第一篇：學習中醫診斷學之體會

學習中醫診斷學之體會

王兆軍

江蘇省淮陰吳鞠通中醫研究院（223300）

摘要：中醫診斷是中醫工作者的必修課，驗癥識脈，辨證施治。但是以證為先還是以病為先，在現代學醫人中，特別是受西醫影響，多有迷惑。我隨王紹和先生學習、侍診二十余年，在中醫診斷、臨床方藥、經典百家、內外各科收獲頗豐，特別是中醫診斷的學習，從要義精髓到警示典范，對我以后的從醫生涯起到了非常重要的指導作用。今整理與示，是期望和同仁交流、和后學賞析。

關鍵詞：中醫診斷 要義 警示 典范

王紹和先生（1914-1996）出生于中醫世家，六歲讀私塾，十六歲隨伯父王景和、家父王致和研習岐黃，五年后即懸壺兩淮。二十六歲就讀于鎮江醫政學院，民國36年當選為淮安縣首屆醫師公會理事，同年代表淮安出席國民政府召開的江蘇省中醫師公會成立大會。解放后任地區醫協會主任，1955年是南京中醫進修學校（現在的南京中醫藥大學）首屆畢業生。先生中醫理論功底扎實、臨床經驗豐富，由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊貢獻，先后榮獲科技進步獎、國家專利、省勞動模范、國務院特殊津貼等榮譽。我于70年代末隨先生學習中醫基礎理論，從經典名著到中藥湯頭都進行了系統的傳授，特別先生是對于中醫診斷的講解和見解，使我受益匪淺。尤其是我走上臨床以后，更加對中醫診斷所具獨特的辨思和達識，其診斷的重要性感受良多，體會頗深。現據侍診記錄整理如下，供同仁賞析。

診斷之析義

先生說，西醫治病，首先確定病名、主用何藥治療，中醫則不然，主要在觀察疾病之自覺癥狀和他覺癥狀，其徵象、舌、脈如何，雖未能確定其病名，但病之因由、傳化，均已在醫者胸中，而對癥下藥，往往效如桴鼓，有非意料所及者。此即中醫在臨證上使用的診斷方法，不同于西醫的地方。

至於診斷兩字之解釋：在古文獻上，診，視也，驗也，察也；視形候，驗緣由，察是非也。史記扁鵲蒼公傳特以診脈為名耳；云翔按：北齊書馬嗣明精醫術，為人診候，一年前知其生死，斷截也，引申之義為決斷，斷即裁決之意。由此可知，所謂診斷學者，就是醫者掌握病人主訴，用肉眼觀察所得，視之，候之，驗之，占之，然后決斷之，則疾病證候群之變化，病者生活環境之情狀，天行時令之變遷，皆在醫者之心目之中，一無遁情，以此施治，無有不愈者矣。

診斷之重要

先生臨證時對疾病的診斷尤為重視。他認為治病必先識病，醫者如對一病證，無精確之診斷，亂投方案，其效難必，設或差忒，生死如在反掌之間。所以俗說看病容易識病難，醫者每遇一病癥，有豐富的經驗，詳細的診察，則雖其病情無論如何復雜，必能投著輒應。不然，醫者讀書雖多，臨床的診斷經驗不足，往往隔靴搔癢，治病很難見效。又如舟臨大海，舵工無占候風色經驗，彷徨失措，覆舟可虞。又所謂丈二金剛，摸不著頭腦。如此醫者治病，必致憤事。所以古語說學畫紙費，學醫人費，正是為這種醫人而說的。

先生教導我們說，醫生治病，猶如將之臨敵。為將者，固須閱讀兵書，然而能征慣戰之將，未必全恃兵書。先生舉例說：孟河名醫費伯雄說，巧不離乎規矩，而實不泥乎規矩；岳忠武不深究陣局，以為陣而后戰，本屬常法，然運用之妙，在乎一心，尤以臨機應變為要；

趙括徒讀父書，不知合變，卒有長平之敗。醫生治病，貴在靈活，病情千變，醫術千變。所謂變，就是有診斷上的豐富的經驗，盡信書，則不如無書。俗話說熟讀王叔和，不如臨癥多，臨床診斷之經驗，等于陣地上的實際觀察，不猶愈於紙上談兵矣。

治病首貴診斷，是古今醫家所公認的，但是醫者對于診斷不能精密，草率從事，歷來醫家所引以為戒，蘇聯醫家巴特金說，有正確的診斷，才有正確的治療，診斷要達到正確，必不是魯莽粗劣的醫者所能完成這任務的。墨子說，必知疾之所自起焉，方能攻之，不知疾之所自起，則弗能攻。就是說要曉得疾之所自起，除了四診之外，還必須注意到患者生活歷史，（如既往、個人、婚姻、家族、女性的經帶胎產等等），才能了解它的疾病起由。可見中醫注重正確診斷，早在公元前三百年左右已經具體而且全面了。

先賢之警示

先生在臨床帶教時，經常列舉許多警言告誡我當時的草率。他說一般的醫生，對于診斷忽略的很多，誤人也多。公元的二世紀時，張仲景看到當時一般醫生診斷忽略，他感慨地說，觀今之醫，不念思求經旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務在口給，相對斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動數發息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無彷佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂管窺而已，夫欲視死別生，實為難矣，他對診斷疏忽的醫生，在他的傷寒序文里是一個當頭棒喝。

王叔和說，夫醫藥為用，性命所系，扁鵲至妙，猶或加思，仲景

明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗，他這種說法，就是診斷不怕麻煩的意思。

公元六世紀的孫思邈。他更是仁心仁術，抱著惻隱之心，對于病人的關懷和愛護，是我們醫家的模范，值得向他學習，他引張湛說：夫經方之難精，由來尚矣，今病有內同而外異，亦有內異而外同，故五臟六腑之盈虛，血脈營衛之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之，而寸口關尺，有浮沉弦緊之亂，俞穴流注，有高下淺深之差，肌膚筋骨，有厚薄剛柔之異，惟用心精微者，始可與言茲矣，今以至精至微之事，求之於至粗至淺之思，豈不殆哉，若盈而益之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，熱而溫之，是重加其疾，而望其生，吾見其死矣，他深深感慨到醫生對診斷上與疾病恰相反，所以向肇禍的醫生，提出一個警告。

陳無擇也說，凡診須認取二十四字名狀，與關前一分相符，推說癥狀，與病者相應，使無差忒，庶可依源治療。

先生還舉例日本漢醫，對于診斷病人之精詳，亦值得學習。漢醫高階枳圓說，診病有四因，六證，十二候，三診，七視。四因者，謂外因、內因，內外別因，內外合因；六證者，謂初、中、終、順、險、逆；十二候者，謂寒熱，虛實、淺深、緩急，平間，常變；三診者，謂持脈，按腹，審稟；七視者，為問原，尋證，望色，觀形，聽聲，嗅氣，諦習。蓋此五法，三十二則，乃和漢往圣先賢之遺訓。而吾門之所歷驗，茍審診病源證候者，不可不精究焉。所以研究診斷學術，誠能如此之詳細明析，即可以辨別疾病之原因，病位之表里，病情之

寒熱，病體之虛實，治法之標本緩急等，如指諸掌，判斷病癥，預計療效，并非難事。

經典之范例

王紹和先生在臨證中，還經常舉例驗證古代中醫診斷的進步范例。他說醫生診斷，要根據證候，但所有證候，必須經過慎密的研究，所謂掌握主訴，正是說應該很好掌握著證候的意思，而要想很好的掌握證候，就必須對證候有足夠的認識，所謂認識證候，就是辨證。

醫圣張仲景，重視主訴癥狀，也重視他覺癥狀。章次公先生曾舉出數例：

若酒客病不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也，（辨太陽病脈證并治法第五）

淋家不可發汗，瘡家雖身痛，不可發汗，衄家不可發汗，亡血家不可發汗，汗家重發汗，心恍惚，心亂，小便已，心疼，（以上均見辨太陽病脈證并治法第六）

凡用梔子豉湯，病人舊證溏者，不可與服之。（辨太陽病脈證并治法第六）

婦人中風、發熱、惡寒、經水適來，得之七八日，（既往癥）熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結胸狀譫語者，（現在癥）此為熱入血室也。（辨太陽病脈證并治第七）

