第一篇：老年人社區調查問卷

社區老年人調查問卷

尊敬的先生/女士：

您好！本次調查是為了更好的了解社區老年人生活，在未來建設更適合老年人社區所需要的，對于您的協助，我們深表感謝！（調查資料所涉及的個人信息，我們將嚴格保密！）

1、姓名_______

2、性別

（1）男

（2）女

3、年齡

（1）60——69

（2）70——79

（3）80以上

4、您們家庭成員的感情如何

（1）很好

（2）比較好

（3）一般

（4）不太好

（5）很不好

5、地址________________________________________________

6、聯系方式__________________________

7、退休后的經濟來源（可多選）

（1）退休工資

（2）商業保險

（3）兒女

(4)其它

8、退休后的家庭月總收入

（1）<2500

(2)2500——4000

(3)4001——6000

(4)>6000

9、您認為自己健康狀況如何

（1）很差

(2)較差

(3)一般

(4)較好

(5)很好

10、您休閑的時候一般會做什么（可多選）

（1）看電視/聽廣播

(2)鍛煉身

(3)體舞蹈

(4)看報或閱讀

(5)游泳

(6)旅游

(7)做家務

(8)打球

(9)聊天

(10)老年大學進修

(11)棋牌

(12)其它

11、參加興趣小組/社區內的活動中心/會館的活動次數

（1）每周一次或以上

(2)每月一次或以上

(3)每年兩次或以上

(4)少于每年兩次

12、您每年旅游的次數

（1）無

(2)1次

(3)2——4次

(4)5次以上

13、您在居住問題上最關注的是什么（可多選）

（1）社區居住舒適度

(2)戶型設計

(3)物業管理

(4)社區購物交通便利度

(5)是否有其他同齡朋友

(6)與子女/孫子女常住地點距離

(7)小區醫療服務便利度

(8)離市區距離

(9)周邊環境

(10)社區安全

(11)休閑活動配套

(12)其它

14、今年社區派人來探望過您嗎（1）有

(2)無

15、您希望居住的社區安排以下哪類活動（可多選）

（1）看電影

(2)球類

(3)聯誼/比賽

(4)旅游

(5)閱覽室

(6)書法/美術/音樂舞蹈

(7)聯誼/比賽

(8)健康講座

(9)棋牌聯誼/比賽

(10)計算機

(11)登山

(12)老年大學

(13)其它

16、本次重陽節您最希望的活動方式（可多選）

（1）講傳統故事

(2)曲藝文化

(3)表彰

(4)登山游水

(5)老年運動會

(6)社區壽星、笑星評選

(7)老年人廚藝大賽

(8)寵物秀

(9)健康講座

(10)其它_______________

17、為了能夠安度晚年，您希望政府為您做的事是什么

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問卷設計者：

第二篇：老年人社區服務業調查問卷

對老年人社會服務的問卷調查

尊敬的市民，自改革開放至今，隨著中國經濟的快速發展和制度的日趨完善，政府與社會提供了越來越多的服務來照料老年人，本問卷旨在了解社會對老年人晚年生活的安排和照顧提供了哪些社區服務。（此問卷采用無記名方式填寫，只用于研究，請放心填寫，謝謝合作！）

1、您所在社區的名稱是

2、您的年齡（實歲）是 ______

A.7—17B.18—40C.41—65D.65以上

3.您家中老人的平時的開銷來源主要是什么？

A 子女提供資金B退休金C養老保險D工作資金E.政府補貼

4.您所在社區是否有老年人組織？

A.有，很多B有，但不多也很小C沒有

5、您覺得你所在社區對老年人的重視程度怎么樣？

A、很重視B、一般C、一點都不重視

6、.您所了解的針對老年人的社區服務中有哪些？（可多選）

A.社區服務中心B.社區衛生服務站（提供免費血壓監測或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場所E衛生服務站F.老人活動中心G其他

