第一篇：安全事故案例及分析

山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道 泄漏爆炸特別重大事故調查報告

一、事故簡介

2013年11月22日10時25分，位于山東省青島經濟技術開發區的中國石油化工股份有限公司管道儲運分公司東黃輸油管道泄漏原油進入市政排水暗渠，在形成密閉空間的暗渠內油氣積聚遇火花發生爆炸，造成62人死亡、136人受傷，直接經濟損失75172萬元。

二、事故發生經過及應急處置情況

（一）原油泄漏處置情況 企業處置情況

11月22日2時12分，濰坊輸油處調度中心通過數據采集與監視控制系統發現東黃輸油管道黃島油庫出站壓力從4.56兆帕降至4.52兆帕，兩次電話確認黃島油庫無操作因素后，判斷管道泄漏；2時25分，東黃輸油管道緊急停泵停輸。

2時35分，濰坊輸油處調度中心通知青島站關閉洋河閥室截斷閥（洋河閥室距黃島油庫24.5公里，為下游距泄漏點最近的閥室）；3時20分左右，截斷閥關閉。

2時50分，濰坊輸油處調度中心向處運銷科報告東黃輸油管道發生泄漏；2時57分，通知處搶維修中心安排人員赴現場搶修。

3時40分左右，青島站人員到達泄漏事故現場，確認管道泄漏位置距黃島油庫出站口約1.5公里，位于秦皇島路與齋堂島街交叉口處。組織人員清理路面泄漏原油，并請求濰坊輸油處調用搶險救災物資。4時左右，青島站組織開挖泄漏點、搶修管道，安排人員拉運物資清理海上溢油。

4時47分，運銷科向濰坊輸油處處長報告泄漏事故現場情況。

5時07分，運銷科向中石化管道分公司調度中心報告原油泄漏事故總體情況。

5時30分左右，濰坊輸油處處長安排副處長赴現場指揮原油泄漏處置和入海原油圍控。

6時左右，濰坊輸油處、黃島油庫等現場人員開展海上溢油清理。7時左右，濰坊輸油處組織泄漏現場搶修，使用挖掘機實施開挖作業；7時40分，在管道泄漏處路面挖出2米×2米×1.5米作業坑，管道露出；8時20分左右，找到管道泄漏點，并向中石化管道分公司報告。

9時15分，中石化管道分公司通知現場人員按照預案成立現場指揮部，做好搶修工作；9時30分左右，濰坊輸油處副處長報告中石化管道分公司，濰坊輸油處無法獨立完成管道搶修工作，請求中石化管道分公司搶維修中心支援。

10時25分，現場作業時發生爆炸，排水暗渠和海上泄漏原油燃燒，現場人員向中石化管道分公司報告事故現場發生爆炸燃燒。

三、事故原因和性質

（一）直接原因。

輸油管道與排水暗渠交匯處管道腐蝕減薄、管道破裂、原油泄漏，流入排水暗渠及反沖到路面。原油泄漏后，現場處置人員采用液壓破碎錘在暗渠蓋板上打孔破碎，產生撞擊火花，引發暗渠內油氣爆炸。

原因分析： 通過現場勘驗、物證檢測、調查詢問、查閱資料，并經綜合分析認定：由于與排水暗渠交叉段的輸油管道所處區域土壤鹽堿和地下水氯化物含量高，同時排水暗渠內隨著潮汐變化海水倒灌，輸油管道長期處于干濕交替的海水及鹽霧腐蝕環境，加之管道受到道路承重和振動等因素影響，導致管道加速腐蝕減薄、破裂，造成原油泄漏。泄漏點位于秦皇島路橋涵東側墻體外15厘米，處于管道正下部位置。經計算、認定，原油泄漏量約2000噸。

泄漏原油部分反沖出路面，大部分從穿越處直接進入排水暗渠。泄漏原油揮發的油氣與排水暗渠空間內的空氣形成易燃易爆的混合氣體，并在相對密閉的排水暗渠內積聚。由于原油泄漏到發生爆炸達8個多小時，受海水倒灌影響，泄漏原油及其混合氣體在排水暗渠內蔓延、擴散、積聚，最終造成大范圍連續爆炸。

