第一篇：生產安全事故案例匯總2016

1、河南平頂山“5?25”特別重大火災事故

（一）事故簡介：

2015年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。

（二）直接原因：

1.老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。

2.造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板（聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性），且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內垮塌損毀；不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。

2.陜西咸陽“5·15”特別重大道路交通事故 事故簡介：

2015年5月15日下午3時27分，西安相伴商貿有限公司一輛載有46人的大巴車，在陜西淳化境內發生墜崖。當晚，陜西省淳化縣特大交通事故現場透露，目前，事故共造成35人死亡，其中15男20女，含1名司機，另有11人受傷，直接損失2300余萬。直接原因：

陜B23938號大客車制動系統技術狀況嚴重不良，行經下陡、連續急彎路段時，因制動力不足造成車速過快，在離心力作用下出現側滑，失控沖出路面翻墜至崖下。

3.山東石大科技石化有限公司“7·16”著火爆炸事故

事故簡介：

2015年7月16日7時30分左右，山東省日照市山東石大科技石化有限公司（以下簡稱石大科技公司）液化石油氣球罐區在倒罐作業過程中發生著火爆炸事故，造成2名消防員輕傷、7輛消防車毀壞、部分球罐以及周邊設施和建構筑物不同程度損壞,罐區周邊1公里范圍內居民房屋門窗被震壞。直接原因：

石大科技公司在進行倒罐作業過程中，違規采取注水倒罐臵換的方法，且在切水過程中無人現場值守，致使液化石油氣在水排完后從排水口泄出，泄漏過程中產生的靜電放電 或消防水帶劇烈舞動金屬接口及捆綁鐵絲與設備或管道撞擊產生火花引起爆燃。

4.鄂爾多斯市九鼎化工有限責任公司“6?28”爆炸著火事故

事故簡介：2015年6月28日上午10時04分，內蒙古鄂爾多斯市準格爾旗準格爾經濟開發區伊東九鼎化工有限責任公司發生一起氫氣泄露爆炸事故，造成正在附近施工的3名工人死亡，6人受傷。

直接原因：該企業凈化車間三氣換熱器發生氫氣泄漏造成閃爆，閃爆引發小范圍起火并被迅速撲滅，未致化工區其他裝臵受損。

5.中石油慶陽石化公司“7·26”泄漏著火較大事故 事故簡介：

2015年7月26日，中石油慶陽石化公司第一聯合運行部300萬噸/年常壓蒸餾裝臵發生泄漏著火事故，造成3人死亡，4人受傷。直接原因：

事故直接原因為換熱器E-117/D浮頭絲堵泄漏，高溫渣油（約340-360℃）噴出，遇空氣自燃著火。

渣油/原油換熱器E-117/D位臵圖 6.騰龍芳烴(漳州)有限公司“4?6”爆炸著火重大事故 事故簡介：

2015年4月6日18時56分，位于漳州古雷的騰龍芳烴(漳州)有限公司二甲苯裝臵發生爆炸著火重大事故，造成6人受傷(其中5人被沖擊波震碎的玻璃刮傷)，另有13名周邊群眾陸續到醫院檢查留院觀察，直接經濟損失9457萬元。直接原因：

在二甲苯裝臵開工引料操作過程中出現壓力和流量波動，引發液擊，存在焊接質量問題的管道焊口作為最薄弱處斷裂。管線開裂泄漏出的物料擴散后被鼓風機吸入風道，經空氣預熱器后進入爐膛，被爐膛內高溫引爆，此爆炸力量以及空間中泄漏物料形成的爆炸性混合物的爆炸力量撞裂儲罐，爆炸火焰引燃罐內物料，造成爆炸著火事故。即：有焊接缺陷的管線41-8"-PL-03040-A53F-H受開工引料操作波動引起的液擊沖擊，21號焊口斷裂，是本次事故的直接原因。

7.天津港“8?12”瑞海公司危險品倉庫特別重大火災爆炸事故 事故簡介：

2015年8月12日23:30左右，位于天津市濱海新區天津港的瑞海公司危險品倉庫發生火災爆炸事故，造成165人遇難（其中參與救援處臵的公安現役消防人員24人、天津港消防人員75人、公安民警11人，事故企業、周邊企業員工和居民55人）、8人失蹤（其中天津消防人員5人，周邊企業員工、天津港消防人員家屬3人），798人受傷（傷情重及較重的傷員58人、輕傷員740人），304幢建筑物、12428輛商品汽車、7533個集裝箱受損。截至2015年12月10日，依據《企業職工傷亡事故經濟損失統計標準》等標準和規定統計，已核定的直接經濟損失68.66億元。直接原因：

瑞海公司危險品倉庫運抵區南側集裝箱內硝化棉由于濕潤劑散失出現局部干燥，在高溫（天氣）等因素的作用下加速分解放熱，積熱自燃，引起相鄰集裝箱內的硝化棉和其他危險化學品長時間大面積燃燒，導致堆放于運抵區的硝酸銨等危險化學品發生爆炸。

8.“12·31”上海外灘踩踏事件 事件簡介：

2014年12月31日23時35分，正值跨年夜活動，因很多游客市民聚集在上海外灘迎接新年，上海市黃浦區外灘陳毅廣場東南角通往黃浦江觀景平臺的人行通道階梯處底部有人失衡跌倒，繼而引發多人摔倒、疊壓，致使擁擠踩踏事件發生，造成36人死亡，49人受傷。事件原因：

對事發當晚外灘風景區特別是陳毅廣場人員聚集的情況，黃浦區政府和相關部門領導思想麻痹，嚴重缺乏公共安全風險防范意識，對重點公共場所可能存在的大量人員聚集風險未作評估，預防和應對準備嚴重缺失，事發當晚預警不力、應對措施不當，是這起擁擠踩踏事件發生的主要原因。

9.臨沂市蘭陵縣蘭陵順天運輸有限公司“5.9”擋土墻重大坍塌事故

事故簡介：

2015年5月9日15時45分左右，蘭陵縣魯城鎮的蘭陵順天運輸有限公司駐地院內一在建擋土墻工程，在施工過程中發生坍塌事故，造成 10人死亡，3人受傷，直接經濟損失721.5萬元。

直接原因：

1.蘭陵順天運輸有限公司對擋土墻未進行正規設計；張寶振施工隊對未經正規設計的擋土墻進行非法施工，施工管理混亂、施工工序不正確，砌筑質量不符合施工規范要求，擋土墻偏心距、抗彎承載力未達到國家設計規范要求，且未設臵伸縮縫、泄水孔，事故前期降雨導致回填土結合力下降，擋土墻側向水土總壓力增大，超過擋土墻極限承載能力，導致墻體瞬間坍塌。

10.陜西陜煤韓城礦業有限公司桑樹坪煤礦“7.6”較大煤與瓦斯突出事故

事故簡介：

2015年7月6日凌晨4:18，陜西陜煤韓城礦業有限公司桑樹坪煤礦，3314下回聯掘進工作面在清理打鉆煤屑及片幫煤過程中，發生煤與瓦斯突出。突出煤量500噸，瓦斯量11200m3。事故造成4人死亡，直接經濟損失約600萬元。直接原因：

1.3314下回聯掘進工作面布臵在突出煤層中，且該處上下應力疊加，工作面出現突出預兆后，未及時調整防突措施，煤與瓦斯延時突出，導致事故發生。

2.防突措施執行不到位，出現突出預兆后，消突泄壓孔鉆深達不到設計要求。

3.現場作業人員對煤與瓦斯突出認識不夠，防突意識淡薄。

4.監管部門對現場出現的突出預兆失察，對消突泄壓措施調整、監督落實不到位。

11.隴南吉慶煙花爆竹有限公司“9〃1”較大爆炸事故

2015年9月1日15時許，隴南吉慶煙花爆竹有限公司馬街禮炮廠（以下簡稱吉慶馬街炮廠）發生較大爆炸事故，共造成3人死亡，23人受傷（其中重傷1人，輕傷22人）。直接經濟損失299.5萬元。直接原因：

吉慶馬街炮廠封底材料車間工人趙路有在存放有黑火藥的工房內使用鐵锨，引爆了黑火藥，是造成事故發生直接原因。

12.山東省東營市利津縣濱源化工廠“8〃31”爆炸事故

事故簡介：

2015年8月31日23時18分，山東濱源化學有限公司（以下簡稱“濱源公司”）新建年產2萬噸改性型膠粘新材料聯產項目二胺車間混二硝基苯裝臵在投料試車過程中發生重大爆炸事故，造成13人死亡，25人受傷，直接經濟損失4326萬元。

直接原因：

1.車間負責人違章指揮，安排操作人員違規向地面排放硝化再分離器內含有混二硝基苯的物料，混二硝基苯在硫酸、硝酸以及硝酸分解出的二氧化氮等強氧化劑存在的條件下，自高處排向一樓水泥地面，在沖擊力作用下起火燃燒，火焰炙烤附近的硝化機、預洗機等設備，使其中含有二硝基苯的物料溫度升高，引發爆炸，是造成本次事故發生的直接原因。

13.山東濱州濱陽燃化“1.1”中毒事故

事故簡介：

2014年1月1日23時20分，山東濱州陽信縣濱化濱陽燃化有限公司儲運車間由石腦油儲罐向重整裝臵送料過程中發生石腦油泄漏（泄漏時間從 22時30分至23點40分，泄漏量約240立方米），在處臵過程中發生硫化氫中毒事故，造成4人死亡，3人受傷。直接原因：

維護人員為防凍防凝拆開倒罐管線上的一處法蘭排水后未及時復原，在向生產裝臵送料（經事故后檢測，硫化氫含量在3800ppm)時，操作人員錯誤開啟倒罐閥門，造成石腦油泄漏，在處臵泄漏過程中，現場人員未佩戴個體防護用品，釋放出的硫化氫氣體致使人員中毒。（管理、人的問題）

14.安徽亳州康達化工 “1.9”較大中毒事故

事故簡介：

2014年1月9日9時許，安徽省亳州市康達化工有限公司（以下簡稱康達公司）發生一起非法違法較大中毒事故，造成4人死亡，2人輕傷。直接原因：

異丙醇溶劑泄漏到泵池內，其中溶解副產物硫化氫、氰化氫氣體逸出，聚集在泵池內，技術人員未經過進入受限空間審批、未做任何氣體檢測進入池內造成中毒，其余3人未佩戴防護用品盲目施救，造成傷亡擴大。

15.吉林通化化工股份有限公司“1.18”爆炸事故 事故簡介：

2014年1月18日14時20分左右，通化市通化化工股份有限公司合成車間甲醇工段水洗崗位供水泵房發生爆炸，造成3人死亡，5人輕傷。

直接原因：

操作人員打開凈醇塔底部去精醇工段閥門后，未同時開啟稀醇罐的補水閥門，導致凈醇塔底部稀醇液位低于300㎜的控制線，凈醇塔底出料管口暴露在塔內高壓（12MPa）氣體中，高壓氣體沿著出料管線竄入常壓的稀醇罐，罐內壓力急劇上升，將罐頂掀開，凈醇塔至稀醇罐的管線斷裂，大量工藝氣體（氫氣約占75%）釋放到泵房，達到爆炸極限，由于高壓氣體在釋放過程中產生靜電引發爆炸。

16.四川攀枝花天億化工公司“3.1”泄漏著火中毒較大事故

事故簡介：

2014年3月1日15時50分，四川省攀枝花市天億化工有限公司（以下簡稱天億公司）2號冶煉爐發生泄漏著火中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

當班操作工人在操作過程中，未注意到爐底溫度升高（正常操作時，溫度在1300 ℃-1500 ℃，該公司爐底溫度檢測僅靠當班操作工人手持紅外線溫度檢測儀現場檢測，每班兩次；溫度控制靠人工操作加熱電極的升降實現），導致爐底被燒穿，造成事故。

17.內蒙古烏海泰和煤焦化公司“4 ? 8”爆炸事故

事故簡介：

2014年4月8日10時45分，內蒙古烏海市泰和煤焦化集團有限公司化產車間脫硫工段在罐頂動火作業時發生爆炸事故，造成3人死亡，1人重傷，1人輕傷。直接原因：

脫硫液中揮發出來的氨氣充滿罐頂上部，在罐頂附近清液管道上進行動火作業時，引起罐內爆炸，導致事故發生。

18.江蘇如皋雙馬化工公司“4 ? 16”爆燃事故

事故簡介：

2014年4月16日10時左右，江蘇省南通如皋市雙馬化工有限公司硬酯酸造粒塔發生爆炸、起火，事故造成8人死亡，9人受傷（其中3人危重，Ⅲ度燒傷分別達到91％、96％、98％）。

直接原因：

在未停車清理情況下，在造粒塔下料斗處動焊加裝敲擊錘過程中，焊接高溫引起造粒塔內硬酯肪酸粉塵爆炸，繼而引發火災、裝臵坍塌。

19.山西臨汾永鑫焦化公司“4〃26”煤氣爆炸事故

事故簡介：

2014年4月26日12時30分左右，山西省臨汾市安澤縣永鑫煤焦化有限責任公司檢修過程中發生煤氣爆炸事故，造成4人死亡、31人受傷（其中8人重傷）。

直接原因：

盲板安裝錯位，并且未完全緊固，煤氣滲漏，檢修作業現場（密閉廠房）煤氣富集，作業監護人員和安全管理人員隨身攜帶的便攜式可燃氣體報警儀報警，但未引起重視，檢修過程中機械作業產生的火花引爆煤氣。因3項檢修作業同時進行，致使傷亡較大。

20.遼寧燈塔北方化工有限公司“4〃24”中毒事故

事故簡介：

2014年4月24日11時左右，遼寧省遼陽市燈塔市北方化工有限公司配套污水處理站在安裝污泥泵的過程中發生中毒事故，造成3人死亡。

直接原因：

厭氧池底污泥中含有硫化氫，致使硫化氫在厭氧池中聚集，在沒有對厭氧池進行完全臵換、未對厭氧池內氣體含量 進行檢測、未履行進入受限空間審批程序的情況下，員工進入厭氧池內工作暈倒，其他員工未佩戴任何防護用品盲目施救，導致傷亡擴大。

21.四川廣元天森煤化有限公司“5?2”爆炸事故

事故簡介：

2014年5月2日14:50許，四川廣元市旺蒼縣嘉川鎮轄區內天森煤化有限公司（以下簡稱天森公司）在污水池進行焊接作業時發生爆炸，造成3人死亡。直接原因：

天森公司污水處理池中污水所含有機物揮發，可燃氣體集聚，作業人員在未經動火審批，沒有進行可燃氣體濃度檢測分析的情況下進行焊接作業，引爆可燃氣體，導致事故發生。

22.昆山“8.2”特別重大爆炸事故 事故簡介：

2014年8月2日7時34分，位于江蘇省蘇州市昆山市昆山經濟技術開發區（以下簡稱昆山開發區）的昆山中榮金屬制品有限公司（臺商獨資企業，以下簡稱中榮公司）拋光二車間（即4號廠房，以下簡稱事故車間）發生特別重大鋁粉塵爆炸事故，當天造成75人死亡、185人受傷。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）規定的事故發生后30日報告期，共有97人死亡、163人受傷（事故報告期后，經全力搶救醫治無效陸續死亡49人，尚有95名傷員在醫院治療，病情基本穩定），直接經濟損失3.51億元。

