第一篇：老年腰椎間盤突出癥圍手術期處理的進展論文大全

作者：賈桂林，周連生，曲愛娜，竇賀榮

【關鍵詞】 腰椎間盤突出癥；圍手術期；老年患者

隨著人類壽命的延長，老年腰椎間盤突出癥的發病率也有明顯上升的趨勢。常見的老年腰腿痛的臨床癥狀，主要是由于椎間盤變性，纖維環破裂，髓核突出刺激或壓迫神經根、馬尾神經所致。由于長期慢性腰腿痛，嚴重影響老年人的生活質量，而且常常合并其它慢性疾病，使得手術治療較為棘手［1］。現就近年來60歲以上老年腰椎間盤突出癥圍手術期的處理進展作一綜述。臨床特點

老年人腰椎間盤突出癥與其它年齡段有所不同，其主要臨床特點是：①大多數人以腰部疼痛或間歇性跛行為主要癥狀。有資料顯示在224例腰椎間盤突出癥中，腰痛伴腿痛212例，單純腰痛5例，單純腿痛7例，伴有間歇性跛行168例，除上述癥狀外，還有其他臀部放散痛、下肢放散痛、下肢酸脹麻木、感覺減退、直腿抬高實驗陽性、膝腱、跟腱反射減退等［12］；②起病緩慢，呈漸進性發展，病程長，并有長期服藥史，部分患者可能無明顯誘因突然加重；③合并椎管狹窄發生率高，尤其是側隱窩、神經根管狹窄等病理改變；④合并內科疾病多，尤以高血壓、心臟病和糖尿病所占比例高［3］。影像學特點

影像學檢查可以進一步明確診斷，主要以X線平片、CT、MRI三項檢查為主。綜合國內近年臨床資料顯示，老年人腰椎間盤突出癥的影像學特點是：①95%的患者有腰椎生理曲線變直，并有增生骨贅形成；②近50%患者合并椎管狹窄者，也有學者報告可高達75%；③50%發生于L5、S1；④25%為2個節段椎間盤突出者；⑤70%合并側隱窩狹窄；⑥13%合并脊柱側彎；⑦78%并存小關節增生肥大內聚；⑧92%出現椎間隙狹窄；⑨13%合并椎管梗阻；⑩側方型突出者占65%［45］。手術方式的選擇

手術均采用連續硬膜外麻醉，取側臥位或俯臥位。手術原則：應同時解決椎間盤的壓迫及神經根管狹窄兩個問題，把握好手術徹底減壓和維護脊柱穩定兩個原則。手術方式的選擇應強調“個體化”的原則，根據每位患者的病情、全身情況以及對手術耐受力的不同，選擇不同的術式。目前多采用開窗術（包括潛行擴大開窗、雙側開窗或多間隙開窗）、半椎板切除、全椎板切除，術中充分摘除突出髓核或游離髓核，合并椎管狹窄予切除增厚椎板、黃韌帶及增生內聚關節突，作椎管中央、側隱窩及神經根管減壓等［6］。手術效果評價

4.1 Macnab療效評定標準

優：疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作；良：偶有疼痛，能正常工作和生活；可：疼痛有改善，能做輕工作；差：神經根受壓表現，需進一步手術治療［7］。有學者報告手術治療224例，隨訪191例，平均隨訪時間為5.5年，按照此標準評定：優101例，良83例，可7例，無差例，優良率為96.3%［1］。近期并發癥主要有：①硬脊膜撕裂；②切口延期愈合。另有學者報告33例獲得隨訪，隨訪時間4～36個月，平均隨訪9個月，其中優17例，疼痛消失，無運動功能受限，恢復正常工作和生活；良11例，偶有疼痛，能做輕微工作；可4例，癥狀有改善，仍有疼痛不能工作；差1例，有神經根受壓表現，需進一步手術治療，優良率為84.8%［8］。

4.2 陸裕樸療效評定標準

優：腰腿痛癥狀完全緩解，能參加日常活動；良：癥狀解除，參加日常活動，但有輕微的殘余癥狀；可：主要癥狀解除，有輕度殘余腰腿痛麻。勞動時加重，能參加日常生活；差：癥狀如舊，日常生活困難［9］。有資料顯示：手術后隨訪78例，時間7個月～3年，優65例，占83.3%；良11例，占14.1%；可2例，占2.6%；優良率97.4%［9］。

4.3 中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準

優為分值大于或等于16，良為15～11分，可為1０～６分，差為5～０分。有資料顯示122例得到隨訪，隨訪時間6個月～8年，平均2.5年，按中華骨科學會脊柱學組腰背痛手術評分標準：優67例，良53例，差2例，優良率98.4%［10］。

4.4 日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準

采用日本矯形外科學會（JOA）下腰痛療效評定標準（15分法），評分后計算改善率。改善率=（術后得分-術前得分）÷（正常15-術前得分）×100%。計算改善率時，不計入第3項分值。改善率大于75%為優，改善率小于或等于75%為良，改善率小于或等于50%為可，改善率小于或等于25%為差［11］。經手術治療按上述標準評定41例，結果優30例，良9例，可2例，優良率為95%［12］。

綜合采用上述四種療效評定標準進行評定的結果證明，老年腰椎間盤突出癥，只要符合手術適應癥，無手術禁忌，選擇適當的手術方式，積極進行圍手術期處理，絕大多數（94.3%）患者能獲得良好的手術效果。圍手術期處理

