第一篇：管道天然氣安全事故案例分析與防范

管道天然氣安全事故案例分析與防范

造成燃?xì)庑孤┲饕颍?/p>

1、點(diǎn)火不成功，氣出來未燃燒。

2、使用時(shí)發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。

3、關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴(yán)。

4、由于燃?xì)馄骶邠p壞造成的漏氣。

5、管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。

6、連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動(dòng)漏氣。

7、搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。

8、其它原因造成的漏氣。

燃?xì)馐鹿拾咐?/p>

一、鼠咬軟管燃?xì)庑孤┰斐扇細(xì)獗际鹿?/p>

2002年9月6日，凌晨7：00，東城某用戶因燃?xì)庠罱榆浌苓^長(zhǎng)，墮在廚柜底部，被老鼠咬斷，造成天然氣泄漏。用戶在使用燃?xì)庠顣r(shí)引發(fā)燃?xì)獗ǎ蝗吮粺齻?/p>

二、私自違規(guī)安裝熱水器造成燃?xì)獗ㄊ鹿?003年元月19日半夜1點(diǎn)左右。老城發(fā)生一起因用戶違規(guī)私自安裝熱水器．將硬質(zhì)鋁塑管直接插入燃?xì)饨宇^(鋁塑管應(yīng)使用專用接頭連接，由于鋁塑營(yíng)與燃?xì)饨宇^直徑不一，形成環(huán)形縫隙，造成熱水器燃?xì)饨宇^泄漏，引發(fā)燃?xì)獗?，造成一人燒傷，廚房、衛(wèi)生間物品被嚴(yán)重?fù)p壞。

三、使用燃?xì)庠O(shè)備時(shí)人員離崗，燃?xì)廛浌鼙换鹧婵净斐扇細(xì)庑孤?，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?002年12月26日晨：7：00左右，城區(qū)某校學(xué)生食堂因炊事員脫崗長(zhǎng)達(dá)2小時(shí)，未及時(shí)發(fā)現(xiàn)燃?xì)庑孤?，爐膛內(nèi)的火焰引發(fā)燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將廚房?jī)?nèi)的廚具、燈具、水管、電線、頂棚、土灶等不同程度損毀。

四、室內(nèi)空氣不流通，造成一氧化碳中毒死亡。

2001年春節(jié)，某縣天燃?xì)庥脩粢蛱鞖夂洌瑢⑼ㄏ蚴彝獾拈T窗緊閉，造成室內(nèi)空氣不流通。當(dāng)時(shí)，母女倆在客廳烤火，看電視，其丈夫在浴室洗澡。燃?xì)馊紵龝r(shí)所產(chǎn)生的廢氣和有毒氣體(一氧化碳)，無(wú)法及時(shí)排出室外，造成該用戶一家三口一氧化碳中毒死亡。

五、閥門未關(guān)嚴(yán)，造成燃?xì)庑孤l(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?002年12月，某縣某火鍋店，因閥門未關(guān)嚴(yán)造成燃?xì)庑孤?，客人抽煙引爆泄漏的燃?xì)?，?dāng)場(chǎng)將4人燒傷。

六、浴室門窗緊閉，造成人員窒息死亡。

1997年元月23日，某礦一對(duì)老年夫婦在浴室內(nèi)沐浴。因浴室門窗緊閉，新鮮空氣不能進(jìn)入浴室(浴室門的下方應(yīng)留有2-5厘米的縫隙，或做成百頁(yè)門，使新鮮空氣能進(jìn)入浴室內(nèi))。大量的水蒸氣又不能及時(shí)排出室外，造成浴室內(nèi)嚴(yán)重缺氧，該夫婦因此而窒息死亡。

七、違規(guī)私改，暗裝燃?xì)庠O(shè)施，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?/p>

哈爾濱某用戶居住在3樓，違規(guī)將私自改裝的燃?xì)夤艿腊笛b在墻壁內(nèi)。由于私改的管道連接不符合技術(shù)要求，造成燃?xì)庑孤?。氣體沿砂灰縫隙，孔洞、磚縫逸散至四樓墻壁電氣開關(guān)盒內(nèi)。凌晨5：30，四樓住戶起夜打開電氣開關(guān)，產(chǎn)生的電火花引爆逸散在墻壁內(nèi)的燃?xì)獍l(fā)生爆炸，將三、四樓半邊房屋全部炸塌，三、四樓正在睡覺的五人在睡夢(mèng)中全部喪生。

八、違章操作，引發(fā)燃?xì)獗ㄊ鹿省?/p>

據(jù)外電報(bào)道：2001年11月，美國(guó)東部煤氣公司維修人員嚴(yán)重違章操作，在充滿煤氣味的房間內(nèi)打開電風(fēng)扇。電源開關(guān)產(chǎn)生的電火花引爆室內(nèi)泄漏的煤氣，發(fā)生爆炸，瞬間將該棟房屋夷為平地，室內(nèi)三人當(dāng)場(chǎng)死亡。

第二篇：管道天然氣安全事故案例分析

管道天然氣安全事故案例分析

案例一：某用戶家中通上了管道天然氣，由于用的是低掛表，為了保持廚房的整體裝潢效果，便將管道及灶具下方用木板進(jìn)行了包封。一天做飯點(diǎn)火時(shí)，突然聽到一聲巨響，灶具下方的櫥柜門被炸飛，并撞到其身上，用戶知道發(fā)生了爆炸，便不顧疼痛，及時(shí)關(guān)閉了表前閥門，并跑出家門打電話報(bào)修。原因分析：

1、因該用戶用木板將灶具下方的燃?xì)夤艿腊馄饋?，所以造成燃?xì)庑孤恫蝗菀妆患皶r(shí)發(fā)現(xiàn)。

2、泄漏的燃?xì)獠荒芗皶r(shí)逸散，容易造成積聚，所以遇明火發(fā)生爆炸。注意事項(xiàng)：

1、嚴(yán)禁用戶因裝潢等原因私自包封燃?xì)夤艿馈?/p>

2、此用戶在發(fā)生燃?xì)庑孤┍ㄊ鹿蕰r(shí)及時(shí)關(guān)閉表前閥門，切斷氣源，防止了天然氣進(jìn)一步的泄漏，使事故得到了有效控制。

案例二：2004年，長(zhǎng)沙市發(fā)生用戶使用熱水器中毒死亡事故。死者妹夫約姐姐一家吃團(tuán)圓飯，久等未見，電話手機(jī)均聯(lián)系不上，趕赴姐姐家，見門緊閉，于是打110報(bào)警，強(qiáng)行打開房門，發(fā)現(xiàn)姐夫倒在廁所內(nèi)，姐姐和兒子分別倒在床上，進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)的公安和死者妹夫見證，打開房門后有一股焦糊味，該室門窗緊閉，廚房換氣扇未開，衛(wèi)生間、臥室門未關(guān)，與安裝燃?xì)鉄崴鞣块g的過道連通。原因分析：

1、該用戶私接熱水器，而且沒有安裝排氣煙道。

2、該用戶門窗緊閉，三人連續(xù)使用熱水器洗澡，由于沒有保持空氣流通，室內(nèi)氧氣不足，造成天然氣不完全燃燒，產(chǎn)生含有一氧化碳的煙氣。

3、用燃?xì)鈺r(shí)，室內(nèi)廚房、洗浴間、臥室門均未關(guān)，有毒氣體在室內(nèi)流串。注意事項(xiàng)：

1、使用前應(yīng)檢查灶具連接狀況，用戶要使用正規(guī)廠家生產(chǎn)的熱水器，而且熱水器一定要接煙道。

2、嚴(yán)禁用戶私接、亂改燃?xì)庠O(shè)施。

3、嚴(yán)禁在臥室、廁所安裝熱水器等燃?xì)庠O(shè)施。造成燃?xì)庑孤┲饕颍?/p>

1、點(diǎn)火不成功，氣出來未燃燒。

2、使用時(shí)發(fā)生沸湯、沸水澆滅灶火或被風(fēng)吹滅灶火。

3、關(guān)火后，閥門未關(guān)嚴(yán)。

4、由于燃?xì)馄骶邠p壞造成的漏氣。

5、管道腐蝕或閥門、接口損壞漏氣。

6、連接灶具的膠管老化龜裂或兩端松動(dòng)漏氣。

7、搬遷、裝修等外力破壞造成的接口漏氣。

8、其它原因造成的漏氣。

第三篇：液化天然氣安全事故案例

事故1 2000.2.19天然氣燃爆事故案例

2000年2月19日零時(shí)06分，山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司發(fā)生地下廢棄天然氣管線爆炸事故，造成15人死亡，56人受傷，其中重傷13人，直接經(jīng)濟(jì)損失342.6萬(wàn)元。

一、企業(yè)概況

山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司濮陽(yáng)分公司是由山東三力工業(yè)集團(tuán)有限公司1998年8月，在文留鎮(zhèn)第二化工廠原廠址上獨(dú)資建設(shè)的高硼硅玻璃企業(yè)，有三個(gè)車間，設(shè)有安全科、生產(chǎn)科等9個(gè)科室，其中發(fā)生爆炸的三車間共有職工128人，分三班運(yùn)轉(zhuǎn)。

該公司第三車間位于生產(chǎn)區(qū)的東部。三車間共有5#、6#兩座玻璃爐窯，4座退火爐設(shè)計(jì)規(guī)模為年產(chǎn)8000噸玻璃拉管。每座爐窯建有四條玻璃拉管生產(chǎn)線，有蓄熱室、工作池、料道、風(fēng)機(jī)、燃燒系統(tǒng)、電熔化等部門組成；其爐窯所需熱能來源于燃燒系統(tǒng)和電熔化兩部分產(chǎn)生的熱量。燃燒系統(tǒng)由供風(fēng)系統(tǒng)和低壓天然氣（0.05Mpa）系統(tǒng)組成，車間用電為常規(guī)用電和電熔化用電。車間內(nèi)在5#、6#爐南側(cè)有一條東西走向，長(zhǎng)27.6米、深1.53米、寬1.23米的主電纜溝。在5#、6#爐中間有一條南北走向，長(zhǎng)15.8米、深1.52米、寬0.96米的電纜溝。東西與南北電纜溝相連接，連接處有一個(gè)1.2米*0.73米的人孔。整個(gè)電纜溝上覆蓋30厘米厚的水泥現(xiàn)澆層地面，共有北、中、西3個(gè)人孔。

在第三車間建設(shè)前，公司發(fā)現(xiàn)地下有一條中原油田廢棄的529毫米天然氣管線，距地面0.77米。在做5#爐基礎(chǔ)時(shí)，該公司將廢棄的529毫米管線進(jìn)行了處理，割除20余米，其西北端口在車間外，東南端口距5#爐蓄熱室東南角1.25米處，兩端口均由三力公司焊工焊接盲板封堵。

二、事故經(jīng)過

2000年2月18日晚10時(shí)37分，三車間電纜溝內(nèi)可燃?xì)怏w爆燃，將車間內(nèi)電纜溝中間人孔和西側(cè)人孔蓋板沖開，車間主任張尤鶴發(fā)現(xiàn)后，一邊派人通知領(lǐng)導(dǎo)，一邊趕往配電室通知停電。電工申英強(qiáng)與張尤鶴先后到三車間救火。公司領(lǐng)導(dǎo)接到通知后也相繼趕到現(xiàn)場(chǎng)，組織人員繼續(xù)撲救電纜溝內(nèi)的火。由于火源在電纜溝內(nèi)，難于撲救，公司打電話通知文留鎮(zhèn)政府，請(qǐng)求支援。文留鎮(zhèn)政府立即與中原油田采油一廠消防隊(duì)聯(lián)系，晚10時(shí)50分，油田采油一廠消防隊(duì)趕到現(xiàn)場(chǎng)投入救火。控制住火勢(shì)后一名消防隊(duì)員從中間人孔下到電纜溝內(nèi)用水槍撲救電纜溝內(nèi)的火，隨著火勢(shì)的減弱，看見電纜溝北墻縫隙處有火苗竄出。晚11時(shí)58分火被撲滅。由于車間停電，供風(fēng)系統(tǒng)無(wú)法運(yùn)轉(zhuǎn)，爐窯燃燒系統(tǒng)不能正常工作。公司員工為防止?fàn)t窯內(nèi)高溫玻璃液降溫過快引起生產(chǎn)事故，按操作規(guī)程利用供氣備用系統(tǒng)加熱護(hù)爐。2月19日0時(shí)06分，三車間5#爐東側(cè)發(fā)生爆炸，當(dāng)場(chǎng)死亡12人，受傷59人，在送往醫(yī)院途中又有一人死亡，搶救過程中，因傷勢(shì)嚴(yán)重，經(jīng)搶救無(wú)效死亡2人。

三、事故原因分析

根據(jù)現(xiàn)場(chǎng)勘查及物證技術(shù)鑒定結(jié)果可以確定，529毫米管線在廢棄時(shí)管道內(nèi)存有殘留天然氣，在該公司三車間施工處理管線時(shí)又進(jìn)入了部分空氣。由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄529毫米管線外壁，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，管線內(nèi)的天然氣和氧氣發(fā)生氧化反應(yīng)，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄529毫米管線端口焊接盲板的承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出529毫米管線。由于5#爐蓄熱室墻體的阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散。又因?yàn)楣芫€內(nèi)原來混入的氧氣有限，從管道內(nèi)噴出的氣體中仍含有大量反應(yīng)過剩的天然氣體，遇爐窯明火再次發(fā)生爆炸，導(dǎo)致了這次惡性事故的發(fā)生。因此，事故發(fā)生的主要原因是：

1.三力公司在施工時(shí)對(duì)地下529毫米廢棄天然氣管道處理不當(dāng)，盲板封堵焊接質(zhì)量差，隨著蓄熱室周圍溫度升高，管道內(nèi)殘余的天然氣受熱升溫形成正壓，穿過其端口盲板焊接氣孔進(jìn)入電纜溝。電纜溝內(nèi)積聚達(dá)到爆燃濃度，并沿電纜溝穿孔進(jìn)入6#爐常規(guī)電控柜，6#爐常規(guī)電控柜內(nèi)空氣開關(guān)電熱作用引燃天然氣，是造成電纜溝著火的直接原因。

2.由于電纜溝著火，火焰烘烤橫穿電纜溝內(nèi)的廢棄的529毫米管線外壁1小時(shí)21分，使管線內(nèi)溫度達(dá)到了天然氣和氧氣的反應(yīng)溫度，放出大量熱量，致使管線內(nèi)氣體壓力升高，超過了廢棄的529毫米管線端口焊接盲板承受壓力，盲板炸飛，可燃?xì)怏w沖出廢棄的529毫米管線，由于5#爐蓄熱室墻體阻擋，噴出的可燃?xì)怏w向上和反向擴(kuò)散，遇爐窯明火再次發(fā)生爆燃，是造成這次特大傷亡事故的直接原因。

3.由于現(xiàn)場(chǎng)人員誤認(rèn)為電纜溝著火是電纜短路起火，對(duì)廢棄管道發(fā)生爆炸預(yù)料不到，在電纜溝發(fā)生火災(zāi)造成車間停電的情況下，當(dāng)班職工加熱護(hù)爐，未及時(shí)撤離現(xiàn)場(chǎng)，是造成這次事故傷亡人數(shù)較多的主要原因。事故2 蘭州石化分公司2002年8月27日 硫化氫中毒事故分析

2002年8月27日，對(duì)于蘭州石化公司是一個(gè)刻骨銘心的日子，盡管事過四年之久，但至今記憶猶新，事故慘象歷歷在目。17：10分，煉油廠北圍墻外西固環(huán)形東路，發(fā)生一起H2S氣體泄漏導(dǎo)致人員中毒的重大事故。造成5人死亡，45人不同程度中毒，留給我們的是永遠(yuǎn)的痛苦和恐懼?！?.27”中毒事故是蘭州石化公司成立以來發(fā)生的最為嚴(yán)重的事故，事故教訓(xùn)慘痛，不僅給中國(guó)石油形象造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，也造成了惡劣的社會(huì)影響，今天，根據(jù)會(huì)議安排，對(duì)2002年8月27日煉油廠的硫化氫泄漏中毒事故進(jìn)行一次深刻剖析，希望能共同深刻吸取教訓(xùn)，引以為戒。不當(dāng)之處，敬請(qǐng)領(lǐng)導(dǎo)和同志們批評(píng)指正。

一、事故經(jīng)過： 2002年8月，蘭州石化公司決定對(duì)煉油廠1998年停產(chǎn)的舊烷基化裝置進(jìn)行拆除。煉油廠烷基化車間為了確保舊烷基化裝置的拆除工作安全順利進(jìn)行，計(jì)劃對(duì)該裝置進(jìn)行徹底工藝處理。在處理廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存的反應(yīng)產(chǎn)物過程中，因該沉降槽抽出線已拆除，無(wú)法將物料回抽處理，由裝置所在分廠向公司生產(chǎn)處打出報(bào)告，申請(qǐng)聯(lián)系收油單位對(duì)槽內(nèi)的殘留反應(yīng)產(chǎn)物進(jìn)行回收。

2002年8月27日15時(shí)左右，烷基化車間主任張某帶領(lǐng)車間管理工程師程某、安全員鎖某，協(xié)助三聯(lián)公司污油回收隊(duì)裝車。由于從廢酸沉降槽（容－7）人孔處用蒸汽往復(fù)泵不上量，張某等三人決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油。在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，利用地下風(fēng)壓罐的頂部放空線將廢酸沉降槽中的部分酸性廢油排入含硫污水系統(tǒng)。酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。

8月27日17時(shí)10分，在蘭州石化公司煉油廠北圍墻外西固區(qū)環(huán)形東路長(zhǎng)約40米范圍內(nèi)，有行人和機(jī)動(dòng)車司機(jī)共50人出現(xiàn)中毒現(xiàn)象。17時(shí)15分，蘭州石油化工公司總醫(yī)院急救車到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)將受傷人員送往醫(yī)院搶救。其中4名受傷人員在送往醫(yī)院途中死亡，1名受傷人員于9月1日經(jīng)搶救無(wú)效死亡，45人不同程度的中毒，經(jīng)濟(jì)損失達(dá)250多萬(wàn)元。

二、事故原因：

烷基化車間在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理過程中，由于蒸汽往復(fù)泵不上量，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，在廢酸沉降槽（容－7）放空管線試通過程中，違反含硫污水系統(tǒng)嚴(yán)禁排放廢酸性物料的規(guī)定，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，酸性廢油中的硫酸與含硫污水中的硫化鈉反應(yīng)產(chǎn)生了高濃度硫化氫氣體，硫化氫氣體通過與含硫污水系統(tǒng)相連的觀察井口溢出。這是導(dǎo)致事故發(fā)生的直接原因。

事故發(fā)生后，我們深刻剖析事故發(fā)生的深層次原因。我們深刻認(rèn)識(shí)到，我們公司在報(bào)廢裝置管理、員工培訓(xùn)和制度執(zhí)行、安全環(huán)保隱患治理等方面還存在嚴(yán)重問題。從中也反映出部分管理干部安全素質(zhì)不高，對(duì)作業(yè)變更后方案的危害認(rèn)識(shí)不足，車間管理人員違章指揮，魯莽行事，貪圖便捷；操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的常識(shí)不清楚，業(yè)務(wù)技術(shù)不過關(guān)，這是造成事故的間接原因。

三、事故教訓(xùn)： 這起事故的發(fā)生，反映出我們公司各級(jí)員工特別是部分領(lǐng)導(dǎo)干部沒有真正將“安全第一”的思想深入腦海，安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有得到有效的落實(shí)，遵章守紀(jì)還沒有成為廣大員工的自覺行為。同時(shí)，對(duì)安全生產(chǎn)工作重視程度不夠，標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，管理不嚴(yán)。事故教訓(xùn)極為深刻。

1、安全防范意識(shí)差，貪圖便捷盲目操作。煉油廠烷基化車間主任張某等人在對(duì)廢酸沉降槽進(jìn)行工藝處理時(shí)，操作人員對(duì)含酸廢油排入含硫污水系統(tǒng)會(huì)產(chǎn)生硫化氫的認(rèn)識(shí)不清，安全防范意識(shí)差，業(yè)務(wù)技能不過關(guān)，沒有掌握最基本的應(yīng)知應(yīng)會(huì)，可謂不知不會(huì)，無(wú)知無(wú)畏，對(duì)作業(yè)過程中的危害性認(rèn)識(shí)不夠，后果估計(jì)不足，貪圖便捷，魯莽行事，盲目操作，員工沒有具備保證安全生產(chǎn)的基本技能。在試通管線過程中，將含酸廢油直接排入含硫污水管線，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。

