第一篇：居民安全社區調查問卷

問卷編號： 審核情況

1、有效

2、無效

**街“全國安全社區”建設基線調查問卷

住戶住址： 調查日期： 年 月 日 調查開始時間 時 分（24小時制）[調查問卷填寫說明]請用藍色或黑色圓珠筆填寫，字跡清晰，書寫工整。

[問候]您好！我們受**街道辦事處的委托，正在進行一項有關社區居民的安全意識與安全訴求調查。整個調查過程可能需要占用您20分鐘時間，您可以隨時中斷調查。我們會保證對您個人資料和問答的信息內容保密。非常感謝您對我們工作的配合和支持。A、[基本信息] A1.性別： 1 男 2 女 A2.年齡： 歲 A3.文化程度：

1、小學及以下

2、初中

3、高中/中專

4、大專/本科

5、研究生以上 A4.職業狀況：

1、政府、事業單位工作人員

2、企業工作人員

3、商業服務業工作人員

4、個體經營者

5、學生

6、務農

7、待業

8、離退休 0、其他（請注明）B [安全意識調查] ? 交通安全

B1.通常情況下，您出行時的交通工具：

1、自行車

2、摩托車

3、公交車

4、出租車

5、私家車

6、步行 B2.您是否會耐心地等待綠燈變亮才通行:

1、是

2、否

3、視情況而定 B3.您對社區交通安全狀況是否滿意：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 B4.你認為在交通安全方面，最應優先完善的項目是

1、機動車駕駛人安全

2、行人安全

3、乘車人安全

4、路口安全

5、標志、標識、警示

? 社會治安

B5.您的居所安裝了哪些防護設備（可多選）

1、防盜門

2、防盜窗

3、門禁設備

4、視頻監控

5、無 B6.近兩年內，您和您的家人在生活中曾遭遇到以下哪種行為（可多選）

1、詐騙

2、盜竊

3、搶劫

4、綁架

5、無 B7.您對所在社區的治安情況滿意度是：

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 工作場所安全

B8.你認為在工作場所安全方面，最應關注的是：

1、機械安全

2、火災□爆炸

3、特種設備安全

4、職業病

5、辦公室安全

6、建筑安全

7、危險化學品安全

8、民工安全

9、中毒 B9.你認為在工作場所安全教育和管理方面，最應關注的是：

1、員工的按規程操作

2、員工的勞動防護

3、公司管理人員的監督

4、應急處理能力

5、員工的知識水平? 消防安全

B10、您認為以下哪一項是火警電話號碼: 1、122 2、120 3、168 4、119 5、135 6、110

7、不知道 B11.近一年內，你是否接受過消防知識培訓

1、是

2、否

B12.使用干粉滅火器時，首先應該

1、把滅火器顛倒上下搖動

2、拔出保險銷

3、用力按壓把 B13.撲救家用電器引發的火災，首先要

1、對失火電器使用滅火器滅火

2、向失火電器潑水

3、立即切斷電源

4、用被褥包住失火電器

B14.當炒菜油鍋突然起火時，您認為下列哪一做法將有可能引發傷害或事故：

1、蓋上鍋蓋，關閉燃氣閥門

2、在火勢不大時，用濕抹布覆蓋火苗

3、直接往油鍋中潑水

4、向鍋內放入切好的蔬菜冷卻滅火 B15.你認為在消防安全方面，最應優先完善的是

1、家庭火災

2、高樓火災

3、居民區火災

4、人員密集場所火災

5、汽車火災

6、森林火災

7、安全、指示、警告標志 B16.您對社區的消防安全滿意度是

1、非常滿意

2、比較滿意

3、一般

4、不太滿意

5、很不滿意 ? 居家安全 B17.您家最常用的灶具設施是：

1、蜂窩煤灶

2、煤氣罐灶

3、電爐灶

4、管道燃氣

5、其他 B18.您家的電線的情況：

1、墻內走線

2、墻表走線

3、墻內、外兼有

4、臨時引線 B19.您所使用的熱水器是哪種類型：

1、電熱水器

2、燃氣熱水器

3、太陽能熱水器

4、“熱得快”

