第一篇：煤礦生產安全事故案例

煤礦生產安全事故案例

一、河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故

（一）基本情況

1997年12月10日10時50分，河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井發生特別重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接經濟損失480萬元

（二）事故經過

1997年12月10日8點班，大井區共入井124人，其中采、掘工作面68人，機修30人，巷修19人，區直人員3人，公司輔助救護隊員4人，分別在1、2號回采工作面和1、2號掘進頭等地點作業。10時50分，大井區主井井口工袁某發現井口冒黑煙，便馬上向承包人高某報告，高某立即向井底車場打電話詢問情況，井下打點工說：“過來一陣風，把我的帽子吹掉報告”。高某隨即讓井長回采工作面打電話，但沒人接。這時井下脫險的工人開始升井，并報告說：“井下瓦斯爆炸了”。10時15分，公司安全副經理劉某、安全科長張某、大井區井長楊某、副井長段某、公司輔助救護隊隊長樊某、安全員尚某等11人立即趕到井下，他們從皮帶巷進去40多米，見前面巷道嚴重冒頂堵死，便立即返回，但皮帶頭處也發生冒頂，把他們堵在里面，后經過40多分鐘內外搶救脫險。10時55分，五七（集團）公司向石龍區政府和區煤炭局報告事故情況。11時30分，區委、區政府及其有關部門的領導相繼趕到事故現場。并立即調韓莊礦務局、石龍區和五七集團公司共6各救護小隊進行搶救工作。平頂山市政府及有關部門領導聞訊后立即趕到現場，成立搶險指揮部，指揮事故的搶險工作。

（三）事故原因

（1）礦井通風系統不合理，風流短路，風量不足；大串聯通風；局部通風機吸循環風；盲目向采空區送風，導致瓦斯增大、瓦斯積聚、達到爆炸界限；違章放炮，是這起瓦斯爆炸事故的直接原因。

（2）大井承包后，為了追求高額利潤，重生產、輕安全、不執行《煤礦安全規程》有關規定，在長385m、寬83 m的狹小煤柱上同時布置2個掘進頭和2個高落式采面，超通風能力生產。安全力量檢查嚴重不足，井下每班僅有一個安全員，不僅要檢查十多個地點的瓦斯，還要負責局部通風、排查隱患等，工作量大，難以保證“一炮三檢”和瓦斯檢查制度的落實。

（3）五七集團公司對大井以包代管，對安全包而不管。公司對大井實行噸煤包干，材料費包干，對大井的安全工作長期不管不問，放任自流。對大井通風系統改造這一重大項目，也未引起重視，對改造方案沒有認真審查把關，對改造后風流嚴重短路、風量不足也沒有管理；對該井突擊組織生產、多頭作業、風量嚴重不足、大串聯通風、循環風等問題，不管理、不制止，是這起事故發生的重要原因之一

（4）石龍區煤炭局對該礦實行行業管理有畏難情緒，未能依法有效地履行行業管理職責。部分干部工作不深入、不扎實，對五七集團公司請示通風系統改造的問題，雖然有明確意見，但缺乏認真負責精神。在長達4個月時間，對該礦這一重要工程的實施情況不檢查、不過問，致使該礦在通風系統改造過程中的一系列問題，未能及時發現和制止，也是造成這起事故的重要原因。（5）石龍區政府有關領導沒有認真履行職責，忽視對區辦五七集團公司煤礦的管理。對該礦安全生產中存在的問題重視不夠，五七公司長達9個月沒有總工，區政府沒有及時安排，使煤礦技術力量薄弱，管理水平下降。

二、貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷瓦斯煤塵爆炸事故

（一）基本情況

2000年9月27日20點30分，貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷發生一起瓦斯煤塵爆炸事故。事故波及整個四采區，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人，直接經濟損失1227.22萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤244人，主要是41112綜采工作面和41114高檔工作面的生產、41114綜采準備工作面的安裝和6個掘進工作面的掘進及維修。

20點41116軌巷開始排放瓦斯，20點38分，井下匯報+1740車場有一股黑煙沖出來，煙霧很大。礦調度室接到報告后，立即通知井下作業人員撤出。通知救護隊并組織人員下井探險和搶救幸存者，同時向礦領導、礦務局調度匯報。

21點15分大灣礦救護隊到達某煤礦，下井搶險。由于事故波及范圍廣，破壞嚴重，為了加強搶救工作，搶險指揮部先后調來6個救護中隊160隊員，大灣礦、王家寨礦480名職工和某礦578名職工參加搶險，搶救工作緊張而有序。

（三）事故原因

據現場勘察分析，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116軌巷掘進工作面因停電造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，41114機巷的4臺局部通風機同時運行，且41116軌巷因積水回風不暢，造成41114機巷局部通風機以及部分巷道內風流不穩定，產生循環風，致使在41114機巷中第4聯絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限。現場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

三、甘肅省張掖市山丹縣吳濤煤礦水害事故

（一）基本情況

2004年5月23日11時40分，張掖市山丹縣吳濤煤礦發生特大水害事故，井下29名礦工12人生還，17人死亡，直接經濟損失325萬元。

（二）事故經過

2004年5月23日7時，礦長安排生產班長賽某、吳某帶領27名礦工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推車運輸。在裝運煤的過程中發現工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕。約11時，上班留下的煤裝完后，正準備打眼放炮之際，工作面突然停電，夏某讓其中1人送電，送上電后，蒲某、夏某開始打眼放炮，11時30分，打眼放炮工作結束，11時40分開始裝車運煤，此時突然發生透水。夏某在車場送電時向生產班長匯報了工作面滲水的情況，生產班長認為應該向礦長報告，于是在11時40分出井，于12時向礦長匯報了井下工作面的滲水情況。生產班長在與安全礦長商量后準備下經查看，當走到副井井口時遇見從井下逃生的礦工，說井下透水了。于是安排人員從主副井下井搶救。約14時，副井搶救人員返回地面，說水已經淹沒了井底車場，隨后主井救援上來講已從主副井聯絡巷淹上來了。透水發生后，主井三級下山12米，副井545米以下被淹沒。經清點核實，當班井下29名礦工12人逃生，17人被困

（三)事故原因

（1）超層越界開采，在無探放水設施和防水措施的情況下，進入已報廢的礦井采空區下部回采作業，放炮誘發老空區積水突出。

（2）當班作業人員安全意識薄弱，在發現明顯透水征兆后未采取措施，及時撤出井下作業人員。

（3）管理混亂，未執行煤礦安全監察和煤炭主管部門下達的停產整頓指令，違規生產。

（4）有關部門監管工作不到位，未及時發現并糾正違規生產。

四、吉林省通化礦務局砟子煤礦“7·1”重大頂板事故

（一）基本情況

2002年7月1日15時45分，通化礦物局砟子煤礦豎井-7114采區213對分層下順掘進工作面發生頂板事故，死亡3人，重傷1人，輕傷1人，20萬

（二）事故經過

2002年7月1日7時30分，213隊白班共出勤5人，8時下井到達工作面，開始正常掘進作業。15時10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出貨，班長和趙某在工作面找腿窩，在曹某找水回到工作面時，就聽“轟”的一聲響，頂板冒落，曹某背部被掉下的梁子壓住，腿被小桿及貨壓在溜子槽沿上。許某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某將腿移出后，到據他3米處的電話向井口調度匯報，之后到下部的掘一隊喊人。16時，搶險救援人員到達事故現場，許某還能說話，其余3人死亡。

（三）事故原因

1、直接原因

工作面空頂，直接頂離層下沉，一塊巨大的細粒透鏡體冒落，產生巨大的沖擊力，退到棚子

2、間接原因

（1）工作面施工質量差。支護缺構件，用小桿和杏條剎幫頂，使工作面的棚子支護缺乏整體性（2）違反作業規程。工作面放炮后，未使用前探梁或臨時支護進行超前支護。

（3）礦、井級領導干部對安全生產工作重視不夠。對隱患排查制度執行不認真，沒能及時發現和處理井下存在的隱患；不認真執行作業規程和落實制度；對工程質量監督檢查不力。

五、吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井“12·6”特大火災事故

（一）基本情況

2002年12月6日8時55分，吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井+210水平暗井絞車房發生火災事故，死亡30人，直接經濟損失219.9萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤60人，其中+210米水平作業人員30人，+140米水平作業人員30人，工人早8時開始入井。8時30分左右，絞車司機等人到達+210米水平暗井絞車房，再放下一排空車后，向下提重車，當向上提時，配電盤發出響聲，并產生電弧光，隨即絞車停止運行，再提升送不上電。司機將車慢慢下放到+140米水平車場，將配電盤刀閘拉下。并聞到燒棉布味，這時+140米生產水平把鉤工來電話，問為什么不拉車，姚某說絞車壞了，并讓他找機電維修工來修絞車，隨后與班長高某等人一起離開絞車房去+210米水平井底車場躲避硐休息。8時45分左右，帶班井長李某發現+140米水平的重車沒有上來，便去查看情況，在經過絞車房時聞到有怪味就，李某沒有仔細檢查就返回+210米車場躲避硐，見到高某等人。8時55分，+140水平有人向井口調度打電話，告訴井下有味。此時李某等人發現+210米水平井底車場有煙，隨即姚某、高某、李某等人一起去絞車房，進入第一道風門，當推開第二道風門時發現絞車房的門簾著火，煙把他們嗆回來。李某返回井底車場，將井下情況向井口調度進行了報告，并告訴把井下電斷了（這時大約9時左右）。井口調度把井下著火的情況向井長吳某進行了匯報，并通知地面絞車房給井下斷電。

9時左右，生產井長宋某等三人從+210米水平兩個工作面出來，準備到+140米水平，在經過+210米水平車場時，得知絞車房著火。宋某與另一人去打風門，但由于煙很濃，無法打開第二道風門。返回后，宋某讓人家打電話告訴井口調度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護隊下來，又讓李某通知+210米水平人員從入風井撤出（這一水平30人安全撤出）。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無人接。

9時15分，小新井調度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報告給了礦調度，同時要求救護隊來救火。9時17分，救護隊接到報告，救護隊副隊長穆某帶領3名隊員于9時35分到達井下+210米水平車場。宋某讓救護隊打開兩道風門，穆某帶領2名隊員進去勘察，在到達第二道風門時，感到熱氣撲臉，不知道火勢情況，怕開門后救護隊員有危險，隨即撤至井底車場。宋某告訴穆某+140米水平有人，但過去需要經過一段有煙巷道，穆某說救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護隊員坐人車升井取呼吸器。10時15分，礦總工程師命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風門，并率救護隊員從回風巷道去+140米水平探險。至當日15時，在+140米水平車場及暗井絞車道共發現25名遇難人員，此次特大火災事故導致+140米水平30名井下作業人員全部遇難。(三）事故原因

1、直接原因

暗井絞車提升時，配電盤發出弧光，產生火星，濺落在配電盤下地舊棉襖上，引燃后起火，進而引燃絞車房內的舊風筒布（非阻燃）和可燃性支護材料，導致發生特大火災。

2、間接原因

（1）礦、井領導貫徹執行“安全第一、預防為主”方針不利，井口安全管理機構不健全，職責不清。安全生產責任制不落實，現場管理不到位，不能及時發現和消除事故隱患，長期帶隱患生產。（2）違反《煤礦安全規程》的有關規定，暗井絞車房采用木支護，配電盤周圍用非阻燃的風筒布圍隔，且絞車房內無沙箱、滅火器等消防火器材（3）機電運輸管理混亂。絞車所使用的電器設備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規程》的有關規定；沒有按規定對機電運輸設備定期進行檢修；絞車經常超負荷運行

