第一篇：絲印不良分析與總結

印刷前的準備 一．絲印前的準備

1.絲印網版：按照圖紙檢查網版，必須是圖案，線條清晰，尺寸無誤，符合工藝要求，網 版平整，張力符合檢驗要求。封閉不需要漏墨處。并保護好網框與絲網的粘接處。2.油墨： 油墨根據承印物的要求選擇正確，色相符合要求，粘度調整恰當。3.承印物已經過印前處理，放置到位，無灰塵臟物。4.其它方面：如環境，晾架，干燥設備等。二.裝機及調試： 注意事項：

1.網版與臺板必須水平，二者之間的距離必需四邊一致，不得有高有低，否則會因為

刮膠膠壓力不均，下墨量不等，造成圖紋再現顏色有深有淺，甚至圖紋變形。2.定位：為保障印刷品的一致性，定位是十分重要。

（1）垂直邊定位：以與承印物高度一致（可低0,1-0,3MM）的物件緊靠承印物，緊貼于臺板上定位。（適用于直邊形狀，精度不高的印刷）。

（2）銷定位；對于套印次數多，尺寸要求高，需要模具加工的印刷品，最好采用銷定位.適用于片材印刷。

（3）模夾具定位：有些異形承物，無法固定邊角，尺寸要求高，可制作模夾具，將承印物置于模夾具中，進行定位。

3.網距的調整：即網版與承印物之間的距離。網距過大，油墨無法被擠壓到承印物上，形成固定圖紋。網距過小，絲網在刮膠向前運動后，無法迅速回彈，脫離與承物的接觸，造成蹭墨，印刷效果不佳。

（1）網版面積大，間距應放大，印刷精度高，網距應放大少。受網版張力的影響，以 刮膠移位后，絲網能迅速回彈為準。

（2）網距會影響印刷尺寸的變化，精密印刷要求網版張力大而穩定。

（3）大的網距會因超過絲網的極限強度造成絲網彈性破壞，損失，直至崩裂。也會造 成網版的感光膠與絲網剝離，網版不耐用。三.印刷中影響墨層的因素

1.網版因素：一般絲網厚度加感光膜厚度的1/2,1/3為印刷厚度。根據產品的要求選 擇絲網，制作網版感光膜的厚度。

2.印刷速度的因素：速度快，膜層薄。速度慢，膜層厚。

3.刮膠的因素：刀口銳利墨層薄，刀口鈍圓墨層厚；膠刮角度大墨層薄；膠刮角度小 墨層厚。膠刮硬度高墨層??；膠刮硬度小墨層厚。

4.油墨性能因素：油墨的粘度，觸變性，固體含量也影響到墨層的厚薄。四.印刷過程中的注意事項：

（1）試?。阂婚_始時，肯定會有幾件不滿意，這是正常的。在沒有異常情況下，三，四件后即會正常。

（2）擦版：因絲網不通或有灰塵粘附在網版上時，可用無塵布（紙），干擦或沾開油水 擦拭網版。①盡量少擦印刷面，②要待開油水徹底干燥后，才能覆墨印刷。

（3）回墨：回墨的多少，厚薄，均勻度都影響到圖紋的再現質量。而且須及時回墨，既可以避免堵網，又可以保障印刷的質量。

（4）油墨稀釋：油墨按要求稀釋后，在印刷過程中，尤其是溶劑型油墨，隨著時間的 延長，油墨的粘度會發生變化，需要調整。切忌：將稀釋劑直接倒入網版。因為：①容易造成色差，②容易損傷網版。最好的方法是及時添加調整好的油墨。

（5）洗版：印刷結束后，必須立即清洗網版。撕去網版上的保護膠帶，使用適宜的洗 網水將網版上的油墨徹底清洗干凈。（6）檢驗：印刷過程中要隨時檢驗工件，發現問題，及時處理。五.套色印刷的要求：高精度的套色印刷對以下方面均有較高要求：

（1）底片菲林的要求：制作精確，菲林伸縮比例小，保證尺寸的穩定性和一致性。（2）網版的要求為：網框的大小，繃網角度，網版張力，圖紋位置，必需保持一致性。（3）印刷參數的要求：網距，印刷壓力，刮膠的硬度，印刷行程一，油墨粘度，保持 一致性。