5、無 您使用的燃氣熱水器（無燃氣熱水器不必作答）、有煙道通向室外（強排）2 安裝在室外 3 安裝在室內，無煙道（直排）B20.近一年內，您和您的家人是否被狗/貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷？

1、有

2、沒有

B21.被狗貓等抓咬傷或被銹鐵刮傷后應：

1、立即用清水沖洗傷口后在到醫院處理

2、酒精等消毒后進行包扎

3、立即包扎后到醫院處理

B22.你認為在老年人安全方面，最應優先完善是：

1、家居安全

2、跌倒預防

3、交通安全

4、自殺預防

5、病患者關注

6、孤獨心理治療

7、動物咬傷

8、其他傷害

B23.你認為殘疾人安全方面，最應完善的是：

1、殘疾人的無障礙通道

2、交通安全

3、家居安全

4、自殺預防

5、心理健康

6、動物咬傷

7、其他傷害 ? 學校兒童調查

B24.你認為在兒童安全方面，最應優先加強的是

1、家居安全

2、交通安全

3、戶外安全

4、游泳安全

5、玩具安全

6、家庭暴力

7、動物咬傷

B25.你認為在學校安全方面，最應關注的是

1、學生交通安全

2、教室安全

3、實驗室安全

4、體育活動安全

5、校內、外集體活動安全

6、網絡交友安全

7、預防校園吸毒

8、預防校園暴力

9、心理健康

10、法制教育

? 安全需求調查

B26.您覺得社區應該加強哪方面的安全工作？（可多選）

1、交通安全

2、消防安全

3、工作場所安全

4、社會治安

5、居家安全

6、學校安全

7、老年人安全

8、兒童安全

9、殘疾人安全

10、社區應急

11、涉水安全

12、公共場所安全

B27.最近一年，您是否參加過應急培訓（火災、地震、地質災害等）:

1、參加過

2、沒有參加

B28.您最希望從社區獲得哪方面的知識

1、保健知識

2、食品安全常識

3、交通安全常識

4、消防安全常識

5、防偷盜、防詐騙知識

6、居家安全知識（安全用電、用水、用氣）

7、兒童、老年人照料常識

8、心理健康知識

9、應急知識（火災、地震、臺風等等）C傷害基本情況

C1 您認為生活中最容易發生哪些傷害和事故，（包括老人、成人、兒童）請選出前三位。

1、治安事件

2、交通事故

3、火災

4、中毒

5、跌落、摔傷

6、燒傷、燙傷

7、鈍/銳器傷

8、溺水

9、自殺

10、酗酒

11、電擊傷

12、動物襲擊

13、醫療事件

14、恐怖事件

15、引發疾病猝死

16、管道破裂

C2 在過去的一年里你是否受到過傷害（）

1、是

2、否

3、不記得 D其他

D1、您認為類似此次的調查應多久開展一次 1、1個月 2、1季度

3、半年

4、一年 D2、您希望參加怎樣的安全社區互動活動？

1、安全知識培訓

2、優秀安全作品有獎征集

3、安全論壇

4、安全知識競賽活動

5、安全文娛活動

6、國內外安全社區參觀交流

D3、其他您認為在創建“安全社區”工作中應改進的內容有哪些？

第二篇：社區居民滿意度調查問卷

西煤機社區居民滿意度調查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調查！

為了研究社區居民對社區滿意度情況，提高居民社區生活質量，我們設計了本次調查。本調查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調查對社區的相關建設做出改進。本次調查采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

第一部分：社區基本服務

Q1、據您經歷過或了解到的，社區對一些困難家庭的幫扶工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q2、據您的了解，社區對一些老年人的服務方面工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q3、您對社區開展的就業幫扶工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q4、您對社區所提供的一些訴求調解服務是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