（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設施不完善，長期使用非阻燃風筒，暗井絞車房沒有獨立通風系統

（5）沒有按規定編制災害預防處理計劃和組織礦井反風演習。所編制的計劃不完善，沒有發生災害時的搶救預案，致使在發生事故時不能及時作出正確的決策

（6）全礦沒有配備自救器，發生滅火時，工人不能自救，致使災害擴大

（7）物資供應管理混亂，不按質量標準和安全要求采購物資，致使井下長期使用非阻燃風筒，（8）特種作業人員管理混亂，沒有做到全部持證上崗。+210m暗井絞車房無專職司機，沒有經過專業培訓，不現場交接班，且由推車工兼司機

（9）安全技術培訓工作不到位，職工安全技術素質低，責任心不強。

第二篇：煤礦安全事故案例

頂板事故案例 案 例(一)2011年2月7日，某公司發生一起頂板傷人事故。

一、事故經過

2011年2月7日夜班，班長趙某用綜掘機割好一排。當時090705掘進工作面回風順槽頂板破碎，必須迅速支護，班長趙某和郭某、蔣某剛用錨桿機打好一根頂錨桿，鋼帶和金屬網調整好后，準備安裝第二根頂錨桿，李某看見頂板有隨時掉渣的可能，準備連接頂網，就在此時破碎的頂板上有一塊渣從未連好的頂網間掉下，砸向李某，李某雖及時躲避，腳下一滑，摔倒在地順著坡就往下滾了幾圈正好碰在一塊矸石上，工友們及時護起李某，但發現其當時手腳無力站不起來，后及時護送出井，經醫院診斷為環齒關節脫位，脊髓損傷。

二、事故原因分析

1、李某個人安全意識不強，在未執行“敲幫問頂”的情況下就

開始聯網，是導致事故的直接原因。

2、班長趙某安全意識淡薄，敲幫問頂未徹底，沒有及時使用臨

時前探梁支護，是導致事故的直接原因。

3、現場施工人員存在“重生產，輕安全”的現象，是導致事故 的間接原因。

三、事故責任劃分

1、李某未執行敲幫問頂，違反作業規程的規定，對事故應負直

接責任。

2、班長現場安全管理不到位，“重生產、輕安全”對事故應負

領導責任。

四、事故防范措施

1、工作面在支護前，必須進行敲幫問頂，敲幫問頂必須徹底，找掉危矸活石。

2、要使用好前探梁臨時支護，并背實接頂嚴密。

3、加強培訓工作，搞好安全教育，提高干部職工的安全素質和

業務水平。

五、事故教訓和感想

通過這一事故，使我們認識到“敲幫問頂”的重要性，操作人員要徹底的處理頂板和兩幫的活矸(煤)。施工過程中要有專人觀察頂板和兩幫及周圍環境情況，發現問題及時處理，預防類似事故的發生。

案 例(二)2010年3月15日，某礦發生頂板事故。

一、事故經過：

2010年3月15日，劉某(組長)在接到任務后帶領張某(事故本人)等6人在高檔普采工作面采煤作業。中午1:30左右，由于工作面傾斜大頂板破碎在煤機采煤后，前移支架支護空頂時頂板垮塌，為了讓工作面整齊，在支架前移時必須將頂板垮塌部分用棚板填實再升起支架，劉某安排張某往頂板垮落處填棚板，張某站在溜槽上背向煤壁往上填棚板，此時從頂板垮落處掉下一塊400mm*200mm*150mm矸石來把張某撲倒，其頭部碰在溜槽上，劉某組織人員及時護送出井，送往醫院搶救無效死亡。

二、事故原因

1、劉某、張某違章操作，冒險作業，頂板破碎地段未及時支護，是造成事故的直接原因。

2、劉某、張某安全意識淡薄，冒險作業、自我保護能力差，互保聯保不到位，是造成事故的直接原因。

3、該隊平時管理不嚴，現場安全監督管理不到位，是造成事故的間接原因。

三、事故防范措施

1、在工作時嚴格按照作業規程進行工作，不準違章操作。

2、加強對職工崗位技能培訓，增強自主保安能力。

3、做好互保聯保，盡職盡責，不違章蠻干，確保安全生產。

4、要保證支護強度，液壓支架、單體支柱初撐力符合要求，不空頂作業。

四、事故教訓和感想

此次事故是由于頂板破碎壓力大，并且沒有及時伸出護幫板護住煤壁造成的。職工自主保安能力差，隊領導沒有把“安全第一、預防為主”的方針貫徹落實到位，對待安全工作說的多，落實的少。安全工作只有真抓嚴管，把措施落到實處，才能真正減少事故發生。

井下案例(一)2012年3月26日，某公司井下發生一起運輸事故。2012年3月26日三班，當班帶班長張某安排組長王某帶領喬某等三人從采區泵站處往采區回風順槽中部拉運630鎦槽，并強調絞車司機喬某開車時注意把鋼絲繩纏好。拉運時人員要注意安全。

12：30分左右，拉運人員到達采區泵站處，組長王某讓司機喬某到采區回風順槽中部開絞車，拉到絞車前碼放好。4：40分左右，第三片溜槽沿回風順槽拉入3米時絞車停止。組長王某再次發信號，但絞車仍未開動，第三次發信號過程中，看到絞車司機喬某捂著右手從回風順槽跑下來，發現喬清林右手中指受傷。

經調查，在拉運第三片溜槽時，絞車司機喬某發現絞車滾筒余繩松動，便在絞車啟動的情況下，人站在絞車前用手拉緊鋼絲繩企圖把鋼絲繩纏緊。鋼絲繩上有毛刺，將本人手套勾住，將手卷向滾筒。情急之下，喬某迅速將手向外拉，但仍被纏進的鋼絲繩將右手中指第一關節處壓傷。

二、事故原因分析(一)直接原因

絞車司機喬某違章操作是造成本起事故的主要原因。(二)間接原因

1、在操作前，組長王某未強調拉運過程中的安全注意事項。

2、該隊未對員工進行《安全操作規程》的貫徹學習。

三、防范措施

1、要加強本隊員工《安全操作規程》的學習，尤其是要加強對特殊工種作業人員的培訓，杜絕違章操作。

2、要加強現場管理人員的安全管理能力，在安排工作任務時要強調應注意的安全事項。

機電事故案例 井下案例(一)2012年10月17日十六點班，某煤礦發生一起煤機滾筒傷人事故。

一、事故經過：2012年10月17日十六點班，當班電工李某在普采工作面檢修，在20:50分左右時，看到煤機滾筒絞入鐵絲網就停了煤機滾筒，急于處理未能按照規程操作要求打開煤機離合器就開始作業;煤機司機王某在啟動煤機時，沒有檢查滾筒周圍人員活動情況，未能及時發現正在滾筒前處理鐵絲網的李某，違章啟動采煤機，導致李某的右腿被卷入滾筒，發現后及時護送出井，送往醫院后搶救無效死亡。

二、事故原因：

(1)檢修人自我保護意識差，處理鐵絲網時未打開煤機離合器，站的位置距采煤機滾筒和刮板輸送機太近是造成這次事故的直接原因。

(2)采煤機司機工作責任心不強，沒有檢查滾筒周圍人員活動情況，是造成這次事故的直接原因。

三、預防措施：

(1)加強工作面的技術管理，教育司機和其他人員嚴格遵守《煤礦安全規程》規定，熟悉采煤機的結構、原理，并加強業務技術學習，真正掌握在采煤機操作技術。(2)在采煤機滾筒附近有人作業或更換截齒時必須打開采煤機截割部離合器，如果司機離機或停機時間較長時，必須將滾筒放到底板上，切斷隔離開關。

(3)在滾筒附近3m以內，作業人員必須注意煤幫和頂板情況，防止煤幫片幫或頂板有垮落等情況時將人擁向滾筒

四、事故教訓和感想

(1)應嚴格執行《煤礦安全規程》，采煤機需要較長時間停機和檢修時，必須打開隔離開關和離合器。

(2)要加強現場管理，杜絕盲目施工。

(3)注意抓好對職工的安全教育和技術教育工作，提高工作人員的責任心，集中精力，正確操作。

(3)在日常管理中要加強員工安全培訓，強化安全意識，增強員工自我保護能力。

因此，我們要從中吸取教訓，在今后的工作中嚴格執行規程要求，牢固樹立“自己的安全自己管”的自我防范意識，學好安全知識和業務技能，不斷提高預防各類事故的能力。

地面案例(一)2010年9月25日，某煤業公司變電站發生一起員工違章作業，被電擊傷事故。

一、事故經過 2010年9月25日，某公司變電站站長張某安排電工李某等3人在公司變電站進行電氣檢修，在未切斷電源的情況下帶電檢修，電工李某違章作業帶電檢修，被電擊傷，造成事故。

二、原因分析

1、電工李某在進行電氣檢修作業時未按照相關規程作業，是導致本起事故發生的直接原因。

2、李某在無人監護的情況下帶電作業，是導致本起事故發生的直接原因。

3、變電站站長對本單位員工的安全疏于管理，安全管理不到位，違反電工操作規程，在明知李某一人進行電氣檢修作業的情況下，未進行互聯互保提醒是造成事故的間接原因。

4、單位領導對員工安全教育不夠，平時對員工安全管理不到位，致使員工違章作業，是造成本起事故的主要管理原因。

三、防范措施

1、針對事故舉一反三，認真總結經驗，吸取教訓，從嚴管理，并在全廠開展“反違章、查隱患、保安全”活動，并加強員工的安全教育，提高全員安全意識，做到安全生產，文明生產。

2、必須嚴格執行安全生產“五同時”并做到互聯互保，責任到位，措施到位，堅決杜絕違章作業現象。

3、在生產作業時必須安全措施到位，并相互監督，專人負責，確保人身安全。

放炮事故案例 案 例(一)2012年10月15日，某礦發生一起密閉墻倒塌傷人事故。

一、事故經過：

2012年10月15日，宋某(組長)在接到任務后帶領陳某(事故本人)等四人在皮帶大巷壓底作業。上午9時左右因壓底處矸石太硬需放振動炮，宋某打眼裝藥后，安排陳某和其他人員分別在距作業點100以外兩個頭設警戒，宋某到回風聯絡巷轉角處發炮，發炮后等炮煙散盡宋某就往爆破點走，而陳某聽到炮聲后不等炮煙散盡就趕到作業點，在未確認安全的情況下一個人進行作業，宋某來到作業點看到巷道左幫已經垮塌，陳某被垮塌后的活矸砸傷，陳某及時組織人員搶救，送往醫院后搶救無效死亡。

二、事故原因：

1、壓底開炮后事故本人未經組長現場安全檢查，私自進入作業地點，被巷道左幫墻體(原來貫眼墊起的活矸)垮塌后砸傷，違章作業，自保意識不強是造成該事故的直接原因。

2、垮塌區域為原聯絡巷密閉墻，密閉墻使用活矸石壘砌，外側噴漿，無明顯標志，作業規程沒有明確，因此該公司規程措施的審批存在漏洞;公司對密閉墻管理不到位，未掛牌管理并建立臺賬是造成此次事故的直接原因。

3、公司對員工安全教育、培訓欠缺，識辨險能力差，自保意識不強。

三、事故教訓和感想

要加強現場管理，杜絕盲目施工。在日常管理中要加強員工安全培訓，強化安全意識，增強員工識險、辯險能力。及時完善、規范圖紙，圖紙資料建檔管理，必須認真分析礦井地質及周邊老空，作業規程中明確采空區位置，進行地質情況預測預報。

