腰痛（腰椎間盤突出癥）優(yōu)化診療方案（2021年實(shí)施）

寧夏中衛(wèi)市中醫(yī)醫(yī)院推拿

（2020年12月修訂）

病名:腰痛

中醫(yī)病名:腰痛

西醫(yī)病名:腰椎間盤突出癥

腰椎間盤突出癥是一個(gè)現(xiàn)代病名，是由于外傷、勞損或椎間盤的退變引起髓核突出，壓迫馬尾神經(jīng)或神經(jīng)根，出現(xiàn)以腰腿痛或二便功能障礙為主要表現(xiàn)的癥候群。目前以統(tǒng)一使用中醫(yī)病名“腰痛病”。

一、診斷

中醫(yī)診斷：第一診斷為腰痛病（（TCD: BNS150）西醫(yī)診斷：第一診斷為腰椎間盤突出癥（ICD-10:M51.202)

（一）疾病診斷：

本病參照1995《中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行診斷：

（1）有腰部外傷、慢性勞損或受寒濕史。大部分患者在發(fā)病前有慢性腰痛史。

（2）常發(fā)生于青壯年。

（3）腰痛或臀部及下肢放射或腰痛伴臀部及下肢放射，腹壓增加（如咳嗽、噴嚏）時(shí)疼痛加重。

（4）脊柱側(cè)彎，腰椎生理弧度消失，病變部位椎旁有壓痛，并向下肢放射，腰活動受限。

（5）下肢受累神經(jīng)支配區(qū)有感覺過敏或遲鈍，病程長都可出現(xiàn)肌肉萎縮直腿抬高或加強(qiáng)試驗(yàn)陽性，膝、跟腱反射減弱或消失，踇趾背伸力或跖屈力減弱。

（6）X線攝片檢查：脊柱側(cè)彎，腰生理前凸消失，相鄰邊緣有骨贅增生。CT、MRI檢查可顯示椎間盤突出的部位及程度。

（二）證候診斷：

1、氣滯血瘀證：腰腿痛如針刺，痛有定處，日輕夜重，腰部板硬，俯仰旋轉(zhuǎn)受限，痛處拒按。舌質(zhì)暗紫，或有瘀斑，弦脈緊或澀。

2、寒濕痹阻證：腰腿冷痛重著，轉(zhuǎn)側(cè)不利，靜臥痛不減，受寒及陰雨加重，肢體發(fā)涼，舌質(zhì)淡，苔白或膩，脈沉緊或濡緩。

3、濕熱痹阻證：腰腿疼痛，腿軟乏力，痛處伴有熱感，遇熱或雨天痛增，活動后痛減，惡熱口渴，小便短赤，苔黃膩，脈濡數(shù)或弦數(shù)。

4、腎陽虧虛證：腰腿酸痛，腰腿發(fā)涼，手足不溫，面色晄白，少氣懶言，或有陽痿，早泄，婦女帶下清稀，舌質(zhì)淡，脈沉細(xì)。

5、肝腎陰虛證，腰腿酸痛，骨蒸潮熱，咽干口渴，面色潮紅，倦怠乏力，心煩失眠，多夢或有遺精，婦女帶下色黃味臭，舌紅少苔，脈弦或細(xì)數(shù)。

二、治療方案：

1、董氏手法推拿治療：

（1）棘旁點(diǎn)穴手法。兩手拇指相對，按順序由下至上點(diǎn)按骶1至腰2患側(cè)棘突旁大約1厘米的“內(nèi)夾脊穴”。每穴持續(xù)3秒鐘。反復(fù)操作3次。

（2）牽引下棘旁點(diǎn)穴手法。病人俯臥位，由兩助手分別把持其腋部、踝部，由輕漸重對抗?fàn)恳掷m(xù)1分鐘。在牽引狀態(tài)下，術(shù)者進(jìn)行上述點(diǎn)穴手法。操作方法同前，反復(fù)2次。

（3）小斜搬手法。患者側(cè)臥位，患肢在上，呈屈膝屈髖位，健側(cè)下肢伸直。一手推頂患者肩前部向后上方；另一手或前臂置臀部髂骨翼處向前下方推搬。兩者同時(shí)柔緩用力推搬，使腰部旋轉(zhuǎn)15o左右，放置支點(diǎn)偏下腰段。

（4）臀中肌點(diǎn)穴手法：接前法，術(shù)者用兩手拇指點(diǎn)按臀中肌壓痛點(diǎn)（即髂骨翼與大粗隆頂點(diǎn)之間的壓痛點(diǎn)）。點(diǎn)按強(qiáng)度先輕后重，以患者能忍耐為度，持續(xù)1分鐘。

