第一篇：社區(qū)護(hù)理技術(shù)第1章生命體征的觀察與護(hù)理

第一節(jié) 生命體征的觀察與護(hù)理

體溫、脈搏、呼吸和血壓是機(jī)體內(nèi)在活動(dòng)的客觀反映，是判斷機(jī)體健康狀態(tài)的基本依據(jù)和指標(biāo)，臨床稱之為生命體征。本章將介紹生命體征的觀察和測(cè)量方法，以及異常生命體征的觀察與護(hù)理。

一、體溫的觀察與護(hù)理

（一）正常體溫

正常體溫是一個(gè)溫度范圍，而不是一個(gè)溫度固定值。臨床上通常以測(cè)量口腔、腋下和直腸的溫度為標(biāo)準(zhǔn)。其中直腸溫度最接近于人體深部溫度，但在日常工作中，以測(cè)量口腔、腋下溫度更為常見(jiàn)、方便。正常體溫范圍是：

口溫 37℃（36.2℃～37.2℃）

腋溫 36.7℃(36.0℃～36.7℃，比口溫低0.3℃～0.5℃)肛溫 37.5℃(36.5℃～37.5℃，比口溫高0.3℃～0.5℃)

（二）影響體溫的因素

體溫受以下諸多因素的影響，但存在個(gè)體差異。

1.運(yùn)動(dòng) 2.進(jìn)食 3.情緒 4.年齡 5.性別 6.時(shí)間 7.環(huán)境 8.疾病

（三）測(cè)量體溫的技術(shù)

1、體溫計(jì)的種類

1.水銀體溫計(jì)（glass thermometer）是最常用的一種體溫計(jì)。分口表、肛表、腋表三種。水銀體溫計(jì)的刻度為35～42℃。

2.電子體溫計(jì)（electronic thermometer）

3.可棄式體溫計(jì)（disposable thermometer）

4.感溫膠片：膠片上有數(shù)字的黑帶，可隨體溫而改變顏色。

5.紅外體溫監(jiān)測(cè)儀：可以測(cè)量額頭、手心、臉、耳部等部位的溫度，測(cè)額頭溫度時(shí)其額頭部位不要有頭發(fā)遮擋。

2、測(cè)量體溫的方法（以水銀體溫計(jì)為例）

（1）測(cè)量方法：使用前檢查體溫計(jì)有無(wú)皮損及水銀柱是否在35℃以下，向患者解釋配合方法和注意事項(xiàng)。根據(jù)患者情況及患者愿意選擇測(cè)量體溫的方法。

①口溫

A、操作前：確定患者有無(wú)測(cè)口溫的禁忌（經(jīng)口呼吸者、患口腔疾患、行口鼻手術(shù)者，不宜測(cè)量口溫）。如患者曾進(jìn)冷、熱飲食或曾吸煙、須待口腔恢復(fù)原來(lái)溫度，過(guò)30分鐘后再測(cè)量。

B、操作時(shí)：將口表球部放在舌下熱窩，該窩位于舌系帶兩側(cè)，與舌底面和口腔底相連，左右各一。囑患者閉口，用鼻呼吸，勿說(shuō)話，勿用牙咬體溫計(jì)，測(cè)3min。

C、操作后：握住玻璃管部取出體溫計(jì)，用消毒液紗布從玻璃管部到球部將體溫計(jì)擦干凈，體溫計(jì)與視線齊，轉(zhuǎn)動(dòng)體溫計(jì)，讀取數(shù)值。整理用物。消毒體溫計(jì)。

②直腸溫：多用于嬰幼兒、昏迷及不合作的患者。

A、操作前：確定患者無(wú)直腸測(cè)溫的禁忌癥（心臟病、心肌梗死不宜測(cè)直腸溫度，直腸手術(shù)、腹瀉或直腸疾病患者禁由直腸測(cè)溫），拉上窗簾，保護(hù)患者隱私。D、操作時(shí)：常用于不能用口腔或腋下測(cè)溫者。有心臟疾患者不宜使用，因肛表刺激肛門(mén)后，可使迷走神經(jīng)興奮，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩。囑病側(cè)臥，屈膝仰臥或俯臥位，露出臀部，體溫計(jì)水銀端涂潤(rùn)滑油，將體溫計(jì)輕輕插入肛門(mén)4cm，3分鐘后取出，用衛(wèi)生紙擦凈肛表，看明度數(shù)，將體溫計(jì)甩至35℃以下，放入消毒液內(nèi)浸泡，協(xié)助病人取舒適體位，記錄。

③腋溫

A、操作前：確定患者有無(wú)測(cè)量腋溫的禁忌癥（腋下有傷口或者炎癥、肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦者不宜測(cè)量腋溫），如果局部剛洗過(guò)或有汗液、應(yīng)擦干、稍停片刻后再測(cè)。

操作時(shí)：置體溫計(jì)于腋窩，囑患者屈臂過(guò)胸夾緊，測(cè)量10min。取出體溫計(jì)，直接讀數(shù)。余同測(cè)口溫。【注意事項(xiàng)：①不能用沸水清洗體溫計(jì)，以免體溫計(jì)破裂。

②如體溫計(jì)不慎破裂，應(yīng)及時(shí)將散落的玻璃和水銀清掃干凈，以免傷害他人。

③當(dāng)患者不慎咬破體溫計(jì)吞下水銀時(shí)，應(yīng)立即口服大量牛奶或蛋白，使汞和蛋白結(jié)合，以延緩汞的吸收，在不影響病情的情況下，可服大量精纖維食物（如韭菜）或吞服內(nèi)裝棉花的膠囊，使水銀被包裹而減少吸收，并增進(jìn)腸蠕動(dòng)，加速汞的排出。

④如體溫和病情不符，可在床旁重新測(cè)量一次，必要時(shí)可測(cè)量直腸溫來(lái)復(fù)查 ⑤為嬰幼兒和意識(shí)不清者測(cè)體溫時(shí)應(yīng)有人在旁守候。

3、玻璃體溫計(jì)的消毒

①用物準(zhǔn)備 2只有蓋消毒液容器內(nèi)有拎襻的網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)。常用消毒液有1%過(guò)氧乙酸、70%酒精或其他有效消毒液。消毒液每日更換1次，容器、網(wǎng)狀小籃、離心機(jī)容器每周消毒1次。

②方法 先將體溫計(jì)浸泡于消毒液內(nèi)，5min后取出，沖洗；用離心機(jī)甩下水銀（35℃以下）；再放入另一消毒液容器內(nèi)30min取出；用冷開(kāi)水沖洗；再用消毒紗布擦干，存放在清潔盒內(nèi)備用。

4、體溫異常及其護(hù)理

（1）發(fā)熱（fever）。發(fā)熱是指機(jī)體在致熱原作用下，體溫調(diào)節(jié)中樞的調(diào)定點(diǎn)上移而引起的調(diào)節(jié)性體溫升高，當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃時(shí)，稱發(fā)熱。

發(fā)熱的程度判斷 以口腔溫度為例，發(fā)熱可分為： 低熱 37.5℃～37.9℃ 中等熱 38.0℃～38.9℃ 高熱 39.0℃～40.9℃ 超高熱 41℃以上

高熱病人的護(hù)理：

A、觀察病情 高熱病人應(yīng)每4 h測(cè)量1次體溫；體溫降至38.5℃（口腔溫度）以下時(shí)，改為每天測(cè)量4次；體溫降至正常后，連續(xù)測(cè)二天，每日三次。

B、降溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。物理降溫有局部和全身冷療兩種。

C、補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng)和水分 少量多餐補(bǔ)充易消化的高熱量、高蛋白、高維生素的流質(zhì)或半流質(zhì)食物，以提高機(jī)體的抵抗力。

D、增進(jìn)舒適、預(yù)防并發(fā)癥 1）休息 2）口腔護(hù)理 3）皮膚護(hù)理

E、加強(qiáng)心理護(hù)理 觀察發(fā)熱各階段病人的心理狀態(tài)，對(duì)體溫的變化及伴隨的癥狀予以耐心解釋，以緩解其焦慮、緊張的情緒。F、健康教育 與病人共同討論分析發(fā)熱原因及防護(hù)措施；教育病人加強(qiáng)營(yíng)養(yǎng)、鍛煉，以增強(qiáng)身體素質(zhì)、提高防病能力。

（2）體溫過(guò)低:體溫在35℃以下稱為體溫過(guò)低。常見(jiàn)于早產(chǎn)兒及全身衰竭的危重患者。某些休克、極度衰弱、重度營(yíng)養(yǎng)不良患者在應(yīng)用退熱藥后發(fā)生急劇降溫反應(yīng)，可導(dǎo)致體溫過(guò)低。分類：

輕度：32-35℃（89.6-95.0℉）中度：30-32℃（86.0-89.6℉）

重度：30℃（86.0℉）可有瞳孔散大，對(duì)光反射消失 致死溫度：23-25℃（73.4-77.0℉）

臨床表現(xiàn) 皮膚蒼白、口唇耳垂呈紫色、輕度顫抖、心跳呼吸減慢、血壓降低、尿量減少、意識(shí)障礙、甚至昏迷。

體溫過(guò)低患者的護(hù)理：

A、環(huán)境：提供合適的環(huán)境溫度，以22-24℃左右；新生兒置溫箱中。

B、保暖措施：給予毛毯、棉被、熱水袋、電熱毯等。給予溫?zé)犸嬃稀Ｄゲ辽眢w表面可以增加皮膚內(nèi)的熱量。

C、密切觀察病情：監(jiān)測(cè)生命體征的變化，至少每小時(shí)一次，直到體溫回復(fù)至正常且穩(wěn)定。

二、脈搏的觀察與護(hù)理

當(dāng)心臟收縮時(shí)，左心室將血射入主動(dòng)脈，主動(dòng)脈內(nèi)壓力驟然升高，動(dòng)脈管壁隨之?dāng)U張。當(dāng)心臟舒張時(shí)，動(dòng)脈管壁彈性回縮。這種動(dòng)脈管壁隨著心臟的舒縮而出現(xiàn)周期性的起伏搏動(dòng)形成動(dòng)脈脈搏（arterial pulse），這種搏動(dòng)在淺表的動(dòng)脈可觸摸到，臨床簡(jiǎn)稱為脈搏（pulse）。

（一）脈搏的概述

1.速率（pulse rate）脈率是每分鐘脈搏搏動(dòng)的次數(shù)（頻率）。正常情況下，脈率和心率是一致的。當(dāng)脈率微弱難以測(cè)定時(shí)，應(yīng)測(cè)心率。正常成人在安靜狀態(tài)下，脈率為60～100次/分。

脈搏速率常見(jiàn)的異常變化有：①.速脈（tachycardia）成人脈率超過(guò)100次/min，稱速脈（心動(dòng)過(guò)速）。常見(jiàn)于發(fā)熱、大出血、甲亢、心力衰竭、休克等。

②.緩脈（bradycardia）成人脈率低于60次/min，稱緩脈（心動(dòng)過(guò)緩）。常見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、房室傳導(dǎo)阻滯等。正常人如運(yùn)動(dòng)員也可有生理性竇性心動(dòng)過(guò)緩。

影響脈率的因素：

（1）年齡 年齡愈小，脈搏愈快，新生兒可達(dá)130～140次/min，隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減慢，到老年時(shí)輕度增加。

（2）性別 女性比男性稍快。

（3）體型 身材高大者比同齡身材矮小者為低。

（4）其他因素 進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)時(shí)脈搏可暫時(shí)增快。休息、睡眠時(shí)較慢。

2.節(jié)律（pulse rhythm）脈律是指脈搏的節(jié)律性。它反映了左心室的收縮情況。正常脈律是搏動(dòng)均勻，間隔時(shí)間相等。但在正常小兒、老年和部分成年人中，可見(jiàn)到吸氣時(shí)脈搏增快，呼氣時(shí)減慢稱竇性心律不齊，無(wú)臨床意義。

節(jié)律異常的變化的有：①.間歇脈（intermittent pulse）在一系列正常規(guī)則的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇（代償間歇），稱間歇脈（過(guò)早搏動(dòng)）。常見(jiàn)于各種心臟病或洋地黃中毒病人。

②.二聯(lián)律（bigeminal pulse）三聯(lián)律（trigeminal pulse）隔一個(gè)或兩個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，前者稱二聯(lián)律，后者稱三聯(lián)律。常見(jiàn)于各種器質(zhì)性心臟病。

③.脈短絀（deficient pulse）在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率稱絀脈（脈搏短絀）。其特點(diǎn)是心律完全不規(guī)則，心率快慢不一，心音強(qiáng)弱不等。常見(jiàn)于心房纖顫的病人。

3、脈搏強(qiáng)度的異常

①.洪脈（full pulse）當(dāng)心輸出量增加，脈搏充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏強(qiáng)大有力，稱洪脈。見(jiàn)于高熱、甲亢、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。

②.絲脈（thready pulse）當(dāng)心輸出量減少，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈（細(xì)脈）。見(jiàn)于大出血、主動(dòng)脈瓣狹窄和休克、全身衰竭的病人，是一種危險(xiǎn)脈象。

③.水沖脈（water hammer pulse）脈搏驟起驟落，有如洪水沖涌，故名水沖脈。主要見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈導(dǎo)管未閉、甲亢、嚴(yán)重貧血病人。檢查方法是將病人前臂抬高過(guò)頭，檢查者用手緊握病人手腕掌面，可明顯感知水沖脈。

④.交替脈（alternating pulse）交替脈指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。交替脈是左心室衰竭的重要體征。常見(jiàn)于高血壓性心臟病、急性心肌梗死、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全等病人。

奇脈（paradoxical pulse）當(dāng)平靜吸氣時(shí)，脈搏明顯減弱甚至消失的現(xiàn)象稱奇脈。可見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、心包填塞的病人。

（二）脈搏的測(cè)量方法

測(cè)量脈搏的常用部位 測(cè)量脈搏時(shí)，一般選擇較表淺的動(dòng)脈，最常用的是橈動(dòng)脈。在某些情況下不能測(cè)量橈動(dòng)脈時(shí)，可選擇顳動(dòng)脈、耳前動(dòng)脈、頸動(dòng)脈、肱動(dòng)脈、股動(dòng)脈、足背動(dòng)脈等進(jìn)行脈搏的測(cè)量，如圖：

