第一篇：事故分析會

11月25日上午，區政府組織召開番禺福田化工有限公司“11.24”安全事故現場分析會。區委副書記、區長樓旭逵,區政府黨組成員，廣州(番禺)裝備產業基地建設指揮部總指揮陳明捷出席會議并講話。樓旭逵、陳明捷等首先察看了廣東省番禺福田化工有限公司安全事故現場，詳細了解事故發生及處置情況，并督導檢查了福田化工有限公司事故現場以及后續處理情況。區安監局局長、副局長以及區流管辦、區環保局、區規劃分局、區交通局、區教育局、區建設局、區交警大隊等相關職能部門的負責人，各鎮（街）分管安全生產工作的副鎮長（副主任）、安全辦主任，以及轄區內210多家危化企業的負責人參加了會議。在事故現場分析會上，樓旭逵區長指出，一定要吸取此次事故教訓，以事故為案例教育企業、教育員工，切實增強企業安全意識，落實企業安全生產主體責任：(一)要強化企業主體責任，強化企業法人代表的主體責任；(二)進一步開展安全隱患大排查，對存在疏漏的地方，要及時“亡羊補牢”；(三)加強對員工的培訓，開展應急演練，一旦發生事故，能及時處理事故苗頭。樓旭逵再三強調，各鎮（街）主要領導切實對安全生產高度負責，下定決心清理整治易燃易爆高危企業；要開展安全隱患大排查，特別是對易燃易爆高危企業、“三合一”住宅、“五小”場所的安全隱患大排查，各鎮（街）首先自查，區流管辦再組織排查，分類處理，切實維護廣大人民群眾生命財產安全。陳明捷黨組成員對下階段如何開展安全隱患大排查提出要求，希望各鎮（街）、各部門在工作上用心盡責，開展網格化大排查、地毯式排查，劃分責任，落實責任。陳明捷特別強調，各鎮（街）及有關部門要加強對無牌無照作坊和小當鋪的安全生產監管，徹查各類事故隱患。區安全監管局局長對下階段全區安全生產專項整治行動做出布置。從11月25日起至春節前，我區開展為期兩個月的危險化學品、建筑安全、道路安全、水上交通、校舍校車等重點行業安全專項整治行動，制定切實可行的工作方案和措施，確保清理整治工作不走過場，取得實效。

第二篇：典型事故分析會心得

《典型事故分析會心得》

安全生產是每個企業永遠的追求目標，也是每位員工的最大愿望，是每時每刻都不能放松的，事故的發生也許只是一瞬間的事情，就可以讓一個鮮活的生命，一個溫暖的家庭，一個健康的身體從此變為歷史，回首過去有太多讓人痛苦的悲劇無情的發生在我們的身邊，看到一例例工傷事故的的分析，我難過傷心，難道這就是我們每天來上班的目的，這就是我們想要得到的嗎？我進廠的時間不是很長，見過的事故不多，一些事故發生的原因，過程和當事人的狀態以及造成事故的其他因素都是知之甚少，這就加大了我們以后發生類似事故的幾率，通過對典型事故的分析使我對事故發生時的前后過程有了深刻的認識，對發生事故的原因有了更多的了解。

根據典型事故分析案例我總結了幾條導致事故發生的主要原因： 1違規操作，雖然事故的發生有很多的因素組成，但是違規操作卻占了很大的比例，如果我們不違章，帶好工作帽擠好上衣的扣子，或許事故就不會發生了。

2疲勞工作，連續長時間的工作使人感到疲倦，特別是在晚上更會讓人困乏，再加上帶有危險性的操作，反應的降低，一起事故的因素就都具備的，3長時間休班后的第一天上班，這時候的人身心還沒有完全調試到最佳狀態，操作也有些生疏，精力沒有完全集中，是最容易發生危險的時候，這就要求我們我們一定要把安全的弦時刻繃緊。