（二）間接原因。

1．中石化集團公司及下屬企業安全生產主體責任不落實，隱患排查治理不徹底，現場應急處置措施不當。

（1）中石化集團公司和中石化股份公司安全生產責任落實不到位。安全生產責任體系不健全，相關部門的管道保護和安全生產職責劃分不清、責任不明；對下屬企業隱患排查治理和應急預案執行工作督促指導不力，對管道安全運行跟蹤分析不到位；安全生產大檢查存在死角、盲區，特別是在全國集中開展的安全生產大檢查中，隱患排查工作不深入、不細致，未發現事故段管道安全隱患，也未對事故段管道采取任何保護措施。

（2）中石化管道分公司對濰坊輸油處、青島站安全生產工作疏于管理。組織東黃輸油管道隱患排查治理不到位，未對事故段管道防腐層大修等問題及時跟進，也未采取其他措施及時消除安全隱患；對一線員工安全和應急教育不夠，培訓針對性不強；對應急救援處置工作重視不夠，未督促指導濰坊輸油處、青島站按照預案要求開展應急處置工作。

（3）濰坊輸油處對管道隱患排查整治不徹底，未能及時消除重大安全隱患。2009年、2011年、2013年先后3次對東黃輸油管道外防腐層及局部管體進行檢測，均未能發現事故段管道嚴重腐蝕等重大隱患，導致隱患得不到及時、徹底整改；從2011年起安排實施東黃輸油管道外防腐層大修，截至2013年10月仍未對包括事故泄漏點所在的15公里管道進行大修；對管道泄漏突發事件的應急預案缺乏演練，應急救援人員對自己的職責和應對措施不熟悉。

（4）青島站對管道疏于管理，管道保護工作不力。制定的管道搶維修制度、安全操作規程針對性、操作性不強，部分員工缺乏安全操作技能培訓；管道巡護制度不健全，巡線人員專業知識不夠；沒有對開發區在事故段管道先后進行排水明渠和橋涵、明渠加蓋板、道路拓寬和翻修等建設工程提出管道保護的要求，沒有根據管道所處環境變化提出保護措施。

（5）事故應急救援不力，現場處置措施不當。青島站、濰坊輸油處、中石化管道分公司對泄漏原油數量未按應急預案要求進行研判，對事故風險評估出現嚴重錯誤，沒有及時下達啟動應急預案的指令；未按要求及時全面報告泄漏量、泄漏油品等信息，存在漏報問題；現場處置人員沒有對泄漏區域實施有效警戒和圍擋；搶修現場未進行可燃氣體檢測，盲目動用非防爆設備進行作業，嚴重違規違章。

2．青島市人民政府及開發區管委會貫徹落實國家安全生產法律法規不力。（1）督促指導青島市、開發區兩級管道保護工作主管部門和安全監管部門履行管道保護職責和安全生產監管職責不到位，對長期存在的重大安全隱患排查整改不力。

（2）組織開展安全生產大檢查不徹底，沒有把輸油管道作為監督檢查的重點，沒有按照“全覆蓋、零容忍、嚴執法、重實效”的要求，對事故涉及企業深入檢查。

（3）黃島街道辦事處對青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚問題失察，導致事故傷亡擴大。

3．管道保護工作主管部門履行職責不力，安全隱患排查治理不深入。（1）山東省油區工作辦公室已經認識到東黃輸油管道存在安全隱患，但督促企業治理不力，督促落實應急預案不到位；組織安全生產大檢查不到位，督促青島市油區工作辦公室開展監督檢查工作不力。

（2）青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對管道保護的監督檢查不徹底、有盲區，2013年開展了6次管道保護的專項整治檢查，但都沒有發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響；對管道改建計劃跟蹤督促不力，督促企業落實應急預案不到位。

（3）開發區安全監管局作為管道保護工作的牽頭部門，組織有關部門開展管道保護工作不力，督促企業整治東黃輸油管道安全隱患不力；安全生產大檢查走過場，未發現秦皇島路道路施工對管道安全的影響。