因此，我們要從中吸取教訓，在今后的工作中嚴格執行規程要求，牢固樹立“自己的安全自己管”的自我防范意識，學好安全知識和業務技能，不斷提高預防各類事故的能力。上標準崗，干標準活，遵章守紀，按章操作，才是確保安全生產的唯一保障。

一般違章事故案例 案 例(一)2012年9月27日，某公司機運隊在運輸巷抬軌傷人事故。

一、事故經過 2012年9月27日八點班，當班副隊長李某安排拉運組長趙某帶史某、段某三人拉運，安排王某某帶6人運輸巷二級車場安裝道岔。

13時半左右，副隊長李某某發現安裝道岔的兩根彎軌還未到位，就令趙某某等三人到運輸巷四級車場查看是否有軌，如果有軌盡快運到位。趙某等人到達四級車場，看到車場有四架道軌和一輛礦車。經查看架子車內有需要的彎軌，因架子車前擋有礦車阻礙裝有彎軌的架子車通過，當時急于要用彎軌，趙某決定人工抬運彎軌到二級車場，于是三人將道軌從架子車中抽出同時用力往肩上抬軌，但該軌是長6.2m 重200kg的道軌，三人根本抬不動，所以按原路返回。走到三級車場時遇到副隊長李某某，趙某將情況如實反映，副隊長李某安排安裝道岔的王某再帶一個人上來幫你們抬，順便確認一下所用的道軌?！?/p>

15:00左右王某帶領1人員與趙某等人回合后返回到四級車場，王某確認后趙某令大家一起抬軌統一放到右肩上行走至距回風繞道口50m處因巷道不平整，趙某被巷道凸起的矸石絆了一下，身體失去平衡，猛的向前一撲緊跟著大家一起倒下，軌道壓在趙某的頸部。眾人趕緊將道軌移開，發現趙某處于昏迷狀態，王某前額也劃破。經診斷：趙某某顱底骨折、右眼框骨折，已轉送往太原進一步治療，王某回家休養。

八、事故原因分析

1、員工自主安保意識和互保意識差，對本崗位操作規程和安全知識掌握甚少，在未認真檢查路況的情況下盲目抬軌行走，被腳下矸石絆倒，是造成本次事故的直接原因。

2、副隊長未強調員工按規定使用礦車運輸和員工抬軌及行走時應注意的事項等，也是造成本次事故的重要原因。

3、該對員工安全教育不到位，對現場工作安排不具體，是造成本起事故的間接原因。

十、防范措施

1、要利用班前會對員工進行全面的安全教育培訓。要將此次事故進行分析，總結經驗，并以此為案例，對運輸作業中注意事項進行培訓。

2、要加強現場管理。管理人員對臨時安排的任務要在現場強調安全注意事項，并對分工和作業程序作出具體安排。

第三篇：煤礦生產安全事故案例

煤礦生產安全事故案例

一、河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故

（一）基本情況

1997年12月10日10時50分，河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井發生特別重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接經濟損失480萬元

（二）事故經過

1997年12月10日8點班，大井區共入井124人，其中采、掘工作面68人，機修30人，巷修19人，區直人員3人，公司輔助救護隊員4人，分別在1、2號回采工作面和1、2號掘進頭等地點作業。10時50分，大井區主井井口工袁某發現井口冒黑煙，便馬上向承包人高某報告，高某立即向井底車場打電話詢問情況，井下打點工說：“過來一陣風，把我的帽子吹掉報告”。高某隨即讓井長回采工作面打電話，但沒人接。這時井下脫險的工人開始升井，并報告說：“井下瓦斯爆炸了”。10時15分，公司安全副經理劉某、安全科長張某、大井區井長楊某、副井長段某、公司輔助救護隊隊長樊某、安全員尚某等11人立即趕到井下，他們從皮帶巷進去40多米，見前面巷道嚴重冒頂堵死，便立即返回，但皮帶頭處也發生冒頂，把他們堵在里面，后經過40多分鐘內外搶救脫險。10時55分，五七（集團）公司向石龍區政府和區煤炭局報告事故情況。11時30分，區委、區政府及其有關部門的領導相繼趕到事故現場。并立即調韓莊礦務局、石龍區和五七集團公司共6各救護小隊進行搶救工作。平頂山市政府及有關部門領導聞訊后立即趕到現場，成立搶險指揮部，指揮事故的搶險工作。

（三）事故原因

（1）礦井通風系統不合理，風流短路，風量不足；大串聯通風；局部通風機吸循環風；盲目向采空區送風，導致瓦斯增大、瓦斯積聚、達到爆炸界限；違章放炮，是這起瓦斯爆炸事故的直接原因。（2）大井承包后，為了追求高額利潤，重生產、輕安全、不執行《煤礦安全規程》有關規定，在長385m、寬83 m的狹小煤柱上同時布置2個掘進頭和2個高落式采面，超通風能力生產。安全力量檢查嚴重不足，井下每班僅有一個安全員，不僅要檢查十多個地點的瓦斯，還要負責局部通風、排查隱患等，工作量大，難以保證“一炮三檢”和瓦斯檢查制度的落實。

（3）五七集團公司對大井以包代管，對安全包而不管。公司對大井實行噸煤包干，材料費包干，對大井的安全工作長期不管不問，放任自流。對大井通風系統改造這一重大項目，也未引起重視，對改造方案沒有認真審查把關，對改造后風流嚴重短路、風量不足也沒有管理；對該井突擊組織生產、多頭作業、風量嚴重不足、大串聯通風、循環風等問題，不管理、不制止，是這起事故發生的重要原因之一

（4）石龍區煤炭局對該礦實行行業管理有畏難情緒，未能依法有效地履行行業管理職責。部分干部工作不深入、不扎實，對五七集團公司請示通風系統改造的問題，雖然有明確意見，但缺乏認真負責精神。在長達4個月時間，對該礦這一重要工程的實施情況不檢查、不過問，致使該礦在通風系統改造過程中的一系列問題，未能及時發現和制止，也是造成這起事故的重要原因。（5）石龍區政府有關領導沒有認真履行職責，忽視對區辦五七集團公司煤礦的管理。對該礦安全生產中存在的問題重視不夠，五七公司長達9個月沒有總工，區政府沒有及時安排，使煤礦技術力量薄弱，管理水平下降。

二、貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷瓦斯煤塵爆炸事故

（一）基本情況

2000年9月27日20點30分，貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷發生一起瓦斯煤塵爆炸事故。事故波及整個四采區，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人，直接經濟損失1227.22萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤244人，主要是41112綜采工作面和41114高檔工作面的生產、41114綜采準備工作面的安裝和6個掘進工作面的掘進及維修。

20點41116軌巷開始排放瓦斯，20點38分，井下匯報+1740車場有一股黑煙沖出來，煙霧很大。礦調度室接到報告后，立即通知井下作業人員撤出。通知救護隊并組織人員下井探險和搶救幸存者，同時向礦領導、礦務局調度匯報。

21點15分大灣礦救護隊到達某煤礦，下井搶險。由于事故波及范圍廣，破壞嚴重，為了加強搶救工作，搶險指揮部先后調來6個救護中隊160隊員，大灣礦、王家寨礦480名職工和某礦578名職工參加搶險，搶救工作緊張而有序。

（三）事故原因

據現場勘察分析，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116軌巷掘進工作面因停電造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，41114機巷的4臺局部通風機同時運行，且41116軌巷因積水回風不暢，造成41114機巷局部通風機以及部分巷道內風流不穩定，產生循環風，致使在41114機巷中第4聯絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限?，F場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

三、甘肅省張掖市山丹縣吳濤煤礦水害事故

（一）基本情況 2004年5月23日11時40分，張掖市山丹縣吳濤煤礦發生特大水害事故，井下29名礦工12人生還，17人死亡，直接經濟損失325萬元。

（二）事故經過

2004年5月23日7時，礦長安排生產班長賽某、吳某帶領27名礦工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推車運輸。在裝運煤的過程中發現工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕。約11時，上班留下的煤裝完后，正準備打眼放炮之際，工作面突然停電，夏某讓其中1人送電，送上電后，蒲某、夏某開始打眼放炮，11時30分，打眼放炮工作結束，11時40分開始裝車運煤，此時突然發生透水。夏某在車場送電時向生產班長匯報了工作面滲水的情況，生產班長認為應該向礦長報告，于是在11時40分出井，于12時向礦長匯報了井下工作面的滲水情況。生產班長在與安全礦長商量后準備下經查看，當走到副井井口時遇見從井下逃生的礦工，說井下透水了。于是安排人員從主副井下井搶救。約14時，副井搶救人員返回地面，說水已經淹沒了井底車場，隨后主井救援上來講已從主副井聯絡巷淹上來了。透水發生后，主井三級下山12米，副井545米以下被淹沒。經清點核實，當班井下29名礦工12人逃生，17人被困（三)事故原因

（1）超層越界開采，在無探放水設施和防水措施的情況下，進入已報廢的礦井采空區下部回采作業，放炮誘發老空區積水突出。

（2）當班作業人員安全意識薄弱，在發現明顯透水征兆后未采取措施，及時撤出井下作業人員。（3）管理混亂，未執行煤礦安全監察和煤炭主管部門下達的停產整頓指令，違規生產。（4）有關部門監管工作不到位，未及時發現并糾正違規生產。

二、貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷瓦斯煤塵爆炸事故

（一）基本情況

2000年9月27日20點30分，貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷發生一起瓦斯煤塵爆炸事故。事故波及整個四采區，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人，直接經濟損失1227.22萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤244人，主要是41112綜采工作面和41114高檔工作面的生產、41114綜采準備工作面的安裝和6個掘進工作面的掘進及維修。

20點41116軌巷開始排放瓦斯，20點38分，井下匯報+1740車場有一股黑煙沖出來，煙霧很大。礦調度室接到報告后，立即通知井下作業人員撤出。通知救護隊并組織人員下井探險和搶救幸存者，同時向礦領導、礦務局調度匯報。21點15分大灣礦救護隊到達某煤礦，下井搶險。由于事故波及范圍廣，破壞嚴重，為了加強搶救工作，搶險指揮部先后調來6個救護中隊160隊員，大灣礦、王家寨礦480名職工和某礦578名職工參加搶險，搶救工作緊張而有序。

（三）事故原因

據現場勘察分析，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116軌巷掘進工作面因停電造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，41114機巷的4臺局部通風機同時運行，且41116軌巷因積水回風不暢，造成41114機巷局部通風機以及部分巷道內風流不穩定，產生循環風，致使在41114機巷中第4聯絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限?，F場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

三、甘肅省張掖市山丹縣吳濤煤礦水害事故

（一）基本情況

2004年5月23日11時40分，張掖市山丹縣吳濤煤礦發生特大水害事故，井下29名礦工12人生還，17人死亡，直接經濟損失325萬元。

（二）事故經過

2004年5月23日7時，礦長安排生產班長賽某、吳某帶領27名礦工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推車運輸。在裝運煤的過程中發現工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕。約11時，上班留下的煤裝完后，正準備打眼放炮之際，工作面突然停電，夏某讓其中1人送電，送上電后，蒲某、夏某開始打眼放炮，11時30分，打眼放炮工作結束，11時40分開始裝車運煤，此時突然發生透水。夏某在車場送電時向生產班長匯報了工作面滲水的情況，生產班長認為應該向礦長報告，于是在11時40分出井，于12時向礦長匯報了井下工作面的滲水情況。生產班長在與安全礦長商量后準備下經查看，當走到副井井口時遇見從井下逃生的礦工，說井下透水了。于是安排人員從主副井下井搶救。約14時，副井搶救人員返回地面，說水已經淹沒了井底車場，隨后主井救援上來講已從主副井聯絡巷淹上來了。透水發生后，主井三級下山12米，副井545米以下被淹沒。經清點核實，當班井下29名礦工12人逃生，17人被困（三)事故原因

