第一篇：醫保局基金監管工作方案

醫保局基金監管工作方案 1 20xx 年以加大打擊欺詐騙保為重點，以完善制度、強化管理、優化服務為手段，以保障參保人員的醫療費用報銷為目標，促進醫療保障事業的全面、協調、快速發展。現結合醫保基金監管工作職責，制定 20xx 年基金監管工作方案如下：

一、指導思想 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，著眼新時代醫療保障事業發展對醫保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監督，進一步完善制度建設，健全協調機制，提升監管能力，聚焦監管重點，持之以恒強化醫保基金監管，始終保持打擊欺詐騙保的高壓態勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、主要任務 堅持“預防為主、主動防范、系統應對、綜合監管、聯合懲戒”，強化評估考核，優化經辦流程，完善內控機制，嚴打欺詐騙保，有效遏制欺詐騙保違規違法行為，始終保持高壓態勢，切實維護醫療保障基金安全。

三、重點內容及工作措施 （一）強化協議管理。

1.嚴把審核關。嚴格按照省醫保局印發的定點醫藥機構服務協議范本和簽約條件標準，重新排查評估并嚴格審核各定點醫藥機構協議，完善續簽和退出機制，并將結果備案。規范申請新增定點醫藥機構的經辦程序和辦法，促進新增定點工作有序進行。（完成時限：20xx 年 6 月 30 日前完成并持續推進）

2.加強協議管理。加強對醫藥機構服務協議的監督檢查，建立督導醫藥機構誠信檔案，采取數據篩查、投訴舉報、第三方審查、專項督查、日常檢查等方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核，建立“違規約談制度”。將“兩定機構”日常督查結果納入“兩定機構”年終目標管理考核，并根據考核結果兌現預留金、續簽醫保定點服務協議。對違反協議的定點醫藥機構，要依據有關規定和協議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等處理措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。（完成時限：20xx 年6 月 30 日前完成并持續推進）

（二）強化基金監管。

1.建立長效機制。持續開展打擊欺詐騙保工作并建立長效機制，監管醫院費用控制，強化協議履約管理，形成常態化監管，保持高壓態勢，保障醫保基金安全。充分利用醫保大數據分析，實行日常醫療監管和網上動態監管，加大現場監管力度，逐一排查轄區內定點醫藥機構，及時發現問題，及時糾正，切實保護參保居民、職工的利益；對不執行醫療保險政策規定的，拒不履行協議的，推諉病人造成社會負面影響的，病人不滿意、服務不規范的，問題嚴重的取消定點資格。（完成時限：長期推進）

2.形成監管合力。實行多部門聯動機制，加強部門信息交流共享，與區衛健委、區市場監管局、公安部門建立定期溝通協作機制，開展聯合監督檢查，不定期對定點醫藥機構督查。不斷完善基金監管機制體制,確保基金運行安全,建立打擊欺詐騙保聯席會議制度，常態化開展定期和不定期相結合的檢查工作，及時研究工作中發現的問題，堅決打擊違規套取醫保基金行為，確保欺詐騙保行為得到有效治理。（完成時限：長期推進）

3.專項治理常態化.采取網絡監管和現場監管相結合的方式,對存在潛在違規行為的定點醫藥機構進行突擊檢查、重點稽核。突出打擊重點，加強對“兩定”機構的監管，通過全面普查、重點抽查等形式，檢查“兩定”機構違法違規和欺詐騙保行為，建立分析預警機制，對指標增長多、總額進度快的醫療機構及診療項目重點關注和專項檢查，抽調有醫學臨床經驗、懂醫保業務的專業人員加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理，從檢查醫院的病歷及費用清單入手，注重合理檢查、合理治療、合理用藥及合理收費等方面，對定點醫藥機構進行監督檢查，不斷完善基金監管機制體制,確保基金運行安全,堅決打擊違規套取醫保基金行為。及時總結有益經驗，進一步創新監管方式，使專項治理行動常態化，防止問題反彈，遏制欺詐騙保勢頭。

（完成時限：20xx 年 11 月 30 日并長期推進）

4.突出打擊重點。按照《省嚴防欺詐騙取醫療保障基金行為實施方案》要求，針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。

定點醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套項目收費、不合理診療，降低標準入院、掛床住院、串換項目等違規行為；誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、盜刷社保卡等欺詐行為；定點零售藥店，重點查處聚斂盜刷社保卡、誘導參保人員購買營養品、保健品、化妝品和生活用品等欺詐行為；參保人員，偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套取藥品倒買倒賣等欺詐行為；醫保經辦機構，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員“監守自盜”、“內外勾結”等行為。（完成時限：長期推進）

5.開展宣傳教育。統籌利用微信群、QQ 群、醫保微信公眾號等推送醫保政策、法規、住院和門診報銷比例，要求各醫療機構在醫保結算窗口等醒目位置張貼標語、醫保相關政策宣傳畫、醫保報銷流程圖、懸掛橫幅，深入各醫療機構、藥店、社區發放宣傳單等形式，提升廣大市民對醫保政策的知曉率，加強輿論引導和正面宣傳。引導公民依法依規享受國家醫保的惠民政策、引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。（完成時限：長期推進）

6.完善內控機制。加強經辦機構內控制度建設，堅決堵塞風險漏洞，開展經辦機構內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。（完成時限：長期推進）

醫保局基金監管工作方案 2 醫保基金監管事關群眾救命錢安全完整，是重大民生問題、政治問題，是維護社會和諧穩定的重要壓艙石。為進一步加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據《安徽省醫療保障局關于做好 20xx 年醫療保障基金監管工作的通知》（皖醫保發〔20xx〕8 號）要求，結合我市醫療保障工作實際，現制定關于加強 20xx 年醫療保障基金監管工作實施方案。

一、總體要求 以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，主動適應我國社會主要矛盾轉化，堅持穩中求進工作總基調，堅持貫徹落實新發展理念，堅持以人民為中心的發展思想，把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒強化醫保基金監管，壓實監管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫保基礎工作，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢，讓制度長出牙齒，絕不讓醫保基金成為“唐僧肉”，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、監管措施 （一）監督檢查全覆蓋，規范服 務行為 1.鞏固基金監管高壓態勢。整合各方資源，集中專門力量，創新工作方式，逐一排查轄區內定點醫藥機構違約違規違法行為，實現定點醫藥機構現場檢查全覆蓋。綜合運用智能監控、突擊檢查、專家審查等方式，將醫療保障基金支付全部納入事后審查范圍，并加快向事中攔截和事前提醒延伸。