第二部分：社區文體教育活動

Q5、據您知道的或者了解到的，社區是否經常組織一些文體教育活動？

很好，經常開展（）比較好（）一般（）不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

Q6、請問：您覺得社區的文體教育活動場所和設施是否能滿足您的需要？

非常好，足以滿足（）比較好（）一般（）--不太好（）非常差，無法滿足我的需要

Q7、據您知道或了解到的，社區是否經常組織開展一些教育培訓活動？（訪問員注意解釋：包括針對育嬰指導、健康保健、勞動技能以及其他培訓等）

很好，經常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

Q8、據您的了解，社區是否經常組織開展一些有益于青少年健康成長的活動？

很好，經常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

第三部分：社區安全狀況

Q9、請問：您覺得居住在本社區里讓您有安全感嗎？

非常有安全感（）比較有安全感（）一般（）不太有安全感（）沒有任何安全

感（）

Q10、那您認為您所在社區的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q11、請問：您對你所在社區警務室的一些工作質量評價如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q12、據您知道的或者了解到的，你所在社區在化解鄰里糾紛、改善鄰里關系等方面做得如

何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社區環境狀況

Q13、請問：您對本社區的衛生狀況方面是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q14、請問：您對本社區的綠化方面的工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q15、請問：您對本社區一些車輛的停放及管理工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q16、請問：您認為本社區內的各種噪音及環境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）

第五部分：社區民主自治情況

Q17、請問：您對社區居委會民主選舉的組織工作滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q18、請問：您對涉及居民公共利益的相關事項社區居委會在處理的方式方法滿意嗎？（訪

問員注意解釋：如召開聽證會，召集居民代表討論商議等）

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

Q19、據您了解，社區是否經常向居民搜集意見或建議，并對這些意見或建議的反饋工作做

得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q20、您對社區目前鄰里互助、鄰里關系的狀況滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

第六部分：社區工作者的工作情況

（訪問員注意解釋：社區工作者的界定應是在社區居委會里工作的成員，不包括物業管理

及其他非居委會工作人員）

Q21、據您親身經歷或從各方面了解到的情況，您對社區工作者在服務過程中的態度是如何

評價的？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q22、據您了解，您對社區工作者在辦事效率上的評價是怎樣的呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

Q23、請問，據您知道的或了解到的，社區工作者是否經常在本社區對居住戶進行走訪了解

情況？

很好，經常走訪（）比較好（）一般（）--偶爾走訪（）從來不走訪（）不

清楚（）

Q24、根據您所知道或了解到的，社區工作者在解決居民問題上是否已經盡力盡責了，雖然

有些問題不是社區工作者就能夠解決的？

很盡職盡責，非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）不盡職，甚至

失職，非常不滿意不清楚（）

第七部分：綜合評價

Q25、非常感謝您對我們工作的支持，也非常感謝您關心我市建設和諧社區的各項工作，最

后，敬請您結合前面談到的關于社區和諧的方方面面，請您對您所在社區的和諧狀況做一個

客觀性的綜合評價？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

Q26、便于今后更好的服務于廣大居民，讓大家在社區這個大家園里生活得更舒心，請問您

對社區的工作還有哪些建議或意見呢？還有嗎？麻煩您再想想還有嗎？

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第三篇：社區居民滿意度調查問卷

銅城街道社區安全滿意度調查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調查！

為了研究社區居民對社區安全滿意度情況，提高居民社區生活質量，我們設計了本次調查。本調查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調查對社區的相關建設做出改進。本次調查采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

社區安全狀況

1、請問：您覺得居住在本社區里讓您有安全感嗎？

非常有安全感----------------------1 比較有安全感----------------------2 一般------------------------------3 不太有安全感----------------------4 沒有任何安全感--------------------5

2、那您認為您所在社區的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

3、請問：您對交通安全方面評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4

非常差----------------------------5

4、請問:您對生活中消防安全評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5

5、請問：您對你所在社區警務室的一些工作質量評價如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

6、請問:您對街道社區對居家安全所做的措施滿意度如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

7、據您知道的或者了解到的，你所在社區在化解鄰里糾紛、改善鄰里關系等方面做得如何？

非常好----------------------------1 比較好----------------------------2 一般------------------------------3 比較差----------------------------4 非常差----------------------------5 不清楚----------------------------6

