第一篇：社區調查問卷

社區調查問卷

尊敬的居民朋友：

為了更好地推進社區服務工作，為您提供方便、快捷、高效的社區服務，請您根據自己的真實情況填寫此表，它將成為加強與改進**社區服務工作的重要依據和參考。謝謝您的支持和合作！

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1、您的性別：a、男 b、女

2、您的年齡：a、20歲以下 b、21～35歲 c、36～60歲 d、60歲以上

3、您的文化程度：a、初中以下 b、高中或中專 c、大專及以上

4、您的職業：a、學生 b、工人 c、農民 d、其它

5、您的來源：a、本地居民 b、外來人口

6、您認為目前社區環境質量總體狀況？

a、很好 b、良好 c、一般 d、較差

7、您認為目前社區最突出的環境問題是：

a、水污染 b、噪聲污染 c、固體廢物污染 d、大氣污染

8、社區哪些方面是您覺得滿意的？（可多選）（）a、社區活動 b、衛生狀況 c、社區周邊基礎設施 d、社區安全問題 e、無 f、其他_________

9、您一般是通過怎樣的渠道來了解社區情況的？

a、門口貼的宣傳通知 b、社區舉行活動 c、樓群黑板報 d、居委會 i、其他______（請注明）

10、您經常去居委會或社工站嗎？

a、經常 b、一般 c、偶爾 d、從沒去過

11、您經常參與社區的活動嗎？

a、經常 b、一般 c、偶爾 d、從沒去過

12、您對社區開展的活動是否滿意？

a、滿意 b、基本滿意 c、不滿意

13、鄰里遇到困難時，大家是否會相互幫助 a、會 b、有時會 c、不會 d、不清楚

14、您覺得您的工作環境怎么樣？

a、很好 b、不錯 c、一般 d、不滿意

15、您多久和您的孩子交流一次？

a、每天 b、一周一次 c、一個月 d、基本無交流

16、您的孩子在身邊嗎？ a、在 b、不在

17、您的孩子成績好嗎？

a、很好 b、不錯 c、一般 d、不好

18、您家有孩子或者老人需要社區照顧嗎？ a、有 b、沒有

19、您的興趣愛好是？（可多選）

a、運動 b、棋牌 c、文學欣賞 d、繪畫書法 f、編織裁剪 i、其他_ 20、您所在的社區有哪些體育設施或娛樂設施？（可多選）（a、健身器材 b、小公園 c、健身房 d、公共活動中心 ef、其他_

21、您希望社區為您提供哪些服務項目？（可多選）

a、信息查詢 b、文體活動 c、圖書借閱 d、技能培訓 e紹 r、其他____(請注明)

22、您想在社區學習點什么內容？（可多選）

a、工作技能 b、電腦知識 c、法律知識 d、子女教育 e識 f、健康與衛生保健 g、其他_

答卷完畢，謝謝您的配合，祝您生活愉快！）、KTV、勞務介、心理知

第二篇：社區調查問卷

社區服務中心開展居家養老服務問卷入戶調查活動

管莊地區社區服務中心居家養老分中心為更好地了解老人們的真實需求，探索解決居家養老服務中存在的問題與不足，于 5月17日開展了居家養老服務入戶走訪、問卷調查活動。此次活動的開展范圍以我地區的各個社區和新村為主，預計問卷走訪調查120戶，歷時20個工作日左右。問卷調查完成后，按服務類別對問卷進行分析，并根據分析結果對現有服務項目進行改進和完善，并根據老人的動態需求調整我地區居家養服務方向，進一步制定和完善具有針對性的服務內容，使居家養老服務項目走上一個新的臺階。

隨著人口老齡化壓力的增大和傳統家庭養老服務功能的日益弱化,養老問題在傳統養老體制和養老模式中日益顯得矛盾突出,老年人養老服務已經成為重大的社會問題。老年人特別是高齡老人對社會福利和社區照料服務的需求不斷增加,養老職能將更多地依賴于社會,依賴于社區為老服務的開展,由此產生的社會化居家養老問題也越來越受到廣泛關注。

我國已經進入老齡化社會。在“未富先老”的社會 經濟 背景之下，面對龐大的老齡人口及迅速的增長，如何解決好城市家庭照顧功能的弱化與社會養老負擔沉重的問題，探索出適合我國國情的城市社區居家養老服務體系，以滿足城市老年人日益增長的日常生活照顧需求，就成為當務之急