（4）套色順序：①正面印刷：除四色網點印刷外，先印底色，后印面色。先印大尺寸，后印小尺寸。先印深色，后印淺色。如重疊套色，先印淺色，后印深色。

②反面印刷：透明物件反面印刷比較麻煩，尤其是重疊色。一般來講先深后淺，考慮到深色覆蓋亮彩色，會產生色差，一般采取陰圖制版，深底色印后，在留出位置處，再印刷亮彩色。

絲網印刷中常見的問題及原因 一．承印物表面局部沒有油墨（漏墨不均）其原因是： 1.絲 網目數過高，油墨通透性差。2.感光膜太厚，油墨滲透性差。3.刮膠刃口有傷痕。

4.刮膠印刷壓力不夠，或印刷壓力不均勻。5.絲網印版和承印物的之間間隙過大。6.油墨粘度過高，滲透力低。7.油墨返回刮膠送墨不均勻。8.印刷速度過快，使供墨不均勻。9.網版上油墨過少。10.承印臺不平。

二.印刷后油墨滲油，產生邊影或虛影，圖紋模糊原因： 1.刮膠刃口棱角磨損，刮印中油墨斷絲效果差。2.刮膠刮印角度過小，致使供墨量過大。3.油墨粘度太低，印刷后延流滲流。4.油墨和溶劑攪拌不勻，印刷后溶劑多的油墨產生滲透現象。5.絲印版清洗后，殘留有溶劑。

6.絲網印版與承印物套印規矩發生錯動。7.油墨與絲網目數選擇不當，油墨細度細而絲網目數太低。8.絲印中中途停頓或重復印刷。9.回墨時刮膠用力，未刮印時，少量印料已擠出網孔。三.糊版（堵網）現象原因： 1.承印物不光滑或強度低，掉粉。掉毛造成糊版。

2.油墨中的顏料及其它固體顆粒大，絲印時容易堵住網孔。

3.溫度高，濕度低，油墨中溶劑揮發快，粘度變高，引起堵網，或停機時間過長，也易 造成堵網。溫度低，油墨流動性差，也易造成堵網。

4.絲網印版放置日久，印前未清洗，粘附灰塵，造成堵網。

5.刮印時壓力過大，刮膠彎曲度大，造成刮印時的面接觸，每次刮印油墨都未被刮膠刮 凈，印版上留下殘余油墨，一定時間造成結膜而堵網。

6.網距小，刮印后絲印網版不能脫離承印物，抬起時印版印刷面粘附油墨，易造成堵網。7.制版時圖案部分有鬼影。

四．圖紋邊緣產生毛刺和鋸齒，其原因是：

1.感光膠分辨力不高，致使精細線條出現斷線或殘缺。2.絲 網印版曝光不足或過長，顯影時就會出現毛刺（鋸齒）。

3.絲網印版印刷面不平整，有間隙，刮膠時油墨溢出，造成毛刺。4.原底片不良。5.繃網角度不當。

6.使用網目太低，制版時就出現了毛刺。

五.絲網印刷后油墨與承印物粘接不牢，造成的原因是：

1.承印物表面有油污，灰塵等不清潔，或塑料制品在印刷前處理不充分。2.油墨本身粘接力不強，遇此情況應更換其它種類油墨。3.稀釋溶劑選用不當。4.油墨過期變質。5.網距過大。6.助劑添加不當.7.溶劑加入太少。8.油墨與承印物不匹配。9.干燥不徹底。六．絲印成品墨跡表面產生氣泡的原因：

1．刮膠刮印速度太快或干燥過快。2．油墨本身有氣泡或攪拌不均勻。3．絲網被污染。4．承印物表面不潔或有油污。七．絲網油墨層太厚的原因： 1．絲網目數太低。2．刮膠太軟或刃口太圓。3．刮膠刮印角度太小。4．網上印刷油墨放置太多。5．刮膠的推動壓力大小。6．絲網印版膜厚太厚。7．刮刀速度太慢。

八．絲印產品圖紋尺寸擴大的原因： 1．油墨的粘度太低。2．油墨的流動性大。3．絲網張力太低。4．刮膠壓力太大。

九． 印跡上出現網痕的原因是：油墨流動性低，干燥得太快。1．選用流動性大一些的油墨，2．使用干燥速度慢一些的油墨，也可以在油墨中加一些高效慢干劑。3．在制絲網版時，盡量使用絲徑較細的單絲絲網。

