第一篇：《中醫診斷學》九版教材存在的問題

《中醫診斷學》九版教材存在的問題

編輯推薦語：臨床是中醫教材編寫的依據，沒有扎實的臨床實踐，教材編寫難免脫離實際，甚至出現錯誤。本文作者長期從事中醫診斷學的教學和臨床研究，經驗豐富，所提問題值得思考。

[摘要]作者在學習《中醫診斷學》（簡稱教材）九版教材的過程中，發現《教材》存在一些需要進一步探討的問題：一是在四診中對某些癥狀、體征論述的面太窄。二是某些論述與臨床不符。論述面太窄，容易誤導學習者。如寒熱往來一癥，教材中只言其見于少陽證、瘧疾和婦女熱入血室，而臨床上濕熱蘊腎證（急性腎盂腎炎），某些懸飲（結核性胸膜炎）皆可見寒熱交作。若按教材中所言，濕熱蘊腎證和某些懸飲所出現的寒熱往來就會被誤診為少陽證或瘧疾。低熱一癥，教材中只言其由陰虛、氣虛、氣陰兩虛及郁熱所致。而濕熱蘊膽證（慢性膽囊炎）、下焦濕熱證、膀胱濕熱證（慢性腎盂腎炎、慢性膀胱炎）及各種慢性炎癥如慢性乳娥、慢性膿耳、鼻淵等皆可出現低熱。若按教材所言病因辨證，則容易對上述病證產生誤診。《教材》中對某些癥狀體征的表述也多有與臨床不符之處。根據自己的臨床觀察與體會，并結合中醫理論對上述問題提出自己的看法。

近讀《中醫診斷學》九版教材（李燦東、吳承玉主編，中國中醫藥出版社，2012年出版，第三版）（以下簡稱教材），發現該書對新世紀國家規劃教材《中醫診斷學》二版教材做了一些增刪，文字簡潔，令人耳目一新。然而細究其內容，覺得某些問題尚有值得進一步研究之必要。茲簡述如下，以供同道參考。為了便于查對，本文采用《教材》編排格式，引用 出處標注了頁碼。

第一章 望

診

（一）望色五色主病（P18）1.《教材》言：“面色青黃（即面色青黃相兼，又稱蒼黃者），多屬肝郁脾虛、血瘀水停。可見于鼓脹或脅下癥積的患者。”既然面色青黃見于臌脹、脅下癥積患者，那么其鞏膜也必然發黃，且往往是深黃，甚至黃中帶綠。因為血清中的膽紅素不僅能浸染皮膚，同時也會浸染鞏膜。這是一種黃疸。只是《教材》對其鞏膜黃染避而不談，這是不妥當的。應當補上鞏膜黃染，在黃疸中論述之。2.《教材》言：“赤色主熱證，亦可見于真寒假熱之戴陽證。”此說似有些偏頗。亡陰證可面赤，面赤如妝亦是假神的表現之一。另外，患者兩顴紫紅、口唇紫紺是典型的風濕性心臟病二尖瓣面容，系心陽虛、無力行血、血滯面部血絡所致；患者面頰、鼻梁、前額等處，對稱性出現鮮紅色或紫紅色蝴蝶狀紅斑，多見于蝶瘡流注（紅斑狼瘡）。這些對疾病具有診斷價值的特異性面色，《教材》似應補充之。某些藥物的副作用導致滿面潮紅；嚴寒季節可凍得面紅耳赤。對這些情況，《教材》似乎亦應作一說明。3.黃色《教材》言：“主脾虛，濕證。”此說亦有失偏頗。因為引起膽道梗阻的各種病癥（如胰腺癌、乏特式壺腹癌、總膽管癌、總膽管周圍粘連、總膽管結石及先天性膽管閉鎖等），均可導致出現黃疸；心陽虛重癥（充血性心力衰竭之右心衰竭重證）因心陽虛無力行血，血滯肝臟，肝失疏泄，膽汁外溢，亦可出現黃疸。大失血患者，失血控制之后，面色亦可由蒼白而漸變為萎黃。上述引起面黃或黃疸的原因是否應當做一表述呢？4.白色“主虛證、寒證、失血、奪氣”。這種概括不全。白色還主劇痛和暴受驚嚇。因劇烈疼痛、脈絡拘急、血不上榮而面色蒼白，常伴有冷汗出；暴受驚嚇，“驚則氣亂”“恐則氣下”，氣機逆亂，氣陷于下，不能行血上榮于面，亦常致面色蒼白。5.口之動態（P31）《教材》言：“口張口開而不閉，屬虛證；若狀如魚口，張口氣出，但出不入，則為肺氣將絕之候。”此說不妥者有二：一是“口開不閉，屬虛證”是錯誤的。口開不閉亦見于實證。無論實喘，還是虛喘，嚴重呼吸困難，皆張口呼吸，這是一種本能行為。急喉風（急性喉、氣管、支氣管炎）痰熱互結，雍滯氣道，張口而喘，吸多呼少。白喉亦是如此。怎么能說口開不閉就是虛證呢？二是口張“狀如魚口，張口氣出，但出不入，則為肺氣將絕之候”，若呼吸時，氣但出不入，呼出之氣從何而來？呼吸之氣但出不入，實際是呼吸停止的表現。故應將“但出不入”改為“呼多吸少”為宜。不能因為是古人所言，而盲目從之。

（二）舌診6.老、嫩舌（P49）《教材》言：“舌質紋理粗糙或皺縮，形色堅斂蒼老，舌色較暗，為蒼老舌；舌質紋理細膩，形色浮胖嬌嫩，舌色淺淡者為嬌嫩舌”“老舌多主實證”“嫩舌多主虛證。”陰虛證，舌色紅絳而不淺淡，舌形不浮胖嬌嫩；氣血兩虛證雖舌色淡，但舌形偏于瘦薄，而不浮胖嬌嫩。故嬌嫩舌，多主脾陽虛或脾腎陽虛證似妥。7.裂紋舌（P50）《教材》言：“若生來舌面上就有較淺的裂溝、裂紋，裂紋中一般有苔覆蓋，且無不適感覺者，稱先天性裂紋舌，應與病理性裂紋舌加以鑒別。”先天性裂紋舌，裂紋中有舌苔之說，自六版《中醫診斷學》教材一直延襲至今。但據筆者臨床觀察，先天性裂紋舌之裂紋中并無舌苔，有的先天性裂紋舌，裂溝很多、很深，裂溝中亦無舌苔，筆者曾普查200余名學生，所發現的先天性裂紋舌的裂紋中均無舌苔。故筆者認為，先天性裂紋舌與病理性裂紋舌的判斷，應從詢問病史中來了解，而非以裂紋中有苔無苔鑒別之。個人的臨床觀察很局限，200名學生的普查人數似太少，建議教材主編在學校學生中做一次大樣本調查驗證，切莫盲從古人。8.偏全苔（P54）《教材》言：“舌苔偏于舌尖部，是邪氣入里未深，而胃氣卻已先傷；舌苔偏于舌根部，是外邪雖退，但胃滯依然；舌苔僅見于舌中，常是痰飲、食濁停滯中焦；舌苔偏于左或右，常提示肝膽濕熱之類的疾患。”此說不妥者有二：其一是舌尖主上焦心肺，舌苔偏于舌尖部，邪在心肺，病邪已入臟，怎么能說“入里未深”呢？且胃氣作用于舌體，是整個舌體，而不是舌的某一部分。若“胃氣已先傷”，則舌尖亦不該出現舌苔。其二是“舌苔偏于舌根部是外邪雖退，但胃滯依然”。這種偏苔是外邪夾有胃滯。根據臨床觀察，胃有積滯，多舌中部苔厚，因舌中主脾胃。胃有積滯，首先應在其相應的舌面上（舌中）反映出來，再者“舌苔偏于舌根部是外邪雖退，但胃滯依然”。這種論述似乎不妥。若無外邪，無胃滯，難道就不會出現舌苔偏于舌根部？下焦濕熱或下焦濕濁出現舌苔偏于舌根的概率恐怕比外邪夾胃滯的概率要高得多，故此段論述似是而非。

第二章

聞

診9.音啞與失音（P66）《教材》對實性音啞與失音歸納出“多因外感風寒，風熱襲肺，或痰濕雍肺”三種原因；對虛性音啞與失音，歸納出“陰虛火旺，津虧肺損，或肺氣不足，發生無力”三種原因。但在臨床上音啞與失音還常見于以下五種原因：一是疫毒襲咽，即白喉出現的音啞與失音；二是喉癌阻滯，聲門不利；三是肝郁氣滯，氣機不暢，聲門不利，西醫謂之為“癔病性失音”；四是喉與聲帶的外傷、化學灼傷、水腫；五是咽喉周圍腫瘤的壓迫。腫瘤壓迫喉返神經尤為多見。上述原因應作補充。10.喘與哮（P68）實喘與虛喘（P69），《教材》言：“發作急驟，呼吸深長，聲高息粗，唯以呼出為快，形體強壯，脈實有力者，為實喘。”“發病緩慢，聲低氣怯，息短不續，動則喘甚，唯以深吸為快，形體羸弱，脈虛無力者，為虛喘。”此說與臨床不符。簡析如下：“唯以呼出為快”是吸氣時間短，呼氣時間長，此為呼氣性呼吸困難。臨床多見于外邪內侵、引動伏飲或寒痰內盛之實證（如支氣管哮喘或喘息性支氣管炎），但亦可見于肺腎氣虛、腎不納氣之虛證。即虛證、實證均可見之。

“唯以深吸為快”是呼氣時間短，吸氣時間長，此為吸氣性呼吸困難。主要由喉部與氣管阻塞所致。常見于急喉風、白喉、喉頭水腫、喉癌、支氣管腫瘤及縱隔腫瘤壓迫氣管。上述病癥皆是實證而非虛證。故不應以呼氣或吸氣時間長短來判斷虛實。

另外，需要提出的一個問題是：《教材》所論，皆是肺系病變出現的哮喘，心臟病變出現的哮喘只字未提。若心陽虛重癥（充血性心力衰竭三級），病人心悸胸悶氣喘，不能平臥，或心陽欲脫證（急性左心衰），病人夜間睡眠時突然憋醒，胸悶氣喘，甚至出現三凹征，氣粗聲高，不能平臥，恐怕不能按肺病論治吧？還有臟躁（癔癥）病人，因肝氣郁結，疏泄失常，肺氣上逆而出現的氣喘，也不能按照《教材》所說病因論治。心臟病變出現的哮喘屬臨床常見，病情較重，應予以補充，不可不談。11.咳嗽（P68）對于干咳，《教材》只論述了“多屬燥邪犯肺或陰虛肺燥所致”，未免有些偏頗。因為風熱蘊結咽喉（咽炎）、肺癌、喉癌、支氣管癌、支氣管異物、自發性氣胸、心陽虛引起的肺淤血，懸飲及外耳道刺激等均可致干咳，亦應補充。12.嘔吐（P69）嘔吐一癥雖多見于胃腸肝膽病變，亦可見于心、腦、腎等多個臟腑的病變。多因暑濕、濕熱、寒濕、熱邪、瘀血、食滯、痰飲、肝郁、膽郁、胃之陽氣虧虛、胃陰虛、腸道梗阻、膽道蛔蟲、胃癌、溫病火邪上涌、癆蟲犯腦、腦瘤、腦外傷、腦出血所致，或真心痛、青風內障、食物或藥物中毒、藥物與化學物質刺激胃腑、妊娠惡阻及精神因素引起。《教材》僅表述了幾種胃與腦病的嘔吐，未免有以偏概全之嫌。13.呃逆：（P69）《教材》只論述了寒邪、熱邪犯胃及胃氣衰敗所出現呃逆的性狀。但臨床上，呃逆遠非僅此幾種。真心痛、飲停心包證、膈下癰、腸梗阻、腹膜熱壅血瘀證（彌漫性腹膜炎）以及膈疝、膈胸膜炎、惡性腫瘤浸潤膈肌及臟躁病人均可出現呃逆；腦炎、腦膜炎、腦動脈硬化、腦血栓形成、腦栓塞、腦出血、腦或頸部腫瘤等顱腦疾患可出現呃逆；消渴重證（糖尿病酮中毒）、膨脹重證（肝昏迷）、水腫重證（尿毒癥）、邪毒內陷證（敗血癥）及疫毒痢等亦均可出現呃逆。上述呃逆，當用中醫術語將其概括補充到《教材》中去，不然《教材》所論與臨床相距甚遠。14.腸鳴（P70）《教材》言：“腸鳴稀少多因腸道傳導功能障礙所致。可因實熱蘊結腸胃，腸道氣機受阻；肝脾不調，氣機郁滯。腸道腑氣欠通……腸鳴音完全消失，脘腹部脹滿疼痛拒按者多屬腸道氣滯不通之重證，可見于腸痹或腸結等病。”此說與臨床不符。陽明腑實證，系熱結腸胃燥屎內結，腸道氣機受阻。患者陣陣腹痛加劇，正是腸蠕動難以通過阻滯之處所致。此時，腸蠕動加快，腸鳴音亢強，而非腸鳴稀少。其他機械性腸梗阻亦然。至于肝脾不調，腹痛即瀉、瀉后痛減者，腹痛時亦是腸鳴音頻而作響，而非腸鳴稀少。

“腸鳴音完全消失，腹部脹滿疼痛拒按者”多見于瘀熱蘊結腹膜（急性彌漫性腹膜炎）、邪毒內陷（嚴重膿毒血癥）、腸膜血脈閉阻（腸系膜血管血栓形成或栓塞）等致腸壁麻痹，無力蠕動所致，而非腸結引起。腹部手術后，腸鳴音可完全消失。若重新出現腸鳴，并開始矢氣，則提示腸蠕動功能恢復正常。故《教材》所言腸鳴稀少及完全消失的原因與臨床不符。

第三章

問

診

（一）問寒熱（P78）15.《教材》言：惡寒重發熱輕是“患者感覺怕冷明顯，并有輕微發熱的癥狀……是風寒表證的特征。”此說不妥。風寒表證，惡寒重，發熱亦重。其發熱（初期除外）多是中度熱或高熱，而絕不是輕微發熱，且具有惡寒愈甚，發熱愈高的特點，只是患者主觀感覺惡寒重罷了。16.“惡風、惡寒二者名稱雖異，但癥狀特征相同，皆屬惡寒，只是輕重程度不同而已。”此說亦不妥。《教材》在前面剛闡述“惡風，是指患者遇風覺冷，避之可緩；惡寒，是指患者自覺怕冷，多加衣被或近火取暖仍不能緩解。”惡風是遇風覺冷，避開風就能緩解，而惡寒是多加衣被、近火取暖都不能緩解，二者怎么能是一回事，皆屬惡寒呢？自相矛盾。且寒為陰邪，風為陽邪，故寒邪所致的風寒表證與風邪所致的傷風表證性質不同，不可相提并論。17.關于里證發熱惡寒的問題（P79）在《中診》六版和新世紀國家規劃教材《中診》

一、二版教材中皆論述了里證熱證的發熱惡寒。不知何故，《教材》將其刪去，難道邪毒內陷（敗血癥）或濕熱蘊膽證（膽囊炎、膽石癥急性發作）之發熱惡寒也按照表證治療嗎？就治療而言，里證之發熱惡寒，其病情遠比表證嚴重得多，將其刪去，避重就輕，是教材編寫上的倒退。應當指出，古人“有一分惡寒，便有一分表證”的論述是錯誤的。我們不能因為是古人的論述，就不敢越雷池一步，應該根據臨床去不斷修正，不能以訛傳訛，讓其延續下去。18.但寒不熱（P79）但寒不熱見于里寒證，包括實寒證和虛寒證。無論實寒還是虛寒，多加衣被或近火取暖皆能緩解，因而是畏寒而非惡寒。《教材》言：但寒不熱是“患者病初即感覺怕冷但體溫不高的癥狀。多伴見脘腹或其他局部冷痛劇烈，或四肢不溫，或嘔吐泄瀉，或咳喘痰鳴，脈沉緊等癥，主要見于實寒證。”并指出這是“寒邪直中臟腑、經絡，郁遏陽氣，機體失于溫煦”所致。應該指出，這種怕冷加衣被或近火取暖皆能緩解，是畏寒而非惡寒。只有在發熱基礎上出現的怕冷才是惡寒。因其多加衣被或近火取暖不能緩解，或減不足言。言其為“新病惡寒”不妥。應以鄧鐵濤教授主編的《中診》五版教材所論為是。19.但熱不寒（P80）《教材》論述其中微熱的成因有氣虛、陰虛、氣郁和氣陰兩虛4種。但臨床所見，非僅如此。濕熱蘊結肝膽（慢性膽道感染、慢性膽囊炎、慢性或遷延性肝炎）下焦濕熱證、膀胱濕熱證（膀胱炎、慢性腎盂腎炎）、惡性腫瘤、白血病、嗜鉻細胞瘤、真心痛、熱瘀蘊結心膜證（亞急性細菌性心內膜炎）、慢性乳娥膿耳、鼻淵（鼻竇炎）、盆腔熱瘀蘊結證（慢性盆腔炎）等皆可出現低熱。《教材》所論述的幾種微熱的成因，恐有以偏概全之嫌。需要提出的是：發熱在某些病證中沒有特異性。如身熱不揚、午后熱甚，僅是濕溫病的發熱特點。而肝膽濕熱證（急性膽囊炎、膽石癥）則是高熱寒戰，慢性膽囊炎、膽道感染又常出現低熱；結核病常出現低熱，但亦可出現不規則發熱，甚至高熱（粟粒性肺結核），對此《教材》似應當做一說明。20.寒熱往來（P80）《教材》言寒熱往來“為邪在半表半里的特征”，似有不妥。因為有些里證和表證亦可出現寒熱往來。如濕熱蘊腎證（急性腎盂腎炎）、婦女熱入血室、某些懸飲（結核性滲出性胸膜炎），可出現寒熱往來，此非“為邪在半表半里的特征”，而屬里證。《傷寒論》23條：“太陽病，得之八九日，如瘧狀，發熱惡寒，熱多寒少，其人不嘔，清便欲自可，一日二三度發，脈微緩者，為欲愈也。”第25條：“服桂枝湯，大汗出，脈洪大者，與桂枝湯如前法；若形似瘧，一日再發者，汗出必解，宜桂枝二麻黃一湯。”此二條說明表證之寒熱往來和瘧疾的發作一樣，因其不是瘧疾，故曰“如瘧狀”、“形似瘧”。21.自汗與盜汗（P81）《教材》言“若氣陰兩虛者，常自汗、盜汗并見”，其實不僅氣陰兩虛可自汗盜汗并見，陽氣虧損亦可自汗盜汗并見。醒時因陽氣虧虛，肌表失于固密而自汗出。入睡衛陽由表入里，在肌表的陽氣更虛，肌表更不能密閉，因而汗出則又能出現盜汗。