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第四篇：社區居民滿意度調查問卷

西煤機社區居民滿意度調查問卷

親愛的居民朋友：

您好！非常感謝您能接受我們的調查！

為了研究社區居民對社區滿意度情況，提高居民社區生活質量，我們設計了本次調查。本調查答案沒有對錯、好壞、高低之分，不會對您本人產生任何不良影響，旨在通過對居民滿意度的調查對社區的相關建設做出改進。本次調查采用匿名形式，我們將嚴格保密您的信息，您可以放心作答。非常感謝您對我們此次活動的理解和支持！

第一部分：社區基本服務

Q1、據您經歷過或了解到的，社區對一些困難家庭的幫扶工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q2、據您的了解，社區對一些老年人的服務方面工作做得怎樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q3、您對社區開展的就業幫扶工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q4、您對社區所提供的一些訴求調解服務是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）

第二部分：社區文體教育活動

Q5、據您知道的或者了解到的，社區是否經常組織一些文體教育活動？

很好，經常開展（）比較好（）一般（）不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

Q6、請問：您覺得社區的文體教育活動場所和設施是否能滿足您的需要？

非常好，足以滿足（）比較好（）一般（）--不太好（）非常差，無法滿足我的需要

Q7、據您知道或了解到的，社區是否經常組織開展一些教育培訓活動？（訪問員注意解釋：包括針對育嬰指導、健康保健、勞動技能以及其他培訓等）

很好，經常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來

沒開展（）不清楚（）

Q8、據您的了解，社區是否經常組織開展一些有益于青少年健康成長的活動？

很好，經常開展（）比較好（）一般（）--不太好，偶爾開展（）很差，從來沒開展（）不清楚（）

第三部分：社區安全狀況

Q9、請問：您覺得居住在本社區里讓您有安全感嗎？

非常有安全感（）比較有安全感（）一般（）不太有安全感（）沒有任何安全感（）

Q10、那您認為您所在社區的一些治安防范措施做得怎么樣呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q11、請問：您對你所在社區警務室的一些工作質量評價如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q12、據您知道的或者了解到的，你所在社區在化解鄰里糾紛、改善鄰里關系等方面做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）

第四部分：社區環境狀況

Q13、請問：您對本社區的衛生狀況方面是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q14、請問：您對本社區的綠化方面的工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q15、請問：您對本社區一些車輛的停放及管理工作是否滿意？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q16、請問：您認為本社區內的各種噪音及環境污染方面的管理及控制做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）

第五部分：社區民主自治情況

Q17、請問：您對社區居委會民主選舉的組織工作滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q18、請問：您對涉及居民公共利益的相關事項社區居委會在處理的方式方法滿意嗎？（訪問員注意解釋：如召開聽證會，召集居民代表討論商議等）

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）不清楚（）Q19、據您了解，社區是否經常向居民搜集意見或建議，并對這些意見或建議的反饋工作做得如何？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q20、您對社區目前鄰里互助、鄰里關系的狀況滿意嗎？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）

第六部分：社區工作者的工作情況

（訪問員注意解釋：社區工作者的界定應是在社區居委會里工作的成員，不包括物業管理及其他非居委會工作人員）

Q21、據您親身經歷或從各方面了解到的情況，您對社區工作者在服務過程中的態度是如何評價的？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q22、據您了解，您對社區工作者在辦事效率上的評價是怎樣的呢？

