第一篇：學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會(huì)

學(xué)習(xí)《中醫(yī)診斷學(xué)》的體會(huì)

中醫(yī)診斷學(xué)的主要內(nèi)容包括診法、診病、辨證和病案四大部分。

根據(jù)中醫(yī)學(xué)理論，人體是個(gè)有機(jī)整體。局部病變可以影響全身，內(nèi)部病變能夠反映于外。這就是說，外部的疾病表現(xiàn)可以反映內(nèi)在疾病的本質(zhì)。所以，中醫(yī)在診斷疾病時(shí)，往往通過病人的自我感覺和醫(yī)生觀察到的病人的一些外在表現(xiàn)來推斷病人內(nèi)部的病理變化。如《素問·陰陽應(yīng)象大論》中說：“以表知里……以診則不失矣”，認(rèn)為外在變化可以反映體內(nèi)病變。《靈樞·外揣篇》則提得更為明確：“五音不彰，五色不明，五臟波蕩。若是則內(nèi)外相襲，若鼓之應(yīng)桴，響之應(yīng)聲，影之應(yīng)形。故遠(yuǎn)者司外揣內(nèi)，近者司內(nèi)揣外”，認(rèn)為體表的變化會(huì)正確地反映出內(nèi)在的病變。這種“以表知里”的診法理論，至今仍在臨床上發(fā)揮巨大作用。

中醫(yī)診斷學(xué)的基本原則有三：整體審察、診法合參、病證結(jié)合。

整體審察是中醫(yī)學(xué)的基本概念之一。診斷疾病時(shí)的整體觀念，是指要考慮整個(gè)人體(內(nèi))與自然環(huán)境(外)，或稱“審察內(nèi)外”。診法合參是 指將望、聞、問、切四診并用，全面收集辨證論治所需要的各方面資料。病證結(jié)合是診斷要明確所患疾病及所屬證候，把辨病與辨證結(jié)合起來。通過辨別病證，認(rèn)識(shí)疾病的本質(zhì)，即所謂“辨證求因”。

隨著醫(yī)學(xué)的發(fā)展，人們對(duì)疾病的診察手段提出了新的要求，如對(duì)癥狀和體征不明顯的患者，借助于實(shí)驗(yàn)診斷或儀器檢測方法，從宏觀到微觀、從直接到間接、從定性到定量，為早期診斷及治療提供依據(jù)。特別是研制、引用了一些用于診斷的儀器，如脈象儀、舌診儀、腹診儀等，使部分診斷手段得以客觀化；在運(yùn)用聲學(xué)、光學(xué)、電學(xué)、磁學(xué)等知識(shí)和生物醫(yī)學(xué)工程、電子計(jì)算機(jī)技術(shù)及網(wǎng)絡(luò)技術(shù)等方面使中醫(yī)遠(yuǎn)程診斷得以實(shí)現(xiàn)，以上多學(xué)科的綜合研究，獲得了一些新苗頭。

中醫(yī)診斷學(xué)是一門理論性、實(shí)踐性很強(qiáng)的學(xué)科，是中醫(yī)基本理論、基本知識(shí)和基本技能的具體運(yùn)用，既有理論知識(shí)，又有實(shí)際操作，還有診斷的分析思維。因此，學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)必須培養(yǎng)正確的學(xué)習(xí)方法。

第二篇：學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)之體會(huì)

學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)之體會(huì)

王兆軍

江蘇省淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院（223300）

摘要：中醫(yī)診斷是中醫(yī)工作者的必修課，驗(yàn)癥識(shí)脈，辨證施治。但是以證為先還是以病為先，在現(xiàn)代學(xué)醫(yī)人中，特別是受西醫(yī)影響，多有迷惑。我隨王紹和先生學(xué)習(xí)、侍診二十余年，在中醫(yī)診斷、臨床方藥、經(jīng)典百家、內(nèi)外各科收獲頗豐，特別是中醫(yī)診斷的學(xué)習(xí)，從要義精髓到警示典范，對(duì)我以后的從醫(yī)生涯起到了非常重要的指導(dǎo)作用。今整理與示，是期望和同仁交流、和后學(xué)賞析。

關(guān)鍵詞：中醫(yī)診斷 要義 警示 典范

王紹和先生（1914-1996）出生于中醫(yī)世家，六歲讀私塾，十六歲隨伯父王景和、家父王致和研習(xí)岐黃，五年后即懸壺兩淮。二十六歲就讀于鎮(zhèn)江醫(yī)政學(xué)院，民國36年當(dāng)選為淮安縣首屆醫(yī)師公會(huì)理事，同年代表淮安出席國民政府召開的江蘇省中醫(yī)師公會(huì)成立大會(huì)。解放后任地區(qū)醫(yī)協(xié)會(huì)主任，1955年是南京中醫(yī)進(jìn)修學(xué)校（現(xiàn)在的南京中醫(yī)藥大學(xué)）首屆畢業(yè)生。先生中醫(yī)理論功底扎實(shí)、臨床經(jīng)驗(yàn)豐富，由于研治乳糜尿、糖尿病有特殊貢獻(xiàn)，先后榮獲科技進(jìn)步獎(jiǎng)、國家專利、省勞動(dòng)模范、國務(wù)院特殊津貼等榮譽(yù)。我于70年代末隨先生學(xué)習(xí)中醫(yī)基礎(chǔ)理論，從經(jīng)典名著到中藥湯頭都進(jìn)行了系統(tǒng)的傳授，特別先生是對(duì)于中醫(yī)診斷的講解和見解，使我受益匪淺。尤其是我走上臨床以后，更加對(duì)中醫(yī)診斷所具獨(dú)特的辨思和達(dá)識(shí)，其診斷的重要性感受良多，體會(huì)頗深?，F(xiàn)據(jù)侍診記錄整理如下，供同仁賞析。

診斷之析義

先生說，西醫(yī)治病，首先確定病名、主用何藥治療，中醫(yī)則不然，主要在觀察疾病之自覺癥狀和他覺癥狀，其徵象、舌、脈如何，雖未能確定其病名，但病之因由、傳化，均已在醫(yī)者胸中，而對(duì)癥下藥，往往效如桴鼓，有非意料所及者。此即中醫(yī)在臨證上使用的診斷方法，不同于西醫(yī)的地方。

至於診斷兩字之解釋：在古文獻(xiàn)上，診，視也，驗(yàn)也，察也；視形候，驗(yàn)緣由，察是非也。史記扁鵲蒼公傳特以診脈為名耳；云翔按：北齊書馬嗣明精醫(yī)術(shù)，為人診候，一年前知其生死，斷截也，引申之義為決斷，斷即裁決之意。由此可知，所謂診斷學(xué)者，就是醫(yī)者掌握病人主訴，用肉眼觀察所得，視之，候之，驗(yàn)之，占之，然后決斷之，則疾病證候群之變化，病者生活環(huán)境之情狀，天行時(shí)令之變遷，皆在醫(yī)者之心目之中，一無遁情，以此施治，無有不愈者矣。

診斷之重要

先生臨證時(shí)對(duì)疾病的診斷尤為重視。他認(rèn)為治病必先識(shí)病，醫(yī)者如對(duì)一病證，無精確之診斷，亂投方案，其效難必，設(shè)或差忒，生死如在反掌之間。所以俗說看病容易識(shí)病難，醫(yī)者每遇一病癥，有豐富的經(jīng)驗(yàn)，詳細(xì)的診察，則雖其病情無論如何復(fù)雜，必能投著輒應(yīng)。不然，醫(yī)者讀書雖多，臨床的診斷經(jīng)驗(yàn)不足，往往隔靴搔癢，治病很難見效。又如舟臨大海，舵工無占候風(fēng)色經(jīng)驗(yàn)，彷徨失措，覆舟可虞。又所謂丈二金剛，摸不著頭腦。如此醫(yī)者治病，必致憤事。所以古語說學(xué)畫紙費(fèi)，學(xué)醫(yī)人費(fèi)，正是為這種醫(yī)人而說的。

先生教導(dǎo)我們說，醫(yī)生治病，猶如將之臨敵。為將者，固須閱讀兵書，然而能征慣戰(zhàn)之將，未必全恃兵書。先生舉例說：孟河名醫(yī)費(fèi)伯雄說，巧不離乎規(guī)矩，而實(shí)不泥乎規(guī)矩；岳忠武不深究陣局，以為陣而后戰(zhàn)，本屬常法，然運(yùn)用之妙，在乎一心，尤以臨機(jī)應(yīng)變?yōu)橐?/p>

趙括徒讀父書，不知合變，卒有長平之?dāng)　ａt(yī)生治病，貴在靈活，病情千變，醫(yī)術(shù)千變。所謂變，就是有診斷上的豐富的經(jīng)驗(yàn)，盡信書，則不如無書。俗話說熟讀王叔和，不如臨癥多，臨床診斷之經(jīng)驗(yàn)，等于陣地上的實(shí)際觀察，不猶愈於紙上談兵矣。

治病首貴診斷，是古今醫(yī)家所公認(rèn)的，但是醫(yī)者對(duì)于診斷不能精密，草率從事，歷來醫(yī)家所引以為戒，蘇聯(lián)醫(yī)家巴特金說，有正確的診斷，才有正確的治療，診斷要達(dá)到正確，必不是魯莽粗劣的醫(yī)者所能完成這任務(wù)的。墨子說，必知疾之所自起焉，方能攻之，不知疾之所自起，則弗能攻。就是說要曉得疾之所自起，除了四診之外，還必須注意到患者生活歷史，（如既往、個(gè)人、婚姻、家族、女性的經(jīng)帶胎產(chǎn)等等），才能了解它的疾病起由?？梢娭嗅t(yī)注重正確診斷，早在公元前三百年左右已經(jīng)具體而且全面了。

先賢之警示

先生在臨床帶教時(shí)，經(jīng)常列舉許多警言告誡我當(dāng)時(shí)的草率。他說一般的醫(yī)生，對(duì)于診斷忽略的很多，誤人也多。公元的二世紀(jì)時(shí)，張仲景看到當(dāng)時(shí)一般醫(yī)生診斷忽略，他感慨地說，觀今之醫(yī)，不念思求經(jīng)旨，以演其所知，各承家技，始終順舊，省疾問病，務(wù)在口給，相對(duì)斯須，便處湯藥，按寸不及尺，握手不及足，人迎趺陽，三部不參，動(dòng)數(shù)發(fā)息，不滿五十，短期未知決診，九候曾無彷佛，明堂闕庭，盡不見察，所謂管窺而已，夫欲視死別生，實(shí)為難矣，他對(duì)診斷疏忽的醫(yī)生，在他的傷寒序文里是一個(gè)當(dāng)頭棒喝。

王叔和說，夫醫(yī)藥為用，性命所系，扁鵲至妙，猶或加思，仲景

明審，亦候形證，一毫有疑，則考校以求驗(yàn)，他這種說法，就是診斷不怕麻煩的意思。

公元六世紀(jì)的孫思邈。他更是仁心仁術(shù)，抱著惻隱之心，對(duì)于病人的關(guān)懷和愛護(hù)，是我們醫(yī)家的模范，值得向他學(xué)習(xí)，他引張湛說：夫經(jīng)方之難精，由來尚矣，今病有內(nèi)同而外異，亦有內(nèi)異而外同，故五臟六腑之盈虛，血脈營衛(wèi)之通塞，固非耳目之所察，必先診候以審之，而寸口關(guān)尺，有浮沉弦緊之亂，俞穴流注，有高下淺深之差，肌膚筋骨，有厚薄剛?cè)嶂?，惟用心精微者，始可與言茲矣，今以至精至微之事，求之於至粗至淺之思，豈不殆哉，若盈而益之，虛而損之，通而徹之，塞而壅之，寒而冷之，熱而溫之，是重加其疾，而望其生，吾見其死矣，他深深感慨到醫(yī)生對(duì)診斷上與疾病恰相反，所以向肇禍的醫(yī)生，提出一個(gè)警告。

陳無擇也說，凡診須認(rèn)取二十四字名狀，與關(guān)前一分相符，推說癥狀，與病者相應(yīng)，使無差忒，庶可依源治療。

先生還舉例日本漢醫(yī)，對(duì)于診斷病人之精詳，亦值得學(xué)習(xí)。漢醫(yī)高階枳圓說，診病有四因，六證，十二候，三診，七視。四因者，謂外因、內(nèi)因，內(nèi)外別因，內(nèi)外合因；六證者，謂初、中、終、順、險(xiǎn)、逆；十二候者，謂寒熱，虛實(shí)、淺深、緩急，平間，常變；三診者，謂持脈，按腹，審稟；七視者，為問原，尋證，望色，觀形，聽聲，嗅氣，諦習(xí)。蓋此五法，三十二則，乃和漢往圣先賢之遺訓(xùn)。而吾門之所歷驗(yàn)，茍審診病源證候者，不可不精究焉。所以研究診斷學(xué)術(shù)，誠能如此之詳細(xì)明析，即可以辨別疾病之原因，病位之表里，病情之

寒熱，病體之虛實(shí)，治法之標(biāo)本緩急等，如指諸掌，判斷病癥，預(yù)計(jì)療效，并非難事。

經(jīng)典之范例

王紹和先生在臨證中，還經(jīng)常舉例驗(yàn)證古代中醫(yī)診斷的進(jìn)步范例。他說醫(yī)生診斷，要根據(jù)證候，但所有證候，必須經(jīng)過慎密的研究，所謂掌握主訴，正是說應(yīng)該很好掌握著證候的意思，而要想很好的掌握證候，就必須對(duì)證候有足夠的認(rèn)識(shí)，所謂認(rèn)識(shí)證候，就是辨證。

醫(yī)圣張仲景，重視主訴癥狀，也重視他覺癥狀。章次公先生曾舉出數(shù)例：

若酒客病不可與桂枝湯，得湯則嘔，以酒客不喜甘故也，（辨太陽病脈證并治法第五）

淋家不可發(fā)汗，瘡家雖身痛，不可發(fā)汗，衄家不可發(fā)汗，亡血家不可發(fā)汗，汗家重發(fā)汗，心恍惚，心亂，小便已，心疼，（以上均見辨太陽病脈證并治法第六）

凡用梔子豉湯，病人舊證溏者，不可與服之。（辨太陽病脈證并治法第六）

婦人中風(fēng)、發(fā)熱、惡寒、經(jīng)水適來，得之七八日，（既往癥）熱除而脈遲身涼，胸脅下滿如結(jié)胸狀譫語者，（現(xiàn)在癥）此為熱入血室也。（辨太陽病脈證并治第七）

傷寒若吐若下后，七八日不解，熱解在里，表里俱熱，時(shí)時(shí)惡風(fēng)大渴，（主訴）舌上乾燥，（他覺的）而煩，欲飲水?dāng)?shù)升者，白虎加人參湯主之。（同上）

諸亡血虛家，不可與服瓜蒂散。（同上）

病脅下，素看痞，連在臍旁（既往?。┩匆俑?，入陰筋者，（現(xiàn)在病）此名臟結(jié)，死。（同上）

上面所舉的，一是注重病人平時(shí)的嗜好，而且發(fā)現(xiàn)酒客不喜甜食之嗜；二是所謂淋家、瘡家、衄家、汗家，以及諸亡血虛家等說法，不一定完全是現(xiàn)在癥，有些可能是既往癥；三是病人舊證溏，是專指既往癥；四是既往癥和現(xiàn)在癥并舉；五是在主訴以外，尤重視他覺的舌診，先生說，舌燥且乾，謂視之無液也，然則溫病之視省舌苔，以察津液者，仲師已逗其端倪矣，所以后世重舌苔，何嘗不發(fā)源于仲景呢，足見仲景的診斷，非常精密，而記錄的樸實(shí)詳明，更令人驚異。

先生說仲景除重視現(xiàn)癥狀外，更注意他覺癥狀。章次公先生亦曾舉四例，如：

未持脈時(shí)，病人手叉自冒心，師因教試令咳而不咳者，此必兩耳聾無聞也。（辨太陽病脈證并治第六）

心下痞，按之濡。（辨太陽病脈證并治第七）少陰病惡寒而倦。（辨少陰病脈證第十一）

病者手足厥冷，言我不結(jié)胸，少腹?jié)M，按之痛者。（便厥陰病脈證并治第十二）

這里的手叉自冒心，心下痞，按之濡，惡寒而倦，都是配合他覺的診斷而觀察的，尤其在病人自言我不結(jié)胸，而少腹按之痛，不按，大概是不痛的。更證明仲景隨時(shí)留意腹證，他覺癥狀之有無，并不完全憑主訴來決定，這正是仲景的偉大處，和一般醫(yī)家草率從事者，大

有不同。

此外，王燾在《外臺(tái)秘要》黃膽門中，有在每夜小便中浸白帛片，取色退為驗(yàn)；明之韓天爵、陶節(jié)庵等重視風(fēng)土?xí)r令，對(duì)于病人的生活環(huán)境，有所考驗(yàn)，對(duì)于診斷的范圍，逐漸廣泛而展開；韓懋對(duì)疾診斷記錄，更臻宏備，它稱為六法兼施，和現(xiàn)在的病歷，有些差不多；喻嘉言在寓意草中，所言先議病，后用藥，對(duì)于治療疾病，在臨床上，須注意病家既往癥，及現(xiàn)在證候，此與現(xiàn)在醫(yī)學(xué)診察病人的形式，尤近一致，它在寓意草中，開宗明義便說，從上古以至今時(shí)，一代又一代之醫(yī)，雖神圣賢明，分量不同，然必不能受規(guī)矩準(zhǔn)繩，以為方圓平直也，故治病必先識(shí)病，然后議藥，藥者所以勝病者也，識(shí)病則千百藥中，任舉一二種，罔之且通神，不識(shí)病，則岐多而用眩，凡藥皆可傷人，況于性最偏駁者乎。

