第一篇：常用臨床護理技術(shù)

常用臨床護理技術(shù)、操作規(guī)程、工作標(biāo)準服務(wù)規(guī)范

一、患者入院護理

二、患者出院護理

三、生命體征監(jiān)測技術(shù)

四、導(dǎo)尿技術(shù)

五、胃腸減壓技術(shù)

六、灌腸技術(shù)

七、氧氣吸入技術(shù)

八、霧化吸人療法

九、血糖監(jiān)測

十、口服給藥技術(shù)

十一、密閉式輸液技術(shù)

十二、密閉式靜脈輸血技術(shù)

十三、靜脈留置針技術(shù)

十四、靜脈血標(biāo)本的采集技術(shù)

十五、靜脈注射技術(shù)

十六、肌內(nèi)注射技術(shù)

十七、皮內(nèi)注射技術(shù)

十八、皮下注射技術(shù)

十九、物理降溫法

二十、經(jīng)鼻/口腔吸痰法

二十一、經(jīng)氣管插管/氣管切開吸痰法

二十二、心電監(jiān)測技術(shù)

二十三、輸液泵/微量注射泵的使用技術(shù)

第二篇：臨床常用護理技術(shù)操作規(guī)程及評分標(biāo)準2015

目錄

第一部分 常用護理技術(shù)操作規(guī)程................................1

鼻飼并發(fā)癥一誤吸處置（護理）流程...............................................................................1 肌肉注射并發(fā)癥-斷針處置流程..........................................................................................2 簡易人工呼吸氣器使用技術(shù)操作規(guī)程...............................................................................4 口腔護理并發(fā)癥—窒息護理處置流程................................................................................8 密閉式靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程...........................................................................................9 輸液并發(fā)癥—急性肺水腫處置（護理）流程..................................................................12 膀胱沖洗操作規(guī)程.............................................................................................................13 鼻飼法操作規(guī)程.................................................................................................................15 穿脫隔離衣法操作規(guī)程.....................................................................................................19 動脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程.................................................................................................26 會陰沖洗技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................29 靜脈留置針輸液技術(shù)操作規(guī)程.........................................................................................34 靜脈注射技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................38 口鼻吸痰技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................42 口服給藥技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................44 口腔護理技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................47 靜脈輸液泵/輸注泵使用技術(shù)操作規(guī)程............................................................................49 女患者導(dǎo)尿技術(shù)操作規(guī)程.................................................................................................52 皮內(nèi)注射技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................55 皮下注射技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................57 生命體征監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程.............................................................................................60 臥床患者更換床單技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................62 無菌技術(shù)操作規(guī)程.............................................................................................................65 心電監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................67 徒手心肺復(fù)蘇技術(shù)操作規(guī)程.............................................................................................69 心臟電除顫技術(shù)操作規(guī)程.................................................................................................72 血糖監(jiān)測技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................74 壓瘡的預(yù)防技術(shù)操作規(guī)程.................................................................................................76

氧氣吸入技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................79 真空負壓靜脈采血技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................82 軸線翻身技術(shù)操作規(guī)程.....................................................................................................84 自動洗胃機洗胃技術(shù)操作流程.........................................................................................86

第二部分

常用護理技術(shù)操作評分標(biāo)準.......................91

鼻飼并發(fā)癥-誤吸處置（護理）評分標(biāo)準........................................................................91 肌肉注射并發(fā)癥-斷針處置（護理）評分標(biāo)準................................................................92 簡易人工呼吸器使用技術(shù)操作評分標(biāo)準.........................................................................93 口腔護理并發(fā)癥—窒息護理技術(shù)操作評分標(biāo)準.............................................................94 密閉式靜脈輸液技術(shù)評分標(biāo)準.........................................................................................95 輸液并發(fā)癥-急性肺水腫處置流程（護理）評分標(biāo)準....................................................96 膀胱沖洗技術(shù)操作評分標(biāo)準.............................................................................................97 鼻飼技術(shù)操作評分標(biāo)準.....................................................................................................98 穿脫隔離衣操作評分標(biāo)準.................................................................................................99 床上洗頭技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................100 大量不保留灌腸技術(shù)操作評分標(biāo)準...............................................................................101 動脈血標(biāo)本采集技術(shù)操作評分標(biāo)準...............................................................................102 會陰沖洗技術(shù)技術(shù)操作評分標(biāo)準...................................................................................103 肌內(nèi)注射技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................105 靜脈留置針輸液技術(shù)操作評分標(biāo)準...............................................................................106 靜脈注射技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................107 口鼻吸痰技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................108 口服給藥技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................109 口腔護理技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................110 女患者導(dǎo)尿技術(shù)操作評分標(biāo)準.......................................................................................112 皮內(nèi)注射技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................113 皮下注射技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................114 生命體征監(jiān)測技術(shù)操作評分標(biāo)準...................................................................................115 臥床患者更換床單技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................116 無菌技術(shù)操作評分標(biāo)準...................................................................................................117

心電監(jiān)測技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................118 心臟電除顫技術(shù)操作評分標(biāo)準.......................................................................................120 血糖監(jiān)測技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................121 壓瘡的預(yù)防技術(shù)操作評分標(biāo)準.......................................................................................122 氧氣吸入技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................123 線軸翻身技術(shù)操作評分標(biāo)準...........................................................................................12

第一部分 常用護理技術(shù)操作規(guī)程

鼻飼并發(fā)癥一誤吸處置（護理）流程

【評估】

1.鼻飼操作評估：患者病情、心理、意識狀態(tài)及合作程度、患者鼻腔黏膜有無異常、傾聽病人的需要和反應(yīng)。2.發(fā)生誤吸時評估：

1）了解患者病情（年齡、意識、是否行氣管插管或切開、既往病史等）

2）評估患者體位、鼻飼量、頻次或鼻飼滴入速度，胃管管徑及胃管是否在位，鼻飼中患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋程度

3）患者有無呼吸加快、口唇紫紺、口腔或鼻腔及痰液中有鼻飼液殘留物情況?！緶蕚洹?/p>

護士：著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。

物品：1.已配置好的鼻飼液200ml(38-40℃)、治療盤、注射器、聽診器、治療巾、彎盤、紗布數(shù)塊、溫開水200ml。

2.吸痰用物：中心吸痰裝置或負壓吸痰器、吸痰管、生理鹽水、無菌紗布、無菌手套、（必要時備開口器、壓舌板、舌鉗等）。環(huán)境：整潔、安全、安靜，溫、濕度適宜。

體位：鼻飼時半坐位或抬高床頭30°，誤吸發(fā)生后，昏迷、神志不清的患者平臥頭偏向一側(cè)或頭低右側(cè)臥位（根據(jù)病情）?！痉椒ā?/p>

準備好鼻飼用物推車至病房→核對→調(diào)整患者體位（半坐位或抬高床頭30°角）→檢查胃管長度及固定情況，檢查有無胃潴留情況，檢

查胃管是否在胃內(nèi)（有三種方法）→注入溫水30-50ml→注入鼻飼液→鼻飼過程中，患者出現(xiàn)嗆咳或喘憋→立即停止鼻飼→通知醫(yī)生→按評估要求立即進行評估→給患者頭偏向一側(cè)或頭低右側(cè)臥位（根據(jù)病情）→扣拍背部，安撫患者→連接吸引裝置，調(diào)節(jié)負壓、負壓吸引→盡可能吸出氣道、口、鼻內(nèi)誤吸物→氣管切開者可經(jīng)氣管套管內(nèi)吸引→ 如患者出現(xiàn)神志不清，呼吸、心跳停止時，應(yīng)立即進行心肺復(fù)蘇、氣管插管、加壓給氧、心電監(jiān)護等急救措施→遵照醫(yī)囑給予搶救用藥→觀察呼吸、心率及缺氧癥狀，遵醫(yī)囑給予相應(yīng)的處理→協(xié)助正確體位→再次確認及處理胃管，待病情允許再行管飼→記錄（病情-處理-轉(zhuǎn)歸過程）?！驹u價】

1.評估準確，操作熟練、規(guī)范，動作輕重適宜，處理及時有效； 2.患者臥位及處理及時正確，符合要求； 3.操作過程中注意觀察患者病情變化?！咀⒁馐马棥?/p>

1.吸引時動作輕柔、迅速、敏捷。

2.從氣管套管內(nèi)吸引時，開始和結(jié)束時應(yīng)加大氧流量再分離呼吸機導(dǎo)管，一次吸引時間不可超過15秒，連續(xù)吸引不超過3次，如需繼續(xù)吸引，應(yīng)間隔2-3分鐘。

3.吸引過程中注意觀察患者的面色、呼吸、血氧飽和度，觀察吸出物的顏色、性狀、量。

肌肉注射并發(fā)癥-斷針處置流程

【評估】

1.發(fā)生斷針前：評估患者病情、心理狀態(tài)、合作程度、環(huán)境、藥物性質(zhì)。

2.發(fā)生斷針時：

1）使用中注射器、針頭損壞情況。檢查針頭刺入體內(nèi)的長度，及斷針針體有無完全埋人體內(nèi)。

2）注射部位或局部皮膚情況。再次檢查注射部位是否正確；患者局部皮膚有無炎癥、硬結(jié)、瘢痕；針尖有無刺及骨質(zhì)。

3）藥液劑型及注射藥量。評估藥液性質(zhì)（水性、油性、膠體等）、濃度及刺激性；再次核對醫(yī)囑以備評估注射入患者體內(nèi)的劑量。4）了解患者心理狀況及評估患者主訴，觀察患者生命體征及其有無驚慌、緊張等不良情緒?！緶蕚洹?/p>

護士：著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。

物品：治療車、快速手消毒、治療盤內(nèi)（棉簽、安爾碘、75%酒精、彎盤、抽吸好藥液）、無菌持物鉗、護理記錄單；治療車下層：污物桶、銳氣盒。

環(huán)境：光線充足、安全、安靜、注意遮擋患者。體位：肌肉注射體位，注意保暖?！痉椒ā?/p>

核對醫(yī)囑→檢查藥物及滅菌物品→注射前再次核對→協(xié)助患者取體位→正確選擇注射部位→快速手消消毒手→注射部位皮膚消毒方法正確→排氣手法正確→注射部位定位準確→進針→注射過程中，發(fā)生針頭折斷→通知醫(yī)生→醫(yī)務(wù)人員應(yīng)保持鎮(zhèn)靜→評估患者局部及全身情況→同時穩(wěn)定患者情緒→囑患者保持注射體位不動，勿移動肢體或

做肢體收縮動作→固定局部組織，防止針頭斷端在患者體內(nèi)移位→迅速用無菌止血鉗將斷端針體夾出→按消毒原則處理創(chuàng)面→如斷端針體已完全埋入體內(nèi)→協(xié)助醫(yī)生在X線下通過手術(shù)將針體取出→再次核對藥物確認注入藥量→評估斷針針體，確保患者體內(nèi)無殘留→保留斷針針體，以備再次評估上報→協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單 元→做好病人心理護理→洗手→記錄（事件經(jīng)過及處理過程）→清理用物→上報科室護士長，協(xié)助不良事件上報?！驹u價】

1.評估準確，操作熟練，動作輕重適宜，部位準確； 2.操作過程中處理準確； 3.做好病人心理護理?！咀⒁馐马棥?/p>

1.評估環(huán)境，確保環(huán)境安全，溫、濕度適宜。

2.如肌肉注射過程中發(fā)生針頭折斷，囑患者保持注射體位不動。3.夾取針頭斷端應(yīng)使用無菌止血鉗。

4.如斷端針體已完全埋入體內(nèi)，應(yīng)立即通知醫(yī)生。5.注意注射藥物的配伍禁忌。

簡易人工呼吸氣器使用技術(shù)操作規(guī)程

【評估】

1、患者年齡、病情、體位、意識狀態(tài)、配合程度。

2、患者呼吸及缺氧狀況、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸道是否通暢，有無活動義齒等。

3、簡易人工呼吸器的完好性與環(huán)境清潔、安全、無有害氣體。

【準備】

護士：著裝整潔，洗手，戴口罩。

物品：簡易人工呼吸器（不同型號的面罩）、氧氣裝置、手消、清潔紗布、護理記錄單、吸氧裝置（濕化瓶、吸氧面罩或鼻導(dǎo)管）、聽診器，物品應(yīng)處于應(yīng)急狀態(tài)，完好率100%。

環(huán)境：清潔、安全、空氣流通，無有害氣體。體位：去枕仰臥位，頭后仰?！静僮髁鞒獭?/p>

聽到搶救呼叫→攜用物至床旁→呼喚姓名→評估病人（呼吸及缺氧狀況、呼吸頻率、節(jié)律、深淺度、呼吸道是否通暢，有無活動義齒、環(huán)境清潔安全、無有害氣體等）→看時間→解開患者衣領(lǐng)衣扣及褲腰→同時告知患者及家屬（請家屬協(xié)助將床往后移）→頭側(cè)向一側(cè)→清理呼吸道及口腔內(nèi)分泌物、嘔吐物→取下活動義齒→呼吸道梗阻或是舌后墜者置口咽通氣管→取仰臥位→將枕頭墊于患者肩下，抬起下頜→檢查簡易人工呼吸器的性能→連接面罩呼吸氣囊及氧氣→調(diào)節(jié)氧流量5-10升/分（氧濃度40%-60%）→一手握住呼吸器活瓣處→用“CE”手法將面罩置于患者口鼻部→并用拇指與食指緊扣面罩，以保持密合→其他手指托下頜→ 一手擠壓呼吸氣囊→放松→有節(jié)律地反復(fù)進行（頻率16-20次/分，注入空（氧）氣500-1000ml，呼吸比為1:1.5~1:2）→觀察患者缺氧情況及胸廓起伏情況→遵醫(yī)囑停用→取下簡易呼吸器→擦凈患者面部→遵醫(yī)囑予以氧氣吸入→整理衣褲及床單元→協(xié)助患者取舒適體位→告知安慰患者及家屬。整理用物：面罩、球囊清洗后用75%乙醇消毒→吹干→備用（如為傳染病患者，應(yīng)將各組合配件拆開→經(jīng)消毒液浸泡→清潔水沖