（1）超層越界開采，在無探放水設施和防水措施的情況下，進入已報廢的礦井采空區下部回采作業，放炮誘發老空區積水突出。

（2）當班作業人員安全意識薄弱，在發現明顯透水征兆后未采取措施，及時撤出井下作業人員。（3）管理混亂，未執行煤礦安全監察和煤炭主管部門下達的停產整頓指令，違規生產。（4）有關部門監管工作不到位，未及時發現并糾正違規生產。

第四篇：煤礦生產安全事故案例

河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井“12·10”瓦斯爆炸事故

（一）基本情況

1997年12月10日10時50分，河南省平頂山市石龍區五七（集團）公司大井發生特別重瓦斯爆炸事故，死亡79人，直接經濟損失480萬元

（二）事故經過

1997年12月10日8點班，大井區共入井124人，其中采、掘工作面68人，機修30人，巷修19人，區直人員3人，公司輔助救護隊員4人，分別在1、2號回采工作面和1、2號掘進頭等地點作業。10時50分，大井區主井井口工袁某發現井口冒黑煙，便馬上向承包人高某報告，高某立即向井底車場打電話詢問情況，井下打點工說：“過來一陣風，把我的帽子吹掉報告”。高某隨即讓井長回采工作面打電話，但沒人接。這時井下脫險的工人開始升井，并報告說：“井下瓦斯爆炸了”。10時15分，公司安全副經理劉某、安全科長張某、大井區井長楊某、副井長段某、公司輔助救護隊隊長樊某、安全員尚某等11人立即趕到井下，他們從皮帶巷進去40多米，見前面巷道嚴重冒頂堵死，便立即返回，但皮帶頭處也發生冒頂，把他們堵在里面，后經過40多分鐘內外搶救脫險。10時55分，五七（集團）公司向石龍區政府和區煤炭局報告事故情況。11時30分，區委、區政府及其有關部門的領導相繼趕到事故現場。并立即調韓莊礦務局、石龍區和五七集團公司共6各救護小隊進行搶救工作。平頂山市政府及有關部門領導聞訊后立即趕到現場，成立搶險指揮部，指揮事故的搶險工作。

（三）事故原因

（1）礦井通風系統不合理，風流短路，風量不足；大串聯通風；局部通風機吸循環風；盲目向采空區送風，導致瓦斯增大、瓦斯積聚、達到爆炸界限；違章放炮，是這起瓦斯爆炸事故的直接原因。

（2）大井承包后，為了追求高額利潤，重生產、輕安全、不執行《煤礦安全規程》有關規定，在長385m、寬83 m的狹小煤柱上同時布置2個掘進頭和2個高落式采面，超通風能力生產。安全力量檢查嚴重不足，井下每班僅有一個安全員，不僅要檢查十多個地點的瓦斯，還要負責局部通風、排查隱患等，工作量大，難以保證“一炮三檢”和瓦斯檢查制度的落實。

（3）五七集團公司對大井以包代管，對安全包而不管。公司對大井實行噸煤包干，材料費包干，對大井的安全工作長期不管不問，放任自流。對大井通風系統改造這一重大項目，也未引起重視，對改造方案沒有認真審查把關，對改造后風流嚴重短路、風量不足也沒有管理；對該井突擊組織生產、多頭作業、風量嚴重不足、大串聯通風、循環風等問題，不管理、不制止，是這起事故發生的重要原因之一

（4）石龍區煤炭局對該礦實行行業管理有畏難情緒，未能依法有效地履行行業管理職責。部分干部工作不深入、不扎實，對五七集團公司請示通風系統改造的問題，雖然有明確意見，但缺乏認真負責精神。在長達4個月時間，對該礦這一重要工程的實施情況不檢查、不過問，致使該礦在通風系統改造過程中的一系列問題，未能及時發現和制止，也是造成這起事故的重要原因。（5）石龍區政府有關領導沒有認真履行職責，忽視對區辦五七集團公司煤礦的管理。對該礦安全生產中存在的問題重視不夠，五七公司長達9個月沒有總工，區政府沒有及時安排，使煤礦技術力量薄弱，管理水平下降。

貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷瓦斯煤塵爆炸事故

（一）基本情況

2000年9月27日20點30分，貴州省水城礦務局某煤礦四采區41114機巷發生一起瓦斯煤塵爆炸事故。事故波及整個四采區，造成162人死亡，37人受傷，其中重傷14人，直接經濟損失1227.22萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤244人，主要是41112綜采工作面和41114高檔工作面的生產、41114綜采準備工作面的安裝和6個掘進工作面的掘進及維修。

20點41116軌巷開始排放瓦斯，20點38分，井下匯報+1740車場有一股黑煙沖出來，煙霧很大。礦調度室接到報告后，立即通知井下作業人員撤出。通知救護隊并組織人員下井探險和搶救幸存者，同時向礦領導、礦務局調度匯報。

21點15分大灣礦救護隊到達某煤礦，下井搶險。由于事故波及范圍廣，破壞嚴重，為了加強搶救工作，搶險指揮部先后調來6個救護中隊160隊員，大灣礦、王家寨礦480名職工和某礦578名職工參加搶險，搶救工作緊張而有序。

（三）事故原因

據現場勘察分析，這起瓦斯煤塵爆炸事故的直接原因是：41116軌巷掘進工作面因停電造成瓦斯積聚，在排放瓦斯過程中，41114機巷的4臺局部通風機同時運行，且41116軌巷因積水回風不暢，造成41114機巷局部通風機以及部分巷道內風流不穩定，產生循環風，致使在41114機巷中第4聯絡巷附近巷道內的瓦斯濃度達到爆炸界限?，F場人員違章拆卸礦燈引起火花，造成瓦斯爆炸，煤塵參與爆炸。

甘肅省張掖市山丹縣吳濤煤礦水害事故

（一）基本情況

2004年5月23日11時40分，張掖市山丹縣吳濤煤礦發生特大水害事故，井下29名礦工12人生還，17人死亡，直接經濟損失325萬元。

（二）事故經過

2004年5月23日7時，礦長安排生產班長賽某、吳某帶領27名礦工下井采煤。其中有4人安排在三槽一水平南翼巷工作面采煤，到工作面后，4人推車運輸。在裝運煤的過程中發現工作面煤壁底部有滲水，且煤比平常要濕。約11時，上班留下的煤裝完后，正準備打眼放炮之際，工作面突然停電，夏某讓其中1人送電，送上電后，蒲某、夏某開始打眼放炮，11時30分，打眼放炮工作結束，11時40分開始裝車運煤，此時突然發生透水。夏某在車場送電時向生產班長匯報了工作面滲水的情況，生產班長認為應該向礦長報告，于是在11時40分出井，于12時向礦長匯報了井下工作面的滲水情況。生產班長在與安全礦長商量后準備下經查看，當走到副井井口時遇見從井下逃生的礦工，說井下透水了。于是安排人員從主副井下井搶救。約14時，副井搶救人員返回地面，說水已經淹沒了井底車場，隨后主井救援上來講已從主副井聯絡巷淹上來了。透水發生后，主井三級下山12米，副井545米以下被淹沒。經清點核實，當班井下29名礦工12人逃生，17人被困

（三)事故原因

（1）超層越界開采，在無探放水設施和防水措施的情況下，進入已報廢的礦井采空區下部回采作業，放炮誘發老空區積水突出。

（2）當班作業人員安全意識薄弱，在發現明顯透水征兆后未采取措施，及時撤出井下作業人員。

（3）管理混亂，未執行煤礦安全監察和煤炭主管部門下達的停產整頓指令，違規生產。

（4）有關部門監管工作不到位，未及時發現并糾正違規生產。

吉林省通化礦務局砟子煤礦“7·1”重大頂板事故

（一）基本情況

2002年7月1日15時45分，通化礦物局砟子煤礦豎井-7114采區213對分層下順掘進工作面發生頂板事故，死亡3人，重傷1人，輕傷1人，20萬

（二）事故經過

2002年7月1日7時30分，213隊白班共出勤5人，8時下井到達工作面，開始正常掘進作業。15時10分左右，放第三遍炮之后，工作面正常要水出貨，班長和趙某在工作面找腿窩，在曹某找水回到工作面時，就聽“轟”的一聲響，頂板冒落，曹某背部被掉下的梁子壓住，腿被小桿及貨壓在溜子槽沿上。許某腰部以下被埋住，其余3人被埋在里面。曹某將腿移出后，到據他3米處的電話向井口調度匯報，之后到下部的掘一隊喊人。16時，搶險救援人員到達事故現場，許某還能說話，其余3人死亡。

（三）事故原因

1、直接原因

工作面空頂，直接頂離層下沉，一塊巨大的細粒透鏡體冒落，產生巨大的沖擊力，退到棚子

2、間接原因

（1）工作面施工質量差。支護缺構件，用小桿和杏條剎幫頂，使工作面的棚子支護缺乏整體性（2）違反作業規程。工作面放炮后，未使用前探梁或臨時支護進行超前支護。

（3）礦、井級領導干部對安全生產工作重視不夠。對隱患排查制度執行不認真，沒能及時發現和處理井下存在的隱患；不認真執行作業規程和落實制度；對工程質量監督檢查不力。

吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井“12·6”特大火災事故

（一）基本情況

2002年12月6日8時55分，吉林省洮南市萬寶鎮萬寶煤礦小新井+210水平暗井絞車房發生火災事故，死亡30人，直接經濟損失219.9萬元。

（二）事故經過

事故當班井下共出勤60人，其中+210米水平作業人員30人，+140米水平作業人員30人，工人早8時開始入井。8時30分左右，絞車司機等人到達+210米水平暗井絞車房，再放下一排空車后，向下提重車，當向上提時，配電盤發出響聲，并產生電弧光，隨即絞車停止運行，再提升送不上電。司機將車慢慢下放到+140米水平車場，將配電盤刀閘拉下。并聞到燒棉布味，這時+140米生產水平把鉤工來電話，問為什么不拉車，姚某說絞車壞了，并讓他找機電維修工來修絞車，隨后與班長高某等人一起離開絞車房去+210米水平井底車場躲避硐休息。8時45分左右，帶班井長李某發現+140米水平的重車沒有上來，便去查看情況，在經過絞車房時聞到有怪味就，李某沒有仔細檢查就返回+210米車場躲避硐，見到高某等人。8時55分，+140水平有人向井口調度打電話，告訴井下有味。此時李某等人發現+210米水平井底車場有煙，隨即姚某、高某、李某等人一起去絞車房，進入第一道風門，當推開第二道風門時發現絞車房的門簾著火，煙把他們嗆回來。李某返回井底車場，將井下情況向井口調度進行了報告，并告訴把井下電斷了（這時大約9時左右）。井口調度把井下著火的情況向井長吳某進行了匯報，并通知地面絞車房給井下斷電。

9時左右，生產井長宋某等三人從+210米水平兩個工作面出來，準備到+140米水平，在經過+210米水平車場時，得知絞車房著火。宋某與另一人去打風門，但由于煙很濃，無法打開第二道風門。返回后，宋某讓人家打電話告訴井口調度通知+140米水平人員撤出，并叫礦救護隊下來，又讓李某通知+210米水平人員從入風井撤出（這一水平30人安全撤出）。隨后，地面多次給+140米水平打電話，但無人接。