直接原因：

事故車間除塵系統較長時間未按規定清理，鋁粉塵集聚。除塵系統風機開啟后，打磨過程產生的高溫顆粒在集塵桶上方形成粉塵云。1號除塵器集塵桶銹蝕破損，桶內鋁粉受潮，發生氧化放熱反應，達到粉塵云的引燃溫度，引發除塵系統及車間的系列爆炸。因沒有泄爆裝臵，爆炸產生的高溫氣體和燃燒物瞬間經除塵管道從各吸塵口噴出，導致全車間所有工位操作人員直接受到爆炸沖擊，造成群死群傷。

23.襄陽市“4〃14”重大火災事故 事故簡介：

2013年4月14日5時40分許，襄陽市樊城區前進路158號迅馳星空網絡會所發生火災，建筑物過火面積510㎡，造成14人死亡，47人受傷，直接經濟損失達1051.78萬元。

直接原因：

經過調查組的現場勘查、調查走訪、技術鑒定和綜合分析，排除人為放火、遺留火種等原因引起火災，認定火災原因為二層網迅馳吧包房區東南側包房一，即包房區南墻往北0至3.5米、東面玻璃隔墻往西0至3米范圍的吊頂內電氣線路短路引燃周圍可燃物引發火災。

24.昆山“8.2”特別重大爆炸事故

事故簡介：

2014年3月1日14時45分許，位于山西省晉城市澤州縣的晉濟高速公路山西晉城段巖后隧道內，兩輛運輸甲醇的鉸接列車追尾相撞，前車甲醇泄漏起火燃燒，隧道內滯留的另外兩輛危險化學品運輸車和31輛煤炭運輸車等車輛被引燃引爆，造成40人死亡、12人受傷和42輛車燒毀，直接經濟損失8197萬元。直接原因：

晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在隧道內追尾豫HC2923/豫H085J掛鉸接列車，造成前車甲醇泄漏，后車發生電氣短路，引燃周圍可燃物，進而引燃泄漏的甲醇。1.兩車追尾的原因：晉E23504/晉E2932掛鉸接列車在進入隧道后，駕駛員未及時發現停在前方的豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車，距前車僅五六米時才采取制動措施；晉E23504牽引車準牽引總質量（37.6噸）,小于晉E2932掛罐式半掛車的整備質量與運輸甲醇質量之和（38.34噸），存在超載行為，影響剎車制動。

經認定，在晉E23504/晉E2932掛鉸接列車追尾碰撞豫HC2932/豫H085J掛鉸接列車的交通事故中，晉E23504/晉E2932掛鉸接列車駕駛員李建云負全部責任。

2.車輛起火燃燒的原因：追尾造成豫H085J掛半掛車的罐體下方主卸料管與罐體焊縫處撕裂，該罐體未按標準規定安裝緊急切斷閥，造成甲醇泄漏；晉E23504車發動機艙 內高壓油泵向后位移，啟動機正極多股銅芯線絕緣層破損，導線與輸油泵輸油管管頭空心螺栓發生電氣短路，引燃該導線絕緣層及周圍可燃物，進而引燃泄漏的甲醇。

25.山東保利民爆濟南科技有限公司“520”特別重大爆炸事故

事故簡介：

2013年5月20日10時51分許，位于山東省章丘市的保利民爆濟南科技有限公司乳化震源藥柱生產車間發生爆炸事故，造成33人死亡、19人受傷，直接經濟損失6600余萬元。

直接原因：

震源藥柱廢藥在回收復用過程中混入了起爆件中的太安，提高了危險感度。太安在4號裝藥機內受到強力摩擦、擠壓、撞擊，瞬間發生爆炸，引爆了4號裝藥機內乳化炸藥，從而殉爆了502工房內其他部位炸藥。

26.湖南滬昆高速“7.19”特重大交通事故

事故簡介：

2014年7月19日2時57分，湖南省邵陽市境內滬昆高速公路1309公里33米處，一輛自東向西行駛運載乙醇的車牌號為湘A3ZT46輕型貨車，與前方停車排隊等候的車牌號為閩BY2508大型普通客車（以下簡稱大客車）發生追尾碰撞，輕型貨車運載的乙醇瞬間大量泄漏起火燃燒，致使大客車、輕型貨車等5輛車被燒毀，造成54人死亡、6人受傷（其中4人因傷勢過重醫治無效死亡），直接經濟損失5300余萬元。

直接原因：

輕型貨車高速撞上前方停車排隊等候的大客車尾部，車廂內裝載乙醇的聚丙烯材質罐體受到劇烈沖擊，導致焊縫大面積開裂，乙醇瞬間大量泄漏并迅速向大客車底部和周邊彌漫，輕型貨車車頭右前部由于碰撞變形造成電線短路產生火花，引燃泄漏的乙醇，火焰迅速沿地面向大客車底部和周圍蔓延將大客車包圍。經調查和現場勘驗，事故路段由東向西下坡坡度0.5%，事發時段風速2.5米/秒,風向為東北風，經專家計算，火焰從輕型貨車車頭處蔓延至大客車車頭，將大客車包圍所需時間不足7秒鐘，最終僅有6人從大客車內逃出，其中2人下車后被大火燒死，4人被嚴重燒傷（燒傷面積均在90%以上），輕型貨車上2人死亡，小型越野車和重型廂式貨車各1人受傷。

27.臺州大東鞋業有限公司“1?14”重大火災事故

事故簡介：

2014年1月14日14時40分左右，位于臺州溫嶺市城北街道楊家渭村的臺州大東鞋業有限公司發生火災，火災過火面積約1080平方米，事故共造成16人死亡，5人受傷。直接原因：

位于鞋廠東側鋼棚北半間的電氣線路故障，引燃周圍鞋盒等可燃物引發火災。

第二篇：生產安全事故案例

案例一

分解蒸發區“1·10起重傷害”事故調查報告

一、事故經過

2017年1月10日上午8時，十一冶建設集團有限責任公司管道隊按照作業區要求辦理作業手續后，安排徐東生、許正強和孟發貴開始對分解槽槽頂II組10#螺旋板式換熱器出料管進行改造施工。9時50分左右，法蘭螺栓拆除完畢，具備整體提升出料管條件，出料管提升結束后，徐東生在換熱器頂上用手拉葫蘆準備往改造方向移動出料管，許正強在換熱器上面用火焊切割出料管彎頭，由于槽頂螺旋板式換熱器限制，龍門架手拉葫蘆吊頂無法設在出料管重心位置，在管道切割完畢后，出料管失重，導致出料管發生傾斜，出料管法蘭面直接擠壓到徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。

事故發生后，徐東生立即通知十一冶建設集團有限責任公司管道隊負責人李超，李超在接到電話后立即趕往分解槽槽頂，并電話通知項目負責人王華強、項目副經理肖宇。10時左右，王華強等三人趕到現場，用車輛將徐東生送至文山市人民醫院救治，經診斷，其右腳腳拇指外傷，指甲蓋部分斷裂，未骨折。

二、事故原因分析

（一）直接原因

十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員，在使用簡易龍門架吊裝管道作業時，未固定吊點重心位置，導致吊物偏移滑落并擠壓到作業人員右腳腳拇指，屬于違章作業。

（二）間接原因

1、十一冶建設集團有限責任公司檢修作業人員配合不到位，移動管道前未作風險辨識，未采取有效控制措施，未認真落實作業人員聯保互保。

2、十一冶建設集團有限責任公司安全責任落實不到位、安全管理存在漏洞，現場作業不規范。

3、分解蒸發區對現場相關方作業過程監管不到位。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

徐東生右腳腳拇指處，導致其右腳腳拇指處出血。

（二）直接經濟損失

醫療費用500余元。

（三）事故等級

三級事故。

五、事故防范及整改措施

（一）十一冶建設集團有限責任公司加強現場檢維修管理，嚴格落實作業規范，禁止使用不符合規范要求的工器具進行檢維修作業。

（二）十一冶建設集團有限責任公司加強內部安全管理工作，嚴格落實安全生產主體責任，并開展違章指揮、違章作業安全警示教育培訓，提升員工安全意識及安全技能。對設備材料拆裝步驟及安全注意事項進行專項培訓教育。

（三）分解蒸發區需加強現場檢修作業監管力度，認真落實相關方前的安全交底工作。

六、事故責任認定及處理意見

（一）十一冶建設集團有限責任公司，因違章作業導致事故發生，對事故負有主要責任。

（二）十一冶建設集團有限責任公司項目經理王華強，對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款500元。負責人李超安全作業監管不到位，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款200元。

（三）分解蒸發區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。

（四）按照“黨政同責、一崗雙責”原則，分解蒸發區副區長楊成龍、黨支部副書記繆志學對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元。

（五）按照“誰主管、誰負責”原則，分解蒸發區生產安全副區長馬強、設備副區長何遠東對事故負有直接領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款100元；安全員張春對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，扣款100元。

案例二

熱電動力區“2·3鍋爐總煙道蠕脹變形開裂”事故調查報告

一、事故經過

2月3日中班接班時2#增壓風機出口擋板不能動作正在檢修，設備副區長蒲自華安排待出口擋板檢修完畢后啟動2#增壓風機試運行。

17:35乙班代理值班長鐘正位與能管中心電工楊章沖現場對增壓風機擋板限位開關檢查完后，匯報蒲自華：2#增壓風機出口擋板限位開關壞，只能開不能關，詢問是否還要試運行，蒲自華回復：能全開就試運行，且試運行兩小時，風機參數（振動、溫度）正常就把負荷倒至2#增壓風機，并停運1#增壓風機。

17:38鐘正位電話令乙班司爐工鄒正顯安排人員檢查2#增壓風機本體無問題，具備啟動條件后，啟動2#增壓風機，要求啟動后空負荷運行兩小時，并令其交代當班點巡檢人員陶冠諺每半小時點檢一次。

17:45陶冠諺對2#增壓風機啟動前進行檢查，17:50向鄒正顯匯報2#增壓風機具備啟動條件，并于17:55合閘啟動成功,空負荷運行至19:49，2#增壓風機各參數正常，最大振動值為負荷端水平振動4.5mm/s，陶冠諺向司爐工及值班長進行了匯報。

19:49鐘正位收到陶冠諺2#增壓風機空負荷運行各參數正常的匯報后，向鄒正顯下達將1#增壓風機負荷緩慢切換至2#增壓風機的指令。鄒正顯接到指令后緩慢調整兩臺增壓風機負荷，并于20:25將所有負荷調整至2#增壓風機承擔，且要求陶冠諺現場觀察風機運行情況。20:38陶冠諺對2#增壓風機進行點巡檢，運行參數為負荷端軸承：水平振動3.9mm/s，垂直振動：1.3mm/s；后端軸承：水平振動4.5mm/s，垂直振動：1.6mm/s，軸向振動2.0mm/s，各項振動指標正常并向鄒正顯匯報，鄒正顯收到現場反饋信息后停運1#增壓風機。

20:57鄒正顯發現2#爐有煙氣反串情況，向鐘正位匯報。鐘正位接到匯報后，現場查看后判斷為風機停運時間長，做功可能不足，向值班領導徐付洪匯報這一情況，并建議運行幾分鐘觀察情況。

20:57至21:46之間，調節2#增壓風機調節門開度至92%，電流無明顯變化，最大為22A。

21:46鄒正顯發現2#爐煙氣反串進一步惡化，氧量表由16.2%下降至15.75%，向鐘正位匯報，鐘正位接到匯報后令其馬上倒開1#增壓風機，并向徐付洪進行匯報，徐付洪同意倒開。

22:10，1#增壓風機啟動，并將風機負荷倒至1#增壓風機，2#爐氧含量上升，22:16停運2#增壓風機。

22:41陶冠諺檢查中發現水平煙道（脫硫塔對面）有斷紋，正下方有磚塊脫落，并向鐘正位進行匯報。22:42鐘正位接到匯報后向徐付洪進行匯報，并一同到現場查看情況，到達現場后發現水平煙道兩根柱子上部有明顯斷裂，墻體明顯傾斜，立即逐級匯報至作業區。

23:20作業區黃江、白楊、蒲自華、鐘圓到達現場，根據實際情況將現場情況以及下一步措施建議分別匯報至生產運行部、裝備能源部、工程管理部、安全環保部、公司領導。4日2:00鍋爐安排停爐。

二、事故原因分析

（一）直接原因

熱電動力區崗位人員對鍋爐及附屬設備試運行相關參數分析不到位，未確認試運行的2#增壓風機電流情況，盲目倒開，鍋爐總煙道承受過高的壓力沖擊，造成煙道墻體鼓包蠕脹變形直至開裂。

（二）間接原因

1、熱電動力區生產管理不到位，生產副區長、區域負責人對增壓風機倒開不知情；

2、熱電動力區設備管理不到位，對檢修完成的2#增壓風機試運行只關注了振動、溫度，未關注試運行電流；

3、熱電動力區值班人員未發揮出值班作用，指令下達不合理；

4、熱電動力區生產工藝專業與設備專業管理職責劃分不清楚，大型設備或系統試運行、啟停任務指令應由生產工藝專業下達，另外專業之間溝通協作不到位，信息傳遞不暢通，沒有形成一致意見后再下達指令；

5、熱電動力區對于崗位職工生產工藝操作以及設備性能培訓管理力度不夠，崗位職工操作技能不足，未關注2#增壓風機電流情況便盲目倒開；

6、對潛在風險認知度不到位，總煙道墻體早期已經出現輕微裂紋，熱電動力區沒有認識到后果的嚴重性，沒有積極進行原因分析、隱患排除和問題上報；

7、總煙道設計制造上存在缺陷，承壓能力存在不足。

三、事故性質 生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 無人員傷亡情況。

（二）直接經濟損失

煙道臨時封堵所用鋼材費約1.2萬元；煙道封堵檢修費約3.8萬元；煙道后期拆除和修復費約41萬元；合計46萬元。

鍋爐系統停機75小時。

（三）事故等級

根據公司《設備事故管理制度》，定性為重大設備事故。

五、事故防范及整改措施

（一）加強生產管理和設備管理，設備或系統性檢修完成后，必須經過靜態試驗，有合理的數據支撐后才能進行動態試驗，靜態試驗不合格情況下，禁止下達設備啟動試運行指令；

（二）加強值班管理，值班人員必須起到值班作用，值班人員自身不能確定的問題必須及時匯報；

（三）明確作業區管理職責劃分，大型設備和系統性啟停必須由主管生產的管理人員或作業區安全生產第一負責人下達指令；

（四）大型設備和系統試運行，生產技術專業和設備專業管理人員必須同時參與，試運行前應制定試運行方案，充分考慮有可能出現的問題影響并在方案中制定應急措施；

（五）加強對崗位職工的培訓，內容包括安全作業指導書、聯系匯報制度、應急預案及應急處置措施等，并對培訓進行考核、評估、記錄，最終達到培訓目標；

（六）轉變管理觀念，加強隱患管理，系統排查作業過程中人的不安全行為及物的不安全狀態，并制定相應整改措施，從管理上規避風險；

（七）增加煙道承壓能力，在煙道上增加防爆片。

六、事故責任認定及處理意見

（一）直接責任者：

熱電動力區乙班司爐工鄒正顯，對鍋爐輔機監視操作技能存在欠缺，意識不強，監盤不力，盲目操作。是該起事故的直接責任者，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。

（二）主要責任者：

1、熱電動力區乙班巡檢人員陶冠彥，對輔機檢查內容存在缺陷，經驗不足，技能欠缺。對該起事故負主要責任，扣除300元績效獎；

2、熱電動力區乙班代理值班長鐘正位，對當班生產運行管理不力，對試運行設備未充分告知現場檢查人員及操盤人員注意事項，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎；

3、熱電動力區值班人員徐付洪未起到帶班作用，指令下達不合理，未及時向生產技術管理人員匯報，對該起事故負主要責任，扣除500元績效獎。

（三）領導責任者：

1、熱電動力區生產副區長白楊對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

2、熱電動力區設備副區長蒲自華對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工設備性能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