（二）問疼痛22.固定痛（P83）《教材》歸納固定痛的成因有四：瘀血、寒濕、濕熱阻滯和熱壅血瘀。這皆是實性疼痛的成因。因虛致痛，亦出現固定痛，如胃陽虛所致的胃痛（十二指腸球部潰瘍）、肺陰虛所致的胸痛（肺結核病）等皆是虛性疼痛。似應補充。23.絞痛（P83）《教材》歸納其成因為“有形實邪阻閉氣機，或寒邪凝滯氣機所致。”未免有些簡略。稻瘟病（鉤端螺旋體病）常腓腸肌痛勢劇烈，如刀絞割，則系疫毒蘊結所致；腸扭轉、卵巢囊腫蒂扭轉所引起的腹部絞痛，則系管腔組織扭轉，阻閉氣機所致。敘述是否應具體些？24.酸痛 《教材》對酸痛的成因只提出了濕邪和腎虛兩種。然而臨床遠非如此。酸痛有虛實之分。實性酸痛多因風寒、風濕、濕熱、疫毒所致。虛性酸痛多因久病氣血虧虛、氣陰兩虛、腎虛所致。無論何種原因導致機體發高燒，在高熱過程中及高熱之后都會出現周身酸痛，此系熱傷氣陰、肌肉失養引起。另外劇烈活動、肌肉疲勞亦常見腰腿或上肢酸痛。難道風寒感冒、發熱惡寒、腰及臀部酸痛、非典型性肺炎之周身酸痛能按濕邪治療嗎？上述導致周身酸痛的病因似應當在《教材》中予以補充，否則會誤導學習者。25.胸痛（P84）《教材》只論述了8種胸痛，遠遠不夠。氣胸、縱隔腫瘤、縱隔炎、食管炎、食管癌、白血病、心肌炎、心包炎、心神經官能癥、肺栓塞等疾病所發生的胸痛亦很常見，應該運用中醫理論和中醫術語將其補充到《教材》中。26.胸悶（P87）《教材》論述了8種胸悶，也遠不能概括臨床常見的胸悶病證。如飲停心包，心陽欲脫，懸飲，水氣凌心，肺萎（肺纖維化），喉、氣管、支氣管腫瘤，急喉風，白喉，氣血兩虛證，急性大失血（血脫），中毒等所致的胸悶，似應補充之。27.心悸（P87）《教材》言“因受驚而發，或心悸易驚者，謂之驚悸”，又言“無明顯外界誘因，心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動不安者，謂之怔忡。怔忡多由驚悸進一步發展而來。”說“心悸易驚者，謂之驚悸”，似乎不妥。因在受驚之前，心悸已經發生，此類心悸與受驚無關，怎么能稱之為驚悸呢？若“心悸易驚，謂之驚悸”這一概念成立的話，就不應該有心悸了。因為心悸者皆怕驚易驚，一個驚悸就把所有的心悸全概括了。這是不妥當的。實際上心悸的主要病因是內因，而非外因。內因有三大類：一是心血管器質性病變與功能失常；二是心血管疾病以外的病變，如甲狀腺機能亢進、重度貧血及低血糖等；三是神經、精神因素。受驚嚇是外因。它只是引起心悸的一個并不重要的原因。一般驚嚇過后，心悸多能自行平復，鮮有致怔忡者。內因所致的心悸，特別是器質性心臟病重度心力衰竭未得到有效控制，其心悸進一步發展，就會出現怔忡：心跳劇烈，上至心胸，下至臍腹，悸動不安。因此，應該說怔忡多由內因所致的心悸發展而來，而非由外因所致的驚悸發展而來。自《教材》六版提出怔忡是由驚悸發展而來的觀點，一直沿襲至今。實際上，這只是一種推測，與臨床是不符的。只要請教心血管疾病的專家，就自然明白。28.腹脹（P88）腹脹見于多種疾病，教材只介紹了胃腸病變的幾種腹脹的癥狀。就臨床而言，未免過于局限，易致誤診。除《教材》所述外，腹脹還常見于以下病證：濕熱蘊膽證（急性膽囊炎、膽石癥），多兼脅脹，口苦，厭食油膩，膽囊點有觸痛；濕熱蘊肝證（急性肝炎），常兼見右脅脹滿，疲乏，急躁易怒，肝區有叩擊痛；大腸濕熱證（腸炎、痢疾）、邪毒蘊結腸絡證（急性出血性壞死性腸炎）、濕溫病、邪毒內陷證（敗血癥），多兼腹痛、腹瀉或下利膿血或便血如高粱米水樣，或兼寒熱。若全腹脹滿兼腹部持續性疼痛、陣發性加劇而頻繁嘔吐，停止排便、矢氣者，可見于腸梗阻、腸扭轉、腸套疊、腸粘連。若腹脹出現于突然發作的持續性全腹部劇烈疼痛之后，伴有頻繁嘔吐、血性腹瀉和虛脫，常見于腸膜血脈閉阻證（腸系膜血管血栓形成或栓塞）；腹脹如鼓，腹壁青筋暴露，多見于水臌、氣臌（肝硬化、肝癌、血吸蟲病晚期）；腹脹、腹水、心悸怔忡、胸悶氣喘、難以平臥者，多見于心陽虛重癥（風濕性心臟病充血性心力衰竭全心衰或右心衰），亦見于飲停心包證；腹脹、嘔吐兼有寒熱，上腹中部偏左疼痛，多見于熱結中焦證（急性胰腺炎）；腹脹、腹痛、潮熱盜汗、五心煩熱，常見于腸癆（腸結核）、腹膜癆（結核性腹膜炎）；中老年人出現不明原因的頑固性腹脹亦是消化系統各種癌瘤的常見癥狀之一。另外，心絞痛、肺脹、支飲、哮喘及某些藥物的副作用亦均可致腹脹。總之，腸道疾病、肝膽胰腺疾病、腹膜疾病、心血管及肺的疾病、急性感染性疾病等均可致腹脹，故論述腹脹似不應僅局限于腸胃病變。29.乏力（P89）《教材》對乏力的成因提出氣虛、氣血兩虛、濕困和脾虛濕盛四種成因。筆者認為氣滯亦是乏力的常見原因。肝氣郁結不僅會出現情志抑郁、胸脅脹悶不舒或脹痛走竄、急躁易怒，亦常出現倦怠乏力、胸悶氣短、情緒低落等癥。某些臟躁和抑郁癥病人，上述表現尤其明顯。這是因為肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，清陽不展所致。無黃疸型肝炎病人，其早期表現主要是倦怠乏力，亦是因邪侵肝臟致肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，清陽不展使然。30.口渴多飲（P92）“口渴多飲，甚或飲一溲一，小便量多，多食易饑，身體清瘦者，屬消渴病。乃素體陰虛，燥熱內生，耗傷津液所致。”中焦燥熱，可致多食易饑，因而中醫有“火能殺谷”之說。因燥熱耗津，故不應多尿。至于“素體陰虛”，陰虛的口渴特點，《教材》說的很明白，是“口干不欲飲”，故燥熱和素體陰虛不是造成消渴之多尿“飲一溲一”的直接原因。筆者認為，消渴之多尿是由于腎陰虛，陰不制陽，腎陽偏亢，氣化太過所致。31.饑不欲食（P93）《教材》言饑不欲食“指患者雖有饑餓的感覺，但不欲進食，或進食不多的癥狀。”而只言其“見于胃陰虛證。”不知為何，編寫者對《傷寒論》厥陰病證“消渴，氣上沖心，心中痛熱，饑而不欲食，食則吐蛔。”之“饑而不欲食”避而不談呢？ 32.問口味（P94）問口味中口澀和口黏膩是口中的異常感覺而不是口中的氣味，似不應在問口味一項中論述。或將“問口味”一項改為“問口味與口中的異常感覺”為妥。33.便秘（P95）《教材》言：“便秘有虛實之分，實證多由熱邪內結或寒邪凝滯大腸所致。”寒邪凝滯大腸，只會導致泄瀉而不會便秘。臨床上所謂的冷秘，主要是陽虛不運，腸蠕動乏力，腸道氣機不暢使然。此系虛寒而非實寒。言其為“寒邪凝滯大腸所致”似不妥。34.泄瀉（P95）《教材》言泄瀉之“實證多因寒濕、食積等引起，虛證多因脾虛或腎陽虛，命門火衰所致”。臨床上，導致泄瀉的原因遠不止《教材》所述之5種。如風寒、寒濕、濕熱、疫毒或傷食、食物中毒、癆蟲、腸道寄生蟲，或情志失調，或腫瘤壓迫直腸，及某些藥物的副作用均可致泄瀉。其論述見于相關臨床教材中。有必要充實到《教材》中。35.便血（P96）《教材》言便血有近血遠血之分。近血“多由大腸濕熱或大腸風燥傷及血絡所致”。遠血“多由脾不統血，瘀阻腸胃所致”。臨床所見，非只如此。結腸癌、疫斑熱（流行性出血熱）、稻瘟病（鉤端螺旋體病）、紫癜病、腸套疊或瘀血急驟阻滯腸膜血絡（急性腸系膜血管血栓形成或栓塞）、邪毒損傷腸絡證（急性出血性壞死性腸炎）等病證之便血，是否也應當在《教材》中一并列舉說明。36.肛門重墜（P97）肛門重墜亦可見于內痔重證。37.尿量異常（P97）《教材》言“若小便清長量多、形寒肢冷者，屬虛寒證。因陽虛寒盛，不能溫化水液，水液下滲，故小便清長量多。”《素問·靈蘭秘典論》云：“膀胱者，州都之官，津液藏焉，氣化則能出矣。”即膀胱儲存尿液，通過氣化功能才能排出體外。《教材》言陽虛寒盛，不能溫化水液，即不能溫煦氣化水液。水液失于溫煦氣化，只能積存于體內和膀胱內。水液怎么能下滲而致小便清長量多呢？筆者認為虛寒證之小便清長量多，主要是因為陽氣虧虛，固攝失權，對膀胱約攝無力所致。

《教材》言消渴病之多飲多尿是“腎陰虧虛，開多闔少之故。”此說過于籠統。腎陰虛為什么開多闔少？是因為腎陰、腎陽在生理狀況下相互協調，相互制約，而使膀胱開合有度，當腎陰虧虛不能制約腎陽時，腎陽偏亢，氣化太過，故致尿頻量多。《教材》言“尿少而見肌膚浮腫者，為水腫病。是肺、脾、腎三臟功能失常，津液輸布障礙，水液停聚，泛溢肌膚”所致。其實水腫病不僅與肺、脾、腎功能失常有關，亦與肝、心二臟有關。肝主疏泄，能夠調暢氣機，通調水道，若肝氣郁結，不能調暢氣機，水道氣機壅滯，亦可致水液內停，泛溢肌膚，因而亦是形成水鼓（肝硬化腹水）的一個主要原因。故水鼓非獨與脾腎有關。心陽虛甚（重度慢性充血性心力衰竭），無力行血，血滯肝臟、血脈，致津液輸布障礙而停聚體內，亦常致水腫，此即古人所言血不利則為水。另外，嚴重營養不良亦可致水腫，《教材》似應補充。38.癃閉（P98）《教材》言癃閉“有虛實之分。實證多因濕熱下注、瘀血內阻、結石阻塞導致尿路不通，膀胱氣化不利。虛證乃年老氣虛，或腎陽不足，膀胱氣化功能減退所致”。此說有些偏頗。虛性癃閉的成因主要有兩大類，一是化尿功能不足，如氣虛、亡陽（休克）、腎陽虛、氣化無力；二是化尿乏源，如急性大出血，嚴重傷津脫水和亡陰。尿液化源不足，致膀胱空虛，無尿可排而尿少、尿閉，此類癃閉與膀胱氣化功能無關。

另外，肺為水之上源，實性癃閉，亦可因肺氣壅滯，氣機不利，水道失于通潤所致。故前人有“提壺揭蓋”宣散肺氣治療癃閉的方法。第四章

切

診 39.遲脈（P116）遲脈，《教材》言其“多見于寒證，亦可見于邪熱結聚之里實熱證”。臨床上遲脈亦常見于濕熱蘊結肝、膽證（急性黃疸性肝炎、梗阻性黃疸等），西醫認為這是由于膽鹽刺激、副交感神經興奮引起心動過緩使然。中醫則認為這是由于濕性黏膩，黏滯氣機，使脈動遲緩所致。40.濡脈（P120）《教材》言濡脈“浮細無力而軟”“多見于虛證或濕證”。為什么見于濕證呢？《教材》言：因為“濕困脾胃，郁遏陽氣，阻壓脈道”所致。濕為實邪，實邪致病，脈應有力，不應軟而無力。“濕邪郁遏陽氣，阻壓脈道”致脈氣受困，脈氣又何以能浮？故濡脈主濕證，與中醫理論相悖。41.緊脈（P122）《教材》言緊脈體象是“脈來繃急彈指，狀如牽繩轉索。”“堅搏抗指，且有旋轉絞動或左右彈指的感覺。”“主實寒證、疼痛和食積等。”此種論述古已有之，延續至今。寒性收引，會導致整個脈管拘急而束斂，不會導致脈管一側拘緊，一側松弛，從而使診脈有左右彈指之狀，更不會出現旋轉絞動之感，以訛傳訛，謬誤甚矣。“紙上得來終覺淺，絕知此事要躬行”，到臨床體驗一下，就知道《教材》所言是否正確了。緊脈因脈管收引拘急，緊張度大，有繃急之象，按之堅搏抗指。因寒邪內侵，正氣迅速抗邪，正邪劇烈交爭，致脈數有力，誠如張介賓所言“凡寒邪外感，脈必暴見緊數”。故緊脈的體象應是“數而繃急”。42.促、結、代脈（P122、123）《教材》言代脈“脈來一止，止有定數，良久方還”，主“臟氣衰微、疼痛、驚恐、跌撲損傷等。”言結脈“脈來緩慢，時有中止，止無定數”，主“陰盛氣結、寒痰血瘀，亦可見于氣血虛衰等證。”言促脈“脈來數而時有一止，止無定數。”主“陽盛實熱，氣血痰食停滯，亦見于臟氣衰敗。” 促、結、代脈形成的基礎，主要是心臟的過早搏動。過早搏動是由異位起搏點過早地發出沖動引起的心臟搏動。其可發生于基本心律是竇性心律或異位性的患者中；可偶發，也可以頻繁地發生；可以不規則地發生，亦可以有規律地在每一個或每兩三個正常搏動之后發生，從而形成二聯律、三聯律。不規則的過早搏動形成結脈或促脈，規則的過早搏動則形成代脈。過早搏動可發生于正常人，特別是老年人。其發生可無明顯誘因，但多因情緒激動、精神緊張、疲勞、消化不良、過度飲酒、吸煙、喝濃茶引起。作為疾病，可發生于冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、心肌炎等多種心臟病。洋地黃、奎尼丁、銻劑等藥物的毒性作用，低血鉀及心臟的直接刺激，如心臟手術或心臟導管檢查等均可引發過早搏動。上述原因引發的過早搏動，可以是規則的，亦可是不規則的。不存在規則的過早搏動比不規則的過早搏動病情嚴重的問題。因此其分別形成的代脈、結脈和促脈所反映的病情應該是相同的。不然，將無法解釋脈結代，即結脈和代脈混雜出現；脈促代，即促脈和代脈交互出現的現象。故促、結、代脈的主病基本相同，皆主腎元衰憊，心氣心陽虛衰，氣血痰食結滯，洋地黃及奎尼丁等藥物中毒。43.按虛里（P135）《教材》言虛里“胸高而喘、虛里搏動散漫而數者，為心肺氣絕之兆”。肺氣絕則呼吸停止，怎么能胸高而喘，心氣絕則心跳停止，虛里怎么還能搏動，以致散漫而數呢？似改為“心肺之氣欲絕”為宜。44.按脅部（P136）《教材》言：“若脅痛喜按，脅下按之空虛無力，為肝虛。”表述過于籠統。肝虛指的是陰虛、陽虛，還是氣虛血虛？目前，中醫診斷和中醫臨床教材只歸納出了肝血虛和肝陰虛兩種證候，而只提到肝陰虛有脅痛。據筆者臨床觀察，肝陰虛證見于功能性者多無脅痛，見于肝器質性病變者，肝區痛并不喜按。

至于脅下按診，在正常情況下一般不能，也不應該觸及肝臟（消瘦者除外），該處是橫結腸所在的部位，按之應該松軟。若按之韌性較大，叩之如鼓，則是結腸積氣，是一種病態了。即使是腫大的肝臟收縮或萎縮變小（如肝硬化晚期、急性黃色肝萎縮或肝炎治愈后），其原來占據的部位仍會被橫結腸填充而不會空虛無力。故此癥狀于臨床無據，似應刪之。45.按脘腹（P137）《教材》對按脘腹做了不少論述，然較之臨床尚嫌不足，似應補充之。腹壁緊張度增加，按之有揉面感或柔韌感，多系癆蟲為患（結核性腹膜炎）。上腹部突然劇痛，腹壁板硬強直，按之有明顯壓痛與反跳痛，多見于胃穿孔。整個腹部腹肌緊收，全腹部都出現壓痛與反跳痛，多由急性熱瘀蘊結腹膜（急性腹膜炎）、急性胃腸穿孔或肝脾等實質性臟器破裂所致（急性彌漫性腹膜炎）。右上腹壁緊張，右腹直肌外緣與右肋交界處觸痛明顯，常見于濕熱蘊膽證、肝膽濕熱證；若不僅觸痛明顯，且腹肌緊張，有反跳痛，并可觸及球形囊狀物，為膨大的膽囊，多由結石阻滯膽囊管或膽囊管瘢痕性狹窄，使膽囊膨脹所致。

右少腹腹壁緊張，在臍與右髂前上棘連線的外1/3處有壓痛、反跳痛，多見于急性腸痛（壞疽穿孔型或膿腫型）及膽囊穿孔、膽汁流出、積滯右少腹者。右少腹持續性疼痛、壓痛范圍極廣，腹肌無明顯緊張，有時可捫及黃豆或苞米大的結節，伴發熱者，多為腸膜痰熱互結證（急性腸系膜淋巴結炎）。左或右少腹持續性疼痛，伴發熱，患處有明顯壓痛，觸摸或牽引精索時有明顯疼痛，陰囊檢查，可捫及腫塊（附睪）并有觸痛，多由痰熱蘊結所致（急性附睪精索炎）。

腹局部腫脹疼痛拒按、高熱惡寒者，多為內癰，由熱壅血瘀所致。腹痛腹脹嘔吐，排出血性液體或黏液便，按之可觸及長圓形堅韌的杯狀包塊者，為腸套疊。多見于小兒。

全腹緊張度降低，按之松軟無力，多見于慢性消耗性疾病和身材瘦弱的老年人及經產婦；若全腹緊張度消失，多見于痿病或脊髓損傷所致的腹肌癱瘓者。

育齡婦女在流產、產后或宮腔手術后一周內，小腹部一側或兩側，甚至整個小腹疼痛，寒戰高熱，白帶增多，恥骨上部一側或兩側有明顯壓痛，腹肌緊張，但無腫塊，多見于濕熱蘊結下焦證（急性輸卵管炎等）；若高熱寒戰持續不退，小腹痛加劇，腹脹，臍下尤甚，腹肌緊張，多因熱壅血瘀形成膿腫；進而突然小腹疼痛劇烈，惡心嘔吐，按壓之，出現壓痛、反跳痛，腹肌強直，腸鳴音減弱或消失，上腹部亦出現腹脹，腹肌強直，有壓痛，多為膿腫破裂（輸卵管、卵巢膿腫）。

若婦女有盆腔、附件感染病史，高熱寒戰，小腹疼痛劇烈，觸按小腹部，在恥骨區域有顯著觸痛，并可捫及固定而柔軟的腫塊，多為盆腔癰。患有盆腔癰的病人突然癰腫部位劇烈腹痛、惡心嘔吐，局部腹肌緊張強直，出現壓痛、反跳痛，多提示癰腫破裂。

育齡婦女，特別是年輕婦女，突然全小腹或少腹下部一側劇烈絞痛或脹痛，腹肌緊張，出現壓痛、反跳痛，并可出現移動性濁音，應警惕卵巢破裂。若婦女小腹內平素有腫塊而無任何不適，突然腫塊消失隨之出現小腹劇痛、壓痛及反跳痛、惡心嘔吐，甚至亡陽，可能為卵巢腫瘤破裂。若婦女小腹內平素有腫塊而無任何不適，突然小腹劇痛，不能忍受，惡心嘔吐，局部按之，有顯著壓痛，并可捫及腫塊，但在腹痛早、中期多無腹肌緊張及反跳痛，可能系卵巢腫瘤蒂扭轉。

已婚婦女，有短暫（一般6~8周）的停經史，陰道出現不規則的流血，突然一側小腹（卵巢區域內）出現劇烈刺痛、絞痛、撕裂痛，向全腹部擴散，向肩胛部放射，肛門墜脹，頻欲大便，小腹有明顯壓痛及反跳痛，提示異位妊娠破裂。

上述腹痛還應進行必要的婦科檢查，以免誤診。

若腹部左側或右側觸摸到菜豆狀包塊，質韌、光滑，無觸痛，能納還到同側腎區，為先天性游走腎。若腹部左側觸到質韌、光滑、無觸痛，移動性很大的長扁橢圓形包塊，能納還到脾區，為先天性游走脾。第五章

八綱辨證 46.真寒假熱證（P146）《傷寒論》第11條：“病人身大熱，反欲得近衣者，熱在皮膚，寒在骨髓也。” 《傷寒論》第317條：“少陰病，下利清谷，里寒外熱，手足厥逆，脈微欲絕，身反不惡寒，其人面色赤，或腹痛，或干嘔，或咽痛，或利止脈不出者，通脈四逆湯主之。”研究《傷寒論》的學者普遍認為《傷寒論》第11條所述的前半部分，就是真寒假熱證的表現。據此，并結合《傷寒論》317條，鄧鐵濤教授主編的《中醫診斷學》五版教材歸納真寒假熱證的臨床表現為：“身熱面赤、口渴、脈大，似屬熱證，但身熱反欲蓋衣被，口渴喜熱飲，脈大而無力，并且還可見到四肢厥冷，下利清谷，小便清長，舌淡苔白等一派寒象。”五版教材并沒有論述“身大熱”是僅“自覺發熱”，還是高熱，自六版教材至九版《教材》均明確指出其發熱僅是“自覺發熱”，臨床驗之，似乎不妥。我校李克紹教授在二十世紀九十年代治療一病人，持續高熱39℃以上達10余天，經西醫抗菌素治療，效果不顯。李教授據其高熱而手足冷將手置于袖中，尿清，大便不實，而診斷為真寒假熱證，予通脈四逆湯加減治之，三劑而熱退。王學勤、徐淑琴報告一例“白通湯加味治療高熱”（山東中醫雜志，1992（5）：11），其發熱亦在39℃以上。亦按真寒假熱證治療奏效。此兩例發熱均是實實在在的發熱，絕非“自覺發熱”。《教材》言真寒假熱證之發熱，僅是“自覺發熱”，將如何解釋上面兩例患者之高熱呢？第六章