中西之特點(diǎn)

先生在解放前曾參加國民政府舉辦的醫(yī)學(xué)院學(xué)習(xí)西醫(yī)，所以對(duì)西醫(yī)也有基本認(rèn)識(shí)。

他說西醫(yī)診斷，注重物質(zhì)之各種檢查，專在發(fā)病部分尋其實(shí)質(zhì)變化，忽略人之整體，以為病在是矣，甚至如果離開他們，醫(yī)生便不能十分自信地做出準(zhǔn)確診斷。而于人身總體之機(jī)能傳變，一若如風(fēng)馬牛不相及者，于是治療對(duì)象，集中于病原體之消減，尋到病源，使用特效藥，有效時(shí)間極迅速，然有不易找到病原者，一極普通之病情，而往往無法治療，不明原因，竟束手無策，而委為不治者。

然而中醫(yī)診斷注意病之證候群，發(fā)生如何病變，應(yīng)用何藥治療，往往有未經(jīng)確定病名，而在癥候上病變現(xiàn)象可治療而愈者，類似者不一而足，在廣大農(nóng)村中，無完善病理檢查之設(shè)備，無法或不易檢查，而中醫(yī)能有明確證候之診斷，不問其病原菌究屬為何種，即可施以治療，故中醫(yī)之診斷，因有其常處而傲立于世。

但最新的科學(xué)的檢查，并不是不必要，科學(xué)借鑒，乃是拓展了中醫(yī)的四診，豐富了中醫(yī)的學(xué)術(shù)，相得益彰，不若個(gè)別孤僻思想，固步自封，不能與時(shí)俱進(jìn)，也是不對(duì)的。現(xiàn)在這些新的檢查方法，發(fā)掘了向來不知的疾病及其癥狀，促進(jìn)了疾病之早期診斷，和早期治療，其中許多非常重要，做中醫(yī)的也不可偏廢對(duì)其學(xué)習(xí)和使用。

作者簡介：

王兆軍——副主任中醫(yī)師 業(yè)務(wù)專長：中醫(yī)腎病、婦科、乳糜尿、糖尿病等

歷任：淮陰縣乳糜尿?qū)？漆t(yī)院院長

淮陰縣人民醫(yī)院副院長 淮陰縣婦幼保健院院長 淮安市淮陰區(qū)疾控中心主任 淮陰吳鞠通中醫(yī)研究院院長

社會(huì)兼職：中華中醫(yī)藥學(xué)會(huì)文化專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省中醫(yī)藥學(xué)會(huì)理事兼省名家流派研究會(huì)副主任委員，兼中醫(yī)院管理專業(yè)委員會(huì)委員、中醫(yī)內(nèi)科專業(yè)委員會(huì)委員，江蘇省性學(xué)會(huì)理事，淮安市中醫(yī)藥學(xué)會(huì)副會(huì)長，淮安市中西醫(yī)結(jié)合學(xué)會(huì)常務(wù)理事，淮安市針灸學(xué)會(huì)常務(wù)理事，淮安市科協(xié)委員，淮安市科普專家講師團(tuán)成員，淮陰區(qū)政協(xié)委員，淮陰區(qū)科協(xié)常委，淮陰區(qū)中醫(yī)藥學(xué)會(huì)常務(wù)副會(huì)長。

榮獲：江蘇省優(yōu)秀科技工作者

江蘇省首屆優(yōu)秀青年中醫(yī)藥工作者 淮安市中醫(yī)學(xué)術(shù)技術(shù)帶頭人

淮安市“533”工程首批拔尖人才培養(yǎng)對(duì)象 淮安市勞動(dòng)模范 榮立淮安市政府三等功

淮陰區(qū)有突出貢獻(xiàn)的專業(yè)技術(shù)人員等稱號(hào) 江蘇省性學(xué)會(huì)科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng)，江蘇省中醫(yī)藥科技三等獎(jiǎng)一項(xiàng) 淮陰市科技進(jìn)步二等獎(jiǎng)、四等獎(jiǎng)各一項(xiàng) 淮陰縣科技進(jìn)步一等獎(jiǎng)、二等獎(jiǎng)各一項(xiàng) 國家發(fā)明專利一項(xiàng)

發(fā)表學(xué)術(shù)論文二十三篇，主編醫(yī)學(xué)專著三部，副主編醫(yī)學(xué)專著二部。

第三篇：中醫(yī)診斷學(xué)上課新得體會(huì)

《中醫(yī)診斷學(xué)》上課體會(huì)

上學(xué)期我擔(dān)任了《中醫(yī)診斷學(xué)》這門課的教學(xué)，從頭到尾一個(gè)人把整個(gè)課程上了一遍，真是應(yīng)證了古人說“教然后知不足”這句話，上完《中醫(yī)診斷學(xué)》這門課以后，我對(duì)這么課的教學(xué)又有了新的體會(huì)。

中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)內(nèi)容大體可分為兩大部分:診法和辨證。診法即中醫(yī)望、聞、問、切四種診察疾病的基本方法, 通過四診收集病情資料。辨證即對(duì)所收集的病情資料作出判斷, 得出證名的過程。所以說中醫(yī)診斷學(xué)的內(nèi)容信息量大，知識(shí)點(diǎn)比較散，所以學(xué)習(xí)記憶起來比較難。在教學(xué)中就要求我們以提高學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 活躍課堂氣氛, 加深對(duì)理論知識(shí)的理解, 強(qiáng)化專業(yè)思想, 更重要的是提高學(xué)生動(dòng)手能力。

在這兩部分教學(xué)中, 我都采用三環(huán)節(jié)教學(xué)法,即理論，操作，實(shí)訓(xùn), 最后達(dá)到更好地服務(wù)于臨床的目的。

診法的教學(xué)

第一個(gè)環(huán)節(jié), 是理論講授, 采用多媒體教學(xué), 將大量圖片、聲音、文字、錄像等融入到課件中, 克服以往枯燥的理論教學(xué), 使教學(xué)內(nèi)容更形象、更直觀。比如望診, 有大量臨床圖片, 并結(jié)合模型, 使病理表現(xiàn)一目了然。此外, 要重視臨床技能的培養(yǎng), 古人云“工欲善其事, 必先利其器” 必須掌握好四診的基本方法, 我們采用理論講授并放映錄像的方式, 如: 望舌的基本方法、伸舌姿勢(shì)及切脈的基本方法等, 比單純板書更易接受。第二環(huán)節(jié), 是實(shí)際操作。首先示范, 按照理論講授的內(nèi)容相互操作,注意由淺入深, 循序漸進(jìn), 不能急于求成。如按

照望舌的基本方法及注意事項(xiàng), 互相望舌;按照切脈的基本方法, 相互診脈, 教師指點(diǎn)。有疑問的隨時(shí)舉手示意。通過實(shí)際操作, 學(xué)生積極性很高。掌握基本方法后, 具體病象, 同樣, 可運(yùn)用三環(huán)節(jié)。如講到病理脈象后, 學(xué)生進(jìn)一步操作, 先體會(huì)脈率、節(jié)律等簡單的脈象要素, 初步判斷出每人脈象, 此時(shí)不強(qiáng)求辨脈準(zhǔn)確, 逐步體會(huì)沉脈、滑脈等常見脈象特征。第三環(huán)節(jié), 在實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)。在實(shí)驗(yàn)室現(xiàn)有條件下, 利用舌診儀、脈象采集儀體會(huì)舌診、脈象客觀化指標(biāo), 利用脈象訓(xùn)練儀體會(huì)多種病理脈象。最后學(xué)生填寫實(shí)訓(xùn)報(bào)告。

診法的教學(xué)，我感覺很重要，是判斷一個(gè)證一個(gè)病最基本的信息，但是學(xué)生在學(xué)起來時(shí)就很吃力，雖然采用多媒體教學(xué)，很多圖片比較直觀，實(shí)際上圖片跟真實(shí)的舌脈象有差別的，一旦到了臨床上，見到別人的舌脈象就不知道是什么了，圖像的收集要在臨床上去看，看得多了，自然在腦海里有深刻的印象。實(shí)驗(yàn)室的教學(xué)都學(xué)生的實(shí)踐能力提高不大，希望能在實(shí)踐中去提高。

辨證教學(xué)

第一環(huán)節(jié), 理論講授，因?yàn)楸静糠侄酁槲淖? 以講解為主。注重運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué)法, 加強(qiáng)互動(dòng),充分發(fā)揮以學(xué)生為主體的思想, 指出具有相似特征的證候間的區(qū)別, 達(dá)到理論知識(shí)的足夠掌握。第二環(huán)節(jié), 病例討論，給出臨床典型病例, 按照診斷思維的過程、方法, 判斷證名。討論要圍繞辨證依據(jù)、辨證步驟、辨證分析、辨證結(jié)論四個(gè)方面進(jìn)行。調(diào)動(dòng)全班大多數(shù)學(xué)生的積極性, 讓全體學(xué)生積極參與討論, 引導(dǎo)學(xué)生各抒己見, 暢所欲言, 我們對(duì)病例的處理不直接發(fā)表意見, 但

要作充分準(zhǔn)備, 隨時(shí)回答學(xué)生的疑問。運(yùn)用啟發(fā)式教學(xué), 培養(yǎng)學(xué)生獨(dú)立思維的能力。通過病例討論, 激發(fā)學(xué)生的學(xué)習(xí)興趣, 有效提高學(xué)生獨(dú)立分析問題和解決問題的能力。第三環(huán)節(jié), 在實(shí)驗(yàn)室實(shí)訓(xùn)，運(yùn)用WF 文鋒中醫(yī)(輔助)診療系統(tǒng)平臺(tái), 輸入病人信息及臨床表現(xiàn),得出辨證診斷、治法、方藥, 使學(xué)生體會(huì)證素的含義及診斷的思維過程, 了解中醫(yī)學(xué)術(shù)的發(fā)展。三環(huán)節(jié)教學(xué)法, 極大提高學(xué)生的動(dòng)手能力, 培養(yǎng)臨床思維, 充分發(fā)揮學(xué)生潛能, 提高學(xué)習(xí)興趣, 了解本學(xué)科的發(fā)展方向, 增強(qiáng)價(jià)值感, 符合中醫(yī)診斷學(xué)的課程特點(diǎn)。

辨證這一塊的內(nèi)容是跟我們臨床直接聯(lián)系的，辨證如果學(xué)不好的話，可能在以后的學(xué)習(xí)當(dāng)中會(huì)遇到很多困難，但是目前的中醫(yī)診斷學(xué)的教學(xué)方法都是以理論講授為主，即使我們采用病例教學(xué)法教學(xué)，但是還是達(dá)不到理想的效果，不過學(xué)生對(duì)病例教學(xué)的興趣很高，因?yàn)椴±吘故桥R床實(shí)踐的內(nèi)容，學(xué)生通過這些病例的分析知道怎么看病了。所以中醫(yī)的生命在臨床，學(xué)習(xí)中醫(yī)必須多臨證，哪怕是中基還是中診。

第四篇：中醫(yī)診斷學(xué)講稿

目 錄

目 錄................................................................................................................................................1 斷的內(nèi)容。我們《中醫(yī)診斷學(xué)》，什么叫中醫(yī)診斷學(xué)呢？中醫(yī)診斷學(xué)它是根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，這些診察判斷，都要根據(jù)中醫(yī)學(xué)的理論，在中醫(yī)學(xué)理論的指導(dǎo)之下，對(duì)于病情怎么樣收集，怎么樣進(jìn)行辨別，它的疾病和證候里面包含了基本理論。比如我們今后要講到各種病因病機(jī)，各種臟腑病證的歸屬，它實(shí)際上涉及很多理論問題。如果沒有中醫(yī)學(xué)的基礎(chǔ)理論，我們?cè)\斷就學(xué)不好。包括它的基本知識(shí)，有一些就是基本知識(shí)，就是要死記硬背把它記下來，比如說各種病的癥狀、證候的名稱，它的概念，為什么叫頭痛？沒有很多的解釋，頭痛就是這個(gè)癥狀，這樣一個(gè)癥狀你就把它叫做頭痛。像這些基本知識(shí)和基本技能，怎么樣詢問病情，怎么察舌等等，這都是技術(shù)問題。所以我們?cè)\斷里面它應(yīng)該包括了三部分內(nèi)容：基本理論、基本知識(shí)、基本技能，這樣一門課程叫做中醫(yī)診斷學(xué)。這門課程，它在整個(gè)中醫(yī)學(xué)里面，它是基礎(chǔ)理論和臨床醫(yī)學(xué)之間的橋梁課。原來學(xué)了《中基》，或者有的還學(xué)了《內(nèi)經(jīng)》、《傷寒論》等等，學(xué)了基礎(chǔ)理論，要到臨床各科去，應(yīng)該先有一個(gè)診斷打基礎(chǔ)，所以它是一個(gè)橋梁課，也是臨床各個(gè)?？频幕A(chǔ)。診斷是正確治療的前提，我們作為醫(yī)生來說，整天忙著的就是忙于診（斷）和治療，我們?cè)\斷就占了一半。所以這門課程的重要性就可以看出。

緒論里面要講的 不能有自己的思想，不能講自己愿意講的話，所以他沒有自己的獨(dú)立思維；他說我一輩子沒有制造過工具，我穿的衣服，吃飯用的碗，寫字用的筆，睡的床鋪，所有都不是他自己制造的，他這一輩子都沒有制造過工具，所以說他不是人。那就說明什么問題？這個(gè)人好像我們每天都看到，全世界有五六十億人口，但是要給人下個(gè)定義很不容易。我們要給病[疾病]下個(gè)定義也很不容易，什么叫疾?。繉?duì)這個(gè)疾病的概念我們過去中醫(yī)叫什么，怎么叫的？陰陽平衡就是健康，陰陽不平衡了，陰陽（平衡）關(guān)系被打破了，這就是疾病。陰平陽秘，這就是正常的生理現(xiàn)象，這就是健康，相互協(xié)調(diào)的。陰平陽秘打破了，陰陽不平衡了，這就是疾病了。這個(gè)概念很抽象，很難下結(jié)論。世界衛(wèi)生組織關(guān)于健康有一個(gè)結(jié)論，健康是一種在軀體、精神、社會(huì)上都處于良好的狀態(tài)，這就是健康。在軀體上他沒有病，精神上也沒有痛苦，社會(huì)有良好的適應(yīng)能力，這就是健康。所以疾病是和健康是相對(duì)的，疾病和健康相對(duì)。實(shí)際上，世界衛(wèi)生組織這一段話，健康對(duì)健康之間的，就給醫(yī)學(xué)，現(xiàn)在的醫(yī)學(xué)模式是不是就有一個(gè)新的定義，改變了？原來是純生物的醫(yī)學(xué)模式，就只看人體有沒有病，就看形體上有什么改變，找到病源體，像我們?cè)珠L講的，找病源體，找形體的結(jié)構(gòu)改變，只看到這一部分，把精神因素、把社會(huì)的適應(yīng)能力丟掉了。所以現(xiàn)在他提到了軀體、精神和社會(huì)三方面，這就形成了一個(gè)什么醫(yī)學(xué)模式？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式。實(shí)際上，這個(gè)醫(yī)學(xué)模式在中醫(yī)看來，仍然不完整。為什么不完整呢？應(yīng)該中醫(yī)還要加上什么東西？生物-心理-社會(huì)醫(yī)學(xué)模式，是不是一個(gè)完整的醫(yī)學(xué)模式？在我們中醫(yī)看來是不是完整的？并不完整，應(yīng)該還要加上自然。人與天地相應(yīng)，天人合一，受到了自然環(huán)境的影響，它不僅僅是社會(huì)環(huán)境的影響。所以按照中醫(yī)的醫(yī)學(xué)模式來說，應(yīng)該是生物-心理-社會(huì)-自然的醫(yī)學(xué)模式。從這里邊也可以看出來，我們中醫(yī)對(duì)這個(gè)問題的認(rèn)識(shí)上有它的科學(xué)性，強(qiáng)調(diào)形神合一，人與天地相參，這就是我們中醫(yī)學(xué)的醫(yī)學(xué)模式。所以疾病，我們知道了健康，怎樣看疾病呢？疾病應(yīng)該說是在致病因素的作用之下，機(jī)體產(chǎn)生的正邪相爭，陰陽失調(diào)，氣機(jī)不利的一種病理表現(xiàn)。正邪相爭，強(qiáng)調(diào)一個(gè)因素，強(qiáng)調(diào)了陰陽失調(diào)了，就是陰平陽秘遭到破壞，陰陽失衡，氣機(jī)不利，機(jī)體的機(jī)能活動(dòng)（障礙）這樣的一個(gè)（狀態(tài)），所以疾病這個(gè)概念，是非常廣的一個(gè)概念。實(shí)際上這個(gè)概念也并不是很準(zhǔn)確，現(xiàn)在又提出來一個(gè)亞健康狀態(tài)，大家可能看到了，亞健康，除了健康，除了疾病以外，中間還有一個(gè)亞健康。什么是亞健康呢？對(duì)于亞健康，有的人說中醫(yī)的證候就是亞健康，我看這個(gè)說法也不對(duì)，為什么？到了亡陽的時(shí)候你說他還是亞健康？不對(duì)吧。說他有點(diǎn)肝氣郁結(jié)可能亞健康，心神不寧的時(shí)候可能有點(diǎn)亞健康還差不多，但是不能說疾病證候就是亞健康，不行，證候并不等于亞健康。那么什么是亞健康？對(duì)這個(gè)問題也值得討論。