2、制度執(zhí)行不力，“三違”行為屢禁不止。《蘭州石化公司固體廢棄物管理規(guī)定》、《蘭州石化公司污水管理規(guī)定》及《烷基化裝置操作規(guī)程》都明確規(guī)定，廢酸渣不允許排入含硫污水系統(tǒng)，應(yīng)送出裝置綜合利用或拉運(yùn)到工業(yè)渣場(chǎng)進(jìn)行填埋處理。規(guī)章制度都源于對(duì)生產(chǎn)實(shí)踐，源于事故教訓(xùn)，是用鮮血寫成。不遵守制度，不按科學(xué)規(guī)律辦事，就一定要付出沉重的代價(jià)。烷基化車間主任張某，作為車間第一安全負(fù)責(zé)人，無(wú)視公司制度和規(guī)定，有章不循，違章指揮操作人員將含廢酸油排入含硫污水系統(tǒng)，導(dǎo)致了事故的發(fā)生。從中也暴露出公司基層安全管理基礎(chǔ)薄弱，“三違”現(xiàn)象普遍存在，安全管理制度執(zhí)行層層弱化，執(zhí)行力差的問題。

3、安全監(jiān)督不到位，不能有效扼止違章。安全員鎖某做為車間現(xiàn)場(chǎng)安全監(jiān)督人員，對(duì)車間主任的違章指揮、操作人員的違章作業(yè)視而不見，沒有認(rèn)真履行安全監(jiān)督職責(zé)，沒有對(duì)違章現(xiàn)象進(jìn)行及時(shí)的制止和糾正，而是接受了違章指揮，也成為違章作業(yè)者。暴露出公司安全監(jiān)督體系沒有完全發(fā)揮作用，對(duì)安全監(jiān)督人員的選拔考核不嚴(yán)，安全監(jiān)督人員素質(zhì)低，責(zé)任心不強(qiáng)，業(yè)務(wù)不精，造成安全監(jiān)督人員沒有能力發(fā)現(xiàn)和糾正違章現(xiàn)象。

4、生產(chǎn)管理不到位，安全措施不能有效落實(shí)。車間主任協(xié)助施工單位進(jìn)行污油回收時(shí)，在蒸汽往復(fù)泵抽油不上量，無(wú)法按原方案進(jìn)行污油回收操作的情況下，既沒有對(duì)現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行認(rèn)真辨識(shí)，也沒有履行必要的審批手續(xù)，就現(xiàn)場(chǎng)變更工藝處理方案，并組織操作人員實(shí)施，這說明公司在生產(chǎn)管理上存在方案執(zhí)行不嚴(yán)，落實(shí)不夠的問題。同時(shí)，公司生產(chǎn)運(yùn)行處作為廢油回收工作的審批單位，沒有按照“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，對(duì)含酸廢油回收處理過程中的安全措施提出明確的要求，對(duì)裝置處理現(xiàn)場(chǎng)只進(jìn)行了簡(jiǎn)單的現(xiàn)場(chǎng)檢查后，就批準(zhǔn)了酸性廢油回收申請(qǐng)。說明公司管理方式粗放，管理上存在漏洞，部分領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想還沒有入心入腦，在安全管理措施上還存在重視不足，落實(shí)不到位的現(xiàn)象。

5、變更管理不到位，不能有效規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)。在進(jìn)行污油回收前，車間編制了處理方案，對(duì)存在風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辯識(shí)，并制訂了相應(yīng)的防范措施。但在作業(yè)執(zhí)行過程中，在蒸汽泵不上量的情況下，改變了處理方案，決定從廢酸沉降槽（容－7）底部抽油，如果在作業(yè)前分析出變更方案存在的風(fēng)險(xiǎn)，對(duì)變更可能導(dǎo)致的風(fēng)險(xiǎn)制訂有效控制措施，就可完全避免事故的發(fā)生。從中反映出我公司在變更管理上還存在管理制度不完善，缺乏管理的問題。

6、報(bào)廢裝置管理不善，為事故發(fā)生埋下隱患。報(bào)廢裝置在停車后應(yīng)該進(jìn)行徹底工藝處理，倒空物料，裝置出入界區(qū)物料管線加堵盲板。但舊烷基化裝置于1998年長(zhǎng)期停車后，沒有及時(shí)對(duì)停車后的裝置進(jìn)行徹底的工藝處理，致使廢酸沉降槽（容－7）內(nèi)殘存反應(yīng)物未及時(shí)處理。同時(shí)，調(diào)查發(fā)現(xiàn)裝置停車后，在裝置前期拆除過程中，沒有進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)，制訂的拆除方案不嚴(yán)密，導(dǎo)致正常的倒料流程被提前拆除，致使槽內(nèi)含酸廢油無(wú)法按照正常流程回抽處理。這反映出公司在報(bào)廢裝置管理上存在嚴(yán)重的問題。

7、隱患治理力度不夠，無(wú)法確保本質(zhì)安全。含硫污水硫化氫吸收塔由于設(shè)計(jì)原因，經(jīng)常出現(xiàn)堿結(jié)晶，系統(tǒng)運(yùn)行受到較大影響，硫化氫吸收效果較差；同時(shí)含硫污水系統(tǒng)觀察井沒有及時(shí)進(jìn)行封閉。含硫污水系統(tǒng)的清污分流工作由于受到技術(shù)上的限制，一直未能實(shí)施。另外，隨著周邊地區(qū)的發(fā)展，公司生產(chǎn)裝置被周圍村莊、道路包圍，城市道路和周邊居民與公司生產(chǎn)裝置的安全防護(hù)間距嚴(yán)重不符合國(guó)家規(guī)范的要求，這為事故的進(jìn)一步擴(kuò)大留下了隱患。從中反映出我公司對(duì)安全環(huán)保隱患治理的認(rèn)識(shí)不足，治理的力度不大，也暴露出我公司對(duì)周邊環(huán)境沒有引起足夠的重視的問題。

8、公司管理存在問題，安全責(zé)任制沒有落實(shí)。事故的發(fā)生，暴露出我公司在安全管理上存在隱患，在員工培訓(xùn)、隱患治理、制度執(zhí)行等方面還存在不到位的現(xiàn)象，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全生產(chǎn)責(zé)任制沒有真正落到實(shí)處，“安全第一”的思想還沒有深入腦海，對(duì)安全工作的責(zé)任感、危機(jī)感不夠，工作作風(fēng)不夠扎實(shí)，導(dǎo)致各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)在抓安全管理上標(biāo)準(zhǔn)不高，工作不細(xì)，要求不嚴(yán)。有些領(lǐng)導(dǎo)對(duì)安全工作還停留在一般性的開會(huì)布置、下發(fā)文件上，沒有將安全工作真正落實(shí)到基層。

以上幾個(gè)方面的教訓(xùn)，使我們深刻認(rèn)識(shí)到，安全生產(chǎn)目標(biāo)的實(shí)現(xiàn)，需要我們公司上下同心，全力以赴，做更加扎實(shí)和細(xì)致的工作。

四、事故責(zé)任者處理：

1、烷基化車間主任、管理工程師、安全員在試通管線過程中違章操作、違章指揮，對(duì)事故負(fù)直接責(zé)任。給予車間主任撤消其職務(wù),開除廠籍,留用察看一年的行政處分；工程師、安全員行政降級(jí)處分。

2、煉油廠副廠長(zhǎng)作為該廠主管安全生產(chǎn)的責(zé)任人，安全管理不到位，對(duì)事故負(fù)管理責(zé)任。給予其行政記過處分，責(zé)成其在該廠黨政工聯(lián)席會(huì)上做檢查。煉油廠廠長(zhǎng)作為該廠安全生產(chǎn)的第一責(zé)任人，對(duì)職工的安全教育和培訓(xùn)不夠，對(duì)事故負(fù)領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任。給予其行政警告處分，責(zé)成其在公司主要領(lǐng)導(dǎo)會(huì)議上做檢查。

3、生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)、生產(chǎn)運(yùn)行處工程師管理不嚴(yán)，對(duì)事故負(fù)有一定的管理責(zé)任。給予生產(chǎn)運(yùn)行處處長(zhǎng)行政警告處分；給予生產(chǎn)運(yùn)行處工程師行政警告處分。

4、給予公司總經(jīng)理、主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政記過處分。

五、安全措施：

1、事故發(fā)生后，根據(jù)事故原因，為汲取事故教訓(xùn)，杜絕類似事故的發(fā)生，公司組織相關(guān)部門在安全生產(chǎn)組織和安全管理上立即采取了以下措施： ⑴ 迅速開展安全生產(chǎn)整頓活動(dòng)。從各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的安全意識(shí)、安全責(zé)任、安全管理、制度執(zhí)行以及安全措施、隱患治理等各個(gè)環(huán)節(jié)進(jìn)行整頓，進(jìn)一步加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)的領(lǐng)導(dǎo)，強(qiáng)化安全生產(chǎn)管理，認(rèn)真落實(shí)“安全第一，預(yù)防為主”的安全生產(chǎn)方針，搞好下一步安全生產(chǎn)工作。

⑵ 迅速開展“增強(qiáng)責(zé)任，嚴(yán)格紀(jì)律，完善制度，夯實(shí)基礎(chǔ)”的主題教育，教育公司全體員工吸取事故教訓(xùn)，結(jié)合本單位、本崗位實(shí)際，查思想、查制度、查違章、查隱患，針對(duì)存在的問題，制定整改措施，徹底扭轉(zhuǎn)安全生產(chǎn)的被動(dòng)局面。

⑶ 在事故發(fā)生1周內(nèi)迅速完善原有H2S吸收塔系統(tǒng)，對(duì)含硫污水觀察井進(jìn)行封閉，將含硫污水管線中的氣體引入H2S吸收塔，利用堿液進(jìn)行吸收。同時(shí)，立即開展新的H2S吸收塔設(shè)計(jì)施工工作，目前已投入使用。

⑷ 完善含硫污水系統(tǒng)的H2S氣體監(jiān)測(cè)系統(tǒng)，在容易發(fā)生泄漏的部位安裝H2S報(bào)警儀，對(duì)含硫污水系統(tǒng)的H2S進(jìn)行監(jiān)測(cè)。

⑸ 對(duì)所有進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)的污水進(jìn)行清理，減少含硫污水外排量。工作完成后，含硫污水量由原來的150立方/小時(shí)降為50立方/小時(shí)。

⑹ 加強(qiáng)對(duì)含硫污水系統(tǒng)的管理，做到含硫污水的有序排放。立即組織對(duì)含硫污水系統(tǒng)進(jìn)行檢查，凡與含硫污水系統(tǒng)相連的酸性物料管線，全部加堵盲板，嚴(yán)禁強(qiáng)酸介質(zhì)進(jìn)入含硫污水系統(tǒng)。⑺ 立即完善《蘭州石化公司含硫污水排放的管理規(guī)定》，規(guī)定含硫污水排放的管理細(xì)則，各單位不得擅自排放堿渣。

⑻ 加強(qiáng)完善報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理，制定《蘭州石化公司報(bào)廢、停用裝置的安全環(huán)保管理規(guī)定》。⑼ 進(jìn)一步完善各項(xiàng)規(guī)章制度，公司組織對(duì)工業(yè)用火等26項(xiàng)安全管理制度進(jìn)行修訂，組織對(duì)員工進(jìn)行安全培訓(xùn)。

2、盡管“8.27”事故已經(jīng)過去將近四年了，但我們一直在對(duì)事故進(jìn)行反思。幾年來，我們振奮精神，變壓力為動(dòng)力，從保證人的可靠、管理可靠、技術(shù)裝備可靠的“三個(gè)可靠”為工作切入點(diǎn)，不斷提高各級(jí)人員的安全技能，完善HSE管理體系，強(qiáng)化各項(xiàng)規(guī)章制度的執(zhí)行力，狠反“三違”，大力消除安全環(huán)保隱患，不斷夯實(shí)公司的安全基礎(chǔ)，使我公司安全環(huán)保形勢(shì)得到了進(jìn)一步的好轉(zhuǎn)。

⑴ 堅(jiān)持以人為本抓管理，強(qiáng)化教育培訓(xùn)考核，用先進(jìn)文化引領(lǐng)，全面提高員工安全意識(shí)、行為安全、安全技能水平，確保人的可靠。一是我公司堅(jiān)持“以人為本”抓管理不動(dòng)搖，扎實(shí)推進(jìn)企業(yè)安全文化建設(shè)。大力倡導(dǎo)“熱愛生活、珍愛生命、關(guān)愛健康”的文化理念，創(chuàng)新管理辦法，將傳統(tǒng)管理辦法與現(xiàn)代管理手段有機(jī)結(jié)合，用先進(jìn)的理念拓展思路、指導(dǎo)實(shí)踐。二是進(jìn)一步加強(qiáng)員工作培訓(xùn)考核。培訓(xùn)考核是確保人的素質(zhì)能夠持久滿足公司安全生產(chǎn)需要的一項(xiàng)基礎(chǔ)性工作，是企業(yè)安全生產(chǎn)工作的后天之本?！盎A(chǔ)不牢，地動(dòng)山搖”，班組是生產(chǎn)的基礎(chǔ)單位，通過廣泛的多種形式的培訓(xùn)，提高生產(chǎn)一線員工的總體安全素質(zhì)。分級(jí)組織培訓(xùn)，分級(jí)考核檢查，使培訓(xùn)考核多種手段并駕齊驅(qū)，逐步經(jīng)常化、規(guī)范化、標(biāo)準(zhǔn)化。加強(qiáng)員工應(yīng)知應(yīng)會(huì)培訓(xùn)和考核，開展“雙百培訓(xùn)上崗”活動(dòng)，以激發(fā)員工自主學(xué)習(xí)安全知識(shí)、掌握安全技能的積極性，不斷提高全員的安全素質(zhì)，逐步達(dá)到員工技能可靠。三是進(jìn)一步完善反違章的手段，全面推行“停止作業(yè)卡”制度，賦予員工安全的權(quán)利，使每一位員工時(shí)刻自覺關(guān)注自身的安全和健康、他人的安全健康，自覺遵守制度和規(guī)程，約束自身行為，保障個(gè)人、他人和企業(yè)的安全，確保員工行為可靠。

⑵ 堅(jiān)持完善管理制度，落實(shí)“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”和“一崗一責(zé)”、“一職一責(zé)”的責(zé)任，全面實(shí)現(xiàn)管理可靠。一是將“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的安全管理理念落實(shí)到生產(chǎn)運(yùn)行、設(shè)備檢修、工程建設(shè)、物資供應(yīng)等各項(xiàng)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)活動(dòng)中去。嚴(yán)格按照“方向比效率更重要，計(jì)劃比實(shí)施更重要，安全比進(jìn)度更重要，質(zhì)量比成本更重要”的原則，狠抓落實(shí)，真正樹立起“誰(shuí)主管，誰(shuí)負(fù)責(zé)”的大安全的管理理念，做到管理理念可靠。二是通過修訂完善管理制度，規(guī)范和簡(jiǎn)化流程，使管理制度可靠。公司按照“理順流程、簡(jiǎn)化管理、弱化權(quán)利、強(qiáng)化監(jiān)督”的要求，進(jìn)一步理順和優(yōu)化管理流程，有效規(guī)范員工的行為，幫助員工養(yǎng)成良好的作風(fēng)和習(xí)慣。要按照制度和標(biāo)準(zhǔn)兩種形式對(duì)現(xiàn)行安全管理制度進(jìn)行完善修訂，以基層車間為單元，以崗位為落腳點(diǎn)，針對(duì)各裝置特點(diǎn)，結(jié)合生產(chǎn)過程各類人員職責(zé)分工，分層次制訂各個(gè)環(huán)節(jié)的安全檢查表，從而形成全公司的安全檢查標(biāo)準(zhǔn)，規(guī)范檢查內(nèi)容，實(shí)現(xiàn)安全標(biāo)準(zhǔn)化管理。三是加大制度執(zhí)行力度，使制度執(zhí)行可靠。各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)要帶頭履行對(duì)員工的承諾，做到制度面前人人平等，誰(shuí)也不能凌駕于制度之上；執(zhí)行制度要求嚴(yán)之又嚴(yán)，誰(shuí)也不能越雷池一步。同時(shí)，要牢固樹立實(shí)事求是的工作作風(fēng)，嚴(yán)肅事故管理，重點(diǎn)從險(xiǎn)情和未遂事故抓起，做好責(zé)任追究；對(duì)待違章，要采用“零寬容”的態(tài)度。堅(jiān)持“誰(shuí)主管、誰(shuí)負(fù)責(zé)”的原則，建立車間領(lǐng)導(dǎo)、技術(shù)員安全定點(diǎn)聯(lián)系關(guān)鍵機(jī)組和要害設(shè)備制度，逐級(jí)簽訂安全合同，逐級(jí)提出安全承諾，接受員工監(jiān)督。

⑶ 持續(xù)改進(jìn)QHSE管理體系，全面提高健康安全環(huán)保管理水平。改進(jìn)健康、安全、環(huán)保管理體系建設(shè)和運(yùn)行中存在不規(guī)范、兩張皮現(xiàn)象，實(shí)現(xiàn)管理升級(jí)，從傳統(tǒng)的狀態(tài)管理向系統(tǒng)過程管理轉(zhuǎn)變，將員工體系意識(shí)、體系理解、體系能力與體系建設(shè)緊密結(jié)合起來，尤其要加強(qiáng)領(lǐng)導(dǎo)干部、專業(yè)管理人員對(duì)體系的學(xué)習(xí)、理解，使各級(jí)管理人員以身作則，帶頭自覺遵守和嚴(yán)格執(zhí)行程序文件，按體系要求開展工作。通過全員、全方位的努力，達(dá)到領(lǐng)導(dǎo)理念可靠、制度可靠、執(zhí)行可靠，監(jiān)督隊(duì)伍素質(zhì)提高，管理體系有效運(yùn)行。

⑷ 強(qiáng)化管理，加大安全環(huán)保隱患治理投入，實(shí)現(xiàn)技術(shù)裝備的可靠。蘭州石化公司屬于50年代投產(chǎn)的企業(yè)，存在的安全環(huán)保隱患較多，我們必須進(jìn)一步增強(qiáng)責(zé)任感和緊迫感，要把隱患治理作為搞好安全環(huán)保工作的一項(xiàng)重要任務(wù)。對(duì)查出的隱患和問題，要及時(shí)采取監(jiān)控措施，凡是能夠整改的必須立即整改，一時(shí)整改不了的要排出計(jì)劃限期整改，對(duì)嚴(yán)重威脅生產(chǎn)安全又確實(shí)整改不了的，寧可停產(chǎn)也不能帶病運(yùn)行。對(duì)新上項(xiàng)目和改擴(kuò)建項(xiàng)目，要嚴(yán)格執(zhí)行“三同時(shí)”原則，防止留下新的隱患，并要嚴(yán)格防止設(shè)備超期服役和報(bào)廢在用，提高安全技術(shù)與裝備保障能力。蘭州石化公司的隱患治理得到了股份公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度重視，對(duì)蘭州石化公司周邊環(huán)境隱患、電氣隱患、環(huán)境應(yīng)急設(shè)施等治理項(xiàng)目投入了大量的資金，我們將不辜負(fù)股份公司管理層對(duì)我公司的厚愛，積極工作，采取一切必要措施，利用一切有效手段，下大力氣抓好安全環(huán)保隱患治理工作，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)發(fā)展與安全環(huán)保的協(xié)調(diào)。把保障員工身體健康、保證安全生產(chǎn)和保護(hù)環(huán)境當(dāng)作企業(yè)的重要職責(zé)來抓，把安全環(huán)保要求不折不扣地落實(shí)到企業(yè)生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)的各個(gè)環(huán)節(jié)和每一個(gè)崗位，切實(shí)提高蘭州石化公司的本質(zhì)安全水平，為蘭州石化公司安全生產(chǎn)創(chuàng)造良好的安全環(huán)境。⑸ 完善和細(xì)化各類應(yīng)急預(yù)案，不斷提高應(yīng)對(duì)突發(fā)事件和重大事故的防范能力。組織各單位對(duì)已編寫的208個(gè)廠級(jí)《應(yīng)急救援預(yù)案》、52套生產(chǎn)裝置《應(yīng)急救援預(yù)案》進(jìn)行細(xì)化完善，使其更具可操作性。尤其對(duì)涉及周邊居民，影響周邊環(huán)境的應(yīng)急預(yù)案進(jìn)一步細(xì)化，完善地企聯(lián)動(dòng)的防范措施，積極與地方政府協(xié)調(diào)定期演練，提高公司的事故應(yīng)急處理能力。進(jìn)一步完善和細(xì)化與蘭州石油化工公司的聯(lián)動(dòng)互保機(jī)制，在檢維修、工程項(xiàng)目建設(shè)、重大事故的處理中做到“五共”（制度共制定、風(fēng)險(xiǎn)共辨識(shí)、措施共落實(shí)、作業(yè)共監(jiān)督、責(zé)任共追究），共同組織開展現(xiàn)場(chǎng)聯(lián)合檢查，共同處罰違章現(xiàn)象，共同治理環(huán)保隱患，共同維護(hù)和建設(shè)“兩蘭”安全生產(chǎn)的長(zhǎng)效機(jī)制，為“兩蘭”的和諧發(fā)展提供有力保障。安全工作任重而道遠(yuǎn)，面對(duì)我公司曾經(jīng)發(fā)生的各類事故，我們深感安全管理工作的責(zé)任重大、意義深遠(yuǎn)，只有樹立強(qiáng)烈的危機(jī)感和責(zé)任感，經(jīng)過公司全體員工的不懈努力，變壓力為動(dòng)力，認(rèn)真吸取事故教訓(xùn)，夯實(shí)安全管理基礎(chǔ)，才能不辜負(fù)中國(guó)石油對(duì)我們的期望，全面實(shí)現(xiàn)蘭州石化的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、清潔發(fā)展。事故3 吉林市煤氣公司液化氣102號(hào)球罐爆炸，1979年12月18日14點(diǎn)7分，該市煤氣公司液化氣站的102號(hào)400立方米液化石油氣球罐發(fā)生破裂，大量的液化石油氣噴出，順風(fēng)向北擴(kuò)散，遇明火發(fā)生爆炸，引起球罐爆炸。由于該罐爆炸燃燒，大火燒了19個(gè)小時(shí)，致使五個(gè)400立方米的球罐、四個(gè)450立方米臥罐和8000多只液化石油氣鋼瓶（其中空瓶3000只）爆炸或燒毀，罐區(qū)相鄰的廠房、建筑物、機(jī)動(dòng)車及設(shè)備等被燒毀或受到不同程度的損壞，400米遠(yuǎn)的相鄰的苗圃、住宅建筑及拖拉機(jī)、車輛也受到損壞，直接經(jīng)濟(jì)損失約627萬(wàn)元，死36人，重傷50人。

