第一篇：財務三甲檢查感想

財務三甲檢查感想

很多人說三甲是補資料，做假資料，個人認為三甲是完善資料，整改規范后再迎接檢查，三甲檢查之后，更要堅持規范。

中午放棄休息為大家寫了一點資料準備建議，希望對大家有所幫助。

*(1)建立健全適合本醫院并具有可操作性的財務管理及內部控制制度,并根據政策變動及時修訂

3分

制度健全，嚴格執行，并持續改進。

資料準備建議：

1、標準要求的制度一定要齊全；落實上應有對每個新制度的培訓計劃、培訓記錄。

2、安排專人對所有制度的落實情況進行自查，對未落實的條款或修改條款，或改變行為；

3、持續改進。主要是兩方面，一是新舊制度不同點的比對（可以放新舊制度兩個版本）；二是改進制度的分析，即持續改進是如何實現的，譬如原制度條款存在問題的分析、改進計劃、改進實施、改進效果跟蹤、新制度發文。

(2)醫院一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理，嚴禁醫院、部門、科室設立賬外賬和“小金庫”

資料準備建議：

1、相關管理制度、小金庫治理領導小組成立文件、開展工作情況。

2、對容易產生小金庫的經濟活動作重點檢查：（1）資產處置、出租；（2）會議、培訓勞務、咨詢套取資金；（3）經營收入未入賬；（4）虛列支出，轉出資金；（5）上下級之間的資金轉移。實地查保險箱；詢問總務、院辦等所涉相關業務部門了解房屋出租、會議培訓等情況，并檢查合同、往來、收入等賬務。

檢查要求已經相對明確，只要認真自查，發現問題及時糾正就應該不會扣分。

(3)財會崗位設置及分工符合內部會計控制要求，并有明確的崗位職責

3分：崗位分工明確并符合內控，崗位職責明確和完整，落實到位。

資料準備建議：

1、部門的組織架構（包括人員結構、崗位設置圖）

2、清晰的崗位責任書，不相容崗位的規避或監督體制。

3、落實到人，要求每位員工熟練掌握自己的職責和注意事項。

*(4)有規范的經濟活動決策機制和程序，對重大經濟事項（基建、設備、投資、合作等）的立項、評估、決策、報批等環節進行監控，有立項論證報告

3分：有規范的經濟活動決策機制和程序重大項目都經集體決策，程序完整。

查有關批文、醫院會議記錄、財務資料 檢杳要點：

1、查醫院重大經濟活動決策機制及程序的文件；

2、根據重大經濟事項的金額標準范圍，與財務核對，并對基建、設備、投資、合作等項目分別抽取二項進行檢查；

基建項目：立項前的集體決策（會議紀要）-可行性報告-各類評估報告-發改委批復-招投標資料等進行檢查。設備項目：（甲乙類設備配置批文）-集體決策并列入預算 –可行性報告-政府采購資料 對外投資：集體決策-列入預算 –可行性報告—主管部門財政部門批復

資料準備建議：

1、先確定什么是重大經濟活動。應有一個重大經濟活動決策機制及程序的文件，重大經濟活動的范疇，個人認為應該不要狹隘于基建設備和對外投資，可以包括薪酬福利體系、預決算、捐贈、融資等等，雖然檢查只涉及基建、設備、投資、合作。

2、強調環節的監控。既然放到財務模塊，應該體現財務的監控特點，如可行性報告的參與（包括凈現值、投資回收期等）、招投標過程的參與等。

3、財務資料的準備。比較難理解。個人準備的是09-10年購入的重大設備相關憑證資料、付款記錄、合同執行資料、設備清單等。

4、其他資料需要采購部門協助提供。

5、基建資料準備類似。

(1)建立嚴密的原始憑證傳遞程序、帳務處理程序

3分：有程序、流程，程序嚴密，并按實執行。

資料準備建議：

雖然上次上等級的時候準備過類似資料，但是這次回頭看還是覺得慘不忍睹，而且可供參考的資料也不多。所以還是根據自己的實際情況好好寫吧，另外，要如ISO9000一樣，寫到的就要做到，否則你可以在制度上先降低標準。