無論我們從事什么種類的工作，都不要忘記危險時刻在我們身邊。

第三篇：8、23卸扣滑脫事故分析會

8.23卸扣脫落事故分析會

時間：8月23日下午2：30 地點：技術部二樓會議室

參加人員：高占營 付雙海 王文璞 屈永建 焦力波 萬石安 王俊杰

楊旭 馮丙辰 王臣

針對2011年8月23日上午發生的7S07翻箱卸扣脫落事故，焊接車間召集相關部門召開緊急會議，經過與會人員的討論，確定了本次事故的相關事宜：

一、事故經過：

8月23日上午10：00大焊組75噸廠房20117S07油箱使用4根鋼坯吊鏈（每根吊鏈吊重10噸），4個卸扣（每個卸扣吊重13.5噸），由操作者王臣、劉建軍、王永亮、李勇進行翻箱，由攤長王臣指揮起吊，當將油箱吊起不到一米高時，其中一個卸扣突然脫扣掉下，致使油箱翻倒靠在廠房柱子上，翻倒的油箱將下面一個自制的電焊機架子擠壓變形、同時天車鉤子出現較大晃動將天車駕駛室玻璃碰碎，欄桿輕微變形，但整個事件過程沒有出現人員受傷，由于吊起不高，油箱沒有摔變形。

二、事故原因：

1、經過現場查看，脫扣的卸扣由于使用的時間較長已經有輕微變形（開口增大），并且螺紋扣有硬傷和磨損，致使卸扣桿一端上到底另一端不能旋轉到底。

2、由于產品較長吊鏈起吊角度較大，增大了起吊時卸扣承受的載荷。

3、產品吊攀厚度大、吊裝孔小、噸位大的卸扣桿裝不進去。

4、所使用的翻箱吊攀為箱沿焊死用加強板，產品真正的翻箱吊攀焊接位置處有其他焊接件，卸扣無法安裝。

三、事故分析： 1、7S07操作者違章操作，未按要求對吊索具進行使用前的檢查，沒有發現存在問題的卸扣，導致 此事件發生。

2、班組長及班組安全員沒有按規定和要求進行認真管理和日常檢查，未能及時發現和處理存在問題的吊索具。

3、產品較長、設計的吊裝翻箱吊攀無法安裝卸扣，操作者在改吊其它箱沿加強鐵時選用了吊裝角度較大的方式，又使卸扣的實際受力增大，降低了吊索具的吊重能力。

四、整改措施：

車間當日召開班組長和班組安全員會議傳達事故分析會議精神，進一步分析原因，安排全車間各班組利用班前會學習有關吊索具使用管理規定，要求班組長和班組安全員必須加強日常安全管理，加強日常檢查并不只是針對鋼絲繩、鋼坯吊鏈，對于一些吊裝輔助工具如卸扣等也要加強檢查，從24日始各班組徹底檢查本班組所使用的各類吊索具，對有缺陷的吊索具到報廢條件的要立即進行報廢處理，徹底杜絕此類事故的發生，車間在自查的基礎上邀請安技部、生產管理部進行聯合檢查，對查出的問題將進行嚴格考核。

由技術部與股份公司及時溝通將產品翻箱吊攀的厚度、吊裝孔徑能與標準的卸扣相匹配，同時易與卸扣的安裝使用。

五、本次事故處理意見： 1、7S07攤長王臣作為本攤位的安全負責人違章操作，在本次事件中負主要責任。考核700元（包括更換損壞的天車操作室玻璃）。

2、楊旭作為大焊組組長，安全管理不到位。負有一定的安全管理責任。考核500元。

3、大焊組安全員馮丙臣日常安全管理不到位。免除當月0.15的安全系數補貼。

4、焊接車間主任及車間安全員負有管理責任，考核車間主任及安全 員500元。

編制：萬石安 審查：高占營雙海

2011年8月24日 會簽： 王文璞 屈永建 焦力波傅

第四篇：參加《2012中國登山戶外運動事故報告》分析會有感

慘痛的教訓 生命的警示

------參加《2012中國登山戶外運動事故報告》分析會有感

時 間：2013年3月31日

地 點：驢友之家

主 講人：長跑 高朗 阿哲

參加群眾：戶外愛好者 各戶外群管理、領隊

作為一名較早喜歡并一度深入參與其中的戶外運動愛好者，參加這樣的分析會，心情非常不同于以往。早在前幾天得知高朗、阿哲兩位去深圳參加《2013年山難與救援研討會》，心里就在想，等他們回來一定會有這樣的一次聚會。事故這類事情，要說分享，實在是有點于心不忍。就當做是用一次次血的教訓給我們來一次警鐘的敲擊。