7、.您所在社區有提供哪些社區服務？（可多選）

A.社區服務中心B.社區衛生服務站（提供免費血壓監測或疾病咨詢等）C.老人院

D.公共健身場所E衛生服務站F.老人活動中心G其他

8.您覺得現在所在的社區服務對老年人有好處嗎？

A、很有好處B、一般C、沒有好處

9.您認為現在的這些社區服務對老年人的有什么好處（可多選）？

A.鍛煉身體B打發時間C消除孤獨D.心理健康E擴大自己的交際圈

10、您覺得還有哪些社區服務最適合老人？

A.老人日間護理中心B..家庭照顧C.暫托處D.居家服務E.老人公寓 F.社區支援服務

11.對社區針對老年人的服務措施您還有什么建議或意見

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注：

A.老人日間護理中心。（主要包括為本社區內居住的老人提供一個娛樂、社交的場所）

B..家庭照顧。（對在家居住、接受親屬照顧的這些人政府發給與住院舍同樣的津貼）

C.暫托處。即一種短期護理服務機構。

D.居家服務。（包括上門送餐或做飯、洗衣、洗澡、理發、做清潔衛生、購物、陪同上醫院等）

e.老人公寓。（為社區內有生活自理能力但身邊無人照顧的老年人夫婦或單身老人提供的一種服務設施）

b.住屋服務

c.社區支援服務（這方面服務包括有：老人社交中心，也提供個人輔導及推廣老人社區教）社區支援服務的目的就是要提供輔助服務，幫助老人留在社區里生活。現在。中心定期舉辦學習班、興趣小組及文娛康樂活動，促進老人與社會的緊密接觸和聯系。·老人綜合性社區服務中心。除一般性小組及社區活動外，中心更提供多樣化的輔助服務。比如膳食、送飯、浴室、洗衣等，協助有困難的老人。此外，育，比如出版老人刊物、調查研究老人問題、舉辦老人退休講座、設立護老者組織及義工小組等。·

家務護理。包括替老人送飯、料理家務、個人清潔及護送看病等。·

。為體弱而在日間缺乏家人照料的老人提供有限度護理服務及社交活動。·老人短暫住院服務。在現有一些老人院內，開設一些宿位為老人提供短暫住院照顧，以分擔家人長期照顧的責任，使他們可以處理一些私人事務或稍作休息，然后再負起照顧老人的責任。

。（社工人員與一些老弱、獨居及有困難到中心參加活動的老人會面，協助他們申請所需的服務如公共援助、家務助理，并為他們提供探訪、社交、康樂活動及輔導服。交通及公共娛樂方面的優待。

第三篇：社區老年人文化生活狀況調查問卷

名城花苑社區老年人文化生活狀況調查問卷

您好！我是****大學***專業大二的學生，現在正在做一個關于社區老年人文化生活狀況的調查問卷，您的問卷所反映的信息對我非常重要，希望您能與我共同認真地完成這份的問卷，謝謝您的支持和幫助。

性別：

1.請問您的年齡是()

A.55—60B.60—65C.65—70D.70及其以上

2．請問您平時的文化生活類型有()（可多選）

A.看電視、電影或聽廣播B.看書、雜志、報紙

C.看戲（文藝演出）D.跳舞等健身活動

E.其他___________________________________________________（請注明）

3、您更喜歡哪種文化生活方式()

A.看電視、電影或聽廣播B.看書、雜志、報紙

C.看戲（文藝演出）D.跳舞等健身活動

E.其他______________________________________（請注明）

4、您參加文化生活的頻率()

A.幾乎每天都會參加B.每周2—3次C.每個月1—4次D.很少參加 E.沒有參加過

5、您認為文化娛樂活動能給您帶來身心上的娛樂嗎？()

A.能B.不能C.不確定，看情況而定

6、您對于您目前的文化生活狀況()

A.非常滿意B.滿意C.一般D.不滿意E.非常不滿意

7、您覺得您的文化生活時間或次數受到影響的原因有()（可多選）

A.與子女一起生活，受晚輩生活方式的限制B.傳統觀念和生活習慣的影響

C.自己身體原因的限制D.經濟收入限制E.家庭生活限制而沒時間 F.社區和社會為老年人提供的文化生活設施、服務或場所相對不足

G.其他

8、您希望自己參加文化娛樂生活的頻率()

