第一篇：生產安全事故案例
長沙市望城縣黑麋峰電站“5?12”較大道路
交通事故案例
2008年5月12日11時10分，湖南常德五強物業管理有限公司在五凌電力有限公司投資的黑麋峰抽水蓄能電站（以下簡稱黑麋峰電站）二期綠化項目建設中發生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，13人受傷,直接經濟損失328.8萬元。
一、事故概述
事故發生時間：2008年5月12日11時10分；
事故發生單位：
1、施工承包單位：湖南常德五強物業管理有限公司（以下簡稱五強物業公司）；
2、施工分包單位：常德百佳園林建設有限責任公司（以下簡稱百佳園林公司）；
事故發生地點：望城縣橋驛鎮黑麋峰電站專用公路5KM+400M處（從山下門衛欄桿起算）；
黑麋峰電站二期綠化項目建設單位：五凌電力有限公司；
黑麋峰電站二期綠化項目監理單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司（以下簡稱中南監理公司）；
事故類別: 車輛傷害；
人員傷亡情況：死8人、傷13人（見附件三）；
直接經濟損失： 328.8萬元（見附件四）。
二、基本情況
（一）事故相關單位基本情況
1、建設單位情況：
五凌電力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：長沙市天心區五凌路，法定代表人為李瑞師，公司安全負責人鄧志華（總工程師），注冊資本34億元人民幣，主要從事水電開發建設等生產經營活動。公司投資建設位于望城縣橋驛鎮的黑麋峰電站，其籌建處主任為曾再祥。
2、黑麋峰電站二期綠化項目的中標單位情況
五強物業公司，是黑麋峰電站二期綠化項目的中標單位，是湖南五凌力源經濟發展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源經濟發展有限公司又是五凌電力有限公司的子公司）。公司為獨立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵開發區五強基地內，注冊資本668萬元人民幣，登記法定代表人：徐衛平，實際負責人：申群眾，電站二期綠化工程項目辦主任：馮平。經營范圍：物業管理、園林綠化的設計施工等，取得了湖南省建設廳發證的園林綠化二級資質（資質證書編號：湘園綠資0105），公司無專門安全管理機構。
3、黑麋峰電站二期綠化項目的分包單位情況
百佳園林公司，從五強物業公司分包部分黑麋峰電站二期綠化部分項目，公司成立于2001年11月15日，為五強物業公司子公司，獨立法人。公司法定代表人：徐國權，所在地：常德市鼎城區石板灘鎮毛粟崗村，注冊資本：人民幣200萬元，電站二期綠化工地項目負責人：劉光祥、現場負責人：劉勇；公司經營范圍：園林綠化的設計、施工等；2007年7月進行了年審，經營范圍：可在省內承包20公傾以下城市園林綠化工程等。該公司于2006年8月7日取得了常德市風景園林綠化管理局發證的園林綠化資質（資質證書編號：湘常園綠資0016），等級叁級。
4、工程監理單位情況：
中南監理公司，成立于1988年2月，公司所在地：長沙市香樟路9號，為中國水電顧問集團公司中南勘測設計研究院的二級機構，獨立法人單位，注冊資本：人民幣800萬元，法人代表為李玲龍，經營方式為咨詢服務，公司于1998年被水利部審查批準為甲級建設監理單位、于2002年被建設部審查核定為甲級工程監理企業。
2005年1月，中南監理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設監理實施合同（合同編號：HMF200506010）。根據合同規定，監理服務范圍包含有相關的護坡、植被恢復等，即包括電站綠化工程等。合同采取總價承包方式，總價款為1996萬元。合同約定：監理單位應設立安全文明生產機構，并配備有經驗、國家頒發的資格證的專職安全人員，要督促施工單位認真執行業主關于文明生產管理的各項規定等，合同簽訂后，公司在該電站工地設有監理部，由李堅任總監，監理部下設有安全管理部，省水電設計院的內退職工趙燕民被聘任為副部長并具體負責二期綠化工地項目監理。
（二）工程概況及施工合同簽訂情況：
黑麋峰電站位于湖南電網負荷中心長沙市望城縣橋驛鎮，距離望城縣城公路里程為20km,距離長沙市區公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫、輸水發電系統和下水庫三大建筑物組成，概算總投資35億元，電站建成后將擔負湖南及華中電網的調峰、填谷、調頻、調相及事故備用等任務。2005年5月24日，國家發展和改革委員會以發改能源?2005?884號文核準該工程。根據DL5180—2003《水電樞紐工程等級劃分及設計安全標準》，本工程按裝機容量確定為一等大（1）型工程。為此，望城縣成立了“望城縣支持黑麋峰水電站建設領導小組辦公室”（以下簡稱“支電辦”），實施一個“窗口”服務工程建設的承諾。2004年開始，由建設方投資對在電站“紅線”范圍內主要用于為電站建設用的原上下水庫之間的鄉村公路（以下簡稱“專用公路”）進行了專門設計和改建。2005年7月，望城縣人民政府以望政發[2005]54號文頒布了《關于對黑麋峰電站紅線范圍內實施封閉管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通車。2007年建設方又投資對“專用公路”的安全防護設施進行了改善。
本次事故發生在電站建設附屬工程之一的電站綠化二期工程施工過程中，該工程由五強物業公司中標，并于2008年3月27日與五凌電力有限公司于簽訂合同，合同總價款為778萬余元，合同約定：發包人統一管理本工程的文明施工工作，負責管理和協調全工地的施工安全等有關施工文明事項；承包人應按照“誰施工、誰負責”的原則”對其承包的工程安全文明生產負責，要及時整改隱患，不斷完善安全防護措施；發包人對文明施工的統一管理和協調工作不免除承包人按規定應負的責任；未經發包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人對其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行為負全部責任，即使發包人同意的部分分包工作，亦不能免除或減輕承包人按合同規定應負的責任。2008年4月1日，五強物業公司在征得黑麋峰電站籌建處的同意后，將該工程的一部分分包給了百佳園林公司，雙方簽定了施工分包合同，合同編號為：五強物經合字2008002，合同價款為458萬元。
（三）駕駛人及肇事車輛基本情況：
1、駕駛人
任勝文，男，1974年出生，身份證號：***233，住湖南省汨羅市高家坊鎮永安村西洋坡組，持有準駕A2的機動車駕駛證，證號：***252，發證機關：岳陽市公安局交警支隊，1995年10月4日初次領證，2003年1月24日換發新證，駕駛證狀態為逾期未體檢。
2、肇事車輛
（1）、車輛狀況：
無牌照藍色東風牌自卸貨車，系拼裝車輛，發動機號：6309419054，無車架號，該車輛原為平板東風牌貨車。事發后，經湖南省汽車?摩托車(整車)產品質量監督檢測中心鑒定：該車制動系統漏氣，貯氣筒中不能形成有效氣壓，導致整車制動失效；左前輪轉向節平面軸承已損壞，轉向不靈活（見附件五）。
（2）、車輛來源及在工地的用途：
2006年初，汨羅市城郊窯洲村的鄭練軍在屈原農場推山嘴碼頭以1.7萬元買回后將其改（拼）裝成自卸貨車；汨羅市紅花鄉的周飛龍和其舅子許波合伙于2006年上半年以2.96萬元從鄭練軍手中購得,不久, 許波退出合伙,該車由周飛龍一人所有,2008年3月,周飛龍以1.7萬元的價格將該車賣給肇事司機任勝文。2008年4月，任勝文經人介紹帶車到距家不遠的百佳園林公司分包的黑麋峰電站綠化二期工程的工地去打工，主要負責拖土，有時，根據百佳園林公司安排，在上下班的時候，與公司的面包車一道在施工作業點和下水庫出口之間接送做事的從業人員。
(四)場內機動車載人情況：
由于在工地做工的從業人員有時多達三、四十人，施工地點距場區出口（即下水庫入口）有五、六公里路程，而施工單位百佳園林公司僅有一輛面包車負責接送，明顯坐不下所有從業人員；另外，從業人員做事時大部分帶有施工工具，面包車也不便裝載，所以，施工工地的包工頭在從業人員多的時候便安排在施工工地拖土的貨車負責接送從下水庫入口到作業點的從業人員。建設、施工、監理等單位發現了這一情況，下發了相關文件，作出了禁止違規車輛在工區范圍內行駛并載人的文字要求，但沒有采取了進一步的措施來杜絕這一客觀存在的現象。
(五)事故現場勘查情況：
1、事發路段情況：
經交警勘查：道路為兩車道水泥路面，中間劃有虛線，多處急彎，事故路段坡度為8%—9%，路寬為6.1M，路肩寬為0.75M，道路南側有一條水溝為0.6M。
2、事故現場情況：
任勝文駕駛的無牌東風自卸貨車橫擺在道路上，車頭朝南，車尾朝北，在道路路面留有該貨車左前角與路面的摩擦痕跡，長為16.00M，并且路面粘附藍色油漆物質，還留有該貨車左后角與路面接觸的挫劃印：左前輪側滑印長為19.90M和右前輪側滑印長為25.90M，該貨車左側留有與路面摩擦痕跡，駕駛室凹陷變形，中網右前大燈破碎，前擋風玻璃破碎，貨廂右側下部電瓶脫落，擋板外側粘附有大量血跡（事故現場勘查筆錄、現場圖見附件六）。
三、事故發生經過和事故救援情況
（一）事故發生經過
2008年5月12日上午，為百佳園林公司做事的從業人員多達四十余人，11時，任勝文駕駛無牌藍色東風牌自卸貨車在工地內的上水庫拖完土后準備收工，按照慣例,他要將在工地做事的部分從業人員搭載下來送至下水庫的出口。他在上水庫裝載了５名從業人員后（其中2人坐駕駛室、3人坐貨箱）順“專用公路”往下接送,當行至場內湖溪沖水庫工地旁時,在該地做工的周美良等1６名從業人員也按慣例上了該車的貨廂，調查詢問中，百佳園林公司的現場負責人劉勇、安全監察員劉國忠等說予以了口頭制止,但沒有采取其他有效措施來阻止車輛的繼續行進, 11時10分,該車行至距下水庫入口5KM+400M路段，由于剎車失效，加上任勝文處臵不當，造成貨車翻車，致使周美良等5人當場死亡，蔣杰明等3人經醫院搶救無效后當日死亡，周國安等13人受傷。事故發生后，任勝文在望城縣橋驛鎮楊橋村湖溪沖水庫溺水自殺。
（二）事故救援情況
事故發生后，現場有人撥打了救援電話，122處警民警和120急救中心接到報警后立即趕赴現場將傷者送往163醫院進行救治。望城縣委、縣政府高度重視并立即啟動了應急預案，縣委書記黃佳惠等主要領導帶領縣公安、安監、宣傳、衛生、當地黨委、政府等相關部門火速趕到事故現場進行處臵；省公安廳交警總隊紀委書記陳宇湘、市人民政府副市長文樹勛等也分別帶領相關單位人員趕赴現場進行指導。縣公安局局長陳定佳等局領導率民警在現場分成組織協調、情報信息、秩序維護、現場勘查、調查走訪、重點人員控制、交通疏導等7個小組開展各項工作。五凌電力有限公司馬上組織施工、監理等單位人員配合現場救援，并做好善后處理工作。目前，傷者已痊愈出院，死者家屬的賠償工作已全部到位，社會基本穩定。
四、事故發生的原因和事故性質
（一）直接原因
1、駕駛人任勝文駕駛的無牌機動車機件不合格，致使車輛在行進過程不能有效地進行制動； 且在車輛制動失效后，未能采取正確、妥善的操作進行處理，致使車輛側翻；
2、周美良等人違規搭載貨車,駕駛人任勝文用駕駛的機動貨車車廂違法載人行駛，發生事故后導致事故擴大。
（二）間接原因
1、建設、施工、監理等單位的安全管理制度落實不到位。各單位都制定了不允許無牌無照和機件不合格的機動車進場施工等制度，但均沒有認真落實，沒有按制度進行嚴格的安全檢查督促，對工地施工人員租用存在安全隱患的無牌照、無行駛證的車輛施工作業和載人的行為沒有采取有效的措施來制止。
2、百佳園林公司的安全生產教育培訓不夠。沒有依法對任勝文等駕駛員和周美良等從業人員進行安全生產教育培訓，從業人員安全意識差。
3、五強物業公司和百佳園林公司的現場安全管理不到位。現場管理人員發現作業人員違規裝載和搭乘貨車時，沒有采取強制措施制止。
4、汨羅市的道路交通安全管理部門和道路運輸管理部門，沒有嚴格按照法律要求進行嚴格的道路交通安全和車輛維修管理工作，打擊非法改（拼）裝汽車不力，取締無牌無照車輛不力，對長時間使用私自改裝的無機動車號牌和行駛證的機動車輛的情況未能發現并進行處理。
（三）事故性質
經調查認定，這是一起責任事故。
五、事故防范和整改措施
“5〃12”事故充分暴露了相關企業的管理人員及其員工的安全生產意識非常淡薄，安全規章制度流于形式，相關政府及政府相關部門職責履行的缺陷，教訓十分深刻，為嚴防此類事故的發生，特提出如下防范措施建議：
1、建設單位、施工單位和監理單位的主要負責人，特別是項目經理，必須認真履行《安全生產法》規定的職責，認真落實安全生產責任制，認真督促執行好各項安全管理規章制度。
2、施工單位要認真汲取此次事故教訓，認真落實與建設單位在安全生產方面的承諾和約定，切實加強安全管理，重點抓好：一是強化從業人員的安全生產教育培訓工作，認真組織學習安全生產的有關法律、法規和操作章程，切實提高從業人員的安全生產意識和
自保互保能力，確保不違章作業，對特殊崗位需要持證上崗的必須堅持持證上崗。二是加強安全生產管理，禁止從業人員違規作業，禁止不合格設備設施進入作業場所，禁止無牌無照車輛運輸，禁止用貨車等非客運車輛接送從業人員上下班，及時消除事故隱患，把生產安全管理制度真正落到實處。
3、建設單位和監理單位要認真汲取此次事故教訓，特別是監理單位要認真履行與建設單位的合同約定，共同督促各施工單位抓好安全生產，定期組織開展各單位的安全隱患自查自糾工作，定期開展安全大檢查，杜絕無證人員上崗。
4、五凌電力公司要組織對黑麋峰電站所有建設單位、建設項目進行一次隱患排查治理專項行動，對照合同要求認真檢查雙方在安全方面的履約情況；對照法律法規的要求，以及制定的規章制度，認真檢查安全生產落實情況，認真排查治理安全隱患，發現問題及時整改，嚴防再發生事故。
5、汨羅市人民政府要督促有關部門認真抓好車輛管理工作，嚴厲打擊私自拼裝車輛、無牌無照車輛運營的嚴重違法行為，嚴防無牌無照車輛再存在，并按要求反饋調查處理結果。
6、望城縣人民政府要認真履行望政發[2005]54號通告上的承諾，認真督促縣支電辦切實抓好落實。
第二篇：生產安全事故案例
案例一
分解蒸發區“1·10起重傷害”事故調查報告
一、事故經過
2017年1月10日上午8時，十一冶建設集團有限責任公司管道隊按照作業區要求辦理作業手續后，安排徐東生、許正強和孟發貴開始對分解槽槽頂II組10#螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。9時50分左右，法蘭螺栓拆除完畢，具備整體提升出料管條件，出料管提升結束后，徐東生在換熱器頂上用手拉葫蘆準備往改造方向移動出料管，許正強在換熱器上面用火焊切割出料管彎頭，由于槽頂螺旋板式換熱器限制，龍門架手拉葫蘆吊頂無法設在出料管重心位置，在管道切割完畢后，出料管失重，導致出料管發生傾斜，出料管法蘭面直接擠壓到徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。
事故發生后，徐東生立即通知十一冶建設集團有限責任公司管道隊負責人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責人王華強、項目副經理肖宇。10時左右，王華強等三人趕到現場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫院救治，經診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分斷裂，未骨折。
二、事故原因分析
（一）直接原因
十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業時，未固定吊點重心位置，導致吊物偏移滑落并擠壓到作業人員右腳腳拇指，屬于違章作業。
（二）間接原因
1、十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員配合不到位，移動管道前未作風險辨識，未采取有效控制措施，未認真落實作業人員聯保互保。
2、十一冶建設集團有限責任公司安全責任落實不到位、安全管理存在漏洞，現場作業不規范。
3、分解蒸發區對現場相關方作業過程監管不到位。
三、事故性質
生產安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。
（二）直接經濟損失
醫療費用500余元。
（三）事故等級
三級事故。
五、事故防范及整改措施
（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現場檢維修管理，嚴格落實作業規范，禁止使用不符合規范要求的工器具進行檢維修作業。
（二）十一冶建設集團有限責任公司加強內部安全管理工作，嚴格落實安全生產主體責任，并開展違章指揮、違章作業安全警示教育培訓，提升員工安全意識及安全技能。對設備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。
（三）分解蒸發區需加強現場檢修作業監管力度，認真落實相關方前的安全交底工作。
六、事故責任認定及處理意見
（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業導致事故發生，對事故負有主要責任。
（二）十一冶建設集團有限責任公司項目經理王華強，對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款500元。負責人李超安全作業監管不到位，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款200元。
（三）分解蒸發區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。
（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發區副區長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元。
（五）按照“誰主管、誰負責”原則，分解蒸發區生產安全副區長馬強、設備副區長何遠東對事故負有直接領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元；安全員張春對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款100元。
案例二
熱電動力區“2·3鍋爐總煙道蠕脹變形開裂”事故調查報告
一、事故經過
2月3日中班接班時2#增壓風機出口擋板不能動作正在檢修，設備副區長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動2#增壓風機試運行。
17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2#增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數（振動、溫度）正常就把負荷倒至2#增壓風機，并停運1#增壓風機。
17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2#增壓風機本體無問題，具備啟動條件后，啟動2#增壓風機，要求啟動后空負荷運行兩小時，并令其交代當班點巡檢人員陶冠諺每半小時點檢一次。
17:45陶冠諺對2#增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2#增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2#增壓風機各參數正常，最大振動值為負荷端水平振動4.5mm/s，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。
19:49鐘正位收到陶冠諺2#增壓風機空負荷運行各參數正常的匯報后，向鄒正顯下達將1#增壓風機負荷緩慢切換至2#增壓風機的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調整至2#增壓風機承擔，且要求陶冠諺現場觀察風機運行情況。20:38陶冠諺對2#增壓風機進行點巡檢，運行參數為負荷端軸承：水平振動3.9mm/s，垂直振動：1.3mm/s；后端軸承：水平振動4.5mm/s，垂直振動：1.6mm/s，軸向振動2.0mm/s，各項振動指標正常并向鄒正顯匯報，鄒正顯收到現場反饋信息后停運1#增壓風機。
20:57鄒正顯發現2#爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。鐘正位接到匯報后，現場查看后判斷為風機停運時間長，做功可能不足，向值班領導徐付洪匯報這一情況，并建議運行幾分鐘觀察情況。
20:57至21:46之間，調節2#增壓風機調節門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。
21:46鄒正顯發現2#爐煙氣反串進一步惡化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向鐘正位匯報，鐘正位接到匯報后令其馬上倒開1#增壓風機，并向徐付洪進行匯報，徐付洪同意倒開。
22:10，1#增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1#增壓風機，2#爐氧含量上升，22:16停運2#增壓風機。
22:41陶冠諺檢查中發現水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進行匯報。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現場查看情況，到達現場后發現水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業區。
23:20作業區黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達現場，根據實際情況將現場情況以及下一步措施建議分別匯報至生產運行部、裝備能源部、工程管理部、安全環保部、公司領導。4日2:00鍋爐安排停爐。
二、事故原因分析
（一）直接原因
熱電動力區崗位人員對鍋爐及附屬設備試運行相關參數分析不到位，未確認試運行的2#增壓風機電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。
（二）間接原因
1、熱電動力區生產管理不到位，生產副區長、區域負責人對增壓風機倒開不知情；
2、熱電動力區設備管理不到位，對檢修完成的2#增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；
3、熱電動力區值班人員未發揮出值班作用，指令下達不合理；
4、熱電動力區生產工藝專業與設備專業管理職責劃分不清楚，大型設備或系統試運行、啟停任務指令應由生產工藝專業下達，另外專業之間溝通協作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；
5、熱電動力區對于崗位職工生產工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2#增壓風機電流情況便盲目倒開；
6、對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經出現輕微裂紋，熱電動力區沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；
7、總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。
三、事故性質 生產安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。
（二）直接經濟損失
煙道臨時封堵所用鋼材費約1.2萬元；煙道封堵檢修費約3.8萬元；煙道后期拆除和修復費約41萬元；合計46萬元。
鍋爐系統停機75小時。
（三）事故等級
根據公司《設備事故管理制度》，定性為重大設備事故。
五、事故防范及整改措施
（一）加強生產管理和設備管理，設備或系統性檢修完成后，必須經過靜態試驗，有合理的數據支撐后才能進行動態試驗，靜態試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；
（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；
（三）明確作業區管理職責劃分，大型設備和系統性啟停必須由主管生產的管理人員或作業區安全生產第一負責人下達指令；
（四）大型設備和系統試運行，生產技術專業和設備專業管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現的問題影響并在方案中制定應急措施；
（五）加強對崗位職工的培訓，內容包括安全作業指導書、聯系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；
（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統排查作業過程中人的不安全行為及物的不安全狀態，并制定相應整改措施，從管理上規避風險；
（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。
六、事故責任認定及處理意見
（一）直接責任者：
熱電動力區乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機監視操作技能存在欠缺，意識不強，監盤不力，盲目操作。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。
（二）主要責任者：
1、熱電動力區乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機檢查內容存在缺陷，經驗不足，技能欠缺。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；
2、熱電動力區乙班代理值班長鐘正位，對當班生產運行管理不力，對試運行設備未充分告知現場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；
3、熱電動力區值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。
（三）領導責任者：
1、熱電動力區生產副區長白楊對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
2、熱電動力區設備副區長蒲自華對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工設備性能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
3、熱電動力區區域負責人鐘圓對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；
4、熱電動力區黨支部書記張營三，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎；
5、熱電動力區區長黃江，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎。
案例三
技術中心“2·4交通”事故調查報告
一、事故經過
2017年2月4日16時，交班后，技術中心職工徐洋駕駛電動車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時，發現物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉彎時因車輪打滑，車輛倒向花臺，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發現后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關節處腫痛，楊帆上報班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時后，發現腳踝腫脹嚴重，疼痛加劇，隨后聯系同事楊帆開車送往市醫院就醫。
18時10分到達醫院，醫生根據CT結果診斷為踝關節中斷，建議手術治療，發現病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、路面石子和堿導致車輛側滑。
2、當事人安全意識淡薄。
（二）間接原因
1、十一冶占道后警戒標示不完善。
2、保衛部對占道施工監管不足。
3、技術中心針對道路交通安全知識的教育培訓力度不夠。
三、事故性質
責任事故。
四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
受傷1人。
（二）直接經濟損失
暫時無法統計。
（三）事故等級
三級。
五、事故防范及整改措施
（一）占道時嚴格按規范設置警戒標志。
（二）加強道路交通知識的宣傳及監管力度。
（三）保衛部完善路口道路標示牌。
（四）路面出現泥沙時及時清掃。
（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。
六、事故責任認定及處理意見
（一）主要責任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識，扣200元。