病性辨證 47.病性與病性辨證（P154）所謂病性，是指疾病證候的性質。人們一般將其歸納為寒、熱、虛、實、陰、陽六種。除此之外的所謂病性都是對病性的泛化。泛化了的病性，沒有辨證的意義。《教材》專列病性辨證一章，其內容包括了病因辨證和氣血津液辨證。前者是對病因和病性的混淆；后者是對病性的泛化。若果氣滯、氣逆、氣脫、血瘀也屬病性的話，那么，臟腑辨證和其他辨證方法中的所有證候也都應該屬于病性辨證。如此，臟腑辨證等就沒有存在的必要了。

第七章

病位辨證48.病位與病位辨證（P171）病位是指疾病所在患病機體的部位。所謂辨證，就是運用中醫理論，對四診所得的臨床資料進行綜合分析，以辨別其病因、病機、病性、病位及邪正盛衰等情況的思維過程。辨證的目的就是做出疾病證候的診斷。由于疾病有外感、內傷之分，故辨證方法不同。對外感病，前人總結出“六經辨證”“衛氣營血”和“三焦辨證”；對內傷雜病則總結出臟腑辨證和氣血津液辨證等。應當指出的是，無論運用外感還是內傷的辨證方法進行辨證，都是對疾病病因、病機、病性、病位和邪正盛衰等情況進行綜合辨析以確定疾病證候。根本就不存在專門針對病性和病位的辨證方法。

《教材》將以往教材中的臟腑辨證、六經辨證、衛氣營血辨證和三焦辨證攏在一起，冠以“病位辨證”，沒有增添任何實質性的內容，故所謂“病位辨證”沒有任何實際意義，畫蛇添足而已。49.脾氣虛證（P183）“白帶清稀量多”一癥，《教材》只在脾陽虛證中論述，在脾氣虛證中沒有提起。然而，作為治療脾虛帶下的代表方劑是完帶湯。完帶湯的組成是蒼術、白術、人參、白芍、陳皮、山藥、車前子、柴胡、荊芥穗、生甘草。從中不難看出，該方主要由補脾氣和祛濕的藥物組成。其中沒有一味溫陽、補陽的藥物。因此完帶湯治療的帶下病，是脾氣虧虛所致的帶下病，而非脾陽虛所致的帶下病。所以，“白帶清稀量多”一癥應補充到脾氣虛證中為宜。50.肝氣郁結證，即《教材》所述的肝郁氣滯證（P189）《教材》只論述了肝氣郁結證半個證候的臨床表現。肝氣郁結證還常出現精神不振、情緒低落、胸悶氣短、倦怠乏力等一派“虛”的表現。這在一些抑郁癥患者和情感脆弱、突遭打擊或變故的人群中尤多見之，西醫認為是心理和精神因素造成的。中醫則認為多是肝郁氣滯所致。因肝氣郁結，失于疏泄，氣機郁滯，清陽不展，而致倦怠乏力，胸悶氣短，精神不振。此類似“虛”的癥狀亦應該歸納到肝氣郁結證中，否則，肝氣郁結證臨床表現的表述則是殘缺不全的。51.肝陽上亢證（P190）對肝陽上亢證臨床表現的表述，《中醫診斷學》五版教材有“心悸”一癥，六版教材將其刪之，本《教材》亦沿襲刪除其說，筆者認為刪之不妥。因為肝陽上亢證主要見于高血壓病，其不但會眩暈頭脹痛，嚴重時亦常發生心悸。這是由于高血壓周圍血管阻力增加，加重左心室的負擔引起的。中醫學則認為是由于亢陽擾心、心神不安、心搏失常所致。52.寒滯肝脈證（P191）《教材》言寒滯肝脈證的臨床表現是：“小腹冷痛、陰囊收縮、睪丸抽痛或巔頂冷痛，遇寒痛甚，得溫痛減，惡寒肢冷，舌苔白，脈沉弦或沉緊”。女子沒有陰囊和睪丸，但亦有足厥陰肝經。女子寒滯肝脈，其陰部亦可因受寒而冷縮或內抽作痛。似應補充之。另外，寒滯肝脈證是里實寒證，其怕冷感多加衣被或近火取暖是能夠緩解的。因而是畏寒，而非惡寒。《教材》言其疼痛“遇寒痛甚，得溫痛減”，其怕冷亦是如此。53.心腎不交證（P195）《教材》言心腎不交證是“指心腎水火既濟失調，以心煩、失眠、夢遺、耳鳴、腰膝酸軟等為主要表現的證”。女子也夢遺嗎？應改為“男子夢遺、女子夢交”為妥。54.肝脾不調證，即《教材》肝郁脾虛證（P199）《教材》對肝脾不調證的證候分析，言“多因情志不遂、郁怒傷肝、肝失條達而橫乘脾土；或飲食勞倦，損傷脾氣，脾失健運，土壅侮木，肝失疏泄所致。” 肝的重要生理功能就是主疏泄。肝氣郁結，失于疏泄，不能疏泄脾土，是對脾土的疏泄不及，而非對脾土的克制太過，故此種病理，不能謂之“木橫乘土”而應謂之“木不疏土”。所謂肝失條達，亦是肝氣郁結所致。《教材》（P96)言溏結不調時，亦說“肝的疏泄有助于脾的消化，若肝氣郁結，疏泄失職，影響脾的運化，故見大便溏結不調”。為何此處言肝脾不調證之病機，不言其疏泄失職，反而言其“木橫乘土”呢？前后論述不一。

另外，飲食勞倦損傷脾氣，脾失健運，導致水濕停滯中焦。影響肝之疏泄，應是濕壅木郁，而非土壅侮木，因為濕邪并非脾氣。此處言“土壅侮木”，似亦不妥。55.肝胃不和證（P199）

《教材》言肝胃不和證的機制是“多因情志不舒，肝氣郁結，橫逆犯胃，胃失和降所致。”又言“肝氣郁結，失于疏泄，橫逆犯胃”。肝對脾胃都具有疏泄作用，既然言“肝氣郁結，失于疏泄”，就是對胃土的疏泄不及，而非克制太過。因此，不能言之為“橫逆犯胃”，而應言之為肝氣郁結，不能疏泄胃土，使胃氣郁滯所致似妥。自二十世紀五十年代中醫院校成立以來，《中醫診斷學》已改版9次。雖每次改版，教材內容均有所補充。但至今教材所論述的內容與臨床仍有相當一段距離。當前《教材》所存在的問題，主要有兩個方面：一是論述面太窄。如發熱惡寒至今還只言其見于表證，而不言其見于里實熱證；低熱一癥，所見病證很多，教材只提及了4種低熱，臨床上常見的低熱病證都未補充進去。這就很容易誤導學生。二是論述的內容與臨床不符。文中已有提及，不再贅述。如何解決這些問題？筆者認為，從事中醫診斷的教師應該多到臨床中去，在臨床實踐中，驗證自己的所講、所寫，錯者改之，缺者補之。只有這樣，《中醫診斷學》才能得到較快的充實和提高，使之能更好地適用于臨床，指導于臨床。若此，則中醫幸甚。編者按：該文刊載于《山東中醫藥大學學報》2016年第6期，完整原文見鏈接。責任編輯：皋永利

第二篇：中醫診斷學講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內容。我們《中醫診斷學》，什么叫中醫診斷學呢？中醫診斷學它是根據中醫學的理論，這些診察判斷，都要根據中醫學的理論，在中醫學理論的指導之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機，各種臟腑病證的歸屬，它實際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫學的基礎理論，我們診斷就學不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個癥狀，這樣一個癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術問題。所以我們診斷里面它應該包括了三部分內容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫診斷學。這門課程，它在整個中醫學里面，它是基礎理論和臨床醫學之間的橋梁課。原來學了《中基》，或者有的還學了《內經》、《傷寒論》等等，學了基礎理論，要到臨床各科去，應該先有一個診斷打基礎，所以它是一個橋梁課，也是臨床各個專科的基礎。診斷是正確治療的前提，我們作為醫生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個定義很不容易。我們要給病[疾病]下個定義也很不容易，什么叫疾病？對這個疾病的概念我們過去中醫叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現象，這就是健康，相互協調的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個概念很抽象，很難下結論。世界衛生組織關于健康有一個結論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實際上，世界衛生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫學，現在的醫學模式是不是就有一個新的定義，改變了？原來是純生物的醫學模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結構改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應能力丟掉了。所以現在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個什么醫學模式？生物-心理-社會醫學模式。實際上，這個醫學模式在中醫看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應該中醫還要加上什么東西？生物-心理-社會醫學模式，是不是一個完整的醫學模式？在我們中醫看來是不是完整的？并不完整，應該還要加上自然。人與天地相應，天人合一，受到了自然環境的影響，它不僅僅是社會環境的影響。所以按照中醫的醫學模式來說，應該是生物-心理-社會-自然的醫學模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫對這個問題的認識上有它的科學性，強調形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫學的醫學模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應該說是在致病因素的作用之下，機體產生的正邪相爭，陰陽失調，氣機不利的一種病理表現。正邪相爭，強調一個因素，強調了陰陽失調了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機不利，機體的機能活動（障礙）這樣的一個（狀態），所以疾病這個概念，是非常廣的一個概念。實際上這個概念也并不是很準確，現在又提出來一個亞健康狀態，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫的證候就是亞健康，我看這個說法也不對，為什么？到了亡陽的時候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點肝氣郁結可能亞健康，心神不寧的時候可能有點亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個問題也值得討論。

因為我們現在我上次在北京參加一個會，他們有個亞健康的課題，就在這個選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經費），（用）這一百萬（經費）去調查亞健康，什么是亞健康，要調查，那當然亞健康就不是調查一個兩個，十個八個，要上千上萬，甚至幾萬人來進行調查，才能夠確定他是不是一個亞健康（狀態）。對這個亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經費），若只做一萬個病人的話，一萬個人的話，那每個人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經費是遠遠的不夠。我這個提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾病＝亞健康。那么怎么樣減疾病？怎么樣確定是健康？所以當時他這個健康，你說這個人是健康、不健康怎么確定呢？我當時給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個表現。“一覺到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的時候精神飽滿，精力充沛。“笑容掛臉上”，他的精神狀態也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的。“檢查無異常”，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個“疾病”兩個字，真的要把疾病兩個字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個疾病是籠統的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現在講疾病，什么是疾病，是籠籠統統的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機不利，出現了各種病理變化，這就是疾病。這是一個非常籠統的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點（的概括）。剛才已經在前面提到了，全過程的特點，什么特點？比如病因，它的主要臨床表現，病因和主要臨床表現，與規律，病機演變趨勢，轉歸預后等等所作的病理概括。這個具體疾病，是對該疾病的本質認識，是認識本質，這個病那是一個本質了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個（對）本質下的一個結論。這個結論根據的是什么？根據它的特殊的全過程的特點與規律而作出的結論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實際上是要診每一個具體的病，而不是籠籠統統的說。你是不是有病？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫生來說，更不是籠統的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個具體的病，是講的全過程的特點和規律，全過程的特點和規律，希望大家把握這幾個字：“全過程的特點與規律”。講這九個字，請大家把握住。這是我們講的中醫診斷，應該包括這兩個診病的內容，當然這部分內容——診病，實際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫診斷學》教學的時候，不可能對每一個病給它作出結論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內容，是我們診斷也應該要了解的知識。

病理是相關的，是建立在這么一些整體理論的基礎之上的，它的理論基礎。所以我們講，中醫診斷學它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個有機的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉化，因果關系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應象大論》里面的這一段話，它代表了中醫的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內部。“以觀過與不及之理”，看這個是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及。“見微得過”，見一些微細的變化，能夠知道它出現什么問題。“用之不殆”，至于用這種方法去分析，認識疾病，是不會有錯的。那么這一段話，實際上是把我們中醫診斷學，大家都熟悉，我們中醫診斷學有三大原理，講了三個：一個是從外看內，以表知里是不是從外看內？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內，就是從外面知道內面，“司外”是通過觀察外部的病理現象，叫做“司外”，“揣內”就是推測內臟的病理變化，通過外部的病理現象，來推測內臟的病理變化，從外可以知道內。當然，反過來我們說，知道了內部，我們知道了內部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現這癥狀啊？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會出現耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出現腰痛？所以可以解釋，就是知其內就可以解釋他顯現于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內部，而內部可以有病變的時候可以顯現于外。這樣一個過程就相當于我們現在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣。”《丹溪心法》上面講：“欲知其內者，當以觀乎外”，知道他什么內，內部有什么問題，要觀察他的外部。“診于外者，斯以知其內”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內者（必）形諸外”，內部有什么變化，必然會從外面表現出來，“蓋有諸內者必形諸外”。要對這個“黑箱”來作一下適當的解釋，我們教材上用了這個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”。“黑箱”是關著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態，正常狀態，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現，它現在屬于舌紅苔黃，脈數，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現象，而不是打開來看。如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現在一種叫做生物全息現象，生物全息。這個生物全息實際上是根據攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創了一個全息的生物全息論，生物全息，現在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現象？是一種全息現象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性。總的說，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。是病位？你看衛表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態的階段性病理本質概括。階段性的，在某一個階段出現什么表現。我們再舉個例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個事件吧，我們能不能說“9.11”相當于一個“9.11”病？這個“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本·拉登策劃劫機，去把這個世貿大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個過程我們可不可以說這（相當于）是個“9.11”病？相這整個過程我們講了，是什么東西？全過程的特點和規律。而這個不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿大廈轟炸之前是不是一個階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個階段。到后來，出兵阿富汗，到現在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經就過程過去了。這里面的不同階段就相當于我們講（的證），它是一種整體的（反應狀態）。世貿大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿大廈這一點，而是看世貿大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態，大家是一種什么樣的反應，所以是一種整體的反應狀態。這個反應狀態并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態就不一樣了，不同的反應狀態，這種不同的反應狀態就相當于我們中醫講的證。為什么要辨病和辨證相結合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當前的診療，揭示病本。因為這個整個的過程我們還不知道，情況之下，整個全過程的規律還沒有把握的情況下，那你不能說這個病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發燒，這個病人他發燒了，是不是SARS？一發燒就是SARS！不能作這個結論吧。要作一個病毒抗體的檢查，一看結果還沒有出來，那么你說這個時候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當前的診療。揭示病理本質，當前是一個風熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據病的規律，縮小辨證的范圍。就是這個病的過程，常見的一般來說就是這一個證型。比如我們診斷SARS，一般的時候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關系不是很大，我就可以縮小這個范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫強調這個病證結合。這個病證結合，要大家注意一點的就是這個病不等于西醫的病，現在把這個病證結合就是西醫的診病、中醫的辨證，要知道中醫也是有診病的，我們以后再說，這是病證結合。

四、中醫診斷學的發展簡史

中醫診斷學的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內容，我們現在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個舌診圖。李時珍，他不僅是一個藥物學的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學》。《瀕湖脈學》里面的七言律寫得非常好，小的時候背書都要背這個《瀕湖脈學》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫宗金鑒》。《醫宗金鑒》里面講到診斷的書，當時不叫做《醫宗金鑒·中醫診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經》是專門望診的專著。現在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經》。清代的葉天士、吳鞠通創立了衛氣營血辨證、三焦辨證。當代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫診斷學的教材使得教學內容規范，在全國得以普及。我們現在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學生、臨床醫生都可以用的。這是我們中醫診斷學發展的一些主要內容，作這么一些簡單的復習。

