第一篇：2.生命體征的評估與護理試題及答案

生命體征的評估與護理考試題（2月份）

科室：

姓名：

成績：

一、選擇題（共45分）

1．體溫調節中樞位于

A．延髓上部 B．下丘腦 C．小腦蝶部 D．大腦枕葉 E．脊髓頸段 2．下列有關體溫的描述正確的選項是

A．長時間從事夜間工作者，在24小時內其體溫一般在下午2—8點最高

B．老年人體溫有下降趨勢，高齡者體溫會更低 C．女性在月經前期，體溫輕度降低 D．嬰幼兒體溫較穩定 E．女性體溫較男性體溫稍高 3．提示高熱病人退熱期可能發生虛脫的表現是

A．皮膚蒼白，寒戰，出汗 B．脈細速，四肢濕冷，出汗 C．脈速，面部潮紅，無汗 D．脈搏、呼吸漸慢，無汗 E．頭暈，惡心，無汗 4．敗血癥病人發熱時常見的熱型是

A．間歇熱 B．弛張熱 C．不規則熱 D．波浪熱 E．回歸熱 5．物理降溫后，需多長時間再次測量體溫以進行觀察

A．10分鐘 B．15分鐘 C．20分鐘 D．30分鐘 E．40分鐘 6．可在口腔部位測量體溫的病人是

A．腹瀉患兒 B．支氣管哮喘發作時 C．昏迷者 D．痔瘡術后 E．精神病人 7．體溫過低病人的護理措施，不妥的是

A．提高室溫 B．足部放熱水袋 C．飲熱飲料 D．加蓋被 E．增加病人的活動量 8．體溫驟升多見于

A．休克 B．極度衰竭 C．肝癌 D．急性感染 E．肺結核 9．瘧疾病人最常見的熱型是

A．稽留熱 B．間歇熱 C．弛張熱 D．不規則熱 E．波浪熱 10．關于體溫計檢查方法錯誤的是

A．所有體溫計的汞柱甩至35℃以下 B．同時放人40℃溫水中 C．3分鐘后取出檢查 D．讀數相差0．5℃以上的體溫計不能再使用 E．汞柱有裂隙的體溫計不能再使用 11．成人正常脈率為

A.60-80次/分 B.80-100次/分 C.60-100次/分 D.60-90次/分 E.90-100次/分 12．下列有關脈搏測量的描述錯誤的是

A．護士用示指、中指和無名指的指端按在動脈上，計數1分鐘脈率 B．診脈時，如有異常，再重復測一兩次，以求準確 C．當脈搏細弱數不清時，可用聽診器聽心尖搏動，數1分鐘心率代替診脈 D．如病人心率和脈率不一致時，護士應先測心率，再測脈率，各測1分鐘 E．診脈時，不可用拇指，因拇指小動脈搏動易與病人脈搏相混淆 13．下列表現符合間歇熱的是

A.體溫持續升高至39-40℃，持續數日 B.24小時內變化不規則 C.高熱與正常體溫交替出現 D．體溫在39℃以上，24小時波動超過l℃，最低體溫超過正常水平E．體溫持續升高至39—40℃，24小時波動不超過l℃ 14．對脈膊短絀的病人，測量心率、脈率的正確方法是 A.先測心率，后測脈率 B.先測脈率，后測心率 C.一人測心率，另一人測脈率，同時測1分鐘 D.一人測心率、脈率，另一人報告醫師 E.一人發口令，另一人測心率、脈率 15．對脈搏生理性變化的敘述，錯誤的是

A．幼兒比成人快 B．同齡男性比女性 C．老年人比較慢 D．情緒激動時增快 E．休息睡眠時減慢 16．下列測量脈搏的選項中不妥的是

A．病人情緒激動時休息30分鐘再測 B．不用拇指診脈 C．異常脈搏須測30秒 D．脈搏細弱者可測心率 E．有脈搏短絀者，應兩人同時測心率與脈率 17．單位時間內脈率少于心率多見于

A．顱內壓增高 B．高熱 C．洋地黃中毒 D．心房纖維顫動 E．心肌炎 18．正常成人每分鐘呼吸次數為

A．12—20次 B．12—24次 C．16--20次 D．16--24次 E．18--24次 19．代謝性酸中毒病人的呼吸表現為

A．深長而規則的呼吸 B．浮淺性呼吸 C．蟬鳴樣呼吸

D．呼吸和呼吸暫停交替出現 E．吸氣和呼氣均感費力 20．測量呼吸時護士的手仍置于病人脈搏部位是為了

A．表示對病人的關心 B．為了看表計時 C．測脈搏估計呼吸頻率 D．轉移病人的注意力 E．將脈率與呼吸頻率對照 21．當危重病人呼吸微弱，不易觀察時，測量呼吸頻率的方法是

A．仔細聽呼吸音響并計數 B．手置患者鼻孔前，以感覺氣流通過并計數

C． 手按胸腹部，根據胸腹部起伏次數計算呼吸頻率 D．測得的脈率乘以1／4，以推測呼吸次數 E．置少許棉絮于病人鼻孔前計數其飄動次數 22．呼吸和呼吸暫停交替出現稱為

A．陳—施呼吸 B．畢奧呼吸 C．庫氏呼吸 D．浮淺式呼吸 E．鼾聲呼吸

23．脈壓增大主要見于

A．心包積液 B．心肌梗死 C．心動過速 D．動脈硬化 E．休克 24．可使血壓測量值偏低的因素是

A．病人情緒激動 B．在寒冷環境中測量 C．纏袖帶過松 D．肢體位置高于心臟水平E．用寬12cm袖帶測下肢血壓 25．測量血壓時出現假性高讀數的原因可能是

A．血壓計袖帶寬度太寬 B．血壓計袖帶纏繞過緊 C．被測者手臂位置高于心臟 D．被測者在進餐后立即測量血壓 E．測量時，放氣速度太慢 26．正常成人口腔溫度的平均值是

A．36.0℃ B．36．5℃ C．37℃ D．37．5℃ E．38℃ 27．測量血壓時不必要的措施是

A．血壓計要定期檢查和校對 B．測前血壓計汞柱保持在零點 C．袖帶寬窄要合適 D．臥位時肱動脈應平腋中線 E．血壓計零點和心臟位置在同一水平28．不屬于吸氣性呼吸困難的表現是

A．三凹征 B．吸氣時間縮短 C．指甲發紺 D．鼻翼扇動 E．胸悶煩躁 29．丁先生，人院7天，體溫均在39．5—40℃，其熱型是

A．間歇熱 B．弛張熱 C．波浪熱 D．稽留熱 E．不規則熱

30．李先生，患肺炎球菌性肺炎，口溫40℃，脈搏120次／分，口唇干燥，下列護理措施中不妥的是 A．臥床休息 B．每4小時測量1次體溫 C．鼓勵飲水 D．冰袋放于頭頂、足底處 E．每日口腔護理2—3次

31．單先生，高血壓病，左側肢體偏癱，醫囑測血壓4次／天，下述不妥的是

A．固定血壓計 B．測血壓時間8—12—4—8(紅字)C．測右上肢血壓 D．臥位測量，使肱動脈平腋中線 E．必須固定專人測量

32．李老先生，65歲，脈搏每隔兩個正常搏動出現一次過早搏動，此病人目前可能出現

A．心室早搏 B．脈短絀 C．間歇脈 D．三聯律 E．二聯律

33．鄭先生，48歲，內源性哮喘病人，主訴呼吸費力，呼氣時間顯著長于吸氣，該病人最可能出現哪種呼吸異常

A．深度呼吸 B．潮式呼吸 C．吸氣性呼吸困難 D．呼氣性呼吸困難 E．混合性呼吸困難 34．朱女士，高血壓病，為其測量血壓時正確的做法是

A．若采取立位測量，手臂應平第6肋間 B．放氣時聽到的最強音即為收縮壓 C．緩慢放氣，速度4mmHg／s D．聽到變音即為舒張壓 E．聽到舒張壓后保持放氣速度，直到汞柱回到零位

35．王先生，巴比妥類藥物中毒，入院治療，其呼吸特點正確的是

A．呼吸淺慢一呼吸加深加快一呼吸暫停一反復 B．規律呼吸一呼吸暫停一反復 C．深而規則 D．淺表不規則 E．呼氣時發出鼾聲 36．患者李某，男，35歲，持續高熱。在對患者的護理措施中不妥的是

A.密切況察病情變化 B.測體溫每天二次

C.冰袋冷敷頭部

D.口腔護理 E.鼓勵多飲水

37．患者汪某，男，34歲。8am體溫驟升至39.2℃,持續6h后降至36.9℃,2天后體溫又升至39℃，此熱

型可能為

A.稽留熱

B.弛張熱

C.間歇熱

D.不規則熱

E.回歸熱 38．患兒兵兵，需測量直腸溫度時,護士應將肛表插人肛門

A.1-2cm

B.2-3cm

C.3-4cm

D.4-5cm

E.5-6cm 39．患者林某，女50歲。診斷為“菌痢”。護士測量體溫時得知其5min前飲過開水,為此應

A.囑其用冷開水漱口后再測量

B.參照上次測量值記錄

C.改測直腸溫度 D.暫停測一次

E.告知患者30min后再測口腔溫度

40．患者張某，男,70歲。測口溫時不慎將體溫計咬碎,護士應立即采取的措施為

A.催吐

B.口服蛋淸液

C.服緩瀉劑

D.洗胃

E.淸除口腔內玻璃碎屑 41．.患者鄭某，男45歲，失血性休克。患者的脈搏特征是

A.強大有力

B.細弱無力

C.動脈管壁變硬,失去彈性

D.單位時間內脈率少于心率 E.每隔一個正常搏動后出現一次期前收縮

42．護士小敏先為馬先生測量脈搏、呼吸,測量呼吸時小敏的手不離開診脈部位是為了

A.保持患者體位不變

B.不被察覺,以免緊張

C易于計時

D.對照呼吸與脈搏的頻率

E.觀察患者面色

43．護士小李，為高血壓患者進行健康教育，在有關血壓生理變化的敘述中不妥的是

A.更年期前女子略低于男子

B.寒冷環境血壓上升

C.睡眠不佳時血壓可稍升高

D.上肢血壓低于下肢血壓

E.坐位血壓低于臥位血壓

44．患者金某，女，76歲，糖尿病酮癥酸中毒。患者的呼吸可表現為

A.費力呼吸

B.深而規則的大呼吸

C.吸息樣呼吸

D.蟬鳴樣呼吸

E.鼾聲呼吸

45．患者許某,女,52歲，安眠藥中毒，意識模糊不淸，呼吸微弱，淺而慢，不易觀察，護士應采取的測

量方法是

A.以1/4的脈率計數

B.測脈率后觀察胸部起伏次數

C.聽呼吸音計數

D.用手感覺呼吸氣流計數

E.用少許棉花置患者鼻孔前觀察棉花飄動次數計數

二、填空題（共30分）1．發熱患者應給予高熱量、髙蛋白、髙維生素、易消化的（）或（）食物。2．口腔測溫時,將口表水銀端斜放于（），閉緊□唇，用鼻呼吸，時間（）min.3．心動過速指成人脈率超過（）次/分,心動過緩指成人脈率少于（）次/分。4．臨床上最常選擇的診脈部位是（）。

5．在心室收縮時，動脈血壓上升達到的最高值稱為（），在心室舒張末期,動脈血壓下降達

到的最低值稱（）。6．寒冷環境血壓可略（）；髙溫環境血壓可略（）

7．正常血壓為收縮壓（）mmHg、舒張壓（）mmHg、脈壓（）mmHg 8．測量血壓時應將袖帶平整置于上臂中部，下緣距肘窩（）cm，松緊以能（）為宜。9．密切觀察血壓者,應做到四定，即（）、（）、（）和（）。10．深度呼吸是一種（）的大呼吸,見于糖尿病酮癥酸中毒和尿毒癥酸中毒。11．女性以（）呼吸為主;男性和兒童以（）呼吸為主。12．注意用氧安全,切實做好四防,即（）、（）、（）、（）。