3、熱電動力區區域負責人鐘圓對大型設備試運行管理不到位、未到現場進行注意事項告知，對員工操作技能培訓不到位，對該起事故負領導責任，扣除500元績效獎；

4、熱電動力區黨支部書記張營三，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎；

5、熱電動力區區長黃江，對該起事故負領導責任，扣除1000元績效獎。

案例三

技術中心“2·4交通”事故調查報告

一、事故經過

2017年2月4日16時，交班后，技術中心職工徐洋駕駛電動車載同事楊帆自浩鑫路向文鋁路行駛，行駛至文鋁路時，發現物品落在崗位上，隨后掉頭返回崗位拿物品，在轉彎時因車輪打滑，車輛倒向花臺，車輛壓在徐洋的左腳上，楊帆發現后立即把車移開，徐洋感覺左腳踝關節處腫痛，楊帆上報班長李琳并拿來云南白藥噴患處，在現場休息片刻后回到宿舍，徐洋在宿舍休息約一小時后，發現腳踝腫脹嚴重，疼痛加劇，隨后聯系同事楊帆開車送往市醫院就醫。

18時10分到達醫院，醫生根據CT結果診斷為踝關節中斷，建議手術治療，發現病情嚴重后立刻上報部門領導并通知家人。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、路面石子和堿導致車輛側滑。

2、當事人安全意識淡薄。

（二）間接原因

1、十一冶占道后警戒標示不完善。

2、保衛部對占道施工監管不足。

3、技術中心針對道路交通安全知識的教育培訓力度不夠。

三、事故性質

責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

受傷1人。

（二）直接經濟損失

暫時無法統計。

（三）事故等級

三級。

五、事故防范及整改措施

（一）占道時嚴格按規范設置警戒標志。

（二）加強道路交通知識的宣傳及監管力度。

（三）保衛部完善路口道路標示牌。

（四）路面出現泥沙時及時清掃。

（五）交通參與者加強道路交通安全知識的學習。

六、事故責任認定及處理意見

（一）主要責任者：徐洋駕駛車輛缺乏安全意識，扣200元。

（二）領導責任者：

1、十一冶占道時警戒標示設置規范，標志設置未達到50米，限2月13日前完成整改；

2、保衛部對占道監管不到位，扣部門績效2分；

3、技術中心對道路交通安全教育培訓及監管不到位，扣部門 績效2分。

案例四

燃氣制備區“3·6火災”事故調查報告

一、事故經過

2017年3月6日早班丁班，副操何國建監盤1#氣化爐，13:39:51”在下渣斗沒有沖壓和沒有關閉上下排渣閥的情況下，打開了上渣斗的排渣閥，誤操作將氣化爐排渣系統打直排與外界串通，爐內850℃燃燒的爐渣伴隨煤氣往外噴出，導致I、II系列輸渣皮帶及部分電纜燒損。

氣化主操孔德博在3#爐四樓打掃衛生，13:37開始與中控李衛祥通電話，通話過程中13:39:51”左右孔德博發現1#爐冷渣機冒出大量灰、煙并帶有火焰，孔德博判斷1#爐排渣單元打直排，在電話中立即告知李衛祥1#爐排渣打直排，并通知正在1#爐5層掏冷灰機手孔的趙必虎、殷紅偉、嚴洪立即撤離1#爐，正在3#爐巡檢的王紹柒、李紹江撤離氣化爐；

13:39:55”李衛祥得知消息后立即告知1#爐監盤副操何國建，并輔助何國建關閉排渣閥門KV1107A/B及KV1105A/B,當時排渣溫度迅速上漲到805.9℃，排渣閥無法關閉，何國建打開氮氣沖壓閥降溫；

13:39值班長黃孝坤在現場發現1#爐打直排后，立即返回中控13:40:10”通知何國建立即啟動緊急停爐；并到三樓告知正在開會的作業區領導1#爐打直排；

13:40黃孝坤匯報調度臺唐亮1#爐排渣單元打直排，1#爐要求緊急停車，隨后并讓趙必虎確認各崗位人員情況（無人員傷亡）；何國建通知焙燒，1#爐排渣單元打直排，1#爐要緊急停車；

13:40作業區區長蔣明亮到中控通知打開1#爐放空閥切出1#爐的煤氣，并與吳仕獻、鄭歡前往現場組織滅火；書記韓國波、副區長楊文敬帶領黃學標、趙必虎、黃孝坤關閉1#爐煤氣總閥，防止3#爐煤氣反串到1#爐造成爆炸事故；同時副區長楊文敬打電話給公司消防隊報警，請求支援。

13:42黃孝坤聯系電工姚翰云切斷1#爐冷渣機、冷灰機、輸渣皮帶、輸渣斗提及渣倉除塵器的電源，準備滅火；

13:43何國建通知黃孝坤排渣閥KV1107A/B及KV1105A/B已經關閉；

13:44姚翰云告知黃孝坤電源已經切斷；現場蔣明亮、韓國波組織滅火；

13:50火情已經控制住，現場已無火焰； 13:51消防車到達現場參與撲滅剩余燃燒煤渣； 14:10現場著火點已經全部撲滅，消防隊撤離現場。

二、事故原因分析

（一）直接原因 監盤副操何國建誤操作。

（二）間接原因

1、監盤副操何國建監盤過程中背誦“應知應會”，分散注意力，三心二意。

2、監盤副操何國建在操作排灰同時操作排渣，相互切換畫面，交叉作業。

3、作業區排渣安全聯鎖系統不完善。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 無人員傷亡。

（二）經濟損失

1、燒毀B500皮帶40米，135*40=5400 元；

2、托輥Φ89*190槽型托輥60個，緩沖托輥25個： 51.28*18=923.04元；85.47*6=512.82元；

3、托輥Φ89*600槽型托輥4個 ； 72*4=288元

4、電纜3*1.5: 40米* 4.97= 198.8元

電纜4*10 ：40米*19.829 =793.16 元 電纜5*1.5：30米*7.69=230.7元

電纜10*1.5: 30米*16.75=502.5元

電纜14*1.5：30米*23.86=715.8元

電纜6*4：40米*20.35=814元 電鈴控制器2臺：705*2= 1410元 拉繩開關4個 ：136.75*4=547元

5、檢修費用：大約7000元；

6、欠產411t； 7、1#爐開爐消耗柴油0.22t，每噸6700元，費用1474元； 共計經濟損失20809.82元。

五、事故防范及整改措施

（一）作業區加強監盤紀律管控，嚴格執行作業區監盤規定，嚴禁監盤時玩手機、離崗、睡崗及做與監盤無關的事；（辦公室人員隨時抽查，發現一次考核2分）。

（二）對氣化爐上渣斗排渣閥與下渣斗排渣閥閥位掛連鎖，下渣斗排渣閥KV1107A/B、放空閥在開位時，上渣斗排渣閥KV1105A/B將無法打開；（聯系能管中心改程序、掛聯鎖；3臺氣化爐排渣系統已做好，排灰和進煤單元還在整改中，包括對氧氣管上的壓力與切斷閥做聯鎖）。

（三）嚴禁排灰和排渣同時操作；（禁止交叉作業，作業區與2015年3月已出過規定，納入中控操作工藝紀律檢查，發現一次考核操作人員5分）

（四）在輸渣皮帶處增設視頻監控，皮帶旁有人時禁止進行排渣操作；現場增設警鈴，中控進行排渣操作前按下警鈴，現場警鈴提示。（已申報計劃，材料到后能管中心負責整改）

六、事故責任認定及處理意見 根據公司事故“四不放過”原則，現對相關責任人進行責任劃分以及處罰：

（一）區長蔣明亮，作業區內部管理不力對此次事故負領導責任，處以1000元經濟處罰。

（二）黨支部副書記韓國波，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（三）副區長楊文敬，對此次事故負直接領導責任，處以500元經濟處罰。

（四）副區長吳仕獻，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（五）副區長鄭歡，作業區內部管理不到位對此次事故負領導責任，處以500元經濟處罰。

（六）副主任工程師楊帆，技術員黃學標、張建錳，安全員彭永兵，監管不到位，每人處以200元經濟處罰。

（七）值班長黃孝坤，作為當班生產第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。

（八）氣化主操孔德博，作為氣化崗位第一責任人，對此次事故負有主要責任，處以500元經濟處罰。

（九）氣化爐副操何國建，因誤操作造成事故，對此次事故負直接責任，處以500元經濟處罰。

（十）對丁班當月安全績效考核否決。

案例五

高壓溶出區“4·16 灼燙”事故調查報告

一、事故經過

2017年4月15日23:40時，高壓溶出區熔鹽爐甲班接乙班，乙班人員正在檢查2#爐B除渣機是否是軸下沉，經乙班人員張晶、蘇偉、王素龍檢查確認2#爐B除渣機卡死，需要更換。

高壓溶出區張晶上報高壓溶出區熔鹽爐主控人員黃明偉2#爐B除渣機卡死，黃明偉聯系八冶人員對2#爐B除渣機進行更換處理。于23：52時工作票由八冶人員拿到現場，因渣坑內有大量水（水的來源，用于澆滅紅渣的水），八冶人員無法進行檢修，要求清理渣坑水；01:15時渣坑水清理好，爐排已停止運行，出渣機電機已拆好線，經八冶人員確認達到檢修條件后，八冶人員開始檢修，01：20時乙班進行交接班，甲班張毅確認后接班，檢修監護人甲班人員張光春。

八冶人員用手拉葫蘆吊住除渣機的下部，行車工何勇用行車吊住除渣機的上部，八冶柏銀強、田茂嶙將除渣機所有螺栓全部拆完后，進行吊裝作業，但在吊裝過程中，除渣機沒有正常吊起來，兩人走出渣坑，商量檢修方案，兩人經商討后，兩人再次進入渣坑檢查除渣機未能正常吊起的原因；在檢查過程中，除渣機突然松動，出渣口的煤渣掉落進水里，產生蒸汽燙傷八冶柏銀強、田茂嶙，柏銀強跑出渣坑立即呼救。

01:50時高壓溶出區張光春突然聽見柏銀強呼救聲，張光春立即下去將田茂嶙從渣坑內拉上來。

01:53時熔鹽爐甲班主操張毅打電話給高壓溶出區甲班值班長鄒長青匯報，01:55時張光春打電話給值班長鄒長青匯報，02:00時鄒長青到現場后將現場情況匯報給高壓溶出區值班領導陸曉磊，并于02:06時聯系施工方負責人劉明輝，叫他聯系人來把傷員送醫院；高壓溶出區值班領導陸曉磊立即趕赴現場，02:06時陸曉磊到達現場看見八冶兩人被燙傷，并聯系八冶的隊長劉明輝將兩人送去文山市醫院進行治療。2：20時陸曉磊將情況向高壓溶出區負責人雷超匯報；02:42時鄒長青向調度趙陽軍匯報；05:30時陸曉磊打電話通知高壓溶出區安全員劉遠陽，08:00時劉遠陽將了解的情況匯報安全環保部晏峰。

八冶受傷人員柏銀強、田茂嶙送到文山市醫院治療，經醫生診斷柏銀強手腕、膝蓋被燙傷，屬于輕傷，田茂嶙雙臂、面部被燙傷。

二、事故原因分析

（一）直接原因

1、除渣機內紅渣未用水側底澆透。

2、渣坑內有積水，未清理完。

（二）間接原因

1、八冶檢修人員安全意識淡薄，未做好防范措施。

2、監護人員對檢修工作未進行安全確認。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡

受傷2人。

（二）直接經濟損失

人還未出院。

（三）事故等級

三級。

五、事故防范及整改措施

（一）在除渣機渣坑處做一個方形槽，檢修除渣機時，把潛水泵放入槽中，將渣坑內的水徹底抽完。

（二）在除渣機下方做一個吊耳，檢修除渣機時，鋼絲繩卡在吊耳上，確保除渣機在吊住的情況下不會松動。

（三）檢修作業前，檢修人員和監護人員必須對檢修工具進行檢查，檢查方法參照“云南文山鋁業有限公司檢修工區安全吊具安使用和報廢標準”，做到真實可靠。

（四）涉及到跨班組檢修的，接班人員必須對檢修進行安全確認。

（五）加強《事故事件管理制度》學習，確保生產安全事故報告及時、規范。

（六）加強作業人員及相關人員的安全教育培訓，提高員工安全意識。

六、事故責任認定及處理意見

（一）八冶建設安裝有限公司負責檢修，在沒有做安全防護措施的情況下進入渣坑檢查，對事故負有主要責任。

1、由八冶建設安裝有限公司負責承擔柏銀強、田茂嶙醫療費用及其他所有費用。

2、根據《安全生產管理協議書》規定，發生生產安全事故的，扣除八冶建設安裝有限公司風險抵押金總額的50%。

（二）高壓溶出區安全管理存在缺陷，按照安全工作“屬地管理”原則，對事故有管理責任。

1、按照“黨政同責、一崗雙責”原則，高壓溶出區區長雷超、黨支部副書記李專陽對事故負有領導責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元。

2、按照“誰主管、誰負責”原則，高壓溶出區設備副區長劉漢銀對事故負有直接領導責任、安全員劉遠陽對事故負有直接管理責任，根據《事故事件管理制度》7.1.2.3條款要求，分別扣款400元、200元。

案例六

原料制備區“5·12機械傷害”事故調查報告

一、事故經過

2017年5月12日早班，備料崗位乙班人員何真躍（2014年7月14日進入公司，為作業區正式員工）負責看守NO.2號礦石皮帶。約15點40分，正處于交接班時候，由于礦石很堵，布料小車兩側卸料口很快就堆起來了，為了能順利交接班，為下一個班生產創造條件，遂立即開始清理布料小車下料口的積料。先清理南側下料口，之后清理北側下料口，北側下料口清理完成后從布料小車上下來，由于礦石太粘，從下料口清理出來的礦石均是較大的塊狀，不能直接落到均化庫內，全部堆在格柵上，看到這一現象立即開始清理格柵上的塊狀礦石，因擔心清理過程中腳下踩空卡到鋼條里，清理時就將左手抓在小車鋼軌上,用腳踩堆積在格柵上的積料，使踩掉的礦石直接落到均化庫內。在清理北側格柵上的塊狀礦石時，當布料小車移動到原固定好的布料端頭觸碰限位開關后返回，小車返回過程中因本人未及時發現，車輪從抓在鋼軌上的左手上壓過，壓過后遂立即抽回左手，看到左手出血不止，立即用右手握住左手手腕同時現場呼救，喊了幾聲無人應答就自己從NO.2號礦石皮帶往化灰機休息室跑，跑到休息室時，值班長太利超、周力、早班崗位負責人邵燈虎及中班接班人員曹振昆、馬景峰正在休息室內，看到何真躍手上正在流血，大家就從備用藥箱中找來紗布為傷者包扎傷口。

事故發生后值班長周力15點43分匯報作業區安全員李林喜，請求公司派車將傷者送往醫院治療，接到匯報后李林喜在趕往現場的同時于15點44分將事故情況匯報公司調度臺柳燕飛請求協調車輛將傷員送醫。值班長周力15點44分向作業區生產副區長張騎匯報事故情況，張騎接到報告后相繼將事故情況匯報作業區區長代延鵬、公司總調、生產運行部主任李俊福、安全環保部副主任周云忠。15點46分左右，李林喜、張騎相繼到達化灰機休息室，查看傷員情況后，此時，因調度室聯系的車輛一直沒有回復，經現場人員協商，作業區決定自行駕車將傷員送往醫院，直到15點55分生產調度室柳燕飛通過手機打電話回來詢問事故發生情況，李林喜在進行簡短情況告知后并反饋不用再聯系車輛了，作業區自行駕車送傷員就醫。15:56分值班長太利超從停車場駕駛本人私家車到達辦公樓，李林喜、太利超、周力三人一起將傷員送往文山州人民醫院。16:40分到達醫院，經止血處理、傷口包扎、拍片觀察后，18:02分醫生告知檢查結果：本次事故造成左手五個手指軟組織均受到損傷，其中中指輕微骨裂。

