第一篇：病理科迎二甲復審自查報告

病理科迎二甲復審自查報告

1.病理科的設置滿足醫院功能任務需要，能夠開展常規石蠟切片。因無冰凍切片機及技術力量原因，未開展術中快速冰凍切片（如有需要，標本送上級三甲醫院）。所有病理收費服務項目符合現行的國家法律法規及衛生行政部門規章、標準的要求。2.病理科布局有待改進，現階段污染區、半污染區和清潔區劃分不明確。沒有定期進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，無廢液回收條件。3.具備石蠟切片機、自動脫水機、組織包埋機等設備，具有排風設備。4.病理診斷人員配置合理，滿足工作需要。有各級各類人員崗位職責。病理科醫師具備病理學專業技術職務任職資格，并經過病理診斷專業知識進修培訓。由具備病理專業資質的技術人員制作細胞涂片及石蠟切片，其質量與時限符合相關規定。5.有規范病理診斷的相關制度與流程，對病理診斷報告內容與格式有明確規定，常規病理報告能在5個工作日內發出，疑難及特殊標本除外，遇有疑難病例能及時到上級醫院會診。因特殊原因遲發報告，能向臨床醫師說明遲發的原因。6.由科主任與具備資質的人員組成質量與安全管理小組，負責本科室醫療質量與安全管理工作，相關人員知曉本崗位相關制度和流程。7.有病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程，并落實。有病理申請單書寫的相關規定要求，有標本采集、送達及標本交接的相關規定與程序。8.9.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規定與程序。有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

第二篇：病理科二甲復審準備內容

病例科準備規章制度：

1、《病理科建設與管理指南（試行）》

2、消毒制度。

3、核查制度。

4、病理科各級人員崗位職責。

5、醫師專業水平定期考核制度。

6、具備病理資質技術人員制作細胞涂片質量與時限相關規定。

7、具備病理資質技術人員制作石蠟切片質量與時限相關規定。

8、具備病理資質技術人員制作冰凍切片質量與時限相關規定。

9、具備病理資質技術人員制作免疫組化質量與時限相關規定。

10、對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序。

11、易燃品登記和管理規范。

12、劇毒化學品登記和管理規范。

13、規范病理診斷的相關制度和流程。

14、上級醫師會診制度。

15、科內疑難病例會診制度。

16、病理診斷復查制度。

17、病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序。

18、細胞學標本采集的相關規范。

19、細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程： 20、建立規范的院際或遠程病理切片會診制度

21、有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，22、病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程。

23、保障質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范、和操作常規等質量管理文件。

24、醫療廢物管理制度。

25、危險化學品管理制度。

26、生物安全管理制度。

27、實驗室內指控規則。

28、判斷差別出現原因的程序與應對措施。

29、標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。30、標本和申請單交接相關制度。

31、有口頭接受申請標本制度流程。

32、病理科醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；

33、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規定與程序。

34、小活檢優化制片、染色流程。

35、骨組織優化制片、染色流程。

36、淋巴結優化制片、染色流程。

37、術中快速病理診斷合理使用指征的規定與程序。

38、單件標本的冰凍切片制片在15分鐘內完成的規定與程序。

39、病理診斷報告早30分鐘內完成的規定與程序。40、術中快速病理診斷的操作規定與程序：

41、臨床科室和病理科的溝通協調機制。

42、有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

43、因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調查和處理流程。

44、儀器設備、試劑使用制度與程序。

45、不能提供的部分病例學診斷項目可與有資質的三甲醫院簽訂委托服務協議，有明確的委托服務形式與質量保障條款。

病理科需要準備材料：

1、病理科質量與安全小組（本）（1）有科主任與有資質人員組成。

（2）有保障質量與安全的規章制度、崗位職責、病理技術規范、病理診斷規范、和操作常規等質量管理文件。

（3）科室醫療質量與安全控制指標。（4）醫療廢物管理制度。（5）危險化學品管理制度。（6）生物安全管理制度。

(7)科室內部全面質量管理及持續改進的方案與控制流程。（8）新增病理診斷技術應用的審批與管理制度。

（9）開展質量與安全管理培訓教育的相關制度與程序。（10）相關人員知曉率100%。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

2、授權：（1）對細胞病理學診斷報告的簽發有授權，落實到人。（2）發出補充、更改或遲發病理診斷報告的醫師經過授權，落實到人。（3）對授權的工作人員有再評價、再授權。

