G3P1，LMP3月1日，停

經42天，尿妊免（+）,要求人流。術前檢查：外陰陰道正常,清潔度I度, 滴蟲（-），宮頸輕度著色，子宮稍軟，飽滿，前位，雙附件（-）。術時探宮腔9cm，吸出物未見胎囊。追問病史，平時堅持工具避孕，于3月22日避孕套破，精神緊張，擔心懷孕，請分析此病例診斷有幾種可能性，根據是什么？ 12、26歲婦女，G3P0，現孕35周，因1h前突然陰道出血來產科急診。平時月經規律5/28天。2年來人工流產2次，此次妊娠9周時出現少量陰道出血，保胎治療一周后好轉。孕20周時感有胎動，產前檢查血壓正常，肝腎功能正常，尿常規正常。1h前無誘因陰道出血，如月經量，無腹痛及墜脹感。檢查一般情況好，血壓14/9KPa（105/67.5mmHg）,P:88次/min。頭浮，腹軟，無宮縮，胎心140次/min，Hb：85g/L，尿蛋白（±）。請寫出診斷與鑒別診斷，需進一步做哪些檢查？ 13、35歲婦女，因陰道出血1個月，下腹痛7h，于2002年3月8日下午急診入院。平時月經3-6d/30d，量中，無痛經，LMP98-1-15。7h前無誘因 突然右下腹痛，伴惡心，嘔吐，有肛門下墜感。25歲結婚，G1P1，帶環避孕5年,體檢：心肺（-），P：100次/min，BP：14/10KPa（110/70mmHg），T：37.2℃；下腹壓痛，反跳痛（+）。婦檢：外陰（-）；陰道暢，少量暗紅血跡；宮頸光，無著色，舉痛（+），子宮中位，正常大小，質中，活動，壓痛（+），右附件處可及3cm×2cm×2cm包塊，壓痛明顯，左附件（-）。化驗：Hb80g/L，WBC19.1×109/L ,分葉95%，淋巴5%，尿常規（-）。請簡述初步診斷及診斷依據，鑒別診斷，處理原則。

14、××，患者已婚，40歲，外陰搔癢，白帶增多就診，檢查：陰道粘膜有散在性小紅點，分泌物為稀薄灰黃色泡沫狀，有腹臭味，宮頸中度乳突狀糜爛，接觸出血。

診斷是什么？用何種藥物治療？為什么？與什么疾病鑒別？

《婦產科學》病例分析題答案

1、⑴孕2產1，妊娠37周LOA 先兆子宮破裂 ⑵子宮破裂、失血性休克 ⑶抗休克、同時行子宮切除

2、⑴孕1產0妊娠38周、潛伏期延長 宮縮乏力 ⑵縮宮素靜點

⑶胎兒宮內窘迫、立即剖宮產結束妊娠

3、⑴孕1產0、妊娠32周、前置胎盤 ⑵盆腔彩超 ⑶期待療法

4、⑴宮外孕，失血性休克 ⑵抗休克同時急診開腹探查

5、⑴卵巢腫瘤蒂扭轉 ⑵急診開腹探查

6、⑴黏膜下子宮肌瘤

⑵宮腔鏡

⑶宮腔鏡下切除肌瘤

7、⑴孕1產0，妊娠36周，重度妊高征，先兆子癇

⑵解痙，降壓，鎮靜，合理擴容，必要時利尿，適時終止妊娠

8、⑴宮頸癌Ⅰb期

⑵廣泛性子宮切除術及盆腔淋巴結清除術

9、⑴無排卵型功血 ⑵雌孕激素序貫

療法

10、診斷：⑴早孕 ⑵不全流產并感染 ⑶休克早期

依據：（1）28歲婦女，停經10周

（2）陰道少量出血1周，大量出血伴下腹脹痛半天，昨日起畏寒、發熱

（3）Bp:11.4/8Kpa，P:110次/分，T：38.5℃，面色蒼白

（4）子宮：孕50天大小，壓痛明顯。宮口可容1指，有組織堵塞，雙側附件(-)（5）化驗：HB 88g/L,WBC 18×109/L,N 0.85 處理：（1）補液輸血抗休克（2）上抗生素靜脈點滴