4．開發區規劃、市政部門履行職責不到位，事故發生地段規劃建設混亂。（1）開發區控制性規劃不合理，規劃審批工作把關不嚴。開發區規劃分局對青島信泰物流有限公司項目規劃方案審批把關不嚴，未對市政排水設施納入該項目規劃建設及明渠改為暗渠等問題進行認真核實，導致市政排水設施繼續劃入廠區規劃，明渠改暗渠工程未能作為單獨市政工程進行報批。事故發生區域危險化學品企業、油氣管道與居民區、學校等近距離或交叉布置，造成嚴重安全隱患。

（2）管道與排水暗渠交叉工程設計不合理。管道在排水暗渠內懸空架設，存在原油泄漏進入排水暗渠的風險，且不利于日常維護和搶維修；管道處于海水倒灌能夠到達的區域，腐蝕加劇。

（3）開發區行政執法局（市政公用局）對青島信泰物流有限公司廠區明渠改暗渠審批把關不嚴，以“綠化方案審批”形式違規同意設置蓋板，將明渠改為暗渠；實施的秦皇島路綜合整治工程，未與管道企業溝通協商，未按要求計算對管道安全的影響，未對管道采取保護措施，加劇管體腐蝕、損壞；未發現青島麗東化工有限公司長期在廠區內排水暗渠上違章搭建臨時工棚的問題。

5．青島市及開發區管委會相關部門對事故風險研判失誤，導致應急響應不力。（1）青島市經濟和信息化委員會、油區工作辦公室對原油泄漏事故發展趨勢研判不足，指揮協調現場應急救援不力。

（2）開發區管委會未能充分認識原油泄漏的嚴重程度，根據企業報告情況將事故級別定為一般突發事件，導致現場指揮協調和應急救援不力，對原油泄漏的發展趨勢研判不足；未及時提升應急預案響應級別，未及時采取警戒和封路措施，未及時通知和疏散群眾，也未能發現和制止企業現場應急處置人員違規違章操作等問題。

（3）開發區應急辦未嚴格執行生產安全事故報告制度，壓制、拖延事故信息報告，謊報開發區分管領導參與事故現場救援指揮等信息。

（4）開發區安全監管局未及時將青島麗東化工有限公司報告的廠區內明渠發現原油等情況向政府和有關部門通報，也未采取有效措施。

（三）事故性質。

經調查認定，山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故是一起生產安全責任事故。

五、事故防范措施建議

（一）堅持科學發展安全發展，牢牢堅守安全生產紅線。中石化集團公司和山東省、青島市人民政府及其有關部門要深刻吸取山東省青島市“11?22”中石化東黃輸油管道泄漏爆炸特別重大事故的沉痛教訓，牢固樹立科學發展、安全發展理念，牢牢堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線。要把安全生產納入經濟社會發展總體規劃，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，堅持管行業必須管安全、管業務必須管安全、管生產經營必須管安全的原則，把安全責任落實到領導、部門和崗位，誰踩紅線誰就要承擔后果和責任。在發展地方經濟、加快城鄉建設、推進企業改革發展的過程中，要始終堅持安全生產的高標準、嚴要求，各級各類開發區招商引資、上項目不能降低安全環保等標準，不能不按相關審批程序搞特事特辦，不能違規“一路綠燈”。政府規劃、企業生產與安全發生矛盾時，必須服從安全需要；所有工程設計必須滿足安全規定和條件。要堅決糾正單純以經濟增長速度評定政績的傾向，科學合理設定安全生產指標體系，加大安全生產指標考核權重，實行安全生產和重特大事故“一票否決”。中央企業不管在什么地方，必須接受地方的屬地監管；地方政府要嚴格落實屬地管理責任，依法依規，嚴管嚴抓。

（二）切實落實企業主體責任，深入開展隱患排查治理。中石化集團公司及各油氣管道運營企業要認真履行安全生產主體責任，加大人力物力投入，加強油氣管道日常巡護，保證設備設施完好，確保安全穩定運行。要建立健全隱患排查治理制度，落實企業主要負責人的隱患排查治理第一責任，實行誰檢查、誰簽字、誰負責，做到不打折扣、不留死角、不走過場。要按照《國務院安委會關于開展油氣輸送管線等安全專項排查整治的緊急通知》（安委〔2013〕9號）要求，認真開展在役油氣管道，特別是老舊油氣管道檢測檢驗與隱患治理，對與居民區、工廠、學校等人員密集區和鐵路、公路、隧道、市政地下管網及設施安全距離不足，或穿（跨）越安全防護措施不符合國家法律法規、標準規范要求的，要落實整改措施、責任、資金、時限和預案，限期更新、改造或者停止使用。國務院安委會將于2014年3月組織抽查，對不認真開展自查自糾，存在嚴重隱患的企業，要依法依規嚴肅查處問責。

