第一篇：迎“二甲醫(yī)院”復(fù)審赴“兩院”考察有感

走出山外天地寬

----迎“二甲”復(fù)審赴“兩院”考察有感

為決戰(zhàn)決勝“二甲”復(fù)審，全面加速醫(yī)院發(fā)展，切實強化內(nèi)涵建設(shè)，2012年11月13日-14日，我院中層以上管理人員一行49人，在岳榮振院長親自帶領(lǐng)下，赴ⅩⅩ市ⅩⅩ縣和青島市ⅩⅩ市兩家人民醫(yī)院學習考察。所到之處，每個醫(yī)務(wù)人員的攻堅克難的戰(zhàn)斗精神、濃厚的文化氣息、先進的管理經(jīng)驗和人性化的服務(wù)理念，無不給我留下了深刻的印象，讓我開闊了眼界，增長了見識，啟迪了智慧，感到了差距。總體感受是，時間頗短，受益匪淺，耳聞目睹，深受鼓舞；草堂前,柳繞千頃湖,湖中日月長，玉宇后，竹掩萬重山，山外天地寬。具體感受，用下面四句話與大家分享。

第一句話叫做：不登高山，不知天之高；不臨深溪，不知地之厚。這是荀子的話。意思很簡單，就是：不登上高山，不知道原來天是很高的，不到幽深的溪邊，不知道原來地是很厚的。有些事情你不去經(jīng)歷你就不會知道，只有經(jīng)歷了你才知道是怎樣的。

百聞不如一見。出去之后才感覺到，在通往我們夢想的征途上，我們還有很長的路要走。ⅩⅩ市107萬人口，ⅩⅩ市人民醫(yī)院在編1000人，不在編600人，業(yè)務(wù)收入今年將達到6個億。ⅩⅩ縣102萬人口，ⅩⅩ縣人民醫(yī)院共有員工1060人，今年收入將達到3個多億。我們ⅩⅩ官方人口158萬，我們醫(yī)院現(xiàn)有職工1100人，今年收入2個億多 1

一點，趕不上ⅩⅩ的一半，也少ⅩⅩ1個多億。三個人口大縣，我們?nèi)丝谧疃啵杖胱钌佟＿@就是差距，效益上的差距。

ⅩⅩ市人民醫(yī)院為規(guī)范人力資源管理，早在2004年就請山東省一家管理公司，為其量量身制訂了人力資源發(fā)展規(guī)劃，制訂了崗位職責說明書，將每一個科室人員設(shè)置、學歷要求、工作職責等逐一規(guī)范，明確成文；今年又不惜數(shù)萬元請多名國家級專家為醫(yī)院講授質(zhì)量、文化和服務(wù)一周，為醫(yī)院科學化規(guī)范化精細化管理奠定了良好的基礎(chǔ)。2011年，我們醫(yī)院花幾千元錢請高金聲教授講醫(yī)務(wù)人員品味與追求，還有人員認為不值。這就是差別，理念上的差別。

在ⅩⅩ縣院隨處可見“二甲”復(fù)審的標語口號，雖然復(fù)審已過，依然可以看到他們眾志成城，攻堅克難的昨天。兩個月前去泰安學習，到泰安中心醫(yī)院參觀，晚上我又特意到就近的泰安中醫(yī)院和泰安第一人民醫(yī)院看看，他們當時離創(chuàng)三甲或復(fù)審還有好長時間，就提出，大戰(zhàn)100天，三甲要過關(guān)等很多標語和圖畫，到處張貼和懸掛，迎評氛圍非常濃厚。打開我們參觀的這兩家醫(yī)院的官網(wǎng)，讓你聽到的是醫(yī)院介紹，讓你看到的是動畫或視頻，可以說是聲情并茂，圖文并茂，文質(zhì)并茂，而打開我們的網(wǎng)站有什么？有多少？這就是差距，宣傳上的差距！

進入ⅩⅩ縣人民醫(yī)院門診樓大廳，感受到的，看到的，聽到的，就是不一樣。感受到的是：寬敞明亮，足有我們醫(yī)院新院區(qū)門診樓大廳的兩倍之大，當約和我們?nèi)陂T診樓大小相近！看到的是：地面上指引科室位置的小腳丫，標識醒目，一目了然；墻壁上全院專家大幅

畫像和簡紹，既方便了病人選擇專家，也讓專家感受到了榮耀。聽到的是：大廳內(nèi)醫(yī)院內(nèi)部電視上輕音播放的醫(yī)院介紹和院歌，他們找ⅩⅩ市最拿手的人創(chuàng)作了院歌歌詞，找ⅩⅩ市唱得最好的歌手專門錄制了院歌MTV，全院所有科室無一例外地專門集中學唱院歌，最后逐一合唱，全部科室參加院歌大賽，并評出了一二三等獎，錄制了合唱的MTV。在平時醫(yī)院所有電視上和節(jié)假日會議前播放獨唱和合唱的院歌，讓員工在院歌的旋律中得到陶冶和熏陶，我們則充其量只是合唱過兩次。這也是差距，文化上的差距。