（3）清理宮腔內容物，禁搔耙，禁刮宮（4）繼續抗生素靜脈點滴至體溫正常后刮宮

11、有三種可能。

（1）、宮內孕：雖停經42天，但受孕僅20天，可能胚胎還在宮前，故未吸出。

（2）、未妊娠：尿妊免假陽性，因精神因素使月經延后。

（3）、宮外孕：妊娠在輸卵管故吸不出；因未破裂與流產，故無典型癥狀體征。

12、診斷：（1）、G3P0孕35周，宮內妊娠，頭位（2）、前置胎盤

鑒別診斷：胎盤早剝，早產。進一步檢查，B超。

13、（1）初步診斷：異位妊娠

依據有：停經史，陰道出血，急腹痛，上環史。查體：宮頸舉痛，右附件區捫及小包塊，壓痛（2）鑒別診斷： 闌尾炎；因WBC增加，腹痛。但體溫不高，不支持 急性盆腔炎：停經，出血及體溫不支持。先兆流產：腹痛重，附件包塊及壓痛不支持。

（3）處理：因考慮有內出血，伴貧血，腹痛重，應急診開腹手術，術后積極抗炎。

第五篇：外科護理學-3203病例分析題

外科護理學3203

單元綜合測試

（一）49、患者，蔣某，男性，24歲，未婚，因火災燒傷，于2000年5月18日入院。病史：病人于5月18日在一次意外事故中，不慎被大火燒傷。當地醫院診斷為大面積燒傷，經清創、注射TAT等初步治療后立即轉院進行進一步診治。專科檢查：病人神志尚清，緊張、焦慮，大聲呼痛，煩躁不安。面部、頸部、前胸、雙上肢分別有：II度燒傷面積30%；III度燒傷面積約10%。P98次/分，律齊；T36.3°C；BP14.2/11.3KPa；R32次/分，伴有呼吸困難。醫學診斷：重度燒傷，伴吸入性燒傷。

問：病人可能的護理診斷有哪些？

（1）體液不足 與創面體液滲出過多有關。

（2）低效性呼吸型態 與吸入性燒傷、呼吸道水腫有關。

（3）焦

慮 與突發事故和對預后的擔憂有關。

（4）疼

痛 與燒傷創面刺激有關。

（5）營養失調（低于機體需要）

與攝入不足和機體分解代謝及能量消耗增加有關。

（6）有感染的危險 與皮膚屏障功能喪失，壞死組織或細菌毒素吸收有關。

（7）肢體活動障礙 與瘢痕組織形成造成關節活動受限有關。

50、男性，43歲，已婚，司機。因車禍受傷2小時急診入院治療。測T39.3°C，P136次/分，R32次/分，BP75/53mmHg，CVP0.4KPa。病人極度煩躁、面色蒼白、肢體冰涼。自訴全腹劇烈疼痛。體檢：全腹明顯壓痛、反跳痛、腹肌緊張，以左下腹為甚。1小時尿量7ml。實驗室檢查：血WBC25×109