1、脈搏測(cè)量的方法（以測(cè)量橈動(dòng)脈為例）

（1）操作前：準(zhǔn)備秒針手表，向患者解釋取得合作，詢問(wèn)患者是否剛從事過(guò)劇烈活動(dòng)，如爬樓梯、跑步等，如果從事劇烈活動(dòng)，應(yīng)讓患者休息20min后再測(cè)量。

（2）操作時(shí)：①協(xié)助患者采取臥位或坐位，將手臂放在舒適的位置；②操作者用示指、中指和無(wú)名指的指端按在動(dòng)脈上；壓力大小適中，以清楚觸到為度，計(jì)數(shù)脈搏30s，得數(shù)乘以2，所得數(shù)值為脈率。【注意：診脈時(shí)，不可用拇指，因檢查者拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)易與患者脈搏相混淆。】

2、測(cè)心率的方法：當(dāng)脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)心尖搏動(dòng)，計(jì)數(shù)1分鐘心率代替診脈。測(cè)量時(shí)將聽(tīng)診器放在心尖搏動(dòng)最強(qiáng)的地方（胸骨左側(cè)5～7.5cm處，左乳的下方）

3、脈短絀的測(cè)量：應(yīng)由兩人分別測(cè)量患者的心率和脈率，一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”或“停”的口令，計(jì)時(shí)1min。【記錄方式為：心率/脈率，例如100/70次/分】 注意要點(diǎn)：

（1）若測(cè)脈率前有劇烈活動(dòng)、緊張、恐懼等強(qiáng)烈情緒反應(yīng)者應(yīng)休息30min，待安靜、情緒穩(wěn)定后再測(cè)。（2）偏癱病人，應(yīng)選健側(cè)肢體測(cè)脈率。

（3）不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與病人脈搏相混淆。

（4）測(cè)脈率同時(shí)應(yīng)注意脈搏強(qiáng)弱、節(jié)律、動(dòng)脈壁彈性等，為疾病的變化提供依據(jù)。

三、血壓的觀察與護(hù)理

（一）血壓的概述

1、血壓（blood pressure, BP）是血液在血管內(nèi)流動(dòng)時(shí)對(duì)血管壁的側(cè)壓力。通常指的是動(dòng)脈血壓。如無(wú)特別注明，均指肱動(dòng)脈的血壓。

收縮壓（systolic pressure）當(dāng)心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)最高值稱收縮壓。舒張壓（diastolic pressure）當(dāng)心室舒張時(shí)，動(dòng)脈血壓下降達(dá)最低值稱舒張壓。脈壓（pulse pressure）收縮壓與舒張壓之差為脈壓。

平均動(dòng)脈壓（meanarterial pressure）在一個(gè)心動(dòng)周期中，動(dòng)脈血壓的平均值稱為平均動(dòng)脈壓。

2、正常血壓

正常成人安靜狀態(tài)下血壓范圍為：

收縮壓90～140mmHg（12.0～18.6kPa），舒張壓為60～90mmHg(8.0～12.0kPa)，脈壓為30～40mmHg(4.0～5.3kPa)。

3、異常血壓

1.高血壓（hypertension）收縮壓≥160mmHg（21.3kPa）和/或舒張壓≥95mmHg（12.7kPa）稱高血壓。2.臨界高血壓 血壓值在正常和高血壓之間稱臨界高血壓。收縮壓在141～159mmHg（18.8～21.2kPa）之間，或舒張壓在91～94mmHg(12.1～12.5kPa)之間。

3.低血壓（hypotension）收縮壓低于90mmHg(12.0kPa)，舒張壓低于60mmHg(8.0kPa)稱低血壓。常見(jiàn)于休克、大量失血、心肌梗死。4.脈壓異常

脈壓差增大 常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)脈硬化、甲亢等。脈壓差減小 常見(jiàn)于主動(dòng)脈瓣狹窄、心包積液、末梢循環(huán)衰竭等。

血壓水平的分類

類別 正常血壓

收縮壓（mmHg）<120

舒張壓（mmHg）<80 正常高值 高血壓：

1級(jí)高血壓（輕度）

2級(jí)高血壓（中度）

3級(jí)高血壓（重度）單純收縮期高血壓

120~139 ≥140 140~159 160~179 ≥180 ≥140

80~89 ≥90 90~99 100~109 ≥110 <90

（二）血壓的測(cè)量方法與記錄

1、測(cè)量工具 血壓計(jì)與聽(tīng)診器常作為一般測(cè)量血壓的器械。常見(jiàn)的有水銀血壓計(jì)、無(wú)液血壓計(jì)和電子血壓計(jì)，其中電子血壓計(jì)主要又分為袖帶式和腕式。

（1)水銀血壓計(jì)：目前最常用。由水銀槽、立柱玻璃管和袖帶組成。（2)無(wú)液血壓計(jì)：它是由袖帶與有刻度的圓盤(pán)表相連，表上的指針指示壓力。

（3)電子血壓計(jì)：電子血壓計(jì)使用時(shí)不用聽(tīng)診器，而且在數(shù)秒鐘內(nèi)便可得到讀數(shù)。電子血壓計(jì)操作簡(jiǎn)單易學(xué)，常用于家庭自測(cè)。

2、血壓的測(cè)量方法（以水銀式血壓計(jì)為例）

（1）測(cè)量前：①評(píng)估患者，詢問(wèn)、了解患者的身體情況；②告訴患者測(cè)量血壓的目的，取得患者的配合。③檢查血壓計(jì)是否完好，是否已經(jīng)校對(duì)，血壓計(jì)置測(cè)量前狀態(tài)——?dú)忾T(mén)打開(kāi)、袖帶無(wú)充氣、水銀柱的彎月面對(duì)準(zhǔn)零點(diǎn)。

（2）測(cè)量時(shí)：協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。坐位平第四肋；臥位平腋中線。驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。聽(tīng)診器置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處，一手固定，另一手關(guān)氣門(mén)握加壓氣球加壓按照要求測(cè)量血壓，緩慢放氣，以每秒下降 4mmHg為宜，當(dāng)聽(tīng)診器出現(xiàn)第一聲搏動(dòng)時(shí)，為收縮壓，當(dāng)搏動(dòng)突然變?nèi)趸蛳В瑸槭鎻垑骸Ｕ_判斷收縮壓與舒張壓。測(cè)量結(jié)束，排盡袖內(nèi)空氣，捫緊壓力活門(mén)，血壓計(jì)盒蓋右傾 45度記錄血壓數(shù)值。

（3）測(cè)量后：測(cè)畢徹底放松氣門(mén)活塞，解去袖帶并排盡其中空氣，關(guān)閉水銀柱開(kāi)關(guān)，按要求將血壓計(jì)放好，幫患者整理好衣袖。

3、注意事項(xiàng)

（1）血壓計(jì)要定期檢查和校正，保證其準(zhǔn)確性，應(yīng)放置平穩(wěn)，切勿倒置或震動(dòng)。（2）充氣不可過(guò)猛、過(guò)高，用后趨盡袖帶內(nèi)空氣，卷好。

（3）如需重測(cè)血壓時(shí)，應(yīng)在下一次測(cè)量之前排空袖帶內(nèi)氣體，汞柱降至“0”，且使前臂血流恢復(fù)正常循環(huán)半分鐘以上。

（4）需密切觀察血壓者，每次測(cè)量血壓應(yīng)盡量做到四定：定血壓計(jì)、定部位、定時(shí)間、定體位。（5）對(duì)偏癱患者、正在輸液的患者，應(yīng)在健側(cè)手臂上測(cè)量。

四、呼吸的觀察與護(hù)理

（一）呼吸的概述

呼吸（respiration）是人體內(nèi)、外環(huán)境之間的氣體交換，主要是吸入氧氣，呼出二氧化碳。

1、正常呼吸

正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為16～20次/min，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4，男性及兒童以腹式呼吸為主，女性以胸式呼吸為主。

2、異常呼吸（1）頻率異常

①呼吸過(guò)速（tachypnea）指成人呼吸超過(guò)24次/min（表12-1）。見(jiàn)于發(fā)熱、疼痛、缺氧、甲亢等患者。②呼吸過(guò)緩（bradypnea）指成人呼吸低于10次/min（表12-1）。見(jiàn)于顱內(nèi)壓增高、安眠藥中毒等患者。（2）深度異常

①深度呼吸 又稱庫(kù)斯莫氏呼吸（Kussmaul’s respiration）是一種深而規(guī)則的大呼吸（表12-1）。見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒等。

②淺快呼吸 是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣（表12-1）。見(jiàn)于呼吸肌麻痹、某些肺與胸膜疾病，如肺炎、胸膜炎、脅骨骨折等，也可見(jiàn)于瀕死的患者。（3）節(jié)律異常

①潮式呼吸 又稱陳-施呼吸（Cheyne-Stokes respiration）。

②間斷呼吸 又稱畢奧呼吸（Biots respiration）表現(xiàn)為呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)。（4）聲音異常

①蟬鳴樣（strident）呼吸 表現(xiàn)為吸氣時(shí)有一種高音調(diào)似蟬鳴樣的音響。多見(jiàn)于喉頭水腫、痙攣、喉頭異物等。

②鼾聲（stertorous）呼吸 表現(xiàn)為呼氣時(shí)發(fā)出粗糙的鼾聲，由于氣管或支氣管內(nèi)有較多的分泌物蓄積所致。多見(jiàn)于昏迷病人。

（5）呼吸困難（dyspnea）呼吸困難是指患者自感空氣不足，呼吸費(fèi)力，可出現(xiàn)紫紺、鼻翼煽動(dòng)、端坐呼吸，輔助呼吸肌參與呼吸活動(dòng)，造成呼吸頻率、深度、節(jié)律的異常。臨床上可分為：

①吸氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣顯著困難、吸氣時(shí)間延長(zhǎng)（表12-1），出現(xiàn)三凹征（吸氣時(shí)胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙或腹上角出現(xiàn)凹陷）。由于上呼吸道部分梗阻，氣流不能順利進(jìn)入肺，吸氣時(shí)呼吸肌收縮，肺內(nèi)負(fù)壓極度增高所致。常見(jiàn)于氣管阻塞、氣管異物、喉頭水腫。

②呼氣性呼吸困難 其特點(diǎn)是呼氣費(fèi)力，呼氣時(shí)間延長(zhǎng)（表12-1）。由于下呼吸道部分梗阻、氣流呼出不暢所致。常見(jiàn)于支氣管哮喘、阻塞性肺氣腫。

③混合性呼吸困難 其特點(diǎn)是吸氣和呼氣均感費(fèi)力，呼吸淺而快。由于廣泛性肺部病變使呼吸面積減少，影響換氣功能所致。常見(jiàn)于肺部感染，大量胸腔積液和氣胸。

（二）呼吸的測(cè)量

呼吸的測(cè)量方法（1）操作前：評(píng)估患者是否剛從事劇烈活動(dòng)，如果是，應(yīng)等患者平靜后再測(cè)。

（2）操作時(shí)：患者應(yīng)處于安靜狀態(tài)，為轉(zhuǎn)移其注意力，護(hù)士在測(cè)脈搏后手不離開(kāi)診脈部位，觀察患者胸或腹部的起伏，一起一伏為一次呼吸，并注意節(jié)律及深度變化。一般患者計(jì)數(shù)30s，對(duì)呼吸不規(guī)則的患者及嬰兒，要計(jì)數(shù)lmin。當(dāng)危重患者氣息微弱不易觀察時(shí)，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)情況，加以計(jì)數(shù)。

三、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理方法：

1、深呼吸和有效咳嗽：指導(dǎo)有效咳嗽：取坐位或半坐位，放松雙肩，上身前傾，協(xié)助固定胸腹部或手術(shù)傷口處，囑深吸氣后屏氣3秒鐘再用力做爆破性咳嗽，以咳出痰液，咳嗽間歇讓患者休息

2、胸部叩擊 病人取坐位或側(cè)臥位，護(hù)士拍打時(shí)，手固定成背隆掌空的杯狀，五指并攏，自下而上，由外向內(nèi)地輕叩。拍打的同時(shí)，鼓勵(lì)病人自行咳痰。是指將手固定成背隆掌空狀，叩打胸背鄣，借助震動(dòng)使分泌物松脫。不可在裸露的皮膚上叩打，肋骨以下、脊柱、乳房 等部位禁止叩打。

3、保證充足的水分?jǐn)z入：囑患者多飲水，通過(guò)使用加濕器等，使房間內(nèi)的濕度在保持在60%左右。

4、體位引流：特殊的體位有利于肺葉內(nèi)分泌物的引流，并可幫助患者排空聚積的分泌物，尤其是當(dāng)同時(shí)使用深呼吸和咳嗽，效果更好。不同體位使用肺部不同部位分泌物的引流。

體位引流的過(guò)程中容易比較疲勞，患者一般每天只能耐受2～3次療程，每次療程持續(xù)<30min。體位引流和叩擊之后，隨即進(jìn)行深呼吸與咳嗽，以利排出松脫的分泌物。

5、給氧

當(dāng)患者出現(xiàn)呼吸困難、脈速、呼吸加速、皮膚蒼白或發(fā)紺等低氧癥狀時(shí)，應(yīng)及時(shí)給氧以維持生命，并及時(shí)入院治療。血?dú)夥治鰴z查是用氧的指標(biāo)，當(dāng)患者動(dòng)脈血氧分壓低于6.67kpa時(shí)，則應(yīng)給予吸氧。

第二篇：護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范

護(hù)理生命體征監(jiān)測(cè)技術(shù)規(guī)范

（一）工作目標(biāo)。

安全、準(zhǔn)確、及時(shí)測(cè)量患者的體溫、脈搏、呼吸、血壓，為疾病診療和制定護(hù)理措施提供依據(jù)。

（二）工作規(guī)范要點(diǎn)。

1.告知患者，做好準(zhǔn)備。測(cè)量生命體征前30分鐘避免進(jìn)食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、運(yùn)動(dòng)、灌腸、坐浴等影響生命體征的相關(guān)因素。

2.對(duì)嬰幼兒、老年癡呆、精神異常、意識(shí)不清、煩躁和不合作者，護(hù)士應(yīng)采取恰當(dāng)?shù)捏w溫測(cè)量方法或在床旁協(xié)助患者測(cè)量體溫。