9時15分，小新井調度將+210米水平暗井絞車房著火的情況報告給了礦調度，同時要求救護隊來救火。9時17分，救護隊接到報告，救護隊副隊長穆某帶領3名隊員于9時35分到達井下+210米水平車場。宋某讓救護隊打開兩道風門，穆某帶領2名隊員進去勘察，在到達第二道風門時，感到熱氣撲臉，不知道火勢情況，怕開門后救護隊員有危險，隨即撤至井底車場。宋某告訴穆某+140米水平有人，但過去需要經過一段有煙巷道，穆某說救+140米水平人員呼吸器不足，然后帶一名救護隊員坐人車升井取呼吸器。10時15分，礦總工程師命令打開+210米井底車場通向暗井絞車房的兩道風門，并率救護隊員從回風巷道去+140米水平探險。至當日15時，在+140米水平車場及暗井絞車道共發現25名遇難人員，此次特大火災事故導致+140米水平30名井下作業人員全部遇難。(三）事故原因

1、直接原因

暗井絞車提升時，配電盤發出弧光，產生火星，濺落在配電盤下地舊棉襖上，引燃后起火，進而引燃絞車房內的舊風筒布（非阻燃）和可燃性支護材料，導致發生特大火災。

2、間接原因

（1）礦、井領導貫徹執行“安全第一、預防為主”方針不利，井口安全管理機構不健全，職責不清。安全生產責任制不落實，現場管理不到位，不能及時發現和消除事故隱患，長期帶隱患生產。（2）違反《煤礦安全規程》的有關規定，暗井絞車房采用木支護，配電盤周圍用非阻燃的風筒布圍隔，且絞車房內無沙箱、滅火器等消防火器材。（3）機電運輸管理混亂。絞車所使用的電器設備為非礦用一般型，違反《煤礦安全規程》的有關規定；沒有按規定對機電運輸設備定期進行檢修；絞車經常超負荷運行。（4）“一通三防”工作存在漏洞，井下防滅火設施不完善，長期使用非阻燃風筒，暗井絞車房沒有獨立通風系統

（5）沒有按規定編制災害預防處理計劃和組織礦井反風演習。所編制的計劃不完善，沒有發生災害時的搶救預案，致使在發生事故時不能及時作出正確的決策

（6）全礦沒有配備自救器，發生滅火時，工人不能自救，致使災害擴大

（7）物資供應管理混亂，不按質量標準和安全要求采購物資，致使井下長期使用非阻燃風筒，（8）特種作業人員管理混亂，沒有做到全部持證上崗。+210m暗井絞車房無專職司機，沒有經過專業培訓，不現場交接班，且由推車工兼司機

（9）安全技術培訓工作不到位，職工安全技術素質低，責任心不強。

山東棗莊滕州市木石煤礦特大潰水事故

事故經過：

2003年7月26日21時40分左右，木石煤礦正值中、夜班交接班期間，礦值班人員倪家啟、陳芳太接到電話匯報井下發生透水，隨后二人一邊通知井下撤人，一邊換衣下井，同時安排機電人員切斷電源。當罐籠下至碼頭門上部時，發現水 位已上升至碼頭門（井底標高-38），隨即升井，并組織其他人員趕到一采區立風井觀察水位情況。當下到一號風門和二號風門時，一號風門已推不開，二號風門處頂板冒落，污泥堵塞已無法行人，隨即上井，此時，礦井一采區運輸大巷全部被淹，井下水位升至-36米。

事故原因：

1、煤礦企業主要負責人，法律意識淡薄，知法犯法。2、2003年7月14日前后棗莊地區普降大雨，使得地面4號露天坑積水水位上升1.2M，積水水面擴大，水面覆蓋到開采工作面，進一步加快了事故發生的時間和事故造成嚴重性。

3、木石煤礦不將越界部分的巷道填繪在采掘工程平面圖上，隱瞞井下作業地點，提供虛假圖紙，逃避各級政府及有關部門的監管，為事故的發生埋下了重大隱患。

4、在雨季期間，各級部門均下達了汛期停產指令，但木石煤礦置若罔聞，違法蠻干，造成事故的發生。

4、防范措施：

1、礦井當接到暴雨災害預警信息和警報后，應當實施24 h不間斷巡查。在礦區每次降大到暴雨的前后，應當派專業人員及時觀測礦井涌水量變化情況。

2、礦井應當建立暴雨洪水可能引發淹井等事故災害緊急情況下及時撤出井下人員的制度，明確啟動標準、指揮部門、聯絡人員、撤人程序等。當發現暴雨洪水災害嚴重可能引發淹井時，應當立即撤出作業人員到安全地點。經確認隱患完全消除后，方可恢復生產。

3、礦井在雨季前，應當全面檢查防范暴雨洪水引發事故災難防范措施的落實情況。對檢查出的事故隱患,應當落實責任，并限定在汛期前完成整改。

山東華源礦業公司潰水事故

事故經過：

2007年8月16日至17日，山東新泰地區連續集中降雨達205毫米，引發山洪暴發，導致當地的柴汶河東都河堤被沖垮，決堤的河水進入西都沙井后潰入附近的礦井下，造成當地兩座煤礦的181名礦工被困在井下。

事故原因：2007年8月16日至17日，山東新泰地區降雨量劇增，直接導致此次事故發生。

防范措施：

礦井應當與氣象、水利、防汛等部門進行聯系，建立災害性天氣預警和預防機制。煤礦應當及時掌握可能危及煤礦安全生產的暴雨洪水災害信息，密切關注災害性天氣的預報預警信息；及時掌握汛情水情，采取安全防范措施；加強與周邊相鄰礦井信息溝通，發現礦井出現異常情況時，立即向周邊相鄰礦井進行預警。

貴州省黔西南州新橋煤礦透水事故

事故經過：

2009年6月17日8時17分左右，該礦某一運輸上山掘進頭，施工人員已發現有突水預兆，但跟班人員仍堅持繼續生產，結果發生透水事故。事故原因：未開展水文調查工作，對礦井周邊小窯積水情況不清；未按照探放水的相關規定進行探放水，在透水預兆十分明顯的情況下，仍盲目組織施工，引發透水事故。

防范措施：

1、采掘工作面遇有下列情況之一的，應當進行探放水：

（一）接近水淹或者可能積水的井巷、老空或者相鄰煤礦；

（二）接近含水層、導水斷層、暗河、溶洞和導水陷落柱；

（三）打開防隔水煤（巖）柱進行放水前；

（四）接近可能與河流、湖泊、水庫、蓄水池、水井等相通的斷層破碎帶；

（五）接近有出水可能的鉆孔；

（六）接近水文地質條件復雜的區域；

（七）采掘破壞影響范圍內有承壓含水層或者含水構造、煤層與含水層間的防隔水煤（巖）柱厚度不清楚可能發生突水；

（八）接近有積水的灌漿區；

（九）接近其他可能突水的地區。

2、探放老空水前，應當首先分析查明老空水體的空間位置、積水量和水壓。探放水孔應當鉆入老空水體，并監視放水全過程，核對放水量，直到老空水放完為止。當鉆孔接近老空時，預計可能發生瓦斯或者其他有害氣體涌出的，應當設有瓦斯檢查員或者礦山救護隊員在現場值班，隨時檢查空氣成分。如果瓦斯或者其他有害氣體濃度超過有關規定，應當立即停止鉆進，切斷電源，撤出人員，并報告礦井調度室，及時處理。

王家嶺礦難

事故經過：

2010年3月28日14時30分左右，中煤集團一建公司63處碟子溝項目部施工的華晉公司王家嶺礦（在山西省臨汾市鄉寧縣境內，為中煤集團與山西焦煤集團合作組建的華晉煤業公司所屬）北翼盤區101回風順槽發生透水事故，初步判斷為小窯老空水。事故造成153人被困。經全力搶險，115人獲救，另有38名礦工遇難。

事故原因：

1、淺層原因： 經分析，事故原因為廢棄小窯老空水。老窯水導致的水害事故主要有三大特點：一是突發性；第二特點就是由于老窯積水常年處于一種封閉、缺氧的環境，它是一種高度的還原環境，所以老窯水往往是呈酸性狀態，PH值都是非常低的。第三個特點，就是由于這種高度還原環境，老窯積水里面往往富含有一些硫化氫的氣體，而且硫化氫氣體的濃度非常高。

2、事故的深層原因 ：1）該礦施工中存在違規違章行為，勞動組織管理混亂，施工安全 措施不落實，隱患排查治理不力。發現透水征兆，卻未及時撤人。2)煤炭行業“國企壟斷”的制度，從根本上導致了王家嶺礦難的發生。3)存在因趕進度、搶進尺而忽視安全生產的問題。

防范措施：

1.認真落實礦井水害防治責任制

煤礦企業法定代表人是礦井水害防治工作的第一責任人，要切實加強對水害防治工作的領導；總工程師（技術負責人）對礦井水害防治負技術責任。2.建立健全礦井水害預測預報制度

煤礦企業應建立水害預測預報制度，對礦井生產區域的地質構造情況、水害類型等進行預測預報，提出預防處理水害的措施。水文地質條件復雜的礦井每月應定期開展水害隱患排查，其它礦井每季度至少開展一次水害隱患的排查。查出的水害隱患，要落實責任，采取切實可行的防治措施。水害防治工程應編制設計、施工方案及安全措施，工程結束后及時進行驗收總結。3.做好老空（窯）水的探放工作 老空（窯）水是煤礦的主要水害之一，必須高度重視老空（窯）水的探放工作。在探水前，分析查明老窯水的空間位置、積水量和水壓；探放水時，要撤出探放水點部位受水害威脅區域的所有人員；探放水孔必須打中老空水體，并要監視放水全過程，直到老空水放完為止；探放水時，要認真檢查瓦斯或其它有害氣體，確保探放水安全進行。搞好防治礦井水害的培訓教育。礦井有突水預兆時，應立即撤出井下所有人員。煤礦企業應配備齊全的探放水設備和專業隊伍。4.在各類突水事故發生之前，一般均會顯示出多種突水預兆。（1）煤層變潮濕、松軟；（2）煤幫出現滴水、淋水現象，且淋水由小變大（3）有時煤幫出現鐵銹色水跡；（4）工作面氣溫降低，出現霧氣或硫化氫氣味；（5）有時可聽到水的“嘶嘶”聲；（6）礦壓增大，發生冒頂片幫及底鼓。

桑樹坪煤礦透水事故

事故經過：

2011年8月7日，陜西煤業化工集團韓城礦業公司桑樹坪煤礦發生透水事故，造成全礦井被淹。事故原因：

與該礦相鄰的禹昌煤礦（鄉鎮資源整合礦）11號煤層底板發生突水，通過采空區進入桑樹坪煤礦北二采區，在280大巷密閉墻處潰入礦井。防范措施：

（1）全面排查和消除安全隱患

嚴格落實《煤礦安全規程》、《防治煤與瓦斯突出規定》（國家安全監管總局令第19號）和《煤礦防治水規定》（國家安全監管總局令第28號）等相關規定，立即開展全面、系統、徹底的安全隱患排查整治，認真落實安全隱患排查治理的主體責任，深入開展安全隱患排查治理，做到整改措施、責任、資金、時限和預案“五到位”，真正做到不安全不生產。(2)加強水害應急預案的演練和水害防范工作