因?yàn)槲覀儸F(xiàn)在我上次在北京參加一個(gè)會(huì)，他們有個(gè)亞健康的課題，就在這個(gè)選擇什么是亞健康的問題上感到很困難。為什么感到很困難？他有一百萬，給他一百萬（經(jīng)費(fèi)），（用）這一百萬（經(jīng)費(fèi)）去調(diào)查亞健康，什么是亞健康，要調(diào)查，那當(dāng)然亞健康就不是調(diào)查一個(gè)兩個(gè)，十個(gè)八個(gè)，要上千上萬，甚至幾萬人來進(jìn)行調(diào)查，才能夠確定他是不是一個(gè)亞健康（狀態(tài)）。對(duì)這個(gè)亞健康怎么確定呢？如果是要一萬人去調(diào)查，看你到底是疾病，還是健康，還是亞健康，一百萬（經(jīng)費(fèi)），若只做一萬個(gè)病人的話，一萬個(gè)人的話，那每個(gè)人下來只有一百塊錢。一百塊錢要排除你是疾病、還是健康、還是亞健康，確定下來，一百塊錢要作檢查，恐怕作不了什么檢查，那經(jīng)費(fèi)是遠(yuǎn)遠(yuǎn)的不夠。我這個(gè)提到什么是亞健康？就是：健康減去疾病就是亞健康。健康－疾?。絹喗】?。那么怎么樣減疾?。吭趺礃哟_定是健康？所以當(dāng)時(shí)他這個(gè)健康，你說這個(gè)人是健康、不健康怎么確定呢？我當(dāng)時(shí)給他們說了，什么是健康？我說“吃飯噴噴香”，脾胃功能好，能吃，這是一個(gè)表現(xiàn)。“一覺到天光”，睡覺睡得好，干了一天活，晚上躺上就睡著了，一覺到天亮才醒來?！案苫钣辛α俊?，睡得好，干活、搞工作的時(shí)候精神飽滿，精力充沛?！靶θ輶炷樕稀保木駹顟B(tài)也很好，沒有什么思想包袱，沒有什么憂郁，沒有什么壓力，整天笑呵呵的?！皺z查無異常”，他檢查若血壓正常，心功能、心電圖，做過各種檢查沒有什么病。你說這人是不是健康？你要確定健康怎么確定？我建議你們以這幾句話（概括）：吃飯噴噴香，一覺到天光，干活有力量，笑容掛臉上，檢查無異常，這就是健康。你把健康的人確定下來，然后減去疾病。他明知道他的檢查，他的心臟有問題，他的血壓有問題，尿糖升高，他明顯的有病，你知道他有病，我把這部分病人刪掉，剩下來的，檢查又沒有什么大的不正常，但是總是有這方面、那方面的痛苦，這種人我說就是亞健康。所以對(duì)這個(gè)“疾病”兩個(gè)字，真的要把疾病兩個(gè)字弄懂、講清楚也不是那么很容易。這是我們講的廣義的疾病，這個(gè)疾病是籠統(tǒng)的，就像我們講“人”一樣的，什么是

人，我們現(xiàn)在講疾病，什么是疾病，是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的這樣講，就是陰陽失衡，邪正相爭，氣機(jī)不利，出現(xiàn)了各種病理變化，這就是疾病。這是一個(gè)非?；\統(tǒng)的概念。而我們講具體的每一種病，就是前面我們講到的那些病，什么瘧疾、痢疾、肺癰、滑胎、紅絲疔等等，那么這每一個(gè)具體的疾病，是對(duì)某一種疾病全過程的特點(diǎn)（的概括）。剛才已經(jīng)在前面提到了，全過程的特點(diǎn)，什么特點(diǎn)？比如病因，它的主要臨床表現(xiàn)，病因和主要臨床表現(xiàn)，與規(guī)律，病機(jī)演變趨勢(shì)，轉(zhuǎn)歸預(yù)后等等所作的病理概括。這個(gè)具體疾病，是對(duì)該疾病的本質(zhì)認(rèn)識(shí)，是認(rèn)識(shí)本質(zhì)，這個(gè)病那是一個(gè)本質(zhì)了。麻疹、癇病、消渴、白喉，這都是一個(gè)（對(duì)）本質(zhì)下的一個(gè)結(jié)論。這個(gè)結(jié)論根據(jù)的是什么？根據(jù)它的特殊的全過程的特點(diǎn)與規(guī)律而作出的結(jié)論，所以它是具體的病，我們要討論的所謂診病，實(shí)際上是要診每一個(gè)具體的病，而不是籠籠統(tǒng)統(tǒng)的說。你是不是有病？我剛才講了，是不是有病，也不是那么很容易就診斷得出來。一個(gè)人來了，你說他有病還是沒有病，不能夠很容易診斷出來。但是我們作為醫(yī)生來說，更不是籠統(tǒng)的來判斷你是有病還是無病，是健康還是亞健康，而是要具體診斷出來是種什么病。那么這個(gè)具體的病，是講的全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，希望大家把握這幾個(gè)字：“全過程的特點(diǎn)與規(guī)律”。講這九個(gè)字，請(qǐng)大家把握住。這是我們講的中醫(yī)診斷，應(yīng)該包括這兩個(gè)診病的內(nèi)容，當(dāng)然這部分內(nèi)容——診病，實(shí)際上是臨床各科要討論的，作為我們《中醫(yī)診斷學(xué)》教學(xué)的時(shí)候，不可能對(duì)每一個(gè)病給它作出結(jié)論，來判斷清楚。但作為我們?cè)\它，它也屬于診斷的內(nèi)容，是我們?cè)\斷也應(yīng)該要了解的知識(shí)。

病理是相關(guān)的，是建立在這么一些整體理論的基礎(chǔ)之上的，它的理論基礎(chǔ)。所以我們講，中醫(yī)診斷學(xué)它有基本理論，什么基本理論？這些都是它的基本理論。人是個(gè)有機(jī)的整體，各種病因、邪正之間是相互作用的，疾病的過程存在著因果的轉(zhuǎn)化，因果關(guān)系，局部和整體不可分割，這樣的基本理論。最主要的，要講清中醫(yī)診斷的原理，最典型的、最有代表性的是《素問·陰陽應(yīng)象大論》里面的這一段話，它代表了中醫(yī)的診斷基本原理。為什么說“以我知彼”？就是毛主席講的“知己知彼”的意思，“以我知彼，以表知里”，從外面可以推測到內(nèi)部。“以觀過與不及之理”，看這個(gè)是超過了還是正常的，觀察它是正常的，是超過了的，還是虧虛了的？超過、不及?！耙娢⒌眠^”，見一些微細(xì)的變化，能夠知道它出現(xiàn)什么問題?！坝弥淮?，至于用這種方法去分析，認(rèn)識(shí)疾病，是不會(huì)有錯(cuò)的。那么這一段話，實(shí)際上是把我們中醫(yī)診斷學(xué)，大家都熟悉，我們中醫(yī)診斷學(xué)有三大原理，講了三個(gè)：一個(gè)是從外看內(nèi)，以表知里是不是從外看內(nèi)？“見微得過”，是不是“見微知著”？這個(gè)“觀過與不及”是不是要進(jìn)行對(duì)比？“揆度奇恒”，三句話吧。從外看內(nèi)，見微知著，揆度奇恒，這三句話是不是包括了這三個(gè)意思？揆度奇恒，從外看內(nèi)，這個(gè)是見微知著吧？所以最有典型的是三句話。把它具體分解來說，是三個(gè)意思。一個(gè)就是司外揣內(nèi)，就是從外面知道內(nèi)面，“司外”是通過觀察外部的病理現(xiàn)象，叫做“司外”，“揣內(nèi)”就是推測內(nèi)臟的病理變化，通過外部的病理現(xiàn)象，來推測內(nèi)臟的病理變化，從外可以知道內(nèi)。當(dāng)然，反過來我們說，知道了內(nèi)部，我們知道了內(nèi)部有什么病理變化以后，可不可以解釋為什么出現(xiàn)這癥狀啊？我知道這病人有腎虛，腎虛他為什么會(huì)出現(xiàn)耳鳴？當(dāng)然就可以解釋這個(gè)癥狀了。腎虛為什么會(huì)出現(xiàn)腰痛？所以可以解釋，就是知其內(nèi)就可以解釋他顯現(xiàn)于外部的癥狀。知道了外部的癥狀，就可以推測他內(nèi)部得了什么疾病。用這個(gè)圖來表示一下，就是從外面可以測知內(nèi)部，而內(nèi)部可以有病變的時(shí)候可以顯現(xiàn)于外。這樣一個(gè)過程就相當(dāng)于我們現(xiàn)在講的一種控制論上叫做“黑箱”的理論。這些話古代有的說法，《靈樞·本臟》上面講：“司其外應(yīng)，以知其內(nèi)臟，則知所病矣。”《丹溪心法》上面講：“欲知其內(nèi)者，當(dāng)以觀乎外”，知道他什么內(nèi)，內(nèi)部有什么問題，要觀察他的外部?！霸\于外者，斯以知其內(nèi)”，你診察他的外部，目的就是為了知道他內(nèi)部有什么變化。為什么呢？“蓋有諸內(nèi)者（必）形諸外”，內(nèi)部有什么變化，必然會(huì)從外面表現(xiàn)出來，“蓋有諸內(nèi)者必形諸外”。要對(duì)這個(gè)“黑箱”來作一下適當(dāng)?shù)慕忉專覀兘滩纳嫌昧诉@個(gè)概念。實(shí)際上“黑箱”這是控制論上面的一個(gè)說法。嚴(yán)格的說，中醫(yī)不是“黑箱”，也不是“白箱”，可以說是一個(gè)“灰箱”。“白箱”是什么意思呢？清清楚楚把這個(gè)箱子打開來看，里面放了什么金銀寶貝，這是“白箱”?！昂谙洹笔顷P(guān)著，你猜一猜這里面到底放的是什么東西，“黑箱”。那我們中醫(yī)診病是不是完全的“黑箱”？不完全是“黑箱”，也不是完全的“白箱”，應(yīng)該是一個(gè)“灰箱”，“灰箱”理論。那么這種“灰箱”是什么意思呢？就是如果直接打開黑箱，打開這個(gè)箱子，那我們解剖的方法，哎呀，里面是不是闌尾發(fā)炎？是不是膽囊里面有石頭啊？打開了，剖腹探查。那是什么辦法？打開黑箱的辦法。這種打開黑箱的辦法知道，用一個(gè)白箱的辦法有好處，什么好處呢？就能夠一目了然，非常清楚，打開了。但是，一打開的時(shí)候，他的生理狀態(tài)，正常狀態(tài)，或者說病人就遭到了破壞，就要受到很大的痛苦，內(nèi)部結(jié)構(gòu)遭到了破壞。那么還有些東西是打不開的，比如說我們講那個(gè)地球，地震，這里為什么會(huì)鬧地震？打開地球看一看里面為什么發(fā)生了什么問題？打不開，那我們只能夠從外部去推測。我們的頭，大腦出了什么問題，都給它打開來，當(dāng)然現(xiàn)在可以打開來一些，可以打開，用CT、核磁共振，可以看看里面是什么問題。但是有時(shí)打不開，一打開的話，把那腦子一打開，里面就出了問題了、破壞了。所以黑箱的辦法就是通過外部給它輸一個(gè)信息，看它有什么變化，看它的輸出，通過輸入和輸出的關(guān)系，來推測里面什么問題，（這是）黑箱的辦法。所以我們中醫(yī)的診斷，實(shí)際上也就是通過輸它一個(gè)信號(hào)進(jìn)去，看它有什么，輸出了什么表現(xiàn)，它現(xiàn)在屬于舌紅苔黃，脈數(shù)，面赤，我知道這里面是熱證，這就是通過這些現(xiàn)象，而不是打開來看。如說從一個(gè)耳朵上面，比如你講這個(gè)耳朵，就像一個(gè)倒置的胎兒，通過一個(gè)耳朵就可以看看我們整個(gè)人體的情況怎么樣，測知人體的情況。舌子上面，把我們舌子分為舌中、舌根、舌邊、舌尖，分候五臟。眼睛的五輪（也是）。還有現(xiàn)在一種叫做生物全息現(xiàn)象，生物全息。這個(gè)生物全息實(shí)際上是根據(jù)攝影上面有一個(gè)叫做全息攝影術(shù)，把這個(gè)像片煎成很碎很碎，每一個(gè)小塊的像片里面都可以洗出一個(gè)整體的像片來，叫做全息攝影。我們中國有一個(gè)人叫做張穎清，他創(chuàng)了一個(gè)全息的生物全息論，生物全息，現(xiàn)在在山東大學(xué)。他舉了很多例子，一棵樹，或者一片樹葉，一個(gè)樹葉子，這個(gè)樹葉子的形狀和整個(gè)樹的形狀基本相同。一匹斑馬，它的每一個(gè)斑紋是相等的，每一個(gè)斑紋它可以代表整體的全部情況，這就是生物全息。那我們剛才講到的中醫(yī)的很多診法，一個(gè)眼睛上面可以包括整個(gè)全身的信息，一個(gè)寸口診脈，寸、關(guān)、尺三部九候就可以反映全身的疾病，這是不是一種生物全息的現(xiàn)象？是一種全息現(xiàn)象，也有的叫做縮影理論，縮小。實(shí)際上這個(gè)理論有很多了。我們現(xiàn)在講的DNA這個(gè)基因克隆，那不都是一個(gè)全息嗎？一個(gè)一個(gè)細(xì)胞就可以克隆出一個(gè)個(gè)動(dòng)物出來，我們一顆稻子，一顆谷，一粒谷子可以長成禾，所以它是一個(gè)全息，一個(gè)里面包括了整個(gè)生物信息。所以我們中醫(yī)講的這些，為什么一個(gè)舌診能夠看出全身的病呢？一個(gè)眼睛上為什么能夠觀察全身的表現(xiàn)呢？脈搏為什么能夠診全身的疾病呢？應(yīng)該說它的原理就是一種生物全息的原理。