3.測(cè)腋溫時(shí)應(yīng)當(dāng)擦干腋下，將體溫計(jì)放于患者腋窩深處并貼緊皮膚，防止脫落。測(cè)量5-10分鐘后取出。

4.測(cè)口溫時(shí)應(yīng)當(dāng)將體溫計(jì)斜放于患者舌下，用鼻呼吸，閉口3分鐘后取出。

5.測(cè)肛溫時(shí)應(yīng)當(dāng)先在肛表前端涂潤(rùn)滑劑，將肛溫計(jì)輕輕插入肛門(mén)3-4厘米，3分鐘后取出。用消毒紗布擦拭體溫計(jì)。

6.發(fā)現(xiàn)體溫和病情不相符時(shí)，應(yīng)當(dāng)復(fù)測(cè)體溫。7.體溫計(jì)消毒方法符合要求。

8.評(píng)估測(cè)量脈搏部位的皮膚情況，避免在偏癱側(cè)、形成動(dòng)靜脈瘺側(cè)肢體、術(shù)肢等部位測(cè)量脈搏。

9.測(cè)脈搏時(shí)協(xié)助患者采取舒適的姿勢(shì)，以食指、中指、無(wú)名指的指腹按壓橈動(dòng)脈或其他淺表大動(dòng)脈處，力度適中，以能觸及到脈搏搏動(dòng)為宜。

10.一般患者可以測(cè)量30秒，脈搏異常的患者，測(cè)量1分鐘。11.發(fā)現(xiàn)有脈搏短絀，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)量，分別測(cè)心率和脈搏。12.測(cè)量呼吸時(shí)患者取自然體位，護(hù)士保持診脈手勢(shì)，觀察患者胸部或腹部起伏，測(cè)量30秒。危重患者、呼吸困難、嬰幼兒、呼吸不規(guī)則者測(cè)量1分鐘。

13.觀察患者呼吸頻率、節(jié)律、幅度和類型等情況。14.危重患者呼吸微弱不易觀察時(shí)，可用棉花少許置鼻孔前，觀察棉絮吹動(dòng)情況，并計(jì)數(shù)。

15.測(cè)量血壓時(shí)，協(xié)助患者采取坐位或者臥位，保持血壓計(jì)零點(diǎn)、肱動(dòng)脈與心臟同一水平。

16.選擇寬窄度適宜的袖帶，驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整地纏于患者上臂中部，松緊以能放入一指為宜，下緣距肘窩2-3厘米。

17.正確判斷收縮壓與舒張壓。如血壓聽(tīng)不清或有異常時(shí)，應(yīng)間隔1-2分鐘后重新測(cè)量。

18.測(cè)量完畢，排盡袖帶余氣，關(guān)閉血壓計(jì)。

19.長(zhǎng)期觀察血壓的患者，做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

20.結(jié)果準(zhǔn)確記錄在護(hù)理記錄單或繪制在體溫單上。

21.將測(cè)量結(jié)果告訴患者/家屬。如果測(cè)量結(jié)果異常，觀察伴隨的癥狀和體征，及時(shí)與醫(yī)師溝通并處理。

（三）結(jié)果標(biāo)準(zhǔn)。

1.護(hù)士測(cè)量方法正確，測(cè)量結(jié)果準(zhǔn)確。2.記錄準(zhǔn)確，對(duì)異常情況溝通及時(shí)。

第三篇：基礎(chǔ)護(hù)理學(xué)第六章 生命體征的觀察和護(hù)理

第六章 生命體征的觀察和護(hù)理 一單項(xiàng)選擇（每題1分）

1.在人體散熱方式中，散熱量占總散熱量比例最大的是（）A 輻射

B對(duì) 流

C 蒸發(fā)

D傳導(dǎo) 2.體溫調(diào)節(jié)中樞位于（）

A小腦蚓部

B 丘腦下部

C 延髓上部

D 大腦枕葉 3.有關(guān)體溫生理性變化的錯(cuò)誤描述是（）

A一晝夜中以清晨2～6時(shí)最低，下午2～8時(shí)最高

B 兒童體溫略高于成人 C 女性月經(jīng)前期和妊娠早期體溫略降低

D 進(jìn)食、運(yùn)動(dòng)后體溫一過(guò)性增高 4.關(guān)于發(fā)熱的敘述，下列哪項(xiàng)是正確的（）

A 常見(jiàn)的發(fā)熱類型有6種

B發(fā)熱必須有致熱原的參與

C體溫上升期 D有畏寒、退熱期有出汗發(fā)熱時(shí)散熱中樞興奮，退熱時(shí)是寒顫中樞興奮 5.引起發(fā)熱的最常見(jiàn)原因是（）

A惡性腫瘤

B 物理因素作用

C 化學(xué)因素作用

D 細(xì)菌、毒素感染 6.發(fā)熱的指征是（）

A 體溫超過(guò)正常值的0.3℃

B體溫超過(guò)正常值的0.5℃ C.體溫超過(guò)正常值的1℃

D.體溫超過(guò)正常值的0.1℃ 7.口腔體溫劃分低熱的范圍（）

A.37～37.2℃

B．37.5～37.9℃

C.38～38.5℃

D.38.5～39℃ 8.感染性發(fā)熱的疾病是（）

A中暑

B 惡性腫瘤

C催眠藥中毒

D敗血癥 9.關(guān)于測(cè)量不同部位的體溫，下列敘述錯(cuò)誤的是（）

A 如病人曾進(jìn)冷、熱食或吸煙，須待口腔恢復(fù)原來(lái)溫度，過(guò)30min再行口溫測(cè)量 B 口溫多用于嬰兒和昏迷病人

C 心臟病患者不宜測(cè)試直腸溫度 D腋溫易受環(huán)境影響，不夠準(zhǔn)確

10.測(cè)量體溫的方法中正確的是（）

A口腔測(cè)溫含口表于舌下5min B 腋下測(cè)溫放表于腋窩深處10min C 將肛表插入肛門(mén)測(cè)量5min

C 進(jìn)食后10分可測(cè)口腔溫度 11.傷寒病人常見(jiàn)的熱型是（）

A弛張熱

B 稽留熱

C 間歇熱

C不規(guī)則熱 12.發(fā)熱過(guò)程體溫上升期的特點(diǎn)是（）

A 散熱多于產(chǎn)熱

B產(chǎn)熱大于散熱

C 產(chǎn)熱和散熱趨于平衡 D 散熱增加而產(chǎn)熱在較高水平上趨于正常 13.高熱病人藥物降溫后易出現(xiàn)（）

A循環(huán)衰竭癥狀

B 呼吸衰竭癥狀

C 口腔潰瘍

C體溫不升 14.高熱病人退熱期提示可能發(fā)生虛脫的癥狀是（）

A皮膚蒼白、寒戰(zhàn)、出汗 B頭暈、惡心、無(wú)汗C脈細(xì)速、四肢濕冷、出汗 D脈速、面部潮紅、出汗

15.可選口腔測(cè)量體溫的病人是（）

A呼吸困難者

B口鼻手術(shù)者

C大面積燒傷者

D昏迷者 16.高熱病人宜鼓勵(lì)其多飲（）

A白開(kāi)水

B糖水 C淡鹽水

D糖鹽水 17.高熱病人的觀察內(nèi)容，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（）

A觀察體溫變化 B每日4次觀察意識(shí)狀態(tài) C觀察脈搏、呼吸、血壓 D觀察物理降溫后效果

18.高熱病人的護(hù)理措施中，首先應(yīng)做的是（）

A口腔護(hù)理

B 測(cè)量體溫

C 補(bǔ)充體液

D降體溫 19.觀察熱型的重要臨床意義在于（）

A有利于護(hù)理

B 協(xié)助診斷和治療觀察

C有無(wú)合并癥

D判斷病情的轉(zhuǎn)歸 20.患兒3歲，高熱、驚厥、腹瀉入院，診斷為“中毒性菌痢”，為該患兒測(cè)體溫最適宜的方法是（）

A口表測(cè)口溫

B肛表測(cè)直腸溫 C電腦數(shù)字測(cè)體溫計(jì)D測(cè)直腸溫度電腦數(shù)字測(cè)體溫計(jì)測(cè)腋溫

21.物理降溫半小時(shí)后測(cè)體溫繪制符號(hào)是（）

A紅虛線 紅點(diǎn)

B紅虛線

紅圈

C藍(lán)虛線

紅點(diǎn)

D紅虛線 藍(lán)圈 22.不屬于高熱持續(xù)期的臨床表現(xiàn)是（）

A顏面潮紅

B呼吸脈搏加快

C大量出汗

D尿量減少 23.處理非傳染病污染的體溫表，錯(cuò)誤的做法是（）

A用手腕力量甩表至35℃以下

B忌用熱水煮沸體溫表

C先用清水洗凈，再放消毒液中

C浸泡先后消毒2次，每次30min 24.關(guān)于體溫，下列敘述哪項(xiàng)不正確（）

A正常人的體溫舌下是36.2～37.2℃

B直腸體溫高于口溫0.3～0.5℃ C腋下體溫低于口溫0.3～0.5℃

D測(cè)直腸體溫時(shí)需深入5cm 25.酒精擦浴主要的降溫作用是（）

A輻射散熱

B蒸發(fā)散熱

C對(duì)流散熱

D傳導(dǎo)散熱 26.測(cè)量脈搏的首選部位是（）

A顳動(dòng)脈

肱動(dòng)脈

C橈動(dòng)脈

D頸動(dòng)脈 27.計(jì)算脈搏的時(shí)間至少需要（）

A 15s

B 30s

C 1min

D 2min 28.錯(cuò)誤的診脈操作是（）

A手臂伸展放于舒適體位

B食指、中指、無(wú)名指切脈

C計(jì)數(shù)30min得數(shù)和

D有絀脈者先聽(tīng)心率，再測(cè)脈率，計(jì)數(shù)1min 29.脈搏變化，哪項(xiàng)不符合生理變化（）

A成人比小兒快

B 老人比兒童慢

C女性比男性快 D睡眠時(shí)要減慢 30休克病員的脈搏是（）

A緩脈

B絲脈

C絀脈

D不規(guī)則脈 31當(dāng)心臟病員出現(xiàn)二聯(lián)體時(shí)，其脈搏表現(xiàn)（）A間歇

B脈奇脈

C交替脈

D絀脈 32下列哪種病人不會(huì)使脈搏增快（）

A甲亢

B心衰

C傷寒

D 缺氧 33.脈搏短絀的特點(diǎn)是（）

A心音強(qiáng)弱不等，但心率整齊，心率大于脈率 B心音強(qiáng)弱不等，心律等于脈律，心律齊 C心率大于脈率，心音強(qiáng)弱不等，心率不齊

D心率小于脈率，心律不齊，心音強(qiáng)弱不等 34.奇脈的表現(xiàn)特征為（）

A脈搏一強(qiáng)一弱交替出現(xiàn)

B脈搏強(qiáng)大有力

C吸氣時(shí)脈搏明顯減弱，甚至消失

D脈搏驟起驟落，急促有力 35當(dāng)期前收縮時(shí)，脈搏可出現(xiàn)（）

A頻率的改變

B節(jié)律的改變

C強(qiáng)弱的改D深淺度的改變 36顱內(nèi)壓增高病人的生命體征變化（）

A呼吸深慢，脈搏緩慢，體溫升高，雙側(cè)瞳孔散大 B呼吸淺快，脈率增快，體溫上升，雙側(cè)瞳孔不等大 C呼吸減慢，脈搏加快，體溫正常，雙側(cè)瞳孔縮小 D呼吸減慢，脈搏減慢，體溫上升，雙側(cè)瞳孔縮小

37.患者王某，女，60歲，心房纖顫入院，心率110次/分，心音強(qiáng)弱不等，心律不規(guī)則，脈率60次/min，護(hù)士測(cè)脈搏的方法是（）A 先測(cè)心率、脈率，另一人計(jì)時(shí)

B一人聽(tīng)心率發(fā)“始”“停”測(cè)量口令，另一人測(cè)脈搏，同時(shí)測(cè)量1min C一人測(cè)脈率，另一人報(bào)告醫(yī)生

D一人發(fā)口令“始”“停”，另一人測(cè)脈搏心率 38測(cè)量脈搏后再測(cè)量呼吸，護(hù)士的手仍然置于病人脈搏部位是為了（）

A表示對(duì)病人的關(guān)心 B測(cè)脈搏估計(jì)呼吸頻率 C將脈率與呼吸頻率對(duì)照 D轉(zhuǎn)移病人的注意力

39.呼吸緩慢是指每分鐘呼吸少于（）

A 10次

B12次

C 14次

D 16次 40.測(cè)量呼吸的方法，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（）

A測(cè)量前向病人解釋取得合作

B觀察病人胸腔起伏，一起一伏為一次 C成人、兒童計(jì)數(shù)30S，得數(shù)乘以2 D呼吸異常者測(cè)1min 41.正常成人呼吸的速率為（）

A14～16次/min B 16～20次/min C 20～22次/min D 20～26次/min 42.下述的觀察記錄中，錯(cuò)誤的一項(xiàng)是（）

A體溫37℃ B心率/脈搏 60/90次/min C呼吸 20次/min D 血壓 16/10.7Kpa 43.關(guān)于正常呼吸頻率，下列敘述哪項(xiàng)不正確（）

A成人16～20次/min B老人呼吸較慢 C臥床休息時(shí)呼吸較慢 D呼吸不受意識(shí)控制 44.潮式呼吸特點(diǎn)是（）

A呼吸暫停，呼吸減弱，呼吸增強(qiáng)，反復(fù)出B 呼吸減弱，呼吸增強(qiáng)，呼吸暫停，反復(fù)出現(xiàn) C呼吸淺慢，逐漸深快，再變淺變慢，呼吸暫停周而復(fù)始 D呼吸深快，呼吸暫停，呼吸淺慢三者交替出現(xiàn) 45.間斷呼吸特點(diǎn)是（）

A呼吸與呼吸暫停現(xiàn)象交替出現(xiàn)

B 呼吸深長(zhǎng)而規(guī)則

C呼吸淺表而不規(guī)則

D呼吸加快與呼吸變慢交替出現(xiàn) 46.病情與呼吸異常不符的是（）

A高熱時(shí)呼吸淺而快B腦水腫時(shí)呼吸深而慢 C酸中毒時(shí)呼吸深而慢 D巴比妥中毒時(shí)呼吸淺而快

47.某病人自訴胸悶，呼吸不暢，不能平臥，觀察發(fā)現(xiàn)病人呼氣時(shí)間長(zhǎng)于吸氣時(shí)間，呼吸費(fèi)力，無(wú)明顯三凹癥，此種呼吸可能為是（）