三、簡答題(共15分)1．引起血壓測量誤差的常見原因有哪些？

2．簡述測口溫時若患者不懼咬破體溫計后的護理措施。3．高熱病人的護理措施。

四、論述題（共10分）

患者王某，女性,30歲，因心房纖顫而人院。人院時測心率200次/分，脈搏100次/分，且心律完全不規則、心率快慢不

一、心音強弱不等。問：

(1)請對患者的脈搏作出判斷？

(2)應如何測量脈搏？

(3)測量后如何記錄？

生命體征的評估與護理

一、選擇題

1-5 BEBBD

6-10 DEDBD

11-15 CDCCC

16-20 CDCAD

21-25 EBDDE 26-30 CEBDD

31-35 EDDCE

36-40 BCCEE

41-45 BBEBE

二、填空題

1、流質

半流質

2、舌下熱窩 3、100 60

4、橈動脈

5、收縮壓

舒張壓

6、升高

下降 7、90-139 60-89 30-40 8、2-3 容入一指

9、定時間

定部位

定體位

定血壓計

10、深而規則

11、胸式

腹式

12、防火

防熱

防震

防油

三。簡答題

1、（1）設備方面：袖帶過窄，可使測得的血壓值偏高；袖帶過寬、橡膠管過長分、水銀量不足等可使測得的血壓值偏低。

（2）病人方面：手臂位置低于心臟，吸煙、進食、運動、膀胱充盈等，可使測得的血壓值偏低；手臂位置高于心臟，可使測得的血壓值偏高。

（3）操作過程：袖帶纏得過松，測量者的眼睛視線低于水銀柱彎月面，可使測得的血壓值偏高；反之，則測得的血壓值偏低。放氣速度太慢，可使測得的舒張壓偏高；放氣速度太快，聽不清聲音的變4 化。

2、(1)應及時淸除玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道黏膜；

(2)再口服蛋淸或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許,可食用粗纖維食物，加速汞的排出。

3、包括降低體溫（物理降溫或藥物降溫方法）、加強病情觀察（觀察生命體征、伴隨癥狀、發熱的原因及誘因、治療效果等）、補充營養和水分(高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物,多飲水每日3000ml為宜）、促進患者舒適（休息、口腔護理、皮膚護理）、心理護理五方面。

四、論述題(1)判斷:脈搏短絀

(2)測量:應由2名護士同時測量，一人聽心率，另一人測量脈孝,聽心率者發出“起”或“停”口令，計時1min。

(3)記錄:心率/脈率 次/分，如180/90次/分。

第二篇：生命體征的評估及護理習題

生命體征的評估及護理

一、單選題

1.陳豐，男，40歲，主訴頭暈。多次測得收縮壓21Kpa（158mmHg）,舒張壓12Kpa(90mmHg)左右，應考慮為

A.高血壓 B.低血壓 C.舒張壓偏低 D.收縮壓偏低 E.臨界高血壓

2.體溫上升期患者表現為

A.畏寒、皮膚潮紅、無汗 B.畏寒、皮膚蒼白、無汗 C.畏寒、皮膚蒼白、出汗

D.畏寒、皮膚潮濕、出汗 E.畏寒、皮膚潮紅、出汗 3.洋地黃中毒者的脈搏為

A.水沖脈 B.間歇脈 C.洪脈 D.速脈 E.絲脈 4.呼吸和呼吸暫停現象交替出現稱為

A.陳一施呼吸 B.畢奧式呼吸 C.庫斯莫式呼吸 D.浮淺性呼吸 E.鼾聲呼吸

5.下列哪項不屬于吸氣性呼吸困難的臨床表現

A.三凹征 B.吸氣時間縮短 C.指甲發紺 D.鼻翼扇 E.胸悶、煩躁

6.測量血壓，被測者坐位或仰臥時，肱動脈應分別平于 A.第3肋軟骨，腋中線 B.第4肋軟骨，腋中線 C.第5肋軟骨，腋前線 D.第6肋軟骨，腋后線 E.第6肋軟骨，腋前線

7.屬于節律異常的脈搏是

A.緩脈 B.絲脈 C.絀脈 D.洪脈 E.速脈 8.測量脈搏，不符合要求的是

A.患者情緒激動時，休息20分鐘再測 B.不用拇指診脈 C.異常脈搏須測30秒鐘 D.脈搏細弱不清，可聽心率 E.有絀脈者，二人同時測量，一人聽心率，一人測脈率 9.物理降溫后的體溫，繪制符號及連線是

A.紅點紅虛線 B.藍點藍虛線 C.藍圈藍虛線 D.紅圈藍虛線 E.紅圈紅虛線

10.朱先生在測口腔溫度時不小心咬破體溫計，護士首先應采取的措施是

A.了解咬破體溫計的原因 B.檢查體溫計破損程度 C.清除口腔內玻璃碎片 D.讓病人喝500ml牛奶

E.給予電動吸引洗胃 11.體溫突然升高，見于

A.休克 B.極度衰竭 C.肝癌 D.急性感染 E.肺結核

12.單位時間內脈率少于心率，此種脈搏多見于 A.顱內壓增高 B.房室傳異阻滯 C.洋地黃中毒 D.心房纖維顫動 E.心肌炎

13.正確測量、記錄心臟病病人脈搏的方法是 A.每次記數半分鐘

B.脈搏短絀應先測脈率后聽心率 C.用拇指診脈 D.記錄脈率符號用紅點 E.絀脈記錄為脈率/心率 14.混合性呼吸困難多見于

A.喉頭水腫 B.哮喘 C.喉頭異物 D.肺部感染 E.呼吸中樞衰竭

15.昏迷患者呼吸道有較多分泌物蓄積時可出現

A.庫斯莫呼吸 B.嘆息樣呼吸 C.蟬鳴樣呼吸 D.鼾聲呼吸 E.潮式呼吸

16.為患者測量上肢血壓，下述哪項不妥

A.安靜狀態下取坐位 B.肱動脈平第四肋軟骨 C.袖帶下緣距肘窩2～3cm D.打氣至肱動脈搏動音消失 E.測畢血壓，關閉水銀槽開關 17.陸先生，55歲，患風濕性心臟病10年。體檢：心率100次/分，脈率76次/分，強弱不等，極不規則，此脈搏稱為 A.間歇脈 B.二聯脈 C.絲脈 D.絀脈 E.緩脈 18.李女士，患糖尿病3年，近日出現糖尿病酮癥酸中毒，其呼吸特點為

A.呼吸頻率異常 B.呼吸節律異常 C.呼吸音響異常 D.深度呼吸 E.浮淺性呼吸

19.陳女士，66歲，診斷心房纖維顫動。護士為其測血壓，動脈搏動微弱而不容易辨清，需重復測量，下述何項做法錯誤 A.將袖帶內氣體驅盡 B.使汞柱降至0點 C.稍等片刻后重測 D.連續加壓直到聽清為止 E.測量值先讀收縮壓，后讀舒張壓 20.體溫過低患者的護理措施下述不妥的是

A.提高室溫 B.足部放熱水袋 C.飲熱飲料 D.加蓋被 E.增加患者活動量 21.腫瘤型發熱常見的熱型為

A.稽留熱 B.弛張熱 C.間歇熱 D.超高熱 E.不規則熱

22.失血性休克病人的脈搏特征是

A.間歇脈 B.絀脈 C.奇脈 D.洪脈 E.絲脈 23.屬于節律異常的呼吸是

A.浮淺性呼吸 B.深度呼吸 C.鼾聲呼吸 D.蟬鳴樣呼吸 E.間斷呼吸

24.關于血壓的生理性變化錯誤的敘述是

A.小兒血壓低于成年人 B.中年以前女性血壓低于男性 C.清晨血壓低于傍晚 D.上肢血壓低于下肢 E.寒冷環境血壓低于高溫環境

25.患者單某，高血壓病，左測肢體偏癱，醫囑測血壓4次/日，下述不妥的是

A.固定血壓計 B.測血壓時間：8-12-16-20 C.測右上肢血壓 D.臥位測量，使肱動脈平腋中線 E.必須固定專人測量

26.患兒方某：3歲，腹瀉入院，給其測體溫及記錄，下述正確的是

A.口腔測量法：3分鐘，用藍“●” B.直腸測量法：3分鐘，用藍“○”

C.直腸測量法：3分鐘，用藍“⊙” D.直腸測量法：5分鐘，用藍“○”

E.腋下測量法：10分鐘，用藍“×” 27.發熱時，體溫上升期不可能出現的表現是

A.皮膚蒼白 B.出冷汗 C.畏寒 D.體溫上升 E.體內產熱大于散熱 28.退熱期的特點是

A.散熱大而產熱少 B.產熱多于散熱 C.產熱和散熱趨于平衡 D.散熱和產熱在較高水平上平衡 E.散熱增加而產熱趨于正常 29.敗血癥的常見熱型是

A.波浪熱 B.間歇熱 C.弛張熱 D.雙峰熱 E.不規則熱

30.不會引起體溫過低的病人是

A.早產兒 B.新生兒硬腫癥 C.暈厥 D.全身衰竭 E.瀕死狀態

31.消毒體溫計的過氧乙酸溶液應

A.每日更換 B.每周更換 C.隔周更換 D.每周更換2次 E.每月更換1次 32.檢查體溫計準確性的水溫應是

A.30℃ B.32℃ C.33℃ D.37℃ E.40℃ 33.體溫單的記錄不正確方法是

A.眉欄項目用藍筆填寫 B.40～42℃之間的相應欄目內用紅筆豎寫入院、出院等時間

C.住院日數自住院日起連續寫至出院 D.手術后日期以手術日為第1日

E.血壓、體重、出入量等用藍筆記錄在相應日期欄內 34.正常成人安靜狀態下脈搏為

A.50～70次/分 B.60～100次/分 C.70～110次/分 D.80～110次/分 E.80～120次/分

35.測量脈搏后再測量呼吸，護士的手仍置于病人脈博部位的目的是

A.表示對病人的關心 B.將脈率與呼吸頻率對照 C.測量脈搏估計呼吸頻率

D.便于看表計時 E.轉移病人的注意力 37.測量脈搏時，錯誤的方法是

A.診脈前應使病人安靜 B.病人手臂應放在舒適的位置 C.將食指、中指、無名指的指端按在橈動脈表面 D.計數15秒鐘，將測得脈率乘4 E.有脈搏短絀時應2人同時測量心率與脈率 38.病情與呼吸異常不符的一項是

A.高熱：呼吸淺而快 B.腦水腫：呼吸深而慢 C.巴比妥中毒：呼吸淺而快

D.酸中毒：呼吸深而大 E.胸膜炎：呼吸淺而快 39.潮式呼吸的特點是

A.呼吸暫停，呼吸減弱，呼吸增強反復出現 B.呼吸減弱，呼吸增強，呼吸暫停反復出現

C.呼吸淺慢，逐漸加快加深再變淺變慢，呼吸暫停后，周而復始 D.呼吸深快，呼吸暫停，呼吸淺慢，三者交替出現 E.呼吸深快，逐步淺慢，以至暫停，反復出現 40.代謝性酸中毒的呼吸表現為

A.蟬鳴樣 B.費力呼吸 C.嘆息樣 D.深而規則的大呼吸 E.呼吸和呼吸暫停交替出現 41.蟬鳴樣呼吸見于

A.顱內感染 B.安眠藥中毒 C.中樞性呼吸衰竭 D.喉頭異物 E.肺炎

42.血壓的生理性變化，錯誤的敘述是

A.中年以前女子略低于男子 B.白天高于夜間 C.寒冷環境血壓上升 D.睡眠不佳時血壓可稍升高 E.高熱環境中血壓可以上升 43.測量血壓的注意事項中錯誤的一項是