針對雨季水害事故多發的特點，嚴格落實防治水各項措施。根據礦井的主要水害和可能發生的水害事故，制定水害應急預案和現場處置方案，并定期進行應急演練；加強巡視檢查和現場管理，發現礦井出現水患等異常情況時，應立即報告礦調度室，及時撤出井下作業人員，確保安全，并立即向周邊相鄰礦井進行預警。

吉林市蛟河市豐興煤礦“4·6”重大透水事故

事故經過：

2012年4月6日，吉林省吉林市蛟河市豐興煤礦發生重大透水事故，事故當班井下共有70人，有58人安全升井，12人被困井下。

事故原因：

據初步分析，事故原因是該礦在掘進過程中掘透采空區積水。事故暴露出以 下主要問題：一是該礦明知存在老空積水，沒有采取措施治理，急于組織生產，重生產、輕安全。二是該礦探放水措施不落實，沒有執行預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采的規定。三是該礦缺少安全防范意識，安排人員在受水害威脅區域的下部區域作業，致使發生透水事故后，人員無法撤離。四是該礦沒有按照《煤礦防治水規定》（國家安全監管總局令第28號）的要求成立防治水機構、配備專業技術人員和開展水害預測預報工作。

防范措施：

一、開展防治水專項治理自查活動，對排查出的隱患，必須限期整改。同 時開展防治水專項治理的檢查，對水患嚴重、水文地質條件復雜的頭面要重點檢查；

二、加強防治水基礎工作。配備滿足工作需要的防治水專業技術人員，水患嚴重的區域采取物探、鉆探等手段，查清老空積水情況，否則不準生產。

三、切實落實探放水各項措施。必須由專業人員、專職隊伍，使用專用探放水設備進行探放水。按照《煤礦防治水規定》編制探放水設計，嚴格按設計要求進行施工，探放老空水的最小水平距不得小于30米。探放水工必須持證上崗，不得用煤電鉆、掘進放炮代替探放水。井下出現透水征兆時，要立即報告并組織撤人。

四、認真落實雨季“三防”措施。要高度重視雨季“三防”工作，認真排查各類隱患。井口標高低于當地歷年最高洪水位的礦井要采取相應防范措施。強降雨期間煤礦企業要停產撤人，待徹底排查和消除隱患后方可恢復作業。

黑龍江省鶴崗市峻源二礦井下發生透水事故

事故經過：

2012年5月2日7時左右，黑龍江省鶴崗市峻源二礦井下采煤工作面發生透水事故。當班入井28人，事故發生后安全升井10人。經過搜救，截至5月20日14時40分，最后3名被困人員全部找到均遇難，此事故共有5人獲救生還，造成13人死亡。防范措施：

在我礦采掘過程中必須堅持“預測預報、有疑必探、先探后掘、先治后采”的方針，尤其在北翼采掘過程中，按照防治水規定對老空堅持超前探放水措施，讓廣大職工熟知突水預兆和應急措施，并且掌握避災逃生路線，在緊急情況下能夠以最快的速度逃離事故現場。

淮北礦業集團桃園煤礦透水事故

事故經過：

2013年2月3日零時35分，淮北礦業集團桃園煤礦南三采區1035切眼掘進工作面發生透水事故。據推算，礦井透水量約為10000m3 /h。當班井下作業人數444人，截至2月3日9時，安全升井443人，1人下落不明。事故原因：

該工作面下距太原組灰巖58m、奧陶系灰巖層190m。經分析，出水通道為1035切眼掘進巷道導通隱伏陷落柱，導致奧陶系灰巖層透水。

防范措施：

1．我礦雙廟區煤層下部47m為太原組灰巖含水層，掘進過程中繼續堅持有掘必探，對下部煤層賦存位置進行超前探測；利用水文孔對下部含水層位置、充水條件及放水量進行控制；堅持-800水平水文孔觀測水壓，并對放水量動態控制。

2．每月利用各類專項檢查認真排查各類水患，水文地質條件情況不清的區域加強地質超前探測，特別是下山掘進時，要采取綜合手段進一步加強對隱伏構造的探查工作，下部雙廟區底抽巷期間尤其要對下部含水層進行探測和疏水降壓、底板加固。

3．提高我們的水害應急處置能力進行水害應急預案學習和水害演習，加強防范意識和應急反應能力，不至于遇到異常不知所措。

4．加強井下職工安全教育培訓，進一步熟悉避災路線和透水預兆。黑龍江鶴崗振興煤礦透水事故

事故經過：

2013年3月11日下午兩點左右，黑龍江鶴崗振興煤礦一采煤工作面在停產支護過程中發生透水，隨著透水事故的延續，隨后又發生了泥石流。當時采面采煤工人18人，附近掘進工7人，經搶救7人升井，仍有18人被困。事故原因：

該工作面當時已經發生淋水加大的突水預兆，卻未及時采取有效措施及撤離工作，直接導致事故發生。防范措施：

1.加強我礦職工突水預兆的學習和辨別，做到發現預兆及時采取措施并撤離至安全地點進行避災。并且熟知安全避災路線，防止事故發生后盲目避災。

2．提高我們的水害應急處置能力進行水害應急預案學習和水害演習，加強防范意識和應急反應能力，不至于遇到異常不知所措。

3．我礦北翼現主要以回采煤柱和掘進煤柱改造巷為主，采掘中周圍老巷老空較多，年代久遠，圖紙與實際存在偏差，掘進過程中必須堅持有掘必探原則，扎實執行探放水工作，并做好老空水排放工作。

井下水災事故——王家嶺煤礦透水事故

（一）事故煤礦基本情況。

王家嶺礦為基建礦井，設計生產能力600萬噸/年。該礦所在區域小窯開采歷史悠久，事故發生前該礦井田內及相鄰共有小煤礦18個。該礦由中煤能源集團和山西焦煤集團有限責任公司（以下簡稱山西焦煤集團）合資（各占50%股份）組建的華晉焦煤公司開發建設。發生事故的王家嶺礦碟子溝項目井巷工程由中煤能源集團下屬的中煤建設集團第一建設公司（以下簡稱中煤一建公司）第六十三工程處（以下簡稱中煤一建六十三處）施工，北京康迪建設監理咨詢有限公司（以下簡稱康迪監理公司）負責監理，中煤西安設計工程有限責任公司負責設計。中國煤炭科工集團西安研究院電法勘探研究所承擔井巷探測項目。

（二）事故原因。

事故的直接原因是：該礦20101回風巷掘進工作面附近小煤窯老空區積水情況未探明，且在發現透水征兆后未及時采取撤出井下作業人員等果斷措施，掘進作業導致老空區積水透出，造成+583.168m標高以下巷道被淹和人員傷亡。

事故的間接原因是：地質勘探程度不夠，水文地質條件不清，未查明老窯采空區位置和范圍、積水情況；水患排查治理不力，發現透水征兆后未采取有效措施；施工組織不合理，趕工期、搶進度；未對職工進行全員安全培訓，部分新到礦職工未經培訓就安排上崗作業，部分特殊工種人員無證上崗。

（三）事故救援。

王家嶺礦發生透水事故后，胡錦濤總書記、溫家寶總理作出重要指示，要求采取有力措施，調動一切力量和設備，千方百計搶救井下人員，嚴防發生次生事故。受胡錦濤總書記、溫家寶總理委派，張德江副總理已趕赴事故現場，指導搶險救援工作。

接到事故報告后，國家安全監管總局局長駱琳，國家安全監管總局副局長、國家煤礦安監局局長趙鐵錘立即組織研究，即與山西省政府副省長陳川平、中煤集團董事長王安和山西煤監局主要負責人通話，對搶險救援提出要求，并向山西省政府辦公廳發出搶險處理工作意見。要求山西煤礦安全監察局配合當地政府全力組織搶救，科學制定救援方案，嚴防發生次生事故，并進一步查清人數，查明事故原因，吸取教訓，依法依規嚴肅追究責任。隨后，駱琳、趙鐵錘率國家安全監管總局工作組已趕赴事故現場，指導事故搶救和調查處理工作。

（四）人員傷亡及搶救情況

在整個事故現場有7支礦山救護隊，200多人正在展開緊急地救助，同時有兩支醫療隊，20多個醫療人員，20多個救護車也在隨時待命，對搶救出來的傷員進行救助。抽水的情況是已經安裝了水泵5臺，每小時的抽水量在150到200立方米/小時，同時還安裝有兩臺抽水量為450立方米/每小時的大型水泵。

事發時共有261人在井下作業，其中108人升井，153人被困井下。隨后115人被搶救安全升井，38人遇難。

（五）損失及處理結果。

3月28日，華晉焦煤有限責任公司（以下簡稱華晉焦煤公司）王家嶺礦發生特別重大透水事故。經查，該起事故是一起責任事故，共造成38人死亡、115人受傷，直接經濟損失4937萬元。按照有關規定，對39名事故責任人進行了處理。其中，9名涉嫌犯罪的事故責任人被移送司法機關依法追究刑事責任，30名企業人員和黨政機關工作人員受到黨紀、政紀處分。同時，責成山西省人民政府向國務院作出深刻書面檢查，中煤能源集團向國務院國資委作出深刻書面檢查。由山西煤礦安全監察局依法對華晉焦煤公司處以225萬元罰款，對中煤一建公司處以210萬元罰款。

（六）案例總結。

我們要從王家嶺煤礦透水事故中總結經驗，吸取教訓。根據我礦現采掘工作面及全井田的水文地質條件出發，采取了一系列的防治水制度：

1、建立完善防治水管理制度，明確各級人員安全責任；

2、盡快健全各類防治水基礎臺賬和圖件，為全礦防治水工作做基礎；

3、加強礦井探放水管理，強化超前探設計措施執行；

4、完善礦井防排水系統，確保礦井排水能力滿足要求。

5、制定井下水災事故應急預案，成立應急指揮機構，不定期進行水災避災演練。

6、定期對全體員工進行安全培訓，掌握基本自救常識，熟悉井下避災路線。

7、在各種勘探成果資料基礎上，利用一切手段進一步查明礦井及周邊礦井采空積水情況，構建透明地質平臺。

8、做好水文地質預報，提高預報準確率。

9、加強礦井防治水隱患排查，做好礦井涌水量監測。

10、嚴格執行隔離開采。

11、經水質化驗，15#暗斜井淋水為12#煤層頂板、15#煤層頂板含水層出水。為有效治理暗斜井淋水，保障我礦15#煤層井巷工程的正常開展，現已委托外單位對主副暗斜井進行井筒注漿堵水治理，待15#煤層巷道和水倉形成后，對頂板水進行打鉆疏水。

12、按相關要求，對回采工作面進行采前無線電坑透及電法：（1）2011年5月，對9#煤層090201工作面進行坑透和電法勘探。并對上部及相鄰采空區進行專項打鉆探放水；（2）2011年8月，對9#煤層090202工作面進行坑透和電法勘探。并對上部及相鄰采空區進行專項打鉆探放水。

忻州市寧武縣西馬坊鄉大輝窯溝煤礦特大塌陷事故

（一）事故煤礦基本情況。

該礦為村辦煤礦，生產能力6萬噸/年，本是應關閉礦井，資源整合方案卻批準該礦為單獨保留礦井。該礦安全生產許可證、煤炭生產許可證過期。2005年山西省煤炭工業局以晉煤行發〔2005〕182號文件批準該礦進行采煤方法改造，事故發生前正在進行改擴建施工。