落后常常是全方位的，但落后是暫時的，不是永久的，我們有望在兩三年內(nèi)超越ⅩⅩ縣人民醫(yī)院，用五至七年的時間達到或超越ⅩⅩ市人民醫(yī)院。落后不可怕，今天的落后，就是我們前進的動力，就是明天先進的源泉。知恥而后勇，狹路相逢勇者勝。勇敢地戰(zhàn)斗吧，全力爭取在最短的時間實現(xiàn)我們醫(yī)院的共同愿景，時不我待，責無旁怠！

第二句話叫做，不以規(guī)矩，不能成方圓；不以六律，不能正五音。這是孟子的話。意思是，魯班，是能工巧匠，被尊為木匠業(yè)鼻祖；師曠，是古代著名音樂家。即便是這么優(yōu)秀的人才，沒有規(guī)矩，照樣做不成形體。沒有標準音，照樣做不成樂器。比喻做事要遵循一定的法則。這“規(guī)矩”和六律，對于我們醫(yī)院來說就是規(guī)章制度。

百說不如一做。在備戰(zhàn)“二甲”中，我陡然感覺到，醫(yī)院原來有這么多規(guī)章制度和人員職責等規(guī)定，有些要求是新的，有些是我們執(zhí)行不逮的；我不是聽說，我們醫(yī)院制度已經(jīng)很健全了很完善了，有時也以為然，有時又覺得不安。在參觀“兩院”后，我想問，真健全嗎？很

規(guī)范嗎？執(zhí)行有力嗎？制度貴在落實，寫在紙上，掛在墻上，上在網(wǎng)上，不落實等于零。有些制度，的確需要我們亟待建立起來。不能是為了硬付檢查，而要是為了規(guī)范管理。徹實地，真正地，不遺漏的，建立健全和修訂完善各項相關(guān)制度、職責、規(guī)范、質(zhì)量標準、工作流程，是必須的，對一些存在安全隱患的工作環(huán)節(jié)進行流程再造或流程重建，也是再拖不起的燃眉之急。

時間緊，任務(wù)重，標準嚴、壓力大。拿出我們特別能吃苦特別能奉獻的精神來，拿出我們破釜沉舟背水一戰(zhàn)置之死地而后生的勇氣來，拿出我們舍得一身剮敢把皇帝拉下馬的干勁來，把“二甲”標準中的每一款、每一條，進行對照—整改—再對照—再整改。從常規(guī)到制度，從基礎(chǔ)理論到基本技能訓(xùn)練，一樣樣，一遍遍，毫不含糊，決不遺漏，不達標的堅決整改，已達標的堅決強化。上班時間完不成的堅決在中午、晚上、周末加班彌補。我們每一個干部員工，時刻都要繃緊一根弦，始終都要擁有一種渴望，做最好的工作，做最好的自己，以最好的狀態(tài)接受戰(zhàn)斗的洗禮。

第三句話叫做，不積硅步，無以至千里；不積小流，無以成江海。這是荀子的一句話。意思就是，不積累微小的腳步,就不會走出千里遠；不積累微小的水流，就不能匯集成江河。成功的每一步，對于一個人來講，都需要一步一步地去走；對于一個集體來講，還需要我們一種高度的責任感和主人翁的精神。眾人拾柴火焰高，團結(jié)就是力量。個人的力量是有限的，全體員工團結(jié)一道的力量才是鐵是鋼，無往而不勝。

細節(jié)決定成敗。看兩家醫(yī)院，對比我們自己，感覺到我們工作中有很多細節(jié)做的不夠好。拿我們服務(wù)來說吧，岳院長提出過很多先進的理念，如：“病人永遠是對的”。但是，我們做的還不精細更不出色。海爾一句“真誠到永遠”，為什么能夠成為經(jīng)典？我認為，主要是海爾人說到了，用心做的比說的更好！如果我們凝聚心神、匯聚心智、集中心力做細一些做多一些，做別人不做的，做出特色；做別人想不到的，做出意外；做別人做不好的，做成精品；做別人不在乎的，做出感動；做別人不想做的，做出奇跡。如此，不就做成做好了嗎？

百做不如一好。百年老店北京同仁堂之所以長盛不衰，靠的就是潛心致志、心無旁騖在執(zhí)行誠信的制度和文化，他們提出“修合無人見，存心有天知”的信條，遵循“品味雖貴，必不敢減物力；炮制雖繁，必不敢省人工”的古訓(xùn)。在這些理念下，同仁堂從一個家族企業(yè)成長到擁有兩個上市公司的現(xiàn)代企業(yè)集團，從一家普通藥店成長為“國藥第一品牌”。一個人，一個集體，都可以從中學習、借鑒很多東西。

第四句話叫做，勿以善小而不為，勿以惡小而為之。

這是孔明的一句話。講的是做人的道理，只要是惡，即使是小惡也不做；只要是善，即使是小善也要做。這句話值得讓我們銘記在心。

我們?nèi)钗迳甑囊笞袷匦袨橐?guī)范，三番五次地通報違紀人員，個別人依然我行我素。其實，我們?yōu)槿藶樯茷楣ぷ鳎疾粦?yīng)是做給人看的，而是在通過修心修煉，達到一種慎獨的境界。ⅩⅩ市人民醫(yī)院通過視頻監(jiān)控嚴格抽查違紀人員，然后對照排班表，對違者實施處罰，但違者一直微乎其微，他們很多人把制度做成了文化。迎“二甲”復(fù)審，最重要的是提升醫(yī)院內(nèi)涵建設(shè)。借此深刻反省自身在管理、技術(shù)、服務(wù)、醫(yī)德等方面存在的不足，及時克服，持續(xù)改進，不斷提升，實現(xiàn)硬件建設(shè)和內(nèi)涵建設(shè)兩個跨越發(fā)展。只有如此內(nèi)外兼修，才能真正增強醫(yī)院的綜合實力和核心競爭力。