（5）牽引下旋盆手法。病人俯臥位，兩助手對抗?fàn)恳椒ㄍ啊?/p>

術(shù)者兩手把持患者髂骨兩翼左右交替旋搬骨盆。骨盆旋轉(zhuǎn)角度大約為20o左右（相當(dāng)于髂前上棘距床面10厘米左右），手法應(yīng)輕緩，防止猛搬！左右交替旋搬各3次。

（6）髖內(nèi)收內(nèi)旋手法：先屈膝屈髖檢查雙側(cè)髖關(guān)節(jié)，比較兩側(cè)髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動度。對髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動度較差一側(cè)，一手使髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋，另一手穩(wěn)定同側(cè)肩部（不離床面），持續(xù)6秒鐘左右，反復(fù)3次。

（7）髖外展外旋手法：用于髖關(guān)節(jié)內(nèi)收內(nèi)旋活動度較好一側(cè)。將患者踝部置于對側(cè)大腿上，使髖關(guān)節(jié)呈“4”字位，即髖外展外旋位；一手按壓膝部向下，另一手按壓對側(cè)髂前上棘使骨盆穩(wěn)定，兩手同時(shí)用力，持續(xù)6秒鐘左右，反復(fù)3次。

（8）雙側(cè)屈髖屈膝手法。術(shù)者兩手把持雙小腿，使雙下肢屈髖屈膝，雙膝貼近胸壁至最大限度，持續(xù)6秒左右，反復(fù)進(jìn)行3次。

治療隔日一次，30天（治療15次）為一療程，進(jìn)行一至兩個(gè)療程。

2、腰椎間盤突出癥常規(guī)推拿治療：以腰椎棘突及兩側(cè)的豎脊肌、多裂肌、腰大肌、腰方肌、棘上韌帶、第三腰椎橫突以及骨盆周圍的骶髂關(guān)節(jié)、臀大肌、臀中肌、闊筋膜張肌、梨狀肌作為治療重點(diǎn)，進(jìn)行按、揉、滾、壓、點(diǎn)、撥、推、擦、搖、捋等手法治療，以松解為主，局部可以強(qiáng)刺激，但以患者耐受為度。和董氏推拿交替進(jìn)行。

3、腰椎牽引：一次二十分鐘，一日一次，十次為一療程。牽引重量為15-35kg。一般需要二至三療程。

4、椎管內(nèi)封閉療法:包括硬膜外封閉和骶管注射療法, 7-14天一次。一般1-2次。

5、中藥蒸氣浴療法：采用本科熏蒸二號方（功效：活血化瘀、祛風(fēng)止痛，補(bǔ)益肝腎）加熱對患部進(jìn)行蒸氣浴治療，每日一次，每次30分鐘，七天一療程。

6、中頻通經(jīng)絡(luò)治療：使用中頻經(jīng)絡(luò)通治療儀，在患者的腰部進(jìn)行治療，一日一次，一次三十分鐘，七次為一療程，一般需兩到三個(gè)療程。

7、美氏整脊：一周一次，5次為一個(gè)療程。

8、拔罐療法：每日一次，10次為一個(gè)療程。

9、耳穴壓豆：三日一次，部位：腰部。

10、梅花針叩刺放血：對疼痛劇烈、痛處固定的患者，在疼痛局部進(jìn)行梅花針扣刺放血并拔火罐治療，每三日一次，三次一個(gè)療程。

11、體外沖擊波治療：五天一次，七次一療程。

12、針灸治療：

⑴特色針灸療法：①平衡針灸：取穴：腰痛穴、臀痛穴,快速刺入，提插手法，強(qiáng)刺激3秒鐘，留針30分鐘，每日一次，一周為一個(gè)療程，一般一個(gè)療程即可。②針刺運(yùn)動療法：取穴：攢竹、人中、腰痛點(diǎn)、曲池、后溪，快速刺入，針用瀉法，捻轉(zhuǎn)提插，強(qiáng)刺激，同時(shí)配合活動腰部，來回走動，行針15分鐘。隔日一次，3次一個(gè)療程，一個(gè)療程即可。僅有腰痛時(shí)，運(yùn)用針刺運(yùn)動療法，腰痛和下肢放射痛同時(shí)出現(xiàn)時(shí)，平衡針灸和針刺運(yùn)動療法同時(shí)使用。③皮膚針治療：對于疼痛較劇，難以緩解者，給予浮針治療。取穴：以痛點(diǎn)為腧穴，兩日一次，三次一個(gè)療程。一般需一至三個(gè)療程。