（二）事故原因。

事故的直接原因是：該礦采空區存在自燃火區，采空區上方的老空區與地表露頭煤溝通。由于采空區自然發火，致使采空區煤柱對上覆煤、巖體的支撐強度逐漸降低、空頂面積加大，加之急傾斜露頭煤和巖石風化及多日降雨等因素，導致采空區突然大面積塌陷，地表積水和老空水瞬間涌入火區，產生高溫高壓水煤氣，摧毀火區密閉，并伴隨有毒有害氣體沖入作業地點，造成灼燙和中毒窒息事故發生。

（三）事故救援。

事故發生后，國務院領導同志高度重視，溫家寶總理、華建敏國務委員分別做出重要批示，要求盡快查清原因，追究責任，嚴肅處理，并加大監管力度，防止同類事故發生。當地人民政府立即組織搶險救援，山西省人民政府副秘書長段建國和山西省安全監管局、山西煤礦安監局等部門負責人及時趕赴現場；安全監管總局、國家煤礦安監局也派員趕赴現場指導搶險救災工作。寧武縣縣政府啟動了應急救援預案，組織事故搶險。

（四）人員傷亡及搶救情況

當時該礦井下共有34人作業，事故發生時3人自行升井。在隨后的搶救中，14人被救出井，其中1人搶救無效死亡。被困的17人均已死亡，遺體已被發現。

（五）處理結果。

礦方有關當事人和資金賬戶已被公安部門控制和凍結。

（六）案例總結

我們要從王家嶺煤礦透水事故中總結經驗，吸取教訓。根據我礦現采掘工作面及全井田的水文地質條件出發，采取了一系列的預防地質災害的制度：

1、切實加強煤礦采空區和地面沉陷區的安全管理工作。

2、加強采區的頂板管理，對堅硬頂板、不能隨采隨放的，應采取強制放頂或充填措施，杜絕采空區大面積懸頂。

3、與關部門要加強溝通協作，健全聯合執法機制，加大巡回檢查力度，嚴厲打擊私挖濫采行為。

4、定期對全體員工進行安全培訓，掌握基本自救常識，熟悉井下避災路線。

5、加大對井下火區的管理力度。開采容易自燃和自燃煤層的必須制訂和完善防滅火制度。如井下存在火區必須健全火區的管理制度，繪制火區位置關系圖，注明所有火區和發火點，嚴格防火墻的質量標準，定期測定和分析防火墻內的氣體成分和溫度，定期檢查防火墻外的空氣溫度、瓦斯濃度，防火墻內外空氣壓差以及防火墻墻體。發現火區封閉不嚴或有地面水、采空區水進入火區等異常情況時，必須采取措施及時處理。同時，禁止在火區的同一煤層的周圍進行采掘工作。

6、切實加強汛期的防治水工作。必須堅持“預測預報、有疑必探，先探后掘、先治后采”的防治水十六字原則，繼續開展我礦水害隱患的排查摸底，探明我礦自身采空區、周邊煤礦采空區積水和地面水源的情況，采取有效的預防措施。

7、要定期對本礦及相鄰礦井采空區的調查，對發現的地面裂縫及塌陷區要及時進行治理。

第五篇：生產安全事故案例

案例一

分解蒸發區“1·10起重傷害”事故調查報告

一、事故經過

2017年1月10日上午8時，十一冶建設集團有限責任公司管道隊按照作業區要求辦理作業手續后，安排徐東生、許正強和孟發貴開始對分解槽槽頂II組10#螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。9時50分左右，法蘭螺栓拆除完畢，具備整體提升出料管條件，出料管提升結束后，徐東生在換熱器頂上用手拉葫蘆準備往改造方向移動出料管，許正強在換熱器上面用火焊切割出料管彎頭，由于槽頂螺旋板式換熱器限制，龍門架手拉葫蘆吊頂無法設在出料管重心位置，在管道切割完畢后，出料管失重，導致出料管發生傾斜，出料管法蘭面直接擠壓到徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。

事故發生后，徐東生立即通知十一冶建設集團有限責任公司管道隊負責人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責人王華強、項目副經理肖宇。10時左右，王華強等三人趕到現場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫院救治，經診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分斷裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業時，未固定吊點重心位置，導致吊物偏移滑落并擠壓到作業人員右腳腳拇指，屬于違章作業。

（二）間接原因

1、十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員配合不到位，移動管道前未作風險辨識，未采取有效控制措施，未認真落實作業人員聯?；ケ?。

2、十一冶建設集團有限責任公司安全責任落實不到位、安全管理存在漏洞，現場作業不規范。

3、分解蒸發區對現場相關方作業過程監管不到位。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。

（二）直接經濟損失

醫療費用500余元。

（三）事故等級

三級事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現場檢維修管理，嚴格落實作業規范，禁止使用不符合規范要求的工器具進行檢維修作業。

（二）十一冶建設集團有限責任公司加強內部安全管理工作，嚴格落實安全生產主體責任，并開展違章指揮、違章作業安全警示教育培訓，提升員工安全意識及安全技能。對設備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。

（三）分解蒸發區需加強現場檢修作業監管力度，認真落實相關方前的安全交底工作。

六、事故責任認定及處理意見

（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業導致事故發生，對事故負有主要責任。

（二）十一冶建設集團有限責任公司項目經理王華強，對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款500元。負責人李超安全作業監管不到位，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款200元。

（三）分解蒸發區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。

（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發區副區長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元。

（五）按照“誰主管、誰負責”原則，分解蒸發區生產安全副區長馬強、設備副區長何遠東對事故負有直接領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元；安全員張春對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款100元。

案例二

熱電動力區“2·3鍋爐總煙道蠕脹變形開裂”事故調查報告

一、事故經過

2月3日中班接班時2#增壓風機出口擋板不能動作正在檢修，設備副區長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動2#增壓風機試運行。

17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2#增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數（振動、溫度）正常就把負荷倒至2#增壓風機，并停運1#增壓風機。

17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2#增壓風機本體無問題，具備啟動條件后，啟動2#增壓風機，要求啟動后空負荷運行兩小時，并令其交代當班點巡檢人員陶冠諺每半小時點檢一次。

17:45陶冠諺對2#增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2#增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2#增壓風機各參數正常，最大振動值為負荷端水平振動4.5mm/s，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。

19:49鐘正位收到陶冠諺2#增壓風機空負荷運行各參數正常的匯報后，向鄒正顯下達將1#增壓風機負荷緩慢切換至2#增壓風機的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調整至2#增壓風機承擔，且要求陶冠諺現場觀察風機運行情況。20:38陶冠諺對2#增壓風機進行點巡檢，運行參數為負荷端軸承：水平振動3.9mm/s，垂直振動：1.3mm/s；后端軸承：水平振動4.5mm/s，垂直振動：1.6mm/s，軸向振動2.0mm/s，各項振動指標正常并向鄒正顯匯報，鄒正顯收到現場反饋信息后停運1#增壓風機。

20:57鄒正顯發現2#爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。鐘正位接到匯報后，現場查看后判斷為風機停運時間長，做功可能不足，向值班領導徐付洪匯報這一情況，并建議運行幾分鐘觀察情況。

20:57至21:46之間，調節2#增壓風機調節門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。

21:46鄒正顯發現2#爐煙氣反串進一步惡化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向鐘正位匯報，鐘正位接到匯報后令其馬上倒開1#增壓風機，并向徐付洪進行匯報，徐付洪同意倒開。

22:10，1#增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1#增壓風機，2#爐氧含量上升，22:16停運2#增壓風機。

22:41陶冠諺檢查中發現水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進行匯報。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現場查看情況，到達現場后發現水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業區。

23:20作業區黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達現場，根據實際情況將現場情況以及下一步措施建議分別匯報至生產運行部、裝備能源部、工程管理部、安全環保部、公司領導。4日2:00鍋爐安排停爐。

二、事故原因分析

（一）直接原因

熱電動力區崗位人員對鍋爐及附屬設備試運行相關參數分析不到位，未確認試運行的2#增壓風機電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。

（二）間接原因

1、熱電動力區生產管理不到位，生產副區長、區域負責人對增壓風機倒開不知情；

2、熱電動力區設備管理不到位，對檢修完成的2#增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；

3、熱電動力區值班人員未發揮出值班作用，指令下達不合理；

4、熱電動力區生產工藝專業與設備專業管理職責劃分不清楚，大型設備或系統試運行、啟停任務指令應由生產工藝專業下達，另外專業之間溝通協作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；

5、熱電動力區對于崗位職工生產工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2#增壓風機電流情況便盲目倒開；

6、對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經出現輕微裂紋，熱電動力區沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；

7、總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。

三、事故性質 生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。

（二）直接經濟損失

煙道臨時封堵所用鋼材費約1.2萬元；煙道封堵檢修費約3.8萬元；煙道后期拆除和修復費約41萬元；合計46萬元。

鍋爐系統停機75小時。

（三）事故等級

根據公司《設備事故管理制度》，定性為重大設備事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加強生產管理和設備管理，設備或系統性檢修完成后，必須經過靜態試驗，有合理的數據支撐后才能進行動態試驗，靜態試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；

（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；

（三）明確作業區管理職責劃分，大型設備和系統性啟停必須由主管生產的管理人員或作業區安全生產第一負責人下達指令；

（四）大型設備和系統試運行，生產技術專業和設備專業管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現的問題影響并在方案中制定應急措施；

（五）加強對崗位職工的培訓，內容包括安全作業指導書、聯系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；

（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統排查作業過程中人的不安全行為及物的不安全狀態，并制定相應整改措施，從管理上規避風險；

（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。

六、事故責任認定及處理意見

（一）直接責任者：

熱電動力區乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機監視操作技能存在欠缺，意識不強，監盤不力，盲目操作。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。

（二）主要責任者：

1、熱電動力區乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機檢查內容存在缺陷，經驗不足，技能欠缺。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；

2、熱電動力區乙班代理值班長鐘正位，對當班生產運行管理不力，對試運行設備未充分告知現場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；

3、熱電動力區值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。

（三）領導責任者：

1、熱電動力區生產副區長白楊對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

2、熱電動力區設備副區長蒲自華對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工設備性能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

3、熱電動力區區域負責人鐘圓對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

4、熱電動力區黨支部書記張營三，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎；

5、熱電動力區區長黃江，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎。

案例三

技術中心“2·4交通”事故調查報告

一、事故經過

2017年2月4日16時，交班后，技術中心職工徐洋駕駛電動車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時，發現物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉彎時因車輪打滑，車輛倒向花臺，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發現后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關節處腫痛，楊帆上報班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時后，發現腳踝腫脹嚴重，疼痛加劇，隨后聯系同事楊帆開車送往市醫院就醫。

18時10分到達醫院，醫生根據CT結果診斷為踝關節中斷，建議手術治療，發現病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和堿導致車輛側滑。

2、當事人安全意識淡薄。

（二）間接原因

1、十一冶占道后警戒標示不完善。

2、保衛部對占道施工監管不足。

3、技術中心針對道路交通安全知識的教育培訓力度不夠。

三、事故性質

責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

受傷1人。

（二）直接經濟損失

暫時無法統計。

（三）事故等級

三級。

五、事故防范及整改措施

（一）占道時嚴格按規范設置警戒標志。

（二）加強道路交通知識的宣傳及監管力度。

（三）保衛部完善路口道路標示牌。

（四）路面出現泥沙時及時清掃。

（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。

六、事故責任認定及處理意見

（一）主要責任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識，扣200元。

（二）領導責任者：

1、十一冶占道時警戒標示設置規范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；

2、保衛部對占道監管不到位，扣部門績效2分；

3、技術中心對道路交通安全教育培訓及監管不到位，扣部門 績效2分。

案例四

燃氣制備區“3·6火災”事故調查報告

一、事故經過

2017年3月6日早班丁班，副操何國建監盤1#氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統打直排與外界串通，爐內850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。