凈消毒液后→吹干→裝好→檢測各組件完好性→定點放置、定時檢查）→洗手→記錄。

【評價】

1、患者體位適宜，呼吸道通暢。

2、面罩緊扣口鼻，不漏氣。

3、擠壓呼吸氣囊節(jié)律、頻率規(guī)范。

4、與患者及家屬溝通好?！咀⒁馐马棥?/p>

1、勿在有毒氣體環(huán)境中使用。

2、使用簡易人工呼吸器前必須清除呼吸道異物及分泌物。

3、觀察患者胸廓起伏是否與擠壓頻率一致。

4、觀察患者面部與嘴唇發(fā)紺是否有變化。

5、安有儲氣袋時要注意袋體是否充滿或扁平。

6、觀察胃區(qū)是否脹氣，避免過多氣體擠壓到胃部而影響呼吸的改善。

7、慢阻肺、呼吸窘迫綜合癥吸呼比為1:2-3，呼吸頻率、潮氣量均可適當(dāng)少些。

8、經(jīng)由透明蓋，觀察單向閥是否正常運作，經(jīng)由面罩透明部分觀察患者嘴唇與面部顏色變化，在呼氣當(dāng)中，觀察面罩內(nèi)是否呈霧氣狀，密切觀察病人對呼吸器的適應(yīng)性，胸腹聽診呼吸音、生命體征、氧飽和度。

9、在無氧源的情況下，必須卸下儲氧袋。

10、簡易人工呼吸器屬搶救物品，保證性能完好，完好率100%處于應(yīng)急狀態(tài)。

【理論提問】

1、擠壓呼吸氣囊的頻率是多少？

答：頻率16-20次/分，注入空（氧）氣500-100ml（8-10ml/kg）。2005CPR國際指南指出：人工呼吸潮氣量（無氧狀態(tài)下擠捏球囊的1/2，約800ml，有氧狀態(tài)下擠捏球囊1/3，約500ml）。

2、簡易人工呼吸器使用的適應(yīng)癥有哪些？

答：心肺復(fù)蘇：各種疾病所致的呼吸抑制和呼吸肌麻痹；各種大型的手術(shù)中；轉(zhuǎn)運危重患者時；在意外事件中的應(yīng)用（突然氧氣供應(yīng)中斷或壓力過低、停電、呼吸機故障無法正常運作時）。

3、怎樣檢測簡易呼吸器？

答：⑴球體測試：取下單向閥和儲氣閥，擠壓球體，將手松開，球體應(yīng)很快的自動彈 回原狀。

⑵進氣閥測試：將出氣口用手堵住，擠壓球體時，將會發(fā)覺球體不易被壓下。如果發(fā)

覺球體慢慢地向下漏氣，請檢查進氣閥是否組裝正確。

⑶儲氣閥和儲氣袋測試：在患者接頭處接上儲氣袋。擠壓球體，魚（鴨）

嘴閥會張開，使得儲氣袋膨脹，如儲氣袋沒有膨脹，請檢查是否組裝正確、或儲氣袋漏氣。

⑷儲氧安全閥測試：將儲氧閥和儲氧袋接在一起，將氣體吹入儲氧閥，使儲氧袋膨脹，將接頭堵住，壓縮儲氧袋氣體自儲氧閥溢出。如未能覺到溢出時，請檢查安裝是否正確。

口腔護理并發(fā)癥—窒息護理處置流程

【評估】

1.患者神志、呼吸、意識情況及配合程度。

2.引起窒息的原因（異物、：義齒、棉球、誤吸：液體、痰液）。3.患者的基礎(chǔ)疾病、吞咽功能；異物性質(zhì)及所在位置?！緶蕚洹?/p>

1.護士：按要求規(guī)范著裝、洗手、戴口罩。

2.物品：治療盤、無菌彎盤一套（內(nèi)有鑷子、彎止血鉗各

一、壓舌板2根、棉球）、手電筒、開口器、舌鉗、口咽通氣道、還甲膜穿刺針頭、吸引器一套、一次性吸痰管、吸氧裝置一套、手套、血氧儀、0.9%NS250ml、手消液。

3.環(huán)境：安靜、光線充足?！痉椒ā?/p>

方法一：患者出現(xiàn)窒息（液體、痰液誤吸）→立即將患者頭偏向一側(cè)→拍擊背部→用負壓吸引器（非清醒患者使用舌鉗、開口器）吸出痰液或液體→手消→給氧氣吸入→安撫患者、觀察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→記錄。

方法二：患者出現(xiàn)窒息（義齒、棉球脫落）→通知醫(yī)生→立即將患者頭偏向一側(cè)→查看異物所在位置→手消→采用一摳：用中指、食指從患者口腔中摳出或用血管鉗取出異物（非清醒患者使用舌鉗、開口器）→二轉(zhuǎn)：即將患者翻轉(zhuǎn)180°拍擊背部利用重力作用使異物滑落→三壓：讓患者仰臥，用拳向上推壓其腹部（如患者為坐位，從身后將其攔腰抱住，一手握拳頂住其上腹部，另一手握住此拳，以快速向上的沖力反復(fù)沖壓腹部）利用空氣壓力將異物沖出喉部→手消→給

氧氣吸入→安撫患者→觀察心率、呼吸、SP02→整理用物→洗手→記錄。

方法三：患者出現(xiàn)窒息（異物進入氣管）→立即開放氣道→給氧氣吸入→患者意識喪

失置入口咽通氣道→通知醫(yī)生、評估→配合醫(yī)生（用粗針頭在環(huán)狀軟骨下1-2cm處刺入氣

管緩解呼吸困難或必要時行氣管插管、氣管切開）→協(xié)助醫(yī)生在纖維支氣管鏡下取出異物

→嚴密觀察病情變化，監(jiān)測生命體征、SP02→遵醫(yī)囑給相應(yīng)治療→給予患者舒適體位→手消→記錄。

【注意事項】

1.對于興奮、躁動、行為紊亂的病人盡量在其較安靜的情況下進行口腔護理，操作時，最好采取坐位；昏迷、吞咽功能障礙的病人，應(yīng)采取側(cè)臥位，棉球不宜過濕以防誤吸。

2.使用開口器時，開口器應(yīng)套以保護套，從臼齒處置入口內(nèi)，牙關(guān)緊閉的病人不可強行用開口器，以防誤傷牙齒。

3.口咽通氣道（OPA）不應(yīng)當(dāng)用于清醒或半清醒的患者，患者存在正常的咳嗽或咽反射，切勿使用（OPA）。

4.利用空氣壓力反復(fù)沖壓腹部時，應(yīng)避免腹腔內(nèi)臟器，尤其是肝臟擠壓傷。

密閉式靜脈輸液技術(shù)操作規(guī)程

【目的】

1、糾正水電解質(zhì)失調(diào)，維持酸堿平衡。

2、補充營養(yǎng)，供給熱量。

3、輸入藥物，治療疾病。

4、增加血容量，維持血壓。

5、利尿消腫。【評估】

1.輸液的目的、藥物作用及注意事項。

2.患者病情、年齡、營養(yǎng)狀況、意識狀況及藥物過敏時。3.心理狀態(tài)及配合程度。

4.穿刺部位皮膚、血管及肢體活動程度。【準備】

護士：著裝整潔、洗手、戴口罩

物品：治療盤、根據(jù)醫(yī)囑備輸液藥物、輸液器、輸液貼、注射器（根據(jù)藥液選擇）壓脈帶、棉簽、75％酒精、安爾碘、消毒砂輪、銳器盒、排液缸、污物缸、手消液、治療車、輸液單、裝污染壓脈帶的容器。

環(huán)境：安全、整潔、光線適宜，適合無菌操作。體位：體位適宜，注意保暖?！静僮髁鞒獭?/p>

處置醫(yī)囑→查對→告知、評估患者→洗手、戴口罩→再次核對→檢查藥物質(zhì)量→八對

→貼輸液標(biāo)簽→開啟封口→用75%的酒精消毒針頭插入處→按操作程序加藥→檢查輸液器 的質(zhì)量、有效期→取出連接管插入液體瓶（袋）中。

輸液：攜用物至床旁，確認患者，查對患者床頭卡、手腕帶→解釋→協(xié)助患者取舒適體位→掛輸液瓶（袋）→排盡輸液器內(nèi)空氣→選

擇靜脈，扎止血帶（穿刺點上方6-8cm）→囑患者握拳→用安爾碘棉簽以穿刺點為中心環(huán)形消毒（直徑大于5cm）→撕開輸液貼，取出，放于治療盤內(nèi)→排盡頭皮針內(nèi)空氣→檢查無氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾→再次核對患者姓名→去除針套→與皮膚呈15~30°角進針→見有回血后，在順靜脈走向進針少許→松壓脈帶→打開調(diào)節(jié)夾→囑患者松拳→用輸液貼固定→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴數(shù)→取出壓脈帶放于污染容器內(nèi)→再次核對→整理患者衣服及床單元，協(xié)助患者取舒適體位→手消→記錄→告知患者注意事項→放好呼叫器→回治療室正確處置用物→洗手→巡視并及時更換液體→記錄。

拔針：輸液完畢→攜治療盤到患者床邊→查對并解釋→松開固定針柄和頭皮針延長管的膠布→再快速拔針的同時，用覆蓋針眼處的敷帖在穿刺點上方順血管方向按壓至不出血為止→將頭皮針棄于銳器盒中→再次核對→協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元→手消→記錄→回治療室正確處置用物→洗手。

【注意事項】

1.嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。

2.根據(jù)病情藥物性質(zhì)和患者的合作程度，選擇合適的靜脈，避開關(guān)節(jié)處及靜脈竇，注意保護和合理使用靜脈，應(yīng)由四肢遠心端向近心端選擇，不可在同一部位進行反復(fù)穿刺。

3.根據(jù)患者病情、年齡、藥物性質(zhì)及心肺腎功能調(diào)節(jié)輸液速度。4.對昏迷、小兒等不合作患者，選擇易固定部位的靜脈，并以夾板固定肢體。

5.根據(jù)醫(yī)囑、治療原則、病情緩急及藥物半衰期，合理分配用藥安排液體輸入順序，并注意藥物間的配伍禁忌。

6.密切觀察有無輸液反應(yīng)，如有畏寒、皮疹、心悸、胸悶等情況，應(yīng)立即減慢輸液滴數(shù)或停止輸液，并通知醫(yī)生及時處理。

7.輸液過程中注意觀察穿刺部位情況及患者主訴，按時巡視，注意觀察滴入是否通暢、針頭有無阻塞、移位或脫出，輸液管有無扭曲、受壓。當(dāng)穿刺部位出現(xiàn)疼痛、紅腫、滲液時，及時拔出頭皮針，并給予妥善處理。

8.對需要24h持續(xù)輸液者，應(yīng)每日更換輸液器，更換時應(yīng)嚴格無菌操作。

輸液并發(fā)癥—急性肺水腫處置（護理）流程

【評估】

1.輸注藥液及當(dāng)時輸液速度；了解患者心理情況。

2.患者病情、年齡、神志、呼吸頻率、節(jié)律、咳嗽及咳痰情況，心率、心律及血氧飽 和度。

【準備】

護士： 著裝整潔、儀表端莊，洗手、戴口罩。

物品： 治療盤、氧氣濕化瓶、20-30％乙醇液、壓脈帶數(shù)根、急救藥品及物品、聽診器。

環(huán)境： 整潔、安全、安靜，溫、濕度適宜。體位： 端坐臥位（病情許可），雙腿下垂。【方法】

護士巡視病房→發(fā)現(xiàn)病人輸液過程中出現(xiàn)呼吸困難、胸悶、咳嗽及咳痰、心率增快等癥狀→核對輸液卡（滴速過快）→立即將輸液速度降至最低→評估患者→記錄時間→通知醫(yī)生緊急處理→調(diào)節(jié)氧流

量（高流量給氧6-8L/分）→松開被尾→搖高床頭→協(xié)助端坐臥位，雙腿下垂（根據(jù)病情）→手消→更換氧氣濕化瓶（20-30%乙醇液）→聽診肺部情況→解除患者緊張情緒（心理護理）→遵醫(yī)囑給藥（鎮(zhèn)靜、平喘、強心、利尿、擴血管等藥物）→四肢輪扎（癥狀不緩解或加重時）→觀察生命體征（心率、呼吸、血氧飽和度、血壓）、尿量等情況→患者癥狀緩解（聽診肺部情況）→解除輪扎→為患者取舒適臥位→手消→更換濕化瓶→根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)氧流量（2-4L/分）→手消毒→及時記錄搶救經(jīng)過。

【注意事項】

1.醫(yī)護人員在搶救時必須保持鎮(zhèn)靜、操作熟練、忙而不亂，使病人產(chǎn)生信任和安全感。

2.患者一旦發(fā)生急性肺水腫時，護士評估病情，病情允許時再取端坐臥位。

3.四肢輪扎實施方法正確：止血帶應(yīng)縛扎在肢體的近心端，切勿縛扎遠端（即上肢縛扎靠近腋窩部的手臂，下肢縛扎靠近腹股溝處的大腿，每縛扎一個部位都要觸摸動脈有無搏動）。其目的是減少靜脈血流回心，以減輕心臟負擔(dān)（即減輕前負荷）。四個肢體中，只縛扎其中三個，但每隔5-10分鐘應(yīng)順序松解一個，再綁上另一個，如此類推，直至病情緩解。但每個肢體的連續(xù)縛扎時間不宜超過45分，以免肢體長時間受壓而并發(fā)靜脈血栓形成。

膀胱沖洗操作規(guī)程

【目的】

清除膀胱內(nèi)的血液、膿液等，可以起到止血和預(yù)防尿管堵塞等作用，保持引流通暢，減輕疼痛、刺激、防止感染。

【準備】

用物 0.9%NS或根據(jù)醫(yī)囑準備沖洗溶液、手消液、污物缸、排液杯、愛爾碘、棉簽、沖洗標(biāo)示牌、膠布、紙巾、一次性治療巾、膀胱沖洗器或輸液器、一次性手套。