5.1 術前準備

對老年人腰椎間盤突出癥是否進行手術治療，關鍵是看患者的病情及并存疾病的情況。對于病程短、癥狀輕、單節腰椎間盤膨出或合并嚴重其他系統疾患不宜手術者，可采用保守治療的方法；而病程長、癥狀重、合并椎管中央或側隱窩狹窄，且無手術禁忌者，應積極采用手術治療。對于年齡問題，現已不作為重點考慮因素。國內報告最大年齡為82歲，平均64.2～67.5歲。有學者建議用ASA評分標準評估手術的風險及術后并發癥發生的預示，認為該評分具有較高的預示價值，ASA級別越高，考慮手術越應慎重［4］。術前應對患者進行全面檢查，對主要臟器的功能進行正確評估，調整并改善機體耐受手術的能力。對合并高血壓患者，術前盡早給予降壓治療，使收縮壓保持在120～150 mmHg(1mmHg=0.133 kPa)，舒張壓60～90 mmHg為妥。冠心病患者應用擴張冠狀動脈血管、營養心肌的藥物，減輕心肌缺血。對于合并糖尿病患者，血糖應控制在8.0 mmol/L以下，餐后血糖在10.0 mmol/L。對于全身情況較差者，應積極糾正貧血。對合并水電解質及酸堿平衡紊亂者，應給予糾正［56］；術前常規檢查心、肺、肝、腎功能、血常規、出凝血時間、血小板等。術前2周戒煙，預防性應用抗生素，術前12 h禁食，6 h禁水，術前1 d晚酌情給予鎮靜劑。術晨灌腸，必要時留置導尿管，術前30 min肌注安定［9］。

5.2 術中處理

對于年齡較大或合并有心肺疾患的患者，最好選用對心肺功能影響小、鎮痛效果好、操作簡單的持續硬膜外麻醉。鑒于老年人腰椎間盤突出癥的發生多與腰椎管退行性狹窄伴行，因此，手術摘除髓核應同時擴大椎管，尤其是神經根管，并遵循“有限手術”的原則，避免手術引起的腰椎不穩和并發醫源性椎管狹窄，具體手術方式可根據不同情況進行選擇［6］。也有學者指出，徹底減壓清除一切致壓因素是保證手術獲得優良效果的關鍵，提出了“擴大減壓”的概念［1］。即常規探查側隱窩及神經根管，清除所有局部的骨性及軟組織性壓迫因素。心電監護，嚴密監測心電圖、心率、血氧飽和度，必要時請內科醫師協助，以便能及時處理心肺功能不全所引起的各種并發癥。術中操作要有針對性，減少不必要的探查，盡可能縮短手術時間，徹底止血。

5.3 術后處理

目前比較統一的看法是術后早期有序的進行功能鍛煉。所謂早期，主要是臥床時間問題，目前國內尚無統一的標準，有學者主張不論手術方式如何一律臥床3～4周［13］。也有學者提出，術后急性反應期過后既可在腰圍保護下起床活動，椎板開窗顯露的臥床3 d即可，半椎板不超過5 d，全椎板不超過1周［1］。但下床活動的前提應在腰圍保護下使腰部制動，制動時間不少于6周。也有學者主張半椎板切除1周后下床活動［6］。所謂有序，就是有計劃地協助并指導患者進行下肢肌、腹肌、腰背肌的功能鍛煉。循序漸進，堅持不懈，并遵守“個性化”的原則。嚴密監測重要臟器的功能情況，定時監測病人的生命體征，注意血壓變化，尿量情況。由于手術可能導致老年患者并存疾患的反復或加重，并容易發生并發癥，應積極地進行預防和處理。如多數老年人存在不同程度的骨質疏松，不宜過久臥床或制動；老年人的凝血功能較差，術后椎管內出血相對較多，血腫機化形成，椎管內纖維粘連；應保持大便通暢，減少腹壓增高，預防血栓形成。

總之，對老年腰椎間盤突出癥應全面考慮，充分考慮到老年患者生理特點及脊柱退行性變的解剖特點，對于診斷明確、短時期保守治療無效的患者，在對每一個患者進行診治時，充分考慮其個體化、多樣化的特點，有針對性的采取預防和治療措施，注意手術方式的選擇，重視圍手術期處理，盡可能減少手術創傷，減少腰椎不穩定的因素，是獲得良好的手術療效、減少術后并發癥的重要保證［10］。

【參考文獻】

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第二篇：圍手術期處理

圍手術期處理

一、名詞解釋

1．圍手術期（perioperative period）：是指從確定手術治療時起，到與本次手術有關的治療基本結束為止的一段時間，包括手術前、手術中、手術后三個階段。2．圍手術期處理（management of perioperative period）：是指以手術為中心而進行的各項處理措施，包括病人的體質與精神的準備、手術方案的選擇、特殊情況的處理、手術中的監護，手術后并發癥的預防與處理等，即術前準備、術中保障、術后處理三大部分。3．術前準備（preoperative preparation）：指針對病人的術前全面檢查結果及預期施行的手術方式，采取相應措施，盡可能使病人具有良好的心理準備和機體條件，以便安全地耐受手術。