A.幾乎每天都會參加B.每周2—3次C.每個月1—4次D.不想參加E.其他_____________________（請注明）

9、您認為社區和社會為老年人提供的文化生活設施、服務或場所滿足您的需求嗎()

A.滿足B.不滿足C.沒有這方面的需求

10、您認為應該增加哪些公共文化服務()（可多選）

A.建設社區流動圖書室B.提供文化教育服務C.建立公益文化表演中心

D.增加公共文化娛樂器材設施E.增加文化公共娛樂場所

F.其他_____________________________________________________（請注明）

11、您認為社區工作人員、政府機關對老年人文化工作是否重視()

A.重視B.比較重視C.一般D.不重視E.不清楚

第四篇：社區老年人餐廳市場需求分析調查問卷

社區老年人餐廳市場需求分析調查問卷

尊敬的先生/女士您好，我們將在通潭社區設立老年人餐廳，就有關問題向您調查，以了解老年人消費心理及市場需求現狀，有針對性的改善我們的餐廳。本調查僅作為參考資料。您的回答對我們有很大幫助，我們將會為您保密，衷心感謝您的參與

1.您的性別： A男

B女 2.您的年齡段：

A60歲以下 B60-69歲 C70-79歲 D80歲以上 3.您的家中有幾位60歲以上的老人 A1位 B2位 C3-4位 D5位 4.您日常的餐飲是怎么解決的？

A有人給自己做 B自己隨便做點 C外賣或者去外面吃 5.您怎么樣選擇一家餐廳？〔多選〕

A聽朋友介紹 B自己親自來吃了好吃，會再來

C看人多自己就感覺這里好，就會去 D傳單宣傳或其他宣傳

6.您外出就餐一般會選擇什么餐飲？

A地方特色的中餐 B西餐 C快餐 D其他＿＿＿＿＿＿ 7.您一周外出就餐的次數？

A沒有 B1-3次 C4-6次 D7次-7次以上

8.您是否為吃飯吃什么或一個人而不知道吃什么等問題煩惱？* A是 B否

9.您希望您家附近出現一家服務老年人的餐廳嗎？ A希望 B不希望 C無所謂 10.若不希望您的顧慮是

A行動不便 B怕菜不合口味 C怕環境不衛生 D怕菜價太高 E其他＿＿＿＿＿＿ 11.您的口味？〔多選〕

A口味清淡 B調味料多，口味重 C其他＿＿＿＿＿＿ 12.您希望老年人餐廳設在什么地方

A居民區內 B社區內 C活動站內 D其他＿＿＿＿＿＿

13.您希望老年人餐廳的營業時間

A早6點-晚6點 B早8點-晚8點 C早9點-晚9點 D其他＿＿＿＿＿＿ 14.您能接受的餐飲一次正餐的收費標準是什么？

A10元 B20元 C30元 D你理想的收費是？＿＿＿＿＿＿ 15.您覺得老年人餐廳最吸引你的地方或最大的優勢是什么 A價格實惠 B菜品營養豐富，適合老年人的口味 C衛生 D就餐方便快捷 E特色突出：老年人過大壽，家庭式聚餐 F其他＿＿＿＿＿＿

16.如果您喜歡這樣的餐廳會帶家人及朋友過來嗎？ A會 B不會

17.您對老年人餐廳有什么意見或建議？

第五篇：老年人調查問卷

您好：

占用您一點寶貴的時間！

我是科學園小學六年級一班的學生，為了更好了解老年人晚年的生活需求，特此制作了一份調查問卷。問卷采用匿名填寫方式，回答不分對錯，只做團體分析，希望您能認真填寫，感謝您的熱心參與！

1、您的性別:

A、男B、女

2、您的年齡：

A、61~65B、66~70C、71~75D、75以上

3、您以前的工作：

4、您在生活上有什么不便：

5、您的出行方法是：

A、步行B、自行車C、老年代步車

D、公共汽車E、其它

6、您平時有什么娛樂生活：

A、電視B、收音機C、文體運動

D、工作E、學習F、其它

感謝您的熱心參與，謝謝合作！