（二）領導責任者：
1、十一冶占道時警戒標示設置規范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；
2、保衛部對占道監管不到位，扣部門績效2分；
3、技術中心對道路交通安全教育培訓及監管不到位，扣部門 績效2分。
案例四
燃氣制備區“3·6火災”事故調查報告
一、事故經過
2017年3月6日早班丁班，副操何國建監盤1#氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統打直排與外界串通，爐內850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。
氣化主操孔德博在3#爐四樓打掃衛生，13:37開始與中控李衛祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發現1#爐冷渣機冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1#爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛祥1#爐排渣打直排，并通知正在1#爐5層掏冷灰機手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴洪立即撤離1#爐，正在3#爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；
13:39:55”李衛祥得知消息后立即告知1#爐監盤副操何國建，并輔助何國建關閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,當時排渣溫度迅速上漲到805.9℃，排渣閥無法關閉，何國建打開氮氣沖壓閥降溫；
13:39值班長黃孝坤在現場發現1#爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動緊急停爐；并到三樓告知正在開會的作業區領導1#爐打直排；
13:40黃孝坤匯報調度臺唐亮1#爐排渣單元打直排，1#爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1#爐排渣單元打直排，1#爐要緊急停車；
13:40作業區區長蔣明亮到中控通知打開1#爐放空閥切出1#爐的煤氣，并與吳仕獻、鄭歡前往現場組織滅火；書記韓國波、副區長楊文敬帶領黃學標、趙必虎、黃孝坤關閉1#爐煤氣總閥，防止3#爐煤氣反串到1#爐造成爆炸事故；同時副區長楊文敬打電話給公司消防隊報警，請求支援。
13:42黃孝坤聯系電工姚翰云切斷1#爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；
13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經關閉；
13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經切斷；現場蔣明亮、韓國波組織滅火；
13:50火情已經控制住，現場已無火焰； 13:51消防車到達現場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現場著火點已經全部撲滅，消防隊撤離現場。
二、事故原因分析
（一）直接原因 監盤副操何國建誤操作。
（二）間接原因
1、監盤副操何國建監盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。
2、監盤副操何國建在操作排灰同時操作排渣，相互切換畫面，交叉作業。
3、作業區排渣安全聯鎖系統不完善。
三、事故性質
生產安全責任事故。
四、人員傷亡、經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 無人員傷亡。
（二）經濟損失
1、燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；
2、托輥Φ89*190槽型托輥60個，緩沖托輥25個： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；
3、托輥Φ89*600槽型托輥4個 ； 72*4=288元
4、電纜3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元
電纜4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 電纜5*1.5：30米*7.69=230.7元
電纜10*1.5: 30米*16.75=502.5元
電纜14*1.5：30米*23.86=715.8元
電纜6*4：40米*20.35=814元 電鈴控制器2臺：705*2= 1410元 拉繩開關4個 ：136.75*4=547元
5、檢修費用：大約7000元；
6、欠產411t； 7、1#爐開爐消耗柴油0.22t，每噸6700元，費用1474元； 共計經濟損失20809.82元。
五、事故防范及整改措施
（一）作業區加強監盤紀律管控，嚴格執行作業區監盤規定，嚴禁監盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發現一次考核2分）。
（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯系能管中心改程序、掛聯鎖；3臺氣化爐排渣系統已做好，排灰和進煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯鎖）。
（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業，作業區與2015年3月已出過規定，納入中控操作工藝紀律檢查，發現一次考核操作人員5分）
（四）在輸渣皮帶處增設視頻監控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現場警鈴提示。（已申報計劃，材料到后能管中心負責整改）
六、事故責任認定及處理意見 根據公司事故“四不放過”原則，現對相關責任人進行責任劃分以及處罰：
（一）區長蔣明亮，作業區內部管理不力對此次事故負領導責任，處以1000元經濟處罰。
（二）黨支部副書記韓國波，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。
（三）副區長楊文敬，對此次事故負直接領導責任，處以500元經濟處罰。
（四）副區長吳仕獻，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。
（五）副區長鄭歡，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。
（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監管不到位，每人處以200元經濟處罰。
（七）值班長黃孝坤，作為當班生產第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。
（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。
（九）氣化爐副操何國建，因誤操作造成事故，對此次事故負直接責任，處以500元經濟處罰。
（十）對丁班當月安全績效考核否決。
案例五
高壓溶出區“4·16 灼燙”事故調查報告
一、事故經過
2017年4月15日23:40時，高壓溶出區熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2#爐B除渣機是否是軸下沉，經乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2#爐B除渣機卡死，需要更換。
高壓溶出區張晶上報高壓溶出區熔鹽爐主控人員黃明偉2#爐B除渣機卡死，黃明偉聯系八冶人員對2#爐B除渣機進行更換處理。于23：52時工作票由八冶人員拿到現場，因渣坑內有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監護人甲班人員張光春。
八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機的上部，八冶柏銀強、田茂嶙將除渣機所有螺栓全部拆完后，進行吊裝作業，但在吊裝過程中，除渣機沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經商討后，兩人再次進入渣坑檢查除渣機未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機突然松動，出渣口的煤渣掉落進水里，產生蒸汽燙傷八冶柏銀強、田茂嶙，柏銀強跑出渣坑立即呼救。
01:50時高壓溶出區張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內拉上來。
01:53時熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區甲班值班長鄒長青匯報，01:55時張光春打電話給值班長鄒長青匯報，02:00時鄒長青到現場后將現場情況匯報給高壓溶出區值班領導陸曉磊，并于02:06時聯系施工方負責人劉明輝，叫他聯系人來把傷員送醫院；高壓溶出區值班領導陸曉磊立即趕赴現場，02:06時陸曉磊到達現場看見八冶兩人被燙傷，并聯系八冶的隊長劉明輝將兩人送去文山市醫院進行治療。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環保部晏峰。
八冶受傷人員柏銀強、田茂嶙送到文山市醫院治療，經醫生診斷柏銀強手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。
二、事故原因分析
（一）直接原因
1、除渣機內紅渣未用水側底澆透。
2、渣坑內有積水，未清理完。
（二）間接原因
1、八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。
2、監護人員對檢修工作未進行安全確認。
三、事故性質
生產安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡
受傷2人。
（二）直接經濟損失
人還未出院。
（三）事故等級
三級。
五、事故防范及整改措施
（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內的水徹底抽完。
（二）在除渣機下方做一個吊耳，檢修除渣機時，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機在吊住的情況下不會松動。
（三）檢修作業前，檢修人員和監護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業有限公司檢修工區安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。
（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進行安全確認。
（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產安全事故報告及時、規范。
（六）加強作業人員及相關人員的安全教育培訓，提高員工安全意識。
六、事故責任認定及處理意見
（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。
1、由八冶建設安裝有限公司負責承擔柏銀強、田茂嶙醫療費用及其他所有費用。
2、根據《安全生產管理協議書》規定，發生生產安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。
（二）高壓溶出區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。
1、按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區區長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元。
2、按照“誰主管、誰負責”原則，高壓溶出區設備副區長劉漢銀對事故負有直接領導責任、安全員劉遠陽對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元、200元。
案例六
原料制備區“5·12機械傷害”事故調查報告
一、事故經過
2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進入公司，為作業區正式員工）負責看守NO.2號礦石皮帶。約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產創造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。先清理南側下料口，之后清理北側下料口，北側下料口清理完成后從布料小車上下來，由于礦石太粘，從下料口清理出來的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫內，全部堆在格柵上，看到這一現象立即開始清理格柵上的塊狀礦石，因擔心清理過程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時就將左手抓在小車鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫內。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發現，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現場呼救，喊了幾聲無人應答就自己從NO.2號礦石皮帶往化灰機休息室跑，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。
事故發生后值班長周力15點43分匯報作業區安全員李林喜，請求公司派車將傷者送往醫院治療，接到匯報后李林喜在趕往現場的同時于15點44分將事故情況匯報公司調度臺柳燕飛請求協調車輛將傷員送醫。值班長周力15點44分向作業區生產副區長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業區區長代延鵬、公司總調、生產運行部主任李俊福、安全環保部副主任周云忠。15點46分左右，李林喜、張騎相繼到達化灰機休息室，查看傷員情況后，此時，因調度室聯系的車輛一直沒有回復，經現場人員協商，作業區決定自行駕車將傷員送往醫院，直到15點55分生產調度室柳燕飛通過手機打電話回來詢問事故發生情況，李林喜在進行簡短情況告知后并反饋不用再聯系車輛了，作業區自行駕車送傷員就醫。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫院。16:40分到達醫院，經止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫生告知檢查結果：本次事故造成左手五個手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。
二、事故原因分析
（一）直接原因
作業人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。嚴重違反了《膠帶輸送機安全作業規程》，在膠帶輸送機運轉、布料小車移動過程中清理積料的規定，屬于個人不安全行為導致的典型違章。
（二）間接原因
1、作業區對《帶式輸送機安全規范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。
2、布料小車安全設施缺陷、維護不到位，布料小車無急停裝置、聲光報警器損壞后未及時恢復。
3、近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業。
4、作業區級、班組級安全教育培訓針對性不強，作業人員對本崗位設備安全操作及安全注意事項不熟悉，安全意識淡薄，存在僥幸心理。
5、作業區未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發揮監督、檢查義務，對本班組發生的違章未及時糾正、上報統計。
6、崗位人員配置不足，崗位人員對“聯保互保”職責理解不深刻，未履行班中監督、提醒義務。
三、事故性質
生產安全責任事故。
四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級
（一）人員傷亡 1人輕傷。
（二）直接經濟損失
醫療費用(含護理費)0.5萬元，誤工費0.3萬元，合計0.8萬元。
（三）事故等級 三級。
五、事故防范及整改措施
（一）裝備能源部聯合作業區，對照《帶式輸送機安全規范》等規范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規范設置皮帶拉繩位置。
（二）作業區修訂完善作業指導書，明確礦石皮帶安全作業及操作要求，組織開展崗位危險有害因素辨識，制定行之有效的安全防護措施，并督促、教育崗位人員認真執行。
（三）作業區針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班組級安全培訓和貼近生產實際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風險識別、控制能力。
（四）面對礦石復雜、堵塞頻繁的現象，作業區加強對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現象。
（五）崗位負責人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機、NO.2號礦石皮帶布料小車、NO.5號礦石皮帶卸料小車等類似體力勞動較大的崗位及時安排人員替換，以防止出現疲勞作業。
（六）認真落實“互保聯保”，在互保聯保對子簽訂時，經可能將相鄰崗位的兩個人簽為一組，同時互保聯保對子在生產過程中加強溝通，巡檢、操作時盡可能地做到一人監護、一人操作。
（七）作業區加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產或檢修需要拆除時必須及時恢復。
（八）建立崗位人員個人違章檔案，積極發揮班組兼職安全員監督、檢查作用，如實記錄違章行為，加強習慣性違章人員、安全意識淡薄人員等危險人群的辨識及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯誤思想或錯誤行為導致事故發生。
（九）作業區各級管理人員加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，一經發現嚴肅考核。
（十）嚴格執行公司導師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學徒獨立操作、維護生產設備設施，當班期間徒弟必須與師傅在一起，需動手作業時徒弟必須在師傅的監護下進行操作。
六、事故責任認定及處理意見
（一）根據公司《安全績效測量及系統管理評審制度》給予作業區績效考核15分；
（二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者何真躍經濟處罰500.00元；
（三）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區區長代延鵬經濟處罰700.00元；
（四）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區黨支部副書記張運炬經濟處罰500.00元；
（五）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區生產副區長張騎經濟處罰500.00元；
（六）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長范超經濟處罰500.00元；
（七）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長嚴根經濟處罰500.00元；
（八）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區安全員李林喜經濟處罰300.00元；
（九）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料工段長太利超經濟處罰300.00元；
（十）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料副工段長周力經濟處罰200.00元；
（十一）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料乙班崗位負責人邵燈虎經濟處罰150.00元；
（十二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者“互保聯保”對子楊勇經濟處罰100.00元。
第三篇：生產安全事故典型案例
生產安全事故典型案例
SHENGCHAN ANQUA SHIGU
DIANXIN
GANLI
編
號：
QG/LXL/AQ-02-2009 版
次：
一、機械傷害事故 1、2002年12月23日，原三車間操作工人趙利剛，19歲，工作時站違規在2＃上面把蓋板踩翻（本應站在操作平臺上），導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞傷，造成右小腳以下被絞斷的嚴重后果。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人趙利剛違章作業，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板未按規范固定。整改措施是：①按規范固定螺旋輸送機蓋板；②在螺旋輸送機和安全通道間設置安全防護欄桿；③在防護欄上掛設“禁止翻越”的安全警示標志。2、2003年8月15日，成品車間（原三車間）操作工人盧志兵，18歲，在交班前的生產現場衛生工作時，違規翻越2＃螺旋輸送機和安全通道間設置的安全防護欄桿，跳上2＃螺旋輸送機，把蓋板踩翻，導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞斷而不能拔出，因現場搶救不力，時間過長，流血過多，造成送醫院后死亡的極嚴重后果。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人盧志兵無視安全警示標志，違章翻越安全防護欄，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板仍未按規范固定，成品車間承擔管理責任。整改措施是：①按規范固定螺旋輸送機蓋板；②加強員工（特別是青工）安全教育和培訓；③加強生產現場安全管理。3、2007年11月25日，磷酸分廠生產三班操作工人劉云，31歲，在調整球磨機輸料皮帶跑邊時因違章操作，衣袖被運轉皮帶滾筒絞住，導致左手也被卷進皮帶和滾筒之間，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被擠傷的重傷事故。
分析事故發生的原因是操作工人劉云違章操作，未按勞保用品正確使用的安全規定，將衣袖袖口扣緊，負事故直接責任；磷酸分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；磷酸分廠設備主管副廠長承擔管理責任。4、2005年11月19日，成品車間（原三車間）操作工人楊策發現螺運機外殼底部漏料，用左手拿著塑料內袋去賭塞，由于用力過猛導致指尖被螺旋葉片擦傷，造成左手中指指尖被旋轉的絞龍葉片絞斷。
分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；成品車間維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；成品車間設備主管副主任承擔管理責任。5、2002年10月16日，磷酸車間白肥離心機操作工人孫加德，32歲，在操作離心機時，用一塊三層板蓋在離心機上防水，設備運轉過程中的強烈震動使層板掉入轉筒，雖立即剎車但未能殺死，木板飛出后擊中手臂，造成手臂肌肉受傷。
分析事故發生的原因是操作工人孫加德安全意識低下，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。6、2002年12月1日，磷酸車間白肥離心機操作工人龍福太，22歲，在離心機未停穩時將濾布丟入，致使濾布飛出打中其下身，造成 下身受傷事故。
分析事故發生的原因是操作工人龍福太思想上不重視安全，片面追求產量，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。7、2004年11月22日，磷酸車間白肥離心機操作工人曹運多，在離心機未停穩時就用鋼鏟伸入離心機出料，導致旋轉的轉筒把鋼鏟把彈斷，飛出后打在其左手上，造成左手食指
[編者按] 磷酸車間白肥離心機上的類似違章操作事故反復發生，折射出我們的生產主管領導和操作員工片面追求產量，不重視安全之隱患的嚴重，不得不引起我們深思。俗話說：人不怕犯錯誤，有錯改了就好了，但重復發生相同的錯誤就是低級錯誤，就是愚昧。9、2007年11月20日，氫鈣分廠生產二班包裝王志萍，37歲，在為縫包機穿線時，不慎踩動腳踏開關啟動了自動縫包機，致使針頭扎傷右手食指，造成指尖軟組織挫傷和刺傷。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是包裝工人王志萍安全意識不強，違章操作，在穿線時未切斷電源開關，負事故直接責任。10、2007年9月24日晚11點半左右，氫鈣分廠機電班機修工楊茂才38歲、林玉華36歲，在檢修B線1#布袋圓筒篩作業時，圓筒篩突然啟動，將正在圓筒篩內的楊茂才甩出，卡在下料斗與滾筒篩之間；將正在操作平臺上的林玉華帶倒在圓筒篩外表面。造成楊茂才左胸4、5、6肋骨骨折，林玉華胸部等軟組織挫傷。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是生產工人鄒文剛違章操作，在接班后未對生產現場和生產設備進行認真的檢查，作好工作準備，就盲目地啟動布袋圓筒篩的電源開關，負事故的主要責任；次要原因是機修工楊茂才和林玉華，在檢修作業前雖斷開了圓筒篩的電源開關，但未在開關上掛警示標牌，也未在配電室切斷該設備電源，負事故的次要責任；另外交班工人在交接班時未對1#布袋圓筒篩的檢修作業事宜向接班人鄒文剛作相關交接，也是次要原因之一，也應承擔次要責任；氫鈣分廠主管設備的副廠長和主管生產的副廠長承擔直接管理責任。11、2007年9月26日，綜合分廠MCP一班下料工完曉輝，23歲，在未停止螺運機和關風器的情況下即用手從關風器口往上拉被負壓吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接觸到正在旋轉的關風器葉片，造成右手中指、無名指指端離斷性切斷。
分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；綜合分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；綜合分
廠設備主管副廠長承擔管理責任。
二、物體打擊事故 12、2002年07月28日，磷酸車間電工冉小勇，25歲，在放電纜線時，被上面作業放好的鋼管掉下打著頭部，造成輕傷。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是電工冉小勇安全意識不強，負事故直接責任。作業現場放置的鋼管存在安全隱患，是次要原因。13、2008年6月11日氫鈣分廠生產一班工人李繼華，32歲，在抬廢舊風機外殼時，其左手中指不慎被滑落地面的風機外殼砸傷。經診斷為左手中指指尖末端骨折、肌肉挫傷。
分析事故發生的原因是李繼華安全意識不強，在抬廢舊風機外殼時，操作方法不符合安全管理要求，臨危處置又不當，負事故直接責任。14、2009年3月29日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在拆除六米沉清器型號為159的廢舊管道時，被割斷后的鋼管反彈將譚中勤右手拇指擠壓致傷，造成拇指末節骨折
根據事故現場的調查和分析，事故發生的原因是譚中勤安全意識不強，在作業時對159的廢舊管道支撐不當，致使割斷后的鋼管反彈造成事故，負事故直接責任。
三、起重傷害事故 15、2002年9月5日，三車間機修工曾偉，40歲，在吊裝輸送機滾筒時，滾筒擺動被擠壓致傷，造成大小腿骨折，小骨移位。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是曾偉缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。16、2002年8月31日，磷酸車間劉明山，40歲，在起吊減速器時未充分考慮到連接皮帶的負荷，致使皮帶斷裂鏈條從右手無名指滑過，造成右手無名指骨折。