【操作流程】

接到醫(yī)囑處置并核對，洗手，戴口罩，用物準備：常規(guī)檢查藥物及用物，再次核對、貼瓶簽、取瓶蓋、消毒瓶口并將輸液器插入瓶內(nèi)，用物準備完畢。推車至病房，病房清潔、舒適、光線適宜，大病房用屏風(fēng)遮擋，核對床號和姓名。你好，請問你叫什么名字？（李萍）我看一下你的手腕帶好嗎？術(shù)后給你放了一根尿管，請問你有什么不舒服嗎？讓我看一下你的尿管好嗎？你放置一根兩腔的氣囊導(dǎo)尿管，現(xiàn)在引流通暢，引流液有點淡血性，請不要緊張，我們根據(jù)醫(yī)囑要給你做一次膀胱沖洗，膀胱沖洗就是將藥液經(jīng)過尿管進入膀胱，將膀胱內(nèi)的血液、膿液及時引流出來，保持引流通暢，可以減輕疼痛、刺激、防止感染，請你不要緊張，配合我一下好嗎?將輸液架移至床旁，手消，再次核對床號、姓名，充分暴露尿管，協(xié)助患者取舒適的體位，手消，備膠布，戴手套，將治療巾鋪于尿管接口處下方，夾閉尿管，消毒尿管，再次核對，8床，李萍是嗎？將沖洗瓶掛于輸液架排液并將針頭插入尿管內(nèi)，用膠布固定針頭。松開尿管上的小夾子，觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)、當(dāng)引流液速度變慢時，關(guān)閉連接引流袋的小夾子，打開沖洗液的開關(guān)（李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗正在進行，如果你有什么不舒服，請你告訴我好嗎？），脫手套，掛沖洗標(biāo)示牌，記錄沖洗開始的時間，沖洗液的名稱，簽全名。當(dāng)沖洗液沖入100—200ml或患者有尿意時，關(guān)閉沖洗液的開關(guān)，打開連接引流袋 的小夾子，觀察引流是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)，當(dāng)流速變慢時，關(guān)閉連接引流袋的小夾子，再次打開沖洗液開關(guān)，如此少量多次沖洗直至沖洗結(jié)束，戴手套，拔針，撤去沖洗裝置，打開引流袋的小夾子，觀察引流液是否通暢，引流液的顏色、性質(zhì)。清潔外陰部，固定好尿管，取一次性中單，脫手套，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元，手消。記錄沖洗結(jié)束的時間，沖洗液的顏色、性質(zhì)及量，沖洗過程中患者有無反應(yīng)，引流是否通暢，簽全名，輸液架移至床尾。李萍，現(xiàn)在膀胱沖洗已經(jīng)做完了，沒有什么不舒服吧，你在留置尿管期間會有輕微的不適，請不要緊張，多喝水，每天的飲水量在2000ml以上，這樣可起到利尿沖洗的作用，減輕尿管留置期間引起的疼痛、刺激等不適。在床上活動或翻身的時候，要注意避免壓迫引流管，以免導(dǎo)尿管扭曲、打折、脫落，下床活動時尿袋要低于膀胱，避免尿液逆流引起感染。如果你有什么不舒服或有什么需要，請按床旁鈴，推車回治療室，整理用物，洗手，脫口罩，操作完畢。

【注意事項】

1、嚴格執(zhí)行無菌技術(shù)操作。

2、沖洗時注意觀察病人有無腹脹、腹痛、血壓及引流液情況，若患者出現(xiàn)不適或有出血情況，立即停止沖洗，并與醫(yī)生聯(lián)系。

3、根據(jù)醫(yī)囑及病情控制沖洗速度，速度一般為60－80滴/分鐘，不宜過快，以防患者尿意強烈、膀胱收縮，迫使沖洗液從導(dǎo)尿管溢出尿道外。

4、如是滴入治療用藥，須在膀胱內(nèi)保留30分鐘后再引流出體外。

鼻飼法操作規(guī)程

【目的】

通過胃管供給不能經(jīng)囗進食病人營養(yǎng)豐富的流質(zhì)飲食,保證病人能攝入足夠的蛋白質(zhì)

與熱量、水分和藥物。適用于昏迷、口腔疾患、某些術(shù)后或腫瘤、食管狹窄、食管氣管瘺

者、拒絕進食者、早產(chǎn)兒和病情危重的嬰幼兒

【評估】

1、病人年齡、病情、意識狀態(tài)、耐受及合作程度。

2、病人鼻腔狀況：鼻腔是否通暢，有無炎癥、息肉或鼻中隔偏曲等。

3、病人是否有以往插管的經(jīng)驗和知識。

4、病人心理狀態(tài)（有無焦慮、緊張）等。

5、環(huán)境：安靜、清潔、安全?！緶蕚洹?/p>

護士按要求著裝、洗手、戴囗罩。

物品

1、插管用物：治療盤、鼻飼管包（內(nèi)盛胃管、鑷子、彎盤、治療巾、紗布、石蠟油）、注射器、治療碗內(nèi)（放溫開水或冷開水）、膠布、棉簽、別針、聽診器、橡膠圈、治療卡、筆、手。

2、鼻飼用物：注射器（50－100ml）、紗布、無菌持物鉗、鼻飼飲食。

3、拔管用物：彎盤、紗布、無菌持物鉗、一次性手套、治療卡、筆、必要時備松節(jié)油、棉簽等

【操作流程】

接到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄治療卡并核對。備齊用物并放置合理。攜用物至床旁，核對并向神志清醒的患者解釋鼻飼法的目的（你好！請問你叫什

么名字？ 根據(jù)病情，今天要為你插鼻飼管：鼻飼管是從鼻腔插入胃內(nèi)，以便給你胃內(nèi)注射營養(yǎng)物質(zhì)，插管過程中可能有些不適，請你配合一下好嗎？）；若是嬰幼兒及昏迷患者向家屬解釋。松開被尾協(xié)助病人取坐位或仰臥位，選擇一側(cè)通暢的鼻孔，用棉簽蘸冷開水擦凈鼻孔。備膠布。開鼻飼管包，備一次性注射器，戴手套，頜下鋪治療巾，查胃管是否通暢，測量插管的長度（成人自前發(fā)際至劍突或鼻尖至耳垂至劍突約45-55cm，嬰幼兒為14-18cm），用液體石蠟潤滑胃管前端，左手持紗布托住胃管，右手持鑷子夾住胃管前端沿一側(cè)鼻孔緩緩插入，到咽喉部（14-16cm），囑患者做吞咽動作（xx，請你像吃東西一樣做吞咽動作），同時將胃管送至45-55cm處。若為昏迷患者，插管前應(yīng)將患者的頭向后仰，當(dāng)胃管插至?xí)挷繒r（14-16cm），將患者的頭托起，使下頜靠近胸骨柄，以增大咽喉部通道的弧度，然后將胃管沿咽后壁滑行，緩緩插入至預(yù)定長度。插管時出現(xiàn)惡心不適應(yīng)休息片刻，囑患者深呼吸，隨后再插入，插入不暢時應(yīng)檢查胃管是否盤在口中。插管過程中如發(fā)現(xiàn)嗆咳、呼吸困難、發(fā)紺等情況，表示誤人氣管，應(yīng)立即拔出，休息片刻后重插。檢查胃管是否在胃內(nèi)方法有三種：（1、胃管末端接注射器抽吸，有胃液抽出；

2、置聽診器于胃部，用注射器從胃管注入10ml空氣，聽到氣過水聲；

3、當(dāng)病人呼氣時，將胃管末端置于水杯液體中，無氣泡逸出）。用膠布

將胃管固定于一側(cè)鼻翼及頰部。

鼻飼前回抽胃液檢查胃管位置：以一手反折胃管末端加以固定，另一手持注射器先注入少量溫開水，再緩慢注入流質(zhì)，注食完畢后再注入20-50ml溫開水沖凈胃管。將胃管末端反折，用紗布包好并扎緊，用別針固定于病人枕旁或衣服上。整理用物，脫手套。協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單元，（xx，胃管已插好，請問有什么不適或需要什么幫助嗎？）手消，推車回治療室，所有用物每日消毒1次，洗手、記錄（插管時間、灌入流質(zhì)種類、量、簽名）。

拔管：攜用物至床旁。您好！請問你叫什么名字？根據(jù)醫(yī)囑要為你拔鼻飼管了，請你配合一下。彎盤置于病人頜下，取別針、戴手套，胃管末端用血管鉗夾緊放于彎盤內(nèi)，輕輕揭去固定的膠布。用紗布包裹近鼻孔處的胃管，輕輕前后移動鼻飼管后指導(dǎo)病人深呼吸、在呼氣時拔管，邊拔邊擦凈胃管，拔到咽喉處時快速拔出，以免胃液滴入氣管，將拔出的胃管放在彎盤中，清潔病人口鼻、面部，擦去膠布痕跡，脫手套，協(xié)助病人取舒適體位，整理床單元，向患者解釋（告知病人操作已結(jié)束，詢問其感受，感謝病人的合作），清理用物?；刂委熓遥词?、記錄，操作完畢。

【注意事項】

1、胃管插入會給病人帶來很大的心理壓力，護患之間必須進行有效的溝通，讓病人及家屬理解該操作是必要的、安全的。

2、插管動作輕、穩(wěn)，通過食道3個狹窄處（環(huán)狀軟骨水平處、平氣管分叉處、食管通過隔肌處）時尤需注意，避免操作時損傷食管粘膜。

3、鼻飼藥物要研細，溶解后注入，防胃管阻塞。

4、長期鼻飼者應(yīng)每天進行口腔護理，每周應(yīng)更換胃管一次，換管時，胃管在晚上灌完最后一次飲食后拔出，次日再由另一鼻孔插入。

5、對老年患者，病情許可時，鼻飼時應(yīng)將床頭抬高30度左右，鼻飼后保持半臥位30-60min，再恢復(fù)體位，若取平臥或仰臥者，頭應(yīng)偏向一側(cè)，以防因胃排空不暢，導(dǎo)致食物反流，發(fā)生誤吸。

6、灌注鼻飼液時：

（1）注入鼻飼液時，應(yīng)避免空氣進入胃內(nèi)，引起脹氣。流液不暢時，可調(diào)整外部胃管及注射器的高度，或加大推注力度，但是注意防止液體流入過快，使胃膨脹，引起不適。

（2）每次鼻飼量不宜超過200ml，溫度控制在38-40℃，間隔時間不少于2小時。

（3）灌注鼻飼飲食前后用溫開水沖洗管腔，以保證管道清潔通暢。

穿脫隔離衣法操作規(guī)程

【目的】

保護工作人員和病人，避免交叉感染及自身感染；防止病原體的傳播。

【評估】

1、隔離的環(huán)境（清潔區(qū)和污染區(qū)明確區(qū)分的區(qū)域）、物品（隔離衣及洗手用品）。

2、隔離衣是否符合隔離要求（如長短、干燥程度有無破損）。

3、病人病情需要隔離的種類?！緶蕚洹?/p>

環(huán)境清潔區(qū)、污染區(qū)明確隔離的單位。

物品 隔離區(qū)內(nèi)操作用品、刷手用品（刷子、肥皂或泡手消毒液）長短合適的隔離衣一件。

護士：著裝符合要求?！静僮髁鞒獭?/p>

1、取下手表，卷袖過肘，檢查隔離衣（長短、大小型號、有無破損、清潔度），洗手共分三次（清潔洗手）；第一次和最后一次為一般洗手、第二次為清潔消毒雙手。戴口罩。

2、穿隔離衣：持隔離衣衣領(lǐng)，取下隔離衣，手不能觸及隔離衣以下的位置，右手持隔離衣的衣領(lǐng)，左手伸入衣袖內(nèi)，換左手握隔離衣的衣領(lǐng)，右手伸入衣袖內(nèi)，雙手上舉，將衣袖向下抖，雙手握住衣領(lǐng)中間部分向后滑，系好領(lǐng)口，（注意系領(lǐng)口時抬頭，雙手向后擺）雙手放下，系緊雙手袖口，雙手抓住隔離衣兩側(cè)中縫向前拉，看到一側(cè)邊緣時提起，同法提起另一邊緣，將兩側(cè)邊緣在身后對齊、拉緊，向同一方向折疊松緊適宜，系緊腰帶，在腰前打活結(jié)。

3、脫隔離衣：解開腰帶，在腰前打活結(jié)，解開袖帶，在肘部將袖帶和部分衣袖塞入袖內(nèi)，換另一只手，同法塞好，清潔消毒雙手（七步法：浸泡雙手時間為1-2分鐘，洗手一分鐘，消毒液浸泡到肘上）。解開領(lǐng)口，右手伸入左側(cè)衣袖里拉下袖口過手，將袖帶輕輕甩到手背上，用遮蓋的左手握住右側(cè)衣袖的外面，將右側(cè)衣袖拉下過手，雙手在袖內(nèi)解開腰帶結(jié)后，從袖筒中退出脫下隔離衣，對齊衣邊，折成馬蹄形，掛在衣架上（掛隔離衣時，一定要區(qū)分隔離衣的清潔面和污染面，如在半污染區(qū)，將清潔面向外，如掛在污染區(qū)，污染面在外）。不再穿的隔離衣將清潔面向外卷好，投入污衣桶，洗手并擦干（一般情況清潔洗手）。

【注意事項】

1、穿著隔離衣不得進入其他病區(qū)。

2、保持衣領(lǐng)清潔，扣領(lǐng)口時袖口不可觸及衣領(lǐng)、帽子和面部。

3、隔離衣長短合適，有破損及時修補、隔離衣蓋住工作服。

4、清潔區(qū)、污染區(qū)的概念清楚，隔離衣掛放符合要求。

5、泡手刷手準確（時間3分鐘）。

6、隔離衣每日更換，如有潮濕或污染，立即更換。床上洗頭操作規(guī)程

【目的】

1、保持頭發(fā)清潔，減少感染機會；

2、按摩頭皮，刺激頭部血液循環(huán)，促進頭發(fā)生長和代謝；

3、使患者舒適、美觀，促進身心健康?！驹u估】

1、患者的病情、生命體征；

2、患者的心理反應(yīng)、自理能力及配合程度；

3、患者的頭發(fā)衛(wèi)生狀況、頭發(fā)的長短及有無頭皮損傷等情況；

4、患者的清潔習(xí)慣及需求?！緶蕚洹?/p>

護士著裝整潔、洗手、戴口罩。

用物 治療盤盛水桶、水壺、水溫計并測水溫、一般選擇43-45℃、洗發(fā)液、梳子、電吹風(fēng)、小毛巾；治療小碗內(nèi)盛：紗布、棉球、別針；治療車上有：橡膠單2塊、浴巾一塊、小毛巾一塊、污水桶、馬蹄形墊、醫(yī)用垃圾桶、快速手消；有條件的時候可準備：床上洗頭車。

【操作流程】

接到醫(yī)囑處置并核對，攜用物到病房進行評估： 核對床尾卡，你好！請問你叫什么名字？李萍, 我看一下你的手腕帶好嗎?李萍，你臥床幾天了，頭發(fā)也比較臟，今天天氣非常的好，我想在床上給你洗一次頭，請問你愿意嗎？（愿意）我看看你的頭發(fā)情況嗎？好、最近頭部有沒有做手術(shù)，沒有。有沒有哪里破損？沒有。頭發(fā)挺長的，請問一下你平時對洗發(fā)水有什么特殊的要求？沒有。那有沒有對什么洗發(fā)水過敏呢？沒有。那需要我協(xié)助你大小便嗎？不需要。李萍請稍等一下，我去準備一下用物就過來給你洗頭好嗎？好。環(huán)境舒適、整潔、溫度適宜、適合操作。