4．急癥手術(emergency operation)：某些外科疾病，需在最短時間內進行必要的準備，然后迅速實施手術。如急性闌尾炎并穿孔，外傷性腸破裂等。在呼吸道窒息、胸腹腔內大血管破裂等病情十分急迫的情況下，為搶救病人生命，必須爭分奪秒的進行緊急手術。5．限期手術(confine operation)：某些外科疾病，手術時間可以選擇，但有一定的限度，不宜過久延遲手術時機，應在限定的時間內做好術前準備。如各種惡性腫瘤根治術、已用碘劑作術前準備的針對甲狀腺功能亢進的甲狀腺大部分切除術等。

6．擇期手術（selective operation）：某些外科疾病，施行手術的遲早，不致影響手術效果，應做好充分的手術前準備，這類手術稱為擇期手術，如胃十二指腸潰瘍的胃大部分切除術、一般的良性腫瘤切除術及腹股溝疝修補術等。7．術后處理(postoperative management)：是指針對麻醉的殘余作用及手術創傷造成的影響，采取綜合治療措施，防止可能發生的并發癥，盡快地恢復生理功能，促使病人早日康復。

8．Goldman指數（Goldman’s index）：是綜合評估心臟病病人手術風險時應用最廣泛的方法，該指數提供了陽性發現與額外風險有關的評分標準，可在實際應用時參考。心源性死亡、致命性心臟并發癥的發生隨著評分的增加而升高。評分為0～5分，上述危險性小于1%；6～12分，危險性為7%；13～25分，危險性為13%（2%死亡率）；>26分，危險性為78%（56%死亡率）。9．乙級愈合：某些切口愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿，稱為乙級愈合，用“乙”字代表。

10．切口感染：是指清潔切口和可能污染的切口并發感染。

11．術后并發癥(postoperative complication)：術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病的復發等因素引起的所有病癥總稱為術后并發癥。

二、問答題

1．術前需要預防性應用抗生素的情況：①涉及感染病灶或接近感染區域的手術；②腸道手術；③操作時間長、創面大的手術；④開放性創傷、創面已經感染或軟組織有廣泛損傷、創傷至實施清創的間隔時間長或清創所需的時間較長及難以徹底清創者；⑤癌腫手術；⑥涉及大血管的手術；⑦需要植入人工制品的手術；⑧器官移植術；⑨病人有感染高危因素，如高齡、營養不良、糖尿病、粒細胞減少癥等；或是接受類固醇、免疫抑制劑、抗癌藥物治療、免疫功能低下而需要手術治療者。

2．胃腸道手術應作哪些手術前準備？

胃腸道術前準備：手術前1∽2日開始進流食；術前12小時禁食；術前4小時禁水，以防因麻醉或手術過程中的嘔吐而引起窒息或吸入性肺炎。術前無需常規放臵胃管，但若是胃腸道的手術，或對胃腸道干擾較大的手術，或某些特殊疾病（如急性彌散性腹膜炎、急性胰腺炎等），應放臵胃管。幽門梗阻的病人，術前應洗胃并胃腸減壓幾天。對于一般性手術，術前一日應作肥皂水灌腸。結腸或直腸手術，術前3天開始進流質，口服腸道制菌藥物，術前一日服用瀉藥，術前晚進行清潔灌腸，使術中腸腔處于空虛狀態并減少并發感染的機會。

3．營養不良：生化檢查血清白蛋白在30～50g/L或以下、血清轉鐵蛋白低于1.5mg/L、體重下降大于10%時，表明存在營養不良，需采用腸內營養或腸外營養1周左右，以改善其營養狀態。

術前病人營養狀況的評價可以采用預后營養指數(prognosis nutritional index，PNI)。PNI計算可以通過測定血清白蛋白（ALBg/100ml）、三頭肌皮褶厚度（TSF，單位mm）、轉鐵蛋白（TNF，mg/100ml）和皮膚延遲過敏反應（SDH，按無反應、反應區＜5mm、反應區＞5mm分別按0、1、2計算）這四個變量進行。[PNI（%）＝158－16.6（ALB）－0.78（TSF）－0.20（TFN）－5.8（SDH）]。PNI＜30%為低度危險，30%～50%為中度危險，PNI≥50%為高度危險。由于營養不良可使手術耐受力降低，因此術前應盡可能予以糾正。擇期手術最好在術前1周左右，經口服或靜脈提供充分熱量、蛋白質和維生素，以利于術后組織處復和創口愈合，提高防御感染能力。

4．心臟病術前準備的注意事項有哪些？

心臟病術前準備的注意事項：①長期使用低鹽飲食和利尿藥物、已有水和電解質失調的病人，術前需糾正；②貧血病人攜氧能力差，對心肌供氧有影響，術前應少量多次輸血以矯正；③有心律失常者，應依不同情況區別對待：偶發的室性期外收縮，一般不需特別處理；如有心房纖顫伴心室率增快達100次/分鐘以上者，用毛花苷丙（西地蘭）0.4mg加入25%葡萄糖溶液20ml，緩慢靜脈推注，或口服普萘洛爾（心得安）10mg，3次/日，盡可能將心室率控控制在正常范圍；如出現心動過緩，心室率在50次/分鐘以下者，術前可用阿托品0.5～1mg，必要時需放臵臨時性心臟起搏器；④急性心肌梗死的病人發病后6個月內不作擇期手術；6個月以上無心絞痛發作者，可在良好的監護條件下施行手術。心力衰竭病人，最好在心力衰竭控制3～4周后，再施行手術。