切合實際建立機制 把社區居家養老服務工作做實、做細

太原街街道辦事處地處沈陽市繁華的商貿中心區，地域面積3.71平方公里，下設11個社區居委會，居民有3.7萬戶，人口約11萬人，60歲以上老年人有12120人，占社區總人口的11%,且高齡老人和獨居生活的“空巢”老人比例較大,給家庭和社會帶來了復雜、繁重的養老負擔。近年來,街道在區委、區政府的正確領導下，在各級民政、老齡部門的關懷和指導下，深入貫徹落實《全面推進居家養老服務工作的意見》精神，在地區經濟社會迅猛發展的同時,加快推進社會各項事業的協調發展，把居家養老服務工作作為新時期社區建設與發展工作的重點課題進行研究、作為提高老年人生命生活質量的有效舉措進行落實、作為促進社會和諧推動科學發展的重要載體進行建設，取得了明顯成績。街道被評為“全國社區睦鄰文化示范單位”和“全國和諧社區建設示范街道”、“全國社區教育示范街道”。、全區居家養老現狀

1、從居家養老人員結構上看呈現四種狀況：一是與子女合住在一塊的多，占老年人總數67.2%，且農村老人居多；二是與子女分住、列為“分而不離”的兩戶也不少，占17.6%，且以城鎮老人為多；三是因子女不在身邊、終身未育的老年夫婦共居的，占9%；四是因喪偶、無子女、終身未婚或子女不在身邊的獨居老人，占3.8%。

2、從居家養老經濟支持力上看呈現三種狀況：第一種是來自家庭成員的家庭供養型（也稱子女供養型），占總數的20%；第二種是來自自我勞動、儲蓄、保險和投資所得的自我供養型（也稱自食其力型），占69%；第三種是來自養老金（退休金）或是定撫定補金、補償金、低保救助金、集體供給金、長壽金等的社會供養型，占9%。

3、從居家養老家人與社會給予的供養和精神慰藉滿意程度上看呈現四種類型：一是滿意型，占總數的63%；二是基本滿意型，占31%；三是不夠滿意型，占5%；四是不滿意型，占1%。據沈陽市民政局統計，本市共有老年人口101萬，占口總數的14.1%，其中空巢老人占老年人口數的38.3%，而單身獨居的老人又占空巢老人的24%。據相關部門的預算，到2007年，本市80歲以上的老人將達到16萬人，占老年人口總數的15%，這標志著沈陽開始進入高齡化社會。居家養老開辟就業新渠道 由于本市老年人在家養老的傳統生活和心理習慣還很普遍。因此，在政府還拿不出足夠的資金創辦養老機構的情況下，由政府牽頭，選派服務人員為居住在家的老年人提供養老服務，具有成本低、覆蓋面廣、服務方式靈活等優點。居家養老服務面向社會全體老年人，同時，對困難老人、重點優撫對象和80歲以上高齡老人提供居家養老服務，由政府視情況不同給予適當補貼，資金來源通過各級財政安排、福彩公益金、社會捐助、街道及社區自籌等解決，同時，居家養老也為“4050”人員和農村富余勞動力就業開辟了新渠道。今年，沈陽已經在沈河區和鐵西新區進行居家養老試點服務。目前，兩個試點區已經提供380個公益崗位，為706戶低保空巢老人無償提供服務，為3600戶老人提供有償服務。通過試點，本市目前已經培訓了5200人的居家養老服務隊伍。我國已進入人口老齡化狀態，如何面對迅猛而來的老齡化問題已成為全社會共同關注的焦點。因此，積極探索新形勢下發展老齡福利事業的新途徑、新辦法，已勢在必行。

一、社會化居家養老的概念 社會化居家養老既不同于機構養老，也有別于傳統的家庭自然養老，它強調了社區照顧在居家養老中的作用。社會化居家養老是以家庭為核心，以社區為依托，以老年人日間照料、生活護理、家政服務和精神慰藉為主要內容，以上門服務和社區日托為主要形式，并引入養老機構專業化服務方式的居家養老服務體系

據統計，截至目前，我市60周歲以上老年人已達18.02萬人，占全市總人口的20.02%。而來自國家民政部的數據顯示，我國60歲以上的老年人口去年底達到了1.67億，占全國總人口的12.5%。我市人口的老齡化程度遠超過全國平均水平。面對全市老齡化快速發展的嚴峻態勢，加快推進社區居家養老，切實破解養老難題，努力實現“老有所養、老有所依、老有所樂”已勢在必行。

一、當前我國主要養老模式概況

二、當前我國養老模式主要包括傳統家庭養老、機構養老和居家養老三種。

三、傳統的家庭養老，是指以血緣關系為紐帶，由家庭成員對上一輩老人提供衣、食、住、行、醫直至死亡送葬等一系列社會服務行為。當前農村大多數家庭仍采用此養老模式。

機構養老是指依托公辦和民辦養老機構為老年人提供住養、生活護理等綜合性服務的一種養老模式。其中，公辦養老機構包括老年公寓、社會福利院、敬老院、老年服務中心等，這些養老機構由政府投資建辦，主要承擔政府規定的“三無”、“五保”、低收入老年人和重點優撫對象的養老任務。民辦養老機構，是指公民、法人和其他社會組織利用非國有資產興辦的，為老年人提供養護、康復、托管等服務的機構。就全市而言，主要指一些開設老年康復病區的醫院。