（2）財務部門要有票據保管、領用、核銷、歸檔記錄，資金盤查、核對記錄，與門診住院、藥品、物資等部門要有詳細的月度相關賬目核對記錄

檢查要點：主要查看票據進、領、存、銷等書面核對記錄。查看藥品、物資、固定資產等的月度相關賬目等核對紀錄（核對不符，應有原因說明）。查看（每月）資金盤查、核對記錄。

資料準備建議：

1、屬于日常工作范疇，臨時去補資料是比較難的，建議至少把目前的規范起來，體現你的改進成果，去作假、去補這些資料個人認為是沒有意義的。而且補起來的東西很容易看出來，又浪費職工精力，引發怨言。

2、標準強調核對不符的話要有原因說明，所以如果不符，就應該寫明具體原因、如何解決、是否形成制度、是否可以減少類似原因的錯誤再次發生。

3、條款分解資料。票據，藥品物資固定資產的帳帳、帳實相符性（因為標準沒說帳帳還是帳實，所以都要準備），資金盤查核對記錄（含食堂、收費、出納等）。(3)定期與信息系統財務原始數據核對并記錄等

3分：有核對記錄，記錄完整、及時。

資料準備建議：

1、怎么理解標準？每月門診收入、住院收入、病人預繳款的核對記錄

2、多表核對。一是我們財務和HIS報表的直接核對，理論上這個肯定能對的，可以說是自己和自己核對，唯一的就是要避免HIS報表生成后的修改導致數據有變化；另一個個人認為關鍵要做好財務和HIS第二出口數據的核對。因為HIS系統的數據除了一個統計口徑外都應有另一個口徑可以統計出數據。如西藥費，可以是收費員匯總表、醫生匯總表、科室匯總表等，這幾張表數據如果都相符才好。

3、如果前期數據有誤差，說明原因，只要有足夠的證據證明目前已改進，并且近期每日都相符，應該就可以。反對盲目造假補核對記錄。

*(4)定期進行財務分析。每季進行專題分析，每半年進行全面分析,并對存在問題提出書面報告，采取有效措施進行改進和完善

查看分析報告，并對提出的改進建議是否有落實措施進行確認。以文件或會議紀要等資料證明（每年二到三項）。

資料準備建議：

1、先去吃飯了，下午再寫。希望對大家有所啟發和幫助。

第二篇：三甲感想

三甲評審后的成長

2014年是不尋常的一年，是準備迎評三甲的一年，是兒醫發生轉折的一年，在這一年里兒醫的全體員工都在為準備三甲評審努力著、奮斗著，臨床藥學室也不例外。

從這次迎三甲準備過程，我深深體會到日常工作規范化的重要性。每個人、每個崗位及每項工作都有規定和制度，每個人要充分認識自己工作的性質與責任，日常工作踏踏實實，嚴格要求自己，任何檢查都能應付自如。即使檢查標準有所變動，改進也是相對容易的。經過幾個月的忙碌準備，我們順利地接受了三甲專家的評審，雖然尚不知最終結果，但我們努力了、盡力了，而且經歷了三甲，我們的工作也有了翻天覆地的變化。按照《三級兒童醫院三甲評審細則》的相關要求，結合臨床藥學室的工作，我們不斷地完善現有的工作，對未開展的工作，按照相關要求在逐步開展，建章立制。同時，評審結束后我們的工作也得到了臨床科室的認可，彼此建立了良好的溝通橋梁，但我們不能因此而驕傲，應該努力做到最好，堅持將好的地方傳承下去，不斷完善不足之處。

對于我個人來說，這也是一次歷練，是一次成長。同時我也深深的感覺到自己身上的不足和需要完善的地方。作為兒醫人，我應繼續夯實藥學基礎，提高藥學專業水平，不斷完善自我，切切實實的做好每一項工作。

