第一篇：安全事故案例分析試題精選

一、某燃氣發電廠化水系統包括：

（1）化學鍋爐補給水處理系統。該系統為全自動化控制，地表水經絮凝、過濾、超濾、一級反滲透、二級反滲透及EDI處理后送至主廠房用水點。

（2）化學加藥處理。為防止熱力設備及管道的腐蝕，向凝結水、給水中加入氨和聯氨。

（3）水汽取樣。為及時、準確地監督機爐運行中水、汽品質變化情況，診斷系統中的設備故障，以保證電廠機組的安全運行，設置完整的水汽取樣分析裝置，設置必要的取樣點、在線分析儀表。

（4）循環冷卻水處理。根據水量平衡和冷卻水補充水水質，為防止循環冷卻水系統結垢，采用加水質穩定劑和加酸的聯合處理方案。

（5）廢水處理。全廠廢水集中到廢水處理站處理后達標排放或回用。廢水處理站主要利用酸、堿中和來進行廢水處理。

一、單項選擇題

1.化學加藥處理間最主要的職業危害防護工程措施是＿。

A.員工佩戴防毒口罩

B.員工佩戴防護手套

C.員工佩戴防護眼鏡

D.通風排毒設施

2.在預防和控制職業危害方面，下面＿做法不正確。

A.有良好的通風排毒設施

B.加藥員工佩戴防毒口罩

C.接毒作業員工定期進行日常體檢

D.車間內有佩戴個體防護用品的警示標志

二、多項選擇題

3.化水系統存在的主要職業危害因素可引起《職業病目錄》中的＿職業病。

A.氨中毒

B.H2S中毒

C.苯中毒

D.甲醛中毒

4.該發電廠化水系統存在的主要職業危害因素是＿。

A.氨和聯氨

B.噪聲

C.粉塵

D.H2S

二、某汽車生產廠焊裝車間主要承擔白車身總成的焊裝、鉚接、鉸接、螺柱焊接以及磨光檢驗等工作。主要焊接總成有：白車身總成、前地板總成、后地板總成、發動機框架總成、車身下體梁架總成、左右側圍總成、前車門、后門總成、尾門總成及發動機蓋分總成以及其他移動件分總成等。焊裝車間主要工藝流程為：地板焊接—左右側圍焊接。車身主焊接、調整、四門二蓋焊接。

一、單項選擇題

1.電焊煙塵可引起《職業病目錄》中的＿職業病。

A.外照射急性放射病

B.電焊工塵肺

C.職業性哮喘

D.黑變病

2.為了預防職業病，焊裝車間最主要的職業危害防護設施是＿。

A.通風設施

B.降溫設施

C.噴淋設施

D.眼沖洗設施

二、多項選擇題

3.該車間存在的主要職業危害因素有＿。

A.電焊煙塵

B.高溫

C.電磁輻射

D.苯

4.該車間應采取的主要職業危害防護措施有＿。

A.工程技術防護措施，如通風設施等

B.個體防護措施，如電焊面罩

C.職業健康監護措施，如職業健康體檢等

D.定期旅游度假

三、某建筑施工隊在城市一街道旁的一個旅館工地拆除鋼管腳手架。鋼管緊靠建筑物，臨街面架設有10 kV的高壓線，離建筑物只有2m.由于街道狹窄，暫無法解決距離過近的問題。上午下過雨。安全員向施工工人講過操作方式，要求立桿不要往上拉，應該向下放。下午上班后，在工地二樓屋面“女兒墻”內繼續工作的泥工馬士文和普工劉存富在屋頂上往上拉已拆除的一根鋼管腳手架立桿。向上拉開一段距離后，馬、劉以墻棱為支點，將管子壓成斜向，欲將管子斜拉后置于屋頂上。由于斜度過大，鋼管臨街一端觸及高壓線，當時墻上比較濕，管與墻棱交點處發出火花，將靠墻的管子燒彎25度。馬士文的胸口靠近管子燒彎處，身上穿著化纖衣服，當即燃燒起來，人體被燒傷。劉存富手觸管子，手指也被燒傷。

樓下工友及時跑上樓將火撲滅，將受害者送至醫院。馬士文燒傷面積達50%，由于呼吸循環衰竭，搶救無效，于2月20日晚12時死于醫院。劉存富燒傷面積達巧％，三根手指殘疾。

經查，用人單位沒有該種作業的作業指導書，作業時無現場監督；馬士文未接受足夠的業務培訓和安全培訓，劉存富從農村來到施工隊僅僅4天。

針對上述事故案例，分析直接原因、間接原因、責任者、整改措施。

四、x年x月x日，某工藝玩具廠發生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260余萬元（時價）。

該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實施封閉式管理。廠房內惟一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8 m寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網。

起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔渣引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。

二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡……

經調查確認以下事實：

（1）該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求；

（2）廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

（3）該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱患，以向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。

試根據上述材料

1.分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡的主要原因和間接原因。

2.根據有關法律法規，提出處理建議。

3.提出整改措施。

第二篇：安全事故案例分析試題匯總

一、某家具廠房是一座四層樓的鋼筋混凝土建筑物。第一層樓的一端是車間，另一端為原材料庫房，庫房內存放了木材、海綿和油漆等物品。車間與原材料庫房用鐵柵欄和木板隔離。搭在鐵柵欄上的電線沒有采用絕緣管穿管絕緣，原材料庫房電閘的保險絲用兩根鐵絲替代。第二層是包裝、檢驗車間及辦公室。第三層樓為成品庫。第四層為職工宿舍。由于原材料庫房電線短路產生火花引燃庫房內的易燃物，發生了火災爆炸事故，導致17人死亡，20人受傷，直接經濟損失80多萬元。

?問：根據上述事故案例回答下列問題：（23分）

1、填空：《中華人民共和國安全生產法》第三十四條規定，生產、經營、儲存、使用危險品的車間、商店、不得與員工宿舍在同一座 內，并應當與員工宿舍保持。（3分）

?

2、按照《中華人民共和國安全生產法》的要求，該廠負責人接到事故報告后，應當做什么、不得做什么？（6分）

?

3、事故調查組應由哪些部門組成？調查組的主要職責是什么？（8分）

?

4、事故調查的基本程序是什么？（6分）1.倉庫、建筑物、安全距離。

2.按照《安全生產法》第七十條的規定，單位負責人接到事故報告后，應當迅速采取有效措施，組織搶救，防止事故擴大，減少人員傷亡和財產損失，立即如實報告當地負有安全生產監督管理職責的 部門；不得隱瞞不報、慌報或者拖延不報，不得故意破壞現場、毀滅有關證據。

3.事故調查組包括（省、自治區、直轄市）安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門、工會。

調查組的主要職責是：

（1）查明事故發生的過程、人員傷亡、經濟損失情況。

（2）查明事故原因。

（3）確定（查清）事故性質。4）確定（查清）事故事故責任（者）。

（5）提出事故處理意見（或責任人處理意見）。

（6）提出防范措施（或整改措施）。

（7）寫出（或編寫、或提交）事故調查報告。4.事故調查按照以下程序進行：

（1）成立事故調查組；

（2）事故現場處理；

（3）事故有關物證的搜集；

（4）事故事實材料的搜集；

（5）證人材料收集；

（6）事故現場攝影及拍照；

（7）事故圖繪制；

（8）事故原因的分析；

（9）事故調查報告編寫；

二、某企業為小型貨車生產廠，地處我國華北地區，年產小型貨車5萬輛，現有職工1100余人。

?廠區主要建筑物有沖壓車間、裝焊車間、涂裝車間、扳金車間、裝配車間、外協配套倉庫、半成品庫和辦公樓。

?沖壓車間設有三條沖壓生產線。庫房和車間使用6臺5噸單梁橋式起重機吊裝原材料，裝配生產線上設置多臺地面操作式單梁電動葫蘆和多臺小噸位的平衡式起重機，在汽車板材沖壓生產線上設置4臺大噸位橋式起重機。

?車身涂裝工藝采用三涂層三烘干的涂裝，涂裝運輸采用自動化運輸方式。漆前表面處理和電泳采用懸掛運輸方式，中層涂層和面漆涂裝線采用地面運輸方式。生產線設中央控制室監控設備運行狀況。噴漆室采用上送風、下排風的通風方式。噴漆室外附設有調漆室。整車總裝配采用強制流水裝配線。

?車身裝焊線焊線機選用懸掛點焊機、固定焊機、二氧化碳氣體保護焊機等。車身裝焊工藝主要設備包括各類焊機、夾具、檢具、車身總成調整線和輸送設備。

?車架裝焊機采用胎具集中裝配原則、組合件和小型部件預先裝焊好與其它零件一起進入總裝胎具焊接線。焊接方法采用二氧化碳氣體保護焊。裝焊設備主要包括焊機、總成焊接胎具、部件焊接胎具、小件焊接胎具以及輸送系統設備等。?裝焊車間通風系統良好。

?該企業采用無軌運輸，全廠原材料、配套件、成品和燃料等的運 輸采用汽車運輸，廠內半成品運輸以叉車運輸為主，全廠現有小客車8輛，貨車16輛，叉車15輛。廠區道路采用環形布局，主干道寬度8米，轉彎半徑大于9米，次干道寬度5米、轉彎半徑大于6米，廠區主要道路兩側進行了綠化、種植有草坪、灌木、松樹和楊樹。

該企業主要公用和輔助設施有變電站、鍋爐房和空壓站、變配電壓等級為35KW，內設5臺變壓器，總裝機容量為3900KVA，廠區高、低壓供電系統均采用電纜放射式直埋或電纜溝敷式，廠區道路設路燈照明。鍋爐房內設3臺4T／H燃煤爐，為廠區生產和生產和生活提供蒸汽。空壓站安裝有4臺容量為20M3／MIN的空氣壓縮機，為全廠生產提供壓縮空氣。

?某日，沖壓車間進行起重機吊裝板材作業，工人甲、乙掛上吊鉤后，示意天車司機開始起吊。隨著板材徐徐升起，工人甲發現板材傾鈄，與工人乙商議是否需要停車調整，工人乙說：“不必停車，我扶著就行“。作業場所地面物品擺放雜亂，工人乙手扶板材側身而行，被腳下物品絆倒，板材隨之傾鈄、脫鉤砸在工人乙身上，造成工人乙死亡。

根據上述事故案例回答下列問題：（35分）

1、按照《企業職工傷亡事故分類》標準，辨識出該企業生產過程中引發事故的主要危險因素，并指出所辨識出的危險因素存在于哪些設備、設施或場所。（20分）

2、說明該事故調查取證中應該取得哪些主要資料和證據。（15 分）

?這道題很長，問題比較簡單。我們首先要搞清楚什么是危險因素和它的分類。以及危險、危害因素的辨識基本知識和方法。1.（1）火災：噴漆室、調漆室，油漆或稀料存放點，焊接作業點。

（2）化學性爆炸、物理性爆炸：噴漆室、調漆室，蒸汽鍋爐，空氣壓縮機。

（3）起重傷害：在起重作業區內的橋式起重機、單梁電動葫蘆、小噸位的平衡起重機（或起重機）。

（4）機械傷害：沖壓設備，總裝生產線和焊接生產線等使用的機械設備和手持工具處。

（5）觸電：變配電站，機電設備、手持電動工具。

（6）車輛傷害（或交通傷害）：主干道路、次干道路、車輛，半成品庫、叉車。

2.（1）發生事故單位名稱（或某企業、或小型貨車生產廠）和發生時間（或某日）。

2.（2）工人乙的自然情況（如工人乙的姓名、性別、年齡、健康狀態等2項以上，或身份證），技術背景資料，安全教育及考核記錄。

（3）事故發生當天工人乙工作情況。

（4）板材沖壓車間設備、物料位置圖。

（5）設備、工件損壞情況，現場殘留物、破損部件描述。

（6）工人乙受傷情況描述。現場采取的救護（或應急）措施。

（7）工人乙所在崗位安全操作規程，相關安全管理制度。（8）起重機或吊鉤等部件質量和安全狀態記錄。

三、某花炮廠屬私營企業，主要產品有鞭炮和煙花，在全省煙花爆竹企業專項整治期間，該廠從2000年12月開始停產整頓，至2001年4月整頓完畢，經當地公安部門批復，同意該廠恢復生產，并與當地政府簽定了安全生產責任書。

?2002年4月，該廠修建用來搬運原料的卷揚機提升系統，卷揚機提升鈄長約60米，垂直高度30多米，上工區在半山腰，下工區在卸貨停車場，操作平臺設在上工區，卷揚機于2002年10月初建成投入使用。該廠委托安全評價機構進行了安全評價，安全評價機構明確指出自制的卷揚機不能使用，如要使用須經有關部門檢驗鑒定合格。當地公安部門在2002年11月1日對該廠檢查中，特別指出卷揚機不得用于運輸藥料，并提出書面整改意見。

法人代表A當場表示，不采用機械方式搬運黑火藥，卷揚機只是用來搬運輔助材料，決不運載帶藥原料和人，廠里也制訂了制度并告知全廠職工，違者罰款。A還以書面形式向公安部門作出保證，決不會用卷揚機來搬運黑火藥和人。但事實上，自2002年10月份以來，該廠曾經多次利用卷揚機來搬運過黑火藥，A對此視而不見。?2003年2月22日，廠安全負責人B前往某市購買黑火藥和煙花材料，當日在該市租用了2輛5噸解放牌貨車。23日上午，一輛車載4噸黑火藥和1噸高氯酸鉀，另一輛裝載約7噸的煙花材料。B負責押運。車抵達后，根據副廠長C的指示，B指揮司機將第一輛車先行開至卷揚機下工區，副廠長C指派3名工人去卸貨，將車上 的高氯酸鉀和黑火藥卸下裝入卷揚機的吊藍提升到上工區。為加快搬運速度，C又去找幾輛手推車來運送，當天值班管理人員D也分別指派9名工人到卷揚機上工

未經專業培訓的D操作卷揚機，2名工人在旁負責卸貨，其余7名工人用2輛手推車將貨物搬運入庫。卷揚機前兩次提升上來的是高氯酸鉀，在提升期間，卷揚機曾發生吊籃下滑的故障。第三次提升黑火藥時，因提升過卷、鋼絲繩突然崩斷，吊籃墜落至下工區地面，發生爆炸事故，造成8人死亡，2人重傷、20人輕傷。?根據上述事故案例回答下列問題：

1.請確定這起事故的性質，并說明理由。（10分）2.請分析這起事故的原因。（12分）3.寫出有關責任人的錯誤事實。（8分）

4.請根據這起事故的特點，提出整改（防范）措施（12分）1.重大責任事故（或責任事故）

（1）違規使用卷揚機和手推車運送黑火藥。

（2）在發現卷揚機發生過故障，未采取果斷措施，停止違規操作。

（3）操作人員無證操作卷揚機。2.7點原因，分直接原因和間接原因。

（1）用于貨物運輸的卷揚機未經檢驗。

（2）卷揚機在操作過程中鋼絲繩崩斷，造成裝載黑火藥的吊藍墜地產生碰撞導致吊藍內黑火藥爆炸。（3）卷揚機操作人員無證操作。

（4）作業現場管理混亂。

（5）違章指揮、違章操作，采用卷揚機運送黑火藥。

2.（6）有令不行、有禁不止，不落實整改措施，不重視安全生產，忽視安全管理。

（7）政府有關部門，未督促企業落實整改措施。3.（1）副廠長C，違章指揮。

（2）值班人員D，無證上崗。

（3）安全負責人B的行為雖然是聽命于副廠長C的命令，但作為安全負責人未制止用卷揚機與手推車運送黑火藥。

（4）企業法定代表人A，沒有認真履行職責，對事故隱患沒有認真整改。

4.(1)加強安全生產管理，落實安全生產責任制。（2）杜絕違章指揮、違章操作。（3）加強從業人員的培訓教育。（4）有關部門加強安全生產監管。（5）采取有針對性的安全技術措施。（6）加大安全投入

第一節 危險有害因素辨識和控制措施案例分析 ?了解危險有害因素的分類依據； ?掌握各類危險有害因素辨識的方法；

?掌握針對各類危險有害因素的相應控制措施。

?例1：某車間工人王某，在使用拋光機拋光銅合頁時，因工件上有個砂眼，需用力拋磨。在加力時，手沒拿穩，工件在布輪上跑偏，滑到軸頭上。手套被軸頭螺紋絞住，將手套絞碎，手指絞傷。1.以上描述的事故為典型的機械傷害事故，試分析該機械設備存在的危險危害因素，按照《生產過程危險和有害因素分類與代碼》（GB/T13861-1992）的規定屬于哪類危險、危害因素？ 2.舉例說明機械傷害事故發生的原因。

3.簡要說明選用事故預防對策的原則，根據該原則試寫出防止機械傷害的措施。

1.該設備存在的危險、危害因素是防護缺陷，軸頭無防護，屬于物理性危險、危害因素。

2.機械傷害發生的原因：機械危險；電氣危險；高溫、低溫危害；噪聲危害；振動危害；輻射危害；材料和物質產生的危險與危害；未按人機學原理產生的危險與危害等。如工具、夾具、刀具不堅固，不可靠，導致物件飛出；設備有缺陷，防護罩、防護擋板等缺損或被任意拆除；操作現場雜亂，道路不通暢；金屬切削飛濺等。3.按下列事故預防對策等級順序選擇技術措施： 1）直接安全技術措施； 2）間接安全技術措施； 3）指示性安全技術措施；

4）采用安全規程、安全教育、培訓和個人防護用品等來預防、減弱系統的危險、危害程度。

?機械傷害的預防措施很多，如：1）采用本質安全技術，避免銳邊、尖角和凸出部分，保證安全距離，限制有關因素的物理量，使用本 質安全工藝過程和動力源；2）對于設備、儀器須安裝安全防護裝置，如安全制動裝置、防跑車裝置、接地保護裝置等；3）在機械設備危險部位貼有警告標志，規范安全標志；4）嚴格執行儀器、設備安全檢驗制度，及時排除不安全隱患。5）清理作業現場；6）佩戴勞動防護用品，如防護眼鏡等；7）加強培訓、增強員工的安全防范意識，杜絕違規、違章操作。

案例1：某液化石油氣庫危險、危害因素分析和安全對策措施。問題：1.請根據《企業職工傷亡事故分類標準》的事故分類，提出石油氣庫各作業場所的危險、危害因素。

2.為防止裝車臺發生火災爆炸事故，應采取什么安全對策措施。?案例2：某機械加工企業主要危險、危害因素分析。

問題：1.簡述在金屬切削過程中存在的主要危險、危害因素。2.為杜絕或減少沖床事故的發生，應該采取哪些有效的安全對策措施。

3.簡述防止觸電的安全對策措施。

?案例5：某公司沖焊聯合車間危險、危害因素分析。

問題：1.簡述該公司擬建的沖壓車間的主要職業病危害因素。2.簡述防止涂裝作業過程防止發生火災、爆炸或中毒事故的主要安全技術措施。

第二節 應急預案案例分析

?掌握應急預案的文件結構與預案核心要素和應急預案的編制過程與方法； ?了解應急預案的培訓和練習； ?熟悉應急預案的評審和改進。

?例2：某化學品經營企業從化工廠購進一批（10噸）氫氧化鈉（固堿），存放在一座年久失修的庫房中。一天晚上，大雨傾盆而下，庫房進水，氫氧化鈉泡在水中，部分泡在水中的氫氧化鈉開始深入水中并順水流入地溝。倉庫保管員發現后，及時報告了單位主管領導。?請問：如果你是國家安全生產監督檢查人員，當檢查到這一現場，你要重點檢查什么? 1）是否制定了這種危及情況下的應急預案；

2）倉庫保管員報告后，主管領導是否及時啟動應急預案，組織搶救；

3）在應急搶救的同時，是否及時向上級領導機關（主管上級、當地安全生產監管管理部門、公安、環境保護、質檢等部門）報告。?例3：試分析一個加油站（主要危險物料為汽油）存在的主要危險有害因素。如對該加油站制定應急預案，則應包括哪些要素？ ?參考答案：

1、物質危險性分析：危險物質為汽油。汽油屬于易燃液體，沸點較低，易于揮發處易燃蒸氣，在常溫下揮發出的蒸氣就可能與空氣混合形成爆炸性混合物，遇火源就可能發生爆炸，也易于引起火災。?汽油還具有一定的毒害性，在發生泄漏時如果短時間吸入濃度過高可能引起中毒，長時間吸入較低濃度的汽油蒸氣也可能引起人員的毒物危害。?汽油具有流動性，一旦發生泄漏會很快向四周流淌，1、物質危險性分析：并由于毛細管和浸潤作用，擴大其表面積，加快揮發速度，提高空氣中的汽油蒸氣濃度，增加了火災和中毒危險性；汽油的蒸氣具有擴散性，泄漏出來后，由于比空氣重，往往漂浮于地表、溝渠、隧道、廠房死角等處，長時間聚集不散，易與空氣在局部形成爆炸性混合氣體，遇火源可能發生火災或爆炸。?

2、生產條件危險性分析：裝卸和輸送工藝危險性分析。在汽油裝卸及輸送過程中，由于油品電阻率較大，在流動過程中易于產生靜電，如果流速過高或靜電接地不當，可能引起靜電火花，從而引起火災甚至爆炸事故；在裝卸過程中，管道需要拆裝，管道中殘存的油品易于泄漏，輸送管道上的閥門、法蘭等管件上存在填料、墊片等元件，也易于發生泄漏，?這些泄漏均可能增加火災爆炸及中毒的危險性。

3、貯罐危險性分析：若汽油貯罐未埋地則可能由于腐蝕發生泄漏而導致火災爆炸或中毒事故。

4、泵和壓縮機危險性分析：泵和壓縮機均屬于機械設備，存在轉動部件，如果防護不當或檢修時可能引起機械傷害；泵和壓縮機運轉不良時會帶來較大的機械性噪聲和電磁性噪聲，壓縮機還有較高的流體動力學噪聲；設備絕緣不良，錯誤地接線或操作等原因觸電造成的電擊傷害事故；負載過大、頻繁啟動，以及使用了非防爆型電氣設備，均可能引起電氣火災。

5、自然條件危險性分析：地震可能使貯罐損壞，從而引起泄漏或物理性爆炸；雷擊可能引起人員傷亡、設施損壞和雷擊火災。?應急預案的基本內容包括10個方面： ?1）總則 ?2）組織指揮體系及職責 ?3）預警和預防機制 ?4）應急響應 ?5）后期處置

?6）保障措施 ?7）附則 ?8）附錄

案例9：某化工廠化學品泄露事故應急演習策劃。

問題：請指出上述演習計劃里4處不正確的做法。

參考答案：1）在有毒有害氣體泄露時，事故指揮中心不應該事故現場的下鳳側。

?2）演習泄露時不應該采用 真正的有毒化學品。

?3）根據危險化學品安全管理條例，啟動應急預案后，用人單位應立即報告當地負責危險化學品安全監督管理綜合工作的部門和公安、環境保護、質檢部門，而本演習只匯報了2個部門。

?4）開展演習響應行動人員培訓時不應該介紹演習的場景。

第三節 隱患整改與事故調查處理

案例的分析 ?掌握安全生產事故的調查和處理方法 ?掌握隱患整改和事故預防措施方面的知識。

?例4：某鄉辦煤礦。設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業任務和人員安排沒有統一布置和記錄。

?該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬元。

1、試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據《安全生產法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類事故措施建議。參考答案： ?

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚；

⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存； ⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當的情況下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點火源），導致此次事故。間接原因：

⑴該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產；當地安全生產監督管理部門有責任； ?間接原因：

（2）該礦超限生產。

?（3）該礦安全管理不足，表現在許多方面，如：

①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； ②三違現象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等； ③井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；

④該礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。

2、⑴ 根據《安全生產法》第77條，依據事實、情節，追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任； ?

2、⑵ 根據《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、，依據事實、情節，追究該礦主要負責人的法律責任； ⑶ 根據《安全生產法》第82條、83條及90條，依據事實、情節，追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任；

⑷根據《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。?

3、措施建議

⑴ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦； ?

3、措施建議

⑵ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查；

⑶ 按照有關規定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等，并嚴格執行；

⑷ 按照有關規定要求，加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。

例5：1999年1月，一造紙廠發生一起因工人嚴重違反操作規程和缺乏救助常識而導致10人中毒，其中4人死亡。事故發生經過：按照慣例，工人于早上7點停機，并經過往漿渣池中灌水、排水的工序后，8點左右有2名工人下池清掃漿池，當即暈倒在池中。在場工人在沒有通知廠領導的情況下，擅自下池救人，先后有6人因救人相繼暈倒在池中，另有2人在救人過程中突感不適被人救出。至此，已有10人中毒。廠領導趕到后，立即組織搶救，經往池中灌氧、用風扇往池中送風后，方將中毒者全部用繩子拉出池來。例5：由于本次中毒發生快，中毒深，病情嚴重，10例病人在送往醫院后，已有6例心跳和呼吸停止，雖經多方努力搶救，至當日下午4時20分，已有4人死亡。

1.分析上述事故發生的原因，并說明理由。2.在事故發生后，事故調查前，如何保護現場？ 3.此事故的調查組應由誰組織？說明理由。4.對以上發生的事故進行事故責任分析。

5.根據事故后果和事故責任者應負的責任提出你對此事故的處理意見，并說明理由。

6.寫出預防同類事故發生的建議措施。?參考答案

1、分析上述事故發生的原因，并說明理由。

?（1）漿池硫化氫產生的原因。造紙的過程中，使用大量的含硫化學物質，通常情況下，由硫化氫引起的職業危害多發生在蒸煮、制漿和洗滌漂白過程中。如果含硫的廢渣、廢水長時間存放在漿池中，再加上含硫有機物的腐敗，就會釋放處大量的硫化氫氣體，由于比重較大（1.19）而沉積于漿池的底部。

?（2）工人嚴重違反操作規程。硫化氫是劇毒的窒息性氣體，在沒有良好通風和個人防護的情況下，是絕對不能進入高濃度硫化氫環境中工作的。但本次清洗漿池前，水僅灌注了四分之一，且工人在沒對池內進行通風處理的情況下就下池清洗，隨后一連串的救人更是在沒有任何通風和防護的情況下進行的。（3）缺乏安全及應急措施。現場調查發現用于鼓風的鼓風機發生故障。

（4）缺乏勞動安全衛生意識、管理混亂。

（5）缺乏必要的防毒急救安全知識教育。

2、在事故發生后，事故調查前，如何保護現場？

?為保證事故調查、取證客觀公正地進行，在事故發生后，對事故現場要進行保護。事故現場的處理至少應做到：

1）事故發生后，應救護受傷害者，采取措施制止事故蔓延擴大。2）認真保護事故現場，凡與事故有關的物體、痕跡、狀態、不得破壞。

3）為搶救傷者需移動現場某些物體時，必須做好現場標志。4）保護事故現場區域，不要破壞現場，除非還有危險存在；準備必須的草圖梗概和圖片；仔細記錄或進行拍照、錄像并保持記錄的準確性。

3、此事故的調查組應由誰組織？說明理由。

?根據《企業職工傷亡事故分類標準》中的規定，本事故有4人死亡，屬于重大死亡事故。

?根據事故調查處理的分工規定，該事故的調查由省、自治區、直轄市人民政府安全生產監督管理部門、公安部門、監察部門和工會組成，負責調查工作。

4、對以上發生的事故進行事故責任分析。

?入池工人為事故的直接責任者，他們的行為與事故的發生有直接關 系。

?該企業的主要負責人負領導責任，因為該企業沒有狹小空間作業規程，職工無章可循，未按規定對職工進行安全教育培訓和技術培訓，造成事故。

?其中企業主要負責人又負主要責任。

5、根據事故后果和事故責任者應負的責任提出你對此事故的處理意見，并說明理由。

?根據《安全生產法》第十七條，生產經營單位的主要負責人對本單位安全生產工作負有下列職責：

1）建立、健全本單位安全生產責任制；

2）組織制定本單位安全生產規章制度和操作規程； 3）保證本單位安全生產投入的有效實施；

4）督促、檢查本單位的安全生產工作，及時消除生產安全事故隱患；

5）組織制定并實施本單位的生產安全事故應急救援預案； 6）及時、如實報告生產安全事故。

?該生產經營單位的主要負責人未履行安全生產管理職責，應責令限期改正；逾期未改正的，責令生產經營單位停產停業整頓；依照刑法有關規定追究主要負責人的刑事責任。6．寫出預防同類事故發生的建議措施。（1）配備監測報警儀器和個人防護用品；（2）維修鼓風設備，完善通風設施；（3）以低毒代高毒；

（4）建立健全安全監督檢查制度和狹小空間安全操作規程；（5）加強員工培訓，提高安全意識；

（6）建立事故應急預案，配備防護和搶救設備設施，組織培訓和演練。

案例3：某液化氣鋼瓶檢驗站儲氣罐泄露火災爆炸事故分析 ?案例4：某造紙廠鍋爐爆炸事故分析 ?案例6：危險化學品運輸泄露事故分析

?案例7：煤礦瓦斯爆炸與瓦斯突出事故與預防措施 ?案例8：建筑施工高處墜落事故分析

?案例10：某小區建筑施工重大傷亡事故原因分析 ?案例11：某造紙廠中毒事故原因分析 ?案例12：某化工廠爆炸事故分析

?案例13：某造船有限公司事故調查組職責 ?案例14：某公司事故性質認定和事故調查的組織 案例1

5重大煙花爆竹藥料爆炸事故 事故經過。?事故原因分析；

–直接原因：煙花爆竹藥料長時間在雨中吸濕、受潮，產生化學反應，不斷積累產生的熱量，加之中午太陽直曬的溫度較高。–間接原因：安全管理，監督檢查。?事故責任劃分及處理； ?事故教訓和整改措施：安全工作有死角，執法不到位，安全意識差、腐敗因素、缺乏技術且存有僥幸心理。?事故預防措施與對策。

事 故 案 例

?2000年12月25日晚，河南洛陽東都商廈發生特大火災，當時六層的歌舞廳正舉行圣誕節慶祝活動。大火造成309人死亡。

?原因:東都商廈承建方領導安全意識低下，擅自使用無上崗證的電焊工。當4名均無證上崗的電焊工

在焊接商廈地下一層與地下二層分隔鐵板時，電焊火渣濺落到地下二層的可燃物上引發火災，他們滅

火失敗后沒有報警就逃離現場，并訂立攻守同盟。

廣西南丹特大透水事故

2001年7月17日凌晨，廣西南丹地區拉甲坡、龍山礦井發生特大透水事故，造成81名礦工死亡。

?事故發生后，礦區和當地政府一些負責人采取欺上瞞下、威脅礦工等惡劣手段，企圖掩蓋真相，逃避責任。當地黑惡勢力參與了礦業生產，事故發生后3天，大部分死難家屬拿到5萬~6.5萬撫恤金，受到恐嚇，并簽下生死狀。

?事故發生后10天后才有媒體報道，南丹負責人8月1日向自治區領導匯報時還稱沒有事故發生。最后，主要責任者——南丹副縣長被判死刑。?原因：屬于非法采礦、違章爆破。而且資源破壞嚴重（是有色富礦）。北京密云縣迎春燈會特大事故

?2004年2月5日晚北京密云縣迎春燈會發生踩死擠傷游人特大事故，造成37人死亡(女性為27人，男性為10人；年齡最大的68歲，最小的7歲)。

?第二屆密云迎春燈展在2月5日晚7點30分左右，公園內觀燈游人達到5000人左右。當時，潮白河西岸的居民區內有人燃放煙花，不少游人誤認為是在放禮花，因此河東岸的大量游人擁上云虹橋。晚7點45分左右，云虹橋西側下坡處一游人跌倒，其身后游人向前擁擠，造成這起特別重大突發傷亡事件的發生。?密云縣縣長張文因燈展踩踏事故辭職。礦 山 事 故

2002年6月20日上午9時45分，雞西礦業集團城子河煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，115人死亡。集團副總經理在檢查工作中遇難。事故是一起責任事故，是由于對通風系統管理不嚴、現場違規操作引起的。

?2002年6月22日，山西省繁峙金礦發生爆炸，至少37名礦工遇難，礦主謊報事故（2死3傷），焚尸滅跡后挾款逃逸。事故是由于礦工違反操作將炸藥和雷管放在一起。

2003年5月13日淮北礦業集團蘆嶺煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，死亡86人。這是一起性質嚴重、損失巨大，在非常時期（“非典”）發生的特別重大事故，對全國煤炭行業、安徽經濟發展產生巨大社 會影響的惡性事故。事故原因是安全生產管理存在較大差距(通風)、漏洞和不少問題，對安全生產工作思想認識不到位、管理不到位。?沒有吸取事故教訓。2002年，蘆嶺礦瓦斯突出造成13人死亡。事后要求排除隱患70多條，但到5·13事故時還有部分隱患沒有整改。重慶市開縣氣礦井噴事故

?2003年12月23日22時左右，重慶市開縣高橋鎮的中油川東北氣礦一礦井發生天然氣“井噴”，死亡人數共233人。事發現場當時空氣中彌漫著像臭雞蛋一樣的硫化氫氣味，事發地方圓5公里內的10萬群眾被疏散到安全地帶。

?事故發生后，黨中央、國務院領導對此高度重視，胡錦濤、溫家寶等國家領導人作出重要批示，要求地方和有關部門全力搜救中毒和遇難人員。

?事故是違章操作引起的責任事故，中石油總經理馬富才因井噴引咎辭職。

?2004年10月20日，河南新密市鄭煤集團大平煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，造成148人死亡。

?此次事故是由于井下掘進工作面突然遭遇構造帶，使大量聚積在煤層里的瓦斯瞬間爆發沖出，沖毀通風設施，整個監控系統也因短時超限電力中斷，造成風流逆轉，致使大量瓦斯沖入主要進風大巷及采區，并且瓦斯沖擊過程中遇火源發生爆炸。大部分遇難者均因窒息而亡。

?2004年11月20日，河北省沙河市白塔鎮章村李生文聯辦一礦發 生火災，共造成70人死亡。

?事故原因：李生文礦維修工在井筒內使用電焊，焊割下的高溫金屬殘塊及焊渣掉落在井壁用于充填護幫的荊笆上，造成長時間陰燃，最后引燃井筒周圍的荊笆及木支護等可燃物，引發井下火災。沙河市白塔鎮鄉鎮礦山越界開采，?造成5個礦井貫通，并且發生事故的5個礦井均未按要求設置井下作業人員逃生安全通道，導致事故升級和擴大。

?2004年11月28日，陜西陳家山煤礦發生特大瓦斯爆炸事故，造成166人死亡。這是我國自1960年11月28日平頂山龍山廟煤礦死亡187人的瓦斯煤塵爆炸事故之后，44年來我國煤炭行業最大的一起安全事故。事故調查組由國家煤礦安全監察局副局長趙鐵錘任組長，國家煤礦安全監察局、監察部、全國總工會、陜西省政府及煤礦安全監察局的領導任副組長，查明事故的原因、性質、責任。?2005年2月14日，阜新礦業集團公司孫家灣煤礦海州立井發生特大瓦斯事故，遇難者人數為214人。遼寧省主管工業和安全生產工作的副省長劉國強停職檢查。吉林中百商廈火災事故原因

1.報警晚。發生火災的時間為2月15日11時左右，吉林市消防調度指揮中心11時28分接到報警電話，錯過了最佳撲救時機。可燃物燃燒的熱釋放率超過5分鐘將達到最大值。

2.商場的空間大，空氣對流，可燃物多，導致火災蔓延迅猛。3.該商場建筑兩側的樓梯間在火勢蔓延的情況下，熱煙、高溫和燃 燒分解的有毒氣體（一氧化碳、二氧化碳、氮氧化物、氫化氰），極易造成人員死亡。

4.高溫熱焰氣通過中百商廈東西兩側的樓梯間向上竄，在兩個樓梯間的煙囪作用下，以每秒3-5米的速度向上擴散，將2-4樓的樓梯封住，大量人員很難從樓梯間疏散逃生。

5.商廈建筑的東西兩側有施工的樁坑，舉高消防車無法靠近，無法進入北側實施滅火救人，所以就造成有的人跳樓傷亡。

?一是中百商廈的業主、管理人員應當按照《中華人民共和國消防法》和公安部61號令的要求，做好自身的消防安全管理工作，其中包括保持疏散通道的暢通，健全完善消防安全責任制，制定滅火和救援應急疏散預案并進行演練，對職工和從業人員及群眾進行宣傳教育。如果這些工作落到實處，大量的人員傷亡是可以避免的。?二是在自救逃生方面也應吸取教訓。有必要把有關的消防安全知識介紹給廣大人民群眾。

?首先，進入任何一個人員密集場所，思想上要有一個消防安全意識。?第二，在火災發生初期，可以快速地拿出毛巾等物打濕，捂住口鼻，沿樓梯根低姿式到達安全出口或安全的地方。

?第三，在發現和報警比較晚時，可用棉被，衣物打濕后放在頭上低姿式從樓梯沖出火場。

?第四，在高溫、濃煙、毒氣甚至火焰從樓梯間向上蔓延，無法向下逃生時，應關閉樓梯間的門，等待救援。

?第五，可以利用床單，窗簾等物連結成繩，打成結，從外層窗戶向 下滑行。

?第六，可以利用無煙火的房間，用濕毛巾、布條等將門窗縫堵好，將頭伸出窗外，呼吸新鮮空氣并等待救援，千萬不要跳樓，尤其是2層以上。

第三篇：安全事故案例分析 模擬試題

安全事故案例分析 模擬試題

一．一起氨泄漏事故分析 事故經過

2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助險處理。聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因

1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考地就投入檢修。

2.合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

3.當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處置的最佳有效時間。4.加氨閥門前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。

預防措施

1.安全環保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故案教育，并展開為期1周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。

2.責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。

3.合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術知識培訓，由車間安全員負責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內形成一道預防化學事故和防消事故的牢固大堤。

4.結合“安全生產月”活動，發動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早發現早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。

應當吸取的教訓

此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發現隱患不匯報，自行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產。

二、某鄉辦煤礦。設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。

該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業任務和人員安排沒有統一布置和記錄。該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足，北翼工作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬元（時值）。

1、試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據《安全生產法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類事故措施建議。答：

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；

⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當的情況下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即點火源），導致此次事故。間接原因：

⑴該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措施等）還在生產；當地安全生產監督管理部門有責任；

⑵該礦安全管理不足，表現在許多方面，如：

① 安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； ② 三違現象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等； ③ 井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；

④ 該礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。

2、⑴根據《安全生產法》第77條，依據事實、情節，追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的行政責任或刑事責任； ⑵根據《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、，依據事實、情節，追究該礦主要負責人的法律責任；

⑶根據《安全生產法》第82條、83條及90條，依據事實、情節，追究該礦相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任； ⑷根據《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。

4、措施建議

⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安全生產條件的小煤礦； ⑵ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查；

⑶按照有關規定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等，并嚴格執行； ⑷按照有關規定要求，加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。

三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7公里2，由于電化廠設在市區，與周圍居民區距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元（時值）。最初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，并導致周圍相繼鋼瓶爆炸，造成嚴重后果，影響惡劣。經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠均沒有事故應急救援預案或措施。

1、試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；

2、根據《安全生產法》，試提出處理建議；

3、試提出防范措施。答：

（二）1、直接原因

⑴用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理，就進行充裝作業。間接原因

⑴用戶方的生產設施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設施）；

⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業人員，應經培訓和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操作，也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足；

⑶無論何種原因，化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案或措施。

2、⑴化工廠為化學危險品生產單位。根據《安全生產法》第80、82、85條，追究該廠主要負責人的法律責任；追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任；

3、⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查；

⑵按照有關規定要求，加強化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等，并教育、督促所有從業人員嚴格執行；

⑶雙方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改，消除這一事故隱患；

⑷按照有關規定要求，加強主要負責人、特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。

四、×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260余萬元（時價）。

該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄桿加鐵絲網。

起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。

二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。經調查確認以下事實：

1、該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求；

2、廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

3、該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱患，以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。試根據上述材料，1、分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；

2、根據有關法律法規，提出處理建議；

3、提出整改措施。答：

1、直接原因及主要原因

直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人 自救能力差，是火災迅速蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規定（如安全出口、疏散通道等），使得發生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。間接原因

⑴該廠沒有履行安全生產職責：在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發生火災時廠長自行逃離；??是根本原因。

⑵鎮政府沒有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠整改，還支持其向有關方面人員行賄。

⑶市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發了“火險整改通知書”，但督促整改不力。在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發給整改合格證。

3、處理意見

⑴根據《安全生產法》第80、81、82條和《消防法》有關規定，追究該廠主要負責人的法律責任；

⑵根據《安全生產法》第82條及91條和《消防法》有關規定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從業人員的法律責任； ⑶根據國務院302號令《關于特大安全事故行政責任追究的規定》，追究鎮政府正職負責人和有關主管人員的法律責任； ⑷根據《安全生產法》第77、78條和《消防法》有關規定，追究消防部門整治小組有關榮譽的法律責任。

3、⑴教育鎮政府和企業負責人樹立“以人為本”科學發展觀和政績觀；樹立“安全第一”思想，履行各自的安全責任。

⑵安全生產監督管理部門及消防主管部門應按照有關法律、法規，對工廠的安全生產和防火情況進行有效監督檢查；不符合安全生產條件時，不予進行生產。主要負責人和安全管理人員必須持證上崗。

⑶工廠應按照有關法律法規標準規定要求，在開工前具備安全生產條件，并經有關部門批準后，方可從事生產。⑷工廠應按照有關法律法規標準規定要求，加強安全管理和安全教育培訓。提高所有從業人員的安全素質。

五、1999年1月4日，重慶綦江縣虹橋發生特大塌坍事故，導致40人死亡，14人受傷，造成直接經濟損失631萬元。事故相關責任人受到法律處理，即：纂江縣縣長、縣委書記張開科被重慶市第一中級人民法院判處無期徒刑，縣委副書記林世元被判處死刑，緩期兩年執行，相關責任人都受到了相應的行政處分。

請問：我國安全事故行政責任處罰的法規有哪些?安全事故刑事責任處罰的的法律是什么?刑事處罰的最高力度是多少? 答案提要：1）行政責任處罰的法規主要有《安全生產法》、《職業病防治法》、《特大安全事故的行政責任追究規定》、《安全生產違法行為處罰辦法》等。2）刑事責任處罰的法律主要是《刑法》。3）安全事故罪的刑事處罰最高力度一般是3～7年。

六、某化學品經營企業從化工廠購進一批（10噸）氫氧化鈉（固堿），存放在一座年久失修的庫房中。一天晚上，大雨傾盆而下，庫房進水，氫氧化鈉泡在水中，部分泡在水中的氫氧化鈉開始深入水中并順水流入地溝。倉庫保管員發現后，及時報告了單位主管領導。

請問：如果你是國家安全生產監督檢查人員，當檢查到這一現場，你要重點檢查什么? 答案提要：1）是否制定了這種危及情況下的應急預案；2）倉庫保管員報告后，主管領導是否及時啟動應急預案，組織搶救；3）在應急搶救的同時，是否及時向上級領導機關（主管上級、當地安全生產監管管理部門、公安、環境保護、質檢等部門）報告。

七、某小區建筑施工重大傷亡事故原因調查與損失計算。1 工程概況

XX小區建筑面積為8000平方米，工程總造價為8000萬元。由XX房地產開發有限公司開發建設，XX建設集團有限公司總承包，室內外裝飾、外腳手架及升降機拆除等工程施工由XX建筑安裝工程有限公司分包。該工程于2000年12月25日開工，2001年12月31日主體工程完工，2002年9月2日裝飾工程完工，2002年9月9日開始拆除外腳手架及施工升降機（外用電梯）。2 設備情況

施工升降機是XX機械工具有限公司生產的人貨兩用施工升降機（以下簡稱升降機），該升降機經技術鑒定后，于2001年7月取得質量技術監督局辦法的特種設備制造安全許可證，價值300萬元。根據升降機安裝拆除專項施工方案的要求，該升降機的拆卸程序為：

（1）將吊籠提升到高處，停放在頂部向下數第三排的橫桿上，并用腳手架鋼管固定。（2）拆除曳引機和對重籠圍欄。

（3）拆卸對重箱。

（4）拆卸曳引鋼絲繩、吊籠、安全鋼絲繩及安全繩墜重。

（5）切斷主電源，拆除電控箱的電源線和控制線等。

（6）拆卸中間滑輪，對重滑輪和上下滑輪。

（7）卸天梁、頂橫梁、橫桿、斜桿、吊籠導軌和對重導軌，立角鋼附墻裝置、井架門。

（8）拆卸曳引機。

該升降機吊籠防墜裝置共有4種：即懸停系統、防墜安全器、應急防墜和防松、斷繩保護裝置。而這4種安全防護裝置最終都將通過安全鋼絲繩發揮作用。3 事故經過

9月9日下午2時30分左右，機修組負責人王一帶領王

二、王

三、王四進入施工現場，對升降機進行降層拆卸工作（從十七層降至十五層），王一在一樓看護，其余3人到升降機頂進行拆卸工作。首先拆去了用于防止吊籠墜落的安全鋼絲繩。3時30分，在執行上述拆卸程序4的時候，曳引機卷筒鋼絲繩突然在卷筒處斷裂，吊籠墜落至十五層撞到墊設的兩根鋼管，墊設在十五層上的兩根鋼管由于無法承受吊籠的沖擊而彎曲，與吊籠一起墜落至樓底，吊籠內三人經醫院搶救無效，先后死亡。三人在醫院的搶救費5萬元，每人撫恤金10萬元，公司停工一個月，損失300萬元，升降機修復費用100萬元。問題：1 請確定這次事故的事故類別。2 請確定這次事故的起因物、致害物。

請確定這次事故存在的不安全狀態和不安全行為。4 請計算這次事故造成的損失工作日和直接經濟損失 參考答案：

1、高處墜物

2、起因物：曳引機卷筒鋼絲繩（或起重機械）；致害物：吊籠（或其中機械）。

3、不安全狀態：鋼絲繩有缺陷（或設備、設施、工具、附件有缺陷）；不安全行為：違規先拆除了安全鋼絲繩（或造成安全裝置失效）。

4、損失工作日：18000日；直接經濟損失：135萬元。

八、某年某煤礦發生一起特大瓦斯爆炸事故，14人死亡。礦井通風方式為分區抽出式，礦井需要總風量4700M/min，總入風量5089M/ min，總排風量5172M/min。該礦2000年經瓦斯等級鑒定為低瓦斯礦井。事故地點位于-水平某采區左翼已貫通等移交的準備采煤工作面。事故調查組確認這是一起特大瓦斯爆炸責任事故，其中事故的原因是：

1、事故直接原因：

兩掘進工作面貫通后，回風上山通風設施不可*，嚴重漏風，導致工作面處于微風狀態，造成瓦斯積聚；作業人員違章實驗放炮器打火引起瓦斯爆炸。(不安全狀態，不安全行為)

2、事故間接原因（為什么會有不安全狀態，不安全行為）

?（1）安全管理松散，安全責任制不落實。兩掘進工作面貫通后，礦各級領導沒有按照《煤礦安全規程》規定對巷道貫通和貫通后通風系統調整實施現場指揮。風門沒有專人管理，致使風門打開，風流短路，造成準備采煤工作面微風，導致瓦斯積聚。

?（2）瓦斯檢查制度不健全，瓦斯檢測員漏崗、漏檢。沒有制定瓦斯檢測員交接制度，沒有按規定檢查瓦斯、漏檢、假檢。在沒有對工作面進行瓦斯檢查情況下，違章指揮工人進入工作面作業。

（?3）違規作業。貫通后的通風系統構筑物未按設計規定材質要求安設木質調風門，而是設擋風簾，漏風嚴重，造成準備工作面風量不足。（?4）“一通三防”管理工作混亂。瓦斯檢測員未經礦務局培訓就上崗作業；瓦斯日報無人檢查和查看，記錄混亂；通風調度水平低下，不

222能協調指揮生產。

?（5）技術管理不到位。巷道貫通和通風系統調整計劃與安全措施等，礦總工程師未按規程規定組織有關人員進行審批，導致作業規程編制內容不全，無針對性安全措施和明確的責任制，無法指揮生產。

（6）安全投入不足。全礦共有9個作業地點，僅有14臺便攜式報警儀使用，全礦無瓦斯報警礦燈，二道防線不健全。?（7）采煤工作面接續緊張，導致只注意進尺，不注意安全，無規程作業，違章指揮現象經常發生。??問題：

1、請回答這次事故調查組如何組成和傷亡事故調查的基本程序 ?