2.著力對定點醫藥機構監管。按照定點醫藥機構服務協議范本，加強對全市醫藥機構服務協議管理工作的指導。有條件的縣（市、區）可按醫療機構類別完善協議，實施分類管理。充分利用醫保智能審核監控系統的審核結果，加強對醫藥機構協議執行情況的檢查監督。對違反協議的定點醫藥機構，要依據有關規定和協議約定，采取約談、限期整改、暫停撥付、拒付費用、暫停協議、解除協議等處理措施，對已支付的違規醫保費用予以追回。市局建立飛行檢查制度，每季度對各縣（市、區）定點醫藥機構開展突擊檢查不少于一次。

3.持續加大重點領域打擊力度。針對不同監管對象多發、高發的違規行為特點，聚焦重點，分類打擊，對應施策。按照《安慶市 20xx 年開展打擊欺詐騙取醫療保障基金行為專項治理工作方案》（宜醫保辦〔20xx〕8 號）要求，在全面打擊違法違規行為的基礎上，認真開展打擊欺詐騙保專項治理，重點打擊誘導住院和虛假住院行為。各縣（市、區）要組織開展專項治理工作方案，并報市醫療保障局備案。4-8 月，市局將組織開展專項治理行動和整改“回頭”看，并對各縣（市、區）開展抽查復查工作；9-10 月，迎接省醫保局抽查復查工作。期間，市局每月通報各縣（市、區）工作進展情況，必要時向各縣（市、區）政府負責同志直接通報。

（二）完善誠信體系，加強社會監督 4.拓寬社會監督途徑。創新社會監督方式，通過建立醫保監督專家庫，組織專家評議、聘請社會監督員等方式，動員社會各方面力量參與醫保監督工作。建立全市互通的協議醫療機構和零售藥店誠信檔案制度，加強信息披露工作。積極引導規范行業自律，鼓勵并促進公立醫療機構、非公立醫療機構、零售藥店、醫師等行業協會開展行業規范和自律建設，制定自律公約，促進行業自我規范和自我約束，參與誠信體系建設，提升行業誠信水平。

5.建立健全舉報獎勵制度。認真落實國家醫保局《欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵暫行辦法》(醫保辦發〔2018〕22 號)及省實施辦法、市實施細則，確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。因泄露舉報人相關信息損害舉報人利益的，按相關規定處理。規范舉報線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。市、縣（市、區）醫保局經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真偽，限時辦結，確保件件有結果、件件有效果。加強查辦線索的督促指導，加大抽查復查力度，各縣（市、區）醫保局是市醫保局交辦線索查處的第一責任人，對交辦線索要認真核查，依法依規嚴肅處理，并按要求向市醫保局報告。

6.開展基金監管誠信體系建設試點。按照國家和省醫保局的統一部署要求，認真開展醫療保障基金監管誠信體系建設試點工作。通過試點，探索醫療保障監

管誠信體系建設路徑，為推廣普及奠定基礎。結合誠信體系建設試點，積極探索建立嚴重違規定點醫藥機構和參保人員“黑名單”制度以及完善“黑名單”向社會公開的方式方法。積極推動將醫療保障領域欺詐騙保行為納入信用管理體系，建立失信懲戒制度，發揮聯合懲戒威懾力。

（三）扎實推進智能監控，不斷提升監管實效 7.強化醫保智能審核監控系統應用。借鑒學習好的經驗做法，健全醫保智能審核監控系統，已建立的要抓緊改造完善，進一步擴大智能監控指標范圍；未建立的要加快進度，確保 20xx 年 10 月底前完成。

8.。

開展智能監控示范點建設。按照國家和省醫保局對智能監控示范點工作要求，構建市級醫療保障智能監控信息系統，力爭 20xx 年底前實現醫療保障智能監控系統上線試運行。智能監控涉及數據挖掘、歸集和使用，涉及與信息技術機構、商業保險機構等第三方單位合作，合作過程中要依法依規簽訂保密協議，明確保密責任，加強權限管理。全面開展信息安全體檢，堵塞數據風險漏洞，切實保障參保人員信息安全。

9.提升智能監控質量和效率。不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。積極推廣互聯網+視頻監控，穩步推進在部分定點醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移。

（四）著力加強風險管控，夯實工作基礎 10.強化醫保基金收支結余管理。進一步擴大醫保覆蓋范圍，加大醫保擴面征繳力度，確保應保盡保，應收盡收。在確保醫保基金收支平衡的前提下，合理設定醫保報銷起付線、封頂線和支付比例。科學編制并嚴格執行醫保基金收支預算，在全市開展醫保基金安全評估，加強對醫保基金風險的識別、研判、預警和處理，健全醫保基金運行分析、風險研判及預警應對機制。

11.推動行政監管體系建設。結合機構改革，建立健全行政執法監管體系，做好事權職責劃分，明確市、縣（市、區）各級行政監管職權范圍。理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。充實行政監管隊伍，保障必要的行政執法力量和執法手段。規范醫療保障執法辦案程序，健全醫療保障行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核規則、集體審議規則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

12.開展監管方式創新試點。積極引入信息技術服務機構、會計師事務所、商業保險機構等第三方力量，參與基金監管工作。積極參加省醫保局監管方式創新試點工作。

13.全面開展業務培訓。制定 20xx 年基金監管培訓計劃，對全市基金監管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等，以案說法，以案教學，快速提高監管隊伍業務能力。

（五）規范經辦稽核，強化協議管理 14.規范協議內容。嚴格落實全省統一的定點醫藥機構協議范本，并針對不同類型、不同性質的定點醫藥機構，補充細化協議條款，增強協議管理的針對性和有效性。

15.加強協議管理。采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用 100%初審。市醫保局采取隨機、重點抽查等方式復審，住院費用抽查復審比例不低于 8%。

16.完善內控機制。加強經辦機構內控制度建設，規范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。制定檢查方案，市醫保局將組織力量對轄區內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范、各項制度是否健全、崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。

（六）推進聯動監管，提高監管效力 17.建立工作機制。建立由公安、衛生健康、市場監管、審計、財政和紀檢監察等部門參加的醫保基金監管部門聯席會議制度和綜合監管協調機制，完善溝

通協調機制，開展聯合監督檢查，及時協調解決醫保基金安全監管中的重大問題，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。