（三）加大政府監督管理力度，保障油氣管道安全運行。山東省、青島市各級人民政府及相關部門要嚴格執行《石油天然氣管道保護法》、《城鎮燃氣管理條例》（國務院令第583號）等法律法規，認真履行油氣管道保護的相關職責。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道保護工作的領導，督促、檢查有關部門依法履行油氣管道保護職責，組織排查油氣管道的重大外部安全隱患。市政管理部門在市政設施建設中，對可能影響油氣管道保護的，要與油氣管道企業溝通會商，制定并落實油氣管道保護的具體措施。油氣管道保護工作主管部門要加大監管力度，對打孔盜油、違章施工作業等危害油氣管道安全的行為要依法嚴肅處理；要按照后建服從先建的原則，加大油氣管道占壓清理力度。安全監管部門要配備專業人員，加強監管力量；要充分發揮安委會辦公室的組織協調作用，督促有關部門采取不發通知、不打招呼、不聽匯報、不用陪同和接待，直奔基層、直插現場的方式，對油氣管道、城市管網開展暗查暗訪，深查隱蔽致災隱患及其整改情況，對不符合安全環保要求的立即進行整治，對工作不到位的地區要進行通報，對自查自糾等不落實的企業要列入“黑名單”并向社會公開曝光。對瞞報、謊報、遲報生產安全事故的，要按有關規定從嚴從重查處。

（四）科學規劃合理調整布局，提升城市安全保障能力。隨著經濟高速發展及城市快速擴張，開發區危險化學品企業與居民區毗鄰、交錯，功能布局不合理，對該區域的安全和環境造成一定影響，也不利于城市的長遠發展。青島市人民政府要對該區域的安全、環境狀況進行整體評估、評價，通過科學論證，對產業結構和區域功能進行合理規劃、調整，對不符合安全生產和環境保護要求的，要立即制定整治方案，盡快組織實施。各級人民政府要加強本行政區域油氣管道規劃建設工作的領導，油氣管道規劃建設必須符合油氣管道保護要求，并與土地利用整體規劃、城鄉規劃相協調，與城市地下管網、地下軌道交通等各類地下空間和設施相銜接，不符合相關要求的不得開工建設。

（五）完善油氣管道應急管理，全面提高應急處置水平。中石化集團公司和山東省、青島市各級人民政府及其有關部門要高度重視油氣管道應急管理工作。各級領導干部要帶頭熟悉、掌握應急預案內容和現場救援指揮的必備知識，提高應急指揮能力；接到事故報告后，基層領導干部必須第一時間趕到事故現場，不得以短信形式代替電話報告事故信息。油氣管道企業要根據輸送介質的危險特性及管道狀況，制定有針對性的專項應急預案和現場處置方案，并定期組織演練，檢驗預案的實用性、可操作性，不能“一定了之”、“一發了之”；要加強應急隊伍建設，提高人員專業素質，配套完善安全檢測及管道泄漏封堵、油品回收等應急裝備；對于原油泄漏要提高應急響應級別，在事故處置中要對現場油氣濃度進行檢測，對危害和風險進行辨識和評估，做到準確研判，杜絕盲目處置，防止油氣爆炸。地方各級人民政府要緊密結合實際，制定包括油氣管道在內的各類生產安全事故專項應急預案，建立政府與企業溝通協調機制，開展應急預案聯合演練，提高應急響應能力；要根據事故現場情況及救援需要及時劃定警戒區域，疏散周邊人員，維持現場秩序，確保救援工作安全有序。