傷寒若吐若下后，七八日不解，熱解在里，表里俱熱，時時惡風大渴，（主訴）舌上乾燥，（他覺的）而煩，欲飲水數升者，白虎加人參湯主之。（同上）

諸亡血虛家，不可與服瓜蒂散。（同上）

病脅下，素看痞，連在臍旁（既往病）痛引少腹，入陰筋者，（現在病）此名臟結，死。（同上）

上面所舉的，一是注重病人平時的嗜好，而且發現酒客不喜甜食之嗜；二是所謂淋家、瘡家、衄家、汗家，以及諸亡血虛家等說法，不一定完全是現在癥，有些可能是既往癥；三是病人舊證溏，是專指既往癥；四是既往癥和現在癥并舉；五是在主訴以外，尤重視他覺的舌診，先生說，舌燥且乾，謂視之無液也，然則溫病之視省舌苔，以察津液者，仲師已逗其端倪矣，所以后世重舌苔，何嘗不發源于仲景呢，足見仲景的診斷，非常精密，而記錄的樸實詳明，更令人驚異。

先生說仲景除重視現癥狀外，更注意他覺癥狀。章次公先生亦曾舉四例，如：

未持脈時，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。（辨太陽病脈證并治第六）

心下痞，按之濡。（辨太陽病脈證并治第七）少陰病惡寒而倦。（辨少陰病脈證第十一）

病者手足厥冷，言我不結胸，少腹滿，按之痛者。（便厥陰病脈證并治第十二）

這里的手叉自冒心，心下痞，按之濡，惡寒而倦，都是配合他覺的診斷而觀察的，尤其在病人自言我不結胸，而少腹按之痛，不按，大概是不痛的。更證明仲景隨時留意腹證，他覺癥狀之有無，并不完全憑主訴來決定，這正是仲景的偉大處，和一般醫家草率從事者，大

有不同。

此外，王燾在《外臺秘要》黃膽門中，有在每夜小便中浸白帛片，取色退為驗；明之韓天爵、陶節庵等重視風土時令，對于病人的生活環境，有所考驗，對于診斷的范圍，逐漸廣泛而展開；韓懋對疾診斷記錄，更臻宏備，它稱為六法兼施，和現在的病歷，有些差不多；喻嘉言在寓意草中，所言先議病，后用藥，對于治療疾病，在臨床上，須注意病家既往癥，及現在證候，此與現在醫學診察病人的形式，尤近一致，它在寓意草中，開宗明義便說，從上古以至今時，一代又一代之醫，雖神圣賢明，分量不同，然必不能受規矩準繩，以為方圓平直也，故治病必先識病，然后議藥，藥者所以勝病者也，識病則千百藥中，任舉一二種，罔之且通神，不識病，則岐多而用眩，凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎。

中西之特點

先生在解放前曾參加國民政府舉辦的醫學院學習西醫，所以對西醫也有基本認識。

他說西醫診斷，注重物質之各種檢查，專在發病部分尋其實質變化，忽略人之整體，以為病在是矣，甚至如果離開他們，醫生便不能十分自信地做出準確診斷。而于人身總體之機能傳變，一若如風馬牛不相及者，于是治療對象，集中于病原體之消減，尋到病源，使用特效藥，有效時間極迅速，然有不易找到病原者，一極普通之病情，而往往無法治療，不明原因，竟束手無策，而委為不治者。

然而中醫診斷注意病之證候群，發生如何病變，應用何藥治療，往往有未經確定病名，而在癥候上病變現象可治療而愈者，類似者不一而足，在廣大農村中，無完善病理檢查之設備，無法或不易檢查，而中醫能有明確證候之診斷，不問其病原菌究屬為何種，即可施以治療，故中醫之診斷，因有其常處而傲立于世。

但最新的科學的檢查，并不是不必要，科學借鑒，乃是拓展了中醫的四診，豐富了中醫的學術，相得益彰，不若個別孤僻思想，固步自封，不能與時俱進，也是不對的。現在這些新的檢查方法，發掘了向來不知的疾病及其癥狀，促進了疾病之早期診斷，和早期治療，其中許多非常重要，做中醫的也不可偏廢對其學習和使用。

作者簡介：

王兆軍——副主任中醫師 業務專長：中醫腎病、婦科、乳糜尿、糖尿病等

歷任：淮陰縣乳糜尿專科醫院院長

淮陰縣人民醫院副院長 淮陰縣婦幼保健院院長 淮安市淮陰區疾控中心主任 淮陰吳鞠通中醫研究院院長

社會兼職：中華中醫藥學會文化專業委員會委員，江蘇省中醫藥學會理事兼省名家流派研究會副主任委員，兼中醫院管理專業委員會委員、中醫內科專業委員會委員，江蘇省性學會理事，淮安市中醫藥學會副會長，淮安市中西醫結合學會常務理事，淮安市針灸學會常務理事，淮安市科協委員，淮安市科普專家講師團成員，淮陰區政協委員，淮陰區科協常委，淮陰區中醫藥學會常務副會長。

榮獲：江蘇省優秀科技工作者

江蘇省首屆優秀青年中醫藥工作者 淮安市中醫學術技術帶頭人

淮安市“533”工程首批拔尖人才培養對象 淮安市勞動模范 榮立淮安市政府三等功

淮陰區有突出貢獻的專業技術人員等稱號 江蘇省性學會科技三等獎一項，江蘇省中醫藥科技三等獎一項 淮陰市科技進步二等獎、四等獎各一項 淮陰縣科技進步一等獎、二等獎各一項 國家發明專利一項

發表學術論文二十三篇，主編醫學專著三部，副主編醫學專著二部。

第二篇：學習《中醫診斷學》的體會

學習《中醫診斷學》的體會

中醫診斷學的主要內容包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

根據中醫學理論，人體是個有機整體。局部病變可以影響全身，內部病變能夠反映于外。這就是說，外部的疾病表現可以反映內在疾病的本質。所以，中醫在診斷疾病時，往往通過病人的自我感覺和醫生觀察到的病人的一些外在表現來推斷病人內部的病理變化。如《素問·陰陽應象大論》中說：“以表知里……以診則不失矣”，認為外在變化可以反映體內病變。《靈樞·外揣篇》則提得更為明確：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。若是則內外相襲，若鼓之應桴，響之應聲，影之應形。故遠者司外揣內，近者司內揣外”，認為體表的變化會正確地反映出內在的病變。這種“以表知里”的診法理論，至今仍在臨床上發揮巨大作用。

中醫診斷學的基本原則有三：整體審察、診法合參、病證結合。

整體審察是中醫學的基本概念之一。診斷疾病時的整體觀念，是指要考慮整個人體(內)與自然環境(外)，或稱“審察內外”。診法合參是 指將望、聞、問、切四診并用，全面收集辨證論治所需要的各方面資料。病證結合是診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結合起來。通過辨別病證，認識疾病的本質，即所謂“辨證求因”。

隨著醫學的發展，人們對疾病的診察手段提出了新的要求，如對癥狀和體征不明顯的患者，借助于實驗診斷或儀器檢測方法，從宏觀到微觀、從直接到間接、從定性到定量，為早期診斷及治療提供依據。特別是研制、引用了一些用于診斷的儀器，如脈象儀、舌診儀、腹診儀等，使部分診斷手段得以客觀化；在運用聲學、光學、電學、磁學等知識和生物醫學工程、電子計算機技術及網絡技術等方面使中醫遠程診斷得以實現，以上多學科的綜合研究，獲得了一些新苗頭。

中醫診斷學是一門理論性、實踐性很強的學科，是中醫基本理論、基本知識和基本技能的具體運用，既有理論知識，又有實際操作，還有診斷的分析思維。因此，學習中醫診斷學必須培養正確的學習方法。

第三篇：中醫診斷學上課新得體會

《中醫診斷學》上課體會

上學期我擔任了《中醫診斷學》這門課的教學，從頭到尾一個人把整個課程上了一遍，真是應證了古人說“教然后知不足”這句話，上完《中醫診斷學》這門課以后，我對這么課的教學又有了新的體會。

中醫診斷學的教學內容大體可分為兩大部分:診法和辨證。診法即中醫望、聞、問、切四種診察疾病的基本方法, 通過四診收集病情資料。辨證即對所收集的病情資料作出判斷, 得出證名的過程。所以說中醫診斷學的內容信息量大，知識點比較散，所以學習記憶起來比較難。在教學中就要求我們以提高學生的學習興趣, 活躍課堂氣氛, 加深對理論知識的理解, 強化專業思想, 更重要的是提高學生動手能力。

在這兩部分教學中, 我都采用三環節教學法,即理論，操作，實訓, 最后達到更好地服務于臨床的目的。

診法的教學

第一個環節, 是理論講授, 采用多媒體教學, 將大量圖片、聲音、文字、錄像等融入到課件中, 克服以往枯燥的理論教學, 使教學內容更形象、更直觀。比如望診, 有大量臨床圖片, 并結合模型, 使病理表現一目了然。此外, 要重視臨床技能的培養, 古人云“工欲善其事, 必先利其器” 必須掌握好四診的基本方法, 我們采用理論講授并放映錄像的方式, 如: 望舌的基本方法、伸舌姿勢及切脈的基本方法等, 比單純板書更易接受。第二環節, 是實際操作。首先示范, 按照理論講授的內容相互操作,注意由淺入深, 循序漸進, 不能急于求成。如按