五、學習中醫診斷學的方法

我們對學生的學習方法提出這么三點要求： 中醫診斷的原則也是三點，一個整體審察、意的來說假話，應該說他自己的感覺應該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經絡敏感人，大家都知道經絡感傳，這個扎針的時候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫生當然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現在麻到了什么程度？到了哪個部位？醫生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個病人的感覺，你說它不正確，你現在用什么方法，我們經絡研究這樣久，到現在還沒有找到一個經絡感傳，經絡這個到哪個地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個病人的感覺應該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現在講的，西醫講的各種神經癥，神經官能癥，那個神經官能癥一檢查，這項檢查，那項檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個人都有疼痛，都發生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現在用什么方法把疼痛檢測出來，到現在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個人人都體驗過了的這樣一種疼痛（進行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個資料可以不要！應該要。有什么方法來檢測？現在還沒有一個方法來檢測，比如現在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個秤砣一樣的（東西），這個下面有一個尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現在的科學技術水平來看，有很多生物信息，我們現在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時候要發地震了的時候，發地震的時候，我們人的感覺沒有動物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個母雞就上架，什么這些，總結了這么一些經驗，它動物能夠感覺得到，而我們人沒有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點不祥之兆。有的有靈感、預感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學吧！有些問題確實我們還沒辦法把這些生物信息，現在科學水平還沒有達到能夠及時、準確反應的程度。因此病人的感覺是正確的、準確的，不能認為病人自己感覺到的，沒有一個客觀指標的，這個資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發作的時候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個病情，我給他講清了這個道理以后，我說六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題都應該是正常現象。正常現象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發的時候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調養就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內經》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評醫生的過失的時候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問·三部九候論》里面又強調：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現病史。《靈樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實際上這個“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個問呢是一個工，似乎是種貶義，實際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個技巧不是一般的技術。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術。所以《靈樞》的經別篇里面所講，“學之所始，工之所止也”，作為學生，他開始學習中醫，就要學習問診，“工之所止也”，這個工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學的時候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手并用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他“你問一問，你先問”，學生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實際上，數問其情，聯系病人的實際情況，反復地問他的病的情況。了，老師講課的時候已經講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時候，心中有數的時候，病情重的時候，就不知道問病情了，或者西醫已經有了結論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學會。那么真正的危重病人來的時候，我們要簡單地問，重點地查。等病情緩解以后進行補問，而不能機械，不然，來了個病人你還問，真正要問清楚一個病情恐怕要半個小時，你搞了半個小時還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強調這六點。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個癥狀，那你心里面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節游走性的疼痛，應該說應該比較清楚。它是以發熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數。比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人已經知道這個病情很嚴重了是吧，病情很嚴重了。咳嗽反復發作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，是個久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經常發作，可以加重之類的。年、月、日、時、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個方面呢，這個素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關系，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證。比如，“我這個人素體就是有點火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的病；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時候有沒有腫塊，可能按的時候病人有點痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經費，全憑醫生的感覺，它不要很多的儀器設備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現在癥是中醫的一個最大的特點，獨到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫用到的指標比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學提到，那脈診儀現在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計算得很精細，當然好，但是臨床醫生它沒有必要那么精細的程度，我搞了半天，把這個脈診探頭接上去了，要計算機給你輸出來，我手摸，仔細摸一下也就摸出來，沉、滑、數、緊，我只要知道這個概念就行了，所以它用到的指標，客觀的東西比較少，而重視這種問的現在的癥狀，《醫學源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫學源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實寒熱，我們中醫辨證重點就要辨虛實寒熱，“醫者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實、氣血陰陽，那么現在病人能夠自己描述出來更精確，當然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個病情變化的（過程），所以我們現在癥就是講現在的表現，昨天是惡寒甚，發熱輕，今天但發熱不惡寒，所以它突出了當前的主要矛盾，體現了一個動態的過程，而不是你這個病情，開始這個是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個表現，所以好多中醫的方法用西醫處理不見效，為什么？比如說，當時有個冠心病，全國有這么一個冠心病的診斷標準、治療標準，治療標準它只分幾個型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個證型，這個病人實際上陰也有點虛，陽也有點虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點，你給他用這個固定的方子，吃血府逐瘀湯，規定他吃一個月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因為他里面除了有血瘀以外，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個簡單的證型，他幾個問題都夾在一起了，或者經過治療以后他后面有小變化了，你用那個固定的（方子）不行，所以我們中醫的現在癥就是當前的主要矛盾，當前的病位和病性，是根據這個當前的表現來的，因此它能夠體現個體化的差異，應時、因地、因人制宜，體現了一個動態的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準主訴問深全”，我們前面已經強調過，主訴是至關重要的，是病情的癥結所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問啊？你首先問你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時間、性質、程度，這些問題要問清楚吧，把這個主訴的問題問清楚，比如他發燒，他就是發燒作為主訴的話，你發燒的程度？還有沒有惡寒？什么時候發燒？是全身發燒還是局部發燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個時候不是病人來了要告訴學生首先是抓主訴，學生詢問的方法，主要是抓準主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關緊相聯，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關的是些什么癥狀？問了密切相關的癥狀以外，然后再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關的癥狀還沒有談到的那些表現的時候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現在癥的詢問我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細、有主次、知名意、辨病性、識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了。有些可能就是問得不詳細；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個病情你跟他怎么樣描述？使用醫學術語不恰當；或者這一個癥狀出現的時候，他是什么原因、什么病機弄不清楚？所以我們對這個主訴，對這個癥狀的現在癥的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在癥的基本要求，這是我們上次講課的內容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現；熱為陽邪，所以容易導致發熱。因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那么體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，那么它的機制就在于《內經》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的，都說陰陽是我們人體內部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時候會出現發熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時候可以出現發熱。它的機理是這樣一個，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實際上要問的內容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，也應該進行客觀檢查。在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發燒？是同時存在還是單獨存在？這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒當然就是單獨的了；或者只發燒不感到怕冷這是也是單獨的；那有的病人是怕冷和發燒同時存在。要問他的新久，有多久時間了？是新起的還是經常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子里面也不冷，那就屬于惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚。持續時間，有什么時間的特點，有的特殊的時間發燒、夜晚發燒，甚至子午時發燒。部位特點，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內伏的時候，這個背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個部位就有特點了在背部，是吧！有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬于它的寒熱的部位特點。主客觀的關系怎么樣？量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發燒？有的人講我一煩躁就發燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個和心理因素有關系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發熱緊密相關的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個問。因此我們要告訴學生，你不要病人說發燒，你就老是你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發熱是講病人自己既感到怕冷又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個，講這個惡寒發熱，這也是屬于惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個 大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，還和我們正氣密切相關，比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫經常講，哎呀，他體溫上不去，這個細菌感染，細菌，不是經常檢驗什么細菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個細菌很嚴重，但他體溫不高、白細胞也不高，為什么？陽氣不足，機體的抵抗力不強、體質弱。那小孩子一生病以后，往往就發燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個氣候環境，據說今天可能就明天開始就要氣候就要變冷了，那么假設我們明天你不知道這個氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個寒戰，特別那個寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒戰，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這種情況。那么這個時候你就不一定單純，哎呀，為什么出現表證？是不是又感受了外感風寒之邪？不是這個意思。因為它已經處于，他惡寒發熱的時間已經過去了，他不是惡寒發熱同時存在，已經成了一個里熱證，發燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺啦，由于這個病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰，那么這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛不調的一種表現。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發熱同時存在也是表證。但有一個特殊的情況就是發熱，或者同時惡寒，伴有寒戰，甚至出現寒戰，這種情況下，可以出現于熱毒內陷的一種表現，可以是一種里熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個地方，骨質增生那個地方就有一個刺在那個地方痛，所以我們中醫診病它怪，就是說那個骨質增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當時到醫院去做理療，要我做一個月理療，做理療以后，用那個溫熱燙一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅持了一個禮拜，再沒堅持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個小時做不下來，沒辦法。我又想了一個辦法，什么辦法呢？就用那個電褥子，每天晚上我就用那個電褥子烤，烤了一個冬天，以后就十多年，（19）89年到現在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導致的是一個里實寒證，它不是個表實寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對這個道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們人為定的。但我們重點是，如果是長期的、經常的怕冷。當然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區分一下。久病的區別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證。《傷寒論》太陽病篇 快用點冰敷吧，按中醫的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個病例，這個病例是我們湖南省科委一個干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現產后發熱，在美國治，治不好，將近一個月了，發燒一個月，產后，一個產假差不多就整個發燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫，中醫有沒有辦法？我說按道理來說，這個產后發熱并不是診不好的啊，應該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細胞又怎么樣啊，這項檢查、那項檢查，我們中醫沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機就坐回來。問她，這產后發熱什么問題啊？這外國人和中國人習慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個產假的保護，產后那是非常重要，說不能吹風，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關起來，不能受風寒。這些個外國人，大家可能都知道，西洋人他那個熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個表證階段，搞了一個月還是表證階段。這就和他們習慣有關系，他們西洋人他說，這個人就生了個小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個說明什么問題？就是說惡寒發熱，我們一定要看她是一種什么狀態，這說明地域環境、生活習性的這些問題，我們中醫辨證的科學性。怎么看待這個問題，應該說我們學中醫，這個是很容易理解（的），這個事情，對國外西醫來說恐怕就不理解，你這個問題，發高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個表證，它沒有細菌感染，并不是細菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個午后的時間是不太準確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時間上區分應該可以這樣來概括，夜間發熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發熱，到天亮的時候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個發熱的時間問題，是不是有這樣一個概念，我有這么一個看法，就是認為邪愈深發熱愈晚，邪在表的時候它沒有時間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時候，發熱的時間就越來越晚了。那么為什么會發熱出現潮熱？出現一定的時間，這個時間就發熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時辰、子午流注有關，我們人體的生物鐘有關以外，這是與它有密切的關系，同時剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個時間是不夠確切的，要認識這些問題。它的機理，為什么午后發熱？《素問·生氣通天論》就是說我們人體的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時候，“平旦人氣生”，我們人體的陽氣開始發生了。“日中而陽氣隆”，到了中午的時候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而陽氣已虛”，到太陽偏西的時候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個時候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們人體的陽氣處于一個什么狀態，那么這樣的狀態我們怎么認識它，為什么午后發熱明顯一些呢？就是中午的時候應該是正陽，陽氣最隆盛的時候，但是這個時候我們人體的陽氣是不是最多的時候？還沒有到最多的時候，我來理解，就是像這個太陽在慢慢升上來，升到最高的時候，已經到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們人體內的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點鐘和下午一點二點，我們大家可能都有這個體會，下午一點二點的溫度比十二點的溫度誰高？恐怕一二點的溫度比十二點的溫度要高，十二點雖然陽氣已經日照當空了，到了頂上了，但是它有個逐漸熱聚的過程，我們人體內部也是這樣，應該說到了十二點以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時候，到了日晡的時候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個原因加在一起，所以就出現了午后發熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個時候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發燒又不那么厲害？因為慢慢地熱的產量又少了，產熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個時候發燒不明顯了，應該是這樣一個過程。由于夜間衛陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內，陽氣，衛陽，晚上衛陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個電壓一樣的，我看那個帶電作業的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個電壓的感覺，就是電壓有差別的時候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時候所以里面就有熱，因此感到發熱，所以午后發熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠，邪氣不容易跑到體表來，因此發熱的時間就越晚。表證階段沒有時間界限，沒有時間，也可能早晨起來他就感到惡寒發熱，到了陽明經證、氣分證的時候，發熱也沒有明顯的區別，甚至于上午還發熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個時候，發熱的時間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠了，熱邪不容易發散到體表來，不容易暴露出來，因此發熱的時間越晚。什么是陰分發熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發熱，陰分的熱一個是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應該說時間如果到了陰分，它就不應該發熱了，不能這樣的理解，有的認為是陰邪旺于陰時，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時，就是說旺于發熱的時間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個時候，這樣的解釋按道理來說不很得當，應該如果說陰邪得到陰時，應該外界的氣溫寒冷的相助，它不應該發熱了，陰得陰助就應該不發熱了，那不是這回事，它應該不發熱。我們是講它的邪氣比較深，它發熱要發出來的，距離表，體表位置遠，所以它發熱的時間晚，是這樣一個問題，這種陰分發熱也是存在的。

今年上半年我在臺灣就看到一個病人，它是一個急性胰腺炎，手術以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個禮拜以來開始發燒了，他發燒有一個特點，就是晚上發燒，發燒之前也有惡寒，惡寒以后就發燒，已經搞了三四個晚上了，就是定時的發熱惡寒汗出，到西醫看，把這個動手術，急性胰腺炎動手術以后，打開這個刀口切開來（看），只稍微有點紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時的惡寒，陰分的時候發熱，這樣一個表現，那怎么治療？我們，他其他的當然還有一些其他的癥狀，腹部有點脹啊、痛啊，這些表現，發熱惡寒，是個定時的這個時候出現，以發熱為主，發熱之前有一點怕冷。這個發熱典型的時間是在陰分，應該說離病邪的時間比較近，我們用的什么方？當時就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個原因，不是單純憑一個發熱不高就能夠辨得出來的，要結合其他的表現，目的是這樣。好，休息一下。

當然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯了。這是我們為了習慣的提法。畏寒——是講的長期的、經常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續不退。潮熱——是按時發熱或按時熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風寒為什么會出現發熱？感受了風熱為什么會有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動的反應，抗邪的反應來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態？衛氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強調，微熱到底是什么原因，必須結合全身的癥狀來進行辨證，不是單純憑一個發熱不高，自己覺得有一點發熱，就是什么性質的。當然其它癥狀也要結合，這一點要特別注意。不是單純憑一個發熱不高就說它是什么問題，一定要結合全身的表現。什么叫寒熱往來？寒和熱出現是交替的，有寒熱往來有定時和無定時兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內容。休息一下。

這個問汗就很難說。你比如說發熱，我們正常人不應該感到發燒，發熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區別？比如說在活動的時候，吃了辛辣食物的時候，天氣炎熱的時候，衣被過厚的時候，情緒激動的時候，他出一些汗，應該說這都是正常現象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現象。那么病理性的現象指的是什么呢？當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應當出汗的時候他不出汗，不要他出汗時他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點汗都不出，這倒有點問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當汗而不出汗，不當出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現象。所以，辨這個生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業下勞動的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴寒地區，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應該出汗。怎么樣區別生理和病理性的汗？就是非常態之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應當出汗他不出汗，應當不出汗他出汗，是這樣區別的。就是排除這種心因性的、活動的時候、氣候，乃至個人體質上都有關系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質吧？通過汗可以辨別邪氣的性質，問汗可以辨別病邪的性質，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風邪、暑邪、熱邪應當是有汗的。風性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應當是有汗。濕邪它實際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風寒暑濕燥火，這個燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質。如果表證是個前提，那么看它屬于什么性質，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質。里證無汗，前提是個里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個里證。里證的情況下，這個病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質基礎，化汗無源。氣陰兩虛，實際上是氣陰兩虛的病人。這個汗出，為什么活動后就出汗？那個侯燦，廣州中山醫科大學的那個侯燦，當時他研究八綱，在六十年代研究八綱的時候，就講為什么會自汗呢？他認為它的機制是由于皮層的興奮機能減退、下降，大腦皮層的興奮機能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機能減退以后，皮層下各級排汗中樞就脫抑制，就是上級指揮不靈了，上級失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級排汗機能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機能脫抑制，排汗的機能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當于我們講的一個陽虛以后，衛表不固，可以這樣理解吧？相當于這么一個意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因為睡著了以后，是大腦處于什么狀態呀？廣泛的抑制狀態，抑制狀態是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態，陰盛的時候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個解釋和我們中醫的道理是比較一致的，就是陽虛衛氣不固，他說是大腦皮層興奮機能下降，皮層下各級排汗中樞脫抑制，所以容易出現自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機能，大腦皮層的興奮機能增強，那就屬于陽亢。抑制機能減弱，興奮機能增強，那是相當于我們中醫講的陰虛陽亢，是不是這個意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫講是有毒素，內毒素這些東西，有這些內熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機能減退，不能夠抑制了，所以衛表就不固，出現出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機能本來就強的，醒過來以后，那么這個脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因為衛表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經絡阻痹所導致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第三篇：《中醫診斷學》歌訣

一、十問歌

一問寒熱二問汗．三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨； 九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見； 再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗。

二、脈 診

1．浮脈 浮脈，舉之有余。按之不足(脈經)。如微風吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問)。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。

[體狀詩] 浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。[相類詩] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈，來時雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥，虛來遲大豁然空。浮而柔細方為溺，散似楊花無定蹤。

[主病詩] 浮脈為陽表病居，遲風數熱緊寒拘。浮而有力多風熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸。關上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。

2．沉脈 沉脈，重手按至筋骨乃得(脈經)。如綿裹砂，內剛外柔(楊氏)。加石投水，必極其底。

[體狀詩] 水行潤下脈來沉，筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時如此號為平。[相類詩] 沉幫筋骨自調勻，伏則椎筋著骨尋。沉細如綿真弱脈，弦長實大是牢形。[主病詩] 沉潛水蓄陰經病，數熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。

寸沉痰郁水停胸。關主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．遲脈 遲脈。-息三至，去來極慢(脈經)。

[體狀詩] 遲來-息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。[相類詩] 脈來三至號為遲，小駃(駃：kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細而難知是澀。浮而遲大以虛推。

[主病詩] 遲司臟病或多痰，沉痼癥瘕仔細看。有力而遲為冷痛。遲而無力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。4．數脈 數脈。一息六至(脈經)。脈流薄疾(素問)。

[體狀詩] 數脈息間常六至，陰微陽盛必狂煩。浮沉表里分虛實。惟有兒童作吉看。[相類詩] 數比平人多-至，緊來如數似彈繩。數而時止名為促，數見關中動脈形。[主病詩] 數脈為陽熱可知，只將君相火來醫。實宜涼瀉虛溫補，肺病秋深卻畏之。寸數咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當關胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。5．虛脈 虛脈。遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空(脈經)。

[體狀相類詩] 舉之遲大按之松，脈狀無涯類谷空。莫把芤虛為一例，芤來浮大似慈蔥。[主病詩] 脈虛身熱為傷暑，自汗怔仲驚悸多。發熱陰虛須早治，養營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。6．實脈 實脈，浮沉皆得，脈大而長，微弦，應指愊愊(愊bì，繃急之狀)然(脈經)。[體狀詩] 浮沉皆得大而長，應指無虛愊愊強。熱蘊三焦成壯火，通腸發汗姑安康。[相類詩] 實脈浮沉有力強，緊如彈索轉元常。須知牢脈幫筋骨，實大微弦更帶長。[主病詩] 實脈為陽火郁成，發狂譫語吐頻頻。或為陽毒或傷食，大便不通或氣疼。寸實應知面熱風。咽疼舌強氣填胸。當關脾熱中宮滿，尺實腰腸痛不通。7．滑脈 滑脈，往來前卻流利，展轉替替然如珠之應指(脈經)。漉漉如欲脫。

[體狀相類詩] 滑脈如珠替替然，往來流利卻還前。莫將滑數為同類，數脈惟看至數間。[主病詩] 滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災。上為吐逆下蓄血，女脈調時定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強或咳嗽。當關宿食肝脾熱，渴痢頹(頹：頹疝)淋看尺部。

8．澀脈 澀脈，細而遲，往來難，短且散，或一止復來(脈經)。參伍不調(素問)。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。

[體狀詩] 細遲短澀往來難，散止依稀(依稀：仿佛)應指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。

[相類詩] 參伍不凋名曰澀，輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒：禾芒)微軟甚，浮沉不別有無間。

[主病詩] 澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營為血痹，女人非孕即無經。寸澀心虛痛對胸，胃虛脅脹察關中。尺為精血俱傷候，腸結溲淋或下紅。9．洪脈 洪脈，指下極大(脈經)。來盛去衰(素問)。來大去長(通真子)。

[體狀詩] 脈來洪盛去還衰，滿指滔滔應夏時。若在春秋冬月分，升陽散火莫狐疑。[相類詩] 洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾。欲知實脈參差處，舉按弦長愊愊堅。[主病詩] 脈洪陽盛血應虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時金不堪。肝火胃虛關內察，腎虛陰火尺中看。10．微脈 微脈，極細而軟，按之如欲絕，若有若無(脈經)。細而稍長(戴氏)。[體狀相類詩] 微脈輕微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲絕有如無。微為陽弱細陰弱，細比于微略較粗。

[主病詩] 氣血微兮脈亦微，惡寒發熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫。寸微氣促或心驚，關脈微時脹滿形。尺部見之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。

11．緊脈 緊脈，來往有力，左右彈人手(素問)。如轉索無常(仲景)。數如切繩(脈經)。如紉萆(紉萆：紉，連綴。萆bēi音卑，竹制的捕魚工具)線(丹溪)。

[體狀詩] 舉如轉索切如繩，脈象因之得緊名。總是寒邪來作寇，內為腹痛外身疼。[相類詩] 見弦、實脈。

[主病詩] 緊為諸痛主于寒，喘咳風癇吐冷痰。浮緊表寒須發越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當關心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔脈與疝疼。

12．緩脈 緩脈，去來小駃于遲(脈經)。一息四至(戴氏)。如絲在經，不卷其軸，應指和緩，往來甚勻(張太素)。如初春楊柳舞風之象(楊玄操)。如微風輕飐(飐zhàn：音展，風吹物使顫動)柳梢(滑伯仁)。

[體狀詩] 緩脈阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢裊裊(裊裊：纖長秀美，搖曳之態)飐輕風。欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。[相類待] 見遲脈。

[主病詩] 緩脈行衰衛有余，或風或濕或脾虛。上為項強下痿痹。分別浮沉大小區。寸緩風邪項背拘。關為風眩胃家虛。神門濡泄或風秘，或是蹣跚足力迂。

13．弦脈 弦脈，端直以長(素問)。如張弓弦(脈經)。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過，挺然直下(刊誤)。

[體狀詩] 弦脈迢迢端直長。肝經木旺土應傷。怒氣滿胸常欲叫，翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩] 弦來端直似絲弦，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長沉伏間。[主病詩] 弦應東方肝膽經，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關。關右胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。

14．濡脈 濡脈，極軟而浮細，如帛在水中，輕手相得，按之無有(脈經)。如水上浮漚。[體狀詩] 濡形浮細按須輕，水面浮綿力不禁。病后產中猶有藥，平人若見是無根。[相類詩] 浮而柔細知為濡，沉細而柔作弱持。微則浮微如欲絕，細來沉細近于微。[主病詩] 濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨，血山崩倒濕侵脾。寸濡陽微自汗多，關中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補真陰可起疴。15．細脈 細脈，小于微而常有。細直而軟，若絲線之應指(脈經)。

[體狀詩] 細來累累細如絲，應指沉沉無絕期。春夏少年俱不利，秋冬老弱卻相宜。[相類詩] 見微、濡脈。

[主病詩] 細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來。寸細應知嘔吐頻，人關腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號脫陰。

16．促脈 促脈，來去數，時一止復來(脈經)。如蹶(蹶：倒，顛仆，義同“跌”)之趣(通“趨”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。

[體狀詩] 促脈數而時一止，此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進必無生遲可生。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 促脈惟將火病醫，其因有五(五：此指氣、血、痰、飲、食)細推之。時時喘咳皆痰積，或發狂斑與毒疽。

17．結脈 結脈，往來緩，時一止復來(脈經)。

[體狀詩] 結脈緩而時一止，獨陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 結脈皆因氣血凝，老痰結滯苦沉吟。內生積聚外癰腫，疝瘕為殃病屬陰。18．代脈 代脈，動而中止．不能自還，因而復動（仲景）。脈至還入尺，良久方來(吳氏)。[體狀詩] 動而中止不能還，復動因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關。[相類詩] 數而時止名為促。緩止須將結脈呼。止不能回方是代，結生代死自殊途。[主病詩] 代脈原因臟氣衰，腹疼泄痢下元虧。或為吐瀉中宮病。女子懷胎三月兮。19．弱脈 弱脈。極軟而沉細，按之乃得，舉手無有(脈經)。

[體狀詩] 弱來無力按之柔，柔細而沉不見浮。陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。[相類詩] 見濡脈。

[主病詩] 弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調營急早醫。寸弱陽虛病可知，關為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。

20．散脈 散脈。大而散。有表無里(脈經)。渙漫不收(崔氏)。無統紀，無拘束，至數不齊。或來多去少，或去多來少。渙散不收，如揚花散漫之象(柳氏)。

[體狀詩] 散似楊花散漫飛，去來無定至難齊。產為生兆胎為墮，久病逢之不必醫。[相類詩] 散脈無拘散漫然，濡來浮細水中綿。浮而遲大為虛脈，芤脈中空有兩邊。

[主病詩] 左寸怔忡右寸汗，溢飲左關應軟散。七關軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛，胕為足背)腫。散居兩尺魂應斷。

21．長脈 長脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病(素問)。

[體狀相類詩] 過于本位脈名長。弦則非然但滿張。弦脈與長爭較起，良工尺度自能量。[主病詩] 長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病。即是陽明熱勢深。22．短脈 短脈，不及本位(脈訣)。應指而回，不能滿部(脈經)。

[體狀相類詩] 兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細且難。短澀而浮秋喜見，三春為賊有邪干。[主病詩] 短脈惟于尺寸尋，短而滑數酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。23．芤脈 芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實(脈經)。中空外實，狀如慈蔥。[體狀詩] 芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空。火犯陽經血上溢，熱侵陰絡下流紅。[相類詩] 中空旁實乃為芤，浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革，芤為失血革血虛。[主病詩] 寸芤積血在于胸，關里逢芤胃腸癰。尺部見之多下血，亦淋紅痢漏崩中。24．革脈 革脈，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。

[體狀主病詩] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產并崩漏，男子營虛或夢遺。[相類詩] 見扎、牢脈。

25．牢脈 牢脈。似沉似伏，實大而長，微弦(脈經)。

[體狀相類詩] 弦長實大脈牢堅，牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實要詳看。[主病詩] 寒則牢堅里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。26．伏脈 伏脈。重按著骨，指下裁(通“才”，僅僅)功(脈經)。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩] 伏脈推筋著骨尋，指間裁動隱然深。傷寒欲汗陽將解，厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見沉脈。

[主病詩] 伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平樣。兀兀，此處形容心中難受的樣子)。當關腹痛困沉沉，關后疝疼還破腹(破腹：此處形容疼痛劇烈)。

27．動脈 動乃數脈，見于關，上下無頭尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)動搖。[體狀詩] 動脈搖搖數在關，無頭無尾豆形團。其原本是陰陽搏，虛者搖兮勝者安。[相類詩] 見數脈。

[主病詩] 動脈專司痛與驚，汗因陽動熱因陰。或為泄痢拘攣病，男子亡精女子崩。28．疾脈 疾脈。快于數而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩] 疾為急疾，數之至極；七到八至，脈流薄疾。

[主病詩] 疾為陽極。陰氣欲竭；脈號離經，虛魂將絕；漸進漸疾，且多殞滅。

左寸居疾，勿戢(戢：收斂)自焚；右寸居疾，金被火乘。左關疾也。肝陰已絕；右關疾也，脾陰消竭。左尺疾今，涸轍(涸轍：出自成語“涸轍之鮒”，喻處于困境，亟待援助)難濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)過極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學》、《診家正眼》)