3、病理科醫師人才培訓計劃，并落實。

4、繼續教育與技能培訓人員≥90%。對技能培訓考核不合格人員，有再培訓記錄。

5、上級醫師會診制度記錄本。

6、科內疑難病例會診制度記錄本（并簽字）。

7、有復查制度記錄本：

8、定期（至少每季度一次）召開臨床病理討論會。

9、科室定期對取材質量有自查、總結和改進等資料。（本）

10、有完整的標本交接登記資料，定期對不合格標本發生原因進行總結分析，反饋到責任科室和個人。(標本交接登記本)

11、儀器設備的運行、維修檔案。

12、有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

13、有冰箱運行溫度記錄。

14、定期對取材室、切片室等進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告；保證有害氣體濃度在規定許可的范圍（）。

15、每年至少有一次院外檢測報告。

16、病理科接觸有害品的工作人員定期體檢。

17、環境保護資料完整，符合標準要求，無環境污染事件發生。

18、人員職業安全防護資料完整，符合標準要求，無職業損害事件發生。

19、環境保護資料完整，符合標準要求，無環境污染事件發生。20、有效處理失控，詳細分析失控原因，處理辦法及評估臨床影響。

21、指控資料完整，近3年的相關資料證實制度基本得到執行。

1、病理科集中設置，統一管理。

2、病理科人員配置一覽表。病理科醫師人員配置按照每百張床0.5-1人配置（本院床位約500*0.5=2.5人）；（技術人員和輔助人員）：醫師=1:1

3、病理科用房面積滿足工作需要（面積

m2）；環境達到安全防護標準。

4、病理科布局合理，符合生物安全的要求：污染區、半污染區、和清潔區劃分明確，有緩沖區。

5、標本接收室、取材室，有紫外線燈等消毒設備。

6、病例技術室專業技術設備配置：

（1）石蠟切片機、冰凍切片機或快速石蠟設備、自動脫水機、組織包埋機、通風櫥、染色設備、冰箱、一次性刀片或磨刀機、涂片機、恒溫箱、烘烤箱或烤片設備、空調和排風設備等。

（2）病理科醫師每人配備雙目光學顯微鏡1臺。（3）標本存放室內有專門標本存放柜。

7、為滿足工作需求，至少開展石蠟切片、術中快速冰凍切片、細胞學診斷、特殊染色（可選）、免疫組織化學染色（可選）。

8、所有收費項目符合國家要求：。

9、出具病理診斷報告的醫師資格：（1）具有臨床執業醫師資格；

（2）具備初級以上病理學專業技術職務任職資格；

（3）經過病理診斷專業知識培訓或?？七M修學習1~3年。

10、快速病理診斷醫師資格：

（1）具有中級以上病理學專業技術任職資格；（2）有5年以上病理閱片診斷經歷。

11、無病理執業證書和非病理專業技術任職資格的醫師，不得出具病理報告，包括細胞病理學報告。；未經授權的工作人員不得獨立或越級從事各項病理技術。

12、病理診斷應按照相應規范，有復查制度，科內會診制度：

（1）病理科醫師進行診斷前，核對申請單和切片核查是否相符。

（2）閱讀申請單上所有填寫的內容，對于不清楚的內容及時聯系送檢醫師。（3）閱片時必須全面，不要遺漏。

（4）特殊原因遲發報告，應向臨床醫師說明遲發的原因。（5）疑難病例，應有上級醫師復核，并簽署全名。（6）病理醫師負責對出具的病理診斷報告解釋說明。(7)常規診斷報告準確率（≥95% C級）（≥97% B級）（≥99% A級）上述有完整資料證實上述制度得到有效執行。

13、病理檢查申請單必須完整填寫：

（1）患者姓名、性別、年齡、住院號、送檢科室和日期。

（2）患者臨床病史和其他（檢驗、影像）檢查結果、手術所見及臨床診斷。

（3）取材部位標本件數。

（4）既往曾做過病理檢查者，需注明病理號和病理診斷結果。

（5）結核、肝炎、HIV等傳染性標本，需注明。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

14、隨機抽查申請單均達到要求。

15、信息系統支持病理科醫師方便調取申請病理檢查患者的相關病理資料。

16、標本采集、送達、固定時間記錄（時間精確到分鐘）及標本交接的相關規定與程序。（1）標本和申請單的核對人、標本的標記、標本傳送人和病理科標本接收人應有登記和相關人員簽字。