/L。腹腔穿刺抽出食物殘渣和氣體，腹部X線檢查顯示膈下游離氣體。病人表情極度痛苦，情緒緊張。問：（1）主要考慮什么醫療診斷？

主要考慮為胃穿孔、急性腹膜炎、感染性休克。

（2）首要的處理措施是什么？

首要的處理措施是立即建立靜脈雙通道，快速補充血容量。

（3）該采取哪些護理措施？

護理措施：

1、快速補充血容量。

2、保持呼吸道通暢。

3、置病人于休克體位。

4、觀察病情變化。

5、禁食、胃腸減壓。

6、控制感染和緩解疼

痛。

7、留置尿管，準確記錄每小時尿量和24小時出入

量。

8、加強發熱護理。

9、觀察和預防并發癥的發生。

單元綜合測試

（二）49、男性，42歲。患胃潰瘍8

年余，近幾個月來自覺癥狀加重。6小時前病人進食后突感上腹部刀割樣劇痛，很快延及全

腹，伴惡心、嘔吐。體檢：T37.1°C，P106次/分，R24次/分，BP110/80mmHg。腹式呼吸消失，板狀腹，全腹壓痛和反跳痛，腸鳴音明顯減弱，肝濁音界消失，有移動性濁音。

問：（1）病人最可能并發了什么問題？首選的輔助檢查方法？

該病人最可能是胃潰瘍伴急性穿孔。首選站立位腹部X線檢查。

（2）病人目前的主要護理診斷/護理問題是什么？

病理診斷/護理問題：

①疼痛

與穿孔后胃腸內容物對腹膜刺

激有關。

②有體液不足的危險

與急性穿孔后禁食、腹膜大量滲出，大出血有關。

③潛在并發癥：腹腔內殘余膿腫。

（3）對病人應采取怎樣的護理措施？

護理措施：

①禁飲食、持續胃腸減壓。

②取平臥位。

③觀察病情變化。

④維持體液和酸堿平衡。

⑤應用抗生素控制感染。

⑥做好急診手術的準備。

50、男性，41歲。于晚餐后突然出現右上腹陣發性劇烈疼痛，向右肩、背部放射，并伴有腹脹，惡心、嘔吐等癥狀。體檢：T38.3°C，P118次/分，BP112/88mmHg。右上腹部有壓痛、肌緊張、反跳痛，Murphy征陽性。實驗室檢查：WBC11×109

/L，中性粒細胞0.83。B超檢查示：膽囊腫大，囊壁增厚，膽囊內可見強光團伴聲影。臨床診斷：膽結石伴急性膽囊炎。

問：（1）該病的處理原則是什么？

處理原則是急診手術治療。

（2）應采取哪些針對性護理措施？

針對性的護理措施為：

①病情觀察：密切觀察病人生命體征、腹部情況及腹痛變化，并做好記錄。

②減輕或控制疼痛：根據疼痛的程度和性質，采取非藥物或藥物的方法止痛。

③做好急診手術的準備。

單元綜合測試

（三）49、男性，45歲。頭痛3個月，用力時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐。經CT檢查診斷為顱內占位性病變、顱內壓增高，為行手術治療入院。入院后第3天，因便秘、用力排便，突然出現劇烈頭痛、嘔吐，右側肢體癱瘓，隨即意識喪失。體檢：BP150/88mmHg，R16次/分，P56次/分，左側瞳孔散大，對光反射消失。問：（1）病人目前出現何種問題？為什么？

病人可能出現了小腦幕切跡疝。因為顱內壓的變化與顱腔容積之間呈指數關系。該病人的顱內壓增高達8個月，因機體本身的代償作用，能夠對顱內壓的變化有一定的適應，但這種調節功能存在一臨界點，當顱內容積的增加超過該臨界點后，即使是因用力排便，腹內壓增高，這樣的微小變化也可引起顱內壓急驟上升，而導致致命的腦疝。

（2）應如何解決此類病人便秘問題？

可以鼓勵病人多吃蔬菜和水果，并可口服緩瀉劑以防止便秘。若已有便秘發生，可使

用開塞露或低壓小劑量灌腸，必要時，戴手套掏出糞塊，但不可高壓灌腸。

（3）目前的急救護理措施有哪些？

快速靜脈輸入強力脫水劑，并觀察脫水效果；保持呼吸道通暢，對呼吸功能障礙者，行人工輔助呼吸；密切觀察呼吸、心跳、瞳孔變化。緊急做好術前準備。

50、男性，20歲。左側胸壁刀刺傷2小時，進行性呼吸困難、發紺、休克。體檢：BP75/45mmHg，P140次/分，左側胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。胸穿時，針芯被自動推出并有血性瘢痕。問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為：張力性氣胸伴血胸。