第三篇：三甲復審檢查內容及方法.doc

三甲復審檢查內容及方法：

臨床科室

手衛生：抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率；

查看2名醫務人員在接觸不同病人時，是否洗手或手消毒，計算手衛生依從性。檢查資料：

醫院感染、耐藥菌病例登記本，院感相關知識學習培訓記錄，醫院感染管理小組活動記錄，院感質量自查及持續改進記錄，本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、各種消毒、滅菌效果監測結果登記，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄，醫療廢物交接登記本。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、消毒隔離等。現場檢查：

手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，科室布局流程，對高危患者有無保護性隔離措施；醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況，病區監控醫師、監控護士配備及崗位職責履行情況，醫院感染病例監測及報告情況，重點部位醫院感染防控措施落實情況，醫療廢物分類收集處置情況，Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等。現場詢問：

隨機詢問監控醫師、護士等醫院感染工作小組人員崗位職責；隨機詢問醫護人員：醫院感染核心制度、醫院感染診斷標準、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、醫院感染及暴發流行上報時限及程序、耐藥菌防控、重點部位醫院感染防控、醫療廢物分類及處置、手衛生、消毒隔離、職業暴露防護等院感相關知識掌握情況。檢查現病歷：

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況。追蹤檢查之一

醫院感染監測指標體系：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報程序記錄→詢問管床醫師相關知識→了解是否掌握醫院感染診斷標準、報告程序、時限→醫院感染管理科核實指導記錄→核實醫院感染匯總數據準確性→醫院有無相應的制度和報告流程→主管部門監管記錄→與醫療質量掛鉤資料。

追蹤檢查二醫院感染暴發：：選取醫院感染病例（沒有感染病例可模擬）→追查科室相關登記與上報記錄→詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握醫院感染暴發相關概念→醫院感染暴發演練相關資料→暴發預警及處置預案→醫院領導小組會議記錄→醫院感染管理科調查、分析、處置記錄→終結報告→醫院有無報告衛生主管部門→醫院相應的制度和培訓。追蹤檢查之三： 多重耐藥菌（MDRO）醫院感染管理：選取MDRO病例，詢問管床醫師相關知識→了解醫師是否掌握MDRO概念、報告程序→追查科室相關措施的落實→暴發預警及處置預案→醫院有無相應的制度和培訓→主管部門監管記錄。追蹤檢查之四

重點部位醫院感染防控：在運行病例上抽取SSI、CRBSI、UTI、VAP等相關病例→查病區醫院感染登記報告本→詢問床位醫師對相關知識的知曉率→檢查病歷記錄中有無相應處理措施→追查科室相關措施的落實→查醫院是否有相應的規定→查職能部門有無監管記錄。追蹤檢查之五：

Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用選取Ⅰ類手術切口現病歷（抽查３０－５０份歸檔病歷，統計Ⅰ類手術切口抗菌藥物預防使用率），現場詢問管床醫師相關知識→了解醫師有無培訓，是否考核合格和授權→有無培訓制度及落實情況→查看手術預防性抗菌藥物選用是否規范→有無監管記錄→科室對存在問題的改進措施。追蹤檢查之六

人員培訓：查看近3年醫院感染培訓計劃→隨機抽查其中一項內容→考核培訓人員→對培訓相關知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料。

手 術 室

現場抽考：

抽考2人外科洗手法，計算洗手正確率。檢查資料：

除臨床科室資料外，還應檢查：本科室重點環節、重點人群與高危因素的清單、消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機或層流凈化設備等維護保養記錄，外來器械登記等資料。檢查制度：

除常規制度外，還應檢查：空氣凈化管理與維護、外來手術器械管理、一次性無菌醫療用品管理、手衛生、無菌技術操作規范、消毒滅菌效果監測、不合格原因分析、持續質量改進、職業安全防護制度等。