調(diào)、精神活動(dòng)的改變，任何疾病都具有整體性?？偟恼f，前面這幾個(gè)舉的例子，講這個(gè)意思，都是說不要孤立的看，不要離開病人而單獨(dú)的看某一點(diǎn)。我們現(xiàn)在有好多的研究就是這樣的，作研究的人，最后的結(jié)論他從來沒看到過病人，他就是別人抽出來一點(diǎn)血，搞了個(gè)什么東西出來，他作了實(shí)驗(yàn)出來了，這個(gè)病人是什么，他根本就沒了解病情。所以這個(gè)不符合整體觀念。是病位？你看衛(wèi)表、肺，這是講的病位吧。和病性，病性，風(fēng)熱、熱、痰、氣虛、陰虛，這是不是病性？是講的當(dāng)前階段的。因此，這個(gè)病是全過程的特點(diǎn)和規(guī)律，這個(gè)證是講的當(dāng)前階段的病位和病性，從不同的角度，或者說一個(gè)是縱，一個(gè)是橫來看待的。所以什么叫證素？我在這再復(fù)習(xí)一下，我們剛才講，就是講的衛(wèi)、表、風(fēng)寒，心、肝、脾、肺、腎等等，這是講病位的。風(fēng)寒暑濕燥火、氣滯血瘀、痰飲、水濕等等，氣虛、血虛，這是講的病的性質(zhì)。病性和病位這些氣虛、陰虛、痰熱、肺表、心、肝等等，這都叫做什么東西？都叫做證素。那么各種證都是由什么東西組成的？由證素構(gòu)成的。所以證候是疾病中機(jī)體整體反應(yīng)狀態(tài)的階段性病理本質(zhì)概括。階段性的，在某一個(gè)階段出現(xiàn)什么表現(xiàn)。我們?cè)倥e個(gè)例子，比如說“9.11”，我們說“9.11”是個(gè)事件吧，我們能不能說“9.11”相當(dāng)于一個(gè)“9.11”病？這個(gè)“9.11”病它的特殊原因是什么？是這個(gè)基地組織本·拉登策劃劫機(jī)，去把這個(gè)世貿(mào)大廈炸掉、五角大樓炸掉，這是一個(gè)特殊的，從這過程后，“9.11”事件（世貿(mào)大廈）炸掉以后，全世界震驚，后來出兵阿富汗。這個(gè)過程我們可不可以說這（相當(dāng)于）是個(gè)“9.11”??？相這整個(gè)過程我們講了，是什么東西？全過程的特點(diǎn)和規(guī)律。而這個(gè)不同的階段，“9.11”策劃之前，世貿(mào)大廈轟炸之前是不是一個(gè)階段？到了轟炸，把它炸掉以后是一個(gè)階段。到后來，出兵阿富汗，到現(xiàn)在大家恐怕都不太講，都講伊拉克，都講以色列、巴靱斯坦去了，那么已經(jīng)就過程過去了。這里面的不同階段就相當(dāng)于我們講（的證），它是一種整體的（反應(yīng)狀態(tài)）。世貿(mào)大廈炸掉了以后，不是僅僅看到世貿(mào)大廈這一點(diǎn)，而是看世貿(mào)大廈炸掉以后，人們心里面是一種什么狀態(tài)，大家是一種什么樣的反應(yīng)，所以是一種整體的反應(yīng)狀態(tài)。這個(gè)反應(yīng)狀態(tài)并且是一種階段性的。比如說去年、前年之前的“9.11”和今天比，顯然你心態(tài)就不一樣了，不同的反應(yīng)狀態(tài)，這種不同的反應(yīng)狀態(tài)就相當(dāng)于我們中醫(yī)講的證。為什么要辨病和辨證相結(jié)合？那么到底是先診病還是先辨證呢？我們可先辨證再辨病，它的有利（的）地方是有利于當(dāng)前的診療，揭示病本。因?yàn)檫@個(gè)整個(gè)的過程我們還不知道，情況之下，整個(gè)全過程的規(guī)律還沒有把握的情況下，那你不能說這個(gè)病，比如說我們講SARS，是不是得了SARS？發(fā)燒，這個(gè)病人他發(fā)燒了，是不是SARS？一發(fā)燒就是SARS！不能作這個(gè)結(jié)論吧。要作一個(gè)病毒抗體的檢查，一看結(jié)果還沒有出來，那么你說這個(gè)時(shí)候怎么辦呢？我們可不可以先辨證呢？他有惡寒、發(fā)熱、頭痛、身痛，我們可不可以先治療再說呢？所以它有利于當(dāng)前的診療。揭示病理本質(zhì)，當(dāng)前是一個(gè)風(fēng)熱犯肺證。那么先辨病后辨證有什么好處呢？先把病診出來，然后再辨證，它的好處在什么地方呢？它可以根據(jù)病的規(guī)律，縮小辨證的范圍。就是這個(gè)病的過程，常見的一般來說就是這一個(gè)證型。比如我們?cè)\斷SARS，一般的時(shí)候它病位主要是在肺，和什么肝、腎關(guān)系不是很大，我就可以縮小這個(gè)范圍。所以我們?cè)\斷要辨病和辨證，為什么中醫(yī)強(qiáng)調(diào)這個(gè)病證結(jié)合。這個(gè)病證結(jié)合，要大家注意一點(diǎn)的就是這個(gè)病不等于西醫(yī)的病，現(xiàn)在把這個(gè)病證結(jié)合就是西醫(yī)的診病、中醫(yī)的辨證，要知道中醫(yī)也是有診病的，我們以后再說，這是病證結(jié)合。

四、中醫(yī)診斷學(xué)的發(fā)展簡史

中醫(yī)診斷學(xué)的簡史，家感興趣，好好地研究一下，里面有很多內(nèi)容，我們現(xiàn)在還沒有挖掘出來。敖氏的《傷寒金鏡錄》里面是用圖來反映舌診，三十六個(gè)舌診圖。李時(shí)珍，他不僅是一個(gè)藥物學(xué)的大家，（著了）《本草綱目》，并且他著了《瀕湖脈學(xué)》?！稙l湖脈學(xué)》里面的七言律寫得非常好，小的時(shí)候背書都要背這個(gè)《瀕湖脈學(xué)》。脈診的書很多了，作為教科書，清朝的教科書就是《醫(yī)宗金鑒》。《醫(yī)宗金鑒》里面講到診斷的書，當(dāng)時(shí)不叫做《醫(yī)宗金鑒·中醫(yī)診斷》，不這樣叫的，叫做《四診心法要訣》，這是《醫(yī)宗金鑒》里面的。林之翰的《四診抉微》，這是一本專門講診斷的專著。還有《望診遵經(jīng)》是專門望診的專著。現(xiàn)在我看到書店里面有《望診大全》，但是最早的是清代汪宏的《望診遵經(jīng)》。清代的葉天士、吳鞠通創(chuàng)立了衛(wèi)氣營血辨證、三焦辨證。當(dāng)代研究舌診，很有名的就是陳澤霖的《舌診研究》。中醫(yī)診斷學(xué)的教材使得教學(xué)內(nèi)容規(guī)范，在全國得以普及。我們現(xiàn)在還研究了舌診儀，脈象儀。脈象儀的研究，舌象儀的研究，色差計(jì)，診療軟件。辨證怎么去辨？我們也研制了怎么樣去辨證的一種軟件，可以讓學(xué)生、臨床醫(yī)生都可以用的。這是我們中醫(yī)診斷學(xué)發(fā)展的一些主要內(nèi)容，作這么一些簡單的復(fù)習(xí)。

五、學(xué)習(xí)中醫(yī)診斷學(xué)的方法

我們對(duì)學(xué)生的學(xué)習(xí)方法提出這么三點(diǎn)要求： 中醫(yī)診斷的原則也是三點(diǎn)，一個(gè)整體審察、意的來說假話，應(yīng)該說他自己的感覺應(yīng)該是最清楚，有很多的感覺，只有病人才感覺到，比如我們講經(jīng)絡(luò)敏感人，大家都知道經(jīng)絡(luò)感傳，這個(gè)扎針的時(shí)候，麻、酸、脹到哪地方了，這地方酸、脹、麻，你只有醫(yī)生當(dāng)然手下可以有得氣的感覺，得氣沒得氣，但是他現(xiàn)在麻到了什么程度？到了哪個(gè)部位？醫(yī)生還是沒辦法知道，只有病人感覺已經(jīng)麻上來了，這里面也麻起來了，酸起來了。所以這個(gè)病人的感覺，你說它不正確，你現(xiàn)在用什么方法，我們經(jīng)絡(luò)研究這樣久，到現(xiàn)在還沒有找到一個(gè)經(jīng)絡(luò)感傳，經(jīng)絡(luò)這個(gè)到哪個(gè)地方了，敏感的程度，還沒有病人的感覺，所以這個(gè)病人的感覺應(yīng)該是正確的。病人的很多感覺，是只有病人才能夠感知，比如我們現(xiàn)在講的，西醫(yī)講的各種神經(jīng)癥，神經(jīng)官能癥，那個(gè)神經(jīng)官能癥一檢查，這項(xiàng)檢查，那項(xiàng)檢查，沒有什么檢查，沒有什么問題，那不能說就沒病，那病人的感覺就不能說他完全是裝的、假的，不能這樣說，所以病人它有很多問題，只有病人自己感覺得到。疼痛，每個(gè)人都有疼痛，都發(fā)生過疼痛，有各種各樣的疼痛體會(huì)，我們現(xiàn)在用什么方法把疼痛檢測出來，到現(xiàn)在為止，還沒有很好的方法能把疼痛，這樣一個(gè)人人都體驗(yàn)過了的這樣一種疼痛（進(jìn)行檢測）。病人說疼痛，你說這是假的！這個(gè)資料可以不要！應(yīng)該要。有什么方法來檢測？現(xiàn)在還沒有一個(gè)方法來檢測，比如現(xiàn)在告訴檢查疼痛，用什么方法來檢查，就是吊一個(gè)秤砣一樣的（東西），這個(gè)下面有一個(gè)尖尖的，看看多少重的壓力，三十克痛不痛，沒感覺，不痛；五十克還不痛；到了七十克，哎呀痛起來了；到了一百克就忍耐不住了，只有這種方法來檢測疼痛還是不疼痛，那么病人內(nèi)臟的疼痛，你怎么去檢測，所以這是感覺，病人的感覺是正確的。我們從現(xiàn)在的科學(xué)技術(shù)水平來看，有很多生物信息，我們現(xiàn)在還沒有辦法把它還原為理化信息，很多生物信息我們現(xiàn)在還沒辦法檢查得到，或者說還不太知道里面的原理。有時(shí)候要發(fā)地震了的時(shí)候，發(fā)地震的時(shí)候，我們?nèi)说母杏X沒有動(dòng)物（靈敏），有好多老鼠搬家、這個(gè)母雞就上架，什么這些，總結(jié)了這么一些經(jīng)驗(yàn)，它動(dòng)物能夠感覺得到，而我們?nèi)藳]有感覺得到。我們大家可能都有這種感覺，有一些是一種靈感、夢(mèng)感、預(yù)感，可能大家都有這樣一些感覺，有的人講得比較那個(gè)（神氣），我今天眼皮跳得很厲害，可能有點(diǎn)不祥之兆。有的有靈感、預(yù)感，這樣一些感覺，你不能說這些感覺都不對(duì)吧！都是迷信，都反科學(xué)吧！有些問題確實(shí)我們還沒辦法把這些生物信息，現(xiàn)在科學(xué)水平還沒有達(dá)到能夠及時(shí)、準(zhǔn)確反應(yīng)的程度。因此病人的感覺是正確的、準(zhǔn)確的，不能認(rèn)為病人自己感覺到的，沒有一個(gè)客觀指標(biāo)的，這個(gè)資料不可信，不能這樣看。最多、最早這樣的特點(diǎn)，所以要重視問診。不是冠心病在起作用，不是主要矛盾。我說哪有冠心病要發(fā)作的時(shí)候，還能夠到廁所里面用勁解大便，用勁不發(fā)了這樣的道理，是不是？沒有這道理。那么這一個(gè)病情，我給他講清了這個(gè)道理以后，我說六十來歲了，主動(dòng)脈弓有點(diǎn)突出、血脂高一點(diǎn)，這些問題都應(yīng)該是正?，F(xiàn)象。正?，F(xiàn)象，跟他把道理講清楚了，跟他開了處方，我就開的《金匱要略》的奔豚湯，他說發(fā)的時(shí)候，好像一股氣從下面沖上來，就是用奔豚湯加減治療，治療以后，回去以后，把道理也講清楚了，慢慢調(diào)養(yǎng)就好了，又后來活了十多年才去世。那么這個(gè)病人，一定是通過詢問來的，你沒有通過這樣的詳細(xì)詢問，就在門診上面你哪不舒服？我胸悶、心悸什么的東西，冠心病吧，給你開服藥就走了，只有通過仔細(xì)的詢問，才能夠了解這種病情。因此，問診的意義在于它能夠了解病人的思想狀況，有利于病情的診斷，所以在《內(nèi)經(jīng)》的《素問·征四失論》里面就講“診病不問其始，憂患飲食之失節(jié)”，你不問他的起病，原因是什么？有什么憂患？是不是飲食不正常？“起居之過度”，起居、生活作息是不是違反了常規(guī)？“或傷于毒，不先言此，卒持寸口，何病能中”。那么你不問這些情況，匆促地去按脈，你怎么能把病診斷清楚呢？《素問·疏五過論》在批評(píng)醫(yī)生的過失的時(shí)候又講到：“凡欲診病者，必問飲食居處，暴樂暴苦”。要問病人的生活史?！端貑枴と烤藕蛘摗防锩嬗謴?qiáng)調(diào)：“必審問其所始病，與今之所方病，而后切循其脈?！蹦阋欢ㄒ私馑募韧贰F(xiàn)病史?！鹅`樞》的《師傳》篇還說：“入國問俗，入家問諱，上堂問禮，臨病人問所便”。臨病人問所便。所有這些論述都是強(qiáng)調(diào)問診的意義，一定要詳細(xì)詢問。

（二）問診的方法。問診的方法《難經(jīng)·六十一難》里面講，“問而知之謂之工”，實(shí)際上這個(gè)“工”字并不是一種貶義，“望而知之謂之神，聞而知之謂之圣”，神啊、圣啊，這個(gè)問呢是一個(gè)工，似乎是種貶義，實(shí)際上不然。它是種技巧，是種功夫，技能。比如說我們看到有的一個(gè)雞蛋殼上面，可以把一部著作、一篇文章都雕刻在雞蛋殼上，你說那是一種那不是一種技巧嗎？過去講是“雕蟲小技”，這個(gè)技巧不是一般的技術(shù)。因此我們說“問而知之謂之工”，他是一種細(xì)致的功夫，要熟練才能掌握，是種巧妙的藝術(shù)。所以《靈樞》的經(jīng)別篇里面所講，“學(xué)之所始，工之所止也”，作為學(xué)生，他開始學(xué)習(xí)中醫(yī)，就要學(xué)習(xí)問診，“工之所止也”，這個(gè)工，那不是講的一般的功夫，是講的上工，上工的功夫也是在問診的技巧，“工之所止也”，“粗之所易，上之所難”。好像開始學(xué)的時(shí)候，這問診還不簡單呀，有嘴就能問，實(shí)際上不然，很多高超的技術(shù)都在問診里面，人人是可以問，但不等于人人都能夠問好，不等于一問就中的、你問出來的問題正好是抓住矛盾所在。所以，他要掌握問診的內(nèi)容，要掌握問診的理論，要有一定的臨床經(jīng)驗(yàn)，臨床經(jīng)驗(yàn)豐富的，根據(jù)你的表現(xiàn)，你講兩問題，我就能夠知道是什么情況，就下一步馬上就可以問到要害的地方。它要心想、口問、手記結(jié)合起來，口、腦、手并用，我們現(xiàn)在的學(xué)生啊，恐怕就不會(huì)問，學(xué)生實(shí)習(xí)的時(shí)候，要他“你問一問，你先問”，學(xué)生就不知道從何開口，不知道問什么，“哪不舒服呀？”，來，窗戶要閉起來，不要受到干擾。實(shí)際上，數(shù)問其情，聯(lián)系病人的實(shí)際情況，反復(fù)地問他的病的情況。了，老師講課的時(shí)候已經(jīng)講清楚了，但是到了病人面前了，他就不知道問了。忙的時(shí)候，心中有數(shù)的時(shí)候，病情重的時(shí)候，就不知道問病情了，或者西醫(yī)已經(jīng)有了結(jié)論就不問他了，不注意用問診的方法，所以問診的方法并沒有學(xué)會(huì)。那么真正的危重病人來的時(shí)候，我們要簡單地問，重點(diǎn)地查。等病情緩解以后進(jìn)行補(bǔ)問，而不能機(jī)械，不然，來了個(gè)病人你還問，真正要問清楚一個(gè)病情恐怕要半個(gè)小時(shí)，你搞了半個(gè)小時(shí)還沒給他開藥，沒去做處理，也不行。這是問診的方法上我們強(qiáng)調(diào)這六點(diǎn)。

訴說的最痛苦的最主要的矛盾，那么這個(gè)最痛苦的、最主要的矛盾提出來以后，就能夠估計(jì)疾病的范圍和它的類別、輕重緩急，為我們的檢查、詢問提供線索。最痛苦的，它這個(gè)范圍在什么地方，比如說我的四肢游走疼痛，你真的是抓住了最痛苦的只是這個(gè)癥狀，那你心里面有點(diǎn)數(shù)了吧，大體這個(gè)問題還不太嚴(yán)重吧，一個(gè)月了，只是四肢關(guān)節(jié)游走性的疼痛，應(yīng)該說應(yīng)該比較清楚。它是以發(fā)熱、咳嗽為主的，最痛苦的就是發(fā)熱和咳嗽，因此這個(gè)病位一般來說在肺，就能夠找到它的范圍、類別、病情的輕重緩急，為我們檢查、詢問提供線索，做到心中有數(shù)。比如說一個(gè)病人，他是昏迷半天、昏迷兩個(gè)小時(shí)，或者抽筋抽了幾次，那這個(gè)病人已經(jīng)知道這個(gè)病情很嚴(yán)重了是吧，病情很嚴(yán)重了?？人苑磸?fù)發(fā)作一年，那這個(gè)病情不嚴(yán)重，應(yīng)該說是個(gè)慢性病，是個(gè)久病，所以通過詢問主訴，可以做到心中有數(shù)，抓住它的輕重緩急、范圍，（這是）它的意義。我們對(duì)主訴的詢問有這樣幾個(gè)要求，一個(gè)要抓準(zhǔn)主訴，主訴是不是準(zhǔn)，一定要抓得準(zhǔn)，不等于病人講的 呀，間者間常也，不是經(jīng)常發(fā)作，可以加重之類的。年、月、日、時(shí)、有的要到分，大量的出血那是要多少分，抽搐等等，甚至到分，這是對(duì)主訴的要求，這樣一些。二個(gè)方面呢，這個(gè)素體有什么好處呢？有的素體它和病情有關(guān)系，素體健壯的人，通常生病多實(shí)證，素體虛弱的人，容易得虛證，或者虛實(shí)夾雜證。比如，“我這個(gè)人素體就是有點(diǎn)火旺”，有的他自己知道“我是偏火”，“我這個(gè)人呀偏寒，特別怕冷”，素體陽虛的人，他就容易感寒，得寒濕的?。凰伢w陰虛的病人，他容易得熱證，溫燥之邪容易進(jìn)犯，所以要了解既往的情況。