照望舌的基本方法及注意事項, 互相望舌;按照切脈的基本方法, 相互診脈, 教師指點。有疑問的隨時舉手示意。通過實際操作, 學生積極性很高。掌握基本方法后, 具體病象, 同樣, 可運用三環節。如講到病理脈象后, 學生進一步操作, 先體會脈率、節律等簡單的脈象要素, 初步判斷出每人脈象, 此時不強求辨脈準確, 逐步體會沉脈、滑脈等常見脈象特征。第三環節, 在實驗室實訓。在實驗室現有條件下, 利用舌診儀、脈象采集儀體會舌診、脈象客觀化指標, 利用脈象訓練儀體會多種病理脈象。最后學生填寫實訓報告。

診法的教學，我感覺很重要，是判斷一個證一個病最基本的信息，但是學生在學起來時就很吃力，雖然采用多媒體教學，很多圖片比較直觀，實際上圖片跟真實的舌脈象有差別的，一旦到了臨床上，見到別人的舌脈象就不知道是什么了，圖像的收集要在臨床上去看，看得多了，自然在腦海里有深刻的印象。實驗室的教學都學生的實踐能力提高不大，希望能在實踐中去提高。

辨證教學

第一環節, 理論講授，因為本部分多為文字, 以講解為主。注重運用啟發式教學法, 加強互動,充分發揮以學生為主體的思想, 指出具有相似特征的證候間的區別, 達到理論知識的足夠掌握。第二環節, 病例討論，給出臨床典型病例, 按照診斷思維的過程、方法, 判斷證名。討論要圍繞辨證依據、辨證步驟、辨證分析、辨證結論四個方面進行。調動全班大多數學生的積極性, 讓全體學生積極參與討論, 引導學生各抒己見, 暢所欲言, 我們對病例的處理不直接發表意見, 但

要作充分準備, 隨時回答學生的疑問。運用啟發式教學, 培養學生獨立思維的能力。通過病例討論, 激發學生的學習興趣, 有效提高學生獨立分析問題和解決問題的能力。第三環節, 在實驗室實訓，運用WF 文鋒中醫(輔助)診療系統平臺, 輸入病人信息及臨床表現,得出辨證診斷、治法、方藥, 使學生體會證素的含義及診斷的思維過程, 了解中醫學術的發展。三環節教學法, 極大提高學生的動手能力, 培養臨床思維, 充分發揮學生潛能, 提高學習興趣, 了解本學科的發展方向, 增強價值感, 符合中醫診斷學的課程特點。

辨證這一塊的內容是跟我們臨床直接聯系的，辨證如果學不好的話，可能在以后的學習當中會遇到很多困難，但是目前的中醫診斷學的教學方法都是以理論講授為主，即使我們采用病例教學法教學，但是還是達不到理想的效果，不過學生對病例教學的興趣很高，因為病例畢竟是臨床實踐的內容，學生通過這些病例的分析知道怎么看病了。所以中醫的生命在臨床，學習中醫必須多臨證，哪怕是中基還是中診。

第四篇：中醫診斷學講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內容。我們《中醫診斷學》，什么叫中醫診斷學呢？中醫診斷學它是根據中醫學的理論，這些診察判斷，都要根據中醫學的理論，在中醫學理論的指導之下，對于病情怎么樣收集，怎么樣進行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機，各種臟腑病證的歸屬，它實際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫學的基礎理論，我們診斷就學不好。包括它的基本知識，有一些就是基本知識，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個癥狀，這樣一個癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術問題。所以我們診斷里面它應該包括了三部分內容：基本理論、基本知識、基本技能，這樣一門課程叫做中醫診斷學。這門課程，它在整個中醫學里面，它是基礎理論和臨床醫學之間的橋梁課。原來學了《中基》，或者有的還學了《內經》、《傷寒論》等等，學了基礎理論，要到臨床各科去，應該先有一個診斷打基礎，所以它是一個橋梁課，也是臨床各個專科的基礎。診斷是正確治療的前提，我們作為醫生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們診斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個定義很不容易。我們要給病[疾病]下個定義也很不容易，什么叫疾病？對這個疾病的概念我們過去中醫叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現象，這就是健康，相互協調的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個概念很抽象，很難下結論。世界衛生組織關于健康有一個結論，健康是一種在軀體、精神、社會上都處于良好的狀態，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會有良好的適應能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對的，疾病和健康相對。實際上，世界衛生組織這一段話，健康對健康之間的，就給醫學，現在的醫學模式是不是就有一個新的定義，改變了？原來是純生物的醫學模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們袁局長講的，找病源體，找形體的結構改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會的適應能力丟掉了。所以現在他提到了軀體、精神和社會三方面，這就形成了一個什么醫學模式？生物-心理-社會醫學模式。實際上，這個醫學模式在中醫看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應該中醫還要加上什么東西？生物-心理-社會醫學模式，是不是一個完整的醫學模式？在我們中醫看來是不是完整的？并不完整，應該還要加上自然。人與天地相應，天人合一，受到了自然環境的影響，它不僅僅是社會環境的影響。所以按照中醫的醫學模式來說，應該是生物-心理-社會-自然的醫學模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫對這個問題的認識上有它的科學性，強調形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫學的醫學模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應該說是在致病因素的作用之下，機體產生的正邪相爭，陰陽失調，氣機不利的一種病理表現。正邪相爭，強調一個因素，強調了陰陽失調了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機不利，機體的機能活動（障礙）這樣的一個（狀態），所以疾病這個概念，是非常廣的一個概念。實際上這個概念也并不是很準確，現在又提出來一個亞健康狀態，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個亞健康。什么是亞健康呢？對于亞健康，有的人說中醫的證候就是亞健康，我看這個說法也不對，為什么？到了亡陽的時候你說他還是亞健康？不對吧。說他有點肝氣郁結可能亞健康，心神不寧的時候可能有點亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對這個問題也值得討論。

因為我們現在我上次在北京參加一個會，他們有個亞健康的課題，就在這個選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經費），（用）這一百萬（經費）去調查亞健康，什么是亞健康，要調查，那當然亞健康就不是調查一個兩個，十個八個，要上千上萬，甚至幾萬人來進行調查，才能夠確定他是不是一個亞健康（狀態）。對這個亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經費），若只做一萬個病人的話，一萬個人的話，那每個人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經費是遠遠的不夠。我這個提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾病＝亞健康。那么怎么樣減疾病？怎么樣確定是健康？所以當時他這個健康，你說這個人是健康、不健康怎么確定呢？我當時給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個表現。“一覺到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來。“干活有力量”，睡得好，干活、搞工作的時候精神飽滿，精力充沛。“笑容掛臉上”，他的精神狀態也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的。“檢查無異常”，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對這個“疾病”兩個字，真的要把疾病兩個字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個疾病是籠統的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現在講疾病，什么是疾病，是籠籠統統的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機不利，出現了各種病理變化，這就是疾病。這是一個非常籠統的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個具體的疾病，是對某一種疾病全過程的特點（的概括）。剛才已經在前面提到了，全過程的特點，什么特點？比如病因，它的主要臨床表現，病因和主要臨床表現，與規律，病機演變趨勢，轉歸預后等等所作的病理概括。這個具體疾病，是對該疾病的本質認識，是認識本質，這個病那是一個本質了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個（對）本質下的一個結論。這個結論根據的是什么？根據它的特殊的全過程的特點與規律而作出的結論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實際上是要診每一個具體的病，而不是籠籠統統的說。你是不是有病？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫生來說，更不是籠統的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個具體的病，是講的全過程的特點和規律，全過程的特點和規律，希望大家把握這幾個字：“全過程的特點與規律”。講這九個字，請大家把握住。這是我們講的中醫診斷，應該包括這兩個診病的內容，當然這部分內容——診病，實際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫診斷學》教學的時候，不可能對每一個病給它作出結論，來判斷清楚。但作為我們診它，它也屬于診斷的內容，是我們診斷也應該要了解的知識。