二、事故原因分析

（一）直接原因

作業人員何真躍站至落料格柵上，左手握住布料小車行走鋼軌，背對移動的布料小車，用腳替代捅料桿清理格柵積料過程中，未注意到后方移動的布料小車靠近，造成左手被布料小車車輪壓傷。嚴重違反了《膠帶輸送機安全作業規程》，在膠帶輸送機運轉、布料小車移動過程中清理積料的規定，屬于個人不安全行為導致的典型違章。

（二）間接原因

1、作業區對《帶式輸送機安全規范》整改要求理解不深刻，布料小車車輪防護不全且未安裝軌道清掃器，皮帶拉繩設置位置不合理。

2、布料小車安全設施缺陷、維護不到位，布料小車無急停裝置、聲光報警器損壞后未及時恢復。

3、近期礦石含泥量大、大塊礦石及雜物較多，礦石皮帶下料口頻繁堵塞，增加了作業人員清理工作量，勞動強度較大，造成崗位人員疲勞作業。

4、作業區級、班組級安全教育培訓針對性不強，作業人員對本崗位設備安全操作及安全注意事項不熟悉，安全意識淡薄，存在僥幸心理。

5、作業區未嚴格按照公司要求，建立崗位人員個人違章檔案，班組兼職安全員未發揮監督、檢查義務，對本班組發生的違章未及時糾正、上報統計。

6、崗位人員配置不足，崗位人員對“聯?；ケ！甭氊熇斫獠簧羁?，未履行班中監督、提醒義務。

三、事故性質

生產安全責任事故。

四、人員傷亡、直接經濟損失及事故等級

（一）人員傷亡 1人輕傷。

（二）直接經濟損失

醫療費用(含護理費)0.5萬元，誤工費0.3萬元，合計0.8萬元。

（三）事故等級 三級。

五、事故防范及整改措施

（一）裝備能源部聯合作業區，對照《帶式輸送機安全規范》等規范，認真研究完善礦石皮帶布料小車急停裝置，完善布料小車車輪防護并安裝軌道清掃器，規范設置皮帶拉繩位置。

（二）作業區修訂完善作業指導書，明確礦石皮帶安全作業及操作要求，組織開展崗位危險有害因素辨識，制定行之有效的安全防護措施，并督促、教育崗位人員認真執行。

（三）作業區針對礦石皮帶開展專項安全教育培訓，班組長認真組織開展班組級安全培訓和貼近生產實際的班組安全活動，不得以會代培，提高班組人員的安全意識和風險識別、控制能力。

（四）面對礦石復雜、堵塞頻繁的現象，作業區加強對各下料的整改及礦石配比的摸索，減少礦石堵塞現象。

（五）崗位負責人在安排工作時合理分配人員，對于卸礦機、NO.2號礦石皮帶布料小車、NO.5號礦石皮帶卸料小車等類似體力勞動較大的崗位及時安排人員替換，以防止出現疲勞作業。

（六）認真落實“互保聯?！?，在互保聯保對子簽訂時，經可能將相鄰崗位的兩個人簽為一組，同時互保聯保對子在生產過程中加強溝通，巡檢、操作時盡可能地做到一人監護、一人操作。

（七）作業區加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，因生產或檢修需要拆除時必須及時恢復。

（八）建立崗位人員個人違章檔案，積極發揮班組兼職安全員監督、檢查作用，如實記錄違章行為，加強習慣性違章人員、安全意識淡薄人員等危險人群的辨識及管理，制定可行的管理辦法和防范措施，防止和減少類似人員因錯誤思想或錯誤行為導致事故發生。

（九）作業區各級管理人員加強對生產現場安全設施的檢查、監管，禁止任何人隨意拆除安全防護設施，一經發現嚴肅考核。

（十）嚴格執行公司導師帶徒管理制度，考核未完成前，任何情況下禁止學徒獨立操作、維護生產設備設施，當班期間徒弟必須與師傅在一起，需動手作業時徒弟必須在師傅的監護下進行操作。

六、事故責任認定及處理意見

（一）根據公司《安全績效測量及系統管理評審制度》給予作業區績效考核15分；

（二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者何真躍經濟處罰500.00元；

（三）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區區長代延鵬經濟處罰700.00元；

（四）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區黨支部副書記張運炬經濟處罰500.00元；

（五）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區生產副區長張騎經濟處罰500.00元；

（六）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長范超經濟處罰500.00元；

（七）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區設備副區長嚴根經濟處罰500.00元；

（八）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予作業區安全員李林喜經濟處罰300.00元；

（九）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料工段長太利超經濟處罰300.00元；

（十）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料副工段長周力經濟處罰200.00元；

（十一）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予備料乙班崗位負責人邵燈虎經濟處罰150.00元；

（十二）根據公司《事故事件管理制度》7.1.2.3給予事故直接責任者“互保聯保”對子楊勇經濟處罰100.00元。

第三篇：生產安全事故案例

長沙市望城縣黑麋峰電站“5?12”較大道路

交通事故案例

2008年5月12日11時10分，湖南常德五強物業管理有限公司在五凌電力有限公司投資的黑麋峰抽水蓄能電站（以下簡稱黑麋峰電站）二期綠化項目建設中發生一起較大道路交通事故，造成8人死亡，13人受傷,直接經濟損失328.8萬元。

一、事故概述

事故發生時間：2008年5月12日11時10分；

事故發生單位：

1、施工承包單位：湖南常德五強物業管理有限公司（以下簡稱五強物業公司）；

2、施工分包單位：常德百佳園林建設有限責任公司（以下簡稱百佳園林公司）；

事故發生地點：望城縣橋驛鎮黑麋峰電站專用公路5KM+400M處（從山下門衛欄桿起算）；

黑麋峰電站二期綠化項目建設單位：五凌電力有限公司；

黑麋峰電站二期綠化項目監理單位：中國水利水電建設工程咨詢中南公司（以下簡稱中南監理公司）；

事故類別: 車輛傷害；

人員傷亡情況：死8人、傷13人（見附件三）；

直接經濟損失： 328.8萬元（見附件四）。

二、基本情況

（一）事故相關單位基本情況

1、建設單位情況：

五凌電力有限公司，成立于1995年5月，公司所在地：長沙市天心區五凌路，法定代表人為李瑞師，公司安全負責人鄧志華（總工程師），注冊資本34億元人民幣，主要從事水電開發建設等生產經營活動。公司投資建設位于望城縣橋驛鎮的黑麋峰電站，其籌建處主任為曾再祥。

2、黑麋峰電站二期綠化項目的中標單位情況

五強物業公司，是黑麋峰電站二期綠化項目的中標單位，是湖南五凌力源經濟發展有限公司的子公司（注：湖南五凌力源經濟發展有限公司又是五凌電力有限公司的子公司）。公司為獨立法人，成立于2002年6月27日，所在地：常德市武陵開發區五強基地內，注冊資本668萬元人民幣，登記法定代表人：徐衛平，實際負責人：申群眾，電站二期綠化工程項目辦主任：馮平。經營范圍：物業管理、園林綠化的設計施工等，取得了湖南省建設廳發證的園林綠化二級資質（資質證書編號：湘園綠資0105），公司無專門安全管理機構。

3、黑麋峰電站二期綠化項目的分包單位情況

百佳園林公司，從五強物業公司分包部分黑麋峰電站二期綠化部分項目，公司成立于2001年11月15日，為五強物業公司子公司，獨立法人。公司法定代表人：徐國權，所在地：常德市鼎城區石板灘鎮毛粟崗村，注冊資本：人民幣200萬元，電站二期綠化工地項目負責人：劉光祥、現場負責人：劉勇；公司經營范圍：園林綠化的設計、施工等；2007年7月進行了年審，經營范圍：可在省內承包20公傾以下城市園林綠化工程等。該公司于2006年8月7日取得了常德市風景園林綠化管理局發證的園林綠化資質（資質證書編號：湘常園綠資0016），等級叁級。

4、工程監理單位情況：

中南監理公司，成立于1988年2月，公司所在地：長沙市香樟路9號，為中國水電顧問集團公司中南勘測設計研究院的二級機構，獨立法人單位，注冊資本：人民幣800萬元，法人代表為李玲龍，經營方式為咨詢服務，公司于1998年被水利部審查批準為甲級建設監理單位、于2002年被建設部審查核定為甲級工程監理企業。

2005年1月，中南監理公司與五凌電力有限公司簽訂了黑麋峰電站工程建設監理實施合同（合同編號：HMF200506010）。根據合同規定，監理服務范圍包含有相關的護坡、植被恢復等，即包括電站綠化工程等。合同采取總價承包方式，總價款為1996萬元。合同約定：監理單位應設立安全文明生產機構，并配備有經驗、國家頒發的資格證的專職安全人員，要督促施工單位認真執行業主關于文明生產管理的各項規定等，合同簽訂后，公司在該電站工地設有監理部，由李堅任總監，監理部下設有安全管理部，省水電設計院的內退職工趙燕民被聘任為副部長并具體負責二期綠化工地項目監理。

（二）工程概況及施工合同簽訂情況：

黑麋峰電站位于湖南電網負荷中心長沙市望城縣橋驛鎮，距離望城縣城公路里程為20km,距離長沙市區公路里程為30km,電站樞紐主要由上水庫、輸水發電系統和下水庫三大建筑物組成，概算總投資35億元，電站建成后將擔負湖南及華中電網的調峰、填谷、調頻、調相及事故備用等任務。2005年5月24日，國家發展和改革委員會以發改能源?2005?884號文核準該工程。根據DL5180—2003《水電樞紐工程等級劃分及設計安全標準》，本工程按裝機容量確定為一等大（1）型工程。為此，望城縣成立了“望城縣支持黑麋峰水電站建設領導小組辦公室”（以下簡稱“支電辦”），實施一個“窗口”服務工程建設的承諾。2004年開始，由建設方投資對在電站“紅線”范圍內主要用于為電站建設用的原上下水庫之間的鄉村公路（以下簡稱“專用公路”）進行了專門設計和改建。2005年7月，望城縣人民政府以望政發[2005]54號文頒布了《關于對黑麋峰電站紅線范圍內實施封閉管理的通告》，2005年8月，改建工程竣工正式通車。2007年建設方又投資對“專用公路”的安全防護設施進行了改善。

本次事故發生在電站建設附屬工程之一的電站綠化二期工程施工過程中，該工程由五強物業公司中標，并于2008年3月27日與五凌電力有限公司于簽訂合同，合同總價款為778萬余元，合同約定：發包人統一管理本工程的文明施工工作，負責管理和協調全工地的施工安全等有關施工文明事項；承包人應按照“誰施工、誰負責”的原則”對其承包的工程安全文明生產負責，要及時整改隱患，不斷完善安全防護措施；發包人對文明施工的統一管理和協調工作不免除承包人按規定應負的責任；未經發包人同意，承包人不得把工程的任何部分分包出去；承包人對其分包出去的工程以及分包人的任何工作和行為負全部責任，即使發包人同意的部分分包工作，亦不能免除或減輕承包人按合同規定應負的責任。2008年4月1日，五強物業公司在征得黑麋峰電站籌建處的同意后，將該工程的一部分分包給了百佳園林公司，雙方簽定了施工分包合同，合同編號為：五強物經合字2008002，合同價款為458萬元。

（三）駕駛人及肇事車輛基本情況：

1、駕駛人

任勝文，男，1974年出生，身份證號：***233，住湖南省汨羅市高家坊鎮永安村西洋坡組，持有準駕A2的機動車駕駛證，證號：***252，發證機關：岳陽市公安局交警支隊，1995年10月4日初次領證，2003年1月24日換發新證，駕駛證狀態為逾期未體檢。

2、肇事車輛

（1）、車輛狀況：

無牌照藍色東風牌自卸貨車，系拼裝車輛，發動機號：6309419054，無車架號，該車輛原為平板東風牌貨車。事發后，經湖南省汽車?摩托車(整車)產品質量監督檢測中心鑒定：該車制動系統漏氣，貯氣筒中不能形成有效氣壓，導致整車制動失效；左前輪轉向節平面軸承已損壞，轉向不靈活（見附件五）。

（2）、車輛來源及在工地的用途：

2006年初，汨羅市城郊窯洲村的鄭練軍在屈原農場推山嘴碼頭以1.7萬元買回后將其改（拼）裝成自卸貨車；汨羅市紅花鄉的周飛龍和其舅子許波合伙于2006年上半年以2.96萬元從鄭練軍手中購得,不久, 許波退出合伙,該車由周飛龍一人所有,2008年3月,周飛龍以1.7萬元的價格將該車賣給肇事司機任勝文。2008年4月，任勝文經人介紹帶車到距家不遠的百佳園林公司分包的黑麋峰電站綠化二期工程的工地去打工，主要負責拖土，有時，根據百佳園林公司安排，在上下班的時候，與公司的面包車一道在施工作業點和下水庫出口之間接送做事的從業人員。

(四)場內機動車載人情況：

由于在工地做工的從業人員有時多達三、四十人，施工地點距場區出口（即下水庫入口）有五、六公里路程，而施工單位百佳園林公司僅有一輛面包車負責接送，明顯坐不下所有從業人員；另外，從業人員做事時大部分帶有施工工具，面包車也不便裝載，所以，施工工地的包工頭在從業人員多的時候便安排在施工工地拖土的貨車負責接送從下水庫入口到作業點的從業人員。建設、施工、監理等單位發現了這一情況，下發了相關文件，作出了禁止違規車輛在工區范圍內行駛并載人的文字要求，但沒有采取了進一步的措施來杜絕這一客觀存在的現象。

(五)事故現場勘查情況：

1、事發路段情況：

經交警勘查：道路為兩車道水泥路面，中間劃有虛線，多處急彎，事故路段坡度為8%—9%，路寬為6.1M，路肩寬為0.75M，道路南側有一條水溝為0.6M。

2、事故現場情況：

任勝文駕駛的無牌東風自卸貨車橫擺在道路上，車頭朝南，車尾朝北，在道路路面留有該貨車左前角與路面的摩擦痕跡，長為16.00M，并且路面粘附藍色油漆物質，還留有該貨車左后角與路面接觸的挫劃?。鹤笄拜唫然￠L為19.90M和右前輪側滑印長為25.90M，該貨車左側留有與路面摩擦痕跡，駕駛室凹陷變形，中網右前大燈破碎，前擋風玻璃破碎，貨廂右側下部電瓶脫落，擋板外側粘附有大量血跡（事故現場勘查筆錄、現場圖見附件六）。

三、事故發生經過和事故救援情況

（一）事故發生經過

2008年5月12日上午，為百佳園林公司做事的從業人員多達四十余人，11時，任勝文駕駛無牌藍色東風牌自卸貨車在工地內的上水庫拖完土后準備收工，按照慣例,他要將在工地做事的部分從業人員搭載下來送至下水庫的出口。他在上水庫裝載了５名從業人員后（其中2人坐駕駛室、3人坐貨箱）順“專用公路”往下接送,當行至場內湖溪沖水庫工地旁時,在該地做工的周美良等1６名從業人員也按慣例上了該車的貨廂，調查詢問中，百佳園林公司的現場負責人劉勇、安全監察員劉國忠等說予以了口頭制止,但沒有采取其他有效措施來阻止車輛的繼續行進, 11時10分,該車行至距下水庫入口5KM+400M路段，由于剎車失效，加上任勝文處臵不當，造成貨車翻車，致使周美良等5人當場死亡，蔣杰明等3人經醫院搶救無效后當日死亡，周國安等13人受傷。事故發生后，任勝文在望城縣橋驛鎮楊橋村湖溪沖水庫溺水自殺。

