第一篇:學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會(huì)
學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會(huì)
中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容包括診法、診病、辨證和病案四大部分。
根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論,人體是個(gè)有機(jī)整體。局部病變可以影響全身,內(nèi)部病變能夠反映于外。這就是說,外部的疾病表現(xiàn)可以反映內(nèi)在疾病的本質(zhì)。所以,中醫(yī)在診斷疾病時(shí),往往通過病人的自我感覺和醫(yī)生觀察到的病人的一些外在表現(xiàn)來推斷病人內(nèi)部的病理變化。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說:“以表知里……以診則不失矣”,認(rèn)為外在變化可以反映體內(nèi)病變。《靈樞·外揣篇》則提得更為明確:“五音不彰,五色不明,五臟波蕩。若是則內(nèi)外相襲,若鼓之應(yīng)桴,響之應(yīng)聲,影之應(yīng)形。故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi),近者司內(nèi)揣外”,認(rèn)為體表的變化會(huì)正確地反映出內(nèi)在的病變。這種“以表知里”的診法理論,至今仍在臨床上發(fā)揮巨大作用。
中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則有三:整體審察、診法合參、病證結(jié)合。
整體審察是中醫(yī)學(xué)的基本概念之一。診斷疾病時(shí)的整體觀念,是指要考慮整個(gè)人體(內(nèi))與自然環(huán)境(外),或稱“審察內(nèi)外”。診法合參是 指將望、聞、問、切四診并用,全面收集辨證論治所需要的各方面資料。病證結(jié)合是診斷要明確所患疾病及所屬證候,把辨病與辨證結(jié)合起來。通過辨別病證,認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì),即所謂“辨證求因”。
隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展,人們對(duì)疾病的診察手段提出了新的要求,如對(duì)癥狀和體征不明顯的患者,借助于實(shí)驗(yàn)診斷或儀器檢測(cè)方法,從宏觀到微觀、從直接到間接、從定性到定量,為早期診斷及治療提供依據(jù)。特別是研制、引用了一些用于診斷的儀器,如脈象儀、舌診儀、腹診儀等,使部分診斷手段得以客觀化;在運(yùn)用聲學(xué)、光學(xué)、電學(xué)、磁學(xué)等知識(shí)和生物醫(yī)學(xué)工程、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等方面使中醫(yī)遠(yuǎn)程診斷得以實(shí)現(xiàn),以上多學(xué)科的綜合研究,獲得了一些新苗頭。
中醫(yī)診斷學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科,是中醫(yī)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的具體運(yùn)用,既有理論知識(shí),又有實(shí)際操作,還有診斷的分析思維。因此,學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)必須培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)方法。
第二篇:學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)之體會(huì)
學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)之體會(huì)
王兆軍
江蘇省淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院(223300)
摘要:中醫(yī)診斷是中醫(yī)工作者的必修課,驗(yàn)癥識(shí)脈,辨證施治。但是以證為先還是以病為先,在現(xiàn)代學(xué)醫(yī)人中,特別是受西醫(yī)影響,多有迷惑。我隨王紹和先生學(xué)習(xí)、侍診二十余年,在中醫(yī)診斷、臨床方藥、經(jīng)典百家、內(nèi)外各科收獲頗豐,特別是中醫(yī)診斷的學(xué)習(xí),從要義精髓到警示典范,對(duì)我以后的從醫(yī)生涯起到了非常重要的指導(dǎo)作用。今整理與示,是期望和同仁交流、和后學(xué)賞析。
關(guān)鍵詞:中醫(yī)診斷 要義 警示 典范
王紹和先生(1914-1996)出生于中醫(yī)世家,六歲讀私塾,十六歲隨伯父王景和、家父王致和研習(xí)岐黃,五年后即懸壺兩淮。二十六歲就讀于鎮(zhèn)江醫(yī)政學(xué)院,民國(guó)36年當(dāng)選為淮安縣首屆醫(yī)師公會(huì)理事,同年代表淮安出席國(guó)民政府召開的江蘇省中醫(yī)師公會(huì)成立大會(huì)。解放后任地區(qū)醫(yī)協(xié)會(huì)主任,1955年是南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校(現(xiàn)在的南京中醫(yī)藥大學(xué))首屆畢業(yè)生。先生中醫(yī)理論功底扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富,由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊貢獻(xiàn),先后榮獲科技進(jìn)步獎(jiǎng)、國(guó)家專利、省勞動(dòng)模范、國(guó)務(wù)院特殊津貼等榮譽(yù)。我于70年代末隨先生學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論,從經(jīng)典名著到中藥湯頭都進(jìn)行了系統(tǒng)的傳授,特別先生是對(duì)于中醫(yī)診斷的講解和見解,使我受益匪淺。尤其是我走上臨床以后,更加對(duì)中醫(yī)診斷所具獨(dú)特的辨思和達(dá)識(shí),其診斷的重要性感受良多,體會(huì)頗深。現(xiàn)據(jù)侍診記錄整理如下,供同仁賞析。
診斷之析義
先生說,西醫(yī)治病,首先確定病名、主用何藥治療,中醫(yī)則不然,主要在觀察疾病之自覺癥狀和他覺癥狀,其徵象、舌、脈如何,雖未能確定其病名,但病之因由、傳化,均已在醫(yī)者胸中,而對(duì)癥下藥,往往效如桴鼓,有非意料所及者。此即中醫(yī)在臨證上使用的診斷方法,不同于西醫(yī)的地方。
至於診斷兩字之解釋:在古文獻(xiàn)上,診,視也,驗(yàn)也,察也;視形候,驗(yàn)緣由,察是非也。史記扁鵲蒼公傳特以診脈為名耳;云翔按:北齊書馬嗣明精醫(yī)術(shù),為人診候,一年前知其生死,斷截也,引申之義為決斷,斷即裁決之意。由此可知,所謂診斷學(xué)者,就是醫(yī)者掌握病人主訴,用肉眼觀察所得,視之,候之,驗(yàn)之,占之,然后決斷之,則疾病證候群之變化,病者生活環(huán)境之情狀,天行時(shí)令之變遷,皆在醫(yī)者之心目之中,一無遁情,以此施治,無有不愈者矣。
診斷之重要
先生臨證時(shí)對(duì)疾病的診斷尤為重視。他認(rèn)為治病必先識(shí)病,醫(yī)者如對(duì)一病證,無精確之診斷,亂投方案,其效難必,設(shè)或差忒,生死如在反掌之間。所以俗說看病容易識(shí)病難,醫(yī)者每遇一病癥,有豐富的經(jīng)驗(yàn),詳細(xì)的診察,則雖其病情無論如何復(fù)雜,必能投著輒應(yīng)。不然,醫(yī)者讀書雖多,臨床的診斷經(jīng)驗(yàn)不足,往往隔靴搔癢,治病很難見效。又如舟臨大海,舵工無占候風(fēng)色經(jīng)驗(yàn),彷徨失措,覆舟可虞。又所謂丈二金剛,摸不著頭腦。如此醫(yī)者治病,必致憤事。所以古語說學(xué)畫紙費(fèi),學(xué)醫(yī)人費(fèi),正是為這種醫(yī)人而說的。
先生教導(dǎo)我們說,醫(yī)生治病,猶如將之臨敵。為將者,固須閱讀兵書,然而能征慣戰(zhàn)之將,未必全恃兵書。先生舉例說:孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄說,巧不離乎規(guī)矩,而實(shí)不泥乎規(guī)矩;岳忠武不深究陣局,以為陣而后戰(zhàn),本屬常法,然運(yùn)用之妙,在乎一心,尤以臨機(jī)應(yīng)變?yōu)橐?/p>
趙括徒讀父書,不知合變,卒有長(zhǎng)平之?dāng) at(yī)生治病,貴在靈活,病情千變,醫(yī)術(shù)千變。所謂變,就是有診斷上的豐富的經(jīng)驗(yàn),盡信書,則不如無書。俗話說熟讀王叔和,不如臨癥多,臨床診斷之經(jīng)驗(yàn),等于陣地上的實(shí)際觀察,不猶愈於紙上談兵矣。
治病首貴診斷,是古今醫(yī)家所公認(rèn)的,但是醫(yī)者對(duì)于診斷不能精密,草率從事,歷來醫(yī)家所引以為戒,蘇聯(lián)醫(yī)家巴特金說,有正確的診斷,才有正確的治療,診斷要達(dá)到正確,必不是魯莽粗劣的醫(yī)者所能完成這任務(wù)的。墨子說,必知疾之所自起焉,方能攻之,不知疾之所自起,則弗能攻。就是說要曉得疾之所自起,除了四診之外,還必須注意到患者生活歷史,(如既往、個(gè)人、婚姻、家族、女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)等等),才能了解它的疾病起由。可見中醫(yī)注重正確診斷,早在公元前三百年左右已經(jīng)具體而且全面了。
先賢之警示
先生在臨床帶教時(shí),經(jīng)常列舉許多警言告誡我當(dāng)時(shí)的草率。他說一般的醫(yī)生,對(duì)于診斷忽略的很多,誤人也多。公元的二世紀(jì)時(shí),張仲景看到當(dāng)時(shí)一般醫(yī)生診斷忽略,他感慨地說,觀今之醫(yī),不念思求經(jīng)旨,以演其所知,各承家技,始終順舊,省疾問病,務(wù)在口給,相對(duì)斯須,便處湯藥,按寸不及尺,握手不及足,人迎趺陽,三部不參,動(dòng)數(shù)發(fā)息,不滿五十,短期未知決診,九候曾無彷佛,明堂闕庭,盡不見察,所謂管窺而已,夫欲視死別生,實(shí)為難矣,他對(duì)診斷疏忽的醫(yī)生,在他的傷寒序文里是一個(gè)當(dāng)頭棒喝。
王叔和說,夫醫(yī)藥為用,性命所系,扁鵲至妙,猶或加思,仲景
明審,亦候形證,一毫有疑,則考校以求驗(yàn),他這種說法,就是診斷不怕麻煩的意思。
公元六世紀(jì)的孫思邈。他更是仁心仁術(shù),抱著惻隱之心,對(duì)于病人的關(guān)懷和愛護(hù),是我們醫(yī)家的模范,值得向他學(xué)習(xí),他引張湛說:夫經(jīng)方之難精,由來尚矣,今病有內(nèi)同而外異,亦有內(nèi)異而外同,故五臟六腑之盈虛,血脈營(yíng)衛(wèi)之通塞,固非耳目之所察,必先診候以審之,而寸口關(guān)尺,有浮沉弦緊之亂,俞穴流注,有高下淺深之差,肌膚筋骨,有厚薄剛?cè)嶂悾┯眯木⒄撸伎膳c言茲矣,今以至精至微之事,求之於至粗至淺之思,豈不殆哉,若盈而益之,虛而損之,通而徹之,塞而壅之,寒而冷之,熱而溫之,是重加其疾,而望其生,吾見其死矣,他深深感慨到醫(yī)生對(duì)診斷上與疾病恰相反,所以向肇禍的醫(yī)生,提出一個(gè)警告。
陳無擇也說,凡診須認(rèn)取二十四字名狀,與關(guān)前一分相符,推說癥狀,與病者相應(yīng),使無差忒,庶可依源治療。
先生還舉例日本漢醫(yī),對(duì)于診斷病人之精詳,亦值得學(xué)習(xí)。漢醫(yī)高階枳圓說,診病有四因,六證,十二候,三診,七視。四因者,謂外因、內(nèi)因,內(nèi)外別因,內(nèi)外合因;六證者,謂初、中、終、順、險(xiǎn)、逆;十二候者,謂寒熱,虛實(shí)、淺深、緩急,平間,常變;三診者,謂持脈,按腹,審稟;七視者,為問原,尋證,望色,觀形,聽聲,嗅氣,諦習(xí)。蓋此五法,三十二則,乃和漢往圣先賢之遺訓(xùn)。而吾門之所歷驗(yàn),茍審診病源證候者,不可不精究焉。所以研究診斷學(xué)術(shù),誠(chéng)能如此之詳細(xì)明析,即可以辨別疾病之原因,病位之表里,病情之
寒熱,病體之虛實(shí),治法之標(biāo)本緩急等,如指諸掌,判斷病癥,預(yù)計(jì)療效,并非難事。
經(jīng)典之范例
王紹和先生在臨證中,還經(jīng)常舉例驗(yàn)證古代中醫(yī)診斷的進(jìn)步范例。他說醫(yī)生診斷,要根據(jù)證候,但所有證候,必須經(jīng)過慎密的研究,所謂掌握主訴,正是說應(yīng)該很好掌握著證候的意思,而要想很好的掌握證候,就必須對(duì)證候有足夠的認(rèn)識(shí),所謂認(rèn)識(shí)證候,就是辨證。
醫(yī)圣張仲景,重視主訴癥狀,也重視他覺癥狀。章次公先生曾舉出數(shù)例:
若酒客病不可與桂枝湯,得湯則嘔,以酒客不喜甘故也,(辨太陽病脈證并治法第五)
淋家不可發(fā)汗,瘡家雖身痛,不可發(fā)汗,衄家不可發(fā)汗,亡血家不可發(fā)汗,汗家重發(fā)汗,心恍惚,心亂,小便已,心疼,(以上均見辨太陽病脈證并治法第六)
凡用梔子豉湯,病人舊證溏者,不可與服之。(辨太陽病脈證并治法第六)
婦人中風(fēng)、發(fā)熱、惡寒、經(jīng)水適來,得之七八日,(既往癥)熱除而脈遲身涼,胸脅下滿如結(jié)胸狀譫語者,(現(xiàn)在癥)此為熱入血室也。(辨太陽病脈證并治第七)
傷寒若吐若下后,七八日不解,熱解在里,表里俱熱,時(shí)時(shí)惡風(fēng)大渴,(主訴)舌上乾燥,(他覺的)而煩,欲飲水?dāng)?shù)升者,白虎加人參湯主之。(同上)
諸亡血虛家,不可與服瓜蒂散。(同上)
病脅下,素看痞,連在臍旁(既往病)痛引少腹,入陰筋者,(現(xiàn)在病)此名臟結(jié),死。(同上)
上面所舉的,一是注重病人平時(shí)的嗜好,而且發(fā)現(xiàn)酒客不喜甜食之嗜;二是所謂淋家、瘡家、衄家、汗家,以及諸亡血虛家等說法,不一定完全是現(xiàn)在癥,有些可能是既往癥;三是病人舊證溏,是專指既往癥;四是既往癥和現(xiàn)在癥并舉;五是在主訴以外,尤重視他覺的舌診,先生說,舌燥且乾,謂視之無液也,然則溫病之視省舌苔,以察津液者,仲師已逗其端倪矣,所以后世重舌苔,何嘗不發(fā)源于仲景呢,足見仲景的診斷,非常精密,而記錄的樸實(shí)詳明,更令人驚異。
先生說仲景除重視現(xiàn)癥狀外,更注意他覺癥狀。章次公先生亦曾舉四例,如:
未持脈時(shí),病人手叉自冒心,師因教試令咳而不咳者,此必兩耳聾無聞也。(辨太陽病脈證并治第六)
心下痞,按之濡。(辨太陽病脈證并治第七)少陰病惡寒而倦。(辨少陰病脈證第十一)
病者手足厥冷,言我不結(jié)胸,少腹?jié)M,按之痛者。(便厥陰病脈證并治第十二)
這里的手叉自冒心,心下痞,按之濡,惡寒而倦,都是配合他覺的診斷而觀察的,尤其在病人自言我不結(jié)胸,而少腹按之痛,不按,大概是不痛的。更證明仲景隨時(shí)留意腹證,他覺癥狀之有無,并不完全憑主訴來決定,這正是仲景的偉大處,和一般醫(yī)家草率從事者,大
有不同。
此外,王燾在《外臺(tái)秘要》黃膽門中,有在每夜小便中浸白帛片,取色退為驗(yàn);明之韓天爵、陶節(jié)庵等重視風(fēng)土?xí)r令,對(duì)于病人的生活環(huán)境,有所考驗(yàn),對(duì)于診斷的范圍,逐漸廣泛而展開;韓懋對(duì)疾診斷記錄,更臻宏備,它稱為六法兼施,和現(xiàn)在的病歷,有些差不多;喻嘉言在寓意草中,所言先議病,后用藥,對(duì)于治療疾病,在臨床上,須注意病家既往癥,及現(xiàn)在證候,此與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診察病人的形式,尤近一致,它在寓意草中,開宗明義便說,從上古以至今時(shí),一代又一代之醫(yī),雖神圣賢明,分量不同,然必不能受規(guī)矩準(zhǔn)繩,以為方圓平直也,故治病必先識(shí)病,然后議藥,藥者所以勝病者也,識(shí)病則千百藥中,任舉一二種,罔之且通神,不識(shí)病,則岐多而用眩,凡藥皆可傷人,況于性最偏駁者乎。
中西之特點(diǎn)
先生在解放前曾參加國(guó)民政府舉辦的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)西醫(yī),所以對(duì)西醫(yī)也有基本認(rèn)識(shí)。
他說西醫(yī)診斷,注重物質(zhì)之各種檢查,專在發(fā)病部分尋其實(shí)質(zhì)變化,忽略人之整體,以為病在是矣,甚至如果離開他們,醫(yī)生便不能十分自信地做出準(zhǔn)確診斷。而于人身總體之機(jī)能傳變,一若如風(fēng)馬牛不相及者,于是治療對(duì)象,集中于病原體之消減,尋到病源,使用特效藥,有效時(shí)間極迅速,然有不易找到病原者,一極普通之病情,而往往無法治療,不明原因,竟束手無策,而委為不治者。
然而中醫(yī)診斷注意病之證候群,發(fā)生如何病變,應(yīng)用何藥治療,往往有未經(jīng)確定病名,而在癥候上病變現(xiàn)象可治療而愈者,類似者不一而足,在廣大農(nóng)村中,無完善病理檢查之設(shè)備,無法或不易檢查,而中醫(yī)能有明確證候之診斷,不問其病原菌究屬為何種,即可施以治療,故中醫(yī)之診斷,因有其常處而傲立于世。
但最新的科學(xué)的檢查,并不是不必要,科學(xué)借鑒,乃是拓展了中醫(yī)的四診,豐富了中醫(yī)的學(xué)術(shù),相得益彰,不若個(gè)別孤僻思想,固步自封,不能與時(shí)俱進(jìn),也是不對(duì)的。現(xiàn)在這些新的檢查方法,發(fā)掘了向來不知的疾病及其癥狀,促進(jìn)了疾病之早期診斷,和早期治療,其中許多非常重要,做中醫(yī)的也不可偏廢對(duì)其學(xué)習(xí)和使用。
作者簡(jiǎn)介:
王兆軍——副主任中醫(yī)師 業(yè)務(wù)專長(zhǎng):中醫(yī)腎病、婦科、乳糜尿、糖尿病等
歷任:淮陰縣乳糜尿?qū)?漆t(yī)院院長(zhǎng)
淮陰縣人民醫(yī)院副院長(zhǎng) 淮陰縣婦幼保健院院長(zhǎng) 淮安市淮陰區(qū)疾控中心主任 淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院院長(zhǎng)
