第一篇：社區服務中心基本公共衛生服務居民調查問卷

××社區衛生服務中心

基本公共衛生服務居民調查問卷 您的姓名：性別：A、男B、女

您的現有文化程度是：A、不識字或識字很少B、小學C、初中D、高中/職高/中專E、大學及以上 您現在的職業是：A、機關單位 B、企事業單位 C、個體 D、農業 E、服務業G、交通運輸H、學生

1、過去一年中，您及家人去過社區衛生服務機構嗎？

A、從未去過； B、去過（1-2次）； C、去過（3-10次）； D、去過（10次以上）

2、社區衛生服務中心是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

3、社區社區衛生服務中心建檔時為您或您的家人進行過免費健康檢查嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

4、您對社區衛生服務中心的建立健康檔案的服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

5、您獲得過社區衛生服務中心發放的衛生知識宣傳資料？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

6、您在社區衛生服務中心參加過健康知識講座？

A、參加過；B沒參加過；C、不知道有該項服務

7、您對社區衛生服務中心開展的健康教育服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

8、社區衛生服務中心開展過流感、手足口病等防治健康教育活動

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

9、社區衛生服務中心為65歲以上老年人提供免費的健康體檢并進行自我保健指導嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

10、您對社區衛生服務中心開展的65歲以上老年人保健服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

11、社區衛生服務中心為本社區35歲以上第一次前來就診的患者免費測量血壓嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

12、社區衛生服務中心為社區確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進行用藥和健康生活方式的指導嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

13、社區衛生服務中心為社區確診的高血壓、糖尿病患者免費體檢(包括測量血壓、血糖等)嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

14、您對社區衛生服務中心開展的慢性病健康管理服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

15、社區衛生服務中心是否對孕、產婦進行定期隨訪并進行免費健康體檢和健康指導

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

16、社區衛生服務中心社區的孕產婦保健工作評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

17、社區衛生服務中心是否為新生兒童提供進行隨訪并進行健康指導

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

18、據您了解，社區衛生服務中心是否為新生兒童建立了保健手冊？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

19、您對社區衛生服務中心的兒童保健工作評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

20、你對社區衛生服務中心在社區提供上述基本公共衛生服務的總體評價

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

年月日

第二篇：基本公共衛生服務居民調查問卷2

基本公共衛生服務居民調查問卷認知、態度、行為調查

調查人：調查時間：

被調查人姓名：性別：年齡：文化程度：職業：

1、過去的一年中，您及家人去過衛生院或衛生室嗎？

A、從未去過；B、去過（1-3）次；C、（5次以上）

2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

3、建檔時為您或您的家人進行過免費健康檢查嗎？

A、有；B、沒有； C、不知道有該項服務

4、您獲得過衛生院或衛生室發放的健康檢查嗎?

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務5、2010-2011年，您參加過健康知識講座嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

6、您對開展的傳染病防治服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

7、衛生室為35歲以上前來就診的患者免費測量血壓嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

8、衛生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進行用藥和健康生活 方式的指導嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

9您所在地0-6歲的兒童是否會定期收到接種各類疫苗的通知，并到預防接種點 免費接種？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

10、您對所在地的預防接種工作評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿；D、無法評價

11、衛生室是否對孕、產婦進行定期隨訪并進行免費健康體檢和健康指導？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

12、據您了解，衛生院或者衛生室是否為新生兒童建立了保健手冊？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

13、您是否知道衛生院和衛生室實行藥品“三統一”，零差價銷售？

A、知道；B、不知道

14、您對本衛生室的合作醫療報銷程序是否滿意？

A、滿意；B、不滿意

15、您對衛生室提供上述基本公共衛生服務的總體評價

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

第三篇：鎮基本公共衛生服務居民調查問卷01

過風樓鎮基本公共衛生服務居民調查問卷

1、過去一年中，您及家人去過衛生院或衛生室嗎？

A、從未去過； B、去過（1-3次）；C、去過（5次以上）

2、是否為您及您的家人建立了健康檔案？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

3、建檔時為您或您的家人進行過免費健康檢查嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

4、您獲得過衛生院或衛生室發放的健康教育知識宣傳資料？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務5、2010-2011年，您參加過健康知識講座？

A、參加過；B沒參加過；C、不知道有該項服務

6、您對開展的傳染病防治服務評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

7、衛生室為35歲以上前來就診的患者免費測量血壓嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

8、衛生室為確診的高血壓、糖尿病患者定期入戶隨訪，并進行用藥和健康生活方式的指導嗎？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

9、您所在地0-6歲的兒童是否會定期收到接種各類疫苗的通知，并到預防接種點免費接種？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

10、您對所在地的預防接種工作評價怎樣？

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

11、衛生室是否對孕、產婦進行定期隨訪并進行免費健康體檢和健康指導?