第二篇：絲印工序學習總結

絲印工序學習總結

①區分菲林(底片)的母片、工作片、正負片及藥膜面：菲林有母片和工作片(子片)、黑片和棕片、正片與負片之分；

②一般來講母片為黑菲林又稱為銀鹽片，主要用來復制工作片（棕片又稱為重氮片），但工作片卻不一定只有棕片，也有黑片做工作片，其主要是做高精密度HDI板或者為了節省開支在一次性的小批量線路板生產中使用，棕片是用于普通板及打批量的普通線路板制造時使用。

③藥膜面區分時黑片光面為藥膜，棕片則相反，一般可以通過刮筆或刀片在菲林上刮一下可看出那一面為藥膜面。（母片：正字正藥面，子片：正字反藥面）④棕片使用時注意：有光面與啞面兩種，第二種使用時易于出現油面壓痕。⑤菲林線路（有銅）上透光的負片，不透光為正片；正片為進行圖形電鍍時使用，顯影掉的是線路，留下的作用是抗腐蝕的電鍍，主要鍍上的是鉛錫。負片為直接蝕刻所用，顯影后所留抗蝕處為線路，直接用酸性蝕刻液進行蝕刻。（1）為確保菲林對位精準，首先要在二次元準確量漲縮，建議量至少6張板，以均值為準；

（2）無塵室的溫度建議在18-22°C、濕度建議在45-65%區間，確保菲林自身漲縮穩定、形變小；

（3）生產板較多時，菲林藥膜面要貼保護膜，以防菲林擦花，造成批量油墨殘余；

（4）對位時優先考慮PIN釘，手動對位后必須用10倍鏡觀察pad位是否有對偏，優先使用蝴蝶pad對位。

學轉移過程；就是將在處理過的銅面上貼上或涂上一層感光性膜層，；片上的線路圖形轉移到銅面上，形成一種抗蝕的掩膜圖；內層制作影像工序，外層制作影像工序，外層絲印工序；LDI的工作原理是通過光繪數據利用激光在貼好干膜；LDI銅厚大于2oz的內線不能做；；內層板小于100mm*100mm尺寸，未鉆定位

絲印工序學習總結

線路制作

線路制作也叫圖形轉移，利用菲林通過光化學轉移過程，將各種圖形轉移到生產板上。圖形轉移的定義：

就是將在處理過的銅面上貼上或涂上一層感光性膜層，在紫外光的照射下，將菲林底

片上的線路圖形轉移到銅面上，形成一種抗蝕的掩膜圖形，那些未被抗蝕劑保護的不需要的銅箔，將在隨后的化學蝕刻工藝中被蝕刻掉，經過蝕刻工藝后再褪去抗蝕膜層，得到所需要的裸銅電路圖形。圖形轉移工序包括：

內層制作影像工序，外層制作影像工序，外層絲印工序。

LDI 的工作原理是通過光繪數據利用激光在貼好干膜的生產板上繪制內外線路，完成對位曝光。在操作時要保證板面不能劃傷，不能反向，防止膜面脫落等現象 內線制作的控制事項

LDI銅厚大于2oz的內線不能做；

內層板小于100mm*100mm尺寸，未鉆定位孔的，不能使用LDI制作

不同的銅厚對內線菲林制作有什么不同？

銅厚大于等于2oz的不能用干膜，需用濕膜； 內線路制作流程

開料→前處理→貼濕膜→菲林對位→曝光→顯影

內線與外線的菲林區別：內線有膠流點、鉚釘孔、銷釘孔，內線菲林多半為負片菲林；外

線菲林邊上銅皮；只有外層對位孔；外線菲林多為正片菲林，干膜：又名干菲林，干膜光阻劑，Dry film，俗稱干膜。用于線路板圖形轉移的感光材料，厚度均勻，具有光敏性，熱敏性，對工作條件，環境，儲存條件等有特殊控制要求；