社區居家養老是指由政府扶持，以社區為依托，為居家的老年人提供生活照料、家政服務、康復護理和精神慰藉等方面服務的一種社會化養老模式，為當前國家和社會所大力提倡。

二、南豐鎮社區居家養老現狀及存在問題

南豐鎮共下轄10個行政村、一個中心社區，面積4.76平方公里，有居民

1.5萬戶;人口4.6萬人。其中，60周歲以上老年人口有10151人，占全鎮總人口數的21.42%。人口老齡化現象比較突出。

進入21世紀，我國迎來了人口迅速老齡化的時代，如何面對迅猛而來的老齡化問題已成為全社會共同關注的焦點。因此，積極探索新形勢下發展老齡福利事業的新途徑、新辦法，已勢在必行。隨著人口老齡化壓力的增大和傳統家庭養老服務功能的日益弱化，老年人特別是高齡老人對社會福利和社區照料服務的需求不斷增加，養老職能將更多地依賴于社會，依賴于社區為老服務的開展，由此產生的社會化居家養老也越來越受到廣泛關注。社區是老年人晚年生活的第二大空間，也是社會化養老服務主要的陣地。社區居家養老較之機構養老，具有投資少、成本低、服務廣、收益大、收費低、見效快的特點，能減輕機構養老服務的壓力。以社區為平臺，發展低成本的居家養老服務，對于我們“未富先老”的國情來說具有特別重大的意義。

在遼寧日報2006年2月8日的一篇名為《今年2萬老人享受居家老》的報道指

出我們現在養老方式的發展趨勢將是以居家養老為目標[1]。還有就是在一篇名為《居家養老是未來趨勢社區居家養老與社會和諧 居家養老和社會化服務》的文章中指出老年人養老主要依靠家庭，以居家養老為核心輔以社會化養老服務，這是我國新型的養老模式。在東北新聞網中指出居家養老是破解養老難題的關鍵。可見現在居家養老在我國國家和地區發展中的重要作用 眾所周知，人口老齡化是中國面臨的一大趨勢。在2010年9月，中國社會科學院財政與貿易經濟研究所發布的《中國財政政策報告2010/2011》顯示，在2011年以后的30年里，中國人口老齡化將呈現加速發展的態勢；至2030年，中國65歲以上的人口占比將超過日本，成為全球人口老齡化程度最高的國家；到2050年，預計到2050年，全國老年人口總量將超過4億，占總人口的1/4以上，社會將進入深度老齡化的階段。但現階段，我國養老產業和養老服務的發展還相對滯后，中國正面臨快速老齡化的嚴峻挑戰，如何加快建立健全養老社會服務體系，讓老年人安享老年生活，是擺在我們面前亟需解決的問題。談起養老，大多數人首先想到的會是養老機構，但目前中國每千名老年人擁有的養老機構床位數只有11.6張，也就是說100位老年人中只有一位能入住養老機構。國家雖早在08年就提出擴大養老機構規模，以應對老齡化日趨嚴重的形勢。但老年人口數量龐大、患病率高使老年護理需要量逐步增加，家庭小型化和大量的“空巢家庭”使我國傳統的靠血親養老護老的功能逐步弱化，再加上傳統觀念以及老年人對環境和心理的需求使老人首選居家養老，還有不可忽視的經濟能力欠缺·一系列的問題促使從去年開始，養老工作從單一的床位建設發展到了當下的“以居家養老為主”的政策，并開始注重養老護理，尤其是居家養老。

第三篇：社區矯正調查問卷

您的姓名：

您的年齡：

1、請問您聽說過“社區矯正”這項工作嗎？（若選C項，終止訪問）

A.聽說過，且比較了解B.聽說過，但不太了解C.沒聽說過

2、請問您是通過以下哪種途徑了解“社區矯正”這項工作的？（可多選）

A.電視、報刊等大眾媒體B.社區等相關部門的宣傳

C.朋友或鄰居的介紹D.其他

3、請問您對“社區矯正”這項工作持什么態度？

A.贊成B.不贊成C.無所謂

4、假如有社區服刑人員在您所在的社區，您會接受嗎？

A.接受B.不接受C.無所謂

5、假如有社區服刑人員在您所在的社區，您會采取下列哪種方式對待他？

A.關注他，并主動給予幫助B.關注他，但無實際行動

C.漠不關心D.視情況而定

E.消極對待F.其他

6、請問您所在社區有參與矯正工作的志愿者嗎?