A.血壓計要定期檢查 B.打氣不可過猛 C.聽不清應立即重測 D.偏癱病員應在健側肢體測量 E.用后袖帶內空氣要放盡、平卷

44.測血壓時，輸氣球打氣至肱動脈音消失時，袖帶內壓力是 A.小于心臟收縮壓 B.大于心臟收縮壓 C.等于心臟收縮壓 D.等于心臟舒張壓 E.大于心臟舒張壓

45.用測上臂的袖帶測定腘動脈血壓，其結果是收縮壓比肱動脈血壓

A.高15～20mmHg B.低15～20mmHg C.高20～40mmHg D.低20～40mmHg E.無差異

46.李女士，36歲。發熱1周，體溫持續在39.2～40.0℃，脈搏90次/分，入院后診斷為“傷寒”。可能的熱型是

A.弛張熱 B.稽留熱 C.間歇熱 D.不規則熱 E.回歸熱

47.孫先生，55歲。因“風濕性心臟病、心房顫動”入院。護士為其測量脈率、心率的正確方法是

A.先測脈率，再測心率 B.護士測脈率，醫師測心率 C.一人同時測脈率和心率

D.一人測脈率一人計時 E.一人測心率，一人測脈率，同時測1分鐘

48.章女士，55歲。近日來頭痛，惡心，有時嘔吐，無發熱，血壓150/92mmHg，脈博46次/分。此脈搏稱為 A.絀脈B.洪脈C.緩脈D.絲脈E.不整脈

49.張先生，就診時突感胸悶、心悸，護士為其測脈時發現每隔兩個正常博動后出現1次過早搏動，此現象稱為

A.不整脈 B.二聯律 C.三聯律 D.間歇脈 E.緩脈

50.張先生，60歲。主訴頭暈，測血壓為156/94mmHg。此病人處于

A.高血壓 B.臨界高血壓 C.低血壓 D.收縮壓正常，舒張壓高 E.收縮壓舒張壓均在正常范圍內 51.弛張熱常見于

A.傷寒 B.瘧疾 C.腫瘤 D.肺炎 E.敗血癥 53.男性,60歲,發熱、咳嗽。查體：體溫39.2℃,脈搏90次/分.呼吸24次/分;肺部少量濕啰音.正確的護理目標是2日內 A.護士協助病人維持體溫在38.5℃以下 B.在護士指導下病人維持體溫在38.5℃以下

C.維持病人體溫在38.5℃以下 D.在降溫措施輔助下維持病人體溫在38.5℃以下

E.在降溫措施輔助下維持病人體溫正常 54.可出現絲脈的疾病是

A.高熱 B.顱內壓增高 C.主動脈瓣關閉不全 D.洋地黃中毒 E.出血性休克 55.可選擇口腔測體溫的病人是

A.昏迷病人 B.精神異常病人 C.呼吸困難病人 D.大面積燒傷病人E.嬰幼兒

56.物理或藥物降溫后,需測量體溫進行觀察的時間是

A.15min

B.20min

C.30min

D.40min E.60min 57.趙女士入院九天，每日體溫均保持在39.5～40℃，其熱型是 A.間歇熱 B.弛張熱 C.稽留熱 D.不規則熱 E.波浪熱

58.昏迷病人出現鼾聲呼吸，屬于異常呼吸中的

A.深淺度異常 B.呼吸困難 C.聲音異常 D.頻率異常 E.節律異常 59.呼吸增快常見于

A.高熱 B.顱內疾病 C.安眠藥中毒 D.呼吸中樞衰竭 E.老年人

60.全身衰竭體溫不升的危重病人除及時向醫師反映外，首先應 A.關閉門窗 B.給予熱飲料 C.熱水袋保暖 D.增加蓋被 E.提高室溫使之保持在24～26℃ 61.對高熱病人的觀察，錯誤的一項是 A.每日測體溫4次 B.評估病人的心理狀況 C.面色有無改變 D.脈搏、呼吸、血壓的變化 E.物理降溫后的效果

62.不可用于浸泡體溫計的消毒液是

A.1%消毒靈 B.碘伏 C.0.1%過氧乙酸 D.70%乙醇 E.2%戊二醛

二、多選題

1.下列哪些是影響血壓升高的因素

A.年齡 B.睡眠 C.緊張 D.疼痛 E.運動 2.生命體征的生理變化，敘述正確的是

A.夏天，體溫和血壓微增高 B.情緒激動時體溫和血壓微增高 C.中年以前女子的體溫和血壓高于男性

D.老年人體溫低于青年人，血壓高于青年人 E.幼兒的脈搏比成人快

3.某病員口溫39.8度，下述哪幾項護理措施是正確的 A.每日測溫四次 B.鼓勵病員多飲水 C.酒精擦浴后兩個小時再測體溫，觀察效果

D.用高熱量流質或半流質 E.做好口腔護理 4.影響體溫生理性波動的因素有

A.年齡性別 B.晝夜時間 C.精神情緒 D.環境溫度 E.飲水進食

5.健康女性體溫輕度升高可發生在

A.經前期 B.排卵期 C.經期 D.經后期 E.妊娠早期

6.可直腸測溫的病人是

A.心肌梗死病人 B.腹瀉病人 C.熱坐浴后40分鐘的病人

D.精神疾病病人 E.嬰幼兒病人 7.由于操作不當使血壓偏高的因素有

A.被測肢體袖口太緊 B.袖帶纏臂太松 C.袖帶太窄 D.袖帶太寬

E.被測肢體低于心臟水平8.高熱持續期的臨床表現是

A.體溫值在較高水平B.顏面潮紅,口干舌燥 C.皮膚灼熱出汗多 D.尿量減少 E.呼吸快,脈搏細弱

9.關于脈搏生理性變化錯誤的敘述是

A.幼兒比成人快 B.男性比女性快 C.老年人比幼兒快 D.站立較臥位快 E.運動和情緒激動時增快 10.高熱病人的脈搏特點是

A.脈率增快 B.博動強大有力 C.有三聯律 D.脈率少于心率

E.吸氣時明顯減弱 11.吸氣性呼吸困難見于

A.喉頭水腫 B.尿毒癥 C.顱內病變 D.巴比妥中毒 E.氣管異物 12.脈壓減小常見于

A.老年性動脈硬化 B.主動脈瓣關閉不全 C.心包積液 D.心肌炎 E.縮窄性心包炎

13.護士在為病人測血壓時，發現肱動脈博動音微弱不易辨清，須重復測量，正確的做法是

A.將袖帶內氣體驅盡 B.使汞柱降至“0”點 C.稍等片刻后再行第二次測量

D.一般連續測2～3次 E.取其最高值 14.節律異常脈搏包括

A.速脈 B.洪脈 C.間歇脈 D.絀脈 E.二聯律脈 15.以下哪些病人不宜測量口腔溫度

A.燒傷 B.呼吸困難 C.昏迷 D.肺炎 E.精神異常 16.不宜采用直腸測量的病人

A.昏迷病人 B.嬰幼兒 C.腹瀉病人 D.痔瘡術后 E.精神病病人

三、事例題

1.患者張某，頸部蜂窩組織炎，近4天來覺乏力，食欲不振，體溫波動在39-40度，脈搏.呼吸增快，肝、脾輕度腫大，白細胞計數增高，(1).患者熱型為

A.間歇熱 B.馳張熱 C.波浪熱 D.稽留熱 E.不規則熱

(2).應定時測量患者的體溫、脈搏、呼吸，一般要求

A.每日2次 B.每日4次 C.每小時1次 D.每4小時1次 E.每6小時1次

(3).為協助診斷.治療，需作血培養，采血量為

A.2ml

B.5ml

C.8ml D.10ml E.15ml 2.李老太，75歲。發熱2日。測體溫39.7℃,皮膚潮紅,脈搏加快,已用藥物退熱.(1).應鼓勵病人多飲

A.白開水 B.茶水 C.果汁水 D.糖鹽水 E.礦泉水(2).病人大量出汗時應給予的護理措施是

A.評估出入液量 B.擦干汗液,更換衣服 C.測體溫 D.寫護理記錄單 E.降低室溫

(3).退熱時,為防止發生虛脫應重點觀察有無

A.皮膚蒼白、寒戰 B.頭暈、出汗、疲倦 C.脈搏、呼吸漸慢、出汗

D.脈搏細數、四肢濕冷、出汗 E.脈速、面部潮紅、頭暈

3.張先生，65歲。腦栓塞，右側偏癱。

(1).護士為其測量血壓時選擇左上肢的原因是

A.護士操作便利 B.病人能配合活動 C.右側肢體循環不良

D.右側肢體不能配合測量 E.右側肢體肌張力增高，不能真實反映血壓情況

(2).因左上肢輸液，護士選擇左下肢測量血壓，錯誤的方法是

A.取仰臥位或俯臥位 B.袖帶長約135cm，比上肢袖帶寬2cm C.袖帶上緣距腘窩3～5cm D.將聽診器胸件貼于腘動脈博動處 E.測得的血壓值收縮壓偏高，而舒張壓無多大差異

第三篇：15——生命體征的評估與護理

第十五章

生命體征的評估及護理

體溫、脈搏、呼吸及血壓是評估生命活動質量的重要征象，也是護士評估病人身心狀態的基本資料。臨床上稱為生命體征。

第一節

體溫的評估及護理

體溫是指人體內部的溫度，是人體新陳代謝和骨骼肌運動等過程中不斷產生熱能的結果。

一、體溫異常的護理(一)正常體溫：

成人安靜狀態下：舌下（36.3～37.2℃）、直腸（36.5～37.7℃）、腋下（36.0～37.0℃）

（二）生理性變化

體溫可隨晝夜、年齡、性別、運動、用藥等因素而出現生理性波動，但其變化范圍很小，一般不超過0.5~l.0℃。

1.晝夜變化

2.年齡差異

3.性別差異

4.運動狀態

5.用藥作用

二、異常體溫的評估及護埋

(一)體溫過高

發熱：由于致熱原作用于體溫調節中樞或體溫中樞功能障礙等原因導致體溫超出正常范圍。當體溫上升超過正常值的0.5℃或一晝夜體溫波動在l℃以上即可稱為發熱。

1、程度判斷：

低熱：37.3～38℃、中度熱：38.1～39.0℃、高熱：39.1～41.0℃、超高熱：41.0℃以上

2、發熱過程：

體溫上升期、高熱持續期、退熱期

3、熱型：

稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規則熱、體溫過低，體溫35℃以下稱之為體溫不升。

4、護理措施

（1）降低體溫 可選用物理降溫或藥物降溫方法。

（2）加強病情觀察 應每4小時測量一次。

（3）維持水、電解質平衡 鼓勵患者多飲水。

（4）補充營養 給予高熱量、高蛋白、高維生素、易消化的流質或半流質食物。

（5）休息 能減少能量的消耗,有利于機體康復。

（6）預防并發癥

（7）心理護理

（二）體溫過低

體溫低于正常范圍稱為體溫過低。若體溫低于35℃以下稱為體溫不升。體溫過低是一種危險的信號，常提示疾病的嚴重程度和不良預后。1.臨床分級(以口腔溫度為例)

輕度：32～35℃

中度：30～32℃

重度：<30℃，瞳孔散大，對光反射消失

致死溫度：23～25℃ 2.臨床表現

體溫過低時病人常有體溫不升、皮膚蒼白、四肢冰冷、呼吸減慢、脈搏細弱、血壓下降，感覺和反應遲鈍、嗜睡、甚至昏迷等。

3、護理措施

（1）環境溫度 提供合適的環境溫度，維持室溫在22-24℃左右。

（2）保暖措施 給予毛毯、棉被、電熱毯、熱水袋，添加衣服，防止體熱散失。（3）加強監測 觀察生命體征，持續監測體溫的變化，至少每小時測量一次，直至體溫恢復至正常且穩定。同時注意呼吸、脈搏、血壓的變化。

（4）病因治療 去除引起體溫過低的原因，使體溫恢復正常。

三、體溫測量技術

(一)體溫計的種類

1、玻璃體溫計(圖15-2)