A大葉性肺炎

B 哮喘發(fā)作

C喉頭水腫

D代謝性酸中毒 48.下列哪項(xiàng)不是呼吸節(jié)律改變的異常呼吸（）

A周期性呼吸

B異常陳一施氏呼吸

C庫(kù)氏爾呼吸

D比奧呼吸 49.代謝性酸中毒患者異常表現(xiàn)為（）3 A吸氣呼吸困難

B呼氣呼吸困難

C呼吸深大而規(guī)則 D呼吸淺表而不規(guī)則 50.在機(jī)體內(nèi)對(duì)缺氧耐受性最差的器官是（）A肺

B心

C腦

D 肝

51.胸腔大量積液時(shí)出現(xiàn)淺而快呼吸的機(jī)制是（）

A呼吸中樞興奮性降低

B患側(cè)胸腔受壓，呼吸運(yùn)動(dòng)受限 C支氣管痙攣

D肺泡和支氣管粘膜淤血 52.下列哪項(xiàng)不是呼吸困難的癥狀（）

A呼吸急促

B 呼吸緩慢

C鼻翼扇動(dòng)

D煩躁不安 53.對(duì)呼吸困難病人的護(hù)理，以下哪種做法不妥（）

A勤巡視，多安慰，滿足其安全需要

B調(diào)節(jié)室內(nèi)空氣，保持適宜的溫、濕度 C測(cè)量呼吸時(shí)，向病人解釋，以便配合 D需要時(shí)給予吸痰和氧氣吸入 54.對(duì)痰液粘稠致呼吸困難的病人，以下哪種處理不妥（）A幫助病人多翻身 B濕化吸入空氣C用力叩擊胸壁脊柱，以利排痰 D必要時(shí)用吸引器吸痰 55.當(dāng)一患者處于瀕死期時(shí)，呼吸淺表微弱，不易觀察，此時(shí)測(cè)量呼吸頻率的方法是（）A仔細(xì)聽(tīng)呼吸聲響并計(jì)數(shù)

B手置患兒鼻孔前，以感覺(jué)氣流通過(guò)計(jì)數(shù)

C手按胸腹部，以胸腹壁起伏次數(shù)計(jì)數(shù)D用少許棉花置患者鼻孔前觀察棉花浮動(dòng)次數(shù)計(jì)呼吸頻率

56.在生理情況下，血壓升高不見(jiàn)于（）

A 高溫環(huán)境下

B飽餐后

C飲酒后

D激動(dòng)緊張時(shí) 57.可使血壓偏低的因素是（）

A過(guò)度興奮

B高溫環(huán)境

C過(guò)度疼痛

D睡眠欠佳 58.使用血壓脈搏儀，錯(cuò)誤的方法是（）A接通電源，接上充氣插頭換能器 B放于肱動(dòng)脈處C手臂與心臟同一水平D可讓病人觀看顯示數(shù)字

59.正常人在情緒緊張時(shí)，血壓暫時(shí)表現(xiàn)為（）

A收縮壓升高，舒張壓無(wú)變化

B收縮壓無(wú)變化，舒張壓升高 C收縮壓升高，舒張壓降低

D收縮壓和舒張壓均升高

60.測(cè)血壓聽(tīng)到搏動(dòng)聲突然變?nèi)趸蛳В藭r(shí)袖帶內(nèi)壓力（）

A大于心臟收縮壓 B小于心臟收縮壓 C等于心臟舒張壓 D大于心臟舒張壓 61.袖帶纏繞太松導(dǎo)致血壓值偏高的主要原因是（）

A未注入氣前血管已受壓 B血流阻力減少 C有效測(cè)量面積變窄 D需要較高的壓力阻斷血流

62.當(dāng)從聽(tīng)診器中聽(tīng)到第一聲搏動(dòng)時(shí)，袖帶內(nèi)壓力（）

A大于心臟收縮壓 B等于心臟收縮壓 C小于心臟收縮壓

D等于心臟舒張壓 63.測(cè)血壓時(shí)袖帶纏得過(guò)緊可使（）

A收縮壓偏低

B收縮壓偏高

C舒張壓偏高

D舒張壓偏低 64.那項(xiàng)除外與測(cè)量血壓值準(zhǔn)確性無(wú)關(guān)的因素是（）

A 病人體位 B被測(cè)肢體動(dòng)脈與心臟的位置C測(cè)量血壓的操作者D血壓計(jì)零點(diǎn)與心臟的位置 65.用成人血壓計(jì)袖帶給幼兒測(cè)血壓時(shí)，其測(cè)量的數(shù)值（）A偏低

B偏高

C脈壓差大

D脈壓差小 66.所用血壓計(jì)袖帶過(guò)窄，測(cè)量的血壓值（）

A偏高

B偏低

C脈壓差小

D脈壓差大 67.血壓計(jì)的水銀不足，則測(cè)出的血壓數(shù)值（）

A偏低

B偏高

C無(wú)影響脈

D壓差小

68.某男性病員，65歲，血壓值持續(xù)為21.3/13.3Kpa，應(yīng)考慮為（）

A收縮壓偏高，舒張壓偏低 B臨界高血壓 C收縮壓偏低，舒張壓 D偏高高血壓 69.一病員左側(cè)偏癱，右上肢靜脈輸液，右小腿II度燙傷，其測(cè)血壓部位應(yīng)是（）A左上肢

B 左下肢

C右上肢

D右下肢

70.一女性，66歲，高血壓病史10年，入院BP25/18Kpa，經(jīng)治療血壓稍下降，但時(shí)有波動(dòng)，患者緊張焦慮，護(hù)理中何項(xiàng)不妥（）

A測(cè)得血壓偏高時(shí)應(yīng)保持鎮(zhèn)靜如血壓值偏高

B應(yīng)與其基礎(chǔ)血壓對(duì)照后做解釋

C如實(shí)告知病人測(cè)量結(jié)果，使病人提高警惕

D向病人講解治療原則，給予保健指導(dǎo) 71.男性40歲，主訴頭暈，測(cè)收縮壓21.1Kpa，舒張壓12.0Kpa，應(yīng)考慮（）A高血壓 B臨界高血壓

C收縮壓偏低，舒張壓正常

D舒張壓偏低，收縮壓正常 72.用上肢袖帶測(cè)下肢血壓，可使（）

A收縮壓偏高，舒張壓無(wú)明顯變化

B收縮壓與舒張壓均明顯偏高 C收縮壓無(wú)變化，舒張壓偏高

D收縮壓偏低，舒張壓無(wú)明顯變化 73.測(cè)血壓時(shí)，輸氣球打氣至肱動(dòng)脈音消失時(shí)，此時(shí)袖帶內(nèi)壓力是（）

A小于心臟收縮壓

B等于心臟收縮壓 C大于心臟收縮壓

D等于心臟舒張壓 74.在測(cè)量血壓的注意事項(xiàng)中，下列哪項(xiàng)是錯(cuò)誤的（）

A打氣不可過(guò)猛過(guò)高

B血壓未聽(tīng)清時(shí)，立即重新注氣，再仔細(xì)聽(tīng)

C須密切觀察血壓者，應(yīng)盡量做到四定

D聽(tīng)診器的胸件不可放在袖帶下面 75.以下哪種操作方法可導(dǎo)致血壓值偏低（A袖帶纏得過(guò)松B袖帶過(guò)窄 C偏癱病人在健側(cè)肢體測(cè)D未聽(tīng)清應(yīng)連續(xù)重復(fù)測(cè)量）76.以舒張壓增高顯著特點(diǎn)的高血壓常見(jiàn)于（）

A二尖瓣狹窄

B甲亢

C主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全

D急性腎炎

二、名詞 1體溫2發(fā)熱3稽留熱4弛張熱5脈搏短絀6潮式呼吸7呼吸困難8血壓9收縮壓10間歇熱11奇脈

12高血壓13間斷呼吸14氧氣療法

三、填空

1人體最主要的散熱器官是（），當(dāng)外界溫度低于人體皮膚溫度時(shí)，機(jī)體大部分熱量可通過(guò)皮膚的（）、（）、（），部分（）等方式散發(fā)熱量，還有一小部分則隨著（）排泄等而散發(fā)于體外。當(dāng)外界溫度等于或高于人體溫度時(shí)，（）就成為人體唯一的散熱形式。正常人體溫在24小時(shí)內(nèi)呈現(xiàn)周期樣波動(dòng)，（）最低，（）最高。病人測(cè)量口溫時(shí)，若不慎咬破體溫計(jì)時(shí)，首先應(yīng)及時(shí)（），以免損傷舌、口腔、食管、胃腸道粘膜，再口服（），以延緩汞的吸收。體溫計(jì)的檢查方法是將全部體溫計(jì)的水銀柱甩至（）以下；于（）放入已測(cè)好的（）以下的水中，（）分鐘后取出檢測(cè)；凡誤差在（）以上或（），不能使用。

5測(cè)量脈搏常用的部位是（），其次（）（）（）等。脈搏以（）表示，相鄰的脈搏用（）相連。心率以（）符號(hào)表示，相鄰的心率用（）線相連。在脈搏和心率兩曲線之間用（）填滿。影響血壓的因素有（）（）（）（）（）。7 正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍是收縮壓（）Kpa，舒張壓（）Kpa，脈壓（）Kpa。1978年世界衛(wèi)生組織規(guī)定：收縮壓（）和（或）舒張壓（）為高血壓。8 為使測(cè)得的血壓更加準(zhǔn)確，對(duì)密切觀察血壓的病人應(yīng)做到四定，即（）（）（）（）。測(cè)量血壓時(shí)，手臂的位置應(yīng)與（）同一水平。坐位平（）；臥位平（）。手臂位置高于心臟水平，測(cè)得血壓值（）；手臂位置低于心臟水平，測(cè)得的血壓（）。測(cè)量血壓時(shí)，袖帶寬度要合適，如袖帶太窄，測(cè)得數(shù)值（），袖帶太寬，大段血管受阻，測(cè)得數(shù)值（）呼吸的過(guò)程包括（）（）（）。正常成人安靜狀態(tài)下呼吸頻率為（）次/分。呼吸與脈搏之比為（）。男性及兒童以（）呼吸為主。女性以（）呼吸為主。13 吸氣性呼吸困難，有明顯的三凹癥（）（）（）。常見(jiàn)于（）（）（）等。體位引流每日（）次，宜選擇在（）時(shí)進(jìn)行。每次（）分鐘。15 吸氧時(shí)間過(guò)長(zhǎng)、濃度過(guò)高，常見(jiàn)的副作用有（）（）（）（）（）。16 安全用氧，做好四防即（）（）（）（）。給病人吸痰時(shí)，每次抽吸時(shí)間（）秒，一次未吸盡，隔（）分鐘在抽吸。

四、簡(jiǎn)答：

1為什么每日要觀察四大生命體征？ 2 高熱病人應(yīng)如何護(hù)理？ 試述陳—施呼吸的發(fā)生機(jī)制。簡(jiǎn)述對(duì)呼吸道分泌物增多的病人如何保持其呼吸道的通暢？ 5吸氧的適應(yīng)癥？

6氣管切開(kāi)病人如何護(hù)理？ 7如何預(yù)防氧療的副作用？

第四篇：生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題

生命體征的評(píng)估與護(hù)理考試題

姓名：

成績(jī)：

一、選擇題（共45分）1．體溫調(diào)節(jié)中樞位于

A．延髓上部 B．下丘腦 C．小腦蝶部 D．大腦枕葉 E．脊髓頸段 2．下列有關(guān)體溫的描述正確的選項(xiàng)是

A．長(zhǎng)時(shí)間從事夜間工作者，在24小時(shí)內(nèi)其體溫一般在下午2—8點(diǎn)最高

B．老年人體溫有下降趨勢(shì)，高齡者體溫會(huì)更低 C．女性在月經(jīng)前期，體溫輕度降低 D．?huà)胗變后w溫較穩(wěn)定 E．女性體溫較男性體溫稍高 3．提示高熱病人退熱期可能發(fā)生虛脫的表現(xiàn)是

A．皮膚蒼白，寒戰(zhàn)，出汗 B．脈細(xì)速，四肢濕冷，出汗 C．脈速，面部潮紅，無(wú)汗 D．脈搏、呼吸漸慢，無(wú)汗 E．頭暈，惡心，無(wú)汗 4．?dāng)⊙Y病人發(fā)熱時(shí)常見(jiàn)的熱型是

A．間歇熱 B．弛張熱 C．不規(guī)則熱 D．波浪熱 E．回歸熱 5．物理降溫后，需多長(zhǎng)時(shí)間再次測(cè)量體溫以進(jìn)行觀察

A．10分鐘 B．15分鐘 C．20分鐘 D．30分鐘 E．40分鐘 6．可在口腔部位測(cè)量體溫的病人是

A．腹瀉患兒 B．支氣管哮喘發(fā)作時(shí) C．昏迷者 D．痔瘡術(shù)后 E．精神病人 7．體溫過(guò)低病人的護(hù)理措施，不妥的是

A．提高室溫 B．足部放熱水袋 C．飲熱飲料 D．加蓋被 E．增加病人的活動(dòng)量 8．體溫驟升多見(jiàn)于

A．休克 B．極度衰竭 C．肝癌 D．急性感染 E．肺結(jié)核 9．瘧疾病人最常見(jiàn)的熱型是

A．稽留熱 B．間歇熱 C．弛張熱 D．不規(guī)則熱 E．波浪熱 10．關(guān)于體溫計(jì)檢查方法錯(cuò)誤的是

A．所有體溫計(jì)的汞柱甩至35℃以下 B．同時(shí)放人40℃溫水中 C．3分鐘后取出檢查 D．讀數(shù)相差0．5℃以上的體溫計(jì)不能再使用 E．汞柱有裂隙的體溫計(jì)不能再使用 11．成人正常脈率為

A.60-80次/分 B.80-100次/分 C.60-100次/分 D.60-90次/分 E.90-100次/分 12．下列有關(guān)脈搏測(cè)量的描述錯(cuò)誤的是