病理是相關的，是建立在這么一些整體理論的基礎之上的，它的理論基礎。所以我們講，中醫診斷學它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個有機的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉化，因果關系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應象大論》里面的這一段話，它代表了中醫的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內部。“以觀過與不及之理”，看這個是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及。“見微得過”，見一些微細的變化，能夠知道它出現什么問題。“用之不殆”，至于用這種方法去分析，認識疾病，是不會有錯的。那么這一段話，實際上是把我們中醫診斷學，大家都熟悉，我們中醫診斷學有三大原理，講了三個：一個是從外看內，以表知里是不是從外看內？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個“觀過與不及”是不是要進行對比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個意思？揆度奇恒，從外看內，這個是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個意思。一個就是司外揣內，就是從外面知道內面，“司外”是通過觀察外部的病理現象，叫做“司外”，“揣內”就是推測內臟的病理變化，通過外部的病理現象，來推測內臟的病理變化，從外可以知道內。當然，反過來我們說，知道了內部，我們知道了內部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現這癥狀啊？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會出現耳鳴？當然就可以解釋這個癥狀了。腎虛為什么會出現腰痛？所以可以解釋，就是知其內就可以解釋他顯現于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內部得了什么疾病。用這個圖來表示一下，就是從外面可以測知內部，而內部可以有病變的時候可以顯現于外。這樣一個過程就相當于我們現在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應，以知其內臟，則知所病矣。”《丹溪心法》上面講：“欲知其內者，當以觀乎外”，知道他什么內，內部有什么問題，要觀察他的外部。“診于外者，斯以知其內”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內者（必）形諸外”，內部有什么變化，必然會從外面表現出來，“蓋有諸內者必形諸外”。要對這個“黑箱”來作一下適當的解釋，我們教材上用了這個概念。實際上“黑箱”這是控制論上面的一個說法。嚴格的說，中醫不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”。“黑箱”是關著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應該是一個“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時候，他的生理狀態，正常狀態，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內部結構遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個地球，地震，這里為什么會鬧地震？打開地球看一看里面為什么發生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當然現在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫的診斷，實際上也就是通過輸它一個信號進去，看它有什么，輸出了什么表現，它現在屬于舌紅苔黃，脈數，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現象，而不是打開來看。如說從一個耳朵上面，比如你講這個耳朵，就像一個倒置的胎兒，通過一個耳朵就可以看看我們整個人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現在一種叫做生物全息現象，生物全息。這個生物全息實際上是根據攝影上面有一個叫做全息攝影術，把這個像片煎成很碎很碎，每一個小塊的像片里面都可以洗出一個整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個人叫做張穎清，他創了一個全息的生物全息論，生物全息，現在在山東大學。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個樹葉子，這個樹葉子的形狀和整個樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個斑紋是相等的，每一個斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫的很多診法，一個眼睛上面可以包括整個全身的信息，一個寸口診脈，寸、關、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現象？是一種全息現象，也有的叫做縮影理論，縮小。實際上這個理論有很多了。我們現在講的DNA這個基因克隆，那不都是一個全息嗎？一個一個細胞就可以克隆出一個個動物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個全息，一個里面包括了整個生物信息。所以我們中醫講的這些，為什么一個舌診能夠看出全身的病呢？一個眼睛上為什么能夠觀察全身的表現呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調、精神活動的改變，任何疾病都具有整體性。總的說，前面這幾個舉的例子，講這個意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨的看某一點。我們現在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點血，搞了個什么東西出來，他作了實驗出來了，這個病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個不符合整體觀念。是病位？你看衛表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當前階段的。因此，這個病是全過程的特點和規律，這個證是講的當前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個是縱，一個是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復習一下，我們剛才講，就是講的衛、表、風寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構成的。所以證候是疾病中機體整體反應狀態的階段性病理本質概括。階段性的，在某一個階段出現什么表現。我們再舉個例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個事件吧，我們能不能說“9.11”相當于一個“9.11”病？這個“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個基地組織本·拉登策劃劫機，去把這個世貿大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個過程我們可不可以說這（相當于）是個“9.11”病？相這整個過程我們講了，是什么東西？全過程的特點和規律。而這個不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿大廈轟炸之前是不是一個階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個階段。到后來，出兵阿富汗，到現在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經就過程過去了。這里面的不同階段就相當于我們講（的證），它是一種整體的（反應狀態）。世貿大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿大廈這一點，而是看世貿大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態，大家是一種什么樣的反應，所以是一種整體的反應狀態。這個反應狀態并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態就不一樣了，不同的反應狀態，這種不同的反應狀態就相當于我們中醫講的證。為什么要辨病和辨證相結合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當前的診療，揭示病本。因為這個整個的過程我們還不知道，情況之下，整個全過程的規律還沒有把握的情況下，那你不能說這個病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發燒，這個病人他發燒了，是不是SARS？一發燒就是SARS！不能作這個結論吧。要作一個病毒抗體的檢查，一看結果還沒有出來，那么你說這個時候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當前的診療。揭示病理本質，當前是一個風熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據病的規律，縮小辨證的范圍。就是這個病的過程，常見的一般來說就是這一個證型。比如我們診斷SARS，一般的時候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關系不是很大，我就可以縮小這個范圍。所以我們診斷要辨病和辨證，為什么中醫強調這個病證結合。這個病證結合，要大家注意一點的就是這個病不等于西醫的病，現在把這個病證結合就是西醫的診病、中醫的辨證，要知道中醫也是有診病的，我們以后再說，這是病證結合。

四、中醫診斷學的發展簡史

中醫診斷學的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內容，我們現在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個舌診圖。李時珍，他不僅是一個藥物學的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學》。《瀕湖脈學》里面的七言律寫得非常好，小的時候背書都要背這個《瀕湖脈學》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫宗金鑒》。《醫宗金鑒》里面講到診斷的書，當時不叫做《醫宗金鑒·中醫診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經》是專門望診的專著。現在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經》。清代的葉天士、吳鞠通創立了衛氣營血辨證、三焦辨證。當代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫診斷學的教材使得教學內容規范，在全國得以普及。我們現在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學生、臨床醫生都可以用的。這是我們中醫診斷學發展的一些主要內容，作這么一些簡單的復習。