2、請闡述這次瓦斯爆炸發生的條件和預防的主要技術方法。

3、請根據事故調查組分析的事故原因，為該礦擬訂事故整改和預防措施。答案：

1、由省煤礦安全監察機構組織煤炭、公安、監察、工會及相關專家組成事故調查組進行調查。（1）對事故現場進行處理 ?（2）收集有關物證和事故材料； ?（3）對事故相關人員進行調查； ?（4）對現場進行必要拍攝或照相，繪制事故圖； ?（5）對事故原因進行分析； ?（6）對事故提出處理意見和整改措施 ?（7）編寫事故調查報告； ?

2、瓦斯爆炸發生的條件及 預防的主要技術方法

?引起瓦斯爆炸必須具備三個條件： ?一定濃度的瓦斯； ?一定溫度的引火源； ?足夠的氧。

?預防瓦斯爆炸的主要技術方法： ?防止瓦斯積聚；

?杜絕井下火源和危險性火花； ?采取隔、抑爆技術措施。?

3、事故整改和預防措施。

（?1）該采區左翼工作面要立即停產整頓，對通風系統進行調整，待系統穩定后，組織測風員和瓦斯檢測員進行風量測定和瓦斯濃度測定，風量和瓦斯濃度均符合《煤礦安全規程》后，方可移交生產。（2）加強瓦斯管理，健全瓦斯管理制度。?（3）要加強重點瓦斯工作面管理工作。?（4）要加強對采掘工作面的瓦斯鑒定工作。?（5）要增加礦井安全投入，健全瓦斯檢測的“二道防線”?，確保安全生產。（6）加強安全技術培訓工作。??（7）加強礦井通風技術力量。

?（8）合理組織生產，杜絕違章指揮現象。

九、請你分析引起小李這些病癥的原因。小李剛參加工作被分配在冷凍庫當工人，工作很積極，經常長時間堅持在冷凍庫內工作，但幾個月后經常出現肌痛和腰痛等病癥。

答題思路：溫度低于人體舒適溫度的環境稱為低溫環境。18℃以下的溫度即可視為低溫，但對人的工作效率有不利影響的低溫，通常是在10℃以下。在低溫環境下人體中心體溫低于35℃時，即處于過冷狀態。低溫對人體的影響表現為：一是引起局部凍傷，與人在低溫環境中暴露時間長短有關；二是產生全身性影響。人體在低溫環境暴露時間不長時，能依*溫度調節系統，使人體深部溫度保持穩定。但暴露時間較長時，中心體溫逐漸降低，就會出現一系列的低溫癥狀：出現呼吸和心率加快，顫抖等，接著出現頭痛等不適反應。當中心體溫降到30～33℃時，肌肉由顫抖變為僵直，失去產熱的作用，將會發生死亡。長期在低溫高濕條件下勞動（如冷凍庫工人）易引起肌痛、肌炎、神經痛、神經炎、腰痛和風濕性疾患等。

十、請你分析原因。一天小周隨檢查團進行露天安全檢查，當天太陽很大，小劉由于走得急，忘了帶遮陽用具，剛開始小劉還感覺良好，但過一段時間后就感到頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐，最后竟暈倒在地。答題思路：作業環境氣溫較高時，人員就感到煩悶，直接影響作業人員的正常作業。溫度超過舒適溫度的環境稱為高溫環境。29℃以上對人的工作效率有不利影響，可認為是高溫。人的中心體溫在37℃以上就感到熱。高溫影響主要有兩方面：一是高溫燙傷、燒傷，人體皮膚溫度達41～44℃時即感到痛，超過45℃即可迅速引起皮膚組織損傷；二是全身性高溫反應，當局部體溫達38℃時，便產生不舒適反應。全身性高溫的主要癥狀為：頭暈、頭痛、胸悶、惡心、嘔吐、視覺障礙（眼花）、癲病樣抽搐等。溫度過高還會引起虛脫、肢體僵直、大小便失禁、暈厥、燒傷、昏迷、直至死亡。人體耐高溫能力比耐低溫能力差，當人體深部體溫降至27℃時，還可搶救存活，而當深部體溫達42℃時，則往往引起死亡。

高溫作業中所引起的急性病（中暑）通常分為三種類型：熱射病、日射病和熱痙攣。

日射病是由于頭部受強烈的太陽輻射線（主要是紅外線）的直接作用，大量熱輻射被頭部皮膚及頭顱骨吸收，從而使顱內溫度升高所致，多發生于夏季露天作業人員。主要癥伏為急劇發生頭痛、頭暈、眼花、惡心、嘔吐、煩燥不安，重者可能有驚厥、昏迷。

十一、廣西合浦縣恒大石膏礦 “5.18”冒頂事故

2001年5月18日凌晨3時30分，廣西合浦縣恒大石膏礦發生重大冒頂事故，造成29人死亡，直接經濟損失456萬元。

一、礦井基本情況

恒大石膏礦是由廣西來賓縣莆田石膏礦投資興建但實為陳宇棠個人投資擁有的一家集體企業，位于合浦縣星島湖鄉大嶺頭石膏礦區北段，建設規模為30萬噸/年，投資3000萬元，于1994年11月19日開工建設。

該礦區地質情況復雜，主要受斷層和軟巖以及地下含水層影響。礦區內一條大的斷裂破碎帶經過礦區東北部，數條次級斷裂分布于礦區中部。礦層受多條斷裂帶切割，距上覆含水層最近距離為10米。礦層頂板為鈣質泥巖，底板為砂質泥巖，均具有強烈的吸水軟化特點。

礦井原計劃采用豎井加斜井開拓方式，在施工井筒時需使用冷凍法穿過含水層。由于投資太大，加上石膏礦價格大跌，礦方在建成了豎井后沒有繼續施工斜井。因此該礦實際采用中央單一豎井兩翼多水平開拓方式。水平之間采用下山聯系。由于只有1個豎井，礦井未能形成正規通風系統，僅利用局扇通過風筒沿豎井將井下污風排出地面。采礦方法為前進式房柱法。發生冒頂范圍為北翼采空區。

該礦于1996年1月施工豎井，1997年4月建成豎井并經過單項工程驗收后轉入巷道施工。1998年4月該礦轉入正式生產，1998-2000年分別生產石膏礦7萬噸、8萬噸和9萬噸。該礦曾于1999年9月1日至2001年4月21日發生過4次冒頂事故，造成5人死亡。

二、事故經過

2001年5月18日2時多，在二水平大巷打炮眼的炮工聽到210下山附近有響聲，3時30分又發出轟轟響聲，隨后有一股較大的風吹出，電燈熄滅，巷道有些晃動。炮工打電話到三水平叫信號工滕德山通知礦工撤退，但無人接電話，之后他們就撤到地面。后來滕德山自己打電話到井口后也撤出地面。地面當班領導接到通知后立即到井下了解情況。此時井下已停電，北面二水平、三水平塌方的響聲不斷，無法進入工作面。凌晨5時，礦方清點人員時發現，當班96名礦工中位于三水平北翼工作面的29名礦工被困，生死不明，礦方隨即向合浦縣有關部門作了匯報，并向欽州礦務局求援。合浦縣政府有關人員和欽州礦務局救護隊很快趕到現場。經過17天全力搶救，最后終因井下情況復雜，土質松散，塌方面積大，施救困難，未能救出被困人員。鑒于被困人員已無生還希望的實際情況，6月3日停止了搶救工作。

三、事故性質和原因

這是一起由于企業忽視安全生產，嚴重違反礦山安全規程，有關部門監督管理不到位而發生的重大責任事故。

1、事故的直接原因

由于主要巷道護巷礦柱明顯偏小又不進行整體有效支護，加之礦房礦柱留設不規則，隨著采空面積不斷增加，形成局部應力集中。在圍巖遇水而強度降低情況下，首先在局部應力集中處產生冒頂，之后出現連鎖反應，導致北翼采區大面積頂板冒落，通往三水平北翼作業區的所有通道垮塌、堵死。

2、事故的間接原因

1)礦主忽視安全生產，急功近利，在礦井不具備基本安全生產條件的情況下，心存僥幸，冒險蠻干。該礦所有巷道都是在軟巖中開掘，但礦主為節省投資不對巷道進行有效支護。在近2年已發生多起冒頂事故的情況下，礦主仍不認真研究防范措施加大巷道支護投入。同時，該礦又采取獨眼井開采方法，致使事故發生后因通風不良和無法保證搶險人員安全而嚴重影響事故的及時搶救。

2)該礦違反基本建設程序，技術管理混亂。一是沒有進行正規的初步設計；二是在主體工程未建成的情況下擅自投入大規模生產；三是沒有編制采掘作業規程和頂板管理制度；四是主要巷道保安礦柱留設過小；五是沒有制定礦井災害預防處理計劃。

3)礦井現場安全管理不到位，缺乏有效的安全監督檢查。該礦雖設有安全管理機構，但井下缺乏專門的安全管理人員，井下安全監督管理工作基本由值班長和帶班人員代替，難以發現重大事故隱患。

4)政府有關部門把關不嚴、監管不力。在該礦未經嚴格的可行性研究，也未作初步設計的情況下批準開辦此項目，頒發各種證照。在發現該礦未達到基本安全生產條件就投入大規模生產時不及時制止。特別是在該礦發生多起冒頂事故后仍沒有采取果斷的關停措施。5)合浦縣政府對安全生產工作領導不力，對外來投資企業安全管理經驗嚴重不足，管理不到位。

四、事故教訓和防范措施

1、必須嚴格執行礦山安全法規，不得擅自降低安全標準。恒大石膏礦沒有正規設計，為節省開支，又擅自降低安全標準，留下了重大事故隱患。因此，必須嚴格建設項目的安全生產“三同時”審查驗收制度，認真把好安全生產關，從源頭上杜絕事故發生。

2、必須強化事故隱患整改措施的監督檢查。有關部門在對恒大石膏礦進行安全檢查時早已發現通風系統和生產系統不完善，巷道支護不夠等問題，并下達過整改通知，但整改工作一直沒有落實，事故還是發生了。因此，對事故隱患的整改，必須嚴格要求，加強督促，一抓到底，直到整改措施落實。

3、加強對外來投資企業的管理。一方面這類企業不服從當地政府及有關部門管理，另一方面地方政府和部門也怕影響利用外資，因此對外商比較遷就，在企業開辦過程不按規定嚴格把關。今后，要切實加強對外來投資者的監管，堅決糾正對外來投資者在安全生產上的寬容傾向，在安全生產上對任何企業都必須嚴格要求。

4、事故調查處理必須堅持“四不放過”原則。恒大石膏礦從1999年9月至2001年4月已發生過四次頂板冒落事故，造成5人死亡。事故發生后，當地有關部門也進行了調查處理，但防范措施沒有真正落實到位，以致又發生了這起重大事故。今后，必須嚴格按“四不放過”原則認真查找事故原因，從中吸取深刻教訓并督促各項防范措施的真正貫徹落實。

十二、河南靈寶市義寺山金礦“3.7”一氧化碳中毒事故 事故時間:2001-3-7 2001年3月7日16時20分左右，三門峽靈寶市義寺山金礦五坑發生特大CO中毒事故，造成10人死亡，21人中毒，直接經濟損失61萬元。經調查查證，這是一起CO中毒特大責任事故。

一、礦井概況

靈寶市義寺山金礦系地方國營礦。生產能力為日采選礦石175噸，屬國家中二企業。1994年，尹莊鎮岳渡村委在義寺山金礦礦區界外1300m、岳渡村南200m處開挖坑口(岳渡坑口)。同年，該村越界與義寺山金礦五坑口7中段打穿。在1997年小秦嶺金礦區礦山治理整頓中，靈寶市礦山治理整頓指揮部責令義寺山金礦在岳渡村坑口內1000m處將巷道炸毀。1998年，岳渡村再次將坑口扒開，并于1999年又與義寺山金礦8中段打穿，造成義寺山金礦停產1個多月，后經靈寶市黃金辦等單位協調，由岳渡村開采430-485m標高段的礦石，時間截止到2000年9月30日。期滿后，因雙方再次發生爭執，于2000年11月，在靈寶市黃金局協調下，義寺山金礦與岳渡村就五坑口和日處理100噸礦石的選廠達成《抵押租賃合同》，合同規定由義寺山金礦為岳渡村提供5中段主運輸巷道、主斜井和7中段平巷至10中段平巷區域之間(即標高455-350m)探采權。同時啟用已關閉的非法坑口岳渡巷。岳渡村向義寺山金礦繳200萬元，負擔義寺山金礦98名職工工資及福利，時間至2001年11月10日。岳渡村因資金不足，又將坑口和選廠交村委主任馬長江經營，馬長江除履行合同規定條款外，還向岳渡村繳10萬元。2000年11月15日，馬長江又將上述區域采掘工程發包給陜西省山陽工程處(無法人資格)。

二、事故及搶救經過

2001年3月6日晚9點左右，義寺山金礦五坑口下井16名礦工。在五坑口8中段以上作業的12名工人，發現巷道內有少量煙氣從岳渡巷方向漂來，受其影響，民工出現頭暈體軟，輕度中毒癥狀，隨即返回地面，向民工隊負責人王中會(事故中死亡)匯報了情況。其他4人在9中段工作，因風鉆有足夠新鮮風供應未受其影響。與此同時，井下電路跳閘，送不上電。王中會騎摩托車到岳渡口與馬連寶(岳渡村村民、負責看護岳渡坑口)一同進岳渡巷查找故障，發現巷道內約760m處坑木著火，頂板冒落，便立即組織馬連寶、毋建茹等人滅火。經半小時撲救，將冒頂著火段外側明火撲滅。

3月7日上午民工隊主管生產負責人樊景超(事故中死亡)到井下派完活后，帶領民工譚懷順(事故中死亡)從8中段前往岳渡巷查看火情。下午4時中班上班后，民工隊另一管生產的負責人趙天水(事故中死亡)得知樊景超和譚懷順查看火情后未返回地面，隨即帶領民工汪文華(樊景超的內弟)、譚懷壽(譚懷順的哥哥)、韓發平、史守寶、廖康金(均在事故中死亡)下井到岳渡巷尋找樊景超和譚懷順。至此，岳渡巷內已進入8人，一直未返回。這一情況被井下絞車工孫國印(事故中死亡)發現后，通過電話報告了在地面的王中會。王中會立即帶領3名民工下井尋找。

此前，井下4點班工人上班途經岳渡巷與8中段之間的暗斜井時，鮑開朝(民工、風鉆手)CO中毒暈倒，當班工人馬上用礦車把他送到地面。同時在井下展開搶救工作。

3月7日下午4時30分左右，井下第一名CO中毒民工鮑開朝被搶救出井。井下發生事故的消息被住在井口附近的民工得知，30余名民工救人心切，盲目入井開展搶救。同時，岳渡村五坑口負責人之一閻社召一面派人到醫院取氧氣袋并請求救援，一面親自開車到靈寶市消防隊報警。17時50分左右，靈寶市醫院急救中心兩輛救護車，6名醫護人員趕到五坑口，對CO中毒人員實施搶救。18時03分，靈寶市消防大隊趕到現場，簡單了解情況后于18時15分向110報警。同時，組織消防隊官兵立即投入搶救工作。18時40分左右，20名CO中毒人員被搶救出洞口，隨即被救護車送往醫院搶救。其中，廖康金、汪文華、韓發平、孫國印4人死亡。其余16人經搶救脫險。

靈寶市110報警服務臺接報后，立即報告靈寶市委、市政府。18時50分左右，靈寶市四大班子領導和公安、勞動、黃金等職能部門相繼趕到事故現場，立即制定緊急救護方案，對救護工作進行了統一部署，遏制了民工盲目營救的混亂局面。隨后，組織28名消防戰士由1名民工帶隊分三組連環保險下井偵察。到達8中段平巷西段，未發現死亡人員和中毒民工。在這次偵察中，1名民工和4名消防人員CO中毒，被其他消防戰士搶救返回地面，經搶救脫險。20點30分，三門峽市委、市政府領導和有關部門負責人也趕到現場，聽取現場搶救情況匯報后，因對井下情況不明，為避免傷亡事故擴大，立即決定任何人不得進入事故礦井。同時指示，調動三門峽市礦山救護隊開展井下救護工作。

三門峽市煤管局礦山救護隊于3月7日23時左右接報后，救護隊王來法副隊長帶領6名救護隊員于3月8日凌晨2時30分趕到事故現場(救護隊書記盧寶民和隊長李建民隨后乘吉普車趕到)。查看了圖紙并聽取事故情況后，于3時左右由王來法帶領全體救護隊員入井偵察。在岳渡巷暗斜井絞車平臺以東240m左右發現第一具尸體，再向東180m左右范圍內相繼發現5具尸體。隨后，又向東偵察300m左右，未發現傷亡人員。

救護隊員下井后，岳渡村副主任嚴居剛找到義寺金礦礦長王玉紅，協商如何瞞報這起事故，最后達成一致意見。5時30分左右，王玉紅和李建民下井了解救護情況，途中王玉紅向李建民表達了這種請求。李建民表示同意，并指示救護隊員把6具尸體留在井下。救護隊員將6具尸體移放到連接岳渡巷與8中段平巷的暗斜井絞車平臺處。這6具尸體分別是王中會、樊景超、譚懷順、譚懷壽、趙天水、史守寶。救護隊員返回地面后，李建民按照嚴居剛、王玉紅的授意，向靈寶市在現場的李少白、張世忠副市長和有關部門的領導匯報偵察情況時，隱瞞了井下發現6具尸體這一事實。為此，岳渡村多付救護隊6000元。

三、事故原因

1、經營方岳渡村及直接承包人馬長江違法啟用已封閉的坑口，是這起事故發生的首要原因。

2、岳渡巷長年失修，750m沙卵石構造段部分木支護腐朽，導致冒頂；冒落巖石砸傷電纜，引起短路起火，引燃塑料水管和坑木，造成著火點兩側5-8m巷道上部沙石冒落，致使通風不暢，坑木在不能充分燃燒情況下，CO大量產生、聚集，并向義寺山金礦五坑口巷道蔓延，是造成這起事故的直接原因。

3、民工缺乏安全知識，盲目無序地進行搶救，是這起事故傷亡擴大的直接原因。

4、經營方岳渡村及直接承包人馬長江無安全資質，不具備安全生產條件，對礦工不進行安全知識教育、培訓，特種作業人員無證上崗，安全生產制度不健全，是這起事故發生的管理原因。

5、義寺山金礦以包代管，放棄安全管理，是這起事故的另一管理原因。

6、靈寶市黃金礦山管理部門主持協調礦山企業，將礦山抵押租賃給不具備法人資格，沒有安全生產資質的岳渡村經營；聽任岳渡村將經營權轉讓給村長馬長江，進而馬長江又將礦山采掘工程發包給既無法人資格，又無安全生產資質的民工隊，也是這起事故的管理原因。

7、靈寶市在發展地方經濟中，忽視安全生產。受地方保護主義影響，未能鞏固黃金礦山礦業秩序整頓成果，聽任在整頓中已被取締的非法礦井重新啟用，違法開采；聽任個體礦主違反國家規定進行黃金采選。由此造成黃金礦山安全生產秩序出現新的混亂局面。近年來江總書記、中央、省委、省政府領導就安全生產問題做的一系列重要批示，在靈寶市貫徹落實的不徹底。特別是洛陽“12.25”特大火災事故之后，仍未引起足夠重視，在歷次安全大檢查中未能消除事故隱患，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未能及時制止。以上問題是這起事故深層次管理原因。

三、整改措施

1、立即取消義寺山金礦與岳渡村簽訂的抵押租賃合同。

2、徹底停用岳渡巷，切斷與義寺山金礦五坑口之間貫通段。

3、義寺山金礦五坑口必須建立獨立的、完善的通風系統，對井下巷道工程和采掘設備、設施進行一次全面維修，建立健全各項安全規章制度和安全生產責任制，達到安全生產條件后方可恢復生產。

4、義寺山金礦恢復生產前，要按規定對礦山職工進行全員培訓，特種作業人員應通過有關部門培訓，經考試合格后持證上崗。

5、黃金礦山安全生產管理部門和監督部門要盡職盡責，加強黃金礦山安全管理和監督，要鞏固黃金礦山礦業秩序整頓成果，督促黃金礦山對事故隱患進行整改，實現安全生產。

6、靈寶市應對本地區礦山采掘工程承包單位和個人進行全面清理整頓，堅決取締不具備安全資質的施工隊伍。

7、認真貫徹國家關于職工傷亡事故報告規定，及時、如實上報傷亡事故，杜絕瞞報現象的發生。

8、立即在三門峽市范圍內組織一次非煤礦井通風管理專項檢查。所有非煤礦井必須實行機械通風；必須配備技術人員，并由其及時調整通風系統，調節風量并繪制全礦通風系統圖；必須配備檢測井下空氣成分的儀器并建立健全檢測制度。

9、靈寶市要從這起事故中吸取教訓，鞏固黃金礦山秩序整頓成果，采取強硬措施永久關閉非法礦井，避免死灰復燃。在黃金礦山管理工作中要嚴格執行國家關于黃金礦產開發的有關規定，取締個體礦山。在安全生產管理工作中要認真貫徹黨和國家安全生產方針政策，采取有力措施制止黃金礦山安全生產出現混亂局面，杜絕重、特大傷亡事故發生。

四、對這起事故的反思

透過這起事故，我們發現礦山安全監督管理部門也存在一定責任，盡管未受到處分，也應從中吸取教訓。其一，對靈寶市普遍存在的以包代管問題未加制止。其二，沒有認真開展非煤礦山施工單位安全資格審查工作，致使把礦山工程發包給沒有安全資格的施工單位，這一現象在靈寶泛濫成災。其三，對靈寶市的支柱行業黃金礦山一直存在的自然通風問題，從來未加制止和整改。其四，對省經貿委年初發出的《關于進一步加強非煤礦山安全生產工作的通知》貫徹不力。特別沒有按通知要求開展通風和頂板管理安全檢查，對義寺山存在的事故隱患一無所知。從客觀上講，靈寶市勞動部門安全科僅有2人，開展多項業務，礦山監督人員嚴重不足，無力全面開展工作。但以上不作為行為也是絕對不容發生的。由此，不難發現，機構建設和人員配備的重要性。這一問題如果在下步機構改革中得不到解決，加強監督管理將成為一句空話。

十三、廣西南丹縣鴻圖選礦廠尾礦庫垮壩事故

2000年10月18日上午9時50分，廣西南丹縣大廠鎮鴻圖選礦廠尾礦庫發生重大垮壩事故，共造成28人死亡，56人受傷，70間房屋不同程度毀壞，直接經濟損失340萬元。

一、選礦廠基本情況 鴻圖選礦廠是由姚肇奎和姚仕明共同投資500萬元建設的一家私營企業，位于南丹縣大廠礦區華錫集團銅坑礦區邊緣，于1998年8月開工建設，1999年6月建成投產。選礦廠選礦工藝部分由華錫集團退休工程師劉德和華錫集團車河選廠工程師王萬忠2人共同設計。設計選礦能力為120噸/天，但實際日處理量為200噸/天。

 選礦廠尾礦庫沒有進行設計，是依照大廠礦區其它尾礦庫模式建成的，沒有經過有關部門和專家評審。尾礦庫修筑方式是利用一條山谷構筑成山谷型上游式尾礦庫。事故后驗算的庫容為27400米3，實際服務年限僅為1.5年。尾礦庫基礎壩是用石頭砌筑的一道不透水壩，壩頂寬4米，地上部分高2.2米，埋入地下約4米。在工程施工結束后，只是縣環保局到現場檢查一下就同意投入使用。后期壩采用人工集中放礦筑子壩的沖積法筑壩，并按照縣環保局提出的筑壩要求筑壩。后期壩總高9米，壩面水平長度25.5米，事故前壩高和庫容已接近最終閉庫數值。尾礦庫壩首下方是一條東南走向的上高下低的谷地。建壩時，壩首下方有幾戶農民和銅坑礦基建隊的10多間職工宿舍。到了1999年下半年，便陸續有外地民工在壩首下方搭建工棚。選礦廠認為不安全，曾請求政府清除。南丹縣和大廠鎮政府則多次組織清理。但每次清理后，民工又陸續恢復這些違章建筑。事故發生時壩下仍有50多間外來民工工棚。