那天，我得知，2012年因為事故，在高山以及戶外運動中死亡45人，其中高山探險范圍死亡4人，戶外運動事故死亡41人。平均每八天就死去一位。數據沒有顯示因此受傷、致殘的人數，我想，絕不在少數。何等可怕的事實。我們常把安全說在嘴上，提醒自己和別人，可是從沒有這么直接的面對過這組數字所帶給內心的敲擊，危險無處不在，死亡就在身邊，這數字中間，就包括自己非常熟悉的一個曾經充滿活力的生命，低頭祭奠！

2007年以來，親自經歷了無數次的活動發起、組織實施、過后總結。也參與過數次別的隊伍的活動。獲得快樂無數、拍下照片無數、結交朋友無數、總結經驗無數……現在看來，所缺少的，最重要的是針對每次活動所進行的經驗和教訓的總結，卻是少之又少。經過這三天腦子放電影一樣的回憶，再次回想曾經走過的每一步，組織過的每一次活動，記憶深刻的幾次，在此拿出來呈現給大家，望引以為戒，防患于未然：

場景一：一早在新華廣場集合，出發去背鍋溝，包車大巴，人數不下四十，不利因素：中雨，已經在下，并且預報全天都是。但是大家熱情極高，提前報名參加的居然沒有一位因為下雨而缺席，感動之余，豪情油然而生。整個過程不說，最終完成了活動。就這次活動，我曾經無數次在腦子里產生后怕的念頭。在接近休息折返點瀑布附近，需要從左邊爬山上山梁之后才能到達，整個濕滑，極有可能出現滑墜事故；返回時有一段羊倌道最多30公分寬，右邊就是百米深的陡峭懸崖，也有可能發生滑墜事故；整個過程中道路濕滑，也可能會發生扭傷摔傷事故；山谷中水量劇增，過程中曾出現一位驢友掉水里被沖出十幾米遠幸好幾位男士給撈出來了，等等，現在想來，沒有發生危險，實在是萬幸。當然也與隊伍中不少較有經驗、能力較強的伙伴、領隊、收隊共同的努力保障了整個隊伍的安全，長跑也參加了那次的活動。現在想來，再有那樣的情形，處理方法是：當機立斷，活動取消或者改為其他！

場景二：紅召巖降。那是別的朋友組織并負責整個過程的裝備、技術及安全保障的，那個時候，我還沒有參加過中登協的培訓，對于巖降這個活動，也是新鮮參與。活動比較歡樂。但是在一年之后，當自己也參加過培訓之后，回想那次巖降活動，整個的倒吸一口涼氣，又是一陣后怕。那保護站，就是一圈繩子繞在一塊石頭上，整個過程極不規范，包括對于每個參與者所要進行的關鍵注意事項的提示都沒有。衰神就在上空盯著，還好幸運之神眷顧，沒有給他得逞！

場景三：騎行川藏線過程中，親歷的塌方、落石、摔車等原因致死好幾人。并親身經歷崩潰、失溫前兆、高原反應浮腫等等，深切體驗了死亡就在一念之間這句話的真實性，任何處理不當就會造成無法挽回的后果！

場景四：井兒梁、露營。半夜暴雨傾盆、雷電肆虐，多數成員沒有過在雷暴天氣野外露營經驗。在那高高的山梁上，眼看著一條條閃電噼里啪啦的敲擊在不遠處的地面，幾乎嚇死了。我不停的在一個個帳篷外喊里邊得人，關掉手機對講機、不要接打電話，好在營地選擇沒有問題，不屬于山洪傾瀉的位置。第二天，安全出山，接到無數電話慰問，心中深感愧疚。于是決了個定：再組織露營，一定先查看天氣形式，太要命了，不堪回首！