（二）事故救援情況

事故發生后，現場有人撥打了救援電話，122處警民警和120急救中心接到報警后立即趕赴現場將傷者送往163醫院進行救治。望城縣委、縣政府高度重視并立即啟動了應急預案，縣委書記黃佳惠等主要領導帶領縣公安、安監、宣傳、衛生、當地黨委、政府等相關部門火速趕到事故現場進行處臵；省公安廳交警總隊紀委書記陳宇湘、市人民政府副市長文樹勛等也分別帶領相關單位人員趕赴現場進行指導。縣公安局局長陳定佳等局領導率民警在現場分成組織協調、情報信息、秩序維護、現場勘查、調查走訪、重點人員控制、交通疏導等7個小組開展各項工作。五凌電力有限公司馬上組織施工、監理等單位人員配合現場救援，并做好善后處理工作。目前，傷者已痊愈出院，死者家屬的賠償工作已全部到位，社會基本穩定。

四、事故發生的原因和事故性質

（一）直接原因

1、駕駛人任勝文駕駛的無牌機動車機件不合格，致使車輛在行進過程不能有效地進行制動； 且在車輛制動失效后，未能采取正確、妥善的操作進行處理，致使車輛側翻；

2、周美良等人違規搭載貨車,駕駛人任勝文用駕駛的機動貨車車廂違法載人行駛，發生事故后導致事故擴大。

（二）間接原因

1、建設、施工、監理等單位的安全管理制度落實不到位。各單位都制定了不允許無牌無照和機件不合格的機動車進場施工等制度，但均沒有認真落實，沒有按制度進行嚴格的安全檢查督促，對工地施工人員租用存在安全隱患的無牌照、無行駛證的車輛施工作業和載人的行為沒有采取有效的措施來制止。

2、百佳園林公司的安全生產教育培訓不夠。沒有依法對任勝文等駕駛員和周美良等從業人員進行安全生產教育培訓，從業人員安全意識差。

3、五強物業公司和百佳園林公司的現場安全管理不到位。現場管理人員發現作業人員違規裝載和搭乘貨車時，沒有采取強制措施制止。

4、汨羅市的道路交通安全管理部門和道路運輸管理部門，沒有嚴格按照法律要求進行嚴格的道路交通安全和車輛維修管理工作，打擊非法改（拼）裝汽車不力，取締無牌無照車輛不力，對長時間使用私自改裝的無機動車號牌和行駛證的機動車輛的情況未能發現并進行處理。

（三）事故性質

經調查認定，這是一起責任事故。

五、事故防范和整改措施

“5〃12”事故充分暴露了相關企業的管理人員及其員工的安全生產意識非常淡薄，安全規章制度流于形式，相關政府及政府相關部門職責履行的缺陷，教訓十分深刻，為嚴防此類事故的發生，特提出如下防范措施建議：

1、建設單位、施工單位和監理單位的主要負責人，特別是項目經理，必須認真履行《安全生產法》規定的職責，認真落實安全生產責任制，認真督促執行好各項安全管理規章制度。

2、施工單位要認真汲取此次事故教訓，認真落實與建設單位在安全生產方面的承諾和約定，切實加強安全管理，重點抓好：一是強化從業人員的安全生產教育培訓工作，認真組織學習安全生產的有關法律、法規和操作章程，切實提高從業人員的安全生產意識和

自?；ケＤ芰?，確保不違章作業，對特殊崗位需要持證上崗的必須堅持持證上崗。二是加強安全生產管理，禁止從業人員違規作業，禁止不合格設備設施進入作業場所，禁止無牌無照車輛運輸，禁止用貨車等非客運車輛接送從業人員上下班，及時消除事故隱患，把生產安全管理制度真正落到實處。

3、建設單位和監理單位要認真汲取此次事故教訓，特別是監理單位要認真履行與建設單位的合同約定，共同督促各施工單位抓好安全生產，定期組織開展各單位的安全隱患自查自糾工作，定期開展安全大檢查，杜絕無證人員上崗。

4、五凌電力公司要組織對黑麋峰電站所有建設單位、建設項目進行一次隱患排查治理專項行動，對照合同要求認真檢查雙方在安全方面的履約情況；對照法律法規的要求，以及制定的規章制度，認真檢查安全生產落實情況，認真排查治理安全隱患，發現問題及時整改，嚴防再發生事故。

5、汨羅市人民政府要督促有關部門認真抓好車輛管理工作，嚴厲打擊私自拼裝車輛、無牌無照車輛運營的嚴重違法行為，嚴防無牌無照車輛再存在，并按要求反饋調查處理結果。

6、望城縣人民政府要認真履行望政發[2005]54號通告上的承諾，認真督促縣支電辦切實抓好落實。

第四篇：生產安全事故典型案例

生產安全事故典型案例

SHENGCHAN ANQUA SHIGU

DIANXIN

GANLI

編

號：

QG/LXL/AQ-02-2009 版

次：

一、機械傷害事故 1、2002年12月23日，原三車間操作工人趙利剛，19歲，工作時站違規在2＃上面把蓋板踩翻（本應站在操作平臺上），導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞傷，造成右小腳以下被絞斷的嚴重后果。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人趙利剛違章作業，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板未按規范固定。整改措施是：①按規范固定螺旋輸送機蓋板；②在螺旋輸送機和安全通道間設置安全防護欄桿；③在防護欄上掛設“禁止翻越”的安全警示標志。2、2003年8月15日，成品車間（原三車間）操作工人盧志兵，18歲，在交班前的生產現場衛生工作時，違規翻越2＃螺旋輸送機和安全通道間設置的安全防護欄桿，跳上2＃螺旋輸送機，把蓋板踩翻，導致右腳踩進螺旋輸送機內被旋轉的絞龍葉片絞斷而不能拔出，因現場搶救不力，時間過長，流血過多，造成送醫院后死亡的極嚴重后果。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是操作工人盧志兵無視安全警示標志，違章翻越安全防護欄，負主要責任；次要原因是螺旋輸送機蓋板仍未按規范固定，成品車間承擔管理責任。整改措施是：①按規范固定螺旋輸送機蓋板；②加強員工（特別是青工）安全教育和培訓；③加強生產現場安全管理。3、2007年11月25日，磷酸分廠生產三班操作工人劉云，31歲，在調整球磨機輸料皮帶跑邊時因違章操作，衣袖被運轉皮帶滾筒絞住，導致左手也被卷進皮帶和滾筒之間，造成左上臂肱骨骨折，左手和左胸肌肉被擠傷的重傷事故。

分析事故發生的原因是操作工人劉云違章操作，未按勞保用品正確使用的安全規定，將衣袖袖口扣緊，負事故直接責任；磷酸分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；磷酸分廠設備主管副廠長承擔管理責任。4、2005年11月19日，成品車間（原三車間）操作工人楊策發現螺運機外殼底部漏料，用左手拿著塑料內袋去賭塞，由于用力過猛導致指尖被螺旋葉片擦傷，造成左手中指指尖被旋轉的絞龍葉片絞斷。

分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；成品車間維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；成品車間設備主管副主任承擔管理責任。5、2002年10月16日，磷酸車間白肥離心機操作工人孫加德，32歲，在操作離心機時，用一塊三層板蓋在離心機上防水，設備運轉過程中的強烈震動使層板掉入轉筒，雖立即剎車但未能殺死，木板飛出后擊中手臂，造成手臂肌肉受傷。

分析事故發生的原因是操作工人孫加德安全意識低下，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。6、2002年12月1日，磷酸車間白肥離心機操作工人龍福太，22歲，在離心機未停穩時將濾布丟入，致使濾布飛出打中其下身，造成 下身受傷事故。

分析事故發生的原因是操作工人龍福太思想上不重視安全，片面追求產量，違章操作，負事故直接責任；磷酸車間生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。7、2004年11月22日，磷酸車間白肥離心機操作工人曹運多，在離心機未停穩時就用鋼鏟伸入離心機出料，導致旋轉的轉筒把鋼鏟把彈斷，飛出后打在其左手上，造成左手食指

[編者按] 磷酸車間白肥離心機上的類似違章操作事故反復發生，折射出我們的生產主管領導和操作員工片面追求產量，不重視安全之隱患的嚴重，不得不引起我們深思。俗話說：人不怕犯錯誤，有錯改了就好了，但重復發生相同的錯誤就是低級錯誤，就是愚昧。9、2007年11月20日，氫鈣分廠生產二班包裝王志萍，37歲，在為縫包機穿線時，不慎踩動腳踏開關啟動了自動縫包機，致使針頭扎傷右手食指，造成指尖軟組織挫傷和刺傷。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是包裝工人王志萍安全意識不強，違章操作，在穿線時未切斷電源開關，負事故直接責任。10、2007年9月24日晚11點半左右，氫鈣分廠機電班機修工楊茂才38歲、林玉華36歲，在檢修B線1#布袋圓筒篩作業時，圓筒篩突然啟動，將正在圓筒篩內的楊茂才甩出，卡在下料斗與滾筒篩之間；將正在操作平臺上的林玉華帶倒在圓筒篩外表面。造成楊茂才左胸4、5、6肋骨骨折，林玉華胸部等軟組織挫傷。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是生產工人鄒文剛違章操作，在接班后未對生產現場和生產設備進行認真的檢查，作好工作準備，就盲目地啟動布袋圓筒篩的電源開關，負事故的主要責任；次要原因是機修工楊茂才和林玉華，在檢修作業前雖斷開了圓筒篩的電源開關，但未在開關上掛警示標牌，也未在配電室切斷該設備電源，負事故的次要責任；另外交班工人在交接班時未對1#布袋圓筒篩的檢修作業事宜向接班人鄒文剛作相關交接，也是次要原因之一，也應承擔次要責任；氫鈣分廠主管設備的副廠長和主管生產的副廠長承擔直接管理責任。11、2007年9月26日，綜合分廠MCP一班下料工完曉輝，23歲，在未停止螺運機和關風器的情況下即用手從關風器口往上拉被負壓吸入的布袋，不慎操作失度，右手手指接觸到正在旋轉的關風器葉片，造成右手中指、無名指指端離斷性切斷。

分析事故發生的原因是操作工人楊策安全生產技術知識匱乏，不懂裝懂，違章操作，負事故直接責任；綜合分廠維修組對設備檢修、維護保養不力，承擔間接責任；綜合分

廠設備主管副廠長承擔管理責任。

二、物體打擊事故 12、2002年07月28日，磷酸車間電工冉小勇，25歲，在放電纜線時，被上面作業放好的鋼管掉下打著頭部，造成輕傷。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是電工冉小勇安全意識不強，負事故直接責任。作業現場放置的鋼管存在安全隱患，是次要原因。13、2008年6月11日氫鈣分廠生產一班工人李繼華，32歲，在抬廢舊風機外殼時，其左手中指不慎被滑落地面的風機外殼砸傷。經診斷為左手中指指尖末端骨折、肌肉挫傷。

分析事故發生的原因是李繼華安全意識不強，在抬廢舊風機外殼時，操作方法不符合安全管理要求，臨危處置又不當，負事故直接責任。14、2009年3月29日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在拆除六米沉清器型號為159的廢舊管道時，被割斷后的鋼管反彈將譚中勤右手拇指擠壓致傷，造成拇指末節骨折

根據事故現場的調查和分析，事故發生的原因是譚中勤安全意識不強，在作業時對159的廢舊管道支撐不當，致使割斷后的鋼管反彈造成事故，負事故直接責任。

三、起重傷害事故 15、2002年9月5日，三車間機修工曾偉，40歲，在吊裝輸送機滾筒時，滾筒擺動被擠壓致傷，造成大小腿骨折，小骨移位。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是曾偉缺乏安全意識和自我保護技能，臨危處置不當。16、2002年8月31日，磷酸車間劉明山，40歲，在起吊減速器時未充分考慮到連接皮帶的負荷，致使皮帶斷裂鏈條從右手無名指滑過，造成右手無名指骨折。

分析事故發生的主要原因是作業前沒制訂吊裝作業技術方案和安全組織措施方案，未開展安全交底，沒有落實防范措施，事故的次要原因是劉明山缺乏安全意識和自我保

護技能，臨危處置不當。17、2008年9月7日，磷酸分廠機電班機修工楊文榮，41歲，六人在白肥離心機電動裝置檢修的電機起吊作業中，機修工楊文榮擔心套著的聯軸器脫落，便用雙手扶著聯軸器，因電機吊離機架移動過程中聯軸器出現轉動，將左手無名指擠壓致傷，導致左手無名指 20、2007年11月29日，生產部安裝隊焊工譚中勤，33歲，在綜合分廠白肥廠房上安裝氟洗滌塔時，踩爛石棉瓦后連帶折斷的銹蝕屋架，墜落地面，臀部著地，造成髖部左恥骨、坐骨骨折。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是譚中勤作業時沒搭設梯子，沒有系掛安全帶，更沒有落實任何防范措施即上房頂作業，屬于違章作業，承擔事故直接責任。21、2008年5月27日，磷酸分廠生產三班球磨機操作工李柱明，43歲，因球磨機襯板螺栓松動漏料漿，操作工李柱明隨即停機爬上磨機用套筒扳手擰緊松動的螺栓，擰緊過程中因扳手打滑，站立不穩從磨機上墜落地面，造成左足跟骨閉合性粉碎性骨折。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是李柱明在高處作業時沒系掛安全帶，也沒有落實其他防范措施，屬于違章操作，承擔事故主要責任；磷酸分廠生產主管領導對員工安全生產技術教育不夠，承擔管理責任和領導責任。

五、放炮事故 22、2006年7月6日，原成品車間生產三班操作工人荀天成，36歲，在從車間會議室開完會后回工作崗位的途中，被金銳水泥廠采石場放炮飛石擊傷右臂，導致右手肘骨受傷，經鑒定傷殘等級為柒級。

本事故屬于意外傷害事故，由水泥廠承擔事故的全部責任。但從側面反映出公司各級領導疏于防范，員工安全意識不足。

六、車輛傷害事故 23、2002年5月27日，內轉車輛司機楊明光，45歲，在轉運報廢車輛作業中，因報廢車停駛時間太長，發動機無法打火，采取掛檔滑行發動，按理不會有危險，下滑過程中突然車輛無法控制，翻倒在涼亭對面溝內。造成楊明光右手受傷。

該事故發生的直接原因是司機楊明光處置措施不當，承擔事故直接責任；但在車輛轉運方案上存在技術性錯誤，是事故發生的主要原因。24、2004年10月9日，化驗室員工王金蘭，33歲，騎自行車途徑昆祿公路何關營叉路

口時被云南省建設廳一轎車撞傷，造成盆骨骨折。

該事故發生的主要原因是小轎車行駛速度過快，承擔主要責任；次要原因是王金蘭過路口時處置不當，承擔次要責任。25、2006年2月27日，原綜合車間生產三班包裝工楊富興，39歲，中班下班后到淋浴室洗完澡后，在淋浴室旁涼亭處被云南五建公司項目技改施工車輛撞倒，造成肱骨、左下肢等多處傷害，司法鑒定為4級傷殘；涼亭也被撞受損嚴重。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因是五建公司施工車輛嚴重違反公司交通安全規定，駕駛員入場后未經安全培訓就上崗作業（入場后的 29、2002年8月17日，成品車間搬運工人段旭東，35歲，在轉運成品時，被頂上的包倒下砸傷，造成軟組織損傷。