備齊用物攜至床旁。核對床尾卡，你好！請問你叫什么名字？李萍，能看看你的手腕

帶嗎？李萍，現(xiàn)在用物準備好了，你準備好了嗎？準備好了。關(guān)閉門窗，挪開床旁桌、椅，取出水壺、洗發(fā)液并打開，取出小毛巾圍于患者的頸部。李萍為了洗頭的時候，避免你的衣物受潮，要在你的頸部圍一塊小毛巾好嗎？好。來，頭輕輕的抬起，配合得非常的好，取出別針，妥善固定小毛巾。李萍，為了洗頭的時候方便，你要移向我這一邊，你輕輕的往下睡一點，好，請你稍等一下。取出毛巾和橡膠單，鋪于患者的枕頭上方。來，李萍，頭輕輕抬起來一點。把枕頭墊于患者肩下，來，睡下來。枕頭上緣和患者的肩平行，一手托住患者的頸后部，一手取出馬蹄形墊，墊于患者的頸部。來，李萍，好。輕輕的睡下來，這樣睡舒服嗎？舒服。配合一下，取出橡膠單，鋪于馬蹄形墊的上方。（好，麻煩你將頭再抬一下）。取出污水桶，置于橡膠單的下方。取出紗布，棉球，保護患者的眼睛和耳朵。（李萍，洗頭的時候呢，為了防止水進入你的眼睛和耳朵，要給你保護起來，可能會

有一點不舒服，請你稍微配合一下行嗎？好,洗頭的時候，如果你覺得哪里不舒服，請你及時的告訴我好嗎？好）。松開患者的頭發(fā)，取出水壺，操作前再次測試水溫，水溫合適嗎？合適、好，那我們馬上洗頭了。取出洗發(fā)液倒于手心，均勻地抹于整個頭部，然后由發(fā)際部向腦后依次地搓揉頭發(fā)。禁止用指甲抓患者的頭皮，搓揉完頭發(fā)以后，用我們的指腹，由發(fā)際部向腦后輕輕地按摩頭皮。李萍，有沒有覺得哪里不舒服？沒有。給你按摩一下頭皮，是為了促進頭部的血液循環(huán)，然后使頭發(fā)的生長和代謝都快一點好嗎？好,取出小毛巾，擦拭雙手，丟于治療車的下層。李萍，現(xiàn)在要給你沖水了，你覺得水溫還合適嗎？合適，好，將頭發(fā)完全沖干凈為止。當(dāng)水壺里的水用完的時候，及時用水桶里的水添加。取下小毛巾，用小毛巾擦拭患者的頭發(fā)。用小毛巾將患者的頭發(fā)包裹起來。取下棉球、紗布，用紗布將患者的臉周擦拭干凈，丟于垃圾桶中，抽去橡膠單。李萍，頭洗好了。一手抬住患者的頸后部，一手拆去馬蹄形墊，將患者移到床的中央。李萍，睡到床的中間來，好，頭抬起來，頭發(fā)還沒有完全干，用電吹風(fēng)將頭發(fā)完全吹干（吹頭發(fā)的時候請注意電吹風(fēng)和頭發(fā)保持一定的距離）。來，李萍，輕輕的抬起來，將頭發(fā)完全吹干為止，將頭發(fā)梳理成型。頭發(fā)要給你扎起來嗎？不用了，拆去大毛巾和橡膠單。李萍，請把頭抬起來，拆掉用物，整理床單元、衣領(lǐng)。現(xiàn)在覺得舒服吧？舒服,覺得冷不冷，不冷，你配合得太好了，如果你有什么需要請你及時的呼叫我好嗎？好的，感謝你的配合。整理用物，開窗通風(fēng)，移回床旁桌、椅，手消,記錄。推車回治療室。洗手，脫口罩。

有條件時可使用床上洗頭車

接上電源開關(guān)。注水管注入所需水量，設(shè)置所需溫度，將水溫加熱至患者所需溫度。洗頭盆，水龍頭，小毛巾圍于患者頸部。毛巾、橡皮單鋪于患者枕頭上方。來，李萍，把頭輕輕地抬起來，哎，好，將枕頭墊于患者的肩下，取出洗頭盆，墊于患者的頭部。紗布、棉球保護眼睛和耳朵。進行洗頭，洗頭的方法和我們使用馬蹄形墊洗頭的方法一樣。正確

處置用物，洗手，脫口罩。操作完畢。

【注意事項】

1、操作中要隨時觀察病情變化，發(fā)現(xiàn)面色、脈博、呼吸異常時應(yīng)停止操作。

2、注意室溫、水溫，及時擦干頭發(fā)防止患者受涼。洗發(fā)時間不宜過長，以防患者疲勞。

3、防止水流入患者的眼及耳內(nèi)，避免沾濕衣服和床鋪。

4、生命體征不平穩(wěn)者不宜洗頭。大量不保留灌腸操作規(guī)程

【目的】

1、解除便秘及腸脹氣。

2、清潔腸道，為腸道手術(shù)、檢查和分娩作好準備。

3、稀釋并清除腸道內(nèi)的有害物質(zhì)，減輕中毒。

4、灌入低溫液體為高熱病人降溫?！緶蕚洹?/p>

護士按要求著裝、洗手、戴口罩。

用物 治療車上層：灌腸筒一套（筒內(nèi)盛灌腸液）、一次性肛管（24--26號)、血管鉗、潤滑劑、棉簽、衛(wèi)生紙、手套、彎盤、水溫

計、尿墊、手消液；治療車下層：便盆、輸液架、灌腸液（常用0.1%--0.2%的肥皂液、生理鹽水）、成人每次500—1000ml、小兒200—500ml、溫度一般為39—41℃、降溫時用28--32℃、中暑用4℃。

環(huán)境：關(guān)閉門窗、屏風(fēng)遮擋（光線充足、安靜、安全）。【操作流程】

接到醫(yī)囑處置并核對，到病房將輸液架置于床頭，評估：患者的病情、意識、心理狀態(tài)、自理能力、合作程度、排便情況及臨床診斷？核對床號、姓名（你好，請問你叫什么名字？）你是否有好幾天沒解大便了，感覺腹脹，很難受是吧？是的，今天根據(jù)醫(yī)囑我要為你灌腸，灌腸是將一定量的溶液由肛門經(jīng)直腸灌入結(jié)腸，以刺激腸蠕動，清除腸腔糞便和積氣，灌腸時我會盡量輕柔，請你不要緊張，配合一下好嗎？請問你需要我協(xié)助你小便嗎？不用，好的，請你好好休息。

回治療室，備齊用物，放置合理，推車至床旁。（核對床號、姓名及灌腸液）1床，張利，我現(xiàn)在要為你灌腸了。關(guān)門窗，必要時拉屏風(fēng)，松被尾，協(xié)助患者取左側(cè)臥位（不能自我控制排便者取仰臥位，臀下放便盆），雙膝屈曲，退褲至膝部，臀部移至床沿，臀下置尿墊，彎盤置臀旁，蓋好被子，只暴露臀部。手消，常規(guī)檢查并連接肛管，戴手套，將灌腸筒掛于輸液架上，筒內(nèi)液面高于肛門40—60cm（注意保持灌注壓力和速度，灌腸液過高、壓力過大，液體流入過快，不易保留，并易造成腸道損傷，傷寒患者灌腸時筒內(nèi)液面不得高于肛門30cm，液體量不得超過500ml）排盡管內(nèi)氣體夾管，潤滑肛管前端，左手墊衛(wèi)生紙分開肛門，暴露肛門口（1床，張利，請深呼吸），右手將肛管輕輕插入直腸7—10cm，小兒插入4—7cm，（如插入受阻，可退出少許，旋轉(zhuǎn)后緩慢插入），固定肛管，放開管夾，使液體緩慢

流入，密切觀察筒內(nèi)液面下降速度和患者情況（如溶液流入受阻，可移動或擠壓肛管，如有腹脹或便意，囑其張口呼吸，并降低灌腸筒的高度以減慢流速或暫停片刻，如出現(xiàn)速脈，心慌，氣促，面色蒼白，大汗，劇烈腹痛，此時可能發(fā)生腸痙攣或出血，應(yīng)停止灌腸及時與醫(yī)生聯(lián)系，給予急救。）待灌腸液即將流盡時夾管，用衛(wèi)生紙包裹肛管輕輕拔出，放入彎盤內(nèi)，擦凈肛門，分別處置用物，對不能下床的病人應(yīng)協(xié)助排便。脫手套，移回輸液架。整理用物，協(xié)助穿好褲子，取舒適臥位，整理床單元，開窗通風(fēng)，手消。1床，張利，灌腸已經(jīng)結(jié)束，請盡可能忍耐保留5--10分鐘后再排便好嗎？（如降溫灌腸，保留30分鐘，排便后30分鐘測體溫并記錄）如有什么不舒服的地方請按床旁呼叫器，我們會隨時來看你的，謝謝你的配合?；刂委熓?，正確處置用物，洗手，記錄灌腸結(jié)果（如灌腸后排便一次記錄為1/E，灌腸后無排便為0/E）。

【注意事項】

1、對妊娠、急腹癥、消化道出血、嚴重心血管疾病等患者禁忌灌腸。

2、肝昏迷患者禁用肥皂水灌腸，以減少氨的產(chǎn)生和吸收。充血性心力衰竭和水鈉潴留患者禁用0.9%NS溶液灌腸。

3、準確掌握灌腸液的溫度、濃度、流速、壓力和量。

4、注意保暖、防止受涼。

動脈血標(biāo)本采集操作規(guī)程

【目的】

采集動脈血，了解患者的氧和程度，為臨床的診療、護理提供依據(jù)。

接到醫(yī)囑處置并查對，核對醫(yī)囑單的姓名、床號、住院號、及采集項目、與檢驗單相符、在處置醫(yī)囑時間欄、護士處簽名，查看原來的檢驗單，了解患者的病情。

【評估】

1、患者的病情及治療情況：患者的體溫、血紅蛋白值、吸氧濃度、呼吸機參數(shù)；

2、患者的意識狀況及肢體活動情況；

3、患者對動脈血標(biāo)本采集的認知及合作情況；

4、患者局部皮膚情況及動脈搏動情況；

5、患者有無患過血液性傳染性疾??；

6、患者有無進餐過熱飲或運動過。常規(guī)到床旁評估后再進行操作；

7、環(huán)境 安全、清潔、光線適宜操作；

8、體位平臥位?！緶蕚洹?/p>

護士衣帽整潔、洗手、戴口罩。

用物 治療車、手消液、傳染病患者備手套、治療盤（消毒砂輪、排液容器、1.25萬單位肝素鈉一支、酒精、安尓碘、注射器、棉簽、膠塞（或木塞）、無菌彎盤一套（內(nèi)盛無菌紗布一塊）、沙袋一個、檢驗單、標(biāo)簽、治療車的下層有污物捅、銳器盒。治療車抽屜內(nèi)放護理記錄單、筆。

【操作流程】

攜用物到床旁，核對床位卡（姓名、床號、住院號）與檢驗單、標(biāo)簽相符。你好，請問你叫什么名字？李平，是嗎？我是你的責(zé)任護

士xx,剛才尿檢報告回來，顯示你的尿里面有酮體，醫(yī)生進一步給你開了化驗，要抽一次動脈血，你以前抽過動脈血嗎？（抽過）今天有吃過東西嗎？（沒有）原來住過院或者得過什么病嗎？都沒有，是嗎？好的。了解患者的體溫、血紅蛋白值、吸氧濃度、呼吸機參數(shù)，在檢驗單上記錄。讓我看一下你的手腕帶，與檢驗單相符。我看一下你的手，盡量放平好嗎？將食指和中指置于橈動脈搏動最明顯處（穿刺部位：橈動脈、股動脈、肱動脈、足背動脈），一會兒我要在這里抽血，可能抽血的時候有點痛，請你不要害怕，我會輕輕為你操作的。手消，取1.25萬單位肝素鈉一支，用消毒砂輪據(jù)安培，取棉簽消毒并折斷，放于治療盤內(nèi)，打開無菌彎盤，取無菌注射器，將針套放于彎盤內(nèi)，抽吸肝素鈉0.5—1ml，充分濕潤管壁，將余液棄盡，套上針套放于彎盤內(nèi)備用，用安爾碘消毒穿刺點皮膚（你好，現(xiàn)在我為你消毒，等會兒我給你穿刺，別害怕）。以穿刺點為圓心環(huán)形消毒，直徑大于6cm，消毒局部皮膚兩次，順序消毒操作者的食指、中指，將消毒后的食指、中指放于動脈搏動明顯處，以兩指固定橈動脈。請盡量把手放平，別動好嗎？再次核對手腕帶與檢驗單、標(biāo)簽相符，持注射器在兩指間垂直進針或與橈動脈走向成40°角刺入，進針見到回血后右手固定注射器，左手回抽，抽取所需血量后取無菌紗布按壓穿刺部位，迅速拔針，將注射器內(nèi)空氣排盡，針尖斜面完全刺入木塞中，連同注射器放于彎盤內(nèi)，取沙袋按壓穿刺點。李平，穿刺已經(jīng)結(jié)束了，你有沒有不舒服？輕輕搖動注射器，使肝素液與血液混勻，核對標(biāo)簽（與手腕帶、檢驗單相符）貼于注射器上，協(xié)助患者按壓穿刺部位5—10min。你原來知道自己是糖尿病嗎？（知道），那你飲食方面一定要注意了，現(xiàn)在你要多喝白開水，含糖的食品如蛋糕、巧克力等你

是不能吃的，積極配合醫(yī)生治療，你會很快的好起來。協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元。這樣舒服嗎？呼叫器就在你的床旁，我去送血，如果報告回來我立刻通知你，請你別擔(dān)心，謝謝你的配合。手消，在護理記錄單上記錄日期、采血時間、動脈采血一次、簽名。推車回治療室，將采集的動脈血及時送檢驗科進行檢驗。整理用物，洗手，脫口罩。到護士站記錄執(zhí)行醫(yī)囑時間，簽名，操作完畢。