2、電子體溫計(圖15-3)(二)體溫計的消毒與檢測

1、體溫計消毒法 為了防止交叉感染，用后的體溫計應進行消毒處理。

消毒劑：70％乙醇、0.1％過氧乙酸，浸泡于消毒液中30分鐘、再浸泡于另一容器中30分鐘，清水沖凈、擦干、置于清潔盒內

2、體溫計檢測法 將表甩至35℃以下→同時放入40℃溫水中→3mm后取出→讀數相差0.2℃以上不再使用(三)體溫測量技術 【目的】

1．判斷體溫有無異常。

2．監測體溫變化，分析熱型，觀察伴隨癥狀。3．為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。

【準備】

1.護士準備

衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2.病人準備

了解測量體溫的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、進食、洗澡、灌腸等影響體溫的因素。

3.環境準備

病室安靜、整潔，光線充足，必要時拉上窗簾或用屏風遮擋。

4．用物準備

測量盤內備清潔干燥的容器，容器內放置清潔體溫計，消毒液紗布、彎盤、記錄本、筆及有秒針的表，如測肛溫可另備潤滑油、棉簽、衛生

紙。

【操作步驟】體溫測量技術

操 作 步 驟

操 作 說 明

核對解釋

核對病人床號、姓名；解釋目的、配合方法及注意事

選擇部位

口溫測量法

放置口表

正確測量

檢測記錄

整理消毒

腋溫測量法

放置腋表

正確測量

檢測記錄

整理消毒

肛溫測量法

放置肛表

項，取得病人合作

根據病人情況選擇合適測量部位

將口表水銀端斜放于舌下熱窩處,此處靠近舌動脈，是口腔中溫度最高的部位

囑病人閉唇含住口表，勿用牙咬體溫計，用鼻呼吸

測量3min，獲得準確的測量結果

擦凈體溫計，正確讀數

告知測量結果，感謝病人合作

將測量結果繪制在體溫單上

為病人整理衣被，協助病人取舒適體位

將體溫計浸泡于盛有消毒液的容器中

擦干汗液，將腋表水銀端放于腋窩處

指導病人夾緊體溫計，緊貼皮膚，屈臂過胸測量

l0min，獲得準確的測量結果

同口溫測量法

同口溫測量法

病人取側臥、俯臥或屈膝仰臥位，暴露測溫部位便

于測量，必要時用屏風遮擋

正確測量

潤滑肛表水銀端，輕輕插入肛門3～4cm。嬰兒只需

將貯汞槽輕插入肛門即可，護士注意扶持固定肛表

測量3min，獲得準確的測量結果 檢測記錄

為病人擦凈肛門，其余同口溫測量法 整理消毒

先用消毒液紗布擦凈，其余同口溫測量法

【注意事項】

1、測量體溫前，應認真清點體溫計的數量，并檢查體溫計是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

2、精神異常、昏迷、嬰幼兒、口腔疾患、口鼻手術或呼吸困難及不能合作者，不宜測口溫;進食或面頰部冷、熱敷后，應間隔30min后測量。

3、腋下出汗較多、腋下有創傷、手術、炎癥者，肩關節受傷或極度消瘦夾不緊體溫計者不宜測腋溫。

4、腹瀉、直腸或肛門手術者禁忌測肛溫；心肌梗死患者不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經反射，導致心動過緩；坐浴或灌腸者須待30min后方可測直腸溫度。

5、如患者不慎咬破體溫計，應立即清除玻璃碎屑以免損傷唇、舌、口腔、食管和胃腸道黏膜，再口服蛋清或牛奶以延緩汞的吸收。若病情允許，可服用粗纖維食物，以促進汞的排出。

6、發現體溫與病情不相符合時，應在床邊監測，必要時測口溫和肛溫作對照。

7、嚴格做好體溫計的清潔消毒工作，防止交叉感染。傳染患者的體溫計應固定使用。

8、向患者及家屬講解監測體溫的重要性，影響體溫的因素；學會體溫的正確測量方法和異常體溫的護理；增強自我護理能力。

第二節

脈搏的評估及護理

在每一個心動周期中，隨著心臟的節律性收縮和舒張，動脈內的壓力發生周期性變化，導致動脈管壁產生有節律的搏動，稱為動脈脈搏，簡稱脈搏。

一、正常脈搏及生理性變化

（一）正常脈搏

脈率：成人安靜狀態下60—100次∕

脈律：跳動均勻、間隔時間相等

脈搏強弱：取決于動脈充盈程度、脈壓大小

脈搏緊張度：動脈壁光滑柔軟，有一定彈性

（二）脈搏的生理性變化

1、年齡 脈率隨年齡的增長而逐漸減低，到老年時輕度增加。

2、性別 女性脈率比男性稍快，通常相差5次/分。

3、活動、情緒 運動、興奮、恐懼、憤怒、焦慮使脈率增快；休息使脈率減慢。

4、藥物、飲食 進食、使用興奮劑、濃茶或咖啡能使脈率增快；禁食、使用鎮靜劑、洋地黃類藥物能使脈率減慢。

二、異常脈搏的評估及護理

(一)異常脈搏

1、脈率異常

（1）速脈：指在安靜狀態下成人脈率每分鐘超過100次，又稱心動過速。（2）緩脈：指在安靜狀態下成人脈率每分鐘少于60次，又稱心動過緩。

2、節律異常

（1）間歇脈：在一系列正常均勻的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇(即代償性間歇)，稱間歇脈，亦稱過早搏動。

（2）絀脈：在同一單位時間內脈率少于心率，稱脈搏短絀或絀脈。

3、強弱異常

（1）洪脈：當心輸出量增加，周圍動脈阻力較小，動脈充盈度和脈壓較大時，脈搏搏動強大有力，稱洪脈。

（2）絲脈：當心輸出量減少，周圍動脈阻力較大，動脈充盈度降低時，脈搏搏動細弱無力，捫之如細絲，稱絲脈。

（3）交替脈：指節律正常而強弱交替出現的脈搏。（4）奇脈：當平靜吸氣時脈搏明顯減弱或消失稱為奇脈。

（5）水沖脈：脈搏驟起驟落，急促而有力，如潮水漲落樣稱水沖脈。

4、動脈壁異常 正常動脈用手指壓迫時，其遠端動脈管不能觸及，若仍能觸到者，提示動脈硬化。

（二）異常脈搏的護理措施

1、休息與活動

2、密切觀察病情

3、備齊急救物品和急救儀器

4、心理護理

5、健康教育

三、脈搏測量技術

【目的】

1、判斷脈搏有無異常。

2、監測脈搏變化，間接了解心臟的狀態。

3、為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。

【準備】

1．護士準備

衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2．病人準備

病人了解測量脈搏的目的、方法、注意事項及配合要點。測量前20～30min無劇烈運動、情緒激動等影響脈搏的因素。

3．用物準備

有秒針的表、記錄本和筆，必要時備聽診器。

4．環境準備

病室安靜、整潔，光線充足。

脈搏測量技術

操作步驟

操作說明

核對解釋

核對病人床號、姓名。向病人解釋測量目的、配合方

法及注意事項，取得病人合作

選擇部位

根據病人情況選擇合適的測量部位

病人取臥位或坐位，手腕伸展，手臂取舒適位置，便

于護士測量

正確測量

護士以示指、中指、無名指的指端放在橈動脈搏動處，壓力大小以能清晰觸及脈搏搏動為宜

測量30s，將所測得數值乘2，即為脈率。異常脈搏、危重病人應測lmin。如觸摸不清可用聽診器測心率

絀脈測量

應由2名護士同時測量。一人聽心率，另一人測脈率，由聽心率者發出“起”與“停”的口令，計數lmin 記錄數值

方式：次/min，如70次/min；絀脈：心率/脈率，如100/70 次/min將脈搏測得的數值繪制在體溫單上

【注意事項】

1、選擇合適的測量部位。

2、不可用拇指診脈，因拇指小動脈搏動較強，易與患者的脈搏相混淆。

3、為偏癱或肢體有損傷的患者測脈率應選擇健側肢體。

4、測量脈率的同時，還應注意脈搏的節律、強弱、動脈管壁的彈性、緊張度等，發現異常及時報告醫生并詳細記錄。

5、異常脈搏應測量1分鐘。

第三節

呼吸的評估及護理

為確保新陳代謝的正常進行和內環境的相對穩定，機體需要不斷地從外界環境中攝取氧氣，并把自身產生的二氧化碳排出體外，這種機體與環境之間進行氣體交換的過程，稱為呼吸。

一、正常呼吸及生理性變化

（一）正常呼吸

成人安靜狀態下：16—20次／分，節律規則，呼吸運動均勻平穩，無聲且不費力。呼吸與脈搏的比例為1:4～1:5。一般情況下，男性及兒童以腹式呼吸為主；女性以胸式呼吸為主。

（二）生理性變化

1、年齡

2、性別

3、運動

4、情緒

5、血壓

6、其他 如環境溫度升高，可使呼吸加深加快。

二、異常呼吸的評估及護理

(一)異常呼吸（圖15-9）

1、頻率異常

（1）呼吸過速：也稱氣促，指成人在安靜狀態下呼吸頻率超過24次/min。（2）呼吸過緩：成人在安靜狀態下呼吸頻率低于12次/min，稱為呼吸過緩。

2、深淺度異常

（1）深度呼吸：又稱庫斯莫呼吸，是一種深而規則的大呼吸，可伴有鼾音。（2）淺快呼吸：是一種淺表而不規則的呼吸，有時呈嘆息樣。

3、節律異常

（1）潮式呼吸：又稱陳-施氏呼吸，是一種周期性的呼吸異常，其表現為呼吸由

淺慢逐漸變為深快，再由深快轉為淺慢，經過一段時間的呼吸暫停(約5-30s)后，又開始重復以上的周期性變化。

（2）間斷呼吸：又稱畢奧呼吸。表現為有規律的呼吸幾次后，突然停止，間隔一段時間后又開始呼吸，如此反復交替。

4、聲音異常

（1）蟬鳴樣呼吸：即吸氣時產生一種極高的音響，似蟬鳴樣。產生機制是由于聲帶附近阻塞。

（2）鼾聲呼吸：即呼吸時發出一種粗大的鼾聲，是由于器官或支氣管內有較多的分泌物積蓄所致。多見于昏迷患者。

5、呼吸困難 呼吸困難是指呼吸頻率、節律和深淺度的異常。臨床上可分為：（1）吸氣性呼吸困難：患者表現為吸氣困難，吸氣時間延長，伴有明顯的三凹癥(胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙凹陷)。

（2）呼氣性呼吸困難：患者表現為呼氣費力、呼氣時間延長。

（3）混合性呼吸困難：患者表現為吸氣、呼氣均感費力、呼吸表淺、頻率增加。

（二）護理措施

1、保持呼吸道通暢，必要時給予氧氣吸入。

2、改善環境 保持環境清潔、安靜、舒適，室內空氣流動、清新，溫度、濕度適宜，有利于患者放松和休息。

3、加強觀察 觀察呼吸的頻率、深度、節律、聲音、形態有無異常。

4、心理護理 維持良好的護患關系，穩定患者情緒，保持良好心態。

5、健康教育

三、呼吸的測量

【目的】

1、判斷呼吸有無異常。

2、監測呼吸變化，間接了解呼吸系統功能狀態。

3、為疾病的診斷、治療、護理和預防提供依據。

【準備】

1、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手。

2、評估患者并解釋

（1）評估 患者的年齡、病情、治療情況，心理狀態及合作程度。（2）解釋 向患者及家屬解釋呼吸測量的目的、方法、注意事項。

3、患者準備

（1）了解呼吸測量的目的、方法、注意事項。（2）體位舒適，情緒穩定，保持自然呼吸狀態。

（3）測量前20-30min無劇烈運動、情緒激動等影響呼吸的因素。

4、用物準備 有秒針的表、記錄本和筆，必要時備棉花。

5、環境準備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】

1、核對 攜用物至患者床旁，確認患者：核對患者床號、姓名

2、體位 體位舒適，精神放松，避免引起患者的緊張

3、方法 護士將手放在患者的診脈部位似診脈狀，眼睛觀察患者胸部或腹部的起伏，女性以胸式呼吸為主；男性和兒童以腹式呼吸為主

4、觀察 呼吸頻率（一起一伏為一次呼吸）、深度、節律、音響、形態及有無呼吸困難，便于協助診斷，為預防、治療、康復、護理提供依據

5、計數 正常呼吸測30秒，乘以2，異常呼吸患者或嬰兒應測1分鐘

6、記錄 將所測呼吸值記錄在記錄本上

7、轉記 洗手后將呼吸值轉記到體溫單上。【注意事項】

1、呼吸受意識控制，測呼吸時應轉移患者注意力，使其處于自然呼吸狀態，以保持測量的準確性。

2、幼兒宜先測量呼吸后測量體溫。因測量體溫幼兒易哭鬧不配合而影響呼吸測量。

3、呼吸不規則者及嬰兒應測1分鐘。

4、測量呼吸的同時應觀察呼吸的深淺度、節律，有無異常聲音等。

5、危重患者呼吸微弱，可用少許棉花置于患者鼻孔前，觀察棉花被吹動的次數，計時應1分鐘。

四、促進呼吸功能的護理技術

（一）清除呼吸道分泌物的護理技術

1、有效咳嗽 咳嗽是一種防御性呼吸反射，可排出呼吸道內的異物、分泌物，具有清潔、保護和維護呼吸道通暢的作用，適用于神志清醒尚能咳嗽的患者。護士應對患者進行指導，幫助患者學會有效咳嗽的方法。