也按一按，你這些地方有沒有壓痛，肚子痛的時(shí)候有沒有腫塊，可能按的時(shí)候病人有點(diǎn)痛，但是總的來說它是病人沒有痛苦，對(duì)于病人可以說是沒有損害，也可以說它不要花什么經(jīng)費(fèi)，全憑醫(yī)生的感覺，它不要很多的儀器設(shè)備，不要消耗病人的多少資源，但是它得到的資料，可以得到的所有的那些資料收集起來，因此問現(xiàn)在癥是中醫(yī)的一個(gè)最大的特點(diǎn)，獨(dú)到、有特色的地方，它的意義就在于它是重要的病情資料，中醫(yī)用到的指標(biāo)比較少，客觀的東西比較少，就剛才有的同學(xué)提到，那脈診儀現(xiàn)在臨床上怎么樣？那脈診儀，你給它脈圖上計(jì)算出來，它的主波峰、潮波，這些面積，計(jì)算得很精細(xì)，當(dāng)然好，但是臨床醫(yī)生它沒有必要那么精細(xì)的程度，我搞了半天，把這個(gè)脈診探頭接上去了，要計(jì)算機(jī)給你輸出來，我手摸，仔細(xì)摸一下也就摸出來，沉、滑、數(shù)、緊，我只要知道這個(gè)概念就行了，所以它用到的指標(biāo)，客觀的東西比較少，而重視這種問的現(xiàn)在的癥狀，《醫(yī)學(xué)源流論》，在清朝的沈金鰲的《醫(yī)學(xué)源流論》里面講到“臨病人問所便論”：“病人之愛惡苦樂”，病人的喜愛什么，厭惡什么，高興什么，不高興什么，痛苦的是什么，“即病情虛實(shí)寒熱之征”，它的愛惡苦樂，就是病情的虛實(shí)寒熱，我們中醫(yī)辨證重點(diǎn)就要辨虛實(shí)寒熱，“醫(yī)者望色切脈而知之，不如其自言之為尤真也。”醫(yī)生去按脈，去查舌，目的也是為了辨寒熱虛實(shí)、氣血陰陽，那么現(xiàn)在病人能夠自己描述出來更精確，當(dāng)然不能丟，我們不能說切脈，查舌也不要了，但是這個(gè)是病人的重要的病情資料。汗出，口渴，病情不一樣了，處于一個(gè)病情變化的（過程），所以我們現(xiàn)在癥就是講現(xiàn)在的表現(xiàn)，昨天是惡寒甚，發(fā)熱輕，今天但發(fā)熱不惡寒，所以它突出了當(dāng)前的主要矛盾，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程，而不是你這個(gè)病情，開始這個(gè)是SARS，就是什么問題，一直到后來就是這個(gè)表現(xiàn)，所以好多中醫(yī)的方法用西醫(yī)處理不見效，為什么？比如說，當(dāng)時(shí)有個(gè)冠心病，全國有這么一個(gè)冠心病的診斷標(biāo)準(zhǔn)、治療標(biāo)準(zhǔn)，治療標(biāo)準(zhǔn)它只分幾個(gè)型，心血瘀阻型、痰濁阻心、心氣虛、心陽虛，分那么幾個(gè)證型，這個(gè)病人實(shí)際上陰也有點(diǎn)虛，陽也有點(diǎn)虛，又有痰，又有瘀，什么東西都有一點(diǎn)，你給他用這個(gè)固定的方子，吃血府逐瘀湯，規(guī)定他吃一個(gè)月，做科研嘛，那病人吃了十天八天以后就受不了了，因?yàn)樗锩娉擞醒鲆酝猓€有氣虛，又還有陰虛什么的，不是那個(gè)簡單的證型，他幾個(gè)問題都夾在一起了，或者經(jīng)過治療以后他后面有小變化了，你用那個(gè)固定的（方子）不行，所以我們中醫(yī)的現(xiàn)在癥就是當(dāng)前的主要矛盾，當(dāng)前的病位和病性，是根據(jù)這個(gè)當(dāng)前的表現(xiàn)來的，因此它能夠體現(xiàn)個(gè)體化的差異，應(yīng)時(shí)、因地、因人制宜，體現(xiàn)了一個(gè)動(dòng)態(tài)的過程。樣問的。所以我們要講一講問診的方法。它的方法，又把它歸納為幾句話，“抓準(zhǔn)主訴問深全”，我們前面已經(jīng)強(qiáng)調(diào)過，主訴是至關(guān)重要的，是病情的癥結(jié)所在，主訴是病人的主要矛盾，最痛苦的癥狀和體征，所以一定要把主訴抓住。也就是說，病人來了，你怎么詢問?。磕闶紫葐柲阕罡械阶畈皇娣牡胤?，最痛苦的，你今天來看病是哪不舒服？要把最主要的問題問清楚，并且不單是要確定主訴，還要問深問全，時(shí)間、性質(zhì)、程度，這些問題要問清楚吧，把這個(gè)主訴的問題問清楚，比如他發(fā)燒，他就是發(fā)燒作為主訴的話，你發(fā)燒的程度？還有沒有惡寒？什么時(shí)候發(fā)燒？是全身發(fā)燒還是局部發(fā)燒？等等，要問深問全，把主訴問清楚，問了主訴以后，那怎么辦呢？這個(gè)時(shí)候不是病人來了要告訴學(xué)生首先是抓主訴，學(xué)生詢問的方法，主要是抓準(zhǔn)主癥問深全，然后是、緊跟著地是主癥有關(guān)緊相聯(lián)，把主癥問深、問透以后，再問主癥密切相關(guān)的是些什么癥狀？問了密切相關(guān)的癥狀以外，然后再參考十問的內(nèi)容，全身其他十問參，全身其他的癥狀，在主訴和密切相關(guān)的癥狀還沒有談到的那些表現(xiàn)的時(shí)候，那么也參考十問的順序，不要忘、遺漏了，然后再做檢查來分析病情。對(duì)于現(xiàn)在癥的詢問我們提了15個(gè)字，5點(diǎn)15個(gè)字，就是問詳細(xì)、有主次、知名意、辨病性、識(shí)病機(jī)，真正能夠這15個(gè)字都能夠掌握的話，我看這主我們的問診，我們的學(xué)生應(yīng)該掌握得不錯(cuò)了。有些可能就是問得不詳細(xì)；有些可能就是抓不住主次，分不清輕重緩急；有的病人那個(gè)病情你跟他怎么樣描述？使用醫(yī)學(xué)術(shù)語不恰當(dāng)；或者這一個(gè)癥狀出現(xiàn)的時(shí)候，他是什么原因、什么病機(jī)弄不清楚？所以我們對(duì)這個(gè)主訴，對(duì)這個(gè)癥狀的現(xiàn)在癥的詢問，如果能夠達(dá)到這15個(gè)字，就掌握了問現(xiàn)在癥的基本要求，這是我們上次講課的內(nèi)容。

一、問寒熱

下面我們今天講 不是5？沒辦法去測量。什么時(shí)候測量呢？所以張景岳講張景岳說，“陰陽不可見，寒熱見之”，陰陽看不到，你人身上內(nèi)部的陰和陽，陰多了還是陽多了？陰少了還是陽少了？看不到。但是從寒和熱上面可以看得出來，所以它是能夠寒熱它能夠反映機(jī)體陰陽的盛衰。由于寒為陰邪，所以寒邪致病往往有出現(xiàn)怕冷的表現(xiàn)，有惡寒的表現(xiàn)；熱為陽邪，所以容易導(dǎo)致發(fā)熱。因此，發(fā)熱的病一般來說是熱證，怕冷的病一般來說是寒證。那么從體內(nèi)的陰陽盛衰來看，不是邪氣，如果是邪氣，寒邪致病一般來說導(dǎo)致寒證，熱邪致病導(dǎo)致熱證，那么體內(nèi)的陰陽盛衰，陰陽發(fā)生了變化的時(shí)候，也可以出現(xiàn)怕冷或者發(fā)熱的感覺，那么它的機(jī)制就在于《內(nèi)經(jīng)》里面提到的，“陽盛則熱，陰盛則寒”、“陰虛則熱，陽虛則寒”。陽太旺盛了，體內(nèi)的陽氣太旺盛了，因?yàn)殛庩柖际俏覀內(nèi)梭w內(nèi)部的，都說陰陽是我們?nèi)梭w內(nèi)部的這種正氣，只這是說它偏旺了，不是邪氣，所用的是這個(gè)盛，陽氣充盛；陰氣太充盛以后有怕冷的感覺；陽氣不足、虧虛的時(shí)候會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱，惡寒；陰氣、陰液不足的時(shí)候可以出現(xiàn)發(fā)熱。它的機(jī)理是這樣一個(gè)，從邪氣和陰陽兩個(gè)方面來推理。那么問寒熱怎么問？這就是我們學(xué)生不會(huì)問，一問他——病人你有沒有怕冷發(fā)燒??？病人說回答有或者沒有，哎，他就不知道再怎么問下去了，我們要問一些什么？實(shí)際上要問的內(nèi)容，問診，作為問診來說，主要是要問他的主觀感覺，要重視他的主觀是主要的，你自己感覺到怕冷還是發(fā)燒？有的病人體溫很高，但是他病人自己的感覺還是怕冷，不感到發(fā)燒；有的病人體溫并不高，但是他自己感覺到發(fā)燒。所以重視的主要是主觀感覺為主，也應(yīng)該進(jìn)行客觀地檢查，也應(yīng)該進(jìn)行客觀檢查。在詢問的時(shí)候，要注意詢問怕冷和發(fā)熱的有和無，有沒有怕冷？有沒有發(fā)燒？是同時(shí)存在還是單獨(dú)存在？這個(gè)怕冷和發(fā)燒，只有怕冷，只怕冷不發(fā)燒當(dāng)然就是單獨(dú)的了；或者只發(fā)燒不感到怕冷這是也是單獨(dú)的；那有的病人是怕冷和發(fā)燒同時(shí)存在。要問他的新久，有多久時(shí)間了？是新起的還是經(jīng)常是這樣的？程度，怕冷得很厲害嘛，我怕冷，稍微有一點(diǎn)，稍微有一點(diǎn)，一吹風(fēng)的時(shí)候就有點(diǎn)冷，不吹風(fēng)在房子里面也不冷，那就屬于惡風(fēng)，是不是?。恳堰@個(gè)情況問清楚。持續(xù)時(shí)間，有什么時(shí)間的特點(diǎn)，有的特殊的時(shí)間發(fā)燒、夜晚發(fā)燒，甚至子午時(shí)發(fā)燒。部位特點(diǎn)，我們古代不是講有句“背寒如掌大”，有寒飲內(nèi)伏的時(shí)候，這個(gè)背部有種怕冷的地方就是“如掌”，手掌這么大一塊，那么它這個(gè)部位就有特點(diǎn)了在背部，是吧！有的是哪個(gè)關(guān)節(jié)冷，有的手心發(fā)熱、足心發(fā)熱，屬于它的寒熱的部位特點(diǎn)。主客觀的關(guān)系怎么樣？量體溫，現(xiàn)在是38℃，或者39℃，你自己的感覺是怕冷還是發(fā)燒，主觀和客觀之間的感覺怎么樣？頭身肢末的關(guān)系又怎么樣？頭部和胸腹部、和四肢的末端，但這是接觸、觸診了，和觸診結(jié)合在一起。摸一摸頭部，頭部燙，手腳涼，或者胸腹部又是灼熱、燙手，要看看這三部分之間的關(guān)系怎么樣？它的增長和緩解的條件，有什么條件沒有？在什么情況下就發(fā)燒？有的人講我一煩躁就發(fā)燒，心里一煩就好像一陣火就沖上來了，就感到要脫衣服、就冒汗、就熱，哎，他就是那個(gè)和心理因素有關(guān)系。有什么緩解的條件？再就是問他有什么兼癥？首先是和惡寒發(fā)熱緊密相關(guān)的癥狀有哪些？所以這樣的問，問下來這個(gè)一個(gè)寒熱的問診內(nèi)容就很多，可以有十來問吧！就可以提出十來個(gè)問。因此我們要告訴學(xué)生，你不要病人說發(fā)燒，你就老是你是發(fā)燒啊，再也沒辦法往下問了，要注意詢問的方法。寒熱里面分為四大類，分為四類，說的惡寒發(fā)熱是講病人自己既感到怕冷又感到發(fā)燒，而不是說自己感覺怕冷，而測量體溫他增高了，不是講這種，但是有人分析這個(gè)，講這個(gè)惡寒發(fā)熱，這也是屬于惡寒發(fā)熱的一種，有這個(gè)說法，我認(rèn)為這個(gè) 大而正氣虛弱，這個(gè)時(shí)候往往是惡寒重而發(fā)熱輕。所以這里面我們講，它不僅僅是一個(gè)感受邪氣的問題，惡寒發(fā)熱癥狀的存在，不僅僅是和邪氣有關(guān)，還和我們正氣密切相關(guān)，比如我們經(jīng)常就看到有這種情況，體質(zhì)虛弱的人，它雖然感受了外邪，發(fā)熱不明顯，體溫就上不去，是不是？西醫(yī)經(jīng)常講，哎呀，他體溫上不去，這個(gè)細(xì)菌感染，細(xì)菌，不是經(jīng)常檢驗(yàn)什么細(xì)菌感染？一檢查里面有什么綠膿桿菌、什么東西！這個(gè)細(xì)菌很嚴(yán)重，但他體溫不高、白細(xì)胞也不高，為什么？陽氣不足，機(jī)體的抵抗力不強(qiáng)、體質(zhì)弱。那小孩子一生病以后，往往就發(fā)燒，并且一燒就到39℃多40℃，超過40℃，為什么？小孩子他（是）純陽之體，純陽之體，所以感受外邪以后，容易很快就發(fā)燒。素體陰虛的人，感受邪氣以后，容易熱化；素體陽氣不足的人，感受邪氣以后容易從寒化。比如我們同樣一個(gè)氣候環(huán)境，據(jù)說今天可能就明天開始就要?dú)夂蚓鸵兝淞?，那么假設(shè)我們明天你不知道這個(gè)氣候，同樣的穿衣服穿少了，哦，爭的反映，那么那個(gè)寒戰(zhàn)，特別那個(gè)寒，也是多半是邪毒膿毒血癥，西醫(yī)講的膿毒血癥這種，特別疔瘡你一擠了以后，哎喲，怕冷了，又燒得很厲害，病人感到很怕冷，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這個(gè)是一種很不好的表現(xiàn)，邪毒內(nèi)陷、瘟毒，疔毒走黃的一種表現(xiàn)，有這種情況存在，這種情況。那么這個(gè)時(shí)候你就不一定單純，哎呀，為什么出現(xiàn)表證？是不是又感受了外感風(fēng)寒之邪？不是這個(gè)意思。因?yàn)樗呀?jīng)處于，他惡寒發(fā)熱的時(shí)間已經(jīng)過去了，他不是惡寒發(fā)熱同時(shí)存在，已經(jīng)成了一個(gè)里熱證，發(fā)燒，痛得很厲害，紅腫痛熱，已經(jīng)沒有惡寒的感覺啦，由于這個(gè)病情地加重，突然之間又感到怕冷，甚至寒戰(zhàn)，那么這種情況是一種火毒內(nèi)蘊(yùn)，正邪劇烈相爭，營衛(wèi)不調(diào)的一種表現(xiàn)。有這一種特殊情況，我想正常的情況是新起的惡寒是表證，惡寒發(fā)熱同時(shí)存在也是表證。但有一個(gè)特殊的情況就是發(fā)熱，或者同時(shí)惡寒，伴有寒戰(zhàn)，甚至出現(xiàn)寒戰(zhàn)，這種情況下，可以出現(xiàn)于熱毒內(nèi)陷的一種表現(xiàn)，可以是一種里熱證，這個(gè)時(shí)候你就不要認(rèn)為是種表證了。好，休息一下。

就好像一把刀刺在這個(gè)地方，骨質(zhì)增生那個(gè)地方就有一個(gè)刺在那個(gè)地方痛，所以我們中醫(yī)診病它怪，就是說那個(gè)骨質(zhì)增生，恐怕就不是哪一天受寒以后才增生的吧，恐怕要增生早就增生了，就偏偏就是那一天就痛了，這明顯的是感受寒邪。因此當(dāng)時(shí)到醫(yī)院去做理療，要我做一個(gè)月理療，做理療以后，用那個(gè)溫?zé)釥C一燙，舒服，還感到舒服一些，我堅(jiān)持了一個(gè)禮拜，再?zèng)]堅(jiān)持下去了，我有很多事情，不可能天天（堅(jiān)持）到那里做理療，要等。要做啊，要一個(gè)小時(shí)做不下來，沒辦法。我又想了一個(gè)辦法，什么辦法呢？就用那個(gè)電褥子，每天晚上我就用那個(gè)電褥子烤，烤了一個(gè)冬天，以后就十多年，（19）89年到現(xiàn)在一十四年，再?zèng)]痛過。所以像這種情況，它就是明顯的感受寒邪，陰寒之邪，導(dǎo)致的是一個(gè)里實(shí)寒證，它不是個(gè)表實(shí)寒證。那是新感的惡寒。