【注意事項】

1、采集動脈血前應(yīng)掌握患者的體溫、血紅蛋白值、吸氧情況及濃度。

2、操作前、中、后落實查對制度。

3、新生兒進行動脈采血時應(yīng)避免在股動脈處垂直進針，以免傷及患兒的髖關(guān)節(jié)。

4、采集后及時送檢血標(biāo)本。

5、嚴格無菌操作，預(yù)防感染；若患者熱飲或運動后要休息30min再采血，采集的動脈血，做血氣分析時要將空氣排盡，以免影響檢驗結(jié)果；若患者有出血趨向采動脈血時要謹慎。

會陰沖洗技術(shù)操作規(guī)程

目的：

1、保持患者局部清潔，增進舒適；

2、去除異味及分泌物，預(yù)防和減少感染；

3、防止皮膚破損，促進會陰部傷口愈合。準備：

1、護士準備：著裝整潔、儀表端莊、洗手、戴口罩；

2、用物準備：治療車上層：PE手套、男性病人單人操作備無菌擦洗盤、一次性尿墊、大棉簽、護理記錄單、筆、快速手消液；治療車下層：醫(yī)用垃圾袋、消毒便盆、沖洗壺（內(nèi)盛沖洗液溫度在38℃—41℃）。

3、環(huán)境：整潔、安靜、舒適、光線適宜，必要時備屏風(fēng)，注意保暖。

4、舒適臥位。操作流程：

女病人會陰沖洗法：接到醫(yī)囑，處置并查對。攜用物至床旁，根據(jù)醫(yī)囑、病情、級別護理為患者進行會陰沖洗，若特殊患者，應(yīng)先到病房進行評估，評估的內(nèi)容是：（1）患者的病情、意識、心理狀態(tài)、合作程度及自理能力；（2）會陰部情況（有無異味、瘙癢、分泌物過多、皮膚有無破損、腫脹、炎癥、觸痛）；（3）有無大小便失禁、留置導(dǎo)尿管、泌尿生殖系統(tǒng)及直腸手術(shù)等情況；（4）病房環(huán)境。查對床尾卡。你好！請問你叫什么名字？張寧，你好！這幾天你不方便下床，我將為你進行會陰沖洗，沖洗后可以保持你的會陰清潔，增進你的舒適感，還可以預(yù)防感染，這項操作沒有什么痛苦，請你不用擔(dān)心，而且我的動作也會盡量輕柔，請你配合一下好嗎？現(xiàn)在我看一下你的會陰部情況好嗎？謝謝。請問需要我協(xié)助你大小便嗎？好！請你休息，一會兒我來為你進行操作。若是昏迷患者，向家屬解釋沖洗會陰部的目的。手消，回治療室。

備齊用物，常規(guī)檢查各種用物有效期。攜用物至床旁，核對。1床，張寧，我看一下你的手腕帶，你準備好了嗎？現(xiàn)在我要為你進行會陰沖洗。關(guān)門窗，必要時屏風(fēng)遮擋，移床旁椅至床尾，松開被尾。

張寧，請你配合我一下，請你抬臀，協(xié)助患者脫對側(cè)褲腿蓋于近側(cè)腿上，腹部及對側(cè)蓋好被子（注意保暖），仰臥位，囑患者屈膝外展（暴露外陰），臀下墊一次性尿墊及便盆。手消，戴PE手套，取棉簽，張寧，我要為你沖洗會陰了，如果在沖洗時你有什么不舒服請及時告訴我。水溫合適嗎？好。沖洗后棉簽置于便盆邊（沖洗原則：自上而下，由外向內(nèi)；沖洗順序：陰阜→對側(cè)腹股溝→近側(cè)腹股溝→對側(cè)大小陰唇→近側(cè)大小陰唇→尿道口→陰道口→肛門），擦干各部位（擦干原則：自上而下、由內(nèi)向外；擦干順序：尿道口→陰道口→肛門→陰阜→對側(cè)腹股溝及大小陰唇→近側(cè)腹股溝及大小陰唇至骶尾部）。張寧，會陰沖洗完了，請你抬臀，拆去便盆及尿墊，整理用物，棉簽按醫(yī)用垃圾處理。沖洗液傾倒于病房衛(wèi)生間，脫手套，協(xié)助患者穿好衣褲，取舒適臥位，整理床單元，移回床旁椅。交待注意事項：張寧，會陰沖洗已經(jīng)完成了。你現(xiàn)在是不是覺得舒適一些了？請問你有什么不舒服嗎？你有什么需要請隨時呼叫我們，我會隨時來看你的，謝謝你的配合。手消，記錄。

男性患者沖洗：沖洗原則大致與女性相同，不同的是：沖洗前對不便沖洗的部位進行擦洗打開擦洗盤置于便盆旁，根據(jù)你對會陰部評估情況，選擇合適的擦洗棉簽數(shù)并浸潤棉簽，濕度適宜，左手戴PE手套，將包皮往后推，提起陰莖，（擦洗順序：尿道口至龜頭、冠狀溝、陰莖下部至陰囊上部，陰囊下部至肛門），擦洗完畢。脫手套，整理用物，進行沖洗，手消、記錄。推車回治療室。正確處置用物，洗手、脫口罩，操作完畢。

注意事項：

1、注意保暖，保護患者隱私；

2、避免浸濕被服；

3、沖洗的原則：自上而下，由外向內(nèi)，從對側(cè)至近側(cè)。

4、擦干的原則：自上而下，由內(nèi)向外。肌內(nèi)注射技術(shù)操作規(guī)程

評估：

1、患者的神志、合作程度、心理狀態(tài)；

2、注射部位皮膚情況，需要注射藥液的性質(zhì)及有無過敏史；

3、環(huán)境舒適、整潔、安靜、適宜操作。準備：

護士按要求著裝；

用物 消毒砂輪、2%碘酊、75%酒精、鹽酸腎上腺素、合適型號的注射器、快速手消液、銳器盒、消毒彎盤、棉簽、藥液、污物缸。

操作流程：

接到醫(yī)囑處理、轉(zhuǎn)抄至治療卡上并核對（1床、王麗、柴胡2ml im st）。到病房評估病人（需要強調(diào)的是：對于評估病人皮膚的情況待會兒到病房注射時再評估，這樣可以減少翻動病人的次數(shù)）你好！請問你叫什么名字？王麗，剛才給你測了一下體溫有些發(fā)熱，很難受對嗎？待會兒我要給你打一針柴胡，燒退了，你就會舒服些，請問你以前用過柴胡

嗎？有沒有對其他藥物過敏？那請你稍等，待會兒我來給你進行注射。

回治療室，洗手，戴口罩。檢查消毒彎盤是否在有效期內(nèi)、包布有無破損，打開并取出彎盤；檢查碘酊及酒精是否在有效期內(nèi)；檢查藥液有無渾濁、安瓿有無裂紋，查對，鋸安瓿；檢查棉簽是否在有效

期內(nèi)，消毒并折斷安瓿；檢查注射器的型號、有效期、包裝有無漏氣、松動注射器活塞，正確抽取藥液（針尖斜面向下），抽畢放入無菌彎盤內(nèi)。

備齊用物攜至床旁，必須時屏風(fēng)遮擋，關(guān)閉門窗，核對：床號、姓名（請問你叫什么名字？王麗，你準備好了嗎？要給你注射了，請你配合一下）。移床旁椅至床尾，松開被尾，協(xié)助患者取適當(dāng)體位，這里取的是側(cè)臥位（王麗：請你靠近我一點，我們要側(cè)著打針），注意保護病人的隱私，防止受涼，協(xié)助患者雙手放于腹部，側(cè)身，上腿伸直，下腿彎曲（這樣可以讓注射部位皮膚放松），暴露注射部位皮膚。肌內(nèi)注射的部位有：臀大肌、臀中肌、臀小肌、股外側(cè)肌、上臂三角肌等。臀大肌的注射定位方法有兩種：a、十字法：從臀裂定點向左或右側(cè)劃一水平線，然后從髂嵴最高點做一垂直平分線，將臀部分為四個象限避開內(nèi)角即為注射區(qū)；b、連線法：取髂前上棘和尾骨連線的外上三分之一處為注射部位。手消。常規(guī)消毒皮膚（以進針點為中心，消毒范圍直徑大于5cm），取一干棉簽夾于左手小指與無名指之間，取出藥液，查對，正確排氣，右手持針與注射部位垂直，手腕用力，左手拇指與食指繃緊皮膚（王麗，我要給你打針了，請你配合一下好嗎？打針的過程中會有點痛，放松，不要緊張），轉(zhuǎn)移患者注意力的同時迅速刺入2.5-3 cm（針頭的2/3，小兒及消瘦病人酌減），回抽，確認無回血后緩慢推入藥液，推藥液的過程中觀察面色、詢問病人有無不適，推畢迅速拔針，用干棉簽按壓至無滲血滲液。再次核對，無誤后丟棄安瓿，協(xié)助患者取舒適體位，整理床單元，移回床旁椅，核對并解釋（王麗，針已經(jīng)給你打了，如果你有什么不舒服請你及時按床旁呼叫器，我也會隨時來巡視病房看你的，你好好休息，謝

謝你的配合）。手消，推車回治療室，正確處置用物，洗手，脫口罩，記錄，報告操作完畢。

注意事項：

1、選擇合適注射部位，避免刺傷神經(jīng)和血管，不能在有炎癥、硬節(jié)、瘢痕等部位注射；

2、需要2種以上藥液同時注射時，應(yīng)注意配伍禁忌；

3、同時注射多種藥液時，應(yīng)先注射刺激性較弱后較強的藥液；

4、兩歲以下嬰兒不宜選臀大肌注射，避免損傷坐骨神經(jīng)，應(yīng)選用臀中肌或臀小肌注射；

5、長期注射的病人，輪流交替注射部位。

靜脈留置針輸液技術(shù)操作規(guī)程

評估

1、輸液目的、注意事項、藥物過敏史；

2、患者的病情、年齡、自理能力、身體狀況、心理狀態(tài)及配合程度；

3、穿刺部位的皮膚、血管及肢體活動情況，宜選擇易固定粗大的靜脈；

4、對所需注入藥物的性質(zhì)及對血管的影響程度； 準備

護士：著裝整潔、洗手、戴口罩。

物品：治療盤、2%碘酒或愛爾碘、75%酒精、無菌紗布、消毒砂輪、注射器、根據(jù)醫(yī)囑備輸液藥物、輸液器、套管針（根據(jù)評估情況選擇適宜型號）、封管備125u／ml肝素鈉溶液或0.9%氯化鈉注射液、透明敷貼、壓脈帶、污物缸、無菌彎盤、治療車、手消液、棉簽、盛

有消毒液的小桶、銳器盒、排液碗、膠布、護理記錄單、輸液單、瓶口貼、筆、表、必要時備夾板及繃帶。

體位：體位適宜、注意保暖。

環(huán)境：安全、清潔、光線適宜、利于無菌操作。操作流程：

接到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄在輸液單上并核對，攜輸液單到病房，核對床尾卡并將輸液架移至床旁，解釋（你好！請問你叫什么名字？根據(jù)醫(yī)囑今天要給你輸?shù)乃幬飳ρ艽碳ば员容^大而輸液時間長，所以今天要給你打留置針，那我看一下你的血管，好的，請你上完衛(wèi)生間等一下），若是昏迷患者應(yīng)向其家屬解釋。

回治療室，將患者姓名、床號及加入藥品名稱寫在輸液標(biāo)簽上。查對：擦瓶灰、檢查瓶口有無松動、藥名、濃度、劑量、有效期，對光檢查液體質(zhì)量、有無絮狀物、沉淀、瓶底有無裂縫。輸液標(biāo)簽貼于液體瓶（袋）簽側(cè)面，開啟封口；檢查棉簽有效期、有無漏氣，開啟棉簽并注明日期、時間及責(zé)任者，用75%酒精消毒瓶口及瓶頸；檢查配入藥物的名稱、濃度、有效期、質(zhì)量。鋸消，折斷安瓿前端；檢查注射器的有效期、有無漏氣，調(diào)整針頭位置，使針尖斜面向下，正確抽取藥物，加入無菌溶液內(nèi)，再次核對；檢查輸液器的有效 期、有無漏氣、剪開包裝，取出連接管插入輸液瓶（袋）中，整理用物。

攜用物至病床。確認患者，查對患者床頭卡、手腕帶。解釋（你好！請問你叫什么名字？今天給你打的留置針可以在血管內(nèi)停留3-5天，這樣就不用每天打針，減少你的痛苦，請問你同意嗎？那我們現(xiàn)在就開始），協(xié)助患者取舒適體位，再次核對，掛輸液瓶（袋），取

下輸液器外包裝排氣，選擇靜脈，手消。選擇套管針型號，檢查有效期，包裝是否完好，開啟包裝，取下頭皮針套，將頭皮針刺入肝素帽少許，讓液體充滿肝素帽，再將針頭完全刺入肝素帽，取下外套備用。扎止血帶于穿刺點上方10cm處，消毒（以穿刺點為中心，順時針螺旋式消毒范圍8cm）。檢查透明敷貼的包裝及有效期，撕開一端放于治療盤內(nèi)。囑患者握拳，再次排凈套管針內(nèi)空氣，檢查無氣泡后，關(guān)閉調(diào)節(jié)夾。再次核對患者姓名（xx，現(xiàn)在要給你打針了，打針時有點痛，請你配合一下）。旋轉(zhuǎn)松動套管針芯，去除針套，左手繃緊皮膚，右手拇指與食指握住套管針外翼與皮膚呈15－20°角進針，見套管針尾部有回血后，降低穿刺角度再進針少許，撤出針芯少許（約0.5cm），將針芯和軟管一起送人靜脈中，確認無誤后，撤針芯，松壓脈帶、調(diào)節(jié)器、拳，用透明敷貼固定。手消。注明穿刺日期、時間、操作者姓名貼于敷貼上面，再次核對。根據(jù)醫(yī)囑調(diào)節(jié)滴速。取出壓脈帶放于污染容器內(nèi)，整理患者衣褲及床單元，協(xié)助取舒適體位。告知注意事項（xx、液體已經(jīng)給你輸好了，你有什么不舒服或打針的地方疼，請你及時按床旁呼叫器，我也會隨時來看你），手消。記錄輸液時間、姓名，并將輸液卡掛于床頭輸液架上。推車回治療室，正確處置用物，洗手，巡視并及時更換液體，填寫護理記錄單。