18.形成監管合力。加強部門信息交流共享，建立“一案多查”、“一案多處”制度。對疑似違規違法案件，積極商請公安、衛生健康、市場監管、審計、財政和紀檢監察等部門參與查處；對查實的違規違法線索，及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移送司法機關。

（七）加強法制建設，完善制度機制 19.。

加強法制建設。認真貫徹落實《安徽省基本醫療保險監督管理暫行辦法》《安徽省欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施辦法（試行）》《安慶市欺詐騙取醫保基金行為舉報獎勵實施細則》，建立健全高效的法制實施體系和嚴厲的法制監督體系，讓醫保基金監管有法可依、于法有據。

20.統籌推進醫保相關改革。按照國家和省、市統一部署，積極推進醫保支付制度改革、個人賬戶改革等重大改革，優化基金監管制度環境，引導定點醫藥機構主動規范醫療保障服務行為，防范參保人員套取個人賬戶資金。完善醫共體、醫聯體等醫保管理。

（八）強化輿論引導，回應社會關切 21.開展宣傳教育。統籌利用傳統媒體、新興媒體，加強新聞信息發布，準確、客觀解讀醫療保障政策，加強輿論引導和正面宣傳。重點加強對典型案例以及醫保法規政策的宣傳，引導各有關機構和個人引以為戒，主動參與基金監管工作，營造全社會重視、關心和支持醫保基金安全的良好氛圍。主動曝光已查實的典型欺詐騙保案件，形成震懾作用。通過新聞發布會、媒體通氣會等形式，發布打擊欺詐騙保成果及典型案件。主動邀請新聞媒體參與飛行檢查、明查暗訪等活動，引導媒體形成良性互動。

22.開展打擊欺詐騙保集中宣傳月活動。20xx 年 4 月為全國打擊欺詐騙保集中宣傳月，按照國家和省醫保局統一要求，采取多種措施，集中宣傳解讀醫療保障基金監管法律法規與政策規定，強化定點醫藥機構和參保人員法制意識，自覺

維護醫療保障基金安全。統一印制并廣泛張貼打擊欺詐騙保宣傳海報，發放宣傳折頁，播放統一制作的動漫宣傳片等，以群眾喜聞樂見的方式，講好醫保基金監管故事。

23.。

建立案情報告制度。對已查處的涉案金額 50 萬元以上，或移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關后 3 日內，將有關情況報上級醫療保障部門，報告需包括發現過程，違約違規違法事實，處理結果及處理依據等。

三、保障措施 深刻認識醫療保障工作面臨的新形勢、新任務和新要求，充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，以“釘釘子”精神，確保各項任務圓滿完成。

1.加強組織領導。實行基金監管“一把手”負責制，壓實壓緊責任，加強部署調度，協調解決基金監管中的重點、難點問題，確保基金監管工作順利開展。

2.轉變工作作風。堅持問題導向和目標導向，崇尚實干、力戒空談。建立激勵問責機制和責任追究制度，強化督查督辦，對各項任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力的要給予通報批評；對涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追責。

3.狠抓任務落實。加強部門協同、上下聯動，形成工作合力。正確處理當前和長遠、局部與全局以及政府與市場、社會的關系，持續堵漏洞、強監管、重懲處、嚴震懾，提高醫保基金使用管理安全性、有效性。鼓勵探索創新，做好典型經驗總結推廣。

第二篇：2022年XX市醫療保障基金監管工作方案

2022年XX市醫療保障基金監管工作方案

醫保基金監管是維護社會和諧穩定的重大民生問題、政治問題。為進一步加強醫療保障基金監管，堅決打擊欺詐騙保行為，切實保障基金安全，根據《國家醫療保障局關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》（醫保函〔2022】1號）精神和《XX省醫療保障局轉發國家醫療保障局關于做好2022年醫療保障基金監管工作的通知》的文件要求，結合我市實際，制定本工作方案。

一、總體要求

以習近平新時代中國特色社會主義思想為指導，認真貫徹落實習近平總書記對醫療保障工作的重要指示精神，堅持以人民為中心的發展思想，堅持貫徹落實新發展理念，堅持穩中求進工作總基調，著眼新時代醫療保障事業發展對醫保基金安全的新要求，強化憂患意識、底線思維，加強監督。進一步完善制度建設，健全協調機制，提升監管能力，聚焦監管重點，把維護醫保基金安全作為首要任務，持之以恒強化醫保基金監管。壓實監管責任，堵塞制度漏洞，夯實醫保基礎工作，持續鞏固打擊欺詐騙保的高壓態勢，不斷增強人民群眾的獲得感、安全感和幸福感。

二、工作目標

（一）持續強化日常監管。

完善日常監督檢查工作機制，統籌

行政、經辦和第三方力量，實現日常稽核、自查自糾和抽查復查”三個全覆蓋”。各縣（市、區）醫保局制定工作計劃，統籌好全

年基金監管工作，2022年6月中旬前完成轄區內醫療機構自查自糾工作，市醫保局將于10月底前對各縣（市、區）保部門檢查定點醫藥機構的情況進行抽查復查，省醫保局于11月底開展的對我市情況進行復查抽查。

（二）加大綜合監管力度。

繼續會同公安、衛生健康部門，聚焦專項整治重點領域和重點內容，執法科牽頭組織開展一次打擊欺詐騙保專項整治行動。重視欺詐騙保案件行刑銜接工作，加強重大案件的查辦會商，充分發揮醫保基金監管的專業性和公安機關偵查手段的權威性優勢。做好行紀銜接工作，嚴格按照國家醫保局關于向紀檢監察機關移送醫保基金監管中發現問題線索的范圍和移送要求，做好與紀檢監察機關的溝通對接和協同配合，并及時將移送問題線索作為欺詐騙保要情上報。

（三）加大欺詐騙保的懲處力度。

用足用好《醫保基金使用監管管理條例》，依法依規懲處醫保領域的違法違規行為。4月份以宣傳貫徹落實《醫療保障基金使用監督管理條例》為重點開展醫保基金監管集中宣傳月活動，做到宣傳、培訓全覆蓋，確保條例落地見效，迅速提高全市醫保系統依法行政能力和水平。

（四）加大案件曝光力度。

按照依法依規、實事求是、公開公平公正、”應曝盡曝”的原則，加大對欺詐騙保典型案例的曝光力度。執法科積極配合做好國家和省醫保局的重大案件查辦工作，積極配合國家和省飛行檢查，落實后續處理工作。各縣（市、區）醫保部門要