PDCA理論，不蒂適用于我們醫(yī)院改善和提高，同樣也適用于我們每一個人成長和提升。如果形象地說，我們不妨提出這樣一種觀點，叫做：迎“二甲”復(fù)審，做“三甲”醫(yī)人。我們把醫(yī)術(shù)分為這樣三級：一級 即“下醫(yī)”：就病論病，見病開藥，頭痛醫(yī)頭，腳痛醫(yī)腳，只治病，不治人；二級 即“中醫(yī)”：不但治病，而且治人，在診病時，能關(guān)注病人心理問題，分析病因，解釋病情，同時控制有關(guān)危險因素，使病情全面好轉(zhuǎn)，減少復(fù)發(fā)；三級 即“上醫(yī)”：不但治病人，而且能通過健康教育使人群健康水平提高，使健康人不變成亞健康人，亞健康人不變成病人，早期病人不變成晚期病人，整個人群發(fā)病率、死亡率下降。把醫(yī)德分為這樣五等：甲等：對病人如親人，滿懷親情，讓病人感到親切、舒心；乙等：對病人如友人，滿腔熱情，讓病人感到滿意、放心；丙等：對病人如熟人，充滿同情，讓病人感到友善，安心；丁等：對病人如路人，冷冷淡淡，不陰不陽，讓病人感到失望，寒心；戊等：對病人不當人，居高臨下，盛氣凌人，讓病人感到氣憤，傷心。在我們醫(yī)院在二甲達標的同時，我們個人也都達成了“三甲”醫(yī)人，我們每一個人的業(yè)務(wù)技術(shù)和道德品質(zhì)也都得到了凈化和提升，這才是我們的“創(chuàng)甲”之道。在成就醫(yī)院成就別人的同時，順便成就自己成就事業(yè)，何樂而不為？！

滄海橫流，方顯英雄本色。“二甲”復(fù)審，既是一場塑形鑄魂的爭奪戰(zhàn)，也是一場同心協(xié)力的大會戰(zhàn)，更是一場眾志成城的攻堅戰(zhàn)，向著勝利，我們正沖在路上，向著英雄，我們永遠在路上。任何的戰(zhàn)斗都會有犧牲，任何的犧牲都會有回報，我們今天的戰(zhàn)斗、英勇及犧牲一定能換取明天的勝利、勛章和輝煌！讓戰(zhàn)斗來得更多更激烈些吧，真正的勇士必將在戰(zhàn)火中涅槃重生！（ⅩⅩ人民醫(yī)院 王獻華）

第二篇：病理科迎二甲復(fù)審自查報告

病理科迎二甲復(fù)審自查報告

1.病理科的設(shè)置滿足醫(yī)院功能任務(wù)需要，能夠開展常規(guī)石蠟切片。因無冰凍切片機及技術(shù)力量原因，未開展術(shù)中快速冰凍切片（如有需要，標本送上級三甲醫(yī)院）。所有病理收費服務(wù)項目符合現(xiàn)行的國家法律法規(guī)及衛(wèi)生行政部門規(guī)章、標準的要求。2.病理科布局有待改進，現(xiàn)階段污染區(qū)、半污染區(qū)和清潔區(qū)劃分不明確。沒有定期進行甲醛、二甲苯濃度的檢測報告，無廢液回收條件。3.具備石蠟切片機、自動脫水機、組織包埋機等設(shè)備，具有排風設(shè)備。4.病理診斷人員配置合理，滿足工作需要。有各級各類人員崗位職責。病理科醫(yī)師具備病理學專業(yè)技術(shù)職務(wù)任職資格，并經(jīng)過病理診斷專業(yè)知識進修培訓(xùn)。由具備病理專業(yè)資質(zhì)的技術(shù)人員制作細胞涂片及石蠟切片，其質(zhì)量與時限符合相關(guān)規(guī)定。5.有規(guī)范病理診斷的相關(guān)制度與流程，對病理診斷報告內(nèi)容與格式有明確規(guī)定，常規(guī)病理報告能在5個工作日內(nèi)發(fā)出，疑難及特殊標本除外，遇有疑難病例能及時到上級醫(yī)院會診。因特殊原因遲發(fā)報告，能向臨床醫(yī)師說明遲發(fā)的原因。6.由科主任與具備資質(zhì)的人員組成質(zhì)量與安全管理小組，負責本科室醫(yī)療質(zhì)量與安全管理工作，相關(guān)人員知曉本崗位相關(guān)制度和流程。7.有病理醫(yī)師與臨床醫(yī)師隨時溝通的相關(guān)制度與流程，并落實。有病理申請單書寫的相關(guān)規(guī)定要求，有標本采集、送達及標本交接的相關(guān)規(guī)定與程序。8.9.有對蠟塊、切片、取材工作記錄單三相核對的規(guī)定與程序。有儀器、試劑和耗材管理的相關(guān)規(guī)定。