該球罐自投用后兩年零兩個(gè)月使用期間，經(jīng)常處于較低容量，只有三次達(dá)到額定容量，第三次封裝后四天，即在18日破裂。

該罐投用后，一直沒有進(jìn)行過檢查。破裂前，安全閥正常，排污正常關(guān)閉。球罐的主體材質(zhì)為15MnVR,內(nèi)徑9200毫米，壁厚25毫米，容積400立方米，用于貯存液化石油氣。

先天留缺陷，后天欠管理。經(jīng)過分析，事故原因有四：

根據(jù)斷口特征和斷裂力學(xué)的估算，該球罐的破裂是屬于低應(yīng)力的脆性斷裂，主斷裂源在上環(huán)焊縫的內(nèi)壁焊址上，長(zhǎng)約65毫米。經(jīng)宏觀及無(wú)損檢驗(yàn)，上、下環(huán)焊縫焊接質(zhì)量很差，焊縫表面及內(nèi)部存在很多咬邊、錯(cuò)邊、裂紋、熔合不良、夾渣及氣孔等缺陷。

事故發(fā)生前在上下環(huán)焊壁焊址的一些部位已存在縱向裂紋，這些裂紋與焊接缺陷（如咬邊）有關(guān)。球罐投入使用后，從未進(jìn)行檢驗(yàn)，制造、安裝中的先天性缺陷未及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除，使裂紋擴(kuò)展，當(dāng)罐內(nèi)壓力稍有波動(dòng)便造成低應(yīng)力斷裂。

國(guó)務(wù)院1980年曾以國(guó)發(fā)99號(hào)文批轉(zhuǎn)《關(guān)于吉林市煤氣公司液化石油氣廠惡性爆炸火災(zāi)事故》時(shí)指出：這次事故暴露出來的壓力容器組裝質(zhì)量差、使用管理混亂，領(lǐng)導(dǎo)干部不重視安全生產(chǎn)，不認(rèn)真執(zhí)行安全規(guī)章制度，不懂業(yè)務(wù)，不注意技術(shù)管理以及對(duì)設(shè)備長(zhǎng)期不檢驗(yàn)等問題，在不少企業(yè)、事業(yè)單位中都不同程度的存在，應(yīng)當(dāng)引起各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的高度注意。為防止同類事故發(fā)生，提出三條措施：

在球罐設(shè)計(jì)、制造、安裝中要把住質(zhì)量關(guān)，特別是要保證焊接質(zhì)量。球罐投用后，使用單位的領(lǐng)導(dǎo)要提高安全意識(shí)，重視球罐的安全。要建立健全必要的規(guī)章制度，提高管理人員和操作人員的素質(zhì)。事故4 大慶石化分公司2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析 2004年10月27日，我公司煉油廠硫磺回收車間發(fā)生重大火災(zāi)爆炸事故，造成7人死亡，直接經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元。這起事故是大慶石化歷史上少有的一起重大亡人責(zé)任事故，也是集團(tuán)公司、股份公司2004年發(fā)生的最嚴(yán)重的事故之一。事故給遇難員工及家庭帶來了災(zāi)難，也給企業(yè)造成了嚴(yán)重的負(fù)面影響，教訓(xùn)十分深刻，代價(jià)十分慘痛。事過一年多，我們回顧和反思這起事故，依然刻骨銘心，終生難忘。

一、事故的經(jīng)過

2004年10月20日，我公司煉油廠硫磺回收車間新建投用僅87天的酸性水汽提裝置原料水罐V403罐頂與罐壁之間焊口開裂，造成裝置停產(chǎn)。為盡快恢復(fù)生產(chǎn)，煉油廠把修復(fù)工作委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝工程公司。修復(fù)過程要將連接原料水罐V402與V403的平臺(tái)及管線拆除。

10月27日8時(shí)，施工人員在車間的指導(dǎo)配合下，用吊車將連接V402和V406的管線吊起，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并在盲板與上法蘭之間放入一根焊條以備吹掃，隨后車間用氮?dú)鈱?duì)該管線進(jìn)行了吹掃。8時(shí)30分，車間開具了用火票。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到車間領(lǐng)取火票，并送給V402罐頂?shù)臍夂腹?。同時(shí)，車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到了V402罐頂。9時(shí)40分左右，開始切割，9時(shí)44分，V402罐發(fā)生爆炸著火。

公司立即啟動(dòng)了事故應(yīng)急預(yù)案，展開撲救工作，10時(shí)45分火被撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡，5人失蹤。10月29日13時(shí)，5名失蹤人員遺體在V402罐內(nèi)找到。

二、事故原因

黑龍江省、股份公司事故調(diào)查組分別對(duì)事故原因進(jìn)行了調(diào)查。V402罐爆炸的原因是：罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從正在切割的DN200管線根部焊縫或罐壁與罐頂板連接焊縫開裂引起泄漏，遇到在V402罐上氣割管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的在裝置檢修過程中發(fā)生的由于違章指揮、違章作業(yè)造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。主要原因有： V403罐頂開裂，沒有查清原因就急于組織修復(fù)。

《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)存在欠缺，特別是對(duì)相連的V402罐存在風(fēng)險(xiǎn)考慮不夠，方案不夠細(xì)致，操作性不強(qiáng)，工作計(jì)劃不周密。違反用火安全管理制度，將一級(jí)用火自行降低為二級(jí)用火作業(yè)，且在作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)盲板尚未加裝完畢，也未對(duì)看火地點(diǎn)及動(dòng)火管線進(jìn)行爆炸氣體采樣分析的情況下開具用火作業(yè)票。

安全生產(chǎn)素質(zhì)不高，意識(shí)不強(qiáng)，違章指揮、違章操作，監(jiān)督管理不到位，一系列“三違”行為沒有得到有效監(jiān)督： 1、10月24日，在V403罐內(nèi)物料尚未倒空情況下，車間組織施工單位在現(xiàn)場(chǎng)進(jìn)行檢修作業(yè)準(zhǔn)備工作。2、10月27日，在對(duì)V403罐取樣檢測(cè)前，車間就開出“V403罐內(nèi)有限空間作業(yè)票”，允許施工作業(yè)人員進(jìn)入V403罐內(nèi)作業(yè)。3、10月27日開具的用火作業(yè)票，時(shí)間為上午8：30，實(shí)際動(dòng)火是9：40，動(dòng)火時(shí)超過規(guī)定時(shí)限。

4、所有作業(yè)準(zhǔn)備都是針對(duì)V403罐所做的，而現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)是在V402。

5、吊車違章吊拉V402與V406罐連接管線加裝盲板。

6、對(duì)施工單位氣焊工持上崗證情況，各級(jí)安全監(jiān)督都沒有進(jìn)行有效查驗(yàn)。事故的間接原因還有：

工程施工質(zhì)量不合格而沒有驗(yàn)收出來，包括用材和焊接質(zhì)量，罐體焊縫44％不脫硫劑選取不合適，與工藝配合不當(dāng)。大幅度更換一線管理人員，新上任的基層干部對(duì)本單位情況不明、對(duì)本人工作職責(zé)不清。

三、事故責(zé)任人的處理情況

公司和煉油廠黨政主要領(lǐng)導(dǎo)，分管生產(chǎn)、設(shè)備領(lǐng)導(dǎo)，相關(guān)部門和車間相關(guān)責(zé)任人共17人受到處分。其中，警告2人、記過2人、記大過7人、撤職5人、追究刑事責(zé)任1人。

四、事故的深刻教訓(xùn)

1、沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅。

集團(tuán)公司一直非常重視安全生產(chǎn)工作，特別是2003年的“12.23”事故以來，加大了安全工作力度。但我們對(duì)煉油化工高危行業(yè)認(rèn)識(shí)不足，汲取事故教訓(xùn)不夠，執(zhí)行集團(tuán)公司、股份公司安全穩(wěn)定生產(chǎn)要求不到位，致使連續(xù)發(fā)生了“10.27”重大責(zé)任事故和“3.03”違章作業(yè)事故，近期又發(fā)生了承包商事故和塑料廠包裝線配重砸人致死事故。這些事故的發(fā)生不是偶然的，是我們長(zhǎng)期以來沒有牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，安全意識(shí)不強(qiáng)、安全思想不嚴(yán)肅的結(jié)果。發(fā)生“10.27”事故的硫磺回收車間酸性水汽提新裝置開車以后，運(yùn)行一直不平穩(wěn)，10月20日，V403罐頂發(fā)生開裂后，公司各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)雖然先后到現(xiàn)場(chǎng)，提出過意見和要求，但對(duì)受V403罐開裂影響而發(fā)生局部損壞的V402罐可能造成的危害和影響認(rèn)識(shí)不夠，也沒有查明V403罐頂開裂的原因，沒有認(rèn)真落實(shí)執(zhí)行“四不放過”的原則，在未查明事故原因的情況下，就急于組織修復(fù)，充分說明了安全意識(shí)之薄弱、安全思想之麻痹。安全意識(shí)薄弱、思想麻痹表現(xiàn)在具體工作上，事故發(fā)生在操作層，但實(shí)質(zhì)在領(lǐng)導(dǎo)、在管理層面，主要是領(lǐng)導(dǎo)干部“安全第一”的思想不牢固、認(rèn)識(shí)不到位；責(zé)任心不強(qiáng)、責(zé)任制不落實(shí)；心浮氣躁、作風(fēng)不扎實(shí)；管理方式粗放、缺乏科學(xué)性和計(jì)劃性。

2、員工教育不夠深入，員工的紀(jì)律素質(zhì)和業(yè)務(wù)素質(zhì)不高、安全能力不強(qiáng)。在員工操作層面，安全也是一個(gè)綜合體現(xiàn)。要真正達(dá)到本質(zhì)安全，員工必須“想安全、會(huì)安全、能安全”。我們?cè)趩T工教育上存在不少空洞的說教，或以點(diǎn)帶面的一些簡(jiǎn)單形式，員工紀(jì)律素質(zhì)沒有從思想和制度方面共同提高，沒有幫助員工樹立起遵守操作紀(jì)律、工作紀(jì)律是保障自身安全的思想觀念。對(duì)于公司內(nèi)部的一些局部成效，僅以簡(jiǎn)單的宣傳方式介紹經(jīng)驗(yàn)，代替了扎實(shí)有效的具體落實(shí)。對(duì)于員工具備的紀(jì)律要求、業(yè)務(wù)技能要求、安全能力不明確、不系統(tǒng)、不嚴(yán)格、不核實(shí)?！?0.27”事故中遇難的車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工，就是安全技能不高、風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)能力差、不能有效地規(guī)避風(fēng)險(xiǎn)、不懂正確的作業(yè)規(guī)程、沒有起碼的自我保護(hù)能力。事發(fā)時(shí)，竟然有7人站在5000立方米、高18米、液位為77%、并充滿易燃易爆氣體的罐頂。近期發(fā)生的包裝線碼垛機(jī)砸人事故，操作工史平也是對(duì)設(shè)備的性能不掌握，不執(zhí)行操作規(guī)程要求，鉆入運(yùn)行的設(shè)備內(nèi)拿取落地料，同班人員也沒有制止，說明工藝知識(shí)和操作技能之差，說明安全教育和員工培訓(xùn)中的欠缺。

3、規(guī)章制度不落實(shí)，管理工作不到位，執(zhí)行力不強(qiáng)。

大慶石化公司成立40多年來，也形成了一套行之有效的規(guī)章制度，如果管理到位、執(zhí)行到位，事故是完全可以避免的。公司動(dòng)火制度中規(guī)定：裝置停工大檢修，工藝處理合格，經(jīng)二級(jí)單位組織檢查、認(rèn)定可以動(dòng)火后方可作業(yè)。煉油廠雖然組織機(jī)動(dòng)處等四個(gè)部門分別進(jìn)行了檢查，但在未形成會(huì)簽的情況下，車間就自行降低級(jí)別，開具了二級(jí)火票。當(dāng)天開具的用火作業(yè)票，用火地點(diǎn)是“V403平臺(tái)上”，用火目的是“V403平臺(tái)上管線拆除”，而現(xiàn)場(chǎng)施工組織人員為了減少工作量，臨時(shí)將用火地點(diǎn)變更為V402罐頂。用火地點(diǎn)變更后沒有對(duì)施工方案進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別、評(píng)價(jià)和審批，沒有對(duì)變更后的用火地點(diǎn)測(cè)爆分析，也沒有重新開具用火作業(yè)票，在場(chǎng)人員也沒有制止這種臨時(shí)變更。

這些都暴露出我們的安全規(guī)章制度不落實(shí)、執(zhí)行不力，干部員工沒有把嚴(yán)格執(zhí)行規(guī)章制度變成自覺行動(dòng)，存在著制度執(zhí)行不嚴(yán)不細(xì)、習(xí)慣性違章等問題。一些安全生產(chǎn)流程被人為簡(jiǎn)化，有章不循，有法不依。許多習(xí)慣性違章慢慢地變成了“規(guī)范”操作，安全管理逐級(jí)弱化，安全制度沒有真正落實(shí)到基層、落實(shí)到人，管理工作不到位。

4、項(xiàng)目管理職責(zé)不清，工作中存在嚴(yán)重的漏洞。

在制定《V403罐搶修方案》和施工作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)時(shí)，沒有充分考慮V402罐存在的風(fēng)險(xiǎn)。在組織實(shí)施中，煉油廠有關(guān)領(lǐng)導(dǎo)和部門參與的力度不夠，對(duì)車間制定的檢修方案沒有進(jìn)行及時(shí)的跟蹤、指導(dǎo)。在安全檢修工作環(huán)境和條件尚不具備，施工方案不完善被退回及風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估報(bào)告未經(jīng)煉油廠審批的情況下，車間就允許施工方進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)作業(yè)，煉油廠機(jī)動(dòng)設(shè)備部門也未加制止。此外，施工安全管理及監(jiān)督部門和車間對(duì)施工單位氣焊工持證上崗作業(yè)的情況失察，對(duì)進(jìn)廠施工的特種作業(yè)人員資格的審查監(jiān)督工作不到位。在吊車違章吊拉連接V402和V406罐的連接管線加裝盲板時(shí)，現(xiàn)場(chǎng)管理及監(jiān)督人員沒有履行監(jiān)督的責(zé)任，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和糾正作業(yè)中存在的違章行為。說明我們?cè)谑┕ぐ踩S可制度執(zhí)行上不嚴(yán)格、管理職責(zé)不清晰，安全監(jiān)督及防范措施不到位。

5、工程建設(shè)項(xiàng)目存在缺陷，檢查驗(yàn)收把關(guān)不嚴(yán)。

新建64萬(wàn)噸／年酸性水汽提裝置開工僅80天，V403罐就因采用的脫硫工藝不成熟、選取的脫硫劑不合適，發(fā)生了焊口撕裂事故?！?0.27”事故后調(diào)查又發(fā)現(xiàn)：V402罐頂與排氣管線連接處補(bǔ)強(qiáng)板設(shè)計(jì)選用6毫米厚的鋼板，實(shí)際使用4.5毫米厚的花紋板；補(bǔ)強(qiáng)板的內(nèi)環(huán)和外環(huán)設(shè)計(jì)焊縫高度為6毫米，而實(shí)際焊縫高2.4毫米；焊接質(zhì)量有缺陷, 罐體焊縫有44%不合格。這些都反映出在裝置的設(shè)計(jì)、采購(gòu)、制造、施工等過程中均存在一定的質(zhì)量問題，而這些問題我們?cè)诠こ痰脑O(shè)計(jì)、建設(shè)和驗(yàn)收過程中，沒有發(fā)現(xiàn)并及時(shí)進(jìn)行補(bǔ)救，給安全生產(chǎn)埋下了“禍根”。說明我們少數(shù)管理人員工作的責(zé)任心不強(qiáng)，對(duì)待工作缺乏嚴(yán)肅的態(tài)度和嚴(yán)格的管理，缺少“三老四嚴(yán)”的工作作風(fēng)，在工程建設(shè)及質(zhì)量檢查驗(yàn)收環(huán)節(jié)上存在嚴(yán)重的漏洞。

6、基層管理隊(duì)伍不夠穩(wěn)定，基層管理工作薄弱。

在事故發(fā)前不到一年的時(shí)間里，煉油廠兩次大幅度調(diào)整基層干部，僅10月8日一次就調(diào)整了76人，而硫磺回收車間就有4人調(diào)整。大幅度調(diào)整基層干部，給干部隊(duì)伍帶來了不穩(wěn)定的因素，出現(xiàn)了新任基層干部工作職責(zé)不清，管理經(jīng)驗(yàn)不足等問題。近年來，部分業(yè)務(wù)素質(zhì)較好的干部員工逐步走上了上級(jí)管理崗位，造成車間管理、技術(shù)人員青黃不接，許多理論及技術(shù)業(yè)務(wù)素質(zhì)達(dá)不到要求的員工，或者剛剛參加工作不久、崗位鍛煉不夠的學(xué)生就走上了管理、技術(shù)和安全管理崗位。這些都不同程度地削弱了基層管理工作的力量，制約了基層的安全管理工作，反映出我們?cè)谧セ鶎庸ぷ魃涎芯坎粔蛏钊?，工作不夠扎?shí)。