落實要情報告制度，及時主動上報要情，依托新聞媒體和醫保部門官網、微信公眾號等渠道，加大案件曝光力度，持續強化對醫保違法違規行為的震懾效應。

三、主要任務

（一）治理重點

對二級及以上公立醫療機構，重點查處分解收費、超標準收費、重復收費、套用項目收費、不合理診療及其他違法違規行為；對基層醫療機構，重點查處掛床住院、虛計費用、串換藥品、耗材和診療項目等行為。

對社會辦醫療機構，重點查處誘導參保人員住院，虛構醫療服務、偽造醫療文書票據、掛床住院、盜刷社保卡等行為。

針對定點零售藥店，重點查處盜刷社保卡、誘導參保人員購買化妝品、生活用品等行為。

針對參保人員，重點查處偽造虛假票據報銷、冒名就醫、使用社保卡套現或套取藥品、耗材倒買倒賣等行為。

針對醫保經辦機構（包括承辦基本醫保和大病保險的商保機構），要加強監督檢查，重點查處內審制度不健全、基金稽核不全面、履約檢查不到位、違規辦理醫保待遇、違規支付醫保費用以及內部人員”監守自盜”、”內外勾結”等行為。

（二）實施步驟

根據國家和省醫保局通知要求，結合實際情況，專項治理總體分三個階段：

第一階段，明確方案，4月10前完成。各縣（市、區）要開展以宣傳貫徹《醫保基金使用監管管理條例》為重點的醫保基金監管宣傳月活動，制訂統一的專項治理工作方案，并報XX市醫療保障局備案。

第二階段，自查自糾，6月底前完成。（自查自糾數據起止數據為2021年5月1日至2022年5月31日），自查結束后，兩類機構（醫保經辦機構、定點醫藥機構）要向所在地醫保部門書面報送自查報告。市醫保經辦機構（市社保局）和各縣（市、區）醫保局開展專項治理自查工作情況，6月底前要上報市醫保局。

第三階段，抽查復查和專項治理，12月底前完成。規劃財務和基金監管科通過購買第三方服務或邀請財政、審計、衛健、市場監督等部門共同參與等方式開展對兩類機構（醫保經辦機構、定點醫藥機構）進行抽查復查。執法科將對國家和省移交的線索、群眾舉報和第三方核查違規問題較多的定點醫藥機構進行專項治理行動。同時請新聞媒體參加，提高復查透明度。

四、工作措施

一是落實舉報獎勵措施。

根據《XX市打擊欺詐騙取醫療保障基金行為舉報獎勵實施細則》，明確實施獎勵的具體標準，申領、審批、發放流程等有關內容，確保群眾易理解、易操作、易兌現。依法保護舉報人合法權益，不得泄露舉報人相關信息。

二是完善舉報投訴管理。

規范舉報處理流程、線索受理、交辦、查處、反饋等工作流程和工作機制，明確受理和查處標準，及時向舉報人反饋線索受理及查處情況，不斷提高舉報人對舉報處理的滿意度。

各級醫保部門經研判后要對有價值線索逐一建立臺賬，認真核查，甄別真偽，限時辦結，按要求報告。

三是推動行政監管體系建設。

建立健全行政執法公示制度；建立健全基金監管執法全過程記錄制度；建立健全基金監管重大執法決定法制審核制度等三大制度。

各縣（市、區）要結合機構改革，建立健全行政執法監管體系。要做好事權職責劃分，明確市、縣各級行政監管職權范圍。要理順行政監管與經辦機構協議管理的關系，促進行政監管和經辦管理相對獨立又相互補充，形成合力。要充實行政監管隊伍，保障必要的行政執法力量和執法手段。規范醫療保障執法辦案程序，健全醫療保障行政執法信息公示、全過程記錄、法制審核規則、集體審議規則等工作制度，提高違法案件查辦實效。

四是全面開展業務培訓。

統籌制定基金監管培訓計劃，2022年對規劃財務和基金監管隊伍開展一次輪訓，重點培訓基金監管法律法規、違法違規典型案例、查處方式方法等業務培訓和交流，以案說法，以案教學，快速提高監管隊伍業務能力，為開展專項治理和監督檢查奠定基礎。

五是強化協議管理。

采取現場檢查與非現場檢查、人工檢查與智能監控、事先告知與突擊檢查相結合的檢查方式，全方位開展對定點醫藥機構履行協議情況的檢查稽核。嚴格費用審核，規范初審、復審兩級審核機制，通過智能監控等手段，實現醫療費用100％初審。

六是提升智能監控質量和效率。

不斷總結經驗教訓，根據欺詐騙保行為特點變化，完善監控規則、細化監控指標和智能監控知識庫，促進智能監控提質增效。積極推廣互聯網＋視頻監控，穩步推進在部分醫藥機構主要入口、收費結算窗口等重點區域安裝視頻探頭，實現診療數據和服務影像的實時對比、同步在線監控，更好收集和鎖定違法違規證據，提升監管效能。探索推進人臉識別等新技術手段，實現監管關口前移。

七是完善內控機制。

加強經辦機構內控制度建設，規范基金會計制度和財務制度，堅決堵塞風險漏洞。各縣（市、區）要制定檢查方案，對轄區內經辦機構全面開展內控檢查，重點檢查經辦機構內部管理是否規范，各項制度是否健全，崗位職責是否交叉，對違約定點醫藥機構是否按協議處理到位。

八是推進綜合監管，促進部門聯動。

各縣（市、區）要加強協調溝通，積極爭取衛生健康、公安、市場監管、審計、財政、紀檢監察等部門支持，建立健全綜合監管協調機制，統籌推進醫療保障基金監管的協調指導和重大案件查處等工作。加強信息交流，建立”一案多查”、”一案多處”制度。對疑似違規違法案件，要積極商請公安、衛生健康、市場監管和紀檢監察等部門參與查處；對查實的違規違法線索，要及時通報轄區內相關部門，按規定吊銷執業資格或追究黨紀政紀責任。涉嫌犯罪的，及時移