事故發生的主要原因是搬運工人在堆碼成品過程中，堆碼不規范，次要原因是代月華違規操作，取包方法不當，臨危防范不力。

八、灼燙事故 30、2004年6月9日，原料庫李正源在放酸時，離酸罐還有15㎝就滿罐的時候，又去收石灰，造成酸罐溢出，噴在其右手上，造成右手皮膚表皮燒傷。

事故發生的原因是李正源違規操作，離開放酸崗位時未關閉閥門所致。31、2004年7月23日，原綜合車間唐洪榮在放酸時因管內硫酸壓力過大把膠管沖落，硫酸濺到衣褲上造成輕微燒傷。

事故發生的原因是唐洪榮放酸時未穿防護用品，硫酸濺到衣褲上時又未及時沖洗，違章操作。32、2007年6月4日，磷酸分廠儀表工程師康聯和，26歲，在檢修氟硅酸管道儀表過程中拆卸法蘭盤時，管道中的氟硅酸噴出濺入雙眼，造成眼部化學性灼傷。

事故發生的原因是康聯和違反操作規程，作業中未采取防護措施所致。

九、觸電事故 33、2007年10月20日下午，設備廠家邢臺司南凈化有限公司維修人員楊仕春，在為原湖北堯治河新希望磷化有限公司下屬擁和科技有限公司維修調試電除霧器設備作業時，不慎觸電身亡。

根據事故現場的調查和分析，事故發生的主要原因之一是在設備內作業未按規范使用有絕緣手柄和金屬護罩的低壓工作行燈，而且要戴好絕緣手套，站在絕緣板上才能作業，違章在電除霧器內使用了220伏的普通照明燈具進行防腐作業；之二是午餐時飲酒；之三是設備內有較濃的有毒氣體而未采取抽風或置換措施。34、2007年10月4日，成都華融化工有限公司發生一起因移動移動式皮帶輸送機致人觸電受傷，其中一人死亡的嚴重安全事故。

究其原因是裝卸工人在移動移動式皮帶輸送機過程中違章作業，輸送機鐵轱轆軋破機帶電纜線使機架帶電所致。其一，在移動移動式皮帶輸送機之前沒有拔掉電源插頭，切斷設備電源；其二，在移動過程中，機帶電纜線拖在地面；其三，電源前端未安裝漏電保護開關；其四，皮帶輸送機機架未保護接地；最后一個原因是觸電身亡者赤腳作業。

十、其他傷害事故 35、2002年10月17日，原二車間崗位操作工完文瓊，19歲，在崗位操作中，由于樓梯斜度偏大，不小心下樓梯時腳趾伸入樓梯縫隙摔倒，造成右腳2、3、4、5腳趾骨折。36、2003年3月27日，原成品車間操作工李學坤等兩人共拉一輛推車，把濾餅運到料斗處停車時不小心被推車的支架角鋼壓傷大腳拇指。37、2003年2月19日，原成品車間操作工李建清拉高氟料到滾筒干燥，由于料濕路滑，推車手柄太短，導致手推車支架角鋼把腳后跟撞傷。

第五篇：生產安全事故典型案例

唐陽煤礦

全事故典型案例匯編》學習警示教育會

2017年8月

《山東省較大及以上生產安

前 言

事故之殤，教訓慘痛。深入剖析事故，不難發現，每一起生產安全事故都是企業主體責任不落實造成的。因此，汲取血的事故教訓，推動企業安全生產主體責任落實是防止事故發生的關鍵。近年來，總書記多次對安全生產工作作出一系列重要指示，指出要把發展決不能以犧牲安全為代價作為一條不可逾越的紅線，要做到“一廠出事故、萬廠受教育，一地有隱患、全國受警示”。省委、省政府高度重視，對加強安全生產工作、落實企業主體責任、開展警示教育提出明確要求，作出部署安排。省政府專門出臺了《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》，督促企業依法落實主體責任，強化企業安全管理。

為認真貫徹落實總書記重要指示精神和省委、省政府一系列決策部署，全面落實企業安全生產主體責任，有效防范事故發生。省安監局確定利用事故案例在全省企業中開展安全警示教育，從近年來已經批復結案的較大及以上生產安全事故中選取了87每一起較大生產安全事故帶來的都是毀滅性災難，生命凋零，家庭破碎，企業重創 個典型案例，編制形成《山東省較大及以上生產安全事故典型案例匯編》。

希望廣大生產經營單位以此案例匯編為教材，組織開展事故警示教育活動，切實做到警鐘長鳴，舉一反三，用血的事故教訓和嚴重的法律后果，落實企業主體責任。要認真學習《安全生產法》《山東省安全生產條例》《山東省生產經營單位安全生產主體責任規定》《山東省危險化學品安全管理辦法》等法律法規和規章，樹立安全生產紅線意識和法治信仰，做到依法生產。要加強安全生產全員培訓，嚴格落實三級教育和特種作業人員培訓上崗制度，組織職工群眾學習掌握安全生產規章制度、標準規程和崗位安全操作技能。要健全落實全員安全生產責任制，制定完善企業廠級、車間、班組、崗位員工的全員責任清單，實現照單盡責。要依法建立安全生產風險分級管控制度，定期排查整治安全隱患，加快推進安全風險管控和隱患排查治理“兩體系”建設，不斷提高企業安全管理水平，確保企業生產安全，保障廣大人民群眾生命財產安全。

山東省安全生產監督管理局

2017 年 6 月 曲阜市防山鎮東張家村采石廠 “8·23” 山體滑坡導致較大生產安全事故案例

2014 年 8 月 23 日 10 時 15 分許，曲阜市防山鎮東張家村 采石廠發生一起山體滑坡導致較大生產安全事故，造成 3 人死 亡，直接經濟損失約為 330 萬元。

一、事故發Th經過

2014 年 8 月 23日上午 10時許，該采石廠現場負責人李憲帥安排工人孔維玉去采石廠西部采面礦山查看情況。10時

15分許，西部采面山體突然發生滑坡，在西部采面半山腰查看山情的孔維玉的腿被山石壓住，無法脫身?？拙S玉大聲呼喊救命，在山下碎石機旁（距離孔維玉事發地點200米左右）維修設備的的工友曹振斗、張憲印、薛勇聽到喊聲后立即跑到山上施救。在三人施救過程中，大約三分鐘后，山體又發生二次滑坡，大量山石從山上滾落，把

孔維玉及參與救人的曹振斗、張憲印和薛勇壓在山石中。張憲印因被夾在大石塊縫中，僥幸脫逃，其余三人被滾落的山石掩埋。截止24日18時，三名被困人員全部被救出，并確認全部死亡。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

經專家組現場勘驗，事故調查組調查分析認定該事故的直接原因是山體滑坡導致的較大生產安全事故。

（二）間接原因

1．采石廠安全生產主體責任落實不到位。采石廠未對閑置采面進行安全評估，現場負責人李憲帥在未排除險情的情況下即違章安排工人去查看現場，對采石廠存在的安全隱患未按有關規定先排險后作業；采石廠安全教育培訓不到位，事故受害人員孔維玉、曹振斗、薛勇均為新進工作人員，采石廠沒有對其進行安全教育和崗前培訓即安排上崗；作業現場缺乏安全警示標志，企業安全管理薄弱。

2．職工安全意識不強，自救互救能力差。發生山體滑坡后，參與救援的曹振斗、張憲印和薛勇沒有對事故現場進行認真觀察，在發生險情的情況下，未對現場存在的危險因素進行分析和處置即盲目施救，自我防護意識不強，造成人員傷亡擴大。

（三）事故性質

經調查并經山東省政府安委會辦公室認定，該事故是因山體滑坡導致的較大生產

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）對事故發生單位的責任認定和處理意見

曲阜市防山鎮東張家村采石廠主體責任落實不到位，事故隱患排查治理不到位，安全責任事故。

對員工的安全教育培訓不到位，作業現場缺乏安全警示，對事故的發生負有主要責任。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第三十七條的規定，由曲阜市安監局對其處以23萬元罰款的行政處罰。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，吊銷其安全生產許可證。并由曲阜國土、安監部門提請曲阜市政府對該采石廠依法進行關閉。

（二）對有關責任人的處理意見

1．張奉銀，系采石廠法定代表人，企業安全生產第一責任人，未組織員工進行安全教育培訓，隱患排查治理不到位，對事故的發生負有重要責任。依照《安全生產法》第八十一條第二款之規定，由曲阜市安監局對其處以5萬元罰款的行政處罰。

2．李憲帥，系曲阜市防山鎮東張家村采石廠現場負責人員，未對查看的采面現場評估，沒有按照先排險后作業的操作規程，違章安排職工孔維玉去查看山體情況，對事故的發生負有主要責任。依照《生產安全事故調查和處理條例》第四十條第一款之規定，由發證機關曲阜市安監局吊銷其安全培訓資格證書。由公安機關對其違規行為調查，如涉嫌犯罪依法追究其刑事責任。

曲阜市八寶山氧化鈣廠 4·4較大中毒事故案例

2016年4月4日11時35分許，在曲阜市書院街道辦事處西瓦頭后村曲阜市八寶山氧化鈣廠，發生一起較大中毒事故，造成4人死亡，直接經濟損失約400萬元。

一、事故發Th經過

2016 年 4 月 4 日 11 時 35 分許，該企業負責人孔憲君妻

子王子愛指揮5名工人（劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文）壘砌廠東部墻頭，在干活過程中，因缺少鐵鍬，劉雙便到該氧化鈣廠東北角的一口石灰窯底拿鐵鍬。工人孔慶龍在一旁維修叉車，發現劉雙過了幾分鐘沒有回來，便到窯底尋找劉雙，孔慶龍發現劉雙躺在窯底的傳輸皮帶旁，并聞到強烈的刺激性氣味，便大聲呼喊救人，在東邊壘砌墻頭的工人婁玉田、婁景法、婁尚芹、楊立文4人聽到叫喊聲后，立即跑到窯底救人。4

施救現場因一氧化碳等有毒有害氣體濃度過高，在組織施救過場中，救援人員陸續中毒倒下，王子愛在施救過程中撥打了 120、119電話求救。120急救車來到后，醫護人員把中毒人員救出并實施救治后送往醫院，劉雙、婁玉田、婁景法、婁尚芹四人經搶救無效相繼死亡，孔慶龍、楊立文兩人因中毒較輕，經搶救脫離危險并出院在家進行恢復性治療。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

經現場勘驗、檢測認定，事故發生的直接原因是：因窯口密封，窯底通風設備未開啟，致使一氧化碳大量積聚，無法排出，造成一氧化碳濃度過高；進入窯底人員劉雙未嚴格執行有限空間作業操作規程，沒有實施通風措施，違規進入有限空間，吸入大量高濃度一氧化碳等有毒有害氣體，中毒死亡。其余施救

人員進入有限空間內也未采取任何安全防范措施，盲目施救，造成人員傷亡擴大。

（二）間接原因

企業安全生產主體責任落實不到位。

1．企業沒有組織開展隱患排查治理。八寶山氧化鈣廠主要從事氧化鈣的生產，主要工藝就是將石灰石和燃煤混合裝入石灰窯，經高溫煅燒，把石灰石中碳酸鈣分解成氧化鈣和二氧化碳；在封窯期間，因燃煤燃燒不充分，會生成大量一氧化碳和二氧化碳等有毒有害混合氣體，因通風不暢，混合氣體在窯底積聚；該企業隱患排查不到5 位，沒能排查消除這一重大生產安全事故隱患，工人擅自進入窯底后，容易發生中毒窒息。

2．企業安全防護措施不力。該企業對有限空間作業存在的危險因素認識不足，作業前和作業過程中未對現場有毒有害氣體進行檢測。企業安全防護設施不到位，窯底未安裝有毒有害氣體檢測報警儀器并與通風設備連鎖，事發現場無安全警示標志和 安全操作規程。事故發生時，排風扇未開啟，工人未穿戴任何勞動防護用品。

3．企業安全教育培訓不到位。該企業雇傭的員工多為周邊村務農人員，大多年齡偏大（四個死者中有三個年齡超過

60周歲），且文化程度較低；企業沒有組織對員工的安全教育培訓，員工不了解進入有限空間的安全措施，不掌握相應的安全生產知識，缺乏事故預防和應急處理能力。當劉雙中毒倒下后，其他參與救援人員未對救援現場存在的危險因素進行分析和處置即盲目施救。

4．企業安全生產管理混亂。調查發現，該企業主要負責人、安全管理人員均沒有經過專門的安全教育培訓，不具備相應的安全生產知識和管理能力；未建立安全生產管理制度；未與員工簽訂正式勞動合同；未制定生產安全事故應急救援預案；未開展職業衛生防護工作。

（三）事故性質

經調查認定，該事故是一起較大生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）移送司法機關處理的責任人員

孔憲君，系曲阜市八寶山氧化鈣廠法定代表人，事發單位安全生產第一責任人，組織企業進行隱患排查治理、安全教育培訓不到位，未針對重點隱患部位制定安全防護措施，對事故的發生負有主要領導責任，移交司法機關追究其刑事責任。

（二）對事故發生單位的處理

曲阜市八寶山氧化鈣廠，作為事故發生單位，該企業安全生產主體責任落實不到位，未開展隱患排查治理，作業現場缺少安全警示和安全防護措施，對員工的安全教育培訓不到位，安全生產管理混亂，對事故的發生負有責任。由曲阜市安監局依照《安全生產法》第一百零九條第（二）項的規定對八寶山氧化鈣廠處以60萬罰款的行政處罰；依據《安全生產法》第九十條第二款的規定，由曲阜市安監局對其主要負責人孔憲君處以5萬元罰款的行政處罰。依照《生產安全事故報告和調查處理條例》第四十條的規定，由曲阜市工商行政管理局依法吊銷其工商營業執照，由曲阜市人民政府依法對其實施關閉。

煙臺蓬萊市 “11·19”重大道路交通事故案例

2014年11月19日7時24分，在煙臺蓬萊市潮水鎮平小路（平暢河到小雪村的鄉村公路）與煙臺蓬萊國際機場連接線

（以下簡稱新機場路）交叉路口，一輛由東向西沿平小路行駛的接送幼兒園兒童的小型面包車（車載14名兒童）與一輛由南向北沿新機場路行駛的重型自卸貨車相遇，貨車在避讓時，重心發生偏移向右側翻，車體砸壓在面包車上，所載沙子將面包車掩埋，造成12人死亡（其中11名兒童），3名兒童受傷，直接經濟損失 916.8 萬元。

一、事故發Th經過 月 19 日 7時許，戴世林駕駛的魯 FN7610重型自卸貨車從煙臺金進建材有限公司沙場裝沙出發，到潮水鎮永慧通攪拌站送沙，沿302省道、泊柳路潮水鎮小雪村處 進入新機場路，煙臺蓬萊市“11·19”重大道路交通事故現場

在新機場路由南向北行駛至事故發生地點。月 19 日 7時許，張愛敏駕駛的魯 Y9P118小型面包車從潮水鎮郭家村出發沿途拉幼兒到潮水四村幼兒園，在大柳行鎮道頭村及潮水鎮小雪村、峰山葛家村、峰山朱家村等4個村