A．護(hù)士用示指、中指和無(wú)名指的指端按在動(dòng)脈上，計(jì)數(shù)1分鐘脈率 B．診脈時(shí)，如有異常，再重復(fù)測(cè)一兩次，以求準(zhǔn)確

C．當(dāng)脈搏細(xì)弱數(shù)不清時(shí)，可用聽(tīng)診器聽(tīng)心尖搏動(dòng)，數(shù)1分鐘心率代替診脈 D．如病人心率和脈率不一致時(shí)，護(hù)士應(yīng)先測(cè)心率，再測(cè)脈率，各測(cè)1分鐘 E．診脈時(shí)，不可用拇指，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)易與病人脈搏相混淆 13．下列表現(xiàn)符合間歇熱的是

A.體溫持續(xù)升高至39-40℃，持續(xù)數(shù)日 B.24小時(shí)內(nèi)變化不規(guī)則 C.高熱與正常體溫交替出現(xiàn) D．體溫在39℃以上，24小時(shí)波動(dòng)超過(guò)l℃，最低體溫超過(guò)正常水平E．體溫持續(xù)升高至39—40℃，24小時(shí)波動(dòng)不超過(guò)l℃ 14．對(duì)脈膊短絀的病人，測(cè)量心率、脈率的正確方法是

A.先測(cè)心率，后測(cè)脈率 B.先測(cè)脈率，后測(cè)心率 C.一人測(cè)心率，另一人測(cè)脈率，同時(shí)測(cè)1分鐘 D.一人測(cè)心率、脈率，另一人報(bào)告醫(yī)師 E.一人發(fā)口令，另一人測(cè)心率、脈率 15．對(duì)脈搏生理性變化的敘述，錯(cuò)誤的是

A．幼兒比成人快 B．同齡男性比女性 C．老年人比較慢 D．情緒激動(dòng)時(shí)增快 E．休息睡眠時(shí)減慢 16．下列測(cè)量脈搏的選項(xiàng)中不妥的是

A．病人情緒激動(dòng)時(shí)休息30分鐘再測(cè) B．不用拇指診脈 C．異常脈搏須測(cè)30秒 D．脈搏細(xì)弱者可測(cè)心率 E．有脈搏短絀者，應(yīng)兩人同時(shí)測(cè)心率與脈率 17．單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率多見(jiàn)于

A．顱內(nèi)壓增高 B．高熱 C．洋地黃中毒 D．心房纖維顫動(dòng) E．心肌炎 18．正常成人每分鐘呼吸次數(shù)為

A．12—20次 B．12—24次 C．16--20次 D．16--24次 E．18--24次 19．代謝性酸中毒病人的呼吸表現(xiàn)為

A．深長(zhǎng)而規(guī)則的呼吸 B．浮淺性呼吸 C．蟬鳴樣呼吸 D．呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn) E．吸氣和呼氣均感費(fèi)力 20．測(cè)量呼吸時(shí)護(hù)士的手仍置于病人脈搏部位是為了

A．表示對(duì)病人的關(guān)心 B．為了看表計(jì)時(shí) C．測(cè)脈搏估計(jì)呼吸頻率 D．轉(zhuǎn)移病人的注意力 E．將脈率與呼吸頻率對(duì)照 21．當(dāng)危重病人呼吸微弱，不易觀察時(shí)，測(cè)量呼吸頻率的方法是

A．仔細(xì)聽(tīng)呼吸音響并計(jì)數(shù) B．手置患者鼻孔前，以感覺(jué)氣流通過(guò)并計(jì)數(shù)

C． 手按胸腹部，根據(jù)胸腹部起伏次數(shù)計(jì)算呼吸頻率 D．測(cè)得的脈率乘以1／4，以推測(cè)呼吸次數(shù) E．置少許棉絮于病人鼻孔前計(jì)數(shù)其飄動(dòng)次數(shù) 22．呼吸和呼吸暫停交替出現(xiàn)稱為

A．陳—施呼吸 B．畢奧呼吸 C．庫(kù)氏呼吸 D．浮淺式呼吸 E．鼾聲呼吸 23．脈壓增大主要見(jiàn)于

A．心包積液 B．心肌梗死 C．心動(dòng)過(guò)速 D．動(dòng)脈硬化 E．休克 24．可使血壓測(cè)量值偏低的因素是

A．病人情緒激動(dòng) B．在寒冷環(huán)境中測(cè)量 C．纏袖帶過(guò)松 D．肢體位置高于心臟水平E．用寬12cm袖帶測(cè)下肢血壓 25．測(cè)量血壓時(shí)出現(xiàn)假性高讀數(shù)的原因可能是

A．血壓計(jì)袖帶寬度太寬 B．血壓計(jì)袖帶纏繞過(guò)緊 C．被測(cè)者手臂位置高于心臟 D．被測(cè)者在進(jìn)餐后立即測(cè)量血壓 E．測(cè)量時(shí)，放氣速度太慢 26．正常成人口腔溫度的平均值是

A．36.0℃ B．36．5℃ C．37℃ D．37．5℃ E．38℃ 27．測(cè)量血壓時(shí)不必要的措施是

A．血壓計(jì)要定期檢查和校對(duì) B．測(cè)前血壓計(jì)汞柱保持在零點(diǎn) C．袖帶寬窄要合適 D．臥位時(shí)肱動(dòng)脈應(yīng)平腋中線 E．血壓計(jì)零點(diǎn)和心臟位置在同一水平28．不屬于吸氣性呼吸困難的表現(xiàn)是

A．三凹征 B．吸氣時(shí)間縮短 C．指甲發(fā)紺 D．鼻翼扇動(dòng) E．胸悶煩躁 29．丁先生，人院7天，體溫均在39．5—40℃，其熱型是

A．間歇熱 B．弛張熱 C．波浪熱 D．稽留熱 E．不規(guī)則熱 30．李先生，患肺炎球菌性肺炎，口溫40℃，脈搏120次／分，口唇干燥，下列護(hù)理措施中不妥的是

A．臥床休息 B．每4小時(shí)測(cè)量1次體溫 C．鼓勵(lì)飲水 D．冰袋放于頭頂、足底處 E．每日口腔護(hù)理2—3次 31．單先生，高血壓病，左側(cè)肢體偏癱，醫(yī)囑測(cè)血壓4次／天，下述不妥的是

A．固定血壓計(jì) B．測(cè)血壓時(shí)間8—12—4—8(紅字)C．測(cè)右上肢血壓 D．臥位測(cè)量，使肱動(dòng)脈平腋中線 E．必須固定專人測(cè)量

32．李老先生，65歲，脈搏每隔兩個(gè)正常搏動(dòng)出現(xiàn)一次過(guò)早搏動(dòng)，此病人目前可能出現(xiàn)

A．心室早搏 B．脈短絀 C．間歇脈 D．三聯(lián)律 E．二聯(lián)律

33．鄭先生，48歲，內(nèi)源性哮喘病人，主訴呼吸費(fèi)力，呼氣時(shí)間顯著長(zhǎng)于吸氣，該病人最可能出現(xiàn)哪種呼吸異常

A．深度呼吸 B．潮式呼吸 C．吸氣性呼吸困難 D．呼氣性呼吸困難 E．混合性呼吸困難 34．朱女士，高血壓病，為其測(cè)量血壓時(shí)正確的做法是

A．若采取立位測(cè)量，手臂應(yīng)平第6肋間 B．放氣時(shí)聽(tīng)到的最強(qiáng)音即為收縮壓 C．緩慢放氣，速度4mmHg／s D．聽(tīng)到變音即為舒張壓 E．聽(tīng)到舒張壓后保持放氣速度，直到汞柱回到零位 35．王先生，巴比妥類藥物中毒，：入院治療，其呼吸特點(diǎn)正確的是

A．呼吸淺慢一呼吸加深加快一呼吸暫停一反復(fù) B．規(guī)律呼吸一呼吸暫停一反復(fù) C．深而規(guī)則 D．淺表不規(guī)則 E．呼氣時(shí)發(fā)出鼾聲 36．患者李某，男，35歲，持續(xù)高熱。在對(duì)患者的護(hù)理措施中不妥的是

A.密切況察病情變化 B.測(cè)體溫每天二次

C.冰袋冷敷頭部

D.口腔護(hù)理 E.鼓勵(lì)多飲水

37．患者汪某，男，34歲。8am體溫驟升至39.2℃,持續(xù)6h后降至36.9℃,2天后體溫又升至39℃，此熱

型可能為

A.稽留熱

B.弛張熱

C.間歇熱

D.不規(guī)則熱

E.回歸熱 38．患兒兵兵，需測(cè)量直腸溫度時(shí),護(hù)士應(yīng)將肛表插人肛門(mén)

A.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm 39．患者林某，女50歲。診斷為“菌痢”。護(hù)士測(cè)量體溫時(shí)得知其5min前飲過(guò)開(kāi)水,為此應(yīng)

A.囑其用冷開(kāi)水漱口后再測(cè)量

B.參照上次測(cè)量值記錄

C.改測(cè)直腸溫度 D.暫停測(cè)一次

E.告知患者30min后再測(cè)口腔溫度

40．患者張某，男,70歲。測(cè)口溫時(shí)不慎將體溫計(jì)咬碎,護(hù)士應(yīng)立即采取的措施為

A.催吐

B.口服蛋淸液

C.服緩瀉劑

D.洗胃

E.淸除口腔內(nèi)玻璃碎屑 41．.患者鄭某，男45歲，失血性休克。患者的脈搏特征是

A.強(qiáng)大有力

B.細(xì)弱無(wú)力

C.動(dòng)脈管壁變硬,失去彈性

D.單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率 E.每隔一個(gè)正常搏動(dòng)后出現(xiàn)一次期前收縮

42．護(hù)士小敏先為馬先生測(cè)量脈搏、呼吸,測(cè)量呼吸時(shí)小敏的手不離開(kāi)診脈部位是為了

A.保持患者體位不變

B.不被察覺(jué),以免緊張

C易于計(jì)時(shí)

D.對(duì)照呼吸與脈搏的頻率

E.觀察患者面色

43．護(hù)士小李，為高血壓患者進(jìn)行健康教育，在有關(guān)血壓生理變化的敘述中不妥的是

A.更年期前女子略低于男子

B.寒冷環(huán)境血壓上升

C.睡眠不佳時(shí)血壓可稍升高

D.上肢血壓低于下肢血壓

E.坐位血壓低于臥位血壓

44．患者金某，女，76歲，糖尿病酮癥酸中毒。患者的呼吸可表現(xiàn)為

A.費(fèi)力呼吸

B.深而規(guī)則的大呼吸

C.吸息樣呼吸

D.蟬鳴樣呼吸

E.鼾聲呼吸

45．患者許某,女,52歲，安眠藥中毒，意識(shí)模糊不淸，呼吸微弱，淺而慢，不易觀察，護(hù)士應(yīng)采取的測(cè)

量方法是

A.以1/4的脈率計(jì)數(shù)

B.測(cè)脈率后觀察胸部起伏次數(shù)

C.聽(tīng)呼吸音計(jì)數(shù)

D.用手感覺(jué)呼吸氣流計(jì)數(shù)

E.用少許棉花置患者鼻孔前觀察棉花飄動(dòng)次數(shù)計(jì)數(shù)

二、填空題（共30分）

1．發(fā)熱患者應(yīng)給予高熱量、髙蛋白、髙維生素、易消化的（）或（）食物。2．口腔測(cè)溫時(shí),將口表水銀端斜放于（），閉緊□唇，用鼻呼吸，時(shí)間（）min.3．心動(dòng)過(guò)速指成人脈率超過(guò)（）次/分,心動(dòng)過(guò)緩指成人脈率少于（）次/分。4．臨床上最常選擇的診脈部位是（）。

5．在心室收縮時(shí)，動(dòng)脈血壓上升達(dá)到的最高值稱為（），在心室舒張末期,動(dòng)脈血壓下降達(dá)

到的最低值稱（）。6．寒冷環(huán)境血壓可略（）；髙溫環(huán)境血壓可略（）

7．正常血壓為收縮壓（）mmHg、舒張壓（）mmHg、脈壓（）mmHg 8．測(cè)量血壓時(shí)應(yīng)將袖帶平整置于上臂中部，下緣距肘窩（）cm，松緊以能（）為宜。9．密切觀察血壓者,應(yīng)做到四定，即（）、（）、（）和（）。10．深度呼吸是一種（）的大呼吸,見(jiàn)于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。11．女性以（）呼吸為主;男性和兒童以（）呼吸為主。12．注意用氧安全,切實(shí)做好四防,即（）、（）、（）、（）。

三、名詞解釋（共10分）1．弛張 2．潮式呼吸

四、簡(jiǎn)答題(共15分)1．為什么每日要觀察病人的體溫、脈搏、呼吸及血壓？ 2．簡(jiǎn)述測(cè)口溫時(shí)若患者不懼咬破體溫計(jì)后的護(hù)理措施。3．高熱病人的護(hù)理措施。答案：

一、選擇題

1-5 BEBBD

6-10 DEDBD

11-15 CDCCC

16-20 CDCAD

21-25 EBDDE 26-30 CEBDD

31-35 EDDCE

36-40 BCCEE

41-45 BBEBE

二、填空題

1、流質(zhì)

半流質(zhì)

2、舌下熱窩 3、100 60

4、橈動(dòng)脈

5、收縮壓

舒張壓

6、升高

下降 7、90-139 60-89 30-40 8、2-3 容入一指

9、定時(shí)間

定部位

定體位

定血壓計(jì)

10、深而規(guī)則

11、胸式

腹式

12、防火

防熱

防震

防油

第五篇：15——生命體征的評(píng)估與護(hù)理

第十五章

生命體征的評(píng)估及護(hù)理

體溫、脈搏、呼吸及血壓是評(píng)估生命活動(dòng)質(zhì)量的重要征象，也是護(hù)士評(píng)估病人身心狀態(tài)的基本資料。臨床上稱為生命體征。

第一節(jié)

體溫的評(píng)估及護(hù)理

體溫是指人體內(nèi)部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運(yùn)動(dòng)等過(guò)程中不斷產(chǎn)生熱能的結(jié)果。

一、體溫異常的護(hù)理(一)正常體溫：

成人安靜狀態(tài)下：舌下（36.3～37.2℃）、直腸（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）