一、診色歌

五色辨征，望診之要。色分常病，浮沉澤夭。微甚清濁，散摶宜曉。一生不變，是為主色。四季轉移，名為客色。病色異常，善惡宜量。含蓄明亮，預后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜細分認。青主寒瘀，又主痛驚。青黑寒痛，青白虛風。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主熱汪，虛實宜分。顴紅如妝，證屬戴陽。面黃浮腫，脾虛濕阻。面目身黃，病屬黃疸。黃如橘子，濕熱陽黃。黃如煙熏，寒濕陰黃。白主寒虛，脫血奪氣。淡白氣虛，晄白陽虛。白而無華，脫血奪氣。黑主腎虛，寒痛飲瘀。面色黧黑，腎陽虛衰。黑而干焦，虛火上熏。眼眶發黑，腎虛水泛。面色紫黑，瘀血內停。

二、察舌辨證歌

舌之與苔，首須辨識。苔察氣病，舌候血疾。陰陽表里，寒熱虛實。邪氣淺深，察苔可知。臟腑虛實，舌質可識。舌質淡白。主寒主虛。淡白胖嫩，陽虛寒汪。淡白瘦薄，氣血兩虛。紅舌主熱，尚有區別。舌紅苔黃，證屬實熱。絳色深紅，亦主熱征。舌絳起刺，溫熱傳營。舌絳無苔，陰虛火旺。紫舌主病，寒熱之分。紫絳干枯，熱盛傷津。淡紫濕潤，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝陽郁，癡血凝滯。蒼老嬌嫩，虛實分明。堅斂蒼老。皆屬實證。浮胖嬌嫩，均屬虛證。胖大瘦薄，容易辨識。胖嫩淡白，脾腎陽慮。胖大色紅，脾胃濕熱。腫脹色紫，中毒所致。瘦薄色淡，氣血兩虛。瘦薄色紅，陰虛火旺。舌生芒刺，邪盛熱熾。兼焦黃苔，氣分熱極。絳舌無苔，熱入營血。舌面裂紋，熱盛傷陰。血虛不潤，脾虛濕侵。舌邊齒痕，脾虛濕盛。光滑無苔，津液枯竭。強硬舌體，活動不靈。熱入心包，高熱傷津。肝風夾痰，阻于廉泉。痿軟舌體，無力屈伸。痿廢不靈，氣血俱虛。熱灼傷津，陰虧已極。顫動不定，不能自主。蠕蠕微動，氣血俱虛。熱極生風，習習煽動。歪邪一側，風中經絡。吐弄舐舌，心脾積熱。小兒驚風，臨床可見。短縮舌體，不能伸長。宗凝筋脈，疫濁內阻。熱極生風，病屬危險。白苔主表，亦主濕寒。薄白而潤，外感風寒。苔白舌紅，風溫初染。白滑舌淡，里濕里寒。白而積粉，瘟疫內癰。蒼白燥裂，津液暴傷。黃苔主病，屬里屬熱。淡黃熱輕，深黃熱重。舌苔焦黃，陽明熱結。灰苔主里，有寒有熱。苔灰而干，熱熾津傷。苔灰而潤，痰飲內停。黑而燥裂，熱極津枯。黑而滑潤，寒極陽衰。苔質厚薄，主邪淺深。薄苔主表，邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤燥滑苔，可察津液。潤澤正常，津液未傷。燥舌主病，熱盛津傷。舌苔水滑，為濕為寒。腐苔松厚，揩之即去。正將化邪，陽氣有余。膩苔黏膩，刮之不去。痰濕踞中，陽被陰遏。舌苔剝落，氣陰兩傷。苔薄漸厚，邪盛病進。苔厚漸薄。正復邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無根。胃氣存亡。

三、病脈順逆訣

脈之主病，有宜不宜；陰陽順逆，吉兇可推。中風之脈，卻喜浮遲；堅大急疾，其兇可知。傷寒熱病，脈喜浮洪；沉微澀小，證反必兇。汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。陽證見陰，命必危殆；陰江見陽，雖困無害。勞倦傷脾，脈當虛弱；自汗脈躁，死不可卻。瘧脈自弦，弦遲多寒；弦數多熱，代散則難。泄瀉下痢，沉小滑弱；實大浮數，發熱則惡。嘔吐反胃，浮滑者昌；沉數細澀，結腸者亡。霍亂之侯，脈代勿訝；舌卷囊縮，厥伏可嗟。嗽脈多浮，浮濡易治；沉伏而緊，死期將至。喘急抬肩，浮滑是順；沉澀肢寒，切為逆證。火熱之證，洪數為宜；微弱無神，根本脫離。骨蒸發熱，脈數而虛；熱而澀小，必殞其軀。勞極諸虛，浮軟微弱；土敗雙弦，火炎細數。失血諸證，脈必見芤；緩小可喜，數大堪憂。蓄血在中，牢大卻宜；沉澀而微，速愈者稀。三消之脈，數大者生；細微短澀，應手堪驚。小便淋閉，鼻色必黃；實大可療，澀小知亡。癲乃重陰，狂乃重陽；浮洪吉象，沉急兇殃。癇宜浮緩，沉小急實；但弦無胃，必死不失。心腹之病，其類有九；細遲速愈，浮大延久。疝屬肝病，脈必弦急；牢急者生，弱急者死。黃疸濕熱，洪數便宜；不妨浮大，微澀難醫。腫脹之脈，浮大洪實；細而沉微，歧黃無術。五臟為積，六腑為聚；實強可生，沉細難愈。中惡腹脹，緊細乃生；浮大為何？邪氣已深。癰疽未潰，洪大脈宜；及其已潰，洪大最忌。肺癰已成，寸數而實；肺痿之證，數而無力。癰痿色白，脈宜短澀：數大相逢，氣損血失。腸癰實熱，清數相宜：沉細無根，其死可期。婦人有子，陰搏陽別；少陰動甚，其胎已結。滑疾而散，胎必三月；按之不散，五月可別。(《醫宗金鑒·四診心法要訣》)

四、敗脈歌

雀啄連連，止而又作。屋漏水霤，半時一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息未搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍。釜沸空浮，絕無根腳。偃刀堅急，循刃責責。轉豆累累，如循薏仁。麻促細亂，其脈失神。敗脈十種。自古以聞；急救下藥，必須認真。(《醫宗金鑒·四診心法要訣》)

五、辨證的內容與步驟

辨病位--表或里，臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內傷七情等具體病因。

辨病性--區分寒、熱、虛、實病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標本主次。

辨病饑--根據，中醫學理論，結合患者的全面情況綜合闡釋病證機制。

定證名--通過分祈對疾病的位、因、性、情、勢等進行高度概括，得出完整規范的證名診斷。注意，在臨床實踐中，以上內容和步驟不可機械操作，應據具體情況靈活應用，并要把握好以下3點：

1．以主癥為中心收集資料和進行辨證。2．全面分析，力求準確判斷病因病性。

3．個別癥狀，可能是辨證的關鍵，不可忽略。

第四篇：中醫診斷學學習心得

中醫診斷學學習心得

對中醫的向往始于年幼尚未懂事的時候。有一次年少無知，一腳踏入奶奶剛燒好的洗澡水里，傻孩子還不會自己把腿抽出來，就只會在那邊哭，等奶奶發現趕過來時，我的整個腳就快成熟透的豬蹄了。奶奶趕緊抱著我跑到縣醫院里去，當時醫生做了什么處理我真心回憶不起來了，只是牢牢地記得托他不是那么高明的醫術的福，我痛得跟殺豬一樣叫，回家后還哭了一宿睡不著，奶奶心里也不好受，祖孫倆就抱在那兒哭。恰好一個平時和奶奶頗有交情的赤腳醫生經過，見此情景，趕緊從自己的藥箱里揀出幾味草藥，囑咐我奶奶熬水放涼，然后洗掉了我傷口上的膿液，再把草藥搗碎給我敷上，沒多久就感覺沒那么疼了。一個星期后，我腳上的皮膚就重新長好了，只在腳丫子上留下了一個小小的疤。那個時候，我就開始憧憬著成為這樣一個神奇的人，能把病痛從我身上，從我身邊的人身上趕走。

時間一晃快二十年了，在這期間我斷斷續續地看了不少中醫經典、啟蒙讀物，雖學了不少，但總覺得學得不扎實。這學期開的基礎中醫學給了我一個機會在老師的指導下系統地學習了中醫。但在我一直的認識中，中醫便是一門從實踐中總結而來的經驗科學，所以我覺得中醫的學習不應只停留在課本上，首先這樣的學習方法不能讓我們真正地感受到什么叫滑脈，什么是弦脈，什么樣的舌叫胖大舌，而什么樣的舌又叫瘦小舌，其次這樣的學習方法無異于在死記硬背，要學那就應該好好學，就應該讓這些寶貴的知識流動起來，那才是能被我們運用的知識。不過這可能也與我們的培養目標有關，畢竟我們的專業是臨床醫學，若中醫所占比例過多，未免讓人有本末倒置之憂。慶幸的是，我在我們專業找到了一個志同道合的同學，她也和我一樣對中醫有著濃厚的興趣，也不想讓中醫的學習淺嘗即止。于是在詢問老師、閱讀名老中醫自學成才的傳記之后，我們決定利用名醫醫案做模擬的辯證練習，在這過程中，我們都獲益匪淺。僅以我們所做練習中比較有趣的兩個醫案為例，談談我在這一過程中所學所思。

醫案1：患者，女學生，17歲，自訴：因與同學去河里捕魚，洗澡戲水，隨之飲食生冷之品，夜間覺身體不適，自服克感敏2片入睡，次日腰腹疼痛難忍，繼而經行不暢，量少，色黑有小血塊，伴身酸頭痛，惡心嘔吐，不思飲食。患者痛苦面容，脈沉緊微滑，舌質微青，苔白微膩。

在討論初期，我們討論的比較混亂，看到一個癥狀就去想是什么原因，結果到最后也沒能清楚地表達出這個患者所患疾病的實質。在我一個讀中醫專業的同學的幫助下，我們重新找到了辨證的思路，從整體入手考慮，以臟腑辨證為主線，辨病位、辨虛實、便表里、便寒熱，以此為線，順藤摸瓜。患者經行不暢、量少、色黑有塊，生殖功能障礙，且伴有腹痛、惡心嘔吐，所以病位在腎、脾二臟；脈沉緊，經行不暢，同時舌質青，青主寒痛，所以為里證、寒癥。在這里我有個困惑是為什么病癥會在短短的兩天之內就會發展為里證，我的同學的解釋是寒邪正旺，同時正氣虛弱（患者那幾天恰處于經期前后），寒邪有可能會直中脾，很快就穿過了表證階段。最后我們嘗試下的辨證結果便是：寒邪直中，寒凝胞宮、氣滯血瘀，治法當溫陽祛寒，行氣化瘀，可選附子理中丸溫中祛寒，以附子溫腎陽，干姜振奮脾陽，我一開始選擇的是血府逐淤湯，卻被我同學提醒說血府逐淤湯、膈下逐瘀湯等一系列的湯并不是從氣滯入手，而是直接破解久積的淤血，所以其針對的應該是中老年那種長年累積下來的血瘀。在此次的辨證練習中，我們重新溫習了望聞問切四個方面，主要集中于病史詢問及脈象，對疾病的發展和方劑的使用有了更進一步的了解。

醫案2：陳某，男，5歲。患兒因發熱6天，門診用抗生素治療無效而住院。住院后經胸部X線檢查左肺有片狀陰影，痰液培養有金黃色葡萄球菌生長，診斷為金葡菌肺炎。仍高熱，體溫在三十九攝氏度上下，輕咳，不喘，住院后繼續用抗生素治療，仍未能控制病情，高熱繼續，且全身出現皮疹，有的融合成片。住院期間曾用過麻杏石甘湯加減之類的中藥亦未見效。及至住院第九日，病程第十五日請中醫會診。中醫所見：患兒煩躁，精神萎靡，皮膚干燥，皮疹色深紅，唇干裂，啼哭無聲且無淚，舌絳無苔，脈細數。

一開始我們用西醫診斷思維思考，考慮為什么抗生素治療無效，為什么會出現高熱，發現這樣做并不符合中醫的辨證思維，然后再重新調整思路，從中醫辨證入手。患兒的高熱應為陽亢的表現，而且是因為陰液虧竭導致的陰虛內熱，因為他皮膚干燥，唇干裂，啼哭無淚，正是津液耗竭的表現，所以治法當以清熱滋陰。在醫案隨附的解析中，我們知道了這是典型的溫熱病，發病急，熱相中，絳舌是熱入營分的重要辨證依據，且身上見疹，邪入營分無疑，且如果高熱病例用一般清熱無效時，應考慮到液虧、水不濟火的問題，所以在強有力的清營解毒的同時，應當給予同樣強有力的滋陰救液，所以治法當清營解毒，滋陰救液。

這兩個醫案的分析中可能還有幼稚之處，還請老師多多見諒，而這就是我們自己不斷摸索練習的結果。在這個過程中，我自己學習的感受是通過醫案練習，我發現了自己在理論學習中薄弱的地方或者理解有誤的地方，并在不斷的重復中鞏固了知識的記憶，同時知道了這些知識應當如何運用，學習的動力更足了，更重要的是體會到了中醫辨證和西醫診斷之間思維方式的不同，即便以后自己不是一名中醫醫生，但也不會不論寒熱虛實就給病人使用中成藥。總體來說，受益良多。但不得不說，這個練習有一個弊端就是如果缺乏一個強有力的專業基礎，僅由初學者自己去進行很難有提高，因為像我們這種基礎薄弱的初學者無法找出自己思維上的漏洞，并且在練習的過程中如果遇到了問題也無法得到及時解決，而我那位學中醫專業的同學在這一過程中給了我們很大的幫助，如果沒有他，估計我們的練習也僅僅是停留在小打小鬧的階段而已。

基礎中醫學的課程告一段落了，但我知道我的中醫學習才剛開始邁上正軌，我會把醫案練習堅持下去，并在基礎都熟練之后多去門診見習，跟隨老師出診。希望在不久的將來，我能在真正的實踐當中有質的提高。

第五篇：中醫診斷學教案

山東中醫藥大學

中醫診斷學教案

授課時間： 9月11日，周一，第6，7節

題目：緒論 教學目的與要求：

1．掌握“診斷”“診法”“診病”“辨證”及“病”“證”“癥”的含義。2．理解中醫診斷的基本原理和原則。3．了解中醫診斷學發展簡史、學習方法。內容與時間分配： 2學時

1．中醫診斷學的概念，主要內容，中醫診斷的基本原理。

1學時。2．中醫診斷的基本原則，中醫診斷學發展史、學習方法。

1學時。重點與難點：

1．病、證（證名、證候、證型）、癥（癥狀、體征）的含義。

2．中醫診斷的基本原理和基本原則。教學過程： 第一學時

導入新課：

從中醫基礎學的內容到臨床各學科的內容、目的，引入學習中醫診斷學的意義。講述：

一、介紹診斷及中醫診斷學的概念、地位（P1）。

簡要介紹。注意：診斷的概念，包括“診”與“斷”兩方面，并且須在中醫基本理論指導下進行。

二、中醫診斷學的主要內容

包括介紹診法、診病、辨證、病案書寫四部分。

（一）診法

1．診法的概念、內容、目的。2．明確癥狀、體征的含義。

注意：癥狀與體征不同，前者為病人異常感覺，后者為醫生檢查所得。兩者均屬于“癥”，屬病情資料，是辨證、辨病的主要依據。

（二）診病

1．診病的概念、目的。2．明確病名的含義。

注意：病名是對疾病全過程的特點和規律所做的概念與抽象。辨病的結果是得出病名診斷。

（三）辨證

1．辨證的概念與目的。

2．明確證、證名、證候、證型的含義。

注意：“癥”“病”“證”的區別。辨證的目的是得出證名診斷。

（四）病案書寫

明確病案的概念及病案書寫的意義。

三、中醫診斷的基本原理

1．簡要介紹中醫診斷基本原理的理論依據是中醫整體觀念的思想。提問：什么是中醫整體觀。

2．重點介紹中醫診斷基本原理，包括司外揣內、見微知著、以常達變三方面，明確其各自的含義。

第二學時 導入新課：

中醫診斷疾病的原理、原則與西醫有明顯的不同，必須遵循其獨具特色的基本原則。新課講述：

四、中醫診斷的基本原則

重點介紹內容。基本原則包括三方面：整體審察、診法合參、病證結合。明確各自的含義及臨床意義。

五、中醫診斷學的發展簡史

簡要介紹。中醫診斷學是在我國人民在長期與疾病斗爭的過程中，經歷代醫家不斷總結、豐富、發展起來的一門學科。其中，影響中醫診斷學發展的重要著作、作者是：

1、《黃帝內經》；

2、西漢，淳于意的《診籍》；

3、東漢，張仲景《傷寒雜病論》；

4、西晉，王叔和的《脈經》；

5、隋，巢元方《諸病雜候論》；

6、宋，陳元擇的《三因極—病證方論》；

7、元，敖氏《傷寒金鏡論》；

8、明，張介賓《景岳全書》；

9、明，李時珍的《濱湖脈學》；

10、清，葉天士《外感濕熱論》，吳鞠通的《溫病條辨》。

重點講述上述重要著作及其作者、年代、歷史意義。

六、介紹學習中醫診斷學的方法

簡要介紹。小結：

緒論，為本學科開頭部分，介紹了診斷、中醫診斷學的含義，中醫診斷學的內容，中醫診斷的基本原理、基本原則，中醫診斷學發展簡史和學習方法。其中重點掌握診斷的概念，病名、癥狀、體征、證名和證候的含義，中醫診斷的三大原理和三大原則，及中醫診斷學發展史中重要著作、作者、年代、歷史意義。通過學習緒論，可以對本學科內容、學習目的有一個基本認識。

思考題：

1．何謂診斷、中醫診斷學？

2．試述病名、證名、證候、癥狀、體征的含義。3．試述病、證、癥三者的關系與不同。

4、如何理解中醫診斷的基本原理和基本原則？

5、我國第一部脈學專著、舌診專著、論述病源與證候診斷的專著是哪部書？其作者是誰？ 授課時間： 9月14日，周四，第3節 題目：問診

問診的方法與內容 教學目的與要求： 1．掌握問診的方法。2．熟悉問診的基本內容。教學內容與時間安排：

1學時。重點與難點：

問診的方法和主要內容。教學過程： 導入新課：

疾病的診斷過程，首先是診法，包括望、聞、問、切，以了解病情，收集病情資料，然后才是辨證、辨病。四診之中，首先介紹問診。

講述：

一、問診的意義。

簡要介紹。明，張景岳以問診為診病之要領，臨證之首務。

二、問診的方法及注意事項

重點介紹。問診方法及注意事項（P11），并理解其意義。

三、問診的內容

簡要介紹問診的基本內容。

注意各項內容的含義，包括哪些具體內容，并理解對疾病診斷的意義。注意如何概述主訴，現病史與既往史的區別。

問診的重點是現在癥狀，是當前辨證論治的主要依據。以后專篇論述。小結：

本節介紹了問診的意義、方法和內容，重點掌握問診的方法，并熟悉問診的內容，以提高自己診察病情的水平，為病案書寫打好基礎。

思考題：

1．如何問診，應注意哪些問題？ 2．何謂主訴？如何概述主訴？ 3．何謂現病史？現病史包括哪些內容？ 4．既往史和個人生活史各主要包括哪些內容？ 授課時間： 9月14日，周四，第4，5節 題目：問寒熱 教學目的與要求：

掌握寒熱癥狀的概念、特點、病機及其臨床意義。教學內容與時間分配：

2學時。

1．寒熱的概念，惡寒發熱，但寒不熱

1學時。2．但熱不寒，寒熱往來

1學時。重點與難點：

1．怎樣理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 2．惡寒發熱，寒熱往來的臨床表現。3．不同病證潮熱的鑒別。教學過程 導入新課：

寒熱是問現在癥中最常見的癥狀，對辨別機體陰陽盛衰及所感病邪性質具有重要意義。

一、寒熱的概念

簡要介紹寒與熱癥狀的概念。

注意：寒為自覺癥狀，有惡寒、惡風、畏寒之不同，三者癥狀特點、病機及主病方面不同；發熱既可為自覺癥狀，亦可為客觀表現，在不同證候中表現不同。

二、寒熱的病因

簡要介紹，明確寒熱的產生與病邪的性質和機體陰陽的盛衰兩方面有關。

三、寒熱的類型

為課重點介紹內容，包括常見寒熱類型及其概念、癥狀特點、主病、基本病機等。注意：

1．寒熱類型與病邪性質、部位及機體陰陽盛衰有關。

2．在惡寒發熱中，惡寒一癥是診斷表證的主要依據，正確理解“有一分惡寒，便有一分表證”的含義；寒熱的輕重與感邪的性質有關，同時與感邪的輕重、邪正盛衰有關。

3．壯熱的概念，不僅表現為體溫高，而且必須為不惡寒，反惡熱。4．潮熱、微熱各見于若干病證，其癥狀特點各有不同。5．正確理解寒熱往來，其主要是指自覺癥狀。小結：

本次課介紹了寒熱癥狀的概念、病因，常見類型及其含義、癥狀特點、主病。注意表證、里證、半表半里證寒熱特點，惡風、惡寒、畏寒的區別，壯熱、潮熱、微熱的概念，潮熱、微熱不同病證中的癥狀特點等。