送司法機關。

五、幾點要求

（一）加強組織領導。

各縣（市、區）醫療保障部門要充分認識基金監管工作的重要性、緊迫性和艱巨性，將維護基金安全作為當前醫療保障工作的首要任務，嚴明政治紀律，強化責任擔當，創造性開展工作，確保2022年基金監管任務圓滿完成。要實行基金監管”一把手”負責制，主要負責同志親自抓，加強統籌謀劃和工作調度，協調解決基金監管中的重點、難點問題，確保監管工作順利開展。

（二）建立績效評價體系。

根據省局打擊欺詐騙保績效評價體系，建立本部門的評價體系（已檢查數、追回基金數量、處理醫藥機構數量和質量等為考核重點的打擊欺詐騙保績效評價體系）.開展日常和定期執法督察工作。強化激勵問責，對工作任務完成好的部門和個人給予表揚；對工作落實不力、慢作為、不作為的給予批評、約談、通報；對涉嫌失職瀆職的，依法依規嚴肅追究相關人員責任。

（三）加強信息報送。

各縣（市、區）要加強信息統計和報送工作，按照省醫保局要求上報統計數據，切實提高信息報送質量和時效性。實行要情報告制度，對已查處的涉案金額需移交公安機關，或可能引起輿論關注的重大案件，須于案件辦結或移交公安機關后一周內，將發現過程、違法違規事實、處理結果、處理依據等有關情況報告市局，其他重要情況隨時報送。

（四）開展飛行檢查。

國家、省、市醫保局將不定期通過飛行檢查督促指導各地工作。各縣（市、區）接到飛行檢查通知后，要嚴肅工作紀律，積極主動配合，并按要求完成飛行檢查后續查處工作。

第三篇：醫保局“雙隨機、一公開”工作方案

醫保局“雙隨機、一公開”工作方案

為認真貫徹落實市、縣政府關于“雙隨機、一公開”監管工作決策部署，深入推進部門內部聯合和部門聯合“雙隨機、一公開”監管，根據《2021年縣“雙隨機、一公開”監管工作實施方案》等通知精神，結合我單位實際，制定本方案。

一、工作目標

（一）完善單位內部隨機抽查工作機制，在進一步強化隨機抽查工作標準化、規范化建設的基礎上，確保“雙隨機、一公開”監管全覆蓋、常態化。

（二）建立健全本地區部門聯合“雙隨機、一公開”監管工作機制，確保醫療保障領域抽查全覆蓋、常態化。

（三）探索雙隨機抽查與大數據分析、信用風險分類管理等有機結合機制，提高雙隨機抽查的精準性和問題發現率，確保隨機抽查的震懾力。

（四）確保對各定點醫藥機構的隨機抽查占比達到5%以上，抽查檢查結果100%公示，抽查檢查發現問題后續監管到位。

二、主要工作任務

（一）細化“一單兩庫”

基金監管股不斷完善“一單兩庫”，結合監管重點，合理確定檢查事以及抽查比例，促進執法資源科學分配和合理使用；動態調整本單位檢查對象名錄庫和執法檢查人員名錄庫，確保檢查對象和執法人員應納盡納。

（二）深入推進“雙隨機、一公開”監管

監管股牽頭，城鄉居民醫療保險所、城鎮職工醫療保險所配合，參照抽查事項清單對各定點醫藥機構進行不定期抽查，確保醫療保障領域“雙隨機、一公開”監管全覆蓋、常態化。

（三）嚴格隨機抽查檢查工作程序

按照本單位隨機抽查工作計劃認真組織實施。每次抽查都要制定具體工作方案，抽查工作方案和抽查結果要通過政府或部門網站向社會公開。需調整抽查計劃的，應嚴格履行相關工作程序，調整后的抽查計劃要及時向社會公開。

（四）提升“雙隨機、一公開”監管效能

積極探索提高隨機抽查問題發現率的有效途徑和工作機制，將信用風險分類管理與“雙隨機、一公開”監管有機結合，提高隨機抽查的精準性、靶向性。加大對重點檢查事項的抽查力度，通過加大比例和頻次，實現全覆蓋和無遺漏監管，守住安全監管底線。

三、工作要求

（一）提高政治站位，加強組織領導。

要站在經濟社會發展全局的高度，深刻認識做好這項工作的重要性和緊迫性，進一步加強組織領導和統籌協調，完善工作制度和運行機制，細化工作目標和推進舉措，確保全年各項工作任務落到實處、取得實效，為加快政府職能轉變、深化“放管服”改革、優化營商環境做出積極貢獻。

（二）認真履行職責，積極協調配合。

配強人員力量，指導到位、協調到位、監督檢查到位。認真落實主體責任，積極主動開展工作，上下一致，協調聯動。與其他部門之間要加強聯絡溝通，主動配合，密切協作，形成工作合力。

（三）強化跟蹤問效，加大督查力度。

探索建立健全“雙隨機、一公開”監管工作效果評估機制，不斷提升“雙隨機、一公開”監管的震懾力和社會影響力。要采取適當方式，加強對本部門及本系統下級部門“雙隨機、一公開”監管工作的督導檢查，以查促發現問題、以查促整改落實。

第四篇：紀委監委加強對醫保基金監管工作的監督

紀委監委加強對醫保基金監管

工作的監督

深入貫徹習近平總書記關于“堅決查處醫療機構內外勾結欺詐騙保行為，建立和強化長效監管機制”重要指示精神，始終心懷國之大者，清醒認識醫保基金戰略性作用和欺詐騙保行為的極端危害性，在常態化疫情防控中加強醫保基金監管監督工作，進一步加大查處醫療機構內外勾結欺詐騙保問題力度，有效維護人民群眾切身利益。

以強監督促進強監管，推動筑牢基金防線。堅守“監督的再監督”定位，著力發揮監督保障執行和促進完善發展作用，印發《關于開展醫保騙保專項監督實施意見》，成立專項監督領導小組，重點對3大類20個方面的問題開展專項監督;市委常委、市紀委書記、市監委主任周計偉到市醫保局進行專題調研，就做好醫保基金監管工作，盡快建立長效監管機制提出要求;召開全市欺詐騙保查處工作推進會，持

續督促醫保等部門切實履行行業監管職責，分類分層次做好監管。紀檢監察機關對監管部門權錢交易、失職瀆職等違紀違法問題深挖細查，堅決斬斷欺詐騙保的“利益鏈”“關系網”。創新監督手段，建成了太原市醫保智能監控室及醫保語音熱線，在基金監管、費用監控、稽核審查等方面發揮樞紐作用。完善制度保障，督促醫保部門提高發現問題的能力，全市定點醫藥機構監督檢查率、醫療費用初審率、移交線索辦結率實現三個100%。監督醫保部門認真落實《太原市醫療保障局醫療保險基金監管工作方案》，強化內控建設，實現執法全過程留痕和可回溯管理、重大執法決定法制審核全覆蓋，確保監督檢查公開公平公正。督促監管單位落實黨風廉政建設主體責任，全