A.有B.沒有C.不清楚

7、如果社區招募志愿者參加矯正工作，你愿意參加嗎？

A.愿意B.不愿意C.視情況而定

8、如果有社區服刑人員在您所在的社區，會給您帶來哪些影響？

A.增加心理負擔，提高防御意識B.增強法律意識和社會責任感

C.沒什么影響D.其他

9、請問您對社區矯正工作開展的滿意度是：

A.非常滿意B.比較滿意C.不太滿意D.不滿意E.不清楚

10、相對“監獄服刑”的方式來說，請問您認為“社區矯正”這種新型方式有哪些利弊？

再次感謝您的合作！

第四篇：文明社區調查問卷

文明社區調查問卷

請您在閱讀問卷后，按照問題要求，在您認為合適的選項上打“√”，謝謝您的合作！

1、貴社區正在創建哪一級的文明社區

□市級□ 省級 □國家級

2、您知道您所在的社區與哪個機關部門（單位）開展結對共建活動嗎？□ 知道□不知道

3、你認為住在該社區安全嗎？

□ 安全□：不安全

4、你有沒有參加過志愿者活動？

□ 有□：沒有

5、你有沒有參加過社區組織的文體活動？

□ 有□ 沒有

6、社區開展過哪些文明細胞建設工作（可多項選擇）

□ 文明家庭□ 文明樓道

□（其他）________________

7、你認為開展創建文明社區活動有必要嗎？

□ 有□沒有□ 形式主義 □ 說不清楚

8、你對社區設施建設和服務工作是否滿意？

□ 滿意□ 基本滿意 □ 不滿意□不好說

9、公民道德建設基本規范是什么？

□愛國守法 明禮誠信 團結友善 勤儉自強 敬業奉獻 □愛國守法 明禮誠信 開拓創新 勤儉自強 敬業奉獻 □愛國守法 明禮誠信 團結友愛 勤儉自強 開拓創新

10、公民道德建設的內容包括哪4個方面？

□遵紀守法 愛護公物 助人為樂 尊老愛幼

□奉獻社會 誠實守信 服務群眾 樂于助人

□社會公德 職業道德 家庭美德 個人品德

市文明辦制

第五篇：社區醫療調查問卷

調 查 問 卷

為了更好的為業主提供健康優質的醫療服務，滿足個性化的需求，我們真誠地邀請您參與本次調查，有您的支持，我們將做得更好。

一．調查對象個人基本情況 1.您的性別：男（）女（）

2.您的年齡：18歲—30歲（）30歲—45歲（）45歲—60歲以上（）3.婚姻狀況：已婚（）未婚（）

二、醫療需求

4、您一般就醫所選擇的醫院（）

A、社區衛生服務站，Ｂ、公立醫院，Ｃ、民營醫院D、私人診所。

5、你選擇就醫地點的原因是（）（可多選）

A、距離家近，Ｂ、服務態度好，Ｃ、醫生專業水平高，Ｄ、醫療費用低，Ｅ、醫療設備齊全，F2、就醫環境好，G、能報銷，H、其他。

6、您希望醫療服務隊為您提供以下哪幾種醫療服務方式。（）（可多選）A、小區現場義診及咨詢服務，B、普查及免費檢查項目，Ｃ、上門服務，建立健康檔案，Ｄ、健康知識講座。

7、您比較希望獲得哪方面的醫療服務？（）A、內科，Ｂ、外科，Ｃ、婦科，Ｄ、產科，Ｅ、其他

8、您所接受的醫療衛生服務項目包括（）（可多選）

A、看病開藥，B、健康教育，C、慢性病隨訪，D、定期體檢，Ｅ、咨詢，Ｆ、其他。

9、您清楚合作醫療的報銷制度嗎（）

A.很清楚，B.知道，C.知道報銷一說，不知道怎么實現，D.不知道。

10、孕、產婦有沒有定期隨訪并進行免費健康體檢和健康指導？（）A、有，B、沒有，C、不知道該檢查什么

11、據您了解，衛生院或者衛生室是否為新生兒童建立了保健手冊？ A、有，B、沒有，C、不知道有該項服務。

三、醫療服務與建議：

1、您認為現階段社區需要建立哪些健康服務（多選）（1）醫療隊擁有更專業社區全科大夫；（2）上門為業主提供醫護服務；(3)家庭成員醫療檔案；（4）在社區進行診斷、預防、治療、康復服務；（5）改革醫保制度，保證老年人在院看病報銷比例增加；（6）貧困戶的醫療救助；