（六）加快安全保障技術研究，健全完善安全標準規范。要組織力量加快開展油氣管道普查工作，摸清底數，建立管道信息系統和事故數據庫，深入研究油氣管道可能發生事故的成因機理，盡快解決油氣管道規劃、設計、建設、運行面臨的安全技術和管理難題。要吸取國外好的經驗和做法，開展油氣管道安全法規標準、監管體制機制對比研究，完善油氣管道安全法規，制定油氣管道穿跨越城區安全布局規劃設計、檢測頻次、風險評價、環境應急等標準規范。要開展油氣管道長周期運行、泄漏檢測報警、泄漏處置和應急技術研究，提高油氣管道安全保障能力。

第二篇：安全事故案例分析

3、6月3日7時許，吉林省德惠市米沙子鎮寶源豐禽業公司廠房發生火災，迄今造成120人遇難。

4、隴南成縣一水泥廠發生炮煙中毒事故3人死亡5、2012年10月16日10時28分，位于巢湖市銀屏鎮的安徽巢東水泥股份有限公司海昌公司制造分廠一線在點火升溫期間發生安全生產事故，造成7名在篦冷機清料人員受傷，其中6人灼傷，1人摔傷。事故發生后，該公司立即組織將受傷人員送往醫院治療，同時要求制造分廠立即對該危險源進行全面排查整治。10月18日下午，記者從巢湖市第一人民醫院了解到，在該院燒傷科的6個傷者中，送到醫院時5個人處于休克狀態。根據傷情分析應該是火焰燒傷，有1人是中度燒傷，5人是大面積重度燒傷，在醫院燒傷重癥監護室接受治療。目前，5名重度燒傷者還沒有脫離生命危險。

第三篇：安全事故案例及分析

F氧化鋁廠采用拜耳法生產氧化鋁，生產工藝為：原料儲運、石灰消化、原礦漿制備、高壓溶出、赤泥沉降洗滌、分解與種子過濾、蒸發及排鹽、氫氧化鋁焙燒與包裝等。原料、中間產品、產品主要有：鋁土礦、石灰、液堿、燃煤、硫酸、柴油、硫酸銨、赤泥、氧化鋁、灰渣、煤氣、過熱蒸汽、液氨、水等。該廠生產的主要工作由本廠負責，輔助性工作承包給G企業。F廠主辦公樓有2部電梯，1套消防系統，26個滅火器。

F廠自備煤氣站和熱電站。煤氣站生產氫氧化鋁焙燒用煤氣，煤氣生產能力為65000N·m3/h。熱電站有3臺130t/h燃煤鍋爐、2套12MW汽輪發電機組、1套25MW汽輪發電機組。熱電站生產270℃的蒸汽，生產能力為220t/h，蒸汽在管道中的輸送壓力為3.7MPa。

F廠熱力工程系統有：主廠房、堆煤場、燃煤破碎篩分輸送系統、油泵房、除鹽水站、點火泵房、灰渣庫、熔鹽加熱站、除灰系統、供熱管網、氨法脫硫系統等。工藝間物料采用管道或機動車輛輸送。

2010年3月，F廠組織了安全檢查，對發現的事故隱患分析表明，現場作業人員沒有意識到的事故隱患占31%，查出的兩個重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ在2010年1月份檢查時就已發現。重大事故隱患Ⅰ未整改的原因是F廠的甲車間認為應由乙車間負責整改，乙車間認為應由甲車間負責整改；重大事故隱患Ⅱ未整改的原因是F廠認為應由G企業出整改資金，G企業認為應由F廠出整改資金。

根據以上場景，回答下列問題（共26分）：

1．指出F廠原料、中間產品、產品中的火災爆炸物質并說明理由。

2．指出上述場景中的特種設備。

3．指出F廠熱力工程系統中危險因素及其存在的單元。

4．確定重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ的整改責任單位并說明理由。

5．針對安全檢查發現的問題，提出整改措施。

1．具有燃燒爆炸性質的危險物質可分為七大類：爆炸性物質、氣體燃燒性物質、液體燃燒性物質、固體燃燒性物質、自燃物質、遇水易燃物質以及氧化性物質。

F廠原料、中間產品、產品中的火災爆炸物質包括：

（1）燃煤。理由：屬于易燃（自燃）物質。

（2）柴油。理由：屬于易燃液體。

（3）煤氣。理由：主要成分是一氧化碳，具有燃燒爆炸的特性，屬于易燃氣體。

（4）硫酸銨、硫酸。理由：屬于強氧化性物質。

2．根據《特種設備安全監察條例》的規定，特種設備是指涉及生命安全、危險性較大的鍋爐、壓力容器（含氣瓶）、壓力管道、電梯、起重機械、客運索道、大型游樂設施和場（廠）內專用機動車輛。案例中，特種設備有：電梯、鍋爐、蒸汽管道和壓力容器。