五、采取的安全措施

“10.27”事故的慘痛教訓(xùn)，在大慶石化干部員工中引起了極大震動(dòng)。事故發(fā)生后，我們?cè)谌緩V泛開展了安全生產(chǎn)大整頓活動(dòng)。主要內(nèi)容是：整頓思想，加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，進(jìn)一步強(qiáng)化全員安全意識(shí)，提高安全技能；整頓作風(fēng)，強(qiáng)化各級(jí)干部和員工的安全責(zé)任，認(rèn)真落實(shí)安全生產(chǎn)責(zé)任制；整頓管理，切實(shí)加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，深入開展安全隱患排查活動(dòng)，召開各層面的座談會(huì)，認(rèn)真分析安全形勢(shì)，摸清各單位、各裝置的安全狀況，制定應(yīng)對(duì)措施；整頓制度，對(duì)照標(biāo)準(zhǔn)和規(guī)范，對(duì)工藝、設(shè)備、安全、消防、氣防等進(jìn)行專項(xiàng)檢查，對(duì)“三違”行為進(jìn)行整治。研究安全問題，去年三季度以來，我們多次集中機(jī)關(guān)和二級(jí)單位主要領(lǐng)導(dǎo)專題研究安全管理問題，分析現(xiàn)狀，探索措施，分步提出實(shí)施方案。一年多來，我們雖然在安全生產(chǎn)工作投入了許多精力，做了一些有針對(duì)性的工作，取得了一定效果，但“三違”現(xiàn)象依然沒有得到有效遏制，習(xí)慣性違章違紀(jì)現(xiàn)象時(shí)有發(fā)生，致使“10.27”事故之后，又相繼發(fā)生了“3.03”污油罐卸車爆炸亡人事故、“1.16”承包商亡人事故和“5.09”機(jī)械傷害亡人事故。再次說明我們?cè)诎踩a(chǎn)工作上還有盲區(qū)和死角，工作中還存著很多薄弱環(huán)節(jié)，各專業(yè)各層面基礎(chǔ)工作不牢固；科學(xué)管理、制度建設(shè)不到位；已有制度執(zhí)行不好、執(zhí)行力不強(qiáng)；安全生產(chǎn)沒達(dá)到持續(xù)可控狀態(tài)。我們要花大力氣、下苦功夫，采取有力措施，努力建立安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制，實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

1、加強(qiáng)安全教育培訓(xùn)，提高員工技術(shù)業(yè)務(wù)技能，解決“安全第一”思想不牢固、在實(shí)際工作中“蠻干”和“不會(huì)干”等問題。加大員工安全教育和技能培訓(xùn)工作力度，培養(yǎng)懂安全、會(huì)安全、能安全的員工，使員工熟練掌握工藝知識(shí)和操作技能，為安全工作提供保證。深化崗位操作人員培訓(xùn)，以“一崗精”為目標(biāo)，重在提高崗位操作人員的制度執(zhí)行能力和崗位實(shí)際操作技能。加強(qiáng)操作演練和崗位練兵，提高崗位操作人員分析判斷能力、應(yīng)急處理能力和日常操作技能，強(qiáng)化員工安全生產(chǎn)過程中的規(guī)定動(dòng)作，進(jìn)一步提高員工安全意識(shí)、安全技能和自我保護(hù)能力。

2、全面推行“四有”工作法，加強(qiáng)工作過程控制，解決“工作計(jì)劃性不強(qiáng)、方案不嚴(yán)密、監(jiān)控不到位”問題。認(rèn)真學(xué)習(xí)和推廣西太的“四有”工作法，全面落實(shí)生產(chǎn)操作“有指令、有規(guī)程、有確認(rèn)、有監(jiān)控、卡片化”的要求，提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力。加大“三違”查處和考核力度，實(shí)行員工違章積分制，對(duì)有違章行為的員工，加大懲處力度，教育員工改掉投機(jī)取巧、愛走捷徑的陋習(xí)和毛病，按科學(xué)規(guī)律辦事，加強(qiáng)生產(chǎn)操作的監(jiān)控和有效確認(rèn)，解決有章不循、有令不行、“三違”現(xiàn)象屢禁不止問題。提高安全生產(chǎn)受控水平。

3、加強(qiáng)安全檢查和隱患治理，及時(shí)發(fā)現(xiàn)和消除事故隱患，解決“安全生產(chǎn)狀況掌握不夠、預(yù)防措施不完善、生產(chǎn)受控管理缺乏深度”等問題。增強(qiáng)工作的預(yù)見性，將安全環(huán)保工作的重心前移，開展經(jīng)常性的崗位責(zé)任制大檢查、季節(jié)性安全檢查和專業(yè)性檢查，加大事前防控工作力度。同時(shí)實(shí)行全過程、全方位的“日查、周檢、月考核”制度，及時(shí)發(fā)現(xiàn)各類不安全因素，摸清家底、弄清情況、做好基礎(chǔ)工作，使運(yùn)行的裝置、生產(chǎn)、設(shè)備始終處于嚴(yán)密的監(jiān)控狀態(tài)?？茖W(xué)合理地安排和使用資金，治理好排查出的安全隱患，集中解決歷史遺留問題和新標(biāo)準(zhǔn)實(shí)施后產(chǎn)生的問題，整改事故發(fā)生后暴露出來的隱患，確保關(guān)鍵部位和關(guān)鍵環(huán)節(jié)始終處于受控狀態(tài)。對(duì)暫時(shí)解決不了的隱患，制定預(yù)防措施和事故預(yù)案，做到人員、責(zé)任、措施和時(shí)間“四落實(shí)”。

4、加強(qiáng)基礎(chǔ)工作，用《安全要?jiǎng)t》規(guī)范員工行為，解決“各層次員工安全職責(zé)不清晰、標(biāo)準(zhǔn)不明確、執(zhí)行不到位”等問題。按照總部要求，我公司結(jié)合自身實(shí)際，為解決安全基礎(chǔ)工作薄弱等問題，我們制定了《大慶石化公司安全要?jiǎng)t》。下一步，我們將通過宣貫《要?jiǎng)t》，把《要?jiǎng)t》中的要求轉(zhuǎn)化為明確的具體規(guī)定、規(guī)程和方案，踐行“人是關(guān)鍵，人最重要；沒有一件事比安全更重要；公司每一項(xiàng)工作都與安全相關(guān)；所有安全事故都是可以避免的”安全理念。把公司的工作力量集中在有益于保證生產(chǎn)受控和本質(zhì)安全與生產(chǎn)裝置、崗位操作人員直接相關(guān)的工作上，減少不必要的擾動(dòng)。從行為、狀態(tài)、技能、操作、紀(jì)律等5個(gè)方面規(guī)范一線崗位操作層的工作，從責(zé)任意識(shí)、員工培訓(xùn)、把握裝置、人力配置、公正辦事、關(guān)心員工、裝置條件和資料保證等方面規(guī)范基層車間管理層行為，從遵章指揮、科學(xué)管理、調(diào)查研究、服務(wù)基層等方面對(duì)兩級(jí)機(jī)關(guān)管理層進(jìn)行要求，進(jìn)一步提高員工按程序操作、按規(guī)定辦事、全面落實(shí)崗位責(zé)任制的能力，使各項(xiàng)工作處于可知、可控的狀態(tài)。

5、加強(qiáng)基層建設(shè)，提高車間干部、工程技術(shù)人員和班組長(zhǎng)的素質(zhì)，解決“車間班組安全生產(chǎn)管理、技術(shù)力量薄弱”等問題。車間、班組是組織安全生產(chǎn)的主體，在車間配備強(qiáng)有力的車間干部、技術(shù)力量和班組長(zhǎng)，配備橫班運(yùn)行工程師，強(qiáng)化安全責(zé)任意識(shí)，提高車間班組安全管理能力、技術(shù)能力和處理突發(fā)事件能力。同時(shí)，進(jìn)一步加強(qiáng)安全專業(yè)隊(duì)伍的建設(shè)，提高安全管理人員的技術(shù)素質(zhì)和管理能力。在選用安全管理人員時(shí)，先考核，后使用，保證各級(jí)安全管理人員符合安全工作的要求。

各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，“10.27”事故已經(jīng)發(fā)生一年多了。反思這起事故最深的感受就是：安全工作不能有死角，必須堅(jiān)持以人為本，依靠全體員工，時(shí)時(shí)刻刻都要把“安全第一”的思想落實(shí)到每一項(xiàng)具體工作中，一切生產(chǎn)活動(dòng)都不能忽視安全工作。前事不忘，后事之師。事故教訓(xùn)是深刻的，對(duì)于石油化工企業(yè)而言，很多制度規(guī)程和管理經(jīng)驗(yàn)都是用鮮血寫成的。我們吸取事故教訓(xùn)，就是要把這些制度、規(guī)程和經(jīng)驗(yàn)貫徹好、執(zhí)行好、落實(shí)好，從而打牢安全生產(chǎn)的基礎(chǔ)，努力營(yíng)造和諧安全的生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)環(huán)境，為企業(yè)持續(xù)有效較快協(xié)調(diào)發(fā)展創(chuàng)造有利條件。事故5 大慶石油化工總廠2004年10月27日 硫磺裝置酸性水罐爆炸事故分析

2004年10月27日，大慶石化總廠工程公司第一安裝公司四分公司，在大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間64萬(wàn)噸/年酸性水汽提裝置V402原料水罐施工作業(yè)時(shí)，發(fā)生了重大爆炸事故，死亡7人，造成經(jīng)濟(jì)損失192萬(wàn)元?，F(xiàn)將大慶石化“10.27”事故匯報(bào)如下：

一、事故經(jīng)過

2004年10月20日，64萬(wàn)噸／年酸性水汽提裝置V403原料水罐發(fā)生撕裂事故，造成該裝置停產(chǎn)。為盡快修復(fù)破損設(shè)備，恢復(fù)生產(chǎn)，大慶石化分公司煉油廠機(jī)動(dòng)處根據(jù)大慶石化《關(guān)聯(lián)交易合同》，將搶修作業(yè)委托給大慶石化總廠工程公司第一安裝公司。該公司接到大慶石化分公司煉油廠硫磺回收車間V403原料水罐維修計(jì)劃書后，安排下屬的四分公司承擔(dān)該次修復(fù)施工作業(yè)任務(wù)。修復(fù)過程中，為了加入盲板，需要將V406與V407兩個(gè)水封罐，以及原料水罐V402與V403的連接平臺(tái)吊下。

10月27日上午8時(shí)，四分公司施工員帶領(lǐng)16名施工人員到達(dá)現(xiàn)場(chǎng)。8時(shí)20分，施工員帶領(lǐng)兩名管工開始在V402罐頂安裝第17塊盲板。8時(shí)25分，吊車起吊V406罐和V402罐連接管線，管工將盲板放入法蘭內(nèi)，并準(zhǔn)備吹掃。8時(shí)45分，吹掃完畢后，管工將法蘭螺栓緊固。9時(shí)20分左右，施工員到硫磺回收車間安全員處取回火票，并將火票送給V402罐頂氣焊工，同時(shí)硫磺回收車間設(shè)備主任、設(shè)備員、監(jiān)火員和操作工也到V402罐頂。9時(shí)40分左右，在生產(chǎn)單位的指導(dǎo)配合下，氣焊工開始在V402罐頂排氣線0.8米處動(dòng)火切割。9時(shí)44分，管線切割約一半時(shí)，V402罐發(fā)生爆炸著火。10時(shí)45分，火被徹底撲滅。爆炸導(dǎo)致2人當(dāng)場(chǎng)死亡、5人失蹤。10月29日13時(shí)許，5名失蹤人員遺體全部找到。死亡的7人中，3人為大慶石化總廠臨時(shí)用工，4人為大慶石化分公司員工。

二、事故原因分析

事故的直接原因是，V402原料水罐內(nèi)的爆炸性混合氣體，從與V402罐相連接的DN200管線根部焊縫，或V402罐壁與罐頂板連接焊縫開裂處泄漏，遇到在V402罐上氣割DN200管線作業(yè)的明火或飛濺的熔渣，引起爆炸。

“10.27”事故是一起典型的由于“三違”造成的重大安全生產(chǎn)責(zé)任事故。通過對(duì)事故的調(diào)查和分析，大慶石化總廠主要存在以下四個(gè)方面的問題：

1、違反火票辦理程序，執(zhí)行用火制度不嚴(yán)格。動(dòng)火人未在火票相應(yīng)欄目中簽字確認(rèn)，而由施工員代簽。在動(dòng)火點(diǎn)未作有毒有害及易燃易爆氣體采樣分析、動(dòng)火作業(yè)措施還沒有落實(shí)的情況下，就進(jìn)行動(dòng)火作業(yè)，沒有履行相互監(jiān)督的責(zé)任，違反了《動(dòng)火作業(yè)管理制度》。

2、違反起重吊裝作業(yè)安全管理規(guī)定，吊裝作業(yè)違章操作。吊車在施工現(xiàn)場(chǎng)起吊DN200管線時(shí)，該管線一端與V406罐相連，另一端通過法蘭與V402罐相連，在這種情況下起吊，違反了《起重吊裝作業(yè)安全規(guī)定》。

3、違反特種作業(yè)人員管理規(guī)定，氣焊工無(wú)證上崗。在V402罐頂動(dòng)火切割DN200管線的氣焊工，沒有“金屬焊接切割作業(yè)操作證”，安全意識(shí)低下，自我保護(hù)意識(shí)差。

4、不重視風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害因素識(shí)別不夠。施工人員對(duì)V402酸性水罐存在的風(fēng)險(xiǎn)不清楚，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)危害認(rèn)識(shí)不足，沒有采取有效的防控措施。反思以上四個(gè)方面的主要問題，究其深層次的原因，深刻地反映了我們?cè)谒枷胝J(rèn)識(shí)上、安全管理上、監(jiān)督檢查上、安全教育培訓(xùn)上，都存在著不容忽視的嚴(yán)重問題。

一是對(duì)“以人為本”的管理思想認(rèn)識(shí)不深刻。領(lǐng)導(dǎo)班子到各級(jí)干部都沒有真正樹立“安全第一，以人為本”的安全管理理念，在安全生產(chǎn)管理上不嚴(yán)不細(xì)，層層遞減，落實(shí)不到位，抓安全生產(chǎn)只停留在一般性的工作布置上，沒有真正落實(shí)到基層、班組和崗位。在V403罐搶修施工作業(yè)過程中，基層單位的領(lǐng)導(dǎo)很少到現(xiàn)場(chǎng)，對(duì)現(xiàn)場(chǎng)情況不了解。部分干部職工安全意識(shí)不強(qiáng)，在安全與生產(chǎn)、安全與效益發(fā)生矛盾時(shí)，往往考慮的是生產(chǎn)和經(jīng)濟(jì)效益，忽視安全；在檢維修作業(yè)時(shí)，完全考慮服務(wù)而不考慮安全的作業(yè)環(huán)境，在思想上沒有真正把安全放在首位。為了搶工期，在加入第17塊盲板時(shí)，使用吊車違章起吊。二是安全管理制度執(zhí)行不嚴(yán)格。雖然制定了比較完善的制度，但是在執(zhí)行過程中不嚴(yán)格，制度形同虛設(shè)?，F(xiàn)場(chǎng)施工員不但不對(duì)火票進(jìn)行嚴(yán)格審查，而且代替動(dòng)火人簽字。在檢維修施工中，低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、習(xí)慣性違章沒能杜絕，在動(dòng)火、吊裝作業(yè)中，沒有對(duì)作業(yè)環(huán)境進(jìn)行認(rèn)真的安全風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估，在施工作業(yè)程序的執(zhí)行上不嚴(yán)肅，尤其對(duì)安全合同的管理不嚴(yán)、不細(xì)、不規(guī)范。氣焊工沒有特種作業(yè)資格證書，有關(guān)管理部門未經(jīng)審查，就同意上崗。三是HSE體系管理落實(shí)不到位。建立HSE體系管理的目的不明確，為了認(rèn)證而認(rèn)證，存在嚴(yán)重的“兩層皮”現(xiàn)象。部分領(lǐng)導(dǎo)對(duì)HSE管理重視程度不夠，認(rèn)為實(shí)施HSE體系管理太麻煩，只要能按期完成生產(chǎn)施工任務(wù)即可。風(fēng)險(xiǎn)管理中存在薄弱環(huán)節(jié)，安全意識(shí)淡薄，對(duì)崗位存在的風(fēng)險(xiǎn)習(xí)以為常，風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別不全，甚至根本不識(shí)別風(fēng)險(xiǎn)。對(duì)項(xiàng)目實(shí)施“兩書一表”更是不以為然，編制的“兩書一表”沒能做到層層把關(guān)，即使是領(lǐng)導(dǎo)簽了字，也只不過是履行一下簽字手續(xù)而已。在V403罐搶修中，雖然編制了“兩書一表”，但只停留在紙面上，沒有落實(shí)到作業(yè)中，導(dǎo)致危害因素識(shí)別、風(fēng)險(xiǎn)評(píng)價(jià)、削減措施、應(yīng)急管理都沒有真正落到實(shí)處。四是全員安全教育培訓(xùn)不嚴(yán)不細(xì)。安全教育培訓(xùn)沒有真正落實(shí)到基層，落實(shí)到人頭。不注重對(duì)職工的知識(shí)更新，過分依賴不科學(xué)的經(jīng)驗(yàn)操作，臨時(shí)用工只靠短時(shí)間的安全教育，難以滿足化工生產(chǎn)檢維修施工作業(yè)的安全要求，對(duì)職工風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別能力、自我保護(hù)意識(shí)、基層特種作業(yè)人員的教育和培訓(xùn)不到位。在本次事故中，遇難的3名臨時(shí)用工人員雖然經(jīng)過了短期安全培訓(xùn)，但是安全素質(zhì)遠(yuǎn)沒有達(dá)到作業(yè)要求，自我保護(hù)意識(shí)差，在不了解V402罐體安全風(fēng)險(xiǎn)、沒有采取保護(hù)措施的情況下，就登上高18米、液位為77%、充滿易燃易爆氣體的5000立方米的V402罐頂。

五是安全監(jiān)督檢查不深入。安全監(jiān)管體制不暢，安全監(jiān)管職責(zé)不清，管理與監(jiān)督職能沒有完全分開，作業(yè)現(xiàn)場(chǎng)的安全管理和安全監(jiān)督職能由一人承擔(dān)，無(wú)法保證異體監(jiān)督，基層的監(jiān)督檢查只停留在表面，根本發(fā)現(xiàn)不了深層次的問題。工程施工質(zhì)量管理檢查流于形式，安裝四公司制造的V402罐補(bǔ)強(qiáng)板選材和焊接質(zhì)量都存在問題，但是在施工檢查和驗(yàn)收中都沒有發(fā)現(xiàn)，致使出現(xiàn)質(zhì)量缺陷。

三、事故相關(guān)責(zé)任人處理情況 事故發(fā)生后，根據(jù)黑龍江省事故調(diào)查組的調(diào)查和處理意見，在報(bào)請(qǐng)集團(tuán)公司同意后，總廠、二級(jí)單位、基層車間、相關(guān)部門的領(lǐng)導(dǎo)和基層相關(guān)責(zé)任人共計(jì)17人受到處分，其中：行政警告6人，行政記過5人，行政記大過3人，行政撤職1人，開除廠籍留用察看2人。

四、事故的慘痛教訓(xùn)

“10.27”事故重大，教訓(xùn)深刻，職工群眾的生命財(cái)產(chǎn)因事故而付出了巨大的代價(jià)，集團(tuán)公司良好的安全生產(chǎn)形勢(shì)因事故而受到了影響。慘痛的事實(shí)、血的教訓(xùn)，強(qiáng)烈地震撼了我們，使我們進(jìn)一步認(rèn)識(shí)到安全形勢(shì)的嚴(yán)峻性，更加清醒地認(rèn)識(shí)到安全是人命關(guān)天的大事，責(zé)任重于泰山。事故發(fā)生后，我們總廠黨政班子成員深感不安、愧疚和自責(zé)，深感辜負(fù)了黨組的信任，辜負(fù)了集團(tuán)公司領(lǐng)導(dǎo)的教誨，辜負(fù)了總廠干部職工的期望。以生命為代價(jià)換來的慘痛教訓(xùn)，令我們刻骨銘心，終生難忘。第一，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須從思想深處牢固樹立“以人為本、安全第一”的思想，真正把安全放在首要位置。違章指揮就是害人，違章作業(yè)就是害人害己，無(wú)論是誰(shuí)，都必須深刻認(rèn)識(shí)安全就是生命、安全就是效益、安全就是和諧的深刻內(nèi)涵，切實(shí)增強(qiáng)安全意識(shí)和自我保護(hù)意識(shí)，以保證人的生命安全和身體健康為根本，真正把安全工作當(dāng)作頭等大事，做到以人為本，在任何時(shí)候、任何情況下，都繃緊安全生產(chǎn)這根弦，絕不能放松，絕不能麻痹。第二，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須以嚴(yán)格管理貫穿全過程、落實(shí)到全方位，保證安全監(jiān)督管理執(zhí)行有效。事故雖然發(fā)生在基層，但是根源在領(lǐng)導(dǎo)、責(zé)任在領(lǐng)導(dǎo)。作為領(lǐng)導(dǎo)干部，在安全工作上只能加強(qiáng)，不能疏忽;只有補(bǔ)位，沒有越位；寧聽嚴(yán)格管理招來的罵聲，不聽事故發(fā)生帶來的哭聲，一定要認(rèn)真落實(shí)陳總“安全思想要嚴(yán)肅、安全管理要嚴(yán)格、安全制度要嚴(yán)謹(jǐn)、安全組織要嚴(yán)密、安全紀(jì)律要嚴(yán)明”的“五嚴(yán)”要求，真正把安全工作做嚴(yán)、做實(shí)、做細(xì)、做好。