⑵針刺：取穴：大腸俞、腰陽關(guān)、秩邊、環(huán)跳、殷門、委中、承山、陽陵泉。操作方法：根據(jù)不同穴位，分別選用28號1.5寸與26號5寸的毫針。令患者俯臥，將腰、臀、腿部充分暴露，用75%酒精棉球消毒穴位處的皮膚，將針快速刺入穴位，反復(fù)提插捻轉(zhuǎn)5～10次，令針感傳到下肢似觸電樣，以針感傳至趾尖或足跟部為好。留針20～30分鐘，每日1次，10次為一療程；

13、浮針治療：選取腰痛點(diǎn)、腎俞、腰陽關(guān)、命門穴位，以浮針治療，三日一次，三次為一療程。

14、艾灸治療：予以局部艾箱治療，以溫經(jīng)通絡(luò)，兩日一次，七天為一療程。

15、電針治療：兩組電針，第一組腎俞、大腸俞穴，第二組環(huán)跳、陽陵泉穴位，采用用連續(xù)波，30分鐘，以達(dá)到活血、行氣、通絡(luò)的作用。

16、中藥湯劑口服:（每日一劑，早晚服，一般需兩周）。

（1）氣滯血瘀證

治法：活血祛瘀，通絡(luò)止痛。

方劑：身痛逐瘀湯加減

獨(dú)活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 懷牛膝15g 炒杜仲12g 當(dāng)歸12g茯苓12g 黨參12g 熟地15g 白芍10g 細(xì)辛3g 防風(fēng)10g 甘草6g 雞血藤20g 伸筋草12g 全蝎10g

(2)寒濕痹阻證

治法：溫經(jīng)散寒，除濕止痛

方劑：獨(dú)活寄生湯加減

獨(dú)活10g 桑寄生18g 秦艽12g 肉桂6g 川芎10g 懷牛膝15g 炒杜仲12g 當(dāng)歸12g茯苓12g 黨參12g 熟地15g 白芍10g 細(xì)辛3g 防風(fēng)10g 甘草6g 伸筋草12g 地龍10g

(3)濕熱痹阻證

治法：清熱利濕

方劑：大秦艽湯加減

秦艽15g 川芎12g獨(dú)活10g 當(dāng)歸12g白芍10g 地龍10克（去土）羌活10g防風(fēng)10g白芷15g 黃芩10g 白術(shù)15g 茯苓1g 生地12g 熟地15g 甘草5g

(4)腎陽虧虛證

治法：溫補(bǔ)腎陽

方劑：右歸丸加減：

熟地30g 附子10g（先煎）官桂10g 山藥20g 山萸肉15g 菟絲子15g 當(dāng)歸15g 杜仲20g 鹿角膠10g 枸杞子15g 牛膝12g 川斷10g 桑寄生15g 狗脊12g 補(bǔ)骨脂12g

(5)肝腎陰虛證：

治法：補(bǔ)益肝腎

方劑：左歸丸加減：

熟地黃15g 山藥15g 山茱萸12g 枸杞子12g 牛膝12g 菟絲子15g 龜板膠12g 鹿角膠12g女貞子12g白術(shù)20g 杜仲15g

三、其它

根據(jù)病情需要，給予活血化瘀、祛風(fēng)散寒、補(bǔ)益肝腎、清利濕熱中成藥或注射劑和營養(yǎng)神經(jīng)藥物如腦蛋白水解物等靜滴口服。