面推行醫療保障系統人員“十不準”，出臺《2020年全市醫療保障系統行風建設工作方案》，在全省醫保系統行風建設督導檢查中太原位居第一。

以抓重點帶動抓全局，推動有效解決問題。堅持問題導向和科學思維，抓住公立醫院和公職人員這兩個重點監督監察對象，分類分層次厘清了屬地管理和屬事責任，進一步釋放加大查處力度的凌厲攻勢，震懾效應初顯。截至目前，紀檢監察機關共開展監督檢查68次，處置問題線索16件。其中：談話函詢7件，初核14件，已轉立案4件。黨紀處分5人，政務處分4人，組織處理3人。留置1人，移送司法機關1人。移送公安機關處置2件。從目前查辦的情況來看，市屬公立醫院騙保問題集中表現為將非定點外檢醫保報銷問題;基層騙保問題主要表現為鄉衛生院違規套取醫保補貼、社區服務站為非定點醫藥機構提供記賬服務以及藥店員工為參保人員轉移醫保資金等問題。體檢式住院、掛床住院問題在非急危重癥參保人員中表現突出，公職人員特別是離退休人員多有涉及。對此，市紀委監委對現有的查辦件倒排工期統籌推進，全面梳理信訪舉報、監督檢查、專項審計中發現的問題，壓實醫院紀委、派駐紀檢監察組和基層紀委監委的監督責任，重點解決基層發現內外勾結欺詐騙保問題線索不多、典型案例少的問題，著力糾治對專項監督貫徹不力的問題，對作風漂浮、敷衍塞責等形式主義問題嚴肅問責。

以嚴查處助推嚴治理，推動凈化行業生態。堅持“三不”一體推進，邊查處、邊整治、邊總結，舉一反三推動以案促改，通過改制度、改作風、改治理，抓實責任鏈條，推動形成主體責任、監管責任、監督責任三個責任貫通協同的醫保基金監督格局和治理合力。建立問題線索通報機制。醫保、衛生健康、公安、市場監督等部門對發現的騙保問題線索，涉及其他部門的，及時相互通報;涉及部門單位和黨員干部、公職人員作風腐敗問題的線索，按照實事求是、應移盡移原則及時移送紀檢監察機關。形成聯合監督檢查機制。對重點問題、重點線索、重點案件，由紀檢監察機關，醫保、衛生

健康、公安、市場監督等部門，依據各自職責聯合監督查處，既對醫療機構欺詐騙保行為依法依規作出處罰，又對背后的作風腐敗問題嚴肅處理追責。完善問題協作整改機制。要求監管部門在抓好自身職責范圍內問題的同時，重點從體制機制層面推動整改落實。市紀委監委對醫療機構內外勾結、欺詐騙保等腐敗和作風問題的突出表現，如何建立和強化長效監管機制等方面問題作為今年的調研課題開展專題調研，著力從治理體系和治理能力現代化上推動整改。把嚴打作為一項長期任務，對欺詐騙保行為，尤其是惡意欺詐騙保案件，嚴查嚴處嚴厲打擊，對全市3746家定點醫藥機構開展現場檢查，對1600家定點醫藥機構違規行為進行了處理，暫停醫保服務8家，解除醫保服務2家，追回基金本金及違約金3190余萬元。

第五篇：誰在侵蝕醫保基金

誰在侵蝕醫保基金

只要辦理一個“掛床住院”就能在醫院任意用醫保卡開藥，而且醫院還會提供很多其他的優惠政策。在大型醫院周圍，有出租醫保卡賺錢、高價收藥的販藥團伙，他們的生意越來越“紅火”。而這一做法幾乎是普遍性行為，且是“半公開的秘密”。不斷更新的騙保手段正在侵蝕作為“救命錢”的醫保基金。倒買倒賣形成產業鏈

《經濟》記者在北京市大興人民醫院蹲點發現，每到上午，都會有兩個中年男子騎著電動車在醫院斜側面停留收藥。而且，這兩個中年男子似乎并不愁生意，一停下車，早就在這等著賣藥的人就圍上去，他們并沒有發名片或者豎著廣告牌告訴其他人自己的身份。

《經濟》記者等兩人忙過一個小高峰后以賣藥者的身份與其交談。其中一位告訴《經濟》記者：“我們只收一些治療高血壓、心臟病的藥，比如心可舒片、阿司匹林等。日常那些小疾病的藥、保質期一年以下的我們不收。”對于收益，該男子表示還算滿意，按他們的話叫“大錢賺不到，但比上班賺得多”。

隨后，一位看著60多歲的婦女拿著一袋氯沙坦鉀片過來找他們收藥。收藥價格是23元每盒。《經濟》記者隨后去藥店發現，該藥在藥店有46.8元、47.2元兩個價位。相當于這些收藥團隊按正規藥店一半的價格進行回收。

據《經濟》記者了解，這些人收來的藥一般都流向農村，或者個體診所、小藥店。他們這些人并沒有《藥品經營許可證》，這樣擅自買賣，屬于無證經營，違法行為。

東南大學公共衛生學院醫療保險系主任張曉告訴《經濟》記者，這些藥品來源很復雜，有醫保患者的藥品、有來歷不明的藥品，甚至假藥，加上運輸的條件、存儲環境較差，藥品安全極其沒有保障，危害健康。

而這種擅自買賣藥品，且套取醫保基金的行為實在太多。《經濟》記者隨便在QQ加群一欄打上“收藥”二字，搜索出來的結果有50多個群，群人數多則425個人、少則10余人。群聊高頻詞匯是“求長期合作、長期供應”。供應的藥品一般也是絡活喜、安博維、百令膠囊、心可舒、尿毒清等價格高的藥品。

實際上，早在2011年，通信管理部門和搜索引擎，就一直采取屏蔽鏈接、消除信息、關閉站點等多種措施對網上非法收藥信息進行屏蔽和清除，已成功切斷70%的非法收藥信息源。但現在打開網站、朋友圈、淘寶、QQ，依舊有大量的收藥廣告。雖然各地執法部門已經連續多年下力氣整治“販藥”亂象，但光靠監管部門檢查、執法部門抓捕的方式，只能治理一時，等風頭過去，又會死灰復燃。