第三，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須在細(xì)節(jié)上夯實(shí)“三基”工作，為本質(zhì)安全打牢堅(jiān)實(shí)的基礎(chǔ)。細(xì)節(jié)決定成敗，安全工作更是如此，安全生產(chǎn)工作的出發(fā)點(diǎn)在基層，落腳點(diǎn)在現(xiàn)場(chǎng)，必須從細(xì)微之處入手，把“強(qiáng)三基、反三違”落實(shí)到實(shí)際行動(dòng)中。必須強(qiáng)化基本素質(zhì)培訓(xùn)，解決不知不會(huì)、無(wú)知無(wú)畏的問題;必須在基層的細(xì)節(jié)和小事上嚴(yán)格監(jiān)督管理，解決心存僥幸、習(xí)慣違章的問題;必須嚴(yán)格規(guī)范工藝技術(shù)規(guī)程和操作規(guī)程，解決粗心大意、操作失誤的問題。

第四，事故教訓(xùn)時(shí)刻警示我們，必須把具體安全措施落實(shí)到每一個(gè)環(huán)節(jié)，實(shí)現(xiàn)安全工作的全過程受控。安全工作是全員的工作，每個(gè)人都必須落實(shí)安全措施，才能保證每個(gè)環(huán)節(jié)都處于受控狀態(tài)。必須向大連西太石化生產(chǎn)受控管理那樣，堅(jiān)持工作有計(jì)劃、行動(dòng)有方案、步步有確認(rèn)、事后有總結(jié)，保證每一個(gè)過程、環(huán)節(jié)和行為都有法可依、有章可循、有據(jù)可查，最終實(shí)現(xiàn)安全工作的全員、全過程、全方位、全天候受控，確保本質(zhì)安全。必須以高度的責(zé)任心，落實(shí)安全保證措施，做到周密細(xì)致、不厭其煩、持之以恒，真正實(shí)現(xiàn)安全工作的受控管理。

五、主要整改措施

“10.27”事故發(fā)生以來，我們嚴(yán)格按照“事故原因不水落石出不放過，事故教訓(xùn)不刻骨銘心不放過，事故處理不切膚之痛不放過，事故整改不舉一反三不放過”的“四不放過”原則，痛定思痛、言危思進(jìn)，堅(jiān)定信心、狠下功夫，牢牢把握“強(qiáng)三基、反三違、嚴(yán)達(dá)標(biāo)、除隱患”的主題，采取強(qiáng)有力的措施，做了大量的整改提高工作。主要有以下幾個(gè)方面：

(一)扎實(shí)深入地開展安全環(huán)保整治工作。按照集團(tuán)公司開展“安全生產(chǎn)基礎(chǔ)年”和“安全環(huán)?；A(chǔ)年”活動(dòng)的總體部署，全面反思“10.27”事故教訓(xùn)，扎實(shí)開展了安全環(huán)保整治工作。一是制定下發(fā)了《反思“10.27”事故，開展安全生產(chǎn)整治工作實(shí)施方案》，組織開展“10.27”事故教訓(xùn)大討論。通過大討論，職工提出“10.27”事故應(yīng)吸取的教訓(xùn)127條，工作中經(jīng)常見到的“三違”行為116條，對(duì)安全工作的意見和建議319條，我們都分類進(jìn)行了剖析，有針對(duì)性地開展職工安全教育，增強(qiáng)了職工的安全意識(shí)。二是深入開展了“六查、三落實(shí)、五整頓”活動(dòng)。“六查”是查上崗人員資格，查上崗安全培訓(xùn)，查作業(yè)程序執(zhí)行，查作業(yè)風(fēng)險(xiǎn)識(shí)別，查安全隱患治理，查習(xí)慣性違章?！叭鋵?shí)”是重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)制度，重點(diǎn)落實(shí)各項(xiàng)安全生產(chǎn)措施，重點(diǎn)落實(shí)各級(jí)干部的安全責(zé)任。“五整頓”是開展特種作業(yè)人員資質(zhì)大整頓，全面清理無(wú)證人員；開展施工質(zhì)量大整頓，強(qiáng)化全員質(zhì)量管理；開展職工教育培訓(xùn)大整頓，提高教育培訓(xùn)的效果；開展安全作業(yè)程序大整頓，嚴(yán)管嚴(yán)懲不按程序施工作業(yè)行為；開展安全管理大整頓，全面整改管理不到位的問題。并將“六查、三落實(shí)、五整頓”內(nèi)容轉(zhuǎn)化為勞動(dòng)紀(jì)律、工藝紀(jì)律和規(guī)章制度等30項(xiàng)考核內(nèi)容，組成聯(lián)合檢查組，結(jié)合第132次崗位責(zé)任制大檢查，對(duì)所屬22個(gè)二級(jí)單位、72個(gè)基層單位的安全生產(chǎn)整治工作進(jìn)行全面檢查驗(yàn)收。全廠安全生產(chǎn)整治共查出各類問題和低標(biāo)準(zhǔn)2859個(gè)，當(dāng)期整改2774個(gè)，目前已全部整改完畢。針對(duì)特種作業(yè)人員持證上崗問題，進(jìn)行了深入細(xì)致地檢查，并對(duì)3865名特種作業(yè)人員進(jìn)行了嚴(yán)格培訓(xùn)和考核，培訓(xùn)率達(dá)100%，實(shí)現(xiàn)了全員持證上崗。三是重點(diǎn)對(duì)工程技術(shù)服務(wù)系統(tǒng)進(jìn)行了安全專項(xiàng)整治。制定了《分包、清包隊(duì)伍安全管理規(guī)定》，在全廠范圍內(nèi)徹底取消工程轉(zhuǎn)包。全面開展了“向安全低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)宣戰(zhàn)”活動(dòng)，采取逐層、逐項(xiàng)解決問題的方式，嚴(yán)格對(duì)照制度進(jìn)行認(rèn)真檢查和處罰，共查出低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病、陳規(guī)陋習(xí)602人次。一年多來，工程建設(shè)系統(tǒng)未發(fā)生一起重大安全事故。四是集中開展了隱患治理工作。確立集團(tuán)公司級(jí)3項(xiàng)、總廠級(jí)16項(xiàng)隱患治理項(xiàng)目，努力消除安全隱患。

（二）進(jìn)一步加強(qiáng)了對(duì)安全環(huán)保工作的組織領(lǐng)導(dǎo)。全面強(qiáng)化安全環(huán)保工作，努力做到“五個(gè)到位”。一是安全環(huán)保工作機(jī)構(gòu)和人員設(shè)置配備到位。成立了安全監(jiān)督站，配齊配強(qiáng)各級(jí)專業(yè)安全監(jiān)督員282名，實(shí)現(xiàn)了機(jī)構(gòu)和人員的優(yōu)化配置，滿足了安全監(jiān)督工作的實(shí)際需要。二是安全環(huán)保工作領(lǐng)導(dǎo)責(zé)任到位。進(jìn)一步明確了黨政主要領(lǐng)導(dǎo)為安全環(huán)保第一責(zé)任人，各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)堅(jiān)持經(jīng)常性地深入到生產(chǎn)裝置、施工現(xiàn)場(chǎng)、班組和崗位檢查指導(dǎo)工作，督促安全責(zé)任制的落實(shí)?？倧S副總以上領(lǐng)導(dǎo)、機(jī)關(guān)處室長(zhǎng)共承包安全要害部位25個(gè)，定期深入承包點(diǎn)，幫助解決安全問題。三是安全環(huán)保目標(biāo)責(zé)任到位。將“五個(gè)杜絕、三個(gè)不超、兩個(gè)確?！钡陌踩h(huán)保目標(biāo)，通過責(zé)任狀的形式分解落實(shí)，各二級(jí)單位與基層車間共簽訂安全責(zé)任狀234份。四是安全環(huán)保制度建設(shè)到位。全面修訂完善了各類安全生產(chǎn)管理制度和規(guī)定54項(xiàng)。五是考核獎(jiǎng)懲到位。將安全環(huán)保業(yè)績(jī)與領(lǐng)導(dǎo)干部的年終兌現(xiàn)獎(jiǎng)掛鉤，與二級(jí)單位的經(jīng)營(yíng)業(yè)績(jī)掛鉤，實(shí)行安全考核一票否決。

（三）進(jìn)一步強(qiáng)化了安全環(huán)保工作監(jiān)督機(jī)制。牢固樹立“一切事故都是可以避免的”觀念，不斷建立和完善安全監(jiān)督和受控機(jī)制。一是堅(jiān)持實(shí)行動(dòng)態(tài)監(jiān)督，對(duì)基層車間存在的“低標(biāo)準(zhǔn)、老毛病”進(jìn)行嚴(yán)格考核，從根本上提高安全管理的整體水平。二是對(duì)重大施工作業(yè)場(chǎng)所、關(guān)鍵施工作業(yè)項(xiàng)目實(shí)施現(xiàn)場(chǎng)派駐監(jiān)督，及時(shí)糾正“三違”行為，并以《安全監(jiān)督通報(bào)》的形式在全廠進(jìn)行通報(bào)。一年多來，石化分公司和總廠共有70余套大小生產(chǎn)裝置、23個(gè)重大施工項(xiàng)目進(jìn)行檢修改造，全部實(shí)現(xiàn)了安全環(huán)保預(yù)期目標(biāo)。三是對(duì)化工生產(chǎn)裝置實(shí)施總廠、分廠、車間三級(jí)安全監(jiān)督模式，使化工生產(chǎn)的全過程始終處于受控狀態(tài)。

（四）進(jìn)一步強(qiáng)化了“三基”工作。緊緊抓住班組、崗位這個(gè)安全環(huán)保工作的重點(diǎn)，切實(shí)加強(qiáng)安全基礎(chǔ)建設(shè)。緊密結(jié)合總廠生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)實(shí)際，嚴(yán)格進(jìn)行生產(chǎn)操作全過程的控制和監(jiān)督，狠反“三違”行為，做到只有“規(guī)定動(dòng)作”，杜絕“自選動(dòng)作”，真正實(shí)現(xiàn)安全生產(chǎn)的科學(xué)管理、全過程管理、規(guī)范管理和精細(xì)管理。積極借鑒國(guó)際慣例和先進(jìn)企業(yè)的成功做法，實(shí)行安全作業(yè)許可制度，把HSE管理體系落實(shí)到生產(chǎn)操作、施工作業(yè)的崗位和過程中，實(shí)現(xiàn)安全環(huán)保的閉環(huán)式管理和全過程管理。按照三個(gè)“100%”的要求，積極開展崗位練兵活動(dòng)和技術(shù)培訓(xùn)，努力做到“四懂三會(huì)”，不斷提高廣大員工的基本素質(zhì)和安全操作技能，增強(qiáng)了全員安全行為能力。

（五）進(jìn)一步建立健全安全生產(chǎn)長(zhǎng)效機(jī)制。加強(qiáng)安全文化建設(shè)，制定下發(fā)了總廠《安全文化手冊(cè)》，深入開展了“安全生產(chǎn)月”、“10.27安全警示日”等活動(dòng)，全面貫徹總廠安全環(huán)保工作的基本理念和基本原則，促進(jìn)了干部職工安全觀念的轉(zhuǎn)變，培養(yǎng)了職工的自覺安全生產(chǎn)意識(shí)，營(yíng)造了良好的安全文化氛圍。積極推進(jìn)HSE管理體系建設(shè)，開展了“兩書一表”精品工程評(píng)比活動(dòng)，提高了“兩書一表”的執(zhí)行水平。一把手做到“四個(gè)親自”，分管領(lǐng)導(dǎo)重點(diǎn)抓好“三件事”，管理層明確職責(zé)、監(jiān)管到位，操作層做到認(rèn)真負(fù)責(zé)、執(zhí)行不走樣，努力形成了事事有人管、層層有人抓的責(zé)任體系。

“10.27”事故發(fā)生已經(jīng)19個(gè)月了，但這起事故血的教訓(xùn)，對(duì)總廠上下的震撼和警示，卻使我們始終如芒在背、終生難忘，我們一定會(huì)把“10.27”作為總廠安全生產(chǎn)永遠(yuǎn)的警示日，牢記教訓(xùn)，時(shí)刻反思，刻骨銘心，警鐘長(zhǎng)鳴！以上匯報(bào)，不妥之處，請(qǐng)各位領(lǐng)導(dǎo)批評(píng)指正。事故6 吉林石化分公司2004年12月30日

合成氣裝置爆炸事故、2005年11月13日 雙苯廠爆炸事故分析

“12.30”事故，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件，給沿江兩岸人民群眾的生產(chǎn)、生活帶來了困難，給中國(guó)石油帶來了很多的麻煩，給黨和人民造成了極大的損失，產(chǎn)生了不良的社會(huì)、政治乃至國(guó)際影響，我們深感內(nèi)疚和自責(zé)。事故發(fā)生以來，集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層對(duì)安全環(huán)保工作都提出了明確要求，做出了一系列重大部署。今天又專門召開座談會(huì)，深刻吸取事故教訓(xùn)，研究如何按照科學(xué)發(fā)展觀要求，做好安全環(huán)保工作，這對(duì)于我們進(jìn)一步強(qiáng)化“經(jīng)濟(jì)效益是政績(jī)，安全生產(chǎn)也是政績(jī)”觀念，促進(jìn)企業(yè)實(shí)現(xiàn)科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展有著重要的意義。

下面，按照會(huì)議要求，就吉林石化分公司“12.30”爆炸事故、“11.13”爆炸事故及有關(guān)工作情況作以匯報(bào)，不當(dāng)之處，敬請(qǐng)批評(píng)指正。第一方面，“12.30”、“11.13”爆炸事故的經(jīng)過及原因分析

（一）“12.30”爆炸事故經(jīng)過及原因分析

2004年12月30日14時(shí)20分左右，化肥廠合成氣車間發(fā)生爆炸事故，導(dǎo)致3人死亡、3人重傷，2號(hào)終洗塔報(bào)廢，部分儀表、管線損壞，廠房部分門窗受損，直接經(jīng)濟(jì)損失為273.5萬(wàn)元。這是一起嚴(yán)重違章重大操作責(zé)任事故。吉林省事故調(diào)查組對(duì)事故責(zé)任人處理情況如下：

1、依據(jù)《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》第九十條和《中華人民共和國(guó)刑法》第114條規(guī)定，追究合成氣車間主操作工趙志剛刑事責(zé)任。

2、合成氣車間化工班長(zhǎng)武振林，本應(yīng)追究刑事責(zé)任，鑒于已在事故中死亡，不予追究。

3、給予合成氣車間主任行政撤職處分。

4、給予合成氣車間生產(chǎn)副主任行政撤職處分。

5、給予合成氣車間設(shè)備副主任行政記大過處分。

6、給予化肥廠生產(chǎn)副廠長(zhǎng)行政記過處分。

7、給予化肥廠廠長(zhǎng)行政警告處分。

8、給予公司主管生產(chǎn)副總經(jīng)理行政警告處分。

9、按照《中華人民共和國(guó)安全生產(chǎn)法》的規(guī)定，對(duì)事故單位罰款10萬(wàn)元人民幣，由吉林市安全監(jiān)管局執(zhí)行。

事故經(jīng)過：2004年12月30日8時(shí)，化肥廠合成氣車間氣化工段氣化爐當(dāng)班操作工趙某接班后，1號(hào)、3號(hào)氣化爐處于正常生產(chǎn)狀態(tài)，其中3號(hào)氣化爐溫度為1277℃。9時(shí)左右，操作工趙某認(rèn)為爐溫低，與氧壓機(jī)崗位聯(lián)系，進(jìn)行了提氧操作。9時(shí)20分，3號(hào)氣化爐溫度呈上升趨勢(shì)，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）；11時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)爐內(nèi)三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上（指示表最大量程為1800℃）。而在此過程中，趙某連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都為1293℃。12時(shí)35分左右，值班長(zhǎng)在組織對(duì)3號(hào)氣化爐進(jìn)行降溫操作無(wú)效后，通知工廠調(diào)度室對(duì)3號(hào)氣化爐緊急停車處理。在處理過程中，14時(shí)20分左右，2號(hào)終洗塔突然發(fā)生爆炸。

原因分析：由于當(dāng)班操作工嚴(yán)重違章，沒有認(rèn)真監(jiān)盤，填寫“假記錄”，操作失控，導(dǎo)致過氧和爐溫持續(xù)升高，在終洗塔后部形成氧氣積聚，與合成氣中的高濃度氫氣和一氧化碳混合，形成爆炸混合物，發(fā)生爆炸。

（二）“11.13”爆炸事故和引發(fā)的重大水污染事件經(jīng)過及原因分析 2005年11月13日，雙苯廠苯胺二車間發(fā)生爆炸事故，造成8人死亡，1人重傷，59人輕傷，并引發(fā)了松花江重大水污染事件，直接經(jīng)濟(jì)損失為6908萬(wàn)元。事故經(jīng)過：2005年11月13日，因苯胺二車間硝基苯精餾塔塔釜蒸發(fā)量不足、循環(huán)不暢，替休假內(nèi)操頂崗操作的二班班長(zhǎng)徐某組織停硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔進(jìn)料，排放硝基苯精餾塔塔釜?dú)堃海档退何弧?0時(shí)10分，徐某組織人員進(jìn)行排殘液操作。在進(jìn)行該項(xiàng)操作前，錯(cuò)誤地停止了硝基苯初餾塔T101進(jìn)料，沒有按照規(guī)程要求關(guān)閉硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器E102加熱蒸汽閥，導(dǎo)致進(jìn)料溫度升高，在15分鐘時(shí)間內(nèi)溫度超過150℃量程上限。11時(shí)35分左右，徐某回到控制室發(fā)現(xiàn)超溫，關(guān)閉了硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器蒸汽閥，硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度開始下降至正常值。

13時(shí)21分，在組織T101進(jìn)料時(shí)，再一次錯(cuò)誤操作，沒有按照“先冷后熱”的原則進(jìn)行操作，而是先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次超過150℃量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)了硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，由于溫差較大，加之物料急劇氣化，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，導(dǎo)致系統(tǒng)密封不嚴(yán)，空氣被吸入到系統(tǒng)內(nèi)，與T101塔內(nèi)可燃?xì)怏w形成爆炸性氣體混合物，引發(fā)硝基苯初餾塔和硝基苯精餾塔相繼發(fā)生爆炸。5次較大爆炸，造成裝置內(nèi)2個(gè)塔、12個(gè)罐及部分管線、罐區(qū)圍堰破損，大量物料除爆炸燃燒外，部分物料在短時(shí)間內(nèi)通過裝置周圍的雨排水口和清凈下水井由東10號(hào)線進(jìn)入松花江，引發(fā)了重大水污染事件。爆炸事故原因分析：由于操作工在停硝基苯初餾塔進(jìn)料時(shí)，沒有將應(yīng)關(guān)閉的硝基苯進(jìn)料預(yù)熱器加熱蒸汽閥關(guān)閉，導(dǎo)致硝基苯初餾塔進(jìn)料溫度長(zhǎng)時(shí)間超溫；恢復(fù)進(jìn)料時(shí)，操作工本應(yīng)該按操作規(guī)程先進(jìn)料、后加熱的順序進(jìn)行，結(jié)果出現(xiàn)誤操作，先開啟進(jìn)料預(yù)熱器的加熱蒸汽閥，使進(jìn)料預(yù)熱器溫度再次出現(xiàn)升溫。7分鐘后，進(jìn)料預(yù)熱器溫度超過150℃量程上限。13時(shí)34分啟動(dòng)硝基苯初餾塔進(jìn)料泵向進(jìn)料預(yù)熱器輸送粗硝基苯，當(dāng)溫度較低的26℃粗硝基苯進(jìn)入超溫的進(jìn)料預(yù)熱器后，出現(xiàn)突沸并產(chǎn)生劇烈振動(dòng)，造成預(yù)熱器及進(jìn)料管線法蘭松動(dòng)，造成密封不嚴(yán)，空氣吸入系統(tǒng)內(nèi)，隨之空氣和突沸形成的氣化物，被抽入負(fù)壓運(yùn)行的硝基苯初餾塔，引發(fā)硝基苯初餾塔爆炸。