四、護(hù)理

1、一般護(hù)理（按中醫(yī)骨傷科一般護(hù)理常規(guī)進(jìn)行）

2、臥硬板床休息，休息時(shí)間2-3月。

3、病情觀察，作好護(hù)理記錄。

(1)對急性發(fā)作起的患者，觀察疼痛的部位，性質(zhì)，與體位變化的關(guān)系以及有無放射痛和皮膚感覺異常情況。

(2)推拿前囑患者排空大小便。

(3)推拿后即用腰圍固定腰部，平臥硬床板，觀察腰腿疼痛的情況。

(4)癥狀緩解后應(yīng)堅(jiān)持腰背肌鍛煉。

(5)注意患者有無二便功能障礙，作好皮膚護(hù)理，防止?jié)裾睿瑝函彽陌l(fā)生。

4、給藥護(hù)理 用藥期間忌生冷及寒涼食物，同時(shí)外避風(fēng)寒，以免加重病情。

5、飲食護(hù)理 飲食宜營養(yǎng)豐富，忌食生冷，辛辣，滋膩之品。

6、情志護(hù)理 關(guān)注患者情緒變化，做好思想疏導(dǎo)，樹立信心，配合治療和護(hù)理。

五、調(diào)攝

避免長期勞累、久坐、久站及彎腰工作，注意保暖、情志調(diào)節(jié)，保持心情舒暢。

六、功能鍛煉

1、腰背肌功能鍛煉。可分為“拱橋式”或“飛燕點(diǎn)水式”。“拱橋式”又可分為“五點(diǎn)支撐法”和“三點(diǎn)支撐法”。每個(gè)動作的頻率為10～20次/分，連續(xù)做10～30次，每天3組。

2、踩自行車式，每個(gè)動作的頻率為20次/分，連續(xù)做20～30次，每天3組。

3、恢復(fù)期可逐漸做慢跑、倒走、太極拳、八段錦、廣播體操等鍛煉，以進(jìn)一步鞏固療效。

4、游泳療法：可每日游泳20-30分鐘，注意保暖，一般夏季執(zhí)行。

七、療效評估

本病參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》進(jìn)行評估

1、治愈：臨床癥狀消失，腰部功能恢復(fù)正常，能從事正常勞動和工作。

2、好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，腰部活動明顯改善，能從事輕體力勞動及工作。

3、未愈：臨床癥狀及體征無明顯改善。

八、難點(diǎn)分析和改進(jìn)措施

治療難點(diǎn)：

（一）脊柱生物力學(xué)平衡失穩(wěn)導(dǎo)致椎間盤病變、髓核突出，至椎間盤難以回復(fù)，出院后表現(xiàn)為腰椎小關(guān)節(jié)紊亂，腰部活動受限，腰部僵硬不適，下肢疼痛、冰涼麻木，行走時(shí)下肢踩棉感，甚至出現(xiàn)肌肉萎縮，四肢肌力減弱等癥狀的復(fù)發(fā)率增高。降低復(fù)發(fā)率臨床治療的難點(diǎn)。

解決措施：

（一）運(yùn)用美式整脊解決腰椎間盤突出癥患者出現(xiàn)脊柱失穩(wěn)，降低復(fù)發(fā)率。

美式整脊治療流程

1.完善全脊柱X光片，包括頸椎正側(cè)位、頸椎動力位、胸椎正側(cè)位、腰椎正側(cè)位（或全脊柱正側(cè)位片、頸椎動力位片）。

2.運(yùn)用電腦分析系統(tǒng)測量分析患者的X光片，得出患者的全脊柱整體情況，確定治療方案。

3.與患者講解X光片分析結(jié)果，講述治療方案。

4.根據(jù)確定的治療方案予以患者治療。

4.1鋪巾，指引患者俯臥于落板床上，初步檢查驗(yàn)證患者脊柱、骨盆的錯(cuò)位情況及雙下肢的長短改變，根據(jù)分析報(bào)告結(jié)果調(diào)整床尾的方向。

4.2調(diào)節(jié)頸部落板床力量，抬起落板床，定位好需調(diào)整椎體的位置、方向，囑患者做好準(zhǔn)備，小魚際著力頓壓，落板床回落，調(diào)整結(jié)束，進(jìn)行1次。

4.3調(diào)節(jié)胸腰部落板床的力量，抬起落板床，定位好需調(diào)整椎體的位置、方向（T1-T4），囑患者做好準(zhǔn)備，小魚際著力需調(diào)整椎體的橫突頓壓，落板床回落，調(diào)整結(jié)束，進(jìn)行1次。

4.4打擊骶結(jié)節(jié)韌帶3回，每回打擊7-10次。

4.5調(diào)整骨盆落板床的力量，抬起落板床，根據(jù)患者脊柱的分析情況選擇AS或PI側(cè)，掌跟著力坐骨結(jié)節(jié)（或髂后上棘）處頓壓，落板床回落，,調(diào)整結(jié)束，根據(jù)情況進(jìn)行1-3次。

4.6調(diào)整好腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需調(diào)整腰椎的位置、方向，小魚際著力需調(diào)整椎體的橫突頓壓，落板床回落，調(diào)整結(jié)束，進(jìn)行1次。

4.7再次調(diào)整腰部落板床力量，抬起落板床，定位好需調(diào)整胸椎的位置、方向（T10-T12），小魚際著力需調(diào)整椎體的橫突頓壓，落板床回落，調(diào)整結(jié)束，進(jìn)行1次。