思考題：

1．何謂惡風、惡寒、畏寒？常見于何種病證？ 2．如何理解“有一分惡寒，便有一分表證”？ 3．如何根據惡寒與發熱的偏重辨別感邪的性質？ 4．何謂壯熱？其臨床意義是什么？

5．何謂潮熱？常見哪幾種類型？各型特點如何？ 6．何謂微熱？常見病因及特點是什么？ 7．何謂寒熱往來？有幾種類型？特點是什么？ 授課時間： 9月18日，周一，第6節 題目：問汗 教學目的與要求：

1．掌握自汗、盜汗、戰汗的含義、主病及基本病機。

2．熟悉戰汗的概念及主病，絕汗的概念及亡陽之汗與亡陰之汗的特點。

3．了解病理性有汗與無汗的常見病因，頭汗、半身汗、手足心汗、陰汗、胸汗的機理。教學內容與時間分配：

1學時。重點與難點：

1．自汗、盜汗的含義、主病及基本病機。2．亡陰之汗與亡陽之汗的鑒別。教學過程 導入新課：

從《內經》：“陽加于陰謂之汗”的經文，說明汗出是人體陽氣蒸化津液經玄府外達肌表而成，有生理與病理性汗出之不同，本節課主要介紹病理性汗出，即汗出異常。

講述：

一、無汗、有汗

（一）無汗

簡要介紹病理性無汗的常見病因。

（二）有汗

簡要介紹病理性汗出的常見病因。

注意：不論無汗、有汗，均為病理性汗出，且各有表證、里證之不同。

二、特殊汗出

僅指里證中具有某些特征的病理性汗出。

（一）重點介紹自汗、盜汗、戰汗、絕汗的含義、主病，并理解其病機。

注意：自汗與盜汗在特點、主病及病機方面的不同；絕汗中亡陽之汗與亡陰之汗的區別；戰汗的臨床意義為病變發展的轉折點，要注意兩種預后在表現上的不同。

（二）簡要介紹冷汗，熱汗，及某些局部汗出，如頭汗、半身汗，手足心汗，心胸汗的概念及病因病機。

小結：

本次課介紹了各種病理性汗出異常的病因，及某些特殊性病理性汗出，其中重點是自汗、盜汗、絕汗，要注意其特點、主病及病機。

思考題：

1．何謂自汗、盜汗？常各見于何種病證？請簡述其病機？ 2．何謂戰汗？其臨床意義是什么？

3．何謂絕汗？如何區別亡陰之汗與亡陽之汗？ 4．試述頭汗、手足心汗、半身汗出的病因。授課時間： 9月18日，周一，第7節； 9月21日，周四，第3節 題目：問疼痛 教學目的與要求：

1．掌握如何根據疼痛的性質辨別其病因。2．熟悉如何根據疼痛的部位辨別其臟腑經絡病位。3．理解虛實疼痛的基本病機。教學內容與時間分配

2學時 1．問疼痛的性質

1學時。2．問疼痛的部位

1學時。重點與難點：

根據疼痛的性質、部位，辨別疼痛的病因和病位。教學過程： 第一學時 導入新課：

疼痛為病人常見癥狀，致病原因復雜，表現多種多樣，可發生于任何部位。現討論有關疼痛診斷的一些問題。

講述：

一、簡要介紹疼痛的分類及基本病機

注意：根據其病因病機總分虛實兩大類，實證總由邪氣阻滯，氣血運行不暢，“不通則痛”引起；虛證總由正氣虧虛，臟腑經脈失養，“不榮則痛”所致。

二、問疼痛的性質

為重點介紹內容，詳細介紹各種常見性質的疼痛，目的是通過詢問疼痛的性質，辨別疼痛產生的病因即主病（詳見P19~20）。

注意：

1．問診某些疼痛的性質，應結合其部位、病史等，如脹痛，在胸、脅、脘、腹者為氣滯，在頭目者為肝陽、肝火；竄痛，在四肢關節者與風邪有關，在胸、脅、脘、腹者為氣滯。隱痛，久病，時發時止者方為虛。

2．各種疼痛虛實的辨證，應將病史、程度，喜按還是拒按，持續性還是時發時止諸種因素結合起來。

三、問疼痛的部位

亦為問診疼痛的重要內容，詳細詢問，目的在于根據疼痛的具體部位確定疼痛的臟腑經絡病位。

注意：

1．辨證疼痛，既要明確病因，又要確定其病位，因此應將問診疼痛的性質與病位兩者結合起來。如，心前區刺痛，為心血瘀阻；脅肋灼痛，可為肝火郁滯。胃脘冷痛隱隱，喜暖喜按，為胃虛寒證。

2．結合兼癥，則更有利于病因病位的確定，如胸痛，咳嗽，咯吐黃痰，為熱邪壅肺。3．胃脘痛多與飲食有關，一般饑痛為虛，飽痛為實。小結：

本次課介紹了虛實疼痛的基本病機及辨證綱領，問疼痛的性質和部位幾項內容，重點是通過問診疼痛的性質和部位，以確定引起疼痛的病因和臟腑經絡病位。

思考題：

1．試述常見疼痛（12種）的名稱及病因。

2．如何鑒別疼痛的虛實性質？虛實疼痛的基本病機是什么？ 3．如何根據頭痛疼痛的部位確定病變的經絡病位？授課時間： 9月21日，周四，第4節 題目：問頭身胸腹 教學目的與要求：

1．掌握頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和常見病因及病變臟腑。2．理解身重、麻木的含義和常見病因。教學內容與時間分配：

1學時。重點與難點：

頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義和臨床意義 教學過程： 導入新課：

問頭身胸腹，主要是指除疼痛以外的頭身胸腹部其他不適為主的癥狀，亦為臨床常見癥狀。講述：

1．重點講述頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹的含義，常見病位、病因。2．簡要介紹身重、麻木的含義，常見病因。小結：

本節課介紹了問頭身胸腹多種不適癥狀，其中頭暈、胸悶、心悸、脅脹、脘痞、腹脹是重點，應明確其含義及臨床意義。

思考題：

1．何謂頭暈？常見病因是什么？如何辨別？ 2．何謂胸悶？常見病因是什么？ 3．何謂心悸？驚悸與怔忡如何鑒別？

4．何謂脅脹、脘痞、腹脹？各主要與哪些臟腑有關？授課時間： 9月21日，周四，第5節 題目：問耳目

問睡眠 教學目的與要求：

1．掌握耳鳴、耳聾、失眠、嗜睡的含義及病因。

2．理解重聽、目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義、病因；失眠、嗜睡的基本病機，嗜睡與昏睡的區別。

教學內容與時間分配：

1學時。重點與難點：

1．耳鳴、耳聾，失眠、嗜睡的含義及病因。2．嗜睡與昏睡的區別。講述： 導入新課：

耳目均為人體重要器官，由經絡與臟腑相連。腎開竅于耳，手足少陽經脈分布于耳；肝開竅于目，五臟六腑之精氣皆上注于目，故耳目的病變與肝臟、腎及三焦等臟器有關。

一、問耳目

（一）問耳

重點介紹耳鳴、耳聾，兩者均為自覺癥狀，其中有實證、虛證之別，明確實證與虛證在癥狀特點及病因方面的不同。

注意：

1．耳鳴、耳聾實證與虛證的鑒別。2．重聽亦為聽力減退的表現。

（二）問目

簡要介紹目癢、目痛、目眩、目昏、雀盲、歧視的含義和病因。注意：

1．目癢、目痛、目眩之癥均各有虛實，虛證多由肝腎精血不足所致，實證多與肝火有關。2．目昏、雀盲、歧視，多見于年老體弱之人，多與肝腎精血不足、眼目失養有關。

二、問睡眠

主要介紹睡眠異常，其中有失眠和嗜睡的不同，均與心神有關。

（一）失眠

主要介紹失眠的含義、病因及基本病機。

注意：病因總有陰血虧虛與邪氣內擾兩大類，基本病機為陰虛陽盛，陽不入陰，神不守舍。

（二）嗜睡

主要介紹嗜睡的含義、病因。注意：嗜睡與昏睡的區別。小結： 本節課介紹了耳目和睡眠方面的常見癥狀，重點掌握耳鳴、耳聾虛實證的區別及病因，失眠的含義和病因病機。

思考題：

1．何謂耳鳴、耳聾、重聽？如何鑒別耳鳴、耳聾的虛實性質？常見病因有哪些？ 2．目痛、目昏、歧視的常見病因是什么？ 3．何謂失眠、嗜睡？常見病機是什么？ 4．嗜睡與昏睡如何鑒別？授課時間：9月25日，周一，第6，7節 題目：問飲食口味 教學目的與要求：

1．掌握食欲異常的常見癥狀的含義及臨床意義。2．理解口渴與飲水異常的常見癥狀的特點及臨床意義。3．了解各種口味異常的臨床意義。教學內容與時間分配：

2學時。1．問口渴與飲水

1學時。2．問食欲與食量、問口味

1學時。重點與難點：

食欲異常的含義及臨床意義。教學過程： 第一學時

一、口渴與飲水 導入新課

人之口渴的程度與飲水的多少，反映了體內津液的盈虧及輸布情況及寒熱虛實性質。講述：

簡要介紹各種常見異常渴飲癥狀的特點及臨床意義。（詳見P27）注意：

1．辨別渴飲的病因、病性，要結合渴飲的程度、喜惡及其兼證，如大渴引飲者，多說明津傷較重，其中壯熱喜冷飲者為里熱熾盛，見“三多”，消瘦者消渴病；口干不多飲而喜熱飲者為痰飲內停，但欲漱水不欲咽并兼瘀血表現者為瘀血內阻，夜間尤甚并見手足心熱者為陰虛證，口干而粘并見舌苔黃膩者為濕熱困阻。

2．由瘀血、濕熱、痰飲內阻所致者，病由病邪內阻，津液輸布失常引起，而非津液虧虛。第二學時

二、食欲與食量 導入新課：

食欲的旺衰及進食的多少，主要反映了脾胃的功能。胃主受納腐熟水谷，脾主運化，故問食欲、食量可以了解脾胃功能，疾病的輕重、預后。

講述：

1．重點介紹食欲不振、厭食、消谷善饑、饑不欲食的含義、常見病因及癥狀特點。2．“除中”的含義及臨床意義。注意：

1．辨別食欲異常的病因，應結合病史、兼證，如食欲不振、久病食少、面色萎黃，為脾胃虛弱；脘悶腹脹，噯腐食臭者，為食滯胃脘。厭食油膩兼脅肋脹痛灼熱者為肝膽濕熱；兼脘悶嘔惡、身重便溏者為脾胃濕熱。消谷善饑，兼口干口臭便干為胃火熾盛；兼便溏者屬胃強脾弱。

2．“除中”為垂危病人臨終前的表現，由胃氣敗絕所致，與久病好轉，胃氣漸復，食欲好轉不同。

三、口味

簡要介紹各種異常口味及其臨床意義。小結：

本節課重點介紹了飲食口味方面多種常見癥狀，其中重點是食欲異常，再是口渴與飲水，應掌握其含義、病因及其特點。對于各種口味，應了解各種異常口味的臨床意義。思考題：

1．試述口渴欲飲的常見病因及其特點。2．試述食欲減退的原因及特點有哪些？

3．何謂厭食、消谷善饑、饑不欲食？各自病因是什么？ 4．何謂除中？其臨床意義如何？

授課時間： 9月28日，周四，第3，4節 題目：問二便 教學目的與要求：

掌握大便便次、便質、排便感和小便尿次、尿量、尿感方面常見癥狀的含義及其臨床意義。教學內容與時間安排：

2學時。1．問大便

1學時。2．問小便

1學時

重點與難點：

大、小便便次、便質和便感異常的含義及其臨床意義。教學過程： 第一課時

一、問大便 導入新課：

大便由大腸形成、排出，與脾胃運化腐熟，肝之疏泄，腎之溫煦固攝，肺氣肅降密切相關，氣血陰陽及津液虧虛，或邪氣阻內，均可影響臟腑功能二致大便異常。

講述：

重點介紹便次、便質、便感異常的常見癥狀的含義及主要病因。如便秘、泄瀉、完谷不化、溏結不調，便血（遠血、近血）、肛門灼熱，里急后重、排便不爽、滑泄失禁、肛門氣墜。

第二學時

二、問小便 導入新課：

小便雖由膀胱貯存、排出，但與肺、脾、腎、三焦功能、津液的盈虧關系密切，以上諸種因素發生異常，均可影響小便而致小便尿量、便次、尿感方面發生異常。

講述：

重點介紹尿次、尿量、尿感異常的常見癥狀的含義及其主要病因。如頻數、癃閉、量少、量多、尿道澀痛，余瀝不盡、小便失禁、遺尿。

小結：

本次課介紹了問二便的內容，包括便次、便量、性狀、便感異常等，重點掌握這些常見癥狀的含義及其病因。

思考題：

1．何謂便秘？其病因有哪些？

2．何謂泄瀉？請試述其病因。

3．何謂完谷不化、溏結不調、里急后重、排便不爽？常見病因有哪些？

4．遠血、近血如何鑒別？

5．何謂癃閉、余瀝不盡、遺尿？常見病因是什么？

6．尿量增多或尿量減少的常見原因有哪些？ 授課時間： 9月28日，周四，第5節； 10月9日，周一，第6節 題目：問經帶 教學目的與要求：

1．掌握正常月經特點，及各種經期、經量異常，崩漏、閉經、痛經的含義及病因。2．理解經色、經質在辨別月經病病因方面的意義；帶下異常的類型及意義。教學內容與時間安排：

2學時。

1．問月經：經期異常、經量異常

1學時。2．崩漏、痛經的含義及病因。

1學時 重點與難點：

1．經期、經量異常的病因。2．崩漏、痛經的含義及病因 教學過程： 第一學時

一、問月經

導入新課

簡述正常月經在期、量、色、質、感方面的特點，若因各種原因而上述方面發生異常改變，均屬月經病。故月經病多表現為以下幾個方面。

講述：

重點介紹月經病經期異常，如月經先期、月經后期、先后不定期，及崩漏、閉經、痛經的含義及病因；經量異常，如月經過多，月經過少的病因；經色、經質異常的臨床意義。

注意：辨別月經病的病因應將期、量、色、質、感諸方面結合起來。

二、問帶下

簡述正常帶下在量、色、質、味方面的特點，若因某種病因致上述方面發生異常改變，則為帶下病。

重點介紹常見帶下病，如白帶、黃帶、赤白帶的特點及臨床意義。小結：

本次課介紹了正常經帶的特點，各種經帶病的含義及常見病因，重點是經期、經量、崩漏、痛經。

思考題

1．經期異常包括哪幾種類型？各自病因病機是什么？

2．何謂崩漏、閉經、痛經？試述其病因病機。

3．如何根據經色、經質異常辨別其臨床意義？

4．帶下異常有幾種？各自臨床意義是什么？ 授課時間： 10月9日，周一，第7節 題目：全身望診

（一）：望神 教學目的與要求：

1．掌握得神、失神、假神的表現、臨床意義。

2．熟悉少神、神亂的表現。

3．了解神的概念、望神的原理。

教學內容與時間安排：

1學時。重點與難點：

1．神的判斷。

2．假神與重病好轉的鑒別。

教具準備：

望診圖譜、多媒體課件。

教學過程： 導入新課：

望診，是對人體進行觀察，以了解人體健康病情的方法。望診內容，包括整體望診，局部望診，望排出物和小兒指紋。整體望診，包括神、色、形、態四方面。先介紹望神。

講述：

一、望神

（一）神的含義及望神的原理

簡要介紹。注意神的含義有兩種，一是人體生命活動的總稱，二是指人體的精神、意識、思維活動。兩者均是人體臟腑精氣盛衰的 外在表現。

（二）神的具體表現

簡要介紹。注意神的表現為人體生命的各個方面，如眼神、色澤、神情、體態，其中重點是眼神。

（三）神的分類及判斷

重點介紹神的常見類型，各型的臨床意義及意義。注意：

1．各類神在表現上的區別。得神見于人體健康狀態下，失神見于重病情況下，少神介于兩者之間，假神為垂危病人臨終前的假象。

2．假神與重病好轉的區別，假神是突然出現，迅速消失，其“好轉”僅見于局部，而整體病情惡化。重病好轉多是逐漸的，且為整體病情的好轉。

3．神亂與失神，邪感神亂的區別。前者為以精神、意識、思維活動錯亂為主要特征的病證，多反復發作，緩解時如常人。后者見于重病階段，由邪氣亢盛，擾神或閉阻心神多致。邪去病情好轉則神亂消失。

小結：

本節課介紹了神的含義、原理、表現、分類及臨床意義，重點是神的分類及判斷。應注意各類神的鑒別，假神與重病好轉的區別。通過望神，可以判斷臟腑精氣的盛衰，疾病的輕重預后。