2007年到2010年，行者群活動，獲得非常多的戶外圈朋友的大力支持和積極響應，活動頻繁、參與者眾多，所幸的是，沒有發生過任何一次傷害性事故，這一點實屬萬幸。但是隨著越來越多的經歷和深入的參與過程中，自己越來越膽小，人常說：不怕一萬就怕萬一，這個萬一一旦出現，那就是我們任何人都不能承受的。三年來，熱衷于戶外運動的人幾何數激增，年齡結構多樣，組織形式多樣，我們可喜的看到越來越多的人在追求積極健康的生活方式，在身體力行環保綠色的生活方式，各種戶外群、俱樂部，都在組織著自己的活動，形勢一片大好。但是這中間潛藏的危險性也隨著這個情形大大增加。通過2012戶外事故分析數據表明，山地戶外運動的事故死亡人數遠遠高于高山探險死亡人數。這說明，戶外運動參與過程中也需要專業的操作技能、豐富的知識和經驗、高度的責任心和周密的計劃和組織。危險的發生，往往就在一瞬間、一疏忽間。就在組織者和領隊的一次處理不當、一點考慮不周中，釀成大禍。

我們的周邊戶外環境多樣，每周光我們知道的就不下200人在山梁、溝谷、沙地里邊行走，還有攀巖的、攀冰的、騎車的、自駕的、滑翔傘的……一片繁榮景象的背后，有多少人捏一把汗？有多少爹媽提心吊膽？有幾個組織者、領隊是真正接受過正規的隊伍組織、現場操作、專業技能培訓？有幾個人能夠在活動過后不光分享感受傳遞照片而是回想一下過程中出現的問題并總結出教訓還會分享給所有人？有多少人因為在追求強度、高度、速度、人數的多少、活動的頻率、成員上千、眾星捧月的沾沾自喜中，腦子里緊繃繃的惦記著安全？僥幸心理、爭強好勝、面子、不服不忿……不是我說啊，至現在還很牢固的侵占著很多人大腦中本該有的責任心、專業素質、周密謹慎的位置。言談中口口聲聲我是玩兒戶外的，那種自豪感不言而喻，時下很流行的就是沖鋒衣登山鞋不修邊幅一副滄桑的孤獨樣，真的玩兒明白了嗎？被戶外玩兒了的不在少數！

五月一日起實施的《國家體育總局第17號令》，也不難看出，對于越來越高的登山戶外運動事故發生率的一個政策性措施，效果如何不去分析，只是從中能夠感覺到越來越嚴峻的事實擺在了面前。各地相繼而起的救援隊，之所以能夠日益明顯地擺在面兒上大做文章，組織形式越來越科學嚴謹、社會意義越來越大、救援任務越來越多，這是一件好事兒，是一個非常有利的保障。如果能有機會成為這個組織的一員，我愿做出一切努力！

我們再來看一下：

溺亡、失溫、墜落、猝死、雪崩、雷擊、速降、溯溪

穿越、登山、徒步、溯溪、露營、海釣、攀巖、溪降

在我們這，幾乎都能玩兒到！歡樂的同時，安全那，安全！

歡迎共同探討！

第五篇：紡部變電所主變壓器事故分析會回憶

紡部變電所主變壓器事故分析會回憶

一九七四年，我們正在籌建紡部變電所，需要2臺1800KVA/35kV的主變壓器，當時電氣工段長是姚公進，由他負責向無錫供電局修試工場接洽聯系制造或購買事宜。當時北塘區正在籌建各類街道辦企業，北塘區惠山板箱廠原來是制造峰窩煤球板箱的，為了提高經濟效益，他們和無錫供電局修試工場合作要學習電力變壓器制造，而無錫供電局修試工場里的一些個別人員出于個人利益的考慮也愿意幫他們試制，而我廠的姚為了通過惠山板箱廠買到木材，也不顧設備質量的風險，同意由他們在修試工場的指導下由他們負責制造我們的2臺1800KVA/35kV的主變壓器，這三方面的勾結使我們的主變壓器成了他們的實習品、試制品。