（2）標本和申請單交接相關制度。

（3）標本使用10%中性甲醛緩沖液固定，固定液的量不少于組織體積的3~5倍（要確保標本全置于固體液之中），特殊要求除外。

（4）標本從離體到固定的時間不宜超過半小時。

（5）空腔標本和大的實質性臟器標本必須及時切開，固定過夜，第二天取材。

（6）原則上不接受口頭申請的標本，特殊情況下，可以先按流程接受和處理標本，需要在限定的時間內（如24小時）補充書面病理申請單，否則不應出具書面病理報告。(7)有口頭接受申請標本制度流程

17、不合格標本處理程序：

（1）不合格標本包括：申請單與相關標本未同時送達病理實驗室；申請單中填寫的內容與送檢標本不符合；標本上無有關患者姓名、科室等標志；申請單內填寫的字跡潦草，不清；申請單中漏填重要項目；標本嚴重自溶、腐敗、干枯等；保本過小，不能或難以制作切片；其他可能影響病理檢查可行性和診斷準確性的情況。

（2）不能接受的申請單和標本需當即退回申請醫師，不予存放，并記錄。（3）曾被拒收的標本再次送檢合格，需在標本上標注。

18、標本交接制度與流程相關人員知曉率≥95%，并有效執行。

19、病理科醫師標本檢查和取材操作規范。

20、病理科醫師承擔標本的檢查和取材的相關制度與流程；（1）取材前閱讀申請單的內容，初步判斷病變性質。

（2）核對申請單的編號與標本的編號、標本的份數是否相符，申請單與標本應有雙標志和雙核對。

（3）標本檢查和取材應按照有關的操作規范進行。（4）有標本觀察的文字記錄。

（5）有取材工作記錄取材結束后必須核對組織塊。

（6）組織塊的編號應該每塊分別編號，一一對應。

（7）取材后剩余的標本在標本柜中妥善保存至病理報告發出后的2周。

（8）剩余的病理標本按“醫療廢物”的規定處理，不可隨意丟棄。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

21、對蠟塊、切片、取材工作記錄單三項核對的規定與程序。

22、（1）制片過程中出現異常，應立即與有關病理醫師聯系，并報告科主任，查清事實，采取相應的補救措施，常規制片應在取材后1~2個工作日內完成。（2）內鏡小的活檢、穿刺等需連續切片不少于6片。（3）常規切片的優良率（≥90% C級）（≥95% B級）（≥98% A級）

完整資料證實上述制度得到有效執行。

23、對病理診斷報告內容與格式有明確規定：

（1）病理號、送檢標本的科室、患者姓名、性別、年齡、標本取材部位、門診號和（或）住院號。

（2）標本的大體描述、鏡下描述和病理診斷。（3）其他需要報告或建議的內容。（4）報告醫師簽名（蓋章），報告時間。

（5）病理診斷報告內容的表述和書寫應準確和完整，用中文或國際通用的規范術語。

24、病理診斷與臨床診斷不符合時，涉及病變部位或病變性質，需重新審查。

25.病理診斷報告應在5個工作日內發出，疑難病例和特殊標本除外。

26、嚴禁出具假病理診斷報告，不得向臨床醫師和患方提供有病理醫師簽名的空白病理學報告書。

27、原始樣品過小或在采集過程中擠壓嚴重，或取材代表性不夠（如腎臟穿刺未見足夠數目的腎小球，肝臟穿刺標本無足夠數目的匯管區等），影響正確的診斷，均需在報告中說明。

28、病理診斷報告在5個工作日內發出（≥85% C級）（≥90% B級）（≥95% A級）

上述有完整資料證實上述制度得到有效執行。

29、病理報告書書寫內容與格式書寫合格率（≥90% B級）（100% A級）30、病理診斷報告補充、更改或遲發的管理制度與程序。

（1）病理報告發出后，如發現非原則性問題，可以補充報告的形式進行修改。（2）病理報告發出后，如發現原則性問題，則需做出更改并立即通知臨床醫師。（3）每一份補充或更改的病理報告均遵循了病理報告或更改的制度與審核批準流程，并在病理檔案中有完整記錄。