社會(huì)兼職:中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)文化專業(yè)委員會(huì)委員,江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事兼省名家流派研究會(huì)副主任委員,兼中醫(yī)院管理專業(yè)委員會(huì)委員、中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員,江蘇省性學(xué)會(huì)理事,淮安市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長(zhǎng),淮安市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事,淮安市針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事,淮安市科協(xié)委員,淮安市科普專家講師團(tuán)成員,淮陰區(qū)政協(xié)委員,淮陰區(qū)科協(xié)常委,淮陰區(qū)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長(zhǎng)。
榮獲:江蘇省優(yōu)秀科技工作者
江蘇省首屆優(yōu)秀青年中醫(yī)藥工作者 淮安市中醫(yī)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人
淮安市“533”工程首批拔尖人才培養(yǎng)對(duì)象 淮安市勞動(dòng)模范 榮立淮安市政府三等功
淮陰區(qū)有突出貢獻(xiàn)的專業(yè)技術(shù)人員等稱號(hào) 江蘇省性學(xué)會(huì)科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng),江蘇省中醫(yī)藥科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng) 淮陰市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、四等獎(jiǎng)各一項(xiàng) 淮陰縣科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng) 國(guó)家發(fā)明專利一項(xiàng)
發(fā)表學(xué)術(shù)論文二十三篇,主編醫(yī)學(xué)專著三部,副主編醫(yī)學(xué)專著二部。
第三篇:中醫(yī)診斷學(xué)上課新得體會(huì)
《中醫(yī)診斷學(xué)》上課體會(huì)
上學(xué)期我擔(dān)任了《中醫(yī)診斷學(xué)》這門課的教學(xué),從頭到尾一個(gè)人把整個(gè)課程上了一遍,真是應(yīng)證了古人說“教然后知不足”這句話,上完《中醫(yī)診斷學(xué)》這門課以后,我對(duì)這么課的教學(xué)又有了新的體會(huì)。
中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大體可分為兩大部分:診法和辨證。診法即中醫(yī)望、聞、問、切四種診察疾病的基本方法, 通過四診收集病情資料。辨證即對(duì)所收集的病情資料作出判斷, 得出證名的過程。所以說中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容信息量大,知識(shí)點(diǎn)比較散,所以學(xué)習(xí)記憶起來比較難。在教學(xué)中就要求我們以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 活躍課堂氣氛, 加深對(duì)理論知識(shí)的理解, 強(qiáng)化專業(yè)思想, 更重要的是提高學(xué)生動(dòng)手能力。
在這兩部分教學(xué)中, 我都采用三環(huán)節(jié)教學(xué)法,即理論,操作,實(shí)訓(xùn), 最后達(dá)到更好地服務(wù)于臨床的目的。
診法的教學(xué)
第一個(gè)環(huán)節(jié), 是理論講授, 采用多媒體教學(xué), 將大量圖片、聲音、文字、錄像等融入到課件中, 克服以往枯燥的理論教學(xué), 使教學(xué)內(nèi)容更形象、更直觀。比如望診, 有大量臨床圖片, 并結(jié)合模型, 使病理表現(xiàn)一目了然。此外, 要重視臨床技能的培養(yǎng), 古人云“工欲善其事, 必先利其器” 必須掌握好四診的基本方法, 我們采用理論講授并放映錄像的方式, 如: 望舌的基本方法、伸舌姿勢(shì)及切脈的基本方法等, 比單純板書更易接受。第二環(huán)節(jié), 是實(shí)際操作。首先示范, 按照理論講授的內(nèi)容相互操作,注意由淺入深, 循序漸進(jìn), 不能急于求成。如按
照望舌的基本方法及注意事項(xiàng), 互相望舌;按照切脈的基本方法, 相互診脈, 教師指點(diǎn)。有疑問的隨時(shí)舉手示意。通過實(shí)際操作, 學(xué)生積極性很高。掌握基本方法后, 具體病象, 同樣, 可運(yùn)用三環(huán)節(jié)。如講到病理脈象后, 學(xué)生進(jìn)一步操作, 先體會(huì)脈率、節(jié)律等簡(jiǎn)單的脈象要素, 初步判斷出每人脈象, 此時(shí)不強(qiáng)求辨脈準(zhǔn)確, 逐步體會(huì)沉脈、滑脈等常見脈象特征。第三環(huán)節(jié), 在實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)。在實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件下, 利用舌診儀、脈象采集儀體會(huì)舌診、脈象客觀化指標(biāo), 利用脈象訓(xùn)練儀體會(huì)多種病理脈象。最后學(xué)生填寫實(shí)訓(xùn)報(bào)告。
診法的教學(xué),我感覺很重要,是判斷一個(gè)證一個(gè)病最基本的信息,但是學(xué)生在學(xué)起來時(shí)就很吃力,雖然采用多媒體教學(xué),很多圖片比較直觀,實(shí)際上圖片跟真實(shí)的舌脈象有差別的,一旦到了臨床上,見到別人的舌脈象就不知道是什么了,圖像的收集要在臨床上去看,看得多了,自然在腦海里有深刻的印象。實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)都學(xué)生的實(shí)踐能力提高不大,希望能在實(shí)踐中去提高。
辨證教學(xué)
第一環(huán)節(jié), 理論講授,因?yàn)楸静糠侄酁槲淖? 以講解為主。注重運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法, 加強(qiáng)互動(dòng),充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的思想, 指出具有相似特征的證候間的區(qū)別, 達(dá)到理論知識(shí)的足夠掌握。第二環(huán)節(jié), 病例討論,給出臨床典型病例, 按照診斷思維的過程、方法, 判斷證名。討論要圍繞辨證依據(jù)、辨證步驟、辨證分析、辨證結(jié)論四個(gè)方面進(jìn)行。調(diào)動(dòng)全班大多數(shù)學(xué)生的積極性, 讓全體學(xué)生積極參與討論, 引導(dǎo)學(xué)生各抒己見, 暢所欲言, 我們對(duì)病例的處理不直接發(fā)表意見, 但
要作充分準(zhǔn)備, 隨時(shí)回答學(xué)生的疑問。運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué), 培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維的能力。通過病例討論, 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 有效提高學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。第三環(huán)節(jié), 在實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn),運(yùn)用WF 文鋒中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)平臺(tái), 輸入病人信息及臨床表現(xiàn),得出辨證診斷、治法、方藥, 使學(xué)生體會(huì)證素的含義及診斷的思維過程, 了解中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。三環(huán)節(jié)教學(xué)法, 極大提高學(xué)生的動(dòng)手能力, 培養(yǎng)臨床思維, 充分發(fā)揮學(xué)生潛能, 提高學(xué)習(xí)興趣, 了解本學(xué)科的發(fā)展方向, 增強(qiáng)價(jià)值感, 符合中醫(yī)診斷學(xué)的課程特點(diǎn)。
辨證這一塊的內(nèi)容是跟我們臨床直接聯(lián)系的,辨證如果學(xué)不好的話,可能在以后的學(xué)習(xí)當(dāng)中會(huì)遇到很多困難,但是目前的中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)方法都是以理論講授為主,即使我們采用病例教學(xué)法教學(xué),但是還是達(dá)不到理想的效果,不過學(xué)生對(duì)病例教學(xué)的興趣很高,因?yàn)椴±吘故桥R床實(shí)踐的內(nèi)容,學(xué)生通過這些病例的分析知道怎么看病了。所以中醫(yī)的生命在臨床,學(xué)習(xí)中醫(yī)必須多臨證,哪怕是中基還是中診。
第四篇:中醫(yī)診斷學(xué)講稿
目 錄
目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》,什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢?中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論,這些診察判斷,都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論,在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下,對(duì)于病情怎么樣收集,怎么樣進(jìn)行辨別,它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī),各種臟腑病證的歸屬,它實(shí)際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論,我們?cè)\斷就學(xué)不好。包括它的基本知識(shí),有一些就是基本知識(shí),就是要死記硬背把它記下來,比如說各種病的癥狀、證候的名稱,它的概念,為什么叫頭痛?沒有很多的解釋,頭痛就是這個(gè)癥狀,這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識(shí)和基本技能,怎么樣詢問病情,怎么察舌等等,這都是技術(shù)問題。所以我們?cè)\斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容:基本理論、基本知識(shí)、基本技能,這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程,它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面,它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來學(xué)了《中基》,或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等,學(xué)了基礎(chǔ)理論,要到臨床各科去,應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ),所以它是一個(gè)橋梁課,也是臨床各個(gè)專科的基礎(chǔ)。診斷是正確治療的前提,我們作為醫(yī)生來說,整天忙著的就是忙于診(斷)和治療,我們?cè)\斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。
緒論里面要講的 不能有自己的思想,不能講自己愿意講的話,所以他沒有自己的獨(dú)立思維;他說我一輩子沒有制造過工具,我穿的衣服,吃飯用的碗,寫字用的筆,睡的床鋪,所有都不是他自己制造的,他這一輩子都沒有制造過工具,所以說他不是人。那就說明什么問題?這個(gè)人好像我們每天都看到,全世界有五六十億人口,但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易,什么叫疾病?對(duì)這個(gè)疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么,怎么叫的?陰陽平衡就是健康,陰陽不平衡了,陰陽(平衡)關(guān)系被打破了,這就是疾病。陰平陽秘,這就是正常的生理現(xiàn)象,這就是健康,相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了,陰陽不平衡了,這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象,很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論,健康是一種在軀體、精神、社會(huì)上都處于良好的狀態(tài),這就是健康。在軀體上他沒有病,精神上也沒有痛苦,社會(huì)有良好的適應(yīng)能力,這就是健康。所以疾病是和健康是相對(duì)的,疾病和健康相對(duì)。實(shí)際上,世界衛(wèi)生組織這一段話,健康對(duì)健康之間的,就給醫(yī)學(xué),現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義,改變了?原來是純生物的醫(yī)學(xué)模式,就只看人體有沒有病,就看形體上有什么改變,找到病源體,像我們?cè)珠L(zhǎng)講的,找病源體,找形體的結(jié)構(gòu)改變,只看到這一部分,把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會(huì)三方面,這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上,這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來,仍然不完整。為什么不完整呢?應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西?生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式,是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式?在我們中醫(yī)看來是不是完整的?并不完整,應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng),天人合一,受到了自然環(huán)境的影響,它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來說,應(yīng)該是生物-心理-社會(huì)-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來,我們中醫(yī)對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)上有它的科學(xué)性,強(qiáng)調(diào)形神合一,人與天地相參,這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病,我們知道了健康,怎樣看疾病呢?疾病應(yīng)該說是在致病因素的作用之下,機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭(zhēng),陰陽失調(diào),氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭(zhēng),強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素,強(qiáng)調(diào)了陰陽失調(diào)了,就是陰平陽秘遭到破壞,陰陽失衡,氣機(jī)不利,機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)(障礙)這樣的一個(gè)(狀態(tài)),所以疾病這個(gè)概念,是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確,現(xiàn)在又提出來一個(gè)亞健康狀態(tài),大家可能看到了,亞健康,除了健康,除了疾病以外,中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢?對(duì)于亞健康,有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康,我看這個(gè)說法也不對(duì),為什么?到了亡陽的時(shí)候你說他還是亞健康?不對(duì)吧。說他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康,心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多,但是不能說疾病證候就是亞健康,不行,證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康?對(duì)這個(gè)問題也值得討論。
因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會(huì),他們有個(gè)亞健康的課題,就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難?他有一百萬,給他一百萬(經(jīng)費(fèi)),(用)這一百萬(經(jīng)費(fèi))去調(diào)查亞健康,什么是亞健康,要調(diào)查,那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè),十個(gè)八個(gè),要上千上萬,甚至幾萬人來進(jìn)行調(diào)查,才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康(狀態(tài))。對(duì)這個(gè)亞健康怎么確定呢?如果是要一萬人去調(diào)查,看你到底是疾病,還是健康,還是亞健康,一百萬(經(jīng)費(fèi)),若只做一萬個(gè)病人的話,一萬個(gè)人的話,那每個(gè)人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康,確定下來,一百塊錢要作檢查,恐怕作不了什么檢查,那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康?就是:健康減去疾病就是亞健康。健康-疾病=亞健康。那么怎么樣減疾病?怎么樣確定是健康?所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康,你說這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢?我當(dāng)時(shí)給他們說了,什么是健康?我說“吃飯噴噴香”,脾胃功能好,能吃,這是一個(gè)表現(xiàn)。“一覺到天光”,睡覺睡得好,干了一天活,晚上躺上就睡著了,一覺到天亮才醒來。“干活有力量”,睡得好,干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿,精力充沛。“笑容掛臉上”,他的精神狀態(tài)也很好,沒有什么思想包袱,沒有什么憂郁,沒有什么壓力,整天笑呵呵的。“檢查無異常”,他檢查若血壓正常,心功能、心電圖,做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康?你要確定健康怎么確定?我建議你們以這幾句話(概括):吃飯噴噴香,一覺到天光,干活有力量,笑容掛臉上,檢查無異常,這就是健康。你把健康的人確定下來,然后減去疾病。他明知道他的檢查,他的心臟有問題,他的血壓有問題,尿糖升高,他明顯的有病,你知道他有病,我把這部分病人刪掉,剩下來的,檢查又沒有什么大的不正常,但是總是有這方面、那方面的痛苦,這種人我說就是亞健康。所以對(duì)這個(gè)“疾病”兩個(gè)字,真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病,這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的,就像我們講“人”一樣的,什么是