工作儲存環境溫度控制在20±5℃，濕度50±10%，必須在黃色燈光或者無紫外線光源的環境下作業，主要用于本公司的印制板外層，內層線路制作。

本公司使用干膜品牌有兩種：美國杜邦，日本旭化成干膜。干膜厚度有1.0mil, 1.5mil ,2.0mil 等規格，尺寸依客戶需要可任意切割。

本公司使用的干膜有1.5mil ,2.0mil 厚度兩種干膜，厚度為1.5mil的干膜用于常規線路制作，厚度為2.0mil的干膜用于厚銅箔線路及特殊板制作。

外線路制作流程：

開料→前處理→貼干膜→菲林對位→曝光→顯影

外線路制作的注意事項：

注意貼膜時溫度115℃濕度在60％以下速度在0.8至 1.2米每分鐘。

貼干膜時注意板邊不要留有殘膜，以免在顯影時導致電路板板面刮花。

進行對位時，注意檢查菲林卡與流程卡檔案號是否一致，確認資料是否變更，選

則對應的菲林。找到菲林邊上的工具孔進行對位，保證對位準確。內線小于15塊貼干膜；外線在10塊以上用菲林.對位

焊環大小對線路制作的影響：焊環太小，容易發生對位誤差，導致偏孔或破孔。拼版大小與線路制作的關系：拼板太大時在制作線路菲林時容易菲林變形，在對位時操作

時候不方便，對位精度也不好

阻焊制作 阻焊：在線路板上印上一層均勻的感光綠油膜，以達到防焊、絕緣的目的。

原理：印刷過阻焊感光油墨的電路板，經過對位曝光顯影等過程，把部分區域暴露出來，其它線路被阻焊保護起來。阻焊制作的目的：

防焊：留出板上待焊的通孔及其pad，將所有線路及銅面都覆蓋住，防止波焊時造

成的短路,并節省焊錫用量。

護板：防止濕氣及各種電解質的侵害使線路氧化而危害電氣性質并防止外來的機械

傷害以維持板面良好的絕緣性。

絕緣：由于板子愈來愈薄,線寬距愈來愈細,導體間的絕緣問題日漸顯現,也增加防焊

漆絕緣性質的重要性。

流程：前處理→印阻焊→預烘烤→菲林對位→曝光→顯影→后固化

阻焊與銅厚的關系：銅厚大于2oz的需要加印一次阻焊，因為只印一次阻焊部分區域不下油不能被阻焊覆蓋

阻焊開窗大小與阻焊制作關系：

阻焊開窗比焊盤小時，易產生曝光不良油墨上焊盤； 阻焊開窗比焊盤大時，考慮曝光后漏銅；

影響阻焊橋的制作的因素：預烤板時間、菲林對位、阻焊印刷、曝光和顯影等因素都會影響

阻焊橋的制作。預烤板時間應延長，菲林對位的準度度更高，印刷要保持均勻性，曝光時間也要稍微延長，顯影速度要適當調快。

綠油橋的間距（IC間距）大于等于4mil 過孔塞油的目的：防止某些孔在焊裝時藏有錫珠，引起可能的短路。過孔塞油的控制點主要有塞孔的飽滿度等，90-100%的塞油飽滿度較為理想。

過孔塞孔的控制點：

塞孔面向（頂層、底層）

三種塞孔類型（BGA塞孔、部分過孔塞孔、全板過孔塞孔）

油墨入孔的控制：

墊紙：每印刷1pnl板，用墊紙印刷一次，以使曬網油墨填充均勻。

預烘烤時間：時間不可過長，過長的話孔內油墨固化程度較高，顯影不凈導致油墨

入孔。

顯影：顯影的藥水濃度太低，輸送速度太快均可導致顯影不凈，從而油墨入孔。擋點的制作：在阻焊菲林上設置擋點，防止曝光引起油墨入孔。

阻焊制作的常見注意事項：

1.磨板后的時間不能超過3個小時，以免板面氧化，影響阻焊油墨與板的結合力。2.油墨印刷時確認檔案號核對流程卡上油墨的型號，確認塞孔類型及印刷面數。3.預烘烤，單面預烤溫度72℃時間20min，雙面預烤溫度72℃時間40min，銅厚于2.5OZ 時預烤溫度72℃時間15min。

4.對位曝光，對位要準確，注意檔案號后面帶的后綴，避免用錯菲林，確認菲林阻焊蝕字周期與流程卡是否一致。曝光能量適中，每3小時測量曝光能量，保證曝光的均勻性，一般要求曝光尺為11-12格，11格用在焊點較小容易曝光不良 的板，12格用在有阻焊橋的要求，且阻焊橋較小的板，油墨顏色越深，曝光能