五、學習中醫診斷學的方法

我們對學生的學習方法提出這么三點要求： 中醫診斷的原則也是三點，一個整體審察、意的來說假話，應該說他自己的感覺應該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經絡敏感人，大家都知道經絡感傳，這個扎針的時候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫生當然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現在麻到了什么程度？到了哪個部位？醫生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個病人的感覺，你說它不正確，你現在用什么方法，我們經絡研究這樣久，到現在還沒有找到一個經絡感傳，經絡這個到哪個地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個病人的感覺應該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現在講的，西醫講的各種神經癥，神經官能癥，那個神經官能癥一檢查，這項檢查，那項檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個人都有疼痛，都發生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會，我們現在用什么方法把疼痛檢測出來，到現在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個人人都體驗過了的這樣一種疼痛（進行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個資料可以不要！應該要。有什么方法來檢測？現在還沒有一個方法來檢測，比如現在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個秤砣一樣的（東西），這個下面有一個尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現在的科學技術水平來看，有很多生物信息，我們現在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時候要發地震了的時候，發地震的時候，我們人的感覺沒有動物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個母雞就上架，什么這些，總結了這么一些經驗，它動物能夠感覺得到，而我們人沒有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢感、預感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點不祥之兆。有的有靈感、預感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對吧！都是迷信，都反科學吧！有些問題確實我們還沒辦法把這些生物信息，現在科學水平還沒有達到能夠及時、準確反應的程度。因此病人的感覺是正確的、準確的，不能認為病人自己感覺到的，沒有一個客觀指標的，這個資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發作的時候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個病情，我給他講清了這個道理以后，我說六十來歲了，主動脈弓有點突出、血脂高一點，這些問題都應該是正常現象。正常現象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發的時候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調養就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內經》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評醫生的過失的時候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問·三部九候論》里面又強調：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現病史。《靈樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強調問診的意義，一定要詳細詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實際上這個“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個問呢是一個工，似乎是種貶義，實際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個技巧不是一般的技術。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術。所以《靈樞》的經別篇里面所講，“學之所始，工之所止也”，作為學生，他開始學習中醫，就要學習問診，“工之所止也”，這個工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學的時候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實際上不然，很多高超的技術都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經驗，臨床經驗豐富的，根據你的表現，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結合起來，口、腦、手并用，我們現在的學生啊，恐怕就不會問，學生實習的時候，要他“你問一問，你先問”，學生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實際上，數問其情，聯系病人的實際情況，反復地問他的病的情況。了，老師講課的時候已經講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時候，心中有數的時候，病情重的時候，就不知道問病情了，或者西醫已經有了結論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學會。那么真正的危重病人來的時候，我們要簡單地問，重點地查。等病情緩解以后進行補問，而不能機械，不然，來了個病人你還問，真正要問清楚一個病情恐怕要半個小時，你搞了半個小時還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強調這六點。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個癥狀，那你心里面有點數了吧，大體這個問題還不太嚴重吧，一個月了，只是四肢關節游走性的疼痛，應該說應該比較清楚。它是以發熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發熱和咳嗽，因此這個病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數。比如說一個病人，他是昏迷半天、昏迷兩個小時，或者抽筋抽了幾次，那這個病人已經知道這個病情很嚴重了是吧，病情很嚴重了。咳嗽反復發作一年，那這個病情不嚴重，應該說是個慢性病，是個久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對主訴的詢問有這樣幾個要求，一個要抓準主訴，主訴是不是準，一定要抓得準，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經常發作，可以加重之類的。年、月、日、時、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對主訴的要求，這樣一些。二個方面呢，這個素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關系，素體健壯的人，通常生病多實證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實夾雜證。比如，“我這個人素體就是有點火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的病；素體陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時候有沒有腫塊，可能按的時候病人有點痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經費，全憑醫生的感覺，它不要很多的儀器設備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現在癥是中醫的一個最大的特點，獨到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫用到的指標比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學提到，那脈診儀現在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計算得很精細，當然好，但是臨床醫生它沒有必要那么精細的程度，我搞了半天，把這個脈診探頭接上去了，要計算機給你輸出來，我手摸，仔細摸一下也就摸出來，沉、滑、數、緊，我只要知道這個概念就行了，所以它用到的指標，客觀的東西比較少，而重視這種問的現在的癥狀，《醫學源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫學源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實寒熱，我們中醫辨證重點就要辨虛實寒熱，“醫者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實、氣血陰陽，那么現在病人能夠自己描述出來更精確，當然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個病情變化的（過程），所以我們現在癥就是講現在的表現，昨天是惡寒甚，發熱輕，今天但發熱不惡寒，所以它突出了當前的主要矛盾，體現了一個動態的過程，而不是你這個病情，開始這個是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個表現，所以好多中醫的方法用西醫處理不見效，為什么？比如說，當時有個冠心病，全國有這么一個冠心病的診斷標準、治療標準，治療標準它只分幾個型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個證型，這個病人實際上陰也有點虛，陽也有點虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點，你給他用這個固定的方子，吃血府逐瘀湯，規定他吃一個月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因為他里面除了有血瘀以外，他還有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個簡單的證型，他幾個問題都夾在一起了，或者經過治療以后他后面有小變化了，你用那個固定的（方子）不行，所以我們中醫的現在癥就是當前的主要矛盾，當前的病位和病性，是根據這個當前的表現來的，因此它能夠體現個體化的差異，應時、因地、因人制宜，體現了一個動態的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準主訴問深全”，我們前面已經強調過，主訴是至關重要的，是病情的癥結所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問啊？你首先問你最感到最不舒服的地方，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時間、性質、程度，這些問題要問清楚吧，把這個主訴的問題問清楚，比如他發燒，他就是發燒作為主訴的話，你發燒的程度？還有沒有惡寒？什么時候發燒？是全身發燒還是局部發燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個時候不是病人來了要告訴學生首先是抓主訴，學生詢問的方法，主要是抓準主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關緊相聯，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關的是些什么癥狀？問了密切相關的癥狀以外，然后再參考十問的內容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關的癥狀還沒有談到的那些表現的時候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對于現在癥的詢問我們提了15個字，5點15個字，就是問詳細、有主次、知名意、辨病性、識病機，真正能夠這15個字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學生應該掌握得不錯了。有些可能就是問得不詳細；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個病情你跟他怎么樣描述？使用醫學術語不恰當；或者這一個癥狀出現的時候，他是什么原因、什么病機弄不清楚？所以我們對這個主訴，對這個癥狀的現在癥的詢問，如果能夠達到這15個字，就掌握了問現在癥的基本要求，這是我們上次講課的內容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現怕冷的表現，有惡寒的表現；熱為陽邪，所以容易導致發熱。因此，發熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導致寒證，熱邪致病導致熱證，那么體內的陰陽盛衰，陰陽發生了變化的時候，也可以出現怕冷或者發熱的感覺，那么它的機制就在于《內經》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內的陽氣太旺盛了，因為陰陽都是我們人體內部的，都說陰陽是我們人體內部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時候會出現發熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時候可以出現發熱。它的機理是這樣一個，從邪氣和陰陽兩個方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學生不會問，一問他——病人你有沒有怕冷發燒啊？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實際上要問的內容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應該進行客觀地檢查，也應該進行客觀檢查。在詢問的時候，要注意詢問怕冷和發熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發燒？是同時存在還是單獨存在？這個怕冷和發燒，只有怕冷，只怕冷不發燒當然就是單獨的了；或者只發燒不感到怕冷這是也是單獨的；那有的病人是怕冷和發燒同時存在。要問他的新久，有多久時間了？是新起的還是經常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點，稍微有一點，一吹風的時候就有點冷，不吹風在房子里面也不冷，那就屬于惡風，是不是啊？要把這個情況問清楚。持續時間，有什么時間的特點，有的特殊的時間發燒、夜晚發燒，甚至子午時發燒。部位特點，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內伏的時候，這個背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個部位就有特點了在背部，是吧！有的是哪個關節冷，有的手心發熱、足心發熱，屬于它的寒熱的部位特點。主客觀的關系怎么樣？量體溫，現在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發燒？有的人講我一煩躁就發燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個和心理因素有關系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發熱緊密相關的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個一個寒熱的問診內容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個問。因此我們要告訴學生，你不要病人說發燒，你就老是你是發燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發熱是講病人自己既感到怕冷又感到發燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個，講這個惡寒發熱，這也是屬于惡寒發熱的一種，有這個說法，我認為這個 大而正氣虛弱，這個時候往往是惡寒重而發熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個感受邪氣的問題，惡寒發熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關，還和我們正氣密切相關，比如我們經常就看到有這種情況，體質虛弱的人，它雖然感受了外邪，發熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫經常講，哎呀，他體溫上不去，這個細菌感染，細菌，不是經常檢驗什么細菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個細菌很嚴重，但他體溫不高、白細胞也不高，為什么？陽氣不足，機體的抵抗力不強、體質弱。那小孩子一生病以后，往往就發燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個氣候環境，據說今天可能就明天開始就要氣候就要變冷了，那么假設我們明天你不知道這個氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個寒戰，特別那個寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現寒戰，這個是一種很不好的表現，邪毒內陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現，有這種情況存在，這種情況。那么這個時候你就不一定單純，哎呀，為什么出現表證？是不是又感受了外感風寒之邪？不是這個意思。因為它已經處于，他惡寒發熱的時間已經過去了，他不是惡寒發熱同時存在，已經成了一個里熱證，發燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經沒有惡寒的感覺啦，由于這個病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰，那么這種情況是一種火毒內蘊，正邪劇烈相爭，營衛不調的一種表現。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發熱同時存在也是表證。但有一個特殊的情況就是發熱，或者同時惡寒，伴有寒戰，甚至出現寒戰，這種情況下，可以出現于熱毒內陷的一種表現，可以是一種里熱證，這個時候你就不要認為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個地方，骨質增生那個地方就有一個刺在那個地方痛，所以我們中醫診病它怪，就是說那個骨質增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當時到醫院去做理療，要我做一個月理療，做理療以后，用那個溫熱燙一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅持了一個禮拜，再沒堅持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個小時做不下來，沒辦法。我又想了一個辦法，什么辦法呢？就用那個電褥子，每天晚上我就用那個電褥子烤，烤了一個冬天，以后就十多年，（19）89年到現在一十四年，再沒痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導致的是一個里實寒證，它不是個表實寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對這個道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們人為定的。但我們重點是，如果是長期的、經常的怕冷。當然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區分一下。久病的區別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證。《傷寒論》太陽病篇 快用點冰敷吧，按中醫的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個病例，這個病例是我們湖南省科委一個干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現產后發熱，在美國治，治不好，將近一個月了，發燒一個月，產后，一個產假差不多就整個發燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫，中醫有沒有辦法？我說按道理來說，這個產后發熱并不是診不好的啊，應該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細胞又怎么樣啊，這項檢查、那項檢查，我們中醫沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機就坐回來。問她，這產后發熱什么問題啊？這外國人和中國人習慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個產假的保護，產后那是非常重要，說不能吹風，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關起來，不能受風寒。這些個外國人，大家可能都知道，西洋人他那個熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個表證階段，搞了一個月還是表證階段。這就和他們習慣有關系，他們西洋人他說，這個人就生了個小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個說明什么問題？就是說惡寒發熱，我們一定要看她是一種什么狀態，這說明地域環境、生活習性的這些問題，我們中醫辨證的科學性。怎么看待這個問題，應該說我們學中醫，這個是很容易理解（的），這個事情，對國外西醫來說恐怕就不理解，你這個問題，發高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個表證，它沒有細菌感染，并不是細菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個午后的時間是不太準確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時間上區分應該可以這樣來概括，夜間發熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發熱，到天亮的時候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對這個發熱的時間問題，是不是有這樣一個概念，我有這么一個看法，就是認為邪愈深發熱愈晚，邪在表的時候它沒有時間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時候，發熱的時間就越來越晚了。那么為什么會發熱出現潮熱？出現一定的時間，這個時間就發熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時辰、子午流注有關，我們人體的生物鐘有關以外，這是與它有密切的關系，同時剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個時間是不夠確切的，要認識這些問題。它的機理，為什么午后發熱？《素問·生氣通天論》就是說我們人體的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時候，“平旦人氣生”，我們人體的陽氣開始發生了。“日中而陽氣隆”，到了中午的時候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而陽氣已虛”，到太陽偏西的時候，陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”，這個時候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們人體的陽氣處于一個什么狀態，那么這樣的狀態我們怎么認識它，為什么午后發熱明顯一些呢？就是中午的時候應該是正陽，陽氣最隆盛的時候，但是這個時候我們人體的陽氣是不是最多的時候？還沒有到最多的時候，我來理解，就是像這個太陽在慢慢升上來，升到最高的時候，已經到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們人體內的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點鐘和下午一點二點，我們大家可能都有這個體會，下午一點二點的溫度比十二點的溫度誰高？恐怕一二點的溫度比十二點的溫度要高，十二點雖然陽氣已經日照當空了，到了頂上了，但是它有個逐漸熱聚的過程，我們人體內部也是這樣，應該說到了十二點以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時候，到了日晡的時候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個原因加在一起，所以就出現了午后發熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個時候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發燒又不那么厲害？因為慢慢地熱的產量又少了，產熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個時候發燒不明顯了，應該是這樣一個過程。由于夜間衛陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內，陽氣，衛陽，晚上衛陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個電壓一樣的，我看那個帶電作業的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個電壓的感覺，就是電壓有差別的時候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時候所以里面就有熱，因此感到發熱，所以午后發熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠，邪氣不容易跑到體表來，因此發熱的時間就越晚。表證階段沒有時間界限，沒有時間，也可能早晨起來他就感到惡寒發熱，到了陽明經證、氣分證的時候，發熱也沒有明顯的區別，甚至于上午還發熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個時候，發熱的時間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠了，熱邪不容易發散到體表來，不容易暴露出來，因此發熱的時間越晚。什么是陰分發熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發熱，陰分的熱一個是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應該說時間如果到了陰分，它就不應該發熱了，不能這樣的理解，有的認為是陰邪旺于陰時，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時，就是說旺于發熱的時間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個時候，這樣的解釋按道理來說不很得當，應該如果說陰邪得到陰時，應該外界的氣溫寒冷的相助，它不應該發熱了，陰得陰助就應該不發熱了，那不是這回事，它應該不發熱。我們是講它的邪氣比較深，它發熱要發出來的，距離表，體表位置遠，所以它發熱的時間晚，是這樣一個問題，這種陰分發熱也是存在的。