封管：輸液完畢準備的封管液有兩種，常規(guī)檢查藥品及物品質(zhì)量，抽取125u／ml肝素鈉溶液3-5ml或0.9%氯化鈉注射液10ml，套上針套，放入無菌注射盤內(nèi)，貼好瓶口貼，注明開啟無菌溶液的日期、時間及責(zé)任人。攜至患者床旁，查對并解釋（你好！xx，現(xiàn)在液體已經(jīng)輸完了，要給你封管）。關(guān)閉輸液夾，松開固定肝素帽的膠布，將注射器連接頭皮針，拔頭皮針至剩針尖在肝素帽內(nèi)時，將肝素鈉或

0.9%氯化鈉注射液緩慢注入肝素帽（脈沖式），推注至剩余0.5-1 ml 或2-5ml時關(guān)閉小夾子，邊推藥邊拔頭皮針（正壓封管），讓肝素帽內(nèi)充滿封管液，膠布固定肝素帽（用膠布將肝素帽高于穿刺點固定在敷貼上方皮膚上，以方便病人活動）。整理床單位，告知注意事項（xx，管給你封好了，穿衣服時要小心不要帶出管子；洗手時要注意防水；因為置進的是軟管，不限制活動但要避免重力；如果打針的地方紅、腫、熱、痛、敷貼有潮濕、卷邊請及時告訴我，我會及時給你更換，謝謝配合），取下輸液瓶及輸液器，將輸液架放于床尾。手消，記錄?；刂委熓?，正確處置用物。洗手，記錄輸液完成時間、簽名。

再次輸液時：一定要消毒肝素帽，必要時用生理鹽水抽吸，見回血后將靜脈輸液針頭插入肝素帽，檢查回血，確認在靜脈內(nèi)，按輸液流程完成輸液。

停用留置針：輸液完畢，關(guān)閉調(diào)節(jié)器，撕開透明敷貼，取無菌棉簽輕壓穿刺點上方，快速拔出套管針，局部按壓至無出血為止，協(xié)助患者取舒適體位，適當(dāng)活動穿刺肢體，整理床單元，整理用物，手消，記錄，回治療室處置用物，洗手，操作完畢。

注意事項：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作及查對制度。

2、選擇血管應(yīng)由遠心到近心端，根據(jù)藥物性質(zhì)、量選擇合適的血管。

3、不宜選擇的穿刺部位：關(guān)節(jié)處、靜脈變硬處、已有輸液滲漏、靜脈炎以及發(fā)生血腫處，有靜脈曲張影響血液循環(huán)的部位，手術(shù)同側(cè)肢體及患側(cè)肢體靜脈，不可在同一部位反復(fù)進行穿刺。

4、掌握輸液速度，一般成人為40-60滴/分，小兒為20-40滴/分；對嚴重脫水、休克患者可加快速度；對有心、腎疾患，老年、小兒患者輸液速度要慢或遵醫(yī)囑調(diào)節(jié)速度。

5、對昏迷、小兒等不合作患者應(yīng)選用易固定部位的靜脈，并以夾板固定肢體。

6、根據(jù)病情及治療原則安排輸液順序，輸完一組，再輸一組；按病情緩急及藥物半衰期等合理分配用藥，并注意配伍禁忌。

7、注意觀察輸液反映，如有發(fā)冷、寒戰(zhàn)、皮疹、胸悶等應(yīng)立即停止輸液，更換液體及輸液器并查找原因。

8、輸液過程中應(yīng)按時巡視，注意觀察液體是否輸入順暢，針頭有無脫出、阻塞、移位。當(dāng)發(fā)現(xiàn)注射局部腫脹、漏液時，需及時處理或更換注射部位。9、24小時連續(xù)輸液時，需每日更換輸液器。

10、更換透明敷貼后要記錄穿刺時的時間。

11、注意觀察穿刺部位變化及患者主訴，每次輸液前后，應(yīng)檢查留置針是否通暢，穿刺部位有無紅、腫等。發(fā)現(xiàn)異常，及時給予拔除留置針及相關(guān)妥善處理。

12、及時做好記錄。

靜脈注射技術(shù)操作規(guī)程

目的：

是將不宜口服、皮下及肌肉注射的藥物，通過靜脈注射迅速發(fā)揮藥物療效，或者通過靜脈注入藥物，用于診斷性檢查和治療。

評估：

1、患者的年齡、病情、意識狀態(tài)及藥物過敏史。

2、患者的自理能力、心理狀態(tài)及合作程度。

3、患者穿刺部位皮膚及靜脈情況。

4、所注射藥物的性質(zhì)、作用、不良反應(yīng)及對血管的影響程度。準備：

1、護士著裝整潔、洗手、戴口罩。

2、用物：治療車上層：治療盤一個，根據(jù)醫(yī)囑準備藥物，一次性注射器、棉簽、無菌包裝紗布、輸液貼、一次性頭皮針、腎上腺素、2ml注射器（備用）、愛爾碘、消毒砂輪、消毒止血帶、污物缸、銳器盒、小墊枕、擦手紙、手消液、護理記錄單及靜脈輸液記錄單、消毒有蓋方盤一個或彎盤一套；治療車下層：放醫(yī)用垃圾袋、盛有0.1%消毒靈溶液桶。

3、體位：根據(jù)病情協(xié)助患者取舒適體位。

4、環(huán)境：清潔、安靜、舒適，適合操作。操作流程：

接到醫(yī)囑處置并核對，攜治療本到病房評估，核對床尾卡。你好，請問你叫什么名字？我看一下你的手腕帶好嗎？（床號，姓名，性別，年齡，住院號）。王女士，你現(xiàn)在是不是感覺上腹部疼痛，剛才醫(yī)生已經(jīng)給你看過了，這是胃酸分泌過多刺激胃壁潰瘍導(dǎo)致的，根據(jù)你現(xiàn)在的病情，我們需要給你靜脈注射一支奧美拉唑以緩解你的上腹部疼痛，請問你以前有沒有注射過奧美拉唑？有沒有對其它藥物過敏？過會兒你想注射那只手呢？（右手）我先看一下你的右手皮膚及靜脈情況好嗎？（檢查穿刺部位皮膚有無破損、炎癥、瘢痕及硬結(jié)）靜脈粗直、彈性好、適合注射。王女士、過會兒我給你注射奧美拉唑，它是一種性質(zhì)比較溫和的藥物，對你的身體以及血管都沒有太大的刺激

性，請你不用擔(dān)心，需要我協(xié)助你大小便嗎？請你稍等，我去準備用物，過會兒來給你做治療好嗎？評估病室環(huán)境安靜、整潔、光線及溫度適宜，適合操作。

回治療室，準備用物，常規(guī)按無菌操作原則打開無菌包及抽吸藥液，抽吸前后再次核對（藥名、濃度、劑量、用法及有效期）抽吸藥液時，針尖斜面朝下，針的乳頭部位不要伸到液面內(nèi)，再次核對無誤后放置到消毒方盤內(nèi)，安瓿核對無誤后放入銳器盒，棉簽注明開啟日期、時間、責(zé)任者，整理治療盤。攜用物至病房，核對床尾卡。王麗，請問你準備好了嗎？那我現(xiàn)在給你做治療了，請你把右手伸出來好嗎？將患者衣袖上卷，暴露穿刺部位皮膚，再次核對手腕帶，在穿刺部位下方墊小墊枕及擦手紙，手消，扎止血帶（距穿刺處上方6-10cm），王麗，給你扎止血帶可能有點痛，請你配合一下好嗎？消毒穿刺部位皮膚（以穿刺點為中心，螺旋式由內(nèi)向外消毒，直徑大于5cm），消毒待干過程中檢查準備輸液貼及頭皮針，取奧美拉唑，再次核對，連接頭皮針（頭皮針乳頭連接部位及針頭朝上），排凈空氣（排液滴數(shù)不能超過3滴），沒事吧？按操作規(guī)程進行扎針。王麗，針已經(jīng)給你扎好啦！請你松拳好嗎？松止血帶，固定輸液貼，緩慢均勻推注藥物，推注過程中觀察患者反應(yīng)以及局部皮膚情況。王麗，開始給你推藥了，如果你覺得有什么不舒服的地方，請及時告訴我好嗎？我盡量給你推慢一點。（奧美拉唑整個推注過程大約需要2.5-4min，在此期間我們可以向患者做一些有關(guān)于她疾病方面的健康教育）。王麗，你今后的飲食要注意了，應(yīng)該以清淡、易消化、溫度適中飲食為主，做到少食多餐，每頓吃個七分飽，每天吃5-6頓，同時不能喝濃茶、咖啡，不能吃油膩辛辣刺激性食物，保持愉快心情，生活飲食要有規(guī)律，這

些都記住了嗎？藥馬上要推完了，有沒有感覺哪里不舒服？那你再堅持一會兒。推注完畢撕去輸液貼，左手拇指縱行按壓血管及穿刺點，右手快速拔針，按壓2-3min，同時交代注意事項。王麗，治療你這個胃潰瘍一定要在醫(yī)生指導(dǎo)下，每天按時按量用藥，并且要有健康規(guī)律的生活及飲食習(xí)慣，一段時間后你的潰瘍就會慢慢愈合，癥狀會逐漸消失，你一定要有信心，積極配合我們治療好嗎？注射奧美拉唑后你也許會有輕微頭痛、惡心、脹氣等不適，請你不用太擔(dān)心，這是屬于奧美拉唑正常不良反應(yīng)，你稍作休息癥狀就會緩解的。再次核對，整理用物，協(xié)助患者取舒適臥位，整理床單元等。王麗，你現(xiàn)在這樣睡舒服嗎？需不需要協(xié)助你翻身。手消，記錄推注奧美拉唑的開始日期、時間以及推注完畢后的日期、時間、責(zé)任者。患者若有特殊不適，要在護理記錄單上作詳細記錄。王麗，你好好休息，這里有床旁呼叫鈴，有什么不舒服，請及時叫我好嗎？我會隨時過來看你，謝謝你的配合。推車回治療室按消毒隔離要求處置用物，洗手，脫口罩，操作完畢。

注意事項：

1、嚴格執(zhí)行無菌操作及“三查八對”。

2、需長期靜脈給藥者，注意保護血管，應(yīng)從遠心端至近心端選擇血管穿刺，避開關(guān)節(jié)及靜脈竇。

3、若穿刺失敗，需重新更換穿刺部位及針頭。

4、根據(jù)病情、年齡及藥物性質(zhì)，掌握推注藥物的速度并觀察注射局部及病人反應(yīng)。

5、對組織刺激性較強的藥物，應(yīng)當(dāng)防止藥物外溢至組織發(fā)生壞死。

口鼻吸痰技術(shù)操作規(guī)程

評估：

1、病人的年齡、病情、意識；觀察呼吸頻率、節(jié)律、深度；

2、檢查患者的口腔及鼻腔情況，如有活動義齒取下；

3、判斷病人的心理反應(yīng)及合作程度；

4、有無將呼吸道分泌物排出的能力（囑病人咳嗽）； 準備： 體位平臥位。

環(huán)境 安靜、安全、舒適、整潔。護士 按要求著裝、洗手、戴口罩。

用物 電動負壓吸引器或中心吸引器、吸引管、試管（內(nèi)盛有0.5‰優(yōu)氯消毒液，置于床頭欄處，可消毒吸引）、一次性使用吸痰管（內(nèi)含無菌手套一只，消毒無菌潤滑吸痰管一根）、無菌生理鹽水（如果是一人一用，準備一瓶生理鹽水，如果是需要反復(fù)吸引，準備兩瓶生理鹽水，一瓶用于試吸、一瓶用于沖管）注明開啟日期、時間并簽名、聽診器、手消液、電筒、衛(wèi)生紙、無菌持物鉗、開瓶器、醫(yī)用垃圾袋、盛有消毒溶液的桶、護理記錄本和筆、必要時備（壓舌板、開口器、舌鉗、口咽通氣管、鼻咽通氣管、電源插線板等）。

操作流程：

接到醫(yī)囑轉(zhuǎn)抄并核對，到病房進行評估：核對床尾卡：（你好！請問你叫什么名字？）李紅，我看你呼吸那么快，聽喉部有痰鳴音，是不是感覺有很多痰咳不出來啊？哦，那請你張開嘴我看一下，用聽診器聽肺部，確實有很多痰，待會兒給你吸一下痰。吸痰的過程中可

能會有一些不適，請你不要緊張，盡量放松。吸痰的過程中我會盡量輕柔一些，請你不要擔(dān)心好嗎？回治療室。

備齊用物，推車至床旁，核對患者姓名及床號：“請問：你叫李紅嗎？”現(xiàn)在要給你吸痰了，吸痰是用吸痰管經(jīng)口腔／鼻腔插入氣管，將痰液吸盡，吸痰時請你配合一下好嗎？如果是昏迷患者應(yīng)向其家屬解釋吸痰的目的及方法。

擦盡瓶灰，檢查藥名、有效期、瓶口有無松動、瓶身有無裂紋、對光檢查液體有無雜質(zhì)及絮狀物，取瓶蓋，將生理鹽水放入治療盤內(nèi)，攜用物至床旁。根據(jù)病情給氧，如果正在吸氧的病人，應(yīng)該加大氧流量，檢查負壓吸引裝置、壓力表及各種管道，反折吸引管的前端，調(diào)節(jié)負壓（成人負壓調(diào)至300-400mmHg或40-53.3千帕，兒童調(diào)至250-300mmHg或者小于40千帕），檢查患者口腔黏膜有無潰瘍出血，如果有活動假牙應(yīng)取下浸泡在盛有冷開水的容器內(nèi)，協(xié)助患者取平臥位，頭偏向一側(cè)。鋪治療巾折疊成燕尾狀。檢查消毒彎盤的日期并放于頜下。根據(jù)病人的年齡及情況選擇合適型號吸痰管，檢查吸痰管的有效期、有無漏氣。撕開吸痰管的前端，露出頭部，放于彎盤上避免污染。取一次性手套，未戴手套的手不能觸及已戴手套的掌面，盡量保持無菌。左手持吸痰管，右手持吸痰管的頭部，將吸痰管盤繞在手上，左手持負壓吸引管并連接吸痰管，連接時須緊密以防漏氣。戴手套的人不能觸及負壓吸引管，壓住吸痰管的側(cè)孔，試吸通暢，吸痰時松開吸痰管的側(cè)孔，插管時動作需輕柔?！袄罴t，請張嘴。哎，好的，請你放松、好的、深呼吸”插入長度為10-15cm，左手壓住吸痰管的側(cè)孔，右手拇指、中指及食指旋轉(zhuǎn)吸痰管，邊左右旋轉(zhuǎn)邊吸引并向上提拉，同時觀察吸痰液的色、量、質(zhì)，沖洗吸痰管?！岸鳎茫罴t