促進有效咳嗽的主要措施：

①改變患者姿勢，使分泌物流入大氣道內便于咳出。

②鼓勵患者做縮唇呼吸，即鼻吸氣，口縮唇呼氣，以引發咳嗽反射。③在病情許可情況下，增加患者活動量，有利于痰液的松動。

④雙手穩定地按壓胸壁下側，提供一個堅實的力量，有助于咳嗽。有效咳嗽的步驟為：患者取坐位或半臥位，屈膝，上身前傾，雙手抱膝或在胸部和膝蓋上置一枕頭并用兩肋夾緊，深吸氣后屏氣3秒（有傷口者，護士應將雙手壓在切口的兩側），然后腹肌用力，兩手抓緊支持物（腳和枕），用力做爆破性咳嗽，將痰液咳出。

2、叩擊 指用手叩打胸背部，借助震動，使分泌物松脫而排出體外。適用于長期臥床、久病體弱、排痰無力的患者。

叩擊的手法是：患者取坐位或側臥位，操作者將手固定成背隆掌空狀，即手背隆起，手掌中空，手指彎曲，拇指緊靠示指，有節奏地從肺底自下而上，由外向內輕輕叩打。邊叩邊鼓勵患者咳嗽。注意不可在裸露的皮膚、肋骨上下、脊柱、乳房等部位叩擊。

3、體位引流 置患者于特殊體位，使肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外，稱體位引流。適用于痰量較多、呼吸功能尚好的支氣管擴張、肺膿腫等患者，可起到重要的治療作用。對嚴重高血壓、心力衰竭、高

齡、極度衰弱、意識不清等患者應禁忌。其實施要點為：

（1）患者體位要求是患肺處于高位，其引流的支氣管開口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。臨床上應根據病變部位不同采取相應的體位進行引流。

（2）囑患者間歇深呼吸并盡力咳痰，護士輕叩相應部位，提高引流效果。（3）痰液粘稠不易引流時，可給予蒸氣吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排出痰液。

（4）宜選用空腹時體位引流，每日2-4次，每次15-30分鐘。

（5）體位引流時應監測：①患者的反應，如出現頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應停止引流；②引流液的色、質、量，并予以記錄。如引流液大量涌出，應注意防止窒息。如引流液每日小于30ml，可停止引流。

叩擊與體位引流后，遂即進行深呼吸和咳嗽，有利于分泌物的排出。

4、吸痰法 指經口、鼻腔、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的一種方法。臨床上主要用于年老體弱、危重、昏迷、麻醉未清醒前等各種原因引起的不能有效咳嗽、排痰者。

【目的】

1、清除呼吸道分泌物，保持呼吸道通暢。

2、促進呼吸功能，改善肺通氣。

3、預防并發癥的發生。【操作前的準備】

1、評估患者并解釋

（1）評估 患者的年齡、病情、意識、治療情況，有無將呼吸道分泌物排出的能力，心理狀態及合作程度。

（2）解釋 向患者及家屬解釋吸痰的目的、方法、注意事項及配合要點。

2、患者準備

（1）了解吸痰的目的、方法、注意事項及配合方法。（2）體位舒適，情緒穩定。

3、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4、用物準備

（1）治療盤內備 有蓋罐2只（試吸罐和沖洗罐，內盛有無菌生理鹽水）、一次性無菌吸痰管數根、無菌紗布、無菌血管鉗或鑷子、無菌手套、彎盤。

（2）治療盤的外備 電動吸引器或中心吸引器。必要時準備壓舌板、張口器、舌鉗、電插板等。

5、環境準備 室溫適宜、光線充足、環境安靜。【操作步驟】

1、核對 攜用物至患者床旁，確認患者：核對患者床號、姓名

2、調節 接通電源，打開開關，檢查吸引器性能，調節負壓，一般成人40、0-

53、3kPa（300-400mmHg）；兒童＜40、0kPa

3、檢查 患者口腔、鼻腔、取下活動義齒，若口腔吸痰有困難，可由鼻腔吸引，昏迷患者可用壓舌板或張口器幫助張口

4、體位 患者頭部轉向一側，面向操作者

5、試吸 連接吸痰管，在試吸罐中試吸少量生理鹽水，目的是檢查吸痰管是否通暢，同時潤滑導管前端

6、吸痰 一手反折吸痰管末端（插管時不可有負壓，以免引起呼吸道粘膜損傷），另一手用無菌血管鉗（鑷）或者戴手套持吸痰管前端，插入口咽部（10-15cm），然后放松導管末端，先吸口咽部分泌物，再吸氣管內分泌物，若氣管切開吸痰，注意無菌操作，先吸氣管切開處，再吸口（鼻）部，吸痰過程中應采取左右旋轉并向上提管的手法，以利于呼吸道分泌物的充分吸盡；每次吸痰時間＜15秒

7、抽吸 吸痰管退出時，在沖洗罐中用生理鹽水抽吸，以免分泌物堵塞吸痰導管,一根吸痰管只使用一次，8、觀察 動態評估患者氣道是否通暢；患者的反應，如面色、呼吸、心率、血壓等；吸出痰的色、質、量

9、安置患者 拭凈臉部分泌物，取舒適體位，整理床單位

10、整理用物 吸痰管按一次性用物處理，吸痰的玻璃接管插入盛有消毒液的試管中浸泡，吸痰用物根據吸痰操作性質每班更換或每日更換1-2次

11、記錄 洗手后記錄 【注意事項】

1、吸痰前，檢查電動吸引器性能是否良好，連接是否正確。

2、嚴格執行無菌操作，每次吸痰應更換吸痰管。

3、每次吸痰時間＜15秒，以免造成缺氧。

4、吸痰動作輕穩，防止呼吸道粘膜損傷。

5、痰液粘稠時，可配合叩擊，蒸氣吸入、霧化吸入，提高吸痰效果。

6、電動吸引器連續使用時間不宜過久；貯液瓶內液體達2/3滿時，應及時傾倒，以免液體過多吸入馬達瓶內損壞儀器。貯液瓶內應放少量消毒液，使吸出液不至粘附瓶底，便于清洗消毒。

（二）氧氣療法

氧是生命活動所必須的物質，如果組織得不到足夠的氧或不能充分利用氧，組織的代謝、功能、甚至形態都可能發生異常變化，這一過程成為缺氧。氧氣療法指通過給氧，提高動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2），增加動脈血氧含量（CaO2）糾正各種原因造成的缺氧狀態，促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動的一種治療方法。

1、缺氧分類和氧療適應證（1）低張性缺氧（2）血液性缺氧（3）循環性缺氧（4）組織性缺氧

以上四種缺氧中，低張性缺氧療效最好。

2、缺氧程度判斷 根據臨床表現及動脈血氧分壓（PaO2）和動脈血氧飽和度（SaO2）來確定。

（1）輕度低氧血癥 PaO2大于6、67kPa（50mmHg），SaO2＞80%，無發紺，一般不需氧療。如有呼吸困難，可給予低流量低濃度（氧流量1-2升/分）氧氣。

（2）中度低氧血癥 PaO24-

6、67kPa（30-50mmHg），SaO260%-80%，有發紺、呼吸困難，需氧療。

（3）重度低氧血癥 PaO2＜4kPa（30mmHg），SaO2＜60%，顯著發紺、呼吸極度困難，出現三凹癥，是氧療的絕對適應證。

血氣分析檢查是監測用氧效果的客觀指標，當患者PaO2低于50mmHg（6、61kPa）時，應給予吸氧。

3、供氧裝置 供氧裝置有氧氣筒及氧氣壓力表和管道氧氣裝置（中心供氧裝置見圖15-11）兩種。

（1）氧氣筒及氧氣壓力表裝置 1）氧氣筒

2）氧氣表 3）裝表法

氧氣濃度與流量的關系：

吸氧濃度（%）=21+4×氧流量（L/min）

（2）氧氣管道裝置：醫院氧氣集中由供應站負責供給，設管道至病區、門診、急診。供應站有總開關控制，各用氧單位配氧氣表，打開流量表即可使用。此法迅速、方便。

裝表法：①將流量表安裝在中心供氧管道氧氣流出口處，接上濕化瓶；②打開流量開關，調節流量，檢查指示浮標能達到既定流量（刻度），全套裝置無漏氣后備用。

4、給氧方法：

（1）鼻氧管給氧法 是將鼻氧管前端插入鼻孔內約1cm，導管環固定穩妥即可（圖15-12）。此法比較簡單，患者感覺比較舒適，容易接受，因而是目前臨床上常用的給氧方法之一。

【目的】

1）糾正各種原因造成的缺氧狀態，提高動脈血氧分壓和動脈血氧飽和度，增加動脈血氧含量。

2）促進組織的新陳代謝，維持機體生命活動。【操作前準備】

1）評估患者并解釋 ①評估：患者的年齡、病情、意識、治療情況、心理狀態及合作程度。②解釋：向患者及家屬解釋吸氧法的目的、方法、注意事項及配合要點。

2）患者準備 ①了解吸氧法的目的、方法、注意事項及配合要點。②體位舒適，情緒穩定，愿意配合。

3）護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

4）用物準備 ①治療盤內備：小藥杯（內盛冷開水）、紗布、彎盤、鼻氧管、棉簽、扳手。②治療盤外備：管道氧氣裝置或氧氣筒及氧氣壓力表裝置、用氧記錄單、筆、標志。

5）環境準備 室溫適宜、光線充足、環境安靜、遠離火源。【操作步驟】

1、核對 攜用物至患者床旁，確認患者：核對患者床號、姓名

2、清潔檢查 用濕棉簽清潔雙側鼻腔并檢查鼻腔有無分泌物堵塞及異常

3、連接 將鼻導管與濕化瓶的出口相連接

4、調節 根據病情調節氧流量

5、濕潤 將鼻氧管前端放入小藥杯冷開水中濕潤，并檢查鼻氧管是否通暢

6、插管 將鼻導管插入患者鼻孔1cm，動作輕柔，以免引起粘膜損傷

7、固定 將導管環繞患者耳部向下放置并調節松緊度，注意松緊適宜，防止因導管太緊引起皮膚受損

8、記錄 給氧時間、氧流量、患者反映，便于對照

9、觀察 缺氧癥狀、實驗室指標、氧氣裝置有無漏氣、是否通暢、有無氧療不

良反應，有異常及時處理

10、停止用氧 先取下鼻氧管，防止操作不當，引起組織損傷

11、安置患者 取舒適體位，整理床單位

12、卸表 ▲氧氣筒

關閉總開關，放出余氣后，關閉流量開關，再卸表。卸表口訣：一關（總開關及流量開關）、二扶（壓力表）、三松（氧氣筒氣門與氧氣表連接處）、四卸（表）

▲中心供氧

關流量開關，取下流量表

13、用物處理 一次性用物消毒后集中處理，氧氣筒上懸掛“空”或“滿”的標志

14、記錄 停止用氧時間及效果 【注意事項】

1）用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

2）嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好“四防”，即防震、防火、防熱、防油。氧氣瓶搬運時要避免傾倒撞擊。氧氣筒應放在陰涼處，周圍嚴禁煙火及易燃品，距明火至少5m，距暖氣至少1m，以防引起燃燒。氧氣表及螺旋口勿上油，也不用帶油的手裝卸。

3）使用氧氣時，應先調節流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關。中途改變流量，先分離鼻氧管與濕化瓶連接處，調節好流量再接上。以免一旦開關出錯，大量氧氣進入呼吸道而損傷肺部組織。