量越高。5.顯影各參數的設定，成品銅厚小于2.0oz時顯影速度在2300㎜／min，返顯影速

度在3500㎜／min；成品銅厚大于2.5oz時顯影速度在3500㎜／min，返顯影速度在4500㎜／min，有綠油橋的板顯影速度在3500㎜／min，綠油橋較多的面向

下放置，返顯影速度在4500㎜／min；黑油板顯影速度在3500㎜／min返顯影速度在4500㎜／min；堵孔板單面焊盤或貼片開窗，A 面覆蓋，B 面開窗將B 面朝下放置。

6.印刷后的板須靜止15分鐘再預烤，塞孔板須靜止20—30分鐘再預烤，預烤后靜止10分鐘以上再對位曝光。

7.塞孔板和大于等于2.5oz的厚銅板固化時要分段固化

本公司常用阻焊油墨型號：

油墨型號（X700G深綠色、GG53棕綠色、9G26淺綠色、HBL3廣信藍油、8B89藍油、PRO-705紅色、10W38白油、11GSG亞光綠油、10C10黑油、11C58亞光綠油、8Y88 黃油）

字符制作

原理：用白色熱固化油墨在線路板板面相關區域印上標示符以方便插件及維修電路。工藝流程：曬網→架網對位→印刷第一面→烘烤→印刷第二面→烘烤固化

曬網：將光繪黑菲林與曬網菲林重合一起，通過曝光，顯影作用，完成光繪菲林圖形轉移

到網版的復制作業過程。

1.將水菲林的藥膜面貼在干凈的網板上，用干凈的刮刀把正反兩面的菲林刮平，將氣體趕出去，再用干凈的布擦干菲林四周的水，在烤箱40℃烘烤30分鐘。2.將字符菲林放在曝光機的玻璃臺中央，正字面朝上，將烘干的網板蓋在字符菲林上，3千瓦曝光機曝光70-80秒。字符菲林要和水菲林相對應。

3.沖影采用40℃的溫水沖影，先用低水壓將網板正反兩面打濕，然后加大水壓向菲林正面沖影。

字符與線路PAD 的間距為7㏕，字符線寬為6㏕。銅厚大于2OZ 時，字符容易模糊，印刷時不下油。

標記的作用:1.作為產品標識,標明客戶標識、產品號、認證許可號、制造商、制造批號、日期等標志2.標識元器件安裝位置,便于元器件安裝和檢修.噴墨打印注意事項：

1.目前噴墨打印只可以打白色油墨

2.噴墨打印的板一定先打印好字符才阻焊固化

3.噴墨打印只能打在阻焊油墨上，不能打在金屬銅面上，因為和銅面結合力 不好，會掉字符。

第三篇：醫療器械不良事件分析y與總結

醫療器械不良事件分析總結

2016年醫療器械不良事件報告工作在全院臨床及相關科室共同努力下，取得一定成果和進步。今年共計收到臨床科室主動上報的醫療器械不良事件12例。2013年醫療器械不良事件的發生數量不多、嚴重程度不大，說明在不良事件的管理上，科室給予一定程度重視，加強了培訓，以及我們醫院所選用的醫療器械質量過硬，從而收到了一定效果。

一、不良事件統計：

（一）護理類耗材：

1、一次性使用無菌導尿包共4例；

2、一次性使用無菌注射器（帶針）共2例；

3、一次性使用無菌導尿管共2例；

4、一次性使用乳膠導尿管共1例；

5、一次性使用無菌注射器共1例。

（二）透析及透析管路：

1、穿刺針（德朗）共1例。

（三）其他周邊醫用耗材：1一次性使用心電電極共1例。

二、原因分析：

1、分析今年不良事件發生的原因，主要是由醫療器械的質量所造成。

2、臨床科室使用時，不完全按照正確的操作流程操作也會造成不良事件的發生。

3、其他個別情況造成不良事件的發生，例如過敏體質的患者使用衛生耗材時發生過敏反應；醫療器械在搬運時發生碰撞，從而影響到使用等。

三、改進方法：

1、繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，將患者的損害降到最低，最大限度的保障患者的生命安全。對于經?；蛘咛貏e嚴重的醫療器械不良事件，要在醫院會議上討論，將個別經驗教訓作為教材，在全院引起重視。