5．術后肺部并發癥的易感因素：長期吸煙史、重度咳嗽病史、肥胖、年齡超過60歲、胸部或上腹部大手術史、慢性阻塞性肺疾病、支氣管擴張、麻醉時間超過3小時。

6．呼吸功能障礙術前準備包括：①停止吸煙2周，病人多練習深呼吸和咳嗽，以增加肺通氣量和排出呼吸道分泌物。②應用麻黃堿、氨茶堿等支氣管擴張劑及異丙腎上腺素等霧化吸入劑，對阻塞性肺功能不全有良好作用，可增加肺活量。③經常發作哮喘的病人，可口服地塞米松等藥物，以減輕支氣管粘膜水腫。④痰液粘稠的病人，可采用蒸氣吸入或口服藥物使痰液稀薄，易于咳出。經常咳膿痰的病人，術前3∽5天就應使用抗生素，并指導病人作體位引流，促進膿性分泌物排出。⑤麻醉前給藥要適量，以免抑制呼吸。使用減少呼吸道分泌物的藥物（如阿托品）也要適量，以免增加痰液粘稠度，造成排痰困難。⑥重度肺功能不全及并發感染者，必須采用積極措施，改善肺功能、控制感染后才施行手術。⑦急性呼吸道感染者，擇期手術應推遲至治愈后1∽2周，如系急癥手術，需用抗生素并避免吸入麻醉。7．預防手術后肺不張的措施有哪些？

預防手術后肺不張的措施有：①術前練習深呼吸。腹部手術前需練習胸式呼吸，胸部手術前練習腹式呼吸，以增進吸氣功能。②減少肺泡和支氣管的分泌液。如有吸煙習慣，術前2周應停止吸煙，并注意口腔衛生。③術后避免限制呼吸的固定或捆綁。④協助排除支氣管內分泌物。如鼓勵咳嗽、體位引流等。⑤防止手術后嘔吐物的吸入。8．哪些情況下必需進行術前會診？

存在以下情況時必需進行術前會診：①有醫學法律的重要性時；②治療意見有分歧；③手術危險性極大；④病人存在其它專科情況或異常，如有心臟病需請心臟病專科醫生會診；⑤術前常規麻醉科會診；⑥病人及其家屬的要求。

9．術前小結：是對術前診斷和準備工作的最后審查和綜合歸納。書寫術前小結應在手術前一天完成，包括下列項目：①術前診斷及診斷依據（包括鑒別診斷）；②手術指征（包括不存在手術反指征）；③擬行手術；④術前準備；⑤術中注意事項（主要手術步驟、解剖關系、手術難點等）；⑥術后可能出現的并發癥及其預防處理和注意事項；⑦麻醉選擇；⑧手術日期；⑨手術者。

10．縫線的拆除和切口愈合記錄：

縫線的拆除時間，可根據切口部位、局部血液供應情況及病人年齡、營養狀況來決定。一般頭面頸部術后4∽5天拆線，下腹部、會陰部6∽7天拆線，胸部、上腹部、背部、臀部7∽9天拆線，四肢10∽12天拆線（近關節部位適當延長），減張縫線14天。青少年病人拆線時間可以適當縮短，年老、營養不良病人拆線時間則可延遲，有時可先間隔拆線，1∽2天后再將剩余縫線拆除。

初期完全縫合的切口可分為三類：①清潔切口，用“Ⅰ”表示，指無菌切口，如甲狀腺大部分切除、疝修補術等。②可能污染切口，用“Ⅱ”表示，指手術時有可能帶有污染的切口，如胃大部分切除、膽囊切除術等。皮膚不容易徹底滅菌的部位、6小時內的傷口經過清創后縫合、新縫合的切口再度切開者。③污染切口，用“Ⅲ”表示，指鄰近感染區域組織直接暴露于感染區的切口，如穿孔闌尾炎切除術、腸梗阻腸壞死的手術等。

切口的愈合分為三級：①甲級愈合，用“甲”表示，指愈合優良，無不良反應；②乙級愈合，用“乙”表示，指愈合處有炎癥反應，如紅腫、硬結、血腫、積液等，但未化膿；③丙級愈合，用“丙”表示，指切口化膿，需作切口引流等處理。

11．各種不適的處理：

1）疼痛：切口疼痛在術后最初24小時內最劇烈，2∽3天后明顯減輕。如切口持續疼痛，或在減輕后再度加重，可能存在切口血腫、炎癥乃至膿腫形成，應仔細檢查，及時處理。

處理原則：指導病人在咳嗽、翻身、活動肢體時用手按撫傷口部位，以減少切口張力增加所致的疼痛。口服鎮靜、止痛類藥物，對皮膚和肌性疼痛都有較好效果。大手術后1∽2天內，常需用哌替啶作肌內或皮下注射。大中手術后早期也可采用鎮痛泵。2）發熱：中等以上的手術病人術后可有不同程度的發熱，一般升高輻度在1.0℃左右。