4）常用濕化液滅菌蒸餾水。急性肺水腫用20%-30%乙醇，具有降低肺泡內泡沫的表面張力，使肺泡泡沫破裂、消散，改善肺部氣體交換，減輕缺氧癥狀的作用。

5）氧氣筒內氧勿用盡，壓力表至少要保留0、5mPa（5kg/cm），以免灰塵進入筒內，再充氣時引起爆炸。

6）對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志，既便于及

2時調換，也便于急用時搬運，提高搶救速度。

7）用氧過程中，應加強監測。【健康教育】

1）向患者及家屬解釋氧療的重要性。2）指導正確使用氧療的方法及注意事項。3）積極宣傳呼吸道疾病的預防保健知識。

（2）鼻塞法 鼻塞是一種用塑料制成的球狀物，操作時將鼻塞塞入一側鼻孔鼻前庭給氧。此法刺激性小，患者較為舒適，且兩側鼻孔可交替使用。適用于長期吸氧的患者。

（3）面罩法 將面罩置于患者的口鼻部供氧，氧氣自下端輸入，呼出的氣體從面罩兩側孔排出。由于口、鼻部都能吸入氧氣，效果較好。給氧時必須有足夠的氧流量，一般需6-8L/min。適用于張口呼吸且病情較重的患者。

（4）氧氣頭罩法 將患者頭部置于頭罩里，罩面上有多個孔，可以保持罩內一定的氧濃度、溫度和濕度。頭罩與頸部之間要保持適當的空隙，防止二氧化碳潴留及重復吸入，此法主要用于小兒。

（5）氧氣枕法 氧氣枕是一長方形橡膠枕，枕的一角有一橡膠管，上有調節器可調節氧流量，氧氣枕充入氧氣，接上濕化瓶即可使用。此法可用于家庭氧療、危重患者的搶救或轉運途中，以枕代替氧氣裝置。

5、家庭供氧方法 隨著便攜式供氧裝置的面世和家庭用氧源的發展，一些慢性呼吸系統疾病和持續低氧血癥的患者可以在家中進行氧療。家庭氧療一般采用制氧器、小型氧氣瓶及氧氣枕等方法，對改善患者的健康狀況，提高他們的生活質量和運動耐力有顯著療效。

6、氧療監護

（1）缺氧癥狀 患者由煩躁不安變為安靜、心率變慢、血壓上升、呼吸平穩、皮膚紅潤溫暖、發紺消失，說明缺氧癥狀改善。

（2）實驗室檢查 實驗室檢查指標可作為氧療監護的客觀指標。主要觀察氧療

后PaO2（正常值12、6-

13、3kPa或95-100mmHg）、PaCO2（正常值4、7-

5、0kPa或35-45mmHg）、SaO2（正常值95%）等。

（3）氧氣裝置 有無漏氣，管道是否通暢。

（4）氧療的副作用 當氧濃度高于60%、持續時間超過24小時，可出現氧療副作用。常見的副作用有：

1）氧中毒 其特點是肺實質的改變，表現為胸骨下不適、疼痛、灼熱感，繼而出現呼吸增快、惡心、嘔吐、煩躁、斷續的干咳。預防措施是避免長時間、高濃度氧療，經常做血氣分析，動態觀察氧療的治療效果。

2）肺不張 吸入高濃度氧氣后，肺泡內氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞時，其所屬肺泡內的氧氣被肺循環血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。表現為煩躁，呼吸、心率增快，血壓上升，繼而出現呼吸困難、發紺、昏迷。預防措施是鼓勵患者做深呼吸，多咳嗽和經常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。

3）呼吸道分泌物干燥 氧氣是一種干燥氣體，吸入后可導致呼吸道黏膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運動。因此，氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，以此減輕刺激作用，并定期霧化吸入。

4）晶狀體后纖維組織增生 僅見于新生兒，以早產兒多見。由于視網膜血管收縮、視網膜纖維化，最后出現不可逆失明，因此新生兒應控制氧濃度和吸氧時間。

5）呼吸抑制 見于II型呼吸衰竭者（PaO2降低、PaCO2增高），由于PaCO2長時期處于高水平，呼吸中樞失去了對二氧化碳的敏感性，呼吸的調節主要依靠缺氧對外周化學感受器的刺激來維持，吸入高濃度氧，解除缺氧對呼吸的刺激作用，使呼吸中樞抑制加重，甚至呼吸停止。因此對II型呼吸衰竭患者應給與低濃度、低流量（1-2L/min）持續吸氧，維持PaO2在8kPa即可。

第四節

血壓的評估及護理

血壓是血管內流動著的血液對單位面積血管壁的側壓力（壓強）。在不同血管內，血壓被分為動脈血壓、毛細血管壓和靜脈血壓，而一般所說的血壓是指動脈血壓。

一、正常血壓及生理性變化

（一）正常血壓

以肱動脈血壓為標準，正常成人安靜狀態下的血壓范圍為收縮壓90-139mmHg（12、0-

18、6kPa），舒張壓60-89mmHg（8、0-

12、0kPa），脈壓30-40mmHg（4、0-

5、3kPa）。血壓的計量單位有kPa和mmHg兩種，kPa和mmHg之間的換算關系是：

1mmHg=0、133kPa 1kPa=7、5mmHg

（二）生理變化

1、年齡

2、性別

3、晝夜和睡眠

4、環境溫度

5、體位改變

6、測量部位

7、其他 情緒激動、緊張、恐懼、興奮、劇烈運動、吸煙可使血壓升高。

二、異常血壓的評估及護理

（一）異常血壓

1、高血壓 指正常狀態下，成人收縮壓≥140mmHg，和（或）舒張壓≥90mmHg。

2、低血壓 指正常狀態下，成人收縮壓低于90 mmHg，舒張壓低于60 mmHg，稱為低血壓。

3、脈壓變化

（1）脈壓增大 常見于主動脈硬化、主動脈瓣關閉不全、動靜脈瘺、甲狀腺功能亢進。

（2）脈壓減小 常見于心包積液、縮窄性心包炎、末梢循環衰竭。

（二）異常血壓的護理措施

1、監測血壓

2、勞逸結合

3、心理護理

4、健康教育

三、血壓測量技術

（一）血壓計的種類

常用的血壓計主要有水銀血壓計、無液血壓計和電子血壓計三種。

（二）血壓計的構造

血壓計主要由三個部分組成。

1、輸氣球及調節空氣壓力的閥門。

2、袖帶 由內層長方形扁平的橡膠氣囊和外層布套組成。

3、測壓計

（三）血壓測量技術 【目的】

1、判斷血壓有無異常。

2、監測血壓變化，間接了解循環系統的功能狀況。

3、為診斷、治療、護理和預防提供依據。【準備】

1、護士準備 衣帽整潔，修剪指甲，洗手，戴口罩。

2、評估患者并解釋

（1）評估 患者的年齡、病情、治療情況，心里狀態及合作程度。

（2）解釋 向患者及家屬解釋血壓測量的目的、方法、注意事項及配合要點。

3、患者準備

（1）了解測量血壓的目的、方法、注意事項及配合要點。

（2）體位舒適、情緒穩定。

（3）測量前15-30min無運動、吸煙、情緒變化等影響血壓的因素。

4、用物準備 血壓計、聽診器、記錄本及筆。

5、環境準備 病室安靜、整潔，光線充足。【操作步驟】

1、核對 測血壓前，患者應至少坐位安靜休息5分鐘，30分鐘內禁止吸煙或飲咖啡，排空膀胱，攜用物至患者床旁，確認患者：核對患者床號、姓名。

2、測量血壓（肱動脈測量法）

（1）體位 手臂位置（肱動脈）與心臟呈同一水平。坐位：平第四肋；仰臥位：平腋中線。若肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低；肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。

（2）手臂：卷袖，露臂，手掌向上，肘部伸直。必要時脫袖，以免衣袖過緊影響血流，影響血壓測量值的準確性（圖15-13）。

（3）血壓計 打開，垂直放妥，避免傾倒，開啟水銀槽開關

（4）纏袖帶 驅盡袖帶內空氣，平整置于上臂中部，下緣距肘窩2-3cm，松緊以能插入1指為宜，袖帶纏的太松，充氣后呈氣球狀，有效面積變窄，使血壓測量值偏高；袖帶纏的太緊，未注氣已受壓，使血壓測量值偏低。

（5）充氣 觸摸肱動脈搏動，將聽診器胸件置肱動脈搏動最明顯處（圖15-14），避免聽診器胸件塞在袖帶下，以免局部受壓較大和聽診時出現干擾聲。一手固定，另一手握加壓氣球，關氣門，充氣至肱動脈消失（肱動脈搏動消失表示袖帶內壓力大于心臟收縮壓，血流被阻斷。）再升高20-30mmHg 注意：充氣不可過猛、過快，以免水銀溢出和患者不適。充氣不足或充氣過度都會影響測量結果。

（6）放氣 緩慢放氣，速度以水銀柱下降4mmHg/秒為宜，注意水銀柱刻度和肱動脈聲音的變化，注意：放氣太慢，使靜脈充血，舒張壓值偏高；放氣太快，未注意到聽診間隔，猜測血壓值，影響測量結果。

（7）判斷 眼睛視線保持與水銀柱彎月面同一水平。視線低于水銀柱彎月面讀數偏高，反之，讀數偏低。聽診器出現的第一聲搏動音，表示袖帶內壓力降至與心臟收縮壓相等，血流能通過受阻的肱動脈，此時水銀柱所指的刻度，即為收縮壓；當搏動音突然變弱或消失，水銀柱所指的刻度及即為舒張壓（WHO規定成人應以動脈搏動音的消失作為判斷舒張壓的標準）