場查看：手術室的設置、流程和布局、消毒設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及外科洗手正確情況；醫院感染預防與控制、無菌技術操作、消毒隔離制度等執行情況；一次性及無菌物品管理、外來手術器械管理、手術器械清洗滅菌質量、空氣凈化管理與維護、醫療廢物分類處置等。

現場詢問：手術室人員配備、手術臺次；護士長、監控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況，外科手術切口感染等預防控制措施落實情況等，職業暴露防護、消毒滅菌效果及環境衛生學監測方法及結果判定，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。抽查病歷：

抽查2-5份手術病歷，查Ⅰ類手術切口預防性抗菌藥物使用情況、手術器械滅菌質量及追溯管理、SSI預防控制措施落實管理情況。環境物品清潔管理：

查看科室環境、物品等→詢問清潔人員相關知識→了解是否掌握清潔程序、消毒劑使用、濃度配置等→追查科室相關措施的落實→醫院有無相應的制度和培訓。SSI預防與控制：

隨機選取正在手術的病例，詢問主刀醫師和手術室護士SSI預防與控制相關知識及崗位職責的掌握及落實情況→了解醫院有無培訓，是否有培訓效果考核→查看科室培訓記錄→追查相關制度的落實情況→查看醫院職能部門的督查記錄。醫用耗材、消毒隔離產品管理：

隨機抽取手術室或導管室等使用中醫用耗材、消毒隔離產品→查物資設備部門對一次性無菌醫療用品登記、索證、質量檢驗、貯存、發放等管理情況→醫院感染管理科審核記錄、質量驗證→物資設備部門對醫院感染管理科監督檢查問題的整改資料→使用科室保管、使用、無害化處置情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

重癥醫學科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

本科室重點環節與高危因素的清單、醫院感染、耐藥菌病例登記本，紫外線燈或動態空氣消毒機或空氣凈化設備維護保養及累計時間等記錄。

檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染病例監測與報告、醫院感染暴發流行報告與處置、重點部位及耐藥菌醫院感染防控措施及操作流程、環境清潔和物品管理、探視制度等。現場查看：

ICU的設置、流程和布局等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境和物品管理； VAP、CRBSI等重點部位以及多重耐藥菌醫院感染預防控制措施落實情況；一次性及無菌物品管理、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

ICU人員配備、床位設置等；醫院感染工作小組人員崗位職責履 行情況，本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、VAP、CRBSI、UTI、SSI等重點部位醫院感染預防控制措施，多重耐藥菌及感染性疾病隔離措施，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

查閱運行病歷5份，了解醫院感染調查表填寫、Ⅰ類手術切口抗菌藥物使用、醫院感染診斷、有無漏報、病原菌送檢等情況，手術器械滅菌質量及追溯管理，SSI、MDRO等預防控制措施落實管理情況。VAP、CRBS、IUTI等重點部位管理：

隨機選取使用呼吸機病人、留置導尿管、中心靜脈留置導管、多重耐藥菌感染等的病歷：檢查是否符合插管指針→詢問呼吸機相關性肺炎、多重耐藥菌等防控知識→防控措施的落實→職能部門對ICU的監管記錄等。

導管室管理

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

導管室的布局設置、流程、放射防護、手衛生設施配備等，一次性導管及無菌物品管理、手術器械清洗滅菌質量。

現場詢問：同手術室。

抽查病歷：同手術室。

血液凈化管理 同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、工作人員定期體檢并接種乙肝疫苗記錄和報告單、本科室重點環節與高危因素的清單、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）記錄和報告單。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、醫院感染監測和報告制度、消毒隔離、透析液和透析用水質量監測、一次性用品的管理度、醫務人員職業安全管理、血透室醫院感染管理標準操作規程等。