思考題：

1．望神包括哪些內容？

2．什么是神？望神的原理是什么？

3．試述得神、失神、假神的表現及臨床意義。

4．假神與重病好轉如何鑒別？ 授課時間： 10月12日，周四，第3，4節 題目：全身望診

（二）：望色 教學目的與要求：

1．掌握常色、病色的特征及五色主病。

2．熟悉望色十法。

3．了解望色的原理、注意事項。

教學內容與時間安排：

2學時。

1．望色原理，常色與病色的特征。五色主病

（一）：赤、白色

1學時。

2．五色主病

（二）：黃、青、黑色，望色十法

1學時。

重點與難點：

常色、病色的特征、五色主病。

教具準備：望診圖譜、多媒體課件。教學過程： 第一學時

二、望色 導入新課：

望色是整體望診的重要內容，是了解臟腑功能，氣血盛衰運行，疾病的輕重預后，病邪性質的重要方面。由于面部血管豐富，易于觀察，故望色主要是觀察面色。

講述：

（一）望色的原理

簡要介紹。包括色與澤的意義。面部分候臟腑。

注意：觀察顏色與光澤，在判斷疾病輕重、預后方面，重點是光澤。觀察面部分候與整體色澤，以整體為主。

（二）常色與病色

重點介紹內容。明確掌握常色與病色的特征及臨床意義。

注意：

1．常色有主色、客色之分，兩者均與疾病無關，故均屬常色。

2．病色有善色、惡色之分，兩者特征及臨床意義不同。

（三）五色主病

亦為重點介紹內容。重點介紹青、赤、黃、白、黑五色的特征及主病。簡要介紹其病機。

注意：

1．觀察病理五色，主要在于判斷病變的臟腑病位和病變性質。

2．赤色主熱證，包括實熱、虛熱，這是一般情況，亦主戴陽證。戴陽證是真寒假熱的表現。

3．青色與黑色主病不同：兩者均與血絡瘀阻有關，故均主寒證，血瘀、疼痛，不同特點是，青色屬肝，肝為風木之臟，故又主驚風；黑屬腎，腎主水，故又主腎虛、水飲。

（四）望色十法，望色注意事項。

簡要介紹，主要由學生自學。

小結：

本節課介紹了望色的原理，常色與病色及五色主病，其中重點是常色與病色的特點、臨床意義及五色主病。通過望色我們可以了解疾病的性質、臟腑、病位及輕重預后。

思考題：

1．何謂望色的原理。

2．何謂常色？常色有何特征？中國人的常色是什么？

3．什么是主色、客色？

4．何謂善色、惡色？各表示什么臨床意義？

5．青、赤、黃、白、黑各色的主病是什么？各常見哪些具體顏色？主病如何？

6．青色與黑色在病機和主病方面有什么不同？

授課時間： 10月12日，周四，第5節；10月16日，周一，第6節

題目：全身望診

（三）：望形、望態

局部望診

（一）：望頭面、望五官、望軀體、望四肢 教學目的與要求：

1．熟悉異常形態、姿態的常見癥狀及意義。

2．了解望頭面、五官、軀體、四肢的常見異常癥狀及意義。

教學內容與時間安排：

2學時。

1．望形體、望姿態、望頭面。

1小時

2．望五官、望軀體、望四肢。

1小時

重點與難點：

1．小兒鹵門、面部、目、唇、咽喉、頸項部常見病證及臨床意義。

2．望咽喉的方法。

教具準備：望診圖譜、多媒體課件。教學過程：

第一課時

導入新課：

人體是一個統一的有機整體，神、色、形、態諸方面都是人體臟腑氣血盛衰有關，望形態有利于疾病的診斷。

講述：

（一）望形體

學生自學為主。簡要介紹望形體內容。如強弱、胖瘦。

注意：

1．形體強弱的判斷。

2．肥胖與消瘦的臨床意義。

（二）望姿態

學生自學為主。教師簡要介紹望姿態的內容。

注意：望診八法及其臨床意義。

局部望診

局部望診內容均以學生自學為主，教師僅簡要介紹常見異常、病變特點及臨床意義。

一、望頭面

簡要介紹頭面部常見異常表現。

注意：

1．頭面部常見病變為小兒鹵門的變化和頭發異常和應注意其臨床特征及臨床意義。

2．常見面形的異常變化，如腮腫、口眼歪斜的特征及臨床意義。

第二課時

導入新課

上一節課講述了望頭面的內容，下面接著學習有關五官的內容。

講述

二、望五官

包括目、耳、鼻、唇、齒齦和咽喉等內容。

（一）望目

簡要介紹目的五臟分屬即五輪學說，望目的內容，包括目的神、色、形、態諸方面。

望目的內容較多，其中尤應注意的是：

1．五輪學說

2．目神是望神的重點，目神之有無反映了疾病的輕重。

3．目色的主病與面部五色主病相同，其臟腑病位結合五輪學說。如白晴紅為肺熱，眥紅為心火，眼瞼赤爛為脾熱，全目紅為肝火。

4．目形 常見異常如目眼浮腫、眼窩內陷、眼球突出、眼腫，注意其臨床意義。

5．目態

其中瞳孔散大、瞳孔縮小，兩目凝視多見于危重病人，應結合整體望診；睡后露睛，眼瞼下垂多與脾虛有關。

（二）望耳

簡要介紹望耳的內容。

注意耳的病變以膿耳多見，其中有虛實之不同。

（三）望鼻

簡要介紹望鼻的內容。

注意：鼻的局部病變常見鼻淵、鼻衂。

（四）望口與唇

簡要介紹望口與唇的內容。

注意：

1．口的常見病變有口瘡、口糜、鵝口瘡。2．唇的常見病變有干裂、糜爛。

（五）望齒與齦

簡要介紹望齒與齦的內容。

注意：齦的常見病變有紅腫疼痛，齒衂。

（六）望咽喉

重點介紹望咽喉的內容，常見異常及其臨床意義。

注意：

1．咽喉的病變與肺胃、腎關系密切，以熱證多見，其中實火多屬肺胃熱毒壅盛，虛火多為腎陰虛火旺。

2．咽喉病變常見于紅、腫、疼痛，乳蛾化膿、潰爛、偽膜，應注意其特征及臨床意義。

三、望軀體

簡要介紹望軀體的內容，常見病變及其臨床意義。

注意：

1．頸項部常見病變有癭瘤，瘰癘，應注意如何判別？與痄腮比較，三者有什么不同。

2．胸脅部常見扁平胸、桶狀胸、雞胸，肋如串珠，乳房腫潰，應注意其特征。

3．腹部應注意鼓脹病的特征及其中病機。

4．腰背部常見發背，纏腰火丹，應注意其特征。

四、望四肢

簡要介紹望四肢的內容。了解常見異常變化。

注意：手足異常有“鶴膝風”，抽搐、拘急、顫動、蠕動；掌部異常，如鵝掌風；指趾異常變化如梭狀指、杵狀指。

五、望二陰 學生自學內容。

小結：

本節課介紹了望形態，望頭面、五官、軀體、四肢的有關內容。其中重點是望小兒囟門、頭發、面部、口唇、咽喉部。常見病變的特征及臨床意義。臨癥時應能夠辨識。

思考題：

1．怎樣判斷形體的強弱、胖瘦的臨床意義？

2．試述望姿態八法及其臨床意義。

3．小兒鹵門異常變化有哪幾種？各有什么意義？

4．試述痄腮的特征。

5．簡述眼目“五輪學說”的內容。

6．如何根據眼目紅赤的部位辨別臟腑病位？

7．咽喉的病證有哪些？其臨床意義是什么？

8．怎樣辨別癭瘤、瘰疬？

9．試述扁平桶、桶狀胸、雞胸的特征。

10．如何鑒別“手足拘急”、“手足蠕動”、“手足顫動”。

11．什么是“鶴膝風”、“角弓反張”、纏腰火丹“、|杵狀指”、“+梭狀指”、“鵝掌風”？ 授課時間：10月16日，周一，第7節 題目：局部望診

（二）：望皮膚 教學目的與要求：

1．掌握皮膚的形態變化及其臨床意義。2．熟悉問診的基本內容。

內容與時間分配：

1學時。重點與難點：

1．丹毒、黃疸、白駁風的特征。2．肌膚甲錯的特征及臨床意義。3．斑與疹的特征及鑒別。4．癰、疽、疔、癤的特征及屬性。教具準備：多媒體課件。教學過程： 導入新課：

皮膚居一身之表，外邪侵犯人體，首先侵犯皮膚；皮膚內連臟腑氣血，臟腑氣血變化亦可反映于皮膚，故望皮膚可以了解病邪性質及臟腑氣血的寒熱虛實。

講述：

六、望皮膚

簡要介紹常見皮膚異常變化及其臨床意義。注意：

1．色澤異常常見丹毒、黃疸、白駁風，應注意其特征及病因。2．肌膚甲錯的特征及主病。3．重點介紹斑與疹的特征及鑒別。

4．癰、疽、疔、癤的特征及病因，注意癰、疔、癤由火熱毒邪引起，屬陽證、熱證、實證；疽由氣血虧虛、陰寒凝滯所致，屬陰證、虛證、寒證。

小結：

本節課介紹了望皮膚的內容，其中重點是丹毒、黃疸、白駁風、肌膚甲錯、斑與疹、水痘、瘡瘍，應掌握其臨床特征及意義。

思考題：

1．何謂斑與疹？兩者如何鑒別？

2．癰、疽、疔、癤各有何特征？請說明其屬性。3．什么是肌膚甲錯？主病是什么？ 授課時間：10月19日，周四，第3節 題目：望排出物 望小兒指紋 教學目的與要求：

1．掌握痰的分類及臨床意義。

2．熟悉涕、涎、嘔吐物的表現及意義。

3．掌握小兒常見病理指紋及其臨床意義。

4．熟悉望小兒指紋的方法。

5．了解二便異常的常見病變及臨床意義。

教學內容與時間分配：

1學時。重點與難點：

1．痰的分類、辨識及臨床意義。

2．小兒病理指紋的辨識及臨床意義。

教具準備：多媒體課件。教學過程：

一、望排出物 導入新課：

排出物包括分泌物和排泄物兩大類，在疾病狀態下，兩者都是臟腑病理性變化的反映，反映了病邪的習慣擬制及病證的寒熱虛實。

講述：

（一）簡要介紹排出物辨證規律。

（二）介紹常見異常排出物的特征及意義。

1．望痰、涕、涎、唾

（1）重點介紹痰的分類、特征及臨床意義。

注意：痰從肺而來，是辨證肺病寒熱虛實、病邪性質的重要癥狀。

（2）簡要介紹涕、涎、唾的常見異常表現及意義。

2．望嘔吐物

簡要介紹嘔吐物常見異常表現的特征及其病因。

注意：嘔吐物是胃內容物，經嘔吐而出的產物，其特征與胃病的寒熱虛實、病邪性質有關。辨證時應結合嘔吐物的氣味。

3．望二便

簡要介紹大小便常見異常的特征及意義。

二、望小兒指紋

（一）簡要介紹望小兒指紋的原理、方法。

（二）簡要介紹正常小兒指紋。

（三）重點介紹病理性小兒指紋的特征及臨床意義。

其要點是三關測輕重，浮沉傷表里，紅紫辨寒熱，痰滯定虛實。要深刻領會其含義。

小結：

本節課介紹了望排出物、望小兒指紋的內容，其中重點是望痰和病理性指紋，掌握痰的分類及臨床意義，望小兒指紋的要點及含義。

思考題：

1．試述痰的分類及臨床意義。

2．正常小兒指紋的特征是什么？

3．試述望小兒指紋的重點，具體如何理解？

授課時間：10月19日，周四，第4節 題目：舌診

（一）：概說 教學目的與要求

1.掌握舌診方法，正常舌象。2.熟悉舌診形態結構，舌診原理。內容及時間分配

1學時 重點與難點

舌診方法與正常舌象。教具：舌診多媒體課件。教學過程 導入新課

舌診，又稱望舌，是中醫望診的重要內容，對中醫辨證具有重要意義。講述

一、舌的形體結構

簡要介紹。注意舌象與舌乳頭的關系：舌質的變化主要與蕈狀乳頭有關，舌苔形成主要與絲狀乳頭有關。

二、舌診原理 簡要介紹。

注意：舌象與臟腑、經絡、氣血、津液密切相關；舌面臟腑分屬。

三、舌診的方法和注意事項

重點介紹。望舌診方法包括病人體位、伸舌姿勢，望舌的順序等。可結合課堂演示，相互觀察。注意事項，如光線，飲食及藥品，口腔對舌象的影響。

四、舌診的內容和正常舌象 重點介紹。學生可作相互觀察。注意：

1.舌質主要與臟腑虛實，氣血盛衰及血行情況有關，舌苔由胃氣上蒸生成，主要與病邪性質、淺深，邪正消長、胃氣存無有關。兩者要結合起來，綜合觀察，以確定其綜合臨床意義。

2.正常舌象，簡稱“淡紅舌，薄白苔。”這是辨別異常舌象的前提。小結：

本節課介紹了舌的形態結構，舌診原理，舌診方法，內容及正常舌象，重點掌握舌診方法和正常舌象，這對正確舌診及正確了解異常舌象意義重大。

思考題

1.舌診包括哪些內容？

2.如何正確舌診？應注意哪些事項？ 3.試述正常舌象的特征和簡稱。授課時間：10月19日，周四，第5節；10月23日，周一，第6節 題目：舌診

（二）：望舌質 教學目的與要求：

掌握舌質的特征及臨床意義。教學內容與時間分配

2學時。1.望舌色

1學時 2.望舌形、舌態

1學時 重點與難點： 異常舌質的辨析。教具：舌診多媒體課件。教學過程 第一課時

一、望舌質 導入新課：

望舌質的內容，包括舌色、舌形，舌態及舌下絡脈幾方面，現依次介紹。

（一）舌色

重點介紹五種舌色的特征及臨床意義，簡要介紹其病機及辨證。同時結合觀看舌象彩圖，以加深認識。

注意：

1.紅舌與絳舌，青舌與紫舌，病機和主病基本一致，僅是程度的不同。

2.辨證方面，應注意結合舌象的其他方面綜合分析，如舌形，苔色，苔質等，有關內容后面介紹。

第二課時 導入新課

異常舌質，除舌色外，尚有舌形，舌苔方面的異常。

（二）舌形

重點介紹異常舌形的特征及其臨床意義。簡要介紹其病機及辨證。可結合舌象圖譜、錄象，以加深學生認識和理解。

注意：

1.具體異常舌形臨床意義的辨證，亦應結合其他方面如舌色、舌苔等。2.舌質的老嫩提示證候的虛實，而不論舌苔如何。

3.病理性齒痕舌多與胖大舌并見，若舌體不大，多屬先天性的或病輕。4.胖大舌有胖嫩與腫脹病理性的區別，應結合軟硬、舌色、老嫩加以區別。

（三）舌態

重點介紹常見異常舌態，如痿軟、強硬、歪斜舌的特征及其臨床意義。簡要介紹其病機及辨證。

（四）舌下絡脈

簡要介紹觀察舌下絡脈的方法，正常舌下絡脈及異常絡脈的特征及臨床意義。小結：

本次課主要介紹了望舌質的內容。重點是異常舌質的特征及臨床意義。但在確定具體臨床意義時，應注意結合其他方面綜合觀察。

思考題：

1.常見舌色、舌形、舌態各有哪幾種？各有何臨床意義？ 2.紅絳舌主熱證，其有實熱、虛熱之分，如何鑒別？ 3.什么是胖嫩舌、腫脹舌？臨床意義有何不同？ 4.如何鑒別先天性裂紋舌與病理性裂紋舌？ 5.強硬舌常見于哪些病證？ 授課時間：10月23日，周一，第7節；10月26日，周四，第3節 題目：舌診

（三）：望舌苔 舌診分析要點 教學目的與要求：

掌握苔質、苔色的變化、特征及其臨床意義。教學內容與時間分配

2學時。1.望苔質

1學時

2.望苔色，舌象分析要點

1學時 重點與難點：

異常舌苔的辨識及臨床意義。教具：舌診圖譜，舌診多媒體課件。教學過程 第一課時

二、望舌苔 導入新課：

舌苔有生理性與病理性的不同。正常舌苔為生理性的，由胃氣上薰，胃陰上潮舌苔生成。病理舌苔由胃氣挾病邪濕濁之氣上溢舌面形成，故望舌苔可以了解病氣性質，邪正消長，胃氣存亡。

舌苔的表現有苔質、苔色兩方面。現介紹望苔質，常見厚薄、潤燥、膩腐、剝落、真假幾個方面。

講述：

（一）望苔質

重點介紹各種苔質的特征及臨床意義，簡要介紹其病機同時結合舌診彩圖加強學生對各種苔質的認識。

注意：

1.舌苔厚薄的轉化有漸變、驟變之別，兩者意義不同。

2.腐苔雖“揩之易去”，但有無根、有根之別，腐苔雖去而不凈或續生新苔者為有根腐苔，表示正能勝邪，病邪消散；若凈且不能續生新苔，則為無根腐苔，表示胃氣衰敗。

3.剝落苔不論形狀如何，均表示胃氣、胃陰枯竭或氣血兩虛，只是虧虛程度或病位不同而已。

4.偏、全苔與剝落苔不同，前者是指舌苔的分布情況，表示病邪所在的臟腑病位；后者是指舌苔的剝落情況，均為虛證。

5.舌苔的真假一般認為與有根、無根相同，但實際上并不完全一致，假苔并不 一定完全是無根苔，而主胃氣衰敗、病重，只有久病致無根之假苔才是，否則，若為新病見假苔，則為有根之假苔，表示病輕（見83頁）。

第二課時導入新課

望舌苔包括苔質和苔色兩方面，下面介紹苔色。

（二）望苔色

常見苔色有白、黃、灰黃三類。講述

重點介紹白、黃、灰黑三種苔色及其臨床意義，簡要介紹病機及辨證。同時結合舌診彩圖使學生加深認識。

注意：

由于苔色與病邪寒熱性質有關，多伴見相應舌色、潤燥的變化，尤其是灰黑苔，故判斷寒熱性質應將諸方面結合起來綜合分析。

第三學時

三、舌象分析要點

（一）簡要介紹察舌之有神與無神，有胃與無胃的特征及各自的臨床意義。注意：

舌之神氣和胃氣兩者雖都表示疾病的輕重預后。但前者主要提出臟腑精氣的盛衰，此與全身望診之神相同；后者表示胃氣的存亡。

（二）舌質與舌苔的綜合分析簡要介紹舌質與舌苔綜合分析的原理、方法及臨床意義，多舉例子以加深理解。

注意：

舌質與舌苔，不論兩者變化一致、不一致，甚至相反，都是疾病病理本質的反應，其綜合主病都是兩者主病的綜合，這與癥狀與脈象的關系顯然不同。

小結：

本次課介紹各種舌苔的特征及其臨床意義，介紹了舌象的特征及臨床意義。至于綜合分析，只要掌握舌質、舌苔各自的異常特征及相互意義，然后把兩者盡量綜合起來，即能確定其綜合主病。

思考題：

1.簡述白、黃、灰黑舌苔的臨床意義。

2.何謂薄苔與厚苔，膩苔與腐苔？各有何臨床意義？

3.舌苔潤燥的臨床意義是什么？如何辨別潤苔、滑苔、燥苔、糙苔？各有何臨床意義？ 4.灰黑苔又主寒證，又主熱證，如何鑒別？

5.怎樣根據察舌來判斷胃氣存亡，臟腑、氣血津液的盛衰，疾病的預后兇吉？ 6.試述舌質與舌苔的綜合主病，并舉例說明，（如淡白舌，黃膩苔；紅絳舌，白滑苔）。

授課時間：10月26日，周四，第4，5節 題目：聞診 教學目的與要求：

1.掌握如何通過聽聲音的異常來判斷其臨床意義。2.熟悉如何通過嗅氣味的異常來判斷其臨床意義。教學內容與時間安排

2學時。1.聽聲音

1.5 學時 2.嗅氣味

0.5 學時 重點與難點：

1.重要聲音異常的特征如音啞與失音、語言、呼吸、咳嗽、嘔吐、呃逆、噯氣等的特征及臨床意義。

2.相似聲音異常的鑒別。教學過程 第一課時

一、聽聲音 導入新課：

聲音的發出，是由于“氣”的作用于發聲器官的結果。與肺、腎關系密切。另外，語言聲音又受心神支配，氣機調暢與肝之疏泄有關。

講述：

（一）聲音

簡要介紹異常聲音，如聲音的高低強弱、臨床意義，音啞與失音，太息的含義臨床意義的病因病機。

注意：音啞有“金實不鳴”“金破不鳴”之分。

（二）語言

簡要介紹常見語言異常如譫語、鄭聲、獨語、錯語、狂言、言謇。注意：1.各種語言異常都與心神異常有關。

2.譫語與鄭聲的鑒別。第二課時

（三）呼吸

簡要介紹呼吸快慢，氣息強弱粗細的意義，喘、哮、短氣、少氣的含義、臨床意義。注意喘與哮、短氣與少氣的鑒別。

（四）咳嗽

簡要介紹咳嗽異常聲音的特點及意義。尤其是頓咳、犬吠樣咳嗽。

注意：辨證咳嗽的意義，除聲音的特征外，應與痰的量、色、質、味結合起來。

（五）胃腸異常聲音

簡要介紹胃腸異常聲音，如嘔吐、呃逆、噯氣的含義、臨床意義及病機。注意：

1.這些聲音由胃失和降，胃氣上遞引起，其聲音的特征反映了胃病寒熱虛實性質。2.辨證病證的寒熱虛實性質，除聲音特征外，應結合病史、嘔吐物或噯氣、呃逆的氣味、兼證等。

3.胃反的特征及病機。

二、嗅氣味

簡要介紹異常氣味的特征及意義，尤其是尿臊氣、爛蘋果味。小結：

本次課介紹多種聲音異常、氣味異常的特征及意義，重點是通過異常聲音來判斷其臨床意義。注意在辨證其臨床意義時應結合其他病情資料，不能單憑聲音或氣味。

思考題：

1.如何判斷語聲的寒熱虛實性質？ 2.什么是“金實不鳴”，“金破不鳴”？ 3.如何鑒別譫語與鄭聲？ 4.喘與哮，短氣與少氣如何鑒別？ 5.什么是頓咳？

6.嘔吐、噯氣、呃逆與太息在特征、意義方面有什么不同？ 7.尿臊氣、爛蘋果味的臨床意義是什么？

授課時間：10月30日，周一，第6，7節 題目：脈診

（一）：概述 正常脈象 教學目的與要求：

1.掌握寸口脈法的部位和方法，正常脈象特點。2.理解寸口脈診原理，部位，分候臟腑。3.了解診脈的幾種方法。

教學內容與時間分配

2學時。

1.脈診原理、部位，寸口脈分候臟腑和診脈方法。

1學時 2.脈象要素、正常脈象。

1學時 重點與難點：

1.寸口脈診方法，分候臟腑和脈診方法。2.正常脈象的特點。

教具：脈診方法示圖，脈診儀。教學過程 第一課時：

一、脈診概述 導入新課：

脈診，又稱切脈，是醫生切觸病人動脈，依據脈動應指的形象來診察病情的方法，是中醫特殊診法之一。

講授

（一）脈診原理

簡要介紹脈象與氣血、心脈及其他臟腑的關系。

（二）診脈部位

根據診脈部位，脈診有四種診法：三部九候法，人逆寸口診法，仲景三部診法，寸口脈法。簡要介紹前三種診法部位。

重點介紹寸口脈法的部位，分候臟腑，簡要介紹寸口脈法原理。

（三）診脈方法

重點介紹，包括時間、體位、指法、本息、五動。在講授時，結合圖示，脈診儀拿手演示，提請學生相互切脈演示，及時糾正不正確方法。

（四）脈象要素

簡要介紹位、數、形、勢四要素的含義，結合舉例說明。第二課時

二、正常脈象 導入新課

正常脈象，又稱脈，常脈。根據中醫以常達變的原理，要想掌握各種病理脈象，我們必須

首先學會正常脈象。那么，什么是正常脈象呢？

講述：

（一）正常脈象的特點

重點介紹正常脈象的形象特征及“有胃”“有神”“有根”三個特點。注意：

1.脈有胃氣與脈有神氣之比較：前者從容徐和而軟滑，后者為脈律整齊，柔和有力，兩者所具“柔和”與“和緩”“軟滑”之意相通，均表示“沖和”，難以分開，故前人有“有胃即有神”之說。不同點是側重點不同，前者重在表示從容流利，后者重則強調應指有力，脈律整齊。

2.脈之有根有兩個方面：一是沉取候腎，即三部脈沉取有力為有根；二是尺脈候腎，即尺脈沉取有力為有根。

3.三個特點相互補充，同時具備，不能截然分開。

（二）生理變異

簡要介紹各種內外因素對脈象的影響。

注意：這些變異都屬正常生理的反應，雖不具備典型脈象的特征，但也在正常變化的范圍，并且與疾病無關。

小結：

本次課介紹了脈診的原理、部位、方法及正常脈象等。重點是寸口脈法，如寸口脈部位，分候臟腑，診脈方法。正常脈象的特點，通過學習這些知識，可以為臨床正確運用脈診，并掌握病理脈象打下良好的基礎。