處理原則：應用退熱藥物或物理降溫法對癥處理。3）惡心、嘔吐：常見原因是麻醉反應。

處理原則：可先給阿托品、奮乃靜或氯丙嗪等鎮靜、鎮吐藥物對癥治療。4）腹脹；術后早期腹脹是由于胃腸道蠕動受到抑制所致。

處理原則：可予以持續胃腸減壓，放臵肛管，以及高滲液低壓灌腸等。5）呃逆：可能是神經中樞或膈肌直接受刺激引起。

處理原則：術后早期發生者，可采用壓迫眶上緣，短時間吸入二氧化碳，抽吸胃內積氣、積液，給予鎮靜或解痙藥物等措施。

6）尿潴留：較多見，尤其是老年病人。全身麻醉或蛛網膜下腔麻醉后排尿反向受抑制、切口疼痛引起膀胱和后尿道括約肌反射性痙攣（尤其是骨盆及會陰部手術后），以及病人不習慣在床上排尿等，都是常見原因。估計超過3個小時的手術或術中有大量輸液時，術前應放臵導尿管。凡術后6～8小時未排尿，或雖有排尿但尿量甚少、次數頻繁，往往提示存在尿潴留。下腹部恥骨上區的叩診檢查，可發現有明顯的濁音區，即表明有尿潴留，應及時處理。

處理原則：應安定病人情緒。如無禁忌，可協助病人坐于床沿或立起排尿。下腹部熱敷，輕柔按摩，用止痛藥解除切口疼痛，或用氨甲酰膽堿等刺激膀胱收縮藥物，都能促使病人自行排尿。如無效，應行導尿。尿潴留時間過長、導尿時尿液量超過500ml者，應留臵導尿管1～2天，有利于膀胱壁肌恢復收縮力。12．術后并發癥(postoperative complication)：術后由于原有疾病本身、手術對機體造成的擾亂或原有疾病的復發等因素引起的所有病癥總數為術后并發癥。

1）出血：術后出血應以預防為主。手術時務必做到嚴密止血，結扎血管規范牢靠，切口關閉前應仔細檢查，確保徹底止血。一旦確診為術后出血，應緊急手術止血。2）切口感染：

典型臨床表現：術后3∽4天，切口疼痛加重，并伴有體溫升高、脈率加速和白細胞計數增高。切口局部有紅、腫、熱和壓痛，或有波動感等典型體征。必要時作局部穿刺，或拆除部分縫線撐開傷口以明確診斷。分泌液應作細菌學檢查，為選擇有效抗生素提供依據。

切口感染的預防應著重于：①術中嚴格遵守無菌操作技術、手術操作輕柔精細、嚴密止血；②加強術前、術中、術后處理，增強病人抗感染能力。如切口已有早期炎癥現象，應采取使用有效抗生素和局部理療等，使其不發展為膿腫。已形成膿腫者，應予以切開引流，待創面清潔時，可考慮行二期縫合，以縮短愈合時間。

3）切口裂開：常見于腹部及肢體鄰近關節部位。

影響因素有：①全身因素：營養不良使組織愈合能力差。在糖尿病、尿毒病、免疫抑制劑、黃疸、膿毒癥、低蛋白血癥、癌癥、肥胖、接受皮質類固醇激素治療的病人以及老年病人中常見；②局部因素：切口縫合技術有缺點；腹腔內壓力突然增高；嚴重腹脹；傷口感染、積血、積液及經傷口放臵引流管等使傷口愈合不良、預防措施包括：①對估計發生此并發癥可能性很大的病人，在逐層縫合腹壁切口的基礎上，加用全層腹壁減張縫線；②應在良好麻醉、腹壁松弛條件下縫合切口，避免強行縫合造成腹膜等組織撕裂；③及時處理腹脹；④病人咳嗽時，最好平臥，以減輕咳嗽時橫膈突然大幅度下降、驟然增加的腹內壓力；⑤適當的腹部加壓包扎，也有一定的預防作用。

4）肺不張：

預防措施：①術前煅煉深呼吸，腹部手術者需練習胸式深呼吸，胸部手術者練習腹式深呼吸；②術后避免限制呼吸的固定或綁扎；③減少肺泡和支氣管內的分泌液，術前2周停止吸煙；④鼓勵咳痰，利用體位或藥物以利排出支氣管內分泌物；⑤防止術后嘔吐物或口腔分泌物誤吸。

5）尿路感染：尿潴留和經尿道的器械操作或檢查是術后并發尿路感染的常見原因。

預防和及時處理尿潴留，是預防膀胱炎及其上行感染的主要措施。尿潴留的處理原則是在膀胱過度膨脹前設法排尿。如尿潴留量超過500ml時，應放臵導尿管作持續引流。安臵導尿管和沖洗膀胱時，應嚴格掌握無菌技術。尿路感染的治療，主要是應用有效的抗生素，維持充分的尿量，以及保持排尿通暢。

6）下肢深靜脈血栓形成：術中用電流刺激腓腸肌收縮、用沖氣袖帶或氣靴外部擠壓腓腸肌；術后補充足夠的水份以減輕血液濃縮、降低血液粘度，抬高下肢、積極的下肢運動、彈性力襪促進下肢靜脈回流等，可減少此癥的發生率。必要時可對高危人群作預防性抗凝治療。明確診斷后應臥床休息，避免用力排便、咳嗽等，以防血栓脫落。治療主要應用溶栓劑（首選尿激酶，僅限于病史不超過3天者）及抗凝劑（肝素、華法林）。也可采用中藥治療。7）肝功能異常：分為肝前性、肝細胞性和肝后性三類。