現場檢查：

血液凈化室的建筑布局和流程，手衛生設施、速干手消毒劑配備及正確使用情況，導管相關感染防控措施落實情況，床單元及物品一人一用一更換落實情況，陽性患者隔離透析分區及物品固定使用管理，水處理設施管理，醫療廢物分類收集處置情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、透析液、透析用水等）方法及結果判定、一次性用品的管理、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

檢查現病歷：抽查5份病歷：查透析前簽署知情同意書、經血傳播疾病標志物定期檢測報告單等

腔鏡中心

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室

檢查資料：

衛生廳驗收合格證書、各級各類人員的資質證書、本科室重點環節與高危因素的清單、使用的消毒滅菌產品證件、各種質量監測（環境、物體表面、手衛生、內鏡消毒滅菌效果等）記錄和報告單。檢查制度：

內鏡清洗消毒滅菌質量管理制度、內鏡清洗消毒滅菌操作流程等。現場檢查：

科室布局流程和功能分區、內鏡及附件數量與接診病人數是否相適應、清洗消毒滅菌等必備設備是否滿足診療需求、清洗消毒滅菌操作規范執行情況、防護用品配備及使用、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，內鏡清洗消毒滅菌操作流程及質量監測方法、職業暴露防護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

新生兒科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場檢查：

新生兒科設置、流程和布局等是否符合要求，對高危新生兒有無保護性隔離措施；手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況；環境 和物品管理，奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒執行情況是否符合要求、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

新生兒病房床位數與人員配備、本科室重點環節與高危因素，臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、、環境和物品管理、奶具、暖箱、沐浴等新生兒用品清潔消毒方法、空氣凈化管理和維護、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

感染病科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

發熱/肝炎/腸道門診、傳染病房等的建筑設計和服務流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，本科室重點環節、重點人群與高危人群、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、速干手消毒劑配備和使用情況、醫務人員職業暴露防護和醫療廢物處置情況，突發傳染病應急預案、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，傳染病防控法律法規和醫院感染防控相關知識。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→ 追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

口腔科

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

科室設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手衛生設施、手消毒劑配備、洗手正確情況，手機等口腔器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，口腔器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

產

房

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室 現場查看：

設置、布局流程是否符合消毒隔離及醫院感染防控要求，手術器械消毒滅菌方法是否正確，醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

本科室重點環節與高危因素，手術器械消毒滅菌方法、職業暴露防護及防護用品使用、醫院感染核心制度及相關知識掌握，胎盤、死嬰等管理和醫療廢物處理。

微生物實驗室

同一般病區檢查內容和方法。見臨床科室。檢查資料：

實驗室生物安全制度、多重耐藥菌監測等進行培訓資料；本科室重點環節與高危因素的清單、微生物室對臨床常見分離細菌菌株及其藥敏情況、耐藥性監測、趨勢、總結、分析資料，以及向醫院管理部門和醫護人員公布資料，每月及時上報微生物監測記錄。現場查看：

工作區與生活區嚴格分開，清潔區、污染區標識明確，實驗室設置門禁開關，有生物危險標志，手衛生設施、生物安全柜安置的位置等符合規范要求；采血是否做到一人一針一管一巾一帶；醫務人員職業暴露防護及防護用品使用情況；廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置情況；實驗室設備是否滿足對多重耐藥菌檢測及抗菌藥物敏感性、耐藥模式以及同源性檢測的需求，報告系統是否 能夠及時將多重耐藥菌陽性結果報告臨床科室。醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：

實驗室生物安全、臨床分離前五位病源微生物名稱及其耐藥率、職業暴露防護及防護用品使用、廢棄的病原體的培養基、菌種、毒種保存液等高危險廢物處置程序、本科室重點環節與高危因素，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。

藥劑科

查藥劑科：

抗菌藥物分級管理制度及具體措施；定期抽查、分析抗菌藥物治療性應用和圍術期預防應用、調查數據、存在問題、反饋與改進資料；抗菌藥物圍術期預防應用制度與實施；治療性使用、限制性使用和特殊性使用抗菌藥物的微生物送檢率統計分析；和制訂各類手術具體的預防選藥種類，圍術期抗菌藥物預防應用制度；醫院信息系統對抗菌藥物的管理措施。現場詢問：