（2）病人發生嚴重呼吸、循環功能紊亂的機制是什么？

該病人發生呼吸、循環功能紊亂的機制：主要為傷側胸膜腔內氣體只能進不能出，胸膜腔內壓力越來越高，導致傷側肺完全萎陷，并持續性將縱隔推向健側，使健側肺受壓，縱隔移位和胸膜腔內負壓消失，使靜脈血液回流受阻，造成病人嚴重的呼吸、循環功能紊亂；同時，亦與該病人胸腔內出血有關。

（3）應采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側第2肋間鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣解壓，將張力性氣胸轉變為小面積的開放性氣胸；糾正休克；初步改善呼吸、循環功能，爭取救治時間和進一步判明情況。全真模擬演練

（一）49、男性，80歲，胃癌姑息性切除術后第5天，禁食，血清白

蛋白27g/L，經空腸造瘺予以腸內營養支持（500ml/d）。腸內營養支持的第2天，病人主訴在營養液輸注期間不適，24小時排便6次，且大便不成形。體檢：T37.4°C；P92次/分；腹平軟，無壓痛、反跳痛和肌緊張。糞便隱血試驗（－）；糞便常規檢查（－）。

問：（1）該病人出現哪種并發癥？

該病人在腸內營養支持期間并發腹瀉。

（2）腸內營養支持期間導致上述并發癥的相關因素有哪些？

導致腸內營養發生腹瀉的相關因素有：腸內營養液過濃；營養液的輸注速度過快和溫度過低；伴同用藥，如抗生素、H2受體阻滯劑、電解質和含鎂的抗酸劑等；營養液污染；低蛋白血癥。

（3）對接受腸內營養支持的病人如何預防上述并發癥的發生？

預防腹瀉的主要措施：控制營養液的濃度；控制輸注量和速度；保持營養液的適宜滴注溫度，以接近正常體溫為宜；加強用藥護理；避免營養液污染、變質；對嚴重低蛋白血癥者，遵醫囑先輸注人體白蛋白或血漿，以提高血漿膠體滲透壓和減輕腸黏膜水腫。

50、女性，53歲。反復嘔血3年，曾經給予三腔二囊管壓迫止血。1天前進食油炸食物后突然嘔血800ml。病人精神緊張。體檢：貧血貌，T36.8°C，P96次/分，BP82/60mmHg。纖維胃鏡檢查：食管曲張靜脈出血。入院后給予分流術。

問：（1）食管胃底下段曲張靜脈出血有哪些特點？

食管胃底下段曲張靜脈出血的特點：

①出血速度快，出血量大。食管胃底下段曲張靜脈出血是門靜脈高壓癥病人常見的危及生命的并發癥，一次出血量可達1000~2000ml。

②發生出血后難以自止。

③因肝組織嚴重缺血缺氧，可引起肝功能衰竭。

④常反復發生出血。

（2）對該病人的護理措施有哪些？

護理措施：

①減輕恐懼，穩定情緒，保持安靜，按醫囑給予鎮靜劑。

②控制出血，維持體液平衡，做好三腔管 的護理。

③保護肝功能，預防肝性腦病，糾正休克、吸氧，應用保肝藥物，清除腸道內積血。

④ 控制或減少腹水的形成：注意休息和營養；限制液體和鈉的攝入；定期測量腹圍和體重；按醫囑使用利尿劑。

⑤提供預防上消化道出血的知識。

全真模擬演練

（二）49、女性，42歲，行單側甲狀腺大部分切除術。術后4小時，病人先主訴胸悶、氣急，隨后出線頸部增粗，呼吸困難，發紺。問：（1）該病人出現呼吸困難的原因是什么？