“久病畏寒”，大家可能對(duì)這個(gè)道理，就是惡寒、畏寒、畏冷這些名稱，我剛才講這是我們?nèi)藶槎ǖ?。但我們重點(diǎn)是，如果是長期的、經(jīng)常的怕冷。當(dāng)然你要說久病惡寒也可以的，新病畏寒也可以，惡寒也可以，無非是人為的這樣區(qū)分一下。久病的區(qū)別一下，叫做畏寒。這種畏寒，經(jīng)常怕冷得溫可緩的，屬于里虛寒證。是里面的虛寒證?！秱摗诽柌∑?快用點(diǎn)冰敷吧，按中醫(yī)的道理是不行的。表證的階段切忌不能用冰敷，哪怕發(fā)燒很高都不能用冰敷。比如說有這樣一個(gè)病例，這個(gè)病例是我們湖南省科委一個(gè)干部，他的女兒在美國，到美國以后生毛毛了，生小孩了，生小孩以后出現(xiàn)產(chǎn)后發(fā)熱，在美國治，治不好，將近一個(gè)月了，發(fā)燒一個(gè)月，產(chǎn)后，一個(gè)產(chǎn)假差不多就整個(gè)發(fā)燒，燒得很厲害。在美國，所以治療沒辦法。這怎么辦？（問）我們這中醫(yī)，中醫(yī)有沒有辦法？我說按道理來說，這個(gè)產(chǎn)后發(fā)熱并不是診不好的啊，應(yīng)該可以治啊，哪怎么辦呢？我們又不能去，什么表現(xiàn)又不知道。那沒有辦法，那非得要回來，我們中醫(yī)非得要看病人，你不看病人，你說她量了體溫又好高，白細(xì)胞又怎么樣啊，這項(xiàng)檢查、那項(xiàng)檢查，我們中醫(yī)沒辦法辨證。要回來，沒辦法，這病人就回來了，一飛機(jī)就坐回來。問她，這產(chǎn)后發(fā)熱什么問題啊？這外國人和中國人習(xí)慣大不一樣，我們中國人生小孩以后，那這個(gè)產(chǎn)假的保護(hù)，產(chǎn)后那是非常重要，說不能吹風(fēng)，頭上還要包著，不能夠到外面去吹，把窗子都要關(guān)起來，不能受風(fēng)寒。這些個(gè)外國人，大家可能都知道，西洋人他那個(gè)熱能熱量多得很，吃牛肉吃得很多，從來就不喝開水，是不是啊，都是喝冰水，喝涼水里面還必須放冰，是不是啊。你問她，沒有茶，也沒有開水，都是自來水，自來水里面還要放冰。加冰不？都問你加不加冰，都必須加冰。她生毛毛以后，外國人給她送禮，都是送的一些冰涼的東西，一發(fā)燒給她用冰敷，一燒上去了就用冰，手啊、腳啊到處都冰上。明顯的應(yīng)該說，問她，病人還有怕冷的感覺，自己就感到怕冷，體溫就很高，還是一個(gè)表證階段，搞了一個(gè)月還是表證階段。這就和他們習(xí)慣有關(guān)系，他們西洋人他說，這個(gè)人就生了個(gè)小孩，為什么要躲在房子里面，要把頭包起來，他不可理解這個(gè)問題。他就是覺得是熱，熱了就要用寒，就直接用寒了，就治不好。我們中醫(yī)把表證一用上，按照表證治療，二付藥就退燒了。這個(gè)說明什么問題？就是說惡寒發(fā)熱，我們一定要看她是一種什么狀態(tài)，這說明地域環(huán)境、生活習(xí)性的這些問題，我們中醫(yī)辨證的科學(xué)性。怎么看待這個(gè)問題，應(yīng)該說我們學(xué)中醫(yī)，這個(gè)是很容易理解（的），這個(gè)事情，對(duì)國外西醫(yī)來說恐怕就不理解，你這個(gè)問題，發(fā)高燒那么燒，你怎么不用抗菌素？什么抗菌素都用上了，就是退不下來。一個(gè)表證，它沒有細(xì)菌感染，并不是細(xì)菌感染，你用那么多抗菌素起什么作用呢？不起作用。這是壯熱。

圍。因此，這個(gè)午后的時(shí)間是不太準(zhǔn)確的。有的叫夜間潮熱。午后潮熱，日晡潮熱也屬于午后潮熱，從時(shí)間上區(qū)分應(yīng)該可以這樣來概括，夜間發(fā)熱、夜間潮熱，或者有的書上叫做身熱夜甚，甚至有的是夜熱早涼，晚上發(fā)熱，到天亮的時(shí)候燒退了，夜熱早涼。這種情況是什么情況？熱入營分，或者是陰虛火旺，熱入營分，陰虛火旺。對(duì)這個(gè)發(fā)熱的時(shí)間問題，是不是有這樣一個(gè)概念，我有這么一個(gè)看法，就是認(rèn)為邪愈深發(fā)熱愈晚，邪在表的時(shí)候它沒有時(shí)間界限，邪氣愈深到了營分、到了陰分、到了血分的時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么為什么會(huì)發(fā)熱出現(xiàn)潮熱？出現(xiàn)一定的時(shí)間，這個(gè)時(shí)間就發(fā)熱明顯，這恐怕和子午流注剛才我講的，“肺寅大卯胃辰工，脾巳心午小未通，膀申腎酉心包戌”，十二時(shí)辰、子午流注有關(guān)，我們?nèi)梭w的生物鐘有關(guān)以外，這是與它有密切的關(guān)系，同時(shí)剛才講午后它的外延是模糊的、不確切，午后這個(gè)時(shí)間是不夠確切的，要認(rèn)識(shí)這些問題。它的機(jī)理，為什么午后發(fā)熱？《素問·生氣通天論》就是說我們?nèi)梭w的生命之氣，人體之氣和天空自然界的氣是相通的，《生氣通天論》就講，“陽氣者，一日而主外，平旦人氣生，日中而陽氣隆”，平旦——太陽剛出山，從地平線上升起來的時(shí)候，“平旦人氣生”，我們?nèi)梭w的陽氣開始發(fā)生了?！叭罩卸枤饴　?，到了中午的時(shí)候陽氣很隆盛了，很茂盛了，很隆了。“日西而陽氣已虛”，到太陽偏西的時(shí)候，陽氣就開始虛了?！皻忾T乃閉”，這個(gè)時(shí)候我們的氣門——玄府，就是講的毛竅，汗孔就閉伏了，這是講隨著自然界的變化，氣候的變化，日夜，日的變化，我們?nèi)梭w的陽氣處于一個(gè)什么狀態(tài)，那么這樣的狀態(tài)我們?cè)趺凑J(rèn)識(shí)它，為什么午后發(fā)熱明顯一些呢？就是中午的時(shí)候應(yīng)該是正陽，陽氣最隆盛的時(shí)候，但是這個(gè)時(shí)候我們?nèi)梭w的陽氣是不是最多的時(shí)候？還沒有到最多的時(shí)候，我來理解，就是像這個(gè)太陽在慢慢升上來，升到最高的時(shí)候，已經(jīng)到了最高了，但是是不是（最）熱的？我們?nèi)梭w內(nèi)的熱就最高了呢？溫度最高呢？十二點(diǎn)鐘和下午一點(diǎn)二點(diǎn)，我們大家可能都有這個(gè)體會(huì)，下午一點(diǎn)二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度誰高？恐怕一二點(diǎn)的溫度比十二點(diǎn)的溫度要高，十二點(diǎn)雖然陽氣已經(jīng)日照當(dāng)空了，到了頂上了，但是它有個(gè)逐漸熱聚的過程，我們?nèi)梭w內(nèi)部也是這樣，應(yīng)該說到了十二點(diǎn)以后，陽氣很隆，但是熱能一聚集，往往要午后熱能就聚集得更多，所以午后外界的氣溫最高，體內(nèi)的陽氣最隆、最深了，而加上到了太陽偏西的時(shí)候，到了日晡的時(shí)候，氣門乃閉，按照《素問·生氣通天論》里面講的，這時(shí)毛竅又閉伏了，毛竅閉伏了以后，汗就不能排泄，或者說甚至排泄減少，陽氣發(fā)散的就少了，而聚集的熱能又最多，排泄的熱能又減少了，因此熱甚，加上陽氣的旺盛，內(nèi)熱加上亢陽，又將陰液消耗，這幾個(gè)原因加在一起，所以就出現(xiàn)了午后發(fā)熱就明顯，我是這樣來理解。陽氣最旺盛了，旺盛以后加上聚集，聚集以后，這個(gè)時(shí)候毛竅又閉伏了，汗，出汗減少，熱能沒有排泄，都聚集在里面，因此下午發(fā)燒比上午明顯厲害，比上午厲害。那為什么到了晚上它又不那么厲害了呢？發(fā)燒又不那么厲害？因?yàn)槁責(zé)岬漠a(chǎn)量又少了，產(chǎn)熱又少了，它的熱能聚集到了最多了，它慢慢就生成少了，加上外界的氣溫又低，外界氣溫到晚上以后，氣溫降下去了，所以它這個(gè)時(shí)候發(fā)燒不明顯了，應(yīng)該是這樣一個(gè)過程。由于夜間衛(wèi)陽行于里，我們的陽氣跑到里面去了，體內(nèi)外的溫差比較大，我們剛才講到下午，氣門乃閉，不出汗了，熱能都聚集在里面，又加上陽氣到了晚上以后跑到里面去了，日行于外，夜行于內(nèi)，陽氣，衛(wèi)陽，晚上衛(wèi)陽也跑到里面去了，里面又聚集了陽氣，體表又沒有得到排泄，沒有得到輻射、放射出來，所以這時(shí)外面的溫度又很低了，里面的溫度沒有放散掉。兩邊的電壓，就像這個(gè)電壓一樣的，我看那個(gè)帶電作業(yè)的，兩邊都是高壓，他不感到自己有一個(gè)電壓的感覺，就是電壓有差別的時(shí)候他就感到、就觸電，是不是。我們溫度，為什么病人感到發(fā)燒，就是里面的陽氣還聚集在那里，還沒有放散掉，而外面的氣溫又降低了，這時(shí)候所以里面就有熱，因此感到發(fā)熱，所以午后發(fā)熱一般比較明顯，由于邪距表的位置越遠(yuǎn)，邪氣不容易跑到體表來，因此發(fā)熱的時(shí)間就越晚。表證階段沒有時(shí)間界限，沒有時(shí)間，也可能早晨起來他就感到惡寒發(fā)熱，到了陽明經(jīng)證、氣分證的時(shí)候，發(fā)熱也沒有明顯的區(qū)別，甚至于上午還發(fā)熱，也很明顯，它沒有明顯地下午就厲害。到了陽明腑證，到了營分證，到了血分證，到了陰分，邪伏陰分這個(gè)時(shí)候，發(fā)熱的時(shí)間就越來越晚了。那么這是什么原因呢？認(rèn)為就是一種邪氣距表的位置，距離相（太）遠(yuǎn)了，熱邪不容易發(fā)散到體表來，不容易暴露出來，因此發(fā)熱的時(shí)間越晚。什么是陰分發(fā)熱，剛才大家提到，什么是陰分？陰分的熱是講的，熱處于陰分，就是在陰分，就是比較深層的（位置）——陰，陽是處于表的位置，陰是處于里的位置，熱處于里的位置，在里面的位置比較深，這就是陰分。陰分發(fā)熱，陰分的熱一個(gè)是熱的位置比較深，用陰邪伏于陰分，得到陰時(shí)的相助（來解釋），這就不能夠這樣講，應(yīng)該說時(shí)間如果到了陰分，它就不應(yīng)該發(fā)熱了，不能這樣的理解，有的認(rèn)為是陰邪旺于陰時(shí)，有一種解釋，陰邪這種里面的邪氣，熱邪旺于陰時(shí)，就是說旺于發(fā)熱的時(shí)間，旺于半夜，甚至是天亮之前這個(gè)時(shí)候，這樣的解釋按道理來說不很得當(dāng)，應(yīng)該如果說陰邪得到陰時(shí)，應(yīng)該外界的氣溫寒冷的相助，它不應(yīng)該發(fā)熱了，陰得陰助就應(yīng)該不發(fā)熱了，那不是這回事，它應(yīng)該不發(fā)熱。我們是講它的邪氣比較深，它發(fā)熱要發(fā)出來的，距離表，體表位置遠(yuǎn)，所以它發(fā)熱的時(shí)間晚，是這樣一個(gè)問題，這種陰分發(fā)熱也是存在的。

今年上半年我在臺(tái)灣就看到一個(gè)病人，它是一個(gè)急性胰腺炎，手術(shù)以后，半年了，半年以后開始都還很好，前一個(gè)禮拜以來開始發(fā)燒了，他發(fā)燒有一個(gè)特點(diǎn)，就是晚上發(fā)燒，發(fā)燒之前也有惡寒，惡寒以后就發(fā)燒，已經(jīng)搞了三四個(gè)晚上了，就是定時(shí)的發(fā)熱惡寒汗出，到西醫(yī)看，把這個(gè)動(dòng)手術(shù)，急性胰腺炎動(dòng)手術(shù)以后，打開這個(gè)刀口切開來（看），只稍微有點(diǎn)紅，里面也沒有流膿，沒什么問題，但是就是按時(shí)的惡寒，陰分的時(shí)候發(fā)熱，這樣一個(gè)表現(xiàn)，那怎么治療？我們，他其他的當(dāng)然還有一些其他的癥狀，腹部有點(diǎn)脹啊、痛啊，這些表現(xiàn)，發(fā)熱惡寒，是個(gè)定時(shí)的這個(gè)時(shí)候出現(xiàn)，以發(fā)熱為主，發(fā)熱之前有一點(diǎn)怕冷。這個(gè)發(fā)熱典型的時(shí)間是在陰分，應(yīng)該說離病邪的時(shí)間比較近，我們用的什么方？當(dāng)時(shí)就是用秦艽鱉甲湯，地骨皮、秦艽、鱉甲這些，二付藥下去就不發(fā)燒，這幾種，這是常見的，有這樣一些原因，到底是不是這個(gè)原因，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就能夠辨得出來的，要結(jié)合其他的表現(xiàn)，目的是這樣。好，休息一下。

當(dāng)然你要把它說（成）“畏冷”，也不能說他答錯(cuò)了。這是我們?yōu)榱肆?xí)慣的提法。畏寒——是講的長期的、經(jīng)常地怕冷，加衣被可以得到緩解，多半是講的陽氣虛這種情況。壯熱——高熱持續(xù)不退。潮熱——是按時(shí)發(fā)熱或按時(shí)熱勢(shì)加重。各有什么意義？它們的辨證意義。惡寒發(fā)熱是表證的特征；但寒不熱是寒證的特征；但熱不寒一般是講里實(shí)熱證或者陰虛證；寒熱往來是邪在半表半里。這是主要意義。表證惡寒為什么得溫不解？感受了風(fēng)寒為什么會(huì)出現(xiàn)發(fā)熱？感受了風(fēng)熱為什么會(huì)有怕冷的感覺？這些都要從邪正相爭、正氣抗邪的這種衛(wèi)氣束表的狀況這些方面來理解。邪正相爭，為什么會(huì)受到寒，為什么而得溫不解？那都要從這種正氣抗邪，一種能動(dòng)的反應(yīng)，抗邪的反應(yīng)來看。膚表是處于一種閉塞還是一種開放的狀態(tài)？衛(wèi)氣和邪氣相爭的部位等等從這些方面來考慮。微熱有哪些原因？低燒，自己局部地感到發(fā)熱，有哪些原因？我們舉到了的有氣虛、有血虛、有陰虛、有氣陰兩虛、有氣郁等等。這些我再次強(qiáng)調(diào)，微熱到底是什么原因，必須結(jié)合全身的癥狀來進(jìn)行辨證，不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高，自己覺得有一點(diǎn)發(fā)熱，就是什么性質(zhì)的。當(dāng)然其它癥狀也要結(jié)合，這一點(diǎn)要特別注意。不是單純憑一個(gè)發(fā)熱不高就說它是什么問題，一定要結(jié)合全身的表現(xiàn)。什么叫寒熱往來？寒和熱出現(xiàn)是交替的，有寒熱往來有定時(shí)和無定時(shí)兩種情況。這就是寒熱我們講這一些內(nèi)容。休息一下。

這個(gè)問汗就很難說。你比如說發(fā)熱，我們正常人不應(yīng)該感到發(fā)燒，發(fā)熱了總是一種病理。但是出汗，你就不能說你這出汗肯定是有問題，沒出汗、大家坐在那里沒出汗，沒出汗你肯定有問題，不能這么說。所以要區(qū)分一下生理性的汗和病理性的汗。生理性的汗和病理性的汗怎么區(qū)別？比如說在活動(dòng)的時(shí)候，吃了辛辣食物的時(shí)候，天氣炎熱的時(shí)候，衣被過厚的時(shí)候，情緒激動(dòng)的時(shí)候，他出一些汗，應(yīng)該說這都是正?，F(xiàn)象，都屬于生理性的。你不能在這種情況下，呀？你是不是有什么病呀？天氣炎熱，外界的氣溫39℃，像今年甚至達(dá)到40℃，你怎么老冒汗呀？你是不是有病呀？他這屬于生理性的現(xiàn)象。那么病理性的現(xiàn)象指的是什么呢？當(dāng)汗出而不汗出，不當(dāng)汗出而汗出，或者說某些局部的出汗，都屬于病理性的。應(yīng)當(dāng)出汗的時(shí)候他不出汗，不要他出汗時(shí)他偏偏要出汗，這就是有病了，這倒是有病了。像這個(gè)天氣，23、4℃，24、5℃，你蓋了兩床被子，他一點(diǎn)汗都不出，這倒有點(diǎn)問題。在20℃左右，他說他老在冒汗，那也有問題。所以，當(dāng)汗而不出汗，不當(dāng)出汗他倒反而出汗，或者是某些特殊的部位它老在那冒汗，那也是一種病理現(xiàn)象。所以，辨這個(gè)生理和病理（性）出汗，病人說我出汗了，我容易出汗，你問他原因，他為什么容易出汗，他就是在高溫作業(yè)下勞動(dòng)的，他不出汗，那有什么問題？那不是問題。他到西北那種嚴(yán)寒地區(qū)，說昆侖山的卡拉哨所，他在那個(gè)地方老不出汗，你說他有病嗎？他本來就不應(yīng)該出汗。怎么樣區(qū)別生理和病理性的汗？就是非常態(tài)之下的異常，就是我們前面講的，就是在生理情況下，應(yīng)當(dāng)出汗他不出汗，應(yīng)當(dāng)不出汗他出汗，是這樣區(qū)別的。就是排除這種心因性的、活動(dòng)的時(shí)候、氣候，乃至個(gè)人體質(zhì)上都有關(guān)系。有的人他生來就是比較容易出汗的，有的人他從來就不太出汗。排出這種異常。