3．根照《企業職工傷亡事故分類標準》（GB 6441—1986），綜合考慮起因物、引起事故的誘導性原因、致害物、傷害方式等，將危險因素分為20類：物體打擊、車輛傷害、機械傷害、起重傷害、觸電、淹溺、灼燙、火災、高處墜落、坍塌、冒頂片幫、透水、放炮、火藥爆炸、瓦斯爆炸、鍋爐爆炸、容器爆炸、其他爆炸、中毒和窒息及其他傷害。

F廠熱力工程系統中存在的主要危險有害因素及其存在單元包括：

（1）火災。其存在單元有：堆煤場、燃煤破碎篩分輸送系統、油泵房、點火泵房、溶鹽加熱站等。

（2）其他爆炸。其存在單元有：除灰系統（粉塵爆炸）、熱力管網（管道爆炸）。

（3）坍塌。其存在單元是：堆煤場。

（4）高處墜落。其存在單元是：主廠房等檢修。

（5）淹溺。其存在單元是：除鹽水站。

（6）觸電。其存在單元是：各種電氣設備。

（7）機械傷害。其存在單元是：各種機械。

（8）窒息和中毒。其存在單元是：供熱管網氣體。

（9）灼燙危害。其存在單元是：熔鹽加熱站、熱力工程系統、供熱管網。

（10）車輛傷害。其存在單元是：機動車輛輸送。

4．重大事故隱患Ⅰ、Ⅱ的整改責任單位均為F廠。

理由：

（1）生產經營單位是本單位事故隱患排查、整改、防控的主體。

（2）生產經營單位應當保證事故隱患排查、整改、防控的主體。

（3）生產經營單位主要負責人組織制定并實施本單位重大事故隱患治理方案。

（4）生產經營單位對承包方、承租方的隱患排查負有統一協調、管理的職責。

5．針對安全檢查發現的問題，提出以下整改措施：

（1）加強員工教育培訓，增強安全意識。

（2）建立健全安全生產責任制，并保證落實。

（3）建立健全隱患的排查、治理、復查、舉報等隱患排查制度。

（4）加強安全生產投入，建立隱患排查專項資金使用制度。

（5）堅持相關方管理，簽訂安全生產管理協議，明確各方安全生產職責。

（6）對重大事故隱患要制定整改方案，落實整改措施；整改完畢后，應對整改情況進行評估。

第四篇：安全事故案例分析

安全事故案例分析

案例一

1、案由

1995年1月12日，某竹建工程隊按某建筑裝飾工程公司電話通知，要求拆除某工地腳手架。13日 上午該工程隊派五名工人前往工地，其中僅一人戴安全帽，其余均未系安全帶、未戴安全帽，亦未進行安全教育，僅組長在上班前口頭提醒一下就開始作業。近十點 鐘時，何某因站立不穩，由高處墜落，頭部著地，當時面色慘白，昏迷不醒，即被送往醫院搶救，但因內臟大量出血，于十四日凌晨死亡。

經查，事故主要原因是：

一、該竹建工程隊輕視安全工作，作為專業從事高空作業的工程隊自建隊以來從未制定操作規程和安全生產制度，沒有對職工進行過安全教育，沒有專職安全員，沒有配置和發放安全和勞防用品，施工現場安全隱患極為嚴重。

二、某建筑裝飾工程公司，忽視對下屬工程的監督檢查，在與某竹建工程隊簽訂分包合同時沒有審查承包單位管理情況和安全措施。

2、分析意見

《中華人民共和國勞動法》第52條規定“用人單位必須建立、健全勞動安全衛生制度，嚴格執行國家勞動安全衛生規程和標準，對勞動者進行勞動安全衛生教育，防止勞動過程中的事故”；第54條規定“用人單位必須為勞動者提供符合國家規定的勞動安全衛生條件和必要的勞動防護用品”。某竹建工程隊既沒有建立安全生產制度，又未對職工提供必須的勞防用品，顯然違反了《中華人民共和國勞動法》，必須嚴肅處理。