該病人出現呼吸困難的原因是術后切口（創面）出血。

（2）如何做好該病人的急救護理？

須立即配合醫生進行床邊搶救，即剪開縫線，敞開傷口，除去血腫，結扎出血的血管；或送手術室進一步檢查、止血和

其他處理。

（3）預防甲狀腺術后病人呼吸困難的措施有哪些？

①加強生命體征觀察的同時，注意對呼吸、發音和頸部粗細程度的觀察。

②體位：病人回病室后取平臥位，血壓平穩或全麻清醒后取高坐臥位。

③引流：對手術野放置橡皮片或引流管者，應嚴密觀察引流情況。

④飲食：頸叢麻醉者，術后6小時起可進少量溫涼流質，禁忌過熱流質。

⑤急救準備：常規在床邊放置無菌氣管切開包和手套。50、男性，45歲，頭痛3個月，便秘用力時加重，多見于清晨及晚間，常伴有惡心，有時嘔吐，偶發癲癇。經CT檢查診斷為顱內占位性病變。入院時體檢：昏迷，血壓150/88mmHg，呼吸16次/分，脈搏56次/分。問：（1）病人目前出現何種問題？為什么？

該病人出現了顱內壓升高，原因是顱腦腫瘤使顱腔內容物體積增加，超過顱腔可代償的容量，導致顱內壓持續升高，出現頭痛、嘔吐、視神經盤水腫。

（2）避免顱內壓升高的護理措施包括哪些？

①保持呼吸道通暢，及時清理呼吸道分泌物；取平臥位，避免頸部扭曲；注意基礎護理。

②避免胸腹腔增壓，防止便秘，禁止高壓灌腸。

③避免癲癇發作，癲癇發作時進行降顱壓處理。全真模擬演練

（三）49、男性，30歲，司機。不慎發生交通事故，傷后有一過性神

志不清，受傷經過不詳，清醒后感右上腹劇烈疼痛，呈持續性、刀割樣，短時間內腹痛逐漸擴至全腹，并出現頭暈、心悸、面色蒼白、肢端發涼；惡心、嘔吐2次，嘔吐物為咖啡樣液體，量不多，被急送到醫院。體檢：T36.5°C，P110次/分，BP105/75mmHg，R22次/分。腹略脹，腹式呼吸弱，3不凝固血液并混有膽汁。

問：（1）該患者最可能的醫療診斷是什么？

最可能的診斷室肝破裂。

（2）針對病人的劇烈腹痛應緊急采取何種應急措施？

針對病人的劇烈腹痛，應該：取仰臥屈膝位，以減輕腹肌緊張；禁食、胃腸減壓；遵醫囑使用抗生素，控制腹腔感染；采用非藥物或藥物止痛；避免隨意搬運病人。

（3）此病人急診手術止血前應做哪些準備？

急診手術止血前應做的準備：

①立即建立靜脈通道，快速輸液、輸血、抗休克。

②采血進行交叉配血試驗和備血。

③禁食，留置胃管、尿管等。

④腹部備皮。

⑤術前用藥。

⑥做好急癥手術病人的病情解釋和安慰工作，以減輕病人的焦慮和恐懼。

50、男性，40歲，頭部受棒擊，昏迷不醒8小時，偶能睜眼。體檢：P88次/分，R20次/分，BP130/85mmHg，T37.0°C。右側瞳孔散大，對光反應消失，右眼眶周圍腫脹，皮下有淤血。

左上肢不能活動，左側巴氏征（+）。腰椎穿刺：腦脊液壓力1.77KPa（180mmHg），呈均勻血性腦脊液。X線顱骨平片：右眼眶骨折。CT掃描：右頸部有低密度區。

問：（1）此病人可能的診斷室什么？

腦挫裂傷、顱內壓增高、腦疝。

（2）目前應采取怎樣的治療原則？

靜臥、休息，床頭抬高15°~30°；給予強力脫水劑，脫水治療；保持呼吸道暢通，必要時做氣管切開或氣管內插管，輔助呼吸；營養支持，維持水、電解質、酸堿平衡；應用抗生素預防感染；嚴密觀察病情變化；適當應用促進腦功能恢復藥物；必要時手術切開減壓或行病灶清除。