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

12、據您了解，衛生院或衛生室是否為新生兒童建立了保健手冊？

A、有；B、沒有；C、不知道有該項服務

13、你是否知道衛生院和村衛生室實行藥品“三統一”，零差價銷售？

A、知道B、不知道

14、你對本村衛生室的合作醫療報銷程序是否滿意？

A、滿意B、不滿意

15、你對衛生室提供上述基本公共衛生服務的總體評價

A、滿意；B、一般；C、不滿意；D、無法評價

第四篇：社區服務中心居民滿意度調查問卷

羅租社工服務滿意度調查問卷

一、服務整體滿意度

1.您的性別是：□男

□女

2.您的年齡是：

□12歲以下

□12-18歲

□19-50歲

□50歲以上

3.您是否了解羅租社區服務中心

□ 比較了解

□大概知道一些

□不太了解

4.您對羅租社區服務中心的整體服務是否滿意

□很滿意

□比較滿意

□一般

□比較不滿意

□非常不滿意

二、中心活動滿意度

5.您是否參與過羅租社區服務中心的活動

□參加過

□沒參與過，但旁觀過

□聽說過

□沒參加過

6.您參加或了解過羅租社區服務中心的哪些活動【多選題】

□親子活動

□婦女活動

□兒童活動

□社區活動

□志愿者活動

7.您對羅租社區服務中心的活動是否滿意

□很滿意

□比較滿意

□一般

□比較不滿意

□非常不滿意

8.您覺得羅租社區服務中心還可以開展什么活動【多選題】

□手工興趣

□廚房分享

□體育運動類

□外出郊游

□健康操

□美容班

□其他：___________

9.您覺得羅租社區服務中心活動開展的時間在什么時候會比較好【多選題】

□白天時間都可以

□晚上時間

□周六周日白天

□其他:______________

三、日常服務滿意度

11.您對羅租社區服務中心現有的日常服務是否滿意

很滿意

比較滿意

一般

不滿意，原因：___________________

12.您覺得羅租社區服務中心在哪些日常服務上可以加強【多選題】

提供兒童玩具

進行課業輔導

豐富棋牌種類

其他：______________

13.您覺得羅租社區服務中心日常服務可以增加哪些內容：

_______________________________________________________________________________

_______________________________________________________________________________

第五篇：基本公共衛生服務居民滿意率調查問卷

桂平市基本公共衛生服務居民滿意率調查問卷 被調查者姓名，性別，年齡

住址：

電話號碼：

調查者簽名：

調查時間：2011年月日時

您好，我們是桂平市基本公共衛生服務檢查組的成員。為了更好地提高社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）工作質量，滿足當地居民日益增長的健康需求，我們特向您了解一些關于社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）的簡單內容，我們對您提供的所有信息，將嚴格保密。

希望您能如實回答問題！感謝您的真誠合作！

一、您覺得社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）服務態度好嗎？

1、好（20分）；

2、一般（10分）；

3、不好（0分）。

二、您覺得到社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）看病（就醫）方便嗎？

1、方便（20分）；

2、基本方便（10分）；

3、不方便（0分）。

三、您覺得社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）收費便宜嗎？

1、便宜（20分）；

2、一般（10分）；

3、不便宜（0分）。

四、您覺得社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）醫療服務水平（質量）怎么樣？

1、好（20分）；

2、一般（10分）；

3、不好（0分）。

五、您對社區衛生服務中心（鄉鎮衛生院、站）提供的醫療和衛生服務總體（整體）滿意嗎？

1、滿意（20分）；

2、基本滿意（10分）；

3、不滿意（0分）。

合計分數：分