金蘭鎮(zhèn)居民基線調查及健康教育需求問卷調查表

村/居委會名稱： 調查對象姓名：

一、基本情況

1.性別：①男 ②女 2.年齡：

3.你的民族？ ①漢族 ② 族

4.你的婚姻狀況？ ①未婚 ②已婚 ③喪偶 ④離異

5.你的文化程度？

①文盲 ②小學及以下 ③初中 ④高中/技校/中專 ⑤大專及大專以上 ⑥碩士研究生及以上 ⑦不詳

6.你的職業(yè)？ ①農村居民 ②城鎮(zhèn)居民

7.總體來講，你認為你的健康狀況怎么樣？

①非常好 ②好 ③一般 ④差 ⑤非常差

二、調查內容

（一）基線調查

1.您知道自己的體重嗎？ ①知道，是（公斤）②不知道

2.您知道自己的身高嗎？ ①知道，是（厘米）②不知道

3.您知道自己的血壓嗎？ ①知道，是（mmHg）②不知道

4.您是否被確診患有主血壓？ ①是 ②不是 ③不知道

5.您知道自己的血糖嗎？ ①知道，是（mmoI/L）②不知道

6.你是否被確診患有糖尿病？ ①是 ②不是 ③不知道

7.您知道慢性病高危人群標準嗎？ ①知道 ②不知道

8.吸煙率調查：您家有 個成年人，現在吸煙的 人，男 人，女 人。

9.居民食鹽攝入量調查：

①你家通常在一起就餐的人數？（包括非家庭成員）人

②1個月全家調味品的食用量？

調味品包括：鹽（斤/月）、醬油（斤/月）、醬類（黃醬＼豆瓣醬＼甜面醬等）（斤/月）、咸菜（斤/月）、味精（斤/月）。

10.你的日常運動方式是？①走路 ②騎車 ③跑步 ④其他

11.你平均每天的運動量是多少？①0—30分鐘 ②30—60分鐘 ③60分鐘以上

12.人群食品營養(yǎng)標簽知曉率調查

（1）你在購買食品時，是否會看食品包裝上的食品營養(yǎng)標簽？ ①會 ②不會

（2）你會看食品營養(yǎng)標簽上的哪些內容？ ①含有哪些營養(yǎng)成分 ②能量或營養(yǎng)成分的含量 ③營養(yǎng)成分對健康的作用 ④其它（請詳細說明）

（二）健康需要調查

13.你認為健康教育對維護你的健康是否重要？

①重要 ②比較重要 ③不重要

14.你是否參加過以下的健康宣傳活動？

①講座 ②義診 ③發(fā)放宣傳資料 ④觀看音像資料 ⑤閱讀健康教育宣傳欄 ⑥其他

15.你是否需要了解健康知識？ ①需要 ②不需要

16.你是否需要了解健康技能？ ①需要 ②不需要

17.你是否需要一些慢性病的健康知識？具體的疾病有哪些？

A.需要 具體疾病：①高血壓 ②糖尿病 ③冠心病 ④腦卒中 ⑤腫瘤 ⑥慢支炎 ⑦肺心病 ⑧心絞痛 ⑨其他 B、不需要

18.你是否需要一些傳染病的健康知識？具體的疾病有哪些？

A.需要 具體疾病：①肺結核 ②肝炎 ③流感 ④風疹 ⑤手足口病 ⑥腮腺炎 ⑦傷寒 ⑧麻風 ⑨痢疾 ⑩新冠肺炎 其他 B、不需要

19.您是否需要一些意外傷害的健康知識？具體的疾病有哪些？

A.需要 具體疾病：①燙（燒）傷 ②貓、狗抓咬傷 ③骨折 ④煤氣中毒 ⑤溺水 ⑥氣管異物吸入 ⑦出血導致休克 ⑧其他 B、不需要

20.除上述健康知識以外，你還需要哪些健康知識？

①吸煙的危害 ②中醫(yī)預防、保健、養(yǎng)生等知識 ③婦女保健 ④精神疾病 ⑤兒童保健 ⑥老年人常見疾病防治知識 ⑦婦科常見疾控知識 ⑧家庭保健 ⑨食物中毒 ⑩其他

21.您希望參加什么形式的健康教育活動？

①講座 ②發(fā)放宣傳資料 ③觀看音像資料 ④閱讀健康教育宣傳欄 ⑤義診 ⑥健康知識競賽 ⑦聽廣播 ⑧免費體檢 ⑨健康促進戶外活動 ⑩其他

22.您沒有參加活動的原因？

①沒有時間 ②地點不方便 ③沒有活動信息

④內容不感興趣 ⑤形式單一 ⑥其他

23.您參加健康教育活動后是否學到健康知識，有沒有影響您的健康行為？

①有 ②一般 ③和以前沒變化 ④不知道

您對社區(qū)/鄉(xiāng)鎮(zhèn)健康教育活動有什么意見和建議：

要求：≦20歲5人，21-49歲10人，50-59歲10人，≧60歲5人。

金蘭鎮(zhèn)衛(wèi)生院

調查人員： 調查時間： 年 月 日