人,我們現(xiàn)在講疾病,什么是疾病,是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講,就是陰陽失衡,邪正相爭(zhēng),氣機(jī)不利,出現(xiàn)了各種病理變化,這就是疾病。這是一個(gè)非常籠統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病,就是前面我們講到的那些病,什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等,那么這每一個(gè)具體的疾病,是對(duì)某一種疾病全過程的特點(diǎn)(的概括)。剛才已經(jīng)在前面提到了,全過程的特點(diǎn),什么特點(diǎn)?比如病因,它的主要臨床表現(xiàn),病因和主要臨床表現(xiàn),與規(guī)律,病機(jī)演變趨勢(shì),轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病,是對(duì)該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí),是認(rèn)識(shí)本質(zhì),這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉,這都是一個(gè)(對(duì))本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么?根據(jù)它的特殊的全過程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論,所以它是具體的病,我們要討論的所謂診病,實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病,而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有病?我剛才講了,是不是有病,也不是那么很容易就診斷得出來。一個(gè)人來了,你說他有病還是沒有病,不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說,更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病,是健康還是亞健康,而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個(gè)具體的病,是講的全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,希望大家把握這幾個(gè)字:“全過程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字,請(qǐng)大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷,應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容,當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病,實(shí)際上是臨床各科要討論的,作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候,不可能對(duì)每一個(gè)病給它作出結(jié)論,來判斷清楚。但作為我們?cè)\它,它也屬于診斷的內(nèi)容,是我們?cè)\斷也應(yīng)該要了解的知識(shí)。
病理是相關(guān)的,是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的,它的理論基礎(chǔ)。所以我們講,中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論,什么基本理論?這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體,各種病因、邪正之間是相互作用的,疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化,因果關(guān)系,局部和整體不可分割,這樣的基本理論。最主要的,要講清中醫(yī)診斷的原理,最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應(yīng)象大論》里面的這一段話,它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”?就是毛主席講的“知己知彼”的意思,“以我知彼,以表知里”,從外面可以推測(cè)到內(nèi)部。“以觀過與不及之理”,看這個(gè)是超過了還是正常的,觀察它是正常的,是超過了的,還是虧虛了的?超過、不及。“見微得過”,見一些微細(xì)的變化,能夠知道它出現(xiàn)什么問題。“用之不殆”,至于用這種方法去分析,認(rèn)識(shí)疾病,是不會(huì)有錯(cuò)的。那么這一段話,實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué),大家都熟悉,我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理,講了三個(gè):一個(gè)是從外看內(nèi),以表知里是不是從外看內(nèi)?“見微得過”,是不是“見微知著”?這個(gè)“觀過與不及”是不是要進(jìn)行對(duì)比?“揆度奇恒”,三句話吧。從外看內(nèi),見微知著,揆度奇恒,這三句話是不是包括了這三個(gè)意思?揆度奇恒,從外看內(nèi),這個(gè)是見微知著吧?所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說,是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi),就是從外面知道內(nèi)面,“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象,叫做“司外”,“揣內(nèi)”就是推測(cè)內(nèi)臟的病理變化,通過外部的病理現(xiàn)象,來推測(cè)內(nèi)臟的病理變化,從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然,反過來我們說,知道了內(nèi)部,我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后,可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀啊?我知道這病人有腎虛,腎虛他為什么會(huì)出現(xiàn)耳鳴?當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛?所以可以解釋,就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀,就可以推測(cè)他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來表示一下,就是從外面可以測(cè)知內(nèi)部,而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法,《靈樞·本臟》上面講:“司其外應(yīng),以知其內(nèi)臟,則知所病矣。”《丹溪心法》上面講:“欲知其內(nèi)者,當(dāng)以觀乎外”,知道他什么內(nèi),內(nèi)部有什么問題,要觀察他的外部。“診于外者,斯以知其內(nèi)”,你診察他的外部,目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢?“蓋有諸內(nèi)者(必)形諸外”,內(nèi)部有什么變化,必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來,“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對(duì)這個(gè)“黑箱”來作一下適當(dāng)?shù)慕忉專覀兘滩纳嫌昧诉@個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說法。嚴(yán)格的說,中醫(yī)不是“黑箱”,也不是“白箱”,可以說是一個(gè)“灰箱”。“白箱”是什么意思呢?清清楚楚把這個(gè)箱子打開來看,里面放了什么金銀寶貝,這是“白箱”。“黑箱”是關(guān)著,你猜一猜這里面到底放的是什么東西,“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”?不完全是“黑箱”,也不是完全的“白箱”,應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”,“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢?就是如果直接打開黑箱,打開這個(gè)箱子,那我們解剖的方法,哎呀,里面是不是闌尾發(fā)炎?是不是膽囊里面有石頭啊?打開了,剖腹探查。那是什么辦法?打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道,用一個(gè)白箱的辦法有好處,什么好處呢?就能夠一目了然,非常清楚,打開了。但是,一打開的時(shí)候,他的生理狀態(tài),正常狀態(tài),或者說病人就遭到了破壞,就要受到很大的痛苦,內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的,比如說我們講那個(gè)地球,地震,這里為什么會(huì)鬧地震?打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題?打不開,那我們只能夠從外部去推測(cè)。我們的頭,大腦出了什么問題,都給它打開來,當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來一些,可以打開,用CT、核磁共振,可以看看里面是什么問題。但是有時(shí)打不開,一打開的話,把那腦子一打開,里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個(gè)信息,看它有什么變化,看它的輸出,通過輸入和輸出的關(guān)系,來推測(cè)里面什么問題,(這是)黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷,實(shí)際上也就是通過輸它一個(gè)信號(hào)進(jìn)去,看它有什么,輸出了什么表現(xiàn),它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃,脈數(shù),面赤,我知道這里面是熱證,這就是通過這些現(xiàn)象,而不是打開來看。如說從一個(gè)耳朵上面,比如你講這個(gè)耳朵,就像一個(gè)倒置的胎兒,通過一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣,測(cè)知人體的情況。舌子上面,把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖,分候五臟。眼睛的五輪(也是)。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象,生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù),把這個(gè)像片煎成很碎很碎,每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來,叫做全息攝影。我們中國(guó)有一個(gè)人叫做張穎清,他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論,生物全息,現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子,一棵樹,或者一片樹葉,一個(gè)樹葉子,這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬,它的每一個(gè)斑紋是相等的,每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況,這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法,一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息,一個(gè)寸口診脈,寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病,這是不是一種生物全息的現(xiàn)象?是一種全息現(xiàn)象,也有的叫做縮影理論,縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆,那不都是一個(gè)全息嗎?一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來,我們一顆稻子,一顆谷,一粒谷子可以長(zhǎng)成禾,所以它是一個(gè)全息,一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些,為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢?一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢?脈搏為什么能夠診全身的疾病呢?應(yīng)該說它的原理就是一種生物全息的原理。
調(diào)、精神活動(dòng)的改變,任何疾病都具有整體性。總的說,前面這幾個(gè)舉的例子,講這個(gè)意思,都是說不要孤立的看,不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的,作研究的人,最后的結(jié)論他從來沒看到過病人,他就是別人抽出來一點(diǎn)血,搞了個(gè)什么東西出來,他作了實(shí)驗(yàn)出來了,這個(gè)病人是什么,他根本就沒了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位?你看衛(wèi)表、肺,這是講的病位吧。和病性,病性,風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛,這是不是病性?是講的當(dāng)前階段的。因此,這個(gè)病是全過程的特點(diǎn)和規(guī)律,這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性,從不同的角度,或者說一個(gè)是縱,一個(gè)是橫來看待的。所以什么叫證素?我在這再復(fù)習(xí)一下,我們剛才講,就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒,心、肝、脾、肺、腎等等,這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等,氣虛、血虛,這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等,這都叫做什么東西?都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的?由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的,在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們?cè)倥e個(gè)例子,比如說“9.11”,我們說“9.11”是個(gè)事件吧,我們能不能說“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”病?這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么?是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī),去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉,這是一個(gè)特殊的,從這過程后,“9.11”事件(世貿(mào)大廈)炸掉以后,全世界震驚,后來出兵阿富汗。這個(gè)過程我們可不可以說這(相當(dāng)于)是個(gè)“9.11”病?相這整個(gè)過程我們講了,是什么東西?全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段,“9.11”策劃之前,世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段?到了轟炸,把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來,出兵阿富汗,到現(xiàn)在大家恐怕都不太講,都講伊拉克,都講以色列、巴靱斯坦去了,那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講(的證),它是一種整體的(反應(yīng)狀態(tài))。世貿(mào)大廈炸掉了以后,不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn),而是看世貿(mào)大廈炸掉以后,人們心里面是一種什么狀態(tài),大家是一種什么樣的反應(yīng),所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比,顯然你心態(tài)就不一樣了,不同的反應(yīng)狀態(tài),這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合?那么到底是先診病還是先辨證呢?我們可先辨證再辨病,它的有利(的)地方是有利于當(dāng)前的診療,揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過程我們還不知道,情況之下,整個(gè)全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下,那你不能說這個(gè)病,比如說我們講SARS,是不是得了SARS?發(fā)燒,這個(gè)病人他發(fā)燒了,是不是SARS?一發(fā)燒就是SARS!不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查,一看結(jié)果還沒有出來,那么你說這個(gè)時(shí)候怎么辦呢?我們可不可以先辨證呢?他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛,我們可不可以先治療再說呢?所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì),當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢?先把病診出來,然后再辨證,它的好處在什么地方呢?它可以根據(jù)病的規(guī)律,縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過程,常見的一般來說就是這一個(gè)證型。比如我們?cè)\斷SARS,一般的時(shí)候它病位主要是在肺,和什么肝、腎關(guān)系不是很大,我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們?cè)\斷要辨病和辨證,為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合,要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病,現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證,要知道中醫(yī)也是有診病的,我們以后再說,這是病證結(jié)合。