（3）對該病人病情觀察的要點是什么？

觀察內容包括意識、瞳孔、生命體征、神經系統體征等。全真模擬演練

（四）49、女性，51歲。4個月前無意中發現左側乳房內有無痛性腫塊，腫塊起初時較小，近1月來生長較快。體檢：兩側乳房大小對稱，外形無改變，無乳頭溢液，左側乳房外上象限可捫及一5cm×3cm的質硬腫塊，邊界不清，表面不光滑，活動度尚可，同側腋窩可捫及多個散在可推動的淋巴結。

問：（1）該病人考慮什么疾病？處理原則是什么？

該病人考慮為乳腺癌。處理原則：以手術治療為主，輔以化學藥物、放射、內分泌、生物等綜合治療措施。

（2）若行手術治療，術后的主要護理診斷/問題及相應的護理措施是什么？

術后的主要護理診斷/問題及相應的護理措施：

①自我形象紊亂：正確對待手術引起的自我形象改變，做好病人的心理護理；取得丈夫的理解和支持。

②有組織完整性受損的危險：保持皮瓣血供良好；維持有效引流；預防患側上肢腫脹。

③知識缺乏：指導患者做患側肢體的功能鍛煉。50、男性，30歲。3小時前右側胸壁被銳器刺傷，出現進行性呼吸困難，發紺，入院就診。查體：BP73/40minmmHg，P138次/分，右側胸壁皮下氣腫，胸廓飽滿，呼吸音消失，叩診鼓音。進行胸部穿刺時，針芯被自動推出并有血性胸液。

問：（1）該病例的診斷是什么？

該病人的診斷為張力性氣胸伴血胸。

（2）應采取哪些急救措施？

急救處理措施：立即在傷側第2肋間，鎖骨中線處用一粗針頭刺入胸膜腔排氣減壓；同時給予補液、輸血，并做好剖胸探查術前準備。

（3）如果采取胸腔閉式引流術，如何保持引流管的通暢？

胸腔閉式引流靠重力引流，水封瓶液面應低于引流管胸腔出口平面60cm；定時擠壓引流管，以免管口被血塊堵塞；檢查引流管是否通暢，密切觀察長玻璃管中水柱波動情況及引流液的量。全真模擬演練

（五）49、男性，45歲。患胃潰瘍6年余，近幾個月來自覺癥狀加重。5小時前病人用力大便時突然出現便血，頭暈、惡心。體檢：

T37.1°C，P126次/分，R26次/分，BP100/60mmHg。患者面色蒼白。

問：（1）病人最可能的醫療診斷是什么？

病人可能出現胃潰瘍大出血。

（2）病人目前的護理要點是什么？

判定、觀察和記錄嘔血、便血情況；定時測量血壓、脈搏，注意有無休克早期表現； 取平臥位，暫禁食；輸液、輸血，給予止血藥，必要時手術；出血停止后，給予流質飲食。50、女性，56歲，黏液血便3個月，每日排便3~5次，偶感下腹脹痛，排氣或排便后可緩解，體重減輕約5kg。體檢：外觀消瘦、貧血，腹脹，未捫及包塊。問：（1）引起病人不完全性腸梗阻的原因是什么？有何依據？

結腸癌。依據：老年女性，慢性起病，黏液血便，便次增加；消瘦、貧血、腹脹。

（2）如何指導結腸造口術后病人的飲食？

病人進易消化的飲食；調節飲食結構，以高熱量、高蛋白、豐富維生素的少渣食物為主；避免適用可致便秘的食物。考前深度密押

（一）49、患者，男，47歲，患十二指腸潰瘍6年，近三個星期來又出現上腹部疼痛、噯氣、反酸、飽脹。近5天來，疼痛明顯加重呈持續性。今天上午突感惡心，繼而嘔吐大量咖啡色胃液，約600~800ml，大便稀而呈黑色，便后頭暈、心悸、出汗、乏力、口干、少尿，面色蒼白，血壓75/48mmHg。