第三篇：二甲醫(yī)院門診部復(fù)審實施方案

門診部二甲復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）門診各科室成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保各項復(fù)審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。門診各科室主任要積極多次召開科室會議，使本科職工認識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）認真學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中有關(guān)本科室的各類指標。科室負責人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學習和領(lǐng)會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，有的放矢的做好各項準備工作。

（四）各科室按照《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》中要求逐條梳理認真理解，科室主任就是責任人,按照“誰主管、誰負責、講實效、重實績”的原則實行目標、責任追究制管理，要求各各科室主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保各自科室有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

（五）各科室根據(jù)評審細則，詳細制定出切實可行的階段性目標上報門診部和醫(yī)院，門診部加強督促檢查，隨時收集各方意見，及時向分管院長匯報。并不斷的進行自查，出現(xiàn)問題或不足及時整改，對于未能按期完成階段性目標任務(wù)的科室和個人將全院通報批評，并對責任人給予處罰。

二、實施步驟

（一）2月1-2月11日

科室成立二甲復(fù)審小組，學習《聊城市二級綜合醫(yī)院評審細則》，分解任務(wù)，落實責任。

（二）2月11日-2月25日

召開科室會議，組織學習或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）2月25日-3月4日

各科室根據(jù)評審細則要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報門診部和醫(yī)院。

（四）3月3-3月18日 全面規(guī)范

1、建立健全科內(nèi)質(zhì)量管理組織和質(zhì)控小組

2、完善各項管理制度和崗位職責

3、制定各種規(guī)范操作規(guī)程

4、落實各項應(yīng)急預(yù)案和危急值報告程序

5、上報門診部統(tǒng)一整理裝訂、印發(fā)。

（五）3月18日-4月29日 全面實施階段

1、各科室按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、科室及時匯報，加強督導(dǎo)檢查、定期通報。

（六）4月29-5月12日 自查階段

1、門診部組織相應(yīng)人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、下發(fā)整改通知

（七）5月12日-6月31日整改階段

各科室根據(jù)整改通知全面整改，然后接受醫(yī)院初評，并根據(jù)初評結(jié)果再進行整改。

第四篇：醫(yī)院二甲復(fù)審核心制度

二甲復(fù)審核心制度1.1.2 主要承擔常見病、多發(fā)病、部分疑難病的診療工作，兼顧預(yù)防、保健、康復(fù)功能，可提供 24 小時急危重癥診療服務(wù)。1.1.2.1 【C】主要承擔常見病、多發(fā) 1.有承擔本轄區(qū)常見病、多發(fā)病、部分疑難疾病診療的設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊與病、部分疑難病的診療工 處置能力。作。可提供 24 小時急診 a.有設(shè)施設(shè)備、技術(shù)梯隊及處置能力，詳詢醫(yī)務(wù)處診療服務(wù)。（★）2.急診部門獨立設(shè)置，承擔本區(qū)域急危重癥的診療。1Y a.急診部獨立設(shè)置 b.可以承擔本區(qū)域急危重癥的治療 3.預(yù)防、保健、康復(fù)獨立設(shè)置。a.沒有獨立設(shè)置

4.根據(jù)病源，與三級綜合醫(yī)院距離較遠或危重病人轉(zhuǎn)診困難的二級醫(yī)院的重癥 醫(yī)學床位數(shù)可占醫(yī)院總床位的 2。a.成立的重癥醫(yī)學科病床數(shù)為10張 5.醫(yī)學影像可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【B】符合“C”，并 1.重癥醫(yī)學床位占醫(yī)院總床位的＞3。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥30。a.沒有達到 3.醫(yī)學影像（含 CT、超聲）可提供 24 小時急診診療服務(wù)。a.可以提供24小時急診診療服務(wù) 【A】符合“B”，并 1.重癥醫(yī)學科床位占醫(yī)院總床位的≥5。a.沒有達到 2.且符合重癥評估標準的患者≥40。a.沒有達到1.4.3.2 【C】編制各類應(yīng)急預(yù)案。（★）1.根據(jù)災(zāi)害易損性分析的結(jié)果制訂各種專項預(yù)案，明確應(yīng)對不同突發(fā)公共事件2 的標準操作程序。a.已成立了應(yīng)對不同突發(fā)公共事件的預(yù)案 b．對不同突發(fā)事件有相關(guān)標準操作程序 23.院發(fā)（2008）18號文件 2.制訂醫(yī)院應(yīng)對各類突發(fā)事件的總體預(yù)案和部門預(yù)案，明確在應(yīng)急狀態(tài)下各個 部門的責任和各級各類人員的職責以及應(yīng)急反應(yīng)行動的程序。a.制定了處理各類事件的總體預(yù)案 b.對各類突發(fā)事件有相關(guān)領(lǐng)導(dǎo)組及人員職責、應(yīng)急行動程序。3.有節(jié)假日及夜間應(yīng)急相關(guān)工作預(yù)案，配備充分的應(yīng)急處理資源，包括人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具等。a.有相關(guān)預(yù)案（已下載）b．具有人員、應(yīng)急物資、應(yīng)急通訊工具 【B】符合“C”，并 編制醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊，方便員工隨時查閱，各部門各級各類人員知曉本部門 和本崗位相關(guān)職責與流程。a.沒有醫(yī)院應(yīng)急預(yù)案手冊 ？？？ 【A】符合“B”，并 定期并及時修訂總體預(yù)案和專項預(yù)案，持續(xù)完善。a.沒有修訂預(yù)案1.6.4 根據(jù)政府指令，接受城市三級醫(yī)院對口支援的醫(yī)院，達到二級醫(yī)院標準，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院工作計劃，有實施方案，專人負責。