請你咳嗽一下我聽聽，哦，已經(jīng)沒有痰鳴音了，痰已經(jīng)吸盡?！蔽狄淮尾怀^15s，全過程不超過3分鐘。如果吸痰過程中患者出現(xiàn)紫紺、憋氣等癥狀，應(yīng)暫停吸痰；如果患者有惡心等不適反應(yīng)，告訴患者放松、呵氣、盡量深呼吸。吸痰完畢，取下吸痰管，負壓連接管浸泡于消毒容器內(nèi)，吸痰管浸泡于消毒桶內(nèi)。取紗布擦盡鼻腔及口角。整理用物（脫手套、取治療巾），關(guān)閉負壓及開關(guān)。“李紅，現(xiàn)在感覺舒服一點沒有？哎，好的”同時觀察患者的面色、心率、呼吸情況，協(xié)助患者取舒適臥位，必要時頭偏向一側(cè)，以防痰液堵塞呼吸道。整理床單元。“李紅，現(xiàn)在痰已經(jīng)吸盡了，如果你有什么需要，請隨時呼叫我。呼叫器就在床旁，我會隨時巡視病房來看你，謝謝你的配合?！闭碛梦?，洗手，記錄痰液的性質(zhì)、量、色及執(zhí)行時間、簽名。推車回治療室，正確處置用物，操作完畢。

注意事項：

1、吸痰前后應(yīng)給予高流量吸氧，吸痰時間不超過15秒，如痰液較多，需要再次吸引，應(yīng)間隔3-5 分鐘，待SPO2上升后再吸。

2、一根吸痰管只能使用一次。

3、患者痰稠，可以配合翻身扣背、霧化吸入。

4、患者發(fā)生缺氧的癥狀如紫紺、心率下降等癥狀時，應(yīng)當(dāng)立即停止吸痰，休息后再吸。

口服給藥技術(shù)操作規(guī)程

評估：

1、患者病情、給藥的目的、意識狀態(tài)；

2、患者用藥史、藥物過敏史；

3、患者的吞咽能力、自理能力、心理反應(yīng)、合作程度；

4、環(huán)境：治療室整潔、光線適宜，病室潔凈、安靜、舒適、無干擾。

準備：

用物 服藥本、小藥卡、筆、記錄卡、藥盤、藥杯、藥匙、量杯、滴管、研缽、濕紗布、治療巾、水壺內(nèi)備溫開水、盛小藥杯的小桶（必要時備吸管）、盛冷開水、溫開水的容器，一次性水杯、若為鼻飼病人應(yīng)另備注射器、紗布、橡膠圈、別針。

操作流程：

洗手，戴口罩。準備用物，依照服藥本上病人的床號、姓名、藥名、濃度、劑量、方

法、給藥時間填寫小藥卡。揭開治療巾，將小藥卡按床號順序插入小藥盒內(nèi)。備藥：先備

固體藥、后備水劑及油劑藥物。根據(jù)藥物劑型不同，采取相應(yīng)的取藥方法。

固體藥用藥匙取藥，同一位病人的幾種固體藥物，如果沒有配伍禁忌，可以放在同一個藥杯里，對嬰幼兒、鼻飼或上消化道出血病人所用藥物，發(fā)藥前需將藥片研碎，平分包好。

液體藥物用量杯量取，先將藥液搖勻，左手持量杯，拇指置于所需刻度，舉量杯使所需刻度與視線平行，右手握住藥瓶貼標(biāo)簽的一面，將藥液倒至所需刻度處，倒畢，用濕紗布擦凈瓶口，放回原處。更換藥液品種時，應(yīng)洗凈量杯。藥液不足1ml須用滴管吸取計量，滴管應(yīng)稍傾斜使計量準確（按1ml為15滴計算），油劑溶液或按滴計算的藥液，應(yīng)先在小藥杯里加入少量冷開水，以免藥液附著杯壁影響服下的劑量。同時服用幾種藥液，應(yīng)將藥液分別置于不同的藥杯內(nèi)。個人

專用藥注意核對藥袋上的床號、姓名、藥名、劑量，專用藥不能借給另外的病人。正確處置用物。全部藥物配完后，應(yīng)根據(jù)藥本兩人重新查對一次，查對無誤后，蓋上治療巾。

準備裝藥杯的小桶、溫開水、吸管等。推車至病房，核對病人床號、姓名，向患者解釋藥物性質(zhì)、目的、方法。嬰幼兒、危重及意識障礙患者向家屬解釋。協(xié)助患者取舒適體位，根據(jù)藥物性質(zhì)及病情準備溫開水，一位病人一次服用的幾種藥物應(yīng)一次取離藥盤，再次核對，發(fā)藥，看到病人服下藥后收回藥杯。若病人對所服藥物提出疑問，應(yīng)重新核對，確認無誤給予解釋，再給服下；危重及不能自行服藥者應(yīng)喂服；若是鼻飼病人，應(yīng)先自胃管內(nèi)注入少量溫開水，將藥物研成粉、溶解后用注射器從胃管內(nèi)注入，再注入少量溫開水沖凈，包好胃管末端。協(xié)助患者取舒適體位，整理床單位。詢問患者有無不適，按藥物的性能，掌握服藥中的注意事項并給予作相應(yīng)的解釋和交待，例如：對牙齒有腐蝕作用和使牙齒染色的藥物如：酸類、鐵劑，用吸管吸入，服藥后應(yīng)漱口；服用鐵劑禁忌飲茶；止咳糖漿服后不宜飲水；同時服用多種藥物，應(yīng)最后服用止咳糖漿；磺胺類藥物和退熱藥服用后應(yīng)多飲水；刺激食欲的健胃藥應(yīng)在飯前服用；助消化藥應(yīng)在飯后服；服用強心苷類藥物應(yīng)先測量脈率（心率）及節(jié)律，若脈率低于60次/分或節(jié)律異常，應(yīng)停服并報告醫(yī)生。發(fā)完藥后，應(yīng)隨時觀察服藥效果及不良反應(yīng)，尤其對一些容易發(fā)生過敏反應(yīng)的藥物使用前了解病人有無過敏史，使用中應(yīng)加強病情觀察。如果病人不在或因故暫不能服藥者，應(yīng)將藥物取回保管并交班。再次核對，洗手，記錄。推車回治療室，處置用物（服藥后收回的藥杯，先用消毒液浸泡消毒，然后洗凈、消

毒后備用。同時清潔藥盤，一次性藥杯也作好相應(yīng)的處理），報告操作完畢。

口腔護理技術(shù)操作規(guī)程

目的：

1、保持口腔及牙齒清潔、清除口臭、促進食欲；

2、預(yù)防口腔感染，防止并發(fā)癥，保持口腔正常功能；

3、觀察口腔粘膜和舌苔有無異常，便于了解病情變化； 評估：

1、詢問、了解患者的意識狀態(tài)，病情，自理能力、合作程度及身心狀態(tài)。

2、重點評估口腔粘膜情況（如口唇有無干裂、出血、口腔有無皰疹、潰瘍、口臭等）。

3、患者對口腔衛(wèi)生保健知識的了解程度。

4、環(huán)境：安靜、清潔、整潔、安全。準備：

護士按要求著裝、洗手、戴口罩。

用物 治療盤一個、治療碗2個（一個盛漱口液浸濕的棉球，一個盛漱口液）、彎盤2個、彎血管鉗1把、無齒鑷1把、棉簽、壓舌板、吸水管、手電筒、治療巾、污物桶、必要時備開口器及PH試紙、手消液、紗布／面巾、外用藥（石蠟油、冰硼散等）、漱口液（1-4%碳酸氫鈉溶液、0.02%呋喃西林、生理鹽水、2-3%硼酸溶液等）、治療卡。

操作流程：

第三篇：臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥

臨床護理技術(shù)操作常見并發(fā)癥

一、注射法操作并發(fā)癥

1、皮內(nèi)注射法：疼痛、局部組織反應(yīng)、注射失敗、虛脫、過敏性休克、疾病傳播

2、皮下注射：出血、硬結(jié)形成、低血糖反應(yīng)、針頭彎曲或針體折斷

3、肌肉注射：疼痛、神經(jīng)性損傷、局部或全身感染、針口滲液、針頭堵塞

4、靜脈注射：藥液外滲性損傷、靜脈穿刺失敗、血腫、靜脈炎、過敏反應(yīng)

二、靜脈輸液法操作并發(fā)癥

1、周圍靜脈輸液：發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、血栓栓塞、疼痛、敗血癥、神經(jīng)損傷、靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、導(dǎo)管阻塞、注射部位皮膚損傷、2、頭皮靜脈輸液：誤入動脈、糖代謝紊亂、發(fā)熱反應(yīng)、靜脈穿刺失敗、三、靜脈輸血法操作并發(fā)癥

非溶血性發(fā)熱反應(yīng)、過敏反應(yīng)、溶血反應(yīng)、循環(huán)負荷過重（急性左心衰）、出血傾向、枸櫞酸鈉中毒反應(yīng)、細菌污染反應(yīng)、低體溫、疾病傳播、液血胸、空氣栓塞、微血管栓塞、移植物抗宿主反應(yīng)

四、抽血法操作并發(fā)癥

1、靜脈抽血：皮下出血、暈針或暈血、誤抽動脈血、2、動脈穿刺抽血：感染、皮下血腫、筋膜間隔綜合征及橈神經(jīng)損傷、假性動脈瘤形成、動脈痙攣、血栓形成、穿刺口大出血、穿刺困難

五、口腔護理操作并發(fā)癥

窒息、吸入性肺炎、口腔黏膜損傷、口腔及牙齦出血、口腔感染、惡心嘔吐

六、喂飼法操作并發(fā)癥

1、鼻胃管鼻飼法：腹瀉、胃食管反流、誤吸、便秘、鼻咽食道黏膜損傷和出血、胃出血、胃潴留、呼吸心跳驟停、血糖紊亂、水電解質(zhì)紊亂、食管狹窄

2、留置胃管法：敗血癥、聲音嘶啞、呃逆、咽食道黏膜損傷和出血

3、造瘺口管飼法：感染、造瘺管堵塞、腹瀉、便秘、水電解質(zhì)紊亂、食物反流、4、胃腸減壓術(shù)：引流不暢、插管困難、上消化道出血、聲音嘶啞、呼吸困難、吸入性肺炎、低鉀血癥、敗血癥

5、完全胃腸外營養(yǎng)：糖代謝紊亂、代謝性酸中毒、電解質(zhì)紊亂、必需脂肪酸缺乏

七、氧氣吸入法操作并發(fā)癥

無效氧氣、氣道黏膜干燥、氧中毒、晶體后纖維組織增生、腹脹、感染、鼻衄、肺組織損傷、燒傷、過敏反應(yīng)、二氧化碳麻醉、八、霧化吸入法操作并發(fā)癥

過敏反應(yīng)、感染、呼吸困難、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暫停、呃逆、哮喘發(fā)作和加重

九、備皮法及傷口換藥法操作并發(fā)癥

1、備皮法：皮膚損傷、切口感染及切口愈合不良、過敏反應(yīng)

2、傷口換藥法：交叉感染、傷口延期愈合

十、冷敷法與熱敷法操作并發(fā)癥

1、冷敷法：局部凍傷、全身反應(yīng)、局部壓瘡、化學(xué)制冷袋藥液外滲損傷皮膚

2、熱敷法：燙傷、其他并發(fā)癥

十一、導(dǎo)尿術(shù)操作并發(fā)癥

1、導(dǎo)尿術(shù)：尿道黏膜損傷、尿路感染、尿道出血、虛脫、暫時性性功能障礙、尿道假性通道形成、誤入陰道

2、導(dǎo)尿管留置法：尿路感染、后尿道損傷、尿潴留、導(dǎo)尿管拔除困難、尿道狹窄、引流不暢、血尿、膀胱結(jié)石、尿道瘺、過敏反應(yīng)和毒性反應(yīng)、恥骨骨髓炎、梗阻接觸后利尿

3、膀胱沖洗法：感染、血尿、膀胱刺激癥狀、膀胱痙攣、膀胱麻痹

十二、洗胃法操作并發(fā)癥

急性胃擴張、上消化道出血、窒息、咽喉食道黏膜損傷和水腫、吸入性肺炎、低鉀血癥、急性水中毒、胃腸道感染、虛脫及寒冷反應(yīng)、頑固性呃逆、胃穿孔、中毒加劇、急性胰腺炎、呼吸心跳驟停

十三、灌腸法操作并發(fā)癥

1、大量不保留灌腸：腸道黏膜損傷、腸道出血、腸穿孔及腸破裂、水中毒及電解質(zhì)紊亂、虛脫、排便困難、腸道感染、大便失禁、肛周皮膚擦傷

2、保留灌腸：腹瀉

十四、吸痰法操作并發(fā)癥

低氧血癥、呼吸道粘膜損傷、感染、心律失常、阻塞性肺不張、氣道痙攣

十五、胸外心臟按壓術(shù)操作并發(fā)癥

肋骨骨折、損傷性血氣胸、心臟損傷、胃肝脾破裂、栓塞

十六、氣管切開術(shù)和氣管插管術(shù)后護理操作并發(fā)癥

1、氣管切開術(shù)后：氣管內(nèi)套管阻塞、氣管套管脫出或旋轉(zhuǎn)、氣管套管滑脫阻塞氣道、感染、氣管食管瘺、呼吸道出血

2、氣管插管術(shù)后：聲門損傷、氣管套管脫出、十七、機械通氣操作并發(fā)癥 呼吸機相關(guān)肺炎（VAP）、肺不張、呼吸道堵塞、肺氣壓傷、氧中毒、通氣不足、呼吸性堿中毒、低血壓、呼吸機依賴

十八、置管術(shù)操作并發(fā)癥

1、深靜脈置管術(shù)：血腫、導(dǎo)管感染、氣胸和血氣胸、胸膜腔積液、空氣栓塞、靜脈血栓形成、導(dǎo)管根部折斷、心律失常、心包填塞、導(dǎo)管阻塞

2、三腔二囊管置管術(shù)：鼻出血、食道黏膜損傷、呼吸困難或窒息、吸入性肺炎、氣囊漏氣及破裂、食管穿孔、心律失常、食管狹窄、拔管后再出血、拔管困難

十九、血液凈化技術(shù)操作并發(fā)癥

1、血液透析常見技術(shù)并發(fā)癥：熱源反應(yīng)、空氣栓塞、溶血、硬水綜合征、透析液配制錯誤、透析器破膜、動靜脈管道滲漏、體外循環(huán)管路凝血、血液外循環(huán)意外失血