問：（1）該病人可能出現了什么并發癥？

該病人并發了大出血。

（2）首先應該怎樣處理？

對該病人首先采取非手術治療：

①補充血容量：輸液和輸血，檢測中心靜脈壓和尿量、血細胞比容；吸氧，改善氧供應，適當應用鎮靜劑。

②積極止血；

A、胃內灌注冰生理鹽水，收縮胃血管，減少胃黏膜血流量。

B、胃內灌注經稀釋的去甲腎上腺素。

C、應用H2受體拮抗劑和生長抑素。

D、胃鏡下止血：急診胃鏡檢查的時間可施行內鏡下止血，包括電凝、激光灼凝、注射或噴灑藥物等。檢查前必須糾正病人的低血容量狀態。

③經非手術治療出血不止或暫時止血又復發者可考慮手術治療。

50、男性，46歲。因飲酒后腹痛伴嘔吐24小時，來院就診。病人餐后即感上腹飽脹不適，1小時后出現上腹部偏左疼痛，陣發性加重，向腰背部呈帶狀放射。嘔吐2次，嘔吐物為食物殘渣及黃色膽汁。體檢：T38°C，P100次/分，BP110/75mmHg，急性痛苦面容，皮膚鞏膜無黃

染。上腹部及偏左壓痛、反跳痛、肌緊張，肝臟下界為捫及，Murphy征陰性，移動性濁音陰性。白細胞13.6×199

/L，尿糖（++），血糖5.6mmol/L，血鈣1.6mmol/L，血清淀粉酶1200U/L。B超提示膽囊內見1.3cm×1.6cm強光團，并伴有聲影。胰腺腫大。初步診斷為急性水腫型胰腺炎、膽囊結石。問：（1）該病人可能的護理診斷？

①疼

痛

與胰腺及其周圍組織炎癥、膽道

梗阻有關。

②有體液不足的危險

與滲出、嘔吐、禁食等有關。

③營養失調（低于機體需要量）

與嘔吐、禁食和疾病應激導致的分解代謝等有關。

（2）列出治療原則和措施。

行非手術治療。

措施：禁食和胃腸減壓；補液、防治休克；營養支持；鎮痛和解痙；抑制胰腺分泌及抗胰酶治療；抗感染；腹腔灌洗。考前深度密押

（二）49、男性，50歲。有慢性肝炎史20年，肝區隱痛3個月，食欲減退，消瘦乏力。體檢：貧血貌，肝右肋下緣可觸及，質硬，輕度壓痛。實驗室檢查甲胎蛋白陽性，B超和CT檢查發現肝右

葉5cm占位，肝腎功能基本正常。

問：（1）該病人可能的診斷是什么？

原發性肝癌。

（2）應采取何種治療方法？

手術治療。

（3）術后為預防肝性腦病應給予哪些護理措施？

護理措施：避免肝性腦病的誘因；給予富含支鏈氨基酸的溶液；便秘者口服乳糖；禁用肥

皂水灌腸口服抗生素；

使用降血

氨藥物。

50、男，25歲。2小時前從梯子上墜落，左上肢著地，左上臂遠端出現畸形，傷處疼痛劇烈，逐漸腫脹，關節活動受限。拍X線片示：左橈骨遠端骨折、脫臼、左肱骨髁多處骨折。局部壓痛明顯，骨折處明顯感到骨擦音及骨擦感，左手略感麻木。問：（1）結合本病例說明骨折的一般癥狀是什么？骨折的專有體征是什么？

骨折的一般癥狀是：疼痛和壓痛、局部腫脹與瘀斑、功能障礙。骨折的專有體征是畸形、反常活動、骨擦音和骨擦感。

（2）骨折的急救措施有哪些？

骨折的急救措施有止血、包扎、肢體固定。