污染事件原因分析：由于苯胺裝置相繼發(fā)生5次較大爆炸，造成塔、罐及部分管線破損、裝置內(nèi)罐區(qū)圍堰破損，部分泄漏的物料在短時(shí)間內(nèi)通過下水井和雨排水口，進(jìn)入東10號(hào)線，流入松花江，造成松花江水體污染。也就是說，爆炸事故是導(dǎo)致重大水污染事件發(fā)生的直接原因。因裝置連續(xù)爆炸著火，火勢(shì)兇猛，在事故初期，人員無(wú)法進(jìn)入現(xiàn)場(chǎng)實(shí)施封堵下水井和雨排水口等措施；另外，雖然當(dāng)時(shí)采取了一些應(yīng)急措施，但因爆炸造成裝置管架倒塌，壓住了部分下水井和雨排水口，仍然無(wú)法及時(shí)有效實(shí)施封堵等措施，導(dǎo)致泄漏物料進(jìn)入東10號(hào)線。經(jīng)專家估算，這次事故中約有80噸苯系物流入松花江。第二方面，應(yīng)吸取的教訓(xùn)

兩次重大事故的發(fā)生，特別是“11.13”爆炸事故及松花江重大水污染事件的發(fā)生，影響惡劣，損失巨大，教訓(xùn)慘痛。自去年11月份以來，為了深刻吸取事故教訓(xùn)，我們把每個(gè)月的13日定為“事故反思教育日”，全力解決安全環(huán)保工作存在的問題。我們組織召開了各個(gè)層次人員參加的座談會(huì)，專題研究應(yīng)該深刻吸取的教訓(xùn)及下步的整改措施。在“事故反思教育日”、座談?dòng)懻撝?，大家?duì)事故的發(fā)生都感到觸目驚心，痛心疾首?？梢哉f，為了安全生產(chǎn)，各級(jí)干部寢食難安、如履薄冰，廣大職工日日夜夜的操作、巡檢，也都是為了安全生產(chǎn)，都覺得這些年該管的管了、該投的投了、該嚴(yán)的嚴(yán)了，但為什么仍然發(fā)生了如此重大的事故？大家都感到很苦惱。痛定思痛，通過反思，公司的干部員工對(duì)事故的教訓(xùn)有了更加深刻的認(rèn)識(shí)。特別是“大連西太”生產(chǎn)受控管理現(xiàn)場(chǎng)會(huì)結(jié)束后，我們對(duì)事故的教訓(xùn)也有了更加清醒的認(rèn)識(shí)。主要有以下七個(gè)方面：

（一）管理基礎(chǔ)不牢，造成了事故頻發(fā)，釀成了難以挽回的影響。雖然吉化在50多年發(fā)展過程中，積累了一定的管理經(jīng)驗(yàn)，但由于多年連續(xù)巨額虧損、大批裝置淘汰等多方面的原因，優(yōu)良的傳統(tǒng)沒有繼承，新的基礎(chǔ)又沒有得到及時(shí)有效的建立，造成管理基礎(chǔ)的缺失，“規(guī)定動(dòng)作”不細(xì)、不到位，憑經(jīng)驗(yàn)、靠口頭，缺乏程序約束的“自選動(dòng)作”大量存在。2004年底以來，在不到一年的時(shí)間里，公司16個(gè)二級(jí)單位共發(fā)生一般及以上事故24起，其中重傷以上事故5起（2004年1起，即“12.30”事故，2005年4起），一般事故19起。僅2005年一年之中，先后發(fā)生了電石廠“7.04”有機(jī)硅二車間單體精餾單元火災(zāi)事故；有機(jī)合成廠“7.10”芳烴車間員工墜落淹溺死亡事故；煉油廠“9.19”聯(lián)合芳烴車間員工中毒窒息死亡事故；雙苯廠“11.13”爆炸事故和重大水污染事件，同時(shí)還發(fā)生了15起一般事故。這些事故造成13人死亡、5人重傷、81人輕傷，經(jīng)濟(jì)損失巨大，暴露出了公司在安全管理、環(huán)保管理等方面基礎(chǔ)不牢、存在漏洞、執(zhí)行不力等突出問題。

（二）抓安全生產(chǎn)的精力不夠集中，生產(chǎn)管理嚴(yán)重失控。部分干部沒有牢固樹立起“以人為本，安全第一”的思想，急于求成、急功近利、形式主義的問題比較突出，各級(jí)干部抓安全生產(chǎn)的精力不集中，沒有認(rèn)真抓好整個(gè)生產(chǎn)過程的控制，造成“三違”現(xiàn)象比較突出，存在著麻痹僥幸心理，存在著不負(fù)責(zé)任、有章不循、有法不依、違章作業(yè)等問題?！?2.30”爆炸事故，按照規(guī)定，崗位正常編制為4人，事故發(fā)生時(shí)只有2人在崗，他們將1人調(diào)到穩(wěn)定辦，另外1人安排休假，導(dǎo)致該崗位人員嚴(yán)重不足，暴露出勞動(dòng)組織管理失控?！?1.13”爆炸事故，從10點(diǎn)10分開始切斷進(jìn)料，直到13點(diǎn)34分37秒發(fā)生爆炸，3個(gè)多小時(shí)的切斷進(jìn)料，一直沒有向車間報(bào)告，只有班長(zhǎng)領(lǐng)著幾個(gè)操作工在處理，工廠、車間的干部都沒有在現(xiàn)場(chǎng)，安全生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。同時(shí)，兩起事故都是超溫，都是不監(jiān)盤，缺少超溫報(bào)警設(shè)施，都是頂崗操作，暴露出工藝紀(jì)律管理不嚴(yán)，設(shè)備沒有實(shí)現(xiàn)本質(zhì)安全。

（三）生產(chǎn)技術(shù)管理存在薄弱環(huán)節(jié)。公司生產(chǎn)技術(shù)管理水平不高，缺乏對(duì)工藝規(guī)程、操作法的審核和監(jiān)管，沒能及時(shí)發(fā)現(xiàn)存在的問題。在“12.30”事故中，在技術(shù)上對(duì)超溫過氧停車后可能造成的后果不清楚，沒有制定在操作中特別是在過氧狀態(tài)下要采取的必要措施，以致于發(fā)生過氧現(xiàn)象都束手無(wú)策。在苯胺裝置的操作法中，對(duì)于超溫可能帶來的嚴(yán)重后果，規(guī)程沒有明確，車間工藝規(guī)程、崗位操作法沒有可操作性。

（四）人員素質(zhì)和快速發(fā)展的煉化事業(yè)不相適應(yīng)。煉化裝置高溫、高壓，易燃、易爆，有毒、有害，生產(chǎn)技術(shù)先進(jìn)，控制手段科學(xué)，對(duì)從業(yè)人員素質(zhì)要求高，對(duì)安全行為規(guī)范要求嚴(yán)，特別是對(duì)生產(chǎn)一線操作人員的素質(zhì)要求更高、更嚴(yán)。但從現(xiàn)實(shí)情況看，由于吉化幾年前經(jīng)營(yíng)困難，員工流失嚴(yán)重，加之又實(shí)施減員增效政策，一大批有經(jīng)驗(yàn)的員工離開了崗位，使公司現(xiàn)在崗員工平均年齡只有36歲，一線員工30歲左右，且新員工居多。同時(shí)，由于培訓(xùn)工作沒有跟上，各裝置的操作骨干捉襟見肘，具有較高操作技能的一線技術(shù)工人匱乏，重要操作崗位的工人實(shí)踐經(jīng)驗(yàn)少，對(duì)崗位應(yīng)知應(yīng)會(huì)知識(shí)、崗位操作規(guī)程掌握不透，沒有處理突發(fā)事故的能力，給安全生產(chǎn)和準(zhǔn)確操作帶來了很大的盲區(qū)。幾年來，由于培訓(xùn)工作的激勵(lì)機(jī)制不健全，員工缺乏參加培訓(xùn)、提高技能的積極性。煉化企業(yè)的安全生產(chǎn)主要是取決于操作層面的實(shí)際技能。管理干部靠晉升，技術(shù)干部靠職稱，工人盼著進(jìn)技師、高級(jí)技師。但由于受到指標(biāo)的限制，全公司2.4萬(wàn)名員工到去年年底進(jìn)入技師和高級(jí)技師的僅有124名，只占員工總數(shù)的5%，過去提倡的“鉗工大王”、“起重大王”、“操作狀元”越來越少。由于對(duì)崗位人員培訓(xùn)缺乏針對(duì)性，考試考核脫離實(shí)際，造成了該學(xué)的不學(xué)，學(xué)的無(wú)益于崗位操作，甚至出現(xiàn)了“不懂操作會(huì)背題的就能成為星級(jí)操作員”的現(xiàn)象。“12.30”、“11.13”兩起事故，直接原因是員工誤操作所致，但從深層次分析，其實(shí)質(zhì)就是“不會(huì)操作”。同時(shí)，由于管理干部交流頻繁，“能手”變“新手”、業(yè)務(wù)不熟的問題也非常突出。

（五）吉化是1954年建廠的老企業(yè)，一些裝置技術(shù)落后，污染嚴(yán)重。由于裝置工藝過程復(fù)雜、原材料及公用工程消耗高、尾氣排放嚴(yán)重超標(biāo)，雖經(jīng)多次局部改造，但大多數(shù)設(shè)備都腐蝕嚴(yán)重，仍然帶病運(yùn)行，給生產(chǎn)和操作帶來極大的隱患。部分老裝置流出口污水指標(biāo)嚴(yán)重超標(biāo)，增加了污水處理的難度。比如，過去靠大量的新鮮水稀釋高濃度的污水，我們今年開展節(jié)水工作，每天節(jié)水3萬(wàn)立方米，就暴露出了污水處理技術(shù)差、點(diǎn)源排放濃度高的問題，排出水的COD大幅度上升。

（六）環(huán)保意識(shí)淡薄。吉化從80年代開始，才陸續(xù)關(guān)閉和淘汰了85套污染嚴(yán)重、安全隱患大、能耗高、工藝落后的裝置，建成了日處理能力19.2萬(wàn)噸的污水處理廠，實(shí)現(xiàn)了公司工業(yè)污水、生活污水的集中處理，但在相當(dāng)長(zhǎng)的一個(gè)時(shí)期內(nèi)，根本就沒有污染防控設(shè)施，廠區(qū)內(nèi)土壤污染嚴(yán)重，排污管線也淤積了大量的污染物，絕大部分干部員工在沒有發(fā)生污染事件之前，對(duì)此習(xí)以為常、熟視無(wú)睹，沒有引起足夠的重視。特別是周邊的一些民營(yíng)企業(yè)，為了降低生產(chǎn)成本，至今還存在著白天生產(chǎn)、夜晚偷排的問題。“三廢”處理設(shè)施陳舊老化，環(huán)保設(shè)施不完善，不具備防控重大污染事件的能力的問題相當(dāng)突出。

（七）“12.30”、“11.13”事故都是由于“違章”操作造成的，“三違”出現(xiàn)在基層操作層面，根源在領(lǐng)導(dǎo)、在管理。

一是考核機(jī)制不夠合理，導(dǎo)致了事故層層隱瞞，裝置出現(xiàn)問題不向分廠報(bào)告、分廠出現(xiàn)問題不向公司報(bào)告，生產(chǎn)指揮嚴(yán)重失控。在“12.30”事故中，操作工從9時(shí)30分到12時(shí)35分左右，3號(hào)氣化爐連續(xù)6個(gè)點(diǎn)的手寫記錄都是1293℃（該表最大量程為1800℃），而實(shí)際上，10時(shí)最低的一點(diǎn)溫度已達(dá)到1386℃，超過了允許的最高操作溫度（正常指標(biāo)為≤1380℃）。11時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1548℃、1566℃、1692℃；12時(shí)3號(hào)氣化爐三點(diǎn)溫度分別升至1656℃和1800℃以上。由于3號(hào)氣化爐長(zhǎng)時(shí)間超溫、長(zhǎng)時(shí)間過氧，值崗主操作工長(zhǎng)達(dá)3個(gè)小時(shí)沒有監(jiān)控爐溫測(cè)量表，沒有及時(shí)發(fā)現(xiàn)并處理氣化爐內(nèi)溫度逐漸升高的異常狀況，做“假記錄”，造成系統(tǒng)嚴(yán)重過氧，致使2號(hào)終洗塔爆炸。

為什么發(fā)現(xiàn)異常不報(bào)告、操作工做“假記錄”呢？座談中，大家認(rèn)為，還是與考核機(jī)制有關(guān)。比如，對(duì)預(yù)知檢維修和計(jì)劃外停車考核界限不清，存在著對(duì)計(jì)劃外停車考核過嚴(yán)、處罰比例過大的問題，造成了應(yīng)該切斷進(jìn)料的不切，僅做局部的調(diào)整和處理。按照原來的規(guī)定，全公司的每年非計(jì)劃停車不能超過3次，綜合考核不足80分，單位“一把手”、主管領(lǐng)導(dǎo)及相關(guān)責(zé)任人的風(fēng)險(xiǎn)抵押獎(jiǎng)就要全部被扣掉。如果出現(xiàn)一次非計(jì)劃停車，綜合管理考核扣20分，再出現(xiàn)一點(diǎn)其它問題，這個(gè)單位的“一把手”就要損失6萬(wàn)元，車間主任、主管副主任、生產(chǎn)科主管科長(zhǎng)要損失5000元，導(dǎo)致了個(gè)別員工出了問題不報(bào)告現(xiàn)象的發(fā)生。再比如，公司原來要求每半小時(shí)記一次巡檢記錄，漏記、錯(cuò)記或勾抹都屬于違紀(jì)，就這樣的一次違紀(jì)，不僅影響當(dāng)期收入，年終要扣風(fēng)險(xiǎn)抵押金，而且還關(guān)系著年終評(píng)比、甚至末位淘汰等各個(gè)方面，導(dǎo)致了做“假記錄”現(xiàn)象的發(fā)生。

二是追求高速度、超負(fù)荷，給安全生產(chǎn)帶來了隱患。效益增長(zhǎng)的高速度，誘發(fā)了生產(chǎn)經(jīng)營(yíng)管理工作的超常規(guī)，施工、檢修期限一壓再壓，裝置該預(yù)知檢維修的不修，帶病運(yùn)行，“高速度”、“打破常規(guī)”，直接結(jié)果就是不按煉化企業(yè)生產(chǎn)的客觀規(guī)律辦事?！?2.30”和“11.13”兩起事故,在生產(chǎn)出現(xiàn)異常的情況下都沒有及時(shí)停車處理。在檢修作業(yè)中，各個(gè)單位為了提前投產(chǎn)、早見效益，在評(píng)比中能夠取得好成績(jī)，紛紛壓縮時(shí)間，出現(xiàn)了計(jì)劃15天完成的檢修任務(wù)5天完成的現(xiàn)象，造成應(yīng)該檢修清洗的未處理；有的塔、罐的人孔打開了，還沒來得及檢查就封上了，給新周期的安全生產(chǎn)帶來了巨大的隱患。在項(xiàng)目建設(shè)中，工期壓得非常緊，施工單位長(zhǎng)時(shí)間24小時(shí)連續(xù)作業(yè)，技術(shù)力量跟不上，質(zhì)量檢查也不能及時(shí)進(jìn)行，給新裝置的開工埋下了隱患。

在座談?dòng)懻撝?，大家一致認(rèn)為，事故的發(fā)生，有客觀的原因，但更重要的是主觀原因；有長(zhǎng)期積淀遺留問題，也有暴露出的新問題。全公司15885臺(tái)轉(zhuǎn)動(dòng)設(shè)備、143089臺(tái)靜設(shè)備、1513154米壓力管道處在運(yùn)行狀態(tài)，出現(xiàn)生產(chǎn)和設(shè)備問題是常見的。但如果我們真正做到安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展、科學(xué)發(fā)展，不急于求成，不急功近利，力戒形式主義，力戒官僚主義，使煉化企業(yè)每個(gè)生產(chǎn)運(yùn)行過程都處于受控狀態(tài)，切實(shí)增強(qiáng)執(zhí)行力，就能夠避免事故的發(fā)生。第三方面，下步采取的主要措施

對(duì)煉化企業(yè)來說，安全穩(wěn)定是最大的政治，沒有安全生產(chǎn)，就沒有人心的穩(wěn)定，就沒有大局的穩(wěn)定，就沒有發(fā)展的資本。我們將把安全環(huán)保工作作為企業(yè)的頭等大事來抓，以科學(xué)發(fā)展觀為統(tǒng)領(lǐng)，認(rèn)真貫徹落實(shí)黨中央、國(guó)務(wù)院和總部關(guān)于做好安全環(huán)保工作的新要求和各級(jí)領(lǐng)導(dǎo)的重要指示、批示精神，以“安全第一、預(yù)防為主、綜合治理、強(qiáng)化基礎(chǔ)、突出重點(diǎn)、常抓不懈”方針為指導(dǎo)，圍繞“四個(gè)必須”、“四篇文章”，堅(jiān)持“一個(gè)集中，三個(gè)強(qiáng)化”，把重心落在基層，把重點(diǎn)放在現(xiàn)場(chǎng)，徹底整改安全環(huán)保隱患，堅(jiān)決杜絕重傷以上人身傷害事故，杜絕重大生產(chǎn)、設(shè)備及火災(zāi)爆炸事故，杜絕重大環(huán)境污染事故，實(shí)現(xiàn)企業(yè)的科學(xué)發(fā)展、安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。

1、不欠新賬還舊帳，抓好安全環(huán)保隱患治理。我們?cè)诳偛康拇罅χС窒?，要投資13.6億元進(jìn)行隱患治理，其中，用于環(huán)保隱患治理11.3億元，用于安全隱患治理2.3億元。這方面重點(diǎn)要抓好兩項(xiàng)工作：一要全面抓好三級(jí)防控體系建設(shè)。6月30日前，裝置與罐區(qū)的圍堰等一級(jí)防控措施、6個(gè)事故緩沖池和2個(gè)攔污壩等二級(jí)防控措施竣工投用；9月30日前，在污水處理廠設(shè)置水解酸化池的三級(jí)防控項(xiàng)目竣工投用。二要集中力量抓好隱患治理。我們通過召開公司的安全委員會(huì)會(huì)議，認(rèn)真分析了公司安全生產(chǎn)形勢(shì)，理清了公司級(jí)隱患8項(xiàng)，工廠及車間級(jí)隱患189項(xiàng)。為實(shí)現(xiàn)“力爭(zhēng)安全隱患項(xiàng)目當(dāng)年全部實(shí)施”的目標(biāo)，我們每周要召開一次隱患治理會(huì)議，盤點(diǎn)隱患項(xiàng)目設(shè)計(jì)、施工等進(jìn)度，落實(shí)責(zé)任人，協(xié)調(diào)解決實(shí)施過程中存在的問題，確保隱患治理項(xiàng)目實(shí)施進(jìn)度嚴(yán)格受控，實(shí)現(xiàn)項(xiàng)目治理工作周周有反饋、周周有進(jìn)展。年內(nèi)要整改完成197項(xiàng)安全隱患、33項(xiàng)環(huán)保治理項(xiàng)目；2007年要完成安全隱患治理70項(xiàng)，完成安全環(huán)保隱患治理5項(xiàng)；2008年要完成安全隱患治理35項(xiàng)，完成環(huán)保治理項(xiàng)目11項(xiàng)。到“十一五”末，基本消除安全環(huán)保隱患，實(shí)現(xiàn)公司安全環(huán)保局面的根本好轉(zhuǎn)。

2、學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗(yàn)”，抓好生產(chǎn)過程的全面受控。我們要堅(jiān)持“一個(gè)集中，三個(gè)強(qiáng)化”，認(rèn)真學(xué)習(xí)“西太經(jīng)驗(yàn)”，全面推行“工作有計(jì)劃，行動(dòng)有方案，步步有確認(rèn)，事后有總結(jié)”的“四有”工作法，嚴(yán)格執(zhí)行確認(rèn)制，對(duì)生產(chǎn)操作、工程施工、設(shè)備檢維修等要100%進(jìn)行風(fēng)險(xiǎn)評(píng)估和落實(shí)削減措施，特別是對(duì)作業(yè)過程要一步一確認(rèn)，使每個(gè)人、每項(xiàng)作業(yè)、每個(gè)環(huán)節(jié)都安全、都受控，確保煉化裝置安全、平穩(wěn)生產(chǎn)。