（4）由于某些原因（包括深切片、補取材檢測、特殊染色、免疫組化染色、脫鈣、疑難病例會診或傳染性標本延長固定時間等）延遲取材、制片，或是進行其他相關技術檢測。

31、不能如期簽發病理學診斷報告書時，需以口頭或書面告知有關臨床醫師或患方，說明遲發病理學診斷報告書的原因。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

32、病理報告單簽字與授權文件符合率100%。

33、穿刺細胞學標本的采集，有具備操作資質的病理學醫師或臨床醫師執行，并嚴格執行無菌操作。

34、細胞學篩查與細胞學診斷有相關的制度與流程：（1）核對申請單與涂片是否相符。

（2）細胞病理診斷報告在2個工作日內發出，疑難病例和特殊病例除外。（3）細胞學篩查工作有具有資質的篩查人員進行，有病理醫師復審簽字發出。（4）細胞病理學診斷報告的簽發有具有資質的病理醫師完成。有完整資料證實上述制度得到有效執行。

35、保證細胞學診斷規范、準確的抽查達到規定要求；（≥90% B級）（95% A級）

36、建立規范的院際或遠程病理切片會診制度（可選）：

（1）參與衛生行政部門授權的本區域病理會診中心或牽頭組織單位建立院際理切片會診的書面文件/協議說明書，雙方權利與責任明確。

（2）有院際或遠程病理切片會診的相關制度與流程，相關人員均知曉。（3）有實施院際或遠程病理切片會診的記錄文件。

37、病理醫師與臨床醫師隨時溝通的相關制度與流程。

有完整資料證實上述制度得到有效執行。

38、臨床科醫師對病理服務的滿意度高。

39、術中快速病理診斷準確率應（≥90% C級）（≥95% B級）40、術中快速病理診斷的操作規定與程序：

（1）在術前向患者或近親屬、授權委托人告知術中快速病理診斷的局限性，簽署術中快速病理診斷知情同意書。

（2）對于難以明確診斷，交界性病變，送檢組織不適宜等狀況，病理醫師可以不作出明確診斷，等待石蠟切片報告。（3）術中快速病理診斷報告必須采用書面形式（可傳真或網絡傳輸），為防止誤聽或誤傳，嚴禁采用口頭或電話報告的方式。

（4）從病變接受到發出報告時間，應在申請單上注明。術中快速病理診斷報告書應由病理醫師簽署全名。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

41、抽查相關人員能按規定流程操作。

42、臨床科室和病理科的溝通協調機制，保證冰凍切片診斷的及時性和準確性。

43、對工作中產生的廢棄有害液體統一回收的制度與程序。（確保用專用儀器回收處理或具有資質的機構回收處理，嚴禁隨意傾倒入下水道）

44、病理取材應按照“P2”級實驗室設計，嚴格區分污染區、非污染區、有單獨的洗手池和濺眼噴淋設備。

45、人員職業安全防護資料完整，符合標準要求，無職業損害事件發生。

46、有儀器、試劑和耗材管理的相關規定。

（1）儀器、試劑和耗材采購、使用符合國家有關規定，達到相關的技術標準。無違規使用未經批準的儀器、試劑和耗材。（2）儀器設備的運行、維修檔案。

（3）有完整的試劑登記、有效期和使用檔案。

（4）有因病理儀器、試劑所致的安全時間報告、調查和處理流程。

（5）有冰箱運行溫度記錄。

（6）有儀器設備、試劑使用制度與程序。

完整資料證實上述制度得到有效執行。

47、執行無責自愿儀器、試劑所致的安全（不良）時間報告。

1、職能部門履行監管職責，對存在的問題與缺陷提出改進措施。

2、職能部門對相關制度有監管，重點是腫瘤手術標本的冰凍與石蠟診斷質量。

3、根據監管結果分析，持續改進病理診斷質量。

第三篇：二甲復審責任書

Xxx人民醫院

二甲復審目標責任書

根據《二級綜合醫院評審標準(2012年版)實施細則》要求及我院工作安排，醫院二甲等級復審（以下簡稱復審）工作是我院明年的中心工作之一，各科室必須將此項工作列為重點提上工作日程。為確保醫院順利通過復審驗收，特制訂本目標責任書，具體內容如下：

一、目標任務

2014內完成二甲復審準備工作。

二、工作要求

1、各臨床科室成立復審工作小組，科室主任和護士長分別是醫療和護理的第一負責人，盡全力保證本科室順利通過復審工作。醫院其他科室（如職能、醫技、門診等）負責人為本科室復審工作小組組長，保證本科室順利通過復審工作。