接上14名兒童后，沿平小路經臨時土路由東向西駛入新機場路至事故發生地點。11 月 19 日 7 時 24 分，重型自卸貨車在新機場路由南向北行駛至事發路段，發現由東向西行駛的小型客車后先采取制動措施，繼而向左轉向避讓，在轉向過程中重型自卸貨車向右側傾翻，其貨廂右前上部砸在小型客車左前頂部，兩車又共同向前運動一段距離至最終位置，在此過程中小型客車嚴重損壞，重型自卸貨車所載的沙子將小型客車掩埋。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

張愛敏駕駛的魯 Y9P118 小型面包車和戴世林駕駛的魯

FN7610重型自卸車在新機場路與臨時土路交叉路口相遇，由于臨時土路坡度過大、12

安全視距不足，兩車駕駛人均不能在安全距離內發現對方；重型自卸車被私自加高貨廂擋板，嚴重超載，造成制動效能及橫向穩定性下降，在向左打方向避讓時，轉向過急，在離心力的作用下，車輛向右側翻，加高的貨廂壓砸在小型面包車左前頂部，傾 倒出的沙子將小型面包車掩埋，造成事故發生。小型面包車嚴重超員，導致傷亡擴大。

（二）間接原因

1．蓬萊市潮水鎮潮水四村幼兒園安全管理混亂，長期雇用不具備校車條件的魯Y9P118小型面包車接送兒童且嚴重超員，未按規定向當地教育行政主管部門報告，逃避監管。

2．煙臺金進建材有限公司私自加高魯 FN7610 重型自卸車貨廂擋板，違法超載運送沙子。

（三）事故性質

經調查認定，蓬萊市“11·19”重大道路交通事故是一起重大安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）免予追究責任人員

張愛敏，肇事小型面包車駕駛員，在事故中死亡，免于追究責任。

1（二）司法機關已采取措施人員

1．戴世林，男，蓬萊市大柳行鎮東流院村人，煙臺金進建材有限公司駕駛員，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。

2．張閣，男，蓬萊市大柳行鎮石家村人，煙臺金進建材有限公司法人代表，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。3．張玉紅，女，蓬萊市潮水鎮潮水四村幼兒園負責人，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。4．郭君平，男，蓬萊市潮水鎮郭家村人，小型面包車車主，2014 年 12 月 27 日，因涉嫌過失致人死亡罪，經蓬萊市人民檢察院批準逮捕。5．張虎，男，蓬萊市大柳行鎮石家村人，煙臺金進建材有限公司實際控制人，2014 年 12 月 15 日，因涉嫌過失致人死亡罪，被取保候審。

以上五人是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

（三）相關行政處罰

由煙臺市政府責成有關部門按照相關法律、法規規定，對事故中所涉及的北京鑫旺路橋建設有限公司、山東泰華路橋工程有限公司等企業及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。

榮烏高速煙臺萊州段 “1·16”重大道路交

通事故責任案例

2015 年 1 月 16 日 17 時 52 分許，榮烏高速煙臺萊州段 飲馬池大橋上發生一起 4 車相撞的重大道路交通事故，造成 12 人死亡，6 人受傷，4輛車不同程度損毀，直接經濟損失約 1100 萬元。

一、事故經過

2015年1月16日17時52分許，煙臺龍口市石良鎮平里院村駕駛人曹宇駕駛魯 YMA331 號“五菱牌”小型面包車沿榮烏高速公路由西向東行駛至305KM+449.13m處（飲馬池大橋），因路面結冰，小型面包車失控，與中央隔離帶鋼板護欄碰撞后停在1應急車道上，駕駛人下車查看情況后，向保險公司報警。之后煙臺棲霞市臧家莊鎮東林村駕駛人柳敬宏駕駛冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車行駛至305KM+409m處，車輛發生側滑，后尾部與橋南側水泥護欄發生碰撞刮擦，向前行駛中撞到魯 YMA331 號“五菱牌”小型面包車左后尾部，共行駛71.55米后，貨車的左前部又與中央隔離帶鋼板護 欄刮擦后，車輛向右后方移動2.98米，斜向停于左側車道和右側車道。之后行駛至此的煙臺市芝罘區駕駛人王海鵬駕駛魯

F28955號大型普通客車右前側與冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車的左后尾部發生碰撞，車體朝東北方向停在左側車道、右側車道和應急車道上，碰撞造成罐式貨車卸油口損壞，所載汽油泄漏（約2噸）。威海市火炬高新技術產業開發區臥龍山小區駕駛人李榕晟駕駛魯K92039號小型越野客車行駛至此，小型越野客車的右前部撞到魯F28955號大型普通客車左側中前部，撞擊產生的火花引起冀JR2887油罐車泄漏的汽油蒸汽與空氣的混合物爆燃，引燃4輛事故車輛，造成12人死亡（8人燒死，4人跳車墜橋死亡），6人受傷，重型罐式貨車的后尾部燒損，其他三輛車燒毀的重大事故。

二、事故原因和性質

（一）直接原因

冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車超載并在冰雪路面超速行駛，因操作失誤造1成車輛失控，向右側滑后，又向左偏駛，在向左偏駛的過程中追尾碰撞魯 YMA331 號6

“五菱牌”小型面包車后，繼續向左偏駛，在刮擦中央隔離帶鋼板護欄停車后，后溜2．98米，停在左側車道和右側車道內，堵塞了由西向東行駛的行車道。后方駛來的魯F28955號大型普通客車在冰雪路面超速行駛，操作不當，右前角與冀JR2887號“解放牌”重型罐式貨車左后角相撞，并向右旋轉，尾部碰撞南側水泥護欄停車。冀JR2887 號“解放牌”重型罐式貨車押運員違反油罐車安全操作規范，未關閉緊急切斷閥，在與魯F28955號大型普通客車碰撞中，貨車罐體卸料口損壞，所裝貨物（汽油）泄漏。

魯K92039號小型越野客車在冰雪路面超速行駛，駕駛人發現魯F28955號客車和冀JR2887號“解放牌”貨車停在路面后，采取措施過晚，直接撞在大型普通客車的左側中前部，產生火花，引起冀JR2887貨車罐體泄漏的汽油蒸汽與空氣的混合物爆燃，造成12人死亡，6人受傷，4車損毀。這次事故導致多人傷亡是多種因素疊加的結果，主要原因是油罐車押運員在非裝卸時未關閉緊急切斷閥，違反了緊急切斷閥操作規程，導致油罐車泄露了大量汽油。

（二）間接原因

1．河北省滄州臨港廣通運輸有限公司危險貨物運輸安全生產主體責任不落實。安全管理制度形同虛設，日常安全管理嚴重缺失，所登記車輛全部為掛靠車輛并放任自由運行，對掛靠車輛掛而不管，對掛靠車輛駕駛員未進行安全教育培訓，致使肇事重型罐式貨車長期存在重大安全隱患。

2．煙臺交運集團有限責任公司及其牟平運輸分公司客運安全生產主體責任落實不到位。對駕駛員安全教育培訓不力，對肇事客車在冰雪路面超速行駛、駕駛員應急處置管理不到位。肇事客車未完全按照規定線路行駛。

3．山東神龜餐飲管理有限公司交通安全主體責任落實不到位。所屬車輛安全管理制度不健全，車輛使用安全管理不到位，對肇事越野車駕駛員安全教育不到位。

4．濟南魯聯集團專用汽車有限公司、濟南澤群機械制造有限公司未取得強制性產品認證，非法生產并銷售肇事重型罐式貨車罐體。濟南魯聯集團專用汽車有限公司在沒有取得強制性產品認證的情況下，由濟南澤群機械制造有限公司租借本公司廠房、以本公司名義生產并銷售肇事重型罐式貨車罐體。濟南澤群機械設備有限公司沒有取得強制性產品認證，違法生產肇事重型罐式貨車罐體，且罐體實際容積大于公告要求的容積，屬“大罐小標”。

5．濟南新北方車輛銷售服務有限公司違規銷售肇事重型罐式貨車，違規提供肇10 事重型罐式貨車整車合格證并開具整車銷售發票。

6．德州正科特種設備檢測有限公司違法出具虛假檢驗合格報告。在未對肇事重型罐式貨車罐體容積進行實際測量的情況下，違規出具罐體容積符合要求的虛假報告。

7．山東華星石油化工集團有限公司履行危險貨物充裝安全生產主體責任不到位。公司裝卸管理人員不具備從業資格，未嚴格落實危險化學品充裝查驗制度，違規為肇 事重型罐式貨車超載充裝汽油。

（三）事故性質

經調查認定，榮烏高速煙臺萊州段“1·16”重大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）免予追究責任人員

王海鵬，魯F28955號大型普通客車駕駛員，在事故中死亡，免于追究責任。

（二）司法機關已采取措施人員

1．崔國輝，冀 JR2887 重型罐式貨車實際車主，涉嫌危險物品肇事罪，2 月 3 日已被檢察機關批準逮捕。

2．崔洪范，冀 JR2887 重型罐式貨車押運員，涉嫌危險物品肇事罪，2 月 3 日已被檢察機關批準逮捕。

3．柳敬宏，冀JR2887重型罐式貨車駕駛員，涉嫌危險物品肇事罪，因事故中受11

傷正在醫院接受治療，2 月 26日被公安機關采取取保候審強制措施。

4．張勇，滄州臨港廣通運輸有限公司股東，涉嫌危險物品肇事罪，2月3日已被檢察機關批準逮捕。

5．張玉振，滄州臨港廣通運輸有限公司股東，涉嫌危險物品肇事罪，2月3日已被檢察機關批準逮捕。

6．李仁臣，濟南澤群機械設備有限公司銷售經理，涉嫌生產、銷售偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。

7．劉明元，濟南澤群機械設備有限公司生產技術人員，涉嫌生產偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。

8．于明生，濟南澤群機械設備有限公司法定代表人，涉嫌生產、銷售偽劣產品罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。

9．楊亮，德州正科特種設備檢測有限公司法定代表人，涉嫌提供虛假證明文件罪，2月13日已被檢察機關批準逮捕。10．李榕晟，魯K92039小型越野客車駕駛員，涉嫌過失

致人死亡罪，因事故中受傷正在醫院接受治療，2 月 10 日被公安機關采取取保候審強制措施。

以上10人是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權10 的單位及時給予相應黨紀處分。

（三）給予黨紀、政紀處分人員

1．李忠岐，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司牟平運輸分公司安全保衛處處長。對駕駛員安全教育培訓不力，對肇事客車在冰雪路面超速行駛、駕駛員應急處置管理不到位。對事故發生負有直接監管責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第 一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、撤職處分。

2．董文浩，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司牟平運輸分公司經理、書記。落實企業安全生產主體責任不到位，對駕駛員安全教育培訓工作督促指導不力。對事故發生負有主要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、降級處分。

3．孫偉國，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司安全保衛部部長。對所屬牟平運輸分公司駕駛員安全教育培訓工作督促指導不力。對事故發生負有重要領導責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條、參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條等規定，給予其黨內嚴重警告、降級處分。

4．董忠民，中共黨員，煙臺交運集團有限責任公司副總經理、安全總監。對所屬牟平運輸分公司落實企業安全生產主體責任不到位、客車未完全按照規定線路行駛問題失察。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。

5．鄭超，中共黨員，濟南魯聯集團專用汽車有限公司總經理、法人代表。在公司沒有取得強制性產品認證的情況下，由濟南澤群機械制造有限公司以本公司名義生產 并銷售肇事重型罐式貨車罐體。對違規生產銷售貨車罐體負有直接責任，對事故發生負有間接責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，給予其留黨察看一年處分。

6．丁曉敏，中共黨員，濟南新北方車輛銷售服務有限公司總經理。違規銷售肇事重型罐式貨車。對違規銷售罐式貨車負有直接責任，對事故發生負有間接責任，依照《中國共產黨紀律處分條例》第一百三十三條之規定，給予其留黨察看一年處分。7．徐廣軍，群眾，山東華星石油化工集團有限公司儲運部發貨區四班班長。不具備裝卸管理人員從業資格，未嚴格落實危險貨物充裝查驗制度，違規為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油。對事故發生負有直接監管責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十一條、第十七條之規定，給予其留用察看處分。

8．牟兵杰，群眾，山東華星石油化工集團有限公司儲運部部長。落實公司危險化學品充裝查驗制度不到位，對裝卸管理人員無證上崗并為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油監管不力。對事故發生負有主要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為10

政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其降級處分。

9．田爽，中共黨員，山東華星石油化工集團有限公司首席技術官。對儲運部危險化學品充裝環節監管不到位，對裝卸管理人員無證上崗并為肇事重型罐式貨車超載充裝汽油監管不力。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行 為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。

10．孫學義，中共黨員，山東華星石油化工集團有限公司常務副總經理，主持公司全面工作。落實企業安全生產主體責任不到位，公司長期存在危險化學品充裝查驗制度落實不到位、超載充裝問題。對事故發生負有重要領導責任，參照《安全生產領域違法違紀行為政紀處分暫行規定》第十二條、第十七條之規定，給予其記大過處分。

（四）相關處罰

1．由煙臺市安監局、威海市安監局依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規的規定，分別對事故發生單位煙臺交運集團有限責任公司、山東神龜餐飲管理有限公司及其主要負責人作出行政處罰。2．由濟南市政府責成有關部門依法對濟南魯聯集團專用汽車有限公司、濟南澤群機械制造有限公司、濟南新北方車輛銷售服務有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。德州市政府責成有關部門依法對德州正科特種設備檢測有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。東營市政府責成有關部門依法對山東華星石油化工集團有限公司及相關人員的違法違規行為作出行政處罰。由省質量技術監督局按照相關法律規定，取消德州正科特種設備檢測有限公司認證資質。

榮烏高速煙臺萊州段“1·16”重大道路交通事故現場

聊城市濟聊高速“2·4”較大道路交通事故案例

2013 年 2 月 4 日 7 時 10 分許，濟聊高速公路 40km+900m處發生一起 5 人死亡、3 人受傷的較大道路交通事故，事故直接經濟損失約 350 萬元。

一、事故發Th經過

2013年2月4日7時10分許，王永康駕駛京AF6289號“中通”牌大型客車（核載：53人，實載：35人）沿濟聊高速公路下行線自東向西行駛至40km+900m處（茌平縣境內）時，車輛發生側滑后向右前方沖出，撞斷路北側波形梁防撞護欄后側翻至路北側邊溝內，造成5人當場死亡、3人受傷，車輛及高速公路設施損壞的較大道路交通事故。

二、事故原因及性質

（一）直接原因 王永康駕駛非法營運車輛未按規定降低行駛速度、遇情況采取措施不當致使車輛撞斷護欄后側翻至便溝內，導致事故發生。

（二）間接原因

1．事故發生地段為雪后未完全融化路段，路面濕滑，是導致事故發生的間接原因之一。

2．北京鵬睿恒通汽車租賃有限公司，超范圍經營，非法從事長途客運，對所屬車輛管理松散，缺乏日常動態監管，放任車輛實際所有人雇傭駕駛人從事長途客運，是事故發生的間接原因之一。

（三）事故性質

經調查認定，濟聊高速“2·4”較大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

1．王永康駕駛車輛未按規定降低行駛速度、遇情況采取措施不當的行為，分別違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款和第二十二條第一款之規定，對事故發生負全部責任。根據《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第二條第一款第一項之規定，由司法機關以涉嫌交通肇事罪追究其刑事責任。

2．肇事車輛實際控制人孔祥敏明知車輛沒有長途客運資格，指使王永康駕駛大型客車從事長途客運，造成了5人死亡的較大交通事故，且肇事駕駛人王永康涉嫌交通肇事罪。根據

《最高人民法院關于審理交通肇事刑事案件具體應用法律若干問題的解釋》第七 26 條之規定，由司法機關以涉嫌交通肇事罪追究其刑事責任。

3．北京鵬睿恒通汽車租賃有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對所屬車輛管理松散，缺乏日常動態監管，放任車輛實際所有人雇傭駕駛人從事長途客運，4．依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》