（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運(yùn)動(dòng)、用藥等因素而出現(xiàn)生理性波動(dòng)，但其變化范圍很小，一般不超過(guò)0.5~l.0℃。

1.晝夜變化

2.年齡差異

3.性別差異

4.運(yùn)動(dòng)狀態(tài)

5.用藥作用

二、異常體溫的評(píng)估及護(hù)埋

(一)體溫過(guò)高

發(fā)熱：由于致熱原作用于體溫調(diào)節(jié)中樞或體溫中樞功能障礙等原因?qū)е麦w溫超出正常范圍。當(dāng)體溫上升超過(guò)正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動(dòng)在l℃以上即可稱為發(fā)熱。

1、程度判斷：

低熱：37.3～38℃、中度熱：38.1～39.0℃、高熱：39.1～41.0℃、超高熱：41.0℃以上

2、發(fā)熱過(guò)程：

體溫上升期、高熱持續(xù)期、退熱期

3、熱型：

稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規(guī)則熱、體溫過(guò)低，體溫35℃以下稱之為體溫不升。

4、護(hù)理措施

（1）降低體溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。

（2）加強(qiáng)病情觀察 應(yīng)每4小時(shí)測(cè)量一次。

（3）維持水、電解質(zhì)平衡 鼓勵(lì)患者多飲水。

（4）補(bǔ)充營(yíng)養(yǎng) 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質(zhì)或半流質(zhì)食物。

（5）休息 能減少能量的消耗,有利于機(jī)體康復(fù)。

（6）預(yù)防并發(fā)癥

（7）心理護(hù)理

（二）體溫過(guò)低

體溫低于正常范圍稱為體溫過(guò)低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。體溫過(guò)低是一種危險(xiǎn)的信號(hào)，常提示疾病的嚴(yán)重程度和不良預(yù)后。1.臨床分級(jí)(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對(duì)光反射消失

致死溫度：23～25℃ 2.臨床表現(xiàn)

體溫過(guò)低時(shí)病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細(xì)弱、血壓下降，感覺(jué)和反應(yīng)遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

3、護(hù)理措施

（1）環(huán)境溫度 提供合適的環(huán)境溫度，維持室溫在22-24℃左右。

（2）保暖措施 給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失。（3）加強(qiáng)監(jiān)測(cè) 觀察生命體征，持續(xù)監(jiān)測(cè)體溫的變化，至少每小時(shí)測(cè)量一次，直至體溫恢復(fù)至正常且穩(wěn)定。同時(shí)注意呼吸、脈搏、血壓的變化。

（4）病因治療 去除引起體溫過(guò)低的原因，使體溫恢復(fù)正常。

三、體溫測(cè)量技術(shù)

(一)體溫計(jì)的種類

1、玻璃體溫計(jì)(圖15-2)

2、電子體溫計(jì)(圖15-3)(二)體溫計(jì)的消毒與檢測(cè)

1、體溫計(jì)消毒法 為了防止交叉感染，用后的體溫計(jì)應(yīng)進(jìn)行消毒處理。

消毒劑：70％乙醇、0.1％過(guò)氧乙酸，浸泡于消毒液中30分鐘、再浸泡于另一容器中30分鐘，清水沖凈、擦干、置于清潔盒內(nèi)

2、體溫計(jì)檢測(cè)法 將表甩至35℃以下→同時(shí)放入40℃溫水中→3mm后取出→讀數(shù)相差0.2℃以上不再使用(三)體溫測(cè)量技術(shù) 【目的】

1．判斷體溫有無(wú)異常。

2．監(jiān)測(cè)體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

【準(zhǔn)備】

1.護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準(zhǔn)備

了解測(cè)量體溫的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、進(jìn)食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環(huán)境準(zhǔn)備

病室安靜、整潔，光線充足，必要時(shí)拉上窗簾或用屏風(fēng)遮擋。

4．用物準(zhǔn)備

測(cè)量盤(pán)內(nèi)備清潔干燥的容器，容器內(nèi)放置清潔體溫計(jì)，消毒液紗布、彎盤(pán)、記錄本、筆及有秒針的表，如測(cè)肛溫可另備潤(rùn)滑油、棉簽、衛(wèi)生

紙。

【操作步驟】體溫測(cè)量技術(shù)

操 作 步 驟

操 作 說(shuō) 明

核對(duì)解釋

核對(duì)病人床號(hào)、姓名；解釋目的、配合方法及注意事

選擇部位

口溫測(cè)量法

放置口表

正確測(cè)量

檢測(cè)記錄

整理消毒

腋溫測(cè)量法

放置腋表

正確測(cè)量

檢測(cè)記錄

整理消毒

肛溫測(cè)量法

放置肛表

項(xiàng)，取得病人合作

根據(jù)病人情況選擇合適測(cè)量部位

將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動(dòng)脈，是口腔中溫度最高的部位

囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計(jì)，用鼻呼吸

測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果

擦凈體溫計(jì)，正確讀數(shù)

告知測(cè)量結(jié)果，感謝病人合作

將測(cè)量結(jié)果繪制在體溫單上

為病人整理衣被，協(xié)助病人取舒適體位

將體溫計(jì)浸泡于盛有消毒液的容器中

擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處

指導(dǎo)病人夾緊體溫計(jì)，緊貼皮膚，屈臂過(guò)胸測(cè)量

l0min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果

同口溫測(cè)量法

同口溫測(cè)量法

病人取側(cè)臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測(cè)溫部位便

于測(cè)量，必要時(shí)用屏風(fēng)遮擋

正確測(cè)量

潤(rùn)滑肛表水銀端，輕輕插入肛門(mén)3～4cm。嬰兒只需

將貯汞槽輕插入肛門(mén)即可，護(hù)士注意扶持固定肛表

測(cè)量3min，獲得準(zhǔn)確的測(cè)量結(jié)果 檢測(cè)記錄

為病人擦凈肛門(mén)，其余同口溫測(cè)量法 整理消毒

先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測(cè)量法

【注意事項(xiàng)】

1、測(cè)量體溫前，應(yīng)認(rèn)真清點(diǎn)體溫計(jì)的數(shù)量，并檢查體溫計(jì)是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2、精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術(shù)或呼吸困難及不能合作者，不宜測(cè)口溫;進(jìn)食或面頰部冷、熱敷后，應(yīng)間隔30min后測(cè)量。

3、腋下出汗較多、腋下有創(chuàng)傷、手術(shù)、炎癥者，肩關(guān)節(jié)受傷或極度消瘦夾不緊體溫計(jì)者不宜測(cè)腋溫。

4、腹瀉、直腸或肛門(mén)手術(shù)者禁忌測(cè)肛溫；心肌梗死患者不宜測(cè)肛溫，以免刺激肛門(mén)引起迷走神經(jīng)反射，導(dǎo)致心動(dòng)過(guò)緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測(cè)直腸溫度。

5、如患者不慎咬破體溫計(jì)，應(yīng)立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進(jìn)汞的排出。

6、發(fā)現(xiàn)體溫與病情不相符合時(shí)，應(yīng)在床邊監(jiān)測(cè)，必要時(shí)測(cè)口溫和肛溫作對(duì)照。

7、嚴(yán)格做好體溫計(jì)的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染患者的體溫計(jì)應(yīng)固定使用。

8、向患者及家屬講解監(jiān)測(cè)體溫的重要性，影響體溫的因素；學(xué)會(huì)體溫的正確測(cè)量方法和異常體溫的護(hù)理；增強(qiáng)自我護(hù)理能力。

第二節(jié)

脈搏的評(píng)估及護(hù)理

在每一個(gè)心動(dòng)周期中，隨著心臟的節(jié)律性收縮和舒張，動(dòng)脈內(nèi)的壓力發(fā)生周期性變化，導(dǎo)致動(dòng)脈管壁產(chǎn)生有節(jié)律的搏動(dòng)，稱為動(dòng)脈脈搏，簡(jiǎn)稱脈搏。

一、正常脈搏及生理性變化

（一）正常脈搏

脈率：成人安靜狀態(tài)下60—100次∕

脈律：跳動(dòng)均勻、間隔時(shí)間相等

脈搏強(qiáng)弱：取決于動(dòng)脈充盈程度、脈壓大小

脈搏緊張度：動(dòng)脈壁光滑柔軟，有一定彈性

（二）脈搏的生理性變化

1、年齡 脈率隨年齡的增長(zhǎng)而逐漸減低，到老年時(shí)輕度增加。

2、性別 女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。

3、活動(dòng)、情緒 運(yùn)動(dòng)、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息使脈率減慢。

4、藥物、飲食 進(jìn)食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮(zhèn)靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。

二、異常脈搏的評(píng)估及護(hù)理

(一)異常脈搏

1、脈率異常

（1）速脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘超過(guò)100次，又稱心動(dòng)過(guò)速。（2）緩脈：指在安靜狀態(tài)下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動(dòng)過(guò)緩。

2、節(jié)律異常

（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現(xiàn)一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長(zhǎng)的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過(guò)早搏動(dòng)。

（2）絀脈：在同一單位時(shí)間內(nèi)脈率少于心率，稱脈搏短絀或絀脈。

3、強(qiáng)弱異常

（1）洪脈：當(dāng)心輸出量增加，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較小，動(dòng)脈充盈度和脈壓較大時(shí)，脈搏搏動(dòng)強(qiáng)大有力，稱洪脈。

（2）絲脈：當(dāng)心輸出量減少，周?chē)鷦?dòng)脈阻力較大，動(dòng)脈充盈度降低時(shí)，脈搏搏動(dòng)細(xì)弱無(wú)力，捫之如細(xì)絲，稱絲脈。

（3）交替脈：指節(jié)律正常而強(qiáng)弱交替出現(xiàn)的脈搏。（4）奇脈：當(dāng)平靜吸氣時(shí)脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。

4、動(dòng)脈壁異常 正常動(dòng)脈用手指壓迫時(shí)，其遠(yuǎn)端動(dòng)脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動(dòng)脈硬化。

（二）異常脈搏的護(hù)理措施

1、休息與活動(dòng)

2、密切觀察病情

3、備齊急救物品和急救儀器

4、心理護(hù)理

5、健康教育

三、脈搏測(cè)量技術(shù)

【目的】

1、判斷脈搏有無(wú)異常。

2、監(jiān)測(cè)脈搏變化，間接了解心臟的狀態(tài)。

3、為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

【準(zhǔn)備】

1．護(hù)士準(zhǔn)備

衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準(zhǔn)備

病人了解測(cè)量脈搏的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。測(cè)量前20～30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響脈搏的因素。

3．用物準(zhǔn)備

有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備聽(tīng)診器。

4．環(huán)境準(zhǔn)備

病室安靜、整潔，光線充足。

脈搏測(cè)量技術(shù)

操作步驟

操作說(shuō)明

核對(duì)解釋

核對(duì)病人床號(hào)、姓名。向病人解釋測(cè)量目的、配合方

法及注意事項(xiàng)，取得病人合作

選擇部位

根據(jù)病人情況選擇合適的測(cè)量部位

病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便

于護(hù)士測(cè)量

正確測(cè)量

護(hù)士以示指、中指、無(wú)名指的指端放在橈動(dòng)脈搏動(dòng)處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動(dòng)為宜

測(cè)量30s，將所測(cè)得數(shù)值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應(yīng)測(cè)lmin。如觸摸不清可用聽(tīng)診器測(cè)心率

絀脈測(cè)量

應(yīng)由2名護(hù)士同時(shí)測(cè)量。一人聽(tīng)心率，另一人測(cè)脈率，由聽(tīng)心率者發(fā)出“起”與“停”的口令，計(jì)數(shù)lmin 記錄數(shù)值

方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率，如100/70 次/min將脈搏測(cè)得的數(shù)值繪制在體溫單上

【注意事項(xiàng)】

1、選擇合適的測(cè)量部位。

2、不可用拇指診脈，因拇指小動(dòng)脈搏動(dòng)較強(qiáng)，易與患者的脈搏相混淆。

3、為偏癱或肢體有損傷的患者測(cè)脈率應(yīng)選擇健側(cè)肢體。

4、測(cè)量脈率的同時(shí)，還應(yīng)注意脈搏的節(jié)律、強(qiáng)弱、動(dòng)脈管壁的彈性、緊張度等，發(fā)現(xiàn)異常及時(shí)報(bào)告醫(yī)生并詳細(xì)記錄。

5、異常脈搏應(yīng)測(cè)量1分鐘。

第三節(jié)

呼吸的評(píng)估及護(hù)理

為確保新陳代謝的正常進(jìn)行和內(nèi)環(huán)境的相對(duì)穩(wěn)定，機(jī)體需要不斷地從外界環(huán)境中攝取氧氣，并把自身產(chǎn)生的二氧化碳排出體外，這種機(jī)體與環(huán)境之間進(jìn)行氣體交換的過(guò)程，稱為呼吸。

一、正常呼吸及生理性變化

（一）正常呼吸

成人安靜狀態(tài)下：16—20次／分，節(jié)律規(guī)則，呼吸運(yùn)動(dòng)均勻平穩(wěn)，無(wú)聲且不費(fèi)力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。

（二）生理性變化

1、年齡

2、性別

3、運(yùn)動(dòng)

4、情緒

5、血壓

6、其他 如環(huán)境溫度升高，可使呼吸加深加快。

二、異常呼吸的評(píng)估及護(hù)理

(一)異常呼吸（圖15-9）

1、頻率異常

（1）呼吸過(guò)速：也稱氣促，指成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率超過(guò)24次/min。（2）呼吸過(guò)緩：成人在安靜狀態(tài)下呼吸頻率低于12次/min，稱為呼吸過(guò)緩。

2、深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫(kù)斯莫呼吸，是一種深而規(guī)則的大呼吸，可伴有鼾音。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規(guī)則的呼吸，有時(shí)呈嘆息樣。

3、節(jié)律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施氏呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現(xiàn)為呼吸由

淺慢逐漸變?yōu)樯羁欤儆缮羁燹D(zhuǎn)為淺慢，經(jīng)過(guò)一段時(shí)間的呼吸暫停(約5-30s)后，又開(kāi)始重復(fù)以上的周期性變化。

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現(xiàn)為有規(guī)律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時(shí)間后又開(kāi)始呼吸，如此反復(fù)交替。