思考題：

1.試述寸口診脈的原理。2.寸口脈如何分候臟腑？ 3.何謂舉、按、尋，總按，單按？ 4.脈象要素有哪些？各表示什么含義？

5.正常脈象有胃，有神，有根的脈象特點各是什么？

授課時間：11月6日，周一，第6，7節

題目：脈診

（二）：病理脈象（1）：浮脈、沉脈、遲脈、數脈、虛脈、實脈 教學目的與要求：

1.掌握各種病脈的脈象、特征及意義，相類脈象的鑒別。2.熟悉各脈病脈的機理。3.了解病脈的含義和分類。

教學內容與時間分配

2學時。1.浮脈、沉脈類

1學時

2.遲脈、數脈、虛脈、實脈類脈象

1學時 重點與難點：

1.各類病脈的脈象特征及意義。2.相似脈的鑒別。教學過程 第一課時

導入新課：

病理脈象是指疾病反映于脈象的變化，簡稱病脈。學習病脈，主要掌握其脈象特征及主病。另外要了解其產生機理。

一、浮脈

相類脈：散脈、芤脈、革脈

重點介紹浮脈 散脈、芤脈、革脈的脈象特征及主病并簡要介紹其機理。注意：

浮脈類四種脈象的鑒別。

二、沉脈 相類脈：伏脈、牢脈。

重點介紹沉脈、伏脈、牢脈的脈象特征及主病并簡要介紹其機理。注意：沉脈類三種脈象的鑒別。第二學時 導入新課

上節課介紹了浮脈類、沉脈類脈象。浮與沉是脈位相對的兩類脈，現介紹遲脈與數脈類、虛脈類與實脈類，也是相對的兩類脈象。

講述：

三、遲脈 相類脈：緩脈

重點介紹遲脈、緩脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機理。注意：

1.遲脈與緩脈的鑒別。

2.緩脈有平脈與病脈的不同，應注意區別。

四、數脈 相類脈：疾脈

重點介紹數脈、族脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機理。注意：數脈與疾脈的鑒別。

五、虛脈

重點介紹虛脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機理。

注意：虛脈既是以無力為特征的單因素脈，亦是多種無力為特征脈象的總稱。

六、實脈

重點介紹實脈的脈象特征及主病，簡要介紹其機理。

注意：與虛脈一樣，既是以有力為特征的單因素脈，亦是多種以有力為特征的脈象的總稱。小結：

本節課介紹了浮、沉、遲、數、虛、實六類常見病脈。重點是掌握各種病脈的脈象特征及主病。相類脈象的鑒別。

思考題：

1.浮、芤、散、革脈四種脈象如何鑒別？ 2.沉、伏、牢之脈如何鑒別？ 3.遲脈與緩脈，數脈與遲脈有何異同？ 4.試述浮、沉、遲、數、虛、實各脈的主病。

授課時間：11月9日，周四，第3，4節

題目：脈診

（三）：洪脈、細脈、滑脈、澀脈、弦脈、結脈 教學目的與要求：

1.掌握洪、細、滑、澀、弦、結脈的脈象特征、臨床意義。2.熟悉相類脈的鑒別。

3.熟悉洪、細、滑、澀、弦、結脈的機理。教學內容與時間分配：

2學時。1.洪脈、細脈、滑脈、澀脈

1學時 2.弦脈、結脈類

1學時 重點與難點：

1.洪、細、滑、澀、弦、結脈的脈象特征及意義。2.相類脈的鑒別。教學過程 第一學時

導入新課：

上次課我們學習了在脈位相對的浮、沉類脈，至數相反的遲、數脈，脈勢有力無力，相反的實、虛脈。現繼續學習下述脈象。

講述：

七、洪脈

相類脈：大脈、長脈

重點介紹洪脈、大脈、長脈的脈象特征及臨床意義，簡要介紹其機理。

八、細脈

相類脈：濡脈、弱脈、微脈、短脈

重點介紹細脈、濡脈、弱脈、微脈的脈象特征及臨床意義，簡要介紹其機理。注意：細脈、濡脈、弱脈、微脈的鑒別。

九、滑脈 相類脈：動脈

重點介紹滑脈、動脈的脈象特征及臨床意義。簡要介紹其機理。注意：滑脈、動脈的鑒別。

十、澀脈

重點介紹澀脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：滑脈、動脈的鑒別

十一、弦脈

相類脈：緊脈

重點介紹弦脈、緊脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：弦脈與緊脈的鑒別。

十二、結脈

相類脈：代脈、促脈

重點介紹結脈、代脈、促脈的脈象特征及主病，簡要介紹其脈理。注意：結脈、代脈、促脈三脈的鑒別。

小結：

本次課介紹了洪、細、滑、澀、弦、結脈脈象特征、臨床意義及相類脈鑒別，簡要介紹其脈象機理。

思考題：

1.簡述洪脈、細脈、滑脈、澀脈、弦脈、緊脈的脈象特征及臨床意義。2.怎樣鑒別細脈、濡脈、弱脈、微脈？ 3.怎樣鑒別結脈、代脈、促脈？ 4.試述弦脈與緊脈的異同及主病。

授課時間：11月9日，周四，第5節

題目：脈診

（四）：脈象鑒別，相兼脈，真臟脈，婦人脈，小兒脈，脈診臨床運用及意義 教學目的與要求： 1.掌握28脈鑒別。2.熟悉相兼脈、真臟脈。

3.了解婦人脈、小兒脈，脈診的運用及意義。教學內容與時間安排

1學時。重點與難點： 各類脈的鑒別。教學過程 導入新課：

我們已經學習了常見28病脈的脈象特征、臨床意義及某些相類脈的鑒別。對于脈象鑒別，這里再系統介紹一下。

一、脈象鑒別

簡要介紹脈象鑒別的兩種方法。

注意：在兩類鑒別方法中，比類法中的歸類法是以相似特征分類，強調共同性；辨析法是在相似特征的基礎上，強調其區別，故此兩種鑒別法相互補充。詳見表5-4。對舉法是把兩種相似的脈象對比，而加以鑒別的方法。

二、相兼脈

簡要介紹相兼脈的含義及主病。注意：為了加深理解，宜多加舉例。

三、真臟脈

簡要介紹真臟脈的含義及臨床意義。

四、婦人脈、小兒脈

簡要介紹婦女月經時的特點，小兒脈診方法及脈象特點。

注意：小兒脈診用‘一指定三關法“，只診浮、沉、遲、數、強弱。正常脈象特點是較或了軟而快速。

五、脈診的臨床運用及意義 簡要介紹或學生自學。注意：

1.獨異脈的意義。往往表示某特定臟腑病位或病邪性質。

2.脈癥順逆與從舍的含義與方法。主要依據脈與癥之相應或不相應，以判斷病情之順逆。其中，逆證，根據脈癥之真假確定“舍脈從癥”，或“舍癥從脈”法。

授課時間：11月20日，周一，第6，7節 題目：按診 教學目的與要求：

1.熟悉按診的體位、手法，按胸脘腹的內容及臨床意義。2.熟悉按診含義，按胸脅、肌膚、手足、瑜穴的內容。教學內容與時間安排

2學時。

1.介紹按診體位、手法，按胸脅

1學時 2.介紹按脘腹、按肌膚、按手足、按瑜穴

1學時 重點與難點： 1.按診體位與方法。2.按脘腹的內容。教學過程 第一學時：

導入新課：

按診屬中醫切診的內容之一。正確掌握按診對中醫診斷疾病亦具有重要意義。講述：

一、按診的方法與意義 重點介紹按診的體位與手法。簡要介紹按診注意事項。可根據情況盡量演示。

二、按診內容

包括按胸脅、脘腹、肌膚、手足，重點是按虛里、脘腹部的按診。1.胸脅部定位及所含臟腑。

2.內容包括胸部、乳房、虛里、脅部按診。（1）胸部按診

介紹體位、手法及常見病體征。（2）乳房按診

介紹乳房常見腫塊的特征及臨床意義。（3）“虛里”按診

介紹“虛里”部位及搏動情況的臨床意義。（4）脅部按診

介紹體位，脅下腫塊的特征及臨床意義。第二課時 導入新課

上節課介紹了按診方法、內容及按診胸脅，現繼續介紹。

（二）按脘腹

重點介紹按脘腹定位，按診方法，內容及臨床意義。1.脘腹定位及所含臟腑 2.按診方法

介紹按脘腹的體位、手法。3.按診內容

重點介紹脘腹部常見體位，如涼熱、軟硬、脹滿、腫塊、壓痛的特征及臨床意義。（1）介紹腹部寒熱虛實證的特征及鑒別。（2）腹滿

介紹實滿與虛滿，水鼓與氣鼓的鑒別。（3）腫塊

介紹癥積與瘕聚的特征及鑒別。（4）腹痛

介紹腹痛虛證與實證，氣滯與血瘀證的特征及鑒別，腸癰的特征。（5）婦女妊娠時間的判定，根據胞宮的位置而定。

（三）按肌膚

簡要介紹按肌膚的方法、內容，常見病證及臨床意義。內容包括診寒熱，潤燥滑澀，疼痛、腫脹、瘡瘍，皮膚。

（四）按手足

簡要介紹按手足的方法、內容及臨床意義。

通過觸摸手足的冷熱程度，以辨別病證的寒熱虛實及表里內外順逆。

（五）按腧穴

簡要介紹按俞穴的方法、內容及臨床意義。

注意：通過按壓身體的某些穴位，通過穴位的變化和反應來判斷臟腑病位。

小結：

本次課我們介紹了按診及所涉及的各項內容，重點是按診的方法，胸脅脘腹部等內容及臨床意義。通過學習，可以全面、準確收集病情資料打下一個良好的基礎。

思考題： 1.什么是按診？

2.什么是虛里？如何依據虛里波動情況判斷病證？ 3.試述按脘腹的內容及臨床意義。

4.如何通過按肌膚判斷人體陰陽盛衰及病邪性質。

授課時間：11月20日，周一，第8，9節

題目：八綱辨證

（一）：概述，表里辨證，寒熱辨證 教學目的與要求：

1．掌握八綱辨證的基本概念，表里辨證，寒熱辨證。2．了解八綱辨證的意義、淵源。教學內容與時間分配

2學時。

1．八綱辨證概述，表里辨證

1學時 2．寒熱辨證

1學時 重點與難點：

重點：1.八綱辨證的基本概念。

2.表證、里證、寒證與熱證的基本概念，臨床表現。難點：1.表證與里證，寒證與熱證的鑒別。

2.寒熱癥狀與寒熱證候的區別與聯系。教學過程 第一學時

導入新課：

從四診的目的切入辨證的概念、目的、方法，其中最基本的是八綱辨證。講述： 一、八綱辨證概述：

簡要介紹八綱辨證的基本概念，源流及意義。

注意：八綱證候是對病證部位，寒熱性質，正邪盛衰及類別的概括，辨證以此為綱，故稱八綱。二、八綱基本證候

（一）表里辨證

1．表里與表里辨證的概念。

注意表與里的相對性。表里辨證的目的是辨別病變部位的外內淺深。2．表里辨證的意義、適用范圍。3．證候類型：表證、里證，半表半里證。（1）表證

重點介紹表證的概念、特點，臨床表現，簡要介紹證候分析。注意：

①表證以衛表不和表現為主癥，且為診斷依據，肺系失宣表現為兼癥，為次要癥狀。

②病在表者不一定表現為表證。只有具有表證特點惡寒，或惡寒發熱并見，頭身痛，苔薄白，脈浮者方為表證，尤其是惡寒一癥。

③表證，因外感病邪性質不同，可見多種類型，常見風寒表證，風熱表證，風邪表證三種

證型。

（2）里證

重點介紹里證的概念、特點，臨床表現，簡要介紹證候分析。注意：

①里證病因有三：表邪入里，“直中”，內傷。基本病機為臟腑、氣血功能失調。②里證表現很多，難以言盡，但概而言之，凡臟腑氣血功能失調的癥狀均屬里證的表現。這也是判斷里證表現的主要依據。

附：半表半里證

簡要介紹半表半里證的概念，臨床表現及證候分析。（3）表證與里證的鑒別要點

主要依據寒熱癥狀，內臟癥狀是否突出，舌象、脈象及表里證的特點加以鑒別。第二課時

（二）寒熱辨證

1．寒熱及寒熱辨證的概念 注意：

①寒熱證候與寒象、熱象的區別與聯系。

②寒熱辨證在于辨別疾病的寒熱性質，此與病邪性質與機體陰陽盛衰有關。2．寒熱類型（1）寒證

重點介紹寒證的概念，臨床表現及特點，簡要介紹證候分析。注意：

①寒證表現以冷、白、清、潤、靜、脈遲或緊為特點。

②寒證有實寒、虛寒之別，兩者病機不同，前者為陰寒過盛，困遏陽氣引起，后者為陽氣虧虛，溫煦不足。

（2）熱證

重點介紹熱證的概念，臨床表現及特點，簡要介紹證候分析。注意：

①熱證表現以熱、赤或黃、稠、燥、動、脈數為特點。

②熱證有實熱、虛熱之別，兩者病機不同，前者為邪熱過盛，神氣被傷所致；后者為陰液虧虛，虛熱內生。

（3）寒證與熱證鑒別要點

主要從寒熱特點與喜惡，口渴與否，面色赤白，四肢溫涼，二便、舌象、脈象等加以鑒別。詳見表7-1。

小結：

本次課介紹了八綱辨證的概念、表里辨證、寒熱辨證。重點是八綱辨證的基本概念，表證

與里證的概念及臨床表現，要注意表證與里證的鑒別。

思考題：

1． 何謂八綱與八綱辨證？

2． 為什么說八綱辨證是各種辨證的總綱？ 3． 表與里，表證與里證的概念有什么不同？ 4． 如何辨識表證？ 5． 里證的常見病因有哪些？

6． 什么是半表半里證？其常見臨床表現有哪些？ 7． 何謂寒證、熱證？試述各自主要臨床意義。8． 如何鑒別寒證與熱證？

授課時間：11月23日，周四，第3，4節

題目：八綱辨證

（二）：虛實辨證，陰陽辨證，證候相兼。教學目的與要求：

1．掌握虛證、實證、陰證、陽證的概念，臨床表現及特點；虛證與實證，陰證與陽證的鑒別。

2．熟悉虛、實證的成因，證候分析；證候相兼的概念，常見相兼證候的概念及臨床表現特點。

教學內容與時間分配

2學時。1．虛實辨證

1學時 2．陰陽辨證，證候相兼

1學時 重點與難點：

重點：1.虛證、實證、陰證、陽證的概念。

2.虛證、實證的臨床表現及特點，虛實證鑒別。3.陰證與陽證的鑒別。

難點：1.表虛證與里證表虛的區別。

2.對表虛、表實、表虛寒、表虛熱。表里虛寒，表里虛熱各證的理解。教學過程 第一課時

導入新課：

疾病是人體在致病因素作用下正邪斗爭的結果。在疾病過程中，由于正邪盛衰的不同，往往產生不同的病理結果，或表現為虛證，或表現為實證。正確辨別虛實證候，可為辨證施治提供依據。

新課講述

（三）虛實辨證

1．虛實與虛實辨證的概念。

正確理解“邪氣盛則實，精氣奪則虛。”虛實是辨別正邪盛衰的兩個綱領。2．虛實證候（1）實證

重點介紹實證的概念，臨床表現及特點，簡要介紹其證候分析。注意：

①實證病理為邪氣盛而正氣不虛。

②實證之邪氣包括面廣，既可為外感六淫，疫癘、重毒，亦可為臟腑氣血功能失調而致各種病理產物的積聚。

③實證臨床表現廣泛，復雜，既與病因有關，又與病位有關。但均具有新起暴病，病情急劇，體質壯實及表現“有余”，“無盛”，“停聚”的特點。

46（2）虛證

重點介紹虛證的概念，臨床表現及特點，簡要介紹其證候分析。注意：

①虛證基本病理為正氣虧虛，而邪氣不著。

②正氣虧虛，包括面廣，如氣、血、陰陽、津液、精、髓不足等。

③虛證臨床表現廣泛，既與病因有關，又與病位有關，但均具有久病、勢緩、耗損、體弱及表現不足、松弛、衰退的特點。（3）虛證 與實證的鑒別 要點

可從病程、病勢、體質及癥狀、舌脈等方面加以鑒別，詳見表7-2。第二課時

導入新課

八綱辨證中，表里、寒熱、虛實六綱，是對疾病部位、性質，邪正盛衰的概括，現介紹陰陽辨證。

新課講述

（四）陰陽辨證 1.陰陽及陰陽辨證的概念

明確陰陽是指疾病的基本屬性，是對各種病證的整體上的最基本概括和分類，此與表里、寒熱、虛實僅對某一方面的概括不同。

2.陰陽證候（1）陰證

重點介紹陰證的概念，簡要介紹臨床表現。

注意：陰證是依據陰的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現為虛寒證的表現。

（2）陽證

介紹陽證的概念，臨床表現。

注意：陽證是依據陽的屬性，指凡符合“陰”的一般屬性的證候。其典型臨床表現為實熱證的表現。

（3）陰證與陽證的鑒別要點

實際為虛寒證與實熱證的鑒別。見表7-3。三、八綱證候間的關系

有證候相兼、證候錯雜，證候真假，證候轉化四種。

（一）證候相兼 1.概念

2.常見相兼證候：表寒證、表熱證、實寒證、實熱證、虛寒證、虛熱證。簡要介紹常見相兼證候的概念及臨床表現特點。

注意：

（1）臨床表現為相兼的兩種證候臨床表現的綜合。

（2）虛寒證與陽虛證，虛熱證與陰虛證概念及表現相同，參見陰陽虛損證候的辨證。3.關于對表虛與表實證的理解

4.關于課文中表虛證與里證表虛及表虛寒證，表虛熱證，表里虛寒證，表里虛熱證幾個概念的理解。

小結：

本次課介紹了虛實辨證，陰陽辨證及證候相兼。重點是虛證、實證、陰證、陽證的概念，虛證與實證的臨床表現特點及鑒別。同時尚應該注意常見相兼證候及臨床表現，這對以后學習其他辨證有極大幫助。

思考題：

1.何謂虛證、實證？各有何臨床特點？

2.什么是陰證、陽證？為什么說陰陽是表證的總綱？ 3.何謂證候的相兼？常見相兼證候有哪些？

授課時間：11月23日，周四，第5節；11月27日，周一，第6節 題目：八綱辨證

（三）：證候錯雜 證候真假 證候轉化 教學目的與要求：

熟悉證候錯雜、真假、轉化的含義，臨床表現特點及基本病機。教學內容與時間分配

2學時。1.證候錯雜

證候真假

1學時 2.證候轉化，八綱辨證的意義

1學時 重點與難點：

重點：證候錯雜、真假、轉化的含義及臨床特點。難點：

1.證候錯雜與證候相兼的區別。2.對虛證轉化含義的理解。教學過程 第一學時

導入新課：

上次課我們學習了八綱證候之間的關系：證候相兼，現在我們學習另外的關系：證候錯雜、真假。

新課講述：

（二）證候錯雜 1.含義

注意與證候相兼的區別。2.常見錯雜證候（1）表里同病（2）寒熱錯雜

上熱下寒證、上寒下熱證，表寒里熱證、表熱里寒證。（3）虛實夾雜

實證夾虛，虛證夾實，虛實并重。注意理解上述各種錯雜證候的含義。

（三）證候的真假 1.含義

注意與證候錯雜的區別。2.常見真假證候（1）寒熱真假

①真熱假寒證：含義，臨床表現及基本病機。②真寒假熱證：含義，臨床表現及基本病機。

注意寒熱真假證候臨床表現的特點。③寒熱真假的鑒別。（2）虛實真假

①真實假虛證：含義，臨床表現及基本病機。②真虛假實證：含義，臨床表現及基本病機。注意假實表現的特點。③虛實真假的鑒別。第二學時

導入新課

八綱證候之間的關系，除相兼、錯雜、真假之外，尚有證候轉化。新課講述

（四）證候轉化 1.含義

注意與證候相兼的區別。2.常見證候轉化（1）表里出入 ①由表入里 ②由里出表

注意：由表入里，是指病位的轉化；由里出表，是指邪氣從內透達于外，而非由里證轉化為表證。

（2）寒熱轉化 ①寒證化熱 ②熱證轉寒

注意：寒熱轉化，是指寒熱性質的轉化。（3）虛實轉化 ①實證轉虛。②虛證轉實。

注意：實證轉虛是指虛實性質的轉化；虛證轉實，多指由虛致實，或以虛證為主，轉化為以實證為主，實際均為虛實夾雜證。四、八綱辨證的意義 理解八綱證候的臨床意義。小結：

本次課介紹了證候的錯雜、真假及轉化，應重點理解其含義，注意真假證候的臨床特點及其鑒別，由里出表，虛實轉實的實質。

思考題：