1.6.4.1 【C】政府指令的受援的二級醫(yī)

1、受援的二級醫(yī)院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù)作為院長目標責任制與醫(yī)院院，應(yīng)將“達標工作”任務(wù) 工作計劃，有實施具體的方案。作為院長目標責任制與醫(yī) a.有實施的具體方案。（咨詢王園媛，省立醫(yī)院，對口支援）院工作計劃，有實施方

2、有專人負責，對口支援工作，保證達標工作進行。案，專人負責。（★）a.有專人負責 詳詢醫(yī)務(wù)處3 Y

3、相關(guān)人員熟悉實施方案的相關(guān)內(nèi)容。a.有相關(guān)內(nèi)容。【B】符合“C”，并 用當年案例證實在以下二方面能有提升：（1）承擔縣域內(nèi)居民的常見病、多發(fā)病、危急和部分疑難重癥的診治任務(wù)，解決影響群眾生產(chǎn)生活的重大疾病能力有一定提升。沒有（2）開展 24 小時連續(xù)性急診科院內(nèi)急救服務(wù)，組織建立本縣域內(nèi)醫(yī)療急救服 務(wù)網(wǎng)絡(luò)，承擔日常院前急救救治任務(wù)的能力有一定提升。沒有 【A】符合“B”，并 1.有數(shù)據(jù)及相關(guān)案例證實受援方案取得預(yù)定目標。？？？？ 2.數(shù)據(jù)指標顯示在嚴重外傷（顱腔、胸腔、腹腔內(nèi)大出血，與其它威脅生命需 要緊急手術(shù)搶救）、急性心肌梗死（僅 STEMI）、急性腦卒中等急危重癥病人診 治效率及處理結(jié)果取得顯著進步，其能力在本區(qū)域具有明顯優(yōu)勢。？？？？2.3.4.2 【C】對急性創(chuàng)傷、急 農(nóng)藥中毒、1.醫(yī)院對急性創(chuàng)傷、農(nóng)藥中毒、急診分娩、急性心肌梗死、急性腦卒中、急性診分娩、急 急性心肌梗死、顱腦損傷、高危妊娠孕產(chǎn)婦與高危新生兒等重點病種的急診服務(wù)流程與服務(wù)時性腦卒中、急性顱腦損傷、限有明文規(guī)定，并且在技術(shù)、設(shè)施方面提供支持。高危妊娠孕產(chǎn)婦等重點病 a.有對上述急癥的急診服務(wù)流程，技術(shù)、設(shè)施提供支持（已下載）見補充材料種的急診服務(wù)流程與服務(wù) 2.急診服務(wù)體系中相關(guān)部門（包括急診科、各專業(yè)科室、各醫(yī)技檢查科室、藥時限有明文規(guī)定，能落實到 劑科以及掛號與收費等）責任明確，各司其職，確保患者能夠獲得連貫、及時、位。（★）有效的救治。4 a.各相關(guān)部門責任明確，能夠確保患者獲得及時有效的救治 3.急診服務(wù)流程體系相關(guān)責任部門人員知曉履職要求。a.有具體急診服務(wù)流程體系（已下載）【B】符合“C”，并 1.用關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限來管理與協(xié)調(diào)各個相關(guān)科室的服務(wù)。a.沒有關(guān)鍵質(zhì)量指標與服務(wù)時限 2.有培訓(xùn)與教育，措施落實到位。a.沒有培訓(xùn)與教育 3.職能部門知曉與履行監(jiān)管責任，對存在問題與缺陷有改進措施。a.沒有改進措施 【A】符合“B”，并 危重癥患者來源與救治能力在本區(qū)域具有優(yōu)勢明顯。a.有優(yōu)勢2.6.1.1 【C】患者及其近親屬、授權(quán)委托人 1.有保障患者合法權(quán)益的相關(guān)制度并得到落實。對病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī) a.有相關(guān)制度。（有關(guān)尊重患者隱私權(quán)、民族習慣和宗教信仰的有關(guān)規(guī)定）療風險等具有知情選擇的權(quán) b.落實。（病案中的知情同意書）利。醫(yī)院有相關(guān)制度保證醫(yī)務(wù) 2.醫(yī)務(wù)人員尊重患者的知情選擇權(quán)利，對患者進行病情、診斷、醫(yī)療措施和醫(yī)人員履行告知義務(wù)。（★）療風險告知的同時，能提供不同的診療方案。5 Y a.能夠提供不同的診療方案。病案中體現(xiàn)（不同病種各異通知各科要有不用的診療方案記 錄）3.醫(yī)務(wù)人員熟知并尊重患者的合法權(quán)益。a.完全了解。（07.六安市立醫(yī)院維護醫(yī)患雙方合法權(quán)益相關(guān)知識培訓(xùn)綱要）【B】符合“C”，并 1.患者或近親屬、授權(quán)委托人對醫(yī)務(wù)人員的告知情況能充分理解并在病歷中體 現(xiàn)。a.患者能充分理解。（在病案中充分體現(xiàn)）（知情同意書要有患者的意見不能僅有簽字。）

