病例一

病員：張××，性別：男，年齡：41歲，職業：農民

主訴：右面部腫脹流膿4月余

現病史：4個月前，右上大牙因疼痛而拔除，拔牙2小時后，右面部不慎被鋤頭柄碰傷，微痛，皮膚未潰破，也未流血。第二天右面部開始腫脹、熱痛。10天以后在當地“鄉社醫院”作切開引流，放出少許膿液，腫脹并未減輕，反而加劇。又用中藥外敷，腫脹開始消退，但未完全消失。1月后口內右上牙齦處開始流膿，右面部也出現了3個瘺孔向外排膿，入院20天前，右上唇開始麻木，感覺遲鈍，患病以來全身情況好，食欲正常，既往體健。無特殊。

家族史，既往史，略。

檢查：發育正常，營養中等，神清合作

T37℃

P62次/分

R18次/分

BP118/76mmHg

胸部、腹部、脊柱四肢、神經反射正常

頜面外科情況：

面部左右不對稱，右面部上起眶下緣、下至鼻翼，內起鼻梁，外至顴突處為紅腫壓痛，眶下緣外側有瘺管，深1cm，可探及骨面，顴部有一潰瘍面約1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽組織，該處有深達5cm探及軟組織未達骨面，鼻尖、上唇偏向左側，右上唇感覺遲鈍，張口度正常，口腔衛生欠佳，765|缺失，8|叩痛+++，松動+，4-1|叩痛+-++，松動+-++，右上頜骨X線片檢查(華氏位及上頜骨正側位咬合片)。

右側眶下緣有病理骨折，靠內分有死骨形成，在眶下緣之顴部有0.3×0.2cm2大小透光度增加區，近顴部下部有0.5×0.4cm透光度增加區，右側上頜竇邊緣不清渾濁，右側鼻腔較左側狹窄。

思考題：

請提出診斷及診斷依據，并提出進一步檢查及治療意見。

答：1.診斷及診斷依據：（1）右側眶下間隙感染

診斷依據：面部左右不對稱，右面部上起眶下緣、下至鼻翼，內起鼻梁，外至顴突處為紅腫壓痛。4-1|叩痛+-++，松動+-++

（2）右側上頜慢性邊緣性骨髓炎

診斷依據：右側眶下緣有病理骨折，靠內分有死骨形成，在眶下緣之顴部有0.3×0.2cm2大小透光度增加區，近顴部下部有0.5×0.4cm透光度增加區，故可判斷為骨髓炎；眶下緣外側有瘺管，深1cm，可探及骨面，顴部有一潰瘍面約1.5×2.5cm2大小，有突起之肉芽組織，可知為邊緣性骨髓炎，并且面部有3個瘺孔長期未愈，可知為慢性邊緣性骨髓炎。

（3）右側眶下緣病理性骨折

診斷依據：右上頜X線片檢查右側眶下緣病理性骨折

（4）右側上頜竇炎

診斷依據：右側上頜竇邊緣不清渾濁，右側鼻腔較左側狹窄

2.進一步檢查：CT、MRI、細菌學培養、藥敏試驗

3.治療意見：（1）藥物治療：根據臨床表現，細菌學培養及藥敏試驗的結果，給予足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法。

（2）外科治療：切開引流排膿，拔除病灶牙。死骨摘除及病灶清除術，切除瘺管，刮除膿性肉芽組織。上頜骨手術同時行上頜竇根治術，徹底清除上頜竇內的炎性組織，術后應配合抗菌藥物。

4.病例二

羅××，男，11歲，學生。

住院號：24702

主訴：左顳部腫脹張口受限及發燒5周(家屬代述)

現病史：2010年元月15日玩耍坐小推車時摔倒，以左面部著地。第2日開始面部腫脹、張口受限，張口時疼痛，伴畏寒發燒，在當地治療無效，第四日起腫脹嚴重，持續高燒，全身情況差。第五日來我院兒科救治，診斷為“敗血癥”，并收入兒科治療。經用紅霉素、慶大霉素靜脈滴注，全身情況有好轉，但仍高燒不退，左顳部腫脹劇烈，左眶部腫脹劇裂，左眼球突出，瞳孔擴大，在兒科治療4日后請我科會診，檢查病兒以左顳部為中心腫脹，上至左頂部及左額部，下至腮腺咬肌區上份后至耳廓上份，前方包括整個左眶部腫脹，上下瞼及眼球均比左側明顯突出，瞼及球結膜水腫，眼球動度減少，瞳孔略大，左顴弓上皮膚略紅，凹陷性水腫明顯，張口度約0.5cm。左上前庭溝后份豐滿，壓痛。經檢查確診后在兒科床旁切開引流，此后全身癥狀及左顳部均明顯好轉，但半月前因引流管脫落，引流口部分愈合，且又引起左顳部腫脹及發燒，再次經我科會仍并重新切開引流后由我科每日去兒科換藥，現血培養已轉陰性，但左顳部仍有腫脹，轉我科治療。