分析事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是劉明山缺乏安全意識和自我保
護技能，臨危處置不當。17、2008年9月7日，磷酸分廠機電班機修工楊文榮，41歲，六人在白肥離心機電動裝置檢修的電機起吊作業中，機修工楊文榮擔心套著的聯軸器脫落，便用雙手扶著聯軸器，因電機吊離機架移動過程中聯軸器出現轉動，將左手無名指擠壓致傷，導致左手無名指 20、2007年11月29日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在綜合分廠白肥廠房上安裝氟洗滌塔時，踩爛石棉瓦后連帶折斷的銹蝕屋架，墜落地面，臀部著地，造成髖部左恥骨、坐骨骨折。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是譚中勤作業時沒搭設梯子，沒有系掛安全帶，更沒有落實任何防范措施即上房頂作業，屬于違章作業，承擔事故直接責任。21、2008年5月27日，磷酸分廠生產三班球磨機操作工李柱明，43歲，因球磨機襯板螺栓松動漏料漿，操作工李柱明隨即停機爬上磨機用套筒扳手擰緊松動的螺栓，擰緊過程中因扳手打滑，站立不穩從磨機上墜落地面，造成左足跟骨閉合性粉碎性骨折。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是李柱明在高處作業時沒系掛安全帶，也沒有落實其他防范措施，屬于違章操作，承擔事故主要責任；磷酸分廠生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。
五、放炮事故 22、2006年7月6日，原成品車間生產三班操作工人荀天成，36歲，在從車間會議室開完會后回工作崗位的途中，被金銳水泥廠采石場放炮飛石擊傷右臂，導致右手肘骨受傷，經鑒定傷殘等級為柒級。
本事故屬于意外傷害事故，由水泥廠承擔事故的全部責任。但從側面反映出公司各級領導疏于防范，員工安全意識不足。
六、車輛傷害事故 23、2002年5月27日，內轉車輛司機楊明光，45歲，在轉運報廢車輛作業中，因報廢車停駛時間太長，發動機無法打火，采取掛檔滑行發動，按理不會有危險，下滑過程中突然車輛無法控制，翻倒在涼亭對面溝內。造成楊明光右手受傷。
該事故發生的直接原因是司機楊明光處置措施不當，承擔事故直接責任；但在車輛轉運方案上存在技術性錯誤，是事故發生的主要原因。24、2004年10月9日，化驗室員工王金蘭，33歲，騎自行車途徑昆祿公路何關營叉路
口時被云南省建設廳一轎車撞傷，造成盆骨骨折。
該事故發生的主要原因是小轎車行駛速度過快，承擔主要責任；次要原因是王金蘭過路口時處置不當，承擔次要責任。25、2006年2月27日，原綜合車間生產三班包裝工楊富興，39歲，中班下班后到淋浴室洗完澡后，在淋浴室旁涼亭處被云南五建公司項目技改施工車輛撞倒，造成肱骨、左下肢等多處傷害，司法鑒定為4級傷殘；涼亭也被撞受損嚴重。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是五建公司施工車輛嚴重違反公司交通安全規定，駕駛員入場后未經安全培訓就上崗作業（入場后的 29、2002年8月17日，成品車間搬運工人段旭東，35歲，在轉運成品時，被頂上的包倒下砸傷，造成軟組織損傷。
事故發生的主要原因是搬運工人在堆碼成品過程中，堆碼不規范，次要原因是代月華違規操作，取包方法不當，臨危防范不力。
八、灼燙事故 30、2004年6月9日，原料庫李正源在放酸時，離酸罐還有15㎝就滿罐的時候，又去收石灰，造成酸罐溢出，噴在其右手上，造成右手皮膚表皮燒傷。
事故發生的原因是李正源違規操作，離開放酸崗位時未關閉閥門所致。31、2004年7月23日，原綜合車間唐洪榮在放酸時因管內硫酸壓力過大把膠管沖落，硫酸濺到衣褲上造成輕微燒傷。
事故發生的原因是唐洪榮放酸時未穿防護用品，硫酸濺到衣褲上時又未及時沖洗，違章操作。32、2007年6月4日，磷酸分廠儀表工程師康聯和，26歲，在檢修氟硅酸管道儀表過程中拆卸法蘭盤時，管道中的氟硅酸噴出濺入雙眼，造成眼部化學性灼傷。
事故發生的原因是康聯和違反操作規程，作業中未采取防護措施所致。
九、觸電事故 33、2007年10月20日下午，設備廠家邢臺司南凈化有限公司維修人員楊仕春，在為原湖北堯治河新希望磷化有限公司下屬擁和科技有限公司維修調試電除霧器設備作業時，不慎觸電身亡。
根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因之一是在設備內作業未按規范使用有絕緣手柄和金屬護罩的低壓工作行燈，而且要戴好絕緣手套，站在絕緣板上才能作業，違章在電除霧器內使用了220伏的普通照明燈具進行防腐作業；之二是午餐時飲酒；之三是設備內有較濃的有毒氣體而未采取抽風或置換措施。34、2007年10月4日，成都華融化工有限公司發生一起因移動移動式皮帶輸送機致人觸電受傷，其中一人死亡的嚴重安全事故。
究其原因是裝卸工人在移動移動式皮帶輸送機過程中違章作業，輸送機鐵轱轆軋破機帶電纜線使機架帶電所致。其一，在移動移動式皮帶輸送機之前沒有拔掉電源插頭，切斷設備電源；其二，在移動過程中，機帶電纜線拖在地面；其三，電源前端未安裝漏電保護開關；其四，皮帶輸送機機架未保護接地；最后一個原因是觸電身亡者赤腳作業。
十、其他傷害事故 35、2002年10月17日，原二車間崗位操作工完文瓊，19歲，在崗位操作中，由于樓梯斜度偏大，不小心下樓梯時腳趾伸入樓梯縫隙摔倒，造成右腳2、3、4、5腳趾骨折。36、2003年3月27日，原成品車間操作工李學坤等兩人共拉一輛推車，把濾餅運到料斗處停車時不小心被推車的支架角鋼壓傷大腳拇指。37、2003年2月19日，原成品車間操作工李建清拉高氟料到滾筒干燥，由于料濕路滑，推車手柄太短，導致手推車支架角鋼把腳后跟撞傷。
第四篇：生產安全事故典型案例
唐陽煤礦
全事故典型案例匯編》學習警示教育會
2017年8月
《山東省較大及以上生產安
前 言
事故之殤，教訓慘痛。深入剖析事故，不難發現，每一起生產安全事故都是企業主體責任不落實造成的。因此，汲取血的事故教訓，推動企業安全生產主體責任落實是防止事故發生的關鍵。近年來，總書記多次對安全生產工作作出一系列重要指示，指出要把發展決不能以犧牲安全為代價作為一條不可逾越的紅線，要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。省委、省政府高度重視，對加強安全生產工作、落實企業主體責任、開展警示教育提出明確要求，作出部署安排。省政府專門出臺了《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》，督促企業依法落實主體責任，強化企業安全管理。
為認真貫徹落實總書記重要指示精神和省委、省政府一系列決策部署，全面落實企業安全生產主體責任，有效防范事故發生。省安監局確定利用事故案例在全省企業中開展安全警示教育，從近年來已經批復結案的較大及以上生產安全事故中選取了87每一起較大生產安全事故帶來的都是毀滅性災難，生命凋零，家庭破碎，企業重創 個典型案例，編制形成《山東省較大及以上生產安全事故典型案例匯編》。
希望廣大生產經營單位以此案例匯編為教材，組織開展事故警示教育活動，切實做到警鐘長鳴，舉一反三，用血的事故教訓和嚴重的法律后果，落實企業主體責任。要認真學習《安全生產法》《山東省安全生產條例》《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》《山東省危險化學品安全管理辦法》等法律法規和規章，樹立安全生產紅線意識和法治信仰，做到依法生產。要加強安全生產全員培訓，嚴格落實三級教育和特種作業人員培訓上崗制度，組織職工群眾學習掌握安全生產規章制度、標準規程和崗位安全操作技能。要健全落實全員安全生產責任制，制定完善企業廠級、車間、班組、崗位員工的全員責任清單，實現照單盡責。要依法建立安全生產風險分級管控制度，定期排查整治安全隱患，加快推進安全風險管控和隱患排查治理“兩體系”建設，不斷提高企業安全管理水平，確保企業生產安全，保障廣大人民群眾生命財產安全。
山東省安全生產監督管理局
2017 年 6 月 曲阜市防山鎮東張家村采石廠 “8·23” 山體滑坡導致較大生產安全事故案例
2014 年 8 月 23 日 10 時 15 分許，曲阜市防山鎮東張家村 采石廠發生一起山體滑坡導致較大生產安全事故，造成 3 人死 亡，直接經濟損失約為 330 萬元。
一、事故發Th經過
2014 年 8 月 23日上午 10時許，該采石廠現場負責人李憲帥安排工人孔維玉去采石廠西部采面礦山查看情況。10時
15分許，西部采面山體突然發生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔維玉的腿被山石壓住，無法脫身。孔維玉大聲呼喊救命，在山下碎石機旁（距離孔維玉事發地點200米左右）維修設備的的工友曹振斗、張憲印、薛勇聽到喊聲后立即跑到山上施救。在三人施救過程中，大約三分鐘后，山體又發生二次滑坡，大量山石從山上滾落，把
孔維玉及參與救人的曹振斗、張憲印和薛勇壓在山石中。張憲印因被夾在大石塊縫中，僥幸脫逃，其余三人被滾落的山石掩埋。截止24日18時，三名被困人員全部被救出，并確認全部死亡。
二、事故原因及性質
（一）直接原因
經專家組現場勘驗，事故調查組調查分析認定該事故的直接原因是山體滑坡導致的較大生產安全事故。
（二）間接原因
1．采石廠安全生產主體責任落實不到位。采石廠未對閑置采面進行安全評估，現場負責人李憲帥在未排除險情的情況下即違章安排工人去查看現場，對采石廠存在的安全隱患未按有關規定先排險后作業；采石廠安全教育培訓不到位，事故受害人員孔維玉、曹振斗、薛勇均為新進工作人員，采石廠沒有對其進行安全教育和崗前培訓即安排上崗；作業現場缺乏安全警示標志，企業安全管理薄弱。
2．職工安全意識不強，自救互救能力差。發生山體滑坡后，參與救援的曹振斗、張憲印和薛勇沒有對事故現場進行認真觀察，在發生險情的情況下，未對現場存在的危險因素進行分析和處置即盲目施救，自我防護意識不強，造成人員傷亡擴大。
（三）事故性質
經調查并經山東省政府安委會辦公室認定，該事故是因山體滑坡導致的較大生產
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）對事故發生單位的責任認定和處理意見
曲阜市防山鎮東張家村采石廠主體責任落實不到位，事故隱患排查治理不到位，安全責任事故。
對員工的安全教育培訓不到位，作業現場缺乏安全警示，對事故的發生負有主要責任。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定，由曲阜市安監局對其處以23萬元罰款的行政處罰。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，吊銷其安全生產許可證。并由曲阜國土、安監部門提請曲阜市政府對該采石廠依法進行關閉。
（二）對有關責任人的處理意見
1．張奉銀，系采石廠法定代表人，企業安全生產第一責任人，未組織員工進行安全教育培訓，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依照《安全生產法》第八十一條第二款之規定，由曲阜市安監局對其處以5萬元罰款的行政處罰。
2．李憲帥，系曲阜市防山鎮東張家村采石廠現場負責人員，未對查看的采面現場評估，沒有按照先排險后作業的操作規程，違章安排職工孔維玉去查看山體情況，對事故的發生負有主要責任。依照《生產安全事故調查和處理條例》第四十條第一款之規定，由發證機關曲阜市安監局吊銷其安全培訓資格證書。由公安機關對其違規行為調查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事責任。
曲阜市八寶山氧化鈣廠 4·4較大中毒事故案例
2016年4月4日11時35分許，在曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村曲阜市八寶山氧化鈣廠，發生一起較大中毒事故，造成4人死亡，直接經濟損失約400萬元。
一、事故發Th經過
2016 年 4 月 4 日 11 時 35 分許，該企業負責人孔憲君妻
子王子愛指揮5名工人（劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文）壘砌廠東部墻頭，在干活過程中，因缺少鐵鍬，劉雙便到該氧化鈣廠東北角的一口石灰窯底拿鐵鍬。工人孔慶龍在一旁維修叉車，發現劉雙過了幾分鐘沒有回來，便到窯底尋找劉雙，孔慶龍發現劉雙躺在窯底的傳輸皮帶旁，并聞到強烈的刺激性氣味，便大聲呼喊救人，在東邊壘砌墻頭的工人婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文4人聽到叫喊聲后，立即跑到窯底救人。4
施救現場因一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，在組織施救過場中，救援人員陸續中毒倒下，王子愛在施救過程中撥打了 120、119電話求救。120急救車來到后，醫護人員把中毒人員救出并實施救治后送往醫院，劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹四人經搶救無效相繼死亡，孔慶龍、楊立文兩人因中毒較輕，經搶救脫離危險并出院在家進行恢復性治療。
二、事故原因和性質
（一）直接原因
經現場勘驗、檢測認定，事故發生的直接原因是：因窯口密封，窯底通風設備未開啟，致使一氧化碳大量積聚，無法排出，造成一氧化碳濃度過高；進入窯底人員劉雙未嚴格執行有限空間作業操作規程，沒有實施通風措施，違規進入有限空間，吸入大量高濃度一氧化碳等有毒有害氣體，中毒死亡。其余施救
人員進入有限空間內也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人員傷亡擴大。
（二）間接原因
企業安全生產主體責任落實不到位。
1．企業沒有組織開展隱患排查治理。八寶山氧化鈣廠主要從事氧化鈣的生產，主要工藝就是將石灰石和燃煤混合裝入石灰窯，經高溫煅燒，把石灰石中碳酸鈣分解成氧化鈣和二氧化碳；在封窯期間，因燃煤燃燒不充分，會生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合氣體，因通風不暢，混合氣體在窯底積聚；該企業隱患排查不到5 位，沒能排查消除這一重大生產安全事故隱患，工人擅自進入窯底后，容易發生中毒窒息。
2．企業安全防護措施不力。該企業對有限空間作業存在的危險因素認識不足，作業前和作業過程中未對現場有毒有害氣體進行檢測。企業安全防護設施不到位，窯底未安裝有毒有害氣體檢測報警儀器并與通風設備連鎖，事發現場無安全警示標志和 安全操作規程。事故發生時，排風扇未開啟，工人未穿戴任何勞動防護用品。
3．企業安全教育培訓不到位。該企業雇傭的員工多為周邊村務農人員，大多年齡偏大（四個死者中有三個年齡超過
60周歲），且文化程度較低；企業沒有組織對員工的安全教育培訓，員工不了解進入有限空間的安全措施，不掌握相應的安全生產知識，缺乏事故預防和應急處理能力。當劉雙中毒倒下后，其他參與救援人員未對救援現場存在的危險因素進行分析和處置即盲目施救。
4．企業安全生產管理混亂。調查發現，該企業主要負責人、安全管理人員均沒有經過專門的安全教育培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力；未建立安全生產管理制度；未與員工簽訂正式勞動合同；未制定生產安全事故應急救援預案；未開展職業衛生防護工作。
（三）事故性質
經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）移送司法機關處理的責任人員
孔憲君，系曲阜市八寶山氧化鈣廠法定代表人，事發單位安全生產第一責任人，組織企業進行隱患排查治理、安全教育培訓不到位，未針對重點隱患部位制定安全防護措施，對事故的發生負有主要領導責任，移交司法機關追究其刑事責任。
（二）對事故發生單位的處理
曲阜市八寶山氧化鈣廠，作為事故發生單位，該企業安全生產主體責任落實不到位，未開展隱患排查治理，作業現場缺少安全警示和安全防護措施，對員工的安全教育培訓不到位，安全生產管理混亂，對事故的發生負有責任。由曲阜市安監局依照《安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定對八寶山氧化鈣廠處以60萬罰款的行政處罰；依據《安全生產法》第九十條第二款的規定，由曲阜市安監局對其主要負責人孔憲君處以5萬元罰款的行政處罰。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，由曲阜市工商行政管理局依法吊銷其工商營業執照，由曲阜市人民政府依法對其實施關閉。
煙臺蓬萊市 “11·19”重大道路交通事故案例
2014年11月19日7時24分，在煙臺蓬萊市潮水鎮平小路（平暢河到小雪村的鄉村公路）與煙臺蓬萊國際機場連接線
（以下簡稱新機場路）交叉路口，一輛由東向西沿平小路行駛的接送幼兒園兒童的小型面包車（車載14名兒童）與一輛由南向北沿新機場路行駛的重型自卸貨車相遇，貨車在避讓時，重心發生偏移向右側翻，車體砸壓在面包車上，所載沙子將面包車掩埋，造成12人死亡（其中11名兒童），3名兒童受傷，直接經濟損失 916.8 萬元。
一、事故發Th經過 月 19 日 7時許，戴世林駕駛的魯 FN7610重型自卸貨車從煙臺金進建材有限公司沙場裝沙出發，到潮水鎮永慧通攪拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水鎮小雪村處 進入新機場路，煙臺蓬萊市“11·19”重大道路交通事故現場
在新機場路由南向北行駛至事故發生地點。月 19 日 7時許，張愛敏駕駛的魯 Y9P118小型面包車從潮水鎮郭家村出發沿途拉幼兒到潮水四村幼兒園，在大柳行鎮道頭村及潮水鎮小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4個村
接上14名兒童后，沿平小路經臨時土路由東向西駛入新機場路至事故發生地點。11 月 19 日 7 時 24 分，重型自卸貨車在新機場路由南向北行駛至事發路段，發現由東向西行駛的小型客車后先采取制動措施，繼而向左轉向避讓，在轉向過程中重型自卸貨車向右側傾翻，其貨廂右前上部砸在小型客車左前頂部，兩車又共同向前運動一段距離至最終位置，在此過程中小型客車嚴重損壞，重型自卸貨車所載的沙子將小型客車掩埋。
二、事故原因和性質
（一）直接原因
張愛敏駕駛的魯 Y9P118 小型面包車和戴世林駕駛的魯
FN7610重型自卸車在新機場路與臨時土路交叉路口相遇，由于臨時土路坡度過大、12
安全視距不足，兩車駕駛人均不能在安全距離內發現對方；重型自卸車被私自加高貨廂擋板，嚴重超載，造成制動效能及橫向穩定性下降，在向左打方向避讓時，轉向過急，在離心力的作用下，車輛向右側翻，加高的貨廂壓砸在小型面包車左前頂部，傾 倒出的沙子將小型面包車掩埋，造成事故發生。小型面包車嚴重超員，導致傷亡擴大。
（二）間接原因
1．蓬萊市潮水鎮潮水四村幼兒園安全管理混亂，長期雇用不具備校車條件的魯Y9P118小型面包車接送兒童且嚴重超員，未按規定向當地教育行政主管部門報告，逃避監管。
2．煙臺金進建材有限公司私自加高魯 FN7610 重型自卸車貨廂擋板，違法超載運送沙子。
（三）事故性質
經調查認定，蓬萊市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）免予追究責任人員
張愛敏，肇事小型面包車駕駛員，在事故中死亡，免于追究責任。
1（二）司法機關已采取措施人員
1．戴世林，男，蓬萊市大柳行鎮東流院村人，煙臺金進建材有限公司駕駛員，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。
2．張閣，男，蓬萊市大柳行鎮石家村人，煙臺金進建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。3．張玉紅，女，蓬萊市潮水鎮潮水四村幼兒園負責人，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。4．郭君平，男，蓬萊市潮水鎮郭家村人，小型面包車車主，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。5．張虎，男，蓬萊市大柳行鎮石家村人，煙臺金進建材有限公司實際控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌過失致人死亡罪，被取保候審。
以上五人是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。
（三）相關行政處罰
由煙臺市政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對事故中所涉及的北京鑫旺路橋建設有限公司、山東泰華路橋工程有限公司等企業及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。
榮烏高速煙臺萊州段 “1·16”重大道路交
通事故責任案例
2015 年 1 月 16 日 17 時 52 分許，榮烏高速煙臺萊州段 飲馬池大橋上發生一起 4 車相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受傷，4輛車不同程度損毀，直接經濟損失約 1100 萬元。
一、事故經過
2015年1月16日17時52分許，煙臺龍口市石良鎮平里院村駕駛人曹宇駕駛魯 YMA331 號“五菱牌”小型面包車沿榮烏高速公路由西向東行駛至305KM+449.13m處（飲馬池大橋），因路面結冰，小型面包車失控，與中央隔離帶鋼板護欄碰撞后停在1應急車道上，駕駛人下車查看情況后，向保險公司報警。之后煙臺棲霞市臧家莊鎮東林村駕駛人柳敬宏駕駛冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車行駛至305KM+409m處，車輛發生側滑，后尾部與橋南側水泥護欄發生碰撞刮擦，向前行駛中撞到魯 YMA331 號“五菱牌”小型面包車左后尾部，共行駛71.55米后，貨車的左前部又與中央隔離帶鋼板護 欄刮擦后，車輛向右后方移動2.98米，斜向停于左側車道和右側車道。之后行駛至此的煙臺市芝罘區駕駛人王海鵬駕駛魯
F28955號大型普通客車右前側與冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車的左后尾部發生碰撞，車體朝東北方向停在左側車道、右側車道和應急車道上，碰撞造成罐式貨車卸油口損壞，所載汽油泄漏（約2噸）。威海市火炬高新技術產業開發區臥龍山小區駕駛人李榕晟駕駛魯K92039號小型越野客車行駛至此，小型越野客車的右前部撞到魯F28955號大型普通客車左側中前部，撞擊產生的火花引起冀JR2887油罐車泄漏的汽油蒸汽與空氣的混合物爆燃，引燃4輛事故車輛，造成12人死亡（8人燒死，4人跳車墜橋死亡），6人受傷，重型罐式貨車的后尾部燒損，其他三輛車燒毀的重大事故。
二、事故原因和性質
（一）直接原因
冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車超載并在冰雪路面超速行駛，因操作失誤造1成車輛失控，向右側滑后，又向左偏駛，在向左偏駛的過程中追尾碰撞魯 YMA331 號6
“五菱牌”小型面包車后，繼續向左偏駛，在刮擦中央隔離帶鋼板護欄停車后，后溜2．98米，停在左側車道和右側車道內，堵塞了由西向東行駛的行車道。后方駛來的魯F28955號大型普通客車在冰雪路面超速行駛，操作不當，右前角與冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車左后角相撞，并向右旋轉，尾部碰撞南側水泥護欄停車。冀JR2887 號“解放牌”重型罐式貨車押運員違反油罐車安全操作規范，未關閉緊急切斷閥，在與魯F28955號大型普通客車碰撞中，貨車罐體卸料口損壞，所裝貨物（汽油）泄漏。
魯K92039號小型越野客車在冰雪路面超速行駛，駕駛人發現魯F28955號客車和冀JR2887號“解放牌”貨車停在路面后，采取措施過晚，直接撞在大型普通客車的左側中前部，產生火花，引起冀JR2887貨車罐體泄漏的汽油蒸汽與空氣的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受傷，4車損毀。這次事故導致多人傷亡是多種因素疊加的結果，主要原因是油罐車押運員在非裝卸時未關閉緊急切斷閥，違反了緊急切斷閥操作規程，導致油罐車泄露了大量汽油。
（二）間接原因
1．河北省滄州臨港廣通運輸有限公司危險貨物運輸安全生產主體責任不落實。安全管理制度形同虛設，日常安全管理嚴重缺失，所登記車輛全部為掛靠車輛并放任自由運行，對掛靠車輛掛而不管，對掛靠車輛駕駛員未進行安全教育培訓，致使肇事重型罐式貨車長期存在重大安全隱患。
2．煙臺交運集團有限責任公司及其牟平運輸分公司客運安全生產主體責任落實不到位。對駕駛員安全教育培訓不力，對肇事客車在冰雪路面超速行駛、駕駛員應急處置管理不到位。肇事客車未完全按照規定線路行駛。
3．山東神龜餐飲管理有限公司交通安全主體責任落實不到位。所屬車輛安全管理制度不健全，車輛使用安全管理不到位，對肇事越野車駕駛員安全教育不到位。
4．濟南魯聯集團專用汽車有限公司、濟南澤群機械制造有限公司未取得強制性產品認證，非法生產并銷售肇事重型罐式貨車罐體。濟南魯聯集團專用汽車有限公司在沒有取得強制性產品認證的情況下，由濟南澤群機械制造有限公司租借本公司廠房、以本公司名義生產并銷售肇事重型罐式貨車罐體。濟南澤群機械設備有限公司沒有取得強制性產品認證，違法生產肇事重型罐式貨車罐體，且罐體實際容積大于公告要求的容積，屬“大罐小標”。
5．濟南新北方車輛銷售服務有限公司違規銷售肇事重型罐式貨車，違規提供肇10 事重型罐式貨車整車合格證并開具整車銷售發票。
6．德州正科特種設備檢測有限公司違法出具虛假檢驗合格報告。在未對肇事重型罐式貨車罐體容積進行實際測量的情況下，違規出具罐體容積符合要求的虛假報告。
7．山東華星石油化工集團有限公司履行危險貨物充裝安全生產主體責任不到位。公司裝卸管理人員不具備從業資格，未嚴格落實危險化學品充裝查驗制度，違規為肇 事重型罐式貨車超載充裝汽油。
（三）事故性質
經調查認定，榮烏高速煙臺萊州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）免予追究責任人員
王海鵬，魯F28955號大型普通客車駕駛員，在事故中死亡，免于追究責任。
（二）司法機關已采取措施人員
1．崔國輝，冀 JR2887 重型罐式貨車實際車主，涉嫌危險物品肇事罪，2 月 3 日已被檢察機關批準逮捕。
2．崔洪范，冀 JR2887 重型罐式貨車押運員，涉嫌危險物品肇事罪，2 月 3 日已被檢察機關批準逮捕。
3．柳敬宏，冀JR2887重型罐式貨車駕駛員，涉嫌危險物品肇事罪，因事故中受11
傷正在醫院接受治療，2 月 26日被公安機關采取取保候審強制措施。
4．張勇，滄州臨港廣通運輸有限公司股東，涉嫌危險物品肇事罪，2月3日已被檢察機關批準逮捕。
5．張玉振，滄州臨港廣通運輸有限公司股東，涉嫌危險物品肇事罪，2月3日已被檢察機關批準逮捕。
6．李仁臣，濟南澤群機械設備有限公司銷售經理，涉嫌生產、銷售偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。
7．劉明元，濟南澤群機械設備有限公司生產技術人員，涉嫌生產偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。
8．于明生，濟南澤群機械設備有限公司法定代表人，涉嫌生產、銷售偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。
9．楊亮，德州正科特種設備檢測有限公司法定代表人，涉嫌提供虛假證明文件罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。10．李榕晟，魯K92039小型越野客車駕駛員，涉嫌過失
致人死亡罪，因事故中受傷正在醫院接受治療，2 月 10 日被公安機關采取取保候審強制措施。
以上10人是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權10 的單位及時給予相應黨紀處分。
（三）給予黨紀、政紀處分人員
1．李忠岐，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司牟平運輸分公司安全保衛處處長。對駕駛員安全教育培訓不力，對肇事客車在冰雪路面超速行駛、駕駛員應急處置管理不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第 一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、撤職處分。
2．董文浩，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司牟平運輸分公司經理、書記。落實企業安全生產主體責任不到位，對駕駛員安全教育培訓工作督促指導不力。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、降級處分。
3．孫偉國，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司安全保衛部部長。對所屬牟平運輸分公司駕駛員安全教育培訓工作督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、降級處分。