血細胞溶解、出血或血腫再吸收，營養不良、體外循環術后、先天性溶血病、使用可引起溶血的藥物等致肝前性膽紅素增高。

肝毒性藥物、感染或膿毒癥、術中失血及休克造成肝缺血缺氧、輸血性肝炎以及特殊手術后等致肝細胞性肝功能異常。

肝、膽、胰等術后，因膽管水腫、膽管損傷、膽管殘留結石、腫瘤壓迫膽管和胰腺炎等致膽汁引流不暢，產生肝后性肝功能異常。

第三篇：圍手術期處理教案

圍手術期處理

一、授課對象：臨床醫學系

二、教學時數：1學時

三、教學目的：

1.掌握外科病人的術前一般準備和特殊準備。2.掌握外科病人術后的各種處理措施。

3.熟悉外科病人術后各種并發癥的表現及防治原則。

四、教學內容：

1、圍手術期處理的目的；外科手術的分類 5分鐘

2、術前的一般準備和特殊準備 5分鐘

3、術后的常規處理，術后各種不適的原因和處理，病人活動和飲食的要求 10分鐘

4、手術切口的分類和愈合情況以及縫線拆除注意事項 5分鐘

5、手術后常見并發癥的防治 15分鐘

五、教學重點：

1、術前的一般準備和特殊準備。

2、術后病人活動和飲食的要求。手術切口的分類和愈合情況以及縫線拆除注意事項。

3、手術后常見并發癥的防治。

六、教學難點：

1、術前病人的特殊準備。

2、手術切口的分類和愈合情況以及縫線拆除注意事項。

3、手術后常見并發癥的防治。

七、教學方法：

提倡啟發式、研討式、提問式、參與式教學格式，合理應用版書。

八、教具： 多媒體、課件

九、思考題：

1、術前準備及術后處理的內容及注意事項有哪些？

2、急性闌尾炎的切口一定是二類切口嗎？

3、如何鑒別術后切口是感染還是裂開？

十、參考書： 1.第7版外科學 2.黃家駟外科學。

十一、授課內容：

圍手術期處理的概念：為病人手術做準備和促進術后康復

一、術前準備

急癥手術：需迅速實施的手術。

限期手術：手術時間可選擇，但應有一定限度，不宜延遲過久。擇期手術：在充分的術前準備后選擇合適時機進行手術。一般準備：心理準備、生理準備、生理準備、適應性鍛煉、輸血和補液、預防感染、熱量、蛋白質和維生素、胃腸道準備、術前必要準備 特殊準備：

營養不良：血漿白蛋白低于30g/L，需支持治療。腦血管病：老年、高血壓、冠心病及糖尿病等。

心血管病:血壓大于160/100mmHg應用降壓藥。心臟疾病的CRIS評分。

肺功能障礙：行肺功能測定。鍛煉及藥物應用。腎疾病：腎功能損害程度的判定。糖尿病：糖尿病慢性并發癥和血糖的控制。凝血障礙：詢問病史和體格檢查尤為重要。

下肢深靜脈血栓形成的預防：大手術后積極預防此病。

二、術后處理

常規處理：

1、術后醫囑

2、術后監測

3、靜脈輸液

4、管道及引流 術后不適處理：

1、疼痛

2、惡心、嘔吐

3、腹脹

4、呃逆

5、尿潴留

拆線：

1、時間

2、切口分類

3、切口愈合

三、術后并發癥的防治 術后出血 術后發熱及低體溫

術后感染

1、傷口感染

2、肺不張、肺炎

3、腹腔膿腫和腹膜炎

4、尿路感染

5、真菌感染 切口裂開

第四篇：圍手術期總結

圍手術管理考核

2013年第三季度總結

圍手術管理是對于醫療機構在對患者手術前、手術中、手術后所涉到的醫療行為。手術前應做好輔助檢查（各項項目和必須檢查），手術主刀醫師術前必須查看病人，同時做好術前小結和術前討論（重大手術），術中標本的處理，遇特殊情況的報告，術后的手術記錄和病程記錄，上級醫師查房等相關內容進行檢查，發現這次檢查結果較好，相關問題較少，現在將本年第三季度的檢查結果總結如下。

醫務科在2013年第三季度中每月對臨床科室的圍手術管理進行相關檢查，檢查中發現問題有：

1、遇急診手術未及時上報。

2、術后24小時內病程記錄不規范。

3、醫患溝通未及時在相關病歷中體現。

4、術前小結內容簡單。

5、術中遇到困難或特殊情況為及時記錄處理方法。

6、極個別醫師未在術前一天查房記錄。

7、術后無連續病程記錄。但也有很多方面做得比較好，例如：

1、手術記錄及時，術后病程記錄及時，上級醫師在規定時間愛你內查看病人。

2、無越級手術。

3、擇期手術等待<3天。

4、術前醫囑執行很好。

5、手術安全核查記錄準確無誤

6、擇期手術報告醫療小組。

7、術中醫囑、術中切除標本的處理規范，記錄詳細

8、特殊手術均審批。持續改進：

1、需要會診時，會診醫師在沒事的情況下要及時到達會診地點

2、術前討論和術前小結要及時完成和完整。

3、術后上級醫師要及時查看病人并記錄相關病情，同時主管醫師要有術后連續3天的病程記錄。

4、主管醫生或主刀醫師應在術前一天查看病人。

5、醫患溝通要及時，并且要有相應的文字記錄，并在病例中及時體現。

6、術中遇特殊情況要及時上報并處理，并將處理過程記錄于病歷中。

從這次檢查可以發現，我們醫務人員在很多項目做得很好，很多方面較去年檢查有了很大提高，但有的地方需要改進，在整個圍手術期要盡量與患者及家屬溝通，減少不必要的醫患誤會，從而減少醫療糾紛。