3、處理結果

勞動保護監察部門于事故當天即向某竹建工程隊發出《勞動保護監察建議書》，鑒于該單位管理混亂，防護設施嚴重缺乏，施工現場隱串嚴重，以致發生重大傷亡事故，建議停止施工，立即整改。根據事故性質及整改情況監察部門于4月上旬按照當地勞動保護監察暫行條例對某建筑工程公司及某竹建工程隊分別處以罰款3000元和5000元。

4、經驗教訓

（1）單位的法定代表人是安全生產第一責任人，必須做到四個“親自”(批閱、傳達、組織、學習)；企業結合單位生產、作業特點制定完整、嚴密、切實可行的安全生產責任制及其他勞動安全衛生制度，并經常督促，檢查制度貫徹情況；

（2）對全體員工進行安全教育，選派專人到勞動局參加安全員培訓，取得上崗證并建立安全員網絡，責任到位。實行三級安全教育制度，對特殊工種必須經考核站培訓并取得特種作業操作證后方可上崗；

（3）購置安全宣傳標牌和勞防用品，并指定專人保管集體使用的勞防器具和用品，對個人的勞防用品定期發放，要求正確合理使用；

（4）領導親自組織定期召開安全生產專項會議，每一工地開工前舉行安全會議，落實安全措施，做好記錄。每天上班前安全員、班組長檢查安全防護措施，發現隱患及時整改。

案例二

1、案由

1995年8月10日上午，某高層工地項目施工員廖某違章指揮張某無證啟動大型吊籃上五層墻面擦馬賽克，因提升器鋼絲繩突然卡住，經張某用扳手打開安全鎖后吊籃下降到地面。到了下 午，廖某又違章指揮劉某、崔某等四人乘坐無證開動的該吊籃去十八層運鋼管。由于該吊籃在上午曾因不能下降時鋼絲繩已受壓變形，因此當該吊籃再升到原受壓變 形處，已受壓變形的鋼絲繩在經過提升器內二只齒輪交叉旋轉后，突然斷裂，吊籃內北面兩人隨即墜落地面，劉某因傷勢過重，搶救無效死亡，崔某胸椎等多處骨 折。

2、分析意見

根據《中華人民共和國勞動法》規定：“勞動者在勞動過程中必須嚴格遵守安全操作規程”、“勞動者對用人單位管理人員違章指揮、強令冒險作業，有權拒絕執行”、“用人單位強令勞動者違章冒險作業，發生重大傷亡事故，造成嚴重后果的，對責任人員依法追究刑事責任”。該事故責任人廖某，一天中連續兩次違章指揮無證人員啟動大型高處作業吊籃，尤其是在上午吊籃提升器鋼絲繩受壓變形后又未及時組織認真檢查，維修，致使下午再次違章開機時發生了這起重大傷亡事故。廖某對這起事故負有直接責任。

3、處理結果

（1）項目施工員廖某因對這起事故負直接責任，由司法部門處理；

（2）勞動安全監察部門建議該公司認真吸取教訓，舉一反三，并根據當地勞動保護監察暫行條例規定對該公司罰款一萬五千元。

4、經驗教訓

這起事故反映的問題除了主要由責任人員違章指揮外，上吊籃作業人員未按高處作業吊籃使用管理辦法規定每天兩次對吊籃易污部分清除污物，致使吊籃正常升降受阻，而且劉某，崔某等違反操作規程穿著拖鞋、未系安全帶、未戴安全帽上吊籃作業。

第五篇：安全事故案例分析

1.某企業地面輔助生產系統有維修車間、鍋爐房、配電室、油庫、辦公大樓和車庫等。在維修車間，除機械加工設備外，還有1臺額定起重量1.5t、提升高度2m的起重機，氣焊用氧氣、乙炔氣瓶各5個。燃煤鍋爐房有出口水壓（表壓）0.12MPa、額定出水溫度130℃、額定功率28MW的鍋爐2臺。油庫有1個儲量為7的汽油儲罐及配套加油設備。辦公大樓內安裝載人電梯2部。該企業有員工通勤大客車1輛。