氣化主操孔德博在3#爐四樓打掃衛生，13:37開始與中控李衛祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發現1#爐冷渣機冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1#爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛祥1#爐排渣打直排，并通知正在1#爐5層掏冷灰機手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴洪立即撤離1#爐，正在3#爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；

13:39:55”李衛祥得知消息后立即告知1#爐監盤副操何國建，并輔助何國建關閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,當時排渣溫度迅速上漲到805.9℃，排渣閥無法關閉，何國建打開氮氣沖壓閥降溫；

13:39值班長黃孝坤在現場發現1#爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動緊急停爐；并到三樓告知正在開會的作業區領導1#爐打直排；

13:40黃孝坤匯報調度臺唐亮1#爐排渣單元打直排，1#爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1#爐排渣單元打直排，1#爐要緊急停車；

13:40作業區區長蔣明亮到中控通知打開1#爐放空閥切出1#爐的煤氣，并與吳仕獻、鄭歡前往現場組織滅火；書記韓國波、副區長楊文敬帶領黃學標、趙必虎、黃孝坤關閉1#爐煤氣總閥，防止3#爐煤氣反串到1#爐造成爆炸事故；同時副區長楊文敬打電話給公司消防隊報警，請求支援。

13:42黃孝坤聯系電工姚翰云切斷1#爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；

13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經關閉；

13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經切斷；現場蔣明亮、韓國波組織滅火；

13:50火情已經控制住，現場已無火焰； 13:51消防車到達現場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現場著火點已經全部撲滅，消防隊撤離現場。

二、事故原因分析

（一）直接原因 監盤副操何國建誤操作。

（二）間接原因

1、監盤副操何國建監盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。

2、監盤副操何國建在操作排灰同時操作排渣，相互切換畫面，交叉作業。

3、作業區排渣安全聯鎖系統不完善。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 無人員傷亡。

（二）經濟損失

1、燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；

2、托輥Φ89*190槽型托輥60個，緩沖托輥25個： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托輥Φ89*600槽型托輥4個 ； 72*4=288元

4、電纜3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

電纜4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 電纜5*1.5：30米*7.69=230.7元

電纜10*1.5: 30米*16.75=502.5元

電纜14*1.5：30米*23.86=715.8元

電纜6*4：40米*20.35=814元 電鈴控制器2臺：705*2= 1410元 拉繩開關4個 ：136.75*4=547元

5、檢修費用：大約7000元；

6、欠產411t； 7、1#爐開爐消耗柴油0.22t，每噸6700元，費用1474元； 共計經濟損失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作業區加強監盤紀律管控，嚴格執行作業區監盤規定，嚴禁監盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發現一次考核2分）。

（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯系能管中心改程序、掛聯鎖；3臺氣化爐排渣系統已做好，排灰和進煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯鎖）。

（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業，作業區與2015年3月已出過規定，納入中控操作工藝紀律檢查，發現一次考核操作人員5分）

（四）在輸渣皮帶處增設視頻監控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現場警鈴提示。（已申報計劃，材料到后能管中心負責整改）

六、事故責任認定及處理意見 根據公司事故“四不放過”原則，現對相關責任人進行責任劃分以及處罰：

（一）區長蔣明亮，作業區內部管理不力對此次事故負領導責任，處以1000元經濟處罰。

（二）黨支部副書記韓國波，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（三）副區長楊文敬，對此次事故負直接領導責任，處以500元經濟處罰。

（四）副區長吳仕獻，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（五）副區長鄭歡，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監管不到位，每人處以200元經濟處罰。

（七）值班長黃孝坤，作為當班生產第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。

（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。

（九）氣化爐副操何國建，因誤操作造成事故，對此次事故負直接責任，處以500元經濟處罰。

（十）對丁班當月安全績效考核否決。

案例五

高壓溶出區“4·16 灼燙”事故調查報告

一、事故經過

2017年4月15日23:40時，高壓溶出區熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2#爐B除渣機是否是軸下沉，經乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2#爐B除渣機卡死，需要更換。

高壓溶出區張晶上報高壓溶出區熔鹽爐主控人員黃明偉2#爐B除渣機卡死，黃明偉聯系八冶人員對2#爐B除渣機進行更換處理。于23：52時工作票由八冶人員拿到現場，因渣坑內有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監護人甲班人員張光春。

八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機的上部，八冶柏銀強、田茂嶙將除渣機所有螺栓全部拆完后，進行吊裝作業，但在吊裝過程中，除渣機沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經商討后，兩人再次進入渣坑檢查除渣機未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機突然松動，出渣口的煤渣掉落進水里，產生蒸汽燙傷八冶柏銀強、田茂嶙，柏銀強跑出渣坑立即呼救。

01:50時高壓溶出區張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內拉上來。

01:53時熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區甲班值班長鄒長青匯報，01:55時張光春打電話給值班長鄒長青匯報，02:00時鄒長青到現場后將現場情況匯報給高壓溶出區值班領導陸曉磊，并于02:06時聯系施工方負責人劉明輝，叫他聯系人來把傷員送醫院；高壓溶出區值班領導陸曉磊立即趕赴現場，02:06時陸曉磊到達現場看見八冶兩人被燙傷，并聯系八冶的隊長劉明輝將兩人送去文山市醫院進行治療。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環保部晏峰。

八冶受傷人員柏銀強、田茂嶙送到文山市醫院治療，經醫生診斷柏銀強手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣機內紅渣未用水側底澆透。

2、渣坑內有積水，未清理完。

（二）間接原因

1、八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。

2、監護人員對檢修工作未進行安全確認。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

受傷2人。

（二）直接經濟損失

人還未出院。

（三）事故等級

三級。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內的水徹底抽完。

（二）在除渣機下方做一個吊耳，檢修除渣機時，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機在吊住的情況下不會松動。

（三）檢修作業前，檢修人員和監護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業有限公司檢修工區安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。

（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進行安全確認。

（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產安全事故報告及時、規范。

（六）加強作業人員及相關人員的安全教育培訓，提高員工安全意識。

六、事故責任認定及處理意見

（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。

1、由八冶建設安裝有限公司負責承擔柏銀強、田茂嶙醫療費用及其他所有費用。

2、根據《安全生產管理協議書》規定，發生生產安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。

（二）高壓溶出區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。

1、按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區區長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元。

2、按照“誰主管、誰負責”原則，高壓溶出區設備副區長劉漢銀對事故負有直接領導責任、安全員劉遠陽對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元、200元。

案例六

原料制備區“5·12機械傷害”事故調查報告

一、事故經過

2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進入公司，為作業區正式員工）負責看守NO.2號礦石皮帶。約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產創造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。先清理南側下料口，之后清理北側下料口，北側下料口清理完成后從布料小車上下來，由于礦石太粘，從下料口清理出來的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫內，全部堆在格柵上，看到這一現象立即開始清理格柵上的塊狀礦石，因擔心清理過程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時就將左手抓在小車鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫內。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發現，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現場呼救，喊了幾聲無人應答就自己從NO.2號礦石皮帶往化灰機休息室跑，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。

事故發生后值班長周力15點43分匯報作業區安全員李林喜，請求公司派車將傷者送往醫院治療，接到匯報后李林喜在趕往現場的同時于15點44分將事故情況匯報公司調度臺柳燕飛請求協調車輛將傷員送醫。值班長周力15點44分向作業區生產副區長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業區區長代延鵬、公司總調、生產運行部主任李俊福、安全環保部副主任周云忠。15點46分左右，李林喜、張騎相繼到達化灰機休息室，查看傷員情況后，此時，因調度室聯系的車輛一直沒有回復，經現場人員協商，作業區決定自行駕車將傷員送往醫院，直到15點55分生產調度室柳燕飛通過手機打電話回來詢問事故發生情況，李林喜在進行簡短情況告知后并反饋不用再聯系車輛了，作業區自行駕車送傷員就醫。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫院。16:40分到達醫院，經止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫生告知檢查結果：本次事故造成左手五個手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作業人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。嚴重違反了《膠帶輸送機安全作業規程》，在膠帶輸送機運轉、布料小車移動過程中清理積料的規定，屬于個人不安全行為導致的典型違章。

（二）間接原因

1、作業區對《帶式輸送機安全規范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。

2、布料小車安全設施缺陷、維護不到位，布料小車無急停裝置、聲光報警器損壞后未及時恢復。

3、近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業。

4、作業區級、班組級安全教育培訓針對性不強，作業人員對本崗位設備安全操作及安全注意事項不熟悉，安全意識淡薄，存在僥幸心理。

5、作業區未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發揮監督、檢查義務，對本班組發生的違章未及時糾正、上報統計。

6、崗位人員配置不足，崗位人員對“聯保互?！甭氊熇斫獠簧羁?，未履行班中監督、提醒義務。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 1人輕傷。

（二）直接經濟損失

醫療費用(含護理費)0.5萬元，誤工費0.3萬元，合計0.8萬元。

（三）事故等級 三級。

五、事故防范及整改措施

（一）裝備能源部聯合作業區，對照《帶式輸送機安全規范》等規范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規范設置皮帶拉繩位置。

（二）作業區修訂完善作業指導書，明確礦石皮帶安全作業及操作要求，組織開展崗位危險有害因素辨識，制定行之有效的安全防護措施，并督促、教育崗位人員認真執行。

（三）作業區針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班組級安全培訓和貼近生產實際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風險識別、控制能力。

（四）面對礦石復雜、堵塞頻繁的現象，作業區加強對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現象。

（五）崗位負責人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機、NO.2號礦石皮帶布料小車、NO.5號礦石皮帶卸料小車等類似體力勞動較大的崗位及時安排人員替換，以防止出現疲勞作業。

（六）認真落實“互保聯?！保诨ケＢ摫ψ雍炗啎r，經可能將相鄰崗位的兩個人簽為一組，同時互保聯保對子在生產過程中加強溝通，巡檢、操作時盡可能地做到一人監護、一人操作。

（七）作業區加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產或檢修需要拆除時必須及時恢復。

（八）建立崗位人員個人違章檔案，積極發揮班組兼職安全員監督、檢查作用，如實記錄違章行為，加強習慣性違章人員、安全意識淡薄人員等危險人群的辨識及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯誤思想或錯誤行為導致事故發生。

（九）作業區各級管理人員加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，一經發現嚴肅考核。

（十）嚴格執行公司導師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學徒獨立操作、維護生產設備設施，當班期間徒弟必須與師傅在一起，需動手作業時徒弟必須在師傅的監護下進行操作。

六、事故責任認定及處理意見

（一）根據公司《安全績效測量及系統管理評審制度》給予作業區績效考核15分；

（二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者何真躍經濟處罰500.00元；

（三）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區區長代延鵬經濟處罰700.00元；

（四）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區黨支部副書記張運炬經濟處罰500.00元；

（五）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區生產副區長張騎經濟處罰500.00元；

（六）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長范超經濟處罰500.00元；

（七）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長嚴根經濟處罰500.00元；

（八）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區安全員李林喜經濟處罰300.00元；

（九）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料工段長太利超經濟處罰300.00元；

（十）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料副工段長周力經濟處罰200.00元；

（十一）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料乙班崗位負責人邵燈虎經濟處罰150.00元；

（十二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者“互保聯?！睂ψ訔钣陆洕幜P100.00元。