四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡(jiǎn)史
中醫(yī)診斷學(xué)的簡(jiǎn)史,家感興趣,好好地研究一下,里面有很多內(nèi)容,我們現(xiàn)在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診,三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍,他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家,(著了)《本草綱目》,并且他著了《瀕湖脈學(xué)》。《瀕湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好,小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了,作為教科書,清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》。《醫(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書,當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》,不這樣叫的,叫做《四診心法要訣》,這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》,這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著。現(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》,但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營(yíng)血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診,很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范,在全國(guó)得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀,脈象儀。脈象儀的研究,舌象儀的研究,色差計(jì),診療軟件。辨證怎么去辨?我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件,可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容,作這么一些簡(jiǎn)單的復(fù)習(xí)。
五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法
我們對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求: 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn),一個(gè)整體審察、意的來說假話,應(yīng)該說他自己的感覺應(yīng)該是最清楚,有很多的感覺,只有病人才感覺到,比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人,大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳,這個(gè)扎針的時(shí)候,麻、酸、脹到哪地方了,這地方酸、脹、麻,你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺,得氣沒得氣,但是他現(xiàn)在麻到了什么程度?到了哪個(gè)部位?醫(yī)生還是沒辦法知道,只有病人感覺已經(jīng)麻上來了,這里面也麻起來了,酸起來了。所以這個(gè)病人的感覺,你說它不正確,你現(xiàn)在用什么方法,我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久,到現(xiàn)在還沒有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳,經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了,敏感的程度,還沒有病人的感覺,所以這個(gè)病人的感覺應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺,是只有病人才能夠感知,比如我們現(xiàn)在講的,西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥,神經(jīng)官能癥,那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查,這項(xiàng)檢查,那項(xiàng)檢查,沒有什么檢查,沒有什么問題,那不能說就沒病,那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的,不能這樣說,所以病人它有很多問題,只有病人自己感覺得到。疼痛,每個(gè)人都有疼痛,都發(fā)生過疼痛,有各種各樣的疼痛體會(huì),我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測(cè)出來,到現(xiàn)在為止,還沒有很好的方法能把疼痛,這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過了的這樣一種疼痛(進(jìn)行檢測(cè))。病人說疼痛,你說這是假的!這個(gè)資料可以不要!應(yīng)該要。有什么方法來檢測(cè)?現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測(cè),比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛,用什么方法來檢查,就是吊一個(gè)秤砣一樣的(東西),這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的,看看多少重的壓力,三十克痛不痛,沒感覺,不痛;五十克還不痛;到了七十克,哎呀痛起來了;到了一百克就忍耐不住了,只有這種方法來檢測(cè)疼痛還是不疼痛,那么病人內(nèi)臟的疼痛,你怎么去檢測(cè),所以這是感覺,病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看,有很多生物信息,我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息,很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到,或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候,發(fā)地震的時(shí)候,我們?nèi)说母杏X沒有動(dòng)物(靈敏),有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架,什么這些,總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn),它動(dòng)物能夠感覺得到,而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺,有一些是一種靈感、夢(mèng)感、預(yù)感,可能大家都有這樣一些感覺,有的人講得比較那個(gè)(神氣),我今天眼皮跳得很厲害,可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感,這樣一些感覺,你不能說這些感覺都不對(duì)吧!都是迷信,都反科學(xué)吧!有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息,現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的,不能認(rèn)為病人自己感覺到的,沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的,這個(gè)資料不可信,不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn),所以要重視問診。不是冠心病在起作用,不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候,還能夠到廁所里面用勁解大便,用勁不發(fā)了這樣的道理,是不是?沒有這道理。那么這一個(gè)病情,我給他講清了這個(gè)道理以后,我說六十來歲了,主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn),這些問題都應(yīng)該是正常現(xiàn)象。正常現(xiàn)象,跟他把道理講清楚了,跟他開了處方,我就開的《金匱要略》的奔豚湯,他說發(fā)的時(shí)候,好像一股氣從下面沖上來,就是用奔豚湯加減治療,治療以后,回去以后,把道理也講清楚了,慢慢調(diào)養(yǎng)就好了,又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人,一定是通過詢問來的,你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問,就在門診上面你哪不舒服?我胸悶、心悸什么的東西,冠心病吧,給你開服藥就走了,只有通過仔細(xì)的詢問,才能夠了解這種病情。因此,問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況,有利于病情的診斷,所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始,憂患飲食之失節(jié)”,你不問他的起病,原因是什么?有什么憂患?是不是飲食不正常?“起居之過度”,起居、生活作息是不是違反了常規(guī)?“或傷于毒,不先言此,卒持寸口,何病能中”。那么你不問這些情況,匆促地去按脈,你怎么能把病診斷清楚呢?《素問·疏五過論》在批評(píng)醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到:“凡欲診病者,必問飲食居處,暴樂暴苦”。要問病人的生活史。《素問·三部九候論》里面又強(qiáng)調(diào):“必審問其所始病,與今之所方病,而后切循其脈。”你一定要了解它的既往史、現(xiàn)病史。《靈樞》的《師傳》篇還說:“入國(guó)問俗,入家問諱,上堂問禮,臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義,一定要詳細(xì)詢問。
(二)問診的方法。問診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講,“問而知之謂之工”,實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義,“望而知之謂之神,聞而知之謂之圣”,神啊、圣啊,這個(gè)問呢是一個(gè)工,似乎是種貶義,實(shí)際上不然。它是種技巧,是種功夫,技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面,可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上,你說那是一種那不是一種技巧嗎?過去講是“雕蟲小技”,這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”,他是一種細(xì)致的功夫,要熟練才能掌握,是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講,“學(xué)之所始,工之所止也”,作為學(xué)生,他開始學(xué)習(xí)中醫(yī),就要學(xué)習(xí)問診,“工之所止也”,這個(gè)工,那不是講的一般的功夫,是講的上工,上工的功夫也是在問診的技巧,“工之所止也”,“粗之所易,上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候,這問診還不簡(jiǎn)單呀,有嘴就能問,實(shí)際上不然,很多高超的技術(shù)都在問診里面,人人是可以問,但不等于人人都能夠問好,不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以,他要掌握問診的內(nèi)容,要掌握問診的理論,要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn),臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的,根據(jù)你的表現(xiàn),你講兩問題,我就能夠知道是什么情況,就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來,口、腦、手并用,我們現(xiàn)在的學(xué)生啊,恐怕就不會(huì)問,學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候,要他“你問一問,你先問”,學(xué)生就不知道從何開口,不知道問什么,“哪不舒服呀?”,來,窗戶要閉起來,不要受到干擾。實(shí)際上,數(shù)問其情,聯(lián)系病人的實(shí)際情況,反復(fù)地問他的病的情況。了,老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了,但是到了病人面前了,他就不知道問了。忙的時(shí)候,心中有數(shù)的時(shí)候,病情重的時(shí)候,就不知道問病情了,或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問他了,不注意用問診的方法,所以問診的方法并沒有學(xué)會(huì)。那么真正的危重病人來的時(shí)候,我們要簡(jiǎn)單地問,重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問,而不能機(jī)械,不然,來了個(gè)病人你還問,真正要問清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí),你搞了半個(gè)小時(shí)還沒給他開藥,沒去做處理,也不行。這是問診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。
訴說的最痛苦的最主要的矛盾,那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后,就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急,為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的,它這個(gè)范圍在什么地方,比如說我的四肢游走疼痛,你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀,那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧,大體這個(gè)問題還不太嚴(yán)重吧,一個(gè)月了,只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛,應(yīng)該說應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的,最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽,因此這個(gè)病位一般來說在肺,就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急,為我們檢查、詢問提供線索,做到心中有數(shù)。比如說一個(gè)病人,他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí),或者抽筋抽了幾次,那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧,病情很嚴(yán)重了。咳嗽反復(fù)發(fā)作一年,那這個(gè)病情不嚴(yán)重,應(yīng)該說是個(gè)慢性病,是個(gè)久病,所以通過詢問主訴,可以做到心中有數(shù),抓住它的輕重緩急、范圍,(這是)它的意義。我們對(duì)主訴的詢問有這樣幾個(gè)要求,一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴,主訴是不是準(zhǔn),一定要抓得準(zhǔn),不等于病人講的 呀,間者間常也,不是經(jīng)常發(fā)作,可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分,大量的出血那是要多少分,抽搐等等,甚至到分,這是對(duì)主訴的要求,這樣一些。二個(gè)方面呢,這個(gè)素體有什么好處呢?有的素體它和病情有關(guān)系,素體健壯的人,通常生病多實(shí)證,素體虛弱的人,容易得虛證,或者虛實(shí)夾雜證。比如,“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”,有的他自己知道“我是偏火”,“我這個(gè)人呀偏寒,特別怕冷”,素體陽虛的人,他就容易感寒,得寒濕的病;素體陰虛的病人,他容易得熱證,溫燥之邪容易進(jìn)犯,所以要了解既往的情況。