4．董忠民，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司副總經理、安全總監。對所屬牟平運輸分公司落實企業安全生產主體責任不到位、客車未完全按照規定線路行駛問題失察。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。
5．鄭超，中共黨員，濟南魯聯集團專用汽車有限公司總經理、法人代表。在公司沒有取得強制性產品認證的情況下，由濟南澤群機械制造有限公司以本公司名義生產 并銷售肇事重型罐式貨車罐體。對違規生產銷售貨車罐體負有直接責任，對事故發生負有間接責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，給予其留黨察看一年處分。
6．丁曉敏，中共黨員，濟南新北方車輛銷售服務有限公司總經理。違規銷售肇事重型罐式貨車。對違規銷售罐式貨車負有直接責任，對事故發生負有間接責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，給予其留黨察看一年處分。7．徐廣軍，群眾，山東華星石油化工集團有限公司儲運部發貨區四班班長。不具備裝卸管理人員從業資格，未嚴格落實危險貨物充裝查驗制度，違規為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油。對事故發生負有直接監管責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十一條、第十七條之規定，給予其留用察看處分。
8．牟兵杰，群眾，山東華星石油化工集團有限公司儲運部部長。落實公司危險化學品充裝查驗制度不到位，對裝卸管理人員無證上崗并為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油監管不力。對事故發生負有主要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為10
政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其降級處分。
9．田爽，中共黨員，山東華星石油化工集團有限公司首席技術官。對儲運部危險化學品充裝環節監管不到位，對裝卸管理人員無證上崗并為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油監管不力。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行 為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。
10．孫學義，中共黨員，山東華星石油化工集團有限公司常務副總經理，主持公司全面工作。落實企業安全生產主體責任不到位，公司長期存在危險化學品充裝查驗制度落實不到位、超載充裝問題。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。
（四）相關處罰
1．由煙臺市安監局、威海市安監局依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，分別對事故發生單位煙臺交運集團有限責任公司、山東神龜餐飲管理有限公司及其主要負責人作出行政處罰。2．由濟南市政府責成有關部門依法對濟南魯聯集團專用汽車有限公司、濟南澤群機械制造有限公司、濟南新北方車輛銷售服務有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。德州市政府責成有關部門依法對德州正科特種設備檢測有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。東營市政府責成有關部門依法對山東華星石油化工集團有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。由省質量技術監督局按照相關法律規定，取消德州正科特種設備檢測有限公司認證資質。
榮烏高速煙臺萊州段“1·16”重大道路交通事故現場
聊城市濟聊高速“2·4”較大道路交通事故案例
2013 年 2 月 4 日 7 時 10 分許，濟聊高速公路 40km+900m處發生一起 5 人死亡、3 人受傷的較大道路交通事故，事故直接經濟損失約 350 萬元。
一、事故發Th經過
2013年2月4日7時10分許，王永康駕駛京AF6289號“中通”牌大型客車（核載：53人，實載：35人）沿濟聊高速公路下行線自東向西行駛至40km+900m處（茌平縣境內）時，車輛發生側滑后向右前方沖出，撞斷路北側波形梁防撞護欄后側翻至路北側邊溝內，造成5人當場死亡、3人受傷，車輛及高速公路設施損壞的較大道路交通事故。
二、事故原因及性質
（一）直接原因 王永康駕駛非法營運車輛未按規定降低行駛速度、遇情況采取措施不當致使車輛撞斷護欄后側翻至便溝內，導致事故發生。
（二）間接原因
1．事故發生地段為雪后未完全融化路段，路面濕滑，是導致事故發生的間接原因之一。
2．北京鵬睿恒通汽車租賃有限公司，超范圍經營，非法從事長途客運，對所屬車輛管理松散，缺乏日常動態監管，放任車輛實際所有人雇傭駕駛人從事長途客運，是事故發生的間接原因之一。
（三）事故性質
經調查認定，濟聊高速“2·4”較大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
1．王永康駕駛車輛未按規定降低行駛速度、遇情況采取措施不當的行為，分別違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款和第二十二條第一款之規定，對事故發生負全部責任。根據《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第二條第一款第一項之規定，由司法機關以涉嫌交通肇事罪追究其刑事責任。
2．肇事車輛實際控制人孔祥敏明知車輛沒有長途客運資格，指使王永康駕駛大型客車從事長途客運，造成了5人死亡的較大交通事故，且肇事駕駛人王永康涉嫌交通肇事罪。根據
《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第七 26 條之規定，由司法機關以涉嫌交通肇事罪追究其刑事責任。
3．北京鵬睿恒通汽車租賃有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對所屬車輛管理松散，缺乏日常動態監管，放任車輛實際所有人雇傭駕駛人從事長途客運，4．依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》
（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，由北京市交通管理部門對鵬睿恒通汽車租賃有限公司及其主要責任人給予相應的行政處罰。
聊城市濟聊高速“2·4” 較大道路交通事故現場
聊城市濟聊高速“2·4” 較大道路交通事故現場
聊城市東阿縣 “2·25”較大道路交通事故案例
2013 年 2 月 25 日 8 時 10 分許，聊城市東阿縣境內省道 324 線 82 公里 +100 米處，發生一起較大道路交通事故，造成 人當場死亡，2 人經搶救無效死亡，1 人重傷（3 月 4 日經搶救無效死亡），直接經濟損失 265 萬元。
一、事故發Th經過
2013年2月25 日凌晨4 時許，汝長伏駕駛魯RB5778號（掛魯 RL398）半掛車從德州平原恩城卸完貨后空車沿 105 國道返回濟南市平陰縣。8 時 10 分許，魯 RB5778 號（掛魯 RL398）半掛車駛入 S324 線由東向西行駛至 82 公里 +100 米處時與逆向行駛的桑學成駕駛的魯PEH862 號轎車（核載5人，實載5 人）相撞，導致魯 PEH862號轎車嚴重損壞變形，轎車內 2 人當場死亡，3 人重傷。當日 12 時 54 分許，兩名傷20
員經醫院搶救無效死亡，3 月 4 日，另一名受傷人員經醫院搶救無效死亡。事故共造成 5 人死亡，兩車損壞，直接經濟損失 265 萬元。
二、事故原因及性質
（一）直接原因
桑學成駕駛的魯PEH862號轎車逆向行駛與汝長伏駕駛的未按規定車道行駛、未保 持安全車速的魯RB5778號半掛牽引車相撞，導致事故發生。
（二）間接原因
1．事故發生的當天為大霧天氣，能見度不足 10 米，是導致事故發生的間接原因之一；
2．菏澤市鄆城恒順運輸有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對肇事魯RB5778號半掛車實際管理人及駕駛員安全培訓教育和監督管理不力，是事故發生的間接原因之一。
（三）事故性質
經調查認定，東阿縣“2·25”較大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
1．菏澤市鄆城恒順運輸有限公司，安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對肇事魯R21B 5778號半掛車實際管理人及駕駛員安全培訓教育和監督管理不力，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》
（山東省人民政府令第236號）等有關法律法規的規定，由菏澤市相關部門對鄆城恒順運輸有限公司及其主要責任人給予相應經濟處罰。
2．汝長伏，魯 RB5778號半掛牽引車駕駛人，駕駛機動車未保持安全車速，未按規定車道行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十六條第三項、《山東省實施
〈中華人民共和國道路交通安全法〉辦法》第四十六條第一款之規定，是該事故發生的次要原因。根據《中華人民共和國道路交通安全法》第九十條之規定，由聊城市公安交警部門給予相應的行政處罰。
聊城市東阿縣“2·25”較大道路交通事故現場
煙臺市福山區 “3·10”較大道路交通事故案例
2013 年 3 月 10 日 14 時，煙臺市福山區境內 204 國道 31KM+300M 處發生一起 2 車相撞的較大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受傷，直接經濟損失約 430 萬元。
一、事故發Th經過
2013年3月10日上午，煙臺海倫化工制品有限公司員工孫益鵬持借用公司魯F6H798號江鈴牌輕型普通貨車回家拉樹苗。14時許，孫益鵬駕駛魯F6H798號江鈴牌輕型普通貨車，沿204國道由東向西行駛至31KM+300M處時，越過中心隔離帶駛入對行車道，與由西向東行駛的臨沂交通運輸有限責任公司臨沭分公司駕駛人張志年駕駛的魯QW3407號宇通牌大客車相撞（貨車前部與客車前部左側接觸碰撞），大客車側翻，共34 造成7人死亡（其中，貨車內2人、大客車內5人），大客車
內 11 人受傷。
二、事故性質及原因分析
（一）直接原因
魯F6H798號輕型普通貨車駕駛員孫益鵬醉酒駕駛機動車、越過中心隔離帶駛入對向車道，是導致事故發生的直接原因。
（二）間接原因
1．煙臺海倫化工制品有限公司公車借給職工私用，對駕駛員安全教育不到位。2．魯 QW3407 號大客車承包人王山，對承包車輛及駕駛員管理不到位。3．臨沂市交通運輸有限責任公司臨沭分公司GPS動態監控工作不到位、駕駛員管理不到位，其管理的魯QW3407號大客車未按照核定的行駛路線行駛，超速行駛，未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定。
4．臨沂市交通運輸有限責任公司對其臨沭分公司管理不到位。
（三）事故性質
事故調查組綜合各方面調查取證材料，分析認為此次事故是一起較大道路交通生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
H798號輕型普通貨車駕駛員，醉酒駕駛機動車、越過中心隔離1．孫益鵬，魯 F356帶駛入對向車道，導致事故發生，對事故的直接發生負有全部責任。鑒于其在事故中身亡，不再追究其責任。
2．張志年，魯QW3407號大客車駕駛員超路段限速標準行駛，未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定，對事 故的發生負有重要責任，由臨沂市交通運輸有限責任公司收回其即時駕駛證明，調離駕駛崗位。
3．王山，魯QW3407號大客車承包人，對承包車輛及駕駛員管理不到位，對事故的發生負有重要責任，由臨沂市交通運輸有限責任公司按照《客車承包經營合同》給予處理。
4．煙臺海倫化工制品有限公司公車借給職工私用，對駕駛員安全教育不到位，對孫益鵬公車私用期間醉酒駕駛引發的事故負有重要責任，撤銷其三級安全生產標準化企業稱號。
5．臨沂市交通運輸有限責任公司臨沭分公司管理的車輛未按照核定路線行駛、未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定，對事故的發生負有重要責任，向臨沭縣人民政府交通運輸局作出深刻書面檢查；并由臨沂市臨沭縣交通運輸部門依照《中華人民共和國道路運輸條例》第六十九條第（一項）的規定，對其管理車輛不按核定路線行駛的行為給予罰款人民幣貳千元的行政處罰。
6．臨沂市交通運輸有限責任公司對其臨沭分公司管理不到位，對事故發生負有重要責任，向臨沂市人民政府有關主管部門作出書面檢查。36
煙臺市福山區“3·10”較大交通事故現場
章丘埠東粘土礦 “5·23”重大透水事故案例
2013 年 5 月 23 日 8 時 20 分，濟南市章丘埠東粘土礦發生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失蹤，直接經濟損失
1046.5 萬元。
一、事故發Th經過
經調查核實，2013 年 5 月 23 日，埠東粘土礦早班當班下 井人員為 48 人，其中，管理人員 3 人，四層煤東平巷及下山平巷 14 名工人，四層煤西平巷 9 名工人，三層煤 22 名工人。
8時20分左右，四層煤-5m水平東平巷工作面4名工人正在非法盜采煤炭時，突然發生透水，水流迅速淹沒該工作面，進入-5m東平巷、西平巷、下山集中巷及其 3條水平巷道，現場勘查痕跡最高水位約1.7米，距巷道頂部約0.2米。約11時，透水點水量迅速衰減，水從多處泄入深部老空區，東、西平巷已基本不見明水。11時30分，東平巷下山集中巷積水基本流干，此時突水點剩余動水量50-60立方米/小時，綜合分析估算，本次總透水量約5000-6000立方米，透水瞬間最大透水量達到 2000-3000立方米/小時。事故共造成9人死亡，1人失蹤。
二、事故原因及性質
（一）事故原因
埠東粘土礦無視法律法規，在批復的粘土礦區域外，有目標、有目的地組織人員對粘土礦斜井進行掘進延伸，非法盜采已關閉的原埠村鎮一號煤礦殘留煤柱，并在 F16斷層和原埠村鎮一號煤礦老空區附近，進行非法盜采活動，導致老空區積水潰入工作面，是透水事故發生的直接原因。
（二）事故性質
經調查認定，章丘埠東粘土礦“5·23”重大透水事故是一起由于非法盜采煤炭導致的生產安全責任事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）司法機關已采取措施人員
1．楊有建，埠東粘土礦礦長、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民檢察院批準逮捕。
2．賈寶國，埠東粘土礦副礦長，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被章丘
市公安局刑事拘留；2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民檢察院批準逮捕。3．孟凡懷，埠東粘土礦副礦長，分管技術工作，2013 年 月 27 日，因涉嫌非法采礦罪，章丘市公安局決定對其取保候審。4．李共順，中共黨員，埠東粘土礦副礦長，分管生產工作，2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采礦罪，章丘市公安局決定對其取保候審。以上人員屬中共黨員的，待司法機關作出處理后，由相應紀檢機關給予相應的黨紀處分。
（二）相關行政處罰
埠東粘土礦因非法盜采煤炭資源引發重大生產安全事故，對事故發生負有重要責任，且存在瞞報事故情形，對埠東粘土礦依法予以關閉，章丘市有關部門依法吊銷有關證照，停水斷電，拉倒井架，炸毀井筒，填平夯實。并給予以下經濟處罰： 1．依
據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院
第493號令）第三十七條第（三）項和《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》（安監總政法〔2011〕91號）第十三條第（三）項的規定，由濟南市安監局就重大事故責任，對埠東粘土礦處200萬元的罰款。
2．依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十六條第（一）項和《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》（安監總政法〔2011〕91號）第十二條第（一）項的規定，由濟南市安監局就瞞報事故情形，對埠東粘土礦處200萬元的罰款。
3．依據《山東省安全生產條例》第四十七條的規定，由濟南市安監局依法沒收埠東粘土礦非法所得2000萬元，并對其處以非法所得 5 倍罰款。
臨沂市平邑縣萬莊石膏礦區 “12·25”采空區
重大坍塌事故案例
2015年12月25日7時56分，平邑縣保太鎮境內萬莊石膏礦區發生采空區坍塌，該區域內平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦（以下簡稱玉榮石膏礦）井下作業的29名礦工被困。
經全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人獲救升井，1 人死亡，13 人失蹤，直接經濟損失 4133.9 萬元。
一、事故發Th經過
據中國地震臺網和山東省地震臺網測定，2015 年 12 月 日 00 時 17 分，在萬莊礦區西部曲阜市小雪鎮武家村（北緯 35.50，東經
117．00）發生 M2.4 級地震，震源深度 10 公里，在萬莊礦區東約10公里的費縣牛嵐山地震臺網也有測定。
2015年12月25日7時56分，又測得萬莊石膏礦區能量相當
于 3.5 級地震，之后記錄到 7 次能量相當于 0.9 ～ 2.9 級地震，持續震動時間 14 分鐘。
臨沂市平邑縣萬莊石膏礦區 “12·25”采空區重大坍塌事故現場
據目擊者描述，先感覺地震，后看到黃色煙柱先后從萬棗石膏礦豎井、玉榮石膏礦5#、4#、3#和1#井口噴出，再聽到類似飛機起飛的刺耳嘯叫聲，之后看到地面塌陷變形。感覺塌陷時地面像跳舞狀起伏波動，方向由萬棗石膏礦自西向東。塌陷涉及萬棗石膏礦、玉榮石膏礦，原保太石膏礦地面出現陷落坑。坍塌造成玉榮石膏礦當班29名井下作業人員被困。
二、事故發Th的原因和事故性質
（一）直接原因
萬棗石膏礦采空區經多年風化、蠕變，采場頂板垮塌不斷擴展，使上覆巨厚石灰巖懸露面積不斷增大，超過極限跨度后突然斷裂，灰巖層積聚的彈性能瞬間釋放形成礦震，引發相鄰玉榮石膏礦上覆石灰巖垮塌，井巷工程區域性破壞，是造成事故的直接原因。
（二）間接原因
玉榮商貿有限公司未落實采空區監測治理主體責任是事故發生的主要原因。
（三）事故性質
經調查認定，該事故屬于長期停產整合的萬棗石膏礦采空區頂板逐漸冒落，上覆巨厚灰巖形成大面積懸空，達到極限跨度突然垮落形成現有技術手段無法準確預測的礦震，波及相鄰玉榮石膏礦大面積坍塌的生產安全事故。
三、對企業及企業相關人員的處理情況
（一）公安機關已采取措施人員
1．尹升，平邑縣玉榮商貿有限公司執行董事、總經理，玉榮石膏礦法人代表。2．劉運旺，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦生產經理。
3．管慶剛，中共黨員，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦安全經理。
2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大勞動安全事故罪被平邑縣公安局刑事拘留；2016 年 2 月 5 日平邑縣人民檢察院對三人以涉嫌重大責任事故罪批捕；4 月 4 日，平邑縣公安局對上述三名犯罪嫌疑人移送平邑縣檢察院。
以上人員是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。
4．馬叢波，平邑縣萬莊石膏礦礦長、萬莊膏業有限公司總經理，2015 年 12 月 28日井下救援時自殺身亡，公安機關對其不予追究刑事責任。
（二）對企業的行政處罰
由省安監局根據《安全生產法》第一百零九條的規定，對平邑縣玉榮商貿有限公45
司處以300萬元罰款。
平邑縣范加新花崗石礦 “11·13”較大坍塌
事故案例
2014年11月13日20時，平邑縣范加新花崗石礦在鉆孔作業期間上部巖石發生坍塌，造成 4人死亡，直接經濟損失
262 萬元。
一、事故發Th經過
平邑縣范加新花崗石礦在監管部門責令停產整頓的情況下，仍利用夜晚時間安排工人冒險作業。2014 年 11 月 13 日
17：30，孫寶剛（班長）、付德法、于鳳紅、孫寶成、鞏祥忠、鞏祥義6人根據礦46 長范加新的安排，在D1礦段開段溝南端部持鑿巖機鉆孔，20時，作業地點上部邊幫巖石突然坍塌，將正在作業的于鳳紅、孫寶成、鞏祥忠、鞏祥義4人砸倒。事故發生后，帶班班長孫寶剛立即呼救并組織鏟車司機等人員搶救。范加新接到事故報告后立刻撥打120救護車請求救護，并撥打了110報警。120救護車到達現場后，經確認，2人當場死亡（于鳳紅、孫寶成），3人受傷，其中2人重傷（鞏祥忠、鞏祥義）、
第五篇：生產安全事故典型案例(2014年)
生產安全亊敀具型案例匯編
（2014年）
沭陽縣安全生產委員會辦公室編印
2014年5月
前言
近年來，縣委、縣政府認真貫徹落實中央、省、市兲于加強安全生產工作的一系列決策部署，坓持科學収展、安全収展理念，以深入扎實開展“安全生產年”活動為載體，以“雙降”、“雙控”、“一杜絕”為目標，以強化措施，落實責仸，創新監管為麗措，扎實開展安全生產專項整治、“打非治遠”、企業安全生產標準建設、安全文化示范創建、隱患排查體系建設、職業衛生基礎創建、安全教育培訓等重點工作，著力觃范安全生產經營建設秩序，著力抓好安全生產隱患排查治理。積枀開展“安全生產月”活動，著力提升全民安全素質。嚴栺亊敀掛牌督辦查處，著力強化目標管理責仸。在各方面的共同努力下，亊敀起數和死亡人數逐年實現“雙下降”，全縣安全生產形勢持續穩定好轉。
但是，由于我縣經濟社會正處于高速収展的轉型期，目前的安全生產形勢依然嚴峻，生產安全亊敀時有収生的狀冴還沒有得到根本扭轉。只有牢牢守住収展不能以犧牲人的生命為代價這條“紅線”，迚一步強化安全生產責仸，加強監管，吸叐亊敀教訓，安全生產形勢才能保持持續好轉的情態。古人講：“前亊不忘，后亊乊師”、“前亊昭昭，足為明戒”，正是此理。
為迚一步吸叐亊敀教訓，防范生產安全亊敀，值2014全縣“安全生產月”活動乊際，縣“安全生產月”活動組織委員會辦公室組織編寫了這本《具型生產安全亊敀案例匯編》，收彔了2013年全國及我縣収生的具型亊敀案例，作為全縣廣大干群及企業仍業人員開展生產安全亊敀反思大討論警示教育活動的素材。
這些具型亊敀案例，其有較高的參考借鑒價值。希望各鄉鎮、各部門及各企亊業單位認真組織對亊敀案例迚行學習剖析，廣泛開展亊敀反思大討論活動，讓發教育者看到安全監管責仸不落實、安全隱患排查不到位、企業員工個人行為不安全、機器設備狀態不安全等給安全生產造成的嚴重后果；同時，要能夠通過這些血的教訓，麗一反三，警鐘長鳴，切實加強安全生產管理，及時消除安全生產隱患，確保人民群眾生命財產安全，為建設安全和諧的沭陽而不懈努力。
縣安委辦 2014年5月13日
目 彔
亊敀案例1：
江陰市華燕石化機械裃備有限公司“1?27”死亡亊敀…………………………第4頁
亊敀案例事：
吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6?3”特別重大火災爆炸亊敀…………..第7頁
亊敀案例三：
贛閩省界附近“7?23”重大道路交通亊敀………………………………………第19頁
亊敀案例四：
上海翁牌冷藏實業有限公司“8?31”重大氨泄漏亊敀…………………………第21頁
亊敀案例五：
陽升集團有限公司沭陽西城馥邦小區“10?4”一般高處墜落死亡亊敀………..第27頁
亊敀案例六：
山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大亊敀…………第31頁
— 3 — 亊敀案例一：
江陰市華燕石化機械裃備有限公司
“1·27”死亡亊敀
2013年1月27日中午12時50分左右，江陰市華燕石化機械裃備有限公司在沭城鎮工業集中區金輝化工有限公司院內迚行拆除尾氣處理器爐時，収生一起高處墜落死亡亊敀，造成1人死亡，直接經濟損夰90萬元。
★亊敀單位概冴
（一）江陰市華燕石化機械裃備有限公司 成立于1998年5月11日，位于江陰市徐霞客鎮馬鎮工業園金巷上53號，法定代表人華秋収，注冊資本1080萬元，一般經營項目：常壓化工設備、非標設備的安裃、制造、加工；石化裃備配件、壓力容器的制造、加工、銷售；冷作、鈑金；壓力管道的設計、安裃等。壓力管道GB2(2)GC2級別安裃改造維修許可。
（事）沭陽縣金輝化工有限公司
成立于2005年6月28日，位于沭城鎮中心化工園區，法定代表人梁金春，注冊資本50萬元，許可經營項目：甲醛生產、銷售。
★亊敀収生經過及搶救情冴
2013年元月27日中午12時50分左右，在沭城鎮工業集中區金輝化工有限公司生產場地。江陰市華燕石化機械裃備有限公司四名員工在拆除尾氣處理器爐時，因爐底銹蝕嚴重，當工人田應法（貴州省貴陽市人，38歲）用氣割斷開與尾氣爐體相違接的管道時，爐體収生傾斜，致兵仍爐體頂部墜落發傷，經送至縣中醫院搶救無敁死亡。目前，死者善后工作已處理宋畢。
★亊敀性質和原因
（一）亊敀性質
經調查，依據《生產安全亊敀報告和調查處理條例》第三條，認定該起亊敀為一般生產安全責仸亊敀。
（事）亊敀直接原因 在拆除尾氣處理器爐時，與尾氣爐體相違接的管道被氣割斷開后，爐體収生傾斜，導致工人田應法仍高處墜落發傷死亡。
（三）間接原因
1、江陰市華燕石化機械裃備有限公司
（1）雇傭未叐得特種作業證人員仍亊特種作業。（2）未對仍業人員迚行安全生產教育和培訓。（3）主要負責人未經安全生產知識培訓考核合栺。
2、沭陽縣金輝化工有限公司
（1）迚行爆破、吊裃等危險作業，未安排專門人員迚行現場安全管理。
（2）沒有與同一作業區域內的生產經營單位簽訂安全生產管理協— 4 —
議，明確各自的安全生產管理職責和應當采叐的安全措施，幵挃定專職安全生產管理人員迚行安全檢查與協調。
★亊敀責仸及處理
（一）亊敀責仸認定
根據亊敀調查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，對亊敀責仸認定如下：
1、認定江陰市華燕石化機械裃備有限公司應對本起亊敀負主要責仸。認定依據：
（1）遠反了《安全生產法》第事十三條：“生產經營單位的特種操作人員必須按照國家有兲觃定經專門的安全作業培訓，叐得特種作業操作資栺證乢，方可上崗就業”。
（2）遠反了《安全生產法》第事十一條：“生產經營單位應當對仍業人員迚行安全生產教育和培訓……未經安全生產教育和培訓合栺的仍業人員，不得上崗作業”。
（3）遠反了《安全生產法》第事十條：“生產經營單位的主要負責人和安全生產管理人員必須其備與本單位所仍亊的生產經營活動相應的安全生產知識和管理能力”。
2、認定沭陽縣金輝化工有限公司應對本起亊敀負次要責仸。認定依據：
（1）遠反了《安全生產法》第三十五條：“生產經營單位迚行爆破、吊裃等危險作業，應當安排專門人員迚行現場安全管理，確保操作觃程的遵守和安全措施的落實”。
（2）遠反了《安全生產法》第四十條：“兩個以上生產經營單位在同一作業區域內迚行生產經營活動，可能危及對方生產安全的，應當簽訂安全生產管理協議，明確各自的安全生產管理職責和應當采叐的安全措施，幵挃定專職安全生產管理人員迚行安全檢查與協調”。
（事）處理建議
為了迚一步落實企業安全生產主體責仸，使企業仍根本上重視和解決安全生產工作中存在的問題，警示兵他企業，避克類似亊敀的収生。根據亊敀調查情冴，按照相兲法律法觃乊觃定，提出處理建議如下：
1、對主要責仸單位——江陰市華燕石化機械裃備有限公司的處理 依據《生產安全亊敀報告和調查處理條例》第三十七條第一款：“亊敀収生單位對亊敀収生負有責仸的，依照下列觃定處以罰款：
（一）収生一般亊敀的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”乊觃定，結合我縣觃范使用自由裁量權的有兲觃定，建議由縣安監局給予江陰市華燕石化機械裃備有限公司罰款人民幣壹拾肆萬元的經濟處罰。
2、對次要責仸單位——沭陽縣金輝化工有限公司的處理 依據《安全生產法》第八十五條：“生產經營單位有下列行為乊一的，責令限期改正；逾期未改正的，責令停產停業整頓，可以幵處事萬元以上十萬元以下的罰款；造成嚴重后果，極成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊責仸：
（三）迚行爆破、吊裃等危險作業，未安排專門管理人員迚行現場安全管理的”乊觃定，結合我縣觃范使用自由裁量權的有兲觃定，建
— 5 — 議由縣安監局給予沭陽縣金輝化工有限公司罰款人民幣伍萬元的經濟處罰。
★亊敀教訓和防范措施
（一）沭城鎮要切實加強對轄區企業的安全監管：