各部門負責人對醫院感染相關制度、工作流程及所管轄部門院感特點知曉情況，本部門院感重點環節與高危因素，對醫院感染暴發報告流程和處置知曉率。外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD 登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

消毒供應中心（CSSD）

現場抽考：

抽考2人六步洗手法，計算洗手正確率。

檢查資料：

CSSD衛生廳驗收合格證、專業人員培訓證書、各級給類人員及各個工作區域崗位職責、本科室重點環節與高危因素的清單、相關風險評估、風險管理計劃與實施進展、各種清洗消毒滅菌效果監測結果登記，消毒滅菌監測過程中的問題記錄和改進措施，紫外線燈或動態空氣消毒機維護保養及累計時間等記錄。檢查制度：

包括科室醫院感染預防與控制、消毒隔離、質量管理及其監測、質量追溯、器械管理（包括外來器械）、設備管理、持續質量改進、設備故障緊急處理預案及突發事件應急、工作人員職業安全防護等制度。

現場檢查：

CSSD的分區、流程和布局、清洗消毒滅菌設備配備等是否符合要求；手衛生設施、手消毒劑配備及洗手正確情況；從回收到發放等各個環節操作情況；對重復使用器械100%集中供應情況；一次性物品、外來手術器械、滅菌物品、重復使用器械等管理質量；滅菌包規 格、包裝、儲存、滅菌質量監測、消毒供應中心相關規范、醫院感染預防與控制、消毒隔離制度執行情況等。

現場詢問：CSSD人員配備、醫院實際床位數；護士長、質控護士等醫院感染工作小組人員崗位職責履行情況，本科室重點環節與高危因素，各區域工作職責及操作規程，清洗、消毒、滅菌方法及其質量監測，職業暴露防護，醫院感染核心制度及相關知識掌握情況。職業暴露防護：

現場查看CSSD、口腔科、感染性疾病科→醫護人員操作時防護用品使用情況→考核相關人員對防護用品正確使用知識是否掌握→追查醫院有無相應的制度和培訓考核→相關培訓資料→有無監管記錄

外來器械管理：

隨機抽取外來手術器械一包，從物資設備部門、手術室、CSSD登記→在CSSD清洗→消毒→包裝→滅菌等全過程→抽考護理人員相關制度的知曉率→CSSD執行情況。

第四篇：創三甲醫院個人感想

創“三甲”醫院個人感想

12月6-8日，我們接受了浙江省綜合醫院等級評審。在迎接評審檢查之前，全院干部職工都緊張有序地忙活著，當然也有人不是太忙，因為有人“笨鳥先飛”，正如盧向紅副院長所說，為了這次的等級評審，我們整整準備了十年的時間。本人就是屬于笨鳥先飛的那類人，自2003年接手醫院成本核算工作以來，就準備著這一天的到來，平時積累了大量的數據資料和工作底稿，在整理過程中持續改進，工作忙并快樂著。

一、日常積累

從這次迎“三甲”檢查的準備過程，我深深體會到日常工作規范化的重要性。其實每個人、每個崗位及每項工作都有規定和制度，每個人要充分認識自己工作的性質與責任，日常工作過程踏踏實實，嚴格要求自己，任何檢查都能應負自如。既是檢查標準有所變動，改進也就相對的容易，因為國家所制定出臺的標準，要求是越來越規范，也是大家只要努力就能夠做到的。因此任何檢查，任何改進，只要日常工作規范，就能取得好成績。

二、思想重視

每個人每個科室對待自己的工作與檢查，必須要高度重視，不得掉以輕心，不能自認為日常工作做好了、規范了，就可以隨時接受檢查。我們每個人、每個科室或每個單位都要定期進行工作總結，目的就是及時對工作進行改進。然而應對檢查更需要我們對自己工作充分的總結和查漏補缺，發現問題及時整改，這就要求我們對待檢查思想上必須高度重視。