4、聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時(shí)產(chǎn)生一種極高的音響，似蟬鳴樣。產(chǎn)生機(jī)制是由于聲帶附近阻塞。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時(shí)發(fā)出一種粗大的鼾聲，是由于器官或支氣管內(nèi)有較多的分泌物積蓄所致。多見(jiàn)于昏迷患者。

5、呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節(jié)律和深淺度的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難：患者表現(xiàn)為吸氣困難，吸氣時(shí)間延長(zhǎng)，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。

（2）呼氣性呼吸困難：患者表現(xiàn)為呼氣費(fèi)力、呼氣時(shí)間延長(zhǎng)。

（3）混合性呼吸困難：患者表現(xiàn)為吸氣、呼氣均感費(fèi)力、呼吸表淺、頻率增加。

（二）護(hù)理措施

1、保持呼吸道通暢，必要時(shí)給予氧氣吸入。

2、改善環(huán)境 保持環(huán)境清潔、安靜、舒適，室內(nèi)空氣流動(dòng)、清新，溫度、濕度適宜，有利于患者放松和休息。

3、加強(qiáng)觀察 觀察呼吸的頻率、深度、節(jié)律、聲音、形態(tài)有無(wú)異常。

4、心理護(hù)理 維持良好的護(hù)患關(guān)系，穩(wěn)定患者情緒，保持良好心態(tài)。

5、健康教育

三、呼吸的測(cè)量

【目的】

1、判斷呼吸有無(wú)異常。

2、監(jiān)測(cè)呼吸變化，間接了解呼吸系統(tǒng)功能狀態(tài)。

3、為疾病的診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。

【準(zhǔn)備】

1、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2、評(píng)估患者并解釋

（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態(tài)及合作程度。（2）解釋 向患者及家屬解釋呼吸測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)。

3、患者準(zhǔn)備

（1）了解呼吸測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定，保持自然呼吸狀態(tài)。

（3）測(cè)量前20-30min無(wú)劇烈運(yùn)動(dòng)、情緒激動(dòng)等影響呼吸的因素。

4、用物準(zhǔn)備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時(shí)備棉花。

5、環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】

1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名

2、體位 體位舒適，精神放松，避免引起患者的緊張

3、方法 護(hù)士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸為主；男性和兒童以腹式呼吸為主

4、觀察 呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節(jié)律、音響、形態(tài)及有無(wú)呼吸困難，便于協(xié)助診斷，為預(yù)防、治療、康復(fù)、護(hù)理提供依據(jù)

5、計(jì)數(shù) 正常呼吸測(cè)30秒，乘以2，異常呼吸患者或嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘

6、記錄 將所測(cè)呼吸值記錄在記錄本上

7、轉(zhuǎn)記 洗手后將呼吸值轉(zhuǎn)記到體溫單上。【注意事項(xiàng)】

1、呼吸受意識(shí)控制，測(cè)呼吸時(shí)應(yīng)轉(zhuǎn)移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態(tài)，以保持測(cè)量的準(zhǔn)確性。

2、幼兒宜先測(cè)量呼吸后測(cè)量體溫。因測(cè)量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測(cè)量。

3、呼吸不規(guī)則者及嬰兒應(yīng)測(cè)1分鐘。

4、測(cè)量呼吸的同時(shí)應(yīng)觀察呼吸的深淺度、節(jié)律，有無(wú)異常聲音等。

5、危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動(dòng)的次數(shù)，計(jì)時(shí)應(yīng)1分鐘。

四、促進(jìn)呼吸功能的護(hù)理技術(shù)

（一）清除呼吸道分泌物的護(hù)理技術(shù)

1、有效咳嗽 咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內(nèi)的異物、分泌物，具有清潔、保護(hù)和維護(hù)呼吸道通暢的作用，適用于神志清醒尚能咳嗽的患者。護(hù)士應(yīng)對(duì)患者進(jìn)行指導(dǎo)，幫助患者學(xué)會(huì)有效咳嗽的方法。

促進(jìn)有效咳嗽的主要措施：

①改變患者姿勢(shì)，使分泌物流入大氣道內(nèi)便于咳出。

②鼓勵(lì)患者做縮唇呼吸，即鼻吸氣，口縮唇呼氣，以引發(fā)咳嗽反射。③在病情許可情況下，增加患者活動(dòng)量，有利于痰液的松動(dòng)。

④雙手穩(wěn)定地按壓胸壁下側(cè)，提供一個(gè)堅(jiān)實(shí)的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步驟為：患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護(hù)士應(yīng)將雙手壓在切口的兩側(cè)），然后腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。

2、叩擊 指用手叩打胸背部，借助震動(dòng)，使分泌物松脫而排出體外。適用于長(zhǎng)期臥床、久病體弱、排痰無(wú)力的患者。

叩擊的手法是：患者取坐位或側(cè)臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節(jié)奏地從肺底自下而上，由外向內(nèi)輕輕叩打。邊叩邊鼓勵(lì)患者咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩擊。

3、體位引流 置患者于特殊體位，使肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外，稱體位引流。適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴(kuò)張、肺膿腫等患者，可起到重要的治療作用。對(duì)嚴(yán)重高血壓、心力衰竭、高

齡、極度衰弱、意識(shí)不清等患者應(yīng)禁忌。其實(shí)施要點(diǎn)為：

（1）患者體位要求是患肺處于高位，其引流的支氣管開(kāi)口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。臨床上應(yīng)根據(jù)病變部位不同采取相應(yīng)的體位進(jìn)行引流。

（2）囑患者間歇深呼吸并盡力咳痰，護(hù)士輕叩相應(yīng)部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流時(shí)，可給予蒸氣吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排出痰液。

（4）宜選用空腹時(shí)體位引流，每日2-4次，每次15-30分鐘。

（5）體位引流時(shí)應(yīng)監(jiān)測(cè)：①患者的反應(yīng)，如出現(xiàn)頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應(yīng)停止引流；②引流液的色、質(zhì)、量，并予以記錄。如引流液大量涌出，應(yīng)注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。

叩擊與體位引流后，遂即進(jìn)行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。

4、吸痰法 指經(jīng)口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預(yù)防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發(fā)癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

【目的】

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2、促進(jìn)呼吸功能，改善肺通氣。

3、預(yù)防并發(fā)癥的發(fā)生。【操作前的準(zhǔn)備】

1、評(píng)估患者并解釋

（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、意識(shí)、治療情況，有無(wú)將呼吸道分泌物排出的能力，心理狀態(tài)及合作程度。

（2）解釋 向患者及家屬解釋吸痰的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2、患者準(zhǔn)備

（1）了解吸痰的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合方法。（2）體位舒適，情緒穩(wěn)定。

3、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4、用物準(zhǔn)備

（1）治療盤(pán)內(nèi)備 有蓋罐2只（試吸罐和沖洗罐，內(nèi)盛有無(wú)菌生理鹽水）、一次性無(wú)菌吸痰管數(shù)根、無(wú)菌紗布、無(wú)菌血管鉗或鑷子、無(wú)菌手套、彎盤(pán)。

（2）治療盤(pán)的外備 電動(dòng)吸引器或中心吸引器。必要時(shí)準(zhǔn)備壓舌板、張口器、舌鉗、電插板等。

5、環(huán)境準(zhǔn)備 室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜。【操作步驟】

1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名

2、調(diào)節(jié) 接通電源，打開(kāi)開(kāi)關(guān)，檢查吸引器性能，調(diào)節(jié)負(fù)壓，一般成人40、0-

53、3kPa（300-400mmHg）；兒童＜40、0kPa

3、檢查 患者口腔、鼻腔、取下活動(dòng)義齒，若口腔吸痰有困難，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口

4、體位 患者頭部轉(zhuǎn)向一側(cè)，面向操作者

5、試吸 連接吸痰管，在試吸罐中試吸少量生理鹽水，目的是檢查吸痰管是否通暢，同時(shí)潤(rùn)滑導(dǎo)管前端

6、吸痰 一手反折吸痰管末端（插管時(shí)不可有負(fù)壓，以免引起呼吸道粘膜損傷），另一手用無(wú)菌血管鉗（鑷）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm），然后放松導(dǎo)管末端，先吸口咽部分泌物，再吸氣管內(nèi)分泌物，若氣管切開(kāi)吸痰，注意無(wú)菌操作，先吸氣管切開(kāi)處，再吸口（鼻）部，吸痰過(guò)程中應(yīng)采取左右旋轉(zhuǎn)并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸盡；每次吸痰時(shí)間＜15秒

7、抽吸 吸痰管退出時(shí)，在沖洗罐中用生理鹽水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰導(dǎo)管,一根吸痰管只使用一次，8、觀察 動(dòng)態(tài)評(píng)估患者氣道是否通暢；患者的反應(yīng)，如面色、呼吸、心率、血壓等；吸出痰的色、質(zhì)、量

9、安置患者 拭凈臉部分泌物，取舒適體位，整理床單位

10、整理用物 吸痰管按一次性用物處理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡，吸痰用物根據(jù)吸痰操作性質(zhì)每班更換或每日更換1-2次

11、記錄 洗手后記錄 【注意事項(xiàng)】

1、吸痰前，檢查電動(dòng)吸引器性能是否良好，連接是否正確。

2、嚴(yán)格執(zhí)行無(wú)菌操作，每次吸痰應(yīng)更換吸痰管。

3、每次吸痰時(shí)間＜15秒，以免造成缺氧。

4、吸痰動(dòng)作輕穩(wěn)，防止呼吸道粘膜損傷。

5、痰液粘稠時(shí)，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。

6、電動(dòng)吸引器連續(xù)使用時(shí)間不宜過(guò)久；貯液瓶?jī)?nèi)液體達(dá)2/3滿時(shí)，應(yīng)及時(shí)傾倒，以免液體過(guò)多吸入馬達(dá)瓶?jī)?nèi)損壞儀器。貯液瓶?jī)?nèi)應(yīng)放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。

（二）氧氣療法

氧是生命活動(dòng)所必須的物質(zhì)，如果組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態(tài)都可能發(fā)生異常變化，這一過(guò)程成為缺氧。氧氣療法指通過(guò)給氧，提高動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2），增加動(dòng)脈血氧含量（CaO2）糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)的一種治療方法。

1、缺氧分類和氧療適應(yīng)證（1）低張性缺氧（2）血液性缺氧（3）循環(huán)性缺氧（4）組織性缺氧

以上四種缺氧中，低張性缺氧療效最好。

2、缺氧程度判斷 根據(jù)臨床表現(xiàn)及動(dòng)脈血氧分壓（PaO2）和動(dòng)脈血氧飽和度（SaO2）來(lái)確定。

（1）輕度低氧血癥 PaO2大于6、67kPa（50mmHg），SaO2＞80%，無(wú)發(fā)紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量1-2升/分）氧氣。

（2）中度低氧血癥 PaO24-

6、67kPa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有發(fā)紺、呼吸困難，需氧療。

（3）重度低氧血癥 PaO2＜4kPa（30mmHg），SaO2＜60%，顯著發(fā)紺、呼吸極度困難，出現(xiàn)三凹癥，是氧療的絕對(duì)適應(yīng)證。

血?dú)夥治鰴z查是監(jiān)測(cè)用氧效果的客觀指標(biāo)，當(dāng)患者PaO2低于50mmHg（6、61kPa）時(shí)，應(yīng)給予吸氧。

3、供氧裝置 供氧裝置有氧氣筒及氧氣壓力表和管道氧氣裝置（中心供氧裝置見(jiàn)圖15-11）兩種。

（1）氧氣筒及氧氣壓力表裝置 1）氧氣筒

2）氧氣表 3）裝表法

氧氣濃度與流量的關(guān)系：

吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）

（2）氧氣管道裝置：醫(yī)院氧氣集中由供應(yīng)站負(fù)責(zé)供給，設(shè)管道至病區(qū)、門(mén)診、急診。供應(yīng)站有總開(kāi)關(guān)控制，各用氧單位配氧氣表，打開(kāi)流量表即可使用。此法迅速、方便。

裝表法：①將流量表安裝在中心供氧管道氧氣流出口處，接上濕化瓶；②打開(kāi)流量開(kāi)關(guān)，調(diào)節(jié)流量，檢查指示浮標(biāo)能達(dá)到既定流量（刻度），全套裝置無(wú)漏氣后備用。

4、給氧方法：

（1）鼻氧管給氧法 是將鼻氧管前端插入鼻孔內(nèi)約1cm，導(dǎo)管環(huán)固定穩(wěn)妥即可（圖15-12）。此法比較簡(jiǎn)單，患者感覺(jué)比較舒適，容易接受，因而是目前臨床上常用的給氧方法之一。

【目的】

1）糾正各種原因造成的缺氧狀態(tài)，提高動(dòng)脈血氧分壓和動(dòng)脈血氧飽和度，增加動(dòng)脈血氧含量。

2）促進(jìn)組織的新陳代謝，維持機(jī)體生命活動(dòng)。【操作前準(zhǔn)備】

1）評(píng)估患者并解釋 ①評(píng)估：患者的年齡、病情、意識(shí)、治療情況、心理狀態(tài)及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋吸氧法的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

2）患者準(zhǔn)備 ①了解吸氧法的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。②體位舒適，情緒穩(wěn)定，愿意配合。

3）護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4）用物準(zhǔn)備 ①治療盤(pán)內(nèi)備：小藥杯（內(nèi)盛冷開(kāi)水）、紗布、彎盤(pán)、鼻氧管、棉簽、扳手。②治療盤(pán)外備：管道氧氣裝置或氧氣筒及氧氣壓力表裝置、用氧記錄單、筆、標(biāo)志。