二、事故經過

2000年10月18日上午9時50分，尾礦庫后期壩中部底層首先垮塌，隨后整個后期堆積壩全面垮塌，共沖出水和尾砂14300立方米，其中水2700立方米，尾砂11600立方米，庫內留存尾砂13100立方米。尾砂和庫內積水直沖壩首正前方的山坡反彈回來后，再沿壩側20米寬的山谷向下游沖去，一直沖到離壩首約700米處，其中絕大部分尾礦砂則留在壩首下方的30米范圍內。事故將尾礦壩下的34間外來民工工棚和36間銅坑礦基建隊的房屋沖垮和毀壞，共有28人死亡，56人受傷，其中銅坑礦基建隊職工家屬死亡5人，外來人員死亡23人。

三、事故性質和原因

這是一起由于企業違規建設、違章操作，有關職能部門管理和監督不到位而發生的重大責任事故。

1、事故的直接原因

由于基礎壩不透水，在基礎壩與后期堆積壩之間形成一個抗剪能力極低的滑動面。又由于尾礦庫長期人為蓄水過多，干灘長度不夠，致使壩內尾砂含水飽和、壩面沼澤化，壩體始終處于浸泡狀態而得不到固結并最終因承受不住巨大壓力而沿基礎壩與后期堆積壩之間的滑動面垮塌。

2、事故的間接原因

 1)嚴重違反基本建設程序，審批把關不嚴。尾礦庫的選址沒有進行安全認證；尾礦庫也沒有進行正規設計，而由環保部門進行筑壩指導；基礎壩建成后未經安全驗收即投入使用。

 2)企業急功近利，降低安全投入，超量排放尾砂，人為使庫內蓄水增多。由于尾礦庫庫容太小，服務年限短，與選礦處理量嚴重不配套，造成壩體升高過快，尾砂固結時間縮短。同時由于庫容太小，尾礦水澄清距離短，為了達到環保排放要求，庫內冒險高位貯水，僅留干灘長度4米。

 3)由于是綜合選礦廠，尾礦砂的平均粒徑只有0.07--0.4mm。尾砂粒徑過小，導致透水性差，不易固結。 4)業主、從業人員和政府部門監管人員沒有經過專業培訓，素質低，法律意識、安全意識差，僅憑經驗辦事。 5)安全生產責任制不落實，安全生產職責不清，監管不力，沒有認真把好審批關，沒能及時發現隱患。

6)政府行為混亂，對安全生產領導不力，沒能及時發生安全生產職責不清問題，對選廠沒有實行嚴格的安全生產審查，對選廠缺乏規劃，盲目建設。

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四、事故教訓和防范措施

1、要認真貫徹落實江總書記對安全生產的重要指標精神，堅持“安全第一、預防為主”的方針，牢固樹立黨和人民群眾的利益高于一切的思想，堅決糾正片面追求經濟發展，忽視安全生產的做法。把安全生產工作真正落到實處，切實保障人民群眾的生命財產安全。

2、由于非公有制經濟追求利益最大化的固有特性和無主管部門性質帶來的信息和專業技術指導的缺乏，導致其不能按照生產的規律和經濟的特點組織生產，而采取短期化的冒險行為，降低安全要求。因此要加強對非公有制經濟的監督，同時加快為非公有制經濟安全生產服務的中介組織的發展。

3、針對尾礦庫事故的重大危害性和事故的隱蔽性，要規范和嚴格尾礦庫建設項目安全生產審查機制，把住進入市場前的安全生產關，盡快改變尾礦庫項目建設過程中安全生產審查的自由狀態，從源頭上消除隱患。

4、規范和整頓選礦業，嚴格尾礦庫的管理。要加強政策引導，結合經濟結構調整和礦業秩序整頓，徹底取締非法和不安全生產條件的尾礦庫，同時逐步淘汰小型尾礦庫，強制發展大型尾礦庫進行集中選礦排放。堅決杜絕胡亂審批，盲目建廠現象。

5、深化改革，建立安全生產依法行政機制。要理順安全生產監督管理體制，明確政府、職能部門、礦山企業各自應承擔的安全生產責任，堅決糾正職能缺位、錯位現象，并嚴格執行行政執法責任追究制。在政府對企業的行業管理責任淡化后，政府對企業的監督責任應當相應加強，更不能出現監管真空。要盡快修訂和完善有關安全生產監管方面的法律法規，切實保證安全生產執法行為的嚴肅、合法、公正和有力。

十四、甘肅金川有色金屬公司“7.9”火災事故

2000年7月9日4時40分，金川公司二礦區井下發生一起運礦卡車失火事故，死亡17人，重傷2人，直接經濟損失188萬元。

一、礦井概況

二礦區始建于1966年，1982年投產，1998年1月與原井巷公司合并成立新的二礦區。二礦區是金川公司的主力礦山。礦石儲量占金川礦區總儲量的76.5%，到1998年底保有地質儲量29 720萬噸，年出礦量220萬噸。

礦山采用豎井、斜井、斜坡道聯合開拓方式，機械化下向分層膠結充填采礦法，多風機并串聯微正壓通風系統。目前礦區有兩個主要回采中段：1250中段和1150中段。1250中段回采1218分段，1150中段回采1138分段。1250中段的1198分段和1150中段的1118分段目前正在開拓之中。此次事故發生地點在1138-1118分段的斜坡道岔口處。

二、事故經過

 7月9日零點班接班后，9號車司機趙東芳下井與維修工修理9號車，凌晨1時多，經試車仍不能正常運行。趙因無活可干便步行到1150計量室，遇見12號車司機王培元在拉完9車礦石之后因感冒頭暈在計量室休息。王培元得知趙東芳的車未修好，便將12號車借給趙東芳，這時約是凌晨2時。當趙東芳拉完第7車礦石后，看到車上溫度表已達到170℃，便駕車到1138-1118水平的斜坡道岔口處熄火降溫不到10分鐘，大約凌晨4時40分再次啟動后，發現發動機右后腳下面著火，就取下車上的滅火器滅火，沒有滅掉，就跑到5號車范玉江處，兩個各拿了一個滅火器滅火(有一個滅火器是空的)，但火還是滅不掉。趙東芳又跑到一工區找滅火器，一工區值班員許發禮說“滅火器是空的”。5時20分，許發禮在幫助滅火過程中，向礦調度室調度員夏學軍作了電話匯報。趙隨后找了兩個水桶，與13號車司機劉永宏、5號車司機范玉江提水去滅火，因火勢很大，用水滅火也不起作用。趙東芳又跑到1118維修硐室內找滅火器未找到，趙就讓硐室內的岳小軍向計量室打電話(但未打通)，爾后趙又返回現場，試圖讓鏟運機鏟斷水管用水滅火，但因鏟運機司機不在而未成。這時趙東芳看到巷道內煙很濃，并感到頭痛無力，便摸著巷道走到了1150中段休息片刻后，乘罐車出井，約7時到地面，再沒有向有關部門報告情況。

卡車著火時，1118中段作業點共有施工人員59名。7月9日5時30分，臨夏二建六隊值班長孔有理在1118中段5號溜井焊鋼模時，發現有煙從溜井上面下來，就跑到6號道，待一會6號道也進來煙后，即組織人員往2號道有通風井的地方跑。當時有人提出硬沖1118-1138斜坡道，他就制止他們不要去，但仍有好多人不聽制止跑往1118-1138斜坡道，造成17人死亡，2人重傷。其余40人相繼撤離到FV1通風井處而脫險。

在事故中死亡的17人中，中國煤炭五公司第二工程處10人，浙江省蒼南第三公司4人，臨夏二建工程公司2人，北京中煤礦山工程公司1人。

三、事故原因

經調查確認，這是一起由于12號運礦卡車油管接口存在滲漏現象，發動機工作時間長，排氣管溫度過高，經長時間高溫烘烤，滲漏的油在啟動機周圍形成可燃氣體，再啟動時，因磁力開關觸點或啟動機搭線產生火花點燃可燃氣體，燃燒中油箱油管內壓力增大，形成斷裂，油料泄漏，遇明火燃燒后產生大量的有毒有害氣體(包括CO、SO2、NO2、NO、CO2、橡膠微細顆粒等)，致使17人中毒窒息死亡、2人重傷的火災事故。主要原因是：

1.井下運輸安全管理不嚴，車輛檢查維修質量達不到安全要求，埋下火災隱患。9號車司機趙東芳與12號車司機王培元違反規定私自換車，使12號車輛長時間連續工作，造成發動機周圍溫度過高，而且該車檢查、維修質量差，油管接口滲油，因而埋下了火災隱患。2.司機操作不當引發火災，不立即報警延誤滅火時機。司機趙東芳，發現卡車顯示達到170℃的警戒溫度后，未按停車不熄火、用葉輪扇風冷卻的規定操作，而是停車熄火，在溫度沒有降到安全界限的情況下再次啟動，因電火花點燃可燃氣體，形成火災。起火后，趙東芳沒有立即報告，在數次試圖滅火不成的情況下又離開現場出井，也沒有向任何部門報告，延誤了滅火的時機。3.施工現場安全管理不到位，火災發生時人員撤離無人指揮。掘一工區主管設備副主任王奇峰，違反拖車時設備主任必須到現場指揮的規定，在家中電話同意上一班值班班長安排當班值班長干拖車的工作，事故發生時值班員不在現場，人員撤離工作無人指揮，致使一部分作業人員盲目進入災區。4.未按規定制定和實施礦井災害預防和應急計劃，防火安全措施不落實。現已查明，98年以后礦井沒有依法制定和實施過災害預防和應急計劃，防滅火安全措施達不到要求，井下巷道安全標志設置不符合規定。火災發生時，礦調度室沒有立即向公司調度報告，對事故的撲救和人員的撤離缺乏有效的指揮和調度，井下通訊聯絡不暢通，多處滅火器材不能使用，事故地點附近無消防栓和其他消防設施，地面消防車因外部尺寸過大進不了井筒，待拆卸了梯子后才入井滅火。5.外包工程施工隊，未依法對從業人員進行安全培訓。在該礦承包工程的四個施工隊安全管理松懈，沒有嚴格按照礦山安全法規規定的時間和內容對從業人員進行安全培訓，從業人員安全素質低，缺乏應急和安全撤離等應有的知識，部分作業人員因選擇了錯誤的避災路線而傷亡。6.金川公司領導對貫徹執行黨和國家的安全生產方針和礦山安全法規重視不夠，對事故隱患的整改和查處力度不強，安全生產管理不嚴，也是造成這起事故的一個原因。

四、今后防范措施建議 1．加強法制觀念，認真貫徹執行國家的安全生產方針和安全生產法律法規，依法抓好企業的安全生產工作。

進一步落實各級安全生產責任制，特別是各級領導的安全生產責任制，真正把安全生產 法規、制度、措施、規程等落實到每個基層和每個作業人員，形成有效預防事故的管理機制。

2．采取有效措施，進一步改善企業的安全生產條件，完善包括通風系統、通訊系統和防滅火系統的合理性和安全性，配備必要的救護、急救裝備和器材，按規定設置礦山安全標志，以增強抗御災害和事故的能力。

3．要依法編制和實施以防止火災事故為重點的礦山災害預防和應急計劃，及時檢查和治理事故隱患，防止火災事故的再次發生，切實做好各類事故的防范工作。

4．加強對外包施工隊的安全生產管理工作。企業要對外包施工隊的安全資質進行審查和從業人員上崗資格的清理整頓，安全資質達不到要求的不準承包工程；承包施工隊要嚴格執行各項安全生產管理制度，依法培訓作業人員，對安全管理松懈、存在重大事故隱患的要限期停產整頓，愈期達不到要求的要依法取消其承包資格，對達不到培訓規定的作業人員不準上崗作業。

十五、江陰市周莊龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故

2000年4月7日晚18時45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間發生爆燃并引發火災，造成4人死亡，2人受傷，火災燒毀車間內部分成品及半成品，燒損一套涂層生產線，過火面積達670平方米，直接經濟損失折款25萬余元。

一、事故經過

2000年4月7日晚18時45分許，江陰市周莊龍山人造革廠三分廠牛津布車間在生產時突然發生爆燃，并引燃車間內堆放的成品及半成品，火勢迅速蔓延擴大，當班工人隨即報警。18時53分，江陰消防大隊接警后立即派遣3輛消防車趕赴現場；19時13分，消防車趕到現場，此時車間已是一片火海，火勢正在向鄰近廠房迫近，消防官兵迅速展開撲救，并向無錫消防支隊請求增援。19時30分左右，江陰消防大隊和無錫消防支隊領導先后趕到現場，指揮滅火及救援工作。經緊急排查，認定現場還有四名職工。19時43分，進入火災現場救援人員搜尋到兩名工人，并確認已死亡；20時05分，大火被徹底撲滅；20時10分，另兩名工人在火場被找到，確認也已死亡。火災中另有兩名工人受傷。

二、事故原因分析

直接原因：

據調查，該廠生產涂層布所用涂層原料主要是丙烯酸酯樹脂涂層膠(供貨商是吳江市興塘化工助劑廠，主要成份為丙烯酸酯樹脂和甲苯，其中甲苯含量為80—81%，經取樣測定樣品的開口閃點低于19℃)和958稀釋劑(供貨商是江陰市陸橋中心校辦溶劑廠，經取樣測定樣品中合60%的甲苯，樣品的開口閃點低于19℃)混合后的膠料。4月7日下午該車間正常生產170T涂層布，其用膠料量為每平方米布32克，布料行走速度為每分鐘34米。到18時左右，開始轉為生產600D涂層布，其用膠料量為每平方米布80克，布料行走速度調至為每分鐘17米，至事故發生時已生產600D涂層布約650米。由于轉產600D涂層布后，用膠料量大為增加，而烘箱內加熱溫度不變，排風量不變，因而在烘箱內的有機溶劑揮發量增大。

調查組經現場勘查、調查取證、聘請專家技術鑒定，排除了明火和電火花起火的因素。經調查分析，該涂層生產線在烘干過程中，涂布的表層涂料揮發出大量含有甲苯等可燃性混合氣體(蒸氣)，由于烘箱上方排風系統不能及時將烘箱內涂布表層涂料揮發出的可燃性混合氣體(蒸氣)排出，烘箱內充滿可燃性混合氣體(蒸氣)并達到了爆炸極限；另外整個涂層生產線沒有有效的消靜電裝置，尤其卷料部分沒有任何消除靜電的措施，在涂布干燥后的卷取作業中，滾動摩擦的作用產生較高的靜電位，并放電產生靜電火花，在靜電火花的引燃下，卷取端涂布的表層開始燃燒，火焰很快傳播至烘箱，引爆烘箱內的爆炸性混合氣體，并導致廠房內發生火災。

據此，調查組認定：龍山人造革廠三分廠涂布生產線發生爆燃火災事故的直接原因是由于生產設備缺乏必要的安全裝置，沒有有效的消除靜電措施，排風系統不能滿足工藝安全要求，以至該涂布生產線在涂層、刮料、烘干、卷料的過程中，涂布的表層及烘箱空間內充滿了涂料揮發出來的可燃性混合氣體(蒸氣)，在涂布卷料作業過程中產生的高電位靜電放電火花的引燃下，引爆烘箱內的爆炸性混合氣體。

間接原因：

1、企業對化學危險物品缺乏應有的了解和認識。該企業的領導、各級干部和職工對生產中所使用的化學危險物品的成分、物理化學特性和危險性都缺乏應有的了解和認識。無知和經濟利益的驅動是導致盲目蠻干、造成事故發生的一個重要原因。

2、工藝設備不符合安全要求。該企業的涂層生產經涂層、刮料、烘干、卷料等工藝過程，其涂層所用原料含有大量可燃液體，并在烘干過程中蒸發為可燃氣體，該生產屬于易燃易爆危險作業，因此從工藝設計、設備裝置到運行管理都必須符合其危險性特點的安全生產要求。

該涂層線是97年由當時的廠長顧長法在上海塑料一廠“星期天工程師”的指導下，參照上塑一廠的鋼帶機的結構(上塑一廠的鋼帶機是仿造意大利設備)，對購買的舊設備改造制成，其設備電機均不防爆，沒有有效的靜電消除裝置，而且排風系統不能滿足工藝安全要求。

企業在97年新增涂層生產線過程中，未按國家規定申報項目，未經過“三同時”審查，以致留下嚴重的事故隱患。

3、企業管理比較混亂。

(1)作為大量使用化學危險物品的企業，對化學危險物品的采購、保管、領用等沒有嚴格的規定。所購買的化學原料無危險標志、無安全標簽、無安全技術說明書；企業對化學危險物品管理沒有嚴格的檢驗入庫、領用等制度，沒有對職工進行必要的化學危險物品的危害、防護、應急等知識的教育。

(2)生產現場較為混亂。大量成品、半成品放置在生產車間內，廠區內化學危險物品亂堆亂放情況嚴重。

(3)安全管理制度不健全。作為化學危險物品使用單位沒有制訂嚴格的安全操作規程，沒有建立各級安全防火責任制，沒有對職工進行三級安全教育。

綜上分析，調查組認定：該事故是一起由于生產設備缺乏有效的安全裝置、嚴重違章而造成的責任事故。

三、事故責任分析和有關責任者的處理建議

1、龍山人造革廠三分廠，企業管理混亂，安全管理制度不健全、規章制度不落實，對化學危險物品知識缺乏應有的了解，安全生產防火防爆認識不足，職工缺乏安全教育培訓，生產作業現場事故隱患叢生，違反《中華人民共和國消防法》及國務院《化學危險物品安全管理條例》等法律法規。根據江陰市龍山股份制企業董事局章程和龍山人造革廠三分廠股份制企業章程，三分廠具有自主經營權，獨立行使產、供、銷及人財物等各項決策；企業實行廠長負責制，分廠廠長是企業的最高經營管理者，因此，三分廠廠長應對這起事故負有主要責任。建議對三分廠廠長趙穎益依法追究法律責任。

2、龍山人造革廠三分廠隸屬龍山人造革廠，而龍山人造革廠對不具備法人資格的三分廠放松管理，只下達經濟指標、不實施安全管理，對三分廠長期以來存在的嚴重違反國家有關安全防火法律法規的情況放任自流，屬嚴重失職行為。龍山人造革廠法定代表人蔣建恩對這起事故應負有直接領導責任。建議對蔣建恩給予黨內嚴重警告處分，并給予一定的經濟處罰。

3、龍山人造革廠三分廠在建廠以及新增涂層生產線項目時，未按國家有關法律法規的規定，辦理項目審批手續及“三同時”審查驗收；改造制作的涂層生產設備不符合使用化學危險物品管理規定的工藝要求，留下嚴重的事故隱患。因此，原三分廠廠長顧長法對這起事故的發生負有不可推卸的重要責任。鑒于由顧長法任法定代表人的企業于4月9日也發生火災事故，對顧長法的責任建議在4月9日火災事故處理中一并追究。

4、龍山人造革廠是江陰龍山集團公司的下屬企業，長期以來對所屬企業沒有實行安全防火責任制，沒有履行主管部門的安全管理職責，屬嚴重失職行為。江陰市龍山集團公司董事長兼總經理承泉興對這起事故負有領導責任。建議對承泉興給予黨內警告處分。

5、根據江陰市周莊鎮政府安全防火管理體系，龍山人造革廠屬雞龍山村領導。在周莊鎮政府每年下達安全防火目標管理責任書后，村委沒有對下屬企業實施分解落實。造成政府對企業的安全管理斷層、失控，屬失職行為。作為雞龍山村安全防火第一責任人、村委主任薛紀昌對事故的發生負有領導責任。建議對薛紀昌給予黨內警告處分。

6、江陰市周莊鎮政府轄區內的企業在安全防火工作方面檢查督促不力，安全防火管理出現漏洞，如對雞龍山村在安全管理薄弱、安全責任不落實、事故隱患長期存在的情況未能及時發現和整改。因此，周莊鎮政府長期分管工業生產的副鎮長徐建中負有一定的領導責任；鎮政府分管安全工作的胡仁祥副鎮長、鎮政府主要領導沈國興鎮長也應負有一定的領導責任。建議對徐建中給予行政警告處分；對胡仁祥、沈國興給予通報批評。

7、向龍山人造革廠三分廠提供丙烯酸酯樹脂的江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、提供958稀釋劑的江陰市陸橋中心校辦溶劑廠和張家港楊舍化工物資站三家廠商，均違反國務院《化學危險物品管理條例》和有關危險化學品國家標準，三家企業均無化學危險物品安全生產許可證、產品出廠時產品包裝桶上沒有“危險物品包裝標志”，沒有掛貼“危險化學品安全標簽”，沒有向使用單位提供“危險化學品安全技術說明書”等有關資料，因此，上述企業對龍山人造革廠三分廠“4．7”爆燃事故的發生負有一定間接責任。據此，建議江陰市有關部門對江陰市陸橋中心校辦溶劑廠吊銷營業執照并處以罰款，對法人代表和有關責任人依法追究相應責任。對江蘇省吳江市興塘化工助劑廠、張家港楊舍化工物資站建議由省及當地有關部門依照法律法規的規定嚴肅處理。

四、整改意見

1、江陰市政府要責成有關部門制定全市人造革生產企業安全生產管理規范，明確人造革生產企業的生產區、生活區、倉庫區必須分開，化學危險物品管理必須符合消防安全要求；涂層生產場所的電器、設備必須達到防爆要求；生產設備必須有防靜電設施，并經有關部門檢測合格；烘箱的排風系統必須符合工藝安全要求；生產工藝和涂層膠料的選型必須遵循“確保安全，保證質量”的原則；企業必須建立和完善安全生產管理網絡和規章制度，落實各級安全生產責任制，加強干部職工的安全教育培訓工作。

江陰市各級政府應組織專業技術人員和安全干部對全市的人造革生產企業及同類生產企業進行徹底檢查、清理、整頓，對不符合安全生產管理規范的企業要立即停產整改，整改完畢并經檢查驗收方可允許生產。

2、控制源頭，嚴格“三同時”審查制度。凡新、改、擴建人造革項目。必須按規定立項審批，領取營業執照。辦理“三同時”設計審查手續，項目建成后須經驗收合格方可投產。

3、龍山人造革廠必須深刻總結事故教訓，并舉一反三，開展安全生產整改活動、建立健全安全生產規章制度和各項安全生產操作規范，嚴格執行國家有關安全生產的法律法規和標準，加強職工的安全教育，各項安全生產設施設備必須符合國家規定的要求。在各項整改工作全面結束，并經有關部門檢查驗收通過后才可恢復生產。

4、周莊鎮政府和有關部門要從事故中吸取深刻教訓，舉一反三，嚴格落實各級安全生產責任制，嚴格執行“三同時”審查驗收制度，加強安全生產監督檢查，加強對企業領導和干部職工的安全教育培訓。

5、對事故責任者的處理，有關部門要堅持“三不放過”的原則，按照國家法律法規的規定，按照人事管理的權限，嚴肅追究有關責任人的責任。

十六、常熟凱蘭集團有限公司“10．1”重大死亡事故

1998年10月1日下午l時45分,常熟凱蘭集團有限公司污水處理站在對清水池進行清理時發生硫化氫中毒，死亡3人。

一、事故經過：

公司技術發展部9月28日發出節日期間檢修工作通知，其中一項任務就是要求污水處理站宋某和周某，再配一名小工于10月1日至l0月3日進行清水池清理，并明確宋某全面負責監護。10月1日上午宋某等三人完成清理汽浮池后，下午l時左右就開始清理清水池。其中一名外來臨時雜工徐某頭戴防毒面具(濾毒罐)下池清理。約在下午l時45分，周某發現徐某沒有上來，預感情況不好，當即喊叫“救命”。這時二名租用該集團公司廠房的個體業主施某、邵某聞聲趕到現場。周某即下池營救，施某與邵某在洞口接應，在此同時，污水處理站站長宋某趕到，聽說周某下池后也沒有上來，隨即下池營救，并囑咐施某與邵某在洞口接應。宋某下洞后，邵某跟隨下洞，站在下洞的梯子上，上身在洞外，下身在洞口內，當宋某挾起周某約離池底50公分高處，叫上面的人接應時，因洞口直徑小(0.6m×0.6m)，邵某身體較胖，一時下不去，接不到，隨即宋某也倒下，邵某聞到一股臭雞蛋味，意識到可能有毒氣。在洞口邊的施某拉邵某一把說：“宋剛下去，又倒下，不好!快起來”邵某當即起來，隨后報警“110”。剛趕到現場的公司保衛科長沈某見狀后即報警“119”，請求營救，并吩咐帶氧氣呼吸器。4—5分鐘后，消防人員趕到，救出三名中毒人員，急送常熟市第二人民醫院搶救。結果，搶救無效，于當天下午2時50分三人全部死亡。