七四年五月二臺1800KVA/35kV的主變壓器到廠了，從外觀看這兩臺設備制造粗糙，頂板呈波浪形不平整、且厚度不夠，散熱翅片多處漏油，特別是散熱翅片與本體的立接法蘭，明顯不平整，中間的間隙一面大一面小，盡管法蘭片的螺絲已經擰得法蘭也產生了變形，油還是一滴一滴地漏出來。面對質量如此低劣的產品，我是不同意進行驗收的，但是，是姚代表我廠接受了交接驗收，我作為被領導下的組長，也無可奈何地接受了現實，姚這種為了自己的一點私利而損害企業和國家利益的惡劣行為，也是我和他以后關系惡化的主要原因。

我們電修組面對這種低劣質量的主變壓器，我們一致認為：這種質量有嚴重隱患的變壓器會危及以后變電所的安全運行，必須進行整修，起碼要把漏油處理好，變壓器器身及線圈的質量由于有供電局修試工場的試驗報告，我們也只能認可。老師傅金鑫同志提出變壓器的漏油，我們自己有能力處理好，他是一位高級鉗工師傅，有豐富的設備檢修經驗，我們同意了他的建議，決定自己進行整修。

我在68年進廠后，有過幾次去供電局修試工場工作，在那里我仔細學習了電力變壓器的制造工藝，對于高壓線圈的繞制更是仔細學習，聯續式繞組的繞制是有一點巧門的，對技術的熟練要求較高，稍微不當心就可能造成導線的交叉重迭，造成隱患。那時我不光關注制造工藝，對于電力變壓器的試驗方法、程序步驟，技術要求，指標的測試、計算方法，對著國家標準都認真學習，我還對變壓器的設計、計算發生了興趣，為此我去無錫市圖書館尋找資料，竟然找到了一本書《變壓器計算》，是大學電力專業的教材，這本書是蘇聯出版的，我國六十年代的大學教材，是從蘇聯大學教材翻譯過來的，看到這本書，我喜不自禁，化了

5個星期日認真通讀了全書，覺得有價值把它全部抄錄下來，所以我把書借回家，又化了兩元多錢買了二十多本練習本，化了十幾個夜晚，把這本書全部抄錄了下來，書中的插圖，我用描圖紙描下來。抄錄的過程也是學習的過程，到全書抄完，我對電力變壓器的了解就已經達到了一定的專業水準。想不到這些專業知識使我在以后的工作中受益非淺，也成了我以后當星期日工程師的資本。

當我們把變壓器進行吊芯檢查時，韓熙候師傅看到在高壓線圈的縫隙中有融化的銅末，最大的比大米略大，小的象沙子一樣。這說明肯定是高壓線圈出了大問題。是線圈銅線燒斷的痕跡，我們馬上把變壓器芯放進烘房，并加鎖。一面馬上向領導匯報，當時是文化大革命的后期，清理階級隊伍的斗爭剛剛結束，發生這種重大設備事故是包含很大風險的，這是要被懷疑是階級敵人破壞的，韓師傅和金鑫師傅等政治背景不硬氣的師傅早已嚇得噤若寒蟬，我當時剛從部隊出來，政治背景很硬氣，又年輕，初生牛犢不怕虎，我仔細研究了燒斷的痕跡，確認是高壓線圈發生了匝間短路,而且其原因是制造工藝不良造成的。