2、加強重點人員的管理，加強年輕科室人員能力培訓，規范各項操作規程，正確使用醫療器械。工作時做到井然有序，減少因操作不當引起的不良事件。

3、根據發生的問題從源頭上、從流程制度上解決不良事件。同時，在選用醫療器械時，要提供符合安全標準的器具、材料或耗材。減少或者避免同類的醫療器械不良事件的發生。

第四篇：2014醫療器械不良事件分析總結

2014年醫療器械不良事件分析總結

2014醫療器械不良事件報告工作在全院臨床及相關科室共同努力下，取得一定成果和進步。今年共計收到臨床科室主動上報的醫療器械不良事件13例，醫療器械不良事件的情況跟2013年一樣，發生的數量不多、總體的嚴重程度不大，主要是我院高度重視醫療器械的選購，認真組織人員選購，所選購的醫療器械質量良好；同時，在不良事件的管理上，科室給予一定程度重視，加強了培訓。

一、不良事件統計：

（一）護理類耗材：

1、一次性使用無菌注射器共6例；

2、一次性使用輸液器共3例；

3、一次性使用無菌導尿袋共1例；

4、一次性醫用口罩（普通型）共1例。

（二）血液透析及透析管路：

1、空心纖維血液透析器共2例；

2、一次性使用空心纖維血液透析器共1例；

3、透析干粉共1例。

（三）腫瘤類耗材：經外周中心靜脈導管（BD）共2例。

（四）骨科耗材：鎖定鎖骨鉤重建鋼板共1例。

二、原因分析：

1、分析今年不良事件發生的原因，主要由極個別的醫療器械質量所造成。

2、臨床科室使用時，不全按照正確的流程操作從而造成不良事件的發生，如不正確使用采血管導致采血管的負壓不夠，采血量達不到檢驗要求。

3、其他個別情況造成不良事件的發生，如過敏體質患者使用醫用口罩時發生過敏反應；醫療器械在搬運時發生碰撞，從而影響醫療器械的外形，甚至質量等。

三、改進方法：

1、繼續鼓勵不良事件主動上報，發生不良事件后，及時積極與相關部門和人員合作，最大限度降低傷害。

2、對于經?；蛘咛貏e嚴重的醫療器械不良事件，要在醫院會議上討論，將個別經驗教訓作為教材，在全院引起重視。

3、加強重點人員的管理，加強年輕科室人員能力培訓，規范各項操作規程，正確使用醫療器械。

3、積極與不良事件監測中心聯系，不斷完善醫療器械不良事件監測的工作

XX科

2015年1月10日

第五篇：2014醫療不良事件總結分析

2014醫療安全不良事件總結分析

本醫療不良事件由20個科室上報，共上報313例.事件統計分析如下：

1.每季度上報數量：一季度上報數量為54，二季度66例，三季度 100例，四季度93例，見圖1。

三、四季度數量明顯增加，與醫院狠抓醫療質量，不斷強調醫療不良事件上報的重要性密不可分。

2.上報科室：

313件不良事件上報，全部由臨床科室報告，其中內一科49例，外1科29例，中醫科26例，見圖2。上報的數量多少直接反應了臨床科室人員的自覺主動性。

3.發生不良事件原因分析：

313例醫療不良事件發生的原因中，藥物223例，占71%，其次為設備60例，占19%，具體圖3。

圖 3 2014年醫療不良事件原因類型80%70%60%50%40%30%20%10%0%藥物設備標本報告公共設施跌倒其他醫患溝通醫療處置

4.不良事件對患者或家屬的影響：

313例不良事件中，僅一例為重大事件，余均為一般事件。其中 按照對家屬或者患者的影響分：無傷害事件119例，潛在不良事件57例，輕度傷害59例，中度傷害1例，極重度傷害1例。

圖 4 不良事件對患者或家屬的影響中度傷害, 1極重度傷害, 1重度傷害, 0輕度傷害, 59潛在不良事件,119無傷害, 61潛在不良事件無傷害輕度傷害中度傷害重度傷害極重度傷害

總結：

及時上報醫療不良事件，強化報告的數量和質量，可以提高相應環節質量，保障醫療質量安全。根據以上圖1-3，建議臨床注意用藥安全；加大醫院環境安全和醫療隱患排查，追蹤落實不良事件，消除隱患；加強醫患溝通，增強護理操作技能，