今年上半年我在臺灣就看到一個病人，它是一個急性胰腺炎，手術以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個禮拜以來開始發燒了，他發燒有一個特點，就是晚上發燒，發燒之前也有惡寒，惡寒以后就發燒，已經搞了三四個晚上了，就是定時的發熱惡寒汗出，到西醫看，把這個動手術，急性胰腺炎動手術以后，打開這個刀口切開來（看），只稍微有點紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時的惡寒，陰分的時候發熱，這樣一個表現，那怎么治療？我們，他其他的當然還有一些其他的癥狀，腹部有點脹啊、痛啊，這些表現，發熱惡寒，是個定時的這個時候出現，以發熱為主，發熱之前有一點怕冷。這個發熱典型的時間是在陰分，應該說離病邪的時間比較近，我們用的什么方？當時就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個原因，不是單純憑一個發熱不高就能夠辨得出來的，要結合其他的表現，目的是這樣。好，休息一下。

當然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯了。這是我們為了習慣的提法。畏寒——是講的長期的、經常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續不退。潮熱——是按時發熱或按時熱勢加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風寒為什么會出現發熱？感受了風熱為什么會有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動的反應，抗邪的反應來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態？衛氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強調，微熱到底是什么原因，必須結合全身的癥狀來進行辨證，不是單純憑一個發熱不高，自己覺得有一點發熱，就是什么性質的。當然其它癥狀也要結合，這一點要特別注意。不是單純憑一個發熱不高就說它是什么問題，一定要結合全身的表現。什么叫寒熱往來？寒和熱出現是交替的，有寒熱往來有定時和無定時兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內容。休息一下。

這個問汗就很難說。你比如說發熱，我們正常人不應該感到發燒，發熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區別？比如說在活動的時候，吃了辛辣食物的時候，天氣炎熱的時候，衣被過厚的時候，情緒激動的時候，他出一些汗，應該說這都是正常現象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現象。那么病理性的現象指的是什么呢？當汗出而不汗出，不當汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應當出汗的時候他不出汗，不要他出汗時他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點汗都不出，這倒有點問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當汗而不出汗，不當出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現象。所以，辨這個生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業下勞動的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴寒地區，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應該出汗。怎么樣區別生理和病理性的汗？就是非常態之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應當出汗他不出汗，應當不出汗他出汗，是這樣區別的。就是排除這種心因性的、活動的時候、氣候，乃至個人體質上都有關系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質吧？通過汗可以辨別邪氣的性質，問汗可以辨別病邪的性質，那么病邪，比如六淫之邪我們怎么辨別？寒邪，不出汗的。風邪、暑邪、熱邪應當是有汗的。風性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應當是有汗。濕邪它實際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風寒暑濕燥火，這個燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質。如果表證是個前提，那么看它屬于什么性質，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質。里證無汗，前提是個里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個里證。里證的情況下，這個病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質基礎，化汗無源。氣陰兩虛，實際上是氣陰兩虛的病人。這個汗出，為什么活動后就出汗？那個侯燦，廣州中山醫科大學的那個侯燦，當時他研究八綱，在六十年代研究八綱的時候，就講為什么會自汗呢？他認為它的機制是由于皮層的興奮機能減退、下降，大腦皮層的興奮機能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機能減退以后，皮層下各級排汗中樞就脫抑制，就是上級指揮不靈了，上級失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級排汗機能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機能脫抑制，排汗的機能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當于我們講的一個陽虛以后，衛表不固，可以這樣理解吧？相當于這么一個意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因為睡著了以后，是大腦處于什么狀態呀？廣泛的抑制狀態，抑制狀態是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態，陰盛的時候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個解釋和我們中醫的道理是比較一致的，就是陽虛衛氣不固，他說是大腦皮層興奮機能下降，皮層下各級排汗中樞脫抑制，所以容易出現自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機能，大腦皮層的興奮機能增強，那就屬于陽亢。抑制機能減弱，興奮機能增強，那是相當于我們中醫講的陰虛陽亢，是不是這個意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫講是有毒素，內毒素這些東西，有這些內熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機能減退，不能夠抑制了，所以衛表就不固，出現出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機能本來就強的，醒過來以后，那么這個脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因為衛表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對這個問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經絡阻痹所導致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第五篇：《中醫診斷學》歌訣

一、十問歌

一問寒熱二問汗．三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當辨； 九問舊病十問因，再兼服藥參機變；婦人尤必問經期，遲速閉崩皆可見； 再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗。

二、脈 診

1．浮脈 浮脈，舉之有余。按之不足(脈經)。如微風吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問)。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。

[體狀詩] 浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。[相類詩] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈，來時雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥，虛來遲大豁然空。浮而柔細方為溺，散似楊花無定蹤。

[主病詩] 浮脈為陽表病居，遲風數熱緊寒拘。浮而有力多風熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風，或有風痰聚在胸。關上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。

2．沉脈 沉脈，重手按至筋骨乃得(脈經)。如綿裹砂，內剛外柔(楊氏)。加石投水，必極其底。

[體狀詩] 水行潤下脈來沉，筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時如此號為平。[相類詩] 沉幫筋骨自調勻，伏則椎筋著骨尋。沉細如綿真弱脈，弦長實大是牢形。[主病詩] 沉潛水蓄陰經病，數熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。

寸沉痰郁水停胸。關主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．遲脈 遲脈。-息三至，去來極慢(脈經)。

[體狀詩] 遲來-息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。[相類詩] 脈來三至號為遲，小駃(駃：kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細而難知是澀。浮而遲大以虛推。