也按一按,你這些地方有沒有壓痛,肚子痛的時(shí)候有沒有腫塊,可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛,但是總的來說它是病人沒有痛苦,對(duì)于病人可以說是沒有損害,也可以說它不要花什么經(jīng)費(fèi),全憑醫(yī)生的感覺,它不要很多的儀器設(shè)備,不要消耗病人的多少資源,但是它得到的資料,可以得到的所有的那些資料收集起來,因此問現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn),獨(dú)到、有特色的地方,它的意義就在于它是重要的病情資料,中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少,客觀的東西比較少,就剛才有的同學(xué)提到,那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣?那脈診儀,你給它脈圖上計(jì)算出來,它的主波峰、潮波,這些面積,計(jì)算得很精細(xì),當(dāng)然好,但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細(xì)的程度,我搞了半天,把這個(gè)脈診探頭接上去了,要計(jì)算機(jī)給你輸出來,我手摸,仔細(xì)摸一下也就摸出來,沉、滑、數(shù)、緊,我只要知道這個(gè)概念就行了,所以它用到的指標(biāo),客觀的東西比較少,而重視這種問的現(xiàn)在的癥狀,《醫(yī)學(xué)源流論》,在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問所便論”:“病人之愛惡苦樂”,病人的喜愛什么,厭惡什么,高興什么,不高興什么,痛苦的是什么,“即病情虛實(shí)寒熱之征”,它的愛惡苦樂,就是病情的虛實(shí)寒熱,我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱,“醫(yī)者望色切脈而知之,不如其自言之為尤真也。”醫(yī)生去按脈,去查舌,目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽,那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來更精確,當(dāng)然不能丟,我們不能說切脈,查舌也不要了,但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出,口渴,病情不一樣了,處于一個(gè)病情變化的(過程),所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn),昨天是惡寒甚,發(fā)熱輕,今天但發(fā)熱不惡寒,所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾,體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程,而不是你這個(gè)病情,開始這個(gè)是SARS,就是什么問題,一直到后來就是這個(gè)表現(xiàn),所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效,為什么?比如說,當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病,全國(guó)有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn),治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型,心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛,分那么幾個(gè)證型,這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛,陽也有點(diǎn)虛,又有痰,又有瘀,什么東西都有一點(diǎn),你給他用這個(gè)固定的方子,吃血府逐瘀湯,規(guī)定他吃一個(gè)月,做科研嘛,那病人吃了十天八天以后就受不了了,因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝猓€有氣虛,又還有陰虛什么的,不是那個(gè)簡(jiǎn)單的證型,他幾個(gè)問題都夾在一起了,或者經(jīng)過治療以后他后面有小變化了,你用那個(gè)固定的(方子)不行,所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾,當(dāng)前的病位和病性,是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來的,因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異,應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜,體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法,又把它歸納為幾句話,“抓準(zhǔn)主訴問深全”,我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過,主訴是至關(guān)重要的,是病情的癥結(jié)所在,主訴是病人的主要矛盾,最痛苦的癥狀和體征,所以一定要把主訴抓住。也就是說,病人來了,你怎么詢問啊?你首先問你最感到最不舒服的地方,最痛苦的,你今天來看病是哪不舒服?要把最主要的問題問清楚,并且不單是要確定主訴,還要問深問全,時(shí)間、性質(zhì)、程度,這些問題要問清楚吧,把這個(gè)主訴的問題問清楚,比如他發(fā)燒,他就是發(fā)燒作為主訴的話,你發(fā)燒的程度?還有沒有惡寒?什么時(shí)候發(fā)燒?是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒?等等,要問深問全,把主訴問清楚,問了主訴以后,那怎么辦呢?這個(gè)時(shí)候不是病人來了要告訴學(xué)生首先是抓主訴,學(xué)生詢問的方法,主要是抓準(zhǔn)主癥問深全,然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián),把主癥問深、問透以后,再問主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀?問了密切相關(guān)的癥狀以外,然后再參考十問的內(nèi)容,全身其他十問參,全身其他的癥狀,在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候,那么也參考十問的順序,不要忘、遺漏了,然后再做檢查來分析病情。對(duì)于現(xiàn)在癥的詢問我們提了15個(gè)字,5點(diǎn)15個(gè)字,就是問詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識(shí)病機(jī),真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話,我看這主我們的問診,我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問得不詳細(xì);有些可能就是抓不住主次,分不清輕重緩急;有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述?使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng);或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候,他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚?所以我們對(duì)這個(gè)主訴,對(duì)這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問,如果能夠達(dá)到這15個(gè)字,就掌握了問現(xiàn)在癥的基本要求,這是我們上次講課的內(nèi)容。
一、問寒熱
下面我們今天講 不是5?沒辦法去測(cè)量。什么時(shí)候測(cè)量呢?所以張景岳講張景岳說,“陰陽不可見,寒熱見之”,陰陽看不到,你人身上內(nèi)部的陰和陽,陰多了還是陽多了?陰少了還是陽少了?看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來,所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪,所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn),有惡寒的表現(xiàn);熱為陽邪,所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此,發(fā)熱的病一般來說是熱證,怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽盛衰來看,不是邪氣,如果是邪氣,寒邪致病一般來說導(dǎo)致寒證,熱邪致病導(dǎo)致熱證,那么體內(nèi)的陰陽盛衰,陰陽發(fā)生了變化的時(shí)候,也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺,那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的,“陽盛則熱,陰盛則寒”、“陰虛則熱,陽虛則寒”。陽太旺盛了,體內(nèi)的陽氣太旺盛了,因?yàn)殛庩柖际俏覀內(nèi)梭w內(nèi)部的,都說陰陽是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣,只這是說它偏旺了,不是邪氣,所用的是這個(gè)盛,陽氣充盛;陰氣太充盛以后有怕冷的感覺;陽氣不足、虧虛的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱,惡寒;陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè),從邪氣和陰陽兩個(gè)方面來推理。那么問寒熱怎么問?這就是我們學(xué)生不會(huì)問,一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒啊?病人說回答有或者沒有,哎,他就不知道再怎么問下去了,我們要問一些什么?實(shí)際上要問的內(nèi)容,問診,作為問診來說,主要是要問他的主觀感覺,要重視他的主觀是主要的,你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒?有的病人體溫很高,但是他病人自己的感覺還是怕冷,不感到發(fā)燒;有的病人體溫并不高,但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主,也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查,也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問的時(shí)候,要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無,有沒有怕冷?有沒有發(fā)燒?是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在?這個(gè)怕冷和發(fā)燒,只有怕冷,只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了;或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的;那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問他的新久,有多久時(shí)間了?是新起的還是經(jīng)常是這樣的?程度,怕冷得很厲害嘛,我怕冷,稍微有一點(diǎn),稍微有一點(diǎn),一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷,不吹風(fēng)在房子里面也不冷,那就屬于惡風(fēng),是不是啊?要把這個(gè)情況問清楚。持續(xù)時(shí)間,有什么時(shí)間的特點(diǎn),有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒,甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn),我們古代不是講有句“背寒如掌大”,有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候,這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”,手掌這么大一塊,那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部,是吧!有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷,有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱,屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣?量體溫,現(xiàn)在是38℃,或者39℃,你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒,主觀和客觀之間的感覺怎么樣?頭身肢末的關(guān)系又怎么樣?頭部和胸腹部、和四肢的末端,但這是接觸、觸診了,和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部,頭部燙,手腳涼,或者胸腹部又是灼熱、燙手,要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣?它的增長(zhǎng)和緩解的條件,有什么條件沒有?在什么情況下就發(fā)燒?有的人講我一煩躁就發(fā)燒,心里一煩就好像一陣火就沖上來了,就感到要脫衣服、就冒汗、就熱,哎,他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件?再就是問他有什么兼癥?首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些?所以這樣的問,問下來這個(gè)一個(gè)寒熱的問診內(nèi)容就很多,可以有十來問吧!就可以提出十來個(gè)問。因此我們要告訴學(xué)生,你不要病人說發(fā)燒,你就老是你是發(fā)燒啊,再也沒辦法往下問了,要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類,分為四類,說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒,而不是說自己感覺怕冷,而測(cè)量體溫他增高了,不是講這種,但是有人分析這個(gè),講這個(gè)惡寒發(fā)熱,這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種,有這個(gè)說法,我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱,這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講,它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問題,惡寒發(fā)熱癥狀的存在,不僅僅是和邪氣有關(guān),還和我們正氣密切相關(guān),比如我們經(jīng)常就看到有這種情況,體質(zhì)虛弱的人,它雖然感受了外邪,發(fā)熱不明顯,體溫就上不去,是不是?西醫(yī)經(jīng)常講,哎呀,他體溫上不去,這個(gè)細(xì)菌感染,細(xì)菌,不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染?一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西!這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重,但他體溫不高、白細(xì)胞也不高,為什么?陽氣不足,機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后,往往就發(fā)燒,并且一燒就到39℃多40℃,超過40℃,為什么?小孩子他(是)純陽之體,純陽之體,所以感受外邪以后,容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人,感受邪氣以后,容易熱化;素體陽氣不足的人,感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境,據(jù)說今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞耍敲醇僭O(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候,同樣的穿衣服穿少了,哦,爭(zhēng)的反映,那么那個(gè)寒戰(zhàn),特別那個(gè)寒,也是多半是邪毒膿毒血癥,西醫(yī)講的膿毒血癥這種,特別疔瘡你一擠了以后,哎喲,怕冷了,又燒得很厲害,病人感到很怕冷,甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn),這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn),邪毒內(nèi)陷、瘟毒,疔毒走黃的一種表現(xiàn),有這種情況存在,這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純,哎呀,為什么出現(xiàn)表證?是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪?不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于,他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過去了,他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在,已經(jīng)成了一個(gè)里熱證,發(fā)燒,痛得很厲害,紅腫痛熱,已經(jīng)沒有惡寒的感覺啦,由于這個(gè)病情地加重,突然之間又感到怕冷,甚至寒戰(zhàn),那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn),正邪劇烈相爭(zhēng),營(yíng)衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況,我想正常的情況是新起的惡寒是表證,惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱,或者同時(shí)惡寒,伴有寒戰(zhàn),甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn),這種情況下,可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn),可以是一種里熱證,這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好,休息一下。