二、事故原因

1、直接原因：在清水池內積聚大量超標的硫化氫氣體而又未作排放處理的情況下，清理工未采取用切實有效的防護用具，貿然進入池內作業，引起硫化氫氣體中毒，是事故發生的直接原因。

2、間接原因：一是清洗清水池的人員缺乏安全意識，對池內散發出來的有害氣體危害的嚴重性認識不足，違反公司制訂的清洗清水池的作業計劃和操作規程，在未經多次沖水排污，沒有確認有無有害氣體的情況下，人員就下池清洗，結果造成中毒。二是職工缺乏救護知識。當第一個人下池后發生異常時，第二個人未采取有效個體防護措施貿然下池救人。更為突出的是，當兩人已倒在池內，并已聞到強烈的臭雞蛋味時，作為從事多年清理工作的污水處理站站長，竟然也未采取有效個體防護措施，跟著盲目下池救人，使事態進一步擴大，造成三人死亡。三是公司和設備維修工程部領導對清水池中散發出來氣體的性質認識不足，不知其危害的嚴重性，同時對職工節日加班可能會出現違章作業，貪省求快的情況估計不足，更沒有意識到違章清池可能造成的嚴重后果，放松了教育和現場監督。四是出事故當天，氣溫較高(31℃)，加速池內硫化氫揮發，加之池子結構不合理(長8.3米，寬2.2米，深2米，且封閉型，上面只留有0.6m×0.6m的洞口和在邊上留有的進出口管道)，硫化氫氣體無法散發，造成大量積聚。

綜上所述，發生這起事故的主要原因是職工違章操作。

三、事故責任和處理建議

l、直接責任：按照該公司《污水處理站污水處理治理的暫行規定》，周某是負責污水處理的運行操作，是直接進行污水處理的操作工，周某違反操作規程，在未經反復沖洗清水池，讓臨時安排清理清水池的雜工徐某下池清理，致使徐中毒死亡，應負直接責任，但他在營救徐某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

2、主要責任：作為負責污水處理日常工作的污水處理站站長宋某，嚴重失職。他沒有按照公司技術發展部下發的作業計劃和操作規程執行，對清洗清水池沒有盡到監護的責任，以致造成這起事故，應負主要責任。但他在營救徐某和周某過程中也遭中毒死亡，故不予追究其責任。

3、領導責任：

＜l＞主持設備維修工程部全面工作的副主任雖然按照清理清水池計劃到現場向宋某安排任務，測算工作量，但在具體實施過程中忽視現場安全管理，指導不夠，督促檢查不力，對這起事故應負直接領導責任。建議對其給予行政記過處分。

＜2＞總經理和分管安全生產工作的副總經理忽視節日加班期間的安全生產工作，對職工安全教育不夠，管理不嚴，對這起事故應負一定的領導責任。建議對其二人分別給予行政警告處分。

四、今后防范措施

l、要認真吸取深刻教訓，切實加強對安全生產工作的領導，健全各項安全規章制度，修改和完善清理清水池安全操作規程。全面落實各級安全生產責任制，嚴格考核。對違章違紀嚴肅處理，決不手軟。

2、加強對塵毒危害治理。今后凡是有塵毒作業的必須進行檢測，達不到國家衛生標準的，要限期整改。

3、加強對職工安全生產教育與培訓。重點要突出崗位安全生產培訓，使每個職工都能熟悉了解本崗位的職業危害因素和防護技術及救護知識，教育職工正確使用個體防護用品，教育職工遵章守紀。

4、強化現場監督檢查。凡是臨時作出的生產、檢修計劃，必須制訂安全措施、強化現場監督，明確負責人和監護人，嚴格按計劃和規程執行。

5、企業要添置必要的檢測儀器，進入管道、密閉容器、地窯等場所作業，首先了解介質的性質和危害，對確有危害的場所要檢測、查明真相，加強通風置換，正確選擇、帶好個體防護用具，并加強監護。

6、污水處理系統中的清水池型式要改造，將密閉型改為敞開式。

十七、江陰市松橋化工廠“5.18”重大火災傷亡事故 事故時間:1995-5-18 1995年5月18日下午3點左右，江陰市云亭鎮松橋村所屬的“江陰市松橋化工廠”在生產對硝基苯甲酸過程中發生爆燃火災事故，當場燒死2人，重傷5人，至19日上午又有2名傷員因搶救無效死亡。

一、事故經過

江陰市松橋化工廠前身為江陰市云亭拉絨廠。1992年10月10日經江陰市經委批準更名為江陰市松橋化工廠，主營甲硫醇鈉，兼營織布、拉絨，并于同年11月21日工商部門辦理企業法人申請變更登記注冊。1994年2月，該廠甲硫醇鈉停產，同年5月份開始改造，轉產對銷基苯甲酸，并于1994年11月至95年1月期間生產對硝基苯甲酸。1995年2月21日，該廠與北京世橋新技術發展公司簽訂了租賃經營合同，明確自1995年3月1日起至2000年2月28日由北京世橋新技術發展公司租賃經營江陰市松橋化工廠。95年3月北京世橋新技術發展公司派出總經理顏冬全面負責松橋化工廠的生產、經營、管理、并對生產工藝作了部分改，重新招用操作工人，95年4月下旬開始投產。5月15日起正式投產。事故發生前，全廠職工32名，其中生產車間操作工人均為95年4月后新進廠的外來勞動力。

5月18日下午2點，當班生產副廠長王全興組織8名工人接班工作，接班后氧化釜繼續通氧氧化，當時釜內工作壓力0.75MPa，溫度160℃。不久工人發現氧化釜攪拌器傳動軸密封填料處發生泄漏，當班長鐘文在觀察泄漏情況時，泄漏出的物料濺到了眼睛，鐘文就離開現場去沖洗眼睛。之后工人劉元拾、星長虎在王全興的指派下，用扳手直接去緊攪拌軸密封填料的壓蓋螺栓來處理泄漏問題，當劉元拾、星長虎對螺母上緊了幾圈后，物料繼續泄漏，且螺栓已跟著轉動，無法旋緊，經王全興同意，劉元拾將手中的2只扳手交給在現場的工人陳有鬧，自己去修理間取管鉗，當劉元拾離開操作平臺約45秒鐘左右，則走到修理間前時，操作平臺上發生爆燃，接著整個生產車間起火。當班工人除鐘文、劉元拾離開生產車間之外，其余7人全部陷入火中，副廠長王全興、工人李保榮當場燒死，陳有鬧、星長虎在醫院搶救過程中死亡，3人重傷。

二、事故原因

1、直接原因

經過調查取證、技術分析和專家論定，這起事故的發生，是由于氧化釜攪拌器轉動軸密封填料處發生泄漏，生產副廠長王全興指揮工人處理不當，導致泄漏更加嚴重，釜內物料(其成分主要是醋酸)從泄漏處大量噴出，在釜體上部空間迅速與空氣形成爆炸性混合氣體。遇到金屬撞擊產生的火花即發生爆燃，并形成大火。因此，事故的直接原因是氧化釜發生物料泄漏，泄漏后的處理方法不當，生產副廠長王全興違章指揮，工人無知作業。

2、間接原因

(1)管理混亂，生產無章可循。

松橋化工廠自生產對硝基苯甲酸以來，沒有制訂與生產工藝相適應的任何安全生產管理制度、工藝操作規程、設備使用管理制度，特別是北京世橋新技術發展公司今年3月1日租賃該廠后，對工藝設備作了改造，操作工人全部更換，沒有依法建立各項勞動安全衛生制度和工藝操作規程，整個企業生產無章可循，尤其是對生產過程中出現的異常情況。沒有明確如何處理，也沒有任何安全防范措施。

(2)工人未經培訓，倉促上崗。

松橋化工廠自租賃以后，生產操作工人全部重新招用外來勞動力，進廠最早的在95年4月中旬，最遲的一批人5月15日下午剛剛從青海趕到工廠，僅當晚開會說說注意事項，第二天就上崗操作。因此工人沒有起碼的工業生產的常識，沒有任何安全知識，不懂得安全操作規程，也不知道本企業生產的操作要求，根本不認識化工生產的危險特點，尤其對如何處理生產中出現的異常情況更是不懂。整個生產過程全由租賃方總經理顏冬和生產副廠長王全興具體指揮每個工人如何做，工人自己不知道怎樣做。

(3)生產沒有依法辦理任何報批手續，企業不具備安全生產基本條件。

松橋化工廠自94年5月起生產對硝基苯甲酸，卻未按規定向有關職能部門申報辦理手續，生產車間的搬遷改造也未經過消防等部門批準，更沒有進行勞動安全衛生的“三同時”審查驗收。尤其是作為工藝過程中最危險的要害設備氧化釜是94年5月非法訂購的無證制造廠家生產的壓力容器，而且連設備資料都沒有就違法使用。生產車間現場混亂，生產原材料與成品混放。因此，整個企業不具備從事化工生產的安全生產基本條件。

三、責任分析

1、生產副廠長王全興在氧化釜泄漏時，處理不當，違章指揮工人帶壓緊因固螺栓，因此，王全興對這起事故的發生應負有直接責任。

2、北京世橋新技術發展公司總經理顏冬，自從租賃松橋化工廠以來，沒有制訂出各項安全管理制度及工藝操作規程就組織化工生產；在壓力容器等設備資料不齊全的條件下就盲目開工，在剛進廠的工人未經安全、業務培訓就讓其倉促上崗，違反國家關于化學危險品管理條例。生產原材料與成品混放。因此作為松橋化工廠現在的生產經營指揮者顏冬對這起事故的發生應負有全面責任。

3、松橋村黨支部書記兼松橋化工廠法定代表人王滿才，在松橋化工廠租賃之前，在更換新品、生產國車間的改造時沒向有關部門申報，沒有按國家法律法規規定辦理有關手續，也沒有制訂企業各項管理制度，設備管理混亂，尤其95年1月初在向工商部門辦理企業法人94年檢時，仍然隱瞞本企業正在從事的對硝基苯甲酸的經營范圍。在租賃后，未按租賃合同協議向租賃方提供其生產經營所必須的一切齊全的合法手續及移交設備管理資料等。特別是在3月4日江陰磺塘一家化工廠發生爆炸后。江陰市政府再次布置對全市鄉鎮小化工安全生產專項治理要求，作為松橋村領導兼化工廠法定代表人，對政府布置的要求沒有貫徹執行，使松橋化工廠未能吸取教訓。在改造時未按國家有關規定上報和辦理合法手續，使上級有關部門沒有能夠及時發現該廠情況，延誤了檢查和整治的時機，導致了嚴重后果。因此，王滿才對這起事故的發生應負有不可推卸的領導責任。

四、處理建議

1、作為事故直接責任者王全興因在事故中死亡，不予追究。

2、作為全面負責松橋化工廠生產經營的顏冬，因企業管理混亂，對事故發生負有全面責任，而且這起事故后果特別嚴重，建議司法部門依法追究顏冬的刑事責任。

3、建議江陰市和云亭鎮有關部門對這起事故中負有不可推卸的領導責任者王滿才撤銷黨內外職務的處分。

五、整改意見

這起事故的發生，造成了重大傷亡，經濟損失慘重，尤其是發生在無錫全市鄉鎮化工企業安全生產專項整治期間以及全省安全生產月期間，影響極壞。為此，調查組認為：

1、松橋化工廠如需恢復生產或從事其它化工產品的生產，必須依照法律法規要求辦理一切必要的手續，認真做好“三同時”審查驗收，建立健全各項勞動安全衛生制度，抓好全體職工的技術業務和安全培訓，并對現有設備嚴格進行檢測檢驗，不合格的一律不得使用，尤其是氧化釜不得再作受壓容器使用。

2、松橋村應該牢記“5.18”事故血的教訓，強化對全村所屬各企業的安全管理，建立村級、廠級安全管理網絡，落實各項安全生產責任制，并加強對企業經營者的教育和管理。

3、云亭鎮政府應在松橋化工廠這起事故中認真吸取教訓，對全鎮所有企業進行逐一檢查，凡不具備安全生產條件的企業必須先停產后整頓。同時要抓好全鎮各類性質所有企業特別是采礦企業的安全管理工作，要教育各級領導增強法制觀念，認真貫徹執行安全生產法律法規，健全各項管理制度。狠抓措施的落實到位，消除安全生產工作中的盲區。

4、無錫市政府和江陰市政府應該認真總結今年以來化工企業所發生的各類重大事故的教訓，分析當前安全生產工作的薄弱環節和難點，制訂出切實可行的對策措施，遏制各類重大惡性事故的發生，加大安全生產專項整頓治理的力度。

十八、南京華晶化工有限公司“3·4”重大死亡事故 事故時間:1995-3-4 1995年3月4日下午2：20分，溧水縣南京華晶化工有限公司化工分廠磺酸車間發生1號離心機在運行過程中解體，造成3人死亡的重大死亡事故。

一、事故經過：

化工分廠磺酸車間于92年10月竣工投產，產品為對甲苯磺酸。工藝上布設離心工段，共四臺離心機，離心機的作用為磺酸脫酸(硫酸)用。

1號離心機是從原溧水縣城郊麻紡廠(現已關閉)購回，該離心機屬SS型三足離心機，是用于麻紡產品脫膠用，在本廠使用時間較短，購回時經認定為九成新，當時，配套電機為普通電機，轉速為960r／n，后經廠方改造為初速為零最高速為960r/n的調速電機。該離心機于94年8月更換了一只轉鼓(現使用的轉鼓由原觀出銅礦轉讓)。現已使用兩年并歷次修理，該離心機其他部件都不同程度的進行過修理或更換部件。

1995年3月3日上午8時，1號離心機調速電機控制器內保險絲燒斷，經電工曹小榮(經培訓取證)檢查發現主要是調速電機上測速器受潮，滲水引起短路所致。后經拆出由電工曹小榮在電爐烘干一天。3月4日上午于先宏(車間副主任)指派電工史紹方(經培訓取證)去安裝測試，使用萬用表12×1K測量絕緣程度，指針不動，認為可裝，并裝好后空試電機時發現調速電機不轉，控制器失靈，隨即便換上一只新控制器，經快慢反復調試正常后交給班長徐連伙試機，轉速額定50-100轉／分，于上午10時左右開始投料生產，由操作工陳百根、徐金根一組投料四次，出成品約400kg左右，未發生異常現象，在第五次投料完畢后，即下午2：20分左右，離心機突然解體，外套和機座、機腳向西南方向飛出，離心機內襯向東北方向飛出，將當班正在操作的陳百根、徐金根二人均砸傷，并把距離離心機向4米的吸收工徐孝全同時砸傷，事故發生后，車間人員立即向廠部匯報，全廠全力救護傷者并及時送往縣人民醫院搶救。徐孝全于當日下午4：00分搶救無效死亡，徐金根經縣人民醫院緊急包扎后在送往南京的途中死亡。陳百根于3月5日上午6：00分在南京第一人民醫院全力搶救無效死亡。

這起事故造成的經濟損失達10.415萬元。

二、事故原因：

根據對事故的調查分析和專家組的“技術鑒定報告”，調查組認為這起事故是由于設備老化，腐蝕嚴重且設備的完好性尤其是安全性（安全系數幾乎沒有）不能承受離心機工作時突然增大的離心力，因而最終解體造成３人死亡的重大事故。

事故原因分析如下：

1.事故的直接原因：

㈠１號離心機完好程度差，無法保證系統的安全運行；

①轉鼓與鼓底連結的不銹鋼鉚釘僅剩總數的１／６，其他代用的螺栓材質差、數量少（僅剩９只），直徑小（為Ｍ１０螺栓）在腐蝕條件下工作，強度也下降，所有緊固能力最多只能達到原設備設計要求的１／３左右；

②轉鼓上應有三道腰箍，而實際上沒有，這使得轉鼓的抗離心力強度嚴重下降。轉鼓賀周接頭的焊縫遇一定的離心力時發生崩綻，斷開；

③支承轉鼓的三只擺桿（三足）內的緩沖彈簧因腐蝕嚴重不能起調節重心加強穩定的作用，使得離心力在局部增大。

㈡因調速電機及電氣線路等原因，離心機經常處于較高的轉速并有突然增速的條件；

①控制電機的調速器所示的轉速與實際不符，電機實際轉速高于調速器所指示轉速20%左右，并帶動離心機增速20%以上。離心機的增速使得離心機的離心力得到增加；

②插座短路或斷路打火使調速電機轉速突然增速，使得離心機的離心力突然增大。

由于以上兩方面的原因，導致在下午上班后的離心機運行過程中，線路發生短路或斷路打火，控制器失控，電機增速帶動離心機的轉速增大，離心力成倍增加（速度是影響離心力最突出的因素）。轉鼓由于緊固螺栓斷裂以及沒有腰箍開始綻縫(焊縫處)，轉鼓外緣從圓形向凸輪和漏斗狀變化，由于高速旋轉的轉鼓和物料既產生很大的離心力，同時也產生一個向上方的分力，以致于造成轉鼓與鼓底的分離，并擊壞了離心機外罩及罩上方的限量周圓罩，因而向一側飛出并擊斷了一側的支承腳飛離了工作平臺，飛出的部分雖是向一側呈曲線狀飛離，同時本身還進行著自轉，因而增大了作用力和破壞力，導致三人被當場砸傷。

2、事故的間接原因

(1)公司設備管理職能部門軟弱無力，缺乏專門的技術人員及必要的管理手段，公司對新增設備及配件沒有嚴格的入廠檢驗制度與技術審批制度，對離心機的技術性能和危險性認識不足，也沒有充分考慮到磺酸車間離心機的維修、改造能力。公司對離心機等設備的選型、維修、改造、保養、使用等環節沒有科學的規定，公司、分廠、車間在設備管理體系方面職責不明。

(2)崗位操作規程不健全，操作工沒有嚴格的崗位操作規程可循。

(3)安全教育不力，職工的安全知識較差，職工來自農村，文化低、素質差，沒有接受過正規的培訓和技術教育。公司雖分企業職工技術素質較低，但未經較大努力開展培訓等工作。

三、事故的責任分析和處理意見：

1、磺酸車間副主任于先宏分管車間的設備管理工作，對離心機的安全性能及設備狀況未作充分了解，同意幾乎沒有安全系數的設備進行生產，對安全工作存在嚴重僥幸心理，對這起事故的發生負有直接責任，建議給予撤職處分。

2、磺酸車間主任劉傳新負責車間的全面工作，是車間安全生產的第一責任人，對安全工作管理不嚴，車間崗位操作規程不健全，安全工作不到位。對離心機更換轉讓的舊轉鼓及螺栓等重要配件未嚴格把關。建議給予行政記大過處分。

3、公司副經理兼化工分廠廠長陳敬才負責化工分廠的全面工作，是化工分廠安全生產第一責任人，對所屬的磺酸車間安全工作管理不嚴，對決策更換嚴重不符合要求的離心機轉鼓等重要配件負有不可推卸的責任，建議給予行政記大過處分。

4、公司分管設備工作的副書記朱法成分管全公司的設備工作，對公司設備管理混亂，對有危險性的重要設備離心機未作檢查督促并未提出任何意見，負有管理責任，建議給予行政記過處分。

5、南京華晶化工有限公司經理許秋生負責公司的全面工作，公司制定的安全規章制度在實際工作中沒有得到有效貫徹落實，安全工作存在制度不完善、管理不嚴格、執行不落實等問題且公司設備管理混亂，對該事故應負領導責任，建議公司經理許秋生做出書面檢查，在公司大會上檢討，并給予行政記大過處分。

6、晶橋鄉工業公司(晶橋鄉政府安全生產管理職能部門)分管安全生產工作的副書記武林，對華晶化工有限公司的安全生產工作檢查督促不力，建議給予行政警告處分。

7、晶橋鄉鄉長馮傳生，是晶橋鄉安全生產的第一責任人，對華晶化工有限公司發生重大死亡事故負有領導責任，建議給予行政警告處分。

四、整改建議：

為了認真吸取這起重大傷亡事故的深刻教訓，杜絕類似事故的發生，調查組針對事故暴露出來的問題，對事故責任單位提出以下整改建議：

1、認真吸取事故教訓，進一步提高對安全生產認識，要認真學習貫徹國務院、省、市發布的一系列關于加強安全生產工作的文件，企業轉換經營機制過程中，安全工作只能加強，不能削弱。在新建項目，新增設備過程中，要高度重視安全工作并采取切實有效的措施，加強安全工作特別對技術較復雜，危險性大的設備，更要把安全生產工作擺在重要位置，努力消除設備的不安全狀態和人的不安全行為，杜絕各類事故的發生。

2、必須建立健全以企業法定代表人為第一責任人的安全生產責任制；細化各部門和各級各類人員的安全責任，做到“橫向到邊、豎向到底”、尤其是車間、工段領導的安全責任要落實到人，工作到位。

3、化工企業對員工素質要求較高，公司應全面開展、落實安全教育培訓工作，努力提高全廠干部職工素質，尤其是安全素質，要將對干部職工安全教育工作制度化、經常化。重點設備，特種設備的操作人員應先教育培訓后上崗作業。

4、鑒于離心機屬于連續性生產設備，又在強腐蝕的條件下工作，對這類設備要實行定期強制檢修更新的制度，做到該降級限制使用的降級限制使用，該淘汰報廢的堅決淘汰報廢，并制定離心機從選型、安裝、使用、維修、改造等環節的管理制度，以防止類似事故發生。

5、企業應根據化工部《化工企業安全管理制度》及《南京市化工企業安全管理規定》和國家有關安全標準、規定，對公司的安全規章制度進行一次全面檢查并加以修訂、完善和補充。要重點制定危險性較大的設備、場所、崗位的安全規定并使之落到實處。

6、為認真吸取這次事故的教訓，溧水縣委、縣政府應以兩辦名義行文，全縣通報。

十九、深洲市“ 8.5”特大爆炸火災事故

1993年8月5日13時26分，深圳市安貿危險物品儲運公司（以下簡稱安貿公司）清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，直接經濟損失超過2.5億元。

一、事故概況及經過

1993年8月5日13時26分，深圳市安貿危險物品儲運公司（以下簡稱安貿公司）清水河化學危險品倉庫發生特大爆炸事故。爆炸引起大火，l小時后著火區又發生第二次強烈爆炸，造成更大范圍的破壞和火災。深圳市政府立即組織數千名消防、公安、武警、解放軍指戰員及醫務人員參加搶險救災工作。由于決策正確、指揮果斷，再加上多方面的全力支持，8月6日凌晨5時，終于撲滅這場大火。這起事故造成15人死亡，200多人受傷，其中重傷25人，直接經濟損失超過2.5億元。

根據調查，事故發生單位是中國對外貿易開發集團公司下屬的儲運公司與深圳市危險品服務中心聯營的安貿危險品儲運聯合公司。爆炸地點位于深圳市東北角，占地約兩千平方米的清水河倉庫區清六平倉，其中6個倉（2～7號倉）被徹底摧毀，現場留下兩個深7米的大坑，其余的1號倉和8號倉遭到嚴重破壞。緊挨清六平倉的存有240噸雙氧水的倉庫和存有8個大罐、41個臥罐的液化氣站及剛運到的28個車皮的液化氣、1個加油站未發生爆炸。；否則，對深圳市將會造成更大的損失。