問汗的意義。問汗有什么意義？ 屬于毛竅閉合，寒性收引，在六淫的問題上，寒，六淫——風(fēng)寒暑濕燥火，寒是不出汗。我們說可以判斷邪氣的性質(zhì)吧？通過汗可以辨別邪氣的性質(zhì)，問汗可以辨別病邪的性質(zhì)，那么病邪，比如六淫之邪我們?cè)趺幢鎰e？寒邪，不出汗的。風(fēng)邪、暑邪、熱邪應(yīng)當(dāng)是有汗的。風(fēng)性開泄，熱能夠迫津外泄，熱屬于陽邪，暑屬于熱一類，所以是有汗的。所以這幾種邪氣應(yīng)當(dāng)是有汗。濕邪它實(shí)際上是可以有汗，也可以無汗，濕邪可以出現(xiàn)有汗，也可以無汗。濕性黏滯，它不出汗；但濕往往又和熱合在一起，它又可以有汗。燥邪，風(fēng)寒暑濕燥火，這個(gè)燥，是少汗或者無汗，燥邪致病，少汗或無汗。所以從這個(gè)汗的有無上面，可以判斷出邪氣的性質(zhì)。如果表證是個(gè)前提，那么看它屬于什么性質(zhì)，哪一種邪氣侵襲引起來的表證，要看，通過汗可以幫助、來判斷表邪的性質(zhì)。里證無汗，前提是個(gè)里證，不是表證，是里面有病、長期的病，腹瀉、心悸、咳嗽、胸悶、腰痛、氣短等等，不欲食，主要癥狀是個(gè)里證。里證的情況下，這個(gè)病人就是不出汗，很少很少出汗，病人說，他說我從來就不出汗，那什么問題呢？有幾種情況。一種是津血虧虛，津血虧虛以后，血液沒有物質(zhì)基礎(chǔ)，化汗無源。氣陰兩虛，實(shí)際上是氣陰兩虛的病人。這個(gè)汗出，為什么活動(dòng)后就出汗？那個(gè)侯燦，廣州中山醫(yī)科大學(xué)的那個(gè)侯燦，當(dāng)時(shí)他研究八綱，在六十年代研究八綱的時(shí)候，就講為什么會(huì)自汗呢？他認(rèn)為它的機(jī)制是由于皮層的興奮機(jī)能減退、下降，大腦皮層的興奮機(jī)能減退、下降。那么，興奮和抑制，按照我們陰陽來說是什么問題？興奮是屬于陰還是屬于陽？陽。興奮是陽吧，興奮機(jī)能減退、下降，那屬于陽的什么？陽虛，屬于陽氣虛了。由于陽氣虛，大腦皮層的興奮機(jī)能減退以后，皮層下各級(jí)排汗中樞就脫抑制，就是上級(jí)指揮不靈了，上級(jí)失控了，下面不聽它的話了，皮層下各級(jí)排汗機(jī)能就脫掉了抑制，皮層下的排汗機(jī)能脫抑制，排汗的機(jī)能，按照我們講是在什么地方排出來呀？在體表吧，在衛(wèi)吧，在玄府吧？脫抑制，脫掉了大腦皮層的抑制，是不是不固呀？這樣地理解。相當(dāng)于我們講的一個(gè)陽虛以后，衛(wèi)表不固，可以這樣理解吧？相當(dāng)于這么一個(gè)意思。所以在一定的刺激條件下，他平常不出汗的那種條件之下，他都可以容易出汗。那為什么睡著了他不出汗呢？因?yàn)樗艘院?，是大腦處于什么狀態(tài)呀？廣泛的抑制狀態(tài)，抑制狀態(tài)是什么問題呀？就是陰吧，陰盛的狀態(tài)，陰盛的時(shí)候，沒有說陰盛出汗吧？所以他就不出汗。這個(gè)侯燦他解釋為什么自汗的道理，我看這個(gè)解釋和我們中醫(yī)的道理是比較一致的，就是陽虛衛(wèi)氣不固，他說是大腦皮層興奮機(jī)能下降，皮層下各級(jí)排汗中樞脫抑制，所以容易出現(xiàn)自汗。

于陰的什么問題呀，陰虛吧？屬于陰虛。那么興奮機(jī)能，大腦皮層的興奮機(jī)能增強(qiáng)，那就屬于陽亢。抑制機(jī)能減弱，興奮機(jī)能增強(qiáng)，那是相當(dāng)于我們中醫(yī)講的陰虛陽亢，是不是這個(gè)意思呀。所以睡著了以后，由于它的抑制機(jī)能減退，不能很好地抑制，抑制不深、抑制不廣，所以在有毒素，西醫(yī)講是有毒素，內(nèi)毒素這些東西，有這些內(nèi)熱等作用之下，皮層下就脫掉抑制，它的抑制機(jī)能減退，不能夠抑制了，所以衛(wèi)表就不固，出現(xiàn)出汗了。醒過來以后、人醒來以后，興奮機(jī)能本來就強(qiáng)的，醒過來以后，那么這個(gè)脫抑制就無法脫，沒有辦法跑脫，因?yàn)樾l(wèi)表它是固密了，所以他就汗止了。這是侯燦對(duì)這個(gè)問題，他是這樣解釋的。

汗、黃汗。局部出汗，局部的出汗，比較病理意義比較大的，半身汗出實(shí)際上是在半身不出汗的那半身，往往是由于經(jīng)絡(luò)阻痹所導(dǎo)致的，也還有頭部但頭汗出和心胸汗、陰部出汗、手足心汗這樣一些情況。

三、問疼痛

第五篇：《中醫(yī)診斷學(xué)》歌訣

一、十問歌

一問寒熱二問汗．三問頭身四問便；五問飲食六問胸，七聾八渴俱當(dāng)辨； 九問舊病十問因，再兼服藥參機(jī)變；婦人尤必問經(jīng)期，遲速閉崩皆可見； 再添片語告兒科，麻痘驚疳全占驗(yàn)。

二、脈 診

1．浮脈 浮脈，舉之有余。按之不足(脈經(jīng))。如微風(fēng)吹鳥背上毛。厭厭(微弱)聶聶(輕貌)。如循榆莢(素問)。如水漂木(崔氏)。如捻蔥葉(黎 氏)。

[體狀詩] 浮脈惟從肉上行，如循榆莢似毛輕。三秋得令知無恙，久病逢之卻可驚。[相類詩] 浮如木在水中浮，浮大中空乃是芤。拍拍而浮是洪脈，來時(shí)雖盛去悠悠。浮脈輕平似捻蔥，虛來遲大豁然空。浮而柔細(xì)方為溺，散似楊花無定蹤。

[主病詩] 浮脈為陽表病居，遲風(fēng)數(shù)熱緊寒拘。浮而有力多風(fēng)熱，無力而浮是血虛。寸浮頭痛眩生風(fēng)，或有風(fēng)痰聚在胸。關(guān)上土衰兼木旺，尺中搜便不流通。

2．沉脈 沉脈，重手按至筋骨乃得(脈經(jīng))。如綿裹砂，內(nèi)剛外柔(楊氏)。加石投水，必極其底。

[體狀詩] 水行潤下脈來沉，筋骨之間軟滑勻。女子寸兮男子尺，四時(shí)如此號(hào)為平。[相類詩] 沉幫筋骨自調(diào)勻，伏則椎筋著骨尋。沉細(xì)如綿真弱脈，弦長實(shí)大是牢形。[主病詩] 沉潛水蓄陰經(jīng)病，數(shù)熱遲寒滑有痰。無力而沉虛與氣，沉而有力積并寒。

寸沉痰郁水停胸。關(guān)主中寒痛不通。尺部濁遺并泄痢。腎虛腰及下元痌(痌tōng：同“痛”)。3．遲脈 遲脈。-息三至，去來極慢(脈經(jīng))。

[體狀詩] 遲來-息至惟三，陽不勝陰氣血寒。但把浮沉分表里，消陰須益火之原。[相類詩] 脈來三至號(hào)為遲，小駃(駃：kuài。同“快”)于遲作緩持。遲細(xì)而難知是澀。浮而遲大以虛推。

[主病詩] 遲司臟病或多痰，沉痼癥瘕仔細(xì)看。有力而遲為冷痛。遲而無力是虛寒。寸遲必是上焦寒。關(guān)主中寒痛不堪。尺是腎虛腰腳重，溲便不禁疝牽丸。4．?dāng)?shù)脈 數(shù)脈。一息六至(脈經(jīng))。脈流薄疾(素問)。

[體狀詩] 數(shù)脈息間常六至，陰微陽盛必狂煩。浮沉表里分虛實(shí)。惟有兒童作吉看。[相類詩] 數(shù)比平人多-至，緊來如數(shù)似彈繩。數(shù)而時(shí)止名為促，數(shù)見關(guān)中動(dòng)脈形。[主病詩] 數(shù)脈為陽熱可知，只將君相火來醫(yī)。實(shí)宜涼瀉虛溫補(bǔ)，肺病秋深卻畏之。寸數(shù)咽喉口舌瘡，吐紅咳嗽肺生瘍。當(dāng)關(guān)胃火并肝火，尺屬滋陰降火湯。5．虛脈 虛脈。遲大而軟，按之無力，隱指豁豁然空(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 舉之遲大按之松，脈狀無涯類谷空。莫把芤虛為一例，芤來浮大似慈蔥。[主病詩] 脈虛身熱為傷暑，自汗怔仲驚悸多。發(fā)熱陰虛須早治，養(yǎng)營益氣莫蹉跎。血不榮心寸口虛，關(guān)中腹脹食難舒。骨蒸痿痹傷精血，卻在神門兩部居。6．實(shí)脈 實(shí)脈，浮沉皆得，脈大而長，微弦，應(yīng)指愊愊(愊bì，繃急之狀)然(脈經(jīng))。[體狀詩] 浮沉皆得大而長，應(yīng)指無虛愊愊強(qiáng)。熱蘊(yùn)三焦成壯火，通腸發(fā)汗姑安康。[相類詩] 實(shí)脈浮沉有力強(qiáng)，緊如彈索轉(zhuǎn)元常。須知牢脈幫筋骨，實(shí)大微弦更帶長。[主病詩] 實(shí)脈為陽火郁成，發(fā)狂譫語吐頻頻?；?yàn)殛柖净騻?，大便不通或氣疼。寸?shí)應(yīng)知面熱風(fēng)。咽疼舌強(qiáng)氣填胸。當(dāng)關(guān)脾熱中宮滿，尺實(shí)腰腸痛不通。7．滑脈 滑脈，往來前卻流利，展轉(zhuǎn)替替然如珠之應(yīng)指(脈經(jīng))。漉漉如欲脫。

[體狀相類詩] 滑脈如珠替替然，往來流利卻還前。莫將滑數(shù)為同類，數(shù)脈惟看至數(shù)間。[主病詩] 滑脈為陽元?dú)馑?，痰生百病食生?zāi)。上為吐逆下蓄血，女脈調(diào)時(shí)定有胎。寸滑膈痰生嘔吐。吞酸舌強(qiáng)或咳嗽。當(dāng)關(guān)宿食肝脾熱，渴痢頹(頹：頹疝)淋看尺部。

8．澀脈 澀脈，細(xì)而遲，往來難，短且散，或一止復(fù)來(脈經(jīng))。參伍不調(diào)(素問)。如輕刀刮竹(脈訣)。如雨沾沙(通真子)。如病蠶食葉。

[體狀詩] 細(xì)遲短澀往來難，散止依稀(依?。悍路?應(yīng)指間。如雨沾沙容易散，病蠶食葉慢而艱。

[相類詩] 參伍不凋名曰澀，輕刀刮竹短而難。微似秒芒(秒芒：禾芒)微軟甚，浮沉不別有無間。

[主病詩] 澀緣血少或傷精，反胃亡陽汗雨淋。寒濕入營為血痹，女人非孕即無經(jīng)。寸澀心虛痛對(duì)胸，胃虛脅脹察關(guān)中。尺為精血俱傷候，腸結(jié)溲淋或下紅。9．洪脈 洪脈，指下極大(脈經(jīng))。來盛去衰(素問)。來大去長(通真子)。

[體狀詩] 脈來洪盛去還衰，滿指滔滔應(yīng)夏時(shí)。若在春秋冬月分，升陽散火莫狐疑。[相類詩] 洪脈來時(shí)拍拍然，去衰來盛似波瀾。欲知實(shí)脈參差處，舉按弦長愊愊堅(jiān)。[主病詩] 脈洪陽盛血應(yīng)虛，相火炎炎熱病居。脹滿胃翻須早治，陰虛泄痢可躊躇。寸洪心火上焦炎，肺脈洪時(shí)金不堪。肝火胃虛關(guān)內(nèi)察，腎虛陰火尺中看。10．微脈 微脈，極細(xì)而軟，按之如欲絕，若有若無(脈經(jīng))。細(xì)而稍長(戴氏)。[體狀相類詩] 微脈輕微潎潎(潎Pì：同“僻”，漂之意)乎，按之欲絕有如無。微為陽弱細(xì)陰弱，細(xì)比于微略較粗。

[主病詩] 氣血微兮脈亦微，惡寒發(fā)熱汗淋漓。男為勞極諸虛候，女作崩中帶下醫(yī)。寸微氣促或心驚，關(guān)脈微時(shí)脹滿形。尺部見之精血弱，惡寒消癉痛呻吟。

11．緊脈 緊脈，來往有力，左右彈人手(素問)。如轉(zhuǎn)索無常(仲景)。數(shù)如切繩(脈經(jīng))。如紉萆(紉萆：紉，連綴。萆bēi音卑，竹制的捕魚工具)線(丹溪)。

[體狀詩] 舉如轉(zhuǎn)索切如繩，脈象因之得緊名?？偸呛皝碜骺?，內(nèi)為腹痛外身疼。[相類詩] 見弦、實(shí)脈。

[主病詩] 緊為諸痛主于寒，喘咳風(fēng)癇吐冷痰。浮緊表寒須發(fā)越，緊沉溫散自然安。寸緊人迎氣口分，當(dāng)關(guān)心腹痛沉沉。尺中有緊為陰冷，定是奔脈與疝疼。

12．緩脈 緩脈，去來小駃于遲(脈經(jīng))。一息四至(戴氏)。如絲在經(jīng)，不卷其軸，應(yīng)指和緩，往來甚勻(張?zhí)?。如初春楊柳舞風(fēng)之象(楊玄操)。如微風(fēng)輕飐(飐zhàn：音展，風(fēng)吹物使顫動(dòng))柳梢(滑伯仁)。

[體狀詩] 緩脈阿阿(阿阿：通婀，柔美)四至通，柳梢裊裊(裊裊：纖長秀美，搖曳之態(tài))飐輕風(fēng)。欲從脈里求神氣，只在從容和緩中。[相類待] 見遲脈。

[主病詩] 緩脈行衰衛(wèi)有余，或風(fēng)或濕或脾虛。上為項(xiàng)強(qiáng)下痿痹。分別浮沉大小區(qū)。寸緩風(fēng)邪項(xiàng)背拘。關(guān)為風(fēng)眩胃家虛。神門濡泄或風(fēng)秘，或是蹣跚足力迂。

13．弦脈 弦脈，端直以長(素問)。如張弓弦(脈經(jīng))。按之不移。綽綽如按琴瑟弦(巢氏)。狀若箏弦(脈訣)。從中直過，挺然直下(刊誤)。

[體狀詩] 弦脈迢迢端直長。肝經(jīng)木旺土應(yīng)傷。怒氣滿胸常欲叫，翳蒙瞳子淚淋浪。[相類詩] 弦來端直似絲弦，緊則如繩左右彈。緊言其力弦言象，牢脈弦長沉伏間。[主病詩] 弦應(yīng)東方肝膽經(jīng)，飲痰寒熱瘧纏身。浮沉遲數(shù)須分別，大小單雙有重輕。寸弦頭痛膈多痰，寒熱癥瘕察左關(guān)。關(guān)右胃寒心腹痛，尺中陰疝腳拘攣。