4.8鎖緊落板床，放松牽引床旋鈕，從L5-C1緩慢、均勻、穩(wěn)定的做全脊柱牽引1-2次。

4.9鎖緊牽引床在半牽引狀態(tài)，放松側(cè)擺旋鈕，運(yùn)用單頭調(diào)整錘擊打需調(diào)整腰椎的對應(yīng)側(cè)橫突（每個(gè)部位3次），同時(shí)緩慢均勻穩(wěn)定擺動落板床下部。

4.10鎖緊側(cè)擺旋鈕，更換雙頭調(diào)整錘，放松牽引旋鈕，邊做緩慢、均勻、穩(wěn)定的牽引，邊打擊T1-L5椎雙側(cè)橫突（每個(gè)部位3次）。

4.11鎖緊落板床，放松牽引床旋鈕，再次從L5-C1做全脊柱牽引1次。

4.12囑患者端坐位微低頭，根據(jù)患者的情況囑患者頸椎向左或右側(cè)曲同時(shí)向右或左旋轉(zhuǎn)，運(yùn)用雙頭調(diào)整錘從C7關(guān)節(jié)突-枕骨逐一擊打（每個(gè)部位3次）。

4.13 囑患者平躺在理療床上做20分鐘的中頻干擾電治療。

5.根據(jù)患者的情況指導(dǎo)其進(jìn)行針對性的功能鍛煉。

6.告知治療療程的安排，原則上連做3個(gè)療程，前1個(gè)療程治療要求隔天一次，第二個(gè)療程1次/周，第三個(gè)療程2次/月。滿3個(gè)療程后再次拍片分析對比。

7.告知患者注意事項(xiàng)：坐姿端正、不宜連續(xù)久坐、不宜長久低頭、臥姿建議以仰臥或側(cè)臥為主。

腰痛病（腰椎間盤突出癥）的臨床療效分析、總結(jié)、評價(jià)

療效評價(jià)方法:

本病參照《中華人民共和國中醫(yī)藥行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)-中醫(yī)病癥診斷療效標(biāo)準(zhǔn)》結(jié)合JOA下腰痛評分評分表進(jìn)行療效分析進(jìn)行評估

1、治愈：臨床癥狀消失，腰部功能恢復(fù)正常，能從事正常勞動和工作，步行500米以上，直腿抬高試驗(yàn)正常。

2、好轉(zhuǎn)：臨床癥狀明顯減輕，腰部活動明顯改善，能從事輕體力勞動及工作，步行100米-500米，直腿抬高試驗(yàn)30°-70°。

3、未愈：臨床癥狀及體征無明顯改善，無法從事體力勞動及工作，步行小于100米，直腿抬高試驗(yàn)小于30°。

根據(jù)患者體征、癥狀治療前后變化，填寫JOA下腰痛評分表格，打分。

療效分析總結(jié)：

2017我科收治患者846例，總有效率97%。經(jīng)過董氏推拿手法、牽引、激光針刀、中藥蒸氣浴、中頻經(jīng)絡(luò)通、懸吊康復(fù)療法、美式整脊、中藥湯劑口服等，治愈率５8%，好轉(zhuǎn)率39%，無效率3%，平均住院日 14天，人均費(fèi)用4200，中醫(yī)治療率100%。

根據(jù)國內(nèi)學(xué)科發(fā)展和本科室實(shí)際情況相結(jié)合：我科現(xiàn)對診療方案做如下修訂和優(yōu)化：（1）將評價(jià)標(biāo)準(zhǔn)具體化、細(xì)化、量化。（3）對本科室疾病提出了治療難點(diǎn)提出了解決措施。

腰痛病（腰椎間盤突出癥）診療方案經(jīng)過8年的實(shí)施，在這一過程中每年根據(jù)臨床疾病和治療兩方面的變化，每一年根據(jù)實(shí)際情況進(jìn)行修訂，目前診療方案療效確切，患者住院人數(shù)逐年增加，治愈率逐年升高，平均住院天數(shù)顯著縮短，人均費(fèi)用逐年略有提高，除了物價(jià)因素，主要是因?yàn)殚_展了新項(xiàng)目。中醫(yī)治療率平均維持在100%。總體上，目前的診療方案基本符合臨床需求和實(shí)踐情況。在對一些疑難疾病的保守治療方面，有待進(jìn)一步提升技術(shù)水平。在未來將準(zhǔn)備在微創(chuàng)和手法方面進(jìn)行聯(lián)合應(yīng)用，以提升治療水平。同時(shí)加強(qiáng)手術(shù)方面的探索。