目前一些地方騙保、套保的手段可謂五花八門。除了上述情況外，還有開大處方、“掛床住院”等多種方式。例如四川廣元市心血管病醫院2013年和2014年兩年間，通過開“陰陽處方”，共騙取醫保基金749萬元；2015年福建省福州市第二醫院通過對34人次“掛床住院”方式，違規套取醫保基金4.84萬元；安順康復中心醫院采取偽造病歷、將門診病人轉成住院病人等手段，騙取新農合國家醫療基金250多萬元。騙保涉嫌違法

審計署對外發布2017年第1號公告中表示，涉嫌套取醫保基金大致有三類問題。第一類屬于“內部”問題，表現在部分地區醫療保險費征繳不到位、上繳不及時，財政補貼補助資金不到位；部分地區醫保基金支出使用不夠規范，少數存在擠占挪用，有的基金被擴大范圍用于其他社保制度支出。比如，截至2016年6月，天津市職工醫保和城鄉居保基金收入戶月末余額共計199041.65萬元，未及時上繳財政專戶。第二類屬于“制度銜接”問題，表現在制度間不銜接造成重復參加基本醫療保險和重復報銷醫療費用，部分封閉運行企業存在拖欠定點機構醫療費用等問題。比如，截至2016年6月，國電江西電力有限公司等4戶企業醫療保險各自封閉運行，涉及參保人數15.19萬人。第三類屬于“外部”問題，表現在部分定點機構或個人騙取套取醫保基金；部分醫療機構違規收費。比如，2015年至2016年6月，山東省淄博市張店區建聯藥店等3家藥店上傳虛假藥品銷售記錄，違規套取職工醫保基金265.69萬元，作為單位收入核算。

國家衛計委衛生發展研究中心醫療保障研究室副主任顧雪非向《經濟》記者表示，醫院和患者騙保，最后受損失的還是老百姓。“如果醫保基金不合理使用，為保持已有的醫療保障水平，保費也越來越高。而醫保費用一部分個人繳納，一部分是財政補貼，其實都是老百姓支付的。”

張曉認為，騙取醫保基金是否直接影響老百姓權益的問題要從兩個層面來看待。“首先，總體來說，醫保基金最終是由政府兜底的。即使醫保基金收不抵支，通過財政撥付資金彌補缺口也能保證參保人的合法醫療權益不受影響。但從另一方面看，盡管政府對基金承擔兜底責任，但對于侵蝕醫保基金的騙取套取行為，也必須嚴厲打擊，防范穿底風險。”

顧雪非最后總結，騙保本質是“道德風險”問題，部分情節嚴重的涉嫌違法。醫療保險制度建立后，醫患雙方對醫療費用（成本）敏感度大幅下降，醫、患多提供（利用）醫療服務的目標和動機一致，基金超支風險在主要付費方即醫保，而不在醫患。無論個人或醫療機構單方行為，或者雙方達成默契，門診轉住院、分解住院尚屬于“道德?L險”范疇。虛假就醫、虛假發票、編造病歷則涉嫌違法。事實上，“騙保”不僅存在于醫療保險，也存在于其他保險（包括商業保險）乃至一般公共政策。

“此類問題不可能完全杜絕，但應設法將其控制在最小的范圍內，在技術層面主要是通過信息技術加強實時監控；在政策層面醫保應從后付制變為預付制，改革按項目付費的支付方式，促使醫療機構轉變行為，強化成本意識，這樣至少讓所謂‘醫患合謀’失去土壤。但變革后又要防范服務提供不足、診斷升級等問題。”顧雪非表示。醫保基金并沒有“收不抵支”

近期，不少官方媒體和自媒體賬號發布關于醫保基金“收不抵支”的貼文，引發行業內與老百姓的關注。特別是關于一條來源于第一財經日報的報道寫到，清華大學醫療服務治理研究中心最新的一項測算顯示，中國的衛生醫療總費用在進入老齡社會之后快速增長，具有指數式增長的趨勢。如果不加以控制，中國醫療衛生總費用將由目前的3萬億元增長到2040年的273萬億元，這將給財政、醫療保險基金和個人帶來不可承受的負擔。

《經濟》記者為此聯系清華大學醫療服務治理研究中心證實這條內容是否是該研究中心發布的，如果是，預測的根據是什么？但至記者截稿前，該研究中心始終以研究員繁忙為由未予回復。總體收支平衡，局部存在風險

財政部社會保障司在2017年11月27日發布《關于2016年全國社會保險基金決算的說明》。2016年城鎮職工基本醫療保險基金收入10082億元，比上年增加1156億元，增長13%。本年收支結余1994億元，年末滾存結余12736億元；2016年居民基本醫療保險基金收入6095億元，比上年增加690億元，增長12.8%，完成預算的101.6%。本年收支結余623億元，年末滾存結余3330億元。

張曉向《經濟》記者表示，我國現行醫保資金的管理“以收定支，量入為出，收支平衡，不能出現赤字”。從近十年數據來看，醫藥制造業收入增速與醫保基金支出增速趨勢基本一致。

而對于上述2040年中國醫療衛生總費用是否能達到273萬億元的問題，顧雪非也認為，我們衛生總費用的規模在2009年是1.3萬億元，到目前是4.7萬億元左右。據估算，到2020年大概也就能達到6萬億元―8萬億元，幾百萬億元的數字是不可能達到的。而且總體來看，醫保基金是以一個財政或者一個時間來計算，所以現收現付制度能夠保證目前的收支平衡。

“但也不排除各別地方會有收不抵支的?L險。”張曉補充說，比如醫保制度中職工醫保和居民醫保是兩種制度，斥資也不一樣。那么在職工醫保制度退休人士不繳費的老工業基地，退休的人比較多，繳費的人相對變少，基金壓力就比較大。“但據我了解，出現這種情況，最后只有財政去補貼虧空。但從總體來說，各個地方都采用了總額預付制度，不可能出現大面積的失衡。”