14．濡脈 濡脈，極軟而浮細(xì)，如帛在水中，輕手相得，按之無有(脈經(jīng))。如水上浮漚。[體狀詩] 濡形浮細(xì)按須輕，水面浮綿力不禁。病后產(chǎn)中猶有藥，平人若見是無根。[相類詩] 浮而柔細(xì)知為濡，沉細(xì)而柔作弱持。微則浮微如欲絕，細(xì)來沉細(xì)近于微。[主病詩] 濡為亡血陰虛病，髓海丹田暗已虧。汗雨夜來蒸入骨，血山崩倒?jié)袂制ⅰ４珏﹃栁⒆院苟啵P(guān)中其奈氣虛何。尺傷精血虛寒甚，溫補(bǔ)真陰可起疴。15．細(xì)脈 細(xì)脈，小于微而常有。細(xì)直而軟，若絲線之應(yīng)指(脈經(jīng))。

[體狀詩] 細(xì)來累累細(xì)如絲，應(yīng)指沉沉無絕期。春夏少年俱不利，秋冬老弱卻相宜。[相類詩] 見微、濡脈。

[主病詩] 細(xì)脈縈縈血?dú)馑?，諸虛勞損七情乖。若非濕氣侵腰腎，即是傷精汗泄來。寸細(xì)應(yīng)知嘔吐頻，人關(guān)腹脹胃虛形。尺逢定是丹田冷，泄痢遺精號(hào)脫陰。

16．促脈 促脈，來去數(shù)，時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。如蹶(蹶：倒，顛仆，義同“跌”)之趣(通“趨”，疾走)，徐疾不常(黎氏)。

[體狀詩] 促脈數(shù)而時(shí)一止，此為陽極欲亡陰。三焦郁火炎炎盛，進(jìn)必?zé)o生遲可生。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 促脈惟將火病醫(yī)，其因有五(五：此指氣、血、痰、飲、食)細(xì)推之。時(shí)時(shí)喘咳皆痰積，或發(fā)狂斑與毒疽。

17．結(jié)脈 結(jié)脈，往來緩，時(shí)一止復(fù)來(脈經(jīng))。

[體狀詩] 結(jié)脈緩而時(shí)一止，獨(dú)陰偏盛欲亡陽。浮為氣滯沉為積，汗下分明在主張。[相類詩] 見代脈。

[主病詩] 結(jié)脈皆因氣血凝，老痰結(jié)滯苦沉吟。內(nèi)生積聚外癰腫，疝瘕為殃病屬陰。18．代脈 代脈，動(dòng)而中止．不能自還，因而復(fù)動(dòng)（仲景）。脈至還入尺，良久方來(吳氏)。[體狀詩] 動(dòng)而中止不能還，復(fù)動(dòng)因而作代看。病者得之猶可療。平人卻與壽相關(guān)。[相類詩] 數(shù)而時(shí)止名為促。緩止須將結(jié)脈呼。止不能回方是代，結(jié)生代死自殊途。[主病詩] 代脈原因臟氣衰，腹疼泄痢下元虧?；?yàn)橥聻a中宮病。女子懷胎三月兮。19．弱脈 弱脈。極軟而沉細(xì)，按之乃得，舉手無有(脈經(jīng))。

[體狀詩] 弱來無力按之柔，柔細(xì)而沉不見浮。陽陷入陰精血弱，白頭猶可少年愁。[相類詩] 見濡脈。

[主病詩] 弱脈陰虛陽氣衰，惡寒發(fā)熱骨筋痿。多驚多汗精神減，益氣調(diào)營急早醫(yī)。寸弱陽虛病可知，關(guān)為胃弱與脾衰。欲求陽陷陰虛病，須把神門兩部推。

20．散脈 散脈。大而散。有表無里(脈經(jīng))。渙漫不收(崔氏)。無統(tǒng)紀(jì)，無拘束，至數(shù)不齊。或來多去少，或去多來少。渙散不收，如揚(yáng)花散漫之象(柳氏)。

[體狀詩] 散似楊花散漫飛，去來無定至難齊。產(chǎn)為生兆胎為墮，久病逢之不必醫(yī)。[相類詩] 散脈無拘散漫然，濡來浮細(xì)水中綿。浮而遲大為虛脈，芤脈中空有兩邊。

[主病詩] 左寸怔忡右寸汗，溢飲左關(guān)應(yīng)軟散。七關(guān)軟散胻胕(hāngfǘ。胻為足脛，胕為足背)腫。散居兩尺魂應(yīng)斷。

21．長脈 長脈。不小不大。迢迢自若(朱氏)。如循長竿末梢，為平；如引繩，如循長竿，為病(素問)。

[體狀相類詩] 過于本位脈名長。弦則非然但滿張。弦脈與長爭較起，良工尺度自能量。[主病詩] 長脈迢迢大小勻，反常為病似牽繩。若非陽毒癲癇病。即是陽明熱勢(shì)深。22．短脈 短脈，不及本位(脈訣)。應(yīng)指而回，不能滿部(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 兩頭縮縮名為短，澀短遲遲細(xì)且難。短澀而浮秋喜見，三春為賊有邪干。[主病詩] 短脈惟于尺寸尋，短而滑數(shù)酒傷神。浮為血澀沉為痞，寸主頭疼尺腹疼。23．芤脈 芤脈，浮大而軟，按之中央空，兩邊實(shí)(脈經(jīng))。中空外實(shí)，狀如慈蔥。[體狀詩] 芤形浮大軟如蔥，按之旁有中央空。火犯陽經(jīng)血上溢，熱侵陰絡(luò)下流紅。[相類詩] 中空旁實(shí)乃為芤，浮大而遲虛脈呼。芤更帶弦名曰革，芤為失血革血虛。[主病詩] 寸芤積血在于胸，關(guān)里逢芤胃腸癰。尺部見之多下血，亦淋紅痢漏崩中。24．革脈 革脈，弦而芤(仲景)。如按鼓皮(丹溪)。

[體狀主病詩] 革脈形如按鼓皮。芤弦相合脈寒虛。女人半產(chǎn)并崩漏，男子營虛或夢(mèng)遺。[相類詩] 見扎、牢脈。

25．牢脈 牢脈。似沉似伏，實(shí)大而長，微弦(脈經(jīng))。

[體狀相類詩] 弦長實(shí)大脈牢堅(jiān)，牢位常居沉伏間。革脈芤弦自浮起。革虛勞實(shí)要詳看。[主病詩] 寒則牢堅(jiān)里有余，腹心寒痛木乘脾。疝頹癥瘕何愁也，失血陰虛卻忌之。26．伏脈 伏脈。重按著骨，指下裁(通“才”，僅僅)功(脈經(jīng))。脈行筋下(刊誤)。[體狀詩] 伏脈推筋著骨尋，指間裁動(dòng)隱然深。傷寒欲汗陽將解，厥逆臍疼證屬陰。[相類濕] 見沉脈。

[主病詩] 伏為霍亂吐頻頻，腹痛多緣宿食停。蓄飲老痰成積聚，散寒溫里莫因循。

食郁胸中雙寸伏，欲吐不吐常兀兀(兀wù：高而上平樣。兀兀，此處形容心中難受的樣子)。當(dāng)關(guān)腹痛困沉沉，關(guān)后疝疼還破腹(破腹：此處形容疼痛劇烈)。

27．動(dòng)脈 動(dòng)乃數(shù)脈，見于關(guān)，上下無頭尾，如豆大，厥厥(厥：通“掘”。高起之意)動(dòng)搖。[體狀詩] 動(dòng)脈搖搖數(shù)在關(guān)，無頭無尾豆形團(tuán)。其原本是陰陽搏，虛者搖兮勝者安。[相類詩] 見數(shù)脈。

[主病詩] 動(dòng)脈專司痛與驚，汗因陽動(dòng)熱因陰。或?yàn)樾沽【袛伈。凶油鼍颖馈?8．疾脈 疾脈?？煊跀?shù)而疾。呼吸之間脈七至(滑氏)[體狀詩] 疾為急疾，數(shù)之至極；七到八至，脈流薄疾。

[主病詩] 疾為陽極。陰氣欲竭；脈號(hào)離經(jīng)，虛魂將絕；漸進(jìn)漸疾，且多殞滅。

左寸居疾，勿戢(戢：收斂)自焚；右寸居疾，金被火乘。左關(guān)疾也。肝陰已絕；右關(guān)疾也，脾陰消竭。左尺疾今，涸轍(涸轍：出自成語“涸轍之鮒”，喻處于困境，亟待援助)難濡；右尺疾兮，赫曦(赫曦：光明盛大貌)過極。(脈診分別取材于《瀕湖脈學(xué)》、《診家正眼》)

一、診色歌

五色辨征，望診之要。色分常病，浮沉澤夭。微甚清濁，散摶宜曉。一生不變，是為主色。四季轉(zhuǎn)移，名為客色。病色異常，善惡宜量。含蓄明亮，預(yù)后佳良。暗晦暴露，其后不祥。五色主病，宜細(xì)分認(rèn)。青主寒瘀，又主痛驚。青黑寒痛，青白虛風(fēng)。青紫瘀阻，青赤肝火。赤主熱汪，虛實(shí)宜分。顴紅如妝，證屬戴陽。面黃浮腫，脾虛濕阻。面目身黃，病屬黃疸。黃如橘子，濕熱陽黃。黃如煙熏，寒濕陰黃。白主寒虛，脫血奪氣。淡白氣虛，晄白陽虛。白而無華，脫血奪氣。黑主腎虛，寒痛飲瘀。面色黧黑，腎陽虛衰。黑而干焦，虛火上熏。眼眶發(fā)黑，腎虛水泛。面色紫黑，瘀血內(nèi)停。

二、察舌辨證歌

舌之與苔，首須辨識(shí)。苔察氣病，舌候血疾。陰陽表里，寒熱虛實(shí)。邪氣淺深，察苔可知。臟腑虛實(shí)，舌質(zhì)可識(shí)。舌質(zhì)淡白。主寒主虛。淡白胖嫩，陽虛寒汪。淡白瘦薄，氣血兩虛。紅舌主熱，尚有區(qū)別。舌紅苔黃，證屬實(shí)熱。絳色深紅，亦主熱征。舌絳起刺，溫?zé)醾鳡I。舌絳無苔，陰虛火旺。紫舌主病，寒熱之分。紫絳干枯，熱盛傷津。淡紫濕潤，血瘀寒凝。青舌主病，惟一主寒。寒凝陽郁，癡血凝滯。蒼老嬌嫩，虛實(shí)分明。堅(jiān)斂蒼老。皆屬實(shí)證。浮胖嬌嫩，均屬虛證。胖大瘦薄，容易辨識(shí)。胖嫩淡白，脾腎陽慮。胖大色紅，脾胃濕熱。腫脹色紫，中毒所致。瘦薄色淡，氣血兩虛。瘦薄色紅，陰虛火旺。舌生芒刺，邪盛熱熾。兼焦黃苔，氣分熱極。絳舌無苔，熱入營血。舌面裂紋，熱盛傷陰。血虛不潤，脾虛濕侵。舌邊齒痕，脾虛濕盛。光滑無苔，津液枯竭。強(qiáng)硬舌體，活動(dòng)不靈。熱入心包，高熱傷津。肝風(fēng)夾痰，阻于廉泉。痿軟舌體，無力屈伸。痿廢不靈，氣血俱虛。熱灼傷津，陰虧已極。顫動(dòng)不定，不能自主。蠕蠕微動(dòng)，氣血俱虛。熱極生風(fēng)，習(xí)習(xí)煽動(dòng)。歪邪一側(cè)，風(fēng)中經(jīng)絡(luò)。吐弄舐舌，心脾積熱。小兒驚風(fēng)，臨床可見。短縮舌體，不能伸長。宗凝筋脈，疫濁內(nèi)阻。熱極生風(fēng)，病屬危險(xiǎn)。白苔主表，亦主濕寒。薄白而潤，外感風(fēng)寒。苔白舌紅，風(fēng)溫初染。白滑舌淡，里濕里寒。白而積粉，瘟疫內(nèi)癰。蒼白燥裂，津液暴傷。黃苔主病，屬里屬熱。淡黃熱輕，深黃熱重。舌苔焦黃，陽明熱結(jié)。灰苔主里，有寒有熱。苔灰而干，熱熾津傷。苔灰而潤，痰飲內(nèi)停。黑而燥裂，熱極津枯。黑而滑潤，寒極陽衰。苔質(zhì)厚薄，主邪淺深。薄苔主表，邪淺病輕。厚苔入里。濕食痰飲。潤燥滑苔，可察津液。潤澤正常，津液未傷。燥舌主病，熱盛津傷。舌苔水滑，為濕為寒。腐苔松厚，揩之即去。正將化邪，陽氣有余。膩苔黏膩，刮之不去。痰濕踞中，陽被陰遏。舌苔剝落，氣陰兩傷。苔薄漸厚，邪盛病進(jìn)。苔厚漸薄。正復(fù)邪退。驟增驟退。病情暴變。有根無根。胃氣存亡。

三、病脈順逆訣

脈之主病，有宜不宜；陰陽順逆，吉兇可推。中風(fēng)之脈，卻喜浮遲；堅(jiān)大急疾，其兇可知。傷寒熱病，脈喜浮洪；沉微澀小，證反必兇。汗后脈靜，身涼則安；汗后脈躁，熱甚必難。陽證見陰，命必危殆；陰江見陽，雖困無害。勞倦傷脾，脈當(dāng)虛弱；自汗脈躁，死不可卻。瘧脈自弦，弦遲多寒；弦數(shù)多熱，代散則難。泄瀉下痢，沉小滑弱；實(shí)大浮數(shù)，發(fā)熱則惡。嘔吐反胃，浮滑者昌；沉數(shù)細(xì)澀，結(jié)腸者亡。霍亂之侯，脈代勿訝；舌卷囊縮，厥伏可嗟。嗽脈多浮，浮濡易治；沉伏而緊，死期將至。喘急抬肩，浮滑是順；沉澀肢寒，切為逆證?；馃嶂C，洪數(shù)為宜；微弱無神，根本脫離。骨蒸發(fā)熱，脈數(shù)而虛；熱而澀小，必殞其軀。勞極諸虛，浮軟微弱；土敗雙弦，火炎細(xì)數(shù)。失血諸證，脈必見芤；緩小可喜，數(shù)大堪憂。蓄血在中，牢大卻宜；沉澀而微，速愈者稀。三消之脈，數(shù)大者生；細(xì)微短澀，應(yīng)手堪驚。小便淋閉，鼻色必黃；實(shí)大可療，澀小知亡。癲乃重陰，狂乃重陽；浮洪吉象，沉急兇殃。癇宜浮緩，沉小急實(shí)；但弦無胃，必死不失。心腹之病，其類有九；細(xì)遲速愈，浮大延久。疝屬肝病，脈必弦急；牢急者生，弱急者死。黃疸濕熱，洪數(shù)便宜；不妨浮大，微澀難醫(yī)。腫脹之脈，浮大洪實(shí)；細(xì)而沉微，歧黃無術(shù)。五臟為積，六腑為聚；實(shí)強(qiáng)可生，沉細(xì)難愈。中惡腹脹，緊細(xì)乃生；浮大為何？邪氣已深。癰疽未潰，洪大脈宜；及其已潰，洪大最忌。肺癰已成，寸數(shù)而實(shí)；肺痿之證，數(shù)而無力。癰痿色白，脈宜短澀：數(shù)大相逢，氣損血失。腸癰實(shí)熱，清數(shù)相宜：沉細(xì)無根，其死可期。婦人有子，陰搏陽別；少陰動(dòng)甚，其胎已結(jié)?；捕ⅲケ厝?；按之不散，五月可別。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

四、敗脈歌

雀啄連連，止而又作。屋漏水霤，半時(shí)一落。彈石沉弦，按之指搏。乍疏乍密，亂如解索。本息未搖，魚翔相若。蝦游冉冉，忽然一躍。釜沸空浮，絕無根腳。偃刀堅(jiān)急，循刃責(zé)責(zé)。轉(zhuǎn)豆累累，如循薏仁。麻促細(xì)亂，其脈失神。敗脈十種。自古以聞；急救下藥，必須認(rèn)真。(《醫(yī)宗金鑒·四診心法要訣》)

五、辨證的內(nèi)容與步驟

辨病位--表或里，臟腑或某一具體部位。辨病因--感受六淫或內(nèi)傷七情等具體病因。

辨病性--區(qū)分寒、熱、虛、實(shí)病情及具體的氣、血、痰、濕、食、滯、瘀等。辨病情--辯明具體病情的輕重緩急及標(biāo)本主次。

辨病饑--根據(jù)，中醫(yī)學(xué)理論，結(jié)合患者的全面情況綜合闡釋病證機(jī)制。

定證名--通過分祈對(duì)疾病的位、因、性、情、勢(shì)等進(jìn)行高度概括，得出完整規(guī)范的證名診斷。注意，在臨床實(shí)踐中，以上內(nèi)容和步驟不可機(jī)械操作，應(yīng)據(jù)具體情況靈活應(yīng)用，并要把握好以下3點(diǎn)：

1．以主癥為中心收集資料和進(jìn)行辨證。2．全面分析，力求準(zhǔn)確判斷病因病性。

3．個(gè)別癥狀，可能是辨證的關(guān)鍵，不可忽略。