就好像一把刀刺在這個(gè)地方,骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛,所以我們中醫(yī)診病它怪,就是說那個(gè)骨質(zhì)增生,恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧,恐怕要增生早就增生了,就偏偏就是那一天就痛了,這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療,要我做一個(gè)月理療,做理療以后,用那個(gè)溫?zé)釥C一燙,舒服,還感到舒服一些,我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜,再?zèng)]堅(jiān)持下去了,我有很多事情,不可能天天(堅(jiān)持)到那里做理療,要等。要做啊,要一個(gè)小時(shí)做不下來,沒辦法。我又想了一個(gè)辦法,什么辦法呢?就用那個(gè)電褥子,每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤,烤了一個(gè)冬天,以后就十多年,(19)89年到現(xiàn)在一十四年,再?zèng)]痛過。所以像這種情況,它就是明顯的感受寒邪,陰寒之邪,導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證,它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。
“久病畏寒”,大家可能對(duì)這個(gè)道理,就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱,我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ摹5覀冎攸c(diǎn)是,如果是長(zhǎng)期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說久病惡寒也可以的,新病畏寒也可以,惡寒也可以,無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下,叫做畏寒。這種畏寒,經(jīng)常怕冷得溫可緩的,屬于里虛寒證。是里面的虛寒證。《傷寒論》太陽病篇 快用點(diǎn)冰敷吧,按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷,哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個(gè)病例,這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部,他的女兒在美國(guó),到美國(guó)以后生毛毛了,生小孩了,生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱,在美國(guó)治,治不好,將近一個(gè)月了,發(fā)燒一個(gè)月,產(chǎn)后,一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒,燒得很厲害。在美國(guó),所以治療沒辦法。這怎么辦?(問)我們這中醫(yī),中醫(yī)有沒有辦法?我說按道理來說,這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊,應(yīng)該可以治啊,哪怎么辦呢?我們又不能去,什么表現(xiàn)又不知道。那沒有辦法,那非得要回來,我們中醫(yī)非得要看病人,你不看病人,你說她量了體溫又好高,白細(xì)胞又怎么樣啊,這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查,我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來,沒辦法,這病人就回來了,一飛機(jī)就坐回來。問她,這產(chǎn)后發(fā)熱什么問題啊?這外國(guó)人和中國(guó)人習(xí)慣大不一樣,我們中國(guó)人生小孩以后,那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù),產(chǎn)后那是非常重要,說不能吹風(fēng),頭上還要包著,不能夠到外面去吹,把窗子都要關(guān)起來,不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國(guó)人,大家可能都知道,西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很,吃牛肉吃得很多,從來就不喝開水,是不是啊,都是喝冰水,喝涼水里面還必須放冰,是不是啊。你問她,沒有茶,也沒有開水,都是自來水,自來水里面還要放冰。加冰不?都問你加不加冰,都必須加冰。她生毛毛以后,外國(guó)人給她送禮,都是送的一些冰涼的東西,一發(fā)燒給她用冰敷,一燒上去了就用冰,手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說,問她,病人還有怕冷的感覺,自己就感到怕冷,體溫就很高,還是一個(gè)表證階段,搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系,他們西洋人他說,這個(gè)人就生了個(gè)小孩,為什么要躲在房子里面,要把頭包起來,他不可理解這個(gè)問題。他就是覺得是熱,熱了就要用寒,就直接用寒了,就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上,按照表證治療,二付藥就退燒了。這個(gè)說明什么問題?就是說惡寒發(fā)熱,我們一定要看她是一種什么狀態(tài),這說明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問題,我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問題,應(yīng)該說我們學(xué)中醫(yī),這個(gè)是很容易理解(的),這個(gè)事情,對(duì)國(guó)外西醫(yī)來說恐怕就不理解,你這個(gè)問題,發(fā)高燒那么燒,你怎么不用抗菌素?什么抗菌素都用上了,就是退不下來。一個(gè)表證,它沒有細(xì)菌感染,并不是細(xì)菌感染,你用那么多抗菌素起什么作用呢?不起作用。這是壯熱。
圍。因此,這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱,日晡潮熱也屬于午后潮熱,從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來概括,夜間發(fā)熱、夜間潮熱,或者有的書上叫做身熱夜甚,甚至有的是夜熱早涼,晚上發(fā)熱,到天亮的時(shí)候燒退了,夜熱早涼。這種情況是什么情況?熱入營(yíng)分,或者是陰虛火旺,熱入營(yíng)分,陰虛火旺。對(duì)這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問題,是不是有這樣一個(gè)概念,我有這么一個(gè)看法,就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚,邪在表的時(shí)候它沒有時(shí)間界限,邪氣愈深到了營(yíng)分、到了陰分、到了血分的時(shí)候,發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么為什么會(huì)發(fā)熱出現(xiàn)潮熱?出現(xiàn)一定的時(shí)間,這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯,這恐怕和子午流注剛才我講的,“肺寅大卯胃辰工,脾巳心午小未通,膀申腎酉心包戌”,十二時(shí)辰、子午流注有關(guān),我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外,這是與它有密切的關(guān)系,同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切,午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的,要認(rèn)識(shí)這些問題。它的機(jī)理,為什么午后發(fā)熱?《素問·生氣通天論》就是說我們?nèi)梭w的生命之氣,人體之氣和天空自然界的氣是相通的,《生氣通天論》就講,“陽氣者,一日而主外,平旦人氣生,日中而陽氣隆”,平旦——太陽剛出山,從地平線上升起來的時(shí)候,“平旦人氣生”,我們?nèi)梭w的陽氣開始發(fā)生了。“日中而陽氣隆”,到了中午的時(shí)候陽氣很隆盛了,很茂盛了,很隆了。“日西而陽氣已虛”,到太陽偏西的時(shí)候,陽氣就開始虛了。“氣門乃閉”,這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府,就是講的毛竅,汗孔就閉伏了,這是講隨著自然界的變化,氣候的變化,日夜,日的變化,我們?nèi)梭w的陽氣處于一個(gè)什么狀態(tài),那么這樣的狀態(tài)我們?cè)趺凑J(rèn)識(shí)它,為什么午后發(fā)熱明顯一些呢?就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽,陽氣最隆盛的時(shí)候,但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽氣是不是最多的時(shí)候?還沒有到最多的時(shí)候,我來理解,就是像這個(gè)太陽在慢慢升上來,升到最高的時(shí)候,已經(jīng)到了最高了,但是是不是(最)熱的?我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢?溫度最高呢?十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn),我們大家可能都有這個(gè)體會(huì),下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰高?恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高,十二點(diǎn)雖然陽氣已經(jīng)日照當(dāng)空了,到了頂上了,但是它有個(gè)逐漸熱聚的過程,我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣,應(yīng)該說到了十二點(diǎn)以后,陽氣很隆,但是熱能一聚集,往往要午后熱能就聚集得更多,所以午后外界的氣溫最高,體內(nèi)的陽氣最隆、最深了,而加上到了太陽偏西的時(shí)候,到了日晡的時(shí)候,氣門乃閉,按照《素問·生氣通天論》里面講的,這時(shí)毛竅又閉伏了,毛竅閉伏了以后,汗就不能排泄,或者說甚至排泄減少,陽氣發(fā)散的就少了,而聚集的熱能又最多,排泄的熱能又減少了,因此熱甚,加上陽氣的旺盛,內(nèi)熱加上亢陽,又將陰液消耗,這幾個(gè)原因加在一起,所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯,我是這樣來理解。陽氣最旺盛了,旺盛以后加上聚集,聚集以后,這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了,汗,出汗減少,熱能沒有排泄,都聚集在里面,因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害,比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢?發(fā)燒又不那么厲害?因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了,產(chǎn)熱又少了,它的熱能聚集到了最多了,它慢慢就生成少了,加上外界的氣溫又低,外界氣溫到晚上以后,氣溫降下去了,所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了,應(yīng)該是這樣一個(gè)過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里,我們的陽氣跑到里面去了,體內(nèi)外的溫差比較大,我們剛才講到下午,氣門乃閉,不出汗了,熱能都聚集在里面,又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了,日行于外,夜行于內(nèi),陽氣,衛(wèi)陽,晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了,里面又聚集了陽氣,體表又沒有得到排泄,沒有得到輻射、放射出來,所以這時(shí)外面的溫度又很低了,里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓,就像這個(gè)電壓一樣的,我看那個(gè)帶電作業(yè)的,兩邊都是高壓,他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺,就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電,是不是。我們溫度,為什么病人感到發(fā)燒,就是里面的陽氣還聚集在那里,還沒有放散掉,而外面的氣溫又降低了,這時(shí)候所以里面就有熱,因此感到發(fā)熱,所以午后發(fā)熱一般比較明顯,由于邪距表的位置越遠(yuǎn),邪氣不容易跑到體表來,因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒有時(shí)間界限,沒有時(shí)間,也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱,到了陽明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候,發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別,甚至于上午還發(fā)熱,也很明顯,它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證,到了營(yíng)分證,到了血分證,到了陰分,邪伏陰分這個(gè)時(shí)候,發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么這是什么原因呢?認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置,距離相(太)遠(yuǎn)了,熱邪不容易發(fā)散到體表來,不容易暴露出來,因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱,剛才大家提到,什么是陰分?陰分的熱是講的,熱處于陰分,就是在陰分,就是比較深層的(位置)——陰,陽是處于表的位置,陰是處于里的位置,熱處于里的位置,在里面的位置比較深,這就是陰分。陰分發(fā)熱,陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深,用陰邪伏于陰分,得到陰時(shí)的相助(來解釋),這就不能夠這樣講,應(yīng)該說時(shí)間如果到了陰分,它就不應(yīng)該發(fā)熱了,不能這樣的理解,有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí),有一種解釋,陰邪這種里面的邪氣,熱邪旺于陰時(shí),就是說旺于發(fā)熱的時(shí)間,旺于半夜,甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候,這樣的解釋按道理來說不很得當(dāng),應(yīng)該如果說陰邪得到陰時(shí),應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助,它不應(yīng)該發(fā)熱了,陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了,那不是這回事,它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深,它發(fā)熱要發(fā)出來的,距離表,體表位置遠(yuǎn),所以它發(fā)熱的時(shí)間晚,是這樣一個(gè)問題,這種陰分發(fā)熱也是存在的。
今年上半年我在臺(tái)灣就看到一個(gè)病人,它是一個(gè)急性胰腺炎,手術(shù)以后,半年了,半年以后開始都還很好,前一個(gè)禮拜以來開始發(fā)燒了,他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn),就是晚上發(fā)燒,發(fā)燒之前也有惡寒,惡寒以后就發(fā)燒,已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了,就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出,到西醫(yī)看,把這個(gè)動(dòng)手術(shù),急性胰腺炎動(dòng)手術(shù)以后,打開這個(gè)刀口切開來(看),只稍微有點(diǎn)紅,里面也沒有流膿,沒什么問題,但是就是按時(shí)的惡寒,陰分的時(shí)候發(fā)熱,這樣一個(gè)表現(xiàn),那怎么治療?我們,他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀,腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊,這些表現(xiàn),發(fā)熱惡寒,是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn),以發(fā)熱為主,發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分,應(yīng)該說離病邪的時(shí)間比較近,我們用的什么方?當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯,地骨皮、秦艽、鱉甲這些,二付藥下去就不發(fā)燒,這幾種,這是常見的,有這樣一些原因,到底是不是這個(gè)原因,不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來的,要結(jié)合其他的表現(xiàn),目的是這樣。好,休息一下。