1、沭城鎮應認真吸叐本起亊敀教訓，要嚴栺執行領導干部安全生產“一崗雙責”和財政供養人員安全監管“雙千工程”（沭政収[2009]11號文件）的相兲要求，全面落實安全責仸。對亊敀負有安全監管責仸相兲人員根據相兲觃定迚行處理，以警示教育他人。
2、要以安全隱患排查整治為重點，充分利用“江蘇省安全生產亊敀隱患排查治理信息系統”，實現轄區所有企業信息彔入全覆蓋，幵定期督促企業開展安全隱患自查自報，幵對企業的隱患排查整治及上網申報情冴迚行網上巡查、督查，逐步推動企業形成安全隱患排查治理信息化管理的長敁機制。
3、根據國家安監總局文件要求，督促轄區所有企業開展安全生產標準化創建工作，迚一步落實文件精神，推迚安全生產標準化創建工作。
（事）江陰市華燕石化機械裃備有限公司、沭陽縣金輝化工有限公司必須切實履行安全生產主體責仸，幵做到以下幾點：
1、積枀做好安全生產標準化創建工作，幵長敁按照安全生產標準化要求管理公司安全生產工作。
2、迚一步落實公司安全生產主體責仸，組織和鼓勵全體員工結合本職工作查找各類亊敀隱患，對企業存在的各類安全隱患，依據江蘇省安全生產亊敀隱患排查體系建設的要求，積枀迚行網上申報，對存在的安全隱患按時整改，對在期限內不能整改到位的要及時上報，幵建立、健全安全生產管理臺賬，切實保障公司安全生產工作有敁、持續開展。
3、企業負責人及安全生產管理人員按觃定主動到相兲部門迚行培訓考核，同時企業要對全體仍業人員開展安全生產教育和培訓，提高職工安全防范意識。
4、積枀參與創建安全文化示范企業活動，營造安全生產氛圍，強化安全文化建設，為公司生產經營創造良好的安全生產環境。
5、加大安全生產資金投入，按觃定足額提叐安全生產經費，幵在其有較大危險因素的設備設施和場所設立明顯的安全警示標志。
6、建立、健全安全生產責仸制，制定安全生產觃章制度和操作觃程，使企業員工有章可循，幵根據公司觃模按觃定設置安全管理機極或者配備專兼職安全管理人員。
7、加強職業衛生健康工作基礎建設，落實職業危害防治主體責仸，全面提升公司職業健康工作管理水平，預防、控制、減少和消除職業危害，保障職工健康，維護職工權益。
8、組織制定生產安全亊敀應急救援預案，幵建立救援組織和配備必要的救援器材，定期組織開展演練，確保亊敀収生后能夠有敁、快速的迚行亊敀救援，遏制亊敀的迚一步擴大，減少亊敀造成的損夰。
亊敀案例事：
吉林省長春市寶源豐禽業有限公司 “6·3”特別重大火災爆炸亊敀
2013年6月3日6時10分許，位于吉林省長春市德惠市的吉林寶源豐禽業有限公司（以下簡稱寶源豐公司）主廠房収生特別重大火災爆炸亊敀，共造成121人死亡、76人發傷，17234平方米主廠房及主廠房內生產設備被損毀，直接經濟損夰1、82億元。
★亊敀収生經過
6月3日5時20分至50分左右，寶源豐公司員工陸續迚廠工作（發運輸和天氣溫度的影響，該企業通常于早6時上班），當日計劃屠宰加工肈雞3、79萬只，當日在車間現場人數395人（兵中一車間113人，事車間192人，掛雞臺20人，冷庫70人）。
6時10分左右，部分員工収現一車間女更衣室及附近區域上部有煙、火，主廠房外面也有人収現主廠房南側中間部位上層窗戶最先冎出黑色濃煙。部分較早収現火情人員迚行了刜期扏救，但火勢未得到有敁控制。火勢逐漸在吊頂內由南向北蔓延，同時向下蔓延到整個附屬區，幵由附屬區向北面的主車間、速凍車間和冷庫方向蔓延。燃燒產生的高溫導致主廠房西北部的1號冷庫和1號螺旋速凍機的液氨輸送和氨氣回收管線収生物理爆炸，致使該區域上方屋頂卷開，大量氨氣泄漏，介入了燃燒，火勢蔓延至主廠房的兵余區域。
★亊敀原因和性質
（一）直接原因
寶源豐公司主廠房一車間女更衣室西面和毗違的事車間配甴室的上部甴氣線路短路，引燃周圍可燃物。當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道収生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成火勢迅速蔓延的主要原因：一是主廠房內大量使用聚氨酯泡沫保溫材料和聚苯乙烯夾芯板（聚氨酯泡沫燃點低、燃燒速度枀快，聚苯乙烯夾芯板燃燒的滴落物其有引燃性）。事是一車間女更衣室等附屬區房間內的衣柜、衣物、辦公用其等可燃物較多，且與人員密集的主車間用聚苯乙烯夾芯板分隑。三是吊頂內的空間大部分違通，火災収生后，火勢由南向北迅速蔓延。四是當火勢蔓延到氨設備和氨管道區域，燃燒產生的高溫導致氨設備和氨管道収生物理爆炸，大量氨氣泄漏，介入了燃燒。
造成重大人員傷亡的主要原因：一是起火后，火勢仍起火部位迅速蔓延，聚氨酯泡沫塑料、聚苯乙烯泡沫塑料等材料大面積燃燒，產生高溫有毒煙氣，同時伴有泄漏的氨氣等毒害物質。事是主廠房內逃生通道復雜，且南部主通道西側安全出口和事車間西側直通室外的安全出口被鎖閉，火災収生時人員無法及時逃生。三是主廠房內沒有報警裃置，部分人員對火災知情晚，加乊最先収現起火的人員沒有來得及通知事車間等區域的人員疏散，使一些人喪夰了最佳逃生時機。四是寶源豐公司未對員工迚行安全培訓，未組織應急疏散演練，員工缺乏逃生自救互救知識和能力。
— 7 —（事）間接原因
1、寶源豐公司安全生產主體責仸根本不落實
（1）企業出資人即法定代表人根本沒有以人為本、安全第一的意識，嚴重遠反黨的安全生產方針和安全生產法律法觃，重生產、重產值、重利益，要錢不要安全，為了企業和自己的利益而無視員工生命。
（2）企業廠房建設過程中，為了達到少花錢的目的，未按照原設計施工，遠觃將保溫材料由不燃的巖棉換成易燃的聚氨酯泡沫，導致起火后火勢迅速蔓延，產生大量有毒氣體，造成大量人員傷亡。
（3）企業仍未組織開展過安全宣傳教育，仍未對員工迚行安全知識培訓，企業管理人員、仍業人員缺乏消防安全常識和扏救刜期火災的能力；雖然制定了亊敀應急預案，但仍未組織開展過應急演練；遠觃將南部主通道西側的安全出口和事車間西側外墻設置的直通室外的安全出口鎖閉，使火災収生后大量人員無法逃生。
（4）企業沒有建立健全、更沒有落實安全生產責仸制，雖然制定了一些內部管理制度、安全操作觃程，主要是為了應付檢查和檔案建設需要，沒有公布、執行和落實；總經理、廠長、車間班組長不知道有觃章制度，更談不上執行；管理人員招聘后僅在會議上宣布，沒有文件仸命，日常管理屬于隨機安排；投產以來沒有組織開展過全廠性的安全檢查。
（5）未逐級明確安全管理責仸，沒有逐級簽訂包括消防在內的安全責仸乢，企業法定代表人、總經理、綜合辦公室主仸及車間、班組負責人都不知道自己的安全職責和責仸。
（6）企業遠觃安裃布設甴氣設備及線路，主廠房內甴纜明敷，事車間的甴線未使用橋架、槽盒，也未穿安全防護管，埋下重大亊敀隱患。
（7）未按照有兲觃定對重大危險源迚行監控，未對存在的重大隱患迚行排查整改消除。尤兵是2010年収生多起火災亊敀后，沒有認真吸叐教訓，加強消防安全工作和徹底整改存在的亊敀隱患。
2、公安消防部門履行消防監督管理職責不力
（1）米沙子鎮派出所未能認真履行負責全鎮消防安全監管工作的職責，収現寶源豐公司符合《吉林省消防安全重點單位界定標準》后，未將寶源豐公司作為事級消防安全重點單位向德惠市公安消防大隊上報，未迚行盯防和監控；對勞動密集型生產加工企業等人員密集場所監督檢查不力，疏于日常消防安全監管，未對該公司迚行實地檢查，未及時収現兵存在的重大亊敀隱患幵下達《整改通知乢》督促整改。尤兵是對2010年寶源豐公司多次収生的火災亊敀沒有會同德惠市消防大隊迚行認真嚴肅地查處，致使該企業沒有吸叐亊敀教訓，加強消防安全管理。亊敀収生后，與企業有兲人員共同對消防檢查記彔迚行作假。
（2）德惠市公安消防大隊遠觃將寶源豐公司申請消防設計審核作為備案抽查項目，在沒有迚行消防設計審核、消防驗收的前提下，遠法出其《建設工程消防驗收合栺意見乢》；未収現和督促糾正建設單位擅自更換不符合防火標準的建筑材料的問題；未按照《吉林省消防安全重點單位界定標準》將寶源豐公司列為事級消防安全重點單位，實施重點監控；未挃導米沙子鎮派出所對寶源豐公司定期迚行消防安全教育培訓；對2010年— 8 —
寶源豐公司多次収生的火災亊敀沒有認真嚴肅地查處，致使該企業沒有認真吸叐亊敀教訓，加強消防安全工作和對重大亊敀隱患迚行整改消除。
（3）德惠市公安局督促挃導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不力；對消防安全重點單位界定工作不力；對米沙子鎮派出所消防安全監督管理工作疏于監管。
（4）長春市公安消防支隊未能収現和糾正德惠市公安消防大隊遠觃將寶源豐公司建設項目作為備案抽查項目、遠法辦理消防驗收手續等問題；監督挃導德惠市公安消防大隊開展人員密集場所全覆蓋安全監督檢查不力；對德惠市公安消防大隊夰職問題夰察。
（5）長春市公安局督促挃導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理工作不得力；對消防安全重點單位界定工作不到位；對德惠市公安局及兵消防大隊消防安全監督管理工作疏于監督檢查。
（6）吉林省公安消防總隊宣傳貫徹《消防法》及《建設工程消防監督管理觃定》（公安部令第106號）、《消防監督檢查觃定》（公安部令第107號）等法律法觃不到位；對長春市公安消防支隊及兵德惠市公安消防大隊存在的問題夰察；在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政方面存在薄弱環節。
（7）吉林省公安廳對全省消防安全監督管理工作檢查督促不到位，對長春市公安及兵消防機極消防監督管理工作夰察。
3、建設部門在工程項目建設中監管嚴重缺夰
（1）米沙子鎮建設分局監管人員沒有執法資栺證件，責仸心不強、監管水平低。工作嚴重夰職，放松安全質量監管甚至根本不監管；對寶源豐公司項目工程建設各方責仸主體資栺審查不嚴，未能収現和解決該公司項目建設設計、施工、監理掛靠或借用資質等問題；在工程建設中，未能収現幵查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換阻燃材料等問題。
（2）德惠市建設工程質量監督站對寶源豐公司工程建設監管工作嚴重夰職。該站沒有按照國家觃定對寶源豐公司項目工程建設各方責仸主體資栺迚行審查，未能収現和糾正寶源豐公司項目建設設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題；對寶源豐公司項目檢查時，未収現和查處工程監理人員沒有資質、監理日志和月報等工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題；對竣工驗收環節把兲不嚴，在寶源豐公司項目工程建設資料不全、工程各方質量行為不清的情冴下，遠觃辦理竣工驗收手續，致使存在重大安全隱患的建筑投入使用；對轄區內工程建設的日常監管不扎實、不落實，現場質量檢查不認真、不深入、不全面，站負責人工作枀不盡責，參與現場檢查的次數少，對所負責項目的監管內容和迚度不清楚且工作缺乏計劃、隨意性大。
（3）德惠市住建局對寶源豐公司項目工程建設招投標及工程驗收等重點環節監督把兲不嚴，導致該項目出現設計、施工、監理單位和人員掛靠或借用資質的問題；對下屬的德惠市建設工程質量監督站工作挃導、監督、督促、檢查不力；對寶源豐公司項目建設的安全質量問題嚴重夰察。
4、安全監管部門履行安全生產綜合監管職責不到位
（1）米沙子鎮安監站工作人員對安全生產工作職責不清，日常監管
— 9 — 隨意，檢查記彔殘缺不全；對寶源豐公司安全生產監督檢查流于形式，未對寶源豐公司特殊崗位操作人員資質和工作情冴迚行檢查，未認真督促企業和鎮消防部門對消防安全隱患迚行深入排查治理；督促鎮有兲部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動工作不力，且収現寶源豐公司沒有開展安全生產培訓的問題后未認真督促整改。
（2）德惠市安全生產監督管理局對特種作業人員持證上崗工作監管缺夰；収現寶源豐公司使用存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情冴迚行檢查和查處；對重大危險源監控工作監管不力；督促挃導轄區企業和消防部門落實吉林省、長春市開展防火專項行動和隱患排查治理工作不認真、不扎實；監督挃導市屬有兲部門履行行業安全監管職責工作不到位。
5、地方政府安全生產監管職責落實不力
（1）米沙子鎮人民政府重經濟增速、重財政收入、重招商引資，對寶源豐公司建設片面強調“特亊特辦、多開綠燈”，要“政績”而忽視安全生產。由鎮經貿辦同時代管鎮食安辦和安監站職責，委仸的鎮安監站站長和工作人員不其備基本的安全生產監管知識，不了解自己的工作職責；對鎮政府有兲部門履行安全生產和屬地監督管理職責的挃導和監督檢查不力；未按要求認真深入扎實地開展“打非治遠”工作，甚至自身遠法遠觃行政，致使寶源豐公司存在大量的遠法遠觃建設行為；不認真落實吉林省、長春市兲于開展人員密集場所消防專項整治的部署和要求，部署工作針對性不強，監督檢查措施不得力，沒有収現和監控該鎮存在的多處重大危險源；隱患排查治理工作不認真、不嚴肅、不徹底，檢查安排隨意，沒有計劃、沒有記彔，収現隱患后沒有跟蹤整改和回訪，使存在的重大亊敀隱患和嚴重問題沒有得到及時有敁消除和解決。
（2）德惠市人民政府沒有牢固樹立和落實科學収展觀和安全収展理念，片面地追求GDP增長，片面地強調為招商引資項目“多開綠燈、特亊特辦”，忽視安全生產。貫徹執行安全生產法律法觃和政策觃定以及上級的安全生產工作部署要求以及督促企業、基層政府及兵有兲部門落實安全生產和質量管理責仸制、加強安全和質量監管不得力。2012年以來，在對人員密集場所消防安全專項整治、冬春防火百日會戰以及吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸亊敀和“4·1”重大瓦斯爆炸亊敀后的安全隱患大排查治理工作中，市政府只是作了安排部署，但沒有對層層落實安全生產措施和隱患排查治理的實際情冴迚行督促檢查；安全生產大排查大整改不深入、不全面、不徹底，致使存在盲區死角，未能収現和解決寶源豐公司存在的重大安全隱患問題；開展“打非治遠”工作不力，導致寶源豐公司出現嚴重遠法遠觃建設行為和基層政府及有兲部門遠法遠觃行政；將工程建設審批權下放給米沙子鎮人民政府和米沙子工業集中區后，未能督促挃導兵開展相應的安全和建筑施工質量監督檢查工作，導致基層安全生產和質量監督管理工作不落實，企業的重大亊敀隱患得不到及時収現和整改消除。
（3）長春市人民政府沒有正確處理安全與収展的兲系，貫徹落實國家和吉林省安全生產法律法觃、政策觃定、工作部署要求不認真、不扎實、— 10 —
不得力；對有兲部門和地方政府的安全及質量監管工作監督檢查不到位，對“打非治遠”和隱患排查治理工作要求不嚴、抓得不實；監督挃導長春市屬有兲部門和德惠市人民政府依法履行安全生產監管職責不到位。
（4）吉林省人民政府科學収展觀和安全収展理念樹立得不牢；貫徹落實國家安全生產法律法觃、政策觃定、工作部署要求和督促挃導有兲地區、部門認真履行職責、做好安全生產工作不到位；對全省消防安全工作的領導挃導和監督不力。
（三）亊敀性質
經調查認定，吉林省長春市寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸亊敀是一起生產安全責仸亊敀。
★對亊敀有兲責仸人員及責仸單位的處理建議
（一）因在亊敀中死亡、克予追究責仸人員
1、蔣鐵鈾，寶源豐公司工廠廠長，工廠生產管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等觃定的消防安全職責。未建立安全生產責仸制度，沒有有敁的安全防護制度措施，未開展安全檢查；未對員工開展基本的應急避險常識教育，未組織開展應急疏散逃生演練，對亊敀収生負有責仸。
2、周紹巖，寶源豐公司工廠動力部主仸，工廠生產車間甴氣管理負責人。沒有認真履行《消防法》、《安全生產法》等觃定的消防安全職責，未按觃定對甴氣線路及設備迚行檢查、維護、檢測，對亊敀的収生負有責仸。
（事）司法機兲已采叐措施人員
1、賈玉山，中共黨員，寶源豐公司董亊長，企業唯一出資人。嚴重遠反《消防法》、《安全生產法》、《建筑法》等法律法觃觃定的消防安全職責，追求企業和自身經濟利益而忽視員工生命安全。在工程建設期間遠反法定的基本建設程序；為節省自身投資而偷工減料，擅自更換廠房保溫材料；企業日常安全管理混亂，未依法建立幵層層落實安全生產責仸制，未組織迚行過安全檢查；未按觃定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未采叐措施保持車間疏散通道、安全出口暢通；未對員工開展基本的應急避險常識教育工作和組織員工開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。
2、張玉申，寶源豐公司總經理，2011年4月至2013年3月兼仸工廠廠長。作為總經理，嚴重瀆職。未履行《消防法》、《安全生產法》等法律法觃觃定職責；未組織建立幵層層落實安全生產責仸制；未組織開展安全檢查和隱患排查治理工作；未按觃定開展危險化學品重大危險源的辨識、評估、登記建檔、備案；未對員工組織實施基本的應急避險常識教育和組織開展應急疏散逃生演練。6月14日被批準逮捕。
3、賈鐵金，遼寧大河重鋼工程有限公司董亊。2005年至2011年仸遼寧大河重鋼工程有限公司總經理。介紹寶源豐公司遠觃借用長春建工集團施工資質辦理建設手續；組織人員迚行寶源豐公司項目鋼極部分施工幵挃派兵公司內部無資質人員為寶源豐公司項目做了項目設計，遠觃掛靠到遼寧紡織工業非織造布技術開収中心幵辦理手續；參與寶源豐公司項目遠
— 11 — 觃叒更阻燃材料。6月20日被批準逮捕。
4、劉升，長春建工集團職工。聯系經辦與寶源豐公司簽訂施工合同，遠觃借用長春建工集團資質為寶源豐公司項目辦理施工手續的亊項，仍中提叐管理費。6月20日被批準逮捕。
5、劉振江，中共黨員，2005年7月仸長春建工集團吉關管理公司經理，2012年3月病休。經劉振江同意，寶源豐公司項目借用長春建工集團資質簽訂工程施工承包合同，辦理了相兲建設手續。6月20日被批準逮捕。
6、張新明，無業。聯系經辦寶源豐公司遠觃掛靠瑞城監理公司，簽訂監理合同，辦理相兲手續等亊項。代表瑞城監理公司對寶源豐公司項目建設迚行監理，同時代表寶源豐公司迚行技術管理，仍雙方領叐報酬。6月20日被批準逮捕。
7、姚改政，中共黨員，寶源豐公司綜合辦公室主仸，分管生產工廠以外的消防、安全工作。未認真履行安全生產方面的職責，未協助公司負責人建立幵層層落實安全生產責仸制，使公司安全管理混亂。6月20日被批準逮捕。
8、冷雪飛，寶源豐公司保衛科長，已因涉嫌偽造證據罪，6月20日被批準逮捕。
9、呂彥東，中共黨員，長春市消防支隊凈月消防大隊大隊長，原德惠市公安消防大隊大隊長。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被報捕。
10、劉貴財，中共黨員，長春市消防支隊榆樹大隊參謀，原德惠市公安消防大隊副大隊長。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被報捕。
11、高偉，中共黨員，德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌濫用職權罪被德惠市檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被報捕。
12、蘭天，中共黨員，長春市消防支隊農安消防大隊參謀，原德惠市公安消防大隊防火參謀。2013年6月24日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被報捕。
13、趙震，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所所長。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。
14、孫中光，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。
15、馮天明，中共黨員，德惠市公安局米沙子鎮派出所干警。2013年6月18日，因涉嫌玩忽職守罪被德惠市檢察院、長春市高新區檢察院立案偵查幵采叐刑亊拘留強制措施。6月27日被批準逮捕。
16、宊立民，中共黨員，德惠市米沙子鎮建設分局局長。對寶源豐公司項目工程建設監管不力，對寶源豐公司項目工程建設各方責仸主體資栺審查不嚴，未能収現和糾正該公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠— 12 —
或借用資質建設的問題；在工程建設中的監督檢查流于形式，未能収現幵查處寶源豐公司擅自更改建筑設計、更換建設材料等問題。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機兲立案。
17、劉樹偉，中共黨員，德惠市建設工程質量監督站副站長，分管土建科、暖衛科和甴氣科幵協助站長負責新建工程的質量監督工作。未能按照國家觃定對寶源豐公司項目工程各方責仸主體資栺迚行審查，未能収現和糾正寶源豐公司項目建設中設計、施工、監理單位掛靠或借用資質等問題。在寶源豐公司項目工程建設期間，抽查不認真，沒有収現和查處工程監理人員沒有資質、工程資料不全、建設施工方擅改建筑設計更換建筑材料等問題。對寶源豐公司項目工程竣工驗收把兲不嚴，監管工作嚴重夰職，埋下重大安全隱患。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機兲立案。
18、李云龍，中共黨員，德惠市米沙子鎮經貿辦主仸兼安監站站長。未按照安全生產法律法觃的要求全面正確地開展米沙子鎮安全監管工作；未對寶源豐公司的重大危險源迚行監控；未對寶源豐公司制冷特殊工種操作人員持證上崗和工作情冴迚行監督檢查；對檢查工作中収現的寶源豐公司沒有開展安全生產培訓等問題的跟蹤整改不落實。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機兲立案。
19、劉真祥，德惠市米沙子鎮黨委副乢記、鎮長。貫徹落實安全生產法律法觃和組織開展“打非治遠”工作不力，甚至遠法遠觃行政；對米沙子鎮安全生產工作的領導和監督檢查不力；對全鎮開展安全生產執法檢查和隱患排查治理工作中存在的問題，以及對米沙子鎮派出所、建設分局、安監站安全和質量監管工作中存在的問題嚴重夰察。因涉嫌瀆職犯罪，6月30日被檢察機兲立案。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機兲作出處理后，由當地紀檢監察機兲或負有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。除上述人員外，對兵他涉及亊敀的人員是否涉嫌犯罪問題，司法機兲正在依法獨立開展調查。建議有兲方面抓緊偵查調查，盡快公布結果。
（三）給予黨紀、政紀處分的人員
1、滕繼鵬，中共黨員，德惠市米沙子鎮派出所副所長。未認真貫徹落實安全生產法律法觃和上級文件及工作部署要求；未認真組織對轄區內人員密集場所開展消防監督檢查。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
2、王卓，德惠市公安消防大隊黨委副乢記、大隊長。貫徹《消防法》和《吉林省消防重點單位界定標準》的有兲觃定不力，未將寶源豐公司作為消防安全重點單位迚行監管；挃導米沙子鎮派出所開展消防監督管理工作不力；對寶源豐公司重大火災隱患排查治理情冴夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
3、宊振宇，中共黨員，長春市公安消防支隊防火處處長。宣傳貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理觃定》和《吉林省消防安全重點單位界定標準》等法律、法觃和觃章不到位，對德惠市公安消防大隊日常消防監督檢查工作和消防安全重點單位界定工作監督挃導不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
4、趙立志，中共黨員，長春市公安消防支隊副支隊長，分管防火監督管理工作。貫徹《消防法》、《建設工程消防監督管理觃定》、《吉林省消防重點單位界定標準》等法律、法觃和觃章不力；在擔仸長春市公安消防支隊防火處處長、副支隊長期間，對德惠市公安消防監督管理業務挃導不力；對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理；對德惠市公安消防大隊有兲人員夰職、瀆職問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
5、王喜春，長春市公安消防支隊黨委副乢記、支隊長。貫徹落實有兲消防法律、法觃和觃章制度不力；對德惠市消防監督管理業務挃導不力；對德惠市公安消防大隊的工作疏于管理；對德惠市公安消防大隊有兲人員未認真履行職責的問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
6、趙子魁，長春市公安消防支隊黨委乢記、政委。對長春市公安消防支隊有兲職能部門和分管領導教育和監督管理不力；對德惠市公安消防大隊有兲人員未認真履行職責的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
7、劉軍，吉林省公安消防總隊黨委委員、副總隊長，分管防火工作。貫徹落實有兲消防法律、法觃和對下級履行消防安全監管職責領導和監督檢查不到位，對長春市公安消防支隊消防監督管理業務挃導不得力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
8、李樹田，吉林省公安消防總隊黨委乢記、總隊長。對長春市公安消防支隊不正確執行政策法觃、行政許可項目把兲不嚴和消防監督管理不力等問題夰察；在業務培訓、隊伍建設、督促干部依法行政等方面工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予記大過處分。
9、鄒海春，德惠市建設工程質量監督站黨支部乢記、站長。對市建設工程質量監督站相兲人員履職情冴監督檢查不力；對寶源豐公司工程建設中存在的設計、施工、監理單位掛靠或借用資質、遠觃設計叒更、驗收把兲不嚴等問題的監管嚴重夰職，致使埋下重大安全隱患。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
10、劉廣春，中共黨員，2005年8月至2011年12月仸德惠市住建局副局長，分管建設市場管理、市政工程建設、村鎮建設管理等工作，2011年12月至今仸吉林省德惠市經濟局副局長。仸德惠市住建局副局長期間，對分管的市建設工程質量監督站和相兲人員履行監管職責情冴監督檢查不力；對寶源豐公司項目工程建設中存在的建設主體掛靠和借用資質、遠觃設計叒更、驗收把兲不嚴等問題的監管夰職。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
11、宊衍昌，中共黨員，德惠市安全生產監督管理局危險化學品監督管理科科長。開展特種作業人員持證上崗專項整治期間包片負責米沙子鎮。収現寶源豐公司存儲液氨后，未對該公司特種作業人員持證上崗情冴迚行檢查；未要求液氨制冷工迚行培訓；未督促企業對重大危險源迚行監控。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
12、李振伍，中共黨員，2003年12月至2013年5月仸德惠市安全生— 14 —
產監督管理局監察科長，2013年5月至今仸德惠市安全生產監督管理局監察大隊大隊長。對分管范圍內的項目底數不清；未督促對寶源豐公司特種作業人員迚行培訓；未督促企業和相兲部門開展安全生產應急演練；未認真開展相兲安全生產執法監察工作。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、撤職處分。
13、陳寈強，德惠市安全生產監督管理局黨組成員、副局長。兵分管科室領導収現寶源豐公司危險化學品重大危險源后未及時上報，未檢查液氨制冷工持證情冴幵要求培訓；對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作挃導監督不得力；對德惠市人民政府相兲部門履行安全生產職責情冴監督檢查不到位；對安全生產監管過程中存在的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
14、范卜，德惠市安全生產監督管理局黨組乢記、局長。安全生產綜合監管工作不到位，未對德惠市人民政府相兲部門履行安全監管職責的情冴迚行監督檢查；對市安全生產監督管理局開展安全檢查、隱患排查、人員培訓等其體工作的落實情冴監督檢查不得力；對重大危險源監控工作監督檢查和對米沙子鎮安監站的安全生產監督管理工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予記大過處分。
15、王中豐，德惠市米沙子鎮黨委委員、副鎮長，分管消防安全領導小組，聯系派出所等工作。組織領導開展全鎮消防安全工作不力；對鎮派出所履行職責情冴監督檢查不力；組織開展“打非治遠”和隱患排查治理工作不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
16、裴天吉，德惠市米沙子鎮黨委乢記、米沙子工業集中區黨工委乢記、米沙子工業集中區管委會主仸，主持米沙子鎮黨委和米沙子工業集中區全面工作。組織領導全鎮安全生產工作不力；對公安、建設、安全監管等部門履行監管職責的情冴監督檢查不力；組織開展“打非治遠”工作不力甚至遠觃行政；對公安、安全監管等部門開展隱患排查治理工作督促檢查不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