3、堅(jiān)持科學(xué)的發(fā)展觀，確保安全發(fā)展、環(huán)保發(fā)展。吉化是座落在松花江邊的煉化企業(yè)，在下一步發(fā)展中，安全的投入機(jī)制要逐年加以改進(jìn)，項(xiàng)目的論證、設(shè)計(jì)和建設(shè)都要堅(jiān)持做到“三同時(shí)”。同時(shí)，要根據(jù)吉化的特點(diǎn)，進(jìn)一步加大力度，逐步淘汰技術(shù)落后、能源消耗高、安全隱患多、污染嚴(yán)重的裝置，切實(shí)堅(jiān)持發(fā)展“四條主線”，做到“四個(gè)必須”，做好“四篇文章”，努力把吉化建設(shè)成核心業(yè)務(wù)突出、主導(dǎo)產(chǎn)品集約、競(jìng)爭(zhēng)優(yōu)勢(shì)明顯、發(fā)展能力充足的煉化一體化石油化工生產(chǎn)基地，打造全新的吉林石化。

4、依托“基地”，迅速在全公司開展強(qiáng)化培訓(xùn)工作。我們要在前一階段工作的基礎(chǔ)上，進(jìn)一步抓好仿真模擬、電儀、鉗焊、化驗(yàn)分析培訓(xùn)基地建設(shè)，并以此為依托，本著干什么學(xué)什么、缺什么補(bǔ)什么的原則，全面強(qiáng)化員工培訓(xùn)，使操作人員充分掌握本崗位的操作技能和應(yīng)急處理能力。今年年底前公司評(píng)聘技師人數(shù)要達(dá)到200名，明年開始每年增加100名。到“十一五”末，我們要培養(yǎng)出2000名優(yōu)秀的操作工隊(duì)伍，以及500名技師和高級(jí)技師，實(shí)現(xiàn)“552”人才培訓(xùn)目標(biāo)，切實(shí)培養(yǎng)一支“一崗精、兩崗?fù)?、多崗能”，?guī)范操作、精細(xì)操作能力強(qiáng)的員工隊(duì)伍。

5、扎實(shí)工作，低調(diào)處事，力戒心浮氣躁，努力建設(shè)一支高素質(zhì)的干部隊(duì)伍。煉化企業(yè)要求干部要能坐得住、生產(chǎn)要能盯得住，力戒形式主義。我們要堅(jiān)決杜絕使用“四種干部”，要以“忠于企業(yè)、樂于奉獻(xiàn)、工作上有思路、行動(dòng)上有辦法，能夠埋頭一線，耐得住寂寞，耐得住清貧”為標(biāo)準(zhǔn)，嚴(yán)格把好干部的培養(yǎng)、選拔、考核、使用關(guān)。同時(shí)，我們要突出抓好以人為本與從嚴(yán)管理的結(jié)合，大力培育公司新型企業(yè)文化：要教育和引導(dǎo)物資采購(gòu)人員牢固樹立“今天的采購(gòu)質(zhì)量，就是明天的裝置安全”的理念；工程管理人員要牢固樹立“要為企業(yè)長(zhǎng)治久安負(fù)責(zé)一輩子”的理念；生產(chǎn)管理和操作人員要牢固樹立“違章指揮就是殺人，違章操作就是自殺”的理念；安全環(huán)保管理人員要真正做到“一夫當(dāng)關(guān)，萬(wàn)夫莫開，把好每一道關(guān)口，遵守規(guī)程不動(dòng)搖”；一線員工要牢固樹立“為了自己不流血，親人不流淚，把握好自己每一伸手”的理念。通過幾年的努力，真正培養(yǎng)一支專業(yè)技術(shù)熟練，能根據(jù)生產(chǎn)需要進(jìn)行技術(shù)革新和新產(chǎn)品開發(fā)的專業(yè)技術(shù)隊(duì)伍；建設(shè)一支政策水平高，指揮管理、生產(chǎn)控制能力強(qiáng)的管理干部隊(duì)伍。

尊敬的各位領(lǐng)導(dǎo)，同志們，當(dāng)前，吉化正處在一個(gè)非常特殊的歷史時(shí)期，經(jīng)受著十分嚴(yán)峻的考驗(yàn)，公司采取的每一項(xiàng)措施，特別是安全環(huán)保的每一項(xiàng)工作都倍受各方矚目。我們將在集團(tuán)公司黨組、股份公司管理層的正確領(lǐng)導(dǎo)下，在各兄弟企業(yè)的大力支持和幫助下，認(rèn)真貫徹落實(shí)這次座談會(huì)精神，組織和帶領(lǐng)全體干部員工，繼續(xù)集中精力抓好安全平穩(wěn)生產(chǎn)，強(qiáng)化生產(chǎn)指揮控制、強(qiáng)化基礎(chǔ)工作、強(qiáng)化人員培訓(xùn)，全面加強(qiáng)生產(chǎn)受控管理，努力實(shí)現(xiàn)企業(yè)的安全發(fā)展、清潔發(fā)展、科學(xué)發(fā)展，為全面提高中油公司煉化業(yè)務(wù)的整體競(jìng)爭(zhēng)實(shí)力作出應(yīng)有的貢獻(xiàn)！事故7 1944年10月，美國(guó)俄亥俄州克里夫蘭市發(fā)生了一次液化天然氣貯罐爆炸并引起大伙大重大惡性事故。這個(gè)液化天然氣貯存基地共有大型貯罐四臺(tái)，一臺(tái)為圓筒形低溫儲(chǔ)罐，建于1942年，其余三臺(tái)為球形，這是世界上最早的天然氣貯罐。1944年10月20日下午，這臺(tái)圓筒形低溫貯罐（直徑21.3米，高12.8米）在運(yùn)行中突然發(fā)生脆性破裂，并產(chǎn)生許多碎片。大量的可燃?xì)怏w夾著液滴，成霧狀向四周擴(kuò)散。附近的工廠、商店、住宅等先后發(fā)生氣體爆炸和火災(zāi)，周圍的市區(qū)被火焰包圍，形成一片火海。20分鐘后，與圓筒形低溫儲(chǔ)罐相鄰的3號(hào)球罐（直徑17.4米）由于支柱（無(wú)隔熱層）被燒彎而倒塌，整個(gè)球罐在火焰烘烤下發(fā)生劇烈的蒸氣爆炸，使79棟住宅，219輛汽車和2座工廠全部燒毀，另外還有13座工廠和35棟住宅遭到部分破壞，死亡人數(shù)達(dá)到133人。由于這是世界上最早的天然氣貯罐發(fā)生爆炸，使美國(guó)的液化天然氣工業(yè)受到嚴(yán)重挫折，停滯近20年。后經(jīng)查明，事故原因是由于低溫儲(chǔ)罐內(nèi)罐材質(zhì)不合格產(chǎn)生低溫脆裂造成的。事故8 1973年2月10日，美國(guó)紐約的斯塔坦島上，一個(gè)容量約為10萬(wàn)立方米的液化天然氣貯罐發(fā)生爆炸事故，罐內(nèi)正在施工的40個(gè)操作人員立即死亡，輕重傷者3人。下午1時(shí)10分左右，在進(jìn)行檢修作業(yè)的貯罐內(nèi)，發(fā)生了火災(zāi)。在貯罐南側(cè)離頂棚3米左右吊著的一個(gè)腳手架上，進(jìn)行作業(yè)的兩個(gè)操作人員，聽到響聲，向下一看，發(fā)現(xiàn)貯罐底部有煙和火焰上升。他們急忙爬梯子上來，從圓形頂蓋的開口處逃出。這時(shí)，煙已從開口處向外冒出，追隨在兩人之后，騰空升起。在貯罐外邊的人們，親眼看見儲(chǔ)罐的頂蓋一度上升后又落入大罐中，煙和火焰噴上高空。頂蓋落下后，貯罐繼續(xù)燃燒了5－6小時(shí)。這是由于儲(chǔ)罐內(nèi)的聚酯、聚氨酯、聚乙烯、粘合劑等有機(jī)物質(zhì)燃燒的緣故。

貯罐內(nèi)部的修理作業(yè)中，在取掉聚酯膜時(shí)引起氣壓降低，使浸透在聚氨酯絕熱材料中的丁烷，戊烷等可燃?xì)怏w，進(jìn)入貯罐內(nèi)的空間。

雖然無(wú)法確認(rèn)火源，但是可以推測(cè)是真空清掃機(jī)的電機(jī)火花、靜電火花、或者打火機(jī)等的明火之中的一個(gè)，使烴類氣體著火。這個(gè)火焰使在聚氨酯層和聚酯膜之間的爆炸性混合氣體著火，從而使聚酯膜從聚氨酯層上剝離，進(jìn)一步促進(jìn)了氣體的放出。在聚氨酯絕熱材料壁和聚酯膜中吸附的烴類氣體燃燒火焰的支持下，火災(zāi)擴(kuò)大起來。

貯罐內(nèi)的空氣被加熱，因此，貯罐內(nèi)的壓力迅速上升，引起貯罐頂蓋向上飛起。其結(jié)果是，圓頂被破壞，頂蓋落到貯罐底部。在頂蓋上雖然安裝有壓力安全裝置，可是，對(duì)由火災(zāi)引起的急劇壓力上升，安全裝置則失靈了。美國(guó)礦務(wù)局調(diào)查的結(jié)果認(rèn)為，泄漏的LNG中的高沸點(diǎn)烴，浸入并被吸附在聚氨酯絕熱材料層中，要完全將之除去是極端困難的事情。沸點(diǎn)低的甲烷、乙烷已經(jīng)揮發(fā)完了，而沸點(diǎn)高的丁烷、戊烷等部分殘留了下來。

第四篇：天然氣安全事故

年第1期總第4期簽發(fā)人：2013

關(guān)于近期國(guó)內(nèi)幾起重大安全事故的通報(bào) 公司各部門、班組：

現(xiàn)將近期國(guó)內(nèi)、行業(yè)內(nèi)發(fā)生的幾起重大安全事故情況予以通報(bào)，請(qǐng)各部門、班組組織認(rèn)真學(xué)習(xí)，舉一反三，切實(shí)保障人生安全、設(shè)備安全、運(yùn)行安全，堅(jiān)決杜絕類似重大安全事故的發(fā)生。

一、6月11日蘇州市燃?xì)饧瘓F(tuán)公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)爆炸事故

據(jù)報(bào)道，6月11日上午7時(shí)29分左右，位于江蘇省蘇州市蘇福路的蘇州燃?xì)饧瘓F(tuán)下屬液化氣經(jīng)銷分公司橫山儲(chǔ)罐場(chǎng)生活區(qū)綜合辦公樓一樓的職工食堂廚房發(fā)生爆炸，導(dǎo)致約400平方米的三層辦公樓坍塌，事故造成現(xiàn)場(chǎng)多人被埋。經(jīng)公安消防部門全力搜救，截至當(dāng)日下午17時(shí)45分，被埋的20名人員已全部找到，經(jīng)送醫(yī)院全力搶救，死亡11人，其余9人正在救治之中，目前暫無(wú)生命危險(xiǎn)。

經(jīng)有關(guān)部門現(xiàn)場(chǎng)勘察，初步判定事故原因是由管道燃?xì)庑孤┮l(fā)的爆炸。由于爆炸事故發(fā)生在橫山液化氣儲(chǔ)罐場(chǎng)的生活區(qū)，沒有波及生產(chǎn)區(qū)，對(duì)當(dāng)?shù)鼐用窆鉀]有造成影響。目前，江蘇省政府已按有關(guān)規(guī)定成立調(diào)查組，具體原因正在進(jìn)一步調(diào)查中。

二、吉林長(zhǎng)春市寶源豐禽業(yè)有限公司“6.3”特別重大火災(zāi)事故 據(jù)報(bào)道，6月3日上午6時(shí)06分許，吉林長(zhǎng)春市德惠市米沙子鎮(zhèn)寶源豐禽業(yè)有限公司發(fā)生特別重大火災(zāi)事故，該公司分割加工產(chǎn)品車間發(fā)生燃燒，隨后迅速蔓延，過火面積2000余平方米，造成120人

遇難、77人受傷。

經(jīng)國(guó)務(wù)院事故調(diào)查組初步調(diào)查，事故原因是寶源豐禽業(yè)有限公司液氨罐泄漏爆炸，引起火災(zāi)。同時(shí)，初步調(diào)查發(fā)現(xiàn)這是一起嚴(yán)重的責(zé)任事故。事故單位安全生產(chǎn)管理極其混亂，安全生產(chǎn)責(zé)任嚴(yán)重不落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)章制度不健全，企業(yè)消防通道、消防措施不到位，安全隱患排查治理不認(rèn)真不扎實(shí)不徹底，且沒有開展應(yīng)急演練和安全宣傳教育，事故初期緊急疏散不力，車間安全出口不暢等問題十分突出。事故也暴露出地方政府及各有關(guān)部門監(jiān)管責(zé)任不落實(shí)，監(jiān)督檢查不到位不得力。

三、5月26日西氣東輸二線江西上栗段分支起火爆炸事故

據(jù)報(bào)道，5月26日7時(shí)20分許，中石油西氣東輸二線江西上栗縣赤山鎮(zhèn)段分支的天然氣管道發(fā)生泄漏爆炸，爆炸點(diǎn)在上栗縣赤山萬(wàn)畝工業(yè)園區(qū)內(nèi)，離高速服務(wù)站約300米，爆炸形成的熱浪擊傷多名在幾百米外的路人和工地施工人員，事故共造成3人受傷住院治療，另有5人因受驚嚇等原因在醫(yī)院留院觀察。事故發(fā)生后，當(dāng)?shù)卣陀嘘P(guān)部門啟動(dòng)了應(yīng)急預(yù)案，并組織力量進(jìn)行搶修。至28日20時(shí)，搶修工作全部完成，恢復(fù)正輸流程供氣。

經(jīng)中國(guó)石油西氣東輸管道公司贛湘管理處初步調(diào)查，江西上栗縣赤山鎮(zhèn)段分支的天然氣管道爆炸事故原因?yàn)榻诋?dāng)?shù)剡B續(xù)降雨，導(dǎo)致管道線位局部沉降和位移，造成管道焊口及焊口附近應(yīng)力集中、爆裂起火。

四、寧夏中衛(wèi)市西氣東輸76號(hào)閥室爆炸事故

據(jù)報(bào)道，1月25日下午3點(diǎn)左右，寧夏海原縣黑城鎮(zhèn)的西氣東輸主管道76號(hào)閥室發(fā)生爆炸并發(fā)生大火燃燒，火柱高達(dá)數(shù)十米，起火點(diǎn)距福銀高速黑城收費(fèi)站200米，距一加油站不足500米，消防部門對(duì)其進(jìn)行不間斷冷卻處臵，周圍居民被安全疏散，福銀高速三營(yíng)至李旺路段封閉達(dá)5個(gè)多小時(shí)?；瘘c(diǎn)上下各23公里的閥門已關(guān)閉，這46公里管道內(nèi)的天然氣有120萬(wàn)方，需要全部燃燒完才能進(jìn)行搶修，燃燒前后持續(xù)8小時(shí)左右。

據(jù)央視報(bào)道，事故原因可能是由于閥門出現(xiàn)泄漏，導(dǎo)致爆炸著火。防范措施：

（1）公司各部門、班組要深刻吸取這幾起重大安全事故的教訓(xùn)，堅(jiān)持以人為本、安全第一、生命至上的原則。

（2）要健全應(yīng)急預(yù)案，認(rèn)真開展應(yīng)急演練，加強(qiáng)職工安全宣傳教育和培訓(xùn)，增強(qiáng)安全意識(shí)，提高應(yīng)急處臵和安全防范能力。

（3）要認(rèn)真開展針對(duì)管道線路安全、閥室安全的專項(xiàng)大檢查，大檢查要全面深入細(xì)致，決不能走形式、走過場(chǎng)，要確保取得實(shí)效。

（4）管道保護(hù)中心要針對(duì)管道線路重點(diǎn)區(qū)段、重點(diǎn)點(diǎn)位組織開展全面的風(fēng)險(xiǎn)辨識(shí)和評(píng)估，就汛期管道線路上可能存在的滑坡、沉降、漂管等安全風(fēng)險(xiǎn)進(jìn)行辨識(shí)和整改，確保管道安全平穩(wěn)運(yùn)行。

（5）調(diào)度運(yùn)行中心要加強(qiáng)場(chǎng)站、閥室內(nèi)可燃?xì)怏w日常監(jiān)測(cè)。安排各輸氣站對(duì)自用氣撬、天然氣發(fā)電機(jī)房、廚房、燃?xì)鉄崴髟O(shè)備與管道連接處進(jìn)行認(rèn)真排查，并制定定期檢查制度。

（6）維搶修中心要加強(qiáng)場(chǎng)站、閥室設(shè)備的日常維護(hù)保養(yǎng)、檢修。

對(duì)發(fā)現(xiàn)的各類安全隱患和缺陷，制定詳細(xì)的計(jì)劃，及時(shí)處理。

（7）技術(shù)質(zhì)量中心要盡快制定固定式可燃?xì)怏w檢測(cè)儀定期檢測(cè)方式和方法，下發(fā)到各輸氣站。

第五篇：安全事故案例分析與啟示

安全事故案例分析與啟示

學(xué)院：管理學(xué)院 專業(yè)：營(yíng)銷-2011 學(xué)號(hào)：11105700313 姓名：徐勇

案例一：湖南省鳳凰縣“08·13”大橋坍塌事故

一、事故簡(jiǎn)介

2007年8月13日，湖南省鳳凰縣堤溪沱江大橋在施工過程中發(fā)生坍塌事故，造成64人死亡、4人重傷、18人輕傷，直接經(jīng)濟(jì)損失3974.7萬(wàn)元。堤溪沱江大橋全長(zhǎng)328.45 m，橋面寬13 m，橋墩高33 m，設(shè)39／6縱坡，橋型為4孔65 m跨徑等截面懸鏈線空腹式無(wú)鉸拱橋，且為連拱石橋。

2007年8月13日，堤溪沱江大橋施工現(xiàn)場(chǎng)7支施工隊(duì)、15名施工人員正在進(jìn)行1～3號(hào)孔主拱圈支架拆除和橋面砌石、填平等作業(yè)。施工過程中，隨著拱上荷載的不斷增加，1號(hào)孔拱圈受力較大的多個(gè)斷面逐漸接近和達(dá)到極限強(qiáng)度，出現(xiàn)開裂、掉渣，接著掉下石塊。最先達(dá)到完全破壞狀態(tài)的O號(hào)橋臺(tái)側(cè)2號(hào)腹拱下方的主拱斷面裂縫不斷張大下沉，下沉量最大的斷面右側(cè)拱段(1號(hào)墩側(cè))帶著2號(hào)橫墻向O號(hào)臺(tái)側(cè)傾倒，通過2號(hào)腹拱擠壓1號(hào)腹拱，因1號(hào)腹拱為三鉸拱，承受擠壓能力最低而迅速破壞下塌。受連拱效應(yīng)影響，整個(gè)大橋迅速向O號(hào)臺(tái)方向坍塌，坍塌過程持續(xù)了大約30s。

根據(jù)事故調(diào)查和責(zé)任認(rèn)定，對(duì)有關(guān)責(zé)任方作出以下處理：建設(shè)單位工程部長(zhǎng)、施工單位項(xiàng)目經(jīng)理、標(biāo)段承包人等24名責(zé)任人移交司法機(jī)關(guān)依法追究刑事責(zé)任；施工單位董事長(zhǎng)、建設(shè)單位負(fù)責(zé)人、監(jiān)理單位總工程師等33名責(zé)任人受到相應(yīng)的黨紀(jì)、政紀(jì)處分；建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位分別受到罰款、吊銷安全生產(chǎn)許可證、暫扣工程監(jiān)理證書等行政處罰；責(zé)成湖南省人民政府向國(guó)務(wù)院作出深刻檢查。

圖1 湖南省鳳凰縣“O 8·1 3”大橋坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)(一)

圖2 湖南省鳳凰縣“O 8·1 3”大橋坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)(二)

圖3 湖南省鳳凰縣“O 8·1 3”大橋坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)(三)

二、原因分析 1．直接原因

堤溪沱江大橋主拱圈砌筑材料不滿足規(guī)范和設(shè)計(jì)要求，拱橋上部構(gòu)造施工工序不合理，主拱圈砌筑質(zhì)量差，降低了拱圈砌體的整體性和強(qiáng)度。隨著拱上施工荷載的不斷增加，造成1號(hào)孔主拱圈靠近O號(hào)橋臺(tái)一側(cè)拱腳區(qū)段砌體強(qiáng)度達(dá)到破壞極限而崩塌，受連拱效應(yīng)影響最終導(dǎo)致整座橋坍塌。2．間接原因