2、各科室要認真組織學習河北省《二級綜合醫院評審標準實施細則》，逐條對比，凡涉及本科室的條款，應按《評審標準》相應類別要求做好自查整改及資料的收集，做好評審支撐材料準備工作。

3、科室要認真執行、落實各級各類人員崗位職責及醫院工作制度。

4、針對醫務管理涉及考核內容比重較大的問題，我們要做到全面梳理完善各項規章制度、應急預案、工作流程。

5、抓好單病種、臨床路徑、抗菌藥物、圍手術期、醫療投訴、不良事件、病案質量管理等重點工作。

6、理順好急診綠色通道；急危重癥患者管理；檢驗標本的采集以及臨床危急值報告登記管理；影像檢查中患者安全和隱私的防護管理；患者安全目標的管理；入、出院（轉科）管理等重點環節。

7、采取列清單、個案追蹤法模擬檢查，注重醫療質量持續改進工作。

8、要針對醫院管理工作中存在的問題和薄弱環節，對照評審標準，提出具體明確的整改目標，堅持重在整改、重在落實的原則，花大力氣、下大決心，堅決整改到位。

9、各職能科室要對自己管理的科室進行檢查、督查，提出反饋意見，限期整改，以達到持續改進的目的。

10、全員迎檢，全員參與。堅決服從復審辦公室工作安排，及時如期、按質按量完成復審辦公室布置的各項具體工作任務。

三、問責

1、每次督察出來的問題要限期整改，對多次出現同類問題沒有整改到位的要對責任人實施勸離等措施。

2、對查找出來的問題醫院已明令整改而科室拒不整改的，對科室負責人誡勉談話。

3、對查找出來的問題，醫院明令個人整改而未在規定期限內整改的，除按相關規定處理外，當年不能提職、調資、評優、評先。

4、對復審工作持相反態度的科室或個人，工作不力，重視不夠，時間觀念不強造成影響全院此項工作進度及嚴重后果者，給予全院通報批評，科主任、護士長實行一票否決并追究責任。

5、在評審工作中明顯影響了醫院評審工作的科室在年終綜合目標考核中取消一切評優、評先資格。

四、獎勵政策

在此項工作成績突出的科室和個人，給予一定的物質獎勵及政策獎勵。

院

長：

目標責任科室科主任：

目標責任人護士：

日期：

日期：

第四篇：二甲復審發言

尊敬的各位領導、各位同事：下午好！

今天，我們緊鑼密鼓的在這里召開“天柱縣人民醫院二甲復審迎評誓師大會”。很榮幸受命院黨委的安排，在這里代表醫技科室作誓師發言。

今天這次會議的召開，標志著我們醫院二甲復審工作已進入沖刺階段。根據這次大會的目的，是要集全院之力，聚全員之智，高標準，高境界地順利完成這次二甲復審工作。復審工作它既是一項龐雜的系統工程，也是對我們醫院醫療技術水平，醫療服務水平，綜合管理水平的一次綜合展示，更是我們每一位醫務工作者醫德醫風，精神面貌，工作能力的一次大檢查。復審的結果將直接影響到我們醫院的社會聲譽，社會形象，并直接影響到今后醫院的業務建設和發展。由此，在這緊迫、嚴峻的形勢面前，我們全體同仁必須在院黨委的正確領導下，全力以赴做好這次復審迎評工作。為了推動二甲復審工作的順利進行并取得優異成績，作為我們醫技科室更應重點做好以下幾點工作：

一、醫技科室各相關部門這段時間工作重點必須緊密地以二級甲等醫院的標準展開；

二、必須嚴格按照醫療質量管理標準的要求開拓思路，重點突破，按質按量按時做好各項工作；

三、切實做好迎接二甲復審前的各項準備，完善所有質量管理資料，及時糾正缺陷，達到持續改進的目的，不丟失在評審時應得的每一分。

我堅信全院同仁上下同心，攻堅克難，樹立一盤棋思想，干部與職工，部門與個人，臨床與職能部門之間相互支持，相互配合，摒棄本位思想，服從、服務當前大局，做到既分工明確，各盡其職，又密切配合，以形成強大的工作合力，心往一處想，勁往一處使，我們一定能順利通過這次“二甲復審”的大檢閱！