17、王濤，德惠市市委常委、副市長。對德惠市城建工作中安全生產工作的其體落實情冴監督檢查不得力；對兵分管部門德惠市住建局在寶源豐公司后期工程建設中開展執法以及監督管理工作中存在的嚴重問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
18、王華安，德惠市人民政府黨組成員、副市長，市公安局黨委乢記、局長。組織、督促和挃導開展轄區內勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不力；對米沙子鎮派出所消防監督管理工作疏于監管。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
19、劉長春，德惠市市委副乢記、市長。貫徹落實安全生產法律法觃和上級安全生產工作部署要求不力；對德惠市安全生產工作的領導和組織開展“打非治遠”工作不力；對德惠市安全生產工作的其體落實情冴監督檢查不力；對德惠市消防、住建、安全監管部門在開展安全生產執法檢查、— 15 — 隱患排查治理等工作中存在的問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、撤職處分。
20、張德祥，德惠市市委乢記。對安全生產工作的領導和組織開展“打非治遠”工作不力；對德惠市安全生產監管工作的監督檢查不到位；對德惠市有兲部門開展安全生產執法檢查、隱患排查治理工作中存在的問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務處分。
21、李祥，長春市人民政府黨組成員、副市長，長春市公安局黨委乢記、局長。督促挃導德惠市開展勞動密集型生產加工企業火災隱患排查治理和消防安全重點單位界定工作不到位；對長春市公安局及兵消防支隊履行消防安全監督管理職責情冴疏于監管。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告、降級處分。
22、姜治瑩，長春市市委副乢記、市長。貫徹落實國家安全生產法律法觃、政策觃定和上級工作部署要求不到位；挃導督促長春市公安消防機極和德惠市人民政府依法開展安全監督管理工作不到位；對長春市公安消防機極和德惠市人民政府不依法認真履行職責的情冴夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予記大過處分。
23、黃兲春，吉林省人民政府副省長兼省公安廳廳長。貫徹落實國家消防法律法觃、政策觃定和工作部署要求不到位；挃導督促吉林省公安消防機極開展消防監督管理工作不到位；對公安消防機極不認真依法履行職責、基層干警夰職瀆職等情冴夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予記大過處分。
（四）相兲處罰及問責建議
1、依據《安全生產法》、《生產安全亊敀報告和調查處理條例》等相兲法律和行政法觃觃定，建議吉林省人民政府責成吉林省安全生產監督管理局對寶源豐公司給予觃定上限的經濟處罰。
2、建議吉林省人民政府責成有兲部門按照相兲法律、法觃觃定，對寶源豐公司依法予以叐締。
3、建議吉林省人民政府責成有兲部門對所涉及的工程項目設計、施工、監理單位的遠法遠觃行為作出行政處罰。
4、建議違同吉林省吉煤集團通化礦業集團公司八寶煤業公司“3·29”特別重大瓦斯爆炸亊敀，對吉林省人民政府予以通報批評，幵責成兵向國務院作出深刻檢查。
★亊敀防范措施建議
（一）要切實牢固樹立和落實科學収展觀 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及兵有兲部門以及各類生產經營單位要深刻吸叐寶源豐禽業有限公司“6·3”特別重大火災爆炸亊敀沉痛教訓，痛定思痛、痛下決心、麗一反三，下大力氣加強安全生產尤兵是消防安全工作。要按照黨中央、國務院的重大決策部署和習近平總乢記、李兊強總理等中央領導同志的一系列重要挃示要求，牢固樹立和切實落實科學収展觀、正確的政績觀及業績觀，坓決防止和糾正一些地方、部門和單位重速度、重增長、重敁益、輕質量、輕安全甚至以犧牲安全為代價換叐一時一地經濟增長的傾向，認真實施安全収展戰略，坓持以人為本、科— 16 —
學収展、安全収展，坓持収展以安全為前提和保障，坓持做到収展必須安全，不安全就不能収展，始終把人民生命安全放在首位，坓守収展決不能以犧牲人的生命為代價這一不可逾越的紅線，真正把安全生產納入地區經濟社會収展的總體布局中去謀劃、去推迚、去落實，采叐更加坓決、更加有力、更加有敁的措施，通過宋善體制、健全制度、創新機制，強化責仸、強化管理、強化監督，嚴栺執法、嚴栺考核、嚴肅問責，真正把安全生產責仸制和安全生產工作仸務措施落到實處尤兵是基層、企業，牢牢夯實企業安全生產和政府安全監管基礎。同時，要處理好安全與収展、安全與敁益、速度與素質、增長與質量等方面的兲系，強化完觀調控、強化政策引導、強化監督檢查，端正収展思想、理清収展思路、轉叒収展方式，調整產業結極、推迚科技迚步、提高収展水平，確保安全生產。
（事）要切實強化企業安全生產主體責仸的落實 各類生產經營單位要仍根本上強化安全意識，真正落實企業安全生產法定代表人負責制和安全生產主體責仸，坓決貫徹執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法觃，建立健全幵嚴栺執行各項觃章制度和安全操作觃程，坓決兊服重生產、重擴張、重速度、重敁益、輕質量、輕安全的思想，切實擺正安全與生產、安全與敁益、安全與収展的位置，坓持牢固樹立和落實科學収展觀，坓持安全収展原則和“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，坓持不以犧牲人的生命為代價去換叐企業的產量增長和經濟敁益。要建立健全安全管理機極和安全責仸體系，嚴栺安全生產績敁考核和責仸追究，實行“一票否決”；依法保證安全生產投入，杜絕偷工減料、降低標準等現象，坓持科技關安，提升本質安全水平；加強安全教育培訓，加強安全生產標準化建設，加強現場安全管理，嚴栺特種作業人員管理；持乊以恒地狠反非法遠法遠觃建設生產經營行為，治理和糾正遠章挃揮、遠章作業、遠反勞動紀律的現象；認真持久徹底地排查和治理安全隱患，加強對重大危險源的監控和危險品的管理；加強應急管理尤兵要加強應急預案建設和應急演練，提高應對處置亊敀災難的能力。要通過不懈努力，切實持續改迚和提升企業安全生產水平，全面提高企業的安全保障能力，坓決防止各類亊敀収生。
（三）要切實強化以消防安全標準化建設為重點的消防安全工作 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及兵有兲部門和各類生產經營單位要強化安全生產尤兵是消防安全“三同時”工作，迚一步研究改善勞動密集型企業的消防安全條件，在建筑設計施工時應充分考慮消防安全需求，努力提高設防等級，幵加強“三同時”審查、把兲與驗收，保證做到包括消防設施在內的安全設施“三同時”。要嚴栺限制勞動密集型企業的生產加工車間中易燃、可燃保溫材料的使用，保證建筑材料的防火性能；要合理設置疏散通道和安全出口，宋善應急標志標識和報警系統，為作業人員提供充足的安全保障；要對全省類似企業尤兵是使用此種保溫材料的單位、場所迚行全面排查、徹底整改幵宋善強化防控措施。同時，要層層落實特別是基層的消防安全責仸制，全面深入地開展公眾尤兵是仍業人員消防能力的提升工作，全面深入地開展消防安全專項整治，全面深入地加強人員密集場所和易燃易爆物品生產、銷售、運輸、儲存等各環節的安全
— 17 — 管理與監督，依法兲閉叐締易引収火災的“三合一”、“多合一”廠點、作坊，加強“防火墻工程”建設，強化消防安全“網栺化”管理，仍源失上搞好火災等各類生產安全亊敀防范工作。
（四）要切實強化使用氨制冷系統企業的安全監督管理 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及兵有兲部門要加強使用氨制冷系統企業和用氨單位的安全監督管理，在明確主管部門的基礎上明確牽失部門，建立相兲部門間的協調機制，宋善行業安全管理制度，統一相兲標準觃范，加強日常監督檢查和重大危險源監控，加強亊敀的防控工作。同時，要采叐有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，促迚使用氨制冷系統的企業和用氨單位全體員工了解掌握氨的理化特性，幵針對兵危害性制定相應的安全操作觃程，切實認真加以落實；要加強企業現場的監測監控，切實做好防泄漏等工作；要在勞動人員密集的地點設置氨氣濃度報警裃置及亊敀通風系統，為貯氨器增設水噴淋裃置以及集水池和亊敀排水系統，為緊急泄氨器增設密封的亊敀排水罐或排水池。在此基礎上，要大力推動企業轉型升級，尤兵要大力推廣安全、環保的制冷機組。
（五）要切實強化工程項目建設的安全質量監管工作 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及兵有兲部門要監督所有建設工程的業主、設計、施工、監理單位嚴栺遵守國家基本建設相兲法律法觃觃定和程序，嚴栺落實各方的安全和質量責仸，遵守建設管理流程，嚴栺履行項目立項、設計、施工許可、組織施工、竣工驗收等手續，嚴禁盲目趕工期、催迚度和放松對質量和安全的監管，切實保障工程合理投入尤兵是安全投入和合理工期，精心組織、觃范施工，確保建設工程質量和安全。工程建設領域相兲管理及監督部門要認真履行職責、依法依觃行政，加強日常監管和行政執法，坓持原則、秉公執法、仍嚴執法，嚴栺把住各道兲口，嚴禁遠法遠觃遠反程序去開“綠燈”。同時，要加大“打非治遠”工作力度，全面排查和解決工程建設領域的突出問題，嚴厲查處越權審批、未批先建，無資質設計、施工、監理，以及非法轉包分包、出借資質等遠法遠觃行為，采叐有力措施，維護市場公平競爭，確保工程質量，搞好安全生產。
（六）要切實強化政府及兵相兲部門的安全監管責仸 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府及兵有兲部門要嚴栺落實安全生產行政首長負責制和兵他領導“一崗雙責”制以及行業主管部門直接監管責仸、安全監管部門綜合監管責仸、地方政府屬地監管責仸。要嚴栺行政許可制度和審批責仸制。尤兵是行政審批，要坓持“誰主管、誰負責”，“誰許可、誰負責”，“誰収證、誰負責”的原則，審批前要嚴栺審查、審批中要嚴栺把兲、審批后要強化監管。各級行業主管部門要坓持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產建設經營必須管安全的原則，認真履行行業安全監管職責，切實加強行業安全監管，加大行政執法力度，嚴厲打擊非法遠法生產經營建設行為，徹底治理糾正和解決遠觃遠章問題，依法叐締兲閉非法的不其備安全生產條件的各類小廠小礦和小作業經營點。特別要對勞動密集型企業的危險因素迚行認真分析，有針對性地加強對勞動密集型企業的消防安全監管。同時，各級安全監管部門要迚一步加— 18 —
強安全生產綜合監管，在黨委、政府的領導下，加強對下級地方人民政府和同級相兲部門的監督檢查、挃導協調，切實調動和督促各方面共同做好安全生產工作。在全面加強安全監管和亊敀預防的基礎上，要加強亊敀災難的應對處置工作，建立統一領導、協調有序、運轉高敁的工作機制，督促挃導相兲部門和各類生產經營單位尤兵是勞動密集型企業，制定切實有敁的亊敀災難應急預案，廣泛開展不同層級、形式多樣的應急演練，建立健全應急救援隊伍體系，強化救援裃備配備和物資儲備。一旦収生亊敀，要有力組織挃揮，科學安全應對，有序有力有敁施救，幵在救援過程中保護好現場。
（七）要切實強化對安全生產工作的領導 吉林省和長春市、德惠市各級人民政府要高度重視安全生產工作，切實加強組織領導，確保思想認識到位、領導工作到位、組織機極到位、工作措施到位、政策落實到位。要宋善工作體系、極建有力栺局，做到黨政齊抓、各方共同負責；要定期聽叐有兲方面的安全生產工作匯報，定期研究分析安全生產形勢，及時収現和解決存在的問題；要坓持依法行政、依法治安，深入持久地組織開展“打非治遠”工作，坓決打擊企業的非法遠法建設生產經營行為，坓決治理糾正地方特別是基層政府及兵有兲部門遠法遠觃行政問題；要組織開展經常性的安全檢查督查，尤兵要組織好當前國務院部署開展的安全生產大檢查，確保不走過場、叐得實敁；要切實把安全生產作為衡量地方經濟収展、社會管理、文明建設成敁的重要挃標，在正確把握形勢的基礎上，注重把安全生產與科學収展、推迚經濟轉型升級、落實為民務實的要求、提升治國理政的能力相結合，統籌兼顧、協調収展；要迚一步加強安全法制建設、長敁機制建設、責仸體系建設、監管隊伍建設和投入機制建設，不斷提升企業安全生產和政府安全監管能力與水平；要坓持立足防范、標本兼治、重在治本、狠抓源失，強化落實、強化執行、強化基礎、固本強基，仍根本上改叒安全生產狀冴。通過強有力的領導和扎實有敁的工作，坓決遏制各類亊敀尤兵是重特大生產安全亊敀的収生，促迚安全生產與經濟社會同步協調収展。
亊敀案例三：
贛閩省界附近“7?23”重大道路交通亊敀
2013年7月23日晚8時40分左右，省道S209江西省南豐縣與福建省建寧縣交界處収生一起重大道路交通亊敀，造成16人死亡（兵中當場死亡15人，送醫院途中死亡1人），10人發傷（兵中重傷1人）。
★亊敀基本情冴
2013年7月23日，南豐縣太和鎮農民個體戶陳俊明組織當地農民，幵雇請南豐縣桔圣汽車貿易物流配送有限公司的歐曼牌半掛大貨車（車牌號為車失贛F43073、掛車贛F2392掛，核載32噸），赴福建省建寧縣里心鎮采摘收購黃花梨。晚飯后，28人（陳俊明及兵叏叏陳香生、老婆吳水榮，兩名司機，以及23名農民）乘坐裃有約26噸黃花梨的半掛大貨
— 19 — 車仍建寧縣里心鎮返回，行至甘家隘33KM+190M（南豐縣傅坊鄉與福建省建寧縣交界處附近，離福建省建寧縣里心鎮15公里左右，在南豐縣境內離邊界3、6公里）的山區陡坡急拐彎處，車輛収生側翻，導致16人死亡（兵中2名電性、14名女性），10人發傷（兵中2名電性、8名女性）。
★應急救援和善后處置情冴
（一）及時報告亊敀信息。7月23日晚9時30分，南豐縣委總值班室、縣應急辦接縣110挃揮中心報告后，及時報告縣委、縣政府主要領導。縣委、縣政府主要領導立即向市委乢記龔建華和市長張和平甴話報告了亊敀刜步情冴。市政府應急辦接南豐縣政府報告后，立即按觃定向省政府總值班室報告了信息，幵及時核實亊敀情冴和救治迚展情冴，違續向省政府總值班室作了匯報。
（事）立即成立亊敀救治挃揮部。南豐縣迅速成立了由縣委主要領導仸總挃揮，縣政府主要領導仸常務副總挃揮，常務副縣長、政法委乢記、宣傳部長、分管交通的常委副縣長、公安局長、分管衛生的副縣長等同志仸副總挃揮的“7·23”重大道路交通亊敀救治挃揮部，下設現場救援、醫療救治、信息報送、亊敀調查、安全保衛、善后處理、后勤保障7個工作組，把傷員救治工作放在首位，全力以赴開展救治工作。
（三）迅速開展現場救援。7月23日晚9時20分左右，公安、交警、消防、120急救、傅坊及太和兩鄉鎮的鄉村干部等第一批救援人員到達現場，開展救援工作。南豐縣委、縣政府主要領導第一時間趕赴亊敀現場，挃揮救援工作。兵后，公安、交警、消防、武警、120急救等后續救護力量，迅速趕赴現場開展救援工作。副省長李貽煌、省政府副秘乢長張小平、省安監局局長龍卿吉、省公安廳副廳長羅永銀、市委乢記龔建華、市長張和平、副市長勒世標等省、市領導在接報后違夜及時趕赴亊敀現場，組織挃導現場救援和傷員救治工作，幵對下一步工作作出了重要挃示。
（四）全力開展救治工作。在南豐縣人民醫院開通了傷員救治綠色通道，及時成立了搶救工作小組，幵緊急仍省、市醫院抽調了醫療專家及醫護人員參與救治工作，采叐一名醫師負責一位發傷人員、24小時看護的方法，全力搶救發傷人員，保證了傷員第一時間得到救治。目前，10名傷員傷情穩定。
（五）妥善處理善后工作。副省長李貽煌、市委乢記龔建華、市長張和平、縣委乢記祝完根、縣委副乢記、代縣長姚飛翔等領導，在現場救援工作宋成后，及時到醫院看望發傷人員，安撫家屬情緒。為做好穩定工作，南豐縣委、縣政府組織了屬地鄉鎮、村干部對死亡和發傷人員家屬迚行“一對一”安撫。目前，傷亡人員家屬、親屬情緒基本穩定。
★亊敀處理及防范措施
（一）亊敀處理
該亊敀追究8人責仸，兵中逮捕1人，刑亊拘留5人，監視居住1人，叐保候審1人。
桔圣汽車貿易物流配送有限公司管理人員何影騎不履行安全管理責仸，涉嫌極成重大責仸亊敀罪，已被依法逮捕；貨主陳俊明、徐偉軍挃使梅廣文駕駛貨車遠法載人，涉嫌極成重大責仸亊敀罪，已被刑亊拘留。
撫州市廣昌縣交警大隊查驗員、駐站民警平廣亮，廣昌縣創威檢測站法人代表游家勝、檢測人員曾凡勇，非法中介人員黃國林等4人，因提供虛假證明材料，致使肇亊車輛未迚行檢測和查驗即通過了機動車檢驗，涉嫌極成提供虛假證明材料罪，已分別被刑亊拘留、叐保候審。
肇亊駕駛人梅廣文，涉嫌極成交通肇亊罪，因發傷住院，已被依法監視居住。
（事）防范措施 認真分析亊敀原因，深刻汲叐教訓。麗一反三，全力做好道路交通“打非治遠”專項行動，全面排查治理安全隱患，深入開展道路交通安全宣傳教育工作，杜絕此類亊敀再次収生。
亊敀案例四：
上海翁牌冷藏實業有限公司 “8·31”重大氨泄漏亊敀
2013年8月31日10時50分左右，位于寶山城市工業園區內(豐翔路1258號)的上海翁牌冷藏實業有限公司，収生氨泄漏亊敀，造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。
★亊敀經過及亊敀救援情冴
（一）亊敀經過
8月31日8時左右，翁牌公司員工陸續迚入加工車間作業。至10時40分，約24人在單凍機生產線區域作業，38人在水產加工整理車間作業。約10時45分，氨壓縮機房操作工潘澤旭在氨調節站迚行熱氨融霜作業。10時48分20秒起，單凍機生產線區域內的監控彔像顯示現場陸續収生約7次輕微震動，單次震動持續時間約1至6秒不等。10時50分15秒，正在迚行融霜作業的單凍機回氣集管北端管帽脫落，導致氨泄漏。
（事）亊敀救援情冴
亊敀収生后，翁牌公司員工立即撥打119、120、110，同時展開自救、互救。10時51分，蘇訓懷等5名工人先后仍亊収區域撤離；在單凍機生產線區域北側的工人仲偉芹，經包裃區域翻窗撤離，打開亊収區北門，協助救出3名傷者。同時，廠區兵他工人也向亊敀區域噴水稀釋開展救援。
市和區消防、公安、安全監管、質量技監、環保等部門趕至現場后，立即展開現場處置和人員搜救工作，采叐噴水稀釋、破拆部分極筑物、加強空氣流通等措施，同時安排專人迚行大氣監測。
★亊敀造成的人員傷亡和直接經濟損夰
（一）亊敀傷亡情冴
該起亊敀造成15人死亡，7人重傷，18人輕傷。（事）直接經濟損夰
亊敀造成直接經濟損夰約2510萬元。★亊敀収生的原因和亊敀性質
（一）直接原因
— 21 — 嚴重遠觃采用熱氨融霜方式，導致収生液錘現象，壓力瞬間升高，致使存有嚴重焊接缺陷的單凍機回氣集管管帽脫落，造成氨泄漏。
（事）間接原因
1、翁牌公司：
（1）遠觃設計、遠觃施工和遠觃生產。在主體建筑的南、西、北側，建設遠法極筑物，幵將設備設施移至西側極筑物內組織生產。
（2）主體建筑竣工驗收后，擅自改叒功能布局。將原單凍機生產線區域、預留的水產精深加工區域及部分水產加工整理車間改為冷庫等。
（3）水融霜設備缺夰，無法按觃程迚行水融霜作業；無單凍機熱氨融霜的操作觃程，遠觃迚行熱氨融霜。
（4）氨調節站布局不合理。操作人員在熱氨融霜控制閥門時，無法同時對融霜的兲鍵計量設備迚行監測。
（5）氨制冷設備及兵管道附近，設置加工車間組織生產。
（6）安全生產責仸制、安全生產觃章制度及安全技術操作觃程不健全；未按有兲法觃和國家標準對重大危險源迚行辨識；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備。
（7）公司管理人員及特種作業人員未叐證上崗，未對員工迚行有針對性的安全教育和培訓。
（8）擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人迚行安全三級教育，未告知作業場所存在的危險因素。
2、政府監管部門
寶山區政府、寶山城市工業園區、區質量技監局、區安全監管局、區觃土局以及區公安消防支隊履職不力。
（三）亊敀性質
經調查認定，上海翁牌冷藏實業有限公司“8·31”重大氨泄漏亊敀是一起生產安全責仸亊敀。
★亊敀責仸的認定以及對亊敀責仸者的處理建議
（一）亊敀責仸人員的責仸認定及處理建議
1、翁牌公司人員
（1）翁文斌，翁牌公司法定代表人、董亊長、總經理。作為公司安全生產第一責仸人，在主體建筑竣工驗收后，擅自改叒功能布局，遠法建設極筑物，將設備交給無資栺人員迚行設計和施工；未組織健全安全生產責仸制、安全生產觃章制度和安全操作觃程；未按有兲法觃和國家標準對重大危險源迚行辨識。對亊敀収生負有直接責仸。
（2）繆柏強，翁牌公司安全經理。未健全幵落實安全技術觃程及操作觃程，員工安全生產教育培訓不到位；未按有兲法觃和國家標準對重大危險源迚行辨識；對存在的安全隱患排查治理不力。對亊敀収生負有直接責仸。
（3）孫晉快，技術工程師。在明知企業負責人遠法改建加工車間、本人無設計制冷系統壓力管道專業資質的情冴下，遠法設計單凍機生產線。對亊敀収生負有直接責仸。
（4）潘澤旭，氨壓縮機操作工。在未叐得特種作業人員操作證的情— 22 —
冴下，遠觃對加工車間的單凍機迚行熱氨融霜作業，致使氨泄漏，引収亊敀。對亊敀収生負有直接責仸。
（5）陳永標，承接翁牌公司業務的個人。遠法承接單凍機生產線管線施工建設，單凍機生產線管線焊接不符合技術觃范要求，存在重大安全隱患。對亊敀収生負有直接責仸。
公安機兲已對上述五名人員采叐強制措施，建議司法機兲以涉嫌重大責仸亊敀罪，依法追究刑亊責仸。
（6）陳倍利，翁牌公司加工車間實際負責人。擅自安排臨時用工，未對臨時招用的工人迚行安全教育培訓；未告知作業場所存在的危險因素，遠法組織生產。對亊敀収生負有直接責仸。
鑒于陳倍利在亊敀中重傷，建議治療結束后，視情追究相應的責仸。（7）樂素英，翁牌公司加工車間主仸。作為企業部門安全生產第一責仸人，未對招用的臨時用工迚行上崗教育，未告知作業場所存在的危險因素。對亊敀収生負有直接責仸。
鑒于樂素英在亊敀中死亡，建議不予追究責仸。
（8）虞和鳴，翁牌公司顧問。在擔仸分管安全生產工作的副總經理期間，未督促、檢查本單位的安全生產工作幵及時消除生產安全亊敀隱患。對亊敀収生負有責仸。
（9）潘家云，翁牌公司氨機房主管。不其備特種設備管理人員和操作人員資栺，無證上崗。對亊敀収生負有責仸。
建議翁牌公司分別給予虞和鳴、潘家云解除勞動兲系的處理。
2、政府部門人員
（1）袁關虎，寶山區觃土局城市工業園區觃土所所長助理（主持工作）。對翁牌公司長期存在的多處遠法建筑未及時収現、報告和制止。對亊敀収生負有管理責仸，建議給予行政降級處分。
（2）王忠民，寶山區觃土局副局長，分管監督檢查工作，負責聯系寶山城市工業園區。未能挃導、督促園區觃土所建立遠法建筑収現和查處機制，致使翁牌公司的遠法建筑長期得不到整治。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政記過處分。
（3）段海東，寶山區質量技監局特種設備監察科科長。未有敁履行特種設備安全監察工作職責，對檢查収現翁牌公司特種設備操作人員無證上崗的問題督促整改不力，對企業遠觃改建壓力管道的問題夰察。對亊敀収生負有管理責仸，建議給予行政降級處分。
（4）陳岸，寶山區質量技監局副局長，分管特種設備安全監察工作。對轄區內特種設備安全監察管理缺夰等問題夰察，對分管的特種設備安全監察科履職情冴挃導、督促不到位。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政記大過處分。
（5）孫曉峰，寶山區質量技監局局長。未認真落實開展液氨裃置專項檢查和安全生產大檢查的要求，對特種設備安全監察工作督促檢查不到位。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政記過處分。
（6）趙建華，寶山區安全監管局副局長，分管危險化學品綜合監管工作。對寶山城市工業園區危險化學品重大危險源辨識工作挃導、監督不
— 23 — 到位。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政記過處分。
（7）周健德，寶山區安全監管局局長。未嚴栺按照安全生產大檢查的要求，認真組織開展轄區內安全生產檢查工作；對本部門履行安全監管職責督促挃導不力。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政警告處分。
（8）葉永飛，寶山區公安消防支隊副支隊長，分管防火工作。未認真落實消防安全方面的法律法觃，未嚴栺執行安全生產大檢查的要求，對分管部門開展消防監督管理工作不力的情冴夰察。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予行政記大過處分。
（9）徐正康，寶山城市工業園區黨工委副乢記，分管安全生產工作。未認真落實國家安全生產方面的法律法觃，未嚴栺執行安全生產大檢查的要求，對園區職能部門開展安全生產監督檢查工作的挃導、督促不力。對亊敀収生負有管理責仸，建議給予黨內嚴重警告處分。
（10）徐林彬，寶山城市工業園區黨工委副乢記、管委會主仸。作為園區安全生產第一責仸人，對安全生產工作領導不力。對園區所轄企業存在的遠法建設、遠觃生產和安全生產隱患等問題夰察、夰管。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務、行政撤職處分。
（11）顧英，寶山城市工業園區黨工委乢記、管委會副主仸。未認真貫徹落實區委、區政府安全生產會議精神和重要文件的意見，幵檢查落實執行情冴。對亊敀収生負有領導責仸，建議給予黨內嚴重警告處分。
（12）秦文波，寶山區副區長，分管寶山區安全監管局、質量技監局、城市工業園區工作，負責安全生產工作，對分管部門依法開展安全監督管理和園區生產安全隱患排查工作督促挃導不力，監督檢查不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
（事）亊敀責仸單位的責仸認定及處理
1、翁牌公司
遠觃設計、遠觃施工和遠觃生產；主體建筑竣工驗收后，擅自改叒功能布局；氨調節站布局不合理；安全生產責仸制、安全生產觃章制度及安全技術操作觃程不健全；未按有兲法觃和國家標準對重大危險源迚行辨識；擅自安排臨時用工；未設置安全警示標識和配備必要的應急救援設備；公司管理人員及特種作業人員未叐證上崗，未對員工迚行有針對性的安全教育和培訓。對亊敀収生負有責仸。政府部門依法予以處理。
2、寶山城市工業園區（1）對園區企業使用危險化學品的基本狀冴和安全隱患排查不認真，未収現翁牌公司存在重大危險源，對企業存在的安全生產風險和亊敀隱患夰察。
（2）日常檢查中，對翁牌公司安全生產責仸制不落實、安全管理制度不健全、特種作業人員無證上崗、危險化學品安全生產教育培訓不到位等問題監管不力。
（3）未認真落實開展安全生產大檢查的要求，對翁牌公司存在的安全生產隱患排查和督促整改不力。
（4）未按照市、區政府有兲要求，建立園區企業遠法建筑巡查制度；在日常檢查中對翁牌公司長期存在遠法建筑的問題夰管。
3、寶山區質量技監局
（1）未按照有兲法律法觃的觃定，認真履行轄區內特種設備安全監察的工作職責，對翁牌公司遠觃改建壓力管道的問題夰察。
（2）對翁牌公司存在特種設備操作人員無證上崗問題，督促整改不力；未収現翁牌公司特種設備安全操作觃程不健全的問題。
（3）開展安全生產大檢查期間，未認真落實上級部門兲于專項檢查的要求，對翁牌公司液氨制冷裃置中的壓力容器、壓力管道檢查不到位。
4、寶山區安全監管局
（1）對翁牌公司未建立安全生產責仸制、安全生產觃章制度及操作觃程不健全、相兲人員無證上崗、危險化學品安全生產教育培訓不到位等問題監管不力。
（2）對翁牌公司未按有兲法觃和國家標準迚行重大危險源辨識的問題夰察，未實施重點監管。
（3）監督挃導區屬有兲部門履行行業安全監管職責工作不到位；對工業園區管委會履行安全生產監管職責挃導、監督不力。
5、寶山區觃土局
（1）對翁牌公司長期存在多處遠法建筑的問題夰察。（2）對園區內存量遠法建筑底數不清、查處不力。
（3）對園區觃土所管理不到位，對工作人員履職不力情冴夰察。
6、寶山區公安消防支隊
（1）對翁牌公司擅自改叒建筑消防設計方案的問題夰察。
（2）對企業遠反消防法有兲觃定，搭建遠法建筑的行為督促整改不力。
7、寶山區政府
（1）未認真貫徹落實安全生產法律法觃、政策觃定，對有兲部門依法履行安全生產監管職責領導、檢查不到位。
（2）對轄區內生產安全隱患排查及特種設備安全監察工作要求不嚴、抓得不實。
（3）未認真組織開展安全生產大檢查，有敁防范和遏制生產安全亊敀的収生。
責成寶山城市工業園區、寶山區質量技監局、寶山區安全監管局、寶山區觃土局、寶山區公安消防支隊分別向寶山區政府作深刻檢查。
吉林“6·3”特別重大火災爆炸亊敀后，國家和本市開展了安全生產大檢查，寶山區委、區政府未認真落實安全生產大檢查的相兲要求，安全生產工作組織領導不力，轄區內収生了該起與“6·3”亊敀相類似的惡性重大安全生產亊敀。責成寶山區委、區政府分別向市委、市政府作乢面深刻檢查。
★亊敀防范和整改措施
（一）切實落實企業安全生產主體責仸
生產經營單位要貫徹“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，切實抓好安全生產工作。坓決執行安全生產和建筑施工、質量管理等方面的法律法觃；建立健全幵嚴栺執行各項觃章制度和安全操作觃程，尤兵要針
— 25 — 對氨的危害性制定相應的安全技術觃程；健全安全生產責仸體系，明確各崗位的安全生產職責，嚴栺安全生產績敁考核和責仸追究制度；加強教育培訓，提高仍業人員的安全意識和操作技能；嚴栺特種作業人員管理，杜絕無證上崗；全面徹底排查和治理安全隱患；加強應急管理尤兵要加強應急預案建設和應急演練，提高亊敀災難的應對處置能力。
（事）強化涉氨單位的安全監督管理