非常好（）比較好（）一般（）--比較差（）非常差（）不清楚（）Q23、請問，據您知道的或了解到的，社區工作者是否經常在本社區對居住戶進行走訪了解情況？

很好，經常走訪（）比較好（）一般（）--偶爾走訪（）從來不走訪（）不清楚（）

Q24、根據您所知道或了解到的，社區工作者在解決居民問題上是否已經盡力盡責了，雖然有些問題不是社區工作者就能夠解決的？

很盡職盡責，非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）不盡職，甚至失職，非常不滿意不清楚（）

第七部分：綜合評價

Q25、非常感謝您對我們工作的支持，也非常感謝您關心我市建設和諧社區的各項工作，最后，敬請您結合前面談到的關于社區和諧的方方面面，請您對您所在社區的和諧狀況做一個客觀性的綜合評價？

非常滿意（）比較滿意（）一般（）不太滿意（）非常不滿意（）Q26、便于今后更好的服務于廣大居民，讓大家在社區這個大家園里生活得更舒心，請問您對社區的工作還有哪些建議或意見呢？還有嗎？麻煩您再想想還有嗎？

----------再次非常感謝您及您家人對我們這次工作的理解和支持！-----------

第五篇：社區居民健康調查問卷

成人健康調查問卷

編號： 各位朋友：

謝謝您對我們工作的大力支持。您所提供的每一項內容和信息都將作為基本數據使用。為保證調查結果的客觀性，請您盡可能如實地選擇每一調查內容的答案。若有您不便回答的問題，也可以不填。再一次謝謝您的理解和支持。(備注：成人即年齡18周歲以上的人)

第一部分基本情況

一、個人基本情況

1.姓名：2.性別：①男； ②女。

3.出生日期：年月日（①陽歷②陰歷）;年齡（周歲）：歲

4.身高：cm體重：kg

5.民族：①漢族；②少數民族（具體民族是：）。

6.目前的職業：

①專業技術人員；②商業、服務業人員；③農業生產人員；④單位負責人；⑤辦事人員和有關人員；⑥生產、運輸設備操作人員及有關人員；⑦軍人;⑧離、退休人員；⑨學生；⑩其他。