醫務科

2013年9月29號

第五篇：圍手術期管理

圍手術期管理制度

為進一步提高手術管理質量，防范手術風險，結合醫院實際和有關管理制度，特制定以下規定：

一、術前管理

1、嚴格落實首診負責制度。各經治醫生必須非常熟悉手術病人的病情，包括病人及家屬對疾病的認識、心態、經濟狀態等等，嚴格掌握手術適應癥，及時完成手術前的各項準備和必需的檢查（具體見《術前必備檢查目錄》和《麻醉和手術前準備的臨床要點》。術前如有不利于手術的疾患必須及時請相關科室會診。

2、嚴格落實病歷書寫和病例討論制度。所有醫療行為均須如實記錄在病歷中，主管醫生應做好術前小結。

三、四級和特殊手術均需進行術前討論。特殊手術的術前討論須由科主任主持，必須通知麻醉醫生和巡回護士參加。

3、嚴格落實知情同意制度。手術前術者必須親自查看病人（邀請外院人員主刀必須有外院人員親自查看患者的相關記錄），親自向病人或病人授權代理人履行告知義務，談話內容要真實、客觀、通俗、易懂，包括病情、治療方案和替代方案、手術風險、麻醉風險、自付費項目等內容，并與病人或病人授權代理人共同完成手術同意書簽字。如遇緊急手術或急救病人不能簽字，病人家屬或授權代理人又未在醫院不能及時簽字時，按《醫療機構管理條例》相關規定執行，并在病歷詳細記錄。

4、嚴格落實手術分級管理制度。科主任根據各級醫生手術權限安排手術。特殊手術須由副主任醫師以上職稱的醫師或科主任擔任術者。手術室必須嚴格審核手術申請單，發現未經醫務科批準的特殊手術和院外會診手術立即通知醫務科，并暫緩安排。

5、嚴格落實特殊手術報告審批制度與院外會診制度。特殊手術（具體定義見特殊手術審批報告制度）、外院會診手術必須按要求分別在術前一天遞交審批表和外院會診申請單（均須附術前討論記錄復印件）。

6、嚴格落實術前麻醉訪視制度。麻醉醫師必須親自查看病人，向病人及家屬或病人授權代理人履行告知義務。擇期手術的訪視必須在術前一天18時前完成，并填寫好《術前麻醉訪視記錄單》、《手術風險評估表》、麻醉知情同意書、開好麻醉前醫囑，嚴禁手術當天完成上述工作。如果麻醉師會診時病人不在醫院，在術前訪視單上注明患者離院，并由申請科室護士簽名確認，上報醫務科批準后可通知變更手術時間。術前一天麻醉醫生無法完成訪視可由其他麻醉醫生完成，但手術當日必須親自訪視患者，并重新填寫術前訪視記錄單或在原單上簽名，檢查麻醉知情同意書是否有補充告知，如有必須再次書面告知。復雜特殊的患者應進行科內或多科參與的術前討論，共同制訂麻醉方案，對手術和麻醉中可能發生的困難和意外做出估計，便于做好麻醉前的準備工作；并在術前訪視和討論的基礎上完成麻醉前小結。

7、手術時間安排流程：（1）申請：手術科室在完成術前準備后提出書面申請，擇期手術的申請單應在術前一天11∶30前送到手術室，急診需術前30分鐘電話通知手術室，隨后送申請單，并標明“急”字；（2）審批：麻醉醫生在完成術前訪視后在申請單上簽注意見，巡回護士完成術前訪視、器械護士完成器械準備后在申請單上簽注意見；（3）通知：不能按申請時間安排時，由值班護士最少提前12小時書面通知申請科室，按時手術無需通知。

8、手術順序安排原則：急診優先，產科優先。擇期手術首臺原則上優先考慮高風險和無菌手術病人，其次按申請時間先后，再次按預計手術時間。

二、手術日管理

1、凡參加手術的工作人員必須遵循手術室管理制度，嚴肅認真地執行各項操作常規。術中不談論與手術無關的事情，時刻注意尊重病人。嚴格遵守無菌原則，穿著手術室工作服到過手術室以外的區域后再次進入手術間必須更換手術室工作衣服。嚴禁將移動通訊工具帶入手術間內使用。手術過程中非手術人員不得入手術間，如特殊情況經醫務科批準后需戴穿好口罩、帽子、手術衣或參觀衣后進入手術室。

2、術者、麻醉師、護士必須嚴格執行手術安全核對制度，分別在麻醉實施前、手術開始前和患者離開手術室前，共同對患者身份和手術部位等內容進行核查。未經三方核對不準實施麻醉與手術。病人進手術室前須摘除假牙，貴重物品交由家屬保管。

3、參加手術團隊成員（手術醫師、麻醉醫師、器械與巡回護士、其它相關人員）應提前進入手術室，由手術者講述重要步驟、可能的意外及對策、嚴格按照術前討論制定的手術方案和手術安全核對的要求執行。

4、手術過程中術者對病人負有完全責任，出現異常情況要及時告知麻醉師。術中遇到困難且在自己能力范圍內不能解決的，應暫停手術，擬請上級醫師或醫務科進行術中會診。助手須按照術者要求協助手術，發現異常要及時提醒術者。

5、麻醉醫師須在術前準備好所有術中用藥及搶救設備，術中應始終監護病人，不得擅自離崗。出現異常情況要及時告知術者。遇有不能處理的困難情況應及時請示上級醫師或負責人。