2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.有監(jiān)督改進措施。（病案檢查中體現(xiàn)）【A】符合“B”，并 持續(xù)改進有成效。（01）2.7.1 貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法（試行）》，實行“首訴負責制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng)一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員投訴，及時處理并答復(fù)投訴人。2.7.1.1 【C】貫徹落實《醫(yī)院投訴管理辦法 1.設(shè)立院領(lǐng)導(dǎo)接待室并執(zhí)行院長接待入日制度、意見箱、投訴電話等。（試行）》，實行“首訴負責 a.執(zhí)行院長接待日制度。（六安市立醫(yī)院行政管理制度——院長接待日制度）制”，設(shè)立或指定專門部門統(tǒng) b.意見箱。（電梯內(nèi)）一接受、處理患者和醫(yī)務(wù)人員 c.投訴電話。（24小時通暢2166）投訴，及時處理并答復(fù)投訴 2.設(shè)立專門科室、專職人員接待醫(yī)療糾紛投訴，并有登記記錄。人。（★）a.醫(yī)務(wù)處，吳忠鈺。6 Y 3.定期對員工進行醫(yī)療糾紛案例分析、醫(yī)療安全教育培訓(xùn)及相關(guān)法律法規(guī)培訓(xùn) 和考試，有獎罰措施 a.案例分析。（1.4月份）b.教育培訓(xùn)考試。（院長培訓(xùn)班）c．獎罰措施。4.有投訴管理相關(guān)制度及明確的處理流程。a.有制度和流程。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）5.有明確的投訴處理時限并得到嚴格執(zhí)行。a.處理時限嚴格執(zhí)行。（見醫(yī)療糾紛投訴接待與處理程序）【B】符合“C”，并 1.實行“首訴負責制”，科室、職能部門處置投訴的職責明確，有完善的投訴 協(xié)調(diào)處置機制。a.科室、職能部門職責。b.處置機制。（見醫(yī)療糾紛投訴接待和處理程序）2.有配置完善的錄音錄像設(shè)施的投訴接待室。a.有。（醫(yī)務(wù)處對面會議室。）3.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.有改進措施。【A】符合“B”，并 1.每季召開一次專題醫(yī)療糾紛投訴事件的討論會，各科科主任均應(yīng)參加通報 會。a.有參加。（1月份，4月份，少7月份）2.職能部門對提出持續(xù)改進措施有成效評價的記錄。a.沒有記錄3.1.2 在診療活動中，嚴格執(zhí)行“查對制度”，至少同時使用姓名、年齡、床號等兩項核對患者身份，確保對正確的患者實施正確的操作。3.1.2.1 【C】在診療活動中，嚴格執(zhí)行 1.有標本采集、給藥、輸血或血制品、采集供臨床檢驗及病理標本、發(fā)放特殊，“查對制度” 至少同時使 飲食、診療活動及操作前患者身份確認的制度、方法和核對程序。核對時應(yīng)讓用姓名、年齡兩項等項目核 患者或其近親屬、授權(quán)委托人陳述患者姓名。對患者身份，確保對正確的 a.有患者身份確認制度、方法及核對程序。已下載 見補充材料（患者實施正確的操作。★）2.至少同時使用兩種患者身份識別方式，如姓名、年齡、出生年月、年齡、病7 歷號、床號等（禁止僅以房間或床號作為識別的唯一依據(jù)）。a.至少使用患者姓名、性別、床號3種方式識別。見以上制度。3.相關(guān)人員熟悉上述制度和流程并履行相應(yīng)職責。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員

【B】符合“C”，并 有規(guī)章制度和或程序規(guī)范各科室在任何環(huán)境和任何地點下都必須持續(xù)地履行 查對制度，識別“患者身份”。a.患者身份識別制度及程序 見補充材料 【A】符合“B”，并 1.各科室對本科執(zhí)行查對制度有監(jiān)管。a.抽查各科室醫(yī)務(wù)人員 2.職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.護理部、醫(yī)務(wù)處進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋。b．沒有改進措施3.3.3 有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與工作流程。3.3.3.1 【C】有手術(shù)安全核查與手術(shù)風 1.有手術(shù)安全核查與手術(shù)風險評估制度與流程。險評估制度與流程。（★）a.有 《手術(shù)安全核查制度及流程》 《手術(shù)風險評估制度與流程》8 Y 2.實施“三步安全核查”，并正確記錄：《手術(shù)安全核查制度》（1）第一步：麻醉實施前：三方按《手術(shù)安全核查表》依次核對患者身份（姓 名、性別、年齡、病案號）、手術(shù)方式、知情同意情況、手術(shù)部位與標識、麻 醉安全檢查、皮膚是否完整、術(shù)野皮膚準備、靜脈通道建立情況、患者過敏史、抗菌藥物皮試結(jié)果、術(shù)前備血情況、假體、體內(nèi)植入物、影像學資料等內(nèi)容。