三、團結協作

眾人拾柴火焰高，個人的力量是有限的，我們要發揮團隊的協作精神，尤其是相關聯科室之間的協作，一定要相互配合，相互支持，相互溝通，團結協作。因為集體利益高于一切，全員工必須同共維護集體利益和榮譽。

四、進取心態

所有的檢查都是為了進一步提高，確保單位的事業健康持續發展，因此我們必須要以積極的、健康的和向上的心態來接受檢查，充分準備，保持自信。比如回答檢查人員的提問時，簡明扼要，絕對不允許閃爍其辭，詞不達意。

以上是本人經歷這次評審的一點心得！

第五篇：綜合ICU三甲復審模擬檢查

中心ICU醫療檢查組檢查情況匯總

醫療組一：

1、問醫生總數，職稱，怎么具體上班？醫床比？

2、詢問醫生繼續教育怎么進行，看三基三嚴相關資料。

3、問急救設備呼吸機、除顫儀、監護儀是否會使用？（未操作）

4、詢問醫生9床病情，入科原因。

5、詢問有無臨床藥師會診記錄或指導？

6、查看科室學習記錄，培訓記錄。

7、查看醫生交班記錄本，交班的內容。

8、查看重癥醫學科診療規范，提問心臟驟停有無最新指南，與之前有什么修改，（對科室護士長和主任是BLS,ACLS培訓導師表示認可）。醫療組二：

1.查看醫生護士的人力資源情況，了解資質（主治醫師人數，護師人數，博士人數、詢問護士長職稱、床護比等）

2.查看ICU醫生、護士、護工的培訓（上崗資質培訓）3.查看ICU高風險的目錄（ICU醫療授權一覽表）4.查看ICU血糖血氣分析授權(查看質控文件資料-完善)6.查看2016年重癥醫學科專人專項培訓資料（完善）

7.查看近年來新技術一覽表（亮點：文丘里改良組合氣道濕化裝置的臨床使用效果較好），并查看8床的使用情況。8.查看ICU收治及轉出標準。

9.查看ICU質控活動等文件，平均住院日。

10、多科協作聯合查房有關制度、支撐材料及相關記錄（詢問與其它專科ICU有無共同活動，如何實現同質化管理—正在開展）11.詢問不良事件上報程序，上報到何部門？

12.接收到鮑曼不動桿菌多重耐藥病人如何處理？查看多重耐藥病人的隔離措施，詢問夜間是否能保證專人管理？(夜間人員相對白天少，但可以將患者的操作集中進行后再出來，并做好接觸隔離措施—表示贊同)醫療組三：

1、詢問護士科室儀器種類、數量、科室布局、有幾個單間、床間距、每個床配備的醫療設施、護士人數、床護比。

2、問護士1床病情，詢問監護儀上心電圖類型，查看1床病歷，尤其階段小結，對病人住院2年多，無壓瘡，無感染等予以表揚。

3、看3床，專家未洗手，護士長提醒，予以表揚，問3床病情。

4、問護士4床病情，微量泵使用的是什么藥物？

5、問護士5床病情，呼吸機模式？容控還是壓控？設置的呼吸頻率、吸氧濃度、潮氣量的設置、是否有自主呼吸？患者的氧合指數是多少？血氣分析結果是多少？

6、關注6床的臭氧消毒，問科室空氣消毒怎么處理？

7、詢問護士7床病情，氧合指數，神經外科醫生是否會診？

8、詢問護士10床病情，查看血氣分析報告，護理記錄單，問監護儀上心電圖類型，病人的出入量，胸引管的護理。

9、詢問護士12床的病情，高血壓的處理。

10、詢問護士13、14床病人的病情。

11、要求查看住院時間最長的患者的病例，看了1床，關注了階段小結。