既往體健：

個人史、家族史略

查體：T36℃，P120次/分，BP104/74mmHg，營養發育一般，神清合作。頭、頸、胸、腹、四肢、脊柱、神經系統均正常(詳略)頜面外科情況：左顳部腫脹，皮膚壓痛，無凹陷性水腫，貫穿引流管仍保持在引流口內，沖洗仍有濃液。左眼球略突出，但眼球運動正常，瞳孔等大，對光反射靈敏，張口度二橫指。左上前庭溝后份略腫硬，有引流管從引流口中穿出。體驗：Hb72g/L，Wbc

10600，淋巴37%，酸性8%。血培養(一)，膿培養：丙型鏈球菌生長。

尿：正常

思考題：

1．提出診斷及診斷依據？

2．提出治療方案？

答：1.診斷及診斷依據：（1）敗血癥合并海綿竇靜脈血栓炎：病史，Hb72g/L，Wbc

10600，淋巴37%，酸性8%。血培養(一)，膿培養：丙型鏈球菌生長。

（2）

左側顳間隙感染：左顳部腫脹劇烈，左眶部腫脹劇烈，以左顳部為中心腫脹，上至左頂部及左額部，下至腮腺咬肌區上份后至耳廓上份。

（3）

左側顳骨骨髓炎：病史持續時間，左顳部腫脹，皮膚壓痛。

2.治療方案：①結合藥物敏感試驗結果，予以足量、有效的抗生素治療，全身治療療法。

②沿顳肌附著作弧形皮膚切口，引流排膿，沖洗上藥，放置引流管。

③適當予以補充鐵劑，改善貧血狀況。

病例三

余××，女，22歲，未婚，工人

住院號：27160

主訴：右下后大牙區疼痛一周，右面部腫痛伴張口受限五天，發燒三天。

現病史：雙側下頜最后大牙區復發作炎癥2年，以右側為重，一周前右下后大牙區又開始疼痛，為持續鈍痛，向右耳顳部放射，五日前開始右面部腫脹，伴疼痛，同時發現張口困難，吞咽食物時右咽部微痛，三日來右面部腫脹加重，自覺局部燒灼感。右面部疼痛劇烈，繼續向右耳顳部放射，夜間疼痛更重，服止痛片也不能緩解。張口愈加受限，只能進食少許流汁，張口咀嚼及吞咽時均可使右面部疼痛加重。因此病員畏懼進食。三日來畏寒，發燒，全身乏力，只能臥床。發病以來曾在本市職工醫院及我院門診就診，先后接受慶大霉素(8萬umq12h)，卡那霉素(0.5mq12h)治療3日，青霉素(80萬umqb8h)，及鏈霉素(0.5gmq12h)治療3日，(至昨日晚入院前為止)無效。于今日凌晨1時來我院急診，診斷為“右面部多間隙感染”收入住院。

既往史：既往體健，按系統詢問均無特殊可記。

個人史、月經史、家庭史略。

查體：T37.8℃

R18次/分

100/80mmHg

發育營養狀況一般，自動體位，痛苦表情，神志清楚合作。

皮膚顏色略蒼白，彈性正常，無皮疹。毛發分布正常，除右頜下淋巴結腫大(詳見下述)外，其他淺表淋巴結未見明顯腫大。

頭頸部：頭顱無畸形，雙上下瞼形態及運動正常，雙眼球運動正常，瞳孔等大。對光反射直接(+)、間接(+)，鞏膜無黃染。多外耳正常，聽力正常，外耳道未見分泌物，乳突區無壓痛。鼻無阻塞；無分泌物，無畸形，鼻付竇區無壓痛，面及口腔情況詳見專科檢查。頸軟無強直，氣管居中，甲狀腺不大，頸靜脈無怒張。

胸部：心肺檢查(一)詳略。

腹部：平坦柔軟、肝脾未捫及，無壓痛

四肢脊柱：無畸形，活動自如

神經系統：生理反射正常，無病理反射。

肛門生殖器：未查

頜面外科檢查：

右側面部彌散性腫脹、壓痛，腫脹范圍上至右顳部，下至頸上部，前至咬肌前緣，后至下頜后窩。咬肌區中上份為腫脹之中心區，皮膚略紅，緊張發亮，擠壓有凹陷性水腫。頜后區豐滿壓痛，未捫得明顯波動感。左面部正常，右頜下區略腫脹，可觸及腫大之頜下淋巴結，有壓痛。張口度1cm，殘根，略前傾，前傾阻生，冠周牙齦紅腫糜爛，齦袋有膿性分泌物，余牙正常，右咽側壁微有充血，無明顯腫脹，懸雍垂居中。右翼頜韌帶區及其外側相當于升支前緣區粘膜腫脹，不紅，壓痛，相當于右上頜結節區之前庭溝腫脹，豐滿，不紅，有壓痛，其余唇頰部粘膜正常。右腮腺導常口無紅腫，有清亮唾液流出。