8月5日下午13時10分，4號倉庫的管理員發現倉內堆放的過硫酸按冒煙、起火，因消防設施無水，用滅火器滅火沒有撲滅。電話報警，“119”接不通。于是，保安員趕緊截住一輛汽車前去筍崗報警。深圳市公安局消防處值班員接到報警后即調筍崗消防中隊的消防車前往滅火。當消防車開出后不久（13時26分），4號倉內堆放的可燃物發生了第一次爆炸，徹底摧毀了2、3、4號連體倉，強大（的沖擊波破壞了附近貨倉，使多種化學危險品暴露于火焰之前。市消防處負責人聽到爆炸聲，首先想到臨近的液化氣罐庫，于是就立即調動最近的幾個消防中隊火速趕到現場。15分鐘內，5個消防中隊的11臺消防車就到著火點。消防處領導在現場迅速成立火場指揮部，對參戰中隊的指戰員進行戰前動員，同時制定應急措施。全體消防隊員奮不顧身地站在火海前英勇奮戰。由于危險品處于持續被加熱狀態，約1小時后，在14時27分，5、6、7連體倉發生第二次爆炸。爆炸沖擊波造成更大范圍的破壞，爆炸后的帶火飛散物（如黃磷、燃燒的三合板和其它可燃物）使火災迅速蔓延擴大，引燃了距離爆炸中心250米處的木材堆場的3000立方米木質地板塊、300米處6個四層樓干貨倉，400至500米初3個山頭上的樹木。同時，距離現場最近的幾位消防指戰員英勇犧牲，很多同志負傷。但是，消防隊員和武警戰士臨危不懼，仍然全力撲火。

事故發生后，社會各界及國際輿論反應強烈。黨中央、國務院十分關切。國務院副總理鄒家華帶領有關人員迅速趕赴事故現場，對搶險救災、事故調查及善后處理作了重要指示和全面部署。勞動部根據國務院發布的《特別重大事故調查程序暫行規定》，組織了“8.5”事故國家調查專家組，對事故進行了調查。1．原因分析（l）起火物質

根據調查證實，此次事故是由清六平倉4號倉東北角首先冒煙、起火，然后蔓延成災。安貿危險品儲運公司提供的事故前4號倉內存放的貨物名稱、數量和位置，以及當事人提供的證詞，均言證4號倉內的“過硫酸鈉”首先冒煙、起火。調查組對此提出懷疑和異議。經追查有關票據，得知4號倉東北角存放的是過硫酸按，而不是“過硫酸鈉”。根據過硫酸控的特性，它先起火是可能的。（2）起火、爆炸原因

深圳市公安部門證實未發現人為破壞。

當事人和建筑圖紙提供的信息：事故當天4號倉內無叉車作業；庫區禁煙禁火嚴格；倉內通風尚好；電器防爆也未發現問題。因此，調查組認為4號倉內貨物自燃、電火花引燃、明火引燃和叉車摩擦撞擊引燃的可能性很小，而忌混物品混存接觸反應放熱引起危險物品燃燒的可能性很大。因為，4號倉內還存有大量硫化堿等物品。經過實驗證明，過硫酸按遇硫化堿立即產生激烈反應，放熱。因此，4號倉內強氧化劑和還原劑混存、接觸，發生激烈氧化還原反應，形成熱積累，導致起火燃燒。4號倉的燃燒，引燃了庫區多種可燃物質，庫區空氣溫度升高，使多種化學危險品處于被持續加熱狀態。6號倉內存放的約30噸有機易燃液體被加熱到沸點以上，快速揮發，沖破包裝和空氣、煙氣形成爆炸混合物，并于14時27分發生燃爆。爆炸釋放出巨大能量，造成瞬時局部高溫高熱，出現閃光和火球，引發該倉內存放的硝酸按第二次劇烈爆炸。爆炸核心高溫氣流急速上升，周圍氣體向這里補充，形成蘑菇狀云團。

因此，專家組認定，清水河的干雜倉庫被違章改作化學危險品倉庫及倉內化學危險品存入嚴重違章是事故的主要原因。干雜倉庫4號倉內混存的氧化劑與還原劑接觸是事故的直接原因。“8．5”特大爆炸火災事故是一起嚴重的責任事故。

二、對責任者的處理

對于事故責任者的處理，國務院決定，由監察部牽頭，廣東省有關部門參加，高檢院提前派人介入立案審查，對有關責任者提出處理意見。

三、事故的教訓

這次事故暴露出深圳市在城市建設中存在許多重大安全問題，教訓極為深刻。

1．深圳城市規劃忽視安全要求，深圳市政府沒有認真貫徹“安全第一，預防為主”的方針，安全意識淡薄，對清水河倉庫區的總體布局未按國家有關安全規定進行審查，使易燃、易爆、劇毒化學危險品倉庫，牲畜和食物倉庫以及液化石油氣儲罐等設施，集中設置在與居民點和交通道路不符合安全距離規定的區域。存放化學危險品的清六平倉離繁華市區的國貿大廈僅4．2千米，煤氣儲運站建在居民住宅小區，與清六平倉水平距離僅300多米，嚴重威 脅著深圳市的安全。深圳市缺水長期未得到解決，這次事故由于消防無水，失去了火災初期的滅火良機。

2．不按國家有關規定審批成立公司，失查失職。深圳市政府未按國家頒布的有關安全法規、條例的規定對申辦安貿危險品公司的報告進行嚴格審查，就以深府辦［1990]688號《關于成立深圳市安貿危險物品儲運公司的批復》批準成立安貿公司。1989年清理整頓公司時，市政府在深府〔1989]361別關于對市屬黨政機關七十四家公司（企業嫩并的處理決定仲曾明確：“深圳市爆炸危險品服務公司、深圳市消防器材技術中心合并后移交給行業公司管理”，但實際是既沒合并，也沒移交，市政府對此也沒有進行檢查。在公安部門如何防止火災火險工作方面，市政府監督檢查也很不得力。

3．深圳市公安局執法不嚴，監督不力。市公安局作為民用爆炸物品發放許可證的政府主管部門，未按規定嚴格審查，就給安貿危險品公司發放《廣東省爆炸物品儲存許可證》、《劇毒物品儲存許可證》、《深圳市爆炸品、危險品接卸中轉許可證》，使該公司在不具備國家規定的安全條件下，經營民用爆炸物品合法化。對清六平倉嚴重火災隱患，深圳市公安局消防部門于1991年2月13日曾發生火險隱患整改通知書，要求：“儲存爆炸危險物品的倉庫應立即停止使用，儲存的爆炸性危險物品應在2月20日前搬出，否則按有關規定嚴肅查處”。但此后再未進行任何督促整改和安全檢查，致使重大隱患未能消除而發生事故。

4．執法監督部門不嚴格履行監督職能，為下屬公司控制化學危險品經營開方便之門。安貿危險品儲運公司是中國對外貿易開發集團（簡稱中貿發公司）下屬的儲運公司與深圳市爆炸危險物品服務公司聯合投資建立的。爆炸危險物品服務公司是市公安局派出的。該公司在安貿公司中占有20％的股份。合作經營合同規定，安貿公司由中貿發公司承包經營，爆炸危險物品服務公司負責“向深圳市人民政府申請辦理登記注冊、領取經營許可證、營業執照等事宜”，“組織并提供充足的儲存貨源”等。1991年2月6日起，凡是進入特區內的化學危險物品，一律存放在深圳安貿危險物品儲運公司倉庫保管。原批準給各單位的危險物品倉庫暫停使用，現庫存化學危險物品必須在2月13日前調回安貿危險物品儲運公司倉庫保管”。“對集中后的危險物品需要提取的，需經市公安局業務管理部門同意，憑運輸證到安貿危險物品儲運公司辦理提、運手續。對違反此規定的，一經發現，將根據《中華人民共和國治安管理處罰條例》和《化學危險物品管理條例胸予處理”。安貿公司憑借和公安局的這種特殊關系，在化學危險品儲運中，長期不符合安全要求，嚴重違章混存化學危險品，以致發生爆炸火災事故。

5．安貿公司為獲得經營化學危險品的許可，弄虛作假，欺騙上級領導機關。1990年深圳市爆炸危險物品服務公司和中貿發（集團）儲運公司合作經營安貿公司，為謀取高額利潤在給市政府的可行性研究報告中，未真實反映情況，有意把不符合安全規定的干雜貨平倉說成是符合安全規定的危險物品倉庫。騙得了經營化學危險品儲運的許可證。

6．安貿公司安全管理混亂，冒險蠻干。在危險品倉庫管理方面，安貿公司不按審批存放的危險品種類規定，嚴重混存各類化學危險品。貨物到達才臨時指定倉庫堆放的現象時有發生，倉管員和搬運工僅根據倉庫剩余空間大小決定存放地點和存放方式，混存混裝司以為常。危險品接卸過程，不按規范化程序執行、安貿公司在接到火險隱患通知書后，不按通知要求整改，未將重大隱患消除。這種疏于管理、違章指揮、違章作業、有令不行、有禁不止的行為，決定了發生事故的必然性。

四、防范措施

1．要搞好城市規劃和市政建設。各級政府在城市規劃中，要有全局觀念，統籌規劃，合理布局，始終堅持經濟建設與市政建設同步發展的原則，確保人民生命和國家財產的安全。新建、改建、擴建工程在確保安全的前提下，方可施工、投產和使用，已建工程有安全問題的，要及時采取措施，對嚴重影響城市安全的重大隱患要徹底解決。

2．加強化學和爆炸危險物品的安全管理。各級政府要把危險物品的儲運問題納入城市規劃統籌考慮，特別是要把化學危險品、劇毒物品、爆炸物品，易燃易爆物品的庫區、專用線、碼頭等工程作為重點列入總體規劃。各級公安機關要嚴格執法，堅持原則，嚴格危險物品審批發證的手續。化學危險品和民用爆炸物品經營主管部門，要加強安全管理。從事危險物品生產、儲運、銷售、使用的單位，一定要建立和落實嚴格的管理制度，加強對有關人員安全意識的教育和有關專業知識與技能的培訓，提高人員素質。

3．要認真落實各級領導的安全生產責任制。各地區、各部門和企業的行政一把手，是安全生產的第一責任者，要切實加強對安全工作的領導，真正負起安全生產的責任，要嚴格按國務院《關于加強安全生產工作的通知》，做好安全工作。

4．為吸取“8．5”爆炸事故的教訓，各有關部門和各級政府要切實加強對生產和經營化學危險品及民用爆炸品的企業監督檢查，對不符合安全生產要求的企業，要采取果斷措施進行整改，防止重大事故的發生。

二十、寧波市北侖港發電廠“3.10”電站鍋爐爆炸事故

1993年3月10日，浙江省寧波市北侖港發電廠一號機組發生一起特大鍋爐爐膛爆炸事故（按《電業生產事故調查規程》界定），造成死亡23人，重傷 8人，傷16人，直接經濟損失778萬元。該機組停運132天，少發電近14億度。

一、事故經過

1993年3月10日14時07分24秒，北侖港發電廠1號機組鍋爐發生特大爐膛爆炸事故，人員傷亡嚴重，死23人，傷24人（重傷8人）。

北侖港發電廠1號鍋爐是美國ABB－CE公司（美國燃燒工程公司）生產的亞臨界一次再熱強制循環汽包鍋爐，額定主蒸汽壓力17.3兆帕，主蒸汽溫度540度，再熱蒸汽溫度540度，主蒸汽流量2008噸／時。

1993年3月6日起該鍋爐運行情況出現異常，為降低再熱器管壁溫度，噴燃器角度由水平改為下擺至下限。3月9日后鍋爐運行工況逐漸惡化。3月10日事故前一小時內無較大操作。14時，機組負荷400兆瓦，主蒸汽壓力15.22兆帕，主蒸汽溫度513度，再熱蒸汽溫度512度，主蒸汽流量1154.6噸／時，爐膛壓力維持負10毫米水柱，排煙溫度A側110度，B側158度。磨煤機A、C、D、E運行，各臺磨煤機出力分別為78.5％、73％、59％、38％，B磨處于檢修狀態，F磨備用。主要CCS（協調控制系統）調節項目除風量在“手動”調節狀態外，其余均投“自動”，吹灰器需進行消缺，故13時后已將吹灰器汽源隔離。事故發生時，集中控制室值班人員聽到一聲悶響，集中控制室備用控制盤上發出聲光報警：“爐膛壓力‘高高”’、“MFT”（主燃料切斷保護）、“汽機跳閘”、“旁路快開”等光字牌亮。FSS（爐膛安全系統）盤顯示MFT的原因是“爐膛壓力‘高高”’引起，逆功率保護使發電機出口開關跳開，廠用電備用電源自投成功，電動給水泵自啟動成功。由于汽包水位急劇下降，運行人員手動緊急停運爐水循環泵B、C（此時A泵已自動跳閘）。就地檢查，發現整個鍋爐房迷漫著煙、灰、汽霧，人員根本無法進入，同時發現主汽壓急驟下降，即手動停運電動給水泵。由于鍋爐部分PLC（可編程邏輯控制）柜通訊中斷，引起CRT（計算機顯示屏）畫面鍋爐側所有輔助設備的狀態失去，無法控制操作，運行人員立即就地緊急停運兩組送引風機。經戴防毒面具人員進入現場附近，發現爐底冷灰斗嚴重損壞，呈開放性破口。

二、事故造成的損壞及人員傷亡情況

該起事故死亡23人，其中電廠職工6人（女1人），民工17人。受傷24人，其中電廠職工5人，民工19人。

事故后對現場設備損壞情況檢查后發現：21米層以下損壞情況自上而下趨于嚴重，冷灰斗向爐后側例呈開放性破口，側墻與冷灰斗交界處撕裂水冷壁管31根。立柱不同程度扭曲，剛性梁拉裂；水冷壁管嚴重損壞，有66根開斷，爐右側21米層以下剛性梁嚴重變形，0米層爐后側基本被熱焦堵至冷灰斗，三臺碎渣機及噴射水泵等全部埋沒在內。爐前側設備情況尚好，磨煤機、風機、煙道基本無損壞。事故后，清除的灰渣934立方米。

該起事故最終核算直接經濟損失778萬元人民幣，修復時間132天，少發電近14億度。因該爐事故造成的供電緊張，致使一段時間內寧波地區的企業實行停三開四，杭州地區停二開五，浙江省工農業生產受到了嚴重影響，間接損失嚴重。

三、事故原因

該起鍋爐特大事故極為罕見，事故最初的突發性過程是多種因素綜合作用造成的。以下，僅將事故調查過程中的事故機理技術分析結論綜合如下：

1．運行記錄中無鍋爐滅火和大負壓記錄，事故現場無殘焦，可以認定，并非煤粉爆炸。

2．清渣過程中未發現鐵異物，渣成份分析未發現析鐵，零米地坪完整無損，可以認定，非析鐵氫爆炸。

3．鍋爐冷灰斗結構薄弱，彈性計算確認，事故前冷灰斗中積存的渣量，在靜載荷下還不會造成冷灰斗破壞，但靜載荷上施加一定數量的集中載荷或者施加一定數量的壓力，有可能造成灰斗失穩破壞。

4.事故發生后的檢驗結果表明，鍋爐所用的水冷壁管材符合技術規范的要求，對水冷壁管斷口樣品的失效分析證實，包角管的破裂是由于冷灰斗破壞后塌落導致包角管受過大拉伸力而造成的。5．對于事故的觸發原因，兩種意見：

一種意見認為，“3.10”事故的主要原因是鍋爐嚴重結渣。事故的主要過程是：嚴重結積渣造成的靜載加上隨機落渣造成的動載，致使冷灰斗局部失穩；落渣入水產生的水汽，進入爐膛，在高溫堆渣的加熱下升溫、膨脹，使爐膛壓力上升；落渣振動造成繼續落渣使冷灰斗失穩擴大，冷灰斗局部塌陷，側墻與冷灰斗連接處的水冷壁管撕裂；裂口向爐內噴出的水、汽工質與落渣入水產生的水汽，升溫膨脹使爐膛壓力大增，造成MFT動作，并使冷灰斗塌陷擴展；三只角角隅包角管先后斷裂，噴出的工質量大增，爐膛壓力陡升，在渣的靜載、動載和工質閃蒸擴容壓力的共同作用下，造成鍋爐21米以下嚴重破壞和現場人員重大傷亡。因此，這是一起鍋爐嚴重結渣而由落渣誘發的機械一熱力破壞事故。

另一種意見認為，3月6日～3月10回爐內結渣嚴重，由于燃燒器長時間下擺運行，加劇了灰斗結渣。這為煤裂角氣和煤氣的動態產生和積聚創造了條件。灰渣落入渣斗產生的水蒸汽進入冷灰斗，形成的振動加速了可燃氣體的生成。經分析計算，在0.75秒內局部動態產生了2．7千克以上混合可燃氣體，逐步沿灰斗上升，在上升過程中，由于下二次風與可燃氣混合，混合溫度在470度左右（未達著火溫度）。突遇熾熱碎渣的進入或火炬（燃燒器噴焰）隨機飄入，引起可燃氣體爆炸，爐膛壓力急劇升高，爐膛出口壓力達2.72手帕以上，觸發MFT動作。爆炸時，兩側墻鼓出，在爆炸和爐底結渣的聯合作用下，灰斗與兩側墻連接處被撕裂，灰斗失穩下塌，包角管和聯箱水平相繼破裂，大量水汽泄出，爐內壓力猛烈升高，使事故擴大。

6．鍋爐投入運行后，在燃用設計煤種及其允許變動范圍內煤質時出現前述的嚴重結渣和再熱汽溫低、局部管段管壁超溫問題，與制造廠鍋爐爐膛的結構設計和布置等不完善有直接關系，它是造成這次事故的根本原因。

另外，除上述諸技術原因外，北侖電廠及有關單位在管理上存在的一些問題，也是導致這起事故發生的原因：

該事故機組自3月1日以來，運行一直不正常，再熱器管壁溫連續超過報警溫度。雖經采取調整火焰中心，加大吹灰和減輕負荷等措施，壁溫超限問題仍未解決。按ABB-CE公司鍋爐運行規程規定，再熱器壁溫的報警溫度為607度，3月6日至3月10日，再熱器壁溫多在640度和670度之間，鍋爐負荷已從600兆瓦減至500兆瓦，再減至450兆瓦，到3月10日減至400兆瓦，再熱器壁溫仍嚴重超限。按運行規程規定，再熱器壁溫嚴重超溫采取措施而無效時，應采取停爐措施。運行值班長曾多次向華東電管局總調度和浙江省電管局調度請示，但上級部門非但不同意停爐，而且還要求將鍋爐負荷再提高一些，要求鍋爐堅持運行到3月15日計劃檢修時再停爐。結果因結焦嚴重，大塊焦渣崩落，導致該起特大事故發生。

因此，該起事故原因的認定結論為：制造廠鍋爐爐膛設計、布置不完善及運行指揮失當；是一起鍋爐設備嚴重損壞和人員群亡的責任事故。事故的直接原因是鍋爐嚴重結渣。

四、事故處理及善后情況

該起事故發生后，電力工業部及浙江省有關部門組成了事故調查組，對事故責任認定如下：

1．該臺鍋爐在投入運行以后，在燃用設計煤種及允許變動范圍內的煤種時，出現了鍋爐結渣、再熱汽溫達不到設計值而過熱器、再熱器管壁嚴重超溫的問題；雖然采取了降負荷運行和下擺燃燒器等防止結渣，但積渣日趨嚴重，最終釀成了事故。另外樓梯間、平臺、過道不暢造成了人員眾多傷亡，因此制造廠對事故負有主要責任。

2．在運行管理上，北侖港電廠對引進的設備和技術研究、消化不夠，又缺乏經驗，在采取一系列常規措施未能改善鍋爐運行狀況的情況下，未能及時對爐內嚴重結渣作出正確判斷，因而沒有采取果斷停爐措施。對事故負有運行管理不當的次要責任。

為了認真吸取事故教訓，除積極組織對外談判外，電力部已對有關責任人進行了處理：

對北侖港電廠廠長給予降職處分；對廠總工程師給予行政記大過處分；

對浙江省電力局局長通報批評，生產副局長通報批評；

其他有關直接責任人員也做了相應處理。

另對調查組提出的防止事故的對策。要求ABB-CE公司解決的項目，將通過談判達到。3．與事故主要責任方美國ABB－CE公司的談判工作

本著堅持原則、實事求是、維護國家利益的原則，由中國技術進出口總公司、水利電力對外公司及華東電管局、浙江省電力局等單位組成談判組，開展對美國ABB－CE公司的談判工作。第一輪談判于1993年9月9日至9月10日進行，談判主要內容是雙方各自闡述對事故原因的看法。ABB－CE認為鍋爐下部結渣是導致事故的主要原因，七種可能的外力造成灰斗失穩引起事故，而灰斗的四道剛性梁及四周角部的焊接質量不良使灰斗強度不夠。我方認為鍋爐結構不完善，制造質量不良，冷灰斗設計強度低，在鍋爐大量結渣的情況下又無法觀察和清渣。因此受可能發生的外力作用，使灰斗失穩破壞引起事故。在談判中我方還與ABB-CE公司就如何使鍋爐消除缺陷，盡快達到安全穩定運行的各種問題進行了討論。為使下一輪談判順利進行，ABB－CE公司在10月份提交了正式的事故調查報告及我方需要的爐內溫度場、有關部件的強度計算等分析資料；我方提供了煤種資料及事故原因調查報告（第二輪談判于當年11月初舉行，談判內容及結論暫略）。

五、防范措施

國內大型電站爐結渣的問題比較普遍，為接受北侖港事故教訓，舉一反三，電力工業部于1993年9月24日至28日召開了大型電站鍋爐燃燒技術研討會，邀請科研、制造和大專院校的專家參加，提出技術改進和加強管理的措施，提高電站鍋爐的安全運行水平。

為預防事故再次發生，具體的防范措施如下：

1、制造廠（ABB-CE）應采取措施，解決投產以來一直存在的再熱器汽溫低和部分再熱器管壁溫度嚴重超限的問題。

2．制造廠應研究改進現有噴燃器，防止鍋爐結焦和煙溫偏差過大的問題。在未改進前，制造廠應在保證鍋爐設計參數的前提下，提出允許噴燃器下擺運行的角度和持續時間。

3．鍋爐設計中吹灰器布置密度低，現在吹灰器制造質量差，制造廠應采取措施加以改進。在未改進前，電廠應加強檢修、維護和管理，提高現有吹灰器的可用率，必要時換用符合要求的吹灰器。

4．制造廠應研究適當加強冷灰斗支承的措施，以提高其結構穩定性又不致影響環形集箱的安全。

5．制造廠應采取措施加裝必要的監視測點，如尾部煙溫、煙壓測點、過熱器減溫器進出口汽溫測點、輻射式再熱器出口汽溫測點等，并送入計算機數據采集系統。

此外，還應考慮裝設記錄型爐膛負壓表。

6．制造廠應對冷灰斗的積渣和出渣系統的出渣增加必要的監測手段，包括增加必要的爐膛看火孔，以便檢查鍋爐結渣情況。7．制造廠應對不符合安全要求的廠房結構、安全設施、通道、門、走、平臺和扶梯等進行改進，如大門不能采用卷簾門，看火孔附近要有平臺等。

8．切實加強燃煤管理。電力部和其他上級有關部門應共同解決鍋爐燃煤的定點供應問題。電廠要加強對入廠煤、火爐煤的煤質分析和管理，完善配煤管理技術。

9．電廠應嚴格執行運行規程，加強對鍋爐的運行分析和管理工作。應及時提出鍋爐運行情況的分析意見和異常工況的應急措施。10．對事故中波及的設備和部件進行仔細的檢查。恢復運行前必須進行爐內空氣動力場和燃燒調整試驗。

二十一、唐山市林西百貨大樓“2.14”特大火災事故 事故時間:1993-2-14 1993年2月14日，河北省唐山市東礦區林西百貨大樓發生特大火災，造成80人死亡，55人受傷，大樓全部商品被燒毀，直接經濟損失400萬元。火災發生后，唐山市公安局、唐山市公安消防支隊、東礦區公安分局、東礦區人民檢察院、東礦區人民法院、東礦區人民政府、東礦區紀律檢查委員會等部門，經過大量周密、細致的現場勘察，調查訪問、技術鑒定等工作，查清事故發生的原因，分清了責任，提出了處理意見和防止同類事故發生的措施。