2、血管通路并發(fā)癥：血栓形成、感染、穿刺部位滲血、穿刺部位血腫、動脈瘤及假性動脈瘤

3、急性并發(fā)癥：失衡綜合征、首次使用綜合征（過敏反應(yīng)、非特異性胸背痛）、肌肉痙攣、頭痛、低血壓、心律失常、心力衰竭

4、腹膜透析術(shù)操作并發(fā)癥：皮膚隧道口及隧道感染、細菌性腹膜炎、腹膜液滲漏、腹膜透析引流不暢、腹痛、血性引流液、腹腔積氣、疝、胸腔積液、腰背痛、消化不良

二十、光照療法操作并發(fā)癥

發(fā)熱、腹瀉、皮疹、核黃素缺乏與溶血、青銅癥、低鈣血癥、貧血、體溫過低、嘔吐、皮膚破損、眼和外生殖器損傷

二十一、換血療法操作并發(fā)癥

感染、溶血反應(yīng)、心力衰竭、空氣栓塞、電解質(zhì)紊亂

第四篇：臨床護理技術(shù)并發(fā)癥試題

臨床護理技術(shù)并發(fā)癥試題

一、填空（10分）

1、皮內(nèi)注射法是將小量藥液注入（表皮與真皮）之間的方法。

2、胰島素注射后禁止（熱敷、按摩），以免加速藥物吸收，提早產(chǎn)生藥效。

3、臀大肌定位法包括（十字法）和（連線法）。

4、上臂三角肌注射定位是取上臂外側(cè)，自肩峰下（2~3）橫指處。

5、發(fā)生空氣栓塞，立即置病人于（左側(cè)臥位）和（頭低足高位），該體位有利于氣體浮向右心室尖部，避免阻塞肺動脈入口。

6、新鮮血是指在4℃的常用抗凝保養(yǎng)液中，保存（一周內(nèi)）的血。

7、動脈穿刺抽血（足背）動脈穿刺易發(fā)生血管痙攣。

8、鼻飼患者每次鼻飼量不超過（200）ml，間隔時間不少于（2）小時。

9、胃管插管深度一般取發(fā)跡至（胸骨下緣），成人約（45~55）cm。

10、氧氣霧化吸入調(diào)節(jié)氧流量(6~10）L/min。

二、判斷改錯（10分）

1、皮下小血腫早期采用熱敷促進淤血的吸收和消散。（×）

2、皮內(nèi)注射原則上選用注射用水作為溶媒對藥物進行溶解。（×）

3、靜脈注射法是作用最快的給藥方法。（√）

4、輸血最嚴重的并發(fā)癥是過敏反應(yīng)。（×）

5、空血袋用后，立即按醫(yī)療廢物處理。（×）

6、食管管徑在起始處和穿膈處最窄，在胸段中、下交界出最寬。（√）

7、鼻飼時發(fā)生誤吸應(yīng)立即停止管飼，取頭低右側(cè)臥位。（√）

8、鼻飼液的溫度是37~41℃。（×）

9、膀胱沖洗每次灌注的沖洗液以200~300ml為宜，停留時間以5~10分為宜。（√）

10、光療適用未結(jié)合膽紅素增高者。（√）

二、多選題（50分）

1、皮內(nèi)注射法主要用于（ABCD）

A 藥物過敏實驗 B 疼痛治療 C 預(yù)防注射 D 局部麻醉的先驅(qū)步驟

2、皮內(nèi)注射的并發(fā)癥包括（ABC）

A 疼痛 B 局部組織反應(yīng) C 注射失敗 D 硬結(jié)形成

3、皮下注射胰島素發(fā)生低血糖的原因有（ABCD）

A 劑量過大 B 注射部位過深 C 在運動狀態(tài)下注射 D 注射后局部熱敷、按摩

4、肌肉注射為使臀部肌肉松弛，可取以下哪種體位（ACD）A 側(cè)臥位 B 仰臥位 C 坐位 D 俯臥位

5、靜脈輸液的目的有哪些（ABCD）

A 補充水和電解質(zhì)，維持酸堿平衡 B 補充營養(yǎng)，供給熱量，促進組織修復(fù)，獲得正氮平衡 C 輸入藥物，控制感染，治療疾病 D 增加血容量，維持血壓，改善微循環(huán)

6、發(fā)生急性肺水腫時應(yīng)采取以下措施（ACD）

A 立即減慢或停止輸液

B 給予半臥位 C 高濃度酒精濕化吸氧 D 必要時四肢輪流結(jié)扎

7、靜脈抽血法操作并發(fā)癥有（BCD）A 感染 B 皮下出血C 暈針或暈血 D 誤抽動脈血

8、口腔護理常用溶液中具有廣譜抗菌的溶液是（BC）A 過氧化氫溶液 B 洗必泰溶液 C 呋喃西林溶液 D 甲硝唑溶液

9、鼻飼的并發(fā)癥有（ABCD）

A腹瀉 B 呼吸、心跳驟停C 胃出血D 血糖紊亂

10、造瘺口管飼防止腹瀉，輸注時應(yīng)做到（ABCD）

A 開始濃度要稀，速度宜慢

B首次量不宜過多

C 營養(yǎng)液溫度宜37℃

D 滴注速度最快不宜超過150ml

11、完全胃腸外營養(yǎng)并發(fā)癥包括（ABCD）

A 糖代謝障礙 B 代謝性酸中毒 C 電解質(zhì)紊亂 D 必需脂肪酸缺乏

12、冷敷的部位一般選擇（AB）

A 頭、頸 B 腋窩、腹股溝C 胸、腹D 手、足、枕后

13、備皮操作的并發(fā)癥（ABCD）。

A 皮膚損傷

B 切口感染

C切口愈合不良

D過敏反應(yīng)

14、膀胱沖洗的目的（ABCD）。

A 用于清潔膀胱，使尿液引流通暢 B 治療某些膀胱疾病

C 泌尿外科術(shù)前準備

D 泌尿外科術(shù)后護理

15、吸痰操作的并發(fā)癥有（ABC）

A 低氧血癥 B 呼吸道黏膜損傷 C 感染 D 氣管食管瘺

16、心臟按壓術(shù)的并發(fā)癥有（ABD）

A 肋骨骨折 B 損傷性血、氣胸C 心律失常 D 胃肝脾破裂

17、氣管切開術(shù)后并發(fā)癥包括（ABCD）A 氣管內(nèi)套管阻塞 B 感染 C 氣管套管脫出D 氣管食管瘺

18、深靜脈置管術(shù)常用的穿刺部位有（BCD）A 鎖骨上靜脈 B 鎖骨下靜脈C 頸內(nèi)靜脈 D股靜脈

19、在深靜脈置管中，（BD）靜脈置管時可出現(xiàn)空氣栓塞。A 貴要靜脈 B 頸內(nèi)靜脈 C 股靜脈D 鎖骨下靜脈 20、靜脈穿刺失敗的原因有（ABCD）

A 操作技術(shù)不熟練

B 進針角度不當(dāng) C 針頭刺入的深度不合適 D靜脈條件差

21、傷口換藥發(fā)生交叉感染的原因（ABCD）

A 環(huán)境污染

B醫(yī)源性感染

C 醫(yī)療器械消毒不徹底

D自身感染。

22、口腔護理操作時如何預(yù)防口腔黏膜損傷（BCD）

A 嚴格執(zhí)行無菌操作

B 動作要輕柔

C 正確使用開口器

D 漱口液溫度適宜

23、換藥原則（ABCD）

A 先換無菌傷口，后換感染傷口

B 先換縫合傷口，后換開放傷口

C 先換輕傷口，后換重傷口

D 特殊傷口最后換。

24、導(dǎo)尿術(shù)的目的(ABCD)A 為尿潴留病人放出尿液，以減輕痛苦

B 協(xié)助臨床診斷

C 進行尿道或膀胱造影

D 為膀胱腫瘤病人進行膀胱腔內(nèi)化療

25、留置胃管的并發(fā)癥有哪些（ABCD）

A 敗血癥

B 聲音嘶啞

C 呃逆

D 咽、食道黏膜損傷和出血

四、簡答題（30分）

1、皮內(nèi)注射法局部組織反應(yīng)的表現(xiàn)有哪些？

答：注射部位紅腫、疼痛、瘙癢、水泡、潰爛、破損級色素沉著。

2、皮下注射致低血糖反應(yīng)的臨床表現(xiàn)？

答：饑餓感、頭暈、心悸、出冷汗、軟弱無力、心率加快，重者虛脫、昏迷、甚至死亡。

3、靜脈炎發(fā)生的原因？

答：長期注入濃度較高、刺激性較強的藥物；在操作過程中無菌操作不嚴格而引起局部靜脈感染。

4、注射原則包括什么？

答：（1）認真執(zhí)行查對制度（2）嚴格遵守?zé)o菌操作原則（3）選擇合適的注射器和針頭（4）選擇合適的注射部位（5）排除空氣（6）檢查回血（7）掌握合適的進針深度（8）減輕病人的不適 與疼痛

5、靜脈輸液操作并發(fā)癥有哪些？

答：發(fā)熱反應(yīng)、急性肺水腫、靜脈炎、空氣栓塞、血栓栓塞、疼痛、敗血癥、神經(jīng)損傷、靜脈穿刺失敗、藥液外滲性損傷、導(dǎo)管阻塞、注射部位皮膚損傷

6、輸血時“三查”“八對”包括哪些？

答：“三查”即血制品的有效期、血制品的質(zhì)量及輸血裝置是否完好；“八對”即病人的床號、姓名、住院號、血袋（瓶）號、血型、交叉試驗結(jié)果、血制品種類和劑量。

7、鼻飼法適用于哪類病人？

答：主要適用于以下兩類病人：一類是意識發(fā)生障礙不能進食的病人，如中樞神經(jīng)系統(tǒng)損害引起的昏迷；另一類是消化道手術(shù)后的病人及無法正常經(jīng)口進食的病人，如食管良性狹窄。

8、氧中毒的預(yù)防與處理？

答：（1）嚴格掌握吸氧指證、停氧指證。選擇恰當(dāng)?shù)慕o氧方式（2）嚴格控制吸氧濃度，一般吸氧濃度不超過45%。根據(jù)氧療情況，及時調(diào)整吸氧流量、濃度、和時間，避免長時間高流量吸氧（3）對氧療病人做好健康教育，告誡病人吸氧過程中勿自行隨意調(diào)節(jié)氧流量（4）吸氧過程中，經(jīng)常做血氣分析，動態(tài)觀察氧療效果。一旦發(fā)現(xiàn)病人出現(xiàn)氧中毒，立即降低吸氧流量，并報告醫(yī)生，對癥處理。

9、霧化吸入的并發(fā)癥？

答：過敏反應(yīng)、感染、呼吸困難、缺氧及二氧化碳潴留、呼吸暫停、呃逆、哮喘發(fā)作和加重

14、如何預(yù)防及處理導(dǎo)管阻塞？

答：（1）每日輸液完畢，按規(guī)定用0.1%的肝素鹽水2~5ml正壓封管（2）盡量不要經(jīng)深靜脈導(dǎo)管抽血，如確實需要，抽血后需生理鹽水沖洗導(dǎo)管，肝素鹽水封管

（3）遇導(dǎo)管阻塞可接注射器抽吸，將血凝塊抽出，切不可加壓推注，以免血凝塊進入血液循環(huán)形成血栓

（4）如注射器抽吸無效，應(yīng)拔管，更管更換部位重新穿刺

第五篇：臨床護理技術(shù)操作規(guī)范-新生兒沐浴

新生兒沐浴

【目的】

使新生兒皮膚清潔、舒適、避免感染。

【用物準備】

處置臺或處置車，備有新生兒衣服、尿布、大小毛巾、無刺激性嬰兒浴液、消毒棉簽、大紗球、75%酒精、20%鞣酸軟膏或護臀霜、消毒植物油或液體石蠟、嬰兒爽身粉、磅秤、沐浴裝置1套。

【操作方法及程序】

1．調(diào)節(jié)室溫至26~28℃，水溫39~41℃左右，浴水以流動水為宜。

2．護士洗凈雙手，解開新生兒包被、檢查腕條、核對姓名、床號。

3．稱體重并記錄。

4．脫衣服解尿布，護士以左前臂托住新生兒背部，左手掌托住其頭頸部，將新生兒下肢夾在左腋下移至沐浴池，護士先用右前臂內(nèi)側(cè)試水溫適宜，用小毛巾或紗球為新生兒擦洗雙眼（由內(nèi)眥洗向外眥）洗凈臉部，洗頭時用左手拇指和中指將新生兒雙耳廓向內(nèi)蓋住耳孔（防止水流入造成內(nèi)耳感染），清洗順序：頭→頸→腋下→上肢→手→胸背。然后掉轉(zhuǎn)新生兒頭部，將新生兒頭枕在護士左肘部，清洗腹部、腹股溝、臀部及下肢，注意洗凈皮膚皺褶處。

5．將新生兒抱至處置臺上，用大毛巾輕輕沾干全身，臍部用75%酒精棉簽擦拭，在頸下、腋下、腹股溝處撒爽身粉（女嬰腹股溝撒爽身粉時遮蓋會陰部），臀部擦20%鞣酸軟膏，穿上衣服，兜尿布。

6．查對腕條、床頭卡，放回嬰兒床。

【注意事項 】

1．洗澡時應(yīng)注意觀察新生兒全身情況，注意皮膚是否紅潤、干燥、有無紫紺、斑點、皮疹、膿瘡，黃疸。臍部有無紅腫、分泌物及滲血，肢體活動有無異常，發(fā)現(xiàn)異常情況及時處理并報告醫(yī)生。

2．沐浴時間應(yīng)在新生兒吃奶后1h，沐浴露不要直接倒在新生兒皮膚上。

3．保持室溫、水溫恒定，沐浴環(huán)境必須舒適、無風(fēng)無塵。

4．動作輕柔，注意保暖，避免受涼及損傷。

5．沐浴時勿使水進入耳、鼻、口、眼內(nèi)。

6．腕條脫落應(yīng)及時補上。

7．頸下撒爽身粉時要用手掌遮蓋新生兒口鼻。防止粉末吸入呼吸道。

8．洗頭時注意洗耳后。