我的發言完畢！

誓師發言人：吳聲中

2018.05.28

第五篇：二甲復審實施方案

2013年內三科

“二甲”護理復審工作實施方案

根據省衛生廳及我院《2013年二甲復審》實施方案以及護理部下發的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的總體部署和要求，本著持續改進護理質量，改善護理服務，保證醫療護理安全，更好地履行社會職責和義務，提高服務水平與服務能力，滿足人民群眾多層次的醫療護理服務要求，結合我科護理工作的重點和要求，特制定內三科護理“二甲”復審工作實施方案如下。

一、指導思想

認真按照衛生部《二級醫院綜合評審標準（2012年版）》的標準，切實做好各項護理工作，促進科室護理管理、護理質量、護理服務、醫療護理安全，提高技術水平，提高病人及社會滿意度，持續推進學科建設，構建和諧科室、和諧醫院。通過等級復審工作，進一步完善科室護理管理長效機制，提升醫院整體實力，提高醫院服務質量，促進醫院持續、全面發展。

二、組織保證

成立科室“二甲”復審護理小組，明確復審中的護理工作任務，確保我科各項護理復審工作落到實處。組

長：

肖紅麗

副組長：

張會珍

孫倩

李流玲 成員：

代康霞

陳莉莉

劉鮮亭

王娟

王姣

李曉丹

韓春靜

姚佳

周曦

李順靜

三、工作內容

1、根據護理部下發的《護理部2013年二甲復審工作實施方案》的工作內容執行，落實病人安全目標，加強人員培訓，加強優質護理服務。使本科護理人員認識到二甲復審工作的重要性，明白醫院二甲復審，人人都是評審對象，增強自覺性，從而為二甲復審奠定堅實的基礎。

2、按醫院及護理部的要求，認真組織學習《衛生部二級綜合醫院評審標準》中有關本科室護理的各類指標。組長及副組長首先深刻學習和領會標準，吃透精神，隨后組織小組成員逐條學習、逐條領會，各述已見，發揮群策群力，直到正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據具體情況必要時采取走出去或邀請護理部負責人來科進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

3、按照《衛生部二級綜合醫院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，組長切實肩負起護理組工作“第一責任人”職責，限時組織實施，確?？剖矣杏媱?、有步驟的按期完成任務，整體推進科室二甲復審工作。

四、實施步驟

（一）4月26日 成立二甲護理復審小組，組織學習醫院護理部《2013年二甲復審工作實施方案》和《衛生部二級綜合醫院評審標準》，分解任務，落實責任。

（二）4月27日完成首次自查工作并將結果反饋給護理部；召開科室護士會議，組織學習或專題講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）全面規范階段

4月28日—5月15日每日晨會及專題講座上反復學習二甲復審相關內容，完善護理管理與質量持續改進各項護理工作計劃及實施方案，完善我科各項護理管理制度，修訂我科常見各種護理技術操作規范流程與護理服務規范。

（四）全面實施階段

5月15日—30日進行復查工作，制定整改措施，書寫自查報告，制定科室護理實施方案。并根據評審標準要求及自查結果，逐項對照檢查，及時整改，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

（五）檢查階段

6月迎接院領導及護理部督導檢查。7月—10月迎接上級部門專家組對我院“二級甲等綜合醫院”復審檢查。

（六）整改提高階段

10月—11月對復評檢查中存在的問題進行整改，認真總結。進一步建立健全醫療質量、醫療安全管理的長效預警、反饋、處理機制。

（七）科室護理小組職責

1.組長職責：負責制定二甲護理復審實施方案；制定和完善各項護理工作計劃及護理規章制度、護理常規及護理服務規范及流程等，并組織實施與督察反饋，書寫自查自糾總結報告等。

2.副組長職責：負責制定和完善各項護理工作計劃及護理規章制度、危重癥患者護理常規和搶救流程等，并組織實施與督察反饋；發放健康教育宣傳手冊及召開病人工休會；協助組長開展護理管理及持續質量改進等工作。

3.組員職責： 負責督察在職護理技術人員和輪轉護士及護生的培訓考核工作，并按計劃落實及記錄； 負責督察指導病區護理人員落實各項護理規章制度及技術操作規范，以及病區的護理安全管理； 負責制定和完善康復護理組的工作計劃及考核標準，并組織落實及檢查反饋。做好總結，撰寫自查報告，配合醫院做好迎接二甲復審工作。

內三科二甲復審護理小組

二○一三年五月十七日