5）環(huán)境準(zhǔn)備 室溫適宜、光線充足、環(huán)境安靜、遠(yuǎn)離火源。【操作步驟】

1、核對(duì) 攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名

2、清潔檢查 用濕棉簽清潔雙側(cè)鼻腔并檢查鼻腔有無(wú)分泌物堵塞及異常

3、連接 將鼻導(dǎo)管與濕化瓶的出口相連接

4、調(diào)節(jié) 根據(jù)病情調(diào)節(jié)氧流量

5、濕潤(rùn) 將鼻氧管前端放入小藥杯冷開(kāi)水中濕潤(rùn)，并檢查鼻氧管是否通暢

6、插管 將鼻導(dǎo)管插入患者鼻孔1cm，動(dòng)作輕柔，以免引起粘膜損傷

7、固定 將導(dǎo)管環(huán)繞患者耳部向下放置并調(diào)節(jié)松緊度，注意松緊適宜，防止因?qū)Ч芴o引起皮膚受損

8、記錄 給氧時(shí)間、氧流量、患者反映，便于對(duì)照

9、觀察 缺氧癥狀、實(shí)驗(yàn)室指標(biāo)、氧氣裝置有無(wú)漏氣、是否通暢、有無(wú)氧療不

良反應(yīng)，有異常及時(shí)處理

10、停止用氧 先取下鼻氧管，防止操作不當(dāng)，引起組織損傷

11、安置患者 取舒適體位，整理床單位

12、卸表 ▲氧氣筒

關(guān)閉總開(kāi)關(guān)，放出余氣后，關(guān)閉流量開(kāi)關(guān)，再卸表。卸表口訣：一關(guān)（總開(kāi)關(guān)及流量開(kāi)關(guān)）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門(mén)與氧氣表連接處）、四卸（表）

▲中心供氧

關(guān)流量開(kāi)關(guān)，取下流量表

13、用物處理 一次性用物消毒后集中處理，氧氣筒上懸掛“空”或“滿”的標(biāo)志

14、記錄 停止用氧時(shí)間及效果 【注意事項(xiàng)】

1）用氧前，檢查氧氣裝置有無(wú)漏氣，是否通暢。

2）嚴(yán)格遵守操作規(guī)程，注意用氧安全，切實(shí)做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運(yùn)時(shí)要避免傾倒撞擊。氧氣筒應(yīng)放在陰涼處，周?chē)鷩?yán)禁煙火及易燃品，距明火至少5m，距暖氣至少1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油，也不用帶油的手裝卸。

3）使用氧氣時(shí)，應(yīng)先調(diào)節(jié)流量后應(yīng)用。停用氧氣時(shí)，應(yīng)先拔出導(dǎo)管，再關(guān)閉氧氣開(kāi)關(guān)。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調(diào)節(jié)好流量再接上。以免一旦開(kāi)關(guān)出錯(cuò)，大量氧氣進(jìn)入呼吸道而損傷肺部組織。

4）常用濕化液滅菌蒸餾水。急性肺水腫用20%-30%乙醇，具有降低肺泡內(nèi)泡沫的表面張力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀的作用。

5）氧氣筒內(nèi)氧勿用盡，壓力表至少要保留0、5mPa（5kg/cm），以免灰塵進(jìn)入筒內(nèi)，再充氣時(shí)引起爆炸。

6）對(duì)未用完或已用盡的氧氣筒，應(yīng)分別懸掛“滿”或“空”的標(biāo)志，既便于及

2時(shí)調(diào)換，也便于急用時(shí)搬運(yùn)，提高搶救速度。

7）用氧過(guò)程中，應(yīng)加強(qiáng)監(jiān)測(cè)。【健康教育】

1）向患者及家屬解釋氧療的重要性。2）指導(dǎo)正確使用氧療的方法及注意事項(xiàng)。3）積極宣傳呼吸道疾病的預(yù)防保健知識(shí)。

（2）鼻塞法 鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，操作時(shí)將鼻塞塞入一側(cè)鼻孔鼻前庭給氧。此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側(cè)鼻孔可交替使用。適用于長(zhǎng)期吸氧的患者。

（3）面罩法 將面罩置于患者的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側(cè)孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時(shí)必須有足夠的氧流量，一般需6-8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。

（4）氧氣頭罩法 將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個(gè)孔，可以保持罩內(nèi)一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當(dāng)?shù)目障叮乐苟趸间罅艏爸貜?fù)吸入，此法主要用于小兒。

（5）氧氣枕法 氧氣枕是一長(zhǎng)方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調(diào)節(jié)器可調(diào)節(jié)氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉(zhuǎn)運(yùn)途中，以枕代替氧氣裝置。

5、家庭供氧方法 隨著便攜式供氧裝置的面世和家庭用氧源的發(fā)展，一些慢性呼吸系統(tǒng)疾病和持續(xù)低氧血癥的患者可以在家中進(jìn)行氧療。家庭氧療一般采用制氧器、小型氧氣瓶及氧氣枕等方法，對(duì)改善患者的健康狀況，提高他們的生活質(zhì)量和運(yùn)動(dòng)耐力有顯著療效。

6、氧療監(jiān)護(hù)

（1）缺氧癥狀 患者由煩躁不安變?yōu)榘察o、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩(wěn)、皮膚紅潤(rùn)溫暖、發(fā)紺消失，說(shuō)明缺氧癥狀改善。

（2）實(shí)驗(yàn)室檢查 實(shí)驗(yàn)室檢查指標(biāo)可作為氧療監(jiān)護(hù)的客觀指標(biāo)。主要觀察氧療

后PaO2（正常值12、6-

13、3kPa或95-100mmHg）、PaCO2（正常值4、7-

5、0kPa或35-45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。

（3）氧氣裝置 有無(wú)漏氣，管道是否通暢。

（4）氧療的副作用 當(dāng)氧濃度高于60%、持續(xù)時(shí)間超過(guò)24小時(shí)，可出現(xiàn)氧療副作用。常見(jiàn)的副作用有：

1）氧中毒 其特點(diǎn)是肺實(shí)質(zhì)的改變，表現(xiàn)為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現(xiàn)呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續(xù)的干咳。預(yù)防措施是避免長(zhǎng)時(shí)間、高濃度氧療，經(jīng)常做血?dú)夥治觯瑒?dòng)態(tài)觀察氧療的治療效果。

2）肺不張 吸入高濃度氧氣后，肺泡內(nèi)氮?dú)獗淮罅恐脫Q，一旦支氣管有阻塞時(shí)，其所屬肺泡內(nèi)的氧氣被肺循環(huán)血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。表現(xiàn)為煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現(xiàn)呼吸困難、發(fā)紺、昏迷。預(yù)防措施是鼓勵(lì)患者做深呼吸，多咳嗽和經(jīng)常改變臥位、姿勢(shì)，防止分泌物阻塞。

3）呼吸道分泌物干燥 氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導(dǎo)致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運(yùn)動(dòng)。因此，氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用，并定期霧化吸入。

4）晶狀體后纖維組織增生 僅見(jiàn)于新生兒，以早產(chǎn)兒多見(jiàn)。由于視網(wǎng)膜血管收縮、視網(wǎng)膜纖維化，最后出現(xiàn)不可逆失明，因此新生兒應(yīng)控制氧濃度和吸氧時(shí)間。

5）呼吸抑制 見(jiàn)于II型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2長(zhǎng)時(shí)期處于高水平，呼吸中樞失去了對(duì)二氧化碳的敏感性，呼吸的調(diào)節(jié)主要依靠缺氧對(duì)外周化學(xué)感受器的刺激來(lái)維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對(duì)呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。因此對(duì)II型呼吸衰竭患者應(yīng)給與低濃度、低流量（1-2L/min）持續(xù)吸氧，維持PaO2在8kPa即可。

第四節(jié)

血壓的評(píng)估及護(hù)理

血壓是血管內(nèi)流動(dòng)著的血液對(duì)單位面積血管壁的側(cè)壓力（壓強(qiáng)）。在不同血管內(nèi)，血壓被分為動(dòng)脈血壓、毛細(xì)血管壓和靜脈血壓，而一般所說(shuō)的血壓是指動(dòng)脈血壓。

一、正常血壓及生理性變化

（一）正常血壓

以肱動(dòng)脈血壓為標(biāo)準(zhǔn)，正常成人安靜狀態(tài)下的血壓范圍為收縮壓90-139mmHg（12、0-

18、6kPa），舒張壓60-89mmHg（8、0-

12、0kPa），脈壓30-40mmHg（4、0-

5、3kPa）。血壓的計(jì)量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關(guān)系是：

1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg

（二）生理變化

1、年齡

2、性別

3、晝夜和睡眠

4、環(huán)境溫度

5、體位改變

6、測(cè)量部位

7、其他 情緒激動(dòng)、緊張、恐懼、興奮、劇烈運(yùn)動(dòng)、吸煙可使血壓升高。

二、異常血壓的評(píng)估及護(hù)理

（一）異常血壓

1、高血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。

2、低血壓 指正常狀態(tài)下，成人收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg，稱為低血壓。

3、脈壓變化

（1）脈壓增大 常見(jiàn)于主動(dòng)脈硬化、主動(dòng)脈瓣關(guān)閉不全、動(dòng)靜脈瘺、甲狀腺功能亢進(jìn)。

（2）脈壓減小 常見(jiàn)于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環(huán)衰竭。

（二）異常血壓的護(hù)理措施

1、監(jiān)測(cè)血壓

2、勞逸結(jié)合

3、心理護(hù)理

4、健康教育

三、血壓測(cè)量技術(shù)

（一）血壓計(jì)的種類

常用的血壓計(jì)主要有水銀血壓計(jì)、無(wú)液血壓計(jì)和電子血壓計(jì)三種。

（二）血壓計(jì)的構(gòu)造

血壓計(jì)主要由三個(gè)部分組成。

1、輸氣球及調(diào)節(jié)空氣壓力的閥門(mén)。

2、袖帶 由內(nèi)層長(zhǎng)方形扁平的橡膠氣囊和外層布套組成。

3、測(cè)壓計(jì)

（三）血壓測(cè)量技術(shù) 【目的】

1、判斷血壓有無(wú)異常。

2、監(jiān)測(cè)血壓變化，間接了解循環(huán)系統(tǒng)的功能狀況。

3、為診斷、治療、護(hù)理和預(yù)防提供依據(jù)。【準(zhǔn)備】

1、護(hù)士準(zhǔn)備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2、評(píng)估患者并解釋

（1）評(píng)估 患者的年齡、病情、治療情況，心里狀態(tài)及合作程度。

（2）解釋 向患者及家屬解釋血壓測(cè)量的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

3、患者準(zhǔn)備

（1）了解測(cè)量血壓的目的、方法、注意事項(xiàng)及配合要點(diǎn)。

（2）體位舒適、情緒穩(wěn)定。

（3）測(cè)量前15-30min無(wú)運(yùn)動(dòng)、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。

4、用物準(zhǔn)備 血壓計(jì)、聽(tīng)診器、記錄本及筆。

5、環(huán)境準(zhǔn)備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】

1、核對(duì) 測(cè)血壓前，患者應(yīng)至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內(nèi)禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，攜用物至患者床旁，確認(rèn)患者：核對(duì)患者床號(hào)、姓名。

2、測(cè)量血壓（肱動(dòng)脈測(cè)量法）

（1）體位 手臂位置（肱動(dòng)脈）與心臟呈同一水平。坐位：平第四肋；仰臥位：平腋中線。若肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低；肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。

（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要時(shí)脫袖，以免衣袖過(guò)緊影響血流，影響血壓測(cè)量值的準(zhǔn)確性（圖15-13）。

（3）血壓計(jì) 打開(kāi)，垂直放妥，避免傾倒，開(kāi)啟水銀槽開(kāi)關(guān)

（4）纏袖帶 驅(qū)盡袖帶內(nèi)空氣，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜，袖帶纏的太松，充氣后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測(cè)量值偏高；袖帶纏的太緊，未注氣已受壓，使血壓測(cè)量值偏低。

（5）充氣 觸摸肱動(dòng)脈搏動(dòng)，將聽(tīng)診器胸件置肱動(dòng)脈搏動(dòng)最明顯處（圖15-14），避免聽(tīng)診器胸件塞在袖帶下，以免局部受壓較大和聽(tīng)診時(shí)出現(xiàn)干擾聲。一手固定，另一手握加壓氣球，關(guān)氣門(mén)，充氣至肱動(dòng)脈消失（肱動(dòng)脈搏動(dòng)消失表示袖帶內(nèi)壓力大于心臟收縮壓，血流被阻斷。）再升高20-30mmHg 注意：充氣不可過(guò)猛、過(guò)快，以免水銀溢出和患者不適。充氣不足或充氣過(guò)度都會(huì)影響測(cè)量結(jié)果。

（6）放氣 緩慢放氣，速度以水銀柱下降4mmHg/秒為宜，注意水銀柱刻度和肱動(dòng)脈聲音的變化，注意：放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓值偏高；放氣太快，未注意到聽(tīng)診間隔，猜測(cè)血壓值，影響測(cè)量結(jié)果。

（7）判斷 眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面讀數(shù)偏高，反之，讀數(shù)偏低。聽(tīng)診器出現(xiàn)的第一聲搏動(dòng)音，表示袖帶內(nèi)壓力降至與心臟收縮壓相等，血流能通過(guò)受阻的肱動(dòng)脈，此時(shí)水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當(dāng)搏動(dòng)音突然變?nèi)趸蛳Вy柱所指的刻度及即為舒張壓（WHO規(guī)定成人應(yīng)以動(dòng)脈搏動(dòng)音的消失作為判斷舒張壓的標(biāo)準(zhǔn)）

【注意事項(xiàng)】

1、需長(zhǎng)期觀察血壓的患者應(yīng)做到四定：定時(shí)間、定部位、定體位、定血壓計(jì)。

2、為偏癱、肢體外傷或手術(shù)的患者測(cè)血壓時(shí)應(yīng)選擇健側(cè)肢體測(cè)量。

3、排除影響血壓的因素：

(1)袖帶過(guò)寬使大段血管受壓，致搏動(dòng)音在到達(dá)袖帶下緣之前已消失，故測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)窄測(cè)得的血壓值偏高。

(2)袖帶過(guò)緊使血管在末充氣前已受壓，測(cè)得血壓值偏低；袖帶過(guò)松使橡膠袋呈球狀，以致有效測(cè)量面積變窄，導(dǎo)致測(cè)得血壓值偏高。

(3)肱動(dòng)脈高于心臟水平，測(cè)得血壓值偏低，肱動(dòng)脈低于心臟水平，測(cè)得血壓值偏高。

(4)視線低于汞柱，使血壓讀數(shù)偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數(shù)偏低。

4、發(fā)現(xiàn)血壓異常或聽(tīng)不清時(shí)，應(yīng)重新測(cè)量。重測(cè)時(shí)，應(yīng)先將袖帶內(nèi)空氣驅(qū)盡，汞柱降至“0”點(diǎn)，稍待片刻后再測(cè)量，一般連測(cè)2-3次，取其最低值，必要時(shí)可行雙側(cè)肢體對(duì)照。