一、事故概況及經過

唐山市林西百貨大樓位于唐山市以東30公里處，是東礦區最大的商業中心。自1992年秋季開始，大樓為了擴大營業面積，在主 樓東側原為一層的家具部基礎上加層擴建。由于大樓領導只求效益，不顧安全，采用了邊施工，邊營業的辦法。結果形成大樓內顧客忙購物，大樓外施工人員忙作業。火災發生前一天，一名無電焊操作合格證的焊工在從事焊接時，焊渣兩次穿過房頂鑿開的孔洞掉入樓下的家具營業廳，引燃了物品，幸虧發現及時，小火被及時撲滅。其中一次落到辦公桌上，燒著桌上一個紙盒，被營業員用臉盆的水撲滅。如此嚴重的征兆報告到大樓經理室。經理孟某知道后只是說了一句：“不能干就別干了。”未采取果斷措施。2月14日13時15分，無證電焊工董某在既不清理現場，也無任何監護措施的情況下動焊。電焊熔渣掉入廳內一人多高的海綿床墊上。因該樓剛剛裝修過，采用的裝修材料全部是易燃的，遇火即著。火著起后，用臉盆的水撲不滅，在場的一個營業員抱來滅火器，但是卻不會使用。營業員把滅火器交給在場的一位顧客，那位顧客也不會用，再問別人也都不會用。這時，火已經很大了。有人想去報警，但因電話機被鎖，只能打進，不能打出。一個營業員跑到相鄰的單位借電話報警，可惜，那里的電話也被鎖住。那位營業員不得不跑到對面的照相館去打電話。拿到電話，卻又不知火警號碼，只好查電話薄。當查出報警電話，已經過了十多分鐘，海錦床墊上的火已經上了房。公安局消防隊接到報警后，立即調集消防車趕赴火災現場，公安局的領導同志，親赴現場指揮滅火和搶救遇險人員，共出動消防車24部，消防指戰員164人，經過消防指戰員的英勇撲救，大火于16時30分被撲滅。

二、事故原因

經調查組對有關人員了解和現場勘察，認定是由于電焊工違章操作，電焊熔珠引燃可燃物質是事故發生的直接原因。負責唐山市林西百貨大樓擴建施工的唐山市東礦區勞動服務公司建筑工程公司管理混亂，是造成事故的重要原因。唐山市林西百貨大樓安全管理薄弱，安全意識不強也是造成此次特大事故的重要原因。

三、事故處理結果

1．唐山市東礦區勞動服務公司建筑公司施工隊電工黃某，是事故的直接責任者，判處有期徒刑7年。

2．唐山市東礦區勞動服務公司建筑工程公司施工隊隊長岳某，對事故發生負有重大責任，判處有期徒刑7年。

3．唐山市東礦區勞動服務公司建筑公司施工隊林西百貨大樓工地負責人張某，對事故發生負有重大責任，判處有期徒刑6年。4．唐山市東礦區勞動服務公司建筑公司施工隊技術員王某，對事故發生負有重大責任，判處有期徒刑6年。5.唐山市東礦區林西百貨大樓黨支部書記兼經理孟某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑5年。6．唐山市東礦區勞動服務公司建筑公司經理王某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑4年。7．唐山市東礦區林西百貨大樓副經理張某，犯有玩忽職守罪，判處有期徒刑5年。

8．唐山市東礦區勞動服務公司建筑公司施工隊輔助工武某、張某，對事故發生負有責任，分別給予兩人行政拘留10天的處罰。9．唐山市東礦區林西百貨大樓副經理王某，對事故的發生負有責任，給予其行政留用察看處分。10．唐山市東礦區商業局局長蘇某，對事故的發生負有責任，給予其行政警告處分。

四、預防措施

1．建立健全領導防火安全責任制。各有關單位要明確第一把手或企業法人代表是安全工作第一責任人。強調對本單位的安全工作負主要責任。特別要結合承包責任制和領導任期目標責任制，層層建立安全責任制。要把安全責任制同獎懲制度結合起來，有獎有罰，獎罰分明。

2．做好職工的消防安全教育和培訓。職工的消防安全意識和素質，是企業做好消防安全的根本。因此要運用多種方法，增強職工的安全意識。特別是一些特殊工種，如電焊工，一定要做好上崗前的培訓，絕不能違章操作。

3．樹立“安全第一、預防為主”的思想，堅決克服“重生產經營輕安全”的做法。真正認識到：“安全就是效益，安全促進生產”，杜絕“邊設計，過施工，邊生產經營”的“三邊工程”。有關部門一定要把好消防安全關，不符合安全條件的一定要督促整改，直至停產整頓，把隱患消滅在萌芽之中。

二十二、“6.13”特大沉船事故 事故時間:1992-6-13 1992年6月13日11時40分，陜西省綏德縣棗林坪鄉的黃河水域，一艘滿載過河群眾的船發生沉船，船上別名乘船人員（據秦晉兩省提供，山西 5人，陜西 86人）全部溺水，其中 42人生還，10人死亡，余人下落不明。

一、事故經過

6月13日上午10時許，山西省柳林縣石西鄉后河底村村民馬A，要去黃河對岸吳堡縣宋家川鎮給生病的孩子買藥，遇見村民馬B后一起到呼某家借船（被縣港監扣了槳的私造無證船）。呼某說，船漿在會計馬C家。馬A、馬B到馬C家后，見院內無人，將兩支船槳扛走。村民孫某在村委院內碰見呼某，問呼過陜西去嗎？呼告之船已被人借走，要孫去“照料”一下。孫到河邊后，馬A、馬B已裝好槳，孫告知馬B是呼某讓他來的，與等船過河的五位外村村民一起上船。約10時30分，船由后河底渡口駛出，11時許，在對岸西河驛村頭溝側處靠岸，馬A上岸去買藥，并交待孫某和馬B，等他1～2小時。這天（農歷五月十三日）是后河底村傳統廟會設臺唱戲，因此在陜西一側頭溝則、蛤蟆口沿岸聚集不少群眾等船過河去看戲。

船在頭溝則靠岸后，有近20人上了船，并裝了一些啤酒，等船的群眾幫助將船朝上游拉到蛤蟆口停船靠岸（習慣停船點）。這時在這里等待過河看戲的外村群眾爭著上船。孫某按每人五角至一元收了部分人的過河錢。由于水大流急，該天黃河水量突然大增，又嚴重超載，經有關港航監督部門技術人員測算最大載客量為25人，曳纜繩的陜西省棗林坪鄉西河驛村村民梁某等二人拉不住船，將船推離岸邊，隨即跳上船。此時船向沒有調整過來，所以船一離岸就順流而下，行駛約10多米，因流速大大，操作困難，渡船順流向調過了頭，船頭朝下游，尾朝上游至三蛤模口附近。孫某操尾槳才將船航向調正，船朝后河底方向行駛不遠，船即橫向駛入激浪區，船左右擺動幅度較大，船遇浪大量進水。此時缺乏操作技術和駕船經驗的孫某已無法控制船只，11時40分，木船在三、四排大浪的連續打擊下，沉沒。

二、事故原因及分析

1．嚴重超載。沉船事故發生后，經船檢部門丈量測算，最大載客量為25人，實際載客91人，群眾在急于渡河的心情下，見來船，便紛紛爭先上船，又無人制止。嚴重超載是這次事故的直接原因。

2．無證駕船。駕船者無證操作，不懂操船技術，毫無應變能力。這是造成事故的主要原因。

3．對于貫徹國發（1987）98號文件，沿河兩岸雙方鄉政府對渡口安全管理不嚴和缺乏管理，也是造成這起事故的原因之一。“6．13”船舶沉沒是一起人為因素造成的重大沉船事故。

三、事故調查處理情況

l．掌舵駕船的無證人員孫某應負事故主要責任。

2．協助操縱船舶的馬B參與了非法渡運，也負有責任。

3．船主呼某未經批準，私造船舶，未經港監部門檢驗；5月23日縣港監管理人員發出不準使用的通知后，于5月27日私自使用渡船到河對岸棗林坪看戲。這次馬B借船時，沒有明確制止，以致于無證、無照船舶非法載人渡運，在這起事故中船主呼某負有一定責任。

對“6.13”事故的上述責任者，建議山西省司法機關依法處理。

馬A雖未參與事故的肇事過程，但偷槳、無證私自渡運，應嚴肅處理。

建議兩省政府對這起事故負有管理責任的人員，根據國家和兩省各自的決定，作出必要的處理。

四、違反規定的原因

“6.13”重大沉船事故，雖屬非法渡運所致，但也反映出鄉鎮政府在貫徹國務院國發（1987）98號文件精神的工作中還存在不落實的問題，應認真總結經驗，吸取教訓，改進鄉鎮船舶的安全管理工作。

1．山西省柳林縣石西鄉對港航監督部門責令停止使用私船，監督措施不嚴，以致無證、無照非法渡運。

2．陜西省綏德縣棗林坪對渡運到本岸的船舶，缺乏監督檢查，沒能及時發現和制止違章船舶的非法渡運。

五、措施建議：

自然環境和客觀條件比較差，港航監督部門安全管理難度大，建議交通部給予更多的關注。兩省政府應進一步加強港監機構的建設，逐步解決鄉鎮船舶監督管理人員經費不足問題，創造一個較好的工作環境和條件，改進對水上交通安全的管理工作。

“6．13”事故發生在兩省界河，難以按事故發生地點劃分事故調查處理部門的歸屬。在由誰牽頭負責這起事故調查處理問題上，對現有的規定認識和理解上不一致，使問題復雜化，不利于事故盡快調查處理，而且兩省在界河上渡口的設置、管理問題上認識不一，也不利于船舶的安全管理和今后水上交通事故的調查處理。建議兩省有關部門對黃河界河上渡口的設置、管理，船舶的檢查，監督事故的調查處理等問題，進行協商，形成共識，訂出具體辦法，共同遵守，并報上級主管部門備案。

二十三、“大慶62號”油輪特大火災事故

1992年1月18日14時42分左右，交通部上海海運管理局“大慶62號”油輪在長江上海寶山水道石洞口電廠上游江面，發生因違章電焊引起油輪爆炸起火特大事故。有4名船員失蹤，4名船員受傷，直接經濟損失1000萬元以上。

一、概況

“大慶62號”油輪系1975年5月大連紅旗船廠建造。船舶總長178.58米，型寬25米，型深12.60米，總載重噸24.208噸，主機6RND76／155柴油機一臺，1200匹馬力空船航速16節。

船上共有船員45名，其中甲板部24名，輪機部21名。船長王某，具有1600總噸以上A級適任證書，輪機長嚴某，具有4080馬力以上A類輪機長證書。

該輪1992年第二航次載原油22000噸，于1月11日駛離大連；13日18時40分抵達上海金山石化總廠陳山碼頭；15日12時20分卸畢原油駛離陳山；15日22時錨泊吳松2號臨時錨地等候補給；18日11時14分，由“供油10號”補上渣油200噸，15時42分在駛經上海石洞電廠上游江面時，油輪爆炸起火。

“大慶62號”油輪爆炸起火后，舯樓前主甲板向船頭方向炸開，甲板天橋、桅桿倒塌，舯樓嚴重燒損；舯樓后的兩根桅桿嚴重向內傾斜；船體被炸變形、破裂，致使船艙進水，船舶下沉擱淺。事故中有4名船員受傷，4名船員失蹤。初步估算：直接經濟損失1000萬元以上（不包括打撈等費用）。

二、經過和原因

1月18日11時45分，該輪在吳凇2號臨時錨地補妥渣油200噸后，14時30分許，啟錨駛往楊林油污水處理站。途中為了做好洗艙準備，11時35分左右，直接使用蒸氣滅火管道向貨油艙內施放壓力為6公斤／平方厘米的蒸汽進行蒸艙。蒸艙過程中，因發現機艙內蒸汽管道旁通閥右側的旁通管被蒸汽壓力沖穿一小洞（約1.5公分），于14時55分關閉了蒸汽滅火管道的總閥門。停止供氣后，為修復管道繼續蒸艙，輪機長嚴某用一塊7X7X0.3公分的鐵板覆蓋在蒸汽管道被沖穿的洞口處，從右至左焊接。焊接至7公分時，嚴某用剩余焊條清除焊接熔渣，發現焊接處又燒穿一個3毫米左右的小洞，嚴即調換了一根電焊條直接對準小洞焊補，引起了管道至貨油艙連續爆炸和燃燒。

經論證分析爆炸起火的原因，是從停止供汽后到動火過了約有50分鐘，此時蒸氣管道逐漸冷卻，管道內蒸氣消失并處于負壓狀態，油艙內的蒸氣也隨著溫度下降而變成了水份。但艙內殘留的油蒸氣及蒸艙時蒸發出的油蒸氣與空氣混合形成了爆炸性氣體，一部分氣體倒入處于負壓狀態的蒸氣管道內。當嚴某直接對孔洞焊補時，電焊明火與管道內的爆炸性氣體接觸，引起爆炸和燃燒。

上述爆炸起火原因分析認定，雖經認真調查、勘察，并掌握了大量詳實的人證、物證。但為了保證結論的完整性、可靠性，尚須待該輪打撈起浮后進一步技術驗證。

三、主要教訓

這起事故損失嚴重，影響很大，教訓深刻。雖然事故的直接原因是由于輪機長嚴某違章電焊所致，但調查過程中也暴露出該輪在船舶安全管理、船員安全意識和防火防爆知識的培訓教育以及船舶設備狀況等方面存在著的問題。

1．這是歷史上一次曾經有過沉痛教訓的特大重復性事故。上海海運管理局對上級有關消防安全工作的指示、規定等，雖然能做到傳達、動員、部署，對動火作業制訂了一整套規章制度，也能組織安全檢查，但對基層單位執行和落實制度的情況監督、檢查、指導不力。作為油運生產的直接經營主管單位，海運局石油運輸公司對船舶的安全管理不嚴，對船員，特別是對船舶主要領導的安全意識和防火防爆知識教育、培訓不夠，致使有些規章制度和安全措施不能真正落到實處。

2、企業安全教育不夠深入，反映在不少船員安全意識淡薄，思想麻痹，缺乏必要的消防安全知識，輪機長嚴某燒焊期間，大副、機匠長等人均在場，卻無一人意識到在這種條件下燒焊是違章的，后果是危險的，因此沒有人前去阻止。

3、海運局石油運輸公司對油輪動火管理制度監督檢查不力，致使船員有章不循，違章作業。一是違反了無證人員不得從事電、電焊作業的規定；二是違反了動火審批制度；三是違反了電焊、氣焊十不燒制度。

4．船齡老，設備陳舊，維修保養沒有跟上。“大慶62號’油輪已近17年船齡，機艙部分管道陳舊、銹蝕，強度降低。

四、建議

1．鑒于“大慶62號”油輪輪機長嚴某違章電焊導致發生了特大火災事故，后果嚴重，建議移交司法機關依法處理。對有關責任者，待進一步查清后，由交通部、上海海運管理局視情分別嚴肅處理。

2．上海海運管理局應按照“三不放過”的原則，舉一反三，狠抓整改。要切實加強對基層單位安全工作的監督、檢查、指導；嚴格制度，嚴格管理，狠抓落實。海運局石油運輸公司要認真吸取事故教訓，切實履行職責，加強安全管理，深入船舶督促、檢查。要采取有效措施對船員進行安全知識的教育培訓，增強安全防火意識，自覺遵章守紀，使各項消防、安全制度真正落實到每一條船舶、每一個生產崗位。

3．嚴格執行明火作業人員持證上崗制度。明火作業的審批、作業和看火人員都要加強培訓。為了加快培訓進度和持證上崗制度的落實，建議對電、氣焊割人員的培訓發證，應從目前以輪機員為主改為培訓機匠長。

4．上海海運管理局和其他有船單位，要把老舊船舶的安全管理當作一項重要內容，認真研究，采取有效措施，使老舊船舶也能具有良好的安全條件。所有有船單位，應支持配合船舶檢查和安全監督部門，加強對老舊船舶的檢驗和監督，嚴格把關，促進船舶安全。二十四、四川省黔江地區西陽縣“1.16”特大交通事故 事故時間:1992-1-16 1992年1月16日四川省省黔江地區彭水苗族土家族自治縣至酉陽縣途中，土家苗族自治縣天（館）蒼（嶺）公路14公里（小地名黃土嶺）加35.9米左轉彎處發生特大道路交通事故。死亡43人，重、輕傷29人，經濟損失約93萬元。

一、事故經過

1992年1月16日上午7時，四川省黔江地區彭水苗族土家族自治縣汽車運輸公司駕駛員金某駕駛峨眉牌CA151D8型大客車載客50人，從彭水縣城開往酉陽，途中先后又上旅客，實載75人（含駕駛員一人）。途中陸續超員、超載，并不聽乘客的嚴厲勸阻及批評，繼續超載行駛。當車行至天蒼公路油榨房處（該處路況不好，彎道多），該車仍以六檔速度行駛。行駛中，由于制動不好用，即減為四檔行駛，制動仍然不好，并連續兩次拉手制動無效。當該車進入左急轉彎口時，由于車速過快，加之承載量過大（922公斤），遂于13時10分左右在西陽土家苗族自治縣天（館）蒼（嶺）公路14公里加35.9米左轉彎處（小地名黃土嶺）翻毀于坡長118米、坡度47.1度、垂直高度 54.67米的山坡下，造成死亡43人、輕重傷29人、經濟損失93萬元的特大道路交通事故。

二、事故主要原因

1、駕駛員金某由彭水載客50人開出，途中陸續超員、超載，并絲毫不理睬乘客的嚴厲批評，繼續超載行駛。據金某事后交代：“車行到天蒼公路油榨房處，以六檔速度行駛。行駛中，剎車不好用，即減為四檔行駛，制動仍然不好，并連續兩次拉手制動，仍無反應”。當時，該車已進入左急轉彎口，由于轉彎速度過快，車輛在離心力作用下，重心右移，左側車輪懸空，車身右傾，轉向失控，遂載75人、922公斤物資駛出常行線而翻覆。因此，造成這次事故的直接原因是由于金某嚴重忽視安全，在制動不好的情況下繼續運行，嚴重超員、超載（超員26人、超載貨物220公斤），在彎急坡陡危險路段冒險行駛，致使客車翻于山坡下。

2、這次特大交通事故的發生不是偶然的，它是彭水汽車運輸公司忽視安全生產，管理制度不落實造成的必然結果。彭水汽車運輸公司是由原涪陵地區汽車運輸公司彭水車站與彭水縣汽車運輸公司兩分兩合后，于1988年組成的。近年來，由于公司領導經營思想不端正，忽視了企業內部存在的一系列安全問題，主要表現在：

（1）公司貫徹黨和國家安全生產方針不力，對國家關于安全生產的法規、政策、規定和指示只說在嘴上，停留在會上，無過硬的貫徹措施，安全教育流于形式。在公司安全領導小組易人后，沒有及時調整班子，也沒有制定安全領導小組例會制度。

（2）公司經營指導思想不端正，嚴重忽視安全，沒有正確處理好效益與安全兩者之間的辯證關系，“安全第一，預防為主”的思想樹立不牢，加之該公司在聯產計酬的分配制度上，有助長駕駛員違章超員的因素，缺乏保障安全生產的制約條件，致使職工“只顧抓錢，忽視安全”的經營思想及行為沒有得到有效的糾正，為事故的發生埋下了重大隱患。

（3）公司沒有按照國家的有關規定和《四川省工業企業勞動安全條例》的要求，結合實際制定出本單位的安全生產規章制度，沒有實行安全目標管理，未建立起嚴格的勞動安全責任制和落實崗位安全生產職責。安全工作管理混亂，公司周五安全活動也流于形式，加之作為安全生產保障的機務機修部門管理混亂，檢驗人員不落實，導致車輛帶病上路行駛的情況較為嚴重。全公司在安全管理工作上基本處于無章可循或有章不循的狀況。

（4）該公司長期以來車輛行駛中超員超載情況嚴重，公司領導對這種違章行為，未采取有力的措施予以制止和處理。最多超載31人，最少超載8人，如客車駕駛員寧某1991年8月17日駕駛48座客車從該縣小廠到桑枯裝載79人，超31人，其中車頂篷上坐3人（已購票），后梯上爬3人。稽查人員只將車外6人勸下車后，將此情況向公司經理、副經理作了匯報，但公司領導未置可否，既沒有進行批評，又未進行處理，聽之任之。

（5）針對公司事故頻繁狀況，該公司領導在處理事故問題上也持消極態度。去年除交警部門處理的事故外，公司對發生的其他交通事故，在處理上不認真、不嚴肅、不及時，沒有嚴格按照“三不放過”的原則處理。由于該公司在處理事故時多以經濟懲處代替事故處理和思想政治教育措施，在一定程度上滋長了不重視安全生產、違章行駛的錯誤行為。

（6）該公司主要領導對黨總支、工會及老工人提出的安全工作方面的正確建議和批評，不積極采納，未認真研究并加以整改，對主管部門的正確決定、意見也不認真執行，以致暴露出來的問題，得不到及時整改解決。

（7）公司領導人私心較重，以權謀私，領導班子不團結，加之管理混亂，從而造成職工思想混亂，紀律渙散，對一些職工違章違紀行為制止不力，嚴重影響安全生產。

三、事故結案情況

該起特大交通事故發生后，根據國務院《關于特別重大事故調查程序暫行規定》，四川省人民政府暨各有關部門于２月成立了黔江地區陽“1.16”特大道路交通事故調查組。調查組在黔江地區行署的協助、配合下，對該起特大道路交通事故進行了調查，根據調查結果，四川省人民政府于１９９２年２月２９日批復結案。對該起特大道路交通事故的結案處理意見如下：

ｌ、駕駛員金某因嚴重忽視安全，超員超載，在制動疲軟的情況下，在彎急坡陡的危險地段冒險行駛，造成車毀人亡的重大責任事故，是這次事故的直接責任者。根據《中華人民共和國道路交通管理條例》第七條、第十九條、第三十三條之規定，應負事故的全部責任，其行為觸犯了《中華人民共和國刑法》第一百一十三條，已構成交通肇事罪，交由政法機關依法追究其刑事責任。

２、彭水縣汽車運輸公司經理張某，身為公司法人代表，又是公司安全生產領導小組組長，安全生產的第一責任人，沒有認真貫徹好黨和國家的安全生產方針，經營指導思想不端正，在企業經營不景氣的情況下，只注重抓效益，忽視安全。對公司存在的安全制度不健全、職工超載超速行車等諸多問題，未認真采取措施加以解決，對上級部門和公司黨總支、職工提出的批評、建議不予重視，工作嚴重失職。因此，公司經理張某對這起特大道路交通事故負有直接領導責任，加之“1.16”事故發生后張某有弄虛作假以應付上級檢查的錯誤行為，故給予行政開除留用、察看一年的處分。

３、彭水縣汽車運輸公司副經理張某，分管安全工作，在任職期間，組織領導工作不力。公司長期以來沒有建立嚴格的安全管理制度，也沒有按《四川省工業企業勞動安全條例》的要求制定公司各級安全責任制，以致公司安全工作無章可循；對有關部門和職工提出的《消除不安全因素和加強安全防范的合理意見、建議》不積極研究、采納；對職工超載超速等違章行為，聽之任之，未采取有力措施予以制止，對公司發生的事故處理不嚴肅，工作嚴重失職，致使公司安全管理混亂，對這次事故發生負有直接領導責任，加之“1.16”事故發生后與公司經理張某合謀弄虛作假，以應付檢查，故對張某給予行政開除留用、察看一年的處分。

4、給予彭水縣交通局主要領導行政警告處分。

5、給予彭水縣經委分管交通、分管汽車運輸公司工作的主要領導行政警告處分。

6、責成彭水縣政府向黔江地區作出書面檢查，并報省政府備案，并給予縣政府分管領導行政警告處分。

四、防范及整改措施

1、提高對安全工作重要性的認識，督促各級各部門，特別是各級領導干部要牢固樹立“安全第一、預防為主”的思想，深刻認識“安全為了生產、生產必須安全”的辯證關系，做到家喻戶曉，人人皆知，提高全民的安全生產意識。

２、各級交通部門要開展“查隱患、查制度、查紀律、查措施”的“四查”活動；糾正客運部門片面追求效益，忽視安全生產、安全管理的錯誤傾向，端正經營指導思想，正確處理好生產與安全的關系；采取切實有力措施，強化安全管理，提高科學管理水平；對現有規章制度中片面刺激駕駛員“多拉快跑、額外多收”的有關條款進行審查修改，完善內部經營、安全、管理機制。

３、公安、交警部門要改進工作作風，嚴格執法，深入實際，抓住重點部位和重點單位，大膽管理，見違必糾，保障交通法規和交警執法的嚴肅性和權威性，為各級政府當好參謀，動員全社會力量，齊抓共管，把各項安全管理措施落到實處。

４、加快對道路交通的整治和改善，特別是對少數民族地區和邊遠地區，要采取緊急措施，對事故多發點、易發地段進行整治和改造，建立永久性路標以提醒駕駛員注意安全；對一些危險地段及時進行改造，加寬加固，提高行車安全系數。