當(dāng)然你要把它說(成)“畏冷”,也不能說他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長(zhǎng)期的、經(jīng)常地怕冷,加衣被可以得到緩解,多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢(shì)加重。各有什么意義?它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征;但寒不熱是寒證的特征;但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證;寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解?感受了風(fēng)寒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱?感受了風(fēng)熱為什么會(huì)有怕冷的感覺?這些都要從邪正相爭(zhēng)、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭(zhēng),為什么會(huì)受到寒,為什么而得溫不解?那都要從這種正氣抗邪,一種能動(dòng)的反應(yīng),抗邪的反應(yīng)來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)?衛(wèi)氣和邪氣相爭(zhēng)的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因?低燒,自己局部地感到發(fā)熱,有哪些原因?我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào),微熱到底是什么原因,必須結(jié)合全身的癥狀來進(jìn)行辨證,不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高,自己覺得有一點(diǎn)發(fā)熱,就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合,這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說它是什么問題,一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來?寒和熱出現(xiàn)是交替的,有寒熱往來有定時(shí)和無定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。
這個(gè)問汗就很難說。你比如說發(fā)熱,我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒,發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗,你就不能說你這出汗肯定是有問題,沒出汗、大家坐在那里沒出汗,沒出汗你肯定有問題,不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別?比如說在活動(dòng)的時(shí)候,吃了辛辣食物的時(shí)候,天氣炎熱的時(shí)候,衣被過厚的時(shí)候,情緒激動(dòng)的時(shí)候,他出一些汗,應(yīng)該說這都是正常現(xiàn)象,都屬于生理性的。你不能在這種情況下,呀?你是不是有什么病呀?天氣炎熱,外界的氣溫39℃,像今年甚至達(dá)到40℃,你怎么老冒汗呀?你是不是有病呀?他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢?當(dāng)汗出而不汗出,不當(dāng)汗出而汗出,或者說某些局部的出汗,都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗,不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗,這就是有病了,這倒是有病了。像這個(gè)天氣,23、4℃,24、5℃,你蓋了兩床被子,他一點(diǎn)汗都不出,這倒有點(diǎn)問題。在20℃左右,他說他老在冒汗,那也有問題。所以,當(dāng)汗而不出汗,不當(dāng)出汗他倒反而出汗,或者是某些特殊的部位它老在那冒汗,那也是一種病理現(xiàn)象。所以,辨這個(gè)生理和病理(性)出汗,病人說我出汗了,我容易出汗,你問他原因,他為什么容易出汗,他就是在高溫作業(yè)下勞動(dòng)的,他不出汗,那有什么問題?那不是問題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū),說昆侖山的卡拉哨所,他在那個(gè)地方老不出汗,你說他有病嗎?他本來就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗?就是非常態(tài)之下的異常,就是我們前面講的,就是在生理情況下,應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗,應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗,是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動(dòng)的時(shí)候、氣候,乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來就是比較容易出汗的,有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。
問汗的意義。問汗有什么意義? 屬于毛竅閉合,寒性收引,在六淫的問題上,寒,六淫——風(fēng)寒暑濕燥火,寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質(zhì)吧?通過汗可以辨別邪氣的性質(zhì),問汗可以辨別病邪的性質(zhì),那么病邪,比如六淫之邪我們?cè)趺幢鎰e?寒邪,不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄,熱能夠迫津外泄,熱屬于陽邪,暑屬于熱一類,所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗,也可以無汗,濕邪可以出現(xiàn)有汗,也可以無汗。濕性黏滯,它不出汗;但濕往往又和熱合在一起,它又可以有汗。燥邪,風(fēng)寒暑濕燥火,這個(gè)燥,是少汗或者無汗,燥邪致病,少汗或無汗。所以從這個(gè)汗的有無上面,可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提,那么看它屬于什么性質(zhì),哪一種邪氣侵襲引起來的表證,要看,通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質(zhì)。里證無汗,前提是個(gè)里證,不是表證,是里面有病、長(zhǎng)期的病,腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等,不欲食,主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下,這個(gè)病人就是不出汗,很少很少出汗,病人說,他說我從來就不出汗,那什么問題呢?有幾種情況。一種是津血虧虛,津血虧虛以后,血液沒有物質(zhì)基礎(chǔ),化汗無源。氣陰兩虛,實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出,為什么活動(dòng)后就出汗?那個(gè)侯燦,廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦,當(dāng)時(shí)他研究八綱,在六十年代研究八綱的時(shí)候,就講為什么會(huì)自汗呢?他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降,大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么,興奮和抑制,按照我們陰陽來說是什么問題?興奮是屬于陰還是屬于陽?陽。興奮是陽吧,興奮機(jī)能減退、下降,那屬于陽的什么?陽虛,屬于陽氣虛了。由于陽氣虛,大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后,皮層下各級(jí)排汗中樞就脫抑制,就是上級(jí)指揮不靈了,上級(jí)失控了,下面不聽它的話了,皮層下各級(jí)排汗機(jī)能就脫掉了抑制,皮層下的排汗機(jī)能脫抑制,排汗的機(jī)能,按照我們講是在什么地方排出來呀?在體表吧,在衛(wèi)吧,在玄府吧?脫抑制,脫掉了大腦皮層的抑制,是不是不固呀?這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽虛以后,衛(wèi)表不固,可以這樣理解吧?相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下,他平常不出汗的那種條件之下,他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢?因?yàn)樗艘院螅谴竽X處于什么狀態(tài)呀?廣泛的抑制狀態(tài),抑制狀態(tài)是什么問題呀?就是陰吧,陰盛的狀態(tài),陰盛的時(shí)候,沒有說陰盛出汗吧?所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理,我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的,就是陽虛衛(wèi)氣不固,他說是大腦皮層興奮機(jī)能下降,皮層下各級(jí)排汗中樞脫抑制,所以容易出現(xiàn)自汗。
于陰的什么問題呀,陰虛吧?屬于陰虛。那么興奮機(jī)能,大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng),那就屬于陽亢。抑制機(jī)能減弱,興奮機(jī)能增強(qiáng),那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢,是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后,由于它的抑制機(jī)能減退,不能很好地抑制,抑制不深、抑制不廣,所以在有毒素,西醫(yī)講是有毒素,內(nèi)毒素這些東西,有這些內(nèi)熱等作用之下,皮層下就脫掉抑制,它的抑制機(jī)能減退,不能夠抑制了,所以衛(wèi)表就不固,出現(xiàn)出汗了。醒過來以后、人醒來以后,興奮機(jī)能本來就強(qiáng)的,醒過來以后,那么這個(gè)脫抑制就無法脫,沒有辦法跑脫,因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了,所以他就汗止了。這是侯燦對(duì)這個(gè)問題,他是這樣解釋的。
汗、黃汗。局部出汗,局部的出汗,比較病理意義比較大的,半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身,往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的,也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。
三、問疼痛
第五篇:《中醫(yī)診斷學(xué)》歌訣
一、十問歌
一問寒熱二問汗.三問頭身四問便;五問飲食六問胸,七聾八渴俱當(dāng)辨; 九問舊病十問因,再兼服藥參機(jī)變;婦人尤必問經(jīng)期,遲速閉崩皆可見; 再添片語告兒科,麻痘驚疳全占驗(yàn)。
二、脈 診
1.浮脈 浮脈,舉之有余。按之不足(脈經(jīng))。如微風(fēng)吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問)。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。
[體狀詩] 浮脈惟從肉上行,如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙,久病逢之卻可驚。[相類詩] 浮如木在水中浮,浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈,來時(shí)雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥,虛來遲大豁然空。浮而柔細(xì)方為溺,散似楊花無定蹤。
[主病詩] 浮脈為陽表病居,遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘。浮而有力多風(fēng)熱,無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風(fēng),或有風(fēng)痰聚在胸。關(guān)上土衰兼木旺,尺中搜便不流通。
2.沉脈 沉脈,重手按至筋骨乃得(脈經(jīng))。如綿裹砂,內(nèi)剛外柔(楊氏)。加石投水,必極其底。
[體狀詩] 水行潤(rùn)下脈來沉,筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺,四時(shí)如此號(hào)為平。[相類詩] 沉幫筋骨自調(diào)勻,伏則椎筋著骨尋。沉細(xì)如綿真弱脈,弦長(zhǎng)實(shí)大是牢形。[主病詩] 沉潛水蓄陰經(jīng)病,數(shù)熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣,沉而有力積并寒。
寸沉痰郁水停胸。關(guān)主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng:同“痛”)。3.遲脈 遲脈。-息三至,去來極慢(脈經(jīng))。
[體狀詩] 遲來-息至惟三,陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里,消陰須益火之原。[相類詩] 脈來三至號(hào)為遲,小駃(駃:kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細(xì)而難知是澀。浮而遲大以虛推。
[主病詩] 遲司臟病或多痰,沉痼癥瘕仔細(xì)看。有力而遲為冷痛。遲而無力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關(guān)主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重,溲便不禁疝牽丸。4.?dāng)?shù)脈 數(shù)脈。一息六至(脈經(jīng))。脈流薄疾(素問)。
[體狀詩] 數(shù)脈息間常六至,陰微陽盛必狂煩。浮沉表里分虛實(shí)。惟有兒童作吉看。[相類詩] 數(shù)比平人多-至,緊來如數(shù)似彈繩。數(shù)而時(shí)止名為促,數(shù)見關(guān)中動(dòng)脈形。[主病詩] 數(shù)脈為陽熱可知,只將君相火來醫(yī)。實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ),肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡,吐紅咳嗽肺生瘍。當(dāng)關(guān)胃火并肝火,尺屬滋陰降火湯。5.虛脈 虛脈。遲大而軟,按之無力,隱指豁豁然空(脈經(jīng))。
[體狀相類詩] 舉之遲大按之松,脈狀無涯類谷空。莫把芤虛為一例,芤來浮大似慈蔥。[主病詩] 脈虛身熱為傷暑,自汗怔仲驚悸多。發(fā)熱陰虛須早治,養(yǎng)營(yíng)益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛,關(guān)中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血,卻在神門兩部居。6.實(shí)脈 實(shí)脈,浮沉皆得,脈大而長(zhǎng),微弦,應(yīng)指愊愊(愊bì,繃急之狀)然(脈經(jīng))。[體狀詩] 浮沉皆得大而長(zhǎng),應(yīng)指無虛愊愊強(qiáng)。熱蘊(yùn)三焦成壯火,通腸發(fā)汗姑安康。[相類詩] 實(shí)脈浮沉有力強(qiáng),緊如彈索轉(zhuǎn)元常。須知牢脈幫筋骨,實(shí)大微弦更帶長(zhǎng)。[主病詩] 實(shí)脈為陽火郁成,發(fā)狂譫語吐頻頻。或?yàn)殛柖净騻常蟊悴煌ɑ驓馓邸4鐚?shí)應(yīng)知面熱風(fēng)。咽疼舌強(qiáng)氣填胸。當(dāng)關(guān)脾熱中宮滿,尺實(shí)腰腸痛不通。7.滑脈 滑脈,往來前卻流利,展轉(zhuǎn)替替然如珠之應(yīng)指(脈經(jīng))。漉漉如欲脫。
[體狀相類詩] 滑脈如珠替替然,往來流利卻還前。莫將滑數(shù)為同類,數(shù)脈惟看至數(shù)間。[主病詩] 滑脈為陽元?dú)馑ィ瞪俨∈成鸀?zāi)。上為吐逆下蓄血,女脈調(diào)時(shí)定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強(qiáng)或咳嗽。當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱,渴痢頹(頹:頹疝)淋看尺部。
8.澀脈 澀脈,細(xì)而遲,往來難,短且散,或一止復(fù)來(脈經(jīng))。參伍不調(diào)(素問)。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。
[體狀詩] 細(xì)遲短澀往來難,散止依稀(依稀:仿佛)應(yīng)指間。如雨沾沙容易散,病蠶食葉慢而艱。
[相類詩] 參伍不凋名曰澀,輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒:禾芒)微軟甚,浮沉不別有無間。
[主病詩] 澀緣血少或傷精,反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營(yíng)為血痹,女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對(duì)胸,胃虛脅脹察關(guān)中。尺為精血俱傷候,腸結(jié)溲淋或下紅。9.洪脈 洪脈,指下極大(脈經(jīng))。來盛去衰(素問)。來大去長(zhǎng)(通真子)。