而中國社會保障學會副會長、浙江大學民生保障與公共治理研究中心主任何文炯對《經濟》記者表示，雖然目前全國絕大多數地區的基金都有結余，但最近幾年來，各地人均基金結余量正在逐步降低，部分地區已經出現當期收不抵支的現象。如果繼續采用現行制度和管理方式，從長遠看，職工基本醫療保險基金存在收不抵支的風險。“主要因素，一是醫藥費用上漲過快，這主要是由于醫療服務供給機制改革滯后；二是基本醫療保險‘系統老齡化’，即參保人群中繳費人數相對減少、享受待遇人數相對增加的趨勢，如果制度政策不變，必然導致基金支出增長速度快于基金收入增長速度；三是管理環節的各種漏洞，例如參保人員、醫藥服務機構及其工作人員的違規，甚至欺詐行為，醫療保險繳費基數不實等。因此，經濟增速較慢、人口老齡化嚴重、醫療服務供給機制改革滯后、管理相對薄弱的地區，容易出現基金穿底的現象。”

“現在的情況是，總體醫保基金安全沒問題，但是確實存在老百姓不滿意的情況，那是因為醫改問題還有待完善。”張曉坦言。醫療控費壓力大

那么為何在巨額財政投入下，部分地區醫保基金還存在穿底的風險，而且老百姓又沒有感受到多大的實惠？

顧雪非告訴《經濟》記者，一方面是資金費用的上漲，另一方面是人次增加。“比如，從2009年到2016年的門急診人次就翻了一倍，每年看病的人比過去更多，這樣平攤到每個人身上，醫保籌資就被稀釋了。如果從住院人次來說，目前職工醫保報銷比例是17%左右，而在2003年，100個人里邊也就四五個人是住院的。由于醫保全民覆蓋帶來的需求釋放，因此醫療控費的壓力不言而喻。”

還有一點值得注意的是，這巨額的投入大部分也被浪費掉了，流向了醫生、醫院管理者、衛生主管部門官員、藥品價格管理部門官員、藥品生產經營企業，他們獲得了巨大的隱性利益，但患者得到的服務和質量并沒有提升。的確，央視早在2011年就報道出醫生吃回扣的問題。比如價格虛高20倍的克林霉素磷酸酯注射液，每支給醫生回扣4.4元，占中標價40%；醫生收入的95%來自藥品回扣，巨大的回扣利益刺激下，醫生大處方、濫用藥，導致我國藥物濫用問題在世界“名列前茅”。如我國2009年大輸液達104億瓶，人均達8瓶，是世界人均的3倍。中國抗生素人均年消費量在138克左右，是美國、英國的10倍。

而造成上述問題的原因之一是，“從國際上來看，醫生的收入遠高于社會平均工資。但我國醫生的收入是按事業單位薪酬水平界定的，沒有反映出醫生應有的技術勞務價值。那醫院只能靠藥品、耗材、檢查項目的收入來維持醫院的運轉，這也導致醫院的過度醫療。”顧雪非表示。

顧雪非補充說，部分地區和單位存在醫保基金籌集不到位，部分地區醫保基金支出使用不夠規范等問題。“此類問題涉及開源節流，影響醫保基金的可持續性，也涉及公平問題。資金籌集、撥付不到位，直接影響醫保和醫療機構運行。若部分企業未按規定基數和標準繳納保費，未實現應保盡保，影響制度公平。職工醫保個人賬戶套現或用于購買日用品，提示除了加強監管也要加快個人賬戶的改革。這些問題涉及單位、個人、醫保經辦、財政、醫療機構、藥店等，也體現了醫保相對于其他保險的復雜性。”

其次，制度銜接不到位和部分企業職工醫保封閉運行。顧雪非表示，重復參保、重復補貼、重復報銷問題在城鄉居民醫保整合后會大幅減少。而職工醫保和城鄉居民醫保的重復參保問題，反映的是人口流動、城鎮化、戶籍制度改革的大背景，需要通過信息互聯互通乃至參保管理方式的變革來解決。部分企業職工醫保封閉運行，統籌層次過低，基金超支的風險受企業員工老齡化程度影響會比較大，亦不符合社會醫療保險發展的要求。協同統一是改革關鍵

不可否認，各地人均基金結余量正在逐步降低，再加上個過度浪費醫療資源，醫保基金不排除會發生穿底的風險，那么如何才能實現醫保基金的高效運用？

毋庸置疑，過度醫療的問題是應該首要解決的。目前我國對過度醫療的定義雖然很明確，但在現實中難以界定。因為臨床醫學非常復雜，每個患者同一種病都有不同的表現、不同的階段，那在治療過程中無法形成統一模式。而在2018年伊始，廣西、浙江、四川、河南等多個省份陸續密集發布擴大按病種收付費范圍的通知，至此，全國近三分之二省份已經實施或正試點實施按病種收費。而醫保控費這一舉動被業內稱為是2018年醫改的“第一槍”。

張曉認為，此次改革是為了提高基金的使用效率。按病種付費，其原理是鼓勵醫院、醫生減少不必要的服務，而節約下來的錢，合法地轉移到醫院和醫生身上，鼓勵優化診療路徑，提高資金使用效率。“我們預計，到2020年按病種收付費會覆蓋全部的病種、全部的醫療機構。”

不過，顧雪非提醒，在這種新的付費方式下，也需更多考慮醫療質量的考核。“醫療服務質量好、費用低是一種理想的狀態，但往往難以實現。”顧雪非說，如果通過這樣的改革，費用下降的幅度超過質量下降的程度，那也是一個可以接受的次優的結果。

另外，張曉認為，從醫保審計所發現的一些問題看，有制度執行的問題，也有制度改革不到位的問題。那么從宏觀講，首先要將分散式、碎片化的制度形成統一。這也是此次成立國家醫療保障局的目的之一。

除此之外，審計署副審計長孫寶厚曾公開稱，醫療、醫保、醫藥三項改革密切相關，財政對公立醫院投入不足、藥品價格和流通管理混亂等，都對醫保制度和醫保基金有較為重要的影響。不能就醫保談醫保，必須統籌協調，增強“三醫”改革的協同性、系統性，確保醫保基金管理規范有序。

而何文炯表示，為避免發生醫保基金風險，一是要加快推進醫藥服務供給機制改革，尤其是公立醫院改革。同時要建立醫保系統與醫藥服務系統之間的談判協商機制；二是保持適度的基本醫療保險待遇，恪守“保基本”的原則；三是完善基本醫療保險制度，尤其是要改進籌資機制，增強制度的互助共濟性，并規范各主體的繳費行為；四是改進管理機制，嚴懲社會保險中的各種欺詐行為。