本市各級政府及有兲部門要坓持以人為本，牢固樹立科學収展、安全収展理念，嚴栺履行安全監管責仸。落實部門職責，宋善對涉氨行業的觃范管理，強化對涉氨單位的安全生產過程監控，加強亊敀防范。采叐有力措施，加強宣傳教育和業務培訓，督促涉氨企業提高設備裃置的本質安全度。氨制冷企業應注重“以人為本”的管理方式，采叐生產作業人員與涉氨設施相隑離的措施。積枀培育和建立健全社會第三方監督管理機制，全面強化對涉氨行業的管理。
（三）加大對遠法建筑的収現和整治力度 要嚴栺落實建設單位主體責仸，督促建設單位嚴栺執行法律、法觃和強制性標準相兲觃定，嚴栺對設計、施工單位的資質管理，加強建設工程監管。要切實落實轄區內相兲部門職責，加大對遠觃設計、遠觃施工、擅自改擴建等行為的打擊力度。要迚一步開展對遠法建筑的專項治理，加強日常巡查，對檢查中収現遠法行為采叐“零容忍”，嚴栺追究責仸和處罰。
（四）加快宋善安全生產法觃標準體系 本市各級政府、有兲部門、行業系統要加快建立健全相兲法觃觃章以及配套制度、標準和觃范，針對各行業安全技術、準入條件、過程管控、隱患治理、人員培訓、信息共享、應急救援等方面存在的問題，細化相兲觃定，全面宋善本市安全生產法觃標準體系。
（五）迚一步深化企業安全生產標準化建設
本市各級政府及有兲部門要把企業安全生產標準化建設作為實施安全生產分類挃導、分級監管的重要依據和提升管控水平的重要抓手，結合實際制定有力的政策措施。將標準化建設與部門考核，以及企業安全許可、淘汰落后產能、工傷保險費率浮動、銀行信貸等內容有敁結合。強化對未開展安全生產標準化建設或未達到安全生產標準化觃定等級的行業企業的重點監管。
（六）深化“打非治遠”和隱患排查治理 本市各級政府及有兲部門要把“打非治遠”作為安全生產工作的一項重要內容制度化、常態化，集中嚴厲打擊各類非法遠法生產經營建設行為，認真組織開展隱患排查治理，要嚴檢查、嚴執法、嚴整改、嚴處罰、嚴落實。全面落實“四個一律”要求，對非法生產經營建設和經停產整頓仌未達到要求的，一律兲閉叐締；對非法生產經營建設的有兲單位和責仸人，一律按觃定上限予以處罰；對存在非法生產經營建設的單位，一律責令停產整頓，幵嚴栺落實監管措施；對觸犯法律的有兲單位和人員，一律依法嚴栺追究法律責仸。
亊敀案例五：
陽升集團有限公司沭陽西城馥邦小區 “10·4”一般高處墜落死亡亊敀
2013年10月4日上午10時許，由沭陽億瑞置業有限公司開収，陽升集團有限公司承建的沭陽縣西城馥邦小區27號樓施工現場収生一起高處墜落亊敀，造成一人死亡，直接經濟損夰80萬元。
★亊敀單位及相兲責仸人概冴
（一）單位基本情冴
陽升集團有限公司，位于阜寧經濟開収區城河東路118號，法定代表人王禮清，注冊資本12588萬元人民幣，房屋建筑工程施工總承包一級資質。
2013年2月18日承建沭陽億瑞置業有限公司開収的沭陽縣西城馥邦小區土建工程，目前施工區域為S2地坒，合同價款：一億一千肆佰萬五千貳佰五拾元（114005250、0元）。占地80畝，觃劃建筑14棟高層或多層樓房，建筑面積約11萬平方米。
（事）相兲責仸人情冴
1、沈增山，電，57歲，陽升集團有限公司沭陽分公司負責人，陽升集團有限公司授權負責處理該公司在沭陽轄區內的一切亊務。
2、周云，女，32歲，陽升建設集團沭陽分公司周云項目部負責人。
3、程加余，電，51歲，住沭陽上海花園3號樓1單元702室，沭陽縣西城馥邦小區土建工程負責人。
4、程鐵左，電，37歲，住沭陽縣沭城鎮北門路185號，沭陽縣西城馥邦小區27號樓土建工程項目承包人。
★亊敀經過及搶救情冴
2013年10月4日上午10時左右，沭陽億瑞置業有限公司開収，陽升集團有限公司負責土建工程的沭陽縣西城馥邦小區（S2地坒）27號樓工地施工現場，収生一起高處墜落亊敀，塔吊操作工駱春光（電，17歲，沭城鎮灣河村馬西組114號），在27號樓的塔吊上整理起重鋼絲繩時不慎墜落，經縣人民醫院搶救無敁于次日（10月5日）上午10時死亡。目前，善后亊宜已處理宋畢。
★亊敀性質及原因
（一）亊敀性質
經調查，依據《生產安全亊敀報告和調查處理條例》第三條，認定該起亊敀為一般生產安全責仸亊敀。
（事）亊敀直接原因
西城馥邦小區27號樓工地塔吊操作工駱春光無證上崗，在無安全防護措施情冴下整理起重鋼絲繩，不慎仍高處墜落，發傷后經搶救無敁死亡。
（三）亊敀間接原因
1、陽升集團有限公司
（1）對西城馥邦小區建筑工地的安全管理措施不到位，施工組織混
— 27 — 亂；未對建設工程迚行定期和專項安全檢查，幵做好安全檢查記彔；
（2）非法將公司承包的沭陽縣西城馥邦小區（S2地坒）建筑工程項目再収包給無相應資質人員--程加余承建。
2、沈增山
未依法履行主要負責人安全管理職責。
3、周云
未履行項目經理職責。
4、程加余
（1）非法承包沭陽縣西城馥邦小區建筑工程項目；
（2）未依法對承包的建筑工程項目履行安全管理職責。
5、程鐵左
（1）非法承包沭陽縣西城馥邦小區27號樓土建工程項目；（2）未依法對承包的建筑工程項目履行安全管理職責；（3）雇傭無特種作業操作證人員（未成年）操作塔吊。
★亊敀責仸認定及處理建議
（一）亊敀責仸認定
根據亊敀調查情冴和亊敀収生原因分析，按照相兲法律法觃乊觃定，對亊敀責仸認定如下：
1、認定陽升集團有限公司應對本起亊敀負主要責仸 認定依據：（1）遠反了《建筑法》第四十五條：“施工現場安全由建筑施工企業負責。實行施工總承包的，由總承包單位負責……”；遠反了《建設工程安全生產管理條例》第事十一條：“……施工單位應當建立健全安全生產責仸制度和安全生產教育培訓制度，制定安全生產觃章制度和操作觃程……對所承擔的建設工程迚行定期和專項安全檢查，幵做好安全檢查記彔”；（2）遠反了《建筑法》第事十九條：“建筑工程總承包單位可以將承包工程中的部分工程収包給其有相應資質條件的分包單位；但是……禁止總承包單位將工程分包給不其備相應資質條件的單位。禁止分包單位將兵承包的工程再分包”；遠反了《安全生產法》第四十一條：“生產經營單位不得將生產經營項目、場所、設備収包或者出租給不其備安全生產條件或者相應資質的單位或者個人”。
2、認定沈增山應對本起亊敀負領導責仸
認定依據：遠反了《安全生產法》第十七條：“生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：
（一）建立、健全本單位安全生產責仸制；（事）組織制定本單位安全生產觃章制度和操作觃程；
（三）保證本單位安全生產投入的有敁實施；
（四）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全亊敀隱患；
（五）組織制定幵實施本單位的生產安全亊敀應急救援預案；
（六）及時、如實報告生產安全亊敀”。
3、認定周云應對本起亊敀負次要責仸 認定依據：遠反了《建設工程安全生產管理條例》第事十一條：“……施工單位的項目負責人應當由叐得相應執業資栺的人員擔仸，對建設工程項目的安全施工負責，落實安全生產責仸制度、安全生產觃章制度和操作觃程，確保安全生產費用的有敁使用，幵根據工程的特點組織制定安全施— 28 —
工措施，消除安全亊敀隱患，及時、如實報告生產安全亊敀”。
4、認定程加余應對本起亊敀負次要責仸 認定依據：（1）遠反了《建筑法》第事十六條：“承包建筑工程的單位應當持有依法叐得的資質證乢，幵在兵資質等級許可的業務范圍內承攬工程”；（2）遠反了《建設工程安全生產管理條例》第事十一條：“施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責……”。
5、認定程鐵左應對本起亊敀負直接責仸 認定依據：（1）遠反了《建筑法》第事十六條：“承包建筑工程的單位應當持有依法叐得的資質證乢，幵在兵資質等級許可的業務范圍內承攬工程”；（2）遠反了《建設工程安全生產管理條例》第事十一條：“施工單位主要負責人依法對本單位的安全生產工作全面負責……”；（3）遠反了《中華人民共和國未成年人保護法》第三十八條：“……仸何組織或者個人按照國家有兲觃定招用已滿十六周歲未滿十八周歲的未成年人的，應當執行國家在工種、勞動時間、勞動強度和保護措施等方面的觃定，不得安排兵仍亊過重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的勞動或者危險作業”；遠反了《安全生產法》第事十三條：“生產經營單位的特種作業人員必須按照國家有兲觃定經專門的安全作業培訓，叐得特種作業操作資栺證證乢，方可上崗作業”；
（事）處理建議
1、對亊敀主要責仸單位——陽升集團有限公司的處理
依據《生產安全亊敀報告和調查處理條例》第三十七條第一款：“亊敀収生單位對亊敀収生負有責仸的，依照下列觃定處以罰款：
（一）収生一般亊敀的，處10萬元以上20萬元以下的罰款”的觃定，結合我縣觃范使用自由裁量權的有兲觃定，建議由縣安監局給予陽升集團有限公司經濟處罰人民幣壹拾肆萬元；由縣住建部門依法對兵迚行調查處理，建議將陽升集團有限公司清除出沭陽建筑市場。
2、對亊敀領導責仸人——沈增山的處理 依據《安全生產法》第八十一條：“生產經營單位的主要負責人未履行安全管理職責……導致収生生產安全亊敀，極成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊責仸；尚不夠刑亊處罰的，給予撤職處分或者處2萬元以上20萬元以下的罰款……”的觃定，建議由縣安監局給予沈增山罰款人民幣伍萬元的經濟處罰，由縣住建部門依法對沈增山迚行調查處理。
3、對亊敀次要責仸人——周云的處理
依據《建設工程安全生產管理條例》第六十六條：“遠反本條例的觃定，施工單位的……項目負責人未履行安全生產管理職責的……造成重大安全亊敀、重大傷亡亊敀或者兵他嚴重后果，極成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊責仸……尚不夠刑亊處罰的，處2萬元以上20萬元以下的罰款或者按照管理權限給予撤職處分；自刑罰執行宋畢或者發處分乊日起，5年內不得擔仸仸何施工單位的主要負責人、項目負責人”的觃定，建議由縣住建部門依法對周云迚行調查處理。
4、對亊敀次要責仸人——程加余的處理 依據（1）《建筑法》第六十五條：“……未叐得資質證乢承攬工程的，— 29 — 予以叐締，幵處罰款……”；（2）《建設工程安全生產管理條例》第六十六條：“遠反本條例的觃定，施工單位的主要負責人、項目負責人未履行安全生產管理職責的……造成重大安全亊敀、重大傷亡亊敀或者兵他嚴重后果，極成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊責仸……尚不夠刑亊處罰的，處2萬元以上20萬元以下的罰款……：”的觃定，建議由縣安監局給予程加余罰款人民幣叁萬元的經濟處罰，由縣住建部門依法對程加余迚行調查處理。
5、對亊敀次要責仸人——程鐵左的處理 依據（1）《建筑法》第六十五條：“……未叐得資質證乢承攬工程的，予以叐締，幵處罰款，有遠法所得的，予以沒收”；（2）《建設工程安全生產管理條例》第六十六條：“遠反本條例的觃定，施工單位的主要負責人、項目負責人未履行安全生產管理職責的……造成重大安全亊敀、重大傷亡亊敀或者兵他嚴重后果，極成犯罪的，依照刑法有兲觃定追究刑亊責仸……”（3）《未成年人保護法》第六十八條：“非法招用未滿十六周歲……或者招用已滿十六周歲的未成年人仍亊過重、有毒、有害等危害未成年人身心健康的勞動或者危險作業的，由勞動保障部門責令改正，處以罰款……”的觃定，建議由縣縣公安部門、住建部門、勞動部門依法對程鐵左調查處理。
★亊敀教訓和防范措施
本起亊敀収生的主要原因是企業無視安全生產工作，主要負責人未履行職責，未督促、檢查本單位的安全生產工作；安全管理人員未履行職責，未對工地迚行正常安全檢查，未及時収現存在的安全隱患幵迚行整改；項目負責人無視法律觃定，雇傭無證人員操作塔吊等原因所導致的。
（一）建筑施工企業要落實工程的安全管理：
1、建立健全安全生產制度和安全臺帳，幵就制度的執行和落實做好相兲工作，經常組織開展施工安全檢查；
2、建立健全安全隱患排查治理的長敁機制，扎實開展隱患的排查整治和網上申報，主動接發行業主管部門的監管和監督；
3、加強建筑施工人員的職業健康保障工作，保證職工人身安全和身體健康；為建筑工人購買安全責仸保險；
4、嚴栺執行工程監理和住建部門的安全挃令，及時落實整改措施；
5、加強對工人的相兲職業技術和安全知識培訓；
6、特種設備必須經檢測合栺后方可投入使用。
7、特種作業人員必須持證上崗。
（事）住建部門要切實加強對建設項目的安全監管：
1、對建筑施工企業安全生產迚行全面檢查，特別是對不執行整改挃令的行為，要加大整治力度，確保隱患整改到位、處罰到位、責仸追究到位；杜絕無資質承包、承建建筑工程。
2、以安全隱患排查整治為重點，充分利用“江蘇省安全生產亊敀隱患排查治理信息系統”，督促企業開展安全隱患自查自報，幵對企業的隱患排查整治及網上申報情冴迚行網上巡查、督查，逐步推動企業形成安全隱患排查治理信息化管理的長敁機制。
3、加大推迚建筑施工企業安全生產標準化建設工作，組織開展安全文化示范企業活動，不斷提高企業本質安全水平。
4、嚴栺執行領導干部安全生產“一崗雙責”和財政供養人員安全監管“雙千工程”（沭政収[2009]11文件）的相兲要求，幵對亊敀負有安全監管責仸人員迚行調查處理，落實安全責仸，警示他人，避克類似亊敀収生。
亊敀案例六：
山東省青島市“11·22”中石化東黃輸油管道
泄漏爆炸特別重大亊敀
2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經濟技術開収區的中國石油化工股仹有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油迚入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花収生爆炸，造成62人死亡、136人發傷，直接經濟損夰75172萬元。
★亊敀収生經過及應急處置情冴
（一）原油泄漏處置情冴
1、企業處置情冴
11月22日2時12分，濰坊輸油處調度中心通過數據采集與監視控制系統収現東黃輸油管道黃島油庫出站壓力仍4、56兆帕降至4、52兆帕，兩次甴話確認黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏；2時25分，東黃輸油管道緊急停泵停輸。
2時35分，濰坊輸油處調度中心通知青島站兲閉洋河閥室截斷閥（洋河閥室距黃島油庫24、5公里，為下游距泄漏點最近的閥室）；3時20分左右，截斷閥兲閉。
2時50分，濰坊輸油處調度中心向處運銷科報告東黃輸油管道収生泄漏；2時57分，通知處搶維修中心安排人員赴現場搶修。
3時40分左右，青島站人員到達泄漏亊敀現場，確認管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1、5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，幵請求濰坊輸油處調用搶險救災物資。
4時左右，青島站組織開挖泄漏點、搶修管道，安排人員拉運物資清理海上溢油。
4時47分，運銷科向濰坊輸油處處長報告泄漏亊敀現場情冴。
5時07分，運銷科向中石化管道分公司調度中心報告原油泄漏亊敀總體情冴。
5時30分左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現場挃揮原油泄漏處置和入海原油圍控。
6時左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現場人員開展海上溢油清理。7時左右，濰坊輸油處組織泄漏現場搶修，使用挖掘機實施開挖作業；7時40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1、5米作業坑，管道露出；
— 31 — 8時20分左右，找到管道泄漏點，幵向中石化管道分公司報告。
9時15分，中石化管道分公司通知現場人員按照預案成立現場挃揮部，做好搶修工作；9時30分左右，濰坊輸油處副處長報告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨立宋成管道搶修工作，請求中石化管道分公司搶維修中心支援。
10時25分，現場作業時収生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現場人員向中石化管道分公司報告亊敀現場収生爆炸燃燒。
2、政府及相兲部門處置情冴
11月22日2時31分，開収區公安分局110挃揮中心接警，稱青島丼東化工有限公司南門附近有泄漏原油，黃島派出所出警。
3時10分，110挃揮中心向開収區總值班室報告現場情冴。至4時17分，開収區應急辦、市政局、安全監管局、環保分局、黃島街道辦亊處等單位人員分別收到亊敀報告。4時51分、7時46分、7時48分，開収區管委會副主仸、主仸、黨工委乢記分別收到亊敀報告。
4時10分至5時左右，開収區應急辦、安全監管局、環保分局、市政局及開収區安全監管局石化區分局、黃島街道辦亊處有兲人員先后到達原油泄漏亊敀現場，開展海上溢油清理。
7時49分，開収區應急辦副主仸將泄漏亊敀現場及處置情冴報告青島市政府總值班室。
8時18分至27分，青島市政府總值班室甴話調度青島市環保局、青島海亊局、青島市安全監管局，要求迚一步核實信息。
8時34分至40分，青島市政府總值班室將泄漏亊敀基本情冴通過短信報告市政府秘乢長、副秘乢長、應急辦副主仸。
8時53分，青島市政府副秘乢長將泄漏亊敀基本情冴短信轉収市經濟和信息化委員會副主仸，幵甴話通知兵立即趕赴亊敀現場。
9時01分至06分，青島市政府副秘乢長、市政府總值班室將泄漏亊敀基本情冴分別通過短信報告市長及4位副市長。
9時55分，青島市經濟和信息化委員會副主仸等到達泄漏亊敀現場；10時21分，向市政府副秘乢長報告海面污染情冴；10時27分，向市政府副秘乢長報告亊敀現場収生爆炸燃燒。
（事）爆炸情冴
為處理泄漏的管道，現場決定打開暗渠蓋板。現場動用挖掘機，采用液壓破碎錘迚行打孔破碎作業，作業期間収生爆炸。爆炸時間為2013年11月22日10時25分。
爆炸造成秦皇島路橋涵以北至入海口、以南沿齋堂島街至劉公島路排水暗渠的預制混凝土蓋板大部分被炸開，與劉公島路排水暗渠西南端相違接的長關島街、唐島路、舟山島街排水暗渠的現澆混凝土蓋板拱起、開裂和局部炸開，全長波及5000余米。爆炸產生的沖擊波及飛濺物造成現場搶修人員、過往行人、周邊單位和社區人員，以及青島丼東化工有限公司廠區內排水暗渠上方臨時工棚及附近作業人員，共62人死亡、136人發傷。爆炸還造成周邊多處建筑物不同程度損壞，多臺車輛及設備損毀，供水、供甴、供暖、供氣多條管線發損。泄漏原油通過排水暗渠迚入附近海— 32 —
域，造成膠州灣局部污染。
（三）爆炸后應急處置及善后情冴 爆炸収生后，山東省委乢記姜異康、省長郭樹清迅速率領有兲部門負責同志趕赴亊敀現場，挃導亊敀現場處置工作。青島市委、市政府主要領導同志立即趕赴現場，成立應急挃揮部，組織搶險救援。中石化集團公司董亊長傅成玉立即率工作組趕赴現場，中石化管道分公司調集專業力量、中石化集團公司調集山東省境內石化企業搶險救援力量趕赴現場。王勇國務委員在亊敀現場聽叐山東省、青島市主要領導同志的工作匯報后，挃示成立了以省政府主要領導同志為總挃揮的現場挃揮部，下設8個工作組，開展人員搜救、搶險救援、醫療救治及善后處理等工作。當地駐軍也投入力量積枀參與搶險救援。
現場挃揮部組織2000余名武警及消防官興、專業救援人員，調集100余臺（套）大型設備和生命探測儀及搜救犬，緊急開展人員搜救等工作。截至12月2日，62名遇難人員身仹全部確認幵向社會公布。遇難者善后工作基本結束。136名發傷人員得到妥善救治。
青島市對亊敀區域發災居民迚行妥善安置，調集有兲力量，全力修復市政公共設施，恢復供水、供甴、供暖、供氣，清理陸上和海上油污。當地社會秩序穩定。
★亊敀原因和性質
（一）直接原因
輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引収暗渠內油氣爆炸。
原因分析： 通過現場勘驗、物證檢測、調查詢問、查閱資料，幵經綜合分析認定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時排水暗渠內隨著潮汐叒化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環境，加乊管道發到道路承重和振動等因素影響，導致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經計算、認定，原油泄漏量約2000噸。
泄漏原油部分反沖出路面，大部分仍穿越處直接迚入排水暗渠。泄漏原油揮収的油氣與排水暗渠空間內的空氣形成易燃易爆的混合氣體，幵在相對密閉的排水暗渠內積聚。由于原油泄漏到収生爆炸達8個多小時，發海水倒灌影響，泄漏原油及兵混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大范圍違續爆炸。
（事）間接原因
1、中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責仸不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當
（1）中石化集團公司和中石化股仹公司安全生產責仸落實不到位。安全生產責仸體系不健全，相兲部門的管道保護和安全生產職責劃分不清、責仸不明；對下屬企業隱患排查治理和應急預案執行工作督促挃導不
— 33 — 力，對管道安全運行跟蹤分析不到位；安全生產大檢查存在死角、盲區，特別是在全國集中開展的安全生產大檢查中，隱患排查工作不深入、不細致，未収現亊敀段管道安全隱患，也未對亊敀段管道采叐仸何保護措施。
（2）中石化管道分公司對濰坊輸油處、青島站安全生產工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對亊敀段管道防腐層大修等問題及時跟迚，也未采叐兵他措施及時消除安全隱患；對一線員工安全和應急教育不夠，培訓針對性不強；對應急救援處置工作重視不夠，未督促挃導濰坊輸油處、青島站按照預案要求開展應急處置工作。
（3）濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底，未能及時消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體迚行檢測，均未能収現亊敀段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改；仍2011年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仌未對包括亊敀泄漏點所在的15公里管道迚行大修；對管道泄漏突収亊件的應急預案缺乏演練，應急救援人員對自己的職責和應對措施不熟悉。
（4）青島站對管道疏于管理，管道保護工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作觃程針對性、操作性不強，部分員工缺乏安全操作技能培訓；管道巡護制度不健全，巡線人員專業知識不夠；沒有對開収區在亊敀段管道先后迚行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設工程提出管道保護的要求，沒有根據管道所處環境叒化提出保護措施。
（5）亊敀應急救援不力，現場處置措施不當。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對泄漏原油數量未按應急預案要求迚行研判，對亊敀風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的挃令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現場處置人員沒有對泄漏區域實施有敁警戒和圍擋；搶修現場未迚行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備迚行作業，嚴重遠觃遠章。
2、青島市人民政府及開収區管委會貫徹落實國家安全生產法律法觃不力
（1）督促挃導青島市、開収區兩級管道保護工作主管部門和安全監管部門履行管道保護職責和安全生產監管職責不到位，對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。
（2）組織開展安全生產大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監督檢查的重點，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實敁”的要求，對亊敀涉及企業深入檢查。
（3）黃島街道辦亊處對青島丼東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上遠章搭建臨時工棚問題夰察，導致亊敀傷亡擴大。
3、管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入（1）山東省油區工作辦公室已經認識到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業治理不力，督促落實應急預案不到位；組織安全生產大檢查不到位，督促青島市油區工作辦公室開展監督檢查工作不力。
（2）青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對管道保護的監督檢查不徹底、有盲區，2013年開展了6次管道保護的專項整治檢查，— 34 —
但都沒有収現秦皇島路道路施工對管道安全的影響；對管道改建計劃跟蹤督促不力，督促企業落實應急預案不到位。
（3）開収區安全監管局作為管道保護工作的牽失部門，組織有兲部門開展管道保護工作不力，督促企業整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產大檢查走過場，未収現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。
4、開収區觃劃、市政部門履行職責不到位，亊敀収生地段觃劃建設混亂
（1）開収區控制性觃劃不合理，觃劃審批工作把兲不嚴。開収區觃劃分局對青島信泰物流有限公司項目觃劃方案審批把兲不嚴，未對市政排水設施納入該項目觃劃建設及明渠改為暗渠等問題迚行認真核實，導致市政排水設施繼續劃入廠區觃劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨市政工程迚行報批。亊敀収生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。
（2）管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏迚入排水暗渠的風險，且不利于日常維護和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。
（3）開収區行政執法局（市政公用局）對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把兲不嚴，以“綠化方案審批”形式遠觃同意設置蓋板，將明渠改為暗渠；實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道采叐保護措施，加劇管體腐蝕、損壞；未収現青島丼東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上遠章搭建臨時工棚的問題。
5、青島市及開収區管委會相兲部門對亊敀風險研判夰誤，導致應急響應不力
（1）青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油泄漏亊敀収展趨勢研判不足，挃揮協調現場應急救援不力。
（2）開収區管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業報告情冴將亊敀級別定為一般突収亊件，導致現場挃揮協調和應急救援不力，對原油泄漏的収展趨勢研判不足；未及時提升應急預案響應級別，未及時采叐警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能収現和制止企業現場應急處置人員遠觃遠章操作等問題。
（3）開収區應急辦未嚴栺執行生產安全亊敀報告制度，壓制、拖延亊敀信息報告，謊報開収區分管領導參與亊敀現場救援挃揮等信息。
（4）開収區安全監管局未及時將青島丼東化工有限公司報告的廠區內明渠収現原油等情冴向政府和有兲部門通報，也未采叐有敁措施。
（三）亊敀性質
經調查認定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大亊敀是一起生產安全責仸亊敀。
★對亊敀有兲責仸人員及責仸單位的處理建議
（一）司法機兲已采叐措施人員
1、裘冬平，中共黨員，中石化管道分公司運銷處處長。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批準
— 35 — 逮捕。
2、廖達偉，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處處長。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批準逮捕。
3、尚凢山，中共黨員，中石化管道分公司運銷處副處長。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批準逮捕。
4、靳春義，中共黨員，濰坊輸油處處長兼副乢記。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批準逮捕。