（2）第二步：手術(shù)開始前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年齡）、手 術(shù)方式、手術(shù)部位與標識，并確認風險預(yù)警等內(nèi)容。手術(shù)物品準備情況的核查 由手術(shù)室護士執(zhí)行并向手術(shù)醫(yī)師和麻醉醫(yī)師報告。（3）第三步：患者離開手術(shù)室前：三方共同核查患者身份（姓名、性別、年 齡）、實際手術(shù)方式，術(shù)中用藥、輸血的核查，清點手術(shù)用物，確認手術(shù)標本，檢查皮膚完整性、動靜脈通路、引流管，確認患者去向等內(nèi)容。3.手術(shù)院感風險評估表應(yīng)在手術(shù)結(jié)束后填寫。a.具體體現(xiàn)在病案中《手術(shù)風險評估表》 4.手術(shù)安全核查項目填寫完整。a.查手術(shù)患者病案 【B】符合“C”，并 1.制定規(guī)章制度和工作步驟來統(tǒng)一程序，支持在手術(shù)室之外的內(nèi)科和牙科等部 門的操作，確保正確部位，正確操作和正確病人。a.有相應(yīng)實行措施（手術(shù)安全核查，風險評估制度發(fā)文含內(nèi)科、門診）2.手術(shù)核查手術(shù)風險評估執(zhí)行率≥95。a.查手術(shù)病案 已達標（具體體現(xiàn)在病案中院感調(diào)查表）【A】符合“B”，并 職能部門對上述工作進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.術(shù)前病案檢查及反饋（01.以及報送考評辦扣款材料）3.4.2 醫(yī)務(wù)人員在臨床診療活動中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān)要求。

3.4.2.1 【C】醫(yī)護人員在臨床診療活動 1.對員工提供手衛(wèi)生培訓(xùn)。中應(yīng)嚴格遵循手衛(wèi)生相關(guān) a.有對洗手的規(guī)范程序的培訓(xùn)，各醫(yī)務(wù)人員熟悉該洗手程序。要求。（★）2.有手衛(wèi)生相關(guān)要求（手清潔、手消毒、外科洗手操作規(guī)程等）的宣教、圖示。9Y a.各科室洗手池有宣教、圖示。3.手術(shù)室等重點部門外科洗手操作正確率 100。a．手術(shù)室外科洗手操作正確率100，抽查相關(guān)醫(yī)務(wù)人員 【B】符合“C”，并 1.職能部門有對規(guī)范洗手進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋，有改進措施。a.護理部進行督導(dǎo)、檢查、總結(jié)、反饋 b.有改進措施 已下載 見補充材料 2.洗手正確率≥90。a.達到90抽查醫(yī)務(wù)人員 【A】符合“B”，并 不斷提高洗手正確率，洗手正確率≥95。a.不斷提高3.6.2 建立“危急值”評價制度。3.6.2.1 【C】嚴格執(zhí)行“危急值”報告制 1.醫(yī)技部門相關(guān)人員知曉本部門“危急值”項目及內(nèi)容，能夠有效識別和確認度與流程。（★）“危急值”。a.抽查醫(yī)技科相關(guān)人員（通知各科）10 Y 2.接獲危急值報告的醫(yī)護人員應(yīng)完整、準確記錄患者識別信息、危急值內(nèi)容、和報告者的信息，按流程復(fù)核確認無誤后，及時向經(jīng)治或值班醫(yī)師報告，并做 好記錄。a.查各科記錄（通知各科）3.醫(yī)師接獲危急值報告后應(yīng)及時追蹤、處置并記錄。a.查科室病案（通知各科）【B】符合“C”，并 信息系統(tǒng)能自動識別、提示危急值，相關(guān)科室能夠通過網(wǎng)絡(luò)及時向臨床科室發(fā) 出危急值報告，并有語音或醒目的文字提示。a.與檢驗科聯(lián)系確定，可以自動識別 【A】符合“B”，并 有網(wǎng)絡(luò)監(jiān)控功能，保障危急值報告、處置及時、有效。a.各科有監(jiān)控、報告處理（詳見各科室報告流程）3.9.1 有主動報告醫(yī)療安全（不良）事件與隱患缺陷的制度與可執(zhí)行的工作流程，并讓醫(yī)務(wù)人員充分知曉。3.9.1.1 【C】有主動報告醫(yī)療安全（不 1.有醫(yī)療安全（不良）事件的報告制度與流程，多種途經(jīng)便于醫(yī)務(wù)人員報告。良）事件的制度與工作流 a.報告制度《醫(yī)療安全不良事件報告制度》文檔程。（★）b.報告流程（08，《醫(yī)療安全管理》、各臨床科室專門成立醫(yī)療安全管理小組，發(fā)11 Y 生醫(yī)療不良事件首先科室調(diào)處，醫(yī)院專家委員會每季度對醫(yī)療安全不良事件討論及 分析，有防患預(yù)案）2.有對員工進行不良事件報告制度的教育和培訓(xùn)。a.有培訓(xùn)通知，課件，培訓(xùn)，考核 3.每百張開放床位年報告≥10 件。

a.有 報告表下發(fā)各科室 未收集 【B】符合“C”，并 1.有指定部門統(tǒng)一收集、核查、分析醫(yī)療安全（不良）事件，采取防范措施。a.醫(yī)務(wù)處 b.不良事件收集、分析、處理、防范措施 2.有指定部門向相關(guān)機構(gòu)上報醫(yī)療安全（不良）事件。a.醫(yī)務(wù)處 3.每百張開放床位年報告≥15 件。a.有報告 但數(shù)量不足 4.醫(yī)護人員對不良事件報告制度的知曉率≥95。a.有培訓(xùn)、考試