化驗：

血：白細胞21000/mm

多核88，淋巴11，代核1。

尿：正常

討論題：

1．你根據該病員的病史、體檢可以做出什么診斷？你的診斷依據是什么？

2．請你提出具體治療方案？

討論題：

1．頜面部間隙感染時，哪些間隙可引起邊緣性骨髓炎？對邊緣性骨髓炎的診斷依據及處理措施有哪些？

2．急性化膿性冠周炎如系引流不暢，可引進鄰近多間隙感染，請描述其擴散途徑，可能累及哪些間隙，其典型癥狀及體征是什么？

答：1.診斷及診斷依據

（1）右面部多間隙感染（咬肌間隙、下頜下間隙、翼下頜間隙、顳下間隙）

診斷依據：①咬肌間隙感染：腫脹范圍下至頸上部，前至咬肌前緣，后至下頜后窩。咬肌區中上份為腫脹之中心區，皮膚略紅，緊張發亮，擠壓有凹陷性水腫

②下頜下間隙：頜后區豐滿壓痛，右頜下區略腫脹，可觸及腫大之頜下淋巴結，有壓痛

③翼下頜間隙感染：吞咽食物疼痛，右翼頜韌帶區及其外側相當于升支前緣區粘膜腫脹，壓痛，相當于右上頜結節區之前庭溝腫脹，豐滿，有壓痛

④顳間隙感染：病史，腫脹范圍上至右顳部。

（2）

智齒冠周炎

診斷依據：前傾阻生，冠周牙齦紅腫糜爛，齦袋有膿性分泌物

（3）

殘根：專科檢查

2.治療方案：（1）行面部咬肌區穿刺，若膿液形成，則切開引流：若無膿液，則行全身抗生素治療，理療。

（2）穿刺同時做細菌培養，更換抗生素，抗生素治療過程中，口內行冠周沖洗上藥。

（3）待炎癥得以控制后，行、殘根拔除術，殘根予以修復。

討論1.（1）咬肌間隙、翼下頜間隙、顳間隙

（2）

邊緣性骨髓炎的診斷依據：①感染來源：多為牙源性，以下頜智齒冠周炎為最多

②感染途徑：首先累及咬肌間隙或翼下頜間隙，然后侵犯下頜骨骨膜，發生骨膜炎，形成骨膜下膿腫，再損害骨密質，如不及時治療，可繼續向頜骨深層髓腔發展

③臨床表現：a：急性期：與頜周間隙感染表現相似，全身及局部癥狀明顯，病源牙以及相鄰多數牙出現叩痛、松動，甚至牙槽溢膿。患側下唇麻木是診斷下頜骨骨髓炎有力證據。搏擊上頜竇時，可有上頜竇炎癥狀，有時從患側鼻腔溢膿。

b：慢性期：腮腺咬肌區呈彌散型腫脹，局部組織堅硬，并輕微壓痛，無波動感，多有不同程度的張口受限，進食困難。瘺道形成和溢膿；死骨形成后，可從瘺孔排出小片死骨。瘺道探診，可觸及到骨面粗糙。全身癥狀不明顯，進食、睡眠正常。

（3）

處理措施：①急性期：a.藥物治療：根據臨床表現、細菌學培養及藥敏試驗結果，給以足量、有效的抗生素，同時注意全身必要的支持療法。

b.外科治療：切開引流排膿，除去病灶，盡早拔除病灶牙及相鄰松動牙。

②慢性期：藥物治療。死骨刮除，拔牙或切開引流后，仍久治不愈瘺管，一般在病程2~4周后，行病灶清除術。

2.擴散途徑：可直接蔓延或由淋巴管擴散，引起鄰近組織器官或筋膜間隙感染

①常向磨牙后區擴散，形成骨膜下膿腫，膿腫向外穿破，在咬肌前緣與頰肌后緣間薄弱處發生皮下膿腫。當穿破皮膚后，可形成經久不愈面頰瘺。

②沿下頜骨線向前，可在相當于下頜第一磨牙頰側粘膜轉折處的骨膜下形成膿腫或破潰成瘺

③沿下頜支外側或內側向后擴散，可分別引起咬肌間隙、翼下頜間隙感染，亦可導致頰間隙、下頜下間隙、口底間隙、咽旁間隙感染或扁桃體周圍膿腫的發生。

典型癥狀及體征：①咬肌間隙：以下頜支及下頜角為中心的咬肌區腫脹、變硬、壓痛伴明顯張張口受限

②翼下頜間隙：壓痛史，張口受限。咀嚼及吞咽疼痛，翼下頜皺襞處粘膜水腫，下頜支后緣稍內側可有輕度腫脹、深壓痛。

③頰間隙：取決于膿腫形成后部位，口內粘膜紅腫。觸痛，張口受限。

④下頜下間隙：下頜下三角區凹陷性水腫，可觸及波動感，淋巴結腫大、壓痛。

⑤口底多間隙感染：彌散性腫脹，自發性疼痛、壓痛，皮膚紅腫、發紺，有淤斑，凹陷性水腫，吞咽困難，全身中毒癥狀。

⑥咽旁間隙：咽側壁紅腫，腭扁桃體突出，吞咽疼痛，進食困難，張口受限。

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END

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