（國務院令第493號）等有關法律法規的規定，由北京市交通管理部門對鵬睿恒通汽車租賃有限公司及其主要責任人給予相應的行政處罰。

聊城市濟聊高速“2·4” 較大道路交通事故現場

聊城市濟聊高速“2·4” 較大道路交通事故現場

聊城市東阿縣 “2·25”較大道路交通事故案例

2013 年 2 月 25 日 8 時 10 分許，聊城市東阿縣境內省道 324 線 82 公里 +100 米處，發生一起較大道路交通事故，造成 人當場死亡，2 人經搶救無效死亡，1 人重傷（3 月 4 日經搶救無效死亡），直接經濟損失 265 萬元。

一、事故發Th經過

2013年2月25 日凌晨4 時許，汝長伏駕駛魯RB5778號（掛魯 RL398）半掛車從德州平原恩城卸完貨后空車沿 105 國道返回濟南市平陰縣。8 時 10 分許，魯 RB5778 號（掛魯 RL398）半掛車駛入 S324 線由東向西行駛至 82 公里 +100 米處時與逆向行駛的桑學成駕駛的魯PEH862 號轎車（核載5人，實載5 人）相撞，導致魯 PEH862號轎車嚴重損壞變形，轎車內 2 人當場死亡，3 人重傷。當日 12 時 54 分許，兩名傷20

員經醫院搶救無效死亡，3 月 4 日，另一名受傷人員經醫院搶救無效死亡。事故共造成 5 人死亡，兩車損壞，直接經濟損失 265 萬元。

二、事故原因及性質

（一）直接原因

桑學成駕駛的魯PEH862號轎車逆向行駛與汝長伏駕駛的未按規定車道行駛、未保 持安全車速的魯RB5778號半掛牽引車相撞，導致事故發生。

（二）間接原因

1．事故發生的當天為大霧天氣，能見度不足 10 米，是導致事故發生的間接原因之一；

2．菏澤市鄆城恒順運輸有限公司安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對肇事魯RB5778號半掛車實際管理人及駕駛員安全培訓教育和監督管理不力，是事故發生的間接原因之一。

（三）事故性質

經調查認定，東阿縣“2·25”較大道路交通事故是一起道路交通生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

1．菏澤市鄆城恒順運輸有限公司，安全生產主體責任落實不到位，安全管理制度不健全，對肇事魯R21B 5778號半掛車實際管理人及駕駛員安全培訓教育和監督管理不力，依據《安全生產法》、《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院令第493號）、《山東省生產安全事故報告和調查處理辦法》

（山東省人民政府令第236號）等有關法律法規的規定，由菏澤市相關部門對鄆城恒順運輸有限公司及其主要責任人給予相應經濟處罰。

2．汝長伏，魯 RB5778號半掛牽引車駕駛人，駕駛機動車未保持安全車速，未按規定車道行駛，違反了《中華人民共和國道路交通安全法》第四十二條第二款、《中華人民共和國道路交通安全法實施條例》第四十六條第三項、《山東省實施

〈中華人民共和國道路交通安全法〉辦法》第四十六條第一款之規定，是該事故發生的次要原因。根據《中華人民共和國道路交通安全法》第九十條之規定，由聊城市公安交警部門給予相應的行政處罰。

聊城市東阿縣“2·25”較大道路交通事故現場

煙臺市福山區 “3·10”較大道路交通事故案例

2013 年 3 月 10 日 14 時，煙臺市福山區境內 204 國道 31KM+300M 處發生一起 2 車相撞的較大道路交通事故，造成 7 人死亡，11 人受傷，直接經濟損失約 430 萬元。

一、事故發Th經過

2013年3月10日上午，煙臺海倫化工制品有限公司員工孫益鵬持借用公司魯F6H798號江鈴牌輕型普通貨車回家拉樹苗。14時許，孫益鵬駕駛魯F6H798號江鈴牌輕型普通貨車，沿204國道由東向西行駛至31KM+300M處時，越過中心隔離帶駛入對行車道，與由西向東行駛的臨沂交通運輸有限責任公司臨沭分公司駕駛人張志年駕駛的魯QW3407號宇通牌大客車相撞（貨車前部與客車前部左側接觸碰撞），大客車側翻，共34 造成7人死亡（其中，貨車內2人、大客車內5人），大客車

內 11 人受傷。

二、事故性質及原因分析

（一）直接原因

魯F6H798號輕型普通貨車駕駛員孫益鵬醉酒駕駛機動車、越過中心隔離帶駛入對向車道，是導致事故發生的直接原因。

（二）間接原因

1．煙臺海倫化工制品有限公司公車借給職工私用，對駕駛員安全教育不到位。2．魯 QW3407 號大客車承包人王山，對承包車輛及駕駛員管理不到位。3．臨沂市交通運輸有限責任公司臨沭分公司GPS動態監控工作不到位、駕駛員管理不到位，其管理的魯QW3407號大客車未按照核定的行駛路線行駛，超速行駛，未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定。

4．臨沂市交通運輸有限責任公司對其臨沭分公司管理不到位。

（三）事故性質

事故調查組綜合各方面調查取證材料，分析認為此次事故是一起較大道路交通生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

H798號輕型普通貨車駕駛員，醉酒駕駛機動車、越過中心隔離1．孫益鵬，魯 F356帶駛入對向車道，導致事故發生，對事故的直接發生負有全部責任。鑒于其在事故中身亡，不再追究其責任。

2．張志年，魯QW3407號大客車駕駛員超路段限速標準行駛，未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定，對事 故的發生負有重要責任，由臨沂市交通運輸有限責任公司收回其即時駕駛證明，調離駕駛崗位。

3．王山，魯QW3407號大客車承包人，對承包車輛及駕駛員管理不到位，對事故的發生負有重要責任，由臨沂市交通運輸有限責任公司按照《客車承包經營合同》給予處理。

4．煙臺海倫化工制品有限公司公車借給職工私用，對駕駛員安全教育不到位，對孫益鵬公車私用期間醉酒駕駛引發的事故負有重要責任，撤銷其三級安全生產標準化企業稱號。

5．臨沂市交通運輸有限責任公司臨沭分公司管理的車輛未按照核定路線行駛、未落實《道路旅客運輸企業管理規范（試行）》中關于駕駛員每次停車休息不小于20分鐘的規定，對事故的發生負有重要責任，向臨沭縣人民政府交通運輸局作出深刻書面檢查；并由臨沂市臨沭縣交通運輸部門依照《中華人民共和國道路運輸條例》第六十九條第（一項）的規定，對其管理車輛不按核定路線行駛的行為給予罰款人民幣貳千元的行政處罰。

6．臨沂市交通運輸有限責任公司對其臨沭分公司管理不到位，對事故發生負有重要責任，向臨沂市人民政府有關主管部門作出書面檢查。36

煙臺市福山區“3·10”較大交通事故現場

章丘埠東粘土礦 “5·23”重大透水事故案例

2013 年 5 月 23 日 8 時 20 分，濟南市章丘埠東粘土礦發生重大透水事故，造成 9 人死亡，1 人失蹤，直接經濟損失

1046.5 萬元。

一、事故發Th經過

經調查核實，2013 年 5 月 23 日，埠東粘土礦早班當班下 井人員為 48 人，其中，管理人員 3 人，四層煤東平巷及下山平巷 14 名工人，四層煤西平巷 9 名工人，三層煤 22 名工人。

8時20分左右，四層煤-5m水平東平巷工作面4名工人正在非法盜采煤炭時，突然發生透水，水流迅速淹沒該工作面，進入-5m東平巷、西平巷、下山集中巷及其 3條水平巷道，現場勘查痕跡最高水位約1.7米，距巷道頂部約0.2米。約11時，透水點水量迅速衰減，水從多處泄入深部老空區，東、西平巷已基本不見明水。11時30分，東平巷下山集中巷積水基本流干，此時突水點剩余動水量50-60立方米/小時，綜合分析估算，本次總透水量約5000-6000立方米，透水瞬間最大透水量達到 2000-3000立方米/小時。事故共造成9人死亡，1人失蹤。

二、事故原因及性質

（一）事故原因

埠東粘土礦無視法律法規，在批復的粘土礦區域外，有目標、有目的地組織人員對粘土礦斜井進行掘進延伸，非法盜采已關閉的原埠村鎮一號煤礦殘留煤柱，并在 F16斷層和原埠村鎮一號煤礦老空區附近，進行非法盜采活動，導致老空區積水潰入工作面，是透水事故發生的直接原因。

（二）事故性質

經調查認定，章丘埠東粘土礦“5·23”重大透水事故是一起由于非法盜采煤炭導致的生產安全責任事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）司法機關已采取措施人員

1．楊有建，埠東粘土礦礦長、法人代表。2013年5月25日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被章丘市公安局刑事拘留；2013年5月31日，被章丘市人民檢察院批準逮捕。

2．賈寶國，埠東粘土礦副礦長，分管安全工作，2013 年 5 月 26 日，因涉嫌非法采礦、重大勞動安全事故罪，被章丘

市公安局刑事拘留；2013 年 5 月 31 日，被章丘市人民檢察院批準逮捕。3．孟凡懷，埠東粘土礦副礦長，分管技術工作，2013 年 月 27 日，因涉嫌非法采礦罪，章丘市公安局決定對其取保候審。4．李共順，中共黨員，埠東粘土礦副礦長，分管生產工作，2013 年 5 月 27 日，因涉嫌非法采礦罪，章丘市公安局決定對其取保候審。以上人員屬中共黨員的，待司法機關作出處理后，由相應紀檢機關給予相應的黨紀處分。

（二）相關行政處罰

埠東粘土礦因非法盜采煤炭資源引發重大生產安全事故，對事故發生負有重要責任，且存在瞞報事故情形，對埠東粘土礦依法予以關閉，章丘市有關部門依法吊銷有關證照，停水斷電，拉倒井架，炸毀井筒，填平夯實。并給予以下經濟處罰： 1．依

據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院

第493號令）第三十七條第（三）項和《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》（安監總政法〔2011〕91號）第十三條第（三）項的規定，由濟南市安監局就重大事故責任，對埠東粘土礦處200萬元的罰款。

2．依據《生產安全事故報告和調查處理條例》（國務院第493號令）第三十六條第（一）項和《生產經營單位瞞報謊報事故行為查處辦法》（安監總政法〔2011〕91號）第十二條第（一）項的規定，由濟南市安監局就瞞報事故情形，對埠東粘土礦處200萬元的罰款。

3．依據《山東省安全生產條例》第四十七條的規定，由濟南市安監局依法沒收埠東粘土礦非法所得2000萬元，并對其處以非法所得 5 倍罰款。

臨沂市平邑縣萬莊石膏礦區 “12·25”采空區

重大坍塌事故案例

2015年12月25日7時56分，平邑縣保太鎮境內萬莊石膏礦區發生采空區坍塌，該區域內平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦（以下簡稱玉榮石膏礦）井下作業的29名礦工被困。

經全力救援，截止 2016 年 2 月 6 日，有 15 人獲救升井，1 人死亡，13 人失蹤，直接經濟損失 4133.9 萬元。

一、事故發Th經過

據中國地震臺網和山東省地震臺網測定，2015 年 12 月 日 00 時 17 分，在萬莊礦區西部曲阜市小雪鎮武家村（北緯 35.50，東經

117．00）發生 M2.4 級地震，震源深度 10 公里，在萬莊礦區東約10公里的費縣牛嵐山地震臺網也有測定。

2015年12月25日7時56分，又測得萬莊石膏礦區能量相當

于 3.5 級地震，之后記錄到 7 次能量相當于 0.9 ～ 2.9 級地震，持續震動時間 14 分鐘。

臨沂市平邑縣萬莊石膏礦區 “12·25”采空區重大坍塌事故現場

據目擊者描述，先感覺地震，后看到黃色煙柱先后從萬棗石膏礦豎井、玉榮石膏礦5#、4#、3#和1#井口噴出，再聽到類似飛機起飛的刺耳嘯叫聲，之后看到地面塌陷變形。感覺塌陷時地面像跳舞狀起伏波動，方向由萬棗石膏礦自西向東。塌陷涉及萬棗石膏礦、玉榮石膏礦，原保太石膏礦地面出現陷落坑。坍塌造成玉榮石膏礦當班29名井下作業人員被困。

二、事故發Th的原因和事故性質

（一）直接原因

萬棗石膏礦采空區經多年風化、蠕變，采場頂板垮塌不斷擴展，使上覆巨厚石灰巖懸露面積不斷增大，超過極限跨度后突然斷裂，灰巖層積聚的彈性能瞬間釋放形成礦震，引發相鄰玉榮石膏礦上覆石灰巖垮塌，井巷工程區域性破壞，是造成事故的直接原因。

（二）間接原因

玉榮商貿有限公司未落實采空區監測治理主體責任是事故發生的主要原因。

（三）事故性質

經調查認定，該事故屬于長期停產整合的萬棗石膏礦采空區頂板逐漸冒落，上覆巨厚灰巖形成大面積懸空，達到極限跨度突然垮落形成現有技術手段無法準確預測的礦震，波及相鄰玉榮石膏礦大面積坍塌的生產安全事故。

三、對企業及企業相關人員的處理情況

（一）公安機關已采取措施人員

1．尹升，平邑縣玉榮商貿有限公司執行董事、總經理，玉榮石膏礦法人代表。2．劉運旺，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦生產經理。

3．管慶剛，中共黨員，平邑縣玉榮商貿有限公司玉榮石膏礦安全經理。

2015 年 12 月 30日，以上三人因涉嫌重大勞動安全事故罪被平邑縣公安局刑事拘留；2016 年 2 月 5 日平邑縣人民檢察院對三人以涉嫌重大責任事故罪批捕；4 月 4 日，平邑縣公安局對上述三名犯罪嫌疑人移送平邑縣檢察院。

以上人員是中共黨員的，待司法機關作出處理后，由當地紀檢機關或者有管轄權的單位及時給予相應黨紀處分。

4．馬叢波，平邑縣萬莊石膏礦礦長、萬莊膏業有限公司總經理，2015 年 12 月 28日井下救援時自殺身亡，公安機關對其不予追究刑事責任。

（二）對企業的行政處罰

由省安監局根據《安全生產法》第一百零九條的規定，對平邑縣玉榮商貿有限公45

司處以300萬元罰款。

平邑縣范加新花崗石礦 “11·13”較大坍塌

事故案例

2014年11月13日20時，平邑縣范加新花崗石礦在鉆孔作業期間上部巖石發生坍塌，造成 4人死亡，直接經濟損失

262 萬元。

一、事故發Th經過

平邑縣范加新花崗石礦在監管部門責令停產整頓的情況下，仍利用夜晚時間安排工人冒險作業。2014 年 11 月 13 日

17：30，孫寶剛（班長）、付德法、于鳳紅、孫寶成、鞏祥忠、鞏祥義6人根據礦46 長范加新的安排，在D1礦段開段溝南端部持鑿巖機鉆孔，20時，作業地點上部邊幫巖石突然坍塌，將正在作業的于鳳紅、孫寶成、鞏祥忠、鞏祥義4人砸倒。事故發生后，帶班班長孫寶剛立即呼救并組織鏟車司機等人員搶救。范加新接到事故報告后立刻撥打120救護車請求救護，并撥打了110報警。120救護車到達現場后，經確認，2人當場死亡（于鳳紅、孫寶成），3人受傷，其中2人重傷（鞏祥忠、鞏祥義）、