二十五、貴州省黔南州“10.30”特大道路交通事故 事故時間:1991-10-30 1991年10月30日，貴州省黔南州福泉縣甕安站至都勻途中“馬遵”公路5公里加300米處發生特大道路交通事故，死亡59人，重傷3人，輕傷1人，直接經濟損失約50萬元

一、事故經過

1991年10月30日上午10時50分，都勻市個體運輸服務處司機謝某駕駛自購的成都牌中型客車（19座）搭載25名乘客從福泉縣甕安車站出發駛往都勻市。上午11時5分，都勻市個體運輸服務處的司機李某（都勻水廠職工個體車主莫某雇用）駕駛貴州牌大型客車（核準座位45座）搭載54名乘客亦從甕安車站出發駛往都勻。沿途兩車各有旅客上下，先后交替行駛。行至距肇事地點約２公里處，中型客車停車上人，大型客車超過中型客車前行，中型客車緊隨在后。當行至肇事地段時（此時，大型客車乘員已達６５人），大型客車與對面駛來的福泉縣農業銀行的沈飛牌５座吉普車交會，緊跟大型客車后的中型客車未鳴號即強行超越大型客車，下坡滑行中的吉普車見此情景剎車停下，中型客車繼續強行超車，其左側擦掛已停的吉普車左側，仍不停車，隨即其右側再擦掛前行的大型客車左側。此時兩車都未采取任何減速、停車等制動措施，大型客車右前輪已開始超出有效路面，并擦掛第一塊護欄石，撞倒第二塊護欄石，越過第三、第四塊殘缺護欄石，撞倒第五塊護欄石（從擦掛第一塊護欄石到翻覆，該大型客車共前行18米）后，右前輪懸空，車輛向右傾斜，駕駛員李某打開駕駛門跳車，緊接著坐在駕駛員并排零號位上的乘客也隨著跳下。此時有乘客叫喊：“駕駛員跳車啦”，車內乘客紛紛離開座位向右側車門方向涌去，大型客車遂于12時40分左右在“馬遵”公路5公里加300米處翻下行進方向右側深達80米的溝谷，墜入4米深的犀江河中，造成乘坐的65人中死亡59入、重傷3人、輕傷1人、大型客車報廢、直接經濟損失近50萬元的特大道路交通事故。

二、事故前后基本情況

該次事故發生的地段，道路情況良好，天氣晴朗，視距200米。據事故后檢查，肇事中型客車轉向和腳制動器完好，道路上沒有剎車拖帶痕跡，事故后中型客車變速器置于四檔位置，其左、右兩側分別有與吉普車和大型客車刮蹭后的擦痕。道路上也沒有大型客車剎車痕跡，兩車相擦后都沒有剎車或減速。

三、事故主要原因

1、肇事車（中型客車、大型客車）駕駛員職業道德敗壞，只顧賺錢，不顧安全，你追我趕搶點載客；駕駛員玩忽職守，嚴重違犯交通法規；

2、中型客車駕駛員在未查明前方情況時不加警示強行超車，擠迫擦掛大型客車，違反《中華人民共和國道路交通管理條例》第５０條第一款、第三款關于“超車必須鳴號，確認安全后方準超越”、“在對面來車有會車可能時不能超車”的規定；

3、大型客車發現中型客車超車后尚未減速，在右前輪駛離有效路面，險情在即的情況下，也未采取制動措施。違反貴州省《實施〈中華人民共和國道路交通管理條例〉辦法》第14條第三款關于“車輛在行駛中，應集中精力，謹慎駕駛，并注意行人車輛等動態，隨時采取安全措施”的規定；

4、中型客車與吉普車擦掛后，未立即停車，繼續強行超越大型客車，在肇事后，仍未停車，違反《貴州省人民政府關于批轉省公安廳〈貴州省道路交通事故處理暫行辦法〉的通知》第五條“關于發生交通事故，肇事車輛必須立即停車”的規定。

5、由于大型客車嚴重超載，擴大了事故損失。

對這起特大道路交通事故，兩名駕駛員都負有不可推卸的重大責任。

另據調查，中型客車駕駛員謝某于1991年9月12日在貴州省麻江縣境肇事，追碰一轎車車尾，負主要責任，麻江縣交通管理部門曾給予吊扣駕駛證四個月的處罰，謝謊稱被盜，于當月25日在都勻市個體運輸服務處開具被盜證明，26日到黔南州交通警察支隊車輛管理所重新領證。

四、事故結案增況

該起特大道路交通事故發生后，按照貴州省《省人民政府關于貫徹國務院〈特別重大事故調查程序暫行規定〉的通知》要求，成立了由貴州省、黔南州及福泉縣人民政府各有關部門組成的“10.30”特大道路交通事故調查組，并于事故發生當日開始調查工作。經過現場勘測和對當事人、現場目擊者的詢問取證，在主要事實業已查明的情況下，事故調查組向貴州省人民政府提出如下處理意見：

1、該起事故定性為特大交通責任事故。

2、對主要責任者，提請司法部門依法從嚴、從重、從快公開處理，追究刑事責任及附帶民事責任。

3、對事故責任單位的其他有關責任人員給予必要的政紀處分。貴州省人民政府在1992年2月29日發文批復，宣布結案。

五、該起事故的教訓

該起事故是建國以來死亡人數最多的一起道路交通事故，損失慘重，影響極壞，教訓極其深刻。暴露了個別駕駛人員尤其是個體駕駛人員的素質、職業道德、安全意識等方面存在的嚴重問題。

這些問題反映在如下幾個方面：

（1）當地對交通安全工作重視不夠，有責任制，但責任不明確；有措施，但措施落實不得力；有管理，但管理不嚴；

（2）當地在抓安全生產具體工作中，投入比例相對少，必要的人員、經費、器材等配備不足，缺乏安全生產應有的條件；

（3）對新時期出現的個體車輛數量猛增、駕駛員素質不高的新特點、新問題未能及時分析、研究和制訂與之相適應的對策、措施，對個體客運“只顧抓錢、不顧安全”的現象教育不夠，疏于防范；

（4）在處理交通事故中手段軟弱，有些肇事案件移送司法部門處理不及時，移送了又免于起訴率太高，往往出現以罰代法現象，以致一些駕駛員未能從事故中吸取教訓，受到教育、懲戒而警醒。

六、防范措施

為了及時總結教訓，防止類似特大事故再次發生，黔南州州委、州政府在事故現場召開了緊急會議，要求公安交警部門立即將事故通報全州，針對道路交通管理上存在的問題進行整改，并在事故發生地段盡快加固路基，完成路標路牌設置和修復被損壞的護欄石；11月2日黔南州政府召開了由各縣（市）政府和其他有關部門主要負責人參加的全州安全工作會議，11月3日黔南州政府召開了常務會議，安委會先后召開三次會議，專題討論和研究了搞好交通安全的整改意見：

1、嚴格按照“誰主管誰負責”的原則，認真落實安全生產目標管理責任制。各級、各部門的行政主要領導是安全生產的第一責任者，分管安全的領導要具體抓，分管生產的領導要配合抓，把安全工作列入政府的重要議事日程，定期研究、部署和檢查，常抓不懈。

2、加強對運輸市場、特別是個體客運的整頓和管理。立即對個體客運情況進行全面檢查，從駕駛員的資格審查、思想品德、技術水平、行車經歷、車輛狀況等方面嚴格把關，發現問題果斷處理解決，對駕駛員犯有肇事前科且情節嚴重、職業道德不好的，要堅決吊銷執照；同時強化管理，通過不同形式把個體車輛組織起來，明確有單位主管，嚴格培訓和考核，加強思想品德教育，制訂出有效的營運辦法，對整個運輸市場進行規范化管理。

3、加強道路交通管理，改善道路交通條件。公安交警部門，努力提高思想素質和業務素質，認真履行職責，增派警力，落實勤務制度，在全面加強管理的基礎上，突出對事故多發和繁忙地段的路面控制，嚴查違章違紀；交通管理部門采取積極措施，改善路況，加強運政管理。

4、調動各方面的積極性，搞好交通安全綜合治理。公安交警、交通、農機、工商、保險等部門，既要各司其職，按照自己的職權范圍做好工作，又要搞好部門之間的協調配合；各級政府要深入部門了解情況，解決矛盾，做好協調和組織工作。

5、加強機構建設，充實管理人員。各級安全機構，盡快按編制配備管理人員，州安委會要配備3-5人，各縣（市）要配備2人，同時進一步完善規章制度和工作制度，促進安全工作的正常開展。對于重點地區、重點地段，要根據實際需要和可能，調整和充實人員，強化安全管理。

6、認真開展安全月、安全周活動，抓好安全生產大檢查。在加強常規管理的同時，針對不同時期、不同地區的特點，組織好每年一次安全月、每月一周安全活動，組織好部門的、行業的、全州綜合性的安全生產大檢查，查出隱患及時整改，將各類事故消滅在萌芽狀態中。

7、加強交通安全宣傳教育，提高廣大人民群眾的安全意識。安全宣傳教育，要做到有的放矢，重點抓好對生產者進行職業道德、技術知識、車輛維護、安全法規等方面的培訓教育，提高他們尊章守紀的自覺性。對于廣大群眾，要加強安全意識的灌輸，提高他們的安全自防能力，凡違章超載的車不坐，自覺地與違紀的行為作斗爭并舉報犯罪，形成社會安全監督網。充分運用報紙、廣播、電視、圖片等多種形式進行各類安全法規和安全知識的宣傳，特別要深入到鄉鎮這一薄弱環節進行宣傳，強化全民的安全意識。

第四篇：2005模擬試題安全事故案例分析 模擬試題

2005模擬試題安全事故案例分析 模擬試題

一．一起氨泄漏事故分析

事故經過

2004年6月15日11時40分左右，該化工廠合成車間加氨閥填料壓蓋破裂，有少量的液氨滴漏。維修工徐某

遵照車間指令，對加氨閥門進行填料更換。徐某沒敢大意，首先找來操作工，關閉了加氨閥門前后兩道

閥門；并牽來一根水管澆在閥門填料上，稀釋和吸收氨味，消除氨液釋放出的氨霧；又從廠安全室借來

一套防化服和一套過濾式防防毒面具，佩戴整齊后即投入閥門檢修。當他卸掉閥門壓蓋時，閥門填料跟

著沖了出來，瞬間一股液氨猛然噴出，并釋放出大片氨霧，包圍了整個檢修作業點，臨近的甲醇崗位和

銅洗崗位也籠罩在濃烈的氨味中，情況十分緊急危險。臨近崗位的操作人員和安全環保部的安全員發現

險情后，紛紛從各處提前消防、防護器材趕來。有的接通了消防水帶打開了消火栓，大量噴水壓制和稀

釋氨霧；有時穿上防化服，戴好防毒面具，沖進氨霧中協助險處理。聞訊后趕到的廠領導協助車間指揮，生產調度抓緊指揮操作人員減量調整生產負荷，關閉遠距離的相關閥門，停止系統加氨，事故很快得

到有效控制和妥善處理，并快速更換了閥門填料，堵住了漏點。一起因嚴重氨泄漏而即將發生的中毒、著火、有可能爆炸的重特大事故避免了。

事故原因

1.合成車間在檢修處理加氨閥填料漏點過程中，未制訂周密完整的檢修方案，未制訂和認真落實必要的

安全措施，維修工盲目地接受任務，不加思考地就投入檢修。

2.合成車間領導在獲知加氨閥門填料泄漏后，沒有引起足夠重視，沒有向生產、設備、安全環保部門按

程序匯報，自作主張，草率行事，擅自處理。

3.當加氨閥門填料沖出有大量氨液泄漏時，合成車間組織不力，指揮不統一，手忙腳亂，延誤了事故處

置的最佳有效時間。

4.加氨閥門前后備用閥關不死內漏，合成車間對危險化學品事故處置思想上麻痹重視不夠，安全意識嚴 重不足。人員組織不力，只指派一名維修工去處理； 物質準備不充分，現場現找、現領閥門；檢修作業

未做到“7個對待”中的“無壓當有壓、無液當有液、無險當有險”對待。

預防措施

1.安全環保部責成合成車間把此次加氨泄漏事故編印成事故案例，供全廠各車間、崗位學習，開展事故

案教育，并展開為期1周的事故大討論，要求人人談認識，人人寫體會，簽字登記在案。

2.責成合成車間將此次氨泄漏事故，編制氨泄漏事故處置救援預案，組織全員性的化學事故處置救援搶

險搶修模擬演練，要求不漏一人地學會氨泄漏搶險搶修處置方法，把“預防為主”真正落到實處。

3.合成車間由分管工藝副主任負責組織4大班操作工和全體維修工，進行氨、氫、一氧化碳、甲醇、甲烷、硫化氫、二氧化碳等化學危險品的理化特性以及事故處置方法的安全技術知識培訓，由車間安全員負

責組織一次全員性的消防、防化、防護器材的使用知識培訓，在合成車間內形成一道預防化學事故和防

消事故的牢固大堤。

4.結合“安全生產月”活動，發動全廠職工提合理化建議，查找身邊事故隱患苗頭，力爭對事故隱患早

發現早整改，及時處理，從源頭上堵塞住事故隱患漏洞，為生產創造一個安全穩定的環境。

應當吸取的教訓

此次加氨閥填料泄漏事故，開始時思想重視不夠，繼而處置不當，充分暴露出該車間安全管理“小安則

懈”的思想嚴重。領導工作作風浮漂，查改隱患不主動、不細致。全局觀念不強，發現隱患不匯報，自

行其事，自作主張。通過此次事故可以看出，安全無小事。整改隱患要從人的思想上抓起，管事要先管

人，管人要先管好思想，首先鏟除人思想上的不安全因素，麻痹、僥幸、冒險、蠻干的違章行為才能得

以徹底根除。只有這樣，才能保證安全生產。

二、某鄉辦煤礦。

設計年產量3萬噸，實際年產量6萬噸。立井開拓，中央邊界式通風。

該礦礦長和特種作業人員無證上崗。三違現象嚴重。沒有班前會和交接班制度，井下作業任務和人員安 排沒有統一布置和記錄。

該礦井下物料及滅火器材存放混亂；一貫使用煤面和煤塊封堵炮孔；用電纜明接頭放炮的現象時有發生。

該礦煤塵具有爆炸性。井下沒有防塵灑水設施，也沒有按照《鄉鎮煤礦安全規程》采取防塵措施，造成

井下煤塵積存。×年×月×日，早8時30分停電后，使用柴油發電機向井下送電。由于電力不足，北翼工

作面及南翼工作面輪流生產。14時班共下井72人。南翼工作面工人下井后，打眼放第一炮后出煤。15時

30分左右開水泵，停南翼電，當時主扇風機和局扇都沒有開啟。17時30分全礦來電，主扇和局扇仍沒有

開啟。瓦斯檢測員空班漏檢。北翼工作面打眼后放第二炮時，工作面口2米處掛在背板上的11個電雷管拖

地引腳線被拖動的電纜明接頭引爆，引起瓦斯煤塵爆炸事故。共死亡26人，傷10人，直接經濟損失38萬

元（時值）。

1、試根據上述資料分析這起事故的直接原因和間接原因；

2、根據《安全生產法》提出初步處理建議；

3、提出防止同類事故措施建議。答：

1、直接原因：

⑴由于主扇和局扇風機均未開啟，瓦斯檢測員空班漏檢，造成瓦斯局部積聚； ⑵該礦煤塵具有爆炸性，又未采取防塵措施，造成井下煤塵積存；

⑶井下管理混亂，以致在電雷管存放不當的情況下，電纜明接頭碰到電雷管引腳線，引起雷管爆炸（即

點火源），導致此次事故。

間接原因：

⑴該礦礦長無證上崗，應屬非法煤礦；在不具備安全生產條件下（如煤塵具有爆炸性但沒有采取防塵措

施等）還在生產；當地安全生產監督管理部門有責任；

⑵該礦安全管理不足，表現在許多方面，如：

①安全管理制度沒有或不健全，如沒有班前會和交接班制度等； ②三違現象嚴重，如時常違章放炮沒有得到糾正等； ③井下物料放置混亂，瓦斯檢測員空班漏檢；

④該礦從礦主到工人的安全素質均不高，反映出安全教育培訓不足等。

2、⑴根據《安全生產法》第77條，依據事實、情節，追究當地安全生產監督管理部門的有關工作人員的

行政責任或刑事責任； ⑵根據《安全生產法》第80條、81條、82條及83條、，依據事實、情節，追究該礦主要負責人的法律責

任；

⑶根據《安全生產法》第82條、83條及90條，依據事實、情節，追究該礦相關負責人、管理人員及其他

從業人員的法律責任；

⑷根據《安全生產法》第93條，對該礦進行處理。

4、措施建議

⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規、制度進行煤礦資格審查，堅決停辦非法或者不具備安

全生產條件的小煤礦；

⑵ 安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對開工煤礦的安全生產情況進行有效監督檢查； ⑶按照有關規定要求，加強煤礦安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制度、安全操作規程等，并嚴格執行；

⑷按照有關規定要求，加強主要負責人及所有從業人員的安全教育培訓。

三、×年夏末秋初，某電化廠液氯工段發生液氯鋼瓶爆炸。使該工段414m2廠房全部摧毀，相鄰的冷凍廠

廠房部分倒塌，兩個廠房內設備、管線全部損毀。并造成附近辦公樓及廠區周圍280余間民房不同程度損

壞。液氯工段當班的8名工人當場死亡。更為嚴重的是爆炸后氯氣擴散7公里2，由于電化廠設在市區，與

周圍居民區距離較近，事故共導致千余人氯氣中毒，數十人死亡。直接經濟損失達63萬元（時值）。最

初爆炸的1只液氯鋼瓶是由用戶送到電化廠來充裝液氯的。由于該用戶在生產設備與液氯鋼瓶連接管路上

沒有安裝逆止閥、緩沖罐或其它防倒罐裝置，致使氯化石蠟倒灌入液氯鋼瓶中，這屬于違章行為。而且

在送來此鋼瓶時也未向充裝單位聲明情況，留下重大事故隱患。負責充裝鋼瓶的電化廠液氯工段工人違

章操作，在充裝液氯前沒有按照操作規程對欲充裝的鋼瓶進行檢查和清理，就進行液氯充裝。充裝時，鋼瓶內的氯化石蠟和液氯發生化學反應，溫度、壓力升高，致使鋼瓶發生爆炸，并導致周圍相繼鋼瓶爆

炸，造成嚴重后果，影響惡劣。經調查：雙方工人均未經特種作業人員培訓和考核。當地政府和化工廠

均沒有事故應急救援預案或措施。

1、試根據上述材料，分析該起事故的直接原因和間接原因；

2、根據《安全生產法》，試提出處理建議；

3、試提出防范措施。答：

1、直接原因 ⑴用戶方違章在液氯鋼瓶內混入氯化石蠟，且未向充裝方說明此情況，形成事故隱患； ⑵充裝方工人違章操作，在充裝前未按規定檢查和清理，就進行充裝作業。

間接原因

⑴用戶方的生產設施存在缺陷（缺少必要的防倒灌設施）；

⑵壓力容器灌裝工屬于特種作業人員，應經培訓和考核，持證上崗。用戶方和充裝方的工人都屬違章操

作，也未經特種作業人員培訓和考核。說明雙方單位安全管理和教育培訓不足；

⑶無論何種原因，化工廠建在居民區都是不符合有關安全規定要求的。政府和廠方也沒有應急救援預案

或措施。

2、⑴化工廠為化學危險品生產單位。

⑵根據《安全生產法》第80、82、85條，追究該廠主要負責人的法律責任；追究該廠相關負責人、管理

人員及其他從業人員的法律責任；

3、⑴安全生產監督管理部門應按照有關法律、法規，對化工廠的安全生產情況進行有效監督檢查； ⑵按照有關規定要求，加強化工廠安全管理，包括建立及健全安全生產責任制及其它必要的安全規章制

度、安全操作規程等，并教育、督促所有從業人員嚴格執行； ⑶雙方單位應當對有缺陷的生產設施進行整改，消除這一事故隱患；

⑷按照有關規定要求，加強主要負責人、特種作業人員及所有從業人員的安全教育培訓。

四、×年×月×日，某港商獨資工藝玩具廠發生特大火災事故，死亡84人，傷45人，直接經濟損失達260

余萬元（時價）。該廠廠房是一棟三層鋼筋混凝土建筑。一樓為裁床車間，內用木板和鐵柵欄分隔出一

個庫房。庫房內總電閘的保險絲用兩根銅絲代替，穿出庫房頂部并搭在鐵柵欄上的電線沒有用套管絕緣，下面堆放了2米高的布料和海綿等易燃物。二樓是手縫和包裝車間及辦公室，一間廁所改作廚房，內放

有兩瓶液化氣。三樓是車衣車間。

該廠實施封閉式管理。廠房內唯一的上下樓梯平臺上還堆放雜物；樓下4個門，2個被封死，1個用鐵柵欄

與廠房隔開，只有1個供職工上下班進出，還要通過一條0.8米寬的通道打卡；全部窗戶外都安裝了鐵欄

桿加鐵絲網。

起火原因是庫房內電線短路時產生的高溫熔珠引燃堆在下面的易燃物所致。起火初期火勢不大，有工人

試圖擰開消火栓和用滅火器滅火，但因不會操作未果。在一樓東南角敞開式貨物提升機的煙囪效應作用

下，火勢迅速蔓延至二、三樓。一樓工人全部逃出。正在二樓辦公的廠長不組織工人疏散，自顧逃命。二、三樓約300多名工人，在無人指揮情況下慌亂逃生。由于要下樓梯、拐彎、再經打卡通道才能逃出廠

房。路窄人多，濃煙烈火，致使人員中毒窒息，造成重大傷亡。

經調查確認以下事實：

1、該廠雇傭無證電工，長期超負荷用電，電線、電器安裝不符合有關安全規定要求；

2、廠方平時未對工人進行安全防火教育培訓；發生火災時，廠長未指揮工人撤離，自顧逃生；

3、該廠多處違反消防安全規定。對于消防部門所發“火險整改通知書”，未認真整改，留下重大火災隱

患，以 向整治小組個別成員行賄等手段取得整改合格證。該廠所在地鎮政府對此完全了解，不但不督促

整改，還由鎮長授意給整治小組送錢說情。

試根據上述材料，1、分析火災的直接原因、造成重大人員傷亡得主要原因和間接原因；

2、根據有關法律法規，提出處理建議；

3、提出整改措施。

答：

1、直接原因及主要原因： 直接原因是庫房電線短路引燃易燃物而蔓延成災。一樓裁床車間內設

置庫房，用可燃物（木板）隔開；加之廠房平時沒有安全防火教育培訓，工人 自救能力差，是火災迅速

蔓延擴大的主要原因。該廠違反消防安全一系列規定（如安全出口、疏散通道等），使得發生火災時，工人無法迅速撤離，是造成重大人員傷亡得主要原因。

間接原因⑴該廠沒有履行安全生產職責：在不符合安全生產的條件下進行生產；平時缺乏安全管理及安

全教育；采用不正當方法取得消防整改合格證；發生火災時廠長自行逃離；??是根本原因。

⑵鎮政府沒有履行安全監督管理職責。在消防整治小組發出“火險整改通知書”后，不但沒有督促該廠

整改，還支持其向有關方面人員行賄。

⑶市消防部門派出的整治小組，在檢查該廠火險中，雖然發了“火險整改通知書”，但督促整改不力。

在尚存大量火災隱患的情況下，整治小組個別成員收受該廠賄賂，發給整改合格證。

1、處理意見

⑴根據《安全生產法》第80、81、82條和《消防法》有關規定，追究該廠主要負責人的法律責任； ⑵根據《安全生產法》第82條及91條和《消防法》有關規定，追究該廠相關負責人、管理人員及其他從

第五篇：安全事故案例分析

1.某企業地面輔助生產系統有維修車間、鍋爐房、配電室、油庫、辦公大樓和車庫等。在維修車間，除機械加工設備外，還有1臺額定起重量1.5t、提升高度2m的起重機，氣焊用氧氣、乙炔氣瓶各5個。燃煤鍋爐房有出口水壓（表壓）0.12MPa、額定出水溫度130℃、額定功率28MW的鍋爐2臺。油庫有1個儲量為7的汽油儲罐及配套加油設備。辦公大樓內安裝載人電梯2部。該企業有員工通勤大客車1輛。