【A】符合“B”，并 1.建立院內(nèi)網(wǎng)絡(luò)醫(yī)療安全（不良）事件直報系統(tǒng)及數(shù)據(jù)庫。a.無 2.每百張開放床位年報告≥20 件。a.無 3.改進安全（不良）事件報告系統(tǒng)的敏感性，有效降低漏報率。a.無3.9.2 有激勵措施，鼓勵醫(yī)務(wù)人員通過“醫(yī)療安全（不良）事件報告系統(tǒng)”開展網(wǎng)上報告工作。3.9.2.1 【C】有激勵措施鼓勵醫(yī)務(wù)人員 1.建立有醫(yī)務(wù)人員主動報告的激勵機制。對不良事件呈報實行非懲罰制度。參加“醫(yī)療安全（不良）事 a.有主動報告激勵制度，08 《醫(yī)療安全不良事件報告制度》件報告系統(tǒng)”網(wǎng)上自愿報告 2.嚴格執(zhí)行衛(wèi)生部《醫(yī)療質(zhì)量安全事件報告暫行規(guī)定》的規(guī)定。

第五篇：二甲醫(yī)院麻醉科復(fù)審實施方案

麻醉科二甲復(fù)審實施方案和步驟

一、實施方案

（一）麻醉科成立二甲復(fù)審小組，明確復(fù)審中的工作任務(wù)，確保麻醉科各項復(fù)審工作落到實處。

（二）醫(yī)院二甲復(fù)審，處處都是評審范圍，事事都是評審內(nèi)容，人人都是評審對象。積極多次召開科室會議，使本科醫(yī)護人員認識到二甲復(fù)審工作的重要性，增強自覺性，從而為二甲復(fù)審奠定堅實的基礎(chǔ)。

（三）認真組織學習《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》中有關(guān)本科室的各類指標。科室負責人及二甲復(fù)審小組成員首先深刻學習和領(lǐng)會標準，吃透精神，隨后組織科室成員逐條學習、逐條領(lǐng)會，各述已見，發(fā)揮群策群力，已達正確解讀細則標準。同時，組織科室人員進行學習講解，根據(jù)具體情況采取走出去或邀請有關(guān)專家來院進行講解，幫助大家理清思路，找準問題，明確重點和方向，做好各項準備工作。

（四）按照《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》中要求逐條梳理認真理解，科主任切實肩負起“第一責任人”職責，限時組織實施，確保科室有計劃、有步驟的按期完成任務(wù)，整體推進醫(yī)院二甲復(fù)審工作。

二、實施步驟

（一）3月1日

科室成立二甲復(fù)審小組，學習《海南省二級綜合醫(yī)院評審標準》，分解任務(wù)，落實責任。曾釗任組長、桂茶華任副組長、組員為：符明君、蔡親東、鐘雅、林詩發(fā)。

（二）3月1日-3月2日

召開科室會議，組織學習或?qū)ｎ}講座，力爭達到人人掌握標準。

（三）3月3日-3月5日

根據(jù)評審標準要求，整理出所需準備材料（包括各種擋案夾、記錄本及其他材料），并制定出各自階段性目標上報醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室。

（四）3月5－25日 全面規(guī)范

1、建立健全麻醉質(zhì)量數(shù)據(jù)庫與安全管理組織和質(zhì)控小組工作記錄

2、完善麻醉科各項管理制度和麻醉科醫(yī)師職責及權(quán)限制度

3、制定麻醉各種規(guī)范操作規(guī)程

4、與醫(yī)院二甲復(fù)審小組溝通，落實解決麻醉恢復(fù)室與疼痛門診相關(guān)問題。

5、完善及認真做好麻醉術(shù)前防視、術(shù)后隨防、麻醉記錄單、麻醉知情同意書等工作。

6、接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室第二次大檢查及評分

（五）3月25日-4月1日 全面實施階段

1、按照制度與規(guī)范要求，全面開展二甲復(fù)審準備

2、詳細作好原始資料的記錄、整理，分類存放保管。

3、及時定期給科主任匯報，科主任加強督導(dǎo)檢查。

（六）4月2-5日 自查階段

1、科室二甲復(fù)審小組人員全面檢查

2、科室整理出檢查出現(xiàn)的問題，及時上報醫(yī)院

3、出現(xiàn)的問題及時整改

（七）4月5日整改階段

接受醫(yī)院二甲復(fù)審辦公室第三次大檢查及評分，并根據(jù)初評結(jié)果再進行整改。