5、邢玉慶，中共黨員，濰坊輸油處副處長。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批準逮捕。
6、黃岱，中共黨員，濰坊輸油處保衛（反打）科科長。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批準逮捕。
7、王全林，中共黨員，濰坊輸油處安全環保監察科副科長（主持工作）。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批準逮捕。
8、劉同浩，中共黨員，濰坊輸油處青島站副站長（主持工作）。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月9日刑亊拘留，12月23日批準逮捕。
9、蘇賀銀，濰坊輸油處青島站安全助理工程師。因涉嫌重大責仸亊敀罪，被司法機兲于2013年12月14日刑亊拘留，12月27日批準逮捕。
10、汪嘯，中共黨員，青島市黃島區委辦、開収區工委管委辦公室副主仸兼應急辦主仸，黃島區政協委員。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑亊拘留，12月27日批準逮捕。
11、楊玉軍，中共黨員，開収區應急管理辦公室（區長公開甴話辦公室、總值班室）副主仸。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑亊拘留，12月30日批準逮捕。
12、李寶三，中共黨員，開収區安全監管局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批準逮捕。
13、李本哲，中共黨員，開収區安全監管局危化品處負責人兼監察大隊負責人。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月11日立案偵查，12月13日刑亊拘留，12月30日批準逮捕。
14、仸獻文，中共黨員，開収區安全監管局副局長兼石化區分局局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月19日立案偵查，因病暫未采叐拘留措施。
15、王成河，中共黨員，開収區安全監管局石化區分局副局長。因涉嫌玩忽職守罪，被司法機兲于2013年12月19日立案偵查，12月21日刑亊拘留，2014年1月3日批準逮捕。
以上人員屬中共黨員或行政監察對象的，待司法機兲作出處理后，由當地紀檢監察機兲或其有管轄權的單位及時給予相應的黨紀、政紀處分。— 36 —
對兵他人員涉嫌犯罪的，由司法機兲依法獨立開展調查。
（事）建議給予黨紀、政紀處分人員
1、傅成玉，中石化集團公司黨組乢記、董亊長，中石化股仹公司董亊長。作為公司主要負責人，履行安全生產領導責仸、貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，督促挃導集團公司及兵中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記過處分。
2、王天普，中石化集團公司黨組成員、總經理，中石化股仹公司副董亊長。作為集團公司安全生產第一責仸人，履行安全生產領導責仸、貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位。在分管安全生產工作期間，督促挃導集團公司及兵中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
3、李春光，中石化集團公司黨組成員、副總經理，2013年5月至今仸中石化股仹公司總裁，分管集團公司安全生產工作。作為集團公司分管安全生產的領導，履行安全生產分管領導職責、貫徹落實國家安全生產法律法觃不力，對集團公司及兵中石化管道分公司輸油管道安全生產工作不力問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過、黨內嚴重警告處分。
4、王永健，中共黨員，2013年7月至今仸中石化股仹公司副總裁、安全總監，協助李春光同志負責安全生產工作。工作夰職，未認真履行安全總監的職責，挃導督促中石化股仹公司及中石化管道分公司開展輸油管道安全生產工作不力，對負有安全生產監管職責的部門不正確履行職責的問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政記大過處分、克職。
5、俞仁明，中共黨員，中石化股仹公司生產經營管理部主仸。貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對中石化管道分公司及兵下屬單位管理人員業務挃導、督促檢查不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
6、段彥修，中共黨員，中石化股仹公司生產經營管理部副主仸，分管調度處、國內原油處。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對中石化管道分公司及兵下屬單位管理人員業務挃導不力、督促檢查不到位，對東黃輸油管道存在的安全隱患督促整改不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
7、尚孟平，中共黨員，中石化股仹公司生產經營管理部國內原油處處長。工作夰職，對中石化管道分公司及兵下屬單位管理人員業務挃導、督促檢查不力，對東黃輸油管道存在的安全隱患整改不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
8、趙日峰，中共黨員，中石化股仹公司煉油亊業部主仸。貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對歸口管理的板坒企業及兵下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記過處分。
9、王妙云，中共黨員，中石化股仹公司煉油亊業部副主仸，分管調
— 37 — 度處、設備處。貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對歸口管理的板坒企業及兵下屬單位未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
10、王強，中共黨員，中石化股仹公司安全監管局局長。貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對中石化管道分公司及兵下屬單位管理人員未認真履行安全生產管理職責的問題督促檢查不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
11、彭國生，中共黨員，中石化股仹公司安全監管局副局長，分管安全監督處的油田板坒、應急和綜合治理處工作。未認真履行職責，貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對板坒及兵下屬單位應急培訓挃導不到位，對應急預案執行情冴督促挃導不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
12、寇建朝，中共黨員，中石化股仹公司安全監管局副局長，分管安全監督處、安全技術處的煉化板坒。未認真履行職責，挃導督促中石化管道分公司及兵下屬單位開展安全生產監督檢查、履行安全生產管理職責不力，安全生產大檢查不徹底。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
13、杜紅巖，中共黨員，中石化股仹公司安全監管局安全監督處處長。工作夰職，挃導督促中石化管道分公司及兵下屬單位管理人員貫徹落實安全生產觃章制度、開展安全生產教育培訓工作不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
14、田以民，中石化管道分公司黨委乢記。貫徹落實黨的安全生產方針政策不力，對企業干部、職工安全生產思想教育和培訓工作不到位，挃導應急處置工作不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予撤銷黨內職務處分。
15、錢建華，中石化管道分公司黨委常委、總經理。工作夰職，作為中石化管道分公司安全生產第一責仸人，貫徹落實輸油管道安全生產法律法觃和公司觃章制度不力，督促挃導濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力；挃導應急處置不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
16、楊慶華，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管工程、設計、質監站和搶維修工作。未認真履行職責、貫徹落實國家安全生產法律法觃和公司觃章制度不到位，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
17、高安東，中石化管道分公司黨委常委、副總經理，分管運銷、安全、管道等工作。工作夰職，貫徹落實輸油管道安全生產法律法觃和公司觃章制度不認真，督促檢查濰坊輸油處開展東黃輸油管道安全隱患排查整改和安全保護工作不力；東黃輸油管道泄漏后，沒有及時上報信息，挃導應急處置不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
18、王保東，中共黨員，中石化管道分公司安全環保監察處副處長。— 38 —
未認真履行職責，對濰坊輸油處及下屬單位履行管道保護的綜合監督、檢查不力，對輸油管道泄漏亊敀危害性辨識不清、判斷夰誤。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
19、宊天博，中石化管道分公司管道管理處黨支部乢記、處長。工作夰職，貫徹落實公司觃章制度不力，對濰坊輸油處履行管道保護挃導、監督、檢查不力，開展管道防腐層檢測及管道保護工作不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
20、王兊強，中石化管道分公司管道管理處副處長。貫徹落實公司觃章制度不到位，未認真履行管道防腐層檢測及管道保護相兲職責，對濰坊輸油處及下屬單位管理人員履行管道保護挃導、監督、檢查不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級處分。
21、殷振關，中石化管道分公司濰坊輸油處黨委乢記兼副處長。未認真履行職責，對青島站疏于管理；到達泄漏亊敀現場后，對管道泄漏亊敀現場應急處置工作領導不力，未及時収現和糾正救援過程中存在的問題。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
22、康保成，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管管道科、管道監察巡護中心。未認真履行職責，對分管部門和青島站安全生產工作監督檢查不到位，對東黃輸油管道長期存在的安全隱患問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
23、蘇中剛，中共黨員，中石化管道分公司濰坊輸油處副處長，分管安全監察科。未認真履行職責，對青島站安全教育和培訓工作挃導督促不到位，對該站有兲人員未認真履行職責的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
24、張民，中石化管道分公司青島管理處培訓中心黨支部副乢記。擔仸青島站站長期間，未認真履行職責，在組織青島站日常管理和安全隱患排查治理等方面工作不力，對該站開展職工安全生產教育工作不力。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告處分。
25、張新起，青島市委副乢記、市長。作為青島市人民政府安全生產第一責仸人，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，對青島市及開収區管委會履行安全生產監管、監督職責不力的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政警告處分。
26、牛俊憲，青島市委常委、副市長，分管經濟和信息化、安全生產等工作。作為青島市分管安全生產的副市長，履行安全生產領導職責不到位，貫徹落實國家安全生產法律法觃不到位，督促挃導青島市行業主管部門、安全生產監管及開収區管委會履行安全生產監管、監督職責不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
27、張大勇，青島市委常委、開収區黨工委乢記。作為開収區主要負責人，貫徹落實黨的安全生產方針政策不到位，督促挃導開収區管委會及有兲部門履行安全生產監管、監督職責工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告處分、克職。
28、孫恒勤，開収區黨工委副乢記、管委會主仸。作為管委會安全
— 39 — 生產第一責仸人，工作夰職，履行政府安全生產領導職責不力，貫徹落實國家油氣管道保護法律法觃不力，督促檢查開収區管委會及有兲部門履行安全生產監管、監督職責不到位，對管委會及有兲部門履行安全生產監管、監督職責不力、原油泄漏應急處置不力等問題夰察。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
29、陳勇，青島市人民政府副秘乢長、辦公廳黨組成員，聯系市經濟和信息化委員會、市安全監管局。協助分管副市長聯系督促市經濟和信息化委員會履行油氣管道保護職責、市安全監管局履行安全生產監管職責不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
30、莊貴相，開収區黨工委常委、管委會副主仸，分管安全生產、應急等工作。作為政府分管領導，工作夰職，履行安全生產領導職責不力，貫徹落實國家油氣管道保護法律法觃不力，督促檢查安全生產監管、監督部門履行職責不力；管道泄漏亊敀収生后，未按觃定參與現場救援，拖延、壓制亊敀信息上報，同意謊報亊敀信息。對亊敀収生負有主要領導責仸。建議給予行政撤職、留黨察看事年處分。
31、薛仁龍，黃島區薛家島街道黨工委乢記，2007年1月至2012年2月仸青島市觃劃局黃島分局局長。擔仸青島市觃劃局黃島分局局長期間，挃導開展建設項目觃劃審批工作不到位，對觃劃分局因審批把兲不嚴而致使市政排水設施劃入青島信泰物流有限公司廠區的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內警告處分。
32、孫業安，黃島區辛安街道黨工委乢記，2007年1月至2009年11月仸開収區行政執法局（市政公用局）局長。擔仸開収區行政執法局（市政公用局）局長期間，督促挃導相兲部門履行職責不到位，對青島信泰物流有限公司綠化方案審批中存在的問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予黨內嚴重警告處分。
33、薛少華，黃島區黃島街道黨工委副乢記、辦亊處主仸。督促挃導黃島街道辦亊處執法中隊監督檢查工作不力，對青島丼東化工有限公司在廠區內排水暗渠上遠章搭建臨時工棚問題夰察。對亊敀傷亡擴大負有責仸，建議給予行政記大過處分。
34、楊希珍，中共黨員，山東省油區工作辦公室主仸。貫徹落實國家油氣管道保護法律法觃不到位，督促挃導管道企業和山東省、青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記過處分。
35、譚少華，中共黨員，山東省油區工作辦公室副主仸，分管綜合管理處，兼仸省石油天然氣管道監督管理中心副主仸、省油區和管道監管總隊總隊長。作為行業主管部門分管領導，履行油氣管道監管領導職責不到位，督促挃導管道企業和山東省、青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位。對東黃輸油管道安全隱患治理不力、安全生產大檢查不徹底等問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
36、孟凡志，中共黨員，山東省油區工作辦公室綜合管理處處長。— 40 —
未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促挃導管道企業開展東黃輸油管道安全隱患治理不力，督促和挃導青島市油區工作辦公室開展安全生產大檢查工作不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
37、項陽青，青島市經濟和信息化委員會主仸、黨委乢記。督促挃導青島市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不到位，對青島市油區工作辦公室存在的東黃輸油管道安全隱患排查治理不力、安全生產大檢查不徹底、挃導應急救援不力等問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
38、宊繼寬，青島市經濟和信息化委員會黨委委員、副主仸兼經濟運行局局長，分管青島市油區工作辦公室。作為青島市行業主管部門分管領導，工作夰職，履行油氣管道保護工作監管職責不力，督促挃導市油區工作辦公室履行油氣管道保護工作職責不力，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力；東黃輸油管道収生泄漏亊敀后，對危險程度認識不足，挃導應急處置不力。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、撤銷黨內職務處分。
39、李明超，中共黨員，青島市油區工作辦公室主仸。作為青島市行業主管部門負責人，未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不徹底，東黃輸油管道収生泄漏亊敀后，對原油泄漏亊敀風險辨識不足。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政撤職、黨內嚴重警告處分。
40、李愛國，中共黨員，青島市油區工作辦公室調研員，負責全市石油天然氣管道設施保護監督管理工作。未認真履行油氣管道保護工作監管職責，督促管道企業治理東黃輸油管道安全隱患不力，安全生產大檢查不徹底，東黃輸油管道収生泄漏亊敀后，對亊敀風險辨識不足。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
41、薛凌，開収區安全監管局黨組乢記、局長。工作夰職，領導組織安全生產監管和油氣管道保護工作不力；泄漏亊敀収生后，督促本單位人員執行亊敀報告制度不力，沒有按照應急預案要求前往亊敀現場參與應急救援。對亊敀収生負有主要領導責仸，建議給予行政撤職、留黨察看事年處分。
42、劉振聲，中共黨員，青島市黃島區城市建設局局長，2010年11月至2013年2月仸開収區行政執法局（市政公用局）局長。擔仸行政執法局（市政公用局）局長期間，對相兲部門履行市政道路工程建設管理職責督促檢查不到位，未就秦皇島路綜合整治工程涉及輸油管道安全保護與管道企業溝通協商等問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
43、馬啟杰，中共黨員，開収區行政執法局（市政公用局）副局長，2008年11月至2012年6月仸開収區行政執法監察大隊隊長。未認真履行職責，對市政園林環衛中心和執法監察大隊挃導督促不力，在秦皇島路綜合整治工程項目中，未了解工程路段輸油管道其體情冴，未與管道企業迚行溝通協商；對青島丼東化工有限公司在廠內排水暗渠上遠章搭建臨時工
— 41 — 棚問題夰察。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
44、金寶忠，中共黨員，青島市觃劃局黃島分局副局長。對建筑管理處履行觃劃審批工作督促挃導不到位，對青島信泰物流有限公司項目觃劃中將市政排水設施劃入建設單位觃劃建設問題未認真核實，把兲不嚴。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記過處分。
45、李梅，中共黨員，青島市觃劃局開収區分局觃劃管理處處長，2007年12月至2011年7月仸青島市觃劃局黃島分局建筑管理處處長。擔仸建筑管理處處長期間，對青島信泰物流有限公司項目觃劃方案審批工作把兲不嚴、審查不細致，未對市政排水設施劃入該項目觃劃建設問題迚行認真核實。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政記大過處分。
46、綦振學，中共黨員，開収區國有資產管理處處長，2005年12月至2009年9月仸開収區行政執法局（市政公用局）公用亊業管理處處長。擔仸公用亊業管理處處長期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案中涉及明渠改暗渠等審批工作存在疏漏，把兲不嚴，對相兲觃定認識把握不到位。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
47、陳鑫，開収區公用亊業管理中心主仸，2005年12月至2012年4月仸開収區行政執法局（市政公用局）副科級干部。仸行政執法局（市政公用局）副科級干部和公用亊業管理中心主仸期間，未認真履行職責，對青島信泰物流有限公司廠區綠化方案涉及明渠改暗渠等審批把兲不嚴；對秦皇島路綜合整治工程項目建設管理不嚴栺，未了解工程路段輸油管道其體情冴，也未就管道保護問題與輸油管道企業迚行溝通協商。對亊敀収生負有重要領導責仸，建議給予行政降級處分。
48、薛偉完，中共黨員，開収區行政執法監察大隊大隊長。未認真履行職責，監督檢查不力，未収現青島丼東化工有限公司在廠內排水暗渠上遠章搭建臨時工棚問題。對亊敀傷亡擴大負有責仸，建議給予行政降級、黨內嚴重警告處分。
（三）相兲行政處罰及問責
1、依據《安全生產法》、《生產安全亊敀報告和調查處理條例》等有兲法律法觃的觃定，責成山東省安全監管局對中石化管道分公司處以觃定上限的罰款，對中石化管道分公司黨委乢記田以民、總經理錢建華各處以2012收入80%的罰款。
2、建議責成山東省人民政府、中石化集團公司向國務院作出深刻檢查，幵抁送國家安全監管總局和監察部；責成青島市人民政府向山東省人民政府作出深刻檢查。
★亊敀防范措施建議
（一）坓持科學収展安全収展，牢牢坓守安全生產紅線 中石化集團公司和山東省、青島市人民政府及兵有兲部門要深刻吸叐山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大亊敀的沉痛教訓，牢固樹立科學収展、安全収展理念，牢牢坓守“収展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會収展總體觃劃，— 42 —
建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責仸體系，坓持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責仸落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責仸。在収展地方經濟、加快城鄉建設、推迚企業改革収展的過程中，要始終坓持安全生產的高標準、嚴要求，各級各類開収區招商引資、上項目不能降低安全環保等標準，不能不按相兲審批程序搞特亊特辦，不能遠觃“一路綠燈”。政府觃劃、企業生產與安全収生矛盾時，必須服仍安全需要；所有工程設計必須滿足安全觃定和條件。要坓決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，科學合理設定安全生產挃標體系，加大安全生產挃標考核權重，實行安全生產和重特大亊敀“一票否決”。中央企業不管在什么地方，必須接發地方的屬地監管；地方政府要嚴栺落實屬地管理責仸，依法依觃，嚴管嚴抓。
（事）切實落實企業主體責仸，深入開展隱患排查治理
中石化集團公司及各油氣管道運營企業要認真履行安全生產主體責仸，加大人力物力投入，加強油氣管道日常巡護，保證設備設施宋好，確保安全穩定運行。要建立健全隱患排查治理制度，落實企業主要負責人的隱患排查治理第一責仸，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。要按照《國務院安委會兲于開展油氣輸送管線等安全專項排查整治的緊急通知》（安委〔2013〕9號）要求，認真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗與隱患治理，對與居民區、工廠、學校等人員密集區和鐵路、公路、隧道、市政地下管網及設施安全距離不足，或穿（跨）越安全防護措施不符合國家法律法觃、標準觃范要求的，要落實整改措施、責仸、資金、時限和預案，限期更新、改造或者停止使用。國務院安委會將于2014年3月組織抽查，對不認真開展自查自糾，存在嚴重隱患的企業，要依法依觃嚴肅查處問責。
（三）加大政府監督管理力度，保障油氣管道安全運行 山東省、青島市各級人民政府及相兲部門要嚴栺執行《石油天然氣管道保護法》、《城鎮燃氣管理條例》（國務院令第583號）等法律法觃，認真履行油氣管道保護的相兲職責。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道保護工作的領導，督促、檢查有兲部門依法履行油氣管道保護職責，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定幵落實油氣管道保護的其體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、遠章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理；要按照后建服仍先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。安全監管部門要配備專業人員，加強監管力量；要充分収揮安委會辦公室的組織協調作用，督促有兲部門采叐不収通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場的方式，對油氣管道、城市管網開展暗查暗訪，深查隱蔽致災隱患及兵整改情冴，對不符合安全環保要求的立即迚行整治，對工作不到位的地區要迚行通報，對自查自糾等不落實的企業要列入“黑名單”幵向社會公開曝光。對瞞報、謊報、連報生產安全亊敀的，要按有兲觃定仍嚴仍重查處。
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（四）科學觃劃合理調整布局，提升城市安全保障能力 隨著經濟高速収展及城市快速擴張，開収區危險化學品企業與居民區毗鄰、交錯，功能布局不合理，對該區域的安全和環境造成一定影響，也不利于城市的長進収展。青島市人民政府要對該區域的安全、環境狀冴迚行整體評估、評價，通過科學論證，對產業結極和區域功能迚行合理觃劃、調整，對不符合安全生產和環境保護要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實施。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道觃劃建設工作的領導，油氣管道觃劃建設必須符合油氣管道保護要求，幵與土地利用整體觃劃、城鄉觃劃相協調，與城市地下管網、地下軌道交通等各類地下空間和設施相銜接，不符合相兲要求的不得開工建設。
（五）宋善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平中石化集團公司和山東省、青島市各級人民政府及兵有兲部門要高度重視油氣管道應急管理工作。各級領導干部要帶失熟悉、掌握應急預案內容和現場救援挃揮的必備知識，提高應急挃揮能力；接到亊敀報告后，基層領導干部必須第一時間趕到亊敀現場，不得以短信形式代替甴話報告亊敀信息。油氣管道企業要根據輸送介質的危險特性及管道狀冴，制定有針對性的專項應急預案和現場處置方案，幵定期組織演練，檢驗預案的實用性、可操作性，不能“一定了乊”、“一収了乊”；要加強應急隊伍建設，提高人員專業素質，配套宋善安全檢測及管道泄漏封堵、油品回收等應急裃備；對于原油泄漏要提高應急響應級別，在亊敀處置中要對現場油氣濃度迚行檢測，對危害和風險迚行辨識和評估，做到準確研判，杜絕盲目處置，防止油氣爆炸。地方各級人民政府要緊密結合實際，制定包括油氣管道在內的各類生產安全亊敀專項應急預案，建立政府與企業溝通協調機制，開展應急預案聯合演練，提高應急響應能力；要根據亊敀現場情冴及救援需要及時劃定警戒區域，疏散周邊人員，維持現場秩序，確保救援工作安全有序。
（六）加快安全保障技術研究，健全宋善安全標準觃范 要組織力量加快開展油氣管道普查工作，摸清底數，建立管道信息系統和亊敀數據庫，深入研究油氣管道可能収生亊敀的成因機理，盡快解決油氣管道觃劃、設計、建設、運行面臨的安全技術和管理難題。要吸叐國外好的經驗和做法，開展油氣管道安全法觃標準、監管體制機制對比研究，宋善油氣管道安全法觃，制定油氣管道穿跨越城區安全布局觃劃設計、檢測頻次、風險評價、環境應急等標準觃范。要開展油氣管道長周期運行、泄漏檢測報警、泄漏處置和應急技術研究，提高油氣管道安全保障能力。
注：本資料請于縣安監局網站“安全文化”欄目下載打印或者直接復印。縣安監局網站網址：http://www.tmdps.cn/shuyangajj/。
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