[主病詩] 遲司臟病或多痰，沉痼癥瘕仔細看。有力而遲為冷痛。遲而無力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。4．數脈 數脈。一息六至(脈經)。脈流薄疾(素問)。

[體狀詩] 數脈息間常六至，陰微陽盛必狂煩。浮沉表里分虛實。惟有兒童作吉看。[相類詩] 數比平人多-至，緊來如數似彈繩。數而時止名為促，數見關中動脈形。[主病詩] 數脈為陽熱可知，只將君相火來醫。實宜涼瀉虛溫補，肺病秋深卻畏之。寸數咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當關胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。5．虛脈 虛脈。遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空(脈經)。

[體狀相類詩] 舉之遲大按之松，脈狀無涯類谷空。莫把芤虛為一例，芤來浮大似慈蔥。[主病詩] 脈虛身熱為傷暑，自汗怔仲驚悸多。發熱陰虛須早治，養營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。6．實脈 實脈，浮沉皆得，脈大而長，微弦，應指愊愊(愊bì，繃急之狀)然(脈經)。[體狀詩] 浮沉皆得大而長，應指無虛愊愊強。熱蘊三焦成壯火，通腸發汗姑安康。[相類詩] 實脈浮沉有力強，緊如彈索轉元常。須知牢脈幫筋骨，實大微弦更帶長。[主病詩] 實脈為陽火郁成，發狂譫語吐頻頻。或為陽毒或傷食，大便不通或氣疼。寸實應知面熱風。咽疼舌強氣填胸。當關脾熱中宮滿，尺實腰腸痛不通。7．滑脈 滑脈，往來前卻流利，展轉替替然如珠之應指(脈經)。漉漉如欲脫。

[體狀相類詩] 滑脈如珠替替然，往來流利卻還前。莫將滑數為同類，數脈惟看至數間。[主病詩] 滑脈為陽元氣衰，痰生百病食生災。上為吐逆下蓄血，女脈調時定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強或咳嗽。當關宿食肝脾熱，渴痢頹(頹：頹疝)淋看尺部。

8．澀脈 澀脈，細而遲，往來難，短且散，或一止復來(脈經)。參伍不調(素問)。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。

[體狀詩] 細遲短澀往來難，散止依稀(依稀：仿佛)應指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。

[相類詩] 參伍不凋名曰澀，輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒：禾芒)微軟甚，浮沉不別有無間。

[主病詩] 澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營為血痹，女人非孕即無經。寸澀心虛痛對胸，胃虛脅脹察關中。尺為精血俱傷候，腸結溲淋或下紅。9．洪脈 洪脈，指下極大(脈經)。來盛去衰(素問)。來大去長(通真子)。

[體狀詩] 脈來洪盛去還衰，滿指滔滔應夏時。若在春秋冬月分，升陽散火莫狐疑。[相類詩] 洪脈來時拍拍然，去衰來盛似波瀾。欲知實脈參差處，舉按弦長愊愊堅。[主病詩] 脈洪陽盛血應虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時金不堪。肝火胃虛關內察，腎虛陰火尺中看。10．微脈 微脈，極細而軟，按之如欲絕，若有若無(脈經)。細而稍長(戴氏)。[體狀相類詩] 微脈輕微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲絕有如無。微為陽弱細陰弱，細比于微略較粗。

[主病詩] 氣血微兮脈亦微，惡寒發熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫。寸微氣促或心驚，關脈微時脹滿形。尺部見之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。

11．緊脈 緊脈，來往有力，左右彈人手(素問)。如轉索無常(仲景)。數如切繩(脈經)。如紉萆(紉萆：紉，連綴。萆bēi音卑，竹制的捕魚工具)線(丹溪)。

[體狀詩] 舉如轉索切如繩，脈象因之得緊名。總是寒邪來作寇，內為腹痛外身疼。[相類詩] 見弦、實脈。

[主病詩] 緊為諸痛主于寒，喘咳風癇吐冷痰。浮緊表寒須發越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當關心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔脈與疝疼。

12．緩脈 緩脈，去來小駃于遲(脈經)。一息四至(戴氏)。如絲在經，不卷其軸，應指和緩，往來甚勻(張太素)。如初春楊柳舞風之象(楊玄操)。如微風輕飐(飐zhàn：音展，風吹物使顫動)柳梢(滑伯仁)。

[體狀詩] 緩脈阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢裊裊(裊裊：纖長秀美，搖曳之態)飐輕風。欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。[相類待] 見遲脈。

[主病詩] 緩脈行衰衛有余，或風或濕或脾虛。上為項強下痿痹。分別浮沉大小區。寸緩風邪項背拘。關為風眩胃家虛。神門濡泄或風秘，或是蹣跚足力迂。

13．弦脈 弦脈，端直以長(素問)。如張弓弦(脈經)。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過，挺然直下(刊誤)。

[體狀詩] 弦脈迢迢端直長。肝經木旺土應傷。怒氣滿胸常欲叫，翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩] 弦來端直似絲弦，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長沉伏間。[主病詩] 弦應東方肝膽經，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關。關右胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。

14．濡脈 濡脈，極軟而浮細，如帛在水中，輕手相得，按之無有(脈經)。如水上浮漚。[體狀詩] 濡形浮細按須輕，水面浮綿力不禁。病后產中猶有藥，平人若見是無根。[相類詩] 浮而柔細知為濡，沉細而柔作弱持。微則浮微如欲絕，細來沉細近于微。[主病詩] 濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨，血山崩倒濕侵脾。寸濡陽微自汗多，關中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補真陰可起疴。15．細脈 細脈，小于微而常有。細直而軟，若絲線之應指(脈經)。

[體狀詩] 細來累累細如絲，應指沉沉無絕期。春夏少年俱不利，秋冬老弱卻相宜。[相類詩] 見微、濡脈。

[主病詩] 細脈縈縈血氣衰，諸虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來。寸細應知嘔吐頻，人關腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號脫陰。

16．促脈 促脈，來去數，時一止復來(脈經)。如蹶(蹶：倒，顛仆，義同“跌”)之趣(通“趨”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。

[體狀詩] 促脈數而時一止，此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進必無生遲可生。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 促脈惟將火病醫，其因有五(五：此指氣、血、痰、飲、食)細推之。時時喘咳皆痰積，或發狂斑與毒疽。

17．結脈 結脈，往來緩，時一止復來(脈經)。

[體狀詩] 結脈緩而時一止，獨陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 結脈皆因氣血凝，老痰結滯苦沉吟。內生積聚外癰腫，疝瘕為殃病屬陰。18．代脈 代脈，動而中止．不能自還，因而復動（仲景）。脈至還入尺，良久方來(吳氏)。[體狀詩] 動而中止不能還，復動因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關。[相類詩] 數而時止名為促。緩止須將結脈呼。止不能回方是代，結生代死自殊途。[主病詩] 代脈原因臟氣衰，腹疼泄痢下元虧。或為吐瀉中宮病。女子懷胎三月兮。19．弱脈 弱脈。極軟而沉細，按之乃得，舉手無有(脈經)。

[體狀詩] 弱來無力按之柔，柔細而沉不見浮。陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。[相類詩] 見濡脈。

[主病詩] 弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調營急早醫。寸弱陽虛病可知，關為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。

20．散脈 散脈。大而散。有表無里(脈經)。渙漫不收(崔氏)。無統紀，無拘束，至數不齊。或來多去少，或去多來少。渙散不收，如揚花散漫之象(柳氏)。

[體狀詩] 散似楊花散漫飛，去來無定至難齊。產為生兆胎為墮，久病逢之不必醫。[相類詩] 散脈無拘散漫然，濡來浮細水中綿。浮而遲大為虛脈，芤脈中空有兩邊。

[主病詩] 左寸怔忡右寸汗，溢飲左關應軟散。七關軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛，胕為足背)腫。散居兩尺魂應斷。

21．長脈 長脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病(素問)。

[體狀相類詩] 過于本位脈名長。弦則非然但滿張。弦脈與長爭較起，良工尺度自能量。[主病詩] 長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病。即是陽明熱勢深。22．短脈 短脈，不及本位(脈訣)。應指而回，不能滿部(脈經)。

[體狀相類詩] 兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細且難。短澀而浮秋喜見，三春為賊有邪干。[主病詩] 短脈惟于尺寸尋，短而滑數酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。23．芤脈 芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實(脈經)。中空外實，狀如慈蔥。[體狀詩] 芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空。火犯陽經血上溢，熱侵陰絡下流紅。[相類詩] 中空旁實乃為芤，浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革，芤為失血革血虛。[主病詩] 寸芤積血在于胸，關里逢芤胃腸癰。尺部見之多下血，亦淋紅痢漏崩中。24．革脈 革脈，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。