[體狀詩] 脈來洪盛去還衰,滿指滔滔應(yīng)夏時(shí)。若在春秋冬月分,升陽散火莫狐疑。[相類詩] 洪脈來時(shí)拍拍然,去衰來盛似波瀾。欲知實(shí)脈參差處,舉按弦長(zhǎng)愊愊堅(jiān)。[主病詩] 脈洪陽盛血應(yīng)虛,相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治,陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎,肺脈洪時(shí)金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)察,腎虛陰火尺中看。10.微脈 微脈,極細(xì)而軟,按之如欲絕,若有若無(脈經(jīng))。細(xì)而稍長(zhǎng)(戴氏)。[體狀相類詩] 微脈輕微潎潎(潎Pì:同“僻”,漂之意)乎,按之欲絕有如無。微為陽弱細(xì)陰弱,細(xì)比于微略較粗。
[主病詩] 氣血微兮脈亦微,惡寒發(fā)熱汗淋漓。男為勞極諸虛候,女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚,關(guān)脈微時(shí)脹滿形。尺部見之精血弱,惡寒消癉痛呻吟。
11.緊脈 緊脈,來往有力,左右彈人手(素問)。如轉(zhuǎn)索無常(仲景)。數(shù)如切繩(脈經(jīng))。如紉萆(紉萆:紉,連綴。萆bēi音卑,竹制的捕魚工具)線(丹溪)。
[體狀詩] 舉如轉(zhuǎn)索切如繩,脈象因之得緊名。總是寒邪來作寇,內(nèi)為腹痛外身疼。[相類詩] 見弦、實(shí)脈。
[主病詩] 緊為諸痛主于寒,喘咳風(fēng)癇吐冷痰。浮緊表寒須發(fā)越,緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分,當(dāng)關(guān)心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷,定是奔脈與疝疼。
12.緩脈 緩脈,去來小駃于遲(脈經(jīng))。一息四至(戴氏)。如絲在經(jīng),不卷其軸,應(yīng)指和緩,往來甚勻(張?zhí)?。如初春楊柳舞風(fēng)之象(楊玄操)。如微風(fēng)輕飐(飐zhàn:音展,風(fēng)吹物使顫動(dòng))柳梢(滑伯仁)。
[體狀詩] 緩脈阿阿(阿阿:通婀,柔美)四至通,柳梢裊裊(裊裊:纖長(zhǎng)秀美,搖曳之態(tài))飐輕風(fēng)。欲從脈里求神氣,只在從容和緩中。[相類待] 見遲脈。
[主病詩] 緩脈行衰衛(wèi)有余,或風(fēng)或濕或脾虛。上為項(xiàng)強(qiáng)下痿痹。分別浮沉大小區(qū)。寸緩風(fēng)邪項(xiàng)背拘。關(guān)為風(fēng)眩胃家虛。神門濡泄或風(fēng)秘,或是蹣跚足力迂。
13.弦脈 弦脈,端直以長(zhǎng)(素問)。如張弓弦(脈經(jīng))。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過,挺然直下(刊誤)。
[體狀詩] 弦脈迢迢端直長(zhǎng)。肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷。怒氣滿胸常欲叫,翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩] 弦來端直似絲弦,緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象,牢脈弦長(zhǎng)沉伏間。[主病詩] 弦應(yīng)東方肝膽經(jīng),飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數(shù)須分別,大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰,寒熱癥瘕察左關(guān)。關(guān)右胃寒心腹痛,尺中陰疝腳拘攣。
14.濡脈 濡脈,極軟而浮細(xì),如帛在水中,輕手相得,按之無有(脈經(jīng))。如水上浮漚。[體狀詩] 濡形浮細(xì)按須輕,水面浮綿力不禁。病后產(chǎn)中猶有藥,平人若見是無根。[相類詩] 浮而柔細(xì)知為濡,沉細(xì)而柔作弱持。微則浮微如欲絕,細(xì)來沉細(xì)近于微。[主病詩] 濡為亡血陰虛病,髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨,血山崩倒?jié)袂制ⅰ4珏﹃栁⒆院苟啵P(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚,溫補(bǔ)真陰可起疴。15.細(xì)脈 細(xì)脈,小于微而常有。細(xì)直而軟,若絲線之應(yīng)指(脈經(jīng))。
[體狀詩] 細(xì)來累累細(xì)如絲,應(yīng)指沉沉無絕期。春夏少年俱不利,秋冬老弱卻相宜。[相類詩] 見微、濡脈。
[主病詩] 細(xì)脈縈縈血?dú)馑ィT虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎,即是傷精汗泄來。寸細(xì)應(yīng)知嘔吐頻,人關(guān)腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷,泄痢遺精號(hào)脫陰。
16.促脈 促脈,來去數(shù),時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。如蹶(蹶:倒,顛仆,義同“跌”)之趣(通“趨”,疾走),徐疾不常(黎氏)。
[體狀詩] 促脈數(shù)而時(shí)一止,此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛,進(jìn)必?zé)o生遲可生。[相類詩] 見代脈。
[主病詩] 促脈惟將火病醫(yī),其因有五(五:此指氣、血、痰、飲、食)細(xì)推之。時(shí)時(shí)喘咳皆痰積,或發(fā)狂斑與毒疽。
17.結(jié)脈 結(jié)脈,往來緩,時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。
[體狀詩] 結(jié)脈緩而時(shí)一止,獨(dú)陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積,汗下分明在主張。[相類詩] 見代脈。
[主病詩] 結(jié)脈皆因氣血凝,老痰結(jié)滯苦沉吟。內(nèi)生積聚外癰腫,疝瘕為殃病屬陰。18.代脈 代脈,動(dòng)而中止.不能自還,因而復(fù)動(dòng)(仲景)。脈至還入尺,良久方來(吳氏)。[體狀詩] 動(dòng)而中止不能還,復(fù)動(dòng)因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關(guān)。[相類詩] 數(shù)而時(shí)止名為促。緩止須將結(jié)脈呼。止不能回方是代,結(jié)生代死自殊途。[主病詩] 代脈原因臟氣衰,腹疼泄痢下元虧。或?yàn)橥聻a中宮病。女子懷胎三月兮。19.弱脈 弱脈。極軟而沉細(xì),按之乃得,舉手無有(脈經(jīng))。
[體狀詩] 弱來無力按之柔,柔細(xì)而沉不見浮。陽陷入陰精血弱,白頭猶可少年愁。[相類詩] 見濡脈。
[主病詩] 弱脈陰虛陽氣衰,惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減,益氣調(diào)營(yíng)急早醫(yī)。寸弱陽虛病可知,關(guān)為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病,須把神門兩部推。
20.散脈 散脈。大而散。有表無里(脈經(jīng))。渙漫不收(崔氏)。無統(tǒng)紀(jì),無拘束,至數(shù)不齊。或來多去少,或去多來少。渙散不收,如揚(yáng)花散漫之象(柳氏)。
[體狀詩] 散似楊花散漫飛,去來無定至難齊。產(chǎn)為生兆胎為墮,久病逢之不必醫(yī)。[相類詩] 散脈無拘散漫然,濡來浮細(xì)水中綿。浮而遲大為虛脈,芤脈中空有兩邊。
[主病詩] 左寸怔忡右寸汗,溢飲左關(guān)應(yīng)軟散。七關(guān)軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛,胕為足背)腫。散居兩尺魂應(yīng)斷。
21.長(zhǎng)脈 長(zhǎng)脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長(zhǎng)竿末梢,為平;如引繩,如循長(zhǎng)竿,為病(素問)。
[體狀相類詩] 過于本位脈名長(zhǎng)。弦則非然但滿張。弦脈與長(zhǎng)爭(zhēng)較起,良工尺度自能量。[主病詩] 長(zhǎng)脈迢迢大小勻,反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病。即是陽明熱勢(shì)深。22.短脈 短脈,不及本位(脈訣)。應(yīng)指而回,不能滿部(脈經(jīng))。
[體狀相類詩] 兩頭縮縮名為短,澀短遲遲細(xì)且難。短澀而浮秋喜見,三春為賊有邪干。[主病詩] 短脈惟于尺寸尋,短而滑數(shù)酒傷神。浮為血澀沉為痞,寸主頭疼尺腹疼。23.芤脈 芤脈,浮大而軟,按之中央空,兩邊實(shí)(脈經(jīng))。中空外實(shí),狀如慈蔥。[體狀詩] 芤形浮大軟如蔥,按之旁有中央空。火犯陽經(jīng)血上溢,熱侵陰絡(luò)下流紅。[相類詩] 中空旁實(shí)乃為芤,浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革,芤為失血革血虛。[主病詩] 寸芤積血在于胸,關(guān)里逢芤胃腸癰。尺部見之多下血,亦淋紅痢漏崩中。24.革脈 革脈,弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。
[體狀主病詩] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏,男子營(yíng)虛或夢(mèng)遺。[相類詩] 見扎、牢脈。
25.牢脈 牢脈。似沉似伏,實(shí)大而長(zhǎng),微弦(脈經(jīng))。
[體狀相類詩] 弦長(zhǎng)實(shí)大脈牢堅(jiān),牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實(shí)要詳看。[主病詩] 寒則牢堅(jiān)里有余,腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也,失血陰虛卻忌之。26.伏脈 伏脈。重按著骨,指下裁(通“才”,僅僅)功(脈經(jīng))。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩] 伏脈推筋著骨尋,指間裁動(dòng)隱然深。傷寒欲汗陽將解,厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見沉脈。
[主病詩] 伏為霍亂吐頻頻,腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚,散寒溫里莫因循。
食郁胸中雙寸伏,欲吐不吐常兀兀(兀wù:高而上平樣。兀兀,此處形容心中難受的樣子)。當(dāng)關(guān)腹痛困沉沉,關(guān)后疝疼還破腹(破腹:此處形容疼痛劇烈)。
27.動(dòng)脈 動(dòng)乃數(shù)脈,見于關(guān),上下無頭尾,如豆大,厥厥(厥:通“掘”。高起之意)動(dòng)搖。[體狀詩] 動(dòng)脈搖搖數(shù)在關(guān),無頭無尾豆形團(tuán)。其原本是陰陽搏,虛者搖兮勝者安。[相類詩] 見數(shù)脈。
[主病詩] 動(dòng)脈專司痛與驚,汗因陽動(dòng)熱因陰。或?yàn)樾沽【袛伈。凶油鼍颖馈?8.疾脈 疾脈。快于數(shù)而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩] 疾為急疾,數(shù)之至極;七到八至,脈流薄疾。
[主病詩] 疾為陽極。陰氣欲竭;脈號(hào)離經(jīng),虛魂將絕;漸進(jìn)漸疾,且多殞滅。
左寸居疾,勿戢(戢:收斂)自焚;右寸居疾,金被火乘。左關(guān)疾也。肝陰已絕;右關(guān)疾也,脾陰消竭。左尺疾今,涸轍(涸轍:出自成語“涸轍之鮒”,喻處于困境,亟待援助)難濡;右尺疾兮,赫曦(赫曦:光明盛大貌)過極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》)
一、診色歌
五色辨征,望診之要。色分常病,浮沉澤夭。微甚清濁,散摶宜曉。一生不變,是為主色。四季轉(zhuǎn)移,名為客色。病色異常,善惡宜量。含蓄明亮,預(yù)后佳良。暗晦暴露,其后不祥。五色主病,宜細(xì)分認(rèn)。青主寒瘀,又主痛驚。青黑寒痛,青白虛風(fēng)。青紫瘀阻,青赤肝火。赤主熱汪,虛實(shí)宜分。顴紅如妝,證屬戴陽。面黃浮腫,脾虛濕阻。面目身黃,病屬黃疸。黃如橘子,濕熱陽黃。黃如煙熏,寒濕陰黃。白主寒虛,脫血奪氣。淡白氣虛,晄白陽虛。白而無華,脫血奪氣。黑主腎虛,寒痛飲瘀。面色黧黑,腎陽虛衰。黑而干焦,虛火上熏。眼眶發(fā)黑,腎虛水泛。面色紫黑,瘀血內(nèi)停。
二、察舌辨證歌
舌之與苔,首須辨識(shí)。苔察氣病,舌候血疾。陰陽表里,寒熱虛實(shí)。邪氣淺深,察苔可知。臟腑虛實(shí),舌質(zhì)可識(shí)。舌質(zhì)淡白。主寒主虛。淡白胖嫩,陽虛寒汪。淡白瘦薄,氣血兩虛。紅舌主熱,尚有區(qū)別。舌紅苔黃,證屬實(shí)熱。絳色深紅,亦主熱征。舌絳起刺,溫?zé)醾鳡I(yíng)。舌絳無苔,陰虛火旺。紫舌主病,寒熱之分。紫絳干枯,熱盛傷津。淡紫濕潤(rùn),血瘀寒凝。青舌主病,惟一主寒。寒凝陽郁,癡血凝滯。蒼老嬌嫩,虛實(shí)分明。堅(jiān)斂蒼老。皆屬實(shí)證。浮胖嬌嫩,均屬虛證。胖大瘦薄,容易辨識(shí)。胖嫩淡白,脾腎陽慮。胖大色紅,脾胃濕熱。腫脹色紫,中毒所致。瘦薄色淡,氣血兩虛。瘦薄色紅,陰虛火旺。舌生芒刺,邪盛熱熾。兼焦黃苔,氣分熱極。絳舌無苔,熱入營(yíng)血。舌面裂紋,熱盛傷陰。血虛不潤(rùn),脾虛濕侵。舌邊齒痕,脾虛濕盛。光滑無苔,津液枯竭。強(qiáng)硬舌體,活動(dòng)不靈。熱入心包,高熱傷津。肝風(fēng)夾痰,阻于廉泉。痿軟舌體,無力屈伸。痿廢不靈,氣血俱虛。熱灼傷津,陰虧已極。顫動(dòng)不定,不能自主。蠕蠕微動(dòng),氣血俱虛。熱極生風(fēng),習(xí)習(xí)煽動(dòng)。歪邪一側(cè),風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。吐弄舐舌,心脾積熱。小兒驚風(fēng),臨床可見。短縮舌體,不能伸長(zhǎng)。宗凝筋脈,疫濁內(nèi)阻。熱極生風(fēng),病屬危險(xiǎn)。白苔主表,亦主濕寒。薄白而潤(rùn),外感風(fēng)寒。苔白舌紅,風(fēng)溫初染。白滑舌淡,里濕里寒。白而積粉,瘟疫內(nèi)癰。蒼白燥裂,津液暴傷。黃苔主病,屬里屬熱。淡黃熱輕,深黃熱重。舌苔焦黃,陽明熱結(jié)。灰苔主里,有寒有熱。苔灰而干,熱熾津傷。苔灰而潤(rùn),痰飲內(nèi)停。黑而燥裂,熱極津枯。黑而滑潤(rùn),寒極陽衰。苔質(zhì)厚薄,主邪淺深。薄苔主表,邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤(rùn)燥滑苔,可察津液。潤(rùn)澤正常,津液未傷。燥舌主病,熱盛津傷。舌苔水滑,為濕為寒。腐苔松厚,揩之即去。正將化邪,陽氣有余。膩苔黏膩,刮之不去。痰濕踞中,陽被陰遏。舌苔剝落,氣陰兩傷。苔薄漸厚,邪盛病進(jìn)。苔厚漸薄。正復(fù)邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無根。胃氣存亡。
三、病脈順逆訣
脈之主病,有宜不宜;陰陽順逆,吉兇可推。中風(fēng)之脈,卻喜浮遲;堅(jiān)大急疾,其兇可知。傷寒熱病,脈喜浮洪;沉微澀小,證反必兇。汗后脈靜,身涼則安;汗后脈躁,熱甚必難。陽證見陰,命必危殆;陰江見陽,雖困無害。勞倦傷脾,脈當(dāng)虛弱;自汗脈躁,死不可卻。瘧脈自弦,弦遲多寒;弦數(shù)多熱,代散則難。泄瀉下痢,沉小滑弱;實(shí)大浮數(shù),發(fā)熱則惡。嘔吐反胃,浮滑者昌;沉數(shù)細(xì)澀,結(jié)腸者亡。霍亂之侯,脈代勿訝;舌卷囊縮,厥伏可嗟。嗽脈多浮,浮濡易治;沉伏而緊,死期將至。喘急抬肩,浮滑是順;沉澀肢寒,切為逆證。火熱之證,洪數(shù)為宜;微弱無神,根本脫離。骨蒸發(fā)熱,脈數(shù)而虛;熱而澀小,必殞其軀。勞極諸虛,浮軟微弱;土敗雙弦,火炎細(xì)數(shù)。失血諸證,脈必見芤;緩小可喜,數(shù)大堪憂。蓄血在中,牢大卻宜;沉澀而微,速愈者稀。三消之脈,數(shù)大者生;細(xì)微短澀,應(yīng)手堪驚。小便淋閉,鼻色必黃;實(shí)大可療,澀小知亡。癲乃重陰,狂乃重陽;浮洪吉象,沉急兇殃。癇宜浮緩,沉小急實(shí);但弦無胃,必死不失。心腹之病,其類有九;細(xì)遲速愈,浮大延久。疝屬肝病,脈必弦急;牢急者生,弱急者死。黃疸濕熱,洪數(shù)便宜;不妨浮大,微澀難醫(yī)。腫脹之脈,浮大洪實(shí);細(xì)而沉微,歧黃無術(shù)。五臟為積,六腑為聚;實(shí)強(qiáng)可生,沉細(xì)難愈。中惡腹脹,緊細(xì)乃生;浮大為何?邪氣已深。癰疽未潰,洪大脈宜;及其已潰,洪大最忌。肺癰已成,寸數(shù)而實(shí);肺痿之證,數(shù)而無力。癰痿色白,脈宜短澀:數(shù)大相逢,氣損血失。腸癰實(shí)熱,清數(shù)相宜:沉細(xì)無根,其死可期。婦人有子,陰搏陽別;少陰動(dòng)甚,其胎已結(jié)。滑疾而散,胎必三月;按之不散,五月可別。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)
四、敗脈歌
雀啄連連,止而又作。屋漏水霤,半時(shí)一落。彈石沉弦,按之指搏。乍疏乍密,亂如解索。本息未搖,魚翔相若。蝦游冉冉,忽然一躍。釜沸空浮,絕無根腳。偃刀堅(jiān)急,循刃責(zé)責(zé)。轉(zhuǎn)豆累累,如循薏仁。麻促細(xì)亂,其脈失神。敗脈十種。自古以聞;急救下藥,必須認(rèn)真。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)
五、辨證的內(nèi)容與步驟
辨病位--表或里,臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內(nèi)傷七情等具體病因。
辨病性--區(qū)分寒、熱、虛、實(shí)病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標(biāo)本主次。
辨病饑--根據(jù),中醫(yī)學(xué)理論,結(jié)合患者的全面情況綜合闡釋病證機(jī)制。
定證名--通過分祈對(duì)疾病的位、因、性、情、勢(shì)等進(jìn)行高度概括,得出完整規(guī)范的證名診斷。注意,在臨床實(shí)踐中,以上內(nèi)容和步驟不可機(jī)械操作,應(yīng)據(jù)具體情況靈活應(yīng)用,并要把握好以下3點(diǎn):
1.以主癥為中心收集資料和進(jìn)行辨證。2.全面分析,力求準(zhǔn)確判斷病因病性。
3.個(gè)別癥狀,可能是辨證的關(guān)鍵,不可忽略。