(1)建設(shè)單位嚴(yán)重違反建設(shè)工程管理的有關(guān)規(guī)定，項(xiàng)目管理混亂。一是對(duì)發(fā)現(xiàn)的施工質(zhì)量不符合規(guī)范、施工材料不符合要求等問題，未認(rèn)真督促整改。二是未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意，擅自與施工單位變更原主拱圈設(shè)計(jì)施工方案，且盲目倒排工期趕進(jìn)度、越權(quán)指揮施工。三是未能加強(qiáng)對(duì)工程施工、監(jiān)理、安全等環(huán)節(jié)的監(jiān)督檢查，對(duì)檢查中發(fā)現(xiàn)的施工人員未經(jīng)培訓(xùn)、監(jiān)理人員資格不合要求等問題未督促整改。四是企業(yè)主管部門和主要領(lǐng)導(dǎo)不能正確履行職責(zé)，疏于監(jiān)督管理，未能及時(shí)發(fā)現(xiàn)和督促整改工程存在的重大質(zhì)量和安全隱患。

(2)施工單位嚴(yán)重違反有關(guān)橋梁建設(shè)的法律法規(guī)及技術(shù)標(biāo)準(zhǔn)，施工質(zhì)量控制不力，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。一是項(xiàng)目經(jīng)理部未經(jīng)設(shè)計(jì)單位同意，擅自與業(yè)主單位商議變更原主拱圈施工方案，并且未嚴(yán)格按照設(shè)計(jì)要求的主拱圈砌筑方式進(jìn)行施工。二是項(xiàng)目經(jīng)理部未配備專職質(zhì)量監(jiān)督員和安全員，未認(rèn)真落實(shí)整改監(jiān)理單位多次指出的嚴(yán)重工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)隱患；主拱圈施工不符合設(shè)計(jì)和規(guī)范要求的質(zhì)量問題突出；主拱圈施工各環(huán)在不同溫度無(wú)序合龍，造成拱圈內(nèi)產(chǎn)生附加的永存的溫度應(yīng)力，削弱了拱圈強(qiáng)度。三是項(xiàng)目經(jīng)理部為搶工期，連續(xù)施工主拱圈、橫墻、腹拱、側(cè)墻，在主拱圈未達(dá)到設(shè)計(jì)強(qiáng)度的情況下就開始落架施工作業(yè)，降低了砌體的整體性和強(qiáng)度。四是項(xiàng)目經(jīng)理部技術(shù)力量薄弱，現(xiàn)場(chǎng)管理混亂。五是項(xiàng)目經(jīng)理部的直屬上級(jí)單位未按規(guī)定履行質(zhì)量和安全管理職責(zé)。六是施工單位對(duì)工程施工安全質(zhì)量工作監(jiān)管不力。

(3)監(jiān)理單位違反有關(guān)規(guī)定，未能依法履行工程監(jiān)理職責(zé)。一是現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理對(duì)施工單位擅自變更原主拱圈施工方案，未予以堅(jiān)決制止。在主拱圈施工關(guān)鍵階段，監(jiān)理人員投入不足，有關(guān)監(jiān)理人員對(duì)發(fā)現(xiàn)施工質(zhì)量問題督促整改不力。不僅未向有關(guān)主管部門報(bào)告，還在主拱圈砌筑完成但拱圈強(qiáng)度資料尚未測(cè)出的情況下，即在驗(yàn)收砌體質(zhì)檢表、檢驗(yàn)申請(qǐng)批復(fù)單、施工過程質(zhì)檢記錄表上簽字驗(yàn)收合格。二是對(duì)現(xiàn)場(chǎng)監(jiān)理管理不力。派駐現(xiàn)場(chǎng)的技術(shù)人員不足，半數(shù)監(jiān)理人員不具備執(zhí)業(yè)資格。對(duì)駐場(chǎng)監(jiān)理人員頻繁更換，不能保證大橋監(jiān)理工作的連續(xù)性。

(4)承擔(dān)設(shè)計(jì)和勘察任務(wù)的設(shè)計(jì)院，工作不到位。一是違規(guī)將地質(zhì)勘察項(xiàng)目分包給個(gè)人。二是前期地質(zhì)勘察工作不細(xì)，設(shè)計(jì)深度不夠。三是施工現(xiàn)場(chǎng)設(shè)計(jì)服務(wù)不到位，設(shè)計(jì)交底不夠。

(5)有關(guān)主管部門和監(jiān)管部門對(duì)該工程的質(zhì)量監(jiān)管嚴(yán)重失職、指導(dǎo)不力。一是當(dāng)質(zhì)量監(jiān)督部門工作嚴(yán)重失職，未制訂質(zhì)量監(jiān)督計(jì)劃，未落實(shí)重點(diǎn)工程質(zhì)量監(jiān)督責(zé)任人。對(duì)施工方、監(jiān)理方從業(yè)人員培訓(xùn)和上崗資格情況監(jiān)督不力，對(duì)發(fā)現(xiàn)的重大質(zhì)量和安全隱患，未依法責(zé)令停工整改，也未向有關(guān)主管部門報(bào)告。二是省質(zhì)量監(jiān)督部門對(duì)當(dāng)?shù)刭|(zhì)量監(jiān)督部門業(yè)務(wù)工作監(jiān)督指導(dǎo)不力，對(duì)工程建設(shè)中存在的管理混亂、施工質(zhì)量差、存在安全隱患等問題失察。

(6)州、縣兩級(jí)政府和有關(guān)部門及省有關(guān)部門對(duì)工程建設(shè)立項(xiàng)審批、招投標(biāo)、質(zhì)量和安全生產(chǎn)等方面的工作監(jiān)管不力，對(duì)下屬單位要求不嚴(yán)，管理不到位。一是當(dāng)?shù)亟煌ㄖ鞴懿块T違規(guī)辦理工程建設(shè)項(xiàng)目在申報(bào)、立項(xiàng)期間的手續(xù)和相關(guān)文件。二是該縣政府在解決工程征遷問題、保障施工措施不力，致使工期拖延，開工后為趕進(jìn)度，壓縮工期。三是當(dāng)?shù)卣诠こ探ㄔO(shè)項(xiàng)目立項(xiàng)審批過程中，違反基本建設(shè)程序和招投標(biāo)法的規(guī)定。對(duì)工程建設(shè)項(xiàng)目多次嚴(yán)重阻工、拖延工期及施工保護(hù)措施督促解決不力，盲目趕工期，又對(duì)后期實(shí)施工作監(jiān)督檢查不到位。四是湖南省交通廳履行工程質(zhì)量和安全生產(chǎn)監(jiān)管工作不力。違規(guī)委托設(shè)計(jì)單位編制勘察設(shè)計(jì)文件；違規(guī)批準(zhǔn)項(xiàng)目開工報(bào)告；對(duì)省質(zhì)監(jiān)站、公路局管理不力，督促檢查不到位；對(duì)工程建設(shè)中存在的重大質(zhì)量和安全隱患失察。

三、事故教訓(xùn)

1.有法不依、監(jiān)管不力。地方政府有關(guān)部門，建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)單位都沒有嚴(yán)格按照《中華人民共和國(guó)建筑法》、《建設(shè)工程安全生產(chǎn)管理?xiàng)l例》等有關(guān)法規(guī)的要求進(jìn)行建設(shè)施工。主要表現(xiàn)在施工單位管理混亂、建設(shè)單位搶工期、監(jiān)理單位未履行監(jiān)理職責(zé)、勘察設(shè)計(jì)單位技術(shù)服務(wù)不到位、政府主管部門安全和質(zhì)量監(jiān)管不力等。

2.忽視安全、質(zhì)量工作，玩忽職守。與工程建設(shè)相關(guān)的地方政府有關(guān)部門、建設(shè)、施工、監(jiān)理、設(shè)計(jì)等單位的主要領(lǐng)導(dǎo)安全和質(zhì)量法制意識(shí)淡薄，在安全和質(zhì)量工作中嚴(yán)重失職，安全和質(zhì)量責(zé)任不落實(shí)。

四、專家點(diǎn)評(píng)

這是一起由于擅自變更施工方案而引發(fā)的生產(chǎn)安全責(zé)任事故。這起事故的發(fā)生，暴露了該項(xiàng)目的建設(shè)、施工、監(jiān)理單位等相關(guān)責(zé)任主體不認(rèn)真履行相關(guān)的安全責(zé)任和義務(wù)，沒有按照國(guó)家法律法規(guī)和工程建設(shè)的質(zhì)量安全標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范、規(guī)程等進(jìn)行建設(shè)施工。企業(yè)負(fù)責(zé)人和相關(guān)人員法制意識(shí)淡薄、安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)。我們應(yīng)吸取事故教訓(xùn)，做好以下幾方面的工作：

1．工程建設(shè)參建各方應(yīng)認(rèn)真貫徹落實(shí)《中華人民共和國(guó)建筑法》等法律、法規(guī)，嚴(yán)格執(zhí)行質(zhì)量規(guī)程、規(guī)范和標(biāo)準(zhǔn)，認(rèn)真落實(shí)建設(shè)各方安全生產(chǎn)主體責(zé)任。加強(qiáng)安全和質(zhì)量教育培訓(xùn)等基礎(chǔ)工作，加強(qiáng)隱患排查和日常監(jiān)管，強(qiáng)化責(zé)任追究，建立事故防范長(zhǎng)效機(jī)制，控制和減少傷亡事故的發(fā)生。

2．明確甲方主體責(zé)任。建設(shè)單位作為建設(shè)工程主體之一，也應(yīng)嚴(yán)格履行安全生產(chǎn)主體責(zé)任。一方面要加強(qiáng)對(duì)安全生產(chǎn)法律法規(guī)的學(xué)習(xí)，強(qiáng)化安全和質(zhì)量法制意識(shí)，認(rèn)真貫徹落實(shí)安全生產(chǎn)法律法規(guī)和技術(shù)質(zhì)量規(guī)程標(biāo)準(zhǔn)。另一方面要建立有效的安全質(zhì)量監(jiān)管機(jī)制，通過全面協(xié)調(diào)設(shè)計(jì)、施工、監(jiān)理等單位，切實(shí)加強(qiáng)質(zhì)量和安全工作。

3.強(qiáng)化施工技術(shù)管理。施工單位要嚴(yán)格按照施工規(guī)范和設(shè)計(jì)要求進(jìn)行施工，不得任意變更；要加強(qiáng)技術(shù)管理，編制詳細(xì)的施工組織設(shè)計(jì)方案、質(zhì)量控制措施、安全防范措施；加大技術(shù)培訓(xùn)力度，提高施工人員素質(zhì)；加強(qiáng)對(duì)原材料選擇、砌筑工藝、現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量控制等關(guān)鍵環(huán)節(jié)的管理。

4.重點(diǎn)強(qiáng)化監(jiān)理職責(zé)。監(jiān)理單位要切實(shí)提高監(jiān)理人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)，認(rèn)真履行監(jiān)理職責(zé)，嚴(yán)格執(zhí)行各項(xiàng)質(zhì)量和安全法規(guī)、技術(shù)規(guī)范、標(biāo)準(zhǔn)，重點(diǎn)加強(qiáng)對(duì)原材料質(zhì)量、工程項(xiàng)目施工關(guān)鍵環(huán)節(jié)、關(guān)鍵工序的質(zhì)量控制，對(duì)發(fā)現(xiàn)的現(xiàn)場(chǎng)質(zhì)量和安全問題要堅(jiān)決糾正并督促整改。

5.加強(qiáng)技術(shù)服務(wù)與支持。設(shè)計(jì)單位要認(rèn)真執(zhí)行勘察設(shè)計(jì)規(guī)程和有關(guān)標(biāo)準(zhǔn)規(guī)范，加強(qiáng)設(shè)計(jì)后續(xù)服務(wù)和現(xiàn)場(chǎng)技術(shù)指導(dǎo)，要扎實(shí)做好工程地質(zhì)勘察工作，對(duì)關(guān)鍵工序的施工要進(jìn)行細(xì)致的技術(shù)交底。

6.嚴(yán)格依法行政。地方政府和主管部門要堅(jiān)持“安全發(fā)展“的原則，充分考慮工程項(xiàng)目的安全可靠性，要科學(xué)的組織和安排工期，堅(jiān)決糾正憑主觀臆斷，倒排工期搶進(jìn)度的行為，依法履行職責(zé)，杜絕違章指揮；加強(qiáng)對(duì)工程招投標(biāo)的管理，嚴(yán)格市場(chǎng)準(zhǔn)人，規(guī)范建設(shè)市場(chǎng)秩序，強(qiáng)化對(duì)重大基礎(chǔ)設(shè)施的隱患排查和專項(xiàng)整治，強(qiáng)化日常安全監(jiān)管。

案例二：北京市海淀區(qū)“03.28”地鐵坍塌事故

圖3 北京市海淀區(qū)“O 3.2 8”地鐵坍塌事故現(xiàn)場(chǎng)

圖3 北京市海淀區(qū)‘‘O 3·2 8’’地鐵坍塌事故剖面圖

一、原因分析 1．直接原因

(1)坍塌處地質(zhì)及水文條件極差。搶險(xiǎn)救援工作證實(shí)：坍塌處土質(zhì)非常疏松，淤泥質(zhì)土厚約1m，自穩(wěn)性極差。在加固基坑搶險(xiǎn)過程中，坍塌地點(diǎn)東側(cè)約4 m處發(fā)現(xiàn)地表0.4 m以下，有一南北向長(zhǎng)約4～5 m、東西向長(zhǎng)約4 m，體積約24 m3的不規(guī)則空洞，周圍土質(zhì)非常疏松。在上述地質(zhì)條件下進(jìn)行淺埋暗挖隧道施工，其上方形成小量坍塌，并迅速發(fā)展至地面，形成大塌方。(2)坍塌處集隧道爬坡、斷面變化及轉(zhuǎn)向、覆土層淺、環(huán)境和地質(zhì)條件復(fù)雜等多種不利因素，且該暗挖結(jié)構(gòu)本身處于復(fù)雜的空間受力狀態(tài)，當(dāng)開馬頭門時(shí)，由于地層壓力作用導(dǎo)致拱腳失穩(wěn)，引起已施工做成的導(dǎo)洞變形過大，從而造成導(dǎo)洞拱部產(chǎn)生環(huán)向裂縫，并在搶險(xiǎn)過程中發(fā)生坍塌。

(3)施工單位在已發(fā)現(xiàn)拱頂裂縫寬度由最初的lcm發(fā)展為lO cm，并有少量土方坍塌的情況下，沒有制定并采取任何安全措施，組織施工人員實(shí)施搶險(xiǎn)救援，造成6名搶險(xiǎn)施工人員在二次塌方時(shí)被埋。2.間接原因

(1)該標(biāo)段地質(zhì)勘探按照探孔間距不大于5 0 m的規(guī)范要求，以4 0 m為間距設(shè)置探孔。事故地點(diǎn)處在探孔間距之間，勘探資料未能顯示出事故地點(diǎn)實(shí)際地質(zhì)情況。

(2)現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理存在漏洞。一是應(yīng)急預(yù)案對(duì)施工過程可能出現(xiàn)的風(fēng)險(xiǎn)考慮不全，出現(xiàn)險(xiǎn)情后不能按照預(yù)案組織搶險(xiǎn)；二是對(duì)勞務(wù)用工管理不嚴(yán)，使用無(wú)資質(zhì)的勞務(wù)隊(duì)伍從事施工作業(yè)；三是現(xiàn)場(chǎng)管理人員未嚴(yán)格遵守北京市建設(shè)工程安全生產(chǎn)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等。

三、事故教訓(xùn)

1.面對(duì)任何險(xiǎn)情的出現(xiàn)，必須堅(jiān)持“以人為本、安全第一”的原則組織應(yīng)急搶險(xiǎn)救援，同時(shí)要強(qiáng)化全員的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育，增強(qiáng)全員安全意識(shí)，尤其是抓好項(xiàng)目經(jīng)理的安全生產(chǎn)培訓(xùn)教育。

2.加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)分包隊(duì)伍的安全管理，規(guī)范工程分包、勞務(wù)分包合同。嚴(yán)禁以包代管或包而不管的現(xiàn)象，加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)人員的安全培訓(xùn)教育和日常管理，提高其自我保護(hù)能力。

3．提高勘測(cè)水平。進(jìn)一步明確、細(xì)化對(duì)隧道周邊進(jìn)行實(shí)時(shí)探測(cè)的技術(shù)要求、實(shí)施步驟及探測(cè)方法。加強(qiáng)對(duì)隧道掌子面前方上、下與兩側(cè)的探測(cè)并定期組織安全生產(chǎn)大檢查。

四、專家點(diǎn)評(píng)

這是一起由于缺少應(yīng)急救援預(yù)案、缺乏應(yīng)急救援措施和有效組織而引發(fā)的生產(chǎn)安全事故。事故的發(fā)生暴露出施工單位安全生產(chǎn)責(zé)任制不落實(shí)，安全生產(chǎn)規(guī)程、標(biāo)準(zhǔn)執(zhí)行不嚴(yán)格，特別是搶險(xiǎn)措施不當(dāng)和有關(guān)管理人員法律意識(shí)淡薄，同時(shí)也反映出地鐵施工安全監(jiān)管存在薄弱環(huán)節(jié)。我們應(yīng)當(dāng)吸取事故教訓(xùn)，認(rèn)真做好以下幾方面的工作：

1．科學(xué)組織施工、強(qiáng)化應(yīng)急管理。一是開挖必須制定切實(shí)可行的施工方案和安全措施，根據(jù)隧道“管超前、嚴(yán)注漿、短開挖、強(qiáng)支護(hù)、勤量測(cè)、緊封閉”的施工原則，對(duì)不同施工情，采用不同的施工方法；二是采用挖孔對(duì)地質(zhì)情況或水文情況進(jìn)行探察，定期不定期的觀察開挖面圍巖受力及變形狀態(tài)，及時(shí)發(fā)現(xiàn)險(xiǎn)兆，制定應(yīng)對(duì)措施；三是加強(qiáng)初期支護(hù)，開挖后及時(shí)噴錨支護(hù)，提高圍巖整體穩(wěn)定性；四是制定事故應(yīng)急救援預(yù)案并加強(qiáng)日常演練，熟悉搶險(xiǎn)程序；五是準(zhǔn)備必要的搶險(xiǎn)物資。

2．健全完善施工預(yù)警機(jī)制。在施工過程中，對(duì)地質(zhì)條件較復(fù)雜的地點(diǎn)，要加強(qiáng)地表沉降觀測(cè)。一是嚴(yán)格建立地表沉降觀測(cè)點(diǎn)；二是在開挖過程中，必要時(shí)對(duì)地面建筑進(jìn)行預(yù)加固；三是在隧道開挖時(shí)對(duì)測(cè)量結(jié)果進(jìn)行整理反饋，獲得開挖參數(shù)與沉降點(diǎn)的關(guān)系；四是建立嚴(yán)格的沉降控制網(wǎng)絡(luò)。3．切實(shí)加強(qiáng)總包管理職責(zé)?？偘鼏挝粦?yīng)認(rèn)真依法履行各項(xiàng)安全生產(chǎn)職責(zé)，強(qiáng)化對(duì)施工現(xiàn)場(chǎng)安全生產(chǎn)管理和日常安全檢查；督促項(xiàng)目部在組織施工過程中，認(rèn)真遵守有關(guān)安全生產(chǎn)法律、法規(guī)和各項(xiàng)技術(shù)規(guī)范的要求；嚴(yán)格審查勞務(wù)分包單位的資質(zhì)條件，加強(qiáng)勞務(wù)用工管理。

4．進(jìn)一步明確參建各方安全責(zé)任。建設(shè)、施工、監(jiān)理等單位都應(yīng)認(rèn)真依法履行對(duì)施工過程的安全生產(chǎn)管理職責(zé)，針對(duì)施工實(shí)際情況完善和落實(shí)應(yīng)急預(yù)案的各項(xiàng)要求；加強(qiáng)對(duì)危險(xiǎn)點(diǎn)施工安全管理和監(jiān)督檢查工作；切實(shí)加強(qiáng)對(duì)勞務(wù)隊(duì)伍的資質(zhì)審查備案和施工過程的安全生產(chǎn)管理工作。

5．完善應(yīng)急救援預(yù)案。在制定地鐵工程搶險(xiǎn)方案時(shí)，必制定保證搶險(xiǎn)人員安全的具體措施，并認(rèn)真組織實(shí)施。針對(duì)地質(zhì)條件復(fù)雜的情況，在工程地質(zhì)勘察時(shí)，應(yīng)根據(jù)地鐵建設(shè)的實(shí)際情況，特別是對(duì)地鐵出人口、折返處等重點(diǎn)部位，增加勘探點(diǎn)的密度。