【注意事項】

1、需長期觀察血壓的患者應做到四定：定時間、定部位、定體位、定血壓計。

2、為偏癱、肢體外傷或手術的患者測血壓時應選擇健側肢體測量。

3、排除影響血壓的因素：

(1)袖帶過寬使大段血管受壓，致搏動音在到達袖帶下緣之前已消失，故測得血壓值偏低；袖帶過窄測得的血壓值偏高。

(2)袖帶過緊使血管在末充氣前已受壓，測得血壓值偏低；袖帶過松使橡膠袋呈球狀，以致有效測量面積變窄，導致測得血壓值偏高。

(3)肱動脈高于心臟水平，測得血壓值偏低，肱動脈低于心臟水平，測得血壓值偏高。

(4)視線低于汞柱，使血壓讀數偏高；視線高于汞柱，使血壓讀數偏低。

4、發現血壓異常或聽不清時，應重新測量。重測時，應先將袖帶內空氣驅盡，汞柱降至“0”點，稍待片刻后再測量，一般連測2-3次，取其最低值，必要時可行雙側肢體對照。

第四篇：第八章生命體征試題及答案

一、填空

1、體溫調節的基本中樞位于（）。

2、病理性體溫過高包括（）和（）。

3、以口腔溫度為例，患者為中等熱的溫度為（）。

4、常見熱型（）、（）、（）、（）。

5、降低體溫的方法有（）和（）。實施降溫措施（）分鐘后應測量體溫，并做好記錄和交班。

6、高熱患者應給予（）、（）、（）易消化的流食或半流質食物，鼓勵患者多飲水。

7、患者體溫<（）會出現瞳孔散大，對光反射消失。

8、體溫計的檢查方法：將全部體溫計的水銀柱甩至（）以下，于同一時間放入已測好的（）以下的水中，（）分鐘后取出檢查。若（）、（）、（）則不能使用。

9、測量口溫時，水銀端應斜放于（）。

10、測量體溫時若與病情不符時應（）。

11、脈搏短絀指在同一單位時間內（）小于（）。常見于（）的患者。

12、如患者脈搏短絀，應由（）名護士同時測量，一人聽（），另一人聽（），由（）發起“起”和“停”口令，計時（）。

13、脈搏短絀是以分數是記錄，方式是（），如患者脈率為73次/分，心率為120次/分，應寫成（）。

14、測脈搏變化，可間接了解()的情況。

15、如患者不慎咬破汞溫度計，應當立即清除（），再口服（）或（）延緩汞的吸收。如病情允許，服（）以促進汞的排泄。

16、測口溫時要（），勿用牙咬體溫計。

17、血壓是指血管內流動著的血液對（）。

18、在一個心動周期中，平均動脈壓約等于（）加（）。

19、一般情況下，上肢的右側血壓比左側的高（），下肢血壓高于上肢（）。20、高血壓是指（）的情況下，18歲以上的成年人收縮壓（）和（或）（）。

21、根據引起高血壓的原因不同，將高血壓分為（）和（）兩大類。

22、對嚴密觀察血壓者應做到“四定”，即（）、（）、（）、（）。

23、測血壓者，要使患者手臂的位置肱動脈與心臟同一水平，坐位平（），臥位平（）。

24、測血壓時，若肱動脈水平高于心臟，所測得血壓值會（），肱動脈低于心臟水平，所測得血壓值會（）。

25、測血壓時，若袖帶纏的太松，有效面積會變（），血壓測得值（）。

26、測血壓時，眼睛視線保持與（）同一水平，視線低于其面，讀數會（）。

27、外呼吸即肺呼吸包括（）和（）兩個過程。

28、呼吸的全過程包括（）、（）和（）。

29、防御性呼吸反射包括（）和（）。30、男性及兒童是以（）呼吸為主，女性以（）呼吸為主。

31、肺牽張反射是由肺的（）所引起的（）的反射。

32、呼吸困難是常見的癥狀和體征，指患者主觀上（），客觀上表現為（），可出現（）、（）、（），輔助呼吸肌參與呼吸活動，造成呼吸頻率、深度、節律的異常。

33、吸氣性呼吸困難在吸氣時會出現明顯的三凹征，（）、（）和（）出現凹陷。

34、吸痰的壓力一般成人為（）。

35、用氧安全，要做到四防：（）、（）、（）、（）。

36、足夠的血液充盈是形成血壓的前提，心臟（）與外周（）是形成血壓的基本因素。

二、判斷

1、患者測試的肛溫溫度為37.6℃，判斷為低熱。（）

2、女性的基礎體溫在排卵前體溫較高，排卵后會下降。（）

3、稽留熱患者的體溫持續在39-40℃左右，24小時波動范圍不超過1℃。（）

4、弛張熱患者的體溫在39℃以上，24小時溫差達1℃以上。（）

5、心梗患者不宜測肛溫，以免刺激肛門引起迷走神經反射，導致心動過速。（）

6、一般體溫每升高1℃，成人脈率約增加15次/分。（）

7、患者血壓為155/92mmHg，其分級為2級高血壓。（）

8、測血壓時，如肱動脈高于心臟水平，測得的血壓值偏高。（）

9、測血壓放氣時，應緩慢放氣，速度以水銀柱下降2mmHg/S為宜。（）

10、肺牽張反射是一種正反饋機制。（）

11、為患者測量脈搏時，如遇有緊張、哭鬧等情況，為保證準確，適度延長測量時間即可。（）

12、極度消瘦的患者不宜測口溫。（）

13、一般患一者測脈搏測15秒，然后乘4，為1分鐘的脈搏。脈搏異常時應測量1分鐘。（）

三、單選

1、當外界刺激大于人體皮膚溫度時，（）是人體唯一的散熱形式。A、輻射 B、傳導 C、對流 D、蒸發

2、間歇熱常見于（）。

A、傷寒 B、風濕熱 C、瘧疾 D、流行性感冒

3、異常脈搏應測量（）。

A、30秒 B、15秒 C、1分鐘 D、2分鐘

4、正常血壓中脈壓的正常值為（）。

A、20-30mmHg B、30-40mmHg C、25-35mmHg D、40-50mmHg

5、患者血壓為169/95mmHg，此分級為（）。

A、1級高血壓 B、2級高血壓 C、3級高血壓 D、急癥高血壓

6、低鹽低脂飲食中，WHO推薦的每人每日食鹽量低于（）的要求。A、5g B、6g C、7g D、8g

7、目前國內水銀柱血壓計的氣囊的寬度規格為（）。A、20cm B、15cm C、22cm D、25cm

8、測血壓纏袖帶要驅盡袖帶內空氣平整置于上臂中部，下緣距肘窩（），松緊以能插入（）為宜。

A、1-2cm、一指 B、2-3cm、一指 C、1-2cm、二指 D、2-3cm、二指

9、正常成人安靜狀態下呼吸頻率為（）。

A、14-18次/分 B、16-20次/分 C、18-20次/分 D、12-16次/分

10、患者PaO2為45mmHg，SaO2為65%，有發紺、呼吸困難，屬于（）。A、輕度低氧血癥 B、中度低氧血癥 C、重度低氧血癥

11、氧氣瓶應存放于陰涼處，距明火至少（），距暖氣至少（），以防引起燃燒。A、3m、1m B、4m、2m C、4m、1m D、5m、1m

12、面罩吸氧時，一般需（）氧流量。

A、4-6 L/分 B、8-10L/分 C、6-8L/分 D、5-8L/分

13、吸氧時，氧流量為4L/分，患者吸入的氧濃度為（）。

A、35% B、36% C、37% D、38%

14、急性肺水腫患者用酒精濕化的濃度為（）。A、10-20% B、20-30% C、30-40% D、40-50%

15、氧氣瓶內氧氣勿用盡，壓力表至少要保留（），以免灰塵進入筒內。

A、3kg/cm3 B、4 kg/cm3 C、5kg/cm3 D、6 kg/cm3

16、氧療的副作用指當氧濃度高于（），持續時間超過（），可出現氧療的副作用。

A、50%、12小時 B、50%、24小時 C、60%、12小時 D、60% 24小時

17、叩擊的順序（）。

A、從上到下 從外向內 B、從上到下 從內向外 C、從下到上 從外向內 D、從下到上 從內向外

四、多選題

1、人體最主要的產熱部位是（）。

A、肝臟 B、肺臟 C、骨骼肌 D、皮膚

2、人體的散熱方式有（）。

A、輻射 B、傳導 C、對流 D、蒸發

3、生命體征是（）的總稱。

A、體溫 B、呼吸 C、脈搏 D、血壓 E、血氧飽和度

4、不規則熱常見于（）。

A、肺炎球菌肺炎 B、流行性感冒 C、癌性發熱 D、風濕熱

5、弛張熱常見于（）。

A、敗血癥 B、傷寒 C、瘧疾 D、流行性感冒 E風濕熱

6、下列哪些患者適用于測肛溫（）。

A、嬰幼兒 B、幼兒 C、昏迷 D、精神異常者 E、臥床患者

7、禁忌肛溫測量的有（）。

A、直腸或肛門手術 B、腹瀉 C、便秘 D、精神異常者 E、嬰幼兒

8、脈壓增大常見于（）。

A、主動脈硬化 B、主動脈瓣關閉不全 C、動靜脈瘺 D、甲狀腺功能亢進 E心包積液

9、下列屬于防御性呼吸反射的有（）。

A、咳嗽反射 B、噴嚏反射 C、肺牽張反射 D、呼吸肌本體感受性反射

10、清除呼吸道分泌物的護理技術有（）。

A、有效咳嗽 B、叩擊 C、體位引流 D、吸痰法 E、祛痰藥

11、叩擊清除呼吸道分泌物時需注意避開哪些部位（）。

A、乳房 B、脊柱 C、肋骨上下 D、裸露的皮膚 E、肺尖

12、氧療的副作用有（）。

A、氧中毒 B、肺不張 C、呼吸道分泌物干燥 D、晶狀體后纖維組織增生 E、呼吸抑制

答案：

一、1、下丘腦

2、發熱、過熱 3、38.1-39℃

4、稽留熱、弛張熱、間歇熱、不規則熱

5、物理降溫、藥物降溫、30、6、高熱量、高蛋白、高維生素 7、30℃ 8、35℃、40℃、3、誤差在0.2℃以上、玻璃管有裂痕、水銀柱自行下降

9、舌下熱窩

10、復測體溫

11、脈率、心率、心房纖顫 12、2、心率、脈率、聽心率者、1分鐘

13、心率/脈率、120/73次/分

14、心臟

15、口腔內玻璃碎屑、蛋清和牛奶、粗纖維食物

16、閉口用鼻呼吸

17、單位面積血管壁的側壓力

18、舒張壓、1/3脈壓 19、10-20mmHg、20-40mmHg 20、在未使用降壓藥物、≥140mmHg、舒張壓≥90mmHg

21、原發性高血壓、繼發性高血壓

22、定時間、定部位、定體位、定血壓計

23、第四肋、腋中線

24、偏低、偏高

25、窄、偏高

26、水銀柱彎弓面、偏高

27、肺通氣、肺換氣

28、外呼吸、氣體運輸、內呼吸

29、咳嗽反射、噴嚏反射 30、腹式、胸式

31、擴張或縮小、吸氣抑制或興奮

32、感到空氣不足、呼吸費力、發紺、鼻翼煽動、端坐呼吸

33、胸骨上窩、鎖骨上窩、肋間隙 34、300-400 mmHg

35、防火、防熱、防油、防震

36、射血、阻力

二、判斷

1、F

2、F

3、T

4、T

5、F

6、F

7、T

8、F

9、F

10、F

11、F

12、F

13、F

三、單選

1、D

2、C

3、C

4、B

5、B

6、B

7、C

8、B

9、B

10、B

11、D

12、C

13、C

14、B

15、C

16、D

17、C

四、多選

1、AC

2、ABCD

3、ABCD

4、BC

5、AE

6、ABCD

7、ABC

8、ABCD

9、AB

10、ABCD

11、ABCD

12、ABCDE

第五篇：生命體征評估

1．體核溫度（core temperature）：是身體內部胸腔、腹腔和中樞神經的溫度。

2．發熱（fever）：又稱體溫過高，是指任何原因引起產熱過多、散熱減少、體溫調節障礙、致熱原作用于體溫調節中樞使調定點上移而引起的體溫升高，并超過正常范圍。一晝夜體溫波動在1℃以上也可稱為體溫過高。

3．稽留熱（constant fever）：是體溫持續在39～40℃左右，達數天或數周，24h波動范圍不超過1℃。多見于肺炎球菌肺炎、傷寒等。

4．弛張熱（remittent fever）：是體溫在39℃以上，24h內溫差達1℃以上，體溫最低時仍高于正常水平。多見于敗血癥、風濕熱、化膿性疾病等。

5．間歇熱（intermittent fever）：是體溫驟然升高至39℃以上，持續數小時或更長，然后下降至正常或正常以下，經過一個間歇，又反復發作。即高熱期和無熱期交替出現。見于瘧疾等。

6．不規則熱（irregular fever）：發熱無一定規律，且持續時間不定。見于流行性感冒，癌性發熱等。

7．間歇脈（intermittent pulse）：是指在一系列正常規則的脈搏中，出現一次提前而較弱的脈搏，其后有一較正常延長的間歇（代償間歇）。

8．脈搏短絀（pulse deficit）：是指在單位時間內脈率少于心率。

9．潮式呼吸（Cheyne-Stokes respiration）：是一種呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，再經一段呼吸暫停（5～20s）后，又開始重復以上的周期性變化，其形態就如潮水起伏。

10．間斷呼吸（Biots respiration）：是有規律的呼吸幾次后，突然停止呼吸，間隔一個短時間后又開始呼吸，如此反復交替，即呼吸和呼吸暫停現象交替出現。

11．體位引流（postural drainage）：是指置病人于特殊體位，將肺與支氣管所存積的分泌物，借助重力作用使其流入大氣管并咳出體外。

12．吸痰法（aspiration of sputum）：是指經口、鼻、人工氣道將呼吸道的分泌物吸出，以保持呼吸道通暢，預防吸入性肺炎、肺不張、窒息等并發癥的一種方法

1．人體主要的散熱器官是肝臟和骨骼肌，最主要的散熱部位是皮膚，當人體安靜狀態下處于氣溫較低環境中時，主要的散熱形式是輻射。2．人體的散熱方式有輻射，傳導，對流，蒸發