6、手術中如確需更改原訂手術方案、術者或決定術前未確定的臟器切除，使用貴重耗材等情況時，要及時請示上級醫師，必要時向醫務科或主管院長報告；并須再次征得患者或家屬書面同意后實施。

7、術中用血要嚴格執行《臨床輸血技術規范》。急需用血時，巡回護士負責催促各環節在最短時間內將血送到手術間，輸血科必須以最快速度配血，用血量大時必須增加人力參與配血，值班期間通知副班回院。

8、遇有術中大搶救，由手術科室護士負責送標本、拿報告單、取血制品等運送工作。術中植入的假體材料、器材的條形碼應貼在麻醉記錄單的背面。

9、術中切除的病理標本須向患者或家屬展示并在病案中記錄。重要的標本須家屬簽名確認。手術中切取的標本及時按要求處理，在標本容器上注明科別、姓名、住院號，由手術醫師填寫病理檢查申請單。手術中需做冰凍切片時，切除的標本由專人及時送上級醫院病理科，專人取回病理報告。術中切除組織必須送病檢，不能主觀臆斷，以免誤診。

10、局麻手術中，手術醫師必須經麻醉醫師同意后使用麻醉藥品，且麻醉醫師應觀察麻醉過程，防止意外情況。麻醉醫師使用貴重藥品時須聽取主刀醫師意見。

三、術后管理

1、術畢，麻醉師要把麻醉記錄單填寫清楚，并向術者交代麻醉情況，巡回護士通知手術科室做好接收病人準備。待患者基本恢復后，麻醉醫師、手術醫生將病人送返病房，麻醉醫師在床頭向接診護士交接術中用藥、輸血輸液量、生命體征變化、引流等情況，并檢查束縛帶是否已解除、管道是否通暢。值班期間交接病人，麻醉有異常情況的要向值班醫生交班，值班醫師要主動巡視手術病人，不能坐等病人叫喚。

2、術者對病人術后需要特殊觀察的項目及處置（各種引流管和填塞物的處理）要有明確的書面交待（手術記錄或病程記錄）。術后首次記錄應在術后即刻完成，手術記錄應在規定時限內及時、準確、真實、全面地完成。

3、麻醉醫師要對實施麻醉的所有病人進行麻醉后評估，尤其對全麻術后病人，應嚴格依照全麻病人恢復標準確定病人去向（恢復室或病房或監護室或ICU），并對重點病人實行術后24 小時內隨訪且有記錄。凡麻醉結束后尚未清醒，或雖已基本清醒但肌力恢復不滿意的患者均應進入麻醉恢復室（或手術間）。待患者清醒，肌力及呼吸恢復的情況可參照Steward 蘇醒評分，必須達到4 分才能離開麻醉恢復室（或手術間）。如遇到患者蘇醒意外延長，或呼吸循環等功能不穩定者，應積極查找原因，及時處理。對于破壞性較大手術、術后生命體征不穩定或術前評估合并臟器功能不全病人，原則上術后先送科室監護室或ICU，待生命體征平穩后轉回病房。

4、凡實施三、四級和特殊手術時，術者應在術后24 小時內查看病人，且不得離開本市，如有特殊情況必須做好書面交接工作。術后3 天之內必須至少有1 次查房記錄。

5、術后麻醉師應及時清理麻醉器械，妥善保管，定期檢修，麻醉藥品應及時補充。術后72 小時內要隨訪患者，檢查有無麻醉后并發癥或后遺癥，并作相應處理。

6、術后醫囑應由主刀醫師或經治醫師按主刀醫師意見開具。對抗菌藥物、精神麻醉藥品或特殊治療按國家有關規定執行。

四、門診手術管理

1、做門診小手術前,手術醫師應按規定書寫門診病歷（主訴、病史、體檢、輔助檢查結果或會診記錄、初步診斷、處理措施、擬行手術的名稱和手術部位），做好相關術前準備（病理申請單、術前血常規、血型、感染四項等），做好術前談話記錄，并由患者本人簽署手術知情同意書。手術后要及時在門診病歷上寫好手術記錄，開好術后處方。

2、門診小手術必須在門診手術室或手術室進行，具體手術時間的安排，病人病種的預約，器械、敷料的準備，術前、術后接送病人，術中手術巡回，配合完成手術等均由門診手術室負責。進入手術室操作的嚴格按照手術室制度執行，可先電話申請后補書面申請。

3、凡進入門診手術室的工作及參觀人員必須嚴格遵守一切規章制度和無菌操作技術，必須更換手術室專用的衣服、鞋帽和口罩等。

4、嚴格執行手術安全核對制度。醫生護士兩人核對后在治療單上注明“姓名、年齡、手術部位、手術名稱核對無誤”，并簽名確認。

5、無痛內鏡申請流程：臨床醫生按照腸鏡、胃鏡的適應癥開單，內鏡室審核是否有操作禁忌癥和麻醉禁忌癥（由麻醉科制定后交內鏡室），無禁忌癥者向麻醉科提出書面申請。對無操作禁忌癥但有麻醉禁忌癥的門診腸鏡患者，要預約麻醉師做訪視后才做腸道準備，對住院患者麻醉師必須在做腸鏡檢查前一天完成訪視。

6、無痛人流申請流程：婦產科醫生排除人流操作禁忌癥后開單，婦科門診護士向麻醉科書面預約，麻醉醫生審核同意后，再由婦科門診通知患者做好相關準備。