7.文化程度：

①碩士及以上；②本科；③專科；④高中、中專；⑤初中及以下。

8.婚姻狀況：

①未婚；②已婚；③喪偶；④離異。

9.去年您家人均收入是多少元：

①2000以下；②2000～5000；③5000～8000； ④8000～

10000；⑤10000以上。

10.您參加的醫療保險（可多選）：

①社會保險（含社保卡、城合卡、農合卡）；②商業保險（指個人在保險公司購買）；③公費；④自費。

11.您家里常住人口數：人；您家的住房面積有多大:M，平均:M/人。

12.家庭住址：省市區（鄉、鎮）街道（村）。

13.聯系電話：，電子郵箱

二、健康史

14.近半年來，您感覺壓力大嗎？

①沒什么壓力 ②一般 ③大 ④快要崩潰。

15.您近期有情緒低落或憂郁等情況嗎？

①完全沒有 ②偶爾有 ③時有時無 ④經常有 ⑸一直。

16.您近期精神睡眠狀況：①良好 ②一般 ③差 ④很差。

17.近期有沒有出現過以下癥狀？【多選】

①腰酸背痛 ②腿痛 ③脫發 ④胸悶、胸痛 ⑤心慌心悸

⑥腹痛腹瀉 ⑦口腔潰瘍 ⑧咽喉腫痛 ⑨感冒 ⑩發燒 ⑾咳嗽 ⑿頭痛 ⒀眼痛。

18.您是否經常發生下列癥狀？【多選】

①流涕 ②鼻癢 ③鼻腔干燥 ④打噴嚏 ⑤鼻塞 ⑥皮膚干燥 ⑦皮膚瘙癢 ⑧咽癢 ⑨多痰 ⑩皮膚紅腫 ⑾咳嗽 ⑿喘息。

19.您的視力情況如何？

①深度近視，離了眼鏡是半盲 ②中度近視，能少用眼鏡 ③輕度近視，基本不用眼鏡 ⑷沒有近視，視力很好。

20.既往疾病史：①無②有（注明何種疾病，服用何種藥物）。

221.家族中有其他成員也患有該疾病：①無②有。

22.家族中有無遺傳性疾病：①無②有（注明何種疾病）與被調查者的關系（）。

第二部分健康知識知曉和行為形成情況

23、您認為健康的標準是：

①身體沒有病；②身體健康、心理健康、良好的社會適應能力；③不胖不瘦，身體強壯；④能吃能睡無大病；⑤不知道。

24、您認為健康的生活方式包括哪些內容（可多選）：

①戒煙、限酒；②平衡膳食；③心胸開闊；④多吃保健品、營養品；⑤控制體重；⑥多吃多睡；⑦少靜多動；⑧不清楚。

25、飲酒有什么害處（可多選）：

①飲酒害處不大；②引起酒精中毒；③會增加患肝硬化、消化道癌癥、高血壓、中風等疾病的風險；④導致意外傷害；⑤不清楚。

26、您對吸煙的態度：

①有害健康；②少吸無妨；③應酬必須；④害人害己；⑤不清楚。

27、吸煙有什么害處（可多選）：

①吸煙害處不大；②會增加患肺癌、喉癌、膀胱癌等癌癥的風險；③會增加患冠心病、高血壓病、腦血管病及周圍血管病的風險。④會增加患慢性支氣管炎、肺氣腫的風險；⑤不清楚。

28、您平均每天的飲酒量：

①從不飲酒；②偶爾飲酒； ③平均每日2兩以下；④平均每日2兩～5兩；⑤平均每日5兩～1斤；⑥平均每日1斤及以上。

29、您平均每天的吸煙量：

①從不吸煙；②偶爾吸煙；③1～4只；④5～9只；⑤10～

19只；⑥20只及以上。

30、你有以下哪些生活方式?（可多選）：

①喜好煙酒；②吃得比較咸；③吃得比較油膩；④不控制體重；⑤生活過度緊張；⑥情緒波動大；⑦作息時間不規律；⑧甜食吃得多；⑨不吃早餐；⑩無上述生活方式。

31、您主動參加體檢的次數：

①每年2次或以上； ②每年1次； ③每2年1次；④偶爾體檢； ⑤從未參加過體檢。

32、你每周運動的次數：

①>5次；②3～5次；③<3次。

33、你每次運動的時間（分鐘）：

①1小時以上；②30～60分鐘；③10～29分鐘；④從不運動。

第三部分對健康教育工作的意見

34.您認為開展健康教育有必要嗎？

①很有必要；②有必要；③意義不大；④完全沒必要。

35.您所在社區是否開展過健康教育宣傳活動：（如果選擇否，請跳過第36題）

①是；②否。

36.您是否參加社區開展的健康宣傳活動：

①經常參加；②偶爾參加； ③不參加。

37.您目前所知道的健康基本知識最主要是從哪種渠道獲得的（可多選）：

①廣播電視；②報刊、雜志；③健康知識講座；④健康工作人員及醫生；⑤墻報、專欄；⑥健康教育資料（如健康教育處方）；⑦電話或互連網絡；⑧他人告訴的；⑨手機短信；⑩其他途徑。

38.您最希望在社區健康教育活動中學到什么知識（可多選）：

①日常生活保健知識； ②傳染病防治知識；③常見慢性病預防知識；④體育鍛煉常識； ⑤醫療急救常識；⑥心理健康常識； ⑦其他。

39.您認為在社區健康教育活動中哪種宣傳方式最合適（可多選）：

①健康咨詢；②專題講座；③專家義診； ④面對面口頭交流；

⑤小組座談或互動； ⑥其他。

40、您認為目前影響成人健康的主要問題是（可多選）：

①環境衛生問題；②生活習慣問題； ③衛生知識缺乏； ④慢性病的管理； ⑤健康指導問題； ⑥其他。

41.您認為所在社區健康教育需要改進的主要問題是（可多選）：

①宣傳不到位； ②內容不合適； ③形式化； ④；其他

42.您對于所在社區健康教育工作還有哪些意見：。

最后請您再檢查一下有沒有漏填。

再次感謝您的支持！

被調查者：調查者：年月日