第一次分析會在兩天后進行，參加分析會的有三方代表，我廠由廠長惠興培，廠部領導陸明德，機電車間主任華德甫，廠部保衛科湯阿七，工段長姚公進, 工段黨支部書記俞明龍和我。惠山板箱廠由一個女的陳書記和兩位師傅參加。供電局修試工場由王技術員和劉技師參加。會議在我廠二樓中間會議室舉行，會議開始由我匯報了檢修工作的簡單過程，有關人員查看了現場，在分析會上，王技術員的意見是我們在變壓器器芯吊離外殼中的絕緣油后，違規對變壓器進行了通電試驗，陳書記也拒不承認是制造質量問題，說試驗后的變壓器油的氣相色譜試驗未發現問題，就證明變壓器的制造質量是合格的。而我方在說明絕不可能違規對變壓器進行了通電試驗后，提出是制造質量問題。會議一直進行到晚上11點，決定請該變壓器的試驗人員來一起分析，第一次分析會前，我進一步認真學習了電力變壓器的試驗規程，試驗規程規定, 電力變壓器的出廠試驗項目共九項,規定試驗必須按規程規定進行,不但項目不能少, 試驗項目的順序也不能顛到。為在分析中把握主動，我已把試驗規程中的試驗項目、試驗項目的順序、試驗技術要求全部默記在心。分析會從下午一時開始，由供電局修試工場的王組長把試驗過程講了一遍，我認真地記錄了他的發言，我特別注意了他的發言中關于在做空載試驗時曾發生過一次過電流跳閘以

及當時試驗項目的順序，根據他的發言和變壓器線圈銅線燒斷的現狀，我發表了我的看法：事故原因是制造工藝不良造成的匝間短路，而在做空載試驗時發生了匝間短路處短路匝線圈銅線燒斷。而且由于試驗項目的順序未按規程規定進行，在空載試驗后沒有再做線圈的直流電阻測試，至使線圈銅線的短路匝燒斷后，仍由匝間短路處構成通路，至使以后的試驗竟沒有發現線圈銅線的短路匝已經燒斷。而且我在黑板上畫出了匝間短路和短路匝線圈銅線燒斷的示意圖。我的發言讓王技術員沉默了好久，我判斷他已經無法否定我的分析，但還不承認責任。陳書記對技術是外行，只是一口咬定：試驗后的變壓器油的氣相色譜試驗未發現問題，就證明變壓器的制造質量是合格的。最后，他們提出：進行進一步的解剖分析。會議從下午一直開到凌晨二點鐘。

第三次分析會就先到現場由雙方指定拆解人員，很快銅線燒斷處的短路匝線圈被完整地找出來，匝間短路處的扁銅線已經深深地嵌入另一根扁銅線，由于嵌得很深很緊，在匝間短路處竟沒有發現燒溶的痕跡，保衛科拍照留了證，分析會又回到會議室，大家坐定后，華德甫主任輕輕地對我說，問題很清楚了，你不要再說了，我點頭應允。會議同意了我的事故分析意見，各方都確認了事故原因是：制造工藝不良，造成高壓線圈發生匝間短路至使在空載試驗時發生了匝間短路，使短路匝線圈銅線燒斷。并落實了修理責任。這次分析會我廠取得了完全的勝利。這次事故分析會使我在廠部領導心中立起了技術骨干的形象，同時也使我和姚公進的矛盾更加深了一步。

后來，在這臺在變壓器的修復后的檢查中，我和王技術員一起工作，他對我的分析和理解能力表示欣賞，我對他的實事求是承認責任的態度也表達了理解和贊賞，后來我們還成了朋友。這次分析會后廠部領導對我的技術鉆研比較欣賞。是一個電氣技術骨干。在76年的干部任用中，我被任命為電氣技術員，這是我從工人編制升職為干部編制的第一步。在80年的技術職稱改革中被提拔為助理工程師。當一個電氣工程師就是我兒時的理想，在這個崗位上，我做了畢生的努力，而這次事故分析會是我事業成功路上的第一步。

供電局的王技術員（當時叫王大）名叫王西林，是清華大學電機系畢業的，他后來在供電局升職至變電工區主任，后來又升職至局基建處處長，因為他畢業于清華大學，有點狂妄，竟至看不起浙江大學畢業的供電局局長張文魁，說清華

一條蟲勝過浙大一條龍。后來在基建處處長的任上負責現在供電局大樓的基建，因貪腐問題判刑十年。一個優秀的工程師淪為經濟罪犯實在令人扼腕。