3．根據致熱原的性質和來源不同，發熱可分為感染性蒸發和非感染行蒸發 4．發熱的過程分體溫上升起

高熱持續期

退熱期

5．發熱的病人應給予高熱量

高蛋白

高維生素

易消化的流質或半流質食物。

6．物理降溫半小時后所測得的體溫用紅色圓圈，表示，并以紅色虛線與降溫前的溫度相連。

7．由于重力引起的代償機制，人體立位血壓高于 坐位血壓，坐位血壓高于 臥位血壓。

8．臨界高血壓的收縮壓為140～149 mmHg，舒張壓為90～94 mmHg。

9．測量血壓時，要做到四定:定時間

定部位

定體位

定血壓計.10．吸痰時，貯液瓶內吸出液不得超過2/3.每次吸引時間不超過15s.11．氧氣表是由壓力表

減壓器

流量表

濕化瓶

安全閥組成。

12．吸氣性呼吸困難的病人常有明顯的三凹癥，即胸骨上窩

鎖骨上窩

肋間隙 出現凹陷。

79．高血壓病人突然倒地，呈昏迷狀態，可能有的呼吸異常是（abe）

A．呼吸緩慢

B．潮式呼吸

C．蟬鳴樣呼吸

D．深而規則的大呼吸

E．間斷呼吸 76．屬于節律改變的呼吸是（ae）

A．潮式呼吸

B．酸中毒呼吸

C．鼾聲樣呼吸

D．庫斯莫呼吸

E間斷呼吸 74．屬于防御性呼吸反射是（cd）

A．肺牽張放射

B．呼吸機本體感受性反射

C．咳嗽反射

D．噴嚏反射 E．化學性調節 70．非感染性發熱最常見的病因是（bcde）

A．風濕熱 B．無菌壞死組織的吸收 C．變態反應性疾病D．內分泌疾病 E．體溫調節中樞 機能失常

67．血壓測量值偏高的是（acd）

A．袖帶過松 B．袖帶過寬

C．放氣過慢

D．肱動脈低于心臟水平

E．血壓計的水銀量不足 66．發熱的伴隨癥狀有（quan）

A．寒戰

B．單純皰疹

C．關節腫痛

D．淋巴結腫痛

E．出血現象

64．測量肛溫時通常采用的體位（abc）

A．側臥位

B．俯臥位

C．屈膝仰臥位

D．截石位

E．膝胸臥位

61．對傷寒病人發熱的敘述正確的是（bd）

A．體溫升高時驟升

B．稽留熱

C．弛張熱

D．體溫升高時漸升

45．休克病人屬于（b）

A．低張性缺氧 B．循環性缺氧

C．組織性缺氧

D．血液性缺氧

E．嚴重貧血

43．下列敘述錯誤的是（c）

A．為成人吸痰使用的負壓為40.0～53.3kPa B．組織性缺氧氧療無效

C．若氣管切開吸痰，應先口鼻部 D．吸痰用物每班更換或每日更換1或2次 E．收集痰液時間宜在清晨 39．關于吸痰法，敘述錯誤的是（e）

A．病人頭部轉向一側

B．吸痰前，用少量生理鹽水試吸

C．手法：左右旋轉，向上提出

D．退出時，用生理鹽水抽吸沖洗

E．依次為吸盡，接著抽吸第二次

32．呼氣性呼吸困難常見于（a）

A．支氣管哮喘

B．氣管異物

C．肺纖維化

D．氣管阻塞

E．喉頭水腫

30．影響呼吸生理變化不正確的是（c）

A．通常年齡越小呼吸頻率越快

B．情緒緊張可使呼吸加快

C．血壓大幅升高可使呼吸加快加強

D．運動可使呼吸加深加快

E．環境溫度升高可使呼吸加深加快 29．以下哪項不屬于正常呼吸（d）

A．女性以胸式呼吸為主

B．呼吸與脈搏比例1:4 C．男性以腹式呼吸為主

D．兒童以胸式呼吸為主

E．正常成人呼吸頻率16～18次/分

28．黑-伯反射指（e）

A．肺擴張時，呼氣動作抑制產生吸氣

B．肺縮小時，呼氣動作終止產生呼氣

C．肺擴張時，吸氣動作興奮產生吸氣

D．肺縮小時，呼氣動作興奮產生呼氣

E．肺擴張時，吸氣動作抑制產生呼氣

1．下列對體溫的自主性調節，敘述錯誤的是（e）

A．外周溫度感受器是分布于皮膚、粘膜和內臟中的游離神經末梢

B．中樞溫度感受器分布于下丘腦、腦干、脊髓等部位

C．體溫調節中樞位于下丘腦

D．行為性體溫調節是以自主性體溫調節為基礎 E．中樞溫度感受器是分布于中樞的游離神經末梢

19．間歇脈可見于（c）

A．大出血

B．動脈硬化

C．洋地黃中毒

D．顱內壓增高

E．細菌感染

3肺炎病人體溫升高，血壓下降，應考慮是（c）

A．合并貧血

B．敗血癥

C．感染性休克

D．肺不張

21．血壓的外周阻力增加主要可使（b）

A．收縮壓升高

B．舒張壓升高

C．收縮壓降低

D．舒張壓降低

E．收縮壓與舒張壓都降低

23．關于血壓正常值不正確的是（e）

A．收縮壓90～139mmHg

B．舒張壓60～89mmHg C．脈壓30～40mmHg

D．理想收縮壓＜120mmHg E．理想舒張壓＜90mmHg

23．關于血壓正常值不正確的是（d）

A．收縮壓90～139mmHg

B．舒張壓60～89mmHg C．脈壓30～40mmHg

D．理想收縮壓＜120mmHg E．理想舒張壓＜90mmHg

26．坐位測血壓時肱動脈應平于（c）

A．第二肋

B．第三肋

C．第四肋

1．高熱持續期的特點及主要表現是什么？

散熱和產熱在較高的水平趨于平衡。主要表現是：皮膚潮紅、灼熱；口唇、皮膚干燥；呼吸深而快；心率加快；頭痛、頭暈、食欲不振、全身不適、軟弱無力。

2．簡述體溫測量的注意事項。

（1）測量體溫前，應清點體溫計的數量，并檢查是否完好，水銀柱是否在35℃以下。

（2）嬰幼兒、精神異常、昏迷、口腔疾患、口鼻手術、張口呼吸者禁忌口溫測量；腋下有創傷、手術、炎癥，腋下出汗較多者，肩關節受傷或消瘦夾不緊體溫計者禁忌腋溫測量；直腸或肛門手術、腹瀉、心肌梗死患者禁忌肛溫測量。

（3）嬰幼兒、危重患者、躁動患者，應設專人守護，以防意外。

（4）若患者不慎咬碎體溫計時，首先應及時清除口腔內玻璃碎屑，以免損傷唇、舌、口腔、食管、胃腸道粘膜，再口服蛋清或牛奶，以延緩汞的吸收。若病情允許，可食用粗纖維食物, 加速汞的排出。

（5）避免影響體溫測量的各種因素。如運動、進食、冷熱飲、冷熱敷、洗澡、坐浴、灌腸等。

（6）新入院患者每日測量體溫4次，連續測量3天，3天后體溫正常者改為每日測量2次。

（7）手術患者，術前1天8pm測量體溫，術后每日測溫4次，連續測量3天，體溫恢復正常改為每日測量2次。

3．簡述發熱患者的護理措施。

（1）降低體溫，包括物理降溫和藥物降溫。

（2）加強病情觀察：包括生命體征、伴隨癥狀、原因及誘因、治療效果、尿量及體重變化。

（3）補充營養和水分：補充高蛋白、高熱量、高維生素、易消化的流質或半流質飲食；多飲水，每日補充液量3000毫升。

（4）促進病人舒適：①臥床休息；②口腔護理；③皮膚護理。

（5）心理護理：注意病人的心理狀態，對體溫的變化給予合理的解釋，以緩解病人緊張和焦慮的情緒。

4．簡述測量血壓的注意事項。

（1）定期檢查、校對血壓計。

（2）對需密切觀察血壓者，應做到四定，即定時間、定部位、定體位、定血壓計。

（3）發現血壓聽不清或異常，將水銀柱降至“0”點，稍等片刻后重測。必要時，作雙側對照。

（4）注意測壓裝置、測量者、受檢者、測量環境等因素引起血壓測量的誤差，以保證測量血壓的準確性。

（5）一側肢體有疾患時，應在健側手臂上測量。若上肢有大面積燒傷、脈管炎、血管畸形者，應測量下肢血壓。

5．簡述體位引流的實施要點。

（1）病人患肺處于高處，引流的支氣管開口向下，便于分泌物順體位引流而咳出。

（2）囑患者間歇深呼吸并盡力咳痰，護理人員輕叩相應部位，提高引流效果。

（3）痰液粘稠不易引流時，可給予蒸汽吸入、超聲霧化吸入、祛痰藥，有利排痰。

（4）通常在空腹時進行，每次15～30分鐘，每日2～4次。

（5）監測，內容包括：①患者的反應，如出現頭暈、面色蒼白、出冷汗、血壓下降等，應停止引流。②引流液的色、質、量，并予以記錄。如引流液大量涌出，應防止窒息。如引流液如每日小于30ml，可停止引流。

6．氧療的注意事項有哪些？

（1）用氧前，檢查氧氣裝置有無漏氣，是否通暢。

（2）嚴格遵守操作規程，注意用氧安全，切實做好四防（防震、防火、防油、防熱）。

（3）使用氧氣時，應先調節流量后應用。停用氧氣時，應先拔出導管，再關閉氧氣開關。中途改變流量，先分離鼻導管與濕化瓶連接處，調節好流量再接上。

（4）常用濕化液有冷開水、蒸餾水，急性肺水腫用20%～30%乙醇。

（5）氧氣筒內氧勿用盡，壓力表至少要保留0.5mPa（5Kg/cm2），以免再次充氣時發生爆炸。

（6）對未用完或已用盡的氧氣筒，應分別懸掛“滿”或“空”的標志。

（7）用氧過程中，應加強監測。

7．常見氧療副作用的原因及預防措施有哪些？

（1）氧中毒：導致的原因是長時間、高濃度的氧吸入導致肺實質的改變。預防措施：避免長時間、高濃度氧療及經常做血氣分析，動態觀察氧療的治療效果。

（2）肺不張：導致的原因是吸入高濃度氧氣后，肺泡內氮氣被大量置換，一旦支氣管有阻塞，其所屬肺泡內的氧氣被肺循環血液迅速吸收，引起吸入性肺不張。預防措施：鼓勵病人作深呼吸，多咳嗽和經常改變臥位、姿勢，防止分泌物阻塞。

（3）呼吸道分泌物干燥：導致的原因是氧氣是一種干燥氣體，長期吸入后可導致呼吸道粘膜干燥，分泌物粘稠，不易咳出，且有損纖毛運動。預防措施：氧氣吸入前一定要先濕化再吸入，定期給予霧化吸入，以此減輕刺激作用。

（4）晶狀體后纖維組織增生：導致的原因與吸入氧的濃度、持續時間有關。預防措施：應控制氧濃度和吸氧時間。

（5）呼吸抑制：導致的原因是低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者，在吸入高濃度的氧氣后，解除缺氧對呼吸的刺激作用所致。預防措施：對低氧血癥伴二氧化碳潴留的患者應給予低濃度、低流量（1～2L／min）給氧，維持PaO2在60mmHg即可。

五、病例討論

1．某患者，女性，56歲，口溫在39～40℃波動，持續2周，日差不超過1℃。脈搏106次/分，呼吸28次/分。患者神志清楚，面色潮紅，口唇干裂，精神不振，食欲差。請問：

（1）患者屬于何種熱型？

（2）發熱的程度？

（3）對于發熱應采取哪些護理措施？

1．答：

（1）患者熱型屬于稽留熱。（2）發熱程度為高熱。

（3）護理措施：①降低體溫，包括物理降溫和藥物降溫；②加強病情觀察；③補充營養和水分；④促進病人舒適；⑤心理護理。

2．患者李某，女，39歲，入院診斷為腦膜炎。檢查發現患者口唇粘膜發紺，呼吸呈周期性變化，呼吸由淺慢逐漸變為深快，然后再由深快轉為淺慢，經過一段呼吸暫停后，又開始上述變化。請問：

（1）患者屬于哪種呼吸？

（2）出現這種呼吸的機制是什么？

（1）患者呼吸屬于潮式呼吸。

（2）該種呼吸異常發生的機制是：由于呼吸中樞的興奮性降低，只有缺氧嚴重，二氧化碳聚積到一定程度，才能刺激呼吸中樞，使呼吸恢復或加強。當聚積的二氧化碳呼出后，呼吸中樞又失去有效的興奮，呼吸又再次減弱繼而暫停，從而形成了周期性變化。