[體狀主病詩] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產并崩漏，男子營虛或夢遺。[相類詩] 見扎、牢脈。

25．牢脈 牢脈。似沉似伏，實大而長，微弦(脈經)。

[體狀相類詩] 弦長實大脈牢堅，牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實要詳看。[主病詩] 寒則牢堅里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。26．伏脈 伏脈。重按著骨，指下裁(通“才”，僅僅)功(脈經)。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩] 伏脈推筋著骨尋，指間裁動隱然深。傷寒欲汗陽將解，厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見沉脈。

[主病詩] 伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平樣。兀兀，此處形容心中難受的樣子)。當關腹痛困沉沉，關后疝疼還破腹(破腹：此處形容疼痛劇烈)。

27．動脈 動乃數脈，見于關，上下無頭尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)動搖。[體狀詩] 動脈搖搖數在關，無頭無尾豆形團。其原本是陰陽搏，虛者搖兮勝者安。[相類詩] 見數脈。

[主病詩] 動脈專司痛與驚，汗因陽動熱因陰。或為泄痢拘攣病，男子亡精女子崩。28．疾脈 疾脈。快于數而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩] 疾為急疾，數之至極；七到八至，脈流薄疾。

[主病詩] 疾為陽極。陰氣欲竭；脈號離經，虛魂將絕；漸進漸疾，且多殞滅。

左寸居疾，勿戢(戢：收斂)自焚；右寸居疾，金被火乘。左關疾也。肝陰已絕；右關疾也，脾陰消竭。左尺疾今，涸轍(涸轍：出自成語“涸轍之鮒”，喻處于困境，亟待援助)難濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)過極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學》、《診家正眼》)

一、診色歌

五色辨征，望診之要。色分常病，浮沉澤夭。微甚清濁，散摶宜曉。一生不變，是為主色。四季轉移，名為客色。病色異常，善惡宜量。含蓄明亮，預后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜細分認。青主寒瘀，又主痛驚。青黑寒痛，青白虛風。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主熱汪，虛實宜分。顴紅如妝，證屬戴陽。面黃浮腫，脾虛濕阻。面目身黃，病屬黃疸。黃如橘子，濕熱陽黃。黃如煙熏，寒濕陰黃。白主寒虛，脫血奪氣。淡白氣虛，晄白陽虛。白而無華，脫血奪氣。黑主腎虛，寒痛飲瘀。面色黧黑，腎陽虛衰。黑而干焦，虛火上熏。眼眶發黑，腎虛水泛。面色紫黑，瘀血內停。

二、察舌辨證歌

舌之與苔，首須辨識。苔察氣病，舌候血疾。陰陽表里，寒熱虛實。邪氣淺深，察苔可知。臟腑虛實，舌質可識。舌質淡白。主寒主虛。淡白胖嫩，陽虛寒汪。淡白瘦薄，氣血兩虛。紅舌主熱，尚有區別。舌紅苔黃，證屬實熱。絳色深紅，亦主熱征。舌絳起刺，溫熱傳營。舌絳無苔，陰虛火旺。紫舌主病，寒熱之分。紫絳干枯，熱盛傷津。淡紫濕潤，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝陽郁，癡血凝滯。蒼老嬌嫩，虛實分明。堅斂蒼老。皆屬實證。浮胖嬌嫩，均屬虛證。胖大瘦薄，容易辨識。胖嫩淡白，脾腎陽慮。胖大色紅，脾胃濕熱。腫脹色紫，中毒所致。瘦薄色淡，氣血兩虛。瘦薄色紅，陰虛火旺。舌生芒刺，邪盛熱熾。兼焦黃苔，氣分熱極。絳舌無苔，熱入營血。舌面裂紋，熱盛傷陰。血虛不潤，脾虛濕侵。舌邊齒痕，脾虛濕盛。光滑無苔，津液枯竭。強硬舌體，活動不靈。熱入心包，高熱傷津。肝風夾痰，阻于廉泉。痿軟舌體，無力屈伸。痿廢不靈，氣血俱虛。熱灼傷津，陰虧已極。顫動不定，不能自主。蠕蠕微動，氣血俱虛。熱極生風，習習煽動。歪邪一側，風中經絡。吐弄舐舌，心脾積熱。小兒驚風，臨床可見。短縮舌體，不能伸長。宗凝筋脈，疫濁內阻。熱極生風，病屬危險。白苔主表，亦主濕寒。薄白而潤，外感風寒。苔白舌紅，風溫初染。白滑舌淡，里濕里寒。白而積粉，瘟疫內癰。蒼白燥裂，津液暴傷。黃苔主病，屬里屬熱。淡黃熱輕，深黃熱重。舌苔焦黃，陽明熱結。灰苔主里，有寒有熱。苔灰而干，熱熾津傷。苔灰而潤，痰飲內停。黑而燥裂，熱極津枯。黑而滑潤，寒極陽衰。苔質厚薄，主邪淺深。薄苔主表，邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤燥滑苔，可察津液。潤澤正常，津液未傷。燥舌主病，熱盛津傷。舌苔水滑，為濕為寒。腐苔松厚，揩之即去。正將化邪，陽氣有余。膩苔黏膩，刮之不去。痰濕踞中，陽被陰遏。舌苔剝落，氣陰兩傷。苔薄漸厚，邪盛病進。苔厚漸薄。正復邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無根。胃氣存亡。

三、病脈順逆訣

脈之主病，有宜不宜；陰陽順逆，吉兇可推。中風之脈，卻喜浮遲；堅大急疾，其兇可知。傷寒熱病，脈喜浮洪；沉微澀小，證反必兇。汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。陽證見陰，命必危殆；陰江見陽，雖困無害。勞倦傷脾，脈當虛弱；自汗脈躁，死不可卻。瘧脈自弦，弦遲多寒；弦數多熱，代散則難。泄瀉下痢，沉小滑弱；實大浮數，發熱則惡。嘔吐反胃，浮滑者昌；沉數細澀，結腸者亡。霍亂之侯，脈代勿訝；舌卷囊縮，厥伏可嗟。嗽脈多浮，浮濡易治；沉伏而緊，死期將至。喘急抬肩，浮滑是順；沉澀肢寒，切為逆證。火熱之證，洪數為宜；微弱無神，根本脫離。骨蒸發熱，脈數而虛；熱而澀小，必殞其軀。勞極諸虛，浮軟微弱；土敗雙弦，火炎細數。失血諸證，脈必見芤；緩小可喜，數大堪憂。蓄血在中，牢大卻宜；沉澀而微，速愈者稀。三消之脈，數大者生；細微短澀，應手堪驚。小便淋閉，鼻色必黃；實大可療，澀小知亡。癲乃重陰，狂乃重陽；浮洪吉象，沉急兇殃。癇宜浮緩，沉小急實；但弦無胃，必死不失。心腹之病，其類有九；細遲速愈，浮大延久。疝屬肝病，脈必弦急；牢急者生，弱急者死。黃疸濕熱，洪數便宜；不妨浮大，微澀難醫。腫脹之脈，浮大洪實；細而沉微，歧黃無術。五臟為積，六腑為聚；實強可生，沉細難愈。中惡腹脹，緊細乃生；浮大為何？邪氣已深。癰疽未潰，洪大脈宜；及其已潰，洪大最忌。肺癰已成，寸數而實；肺痿之證，數而無力。癰痿色白，脈宜短澀：數大相逢，氣損血失。腸癰實熱，清數相宜：沉細無根，其死可期。婦人有子，陰搏陽別；少陰動甚，其胎已結。滑疾而散，胎必三月；按之不散，五月可別。(《醫宗金鑒·四診心法要訣》)

四、敗脈歌

雀啄連連，止而又作。屋漏水霤，半時一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息未搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍。釜沸空浮，絕無根腳。偃刀堅急，循刃責責。轉豆累累，如循薏仁。麻促細亂，其脈失神。敗脈十種。自古以聞；急救下藥，必須認真。(《醫宗金鑒·四診心法要訣》)

五、辨證的內容與步驟

辨病位--表或里，臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內傷七情等具體病因。

辨病性--區分寒、熱、虛、實病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標本主次。

辨病饑--根據，中醫學理論，結合患者的全面情況綜合闡釋病證機制。

定證名--通過分祈對疾病的位、因、性、情、勢等進行高度概括，得出完整規范的證名診斷。注意，在臨床實踐中，以上內容和步驟不可機械操作，應據具體情況靈活應用，并要把握好以下3點：

1．以主癥為中心收集資料和進行辨證。2．全面分析，力求準確判斷病因病性。

3．個別癥狀，可能是辨證的關鍵，不可忽略。